docsborník vybraných přednášek
download 
Stížnost Transkript
sborník vybraných přednášek
Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V LIBERCI . – .10.200 sborník p ednášek 2005.indd 1 8.12.2005 16:49:09 sborník p ednášek 2005.indd 2 8.12.2005 16:49:09 SBORNÍK VYBRANÝCH PŘEDNÁŠEK Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V LIBERCI 6. – 7.10.2005 OBSAH: DIAGNOSTIKA A TIMING OŠETŘENÍ U POLYTRAUMATIZOVANÝCH PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ ......................................................... 4 Šrám J., Lukáš R., Křivohlávek M. Traumacentrum, Krajská nemocnice Liberec EPIDEMIOLOGIE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC .......................... 8 Pressová H., Kozuková L. Spinální jednotka, Krajská nemocnice Liberec FRAKTURY KRČNÍ PÁTEŘE, JEJICH LÉČBA, HODNOCENÍ A KOMPLIKACE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE . ..................................................... 10 Bielnik O., Mrůzek M. Spinální jednotka, Neurochirurgická klinika, FNsP Ostrava KINEZIOLOGIE DÝCHÁNÍ ....................................................................................................... 12 Valouchová P. Klinika rehabilitace, FN Motol MRSA – VÝSKYT A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ ............................................................................ 16 Jirků H., Kříž J. Spinální jednotka při Klinice rehabilitace, FN Motol POMŮCKY PRO RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPII U PACIENTŮ PO POŠKOZENÍ MÍCHY . ............ 18 Spáčilová L. Klinika rehabilitace, FN Motol PROPRIOMED – VYUŽITÍ U PACIENTŮ PO PORANĚNÍ MÍCHY . ............................................ 20 Špaňhelová Š.,Spáčilová L., Šafářová M. Klinika rehabilitace, FN Motol SPINÁLNÍ REHABILITAČNÍ JEDNOTKA V KLADRUBECH – ZKUŠENOSTI A POZNATKY Z 3-LETÉHO PROVOZU ........................................................... 24 Kulakovská M. Spinální rehabilitační jednotka Kladruby TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÁ STIMULACE PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ . ............................ 26 Kříž J., Hyšperská V., Zedka M. Spinální jednotka při Klinice rehabilitace, Klinika dětské neurologie, FN Motol VENTILAČNÍ STRATEGIE U NEMOCNÝCH S IZOLOVANÝM PORANĚNÍM C PÁTEŘE . ......... 29 Dostálová V. FN Hradec Králové VERTIKALIZAČNÍ APARÁT „UP N´GO“ ................................................................................... 31 Kafková H., Gaľa M. Spinální jednotka, KN Liberec sborník p ednášek 2005.indd 3 8.12.2005 16:49:09 DIAGNOSTIKA A TIMING OŠETŘENÍ U POLYTRAUMATIZOVANÝCH PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ Diagnostika a timing ošetĜení u polytraumatizovaných pacientĤ s míšní lézí Etiologie poranČní páteĜe sportovní úrazy pády z výšky Šrám J.,Lukáš R.,KĜivohlávek M. Spinální jednotka Nemocnice Liberec dopravní nehody skok do mČlké vody Energie úrazu !!! PĜednemocniþní fáze PĜidružená poranČní PoranČní hlavy a mozku, zlomeniny lbi 12% PoranČní hrudníku vyžadující aktivní opatĜení 19% NitrobĜišní poranČní s nutností op. revise Konþetinové poranČní 3% 20% PĜednemocniþní fáze Zdravotnická PP Primární vyšetĜení Technická PP Šetrné vyproštČní - zamezení rotaþním pohybĤm, flexe, extense Fixaþní pomĤcky pĜed vyproštČním Zdravotnická PP PĜednemocniþní fáze Kdy pomýšlet na míšní poranČní? Mechanismus úrazu Klinické pĜíznaky bolest v zádech, šíje ATLS opatĜení- advanced trauma life support zajištČní DC, intubace porucha citlivosti, hybnosti HK, DK brániþní dýchání objemová infusní resuscitace PĜidružené úrazy rány na hlavČ, odČrky, hematomy stabilisace obČhu na zádech, zvČtšená interspinosní vzdálenost, gibus léky (analgesie, metylprednisolon) Transport Šetrný transport – prostĜedek?, kam? Vakuová matrace na zádech - cave DC (intubace) (Modifikovaná stabilisovaná poloha) LZS pĜi delší vzdálenosti Cave bezvČdomí, alterace vČdomí - alkohol, drogy Nemocniþní fáze Pokraþování v resuscitaþní péþi PĜímý arteriální tlak, kanylace velkých cév, permanentní katetr Základní diagnostika - sono bĜicha a hrudníku skia S+P, C páteĜ pĜípadnČ celotČlový scan Traumacentrum sborník p ednášek 2005.indd 4 Pokraþování v medikamentosní th 8.12.2005 16:49:10 1.skupina Nemocniþní fáze Neurologické vyšetĜení ( klasifikace poranČní - Frenkel, ASIA) 1.ObČhovČ stabilní pacient - primární ošetĜení RTG - nativní snímky, celá páteĜ 2.ObČhovČ nestabilní - stabilisace obČhu (obČhová resuscitace, operace) – ostatní CT – vždy sousední pedikly systémy ve druhé dobČ CT - celotČlový scan NMR ? Sciwora - spine injury without radiological abnormality, dokumentace stavu míchy v dobČ vyš. Pokraþování v medikamentosní th 1.skupina Pokyny k podávání Solumedrolu pĜi poranČní míchy ( NASCIS III ) pacienti, kterým byl podán Solumedrol do 3 hodin od poranČní budou léþeni dle stávajícího schématu po dobu 24 hodin. tj. bolus 30 mg/kg/15 min, 45 min pausa, dále 5,4 mg/kg/h/23 hod Trauma páteĜe s lézí míšní - medikace Metylprednisolon(solumedrol) NASCIS III Manitol 20%0,5g/kg 1.dávka dále 0,15g/kg a 4-6 hod 2-3 dny Nízkomolekulární heparin ( fraxiparine, clexan) Pentoxifyllin ( agapurin, trental) 1 amp i.v. a 6 hod Antiulcerotika ( helicid, ulcogant, venter) Celaskon, Erevit – antioxidanty pacienti, kterým byl podán Solumedrol mezi 3 - 8 hodinou po zranČní budou dostávat Solumedrol po dobu 48 hodin. Analgetika tj. bolus 30mg/kg/15min, 45 min pausa, dále 5,4 mg/kg/h/47 hod Infusní th operaþní Ĝešení Dekomprese míchy PoranČní míchy Stabilisace páteĜe • primární mechanické poškození Otázky: úplná léze míšní? • sekundární zmČny - mechanické rozvoj sekundárních zmČn - ischemické možnost další rhb bolesti Dlahová technika CASPAR 2 min FĤze C2-C4,trikortikální štČp,bikortikální šrouby 2 hod 2 dny sborník p ednášek 2005.indd 5 8.12.2005 16:49:12 SOCON – stabilisace Th-L Kombinovaný pĜístup Dekomprese ligamentotaxí Nemocniþní fáze 1.ObČhovČ stabilní pacient - primární ošetĜení 2.ObČhovČ nestabilní - stabilisace obČhu (obČhová resuscitace, operace) - ostatní systémy ve druhé dobČ Nemocniþní fáze Ligamentotaxe konservativní zpĤsob PoĜadí operaþních výkonĤ 1.ošetĜení dutinového poranČní (bĜicho, hrudník) arteriální krvácení 2.stabilisace pánevního kruhu 3.ošetĜení nitrolebního krvácení 4.páteĜ, dlouhé kosti (femur) Posloupnost péþe o pacienta s míšním poranČním IA. Akutní fáze – operaþní Ĝešení, JIP, ARO Traumacentrum Muž 30 let havárie na motocyklu, zlomenina Th3,4 - partiální lése Frenkel B-C Kontusní plíce, pneumohemothorax vlevo, a.subclavia l.sin, zlomenina klíþku vlevo, lese brachiálního plexu vlevo spondylochirurgické oddČlení Výrazné prodloužení!!! IB. Postakutní fáze - spinální jednotka II . RehabilitaþnČ - resocialisaþní fáze-rehabilitaþní ústav sborník p ednášek 2005.indd 6 8.12.2005 16:49:14 Primární ošetĜení socon Th11L1,dekomprese, laminectomie Muž, 53 let, pád do studny, zaklínČní, zlomenina Th12, Th8, lese míšní Frenkel A od segmentu Th12L1 prox. humerus s odstupem 2 týdnĤ žebra oboustrannČ, kontusní plíce, zlomenina prox. humeru vlevo Muž,23 let,motohavárie Pro rozvoj subileosního stavu s bolestivostí bĜicha podezĜení na ischemii pĜi poranČní závČsu stĜeva Rozsáhlý hemopneumothorax nutností revise Subluxace Th9, 10 s transversální lésí míšní Frenkel A, NMR za 24 hod, Provedeno spirální CT s kontrastem zobrazení a. mesenterica sup. i inf. i se zásobením stĜev do periferie Stabilisace Th8-Th10 Socon Zlepšení polohování a rhb ZávČr 1.obČhovČ stabilní - primární ošetĜení 2.obČh nestabilní - stabilisace obČhu a ošetĜení páteĜe do 24 - 48 hod 3. Pacienti s rozvojem život ohrožujících po jejich zvládnutí s odložením ZávČr NejproblematiþtČjší timing u poranČní horní Th páteĜe ýasté poranČní hrudníku a nitrohrudních orgánĤ s nutností urgentního ošetĜení, následným rozvojem kontusní plíce. Problematika zavedení transpedikulárních šroubĤ v oblasti horní hrudní páteĜe - CT navigace, navigaþní systémy DČkuji za pozornost sborník p ednášek 2005.indd 7 8.12.2005 16:49:19 EPIDEMIOLOGIE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC Epidemiologie na spinální jednotce Krajské nemocnice Liberec Úvod Statistika Dva velké okruhy problémĤ ZávČr 1. 2. 3. 4. Hana Pressová Linda Kozuková 1. Úvod 2. Statistika Epidemiologie je vČdní obor, který studuje rozložení (distribuci) a pĜíþinu (determinantu) frekvence nemocí v lidské populaci. Slovo pochází z Ĝeþtiny a znamená „nauka o nČþem, co napadá lidstvo“. Plní Ĝadu úkolĤ, z nichž nás zajímá zejména: vznik a šíĜení nákaz nozokomiální nemoci rezistentní kmeny Infekce moÿových cest spojení epidemiologie s mikrobiologií rozdČlení infekcí moþové infekce infekce ran stĜevní infekce (vzorky ze stolice) krevní infekce (hemokultury) infekce dýchacích cest Infekce moÿových cest - ženy 860 odbČrĤ Cévkovaná moþ - ženy smČs 12% Vzorky moþí celkem E-COLLI 27% ostatní 13% Spontánní mikce - ženy KLEB. PNEU. 14% ženy 24% smČs 16% negativní 34% E-COLLI 22% ostatní 12% Permanentní katetr - ženy PROVID. 12% muži 76% smČs 38% Infekce moÿových cest - muži Epicystomiíe - muži smČs 13% smČs 25% ostatní 20% negativní 8% KLEB. PNEU. 12% Permanentní katetr - muži PROV. S. 13% 97 odbČrĤ Redonovy drény 23% dekubity a operaþní rány 64% smČs 15% smČs 25% PROV. ST. 10% ostatní 20% ostatní 13% PR. MIR. 9% Spontánní mikce - muži negativní 11% PSEUD. 9% KLEB. PNEU. 17% KLEB. PNEU. 16% ostatní 16% Rány v podskupinách negativní 27% E-COLLI 12% ostatní 14% PROV. ST. 21% PROV. 16% negativní 50% negativní 6% Cévkovaná moþ - muži PSEU. 10% KLEB.PNEU. 16% Infekce ran E-COLLI 12% negativní 55% ostatní 22% sborník p ednášek 2005.indd 8 8.12.2005 16:49:19 Infekce ran Infekce ran stČry z kĤže, panaritia Ostatní odbČry z ran. Dekubity a operaþní rány. ZamČĜení na MRSA. KLEB. PNEU 11% PS-AER 10% E-COLLI 10% negativní 24% STAPH.AUR. 19% ANAEROBY 10% ostatní 43% MRSA 6% negat. 9% PSEU. AU. 14% ostatní 25% Stőevní infekce odbČry na Clostridium difficille 22x Krevní infekce Stolice 15 odbČrĤ Hemokultury pozitivní 23% pozitivní 33% negativní 67% negativní 77% Infekce dýchacích cest odbČry z tracheostomie 13 negativní 8% ostatní 31% KLEB. PNEU. 23% PSEUM. AE. 15% 3. Dva velké okruhy problémţ 3. Dva velké okruhy problémţ MRSA výskyt na liberecké SJ v letech 2003 – 2005 pĜíþiny výskytu, hygienická opatĜení Dýchací cesty SER. MARC. 23% STAPH.AUR. 19% Setkávání pacientĤ z rĤzných zdravotnických zaĜízení i z domova V postakutní fázi Chroniþtí pacienti s komplikacemi IMC informace o výskytu opatĜení, léþba 4. Hygienická opatőení Preventivní Bariérový režim na oddČlení Aseptické postupy Hygienická péþe Úþinný desinfekþní program PĜísná individualisace pomĤcek sborník p ednášek 2005.indd 9 8.12.2005 16:49:20 4. Hygienická opatőení Represivní FRAKTURY KRČNÍ PÁTEŘE, JEJICH LÉČBA, HODNOCENÍ A KOMPLIKACE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE Hlášení nosokomiálních nákaz Isolace nemocného Pravidelné odbČry biologického materiálu Úþinná terapie vzniklých infekcí Fraktury krþní páteĜe, jejich léþba, hodnocení, komplikace na spinální jednotce Bielnik O., MrĤzek M. Neurochirugická klinika |FNsP Ostrava –Poruba pĜednosta: MUDr.T.Paleþek, PhD. Liberec 6.- 8.10.2OO5 Mechanismus úrazĤ páteĜe • pĜímý – zĜídka-/stĜelná, bodná poranČní/ • nepĜímý – vČtšinou- nepĜímé pĤsobení sil na jednotlivé pohybové segmenty Podle pĤsobících sil rozlišujeme poranČní páteĜe: ¾ vertikálnČ - kompresivní ¾ flekþní – extenþní ¾ rotaþní Podle patologicko - anatomického obrazu poranČní vznikají poranČní: ¾ diskoligamentózní ¾ kostní ¾ kombinovaná Léþba poranČní krþní páteĜe Podání Solumedrolu dle protokolu NASCIS III Konzervativní • Krþní ortézy ( SchanzĤv, Philadelphia límec) • HALO fixace • Sádrové ortézy (Minerva) • Crutchfieldova trakce DČkujeme za pozornost. Incidence • krþní páteĜ bývá postižena v 1,5-3% pĜípadĤ polytraumat • 45% úrazĤ páteĜe vzniká pĜi dopravních nehodách /hyperflexe, decelerace/ • 20% pĜi pádech- kolapsové stavy,ze stromĤ,budov,lešení atd. • 15% pĜi sportu- skoky do mČlké vody, paragliding, aj. • u osob nad 75 let vznikají zlomeniny krþní páteĜe ve více než 60% v dĤsledku pádĤ • horní úsek (C1,C2) je postižen v 25% a dolní úsek (C3-Th1) v 75% všech poranČní krþní páteĜe Diagnostika • • • Anamnéza – analýza úrazového dČje, bolest, kam vyzaĜuje, hybnost, citlivost konþetin, parestezie Klinické vyšetĜení- pohled, pohmat, známky zhmoždČní, sufúze, deformity, otok, nevyšetĜujeme pohyblivost krþní páteĜe, orientaþní neurol. vyšetĜení Pomocné zobrazovací metody 9 RTG – 2 projekce-pĜedozadní, boþná, event. speciální projekce – plavecká na C/Th pĜechod - zvednutá paže na stranČ lampy, Sandbergova projekce – C1-C3, šikmé snímky – na interv. klouby, funkþní snímky v pĜedklonu a záklonu až po 2-3 týdnech k vylouþení poúrazové instability., tomogramy 9 CT-detailnČ zobrazí kostní struktury, prĤsvit pát.kanálu, meziobra. ploténky, 3D rekonstrukce zlomeniny usnadní pĜedoperaþní rozvahu 9 MRI-magnetická rezonance zobrazí páteĜní struktury - mČkké tkánČ, vazy, disky, míchu, zachytí celou krþní páteĜ i s C/Th pĜechod Operaþní léþba • znovuobnovení stability, zlepšení komfortu bČhem léþby, þasná rehabilitace • chirurgický výkon neinterferuje s farmakologickou léþbou • chybí korelace mezi mírou rekonstrukce prĤsvitu páteĜního kanálu a neurologickým zlepšením • rozhodující je kinetická energie pĜi inzultupokraþující komprese a deformace pĜispívá k lézi nervových struktur ménČ 10 sborník p ednášek 2005.indd 10 8.12.2005 16:49:21 Operaþní léþba x x x x x x x x x od 10/2002 – 04/2005 bylo na naší spinální jednotce hospitalizováno 19 pacientĤ s poranČním krþní páteĜe a lézí míšní z toho byly 2 ženy a 17 mužĤ nejmladší - 16 let, nejstarší - 75 let prĤmČrný vČk hospitalizovaných byl 39 let poranČní páteĜe – zlomeniny C3-1x, C4-2x, C5-3x, C6-4x, C7-1x, subluxace C4/5 –2x, C5/6 –3x, C6/7 –3x operace – 11x somatektomie- intersomatická fúze trikortikálním štČpem+dlaha –7x, Harmsova klícka+dlaha-3x, 1x- somatektomie+ náhradaStryker +dlaha Biomet, 8x diskektomie+ náhrada MOP+dlaha, 2x zadní stabilizace, jiné pracovištČ - 4 operace komplikace - respiraþní insuficience –12x, bronchopneumonie –10x uroinfekt 10x, dekubity – 4x Pacient S.W.M.- 34 let • CT - axiální Ĝez obratlem C6 Pacient R.P. – 30 let • Sražen automobilemsubluxace C6/7, úplná transversální léze míšní od segmentu C7- Frankel A Pacient S.W.M.- 34 let • Autonehoda- Ĝidiþfraktura C6,C7neúplná transverzální léze míšní od segmentu C6 – Frankel B Pacient S.W.M.- 34 let • Komplikace – sakrální dekubitus, respiraþní insuficience, multiorgánové selhání Pacient R.P. – 30 let • CT - axiální Ĝez C6/7 Pacient R.P. – 30 let Pacient R.P. – 30 let • Operace – diskektomie C6/7, náhrada Tibonem+dlaha • Komplikace – dekubit v oblasti hlaviþky metatarsu pravé nohy V.prstu, respi. insuficience 11 sborník p ednášek 2005.indd 11 8.12.2005 16:49:24 ZávČr DČkuji Vám za pozornost KINEZIOLOGIE DÝCHÁNÍ Chirurgie poranČní páteĜe zaznamenala v posledních letech znaþný pokrok, jak v množství instrumentárií a metod ke stabilizaci poranČných úsekĤ páteĜe, tak ve zpĜesnČní indikací k operaþní léþbČ. Problematika poranČní krþní páteĜe a míchy je úzce specializovanou oblastí a vyžaduje koncentraci tČchto pacientĤ v centrech, která mají s terapií dostateþné zkušenosti, možnosti interdisciplinární spolupráce a návaznost na další rehabilitaþní léþbu a resocializaci. Anatomie Kinesiologie dýchání P. Valouchová, Ph.D. Páry žeber jsou spojeny s tČly obratlĤ prostĜednictvím dvou kloubĤ: Art. costovertebralis (dvojitý kloub) Art. costotransversalis (jednoduchý kloub) Klinika rehabilitace FN Motol PĜednosta: Doc. PaedDr. P. KoláĜ Pohyby v CV skloubení Oba klouby tvoĜí mechanickou kloubní dvojici: - rotace kolem osy probíhající stĜedy obou kloubĤ (osa xx´pracuje podobnČ jako pant dveĜí) - smČr této osy (vzhledem k sagitální rovinČ) urþuje smČr pohybu žebra Kapandji, 1974 Pohyby žeber v CV kloubech Spodní žebra – osa xx´ leží témČĜ paralelnČ se sagitální rovinou Î s elevací žeber se Ï transversální rozmČr hrudníku Horní žebra – osa yy´ leží ve frontální rovinČ Î s elevací tČchto žeber se Ï antero-posteriorní rozmČr StĜední žebra – osa CV skloubení leží v úhlu 45° k sagitální rovinČ 12 sborník p ednášek 2005.indd 12 Kapandji, 1974 8.12.2005 16:49:25 Pohyby hrudníku v sagitální rovinČ Sternum se pohybuje ventrálnČ a mírnČ kraniálnČ: - zmenšení úhlu mezi prvním žebrem a sternem (výsledek axiální rotace kostální chrupavky) - zmenšení úhlu mezi sternem a vertikálou - zvČtšení chondro-kostálního úhlu 10. žebra - zvČtšení úhlu mezi sternem a chrupavþitou þástí žebra Kapandji, 1974 Elasticita žeberních chrupavek - bČhem nádechu dochází aktivitou nádechových svalĤ k rotaci chrupavky kolem své podélné osy tzv. axiální rotace chrupavky žebra - elevace sterna Î dochází ke zmČnČ úhlĤ mezi chrupavkami a sternem - pružnost chrupavky žebra umožní bČhem výdechu návrat hrudníku do výchozí pozice Kapandji, 1974 Inspiraþní svaly diaphragma (n.phrenicus, C3-C5) m. levator costae - zaþíná na špiþce processus transversus a upíná se na horní hranu nižších žeber mm. intercostalis externi (nn. intercostales I-XI, Th1 – Th11) - smČr vláken je kraniální a mediální • m. IE mají na dorzální stranČ hrudníku mechanicky výhodnČjší smČr vláken pro nádech, než-li vlákna na ventro-kaudální stranČ hrudníku (naopak smČr vláken na ventro-kaudální stranČ hrudního koše podporuje výdech) (A. De Troyer, 2005; Physiol. Rev.) Diaphragma Muskulo-tendinósní kopule, která tvoĜí dno hrudníku – pars lumbalis, costalis, sternalis PrĤchody pro jícen, aortu, dolní dutou žílu Úpony vláken bránice • hluboká vrstva žeberních chrupavek 7.-10. • špiþka 11. a 12. žebra • tČla obratlĤ (crus L1, L2) • mediální povrch m. psoas major • quadratus lumborum Kapandji, 1974 sborník p ednášek 2005.indd 13 13 8.12.2005 16:49:27 zastavení poklesu centrum tendineum Funkce bránice - kontrakcí vláken je centrum tendineum taženo kaudálnČ (jako píst pumpy) - pokles bránice je kontrolován protažením tkání mediastina a resistencí abdominálních orgánĤ Î stává se PF zmČna smČru svalového tahu (smČrem k PF na centrum tendineum) elevace dolních žeber = Ï transversálního rozmČru dolního hrudníku souþasnČ s pohybem sterna dochází k elevaci horních žeber Î dochází ke zvČtšení antero-posteriorního rozmČru hrudníku Vztah bránice a bĜišních svalĤ bránice a bĜišní svaly pracují ve vzájemnČ vyváženém pohybovém režimu, v tzv. ko-aktivaci pĜi nádechu je nutná mírná aktivita bĜišních svalĤ a pánevního dna PF svaly jsou v aktivní kontrakci, ale v Kapandji, 1974 Inspirace reciproþním vztahu - nádech = n napČtí bránice a p napČtí bĜišních svalĤ a pánevního dna Auxiliární nádechové svaly m. sternocleidomastoideus, scalenus medius, anterior, posterior (v pĜípadČ je-li C páteĜ stabilizována extenzory) m. pectoralis major and minor (úþast na nádechu je-li humerus v abdukci)) spodní vlákna m. serratus anterior a lattisimus dorsi Exspirace Kapandji, 1974 Primární exspiraþní svaly mm. intercostalis interni (vlákna smČĜují kraniálnČ a laterálnČ) – deprese žeber m. transversus thoracis (sternocostalis) (z 2 – 6 žeber smČĜují vlákna kaudálnČ a mediálnČ na sternum – deprese pĜíslušných žeber) (je-li humerus v abdukci) m. serratus posterior superior m. iliocostalis - horní þást (od proc.transversus C3 – C7 na 1-6 žeberní oblouky) Auxiliární výdechové svaly - umožĖují forsírovaný výdech, ValsalvĤv manévr • bĜišní svaly – m. rectus, m. obliquus externus a internus, m. transversus bdominis (Th5 – L1) • dolní vlákna mm. iliocostalis, • mm. longissimus, • m. serratus posterior inferior, • m. quadratus lumborum 14 sborník p ednášek 2005.indd 14 8.12.2005 16:49:28 Patokinesiologie dýchání Atonie a hypotonie bĜišních svalĤ Aktivní jizva na bĜiše nebo hrudníku Paradoxní dýchání Horní typ dýchání Respiraþní onemocnČní Dýchání zmČnČno polohou tČla: v leže na boku v leže na zádech Skolióza Kapandji, 1974 Horní typ dýchání Î Aktivace auxiliárních nádechových svalĤ bČhem klidového dýchání - zvýšení svalového tonu auxiliárních nádechových svalĤ a horních fixátorĤ lopatek Î úponové bolesti v oblasti C p - chybí laterální pohyb dolních žeber - nerozvíjí se mezižeberní prostory Transverzální léze míšní zastavení poklesu centrum tendineum Î stává se PF zmČna smČru svalového tahu (smČrem k PF na centrum tendineum) elevace dolních žeber = Ï transversálního rozmČru dolního hrudníku souþasnČ s pohybem sterna dochází k elevaci horních žeber Î dochází ke zvČtšení antero-posteriorního rozmČru hrudníku DČkuji za pozornost • brániþní inspirace (vysoké léze C5 - C7) • plegie/paréza mm. intercostales externi • plegie/paréza bĜišních svalĤ Î pro fci bránice chybí PF na žebrech Î neefektivní kontrakce bránice Ð nitrobĜišní tlak potíže s expektorací - Ï riziko vzniku atelektázy 15 sborník p ednášek 2005.indd 15 8.12.2005 16:49:29 MRSA – VÝSKYT A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ Co znamená MRSA? MRSA výskyt a režimová opatĜení JirkĤ H., KĜíž J. Spinální jednotka pĜi Klinice rehabilitace FN Motol Staphylococcus aureus nejþastČjší patogen, který se pĜenáší na kĤži a v nose zdravých lidí zpĤsobuje nevýznamné infekce, ale také infekce chirurgických ran a onemocnČní plic výskyt MRSA – nemocnice, zejména chirurgické obory léþba ATB – získaná odolnost vĤþi ATB penicilinové Ĝady – MRSA Rizikový pacient Chronické rány, dekubity Operace Invazivní vstupy - CŽK, PK, EPI UPV, tracheostomie Dlouhodobá ATB léþba Pacient, který má v anamnéze MRSA – vždy pozitivní Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus Multi-rezistentní Staphylococcus aureus Podíl MRSA kmenĤ izolovaných v nemocnicích v USA je asi 50% izolovaných stafylokokových kmenĤ rezistentních v západoevropských zemích asi 30% v ýeské republice asi 6% Prevence StČry pĜed pĜijetím rizikového pacienta – Krk, nos, perineum – Kožní defekt, dekubit – Moþ Pacient s MRSA je pĜijímán rovnou na izolaci Pacient s MRSA není dĤvod k nepĜijetí na jakékoli pracovištČ ! Spolupráce s ústavním hygienikem a epidemiologem ZjištČní MRSA na mikrobiologii - hlášeno – na oddČlení, kde je pacient hospitalizován – na odd. hygieny, která provede kontrolu, zda je zaveden BOR Pravidelné stČry celého oddČlení BOR – bariérový ochranný režim Izolace pozitivního pacienta Izolace kontaktĤ až do doby 3 negativních výsledkĤ (krk, nos, perineum, kožní defekt) Pouþení personálu Dodržování BOR – hygiena rukou 16 sborník p ednášek 2005.indd 16 8.12.2005 16:49:30 OpatĜení u MRSA pozitivních pacientĤ izolace – nejlépe jednolĤžkový pokoj s koupelnou, pokoj je oznaþen nápisem IZOLACE pomĤcky na pokoji jednorázové (které se odhazují do pytle s infekþním odpadem) , nebo vyþlenČné pro pacienty (dekontaminace všech pomĤcek, které se odnášejí z pokoje v 4% chloraminu, napĜ. talíĜe, nástroje) OOPP – osobní ochranné pracovní pomĤcky dennČ þisté prádlo pĜed vstupem na izolaci – empír, þepice, ústenka, rukavice (vše se odkládá pĜi odchodu z pokoje) po odchodu z pokoje dezinfekce rukou rohož k oþištČní obuvi dekontaminace prádla a odpadu vyþlenČné pomĤcky pro úklid zĤstávají na pokoji návštČvy – musí dodržovat BOR, písemné pouþení vyþlenČná sestra – skupinová péþe pĜevoz pacienta – sál, RTG, sanita, apod. – vždy HLÁSIT MRSA - pacient jako poslední, domluven þas, OOPP ambulantní pacienti propuštČní, pĜeklad pacienta ZRUŠENÍ IZOLACE – dekontaminace a likvidace všech pomĤcek, vystĜíkání pokoje dezinfektorem, germicidní lampa Doporuþení pro eliminaci MRSA dĤsledná hygiena rukou – Promanum N, Sterilium celková koupel pacienta - Skinsan scrab foam apod. nebo omývat celé tČlo 1% roztokem Betadine, Braunol nos - vytírat Betadine mast, Bactroban krk – kloktat Betadine, Octenisept kožní defekty a dekubity – Betadine, Inadin, Dermacyn, Prontosan atd. jednorázové pomĤcky dekontaminace – pĜedmČtĤ, ploch a podlah – Melsept SF, Hexaqart plus atd. ZávČr MRSA pozitivní pacient = drahý pacient – materiál – ATB – personál DČkuji za pozornost 17 sborník p ednášek 2005.indd 17 8.12.2005 16:49:31 POMŮCKY PRO RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPII U PACIENTŮ PO POŠKOZENÍ MÍCHY POMģCKY PRO RESPIRAýNÍ FYZIOTERAPII U PACIENTģ PO POŠKOZENÍ MÍCHY Mgr. Lucie Spáþilová DÝCHÁNÍ Základní vitální funkce (dýchat znamená žít) 1. Vztah k ostatním tČlním systémĤm (krevní obČh, metabolizmus, svalový aparát, trofika) Vztah k postuĜe, lokomoci, Ĝeþi, polykání ěízeno automaticky z prodloužené míchy 2. Klinika rehabilitace FN Motol PĜednosta: Doc. PaedDr. Pavel KoláĜ MÍŠNÍ TRAUMA A DÝCHÁNÍ • • z ÚroveĖ léze (pod Th12 zachovány všechny skupiny respir. svalĤ, nad Th12 postižení exp. svalĤ a svalĤ hlubokého inspiria, C4 - ventilátor) Vegetativní funkce ovlivnitelná volní i reflexní motorickou kontrolou PATOFYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ U SCI ZmČna mechaniky dýchání dle výšky léze 1. – Kompletnost/inkompletnost léze (kompletní léze v Th a C oblasti znamená kompletní ochrnutí svalĤ pod úrovní léze, inkompletní postižení – þásteþný návrat nČkterých respiraþních funkcí) Porucha oþišĢovacích mechanizmĤ plic 2. Zvýšená tvorba hlenu a jeho stagnace – Neefektivní kašel atelektáza opakované pneumonie Respiraþní komplikace – hlavní pĜíþina úmrtí u SCI NUTNOST HYGIENY DÝCHACÍCH CEST Cíl RFT: þistota DC a prevence respiraþních komplikací, mobilizace a správná evakuace hlenu Efektivní kašel: z Dostateþné množství a správné složení sekretu z NepĜítomnost mechanizmĤ bránících odstranČní hlenu z Vhodná poloha (na boku, v sedČ) z Správné naþasování z Vhodná asistence (manuální – 1 nebo 2 osoby, abdominální bandáž) AKTIVNÍ TECHNIKY RFT z Techniky ovlivĖující dýchání (dlouhá ústní brzda, otevĜený výdech, huffing, autogenní drenáž) z Cviþení k mobilizaci hrudníku a vytvoĜení svalové rovnováhy z Cviþení na podporu vytrvalosti a obratnosti Mechanizmus úþinku respiraþních technik: Kolísání prĤsvitu bronchĤ, výdechové pĜekážky, oscilace, zmČny polohy Omezení pohyblivosti hrudníku omezení dechových objemĤ a VCP PASIVNÍ TECHNIKY RFT z Polohování a zmČny polohy, polohy usnadĖující dýchání (polohová drenáž) z U pacientĤ s UPV nebo obecnČ zhoršenou mechanikou dýchání jsou špatnČ ventilovány dorzální partie plic, pasivnČ je expandována „volnČjší“ þást hrudníku a bránice na stranČ volné bĜišní stČny, pokud to jde – polohování na bĜiše z Kontaktní dýchání z Manuální vibrace pĜi výdechu z Masážní hlazení mezižeberních prostor z Kožní, svalové a fasciové techniky POMģCKY PRO RFT zOdpor proti nádechu zOdpor proti výdechu (positive expiratory pressure) –Flutter –Acapella –PEP masky, systémy 18 sborník p ednášek 2005.indd 18 8.12.2005 16:49:32 FLUTTER z Oscilující PEP systém FLUTTER z Použití vČtšinou v sedČ, možná i varianta vleže na zádech z Podobá se dýmce, skládá se z tČla, trychtýĜe s výdechovým otvorem, kovové kuliþky a víka s þetnými otvory z Vydechujeme proti odporu, který klade kuliþka vydechovanému vzduch. Kuliþka se pohybuje podél stČn nahoru a dolĤ. FLUTTER z Jak pĤsobí? Zvyšuje se tlak v bronších a v plicích - dýchací cesty jsou pĜi výdechu déle otevĜené a to i pĜi poškozených a nestabilních bronchiálních stČnách z Rychlé zmČny tlaku (oscilace) - rychlé pohyby bronchiální stČny - vibrace - uvolnČní sekretu. z Podobný efekt jako autogenní drenáž a ACBT (saturace O2, hodnoty krevních plynĤ, kvalita plicních funkcí) ACAPELLA 4 souþásti: 1. Snímatelný náustek (po sejmutí lze nasadit masku nebo na TS) ýíselník (otáþivé koleþko) pro nastavení odporu (frekvence) 3. Snímatelný kryt 4. Snímatelné vahadlo 2. z Horizontální výchozí poloha flutteru, zmČnou úhlu se modifikuje výdechový odpor ACAPELLA z Vibraþní z (oscilující) PEP systém (kombinuje výhody pozitivního výdechového tlaku a vibrací pĜenášených na DC) z Mechanizmus úþinku: vydechovaný plyn prochází konusem, který je pĜerušovanČ ucpáván zátkou pĜipojenou k vyvažovacímu zaĜízení což produkuje vzduchové oscilace, knoflík na konci pĜístroje pĜizpĤsobuje vzdálenost magnetu a vyvažovacího zaĜízení þímž ovlivĖuje frekvenci, amplitudu a prĤmČrný výdechový tlak z Využití v rĤzné prostorové orientaci, pacient mĤže sedČt, ležet nebo stát SROVNÁNÍ FLUTTERU A ACAPELLY Pilotní studie: z Hodnocení frekvence, amplitudy, prĤmČrného tlaku (v rozsahu 5 – 30 L/min) z Acapella - vyšší výdechový tlak a vyšší amplituda z V obtížném nastavení (zelená) acapella produkuje pravidelnČjší oscilace, lepší efekt pro hygienu dýchacích cest www.dhd – Volsko, T.,A., DiFiore J.,M., Chatburn R., L. (2003). Performance Comparsion of Two Oscilating Positive Expiratory pressure Devices: Acapella Versus Flutter. Respiratory Care, vol 48 No 2 z www.thev Terapie Acapellou je pacienty lépe tolerovaná a zabere polovinu þasu než klasické prvky dechové RHB www.jhem – Mahimeister MJ et al. (1991). Positive expiratory pressure mask therapy. Respiratory Care www.chei DALŠÍ POMģCKY PRO RFT zTheraPEP – další oscilující PEP systém zTzv. kompresivní vesty – vysokofrekvenþní komprese hrudníku s oscilacemi z„CoughAssist“ – neinvazivní metoda stĜídavé aplikace pozitivního a negativního tlaku na DC pacienta k usnadnČní odstranČní bronchopulmonární sekrece, nádstavec pro TS, pokles tlaku simuluje kašel ZÁVċREM z Význam respiraþní fyzioterapie v léþbČ spinálních pacientĤ DċK z PomĤcky využívající odpor proti výdechu (PEP systémy) z Acapella – využití v rĤzných polohách, jemné dosování odporu, lze u TS 19 sborník p ednášek 2005.indd 19 8.12.2005 16:49:34 PROPRIOMED – VYUŽITÍ U PACIENTŮ PO PORANĚNÍ MÍCHY Propriomed PROPRIOMED VYUŽITÍ U PACIENTģ PO PORANċNÍ MÍCHY Mgr. L. Spáþilová, Mgr. Š. ŠpaĖhelová, Mgr. M.ŠafáĜová Klinika rehabilitace FN Motol PĜednosta: Doc. PaedDr. Pavel KoláĜ ÚrovnČ Ĝízení 1) SPINÁLNÍ – nocicepcí se mČní aktivita Neuroortopedická pomĤcka souþást konceptu posturální terapie MUDr. Eugena Raševa Stabilizovat funkþnČ motoriku – zlepšení synergické aktivace svalĤ, které pĜi akci pracují jako antagonisté OvlivnČní koordinaþních programĤ (funkþní stabilizace motoriky) PROPRIOMED Ocelový prut délky 100 -190cm interneuronové sítČ, je to vztah inhibice a hyperexcitace fázických svalĤ 2) SUBKORTIKÁLNÍ – nociceptory mČní O r ch p ný an ól O lov ce t ru ýp dl o Ma v ek Fr y tor ulá g e ír þn en posturální Ĝízení (bez vjemu bolesti) 3) KORTIKÁLNÍ – nocicepce je vnímaná jako bolest, zesiluje subkortikální reakci 4 délky PROPRIOMEDU lehké 190cm - frekvence 2,5 – 3,5Hz – nejlehþí 170cm - nejþastČji používaný - f: 3 – 4,5Hz 150cm - f: 3,9 – 5,5 Hz – nejtČžší 100cm „LIGHT“ f : 3 – 4,5 Hz - pro pacienty s tČžkým strukturálním postižením _____________________________________ délku volíme podle schopností pacienta pozn.: frekvence se pĜekrývají nejobtížnČjší INDIKACE: nestabilní rameno kalcifikace, subacromiální bolestivost chronické luxace ramenního kloubu postradikulární syndromy C a L páteĜe tendence k retrakci vaziva M.BechtČrev M.Scheuermann /hlavnČ adolescenti/ INDIKACE: funkþní instabilita páteĜe stp. endoprotéze ramenního kloubu stp. operaci páteĜe whiplash injury chabé nekompletní parézy /m.triceps br., serratus ant/ neurologické onemocnČní s inhibicí pletence ramenního /RS, Erb Duchenne/ artrózy 20 sborník p ednášek 2005.indd 20 8.12.2005 16:49:35 KONTRAINDIKACE: bolest vznikající bČhem cviþení s propriomedem 3 stupnČ posturální terapie 1) Optimalizace aferentní informace redukce nocicepce (horká role, TMT, mobilizace, …) 2) Reciproþní inhibice v celých ĜetČzcích 3) Vlastní posturální terapie cíl: synergická koaktivace zánČty ÚýINEK: Zlepšení koaktivace svalĤ pletence ramenního, zlepšení spolupráce svalĤ (ve fázické i posturální funkci) Kondice akutní výpotek ankylóza v kloubu 4. stupnČ terapie 4. stupnČ terapie 1.rovina oscilace Paže v klidu 2.rovina oscilace Paže v pohybu Paže v klidu kmit propriomedu je ve smČru prodloužené osy pĜedloktí Pravidla cviþení s Propriomedem sledování výchylek klíþových oblastí / SIAS, acromiony/ MAX 1-2cm ve všech rovinách nácvik v rozfázovaných polohách Nácvik shora dolĤ Úþinný terapeutický rozkmit 60 cm Délka cviþební jednotky je 4 – 8 – 10s Následuje uvolnČní, vyklepání paže Poþet „kmitĤ“ 20 – 200 tj. 5 – 50 min Paže v pohybu kmit propriomedu je kolmý na osu pĜedloktí 6 základních cvikĤ: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Vertikální dekyfotizace Horizontální dekyfotizace Cvik pro m.supraspinatus Cvik pro m.infraspinatus „oštČp“ BĜišní svaly Variace podle fantazie terapeuta Zabránit provČšení – ovl. frekvence 1) v ká erti de lní ce tiza o f ky 1) vertikální dekyfotizace 21 sborník p ednášek 2005.indd 21 8.12.2005 16:49:38 1) horizontální dekyfotizace 1) horizontální dekyfotizace 3) m.supraspinatus 3) m.supraspinatus 4) m.infraspinatus 4) m.infraspinatus 5) o štČp 5) „oštČp“ 22 sborník p ednášek 2005.indd 22 8.12.2005 16:49:43 100 x 170 100cm + délka, váha - nižší úþinek na trup 170cm - délka + vliv na rameno i trup 6) BĜišní svaly Zvyšování obtížnosti Vyzkoušet u kvadruplegikĤ Motivace Náhradní úchop Autoterapie Chronické bolesti ramen Variace cviþení s propriomedem ZÁVċREM … Zlepšení koaktivace svalĤ pletencĤ ramenních i svalĤ trupu Centrace a stabilizace pletencĤ ramenních a páteĜe Možnost volby obtížnosti a motivace pacienta Zkušenosti u paraplegikĤ … ZÁVċREM Kurz MUDr. Raševa poĜádaný na FTVS na jaĜe 2005 [email protected] Cena 300€ (cca 10 000 Kþ) www.bioswing.de DČkujeme za pozornost [email protected] 23 sborník p ednášek 2005.indd 23 8.12.2005 16:49:45 SPINÁLNÍ REHABILITAČNÍ JEDNOTKA V KLADRUBECH – ZKUŠENOSTI A POZNATKY Z 3-LETÉHO PROVOZU SRJ v RÚ Kladruby byla otevĜena 1.7.2002. Je umístČna na pĤvodním neurologickém oddČlení v 1. patĜe lĤžkové budovy, má 40 lĤžek. SRJ v RÚ Kladruby zkušenosti a poznatky z 3-letého provozu 1.7.2002 – 30.6.2005 Pacienti jsou ubytováni v 15 dvoulĤžkových, 2 tĜílĤžkových a 4 jednolĤžkových pokojích. Pokoje jsou standardnČ vybaveny elektrickými polohovacími lĤžky, antidekubitními matracemi, stolky a skĜínČmi. Hygienické zázemí je ve 4 koupelnách na protilehlé stranČ chodby. prim. MUDr. Marie Kulakovská 6.10.2005 tab. 1 - složení pacientĤ podle pĜíþiny vzniku postižení Rehabilitaþní léþba probíhá od pĜijetí na lĤžkové oddČlení systémem pozvolné zátČže pĜibližnČ 14 dní a poté je témČĜ plnČ pĜevedena na rehabilitaþní oddČlení. Zde je pacient postupnČ trénován podle individuálního programu k maximálnČ možné úrovni pĜedpokládané pohybové aktivity. Za 3 roky provozu bylo na spinální rehabilitaþní jednotce RÚ Kladruby léþeno 333 pacientĤ s þerstvým míšním postižením. ½ 2002 2003 2004 ½ 2005 65 117 101 50 ½ 2002 2003 2004 ½ 2005 celkem úrazy 48 81 82 34 245 tumor 6 12 9 5 32 výhĜezy plotének 5 12 9 5 31 ischemie 3 7 1 4 15 infekce 3 5 0 2 10 celkem 65 117 101 50 333 témČĜ ¾ míšních postižení byly zpĤsobeny úrazem tab. 2 - složení pacientĤ podle mechanizmu úrazu ½ 2002 2003 2004 ½ 2005 celkem auto 8 24 18 7 57 moto 4 8 8 2 22 kolo 8 5 5 2 20 skok 10 10 7 3 30 pád 13 19 34 15 81 jiné 5 15 10 5 35 celkem 48 81 82 34 245 alkohol 5 5 9 4 23 TS 2 15 6 3 26 tab. 3 - složení pacientĤ podle výšky postižení a pohlaví ½ 2002 2003 2004 ½ 2005 celkem 117 kvadru muži 25 44 34 14 45% ženy 5 11 11 6 33 para muži 27 52 44 19 142 55% ženy celkem 8 10 12 11 41 65 117 101 50 333 z tabulky vyplývá že v prĤbČhu sledovaných let stoupl podíl míšních postižení žen z 5:1 v roce 2002 až na témČĜ 2:1 v roce 2005. V prĤmČru za 3 roky poþet kvadru i para postižení je v pomČru 3,5 : 1. (M:Ž) nejþastČjším mechanizmem úrazu se v posledních letech staly pády a až poté autohavárie, skoky a jiné pĜíþiny tab.4 - složení pacientĤ podle tíže postižení ½ 2002 totální ½ 2005 celkem kv pa kv pa kv pa kv pa kv pa 26 7 29 24 21 36 5 9 81 76 ƶ 33 47% subtotální 7 10 ƶ 17 25% 2003 ƶ 53 10 11 ƶ 21 2004 ƶ 57 11 16 ƶ 14 11 ƶ 27 ƶ 157 8 ƶ 19 Celkový souþet totální a subtotální léze: parciální 28% 2 13 ƶ 15 celkem tab. 5 - poþet vozíþkáĜĤ (totální+subtotální léze) 35 30 ƶ 65 13 32 ƶ 45 50 67 ƶ 117 13 4 ƶ 17 55 56 ƶ 101 4 13 ƶ 15 20 30 ƶ 50 39 45 totální kvadru ½ 2002 2003 ƶ 84 241 30 62 ƶ 92 150 183 ƶ333 z celkového poþtu léþených pacientĤ zĤstalo 72% na vozíku. 2004 ½ 2005 celkem celkem 26 subtotální para kvadru 7 7 ƶ 33 29 24 10 36 11 9 11 8 ƶ 19 76 157 16 ƶ 27 ƶ 14 81 11 ƶ 21 ƶ 57 5 10 ƶ 17 ƶ 53 21 celkem para 39 50 74 84 33 45 84 241 cca 1/3 pacientĤ s kvadru postižením zĤstává nesobČstaþných a pĜibližnČ další 1/3 pacientĤ s para postižením je upoutána výhradnČ na vozík. 24 sborník p ednášek 2005.indd 24 8.12.2005 16:49:48 tab. 7 - komplikace léþby tab. 6 - složení pacientĤ podle vČku 20-30 ½ 2002 11 30-40 40-50 18 50-60 8 60-70 12 11 70-80 5 80-90 celkem 65 0 ½ 2002 2003 2004 ½ 2005 celkem uroinfekce 18 39 20 7 84 dekubity 10 29 41 11 91 1 2 1 1 5 3 2003 15 22 26 28 18 4 4 117 flebotrombozy 2004 11 17 19 18 24 6 6 101 MRSA - - - 3 ½ 2005 5 7 6 10 9 8 5 50 pneumonie i ICD - 1 1 2 4 3 4 4 2 13 celkem 42 62 59 68 62 23 15 333 kalcifikace paraart. % 13 19 18 20 18 7 5 100 spasticita 7 3 4 2 16 deprese 4 4 5 6 19 reoperace 1 2 - - 3 zastoupení vČkových skupin od 30 – 70 let je víceméĖe rovnomČrné Z tabulky je patrný úbytek uroinfekcí. MírnČ pĜibylo dekubitĤ. tab. 8 - kolik pacientĤ po úrazu pĜichází ze SJ tab. 9 - obložnost SRJ v RÚ Kladruby Brno Liberec Motol Ostrava NCH, LDN, neurologie, chirurgie ½ 2002 11 2 - - 35 (48-13) 2003 8 7 - 1 65 (81-16) 25 2004 12 27 21 - 22 (82-60) 73 ½ 2005 5 10 18 - 1 (34-33) 100 SJ celkem 36 46 39 1 % 123 (245-122) ZávČr 1. na SRJ v Kladrubech bylo za 3 roky léþeno: 333 pacientĤ s míšním postižením • • 157 pacientĤ s totální míšní lézí • 76 paraplegických • 81 quadruplegických 84 pacientĤ se subtotální lézí • 45 tČžce paraparetických • 39 tČžce quadruparetických 2003 2004 2005 73,3 % 78,7 % 79,53 % 81,96 % obložnost SRJ se pohybovala v prĤmČru kolem 80% za 3 roky provozu SRJ v Kladrubech prošlo SJ 122 pacientĤ po úrazu - se vznikem nových SJ poþet pacientĤ narĤstal. • 2002 2. u ¾ pacientĤ (245) byl pĜíþinou vzniku úraz 3. v prĤbČhu 4 sledovaných let stoupl poþet postižení u žen 4. ubylo uroinfekcí, pĜibylo dekubitĤ 5. spinálními jednotkami prochází stále vČtší poþet pacientĤ po úrazech Za první polovinu roku 2005 to bylo na SRJ v Kladrubech témČĜ 100%. tab. 10 – ýIK (þistá intermitentní katetrizace) 2002 21 2003 65 2004 79 2005 34 poþet pacientĤ kteĜí odcházeli ze SRJ s režimem ýIK 6. zlepšila se komunikace mezi spinální rehabilitaþní jednotkou a spinálními jednotkami, informovanost lékaĜské veĜejnosti o systému péþe o míšní postižení je však stále malá 7. dle mých poznatkĤ a zkušeností se kvalita péþe o pacienty po úrazech s postižením míchy významnČ zvýšila a stále se zvyšuje díky operativní léþbČ a péþi na spinálních jednotkách 8. nedoĜešeným problémem zĤstává následná péþe po opuštČní spinální rehabilitaþní jednotky. Je tĜeba zajistit celoživotní rehabilitaci, rekvalifikaci a resocializaci þlovČka s podstatnČ zmČnČnou životní situací 9. snahou rehabilitaþního týmu v RÚ Kladruby je ukázat pacientovi nové cesty k uplatnČní. K tomu slouží už více než 3 roky pĤsobící cviþebna s výukou obsluhy poþítaþe a užívání internetu. Koncem Ĝíjna 2005 bude zahájen mezinárodní studijní program “Leonardo – Da Vinci” vytvoĜený ve spolupráci s fakultou informatiky ýUT v BrnČ, jehož cílem je umožnit, eventuelnČ rozšíĜit lidem se vzniklým handicapem nové pracovní pĜíležitosti 25 sborník p ednášek 2005.indd 25 8.12.2005 16:49:50 TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÁ STIMULACE PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ Transkraniální magnetická stimulace Transkraniální magnetická stimulace pacientĤ s míšní lézí KĜíž J.1, Zedka M.2, Hyšperská V.1 1. Spinální jednotka pĜi Kl. rehabilitace FN Motol 2. Klinika dČtské neurologie FN Motol neinvazivní metoda, pomocí které je možné sledovat a ovlivĖovat aktivitu v rĤzných oblastech CNS Transcranial magnetic stimulation (TMS) Princip Cívka – indukce magnetického pole elektrické zmČny v mozku – depolarizace nervových bunČk stimulace nebo inhibice mozkové aktivity Plasticita Léþebné využití TMS z Vznik léze v mozku Psychiatrie z výpadek funkce funkþní reorganizace Léþba schizofrenií, depresí obnovení funkce (i nČkolik mČsícĤ po z Neurologie z úraze) Léþba RS, DMO, CMP, M. Parkinson Plasticita z I pĜi míšní lézi!!! TMS z Schopná zaznamenat z z Mozek pomáhá reparaci poškozené míchy z z excitabilitu mozkové kĤry excitabilitu kortikospinálních drah Tím lze urþit vztah mezi z z rozsahem míšního poškození aktivitou mozkové kĤry mapuje plasticitu 26 sborník p ednášek 2005.indd 26 8.12.2005 16:49:51 TMS z Možnost indukce zmČn v mozkové kĤĜe pomocí repetitivní TMS z PĜetrvávání zmČn i po ukonþení aplikace Studie SJ Motol 1. Definice vztahu mezi úrovní excitability motorického kortexu a rozsahem míšního poškození 2. OvlivnČní excitability kortexu pomocí rTMS a tím zlepšení funkþního výsledku Dílþí výsledky Soubor pacientĤ PĜi míšních lézích dochází ke zmČnám excitability kortexu U každého pacienta je excitabilita kortexu jiná, závisí na 1. z 1. etapa 2. 10 pacientĤ v subakutním stádiu po úraze z 2-3 vyšetĜení z a. b. c. d. e. f. g. 3. Dílþí výsledky 4. 5. 6. 7. Když se excitabilita CS drah zvyšuje, kortex se utlumuje – vrací se k normálu? ZmČny se vyvíjejí v þase a mĤžeme tak pĜedpovídat funkþní výsledek U Th a L lézí se pĜechodnČ objevuje zvýšená excitabilita CS drah pro HK bez zmČny excitability kortexu BezprostĜednČ nad i pod lézí dochází ke zmČnám vedení drah, zĜejmČ vlivem mediátorĤ vyplavených v místČ léze PodaĜí-li se rTMS mozku udržet funkþní CS dráhy, které jsou neprĤchodné vlivem mediátorĤ, mohlo by to významnČ zlepšit funkþní výsledek Když je poúrazovČ excitabilita CS drah snížená, excitabilita kortexu je zvýšená Šý., 22 let, fr. L3, epidurální hematom, paraparéza, vyš. D31 a D63 Amplituda MEP (uV) 2000 1500 ěa da 1 1000 ěa da 2 500 0 L TA P TA L quad P quad P TA - re cruitme nt (uV) 1500 1000 P bic - re cruitme nt (uV) 10000 5000 500 0 0 0 20 40 60 80 100 0 100 P TA - ko rtikálni inhibice (% TS ) 20 40 60 80 100 P bic - ko rtikálni inhibice (%) 100 50 50 0 0 0 Hypotéza výšce léze typu léze rozsahu léze dobČ od úrazu terapii reparaþních procesech ??? 5 10 15 0 5 10 15 rTMS ovlivĖuje þinnost mozku z Nízkofrekvenþní stimulace (< 1 Hz) má tlumivé úþinky. z Vysokofrekvenþní stimulace má budivé úþinky. z Úþinky pĜetrvávají nČkolik hodin až dnĤ 27 sborník p ednášek 2005.indd 27 8.12.2005 16:49:52 Rok 2004 – Belci et al. PĜedpoklady 1. 2. Aplikace 10Hz rTMS primární motorické kĤry trvající 20 min po dobu 5 dnĤ významnČ zvýší její excitabilitu Tato zmČna povede ke zvýšenému vlivu mozkové kĤry na spinální centra a tím umožní zlepšení motoriky z TMS ovlivĖuje i procesy probíhající v míše z Snížení kortikální inhibice zlepšení þití a motoriky podle ASIA u 5 pacientĤ ZávČr Využití rTMS k ovlivnČní spasticity 3 studie z Krátkodobý efekt (2-24 hod) z Metoda z z z Aplikace TMS paravertebrálnČ na L2-L4 Hodnocení problematické TMS ve spolupráci s Kl. dČtské neurologie z Spasticita u DMO z TMS - souþást léþby pacientĤ s ML z Ashworth nestaþí z Pendulum test z DČkuji za pozornost 28 sborník p ednášek 2005.indd 28 8.12.2005 16:49:54 Dostálová Vlasta Universita Karlova LékaĜská fakulta v Hradci Králové Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové NASCIS III Zvýšení incidence pneumonie, TEN, a GI krvácení ve srovnání s placebem Zvýšení incidence pneumonie a sepse pĜi 48 hod podávání ve srovníní s 24 hod protokolem Úvod Není prokázáno zlepšení neurologického postižení Repozice, stabilizace a rekonstrukce páteĜe Konzervativní léþba Resuscitaþní péþe Psychologická terapie NASCIS III UPV u spinálního traumatuindikace, pĜíþiny Oxygenaþní selhání plic /PaO2 < 70 torr (FiO2 0,4), OI < 200/ Ventilaþní selhání plic /PaCO2 > 55 torr/ PĜedpoklad zvýšené mortality v dĤsledku plicních komplikací Cut-off time pro zahájení léþby Operaþní léþba • Atelektáza, pneumonie, aspirace, ALI, ARDS, PNO • Apnoe (nad C4) • Brániþní dýchání + akutní dekompenzace Na podkladČ EBM nedoporuþeno k rutinní léþbČ Rabchevsky AG, Fugaccia I, Sullivan PG, et al. Efficacy of methylprednisolone therapy for the injured rat spinal cord. J Neuroscience Research 68:7–18, 2002. 15. Short DJ, El Masry WS, Jones PW. High dose methylprednisolone in the management of acute spinal cord injury—a systematic review from a clinical perspective. Spinal Cord 38:273–286, 2000. • Edém míchy (C4/5 za 80 hod, C6/Th1 za 146 hod) • Pneumonie • Steroidní myopatie • Sedace, CA Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP, EMT-P. Steroids are effective in the treatment of acute spinal cord injury.EMS Mythology: Part 5 Kylie Taggart, Alta. no longer using drug for spinal cord injury. Neurosurgeons review practice guidelines; red flags over use of methylprednisolone Plicní mechanika • RR > 35min • VC < 15 ml / kg • Maximální inspiraþní podtlak < 25 cm H2O ZajištČní dýchacích cest -NPPV (neinvazivní ventilace pozitivním pĜetlakem) Indikace Akutní respiraþní insuficience (parciální, globální) Vylouþení kontraindikací • • • • • • • Známky obČhové nestability Akutní ischemie myokardu Riziko aspirace?? Neschopnost aktivní expektorace?? Nemožnost zajistit tČsnost masky Neschopnost udržet prĤchodnost DC Apnoe NPPV u spinálního traumatu Možnost pĜeklenutí akutní respiraþní insuficience (edém míchy, pneumonie) s omezením komplikací pĜi OTI ýasté selhání pĜi snížené toaletČ DC a nespolupráci pacientĤ Nároþnost pro personál Kožní defekty, omezení mluvení Riziko apirací • Bach JR, Hunt D, Horton JA 3rd. Traumatic tetraplegia: noninvasive respiratory management in the acute setting.Am J Phys Med Rehabil. 2002 Oct;81(10):792-7. Ukonþení NPPV VENTILAČNÍ STRATEGIE U NEMOCNÝCH S IZOLOVANÝM PORANĚNÍM C PÁTEŘE Ventilaþní strategie u nemocných s izolovaným poranČním C páteĜe Netolerance nemocným Nemožnost dosažení klinických cílĤ do 30ti minut od zahájení Rozvoj obČhové nestability, známky ischemie a/nebo závažné komorové arytmie na EKG Zhoršení stavu vČdomí Nedostateþná prĤchodnost DC Neschopnost úþinné expektorace ZajištČní DC-OTI 3 nezávislé rizikové faktory pro OTI • • • • Injury Severity Score > 16 Spinální trauma nad C5 Kompletní kvadruplegie PĜítomnost 2 rizikových faktorĤ znamená nutnost intubace v 95% U pacientĤ s kompletní kvadruplegií a postižením nad C5 vþasná OTI jako prevence pĜed zvýšenou morbiditou Velmahos GC, Toutouzas K, Chan L, Tillou A, Rhee P, Murray J, Demetriades D. Intubation after cervical spinal cord injury: to be done selectively or routinely? Am Surg. 2003 Oct;69(10):891-4. 29 sborník p ednášek 2005.indd 29 8.12.2005 16:49:55 Invazivní zajištČní DC - TS Statisticky signifikantní (p < 0,05) vliv na þasnou TS VČk 45 let Interní komorbidita Plicní onemocnČní Léze nad C4 PĜítomnost pneumonie Harrop JS, Sharan AD, Scheid EH Jr, VaccaroAR, Przybylski GJ.,Tracheostomy placement in patients with complete cervical spinal cord injuries: American Spinal Injury Association Grade A. J Neurosurg. 2004 Jan;100(1 Suppl Spine):20-3. Test „schopnosti spontánní ventilace“ (SBT) Odpojování pĜes SV spíše než podpĤrnou ventilaci Hodnotící kritéria úspČšného odpojení • SaO2 >85-90%, PaO2 > 50-60 torr, pH > 7,32, vzestup PaCO2 < 10 torr • TF < 120-140/min (absence vzestupu >20% výchozí hodnoty), TKs < 180-200 torr (absence vzestupu >20% výchozí hodnoty) • RR < 30-35/min (absence vzestupu >50% výchozí hodnoty) Evidence-Based Weaning Guidelines – 1. Reverzibilní pĜíþina ARI PaO2 /FiO2 150–200 torr, PEEP 5–8 cm H2O, FiO2 0.4–0.5,pH 7.25 Hemodynamická stabilita (bez nebo s nízkou dávkou vasopresorĤ) Schopnost iniciace inspirace Extubace, dekanylace Tolerance SV po dobu 30–120 min je pĜedpokladem odpojení od ventilátoru PĜi neúspČšném SBT zjištČní pĜíþiny a nový pokus za 24 hodin Pokud je úspČšné odpojení od ventilátoru Schopnost udržet prĤchodnost dýchacích cest Produkce sputa, toaleta DC (odsávání ménČ než za 2 hod) Peak cough flow 160 L/min predikuje úspČšnou extubaci nebo dekanylaci u pacientĤ se spinálním poranČním Prognóza UPV u spinálního traumatu Schéma postupu ukonþování UPV U vysoké spinální léze lze hovoĜit až po 3 mČsících neúspČšných pokusĤ o odpojování od ventilátoru dle pĜedchozího doporuþení Doporuþena metoda postupného snižování ventilaþní podpory k zatČžování dýchacích svalĤ Vysazení þi snížení analgosedace, korekce léþebného postupu nesplnČno Denní zhodnocení stavu, splnČní kritérií pro odpojení splnČno Test spontánní ventilace dennČ úspČšný neúspČšný Odpojení StupĖovitá redukce ventilaþní podpory Extubace þi dekanylace pĜi splnČní kritérií Podpora odvykání Theophyllin a aktivace bránice a n. phrenicus Bascom AT, Lattin CD, Aboussouan LS, Goshgarian HG. Effect of acute aminophylline administration on diaphragm function in high cervical tetraplegia: a case report.Chest. 2005 Feb;127(2):658-61. RHB Nutrice Psychologická a rodinná podpora Anabolika, vitaminoterapie pĜi svalové slabosti Problémy Psychologická zátČž personálu Odmítnutí ventilaþní podpory u dependentních na ventilátoru Stresová reakce rodiny SJ x dependence na ventilátoru 30 sborník p ednášek 2005.indd 30 8.12.2005 16:49:56 Soubor 2004 6 pacientĤ s C2-6 poranČním Kvadruplegie, max flexe v loktech PrĤmČrný vČk 41,8 let (21-85 let) Muži výše postižení C2 C3/4 C4/5 C5/6 poþet pacientĤ 2 1 1 2 typ dýchání apnoe brániþní brániþní brániþní ARI/dne +/1 +/3 +/1 0, +/3 NIPV 0 0 0 1/0 OTI ano ano ano ano/ne TS ano ano ano ano/ne kontuze plic ano/ne ne ne ne aspirace ano/ne ne ne ano/ne ALI ne ne ne ano/ne ARDS ano/ne ano ne ano/ne Ĝízená ventilace ano/ne ne ne ano/ne podpĤrná ventilace ano/ne ano ano ano/ne SV, extubace ne ne ne ano/ne operace 1/2 1/2 1 1 1 pĜeklad SJ/AROdependentní ARO ARO SJ/ARO-1R DČkuji za pozornost Up and Go Bc.Hana Kafková Marcel GaĐa Odlehþení klienta Výhody použití chodítka ¾ Odlehþení klienta ¾ Kontrola trupu ¾ UmožĖuje volný pohyb HKK ¾ UsnadĖuje vstávání ¾ Dává klientovi možnost normálního vzorce chĤze ¾ Volné ruce terapeuta pro facilitaci vstávání i jednotlivých fází chĤze ¾ ¾ VERTIKALIZAČNÍ APARÁT „UP N´GO“ Vertikalizaþní aparát Up n´Go Traumacentrum Liberec Spinální jednotka Podle svalové síly DKK nastavíme odlehþení : 20-30-40 kg. Má možnost normálního pohybu 31 sborník p ednášek 2005.indd 31 8.12.2005 16:49:57 Kontrola trupu ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Správné umístČní , nastavení tČžištČ PomĤže stabilizovat pánev a trup Regulace anteriorního sklonu pánve ZvČtšuje opornou bázi u pacientĤ, kteĜí mají problémy s balancí UsnadĖuje klientovu kontrolu pohybu, selektivní pohyb bez opory o HKK ,lepší kontrolu trupu,možnost zlepšovat si balanþní schopnosti. UmožĖuje klientovi volný pohyb HKK ¾ ¾ ¾ Normální chĤze ¾ Dává klientovi možnost normálního vzorce chĤze, tím i prožitek z normální chĤze-správný feedback Využití ve fyzioterapii Využití v domácnosti pĜenášení vČcí Drobné þinnosti v kuchyni UsnadĖuje práci fyzioterapeuta ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Terapeut má volné ruce pro facilitaci potĜebného pohybu oscilace tČžištČ kontrolu trupu kontrolu kyþelních kloubĤ sníží fyzickou námahu terapeuta UsnadĖuje vstávání ¾ Facilituje normální pohyb tČžištČ vpĜed a vzhĤru Technické parametry VyšetĜení ¾ Terapie s UP n´Go vyžaduje detailní analýzu chĤze a schopností pacienta !! ¾ Pohybová úroveĖ ¾ Schopnost selektivního pohybu horní-dolní trup ¾ Posturální schopnosti pacienta - aktivita a reaktivita ¾ Vzorec chĤze –patologie ¾ Stabilita trupu DČkuji za pozornost ¾ Hmotnost chodítka 8,5 kg ¾ Nadlehþení pomocí pístu 20,30,40 kg ¾ Nastavení výšky chodítka ¾ Bezproblémové pĜistavení ke všem vozíkĤm a lĤžkĤm ¾ Projde vČtšinou dveĜí ¾ Snadné pĜipojení klienta ¾ Vysoká bezpeþnost sborník p ednášek 2005.indd 32 8.12.2005 16:50:00 33 sborník p ednášek 2005.indd 33 8.12.2005 16:50:00 34 sborník p ednášek 2005.indd 34 8.12.2005 16:50:00 PARAPLEGIOLOGICKÉ FÓRUM Skupina odborníků z oblasti zdravotnictví se vztahem k léčení a rehabilitaci lidí s poškozením míchy Cíle: • poskytování léčebné a rehabilitační péče občanům po míšním poškození v souladu s nejnovějšími poznatky medicíny, psychologie a etiky • trvalé odborné sledování občanů po poškození míchy (dispenzární péče) • předávání nových poznatků o léčení a rehabilitaci pacientů s míšním poškozením odborné veřejnosti • informování laické veřejnosti, včetně výchovy občanů k prevenci vzniku poranění míchy Struktura: Činnost Paraplegiologického fóra řídí 9 členný výbor, složený ze zástupců spinálních jednotek, rehabilitačních spinálních jednotek a Centra Paraple. Koordinátorem činnosti je sekretář. Řešením úkolů Paraplegiologického fóra se zabývají členové jednotlivých odborných skupin. Odborné skupiny: • spondylochirurgie, neurochirurgie, ortopedie, neurologie, rehabilitace, interna, endokrinologie • urologie a neurourologie • gynekologie a porodnictví • sexuologie • plastická a rekonstrukční chirurgie • praktické lékařství • psychologie • fyzioterapie • ergoterapie • ošetřovatelství Webové stránky: Jednou z aktivit Paraplegiologického fóra je provozování informačního portálu k problematice poškození míchy. Internetová adresa je http://www.spinalcord.cz . Portál je rozdělen na plně přístupnou část pro laiky a na část pro odborníky s omezeným přístupem po zaregistrování a přihlášení do odborné skupiny. Část pro laiky obsahuje průběžně doplňované informace o: • Paraplegiologickém fóru a složení výboru • poškození míchy • průběhu poúrazového poškození míchy • terapeutických programech po poškození míchy • výzkumu u poškození míchy • organizacích sdružujících lidi po poškození míchy • webových stránkách s podobným zaměřením Část pro odborníky obsahuje: • seznamy členů jednotlivých odborných skupin • zápisy ze schůzí • informace o pořádaných a proběhlých kongresech s tématikou míšní léze • odborné články zahrnující především přednášky z kongresů • doporučené postupy v léčbě a rehabilitaci po míšním poškození Paraplegiologické fórum vzniklo při občanském sdružení Svaz paraplegiků MUDr. Jiří Kříž sekretář Paraplegiologického fóra email: [email protected] sborník p ednášek 2005.indd 35 8.12.2005 16:50:00 Publikace Paraplegiologického fóra Vydal Svaz paraplegiků s podporou Ministerstva zdravotnictví ČR sborník p ednášek 2005.indd 36 8.12.2005 16:50:01
Podobné dokumenty
Výroční zpráva Svazu Paraplegiků za rok 2004
jim. Vznikl v roce 1990 a působí na území celé České republiky. Usiluje o vytváření podmínek pro
kvalitní, aktivní život těchto lidí, pro jejich společenské i pracovní uplatnění. Usiluje o zvyšován...
Výroční zpráva Svazu Paraplegiků za rok 2003
• lidem, ochrnutým po poranění míchy, kteří jsou krátkou dobu po úrazu nebo jiném
poškození míchy a se svým stavem se teprve vyrovnávají
• lidem, kteří jsou již delší dobu po poškození míchy a potř...
konference nedašov 2009
CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY........................................................................................................30
MUDr. P. Procházka
ALZHEIMEROVA NEMOC ..................................
kniha abstrakt ke stažení
závislosti na rychlosti jeho natažení. Na základě údajů získaných pomocí elektronického
tensometru a goniometru lze závislost svalového tonu na rychlosti vyjádřit numericky,
