Tekutina v pleurálním prostoru

UZ pleurálního prostoru
Robert Kučera
UZ pleurálního prostoru
• patologický obsah (vzduch, tekutina)
• tekutina
• množství ??, rozsah
• bezpečnost punkce ev. drenáže
• charakter tekutiny
(echogenita, septa, exudát, bublinky plynu)
• dynamika kvantitativně a kvalitativně
• přítomnost atelektázy, konsolidace, drény
• přítomnost patologií pleury (meta, zesílení)
RTG vs UZ
RTG
•
klasické projekce – cca 150ml tekutiny
•
lateral decubitus – více senzitivní
•
rychlejší, neomezeně opakovatelná a levná metoda
•
nemusí vyžadovat spolupráci pacienta, BedSide
•
má vyšší senzitivitu v detekci pl. výpotků než klinické vyšetření nebo RTG
UZ
Eibenberger KL (1994) Quantification of pleural effusions: sonography versus radiography.
Radiology 191: 681-684
•
UZ zobrazí výpotek o velikosti 5 ml (vsedě/vstoje)
•
UZ senzitivita 100%, specifita99,7%
•
RTG senzitivita 71%, specifita98,5% (Goecke, Schwerk1990)
•
vylučuje atelektázu, konsolidaci, zvýšený stav bránice
•
nezobrazí tekutinu v interlobiu
•
limitace zkušeností vyšetřujícího a konstitucí pacienta
tekutina v pleurálním prostoru
• hypo – anechogenní formace separující parietální a viscerální pleuru
• dynamický charakter:
• parietální pleura je nehybná, viscerální se pohybuje s plící, max.
distance v end expiriu)
• pohyb částeček v tekutině, septace
• Sinusoid sign: indikuje nízkou viskozitu, (M- mode)
• Quad sign
• Plankton sign: difuzní pohyb echogenních částic ve výpotku
(pyothorax, hemothorax)
•Jellyfish sign:
konsolidace plic u velikých výpotků
air bronchogram
vlající
vlající
septum
„můj“ vyšetřovací postup
1.
2.
celkové UZ hrudníku (longitudinální orientace sondy)
Při rozpoznání tekutiny, vyšetřujeme danou oblast pečlivěji
• zhora dolů a dále pak zpředu dozadu podél známých longitudinálních
linií
3.
4.
při kvantifikaci stočit sondu transverzálně
(přesnější v leže v supinní pozici)
označení místa k intervenci a provedení popisu
základy UZ břicha
•
vhodné osvojení základů UZ břicha
•
nutná znalost UZ nálezu
• ledvin, jater, sleziny, jejich polohy a vztah k pohrudniční dutině
• tekutina a vzduch v břišní dutině
játra
slezina
air bronchogram, hepatizace plíce, bránice
plicní parenchym
kvantifikace výpotku
• není univerzální přesná metoda
• limitace: různé velikosti hrudníku, různá distribuce a stáří pleurálních výpotků,
sklon a velikost a charakter sondy
• studie
• na spontánně ventilujících ambulantech
• V(ml)=50xD (mm) – 800 vleže na zádech v supinní pozici
(Eibenberger KL (1994) Radiology 191: 681-684)
• SH(cm) + LH (cm)x70= V (ml) u sedícího pacienta
(Goecke a Schwerk 1990)
• studie na pacientech s UPV
Roch A (2005) Predicting Pleural Effusions > 500 ml. Chest 127
Vignon P (2005) Crit Care Med 33: 1757-1763
20x D (mm)
(Balík M (2006) Intensive Care Med 32 (2): 318-321)
• nehomogenní stran UPV
Remerand F (2006) Intensive Care Med 32:S220
je nutná přesná kvantifikace?
• prostý odhad
•
•
•
•
•
•
10mm
20mm
30mm
40mm
50mm
200ml
400ml
600ml
1000ml
1500ml
Alternativní kvantifikace pleurálních výpotků dle BTS Guidelines 2010
•
•
•
•
minimální – výpotek v mezích kostofrenického úhlu
malý – výpotek je přehledný na jedno přiložení sondy
středně velký – je přehledný na jedno až dvě přiložení sondy
velký – není přehledný ani na dvě přiložení sondy
Tsai TH, Yang PC. Ultrasound in the diagnosis and management of pleural disease, Curr Opin Pulm
Med 2003;9:282e90.
středně významná tekutinová kolekce
minimální kolekce tekutiny
charakter výpotku:
anechogenní
homogenní echogenní
komplikovaný
- neseptovaný
- septovaný
• transudát má ve 45% obraz anechogennní
ve 55% komplikovaný neseptovaný
Chen HJ et al. Sonografic appeareances in transudative pleural effusion: not always an anechogenic patern. Ultrasound –Med –biol. 2008 Mar, 343:362-9
• komplikovaný septovaný výpotek je vždy exudát
• lymfocytární výpotky:
- tumorozní etiologie: v 11% anechogenní, 4% septované,
85% komplikované neseptované
- TBC etiologie: 12% anechogenní, 47% septované a
v 41% komplikované neseptované
Sonographic Septation in Lymphocyte-Rich Exudative Pleural Effusions A Useful Diagnostic Predictor for Tuberculosis
Hung-Jen Chen, MD, Wu-Huei Hsu, MD, et al, J Ultrasound Med 2006; 25:857–863
septované pleurální výpotky
Exudativní stadium: částečky s rozdílnou echogenitou v tekutině
Fibrinopurulentní stadium: zesílení pleury, lokulovaná i tekutina
Organizované stadium: rigidní membrána kolem plíce
Empyem se musí odlišit od plicního abscesu
Poznámka: CT včetně kontrastního je mnohem méně senzitivní v detekci sept
hemothorax
UZ obraz závisí na době vzniku
-
čerstvá krev je téměř anechogenní
-
starší – již četná echa až charakter měkké tkáně
• BLUE
• rozsah dle longitudinálních linií
• odhad množství + charakter
• intervence ?
zaměření: - poloha pacienta
- největší separace
• atelektáza, konsolidace
• pleura
• bránice
závěr:
pleura – normální nález
parietální pleura
viscerální pleura
• normální pleura je šířky 0,2 – 0,4mm
• viscerální pleura se v UZ obrazu jeví širší
diky reflexi nad vzdušnou tkání
• jejich šířka se vyrovná při přítomnosti infiltrace
plicní tkáně
pleurální změny
•pleuritis
•zesílení parietální i viscerální pleury
(nejen otok ale i zavzetí do plicní tkáně)
•malé subpleurální konsolidace
•pleurální výpotek, později již echogenní
až septující se
•zesílení při :
•empyemech
•malignich výpotcích
•fibrotizujících prcesech
solidní pleurální změny:
• benigní pleurální tumory (lipomy, schwanomy,
chondromy…)
obvykle mírně echogenní, vtlačené do okolní tkání ale ne
destruktivně)
• pleurální metastázy (ca prsu, bronchogenní ca)
• periferní bronchogenní karcinom
• maligní mezoteliom
• mohou být provázeny pleurální tekutinou
• možnost biopsie pod UZ kontrolou
závěrem
 pomáhá při diagnostice (množství, kvalita), přesnému zaměření a
sledování dynamiky pleurální výpotků během terapie
 zvyšuje bezpečnost invazivních procedur
 Vhodné je zavést rutinní jednotný vyšetřovací postup včetně
metody kvantifikace výpotku
 vhodná je limitace torakocentézy pro separaci pleurálních listů
alespoň 10-15mm (benefit vs riziko)