Úvod do veřejného zdravotnictví

Úvod do veřejného zdravotnictví
MUDr. Antonín Malina, PhD, MBA
Veřejné zdravotnictví, definice, vymezení, základní charakteristika oboru
Veřejné zdravotnictví je multidisciplinární medicínský obor, který využívá a
integruje poznatky různých vědních disciplín. Jeho základ tvoří řada medicínských a
společenskovědních oborů (sociální medicíny, hygieny a epidemiologie, organizace a
řízení zdravotnictví, podpory zdraví, demografie, statistiky, sociologie, psychologie,
ekonomie, medicínského práva a řady dalších oborů).
Veřejné zdravotnictví je oborem, který se systematicky zabývá problematikou zdraví
a zdravotnictví.
Základním znakem, který obor veřejné zdravotnictví odlišuje od ostatních klinických
medicínských oborů je uplatňování populačních přístupů.
Hlavní podstatou klinických medicínských oborů je rozpoznání příznaků nemoci konkrétního pacienta a
její adekvátní léčba. Oblast zájmu veřejného zdravotnictví je širší: nezabývá se chorobou individuálního
pacienta, ale orientuje se na populační skupiny, do kterých lze pacienta řadit podle určitých konkrétních
znaků (podle věku, pohlaví, vzdělání, sociálního postavení, rizikových faktorů zevního nebo pracovního
prostředí, způsobu života a životního stylu, způsob stravování, abusu drog, alkoholu, kouření.. apod.)
Tedy na rozdíl od lékařství, které se zabývá zdravím jednotlivce a objektem zájmu je konkrétní pacient,
řeší veřejné zdravotnictví problémy, které se týkají zdraví celé společnosti, zdraví populačních skupin
nebo zdraví komunit.
V oblasti veřejného zdravotnictví jsou tedy typické intervence: skupinové,
populační, epidemiologické, preventivní či organizační a jsou pro ně charakteristické
zásahy do životního prostředí, sociálního prostředí, způsobu života apod.
Příklad: Ve vyspělých státech (včetně České republiky) se rok od roku zvyšuje Body Mass Index (BMI) a v populaci
přibývá těžce obézních pacientů, jejichž stav vyžaduje léčbu. Individuální intervence (farmakoterapie, operace) u
těžce obézních pacientů je vždy nákladná. Když se veřejnému zdravotnictví podaří najít a aplikovat způsoby, jak
změnit stravovací návyky populace, sníží se BMI v populaci (křivka normálního rozdělení se posune doleva), sníží
se počty těžce obézních pacientů a zdravotní systém může přesunout finanční prostředky do jiných oblastí.
Stručná historie oboru:
S pozorností věnovanou veřejnému zdraví se setkáváme již ve starověku (Řím, Čína).
Později se setkáváme s pojmem „public health“ při řešení epidemií moru a cholery.
Rozvoj veřejného zdravotnictví souvisí s rozvoj epidemiologie za jejíhož zakladatele je
považován John Snow (1854).
Tzv.„moderní“ éra veřejného zdravotnictví spadá do let kolem 1880 a je spjata s
osobou Roberta Kocha.
Ve 20 stol., zejména v jeho druhé polovině, se podařilo ve vyspělých státech významně
eliminovat výskyt infekčních onemocnění, veřejné zdravotnictví se začíná označovat
jako tzv. „New public health“ a obor se začíná orientovat zejména na intervence v
oblasti neinfekčních onemocnění (především kardiovaskulárních onemocnění,
novotvarů aj.)
Od 80. let 20 stol. je stále větší pozornost věnována zejména sociálním determinantám
zdraví a dochází tak k dalšímu posunu od individuálních determinant zdraví k
populačním determinantám (chudoba, vzdělanost apod.)
Determinanty zdraví
Lze definovat jako osobní, společenské a ekonomické faktory a faktory životního
prostředí, které významně ovlivňují zdravotní stav jedince, skupiny lidí nebo
společnosti.
Mezi základní determinanty patří:
• Faktory životního prostředí (např.: ovzduší, kvalita vody a potravin, klimatické
podmínky, záření, hluk, chemické látky, biologické -infekční faktory …)
• Genetické faktory (vrozené vady, dispozice ke vzniku nemoci, úroveň
intelektových schopností, rozdíly ve zdraví mužů a žen..)
• Životní styl (způsob života) (např. životní úroveň, sociální faktory,
nezaměstnanost, způsob práce, stres, úroveň vzdělání, způsob stravování, pohybová
aktivity, abusus drog či alkoholu, kouření, postoj k vlastnímu zdraví a péče o něj..)
• Zdravotnické služby a jejich kvalita (rozvoj medicíny a lékařské techniky,
zdravotní politika, dostupnost zdravotní péče, zdravotnický systém, úroveň
zdravotnictví, organizace financování a řízení zdravotnictví,)
Pokusíme-li se kvantifikovat vliv takto definovaných determinant, pak faktory
životního prostředí ovlivňují zdraví z cca 15-20 %, genetické faktory z cca 10-15%,
skupina faktorů životního stylu celými 50% a efektivita, kvalita a dostupnost zdravotní
péče ovlivňuje zdravotní stav „jen“ cca z 10-15%.
Základy pro kvantifikaci a studium významu jednotlivých determinant položil Lalonde ve své práci „Nový pohled na
zdraví Kanaďanů“, kterou publikoval v roce 1974 a ve které prezentoval výsledky longitudinální studie zdraví
kanadské populace (tzv.„Lalondova zpráva“). Tato studie byla mnohými kritizována, nicméně následné
longitudinální populační studie dalších autorů v podstatě potvrdily její správnost.
Význam, dynamika a validita jednotlivých determinant se v čase samozřejmě mění.
Např. u nás došlo v devadesátých letech k prudkému rozvoji zdravotnictví, který se
promítl do zlepšování ukazatelů zdravotního stavu české populace (především došlo k
poklesu mortality na kardiovaskulární onemocnění v důsledku farmakologické kontroly
hypertenze, rozvoje kardiochirurgie a zavedení nových léčebných postupů a organizace
péče o pacienty s infarktem myokardu).
Váha vlivu těchto čtyř základních skupin determinant zdraví je také v různých
společnostech odlišná. Např. v chudých rozvojových zemích jsou stále nejčastější
příčinou úmrtí infekční a parazitární choroby, zatímco v bohatých zemích převládá
úmrtnost na kardiovaskulární a onkologická onemocnění (viz následující graf č. 1).
Graf č. 1
Příčiny úmrtí v bohatých a chudých zemích
% podíl na celkové úmrtnosti
Bohaté země Chudé země
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Nemoci
oběhové
soustavy
Zhoubné
novotvary
Další
neznámé
příčiny
Chronické
nemoci
dýchacích
cest
Vnější
příčiny
(úrazy,
otravy)
Onemocnění
Infekční
Peri- a
parazitální neonatální
nemoci
úmrtnost
Mateřská
úmrtnost
Demografie
je obor, který se zabývá poznávání charakteristik, determinant a zákonitostí
populační reprodukce.
Vývoj počtu obyvatel v ČR od roku 1950 je znázorněn na grafu č.2, který ukazuje
vlnovitý průběh daný cyklickými výkyvy v porodnosti. Počty živě narozených a
zemřelých jsou znázorněny na grafu č.3, vývoj přirozeného, migračního a celkového
přírůstku obyvatel je znázorněn v grafu č.4.
Graf č. 2
Graf č. 3
Graf č. 4
Demografický vývoj je v ČR ovlivněn zejména následujícími faktory:
A.
B.
C.
D.
cyklickými výkyvy v porodnosti
změnami v rodinném a reprodukčním chování
zahraniční migrací
zlepšováním zdravotního stavu
ad A: Cyklické výkyvy v porodnosti:
Vlna zvýšené porodnosti kulminovala vlivem propopulačních opatření v roce 1974.
Vliv této vlny se projevil i v nárůstu porodnosti po roce 2000. Ta kulminovala v roce
2007, ale již v 1. čtvrtletí 2009 byl zaznamenán pokles porodnosti, která se bude
pravděpodobně i nadále snižovat.
ad B: Změny v rodinném a reprodukčním chování
•
•
odkládání mateřství do vyššího věku - ženy zakládají rodinu až po dokončení
vzdělání, vybudování finančního a bytového zázemí a naplnění některých
zájmových cílů - cestování, kulturní vyžití apod. (viz graf vývoje specifických
plodností podle věku, graf. č.5 a zvyšující se průměrný věk žen při narození prvního
dítěte na grafu č. 6).
proměna hodnotových orientací mladé generace - příklon ke vzdělání, pracovní
kariéře, k výkonu s důrazem na materiální zajištění
•
•
•
zhoršení ekonomických a sociálních podmínek mladých rodin - stagnace podpory
rodin a dětí, obtížná dostupnost samostatného bydlení, vysoké náklady na bydlení..
odkládání sňatku a zvyšování věku mladých lidí při vstupu do prvního manželství
(27 let pro ženy a 29 let pro muže)
snižování počtu dětí narozených jedné ženě
Graf č. 5
Graf č. 6
Ad C: Zahraniční migrace
•
•
•
•
•
kladné saldo zahraniční migrace je patrné od roku 2002 (viz graf č.7)
k 31. 7. 2009 je v ČR evidováno 439 762 cizinců
největší počet cizinců přichází z Ukrajiny a ze Slovenska (viz graf č. 8)
převažují osoby v mladém věku (20-29let)
přírůstek obyvatel ČR zahraničním stěhováním je z nadpoloviční většiny tvořen
muži (63 % v roce 2008)
Graf č. 7
Graf č. 8
Ad. D: Zlepšování zdravotního stavu
• snižování specifické úmrtnosti (viz kapitola zdravotní stav)
• prodlužování střední délky života
Střední očekávaná délka života (SDŽ) (tzv.naděje dožití, life expectancy)
Nejčastěji se udává jako hodnota při narození a v tom případě představuje údaj
střední hodnotu počtu let zbývajících do smrti právě narozenému novorozenci za
předpokladu zachování úmrtnosti z období výpočtu.
Vzhledem k odlišnosti v úmrtnosti obou pohlaví se udává zásadně zvlášť za muže a
ženy. Jde o údaj, který odráží zdravotní stav populace a je proto poměrně důležitou
hodnotou, která bývá často mezinárodně srovnávána.
Poslední publikovaná data udávají v roce 2008 střední očekávanou délka života při
narození u žen 80,13 let, u mužů 73,96 let.
Vývoj střední délky života v letech 1950 až 2008 ukazuje graf, ze kterého je patrné,
že postupně dochází ke zvyšování naděje dožití u obou pohlaví (graf č. 9).
K výraznému zvyšování této hodnoty došlo především v posledních dvaceti letech.
Jedním z nedůležitějších faktorů, který v posledním období pozitivně ovlivnil hodnotu
střední délky života, byl pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění (pokles
specifické úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci ukazuje graf č.10) a další pokles
kojenecké úmrtnosti.
Kojenecká úmrtnost je počet zemřelých na 1000 živě narozených do 1 roku
života. V roce 2008 činila její hodnota 2,8.
Kojenecká úmrtnost je dalším důležitým údajem, který je mezinárodně sledován a
je třeba zdůraznit, že ČR patří v oblasti péče o novorozence a kojence ke státům, které
mají nejnižší kojeneckou úmrtnost na světě ( mezinárodní srovnání střední délky při
narození je uveden na grafu č. 11, vývoj kojenecké úmrtnosti a její mezinárodní
srovnání jsou znázorněny na grafech č.12 a 13).
Graf č. 9
Graf č. 10
Specifická mortalita na kardiovaskulární onemocnění
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
Rok
Graf č. 11
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
91
19
90
19
92
muži
ženy
0
Graf č. 12
Graf č. 13
Základní rysy budoucího demografické vývoje (demografická prognóza):
•
•
•
očekávaný pokles počtu obyvatel v důsledku poklesu porodnosti
očekávaný další pokles úmrtnosti a růst střední délky života (zejména u mužů)
oba výše uvedené vývojové trendy povedou ke stárnutí populace
Očekávaný vývoj počtu obyvatel je ve třech variantách (vysoké, střední a nízké)
znázorněn na grafu č.14, očekávaný vývoj počtu obyvatel podle hlavních věkových
skupin ve střední variantě projekce je uveden na grafu č. 15.
Česká republika není jedinou evropskou zemí, která očekává pokles populace, pokles
počtu obyvatel očekává celá Evropská Unie, největší pokles počtu obyvatel očekává
např. Německo, Itálie a Polsko (viz graf č. 16)
Graf č. 14
Graf č. 15
Graf č. 16
Stárnutí populace a jeho důsledky
Stárnutí populace vyvolává obavy:
• ze zpomalení ekonomického vývoje
• z nižší produktivity práce seniorské populace
• z rostoucích nákladů na zdravotní péči
• z kolapsu systému zdravotního pojištění a důchodového systému
Reálné dopady procesu stárnutí populace:
pokles ekonomicky aktivní populace může skutečně vést ke zpomalení
hospodářského růstu:
• mezi velikostí populace a HDP na obyvatele však není přímá úměra
• není to zcela nový a neznámý proces - přechod od společnosti s vysokou
úmrtností a porodností ke společnosti s nízkou úmrtností a porodností je typický
pro všechny bohaté země a i naše společnost se na dopady stárnutí může dobře
připravit
• pro starší občany se bude muset vyčleňovat větší podíl zdrojů než dnes a
společnost se buď smíří s nižším ekonomickým růstem nebo budou starší
pobírat menší dávky než dnes.V současné době se nabízí především zvyšování
věku pro odchod do důchodu a snižování podílu průměrný důchod/mzda
• stárnutí obyvatelstva může přinést i určité úspory (např. ve školství nebo
rodičovsko-sociální oblasti)
náklady na zdravotní péči se skutečně budou pravděpodobně dále zvyšovat:
• prodloužení života v souvislosti s růstem očekávané střední délky života ale
neznamená prodlužování pouze té části života, která je prožita ve špatném
zdraví
• k nejvyšším nákladům na zdravotní péči nedochází jen v souvislosti s věkem,
ale k nejvyšším nákladům dochází několik měsíců před smrtí jedinců v mladším
věku (tzv. „hypotéza nákladů spojených se smrtí“. Smrt velmi často následuje
po nákladném pokusu zachránit život, existuje proto těsnější korelace mezi
náklady na zdravotní péči pro jednotlivce a blízkostí jeho smrti než mezi
náklady a věkem a úmrtí ve vyšším věku nemusí být nákladné.
• náklady na zdravotní péči nejsou určovány jen zdravotním stavem populace a
jejím stárnutím. Jsou determinovány především ekonomickými, politickými a
lobistickými zájmy technologických a farmaceutických firem
• fenomén stárnutí populace není možné podceňovat, ale ani přeceňovat,
společnost má relativně dostatek času a prostředků adekvátně na proces stárnutí
reagovat
• je třeba systematicky sledovat demografické, zdravotní, sociální i ekonomické
indikátory a přijímat a plánovat vhodná opatření v oblasti poskytování zdravotní
i sociální péče
• je třeba a sledovat a ovlivňovat postoje občanů a posilovat ve společnosti všemi
dostupnými prostředky mezigenerační solidaritu
Zdravotní stav populace v České republice, mezinárodní srovnání a
vývoj.
Stručný vývoj zdravotního stavu české populace
V poválečných letech se zdravotní stav naší populace výrazně zlepšil. Centrálně řízený
státní zdravotní systém umožnil prosazení nejrůznějších hygienických a protiepidemických
opatření (např. zavedení plošného očkování dětí). Až do roku 1960 byl vývoj úmrtnosti
příznivý. Dařilo se snížit morbiditu i mortalitu zejména v oblasti infekčních chorob a
v oblasti pediatrické a porodnické péče, což vedlo k významnému poklesu novorozenecké
a kojenecké úmrtnosti.
Již v průběhu šedesátých let však dřívější roli infekčních onemocnění převzaly civilizační
choroby: nemoci kardiovaskulární a zhoubné novotvary. Na prevenci, diagnostiku a léčbu
těchto chorob neuměl systém včas reagovat a tak se po roce 1961 zastavil pokles úmrtnosti.
Sedmdesátá a osmdesátá léta znamenala určitou stagnaci zdraví obyvatelstva. Zatímco
v zemích západní Evropy došlo v tomto období ke snižování úmrtnosti na nemoci oběhové
soustavy, u nás přetrvávala vysoká úmrtnost na tyto choroby zejména u mužů.
Po roce 1989 došlo především v důsledku obrovských investic do zdravotnických
technologií, léčiv a nových diagnostických a terapeutických metod k podstatnému
zlepšování ukazatelů nemocnosti a snižování úmrtnosti. K lepšímu zdraví přispělo
nepochybně i postupné zvyšování životní úrovně a podpora zdravého životního stylu
s důrazem na aktivní pohyb, zdravou výživu a omezování kouření.
Vývoj standardizované úmrtnosti podle příčin smrti na 100 000 obyvatel je uveden v grafu
č. 17, ze kterého jsou patrné trendy úmrtnosti u mužů i žen v předchozích čtyřiceti letech.
Graf č. 17
V současné době se rok od roku nadále zvyšuje u žen i u mužů střední délka života, dále se
snížila kojenecká úmrtnost a dosahuje v současnosti hodnot, které již dále pravděpodobně
nebude možné snižovat a došlo k dalšímu poklesu úmrtnosti na kardiovaskulární
onemocnění (viz kapitola Demografie). Jiná je situace v oblasti onkologických nemocnění,
kde od roku 1995 neustále roste incidence a prevalence nádorových onemocnění a pokud
jde o počet onkologicky nemocných, patří česká populace k nejzatíženějším na světě.
Zhoubné novotvary jsou v ČR příčinnou každého čtvrtého úmrtí. Nejvyšší úmrtnost je u
mužů na kolorektální karcinom, nádory plic a prostaty, u žen převažují nádory prsu,
kolorekta a plic. Úmrtnost na kolorektální tumory je u nás - pravděpodobně v důsledku
genetické dispozice - nejvyšší na světě (obdobná situace je jen v Japonsku) a vedla v roce
2002 k plošnému zavedení screeningu u mužů starších padesáti let. Vysoký výskyt
nádorových onemocnění představuje samozřejmě také velkou ekonomickou zátěž pro
veřejné zdravotní pojištění.Jediný alespoň částečně pozitivní vývoj lze sledovat
v posledních několika letech v úmrtnosti na onkologická onemocnění, která neroste, ale
mírně se snižuje (viz graf č. 18 ), zatímco incidence - pravděpodobně především důsledkem
stárnutí populace - nadále roste.
Graf č. 18 : Specifická mortalita na onkologická onemocnění
600
500
400
300
200
100
mortalita na novotvary muži
0
mortalita na novatvary ženy
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Rok
Zdraví a nemoc
Definice WHO z roku 1948: Zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to stav
komplexní tělesné, duševní i sociální pohody („well - being“).
Zdraví tedy představuje subjektivní pocit (vnímání), který nemusí korespondovat
s objektivním zjišťováním stavu jedince. Ve vnímání tohoto pocitu pak existují velké
individuální rozdíly, které jsou ovlivňovány mnohými historickými, kulturními a
sociálními faktory (např. zkušeností předchozích generací).
K výhodám této definice patří:
•
•
jednoduchost, stručnost, výstižnost, srozumitelnost, přijatelnost pro odbornou i
laickou veřejnost
představuje odklon od tradičního biologického pojetí zdraví k biopsychosociálnímu
modelu zdraví a nemoci
K určitým nevýhodám této definice patří:
•
•
•
poněkud idealistické a nerealistické pojetí, protože by se podle ní dala klasifikovat
většina lidí jako nezdravých
podle normativní definice zdraví a nemoci je nemocí pouze takový stav, který
nemocnému jedinci způsobuje subjektivní potíže. V tom případě by pak ale definice
nepokrývala všechny nemoci a jejich latentní stádia (např. hypertenze, některá
nádorová onemocnění v počátečním stádiu) a tak je vhodná jen pro rozvinutá stadia
nemoci.
zdraví je touto definicí vymezováno příliš široce a obecně a tak by často nebylo
možné jeho objektivní měření
Vzhledem k výše uvedeným nevýhodám byla později definice zdraví dále zpřesňována a
doplňována. Např. v programu WHO Zdraví pro všechny do roku 2000 se objevila
doplňující charakteristika zdraví jako schopnosti vést sociálně a ekonomicky produktivní
život (zdraví tedy není cílem, ale prostředkem k harmonickému vývoji člověka).
Otawská charta podpory zdraví doplnila v roce 1986 základní obecnou definici WHO o další detaily „K dosažení stavu
úplné fyzické, duševní a sociální pohody musí být jednotlivec nebo skupina lidí schopni stanovit a realizovat své cíle,
uspokojit své potřeby, změnit své prostředí nebo se s ním vyrovnat“.
K definice nemoci bývá přistupováno funkcionalisticky a nemoc je chápána jako
porušení rovnováhy (homeostázy) organismu, kdy dochází k porušení části těla
(tkáně, orgánu.) nebo funkční souhry orgánů nebo psychického prožívání.
Hodnocením subjektivního zdraví u české populace se zabývala nedávno zveřejněná studie ÚZIS. Ve srovnání s
předchozím šetřením, které probíhalo v roce 2002, vidíme, že ke zvýšení zastoupení osob hodnotících své zdraví jako
dobré či velmi dobré došlo zejména ve věkové kategorii 65–74 let, nárůst byl však zaznamenán i ve věku 45–64 let (viz
následující graf)
Pro detailnější studium je uvedena následující doporučená literatura:
Janečková H.,Hnilicová,H.: Úvod do veřejného zdravotnictví, Portál, 2009
Tyl J., Schneiberg F. a kol: Kapitoly ze sociální medicíny a veřejného zdravotnictví.
Karolinum. Praha. 1998
Drbal, C. Česká zdravotní politika a její východiska. Galén : Praha, 2006
Malina, A.,Drbal,C.: Postgraduální vzdělávání v oblasti veřejného zdravotnictví v České
republice, Verejné zdravotníctvo SZU, č. 1, říjen 2005.
Holčík,J, Žáček,A, Koupilová,I: Sociální lékařství, MU, Brno1998
Holčík,J.: Zdravotní gramotnost a její role v péči o zdraví, Škola a zdraví pro 21. století,
Brno, 2009
Kříž J. a kol.: Zdravotní stav populace. Státní zdravotní ústav. Praha. 2004