docBakalářská práce Výživové poradenství
download 
Stížnost Transkript
Bakalářská práce Výživové poradenství
MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví VÝŽIVOVÉ PORADENSTVÍ Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Ing. Iva Hrnčiříková, Ph.D. Vypracovala: Táňa Wasserbauerová Regenerace a výživa ve sportu Brno, 2010 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích. V Brně dne 15. 4. 2010 Táňa Wasserbauerová PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat vedoucí mé práce Ing. Ivě Hrnčiříkové, Ph.D. za její pomoc, rady a podporu při zpracování mé bakalářské práce. OBSAH: ÚVOD ..................................................................................................................... 5 1. OBECNÉ ÚDAJE VÝŽIVOVÉHO PORADENSTVÍ................................... 6 1.1 Práce poradce pro výživu .................................................................................. 6 1.2. Osobnost výživového poradce ......................................................................... 7 1.3 Vztah ke klientovi ............................................................................................. 8 1.4 Rozhovor s klientem ......................................................................................... 9 2. POSTUP PRÁCE PORADCE PRO VÝŽIVU ............................................. 11 2.1 Zjištění rizikového profilu klienta................................................................... 12 2.2 Osobní anamnéza ............................................................................................ 12 2.3 Antropometrická vyšetření a posuzování zastoupení tělesného složení ......... 13 2.3.1 Parametry a indexy vycházející z antropometrických ukazatelů ................. 14 2.3.2 Měření tělesných obvodů ............................................................................. 17 2.3.3. Analýza tělesného složení ........................................................................... 18 2.4 Klinická vyšetření ........................................................................................... 24 2.5 Biochemická vyšetření .................................................................................... 25 2.5.1 Biochemická vyšetření malnutricí z nedostatku .......................................... 26 2.5.2 Biochemická vyšetření malnutricí z přebytečného příjmu........................... 28 2.6 Stanovení potřeby energetického výdeje ........................................................ 29 2.6.1 Výpočtové metody ....................................................................................... 31 2.7 Metodika zjišťováni stravovacích zvyklostí ................................................... 35 2.7.1 Charakteristika užívaných metod ................................................................. 35 2.7.2 Analýza dat................................................................................................... 38 2.8. Celková anamnéza ......................................................................................... 39 3. PSYCHOTERAPEUTICKÉ METODY ....................................................... 41 3.1 Psychoterapeutický výcvik.............................................................................. 42 3.2 Motivační rozhovory ....................................................................................... 42 3.3 Behaviorální terapie ........................................................................................ 44 ZÁVĚR ................................................................................................................. 46 RESUMÉ.............................................................................................................. 47 SUMARY ........................................................................................................... 478 SEZNAM LITERATURY ................................................................................ 479 SEZNAM PŘÍLOH ............................................................................................. 51 ÚVOD Téma mé bakalářské práce s názvem Výživové poradenství mě oslovilo z toho důvodu, že v oborech zabývajících se výživou spatřuji velkou budoucnost. Přesto, že žijeme ve vyspělé společnosti, výživový stav naší populace je velmi nevhodný. Stále více lidí touží po zdravém životním stylu a vyhledává proto pomoc u výživových poradců. Zásadní problém spočívá v nedostatečné informovanosti o správné a zdravé výživě a s ní souvisejícím vhodným životním stylem. Posláním výživových poradců je pomáhat lidem a uskutečnit tak jejich tužby. Cílem této práce je studium profese poradců pro výživu. Poukazuje na důležitost a význam těchto osobností, jejichž práce není pouhou rutinní záležitostí, nýbrž zaměstnáním, které spočívá v prokázání specifických schopností a dovedností a jejich využití v každodenní praxi. Usiluji o to, aby následující text posloužil jako návod pro ty, kteří se chystají v oboru poradenství pro výživu působit. Studiem odborné literatury jsem získala hodnotné informace o tom, jak by si měl poradce pro výživu ve své profesi počínat. Tyto poznatky shrnuji ve třech hlavních kapitolách. První kapitola poskytuje obecný přehled, informující nás o zásadách, které by měly být ze strany výživového poradce dodrženy. Konkrétně se zabývám osobností výživového poradce, jeho kompetencemi a vztahem s klienty. Důležitost rovněž přikládám úvodnímu rozhovoru. V druhé kapitole se odkazuji na autory literatury z oboru medicíny, jejichž názory mi poskytly názorný obraz postupu práce výživových poradců. V jednotlivých podkapitolách popisuji úkony, které je nutno vykonat pro odborné sestavení dietního programu. Následující třetí kapitola je věnována psychoterapeutickým metodám. Snažím se zde poukázat na jejich opodstatnění v oblasti pomáhajících profesí, do nichž výživového poradenství neodmyslitelně spadá. Věřím, že moje práce bude přínosem pro nelehkou práci výživových poradců. 5 1. OBECNÉ ÚDAJE VÝŽIVOVÉHO PORADENSTVÍ 1.1 Práce poradce pro výživu Výživový poradce je jedna z profesí, jejichž náplní je pomáhat lidem. Stejně tak jako i řada dalších povolání vyžaduje tato specializace řadu dovedností a vědomostí, získaných na základě patřičného vzdělání. Za právoplatné výživové poradce lze považovat absolventy lékařských , hygienických, přírodovědeckých a pedagogických fakult se zaměřením na biologii, dále absolventy technických vysokých škol se zaměřením na potravinářství, absolventy tělovýchovných fakult, případně absolventy zdravotnických škol se zaměřením na výživu anebo alespoň absolventy kurzů Poradce pro výživu (Fořt, 2008, 2009, s. 3). Zásadní problém v dnešní době spatřuji ve skutečnosti, že v řadách odborně vyškolených poradců pro výživu se vyskytují i ti, kteří nemají žádné nebo alespoň oboru příbuzné vzdělání. V oboru poradenství pro výživu pracují tudíž nelegálně. V mnoha případech se setkáváme s názorem, že poradce pro výživu je něco jako „dietolog“. Přesto, že se obě tyto profese setkávají s mnoha specifickými případy a jejich povinností je klientům (pacientům) pomáhat, jejich pracovní náplň se liší. Dietolog, tedy lékař, se zabývá problematikou výživy klinické a léčebné. Stará se především o zdravotní stav pacienta, za něhož má právní zodpovědnost. Do jeho kompetencí spadá předepisování léků i vykonávání nejrůznějších vyšetření. Poradce pro výživu se snaží realizovat tužby a cíle svých klientů. Podle jejich potřeb sestavuje individuální dietní program. Přesto, že není oprávněn předepisovat jakákoli farmaka a „pouze“ upravuje stravovací režim nebo mění životní styl, měl by si uvědomit, že vykonává profesi, která působí značný zásah do organismu a může být pro jeho klienta jistým rizikem. Proto by měl být při své profesi důsledný a jakékoli úkony, které by mohly ovlivnit zdravotní stav klienta, konzultovat s ošetřujícím lékařem. Za zdravotní stav klienta nenese osobní zodpovědnost. Veškerým doporučeným postupům se klient podřizuje dobrovolně, a proto jsou výživoví poradci nežalovatelní. Za důležité považuji upozornit na skutečnost, že na rozdíl od lékařské péče se jedná o službu placenou. 6 Návštěvy klienta by měly probíhat pravidelně. Průběh dietního programu je důležité mít neustále pod dohledem. Základem úspěchu je následné zařazení dietních návyků do každodenního způsobu života. Je doporučováno vést si kartotéku klientů a u každého z nich podrobnou evidenci průběhu konzultace a navržených způsobů řešení. Dělat si poznámky o tom, jak klient působí, zda mu byla doporučena návštěva lékaře atd. (Fořt, 2008, 2009, s. 5). 1.2. Osobnost výživového poradce V této kapitole se snažím nastínit obraz toho, jak by si při své profesi měl poradce počínat a jakými povahovými vlastnosti by měl vynikat. Ideální výživoví poradce dokáže skutečně pečovat o ty, kteří k němu přišli žádat o pomoc. Dokáže oceňovat jakékoli úspěchy či pozitivní životní impulsy klientů a dává jim chuť do dalšího plnění cílů a tužeb. Stejně tak umí přijmout jejich neúspěchy a motivovat je v dalším snažení. Je nestranný, spontánní a vždy ochoten říci, co si myslí a cítí, a to s největší opatrností, která nikterak neurazí či nepoškodí osobnost jejich klienta. Jedná v tom nejlepším zájmu svých klientů a v podstatě je vázaný lékařským tajemstvím a to i za předpokladu, že se nejedná o lékaře v pravém slova smyslu. Zabývá se aktuálními pocity a chováním svých klientů, které může vést v mnoha případech k důvodům další nespolupráce a nedůvěře. Je sebevědomý a schopen reagovat na nejrůznější situace. Nebojí se přehodnotit své názory a cíle. Má smysl pro priority. Každý profesionálně působící poradce pro výživu má solidní základ znalostí. Musí být seznámen s obrovskou škálou vědomostí z oblasti anatomie, fyziologie, společenských věd aj. a následně by měl tyto poznatky využít v praxi. Stejně tak je schopen aplikovat kulinářské umění. Poradnictví pro výživu je obor poměrně mladý, neustále se rozvíjí a čerpá nové poznatky z oblasti vědy a výzkumu. Výživoví poradci by společně s dynamikou tohoto oboru měli držet krok a opětovně si své vědomosti a dovednosti aktualizovat. Klienti dokáží ocenit poradcovy zkušenosti s problémy, jimž sami čelí. Má výborné komunikační schopnosti, umí naslouchat a dokáže být vnímavý, sdělovat citlivé poznámky, vyjádřit pochopení i obavy z dané situace. Má smysl pro humor, který klientovi pomáhá vidět vlastní problémy s jistou nadsázkou 7 a ironií. Vyzařuje optimismus, což klienty utužuje v naději, že změny jejich životního stylu jsou možné a že řešení jejich problému bude nalezeno. Ke svým klientům se chová s úctou. Tímto respektem dokazuje, že jsou pro něj důležití. Na schůzky chodí dle sjednaného času, odpovídá na telefonáty, e-maily apod. Ke své práci přistupuje čestně, nikoli s výhradním zájmem o pouhé sebeobohacení (Bauer, Sokolik, 2001, s. 15). 1.3 Vztah ke klientovi V profesi výživového poradenství hraje lidský vztah mezi klientem a pomáhajícím profesionálem značnou roli. Jedná se o mimořádně citlivou záležitost, kde práce poradce pro výživu částečně koreluje s prací psychologa. V praxi se můžeme setkat s mnoha odlišnými případy. Ke každému z nich je nutno přistupovat zcela individuálně a na základě jeho vlastních potřeb. V mnoha literárních pramenech se uvádí, že terapeut je jednou z nejdůležitějších součástí léčby (Kopřiva, 1997). „Úkolem angažovaného pracovníka je každého klienta pochopit, zajímat se o něj, vcítit se do něj, přijímat ho, jaký je, držet mu palce – prostě mít ho rád, vidět v něm i ty dobré stránky, které většinou každému unikají“ (Kopřiva, 1997). Klientovi by se mělo ze strany odborně jednajícího profesionála dostat přijetí, spoluúčasti, porozumění, pocitu, že není nikomu na obtíž, že jej nikdo neodsuzuje. Chceme-li klientovi porozumět, musíme se dokázat vcítit do jeho situace, ztotožnit s jeho problémy. Umění pochopit situaci a rozpoznat pocity druhého člověka je záležitostí velmi obtížnou a závislou na individuálním přístupu, často i sympatiích ke každému jedinci. Snazší je to v případě, pokud má sám pomáhající osobní zkušenosti s danou problematikou. Např. má-li pochopit pocity člověka trpícího nadváhou a sám s ní v mládí bojoval. V okamžiku, kdy pociťujeme, že jsme klientovi dostatečně neporozuměli, je dobré ho požádat, aby nám svoji situaci ještě jednou vysvětlil. Tak s ním navážeme bližší kontakt a lépe pochopíme, jak svoje pocity prožívá. Současně pomáháme i jemu samému s objasněním si vlastních myšlenek a pocitů. Ačkoli práce výživového poradce tkví v jisté kontrole a obětování se pro druhou osobu, platí zde pravidlo: „Všeho moc škodí.“ Pokud je kontrola nad klienty přílišná, může docházet k tomu, že na nás začnou být závislí. Nadměrné obětování se druhé osobě brání rozvoji 8 autonomie. Přehnaná péče může tudíž člověku v mnoha případech spíše ublížit, něž mu pomoci (Kopřiva, 1997). Na problémy a chování klientů dále navazuji v kapitole „Psychoterapeutické metody“. 1.4 Rozhovor s klientem Je zřejmé, že v procesu poradenství velmi závisí na kvalitě úvodního rozhovoru. Poradce pro výživu musí mít nejen odborné kompetence, ale také specifické dovednosti týkající se navázání kontaktu, udržování vztahu a především komunikační dovedností (Úlehla, 1999). Kopřiva (1997) uvádí, že pohovor vedený s klientem musí splňovat určité podmínky. Na rozhovor si poradce musí vyhradit určitý čas. Jde-li o první rozhovor s daným klientem v jeho současné situaci, měl by trvat 30 – 60 minut. Neměl by být delší, ale ani kratší. Je předem daný, aby s ním klient počítal. Dohodnutý čas je nutno dodržet, mít ho neustále pod kontrolou a ovlivňovat podle něj průběh sezení. Další podmínkou je zajištění vhodného prostoru. Chceme-li, aby se klient cítil co nejlépe, je ideálním řešením vést rozhovor u konferenčního stolku, který oba účastníky rozhovoru staví do stejné pozice. Samozřejmě může dojít k situaci, kdy je rozhovor nějakým způsobem narušen. Ať už se jedná o telefonát či vyrušení druhou osobou a ačkoli klient danou situaci zcela respektuje, ve většině případů se shledáme s přerušením vnímavého kontaktu. Další zásadou předběžné přípravy je naladění se poradce na nadcházející rozhovor. Nejedná-li se o první sezení, je třeba si připomenout, jaká je anamnéza klienta, o čem jsme s ním již mluvili a jak bude probíhat následující dialog (Kopřiva, 1997). Vlastní průběh pohovoru začneme 2 – 3 minutovou konverzací, jejímž cílem je „uvolnit“ případné napětí mezi oběma zúčastněnými. Sezení musí probíhat za jistým účelem, kterého jsou si oba účastníci plně vědomi. Chceme-li klientovi pomoci k určitým změnám, měli bychom znát jeho priority a cíle. Zaměřujeme se na nejrůznější otázky, které by mohly daný problém vyřešit a nutíme klienta 9 zamýšlet se nad věcmi, které by jemu samotnému nepřišly na mysl. Máme-li k výpovědím klienta nějaké výtky či jiný názor, nikdy je nesdělujeme jako hotovou věc, ale spíše jako myšlenku, se kterou musí klient souhlasit (Kopřiva, 1997). Zásadní vlastností všech pomáhajících profesí je naslouchání druhé osobě. Nasloucháním se rozumí aktivní proces, nikoli pasivní mlčení. Aktivním procesem mám na mysli pozorně a se zaujetím sledovat, co druhá osoba říká. Nepřerušovat ho svými vlastními názory, nedávat mu rady. Ideální stav nastává v případě, že jeden účastník rozhovoru naslouchá tomu druhému a naopak. Je nevhodné, pokud poradce vede rozhovor sám a nenechává klientovi dostatečný prostor nebo ho dokonce v případě jeho rozmluvy neustále přerušuje. Klient tak může nabývat pocitu, že mu dotyčný něco vnucuje nebo neposkytuje nic důležitého (Kopřiva, 1997). Po ukončení samotné promluvy s klientem je dobré si všechny nově získané poznatky a pocity ze skončeného rozhovoru „srovnat“ v hlavě. Zamyslíme se také nad tím, s jakým pocitem klient odcházel. Zda byl spokojený sám se sebou, motivován k dalším krokům svého snažení nebo zda na nás působil spíše pesimistickým dojmem a nechutí pokračovat dál podle našich rad. Jedná-li se o případ druhý, zeptejme se sami sebe, zda impulsem pro toto chování bylo něco špatně v našem dialogu – zda jsme mu něco nevnucovali nebo ho ignorovali. Především se však snažíme zachytit celkový dojem z rozhovoru (Kopřiva, 1997). 10 2. POSTUP PRÁCE PORADCE PRO VÝŽIVU Tato kapitola je věnována popisu jednotlivých úkonů práce výživového poradce, jejichž dodržení spěje k dosažení požadovaného cíle. V našem případě cílem rozumíme profesionálně zpracovaný dietní program a s ním spojené změny životního stylu. Podle Rážové a kol. (2001) by měl profesionální pracovník v oblasti výživy zahájit svoji práci diagnostikou, kde se konkrétně zabývá: • zjištěním rizikového profilu klienta na základě údajů ošetřujícího lékaře nebo vlastním vyšetřením, • zjištěním osobní anamnézy, kde se poradce zaměřuje na základní informace, které by mohly mít vliv na výživový stav klienta, • antropometrickým vyšetřením, • klinickým vyšetřením, • biochemickým vyšetřením, • zjištěním individuální energetické potřeby klienta, • zjištěním stravovacích zvyklostí klienta (nejčastěji pomocí dotazníků), • zjištěním úrovně fyzické aktivity klienta (zjišťuje se opět dotazníkem nebo formou řízeného rozhovoru), • zjištěním typu chování na základě Bortnerovy sebeposuzující škály k způsobu zvládání stresu, • analýzou získaných dat. (Rážová a kol., 2001) Je doporučováno vést si dokumentaci vyšetření. V příloze č.1 uvádím příklad formuláře pro dokumentaci vyšetření http://www.nutrivia.cz/bodystat.php. 11 z internetového zdroje 2.1 Zjištění rizikového profilu klienta Veškeré zásahy do stravovacího režimu klienta by měly být prováděny s ohledem na zdravotní stav vyšetřované osoby. Pokud klient podstupuje pravidelná vyšetření u svého ošetřujícího lékaře, vyžádáme si od něj výsledky vyšetření. V případě, že nemáme k dispozici žádné výsledky vyšetření klientova zdravotního stavu, provádíme základní vyšetření. Dojde-li k odhalení nějakých závažných onemocnění hormonálního nebo metabolického původu, či dokonce onemocnění neléčitelného, je dobré nejdříve doporučit konzultaci s jeho ošetřujícími lékaři a poté, pokud ho přijmeme, mu doporučit konzultovat námi připravený program s tímto lékařem (Fořt, 2008). 2.2 Osobní anamnéza Zásadním krokem při poskytování individuálního výživového poradenství je zajištění potřebných informací o klientovi, které nám napomáhají k vytvoření potřebných dietních změn. Nejvhodnější užívaná metoda k získání důležitých dat je metoda dotazníku. Dotazník je sestaven za účelem zajištění veškerých faktorů, které by mohly mít vliv na výživu klienta. Formulář může být přizpůsoben tak, aby splňoval potřeby poradenství pro konkrétní klientelu. Například u klientů s poruchou příjmu potravy by měl formulář obsahovat otázky týkající se případného užívání projímadel, vyvolávání zvracení apod. (Bauer, Sokolik, 2001). Dotazník je zpravidla rozdělen do několika částí. V úvodu formuláře žádáme klienty o vyplnění základních osobních údajů, jako jméno, adresa, pohlaví, věk. Část rodinné zdravotní anamnézy zjišťuje možnou přítomnost dědičných metabolických poruch (DMP), které se podepisují na organismu klienta. Je popsáno přes 700 DMP. Jmenovitě se ptáme na rodinný výskyt diabetu, hyperlipidémie, familiární hypercholesterolemíe, fenylketonurie, malabsorbce jednotlivých živin atd . Neopomíjíme také možnou přítomnost „světové choroby číslo 1“ , a to hypertenze, u některého z rodičů. Rovněž zjišťujeme informace o užívaných lécích, bylinných přípravcích či výživových doplňcích, které mohou mít vliv na nutriční stav klienta. Při 12 přípravě dietního programu je třeba dbát na kontrolu veškerých interakcí potravin a užívaných léků, které by mohly mít souvislost se zdravotním stavem klienta. Část sociálně-ekonomická poskytuje hodnotné informace týkající se podpory našich klientů. Dotazujeme se na jejich rodinné příslušníky nebo každou osobu, jež může hrát roli v uskutečnění úspěšných dietních změn. Zjišťujeme, zda existují konkrétní osoby v jejich životě, které mohou rušit nebo naopak pomoct při dosažení jejich cílů. Sociálně-ekonomická anamnéza rovněž souvisí s možností dostupnosti a zajištění odpovídající výživy. Význam pro nás má rovněž sekce, zaměřená na dosavadní stravovací návyky, kde klient odpovídá na otázky týkající se preferovaných potravin, stravovacích návyků, atd. Získané odpovědi budou obzvláště užitečné při „projektování“ dietního programu a při stanovení priorit a cílů (Bauer, Sokolik, 2001). 2.3 Antropometrická vyšetření a posuzování zastoupení tělesného složení „Antropometrická měření slouží jako podklad pro morfologickou charakteristiku těla a tělesného složení“ (Keller a kol., 1996) . Mimo jiných vyšetření pomáhají diagnostikovat různé poruchy výživového stavu v mnoha oblastech. Stanovením hlavních tělesných parametrů pomocí antropometrického vyšetření jsme schopni posuzovat zastoupení tělesného složení organismu pomocí rozmanitých metod (Kohout, Kotlíková, 2005). Stejně tak jako autoři odborné literatury se i já domnívám, že tělesná analýza je nezbytnou komponentou výživového poradenství, díky níž jsme schopni stanovit přiměřenou fyzickou aktivitu a základní dietní vzorce. Analýzu složení těla můžeme využít v preventivním lékařství a následně aplikovat pro léčení pacientů trpících různými nemocemi. Jak tvrdí Provazník, Komárek, Janovská, Ošancová, (1995,s 82), antropometrické metody jsou pouze jednou z komponent posuzujících fyzický stav jedince. Nelze jimi nahradit hematologická vyšetření, určení hladiny vitaminů nebo lipidů při sledování výživového stavu. Přesto jsou dobrým indikátorem dlouhodobé energetické rovnováhy, pomáhají vybrat rizikové jedince i skupiny populace a mají nezastupitelné místo v intervenčních programech. 13 Podle možnosti technického vybavení lze požadované hodnoty zjišťovat různými způsoby. Vedle metod, které se používají spíše k výzkumným účelům a které jsou drahé a pro pacienty těžko dostupné (diluční metody, počítačová tomografie, magnetická rezonance, spektrometrie aj.), existují i metody jednodušší, které jsou pro běžnou praxi zcela dostačující (kaliperem měřená tloušťka kožní řasy, krejčovský metr pro stanovení tělesných obvodů, měření bioimpedance horní a dolní poloviny těla) (Svačina, 2009). Používané přístroje a pomůcky je důležité neustále kontrolovat, aby nedošlo k nepřesnému měření. Je doporučováno měření provádět ve stejnou dobu z důvodu rozdílů mezi tělesnou váhou a výškou měřenou ráno a večer. Při opakovaných měření je dobré, aby měření prováděla vždy ta táž osoba (Kleinwächterová, Brázdová, 2001, s. 30). 2.3.1 Parametry a indexy vycházející z antropometrických ukazatelů Pro hodnocení tělesné konstituce se používají indexy odvozené z hlavních antropometrických parametrů, hmotnosti a výšky. U tělesné výšky měříme vzdálenost bodu verte od podložky s přesností 0,5 cm. Měřená osoba stojí vzpřímeně, nejlépe bez obuvi. Tělesnou hmotnost nejpřesněji změříme na osobní lékařské pákové váze, pouze ve spodním prádle. Na každý kus oblečeného prádla, se odečítá 0,1 kg. Přesnost váhy na 0,1 kg (Svačina 2009, s. 58). Na základě správně interpretovaných údajů (hmotnosti a výšky) lze stanovit, zda jsou naměřené parametry adekvátní. V praxi se běžně setkáváme s termínem „ideální váha“. Její určování je velmi obtížné, a proto k hodnocení užíváme různých indexů (Kleinwachterová, Brázdová, 2001). Brocův index (BI) Je jeden z nejjednodušších a nejběžněji používaných indexů, kdy za ideální hmotnost je považována ta, která představuje v kg hodnotu získanou odečtením 100 od hodnoty tělesné výšky v cm. Ideální hmotnost se stanovuje podle vzorce: Muži: tělesná výška (cm) - 100 14 Ženy: tělesná výška % (cm) – 100 – 10 Klasifikaci stupně obezity pomocí Brockova indexu zobrazuje tabulka č. 1. Tabulka č. 1 – hodnocení stupně obezity pomocí Brockova indexu stupeň obezity % ideální hmotnosti mírný 115 – 129 střední 130 – 149 těžký 150 -199 morbidní > 200 (Roman, Nováková, 2007) Rohrerův index (RI) Chceme-li posuzovat ideální hmotnost pomocí Rohrerova indexu, použijeme následující vzorec: (RI) = (H [g] x 100 / (V [cm])3 U mužů se normální hodnoty pohybují kolem 1,2 – 1,4 a u žen mezi 1,25 – 1,50. (Kleinwächterová, Brázdová, 2001) Verdonckův index (VI) (VI) = (H [g] + 50) – (V [cm] – 150) x 0,75 Normální hodnota je 100. Chceme-li podle Verdoncka zjistit tzv. ideální tělesnou hmotnost, použijeme výpočtu : Ideální tělesná hmotnost = (0,75 V) – 62,5 (Kleinwächterová, Brázdová, 2001) Body mass index (BMI) V dnešní době jedním z nejčastěji užívaných indexů hodnotících adekvátní tělesnou hmotnost je index Queteletův, známější pod anglickým názvem body mass index (BMI): BMI = hmotnost (kg)/ váha (m)2 15 Na základě výsledků získaných z body mass indexu určujeme jednotlivé hmotnostní kategorie (tabulka č. 2). Tabulka č. 2 – Hodnocení hmotnostních kategorií u dospělých pomocí BMI Kategorie Muži Ženy Podváha > 30,0 >3 0,0 Norma 25,1 – 30,0 24,1 – 30,0 Nadváha 23,1 – 25,0 22,1 – 24,00 Obezita 18,0 – 23,0 17,0 – 22,0 Těžká obezita < 18 < 17 (Kleinwächterová, Brázdová ,2008) Zmíněné indexy nevypovídají však nic o složení těla. Slouží pouze k porovnání tělesné výšky a váhy jedince, a to především u běžné populace, nikoli u aktivních sportovců. Z tohoto důvodu užíváme další dva parametry: stanovení obvodu v pase a stanovení indexu pas/boky. Stanovení obvodu v pase je velmi jednoduchý a přitom výstižný úkon. Obvod pasu se měří buďto v oblasti pupíku nebo od vrcholu kyčelní kosti. Hodnocení hmotnosti pomocí obvodu pasu viz. tabulka č. 3. Tabulka č. 3 – Hodnocení hmotnostních kategorií pomocí obvodu pasu Obvod v pase (cm) Kategorie Muži Ženy Doporučené rozmezí ≤ 94 ≤ 80 Nutné snížit hmotnost 95 - 105 81 – 90 Snížení hmotnosti vyžaduje lékařskou > 102 > 90 pomoc (Roman, Nováková, 2007) Stanovení indexu pas/boky Whist/Hip Ratio = WHR je hodnota, která dává poměr obvodů mezi boky a pasem. Obvod pasu se měří buďto v oblasti pupíku nebo od vrcholu kyčelní kosti a obvod boků se měří v jejich nejširším místě. WHR lze velmi dobře použít 16 jako index množství intra-abdominálního tuku. Podle hodnoty indexu lze usuzovat na riziko zdravotních komplikací (http://www.ktv.zcu.cz/pages/ kinantro/parch4.pdf.) Metabolické riziko podle obvodu pasu viz. tabulka č. 4. Tabulka č. 4 – Metabolické riziko podle obvodu pasu mírné výrazné ženy nad 80 cm nad 88 cm muži nad 94 cm nad 102 cm (Svačina, 2008) 2.3.2 Měření tělesných obvodů Měření se provádí pomocí páskové míry se skleněnými vlákny, aby se nevytahovala. V případě, že používáme obyčejný krejčovský metr, je nutné jej průběžně přeměřovat s kovovým metrem nebo antropometrem. Měříme s přesností na 0,5 cm se zaokrouhlením, není-li uvedeno jinak (Kleinwächterová, Brázdová, 2001, s. 30). Metodika měření tělesných obvodů podle Kleinwächterové, Brázdové (2001, s.30, 31): Obvod hrudníku měříme na zádech těsně pod lopatkami, vpředu u mužů přes prsní bradavky, u žen přes střed hrudní kosti, s přesností na 1 cm. Obvod pasu měříme v nejužším místě trupu při pohledu zepředu, přes pupek, s přesností 1cm. Obvod boků měříme v nejširším místě boků, v místech největšího vyklenutí hýždí. Obvod levé paže měříme v poloviční vzdálenosti mezi ramenním a loketním kloubem. Při stanovení místa měření je paže ohnuta v pravém úhlu. Při vlastním měření obvodu visí volně podél těla. Míra nesmí stlačovat kůži, ani být volná. Měří se s přesností na 0,1 cm při volně visící paži. Obvod stehna měříme těsně pod gluteální rýhou. Vyšetřovaný stojí mírně rozkročen, hmotnost je rovnoměrně rozložena na obě nohy. 17 Obvod lýtka měříme ve výši vrcholu musculus gastrocnemius při mírném rozkročení a rovnoměrném rozložení na obě nohy. Obvod hlavy měříme tak, že míru vedeme vpředu přes obočí, vzadu přes největší vyklenutí týlu. Je třeba sledovat, aby se pod pásovou míru nedostal horní okraj ušního boltce. 2.3.3 Analýza tělesného složení Přesto, že je určení tělesných parametrů nedílnou součástí antropometrického vyšetření, neinformuje nás nikterak o složení těla a poměru svalové hmoty k hmotě tukové. Při kontrole hmotnosti se zároveň mění i množství každé tělesné složky. Samotná váha není jasný indikátor zdraví. Neposkytuje nám totiž obraz toho, jaký podíl tvoří svalová tělesná hmota a jaký tuková tělesná hmota. Proto je znalost složení těla důležitým vodítkem při úpravě životního stylu a je jednou z hlavních částí antropometrického vyšetření. Cílem analýzy je zjištění poměru jednotlivých složek těla. Nepoměr těchto složek může zapříčinit obezitu, podvýživu, osteoporózu a jiná civilizační onemocnění. Analýza složení těla by měla probíhat pravidelně, za účelem kontroly změny složení tělesných komponent během dodržování dietního programu (http://www.inbody.cz/metodyvysetren%C3%AD.php). Analýzu tělesného složení organismu můžeme provést několika způsoby. K nejlépe dostupným a nejčastěji užívaným metodám řadíme bioelektrickou impedanci a určování tělesného tuku měřením kožních řas, pomocí kaliperu. Vedle těchto metod existují i specifičtější, avšak nákladnější metody, užívané především k výzkumným účelům. V následujících bodech se zaměřuji na problematiku analýzy tělesné konstituce s využitím výše zmiňovaných metod. Určování tuku měření kožních řas Jednou z nejdéle užívaných a současně nejjednodušších metod, které stanovují množství tělesného tuku, je metoda měření kožních řas. Kožní řasy jsou měřeny pomocí jednoduchého nástroje, zvaného kaliper. V antropometrických studiích je nejběžněji užívám harpendenský kaliper (viz.obr.č.1), kaliper Holtainův, kaliper Langeho a kaliper Bestův. Poměrně velká část tukových rezerv organismu 18 se nachází v podkoží. Z tohoto důvodu je možné posuzovat procentuální stav tělesného tuku tímto způsobem. Je nutné, aby měření bylo prováděno exaktní technikou. Provedením odborného měření lze poměrně spolehlivě zhodnotit podíl tělesného tuku a netukové tělesné hmoty (Keller a kol., 1996, Kleinwächterová, Brázdova, 2001 ). Obrázek č. 1 – Harpendenský kaliper http://dmtak.com/blogg/wordpress/wpcontent/uploads/2009/11/harpenden_kaliper .jpg Postup měření kaliperem: Palcem a ukazovákem řasu v daném místě uchopíme a tahem ji oddělíme od svalu pod ní. Ramena kaliperu umístíme druhou rukou za vrchol ohybu kůže (ve vzdálenosti cca 1 cm od prstů) a uvolníme měřidlo, čímž začne působit na kůži konstantní tlak. Tloušťku řasy v mm musíme odečíst do 2 sekund. Pro zvýšení přesnosti se měření doporučuje opakovat. Měření zpravidla provádíme na nedominantní polovině těla (Svačina, 2008). Podle několika autorů se měření provádí na různém počtu řas: na deseti (Allen Pařízková), na čtyřech (Durin, Wormesley), na dvou i pouze na jedné. Čím větší počet kožních řas budeme měřit, tím přesnější údaje o rozložení tělesného tuku získáme. V následujícím textu uvádím metodiku měření jednotlivých kožních řas tak, jak ji uvádějí (Kleinwächterová, Brázdova, 2001, s. 31, 32). Popis měření jednotlivých řas na desíti místech těla: 19 Řasa na tváři. Vodorovná řasa na spojnici tragus – nozdry, měří se přímo pod spánkem tak, aby nebylo zachyceno corpus adiposus buccae. (Tragus je chrupavčitý výběžek před ústím zevního zvukovodu.) Řasa na podbradku. Svislá řasa, měří se pod jazylkou, kůže na krku nesmí být napjatá, hlava je mírně zvednutá. Subskapulární řasa. Řasa na zádech pod dolním úhlem lopatky, probíhá ve směru od páteře šikmo dolů v úhlu 45○ . Řasa nad tricepsem (paže I.). Svislá řasa na zadní straně paže v polovině vzdálenosti acromion – olecranon (kliček, loketní výběžek). Při vyšetření visí paže volně podél těla. Řasa na hrudníku I. Šikmo probíhající řasa, měří se nad musculus pectoralis maior (velkým prsním svalem) v místě plica axillaris anterior (přední svaly podpažní). Řasa na hrudníku II. Řasa probíhá paralelně s žebry, tvoříme ji v průsečíku desátého žebra a přední axilární čáry. Supraspinální řasa (bok). Řasa probíhá nad hřebenem kosti kyčelní a v přední části axilární čáry. Řasa na břiše. Vodorovná řasa, kterou zvedáme na ose pupek – spina ilica anterior (přední strana kosti kyčelní), a to ve čtvrtině vzdálenosti od pupku. Řasa na stehně. Tvoříme ji nad patelou (čéškou), při měření je noha ohnutá v koleně a opírá se o špičku. Řasa na lýtku. Svislá řasa, kterou měříme při stejném postoji vyšetřovaného jako při měření stehenní řasy, a to o 5 cm pod fossa poplitea (zákolenní jamkou). Řasa nad bicepsem (paže II.). Řasa probíhá v ose paže, tvoříme ji nad vrcholem bříška, měření provádíme při volně visící paži. Podle Durnina a Wormesleyho se k měření používají tyto čtyři řasy: 1. Řasa nad tricepsem (pažeII) 2. Řasa subskapulární 3. Řasa supraspinální (bok) 20 4. Řasa nad bicepsem (paže II) Při měření dvou řas se měří: 1. Řasa nad bicepsem paže (paže I) 2. Řasa subskapulární Při měření pouze jedné řasy se měří: 1. Řasa nad tricepsem (paže I). K výpočtům určujícím množství tělesného tuku se pak užívají tabulky vycházející z rovnic pro určení procenta tělesného tuku y z logaritmu součtu deseti kožních řas x je u mužů ve věku 17 – 50 let: y = 22,32x – 29,00. U žen ve věku 17-50 let je y = 39,57x – 61,25. (Kleinwächterová, Brázdová, 2001, Roman, Nováková 2007) Tabulka (viz. příloha č. 2) nás informuje o výpočtech procent tělesného tuku ze součtu deseti kožních řas měřených Bestovým kaliperem. Měření tuku pomocí BIA (bioelektrická impedance) Princip BIA je založen na měření odporu těla při průchodu proudu s nízkou intenzitou o vysoké frekvenci. Protože voda je považována za jedinou složku těla, která je elektricky vodivá, můžeme impedanci vody změřit. Z hodnoty této impedance je vypočítán objem vody v těle a dále dopočítány objemy pasivní tělesné hmoty (tuku) a aktivní tělesné hmoty (svalstva), a to díky rozdílné vodivosti tukové a beztukové tkáně. Výhodou této metody je minimální zatížení pacienta, metoda je rychlá a nepříliš nákladná. Mezi nevýhody můžeme naopak zařadit závislost na hydrataci organismu, která může do jisté míry ovlivnit výsledek měření. Analýza získaných dat musí být vyhodnocena školeným odborníkem. Využití této metody je velkým přínosem pro výživové poradce, kteří pomocí ní mohou rychle a poměrně efektivně sledovat změny ve složení těla při nejrůznějších dietních programech. Velice prospěšná je rovněž pro řadu zdravotnických center či nemocnic (Svačina, 2008). 21 Existuje celá řada přístrojů BIA. Mezi nejdéle užívané přístroje pro měření technologií BIA jsou ruční tukoměry. Měření těmito tukoměry probíhá pouze v horní polovině těla. Do přístroje se zadávají údaje o hmotnosti, výšce a věku vyšetřované osoby. Vyšetřovaná osoba uchopí madla přístroje a na základě krátkého a jednoduchého měření jsou vyhodnocovány výsledky (http://www.inbody.cz/pristroje-bia.php). Dalšími přístroji pro měření množství tuku jsou medicínské váhy. Při měření tímto způsobem si vyšetřovaná osoba stoupne naboso na stanovené místo na váze. Při vlastním měření dochází k průchodu slabého proudu horní i dolní polovinou těla a následnému vyhodnocení výsledků (http://www.inbody.cz/pristrojebia.php). Velmi rozšířený je přístroj zvaný Bodystat. Jedná se o bezpečný přístroj, kde vlastní měření trvá 3-5 minut. Měřené osobě jsou na nárt a hřbet ruky připevněny dvě elektrody, které vysílají velmi slabý proud o vysoké frekvenci, díky němuž jsme schopni analyzovat složení těla. Výsledky jsou zpracovány cca do 3 sec. Na displeji se ihned po vyhodnocení objeví výsledky měření, které udávají: podíl tukové složky v procentech i v kilogramech, celkové množství tělesné vody (v procentech a v litrech), bazální metabolismus a vypočtený celkový energetický příjem. Pro měření Bodystatem je opět nutné uvést základní tělesné parametry – hmotnost, výšku a věk (http://www.nutrivia.cz/bodystat.php). Výsledky naměřené přístrojem Bodystat uvádím v příloze č. 3. V současnosti mezi nejpopulárnější přístroje, užívané předními odborníky, řadíme přístroje InBody. Jedná se o neocenitelnou pomůcku, využívanou při zjišťování dodržování dietního programu a pro jeho případnou úpravu. Dnes můžeme na trhu objevit několik modelů tohoto přístroje – viz. příloha č.3 (InBody R20, InBody 330, InBody 220, InBody 520, InBody 230, InBody J10, InBody 720, InBody S20) (http://www.inbody.cz/pristroje-inbody.php). V praxi jsem se setkala s měřením pomocí přístroje Inbody 720, který patří mezi absolutní špičku v oblasti přístrojů využívajících k měření bioelektrickou impedanci. Inbody 720 používá segmentální metodu BIA. To znamená, že je schopen měřit impedanci každé končetiny a těla samostatně. Díky tomu, 22 že měřená hodnota určité části neovlivňuje měření ostatních segmentů, je analýza dat velmi přesná. Díky své technologii segmentálního měření dokáže přístroj měřit požadované údaje bez jakýchkoli empirických odhadů. Tím se liší a je výrazně zvýhodněn od ostatních přístrojů. Tak jako jiné analyzátory, používající BIA, měří Inbody 720 objem celkové tělesné vody. S hodnotou objemu celkové tělesné vody a po odečtení vypočítaného objemu FFM (tělesné tkáně bez tuku) od váhy, jsme schopni poměrně přesně zjistit i objem tělesného tuku. Z důvodu toho, že je přístroj velmi náchylný i na malé změny celkové tělesné vody, měla by být tělesná voda v průběhu měření stabilizována. Pomocí Inbody 720 můžeme měřit osoby se zvláště těžkou obezitou nebo vážnou nemocí, starší osoby i děti. Poskytuje užitečné údaje, informující nás o podvýživě, stařeckých nemocech, o otocích, apod. Samostatně měří množství poměr nitrobuněčné i mimobuněčné vody. Nitrobuněčná kapalina je měřena vysokofrekvenčním proudem (vyšším, než 200 kHz) a mimobuněčná kapalina nízkofrekvenčním proudem (nižším, než 50 KHz). Ve zdravém těle jsou tyto dvě kapaliny rovnovážně rozděleny. Projevy obezity, otoků, stařeckých nemocí atd., jsou pak důsledkem nerovnoměrného rozložení těchto dvou kapalin. Kromě stanovení aktivní tělesné hmoty, pasivní tělesné hmoty a tělesné vody nás přístroj Inbody informuje i o množství minerálů v organismu. Vlastní měření pomocí Inbody 720 probíhá tak, že si vyšetřovaná osoba stoupne na určené místo na přístroji, uchopí dvě „tyčky“ a vydrží v této poloze půl minuty. Následně dochází k vyhodnocení všech potřebných hodnot. Pro měření je požadováno pouze zadání věku, výšky a hmotnosti dané osoby. Veškeré informace o přístroji InBody 720 jsem čerpala z internetového zdroje http://www.inbody.cz/inbody720.php. Ostatní metody Následující uvedené metodiky jsou velmi finančně náročné, a pro běžnou praxi tudíž nedostupné. Jak bylo řečeno již v úvodu kapitoly, užívají se převážně k výzkumným účelům. Z tohoto důvodu se o nich zmiňuji pouze okrajově. 23 Metoda denzitometrického určování tělesného tuku pomocí podvodního vážení je založena na rozdílné hustotě lidského tuku a beztukové tkáně. Při vyšetření se musí pacient, včetně hlavy, ponořit pod vodu . Metoda vyžaduje zároveň i stanovení objemu vzduchu, který zůstává v plicích po maximálním výdechu (reziduální objem). Naměřené údaje jsou posléze vypočítávány pomocí počítačového programu (Svačina, 2008, Hainer, 1996). Metodou neutronové aktivační analýzy jsme schopni stanovit mimo jiných prvků i obsah draslíku v těle, a to pomocí celotělového detektoru a přirozeného izotopu 40K. Z naměřeného celkového obsahu draslíku jsme dokážeme určit podíl netučné tělesné tkáně (Svačina, 2008, Hainer, 1996). Neutronová aktivační analýza je vyšetření umožňující zjistit podíl tuku, svaloviny, skeletu a vody v organismu (čtyřsložkový model složení těla), a to na základě měřené indukované radioaktivity, která umožňuje určit obsah draslíku, vápníku, fosfátu, dusíku a chloridů v organismu. Při této metodě dochází k ozáření vyšetřované osoby rychlými neutrony (Svačina, 2008, Hainer, 1996). K dalším špičkovým analýzám můžeme řadit i zobrazovací techniky, jako je počítačová tomografie, magnetická rezonance a duální rentgenová absorpciometrie (DEXA) (Svačina, 2008, Hainer, 1996). 2.4 Klinická vyšetření Klinická vyšetření, jak popisuje Svačina (2008, str.59), hodnotí celkový stav výživy ve smyslu energetické malnutrice. Společně se somatometrickými měřeními a údajem anamnézy o vývoji váhové křivky se následně hodnotí závažnost malmutrice. „Klinické vyšetření by mělo být zahájeno zjištěním osobní a rodinné anamnézy a současného zdravotního stavu klienta. Do předem připraveného formuláře se zapisují chronická i akutní onemocnění, s případnou poznámkou o jejich léčení. Pátráme především po chorobách, které by mohly souviset s výživou“ (Kleinwächterová, Brázdová, 2001). Přibližný zdravotní stav klienta jsme schopni odhadnout dle případné přítomnosti patologických příznaků. Hodnotíme např. barvu kůže (bledost u sideropenické anémie, pseudobilirubinémie u nadměrného příjmu karotenů apod.), kožní tumor 24 (přítomnost dehydratace), přítomnost otoků, dále specifické trofické defekty kůže, koilonychie u deficitu železa, infekční koutky u absence vitaminu B, krvácivost zubů při nedostatku vitaminu C a další klinické projevy na očích, vlasech, nehtech, zubech, rtech, jazyku apod. (Svačina 2008). Klinická vyšetření bývají doplněna o jednoduché fyzikální testy. Vzhledem ke skutečnosti, že zhruba 20 – 30 % obyvatelstva ve většině civilizovaných zemí trpí hypertenzí, která ve velké míře zapříčiňuje onemocnění srdce a cév, je nutné klientovi změřit krevní tlak. Naměřené hodnoty nás rovněž informují o možných zdravotních komplikacích. Hodnoty krevního tlaku jsou uvedeny v tabulce č.5 Tabulka č.5 – Hodnocení tlaku krve Hodnocení tlaku krve (TK v mm Hg) Systolický TK (horní) Diastolický TK (dolní) HODNOCENÍ méně než 130 méně než 85 normální 130 - 139 85 - 89 zvýšený normální více než 140 více než 90 vysoký - hypertenze www.i-servis.cz/zmr/.../79/SZÚ-Závěrečná%20zpráva%20Říčany.doc 2.5 Biochemická vyšetření Pomocí výsledků biochemických vyšetření lze stanovit základní hodnoty, které mohou vést k odhalení nejrůznějších malnutric a jsou vodítkem při další realizaci dietního programu. Nejčastěji prováděná biochemická vyšetření vycházejí z rozborů séra, plazmy, erytrocytů, dále moči, případně močového sedimentu, stolice a slin. Odběr každého z těchto médií má svá závazná pravidla techniky, která musí být dodržena (Kleinwächterová, Brázdová, 2001). Výživový poradce, vzhledem ke svým kompetencím, není oprávněn provést jakákoli biochemická vyšetření. V případě potřeby proto svého klienta posílá na základní biochemické odběry, které mu poskytnou poměrně celistvý obraz o výživovém přijmu klienta. Kvalita a kvantita výživy se odráží v koncentraci 25 chemických složek tělesných tkání. Pokud nespadají hodnoty těchto vyšetření do fyziologického rozmezí, doporučíme klientovi konzultaci s ošetřujícím lékařem. V následujícím textu rozděluji metody biochemických vyšetření do dvou kapitol. První kapitola nabídne biochemické metody k diagnostikování maltutric z nedostatečného příjmu některých nutrietů, druhá kapitola je specifikována na nověji užívané metody, pojednávající o detekci nadbytečného přívodu. 2.5.1 Biochemická vyšetření malnutricí z nedostatku V případě, že je příjem určitých nutrietů nižší, než jeho potřeba, výživový stav projde třemi stádii, které můžeme označit takto: • Známky nedostatečného příjmu jsou nižší, stejně jako jejich koncentrace v plazmě, ale nejsou přítomny laboratorní známky porušené funkce či klinické známky nemoci. • Porušená funkce z nedostatečného příjmu bez klinických známek nemoci. Při porušené funkci ukazují biochemické testy podnormální funkce enzymů specificky závislých na určitých nutrietech. • Onemocnění z nedostatku příjmu. Nedostatečný přívod určitého nutrietu vyústí v onemocnění s klinickými známkami, přičemž biochemické disfunkce je možné detekovat již v časnějších stádiích. (Kleinwächterová, Brázdová, 2001) Kritéria hodnocení nutričního stavu podle biochemických vyšetření Biochemická vyšetření nám pomáhají stanovit kritéria, která nás informují o tom, zda má organismus dostatečný příjem určitých živin, nebo zda trpí nedostatkem některých živin. Doporučené biochemické hodnoty v mnoha literárních pramenech nejsou zcela jednotné. Sledované hodnoty a kritéria hodnocení výživového stavu na základě biochemických vyšetření krve u dospělých jedinců uvádím v tabulce č.6. z internetového zdroje http://obezita.org/obrazky/bio_tab2.gif. Naměřené hodnoty posuzujeme vždy s přihlédnutím k věku, pohlaví, případně k dalším specifickým charakteristikám. 26 Tabulka č.6 – Kritéria hodnocení výživového stavu podle biochemických vyšetření krve http://obezita.org/obrazky/bio_tab2.gif 27 2.5.2 Biochemická vyšetření malnutricí z přebytečného příjmu Vzhledem k tomu, že vyšší hladiny některých nutrietů, jejich metabolitů, enzymů a dalších biomarkerů nejsou vždy jen ukazatelem nadbytečného příjmu určitých látek, je stupeň určení těchto malnutric obtížnější než v případě malnutric z nedostatku. I přes tuto skutečnost však u některých biochemických hodnot existuje vysoká závislost mezi příjmem a hladinami v organismu. Z tohoto důvodu lze tedy zavést kritéria k hodnocení malnutric z přebytku. Při nadbytku některých živin, organismus opět prochází třemi stádii: • Známky nadbytečného příjmu, dosud s adaptací organismu – hladina nutrietu nebo jeho metabolitu je alterována, nejsou však přítomny známky porušené funkce či klinické projevy nemoci. • Porušená funkce z nadbytečného příjmu bez klinických známek nemoci – biochemické funkce některých biomarkerů jsou abnormální. • Nemoc z přebytečného příjmu některých nutrietů – nadbytečný přívod vede ke zborcení adaptačních schopností organismu a ke vzniku nemoci. Biochemické známky jsou přitom patrné již v časných stádiích. Malnutrice z přebytku můžeme charakterizovat na základě vyšetření hladiny celkového cholesterolu či specifických lipoproteidů. Zvýšené hladiny LDL cholesterolu a triacylglycerolů bývají ve většině případů hlavním rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Kritéria hodnotící výživový stav z hlediska kardiovaskulárních rizik vidíme v tabulce č.7 Biochemická vyšetření bývají často doplněna o diagnostické metody užívané v diabetologii, při kterých sledujeme i hladinu krevního cukru a glukosy v moči organismu. Tato vyšetření odhalují možný výskyt světově známé choroby diabetes mellitus. (viz. tabulka č.8). (Kleinwächterová, Brázdová, 2001) 28 Tabulka č.7 - Kritéria hodnocení výživového stavu podle kardiovaskulárního rizika Měřená hodnota Věk Deficit Hraniční stav Nadměrný příjem [jednotka] [roky] Cholesterol v séru <45 < 5,0 5,0 – 6,2 > 6,2 [mmol.l-1] >45 < 5,7 5,7 – 6,7 > 6,7 Cholesterol v séru <45 < 195 195 – 240 > 240 [mg.l00ml-1] >45 < 220 220 – 260 > 260 Triacylglyceroly v séru <45 < 1,5 1,5 – 2,1 > 2,1 [mmol.l-1] >45 < 1,7 1,7 – 2,3 > 2,3 Triacylglyceroly v séru <45 < 130 130 – 184 > 184 [mg.l00ml-1] >45 < 150 150 - 200 > 200 HDL cholesterol v séru Ženy > 1,7 1,2 – 1,7 < 1,2 [mmol.l-1] muži > 1,4 0,9 – 1,4 < 0,9 (Kleinwächterová, Brázdová, 2001) Tabulka č.8 – Kritéria hodnocení výživového stavu z hlediska rizika výskytu diabetes melitus Měřená hodnota [jednotka] Cukr v žilní krvi nalačno [mg.l00ml-1] Cukr v žilní krvi nalačno [mmol.l-1] Glukosa v moči Norma Hraniční stav Nadměrný přívod 70 – 120 > 120 3,9 – 6,7 > 6,7 0 0 < 0,72 mmol.d-1 < 130 mg.d-1 < 0,72 mmol.d-1 > 130 mg.d-1 (Kleinwächterová, Brázdová, 2001) 2.6 Stanovení potřeby energetického výdeje Znalost potřeby energie je základem pro vyhodnocení celkového stavu pacienta, rozhodnutí o správné volbě substrátů a rychlosti jejich podání, dále pak pro stanovení objemu jednotlivých substrátů (Charvát, Kvapil a kol., 2006). Určený 29 energetický výdej lze následně využívat k řešení různých klinických stavů, kdy je třeba znát tuto hodnotu k optimálnímu nastavení nutriční podpory v průběhu onemocnění, pooperačních stavů, ale i stavů, kde je třeba energetickou hodnotu přijímané stravy kontrolovaně snižovat nebo naopak zvyšovat. Například u stavů metabolického syndromu, léčby nadváhy, anorexie aj. Významnou oblastí je rovněž stanovení optimálního výkonu sportovců, kde je nutné přihlížet na individuální rozdíly sportovce i druh zátěže (Nováková, Roman a kolektiv, 2007). Výsledná hodnota celkového energetického výdeje je odlišná pro každého jedince. Závisí na hmotnosti, výšce, věku a fyzické aktivitě. Správně sestavený dietní program by měl být zohledněn na aktuální energetickou potřebu organismu. Celkový energetický výdej organismu můžeme definovat jako výdej tepla organismem při spotřebě kyslíku a produkci oxidu uhličitého. Poměr mezi spotřebovaným kyslíkem a vyprodukovaným oxidem uhličitým označujeme jako respirační kvocient (dále RQ). Stanovení RQ nás informuje o tom, jaké substráty jsou aktuálně metabolizovány. Normální hodnoty RQ, pro jednotlivé substráty, jsou zobrazeny v tabulce č.9. RQ se liší v různých podmínkách. Zvýšený RQ můžeme sledovat např. při hyperventilaci, při intenzivní námaze nebo při acidóze. Při alkalóze naopak RQ klesá (Ganong, 2005 ). 30 Tabulka č. 9 – energetický zisk, spotřeba kyslíku a respirační kvocient jednotlivých živin energie spotřeba O2 respiračni (kJ/g) (litry O2/g) kvocient tuky 39,5 2,02 0,71 bílkoviny 19,7 1,01 0,84 polysacharidy 17,5 0,83 1,0 glukóza 15,6 0,75 1,0 etylalkohol 29,7 1,46 0,67 sacharidy: (Svačina, 2008) 2.6.1 Výpočtové metody Určujícími parametry pro stanovení denní energetické potřeby jsou: hmotnost, pohlaví, věk, výška a fyzická aktivita. Tato kritéria jsou směrodatná pouze v případě zdravých jedinců, u nichž se na celkovém energetickém výdeji nepodílí katabolizující onemocnění (Charvát, Kvapil a kol., 2006). Hodnoty energetického výdeje lze stanovit pomocí měření či výpočtů, na jejichž základě bylo odvozeno několik formulí. Nejznámější a dosud nejpoužívanější je Harrison-Benedictova rovnice. Harrison-Benedictova rovnice byla stanovena pro výpočet tzv. bazálního metabolismu (viz.níže). Pro muže a ženy se výpočty bazálního energetického výdeje mírně liší, jak nám ukazuje tabulka č.10. S přibývajícím věkem, při poklesu aktivní tělesné hmoty a při nemoci přesnost výsledků klesá. Tabulka č.10 – Harrison-Benedictova formule pohlaví Bazální energetický výdej muži 66,47 + 13,75 x hmotnost (kg) + 5 x výška (cm) – 6,75 x věk (roky) ženy 655,09 + 9,6 x hmotnost (kg) + 1,86 y výška (cm) – 4,86 x věk (roky) (Svačina, 2008) 31 Pro stanovení celkového energetického výdeje pomocí výpočtů je třeba určení tří základních komponent: • bazální metabolický výdej, • dietou indukovaná termogeneze ( termický efekt potravy), • termogeneze spojená s fyzickou aktivitou. Bazální metabolický výdej (BME – Basal Methabolic expenditure) Jedná se o energii nutnou k zachování základních vitálních funkcí organismu. Výdej energie v tomto stavu je dán pouze prací (fungováním) životně důležitých orgánů, jako srdce, plíce, mozek a zbytek nervového systému, jater, ledvin, pohlavních orgánů, svalů a kůže. Rychlost bazálního metabolismu je řízena hormonem štítné žlázy - tyroxinem . Měření bazálního metabolismu musí probíhat za velmi přísných, bazálních podmínek, kdy je osoba v duševním a tělesném klidu, aby nervový systém nebyl stimulován. Měření provádíme nejlépe ráno, měřený objekt je vleže na zádech, nalačno, 12 hodin bez celkového příjmu potravin. Nachází se v termoneutrální zóně, přičemž byl po tři dny omezen příjem bílkovin. (Roman, Nováková, 2007, Hrnčiříková, Mandelová, 2007, Ganong, 2005). Hodnota bazálního metabolismu je ovlivňována mnoha faktory. Díky jednotlivým faktorům jsou hodnoty bazálního metabolismu u každého jedince zcela individuální. Z toho vyplývá, že nelze všem klientům sestavit jeden a tentýž dietní program, jelikož každý má jinou minimální potřebu energie. Hodnota bazálního metabolismu je ovlivnitelná mnoha faktory, mezi něž patří: • tělesná teplota, • hormonální vlivy, • nemoc, • genetické faktory, • věk, • klima, • výživový stav jedince, • tělesný povrch, • těhotenství, menstruace, 32 • množství aktivní tělesné hmoty, • pohlaví. Ženy mají zpravidla o 5-10 % nižší bazální metabolismus než muži. Příčinou je především větší množství tukové tkáně (pasivní tělesné hmoty), která požaduje menší energetickou spotřebu než tkáň svalová, která převažuje u mužů. Bazální metabolický výdej tvoří 60-70 % celkového energetického výdeje. Protože je velmi obtížné splnit všechny podmínky pro měření bazálního metabolismu, v praxi se častěji užívá měření klidového energetického výdeje. Klidový energetický výdej je charakterizován jako hodnota bazálního energetického výdeje, kde pro měření nejsou vyžadovány tak přísné basální podmínky, jako u měření bazálního metabolického výdeje. Měřená osoba je v klidu na lůžku a minimálně dvě hodiny po jídle. Hodnota klidového energetického výdeje je asi o 15-20% vyšší než hodnota bazálního metabolického výdeje (Roman, Nováková, 2007). Dietou indukovaná termogeneze (DIT) Jde o ztráty energie, spojené s příjmem potravy. Ty jsou však nezbytnou součástí trávení, vstřebávání a utilizace živin. DIT se u běžné smíšené stravy počítá jako 610% BEV. Jde o ztráty, o které je třeba příjem energie zvýšit. Maximální hodnota DIT je zhruba hodinu po jídle. Hodnota této složky je ovlivněna nutričním složením požité potravy, jejím množstvím i její konzistencí. Termogeneze spojená s fyzickou aktivitou Jedná se o spotřebu energie spojenou s vykonáváním fyzické aktivity, která je součástí každodenního způsobu života. Nároky na fyzickou aktivitu jsou u každého jedince odlišné.Tato komponenta představuje zhruba 20-30 % celkové spotřeby energie. Přírůstek na výdej energie, spojený s fyzickou aktivitou můžeme vyhledat v tabulkách pro výpočet energetického výdeje. Po sečtení bazálního energetického výdeje, dietou redukované termogeneze a termogeneze spojené s fyzickou aktivitou získáme pak hodnotu celkového energetického výdeje organismu. 33 Celkový energetický výdej = bazální energetický výdej + dietou redukovaná termogeneze + termogeneze spojená s fyzickou aktivitou Další metody měření energetického výdeje Stanovení hodnot aktuálního energetického výdeje můžeme určit buď přímo, pomocí přímé kalorimetrie anebo pomocí metody tzv. těžké vody, kde je místo vodíku deuterium. Obě zmiňované metody jsou však dosti finančně nákladné a pro běžnou praxi nepříliš dostupné. Jejich využití tedy spadá především do oblasti výzkumné. V praxi se častěji setkáváme s měřením energetické potřeby nepřímou kalorimetrií, kdy je spotřeba nutričních substrátů vypočítána za spotřeby kyslíku (VO2) a výdeje oxidu uhličitého (VCO2). Metoda nepřímé kalorimetrie může být nepřesná v případě, že v organismu probíhají nekompletní metabolické pochody (ketogeneze z volných mastných kyselin, glukoneogeneze z bílkovin nebo tvorba laktátu z glukózy) (Svačina, 2008). Nepřímá kalorimetrie může být provedena dvojím způsobem – v režimu otevřeného, nebo uzavřeného systému. Podstata otevřeného systému tkví v tom, že měřená osoba dýchá atmosférický vzduch a vydechuje vzduch do vaků či analyzátorů. V praxi jsem se setkala s měřením nepřímé kalorimetrie pomocí Kroghova respirometru. „Kroghův respirometr je popsán jako přístroj s uzavřeným okruhem, což znamená, že z jeho zásobníku vzduch vdechujeme a opět vydechujeme. Ventily v hadicích, jež vedou k náustku, umožňují cirkulaci vzduchu pouze jedním směrem. Než se vydechovaný vzduch dostane zpět do zásobníku, musí přijít filtrem, který je naplněn zrnky natronového vápna, jež pohlcují oxid uhličitý. Na víko zásobníku, které je pohyblivé a utěsněné vodou, je připevněno zařízení snímající pohyb respirometru. Při vdechu nasáváme část obsahu zásobníku do plic, čímž víko poklesne a tento pohyb je zobrazen na monitoru počítače směrem dolů. Při výdechu se naopak zásobník plní vydechovaným vzduchem, křivka směřuje nahoru. Objem vydechovaného vzduchu je ovšem menší o množství kyslíku navázaného na erytrocyty v plicích (vydechovaný CO2 se absorbuje filtrem), takže celkový objem zásobníku se postupně zmenšuje. Proto 34 též úroveň záznamu lineárně klesá. Z rychlosti poklesu lze určit spotřebu kyslíku“ (Roman, Nováková, 2007). 2.7 Metodika zjišťováni stravovacích zvyklostí Znalost způsobu stravování jednotlivce přináší možnost uplatnění individuálně vhodných doporučení ze strany výživového poradce. Získané poznatky můžeme následně využít ke změně stravovacích zvyklostí. Složení a kvantita přijaté potravy má podstatný vliv na zdraví člověka, a proto je zajištění dostatečně spolehlivých dat o kvalitě stravy, kterou klient konzumuje nutným předpokladem pro odborné sestavení dietního programu. K osvojení informací nám slouží nejčastěji užívané metodiky. Podle způsobu hodnocení množství přijaté stravy je dělíme na: Záznam denního jídla s vážením, vyšetření výživových zvyklostí, metodu potravinového frekvenčního dotazníku a metodu zapisovaného odhadovaného stravovacího záznamu. Konkrétní metodické postupy jsou závislé na druhu klientely, počtu plánovaných návštěv a cíli příslušného šetření. Některé metody jsou nezbytné pro řešení konkrétních situací, jako je např. hypertenze, obezita, atd. Každá metoda má své výhody i úskalí. Čím více metod použijeme, tím konkrétnější představu o tom, jaký je způsob stravování našeho klienta získáváme. Cílem všech užívaných metodik je zajištění co nejpřesnějších údajů o tom, kolik člověk ze své stravy získá denně energie a základních živin – bílkovin, sacharidů a tuků, dále vitamínů a důležitých minerálních látek (Provazník a kol., 1995, Bauer, Sokolik 2002). 2.7.1 Charakteristika užívaných metod: V úvodu si dovoluji poznamenat, že mnohé z těchto metod vyžadují po klientech přesný anebo alespoň přibližný odhad velikosti porcí jídla, které zkonzumovali. Pro retrospektivní sběr dat slouží pomůcky jako jsou např. různé modely potravin z lepenky nebo plastu, hrnky, misky, talíře, lžičky, fotografie potravin či jídel v životní velikosti, dále odměrné poháry a lžíce pro tekuté a suché přísady. Při záznamových metodách žádáme klienty, aby do formuláře uváděli hmotnost potravin. V případě, že z nějakého důvodu není možné potraviny zvážit, užíváme výše zmíněné pomůcky jako přibližnou představu o kvantitě potravin. Tento 35 postup můžeme efektivně využít i u metod, vedených formou rozhovoru (24 hodinový recall) (Bauer, Sokolik, 2002). Zvolí-li výživový poradce sběr dat formou zapisování jednotlivých potravin do formuláře, je důležité klienta s metodikou zapisování důkladně seznámit a vyvarovat se tak možnosti nepřesných údajů. Záznamy denního jídla s vážením Tato metoda je založena na zapisování zkonzumovaného jídla a přijatých tekutin spolu s jeho hmotností. Do předem připraveného formuláře klient kromě názvů a hmotnosti pokrmů či potravin zaznamenává způsob úpravy jídla (smažení, pečení apod.), čas a místo, kde bylo jídlo konzumováno (venku, v kině apod.). Dále se ptáme na sociální zázemí, emoční stav klienta a jeho pocity během stravování - zda byl ve stresu, nevyspalý, apod. Klient musí být velmi důkladně seznámen s metodikou vážení a následným zaznamenáváním dat do formuláře. Metoda vyžaduje velkou ochotu a schopnost dotazovaného. Aby byla následná analýza údajů přesná, je důležité, aby byl klient při vyplňování dotazníku přesný, upřímný a nesnažil se měnit své dosavadní stravovací návyky. Při nedodržení pokynů pro vyplňování formuláře dochází ke zkreslení dat a nepřesnému výsledku. Na tuto skutečnost je nutné klienta předem upozornit (Provazník, Komárek, Janovská, Ošancová, 1995). Podobný vzor formuláře uvádím v příloze č. 5. Vyšetření výživových zvyklostí Výživová anamnéza, označována také anglickým názvem „Diet history“ zajišťuje informace o druhu příjmu potravy, frekvenci příjmu potravy a charakteru stravování za delší časový úsek, běžně však za posledních 6 měsíců. Klienti uvádějí obvyklou skladbu svého jídelníčku a snaží se odpovědět na co nejpodrobnější informace o frekvenci příjmu potravin. Všechny údaje jsou zaznamenávány podle předem připraveného seznamu. Nemělo by se zapomínat na otázky o způsobu úpravy pokrmů (Provazník, Komárek, Janovská, Ošancová, 1995). 36 Metoda potravinového frekvenčního dotazníku Metoda potravinového frekvenčního dotazníku, jak ji popisuje Svačina (2008, str.55), je metoda založená na zjišťování frekvence příjmu potravinových skupin během vymezeného období. Vyšetřovaný odpovídá na otázky typu: „Kolikrát týdně (denně, měsíčně apod.) jíte masné výrobky“? Výsledkem rozumíme zjištění výživové frekvence, které odhaduje, jak často jsou konkrétní potraviny nebo skupiny potravin konzumovány. Některé dotazníky jsou navrženy tak, aby sledovaly pouze výběr některých specifických potravin, zatímco jiné jsou komplexní. Ve formuláři se výživoví poradci mohou opět dotazovat na způsob úpravy pokrmů nebo četnost přívodu potravin, obsahující konkrétní složku, mající význam v etiologii některých chorob. Metoda potravinového frekvenčního dotazníku, známá též pod anglickým názvem „Food Frequency Checklist“, je metodou pracnější a odborně i časově náročnější. V praxi se rovněž setkáváme s podhodnocováním některých záznamů ze strany klienta. Je tedy na místě,tak jako u dalších metod, ho s důležitostí této problematiky řádně seznámit (Kleinwachterová, Brázdová 2001, Svačina, 2008). Metoda zapisovaného odhadovaného stravovacího záznamu (TwentyFour-Hour-Recall) Jedná se o metodu probíhající formou řízeného rozhovoru, při kterém výživový poradce anebo školený tazatel klade klientovi otázky informující ho o veškerých potravinách, nápojích, výživových doplňcích (včetně množství a způsobu úpravy), zkonzumovaných za posledních 24 hodin. Přesto, že se jedná o poměrně rozšířenou a často užívanou anamnézu, můžeme se setkat s jistými nevýhodami. Vzhledem k tomu, že se jedná o poměrně náročnou metodu na paměť klienta, výpovědi nejsou zcela přesné a vykazují určité systematické chyby. Zkreslené informace činí i fakt, že vzpomínané potraviny nebyly váženy (Provazník, Komárek, Janovská, Ošancová, 1995). Níže uvádím některé složky efektivního, 24-ti hodinového recallu tak, jak se o nich zmiňují Sokolik, Bauer (2001): • Neptejte se na otázky typu: „Co jste měli k…?“ Vhodnější je se zeptat: „Jaké potraviny a tekutiny jste zkonzumoval po probuzení“? 37 • Zeptejte se na „zkoumavé“ otázky, např: „Říkal jste, že jste měl hodně másla na toastu. Kolik je hodně? Z jakého druhu chleba byl toast? Bylo na toastu kromě másla ještě něco jiného?“ • Pro přesné odpovědi, týkající se kvantity, použijte pomůcky (např. obrázky různě velkých nádob apod.) • Výzkum ukazuje, že mnoho klientů při svých odpovědí zapomíná na mnoho položek, jako je např. smetana do kávy, ovoce, zálivky do salátů, ořechy, semínka, různá ochucovadla apod. • Zeptejte se i na otázky, informující Vás o tom, zda byly spotřebovány nějaké potraviny v průběhu přípravy pokrmů, během noci apod. • Pokud je rozebírán den o víkendu, zeptejte se, zda je stravování jiné než ve všední dny. Pokud ano, v jakém smyslu. • Ke konci rozhovoru čte tazatel záznam jednotlivých dat. V případě jakýchkoli nepřesností ho klient opravuje a doplňuje opomenuté údaje. Další nevýhodu 24 hodinového dotazníku vidíme v tom, že při sledování jednodenní krátkodobé anamnézy mohou být jednotlivé dny charakterizovány typickými zvláštnostmi ve složení stravy. Naopak výhoda metody tkví v poměrně snadném zpracování získaných dat. Vzor formuláře uvádím v příloze č.6. 2.7.2 Analýza dat Po shromáždění všech dat získaných z výše uvedených dotazníku jsme schopni provést analýzu potravin, ze které získáváme přehled o současném energetickém příjmu klienta a zastoupení živin ve stravě. Zjištěné deficity a přebytky jednotlivých nutrietů jsou pak základem pro následná výživová doporučení. Množství a poměr jednotlivých živin lze vyhodnotit pomocí počítačových programů. U nás jsou tyto programy v současné době ve vývoji a snažíme se je zdokonalovat (ze známých softwarových programů v České republice je to např. program NutriDan). Jejich nevýhodu totiž je, že neužívají stejné databáze výživových hodnot potravin. Proto může docházet k pochybení z hlediska platnosti zjištěných hodnot. Pro výživové poradenství však tato skutečnost není nijak podstatná. Analýza jednotlivých dat má sloužit pouze jako vodítko pro 38 výživová doporučení. Zkreslení údajů nastává častěji v případě nepřesných záznamů o jejich stravování ze strany klientů (Provazník, Komárek, Janovská, Ošancová, 1995). „Při stanovené individuální dávce v procentuálním vyjádření skutečné potřeby k doporučené dávce, není analýza příliš složitá. U hodnot, které překračují doporučenou dávku o více než 20%, zjistíme rozborem dietního záznamu, které stravovací zvyklosti jsou důvodem překročení. V případě nižšího plnění některých živin (obvykle rostlinných bílkovin, vlákniny a vitaminů), vytipujeme potraviny, kterými je nutné stravu doplnit“ (Provazník, Komárek, Janovská, Ošancová, 1995, s. 93). 2.8. Celková anamnéza Na základě zpracování všech zjištěných dat získáváme poměrně celistvý obraz o výživovém stavu našeho klienta. Z takto odebrané anamnézy jsme schopni stanovit výživová doporučení, odvíjející se od specifických problémů a požadavků klienta. Doporučení by však měla být zohledněna na specifiku každého klienta. Rážová a kol. (2001) uvádějí zásady, které by měly být dodrženy při doporučení vycházejících ze získaných údajů: K tomu, aby klient přijal doporučení, musí být dostatečně motivován. Je tedy vhodné ho upozornit na následně vzniklá pozitiva, plynoucí ze změn jeho stravovacích návyků. (Více se motivací klienta zabývám v kapitole „psychoterapeutické metody“). Doporučení by měla být jednoduchá a pro klienta srozumitelná. K následným změnám je třeba přistupovat postupně a systematicky. Výživový poradce by se měl snažit vyhýbat jakýmkoli striktním příkazům a zákazům, které by mohly klienta demotivovat. Rady je nutno poskytovat s ohledem na možnosti klienta a přizpůsobit je jeho zájmům. Není-li klient ochoten spolupracovat, doporučení nejsou dostatečně efektivní. Rady je třeba podávat vždy srozumitelným způsobem. Změny by se měly nejdříve týkat úpravy spektra spotřebovaných potravin a úpravy technologie přípravy stravy. K zásadním změnám stravovacích zvyklostí je nutno přistupovat jednotlivě. Pro 39 názornost je vhodné poskytnout doporučení v tiskové formě doplněné o různé přílohy. Do profese výživového poradenství neodmyslitelně spadá i doporučení fyzické aktivity. Rozsah mé práce je však omezen, proto se v ní zaměřuji pouze na oblast výživových doporučení. 40 3. PSYCHOTERAPEUTICKÉ METODY Hlavním cílem této kapitoly je nahlédnutí do psychologie výživového poradenství, jakožto pomáhající profese. Zaměřuji se proto na základní myšlenky, principy a vybrané metody uplatňované v zájmu pomoci klientovi při řešení osobních problémů, se kterými si sám neví rady. Psychoterapeutické metody jsou běžnou součástí poradenství, psychoterapie a sociální práce. V posledních několika letech se staly velice oceňovanými a žádanými i v mnoha dalších oblastech práce s lidmi. Do těchto oblastí můžeme rovněž zařadit i naši problematiku, tedy poradenství pro výživu (http://www.supervize.eu/o-supervizi/co-je-supervize). Každý člověk se projevuje různým způsobem, má svůj vnitřní svět, ve kterém se skrývají nejrůznější obavy a problémy. Úkol poradce tedy tkví ve schopnosti vcítit se do role klienta, rozpoznat, co se v něm děje a jak působí. Je možné pozorovat jeho chování a vyvozovat z něj, jak určitou situaci prožívá, jak ji hodnotí a jak o ní uvažuje. Psychoterapeutické metody pomáhají v objasňování si myšlenek a pocitů člověka a dokázat o nich mluvit. Tím, že o nich sám klient dokáže hovořit, začíná se v nich i orientovat (Paulík, 2009). „Jádrem psychoterapie (i poradenství) je pomoc na bázi vztahu. Cílem je dosažení změny v nežádoucí klientově situaci (problému) i v chování, myšlení, emocích či celé osobnosti (mírnější nebo hlubší a zásadnější, týkající se celé osobnostní struktury či léčení chorob)“ (Paulík, 2009). V pomáhajících profesích hraje významnou roli osobnost poradce (Informace o tom, jaký by měl být poradce pro výživu jsme si uvedli v první kapitole.). Dalším pilířem spějícím k úspěchu je dobrá komunikace a vytvořený vztah s klientem. Terapeut by měl být rovněž schopen zvolit v postupu práce vhodné metody. Důležitou roli hraje pozitivní očekávání klienta. Např. placebo efekt se u některých postupů podílí na výsledku až z 50%. Pozitivní změny v chování klienta jsou zaznamenány i díky zvláštní pozornosti, kterou mu terapeut věnuje, tzv. Hawthornský efekt (Paulík, 2009). 41 Existuje celá řada terapeutických směrů, které se liší v jednotlivých metodických postupech. V naší problematice jsem se rozhodla věnovat zvláštní pozornost behaviorální metodě a motivačním pohovorům, na které naváži v dalších kapitolách. 3.1 Psychoterapeutický výcvik Za důležité považuji uvést fakt, že pokud chce odborník svoji specializaci vykonávat na profesionální úrovni, měl by neustále zvyšovat rozsah a kvalitu svých vědomostí. Na základě pozorování reality, sdělených prožitků jiných lidí a vlastních prožitků, poskytováním informací, objasňováním faktů, zvyšováním vnímavosti apod., získává terapeut neustále nové zkušenosti. V současné době existuje celá řada různých psychoterapeutických směrů a škol, zaměřujících se na pomáhající profese. „V řadě zemí platí pro profesionální výkon psychoterapie více méně přesně vymezená pravidla. Jejich součástí jsou požadavky na odborný výcvik a supervizi. Vychází se z předpokladu důležitosti rozvinutí teoretických poznatků v praktické přípravě, jak v oblasti terapeutických technik, tak v oblasti autoregulace“ (Paulík, 2009). Jako příklad můžeme uvést Evropskou společnost pro psychoterapii (tzv. Strasburská deklarace 1990), která vyžaduje výcvik v rozsahu nejméně 500 hodin. V České republice zatím povinné psychoterapeutické kvalifikace nebyly stanoveny (Paulík 2009). Náplní psychoterapeutických výcviků bývají systematické aktivity pod vedením zkušeného odborníka. Pro potřebnou orientaci je často terapeutům doporučováno i zúčastnění se výcviků, zaměřených na vcítění se do role klienta (Paulík, 2009). 3.2 Motivační rozhovory Motivační rozhovory patří mezi stále uznávanější metody terapeutické práce, které jsou úspěšně uplatňovány v široké škále programů. Původně byly vyvinuty pro řešení návykového chovaní u kuřáků, alkoholiků, uživatelů návykových látek apod. Dnes se jejich význam uplatňuje i při podpoře změn ve stravovacích návycích a i v mnoha dalších oblastech. 42 „Motivační pohovor pomáhá lidem poznat svůj existující nebo blížící se problém a něco s ním udělat. Je zvláště účinný v případě lidí, kteří se změnou váhají nebo jsou velmi nerozhodní“ (Miller, Rollnick, 2002). Motivační pohovory jsou terapeutickým a komunikačním přístupem zaměřeným na vnitřní motivaci klientů při změně chování. Základním předpokladem úspěšné práce s motivací klienta je schopnost naslouchat a porozumět jeho vnitřním problémům. Podpora a víra v možnost změny ze strany výživového poradce, je pro klienta důležitou motivací. Pomáhá zlepšit klientovo sebevědomí a sebedůvěru, což může vést k pozitivní změně jeho chování. Charakteristickým znakem motivačních rozhovorů je, že uplatňují spíše podporující než donucovací postupy. Cíl terapeuta by měl spočívat ve snaze vytvořit pozitivní atmosféru, která napomůže posílení klientových vnitřních motivačních zdrojů. Motivační rozhovory nelze považovat za existující, danou podmínku pro úspěšné změny v chování, ale jako proces, kterým terapeut může svou práci s klientem výrazně ovlivnit. Pro řadu klientů je změna jejich chování úkolem velmi obtížným. Motivační pohovory vznikly za účelem přesvědčit klienta o tom, že se sám dokáže změnit, že existuje možné východisko jeho problémů. Miller, Rollnick (2008) uvádějí pět základních principů motivačních rozhovorů. 1. Vyjádření empatie O pojmu empatie, tedy schopnosti vcítit se do role klienta jsem se již zmiňovala. Pro připomenutí bych ráda poukázala na skutečnost, že se jedná o významnou věc v procesu poradnictví pro výživu, uplatňovanou i v mnoha dalších pomáhajících profesích. Uvědomme si však, že přijetí a pochopení nemusí vždy vyjadřovat souhlas. Problém, s kterým se klient potýká, můžeme přijmout, ale nemusíme s ním souhlasit. Terapeut si na daný problém udělá svůj vlastní názor. Přesto je jeho úkolem klientovi naslouchat a snažit se porozumět jeho problémům, na které reaguje vždy jako na pochopitelné a srozumitelné. Přijetí klienta napomáhá změně, a je proto nezbytnou součástí motivačních rozhovorů. 2. Rozvíjení rozporů Spočívá v tom, že klient ve své mysli dokáže pojmenovat, objevit a rozvinout rozpor mezi tím, co v dané chvíli dělá a jeho dalšími cíli. 3. Vyhýbání se argumentaci 43 Jedná se o třetí princip motivačních rozhovorů, který staví na skutečnosti, že by nemělo docházet k nátlakům na klienta ze strany terapeuta. Zásadou je vyhýbání jakýmkoli přímým hádkám a argumentaci. 4. Otočení (využití) odporu 5. Podpora vlastních schopností klienta Každý poradce má svůj osobitý styl práce, který může mít obrovský vliv na motivaci klientů, vedoucí ke změně. Je zřejmé, že během výkonu práce se může setkat i s odporem klientů, který vede ke značnému zkomplikování celé situace. „Cílem motivačních pohovorů je vyhnout se vyvolání nebo posílení odporu. Čím větší je klientův odpor, tím menší je šance, že se změní“ (Miller a Sovereign, 1989, in Miller, Rollnick). Mnoho lidí, kteří se potýkají s nějakým problémem ani nenapadne, že by své chování mohli změnit. Myslí si, že jejich problémy a s tím související chování není nic neobvyklého. Změnit chování člověka s těmito myšlenkami je velmi náročné. I přesto se setkáváme s názorem, že míra odporu ke změně je ve většině případů chybou terapeuta či nevhodným stylem jeho práce. Potýkání se s odporem je v počátku rozhovoru běžným jevem. Z tohoto důvodu není třeba vyvolávat větší obavy. Pokud ale odpor přetrvává, je to problém. Klient, který je v odporu, má tendenci zpochybňovat postup práce terapeuta, hádá se, je nepřátelský. V sebeobraně terapeuta přerušuje tím, že mu neustále skáče do řeči, je pesimistický a projevuje nezájem se změnit. Kvality terapeuta se ukazují ve schopnosti reagovat na tyto situace (Miller, Rollnick, 2002). 3.3 Behaviorální terapie Jedná se o psychoterapeutickou metodu, která v několika posledních letech zaznamenala velký rozmach v mnoha oblastech, do nichž můžeme řadit i poradenství pro výživu. Hlavním princip behaviorální terapie spočívá v názoru, že různé poruchy chování jsou ve své podstatě naučenými reakcemi, které je možné ovlivnit. Tato metoda se nezabývá subjektivitou klienta. Důležité jsou pouze příznaky a chování. Použití behaviorální terapie je vhodné v tom případě, že klient dosud neprošel žádnou psychoterapií. 44 Podle O´ Learyho a Wilsona (1987) in Prochazka (2009) je behaviorální terapie charakterizována podle následujícího seznamu: • Abnormální chování většinou vzniká a udržuje se na základě stejných principů, které platí pro normální chování. • Abnormální chování je většinou možné změnit uplatněním principů sociálního učení. • Behaviorální hodnocení je souvislým procesem a zaměřuje se na současné determinanty chování. • Lidi lze nejlépe popsat tím, co si myslí, co cítí a dělají ve specifických životních situacích. • Léčba vychází z teorie a výsledků výzkumů vědecké psychologie. • Léčebné metody lze přesně specifikovat a opakovat. • Léčbu lze přizpůsobit individuální povaze problémů a lidí. • Léčebné cíle a metody se uplatňují po vzájemné dohodě s klientem. • Výzkum hodnotí vliv určitých terapeutických technik na specifické potíže. • Výsledek je hodnocen vzhledem k navozené změně chování, její generalizaci v reálných životních podmínkách a k jejímu setrvání v čase. 45 ZÁVĚR Cílem této práce bylo předat nastávajícím výživovým poradcům cenné informace o tom, jak by si při své budoucí profesi měli počínat a jakými povahovými vlastnostmi by měli vynikat. Během mé práce jsem se setkala s řadou odborných názorů, z nichž jsem se pro danou problematiku snažila vybrat ty nejvhodnější. Studiem mnohých zdrojů jsem dospěla k názoru, že profese výživových poradců vyžaduje znalost širokého spektra oblastí.a schopnost využití osvojených dovedností v praxi. Pokusila jsem se nastínit přibližný obraz současně užívaných praktik a zhodnotit jejich význam v oblasti výživového poradenství. Největší rezervy českých výživových poradců, jsem zaznamenala v aplikaci psychoterapeutických metod. Přesto se domnívám, že v budoucnu se tyto metody budou stále více užívat tak, jak již tomu je v ostatních vyspělých zemích. Značné rozdíly jsem shledala při porovnávaní americké a české literatury. Největší problém spatřuji v celkovém nedostatku české odborné literatury, ze které bych mohla při tvorbě mé práce čerpat. Právě proto jsem vycházela i ze studia cizojazyčné literatury. Výživové poradenství je dynamický obor, který se neustále vyvíjí, čerpá nové poznatky a odráží v sobě současné společenské trendy. Právě z tohoto důvodu musí výživový poradce flexibilně reagovat na jednotlivé změny týkající se kteréhokoli odvětví výživového poradenství. Problematika výživového poradenství mě zaujala natolik, že bych se i nadále tímto oborem chtěla zabývat. 46 RESUMÉ Bakalářská práce je specifikována na profesi poradce pro výživu. Cílem bylo pojednat o jednotlivých úkonech, které jsou součástí práce výživového poradce. Práce také obsahuje cenné rady o základních informacích poradenství pro výživu, postupech poradenské práce a psychoterapeutických metodách. Zjištěné poznatky by mohly sloužit jako zdroj informací pro nastávající výživové poradce. 47 SUMMARY Bachelor thesis specializes in the work of a nutrition counselor. The aim was to discuss the various assessments surrounding the practice of nutritional counseling. The work includes valuable information on the basic nutrition counseling skills, nutrition advice and psychotherapeutic methods. The findings are to serve as a source of information for any future nutritional consultant. 48 SEZNAM LITERATURY BAUER, Kathleen ; SOKOLIK, Carol. Nutrition counseling : Skill Development. 1. Vyd. Toronto : Thomson Learning, 2001. 298 s. ISBN 0-534-58977-4. FOŘT, Petr. Poradce pro výživu : činnost v praxi. 1. Vyd. [s.l.] : Nutris, 2008. 18 s. ISBN není uvedeno. GANONG, William F. Lékařská fyziologie. 4. Vyd. Praha : Gelén, 2005. 890 s. ISBN 80-7262-311-7. KELLER, U.; MEIER, R.; BERTOLI, S. Klinická výživa. 1. Vyd. Praha : Scientia medica, 1993. 240 s. ISBN 80-85526-08-5. KLEINWÄCHTEROVÁ, Hana; BRÁZDOVÁ, Zuzana. Výživový stav a způsoby jeho zjišťování. 2. Vyd. Brno : [s.n.], 2001. 102 s. ISBN 80-7013-336-8. KOHOUT, Pavel; KTRLÍKOVÁ, Eva. Základy klinické výživy. 1. Vyd. Praha : Agentura Krigl, 2005. 113 s. ISBN 80-86912-08-6. KOPŘIVA, Karel. Lidský vztah jako součást profese. 4. Vyd. Praha : Illustrations, 1997. 147 s. ISBN 80-7178-4. MANDELOVÁ, Lucie; HRNČIŘÍKOVÁ, Iva. Základy výživy ve sportu. 1. Vyd. Brno : [s.n.], 2007. 72 s. ISBN 978-80-210-4281-0. MILLER, William R.; ROLLNICK, Stephen. Motivační rozhovory : Příprava lidí ke změně závislého chování. 1. Vyd. Tišnov : SCAN, 2004. 332 s. ISBN 8086620-09-3. NOVÁKOVÁ, Zuzana; ROMAN, Robert . Praktická cvičení z fyziologie. 1. Vyd. Brno : [s.n.], 2007. 118 s. ISBN 978-80-210-4391-6. PAULÍK, Karel. Vybrané poradenské a psychoterapeutické směry. Ostrava : Ostravská univerzita, 2009. 178 s. ISBN 9788073687397. PROCHASKA, James O.; NORCROSS, John C. Psychoterapeutické systémy : průřez teoriemi. Praha : Grada Publishing, 1999. 479 s. ISBN 80-7169-766-4. PROVAZNÍK, Kamil, et al. Manuál prevence v lákařské praxi : II. Výživa. 1. Vyd. Praha : Fortuna, 1995. 103 s. ISBN 80-7168-227-6. RABENSEIFNER, Petr. METODIKA VÝŽIVOVÉHO PORADENSTVÍ U SPORTOVCŮ. Brno, 2006. 51 s. Bakalářská práce. Masarykova univerzita. 49 SVAČINA, Marek , et al. Klinická dietologie. 1. Vyd. Praha : Grada Publishing, 2008. 384 s. ISBN 978-80-247-2256-6. ÚLEHLA, I. Umění pomáhat. Praha: Sociologické nakladatelství Praha, 1999. ISBN 80-8585-69-9 OSTATNÍ ZDROJE http://www.nutrivia.cz/bodystat.php, 12.1. 2010 http://www.ktv.zcu.cz/pages/kinantro/parch4.pdf, 15.3. 2010 http://www.inbody.cz/metody-vysetren%C3%AD.php, 7.4.2010 http://dmtak.com/blogg/wordpress/wpcontent/uploads/2009/11/harpenden_kaliper .jpg, 16.1. 2010 http://www.inbody.cz/inbody720.php, 7.4. 2010 www.i-servis.cz/zmr/.../79/SZÚ-Závěrečná%20zpráva%20Říčany.doc, 11.4. 2010 http://obezita.org/obrazky/bio_tab2.gif, 23.2. 2010 http://www.supervize.eu/o-supervizi/co-je-supervize, 5.4. 2010 50 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Formulář pro dokumentaci vyšetření Příloha č. 2 Tabulka pro výpočet procenta tělesného tuku ze součtu z deseti kožních řas Příloha č. 3 Zpráva bodystatu Příloha č. 4 InBody Příloha č. 5 Vzor formuláře – Záznam denního jídla s vážením Příloha č. 6 Vzor formuláře - Metoda zapisovaného odhadovaného stravovacího záznamu během posledních 24 hodin 51 Příloha č. 1 Formulář pro dokumentaci vyšetření Formulář pro dokumentaci vyšetření PODKLADY O KLIENTOVI Příjmení ……………………………………………Jméno.............. Datum narození……………………………………Věk.............. Adresa..... Telefon.... Zaměstnání…………………………………………Telefon................ Vzdělání . Ošetřující lékař......... Odborný lékař......... Doporučení od:....... Důvod návštěvy: Datum návštěvy OSOBNÍ ANAMNÉZA Hlavní diagnóza Pracovní anamnéza Pracovní riziko RODINNÁ ANAMNÉZA Kdo Hypertenze KVO Nádory Jiné Terapie....... Děti.............. Věk Kdo DM Obezita Hypercholesterolémie ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ Hmotnost (kg) Výška (cm) BMI WHR nebo obvod pasu Stanovení množství tukové hmoty v těle KREVNÍ TLAK TK systolický TK diastolický Věk KOUŘENÍ Délka kouření: Výsledky hodnocení: Počet/den: Kouření v rodině: STRES Riziková skóre dle Bortnerovy škály Celkové skóre Z.A.S. Škála sociální readaptace (skóre >150 bodů) Sociální opora (skóre >18 bodů) Doporučení a závěry: DIETA NEBO POTRAVNÍ DOPLŇKY Typ: Délka: TUKOVÝ METABOLISMUS TC HDL LDL TG SACHARIDOVÝ METABOLISMUS Glykémie náhodná Glykémie nalačno JATERNÍ TESTY ALT AST GMT DALŠÍ VYŠETŘENÍ Metabolismus purinů Kyselina močová Urea Kreatinin POZNÁMKY http://www.nutrivia.cz/bodystat.php Věk: Příloha č. 2 Tabulka pro výpočet procenta tělesného tuku ze součtu z deseti kožních řas (Kleinwächterová, Brázdová, 2001) Příloha č.3 Zpráva bodystatu (Rabenseifner, 2006) Příloha č. 4 InBody http://www.inbody.cz/pristroje-inbody.php Příloha č. 5 Vzor formuláře – Záznam denního jídla s vážením Vzor formuláře Jméno a příjmení: Datum: Jídlo nebo nápoj množství 250 ml 2 ks = 10 g ½ ks = 40 g jaký druh kakao cukr chléb + máslo+ džem 200 ml 1 ks = 5 g 200 ml 2 ks 1 ks 1 ks = 30 g 1 ks = 100 g 3 ks 1 ks 200 ml 250 ml 1 porce 1 ks 1 porce 200 ml 200 ml 1 ks = 150 g 1 ks 1 ks Káva +.mléko cukr čaj cukr rohlík trojúhelník sýr rajče ředkvičky jablko limonáda hrachová polévka bramborová kaše mletý řízek salát z čínského zelí čaj minerálka slazená jablko loupáček chléb s lososí pomazánkou rajče mléko polotučné káva cukr sušenky plněné becherovka 1 ks = 80 g 250 ml 200 ml 1 ks 3 ks ½ dcl čas kde činnost 6 : 00 kuchyně mluvení 7 : 30 kancelář práce 9 : 30 kancelář čtení 11 : 40 kancelář práce 13 : 30 jídelna - 16 : 00 kuchyně - 18 : 30 kuchyně mluvení 20 : 30 obývací pokoj sledování TV (Provazník, Komárek, Janovská, Ošancová, 1995) Příloha č. 6 Vzor formuláře - Metoda zapisovaného odhadovaného stravovacího záznamu během posledních 24 hodin Jméno a příjmení: Datum: Záznam výživové spotřeby za posledních 24 hodin Jídlo / nápoj (každou položku raději zvlášť) Snídaně: Přesnídávka: Oběd: Svačina: Večeře: (Kleinwächterová, Brázdová, 2001) Množství
Podobné dokumenty
Výroční zpráva 2014 - klub stomiků brno
zpravodaj 91, výročku 2013, charakteristiku činnosti klubu, on ještě ofotil
smlouvu o BÚ a IČO z podané žádosti, která neprošla dotačním řízením, kvůli
chybějící výsledovce za rok 2012 a příloze De...
2. trhák / akce+ profesionálové pro vaši kancelář
uvedených bonusů. Pro uplatnění nároku na bonus uveďte do poznámky v objednávce jeho název nebo kód.
Pravidla:
• Tato akce se vztahuje pouze na nákup zboží uvedeného v aktuálním Trháku.
• Vybrané b...
Využití pevné složky digestátu - Česká zemědělská univerzita v Praze
Zatímco v roce 2002 bylo evidováno pouze 11 instalací bioplynových stanic
s celkovým výkonem 4,19 MW v celé České republice, aktuálně (2013) je takovýchto
instalací v České republice 481 o výkonu 3...
stáhnout číslo v PDF
důležité (minulost už je pryč a budoucnost
ještě není), protne s tradičním názorem naší
kultury, tedy že přítomnost je třeba obětovat
ve prospěch kvalitní budoucnosti (můžeme
se uskrovnit, ale pot...
Kristina Kleinwächterová
Klára Benešová
Vodovod Lešany - protokol o zkoušce
Limit (zdroj pro provedení interpŤetace) :
Yyh|áška ě.252/2004 Sb. ve znění pozdějších předpisů
Ukazatele oznaěené ''!''.jsou mimo limit.