AOK-S-PU0329_Antrag Mitgliedschaft

cz
Žádost o členství – pokyny k vyplnění
Zkontrolujte prosím své osobní údaje a vyplňte uvedená políčka, abychom vás již brzy mohli přivítat jako nového člena
AOK PLUS – Děkujeme!
1. Zahájení členství – Zadejte prosím začátek vašeho členství.
2. Osobní údaje – Upravte prosím své údaje a vyplňte zbývající pole.
3. Kontaktní údaje – Abychom vás mohli v případě otázek týkajících se vašeho členství u společnosti AOK PLUS rychle
kontaktovat, uveďte prosím vaše kontaktní údaje.
4. Číslo penzijního pojištění – Vyplňte prosím číslo vašeho penzijního pojištění.
5. Okruh osob a doplňující údaje – Následující údaje jsou důležité pro přihlášení u společnosti AOK PLUS:
Okruh osob
Důležité údaje
Přílohy
Zaměstnanec/učeň/praktikant
- Jméno, adresa a telefonní číslo
zaměstnavatele
- Zahájení zaměstnání
- Zaměstnán jako
- U praktikantů: kopie praktikantské
smlouvy
Osoba pobírající podporu v
nezaměstnanosti I
- Jméno a adresa pracovního úřadu
- Kmenové číslo
- Kopie aktuálního povolovacího výměru
podpory v nezaměstnanosti I
Osoba pobírající podporu v
nezaměstnanosti II
- Jméno a adresa ARGE (pracovní
sdružení)/obce
- Číslo společenství potřebných osob
(číslo BG)
- Kopie aktuálního povolovacího výměru
podpory v nezaměstnanosti II
Důchodce
- Jméno a adresa poskytovatele penze
- Druh penze (např. starobní důchod,
pozůstalostní důchod)
- Kopie aktuálního výměru důchodu
Osoba pobírající zaopatřovací dávky
- Jméno a adresa výplatního místa
- Druh zaopatřovacího platu
- Kopie rozhodnutí o výměru
zaopatřovacího platu
Doplňte prosím tyto důležité informace do určených polí a přiložte k žádosti o členství uvedené přílohy.
V případě, že pobíráte rodičovský příspěvek – k uvedeným údajům a přílohám přiložte prosím kopii rozhodnutí o poskytovaní rodičovského příspěvku.
6. Informace o dosavadním pojištění/potvrzení o výpovědi
Jména a adresy dosavadních zdravotních pojišťoven
Pokud jste měli sjednané rodinné pojištění, uveďte prosím jméno a datum narození člena.
Pokud máte k dispozici potvrzení o výpovědi nebo doklad o členství u vaší dosavadní zdravotní pojišťovny, zašlete jej prosím i s kompletně vyplněnou žádostí a se všemi přílohami společnosti AOK PLUS.
7. Rodinné pojištění – Zaškrtněte prosím, zda si přejete založit rodinné pojištění pro členy vaší rodiny. Vyplňte prosím přiložený dotazník
týkající se rodinného pojištění.
8. Souhlas s ochranou osobních údajů – Abychom vás mohli informovat o mnoha nabídkách servisu a služeb, zaškrtněte prosím
odpovídající políčko.
9. Podpis a datum – Podepište prosím žádost o členství.
Pošlete nám prosím bezplatně žádost o členství i s uvedenými přílohami v přiložené odpovědní obálce. Ve druhé odpovědní obálce nám
prosím zašlete potvrzení o výpovědi nebo doklad o členství u vaší dosavadní zdravotní pojišťovny ihned po jejím obdržení.
Vše ostatní zařídíme za vás!
více informací na telefonu centra služeb pro zákazníky: 0180 2 471000*.
*6 centů za hovor z něm. pevné sítě, maximálně 42 centů za minutu ze sítí mobilních operátorr
cz
Údaje k uzavření rodinného pojištění – pokyny k vyplnění
Vyplňte prosím uvedené kolonky, abychom mohli jako nové pojištěnce společnosti AOK PLUS brzy přivítat i členy vaší rodiny. Zašlete tento
dotazník zpět i v případě, že nebudete žádat o rodinné pojištění. V tomto případě stačí vyplnit kolonky 10, 11 a 21 – Děkujeme!
10. Dosavadní pojištění – Uveďte prosím, jakým způsobem a kde jste byli doposud pojištěni.
11. Rodinný stav – Zaškrtněte prosím váš rodinný stav. Pokud jste ženatý/vdaná, žijete odloučeně nebo v partnerském svazku podle
zákona o registrovaném partnerství, vyplňte prosím údaje o pojištění manželky/manžela/partnera.
12. Příjmení, jméno, datum narození, pohlaví – Vyplňte prosím osobní údaje dětí, které mají být pojištěny. Údaje manželky/manžela je
nutné vyplnit i v případě, že budou pojištěny pouze vaše děti.
Důležité přílohy – Pokud máte jiné příjmení než vaše děti/vaše manželka/váš manžel, přiložte prosím doklad o příbuzenském vztahu (rodný list, oddací list).
13. Příbuzenský poměr – U dětí, pro které zřizujete pojištění, je třeba uvést, v jakém příbuzenském poměru jsou k vám jako k členovi
(syn, dcera, nevlastní dítě, dítě v pěstounské péči, vnučka/vnuk).
14. Vlastní pojištění – Pokud byli vaši rodinní příslušníci v rámci vlastního členství pojištěni u jiné zdravotní pojišťovny, uveďte zde prosím
dobu trvání pojištění.
15. Samostatná výdělečná činnost – Uveďte prosím, zda členové vaší rodiny vykonávají samostatnou výdělečnou činnost.
16. Mzda a jiné příjmy – Pokud členové vaší rodiny pobírají příjmy ve smyslu zákona o dani z příjmů, uveďte prosím druh a výši těchto
příjmů. Patří sem například:
hrubá mzda ze zaměstnání malého rozsahu
hrubá mzda ze zaměstnání většího než malého rozsahu
příjmy ze samostatné výdělečné činnosti
příjmy z kapitálového majetku
příjmy z pronájmu
penze, zaopatřovací dávky
Důležité přílohy – Připojte prosím příslušné doklady o příjmech, například výplatní doklady, výměr daně z příjmu.
17. Školní docházka/studium – Vyplňte také prosím údaje o školní docházce nebo studiu vašich dětí.
Důležité přílohy – Od dovršeného 23. roku života je nutné přiložit doklad o školní docházce. V případě studia je vždy nutný doklad o
imatrikulaci.
18. Vojenská/civilní služba – Pokud vaše dítě absolvovalo vojenskou nebo civilní službu, uveďte zde prosím, ve kterém období se
uskutečnila.
Důležité přílohy – Přiložte prosím potvrzení o době služby.
19. Dosavadní zdravotní pojišťovna – Uveďte prosím, u které zdravotní pojišťovny bylo dosud uzavřeno rodinné pojištění vašich rodinných příslušníků.
20. Číslo penzijního pojištění – Uveďte prosím čísla penzijního pojištění vašich rodinných příslušníků. Pokud vaši rodinní příslušníci dosud
penzijní pojištění nemají, vyplňte prosím kolonky rodné jméno, místo narození a státní příslušnost.
21.Podpis – Podepište prosím dotazník a uveďte místo a datum. U odloučeně žijících rodinných příslušníků je možný i podpis rodinných
příslušníků, kteří mají být pojištěni (od dokončeného 18. roku života).
Pošlete nám prosím bezplatně dotazník k rodinnému pojištění s žádostí o členství a uvedené přílohy v přiložené odpovědní obálce. Ve
druhé odpovědní obálce nám prosím zašlete potvrzení o výpovědi nebo doklad o členství u vaší dosavadní zdravotní pojišťovny ihned po
jejím obdržení.
Vše ostatní zařídíme za vás!
více informací na telefonu centra služeb pro zákazníky: 0180 2 471000*.
*6 centů za hovor z něm. pevné sítě, maximálně 42 centů za minutu ze sítí mobilních operátorr