Buďte rozhodní! Buďte FLEXibilní!
Transkript
Buďte rozhodní! Buďte FLEXibilní!
péče o diabetes Na vaší odezvě záleží Váš život s diabetem Vážení čtenáři, děkujeme vám za všechny pěkné dopisy a maily, které nám posíláte. Veškeré vaše nápady a příspěvky doposud pomohly edukačnímu bulletinu DIAlog k jeho úspěchu. Nesmírně nás těší i vaše spokojenost s inzulinovým perem NovoPen® 4. Je vidět, že spolupráce s pacienty na jeho vývoji se osvědčila. Vybrali jsme pro vás jeden z inspirujících dopisů z vaší korespodence. Pomozte nám vytvořit z bulletinu DIAlog účinný nástroj k aktivnímu dialogu. Zkušenosti se samostatnou kontrolou diabetu Ať již máte diabetes 1. typu nebo 2. typu, rádi bychom od vás všech slyšeli vaše názory a příběhy spojené s léčbou. Diabetes 1. typu mám 64 roků a letos mi bylo 86 let, takže jsem často tázán, jak jsem to dokázal. Zprvu jsem obšírně vysvětloval to, co je v každé učebnici diabetu, nyní jsem stručnější a říkám: „S cukrovkou jsem se smířil, naučil o ní vše potřebné, dodržuji to a stále se doučuji.“ Něco mi skutečně hodně prospívá a o tom chci pojednat podrobněji. O čem? O samostatné kontrole diabetu. Podělte se s námi o tajemství svého úspěchu v boji s diabetem. Prvních deset pisatelů od nás obdrží hezkou knižní publikaci. Už od počátku své nemoci jsem věnoval vlastní kontrole pozornost. Bylo to obtížné, výsledky nebyly přesné, neboť všechny soudobé metody byly založeny na měření cukru v moči. Já jsem je ale využíval, neboť to bylo lepší nežli nic. A jak se metody zdokonalovaly, získával jsem přesvědčení, že vlastní kontrole patří budoucnost. Dokonce i dnes v době glukometrů jsem se učil hodnotit svou glykemii subjektivně, což je potřebné minimálně pro poznání příznaků hypoglykemie. Napište: Editor – DIAlog Novo Nordisk, s.r.o. Evropská 33/c 160 00, Praha [email protected] Důležité upozornění pro čtenáře Informace v DIAlogu jsou uveřejněné za účelem pouze informovat. Nenahrazují odbornou lékařskou radu. Jenom váš ošetřující lékař by měl diagnostikovat vaše zdravotní problémy a předepsat vám vhodnou léčbu. Vynález glukometru a tím umožnění zjišťovat hladinu cukru v krvi, považuji za jeden z nejvýznamnějších mezníků při léčbě diabetu. Nyní už skutečně platí slova jednoho moudrého lékaře: „Tím hlavním při léčbě diabetu je sám diabetik.“ Já se o to snažím tímto způsobem. Glykemii kontroluji pravidelně dvakrát denně, občas provedu malý glykemický profil a někdy se změřím dvě hodiny po obědě. Je to asi víckrát než je průměr u diabetiků 1. typu, ale posuďte sami, zda tomu výsledky odpovídají. Samozřejmě si musím měřící proužky přikupovat. webové stránky pro diabetiky www.diabetesmellitus.cz DIA_75/10 Novo Nordisk s.r.o. Evropská 33c, 160 00 Praha 6 [email protected] www.novonordisk.cz Ranní kontrola glykémie mi určí, kolik jednotek krátkodobého inzulinu si mám aplikovat. Ačkoliv tato ranní dávka působí maximálně osm hodin, ovlivňuje vývoj glykémie během celého dne. Proto polední a večerní dávku (před první večeří) neměním a ani se neměřím. Také ranní dávku dlouhodobého inzulinu neměním. Kdybych se ráno neměřil a dávku krátkodobého inzulinu neupravil podle výsledku, tak v případě vyšší ranní glykémie se tento stav protáhne na celý den. Pokud bych měl ráno glykemii například 3 mmol/l, a já dávku nesnížil, hrozí hypoglykémie po jedenácté hodině. Předepsanou dávku neměním, pokud jsem naměřil 4–8 mmol/l. Pokud je nižší, uberu jednu jednotku. Pokud je vyšší, aplikuji si tzv. přídatnou dávku, vypočítanou podle jednoduchého vzorce zavedeného v publikaci MUDr. Jirkovské „Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes“ kapitola 10. Večer před poslední dávkou se změřím podruhé a podle výsledku určím dávku inzulinu, která mi ovlivní glykemii noční i ranní. Dlouho jsem si myslel, že případná ranní hyperglykemie je pouze důsledkem tzv. Fenoménu rozbřesku. Ukázalo se ale, že hlavní důvod je v zaspání hypoglykemie kolem třetí hodiny noční, na což následovalo dost značné zvýšení ráno. Změřením před druhou večeří a určením správné dávky na noc jsem odstranil dva problémy – noční i ranní hypoglykemii. Je samozřejmé, že zlepšení glykemie v průběhu 24 hodin mělo vliv na hladinu glykovaného hemoglobinu. Při posledním měření to bylo 4,3 %. To je dobré nejen absolutně, ale i s ohledem na to, že jako labilní diabetik se nevyhnu občasným hyperglykemiím. Například hrát šachy pro mě znamená glykemii kolem 17 mmol/l. Ani to ale zřejmě mnoho glyk. hemoglobin nezvyšuje. Nesmí tento stav ovšem trvat dlouho. A tomu pomáhám opět využitím zmíněného vzorce a aplikuji si přídatnou dávku krátkodobého inzulinu. V tomto případě jsou to 4 jednotky. Do tří hodin se glykemie srovná, někdy i dřív. Měření 2x denně mi ale také umožnilo upravit inzulinový režim – tedy trvalé rozdělení dávek inzulinu. Kromě toho jsem ale také snížil celkovou denní dávku inzulinu na 31 jednotek. Celý ten proces trval dost dlouho, neboť dávky jsem měnil po 1 jednotce a teprve když se stejný výsledek mnohokrát opakoval, považoval jsem změnu za jistou. V tom má diabetik výhodu oproti zdravotnímu zařízení, kde při úpravě dávkování nemají tolika času jako diabetik a konají za zcela jiných podmínek, než máme doma. Z uvedených skutečností nabyl čtenář asi dojmu, že si počínám až příliš suverénně. Nikoliv. Každou sebemenší změnu kontroluji a průběžně se radím s mou lékařkou. Teprve až dá souhlas a zapíše změnu do průkazu, potom to platí. Ale je to moudrá paní doktorka, takže pokud mám pravdu řádně písemně doloženou, souhlasí. Pokud nemám pravdu (a to se už také stalo), nesouhlasí a vysvětlí proč. Panuje mezi námi vzájemná důvěra. Tolik mé zkušenosti ze samostatné kontroly. Doplňují základní údaje. Aplikuji si inzulin 4x denně, používám inzulinová pera NovoPen® 4 a běžně inzuliny Actrapid a Levemir. Těžší projevy pozdních komplikací zatím nemám. Jsem si vědom, že diabetik 1. typu je každý jiný a tedy můj postup nebude pro každého. Ale o selfmonitoringu nelze psát jen obecně. Můj příspěvek je snahou o konkrétní formu. A pokud najde kritiky, bude to jen ke prospěchu. Škoda jen, že proužky jsou tak drahé. Upravit si včas po zjištění cukrovky důležité ukazatele kompenzace diabetu pomocí samostatné kontroly znamená nejen uchovat si zdraví (to v první řadě), ale i ušetřit státu a pojišťovnám hromadu peněz na léčení pozdních komplikací. Josef Neumann, Pardubice Jednoduché a přesné inzulinové pero Buďte rozhodní! Buďte FLEXibilní! Nastává čas předplněných přání! Život ivot není jednoduchý. I když nerad používám silná slova, musím říct, že místy až složitý. Život svobodného člověka je pak ještě složitější, protože svobodný člověk totiž musí dělat rozhodnutí. A podle mého mínění patří právě tato činnost mezi nejtěžší úkony v lidském bytí. Každý den, každou hodinu a minutu stojíme všichni před potřebou nebo nutností rozhodovat se. Svoboda rozhodování u dospělého člověka jistě není úplná a neomezená. O spoustě věcí, které se nás blízce či vzdáleně dotýkají, rozhodují jiní. Přesto značná hromada každodenních rozhodnutí zůstává na našich bedrech (smysl tohoto přirovnání ovšem nechápu – já bedry zásadně nerozhoduji). Shrnutí výhod předplněného aplikátoru inzulinu: Záruka přesného dávkování inzulinu na dobu minimálně 5 let 2 1. Jednoduchá obsluha 2. Odpadá nutnost výměny náplně • jednoduchá obsluha • přesné dávkování 3. Pohodlná identifikace druhu inzulinu v aplikátoru • dává mu přednost 97 % lidí s diabetem1 4. Přesné a pohodlné dávkování Reference: 1. Sommavilla B. Comparative assessment of NovoPen® 4, a new insulin pen system, among present NovoPen® 3 users. The Fifth Annual Diabetes Technology Meeting, November 10–12, San Francisco, Diabetes Technology Society, 2005: A137. 2. Data on file Novo Nordisk, DMR NovoPen® 4. 5. Malá síla potřebná pro aplikaci 6. Celosvětově používaný aplikátor (používá jej více než 3 miliony lidí) Správná rozhodnutí – šance žít déle Rozhodnutí bývají lehká a těžká. Rozhodnout se vždy a za každých okolností správně dokáže pouze Bůh (a to taky možná jen proto, že už nad sebou nemá žádnou revizní komisi či kontrolní orgán). My prostí lidé tu schopnost sice nemáme, máme však možnost velkou většinu našich špatných rozhodnutí změnit. Ti chytří se dokonce umí poučit nejenom z chyb vlastních. Bohužel některá rozhodnutí týkající se našeho zdraví zpět vrátit nelze, protože nám naše tělo druhou šanci ze své podstaty dát nemůže. Když se tedy v otázce našeho zdraví nerozhodneme správně, případně se budeme rozhodovat příliš dlouho, můžeme tím promarnit šanci žít déle anebo přinejmenším kvalitněji. Naše tělo máme pouze na jedno použití, a i když budou někteří namítat, že dnes se dá transplantovat téměř cokoliv, nelze rozhodně člověka a jeho tělesnou schránku s orgány vnímat stejně jako součástky auta pod kapotou, které lze hravě vyměnit za nové. Zdravé a „spokojené“ cévy Kupříkladu cévy. Od těch největších, vedoucích ze srdce a k srdci, až po úplně drobounké kapiláry – všechny dostávají u lidí s cukrovkou pořádně zabrat. Tento labyrint vodovodních (v tomto případě krvevodních) trubek jako celek vyměnit (transplantovat) nejde. I když se občas povede nějakou tu cévu přišít, roztáhnout či zalepit, když už jsou jednou „prorezivělé“ a ucpané, je obvykle na záchranu příliš pozdě. Aby člověk s cukrovkou dokázal ochránit své cévy před poškozením, musí denně dělat řadu složitých rozhodnutí, od kterých jsou ostatní lidé oproštěni. Je sice stále člověkem svobodným, cukrovka mu však jeho volnost do značné míry omezí. Rozhodnout se pro diabetickou dietu, pohybu pravidelné kontroly dostatek pohybu, u lékaře či nekouření jistě vůbec není lehké, to všechno jsou ale rozhodnutí správná, která v konečném důsledku znamenají zdravé a „spokojené“ cévy. A co rozhodnutí pro inzulin, které je v zájmu zachování průchodných „trubek“ diabetika často stejně důležité jako ta předešlá? Kam zařadit rozhodnutí o tom, jestli dám na radu lékaře a budu si aplikovat inzulin? Je to těžké, nebo lehké rozhodnutí? Lidí s cukrovkou aplikujících si inzulin stále přibývá. Nejsou již tedy žádnou „atrakcí“ jak tomu bývalo v minulosti. Konečně předplněná inzulinová pera Máme moderní inzuliny (analoga) i moderní aplikátory (inzulinová pera). Pryč je doba skleněných či jednorázových stříkaček, které dělaly z inzulinu nepříjemný a nechtěný léčebný prostředek. Bariér, překážek a vysokých nepřekonatelných zdí, které by člověka oddělovaly od inzulinu, je tedy každým rokem méně a méně. A když říkám každým rokem, potom není výjimkou ani ten letošní. V roce 2010 totiž nastává doba předplněných přání! Tedy, abych mluvil srozumitelně – do rukou lékařů a především pacientů v České republice se dostává nový typ aplikátoru inzulinu. Jedná se o takzvané „předplněné inzulinové pero“, které si na rozdíl od předchozích „per“ v sobě již z výrobní linky nese svůj inzulin a je připravené vydat jej ze sebe do poslední kapky pro blaho svého diabetika. Konkrétní typ předplněného inzulinu je přímo vyznačen na obalu pera a tak jen stěží může dojít k záměně inzulinů, jak se to někdy stává u aplikátorů s vyměnitelnými náplněmi. Společně se svými čtyřmi kamarády z balení nabízí každý z nich jednoduché nastavování dávky inzulinu (oběma směry) a při samotné aplikaci se zbytečně nevykrucuje a neklade vašemu palci téměř žádný odpor. Jeho další výsadou je spolehlivá přesnost dávkování ověřená řadou klinických studií prováděných v praxi. Není tedy divu, že novou generaci předplněných aplikátorů již několik let s úspěchem používají na celém světě miliony diabetiků. Radost ze správného rozhodnutí A co Vy? Nepatříte náhodou mezi ty pacienty s diabetem, kteří měli až doposud strach z aplikace inzulinu, protože se jim zdála příliš složitá? Tak s tím je konec! Právě nastala doba, kdy tyto obavy můžete hodit za hlavu, případně pustit k vodě (podle toho, co s obavami obvykle děláte) a sáhnout po maximálně jednoduchém a spolehlivém aplikátoru, který vás určitě nezklame. Vrátím-li se ke své původní úvaze o složitosti rozhodnutí a přihlédnu k výhodám, které s sebou přináší předplněné inzulinové pero, považuji rozhodnutí se pro inzulin v předplněném aplikátoru za jedno z nejlehčích těžkých rozhodnutí, které může pacient udělat pro dobro svých cév, pro zkvalitnění svého života a k radosti a potěše lékařů. Tíha rozhodnutí koneckonců není tak důležitá. Důležité je rozhodnout se správně. MUDr. Tomáš Edelsberger Diabetologická ambulance Krnov život s diabetem zdravá výživa Pečovat o své nohy je velmi důležité Nejčastějším a mnohdy velmi závažným onemocněním nohou u diabetiků jsou chorobné změny na plosce, patě nebo prstech nohy – syndrom diabetické nohy D louhodobě zvýšená hladina cukru v krvi při nedostatečné kompenzaci cukrovky poškozuje cévy i nervy a vede ke snížení obranyschopnosti proti infekci. Poškozené cévy nepřivádí do tkání dostatečné množství krve. Tkáně trpí nedostatkem živin a kyslíku. Kouření, vysoké hladiny tuků v krvi a vysoký krevní tlak vedou k urychlení poškozování cév. Nervová vlákna umožňující vnímání tlaku, tepla a bolesti, bývají vysokou hladinou cukru v krvi také poškozena. Citlivost na tyto podněty je snížená nebo vymizelá. Chybí tak významný ochranný mechanismus zabraňující poranění. Poškození nervových vláken vysílajících signály k drobným svalům nohy vede k jejich oslabení a vzniku deformit nohou, např. kladívkovitých prstů, zborcení příčné i podélné klenby. Tato poškození cév a nervů vedou k častějšímu vzniku oděrek, otlaků a jiných poranění na nohou diabetiků. Snížená obranyschopnost má za následek nedostatečnou obrannou reakci při vniknutí mikroorganismů do poranění a při dalším šíření infekce, které je rychlejší a snadnější. I drobné poranění, které se snadno infikuje, díky nebolestivosti unikne pozornosti pacienta, může vést ke vzniku rozsáhlého nehojícího se vředu a při nepříznivém průběhu až k amputaci končetiny. Nohy diabetika potřebují pravidelnou péči. V teplém letním počasí platí dvojnásob, že každodenní koupel nohou ve vlažné vodě je nezbytná. Voda by měla být nejvýše 37° C teplá. Teplotu je třeba změřit teploměrem nebo alespoň orientačně ponořením lokte do lázně. Nemocní cukrovkou často mívají snížené vnímání tepelných i bolestivých podnětů na nohou, jak bylo popsáno výše, a mohli by se opařit. Zatvrdlou kůži, která se u diabetiků tvoří rychleji, je nutné pravidelně odstraňovat. V zatvrdlé kůži vznikají praskliny, které se u diabetiků stávají vstupní branou infekce. K jejímu obroušení se hodí nejlépe pemza, v žádném případě nesmí být užity ostré nástroje. Po umytí je třeba nohy důkladně osušit a to i mezi prsty. Používání hydratačních krémů zabraňuje nadměrnému vysušení pokožky a dodává jí pružnost. Je ovšem nežádoucí, nanášet tyto přípravky mezi prsty – tato oblast bývá dostatečně vlhká. K jejímu ošetření se lépe hodí pudr. Nehty na prstech musí být zastřihovány rovně, mají kopírovat tvar konce prstu. Je nevhodné stříhat je do obloučku jako nehty na prstech ruky. Mohly by potom zarůstat. Nehty ve vodě měknou, proto je snadnější, stříhat je bezprostředně po koupeli. Nohy si každý diabetik musí denně pečlivě prohlížet. Jestliže má pohybové problémy nebo špatný zrak, požádá někoho ze svého okolí, aby mu nohy pravidelně kontroloval. Je třeba si všímat i drobných poranění, zatvrdlé kůže, otlaků, mozolů, kuřích ok, změn zbarvení kůže či nehtů, případně i změn ochlupení, deformit. Zarostlé nehty, kuří oka a mozoly by měl odstranit odborník. Lze doporučit odborné provedení pedikúry. Je ovšem nutné informovat pedikérku o tom, že trpíte cukrovkou. Ani v těch největších vedrech nesmíte chodit bez ponožek nebo dokonce úplně bosí, a to ani doma ani venku. Riziko poranění nohy a následné infekce rány je příliš veliké, a jsou-li končetiny necitlivé nelze ani při nejlepší pozornosti vyloučit poranění nohy a jeho infikování. Například trn vražený v noze nemusíte cítit a někdy ani vidět. Přesto se i tato drobná rána zanítí a může vést ke vzniku nehojícího se defektu. I letní obuv pro diabetiky nesmí nikde nohy tísnit ani tlačit, musí být dostatečně široká a o 1–2 cm delší než noha. Boty, které diabetik nosí, by měly být prodyšné, tedy vyrobené z přírodních materiálů (kůže, bavlna). Mají mít dostatek prostoru pro prsty a nesmí ani v jiných místech nohu tísnit. Vhodné jsou boty šněrovací s mírně zvýšenou částí pod patou. I sandály by měly mít pevnou patu a částečně i špičku, aby noha nikdy nepřesahovala obuv. Podpatek by neměl být vyšší než 3 cm. Vyšší podpatky nelze doporučit, neboť při jejich nošení dochází k přetěžování klenby nohy a zvýšenému tlaku na plosku nohy. Možnost částečného upravení šířky boty bývá užitečná (šněrování nebo suchý zip). Při nákupu obuvi se osvědčilo i měření šířky boty v místě příčné klenby. Aby nedocházelo ke zvýšení tlaku na hřbetní plochy prstů je účelné dbát na přiměřenou výšku boty. Podrážka má být tužší, vložka měkká a elastická. Vhodný je kolébkovitý tvar podrážky (špička zvednutá o 2,5 cm). Boty bývá nejlepší zkoušet na večer, protože noha je po celodenní námaze naběhlá. Také domácí obuv musí dobře padnout. Novou obuv je lépe mít na nohou zpočátku krátce a nohy častěji prohlížet. Před obutím by diabetik měl vnitřek bot prohlédnout a prohmatat, zda v nich nejsou kamínky, praskliny nebo jiné závady, které by mohly způsobit otlak nebo poranění. Správné je několikrát denně se přezout, aby se předešlo dlouhému působení tlaku na stejná místa na nohou. Zásady správné péče o nohy u diabetiků 1. Každý diabetik musí být dobře kompenzován, musí mít svoji chorobu plně pod kontrolou. 2. Diabetici musí své nohy chránit před jakýmkoliv poraněním. Jejich nohy totiž bývají v důsledku poškození nervů méně citlivé na bolest, teplo, tlak. 3. Nemocní cukrovkou nesmí chodit bosí ani naboso. 4. Diabetik musí nosit vhodnou obuv. 5. Pacient trpící cukrovkou by si měl nohy každý den koupat ve vlažné lázni. Práce s výměnnými jednotkami – ovoce Ovoce je životně důležitý zdroj vitamínů a minerálů, ale také obsahuje sacharidy nebo-li cukry a má tudíž energetickou hodnotu počitatelnou na kilokalorie nebo kilojouly. Léčebné účinky ovoce obecně: Lidé s diabetem smí jíst všechny druhy ovoce, žádné nemají zakázané. Každý druh ovoce obsahuje jiné množství sacharidů (cukrů) a jiné množství kcal-kilokalorií (kilojoulů) – viz tabulka výměnných jednotek (VJ). Výměnná jednotka ovoce je takové množství konkrétního ovoce, které obsahuje 10–12 g sacharidů. Např: 100 g jablka = 1 VJ nebo 80 g (4 ks) švestek = 1 VJ. Z čehož je jasné, že je jedno, zda-li jsme snědli 100 g jablka nebo 80 g švestek, neboť je to vždy stejné množství sacharidů a stejně to tedy ovlivní naši glykemii (hladinu cukru v krvi). Ovoce je vhodné jíst jako přesnídávku, svačinu nebo jako moučník po obědě nebo večeři. Vždy je však nutno si ho zařadit v takovém množství, které naše tělo dokáže tolerovat, aby postprandiální glykemie (glykemie po jídle) nebyla příliš vysoká. Proto je nutné vždy znát obsah sacharidů v jednotlivých druzích ovoce (viz tabulka VJ). Denní doporučené množství ovoce je max. 300 g. Pro lidi s diabetem 1. typu a lidi s diabetem 2. typu léčené inzulinem platí, že vždy přizpůsobí dávku inzulinu množství přijatých sacharidů. Pro lidi s diabetem 2. typu léčené dietou a tabletami (perorálními antidiabetiky) platí, že bezpečné množství ovoce na přesnídávku a svačinu je, pokud jíme jen ovoce bez pečiva, zpravidla v množství 2 VJ (tj. např. max. 200 g jablka nebo 160 g švestek). V rámci moučníků pak pouze v množství 1 VJ (tj. např. max. 100 g jablka nebo 80 g švestek), neboť další sacharidy zkonzumujeme již jako přílohu – rýže, brambory, knedlíky, těstoviny apod. Pozor, kompoty jsou zpravidla slazené a mají tudíž větší množství sacharidů. S džusy a ovocnými šťávami je to podobné. Je nutné dobře číst viněty a obaly. Sušené ovoce má obsah sacharidů mnohonásobně větší. Dávejte si pozor na nekontrolovanou konzumaci 1. Obsahuje antioxidanty – brání růstu rakovinných buněk a posiluje imunitu, brání degenerativním procesům – prodlužuje mládí, příznivě ovlivňuje kardiovaskulární choroby. 2. Harmonizuje stolici (je protiprůjmové i protizácpové) 3. Některé druhy jako bobuloviny mají protibakteriální a protivirové účinky 4. Příznivě ovlivňuje hladinu a skladbu cholesterolu 5. Je bohatým zdrojem draslíku, který pomáhá regulovat krevní tlak ovoce přímo ze záhonu nebo ze stromu, která často vede k vysoké glykemii. Pokud si chcete dát zralé třesně ze stromu jako moučník, můžete je sníst v množství 1 VJ tj. 90 g (10 ks). Jaroslava Kreuzbergová nutriční terapeutka, FN Plzeň 6. Je nutné, aby si každý diabetik denně prohlížel nohy i obuv. 7. Zatvrdlou kůži by měl diabetik odstraňovat pravidelně pemzou. 8. Každé i sebemenší poranění je třeba řádně ošetřit, sledovat průběh hojení. V případě, že se poranění nehojí, naopak zarudnutí a otok se dále šíří, je nezbytné navštívit chirurgickou ambulanci. 9. Pokud se již vřed vytvořil, řiďte se při domácím ošetřování důsledně návodem ošetřujícího lékaře a sestry. Dané množství vyobrazených potravin odpovídá 1 výměnné jednotce 1 v. j. = 12 g čistého cukru 1 v. j. odpovídá 90 g 1 kolečko 50 Angrešt 140 g hrst velká 55 1/2 středního 50 hrst malá 55 1 ks střední 50 hrst velká 55 1 ks 55 Banán 60 g Borůvky 90 g Broskev 140 g Brusinky 120 g Grapefruit MUDr. Mgr. Sylvie Špitálníková neloupaný s peckou 70 g 150 g neloupaný 1/2 ks velkého 50 Hrozny 70 g 9 velkých kuliček 50 Hruška 90 g 1 ks – malá 60 Jablko 100 g 1 ks – malé 60 Jahody 160 g hrst velká 60 Kiwi 130 g 1,5 ks velkého 55 Maliny 130 g hrst velká 60 Mandarinka 150 g 1 ks – velká 55 1/4 ks 45 1 díl 70 Mango Pokud dojde při vší opatrnosti přece jen k poranění nohy, pečlivě ho vydezinfikujeme a případně přelepíme náplastí. Bedlivě musíme sledovat, jestli se hojí. Pokud by bylo poraněné místo červené, oteklé a kdyby se otok a zarudnutí šířily do okolí, je nevyhnutelná návštěva lékaře. Odbornou pomoc pacient nalezne v každé chirurgické ambulanci. kcal Ananas Fíky čerstvé Ponožky nebo punčochy je třeba měnit denně, v případě potřeby i vícekrát. Měly by být zhotoveny z přírodních materiálů, v létě tedy z bavlny. Důležitá je jejich správná velikost. Lemy nesmí škrtit nebo naopak být příliš volné, aby se ponožky neshrnovaly. odhad neloupaná 80 g Meloun žlutý 130 g Meloun červený 300 g neloupaný 1 díl 55 Meruňky 120 g s peckou 2 ks malé 55 Nektarinky 120 g s peckou 1 ks střední Ostružiny 140 g Pomeranč 130 g Ryngle neloupaný 80 g hrst velká 75 1 ks malý 55 1 ks – velká 50 Rybíz červený 120 g hrst velká 55 Rybíz černý 100 g hrst střední 55 4 ks 50 Švestky 80 g Třešně 90 g s peckou 10 ks 60 Višně 100 g s peckou 20 ks 55 Broskev (středně velká s peckou) 140 g Nektarinka (středně velká s peckou) 120 g Ananasový meloun (loupaný) 240 g Papája 140 g Mango 80 g Ryngle 80 g Hrozny 70 g Meruňky 120 g Kiwi (velké) 130 g Švestky 80 g Meloun (loupaný) 210 g Fík (čerstvý) 70 g Hruška 100 g Banán (neloupaný středně velký) 80 g Grapefruit 150 g Třešně 90 g Pomeranč (malý neloupaný) 130 g Jablko (menší) 100 g Mandarinka (velká neloupaná) 150 g Ostružiny 140 g Angrešt 140 g Brusinky 120 g Borůvky 90 g Jahody 160 g Černý bez 130 g Rybíz 120 g Maliny 130 g