Karcinom_slinivky_brisni

3.3
KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ
EPIDEMIOLOGIE
Zhoubné nádory pankreatu se vyskytují převážně ve vyšším věku – po 60. roce života,
převážně u mužů.
Zhoubné nádory pankreatu – Incidence a mortalita v České republice (2005)
ZN slinivky břišní
C25
incidence
mortalita
MUŽI
abs. na 100 000
901
18,1
935
18,7
ŽENY
abs. na 100 000
876
16,7
873
16,7
CELKEM
abs. na 100 000
1777
17,4
1808
17,7
Etiologie, rizikové faktory
Hlavním risikovým faktorem pro vznik karcinomu pankreatu je kouření, dalším faktorem je
alkohol a konsumpce černé kávy. Vliv má též složení stravy – zvýšené množství tuku a masa
v dietě je uváděno v souvislosti se zvýšeným risikem, naopak dostatek ovoce a zeleniny
znamená nižší risiko vzniku tohoto karcinomu.
VŠEOBECNÉ INFORMACE
Karcinom pankreatu je chorobou zřídka vyléčitelnou. Největší šance na vyléčení existuje
tehdy, kdy je nádor lokalizován pouze v pankreatu. Toto stadium choroby je však zachyceno
u méně než 20% případů a i u kompletně resekovaných nádorů 5-leté přežití je asi u 5%
pacientů. U nádorů menších než 2cm bez metastáz do lymfatických uzlin a bez prorůstání
přes pouzdro pankreatu činí 5-leté přežití asi 20%. Bereme-li v úvahu pacienty se všemi
stadii choroby, pak 5-leté přežití je asi 1%, přičemž většina pacientů umírá již během
jednoho roku. Symptomy choroby mohou záviset na lokalizaci nádoru pankreatu a rozsahu
postižení. Paliativní chirurgická nebo radiologická dekomprese žlučových cest,
gastroenteroanastomoza a ovlivnění bolesti mohou zlepšit kvalitu života i když neovlivní
délku přežití.
HISTOLOGIE :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
duktální karcinom (90% všech případů)
karcinom z acinárních buněk
papilární karcinom
adenosquamosní karcinom
nediferencovaný karcinom
mucinosní karcinom
karcinom z velkých buněk
smíšený typ
karcinom z malých buněk
cystadenokarcinom
neklasifikovaný karcinom
pancreatoblastom
papilárně-cystický karcinom (s nižším maligním potenciálem, může být léčen pouze
chirurgicky bez doplňující léčby)
2
Stagingová vyšetření
Obligatorní vyšetření
• CT
• USG
• angiografie a MRI
• RTG srdce a plic
• nádorové markery : Ca 19-9 – význam jak pro diagnostiku, tak pro sledování průběhu
onemocnění
Fakultativní vyšetření
• explorativní laparotomie
• ERCP
• laparoskopie
• PET
TNM KLINICKÁ KLASIFIKACE A ROZDĚLENÍ DO STADIÍ :
Stadia choroby jsou definována TNM klasifikací.
Rozdělení do stadií (TNM klasifikace, 6.vydání)
Stadium 0
Stadium IA
Stadium IB
Stadium IIA
Stadium IIB
Stadium III
Stadium IV
Tis
T1
T2
T3
T1, T2, T3
T4
jakékoliv T
N0
N0
N0
N0
N1
Jakékoliv N
jakékoliv N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
TERAPIE :
Léčba stadia I. nádorů pankreatu
Asi u 20% pacientů je během operace možno provést resekční výkon.Operační mortalita se
pohybuje pod 10%. Přibližně 40% pacientů s nádorem lokalizovaným v hlavě pankreatu
přežívá 2 roky po operaci, zejména u T1, N0, M0 stadia. Průměrné přežití je 9-18 měsíců.
Terapeutické postupy:
radikální resekce pankreatu - operační výkon dle lokalizace
event. adjuvantní chemoterapie 5-FU, leukovorin
operační výkony :
3
1. Whippleova operace (hemipankreatoduodenektomie) s resekcí nebo bez resekce vena
mesenterica superior
2. Totální pankreatectomie – u nádorů zasahujících do těla pankreatu
3. Distální pankreatectomie (resekce levé poloviny pankreatu)
Léčba stadia II nádorů pankreatu
Toto stadium zahrnuje téměř vždy nádory prosessus uncinatus. Pouze menší část pacientů
se stadiem II je technicky resekabilních. U neresekabilních nádorů je prováděn paliativní
bypass pro obstrukci žlučových cest – chirurgicky, endoskopicky nebo radiologicky (PTD).
Při stenóze duodena je prováděna gastroenteroanastomóza. Průměrné přežití u těchto
pacientů je 5 měsíců.
Terapeutické postupy:
resekce pankreatu pokud je možná,
po radikální operaci adjuvantní chemoterapie 5-FU, leukovorin nebo gemcitabin
nebo paliativní operační výkon + konkomitantní chemoradioterapie
event. paliativní chemoterapie s gemcitabinem
operační výkony :
1. Resekční zákrok na pankreatu
2. Paliativní chirurgický bypass žlučových cest, perkutánní transhepatický stent žlučových
cest nebo
endoskopický stent žlučových cest.
Při obstrukci duodena též gastroenteroanastomóza.
konkomitantní chemoradioterapie :
5-fluorouracil 300mg/m2/24 hod. kontinuálně i.v. den 1-25 souběžně s radioterapií nebo
5.fluorouracil 400mg c.d. i.v. bolus 1-4. a 17.-20.den ozařování.
Radioterapie : 45 Gy (25 frakcí)
systémová chemoterapie: FU/FA Mayo režim
gemcitabin 1000mg/m2 D 1,8,15 interval 4 týdny
Léčba stadia III nádorů pankreatu
Pouze malé množství pacientů s tímto stadiem nádoru je technicky resekabilních a jen
výjimečně je takový pacient vyléčitelný. Mnohem častěji je u těchto pacientů prováděn
paliativní biliodigestivní bypass cestou chirurgickou, endoskopickou nebo radiologickou. Při
obstrukci duodena provádíme též gastroenteroanastomózu.
U neresekabilních nádorů jsou využívány postupy k tlumení bolesti jako je alkoholizace
splanchnických nervů 50% alkoholem, blokáda ganglion coeliacum, thorakoskopická
splanchnicectomie.
Terapeutické postupy:
paliativní operační výkon + konkomitantní chemoradioterapie s 5-FU
event. systémová paliativní chemoterapie s gemcitabinem
4
event. resekce pankreatu pokud je možná + adjuvantní chemoterapie s gemcitabinem
operační výkony :
1. Resekční zákrok na pankreatu, doplněný o chemoterapii a radioterapii (nebo bez této
doplňující
léčby)
2. Paliativní chirurgický bypass žlučových cest, perkutánní transhepatický stent žlučových
cest nebo
endoskopický stent žlučových cest.
Při obstrukci duodena též gastroenteroanastomóza.
konkomitantní chemoradioterapie :
5-fluorouracil 300mg/m2/24 hod. kontinuálně i.v. den 1-25 souběžně s radioterapií nebo
5.fluorouracil 400mg c.d. i.v. bolus 1-4. a 17.-20.den ozařování.radioterapie : 45 Gy (25 frakcí)
systémová chemoterapie:
gemcitabin 1000mg/m2 D 1,8,15 interval 4 týdny
Poznámky k radioterapii u karcinomu pankreatu:
Uložení pankreatu v blízkosti radiosenzitivních struktur je limitujícím faktorem pro výši dávky.
Proto se využívá potenciace radioterapie různými cytostatiky.
Podle GITSG trialů konkomitantní chemoradioterapie ( adjuvantní i paliativní ) signifikantně
zvyšovala medián přežití a lokální kontrolu onemocnění.
Nicméně na
základě nejnovější studie ESPAC-1 se o významu adjuvantní
chemoradioterapie diskutuje a její přínos není zcela jednoznačný. Standardní je prozatím
indikace konkomitantní chemoradioterapie u neresekabilních nádorů pankreatu. Jako
nejvhodnější se ukázala radioterapie v dávce 45 Gy/5fr/t potencovaná kontinuální infuzí 5fluorouracilu den 1-25 v dávce 300 mg/m2/d.
Léčba stadia IV nádorů pankreatu
Současná chemoterapie vykazuje u těchto nádorů nízký terapeutickou odpověď a malý vliv
na délku přežití. Dle klinických studií nejvyšší účinnost ze současných cytostatik prokázal
gemcitabin. Fáze III. klinické studie gemcitabin versus 5-fluorouracil v léčbě první linie
pokročilého nebo metastatického karcinomu pankreatu prokázala signifikantní zlepšení
v přežití u pacientů léčených gemcitabinem (1-leté přežití bylo 18% u gemcitabinu oproti 2%
u 5-fluorouracilu).
Biologická léčba s erlotinibem byla registrována v EU v kombinaci s gemcitabinem pro léčbu
nemocných s metastazujícím karcinomem slinivky břišní v roce 2006 na základě výsledků
klinické studie III.fáze PA.3. V této studii léčba s kombinací erlotinib + gemcitabin oproti
léčbě se samotným gemcitaibnem
prodloužila medián přežití pacintů s metastatickým
onemocněním přibližně o 1 měsíc bez zhoršení kvality života takto léčených nemocných.
Retrospektivní analýza ukázala, že pacienti, u kterých se objevila kožní vyrážka měli
statisticky významě delší dobu celkového přežití než nemocní bez projevů vyrážky. U
nemocných u kterých se během prvních 4-8 týdnů léčby vyrážka neobjeví, je nutno znovu
zvážit pokračování léčby připravkem erlotinib.
5
Pozn.: O úhradě přípravku Tarceva ze zdravotního pojištění v této indikaci
nebylo
k 31.3.2009 rozhodnuto.
Terapeutické postupy:
systémová terapie :
gemcitabin 1000mg/m2 D 1,8,15 interval 4 týdny
gemcitabin 1000mg/m2 D 1,8,15 interval 4 týdny + erlotonib (Tarceva) 100mg tbl. per
os 1xdenně
Operační výkony :
• Zákroky
snižující
bolest
(blokáda
ganglion
coeliacum,
thorakoskopická
splanchnicectomie)
• Paliativní chirurgický bypass žlučových cest, perkutánní transhepatický stent žlučových
cest nebo endoskopický stent žlučových cest.
• Při obstrukci duodena též gastroenteroanastomóza.
Sledování:
Po resekčním výkonu : první rok každé 2 měsíce, dále každé 3 měsíce : klinické vyšetření,
PS, KO, biochemie, TU markery, rtg plic po 6 měs., USG event. CT břicha první rok po 3
měs., dále po 6 měs.
Po paliativní léčbě u inkurabilního onemocnění kontroly dle potřeby.
Literatura :
1. ÚZIS ČR 2008: Novotvary 2005 ČR.
2. Neoptolemos JP, Kerr DJ, Beger H et al. ESPAC-1 triall progress reprot: the
European randomized adjuvant study camparing radiotherapy, 6 month
chemotherapy and combination therapy versus observation in pancreatic cancer.
Digestion 1997, 58:570-577
3. Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, et al.: Therapy of locally unresectable pancreatic
carcinoma: a randomized comparison of high dose (6000 rads) radiation alone,
moderate dose radiation (4000 rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5fluorouracil. Cancer 48(8): 1705-1710, 1981.
4. Whittington R, Bryer MP, Haller DG, et al.: Adjuvant therapy of resected
adenocarcinoma of the pancreas. International Journal of Radiation Oncology,
Biology, Physics 21(5): 1137-1143, 1991.
5. Whittington R, Neuberg D, Tester WJ, et al. Proctacted intravenous fluorouracil
infusion with radiation therapy in the management of localized pancreaticobiliary
carcinoma: a phase I Eastern Cooperative Oncology Group Trial. J.Clin Oncol
1995,13:227-32
6. Ishii H, Okada S, Tokuuye K, et al. Proctracted 5-fluorouracil infusion with concurrent
radiotherapy as a treatment for locally adnvanced pancreatic carcinoma. Cancer
1997, 79, 1516-20
7. Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC, et al.: A phase II trial of gemcitabine in
patients with 5-FU-refractory pancreas cancer. Annals of Oncology 7(4): 347-353,
1996.
6
8. Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit
with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a
randomized trial. Journal of Clinical Oncology 15(6): 2403-2413, 1997.
9. Carmichael J, Fink U, Russell RC, et al.: Phase II study of gemcitabine in patients
with advanced pancreatic cancer. British Journal of Cancer 73(1): 101-105, 1996.
10. Storniolo AM, Enas NH, Brown CA, et al.: An investigational new drug treatment
program for patients with gemcitabine: results for over 3000 patients with pancreatic
carcinoma. Cancer 85 (6): 1261-8, 1999.
11. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs
observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a
randomized controlled trial. JAMA 297 (3): 267-77, 2007.
12. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared to
gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer. A phase III trial of the
National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group [NCIC-CTG]. [Abstract] J
Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-1, 1s, 2005.
13. Karasek, P., Skacel, T., Kocakova, I.,Bednarik, O., Petruzelka, L., Melichar,
B.,Bustova, I., Spurny, V., Trason, T. Gemcitabine monotherapy in patients with
locally advanced or metastatic pancreatic cancer: a prospective observational study.
Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2003, vol.4, no.4, p.581-586
Autor:
MUDr. Petr Karásek
30.3.2009