Komplexní lékařské vyšetření vstupní zdravotní

Komplexní lékařské vyšetření vstupní zdravotní

Komplexní lékařské vyšetření
vstupní zdravotní dotazník – ženy
Jméno:
Příjmení:
Věk:
Když je zdraví na 1. místě.
Top Moravia Health s.r.o.
adresa: Viniční 235, 615 00 Brno
telefon: 533 306 470 × e–mail: info@
tmhklinika.cz
www.tmhklinika.cz
Milí klienti,
před plánovaným komplexním vyšetřením zdravotního stavu bychom Vás rádi požádali o spolupráci při vyplnění přiloženého dotazníku.
Tento dotazník zahrnuje několik zdravotních oblastí, o kterých víme, že mohou činit potíže. Rádi bychom se v rámci komplexního vyšetření zaměřili
i na tyto problémy, pokud Vás trápí.
Projděte si prosím uvedený dotazník, a pokud některé oblasti spadají do problematiky, kterou byste rádi společně s námi chtěli řešit, vyplňte
příslušnou oblast.
Vyplnit můžete vše nebo jen část dotazníku, případně jej samozřejmě není nutné vyplňovat vůbec, pokud se Vás uvedená problematika netýká nebo
ji nechcete v rámci komplexního vyšetření řešit.
Dotazník je připraven zvlášť pro může a zvlášť pro ženy, zkontrolujte si prosím, zda máte správnou verzi.
Ke stažení je i na našich www stránkách (www.tmhklinika.cz/Ke stažení)
Děkujeme za spolupráci.
Spánek
1.
Léky na spaní v současné
době
kAŠeL
neužívám žádné
užívám občas
užívám denně
2.
3.
Obáváte se vzniku závislosti
při častém užívání
léků na spaní?
Jak byste popsala kvalitu
svého spánku
ano, léky zásadně neužívám
ano, proto dodržuji pokyny lékaře
ne, neobávám
Špatný spánek zhoršil
v poslední době
Jste kuřačka, i bývalá kuřačka
Je Vám více než 40 let?
Máte déle trvající kašel?
Trpíte vleklým vykašláváním hlenu?
Pociťujete zadýchání, které se zhoršuje (hlavně tělesnou zátěží?)
1.
2.
Kouřím pravidelně od …………..let…………..cigaret/den
Po probuzení mám potřebu si do 5 minut
do půl hodiny
zapálit
velmi dobrá
moji paměť a schopnost se učit
moji schopnost se soustředit
můj pracovní výkon, hůře plním své úkoly
3.
můj klid, častěji jsem nervózní
moji náladu, přestává mě těšit, co mě dřív bavilo
5.
6.
7.
Večer, když si lehnete do
postele, obvykle usnete
V noci po probuzení
a případném vykonání potřeby
Ráno se obvykle vzbudíte
do 15 minut
4.
po delší době než 15 minut
znovu usnu do 10 minut
až po zazvonění budíku
bdělá
ne zcela odpočatá
unavená
9.
Objevuje se u vás během dne
ospalost a únava?
Pokud jste zkoušela přestat
kouřit a ke kouření jste se
vrátila, bylo to:
6.
Pokud byste si mohla vybrat:
7.
Přestat kouřit bych chtěla:
8.
Z jakého důvodu byste raději
nekouřila?
9.
Čeho se nejvíc obáváte,
pokud byste přestala kouřit?
1.
Pomočujete se někdy
mimovolně?
Jak často se to stává?
nikdy
málokdy, zdřímnu si výjimečně
často dřímám nejméně 1× denně
10. Dodržujete zásady spánkové
hygieny?
Kolikrát?
Nejdéle jste kouřila jak dlouho?
Pokud jste zkoušela
přestat,bylo to
5.
mnohem dříve, než bych chtěla vstávat
Jak se obvykle cítíte
po probuzení?
Zkoušela jste přestat?
usínám až po delší době než je 10 minut
v plánovaném čase a bez obtíží
8.
ano
ne
nevím
boLeSt
1.
Jak byste ohodnotila svou
bolest nyní, v tomto okamžiku
1
maximální
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2.
2.
3.
Jak silná byla Vaše nejsilnější
bolest během minulých
4 týdnů?
Jak silná byla bolest během
minulých 4 týdnů v průměru?
žádná
0
1
maximální
2
3
4
5
6
7
8
9
ano
ne
zřídka např. při nachlazení
příležitostně
10
denně, několikrát za den
prakticky neustále
žádná
0
1
maximální
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3.
Jak velké množství moči
mimovolně odchází?
několik kapek
malé dávky
větší množství
4.
Zakřížkujte políčko vpravo
vedle obrázku, které nejlépe
vystihuje průběh bolesti:
4.
5.
Jak často během dne si musíte
měnit spodní prádlo, protože je
mokré?
Často použiji vložku nebo
vatu
není třeba
několikrát denně
když jdu ven
také doma
také, když jdu spát
6.
5.
6.
Označte prosím křížkem jednu
hlavní oblast své bolesti.
Vyzařuje vaše bolest i do
jiných částí těla?
Pokud ano, nakreslete šipkou
směr, kterým bolest vyzařuje.
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
do hodiny
za více než hodinu
ano
ne
…………..
…………..
jen tak(bez léků,bez lékaře)
s léky, jakými:
s podporou lékaře, kterého (praktický či jiný?)
…………..
ve stresu
v pohodě
ve společnosti
jiná situace…………..
raději byste nekouřila
jste se svým kouřením spokojena
do měsíce
později
nechci přestat
strach o své zdraví
štvě mě moje závislost
negativní postoj rodiny, přátel a okolí
z finančních důvodů
jiné
stresu
deprese
úzkosti
touhy po cigaretě
ztráty „hračky“
zvyšování hmotnosti
nervozity
nespavosti
kouření ve společnosti
inkontinence
žádná
0
ano
PRO KuřáKy
uspokojivá
špatná
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Když si měním prádlo nebo
vložku, jsou:
suché
vlhké
mokré
úplně mokré
7.
Mimovolné pomočování pro
mne znamená:
není to pro mne problém
příležitostně mě obtěžuje
velmi mě obtěžuje
nesmírně mi vadí