Neodkladná péče o nemocné s akutním iktem v

Neodkladná péče o nemocné s akutním iktem v

Neodkladná
N
dkl d á péče
éč o nemocnéé s akutním
k í
iktem v působnosti regionálního KCC a IC
Jura René
Neurologická klinika LF MU a FN Brno
SOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ ICMP





Intenzivní terapie na „iktových jednotkách“
Rekanalizační léčba
Časná preventivní terapie
Prevence sekundárního postižení mozku
Chi
Chirurgická
i ká tterapie
i (d
(dekomprese,
k
endarterektomie)
REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP



Cílem je obnovení průtoku krve mozkovou
tepnou uzavřenou trombem či embolem
Rychlost rekanalizace je jedním
z nejdůležitějších prognostických faktorů
Při včasném zprůchodnění tepny je 5x ↑
pravděpodobnost dosažení soběstačnosti
REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP


Základní léčbou je systémová trombolýza
(IVT)
Další možnosti představují kombinovaná
trombolýza a endovaskulární intervence:
- lokální IAT
- mechanická trombektomie
- angioplastika/stenting
- akutní
k t í EA (desobliterace
(d
blit
ttepny))
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE



Intravenózní trombolýza –rtPA (altepláza,
Actilyse) v dávce 0
0,9
9 mg/kg (10% bolus
bolus, 90%
v 60 min. infúzi) aplikovaná do 4,5 hod. od
vzniku iktu
NINDS z r. 1995
Nemocní léčení IVT mají o 30% ↑ šanci na
příznivý
p
ý klinickýý stav ((žádné nebo minim.
neurolog. postižení) po 3 měsících(mRS 0-1)
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE







V r. 1996 schválena v USA FDA ke klin. použití
ECASS (1,1
(1 1 mg do 6 hod
hod.))
ECASS II (0,9 mg do 6 hod.)
ATLANTIS (0,9 mg do 5 hod.)
STUDIE s IAT:
PROACT (6 mg pro-UK x placebo)
PROACT II (9 mg pro-UK
UK s h
heparinem
i
xh
heparin)
i )
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE






V Evropě EMEA v r. 2002
V ČR SÚKL v r.
r 2003
ECASS III z r. 2008 – prodloužení TO na 4,5 h.
V ČR
Č standardní léčebná metoda
Ve FN Brno trombolytický program od r. 1998
Od r. 2004 v rámci mezinárodního registru SITS
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE
•
•
•
•
•
•
•
•
Počty IVT na našem pracovišti
2006: 14 ((cca 3% všech nemocných
ý s iktem))
2007: 25
2008: 31
2009: 38
2010: 70 (z toho 10 endovaskulárních intervencí)
2011: 85 (do října; z toho 20 endovaskulárních intervencí)
Ve FN Brno je v současnosti léčeno rtPA cca 14% nemocných
s akutním ischemickým iktem
VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT
(2009-2010)
Global Outcome (7d)
Centre
Country
All centres
Much better
Percent
39%
41%
42%
Better
Percent
17%
26%
29%
Unchanged
Percent
21%
14%
14%
Worse
Percent
6%
6%
5%
Much worse
Percent
10%
4%
3%
Dead
Percent
7%
9%
7%
VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT
(2009-2010)
Rankin 3 months
Centre
Country
All centres
0 No
att allll
N symptoms
t
Percent
P
t
22%
20%
19%
1 No significant disabling symptoms
Percent
13%
18%
20%
2 Slight disability
Percent
15%
15%
15%
3 Moderate disability
Percent
15%
9%
12%
4 Moderate severe disability
Percent
9%
6%
10%
5 Severe disability
Percent
7%
8%
5%
6 Dead
Percent
18%
19%
16%
7 Alive, Rankin unknown
Percent
0%
3%
2%
VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT
(2009-2010)
Safety outcome details
Parameters
Centre
Country
All centres
SICH SITS Most
Percent
5%
4%
2%
Death
Percent
18%
19%
16%
Significant deterioration
Percent
24%
24%
23%
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE
•
•
•
Prognóza
P
ó pac. s ICMP se zlepšuje,
l š j čím
čí dříve
dří
je zahájena IVT
Rozšíření TO pro IVT neznamená, že lékař
má více času (door to recanalisation)
Relativně ↓ účinnost IVT:
ý dochází p
po 2 hod.
- jjen u 18% nemocných
k úplné rekanalizaci tepny
- 40% nemocných léčených IVT umírá nebo
je upoutáno na lůžko
KOMBINOVANÁ TROMBOLÝZA

Zahájení IV t-PA (NINDS, ECASS III), pokud
nedojde k rekanalizaci pokračuje se:
• IA t-PA (EMS,IMS)
• Mechanická trombektomie (MultiMERCI)
(M ltiMERCI)
•
•
Intrakranialní angioplastika (PTA)
Aplikace ultrazvuku2MHz(sonotrombolýza,
sonotrombotripse) (CLOTBUST,
(CLOTBUST THRUST)
..
INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA
•
•
•
•
•
IAT – aplikace
lik
trombolytika
t
b l tik přímo
ří
do
d
okludované tepny, menší dávka (PROACT I, II)
10-20 mg t-PA (1 mg bolus; kont. inf. 10 mg/hod.)
Delší časové okno do 6 hod.
Do 4,5 hod. alternativně jako metoda 1.volby
při okluzi ACM či AB (ESO 2009)
Nevýhody: technická náročnost, vyžaduje
erudované intervenční radiology,
radiology časová
prodleva
MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE





Mechanické odstranění trombu (Merci, MultiMerci)
při okluzi větších tepen (ACI, ACM -M1/M2,
AV, AB)
Při selhání (může na ní navázat) či KI IVT
Terapeutické okno do 8 hod.
INR ≤ 3.0, PLT < 30 tis.
Speciální
p
AG instrumentárium ((MERCI,,
SOLITAIRE, PENUMBRA)
INDIKAČNÍ KRITÉRIA MECHANICKÉ
TROMBEKTOMIE





Akutní ischemická CMP s těžším neurologickým
deficitem (NIHSS 8-25)
8 25)
Možnost provedení intervence do 8 hodin od
vzniku iktu (v zadní mozkové cirkulaci do 12
12, event
event. 24 hodin)
Věk 18 – 80 let
N
Negativní
ti í CT mozku*
k *
Průkaz okluze dostupného úseku mozkové
t
tepny**
**
* ve smyslu nepřítomnosti krvácení, ischémie přesahující 1/3 teritoria ACM
** okluze ACI, ACM-M1,2, AV, AB dle angiografie
Okluze a. basilaris



„Bridging concept“- podání 60% dávky rtPA
IV s následnou intervencí (IAT, MT)
Co nejrychlejší zahájení terapie (efektivita, výsledky)
Standardní terapie IVT v centrech
t h bez
b d
dostupnosti
t
ti
intervenčního neuroradiologa


Širší TO (>4,5>6
(>4 5>6 hod
hod.))
Nebyl zjištěn rozdíl IVT X IAT
Angioedém
g





Závažná,
Zá
ž á potenciálně
t
iál ě ži
život-ohrožující
t h ž jí í
komplikace u pac. léčených rtPA
Incidence 5-10%
Orolinguální
g
angioedém
g
s obstrukcí horních
dýchacích cest
Zejména u pac. s předchozí terapií ACE
inhibitory
Opatření: - stop infúze
- Solu-Medrol, HCT, Dithiaden
.
Iktus v zadní mozkové cirkulaci (POCI)
(
)






Pozvolný
P
l ý rozvojj
Těžká disabilita, vysoká mortalita
NIHSS neodráží zcela tíži iktu, podceňuje
kmenové a mozečkové příznaky
p
y
Nutnost provádět CTA mozku
Trombolýza bez ohledu na postižené
teritórium
Razantní terapie včetně intervence i u parc
parc.
trombózy AB
Iktus se vznikem p
po p
probuzení




Časté vyřazení z trombolytického programu
Č
Zjištění
j
času,, kdyy pac.
p
šel spát
p ((objektivní
j
data)
Multimodální zobrazení (CT - CTA/CTP,
CTA/CTP
MRI – PWI/DWI – mismatch koncept)
AbESTT II ((abciximab/placebo
p
0-6 hod.X p
po p
probuzení))
- studie zastavena pro excesivní riziko krvácení u pac. léčených
abciximabem. Pac. léčení abciximabem a vznikem iktu po prubuzení měli
až 18% riziko IC krvácení.
Iktus u nemocných
ý starších 80-ti let

IVT může
ůž být podána
dá ttaké
ké u vybraných
b ý h pac. ve věku
ěk
<18 a >80 let, i když toto použití je mimo současné evropské souhrnné údaje o
přípravku (ESO guidelines – www.eso-stroke.org)



Zvyšující se počet pac. s iktem >80 let, zejména
díky demografickému vývoji
3 měsíční mortalita je větší u pac. >80 let ve
srovnání s pac. <80 let.
Vý k t h
Výskyt
hemorhagických
h i ký h kkomplikací
lik í po ttrombolýze
b lý jje
u pac. >80 let 6,9% ve srovnání s 5,3% u mladších
pac (p=0,61)
pac.
(p=0 61) (Ringleb PA,Schwark
PA Schwark Ch,
Ch Köhrmann M,
M Külkens S,
S Jüttler E
E,Hacke
Hacke
W,Schellinger PD.Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke in octogenarians:selection by
magnetic resonance imaging improves safety but does not improve outcome.J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2007;78(7):690-3)
Iktus u nemocných
ý starších 80-ti let

Věk >80 let je asociován s horšími výsledky
po trombolýze (OR: 2,18) (Meretoja A, Putaala J, Tatlisumak T, Atula S, Artto
V, et al. Off-label thromolysis is not associated with poor outcome in patients with stroke.Stroke
2010;41:1450-1458)

Tíže iktu, čas do zahájení trombolýzy, hladina
Glu a anamnéza ICHS jsou nezávislými
prediktory horších výsledků
výsledků, zatímco věk pac
pac.
nikoliv (Engelter ST,Reichhart M, Sekoranja L, Georgiadis D, Baumann A, Weder B, Müller
F, Lüthy R, Arnold M, Michel P, Mattle HP,Tettenborn B,Hungerbühler HJ,Baumgartner
RW,Sztajzel R,Bogousslavsky J, Lyrer PA.Thrombolysis in stroke patients aged 80 years and
older:Swiss survey of IV thrombolysis. Neurology 2005;65(11):1795-8)
Iktus u p
pac. s chron. antikoagulační
g
léčbou





Obava ze zvýšeného
Ob
ýš éh rizika
i ik kkrvácení
á
í
Častý rozptyl hodnot INR u pac. na warfarinu
od neúčinné hl. až po „overdose“
Rychlé
y
zjištění
j
aktuálního INR jje nezbytné
y
p
při
rozhodování o event. podání trombolytika
Odběr nejlépe ihned při příjezdu na
UP/emergency-urychlení zahájení trombolýzy
Pac s INR >1,7
Pac.
>1 7 jsou KI pro IVT a pac
pac. s INR
>3 jsou KI pro IAT či MT
Management
g
krevního tlaku

Pac. s vysokými
Pac
sokými a ní
nízkými
kými TK v pr
prvních
ních 24 hod
hod.
po iktu časně neurolog. progredují a mají horší
výsledky
ý
y (Castilo J.,Leira R,Garcia MM,Serena J, Blanco M, Dávalos A.Blood pressure decrease during
acute phase of ischemic stroke associated with brain injury and poor stroke outcome.Stroke 2004;35(2):520-6.

Nízký TK v úvodu iktu je neobvyklý a může
znamenat rozsáhlý
ý mozk. infarkt, srdeční selhání,
akutní koronární sy, hypovolémii nebo sepsi (Leonardi-Bee J,
Bath PM, PhillipsSJ, Sandercock PA;IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the
International Stroke Trial.Stroke 2002;33(5):1315-20)

Vysoký TK pozitivně koreluje s horšími výsledky po
trombolýze. Je vyšší u pac. s hemorhagickými
komplikacemi (HT, PH). AH by měla být po
t
trombolýze
b lý přísně
ří ě léčena,zejména
léč
j é v prvních
í h 32 h
hod.
d
(Perini F, De Boni A,Marcon M, Bolgan I, Pellizzari M, Dionisio LD. Systolic blood pressure contributes to
intracerebral haemorrhage after thrombolysis for ischemic stroke.J Neurol Sci 2010;297 (1-2):52-4.
Management
g
krevního tlaku

Porušení
P
š í protokolu
t k l pre-treatment
t t
t TK (>185/110
( 185/110
mmHg) u pac. s trombolýzou bylo s vysokou
pravděpodobností asociováno se SICH (OR:2,59)
(OR:2 59)
(Tsivgoulis G,Frey JL,Flaster M,Sharma VK,Lao AY,Hooever SL, Liu W,Stamboulis E, Alexandrov AW,malkoff MD,Alexandrov AV.
Pre-tissue plasminogen activator blood pressure levels and risk of symptomatic intracerebral hemorrhage.Stroke 2009;40(11):3631-4)

Parenterální antihypertenzíva užívaná k léčbě
dekomp.TK při trombolýze:
- Furosemid 20-40 mg
- Enap 1
1,25
25 mg á 6 hod
hod.
- Ebrantil (uradipil) 10-50 mg, dále kont. 10 mg/hod.
- Isoket ((isosorbid dinitrát)) 2-10 mg/hod.
g
- Betaloc (metoprolol) 2,5-5 mg, opak. do celk. dávky
10-15 mg
Hladina gglukózyy v krvi

Hyperglykémie
H
l ké i při
ři přijetí
řij tí u pac. léč
léčených
ý h
rtPA je asiciována s ↑ rizikem úmrtí, SICH
(OR 1,69) a ↓ pravděpodobností
dě d b
tí dobrého
d b éh
výsledku po 3 měs., narůstá s hl. glukózy a je
nezávislá na přítomnosti diabetu
(Poppe AY,Majumdar
SR,Jeerakathil T,Ghali W,Buchan AM,Hill MD;Canadian alteplase for Stroke Effectivness Study
Investigators.Admission hyperglycemia predicts a worse outcome in stroke patients treated with intravenous
thrombolysis.Diabetes Care 2009;32(4):617-22)

Hypoglykémie (< 2,8 mmol/l) může imitovat
akutní ischemický iktus („stroke mimics“)
a měla by být léčena parenterálním bolusem
či infúzí 20% Glukózy (↑ riziko zejména u diabetiků na PAD)
Neuroprotekce
p


Žád é neuroprotektivní
Žádné
t kti í látky
látk (Selfotel, lubeluzol,
gavestinel,repinotan) neprokázaly klinickou efektivitu
NXY-059 (SAINT I, II) – taktéž neefektivní
(Diener HC,Lees KR,Lyden P, Grotta J,Dávalos A,Davis SM,Shuaib A,Ashwood T,Wasiewski W,Alderfer
V,Härdemark HG,Rodichok L;SAINT I and II Investigators.NXY-059 for the treatment of acute stroke:pooled
analysis of the SAINT I and II Trials. Stroke 2008;39(6):1751-8)
2008;39(6):1751 8)


Předpokládá se malý benefit citicolinu,
probíhají klin. studie
Hypotermie, transkraniální laserová stimulace
a další léčiva jsou testovány pro jejich potenc.
neuroprotektivní vlastnosti
Management
g
regionální
g
iktové péče
p

Triage
- kvalitní anamnéza ((i objektivní)
j
) – čas,, lékyy
(Warfarin !, AE), komorbidity (předchozí
CMP/ICH DM
CMP/ICH,
DM, epilepsie
epilepsie, demence)
demence), mobilita/
funkční stav před iktem (mRS:3-malá pomoc,4-velká pomoc),
kontakt na rodinu (telefon)
- klinický stav pacienta - stupeň poruchy
vědomí (kóma)
(kóma),TK,
TK teplota
- hodnota glykémie (glukometr)
Management
g
regionální
g
iktové péče
p


- základní/orient. neurologické vyšetření
(porucha řeči, Mingazzini, stupeň parézy)
- pečlivé zhodnocení příznaků ze zadní
cirkulace (nystagmus,
(nystagmus okohybná porucha,
porucha poruchy koordinace
koordinace,
ataxie, Hautant)
- vzdělání dispečerů a paramediků (FAST)
Management
g
regionální
g
iktové péče
p

IVT v regionu – primárně IC Břeclav
- co nejrychlejší aplikace rtPA
- prospěch z léčby je závislý na čase
- NNT: 2 ((90´)) →7 ((3 hod.)) →14 ((3-4,5
, hod.))*
*Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T,
Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D, for the ECASS Investigators.Thrombolysis with Alteplase 3 to
4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. New Engl J Med 2008; 359: 1317–1329.
Management
g
regionální
g
iktové péče
p



UP/emergency
Okamžité p
provedení ((door to needle time,, max. 40´))
- laboratorní vyš. (KO, ZBV, koagulace, KS)
- klinické neurolog. vyš.
vyš (zhodnocení tíže
neurolog. deficitu – NIHSS)
- neurozobrazovací vyš
vyš. – CT/CTA mozku
Rozhodnutí o dalším terapeutickém postupu
((vyloučení
l č í ICH,
ICH event.
t konzultace
k
lt
NCHK FN B
Brno stran
t
operační intervence)
Management
g
regionální
g
iktové péče
p

„Intervenovatelná“ okluze na hlavních
intrakraniálních kmenech (ACI,ACM-M1,M2,
AB) a non-response v průběhu aplikace IVT
→ kontaktování KCC a:
- ponechání rezervy rtPA (minim. 10% dávky
na IAT)
- zaslání CT skenů do FN Brno (via PACS)
- konzultaci s RDK (neurointervenčními
radiology) zajistí neurolog v KCC
Management
g
regionální
g
iktové péče
p
- drip
d i and
d ship
hi
- sekundární transport, nejlépe LZS
-
ponechání PVK (nejlépe zavedené 2 PVK)
zavedení PMK (před trombolýzou !)
přiložení parere (lab.
(lab hodnoty
hodnoty, popis CT/CTA,
CT/CTA neurolog.
neurolog
nález s NIH skóre)
*Cave KI: čas ((>4,5>6>8 hod.),) warfarinizace s INR
>3, refrakterní AH (>185/110 mmHg po parenterální
terapii hypotenzívy), NIHSS (<4 a >25 b.)