Intoxikace metforminem

Intoxikace metforminem
Martin Nováček, Taťána Žebráková
ARO
Oblastní nemocnice Kolín, a.s.
4.5.2012
Metformin
Biguanidové perorální antidiabetikum
Léčba dospělých pacientů s diabetem II. typu s
nadváhou.
Snižuje mortalitu pacientů ve srovnání s
ostatními perorálními antidiabetiky
Používán již 50 let
Metformin - mechanismus účinku
Útlum jaterní glukoneogenezy
Stimulace transportu glukózy do svalové a
tukové tkáně
Snižuje vstřebávání glukózy ve střevě
MALA
Metformin Associated Lactic Acidosis
Laktát > 5 mmol/l
pH < 7,35
Změna koncentrace iontů
Zvýšen anion gap
MALA
Incidence 3 pacienti ze 100 000/rok (2 - 9)
Phenformin hydrochlorid - vyšší incidence
laktátové acidosy - 40 - 64/100 000
Mortalita 30 - 80 % !!!
Patofyziologie MALA
Stále nejasná
Zhoršená clearance laktátu játry
Inhibice mitochondriálního respiračního řetězce
Hemodynamická nestabilita či tkáňová
hypoxémie (nadprodukce laktátu) pouze
podružný význam
Rizika rozvoje MALA
Renální selhání
RTG kontrastní media
Cirhosa, jaterní selhání
Alkohol
Hypoxie
Městnavé srdeční selhání
Kasuistika
55 - letá žena
Jednodenní anamnéza nauzey a zvracení
Rozvoj levostranné hemiplegie
Progrese poruchy vědomí
Anamnéza
OA: hypertenze, hypothyreóza, diabetes II.
typu, hyperurikémie a obezita (BMI 39)
FA: levothyroxin, glimepirid, metformin,
pioglitazon, loradur, aspirin, allopurinol
RLP
Po příjezdu RLP během vyšetřování náhlá
zástava oběhu
KPR, iniciální rytmus asystolie, ROSC 15 minut
Přijata na RES ONK
35 minut po přijetí opět NZO, (asystolie),
úspěšná KPR, ROSC 15 minut
Vitální funkce při přijetí
Intubovaná, farmakologická sedace, UPV
TK 105/80 mmHg
TF 40/min
SpO2 89%
Teplota 35.8° C
Vstupní laboratoře
ABG: pH 6,733
paCO2 6,43 kPa
paO2 38,8 kPa
BE - 29,4
HCO3 6,3 mmol/l
KO: Hb 103 g/l
Leuko 19,23 x 10x9/l
Trombo 302 10x9/l
Koagulace: APTT 43,4 s
INR 1,71
Biochemie:
Natrium 131 mmol/l
Kalium 9,7 mmol/l
Chlor 94 mmol/l
Fosfor 6,05 mmol/l
Laktát 10,2 mmol/l
Glykémie 4,5mmol/l
Kreatinin 853 umol/l
Urea 36,8 mmol/l
AMS 7,77 ukat/l
LPS 11,64 ukat/l
Diagnostika
CT mozku vyloučilo intrakraniální patologii
CT hrudníku - bilaterálně pohrudniční výpotek
do 3 cm
EKG - FS, HR 40/min, bez známek akutní
myokardiální ischémie
Troponin I 0.38 microg/l
ECHO - normální funkce LK
Toxikologie - hladina metforminu 30 microg/ml
(terapeutická hladina 1-2 microg/ml)
Terapie
Farmakologická sedace
Mechanická ventilace
Externí kardiostimulace
Hemodialýza - CVVHD
Farmakologická podpora oběhu
Bikarbonát sodný
Mírná terapeutická hypotermie (24hod)
Laboratorní hodnoty
Laktát
(mmol/l)
pH
Bicarbonát
(mmol/l)
BE
Při přijetí
4h
16 h
20 h
10,2
13,59
12,36
6,733
6,797
6,930
6,3
6,1
9,2
- 29,4
K (mmo/l)
9,7
Creatinin
(micrmol/l)
835
40 h
56 h
10,7
4,78
4,88
7,048 7,198
7,293
7,373
13,2
17,7
23,6
27,2
- 9,9
- 3,2
1,4
4,9
4,2
3,8
- 28,2 - 22,9 - 16,6
7,9
5,7
389
4,7
26 h
173
Průběh hospitalizace
2. den - těžká oběhová nestabilita – noradrenalin,
dobutamin
3. den - normalizace ABG, redukce inotropik,
zahájena EV
4. den - ukončeno CVVHD, CT mozku bez
patologie, ukončena sedace, zahájen weaning
5. den - otevírá oči na oslovení, PPS + CPAP
7. den - oběh stabilní, bez katecholaminů
9. den - extubace
10. den - překlad na JIP interního oddělení
Co způsobilo intoxikaci?
Náhodná intoxikace
Akutní renální selhání nejasné etiologie
Potvrzena toxická hladina metforminu
Těžká laktátová acidosa
Literatura
Metformin overdose with a resultant serum pH of 6.59:
survival without sequalae
Dell'Aglio DM, Perino LJ, Todino JD, Algren DA, Morgan BW.
J Emerg Med. 2010 Jul;39(1):e77-80. Epub 2008 Mar 17
Hladina metforminu 160 microg/ml
pH 6.59
Bez NZO
Acute Metformin Overdose:
Examining Serum pH, Lactate Level, and Metformin
Concentrations in Survivors Versus Nonsurvivors:
A Systematic Review of the Literature
Dell'Aglio DM
Mortalita 5/22
Vztah pH a hladiny metforminu s prognosou
Volume 54, Issue 6 , Pages 818-823, December 2009
Závěr
Rozvoj laktátové acidosy je vzácná, ale
potencionálně fatální komplikace u
pacientů léčených metforminem
Agresivní podpůrná terapie je způsob, jak
léčit pacienty s touto diagnozou