Patologie hypofýzy - Ústav patologie 1.LF UK a VFN

Patologie endokrinních orgánů - I
Hypofýza
Jaroslava Dušková
Ústav patologie 1. LF UK, Praha
http://www1.lf1.cuni.cz/~jdusk/
Hypofýza - podvěsek mozkový
historie - I
Galén
2. stol.
lat. pituita = ř. phlegm = vlhkost, sliz, hlen
A. Vesalius
16. stol.
glandula pituitam cerebri excepiens
R. Lower
17.stol.
Dissertatio de origine catarrhi - inkrece
Hypofýza - podvěsek mozkový
historie - II
H. Rathke
1838
Über die Entstehung der glandula pituitaria
(Arch Anat. Physiol. u. Wiss. Med. , 5, 482-5)
W. Haberfeld
1909
Die Rachendachhypophyse,
andere Hypophysengangreste und
deren Bedeutung für die Pathologie
Beiträge zur path. Anat. u. allg. Pathol. , 46, 133-232)
Neuroimunoendokrinní
regulace
CRF
TNF
IL-6
IL-1
ACT
H
IL-1 neuronální spoje
n.vagus
Glukokortikoidy
Imunitní buňky
Nadledviny
Poslové
neuroimunoendokrinní
regulace

Neurotransmitery

Interleukiny

Hormony
Hypofýza - regulace
Vyšší nervová centra
limbický systém
retikulární systém
hypothalamus
liberiny a statiny
adenohypofýza
tropní hormony adenohypofýzy
periferní endokrinní žlázy
hormony periferních žláz
tkáně
Hypofýza
Ženy
505 - 1002 mg
(průměr 660 mg)
těhotné ženy
560 - 1220 mg
(průměr 762 mg)
–
hmotnost
Muži
400 - 855 mg
(průměr 570 mg)
Rasmussen, AT
Am.J. Anat. 1928 a 1934
Hypofýza - makroskopie
Hypofýza - architektonika
 adenohypophysis
 pars
infundibularis
 pars intermedia
 neurohypophysis

(tuberalis)
hypophysis pharyngea (+ evtl. ostrůvky hypof.
buněk v průběhu os sphenoides)
Hypofýza - pitva
Hypofýza - buněčné inkluze
dlaždicový
 Rathkeho
slinné
epitel
výchlipky na hranici AH a NH
žlázy
-
v NH, často s účastí
onkocytů
dlaždicový
epitel
Rathkeho cysty
Hypofýza - oddíly - funkce
 Adenohypophysis
 Pars
sekrece tropinů
infundibularis (tuberalis)
modulace AH sekrece
 Pars
intermedia
 Neurohypophysis sekrece neuropeptidů
 hypophysis pharyngea
evtl. sekrece
tropinů
Hypofýza - buněčné populace
 acidofilní
 bazofilní
 chromofobní
(somatotropy, laktotropy)
(kortikotropy, gonadotropy,
thyreotropy)
(předch. +
folikulohvězdicovité)
 onkocyty
(příp. preonkocyty)
 mesenchymové
 pituicyty (makroglie)
 sekreční neurony (tractus supraoptico-
et
tuberohypophyseus)
Adenohypofýza
PAS-OG
Hypofýza - buněčné populace
a hormonální produkce
 acidofilní
PRL , STH
 bazofilní
ACTH, FSH, LH, TSH
 chromofobní
0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH
 onkocyty
0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH
 mesenchymové
 pituicyty
 sekreční
neurony oxytocin, vasopresin
Hypofýza
- buněčné populace
a hormonální produkce
Hormonální produkce
jsou v buňkách
směsné
(např.
ACTH+FSH,LH,TSH,PRL)
Hypofýza
- buněčné populace
a hormonální produkce
Jednotliví hormonální
producenti jsou
schopni
v důsledku stimulace
interkonverze
(např.PRL-GH)
Hyperplasio adenohypophysis post th. estrogenis
(cum castratione) propter ca prostatae
„kastrační“ bb.
thyreoprivní bb.
Crookeovy bb.
Hypofýza - regresivní změny
 Dystrofie
(Crookeovy hyalinní změny)
 Atrofie
s věkem pravidelně zmnožování
vaziva, nemá však přímý vztah
k funkčním výpadům
-
NEKRÓZA
–
–
traumatická
(zpravidla v důsledku léze stopky)
ischemická
Hypofýza - cévní zásobení
 a.
–
–
 a.
hypophysea sup. (z ACI)
a. trabecularis přímo do AH
dlouhé portální žíly stopky
hypophysea inf. (z ACI v sinus c.)
– krátké portální žíly
Hypofýza - nekróza
 incidence
8 % ve velkých
autoptických
souborech
 patogeneze
 1-
nitrolební hypertenze
ischemie
vazospasmus
ateroskleróza
tromby
přerušení stopky
 hojení
jizvou
s možnými
fokálními regeneráty
 význam
– hypofunkce pouze
při zničení > 3/4
objemu
Necrosis
hypophysis intra
partum
sy. Sheehani
• hyperplasia
• shock
• ischaemia
• necrosis
• panhypopituitarismus
Fibrosis hypophysis postnecrotica
Necrosis hypophysis partialis
Hypofýza - zánět
nespecifický
specifický
 (peri)hypophysitis

v rámci
hematogenní
disseminace
solitární
tuberkulom
purulenta
non purulenta
 septický
pyemické
mikroabscesy
 lymfocytární
– autoimunní
tbc

lues
vrozená
získaná
Hypophysitis purulenta focalis
Hypophysitis non purulenta diffusa
Tuberculosis hypophysis
Fibrosis hypophysis postinflammatoria
Hypofyzární syndromy
Hypofunkční
–panhypopituitarismus
–selektivní hypofunkce
Hyperfunkční
–monohormonální
–kombinované
Hypopituitarismus
Totální
Parciální
monohormonální
zničeno >90%
AH
(nanismus)
kombinovaný
Syndromy:




Simmonds
Sheehan
Falta
Lorrain
Regulatorní
hypofunkce



z periferních žláz
z ektopických
produkcí
iatrogenní
Atrophia hypophysis
(empty- sella - sy)
Petzold S, Keller A, Keller E, Meigen C,
Hirsch W, Kratzsch JK, Kiess W, Pfäffle R.
A prismatic case:
A 31-year old man
who did not miss his pituitary.




lab. panhypopituitarismus – dg. ve 13 letech
MRI- empty sella
hormonálně korigováno růstové zpoždění, kryptorchismus,
hypoglykemie,
Cítil se subjektivně lépe bez hormonální léčby, hypogenitalismus,
normální profesionální život & duševní stav
Hormones (Athens). 2008 Jul-Sep;7(3):203-4.
Hypopituitarismus
m. Adisoni centralis
• atrofie nadledvin
• vakuolizace kardiomyocytů
• chybí kožní hyperpigmentace
• hypotenze
• slabost
• hyperkalemie
Adenomy hypofýzy
Klinické příznaky

žádné
galaktorea-amenorea
gigantismus / akromegalie
hyperkortisolismus
komprese chiasma opticum

hypopituitarismus




9%
9%
Adenomy hypofýzy
- nejčastější
klinické
příznaky
u operovaných
1.
2.
3.
4.
útlak chiasma opticum
akromegalie
galaktorea-amenorea
hypopituitarismus
9%
9%
28%
43
23
7
7
54%
Adenoma
hypophysis
Galaktorrhoe
Hypofyzární adenomy
patogeneze

9%
mutace G proteinu: (Guanine nucleotide-9%
binding protein)
signální transdukce – nekontrolovaná
proliferace (40% GH adenomů a některé ACTH mají mutaci
GNAS I genu)





Familiární hypofyzární adenomy: MEN I,
CDKN 1B, PRKAR 1A, AIP
Cyclin-dependent kinase inhibitor 1B (CDKN IB
protein kinase A type 1-a regulatory subunit (PRKAR1A) gene;
aryl hydrocarbon receptor-interacting protein (AIP) genes in multiple endocrine neoplasia (MEN1)
mutace TP 53– agresivní chování
The WHO (2004) Classification
of Pituitary tumours
Pituitary adenoma
• Typical adenoma 8272/0
• Atypical adenoma 8272/1
• Pituitary carcinoma 8272/3
Klasifikace z pěti hledisek
1.
endokrinní aktivita
2.
zobrazovací/chirurgické
3.
histologické
4.
imunohistochemické
5.
ultrastrukturální
Adenomy hypofýzy




acidofilní
basofilní
chromofobní
smíšené
Adenoma hypophysis suprasellare
Adenoma hypophysis suprasellare
Acidofilní adenomy




somatotropní
laktotropní
smíšené somatotropní a laktotropní
somatolaktotropní
hustě granulované

onkocytární
Adenoma hypophysis
STH
Prl
Basofilní adenomy



kortikotropní
thyreotropní
gonadotropní (hustěji granulované)
m. Cushing paraneopl.
hypofyzární
ACTH
microadenoma (diam. 3mm)
Hyperplasia gl. suprarenalium
Facies lunata. Hirsutismus.
m. Cushing
m. Cushing
m. Cushing
Osteoporosis
Mycosis pedum
m. Cushing
m. Cushing perif.
hypothalamický
Sharma ST et al:
Cushing´s syndrome: epidemiology and
developments in disease management.
Clinical Epidemiology, 2015, 7, 281-93
Classification - adults
exogenous - iatrogenous
endogenous
 ACTH
– dependent ~ 80%
 Cushing disease - pituitary adenoma ~ 85%
 ectopic production of ACTH (small cell lung ca, NETs, thymic
NETs, gastrinomas, medullary thyroid ca, phaechromocytoma…)
 ACTH
– independent ~15%
 unilateral adrenal adenoma ~ 80%
 adrenocortical carcinoma
~ 20%
Sharma ST et al:
Cushing´s syndrome: epidemiology and developments in
disease management.
Clinical Epidemiology, 2015, 7, 281-93
Classification - children
exogenous - iatrogenous
endogenous
Mc Cune Albright syndrome – less than 5-7 years of
age
 7+ years - pituitary adenoma
 ectopic extremely rare

McCune-Albright syndrom
způsoben mutací genu GNAS1 .
vrozený - café au lait skvrny,
 rané dětství - polyostotická fibrózní dysplázie
 adolescence – pubertas praecox
Polyostotická fibrózní dysplázie


lokalizovaná nebo mnohočetná: osteoartróza, patologické fraktury, křivice, skolióza
Endokrinní abnormality
 pubertas praecox
 hyperthyreóza
 nadprodukce růstového hormonu
 Cushingův syndrom
 struma s nebo bez hypertyreózy
 diabetes mellitus
Chromofobní adenomy


všechny typy hormonálních produkcí
řídce granulované
z nulových buněk
Hyperpituitarismus
Monohormonální
Kombinovaný
1+2, 1+3, 1+4, 2+3, 3+4
Syndromy:
1. gigantismus/akromegalie
2. hyperprolaktinémie
(galaktorea, amenorea)
3. Cushing
4. hypertyreóza
5. (hypergonadotropinismus)
Regulatorní
hyperfunkce
z periferních žláz
z ektop. produkcí
iatrogenní
Patologie neurohypofýzy
 Oxytocin
 kontrakce
 ADH-
děložní
svaloviny
 kontrakce
mlékovodů
vazopressin
 diabetes
insipidus
–
Schwartz- Bartter
syndrom
 SIADH

ektopická
sekrece ADH z
plicního ca nebo
hypothalamická
Kazuistika
Plurihormonální a plurifunkční
adenom hypofýzy
se syndromem akromegalie
doc. MUDr Jaroslava Dušková, CSc*,
prof. MUDr Josef Marek, DrSc**,
prof. MUDr Ctibor Povýšil,DrSc*
žena 75 let



30 let syndrom akromegalie
odmítla chirurgické řešení
léčena symptomaticky
–
–
–
–
–
hyperfunkce thyr . – Carbimazol
kardiomegalie - kardiotonika
5 let před smrtí ca coli – chir. odstraněn
6 let před smrtí kortikoidně substituována
smrt kardiálním selháním
Hypertrophia excentrica cordis
cor
610g
Fibrosis
myocardii
Oedema pulmonum (720g)
Acromegalia
27mm
Pseudocystis
postencephalomalacica
hypothalami
HE
PAS-OG
Plurihormonální a plurifunkční
adenom hypofýzy
se syndromem akromegalie
STH +++
Prl ++
ACTH ++
TSH +++
FSH (beta)+
LH (beta)+
Adenoma hypophysis
hyperplasia
gl. thyreoideae 125g
hyperplasia
gl. suprarenalium
25g
Pituitární incidentalom
- algoritmus vyšetřování a sledování
Funkce hypofý zy
hyperf.
<1cm
> 1cm
prolaktinom
jiný
opakovat NMR za 1,2,5,let
zorné pole
vyl. hypopituitarismus
medikament. th.
bromocriptin
operace
beze změ ny
opakovat NMR za 0,5 1,2,5,let
konec sled.
rů st tumoru
porucha zor. pole
hypopituitarismus)
operace
Jiné hypofyzární tumory


kraniofaryngeom
metastázy
WHO Histological Typing
of Tumours of the CNS
TUMOURS OF THE SELLA REGION
& TUMOUR LIKE LESIONS
– craniopharyngeoma
– Rathke´s cyst
– epidermoid cyst
– dermoid cyst
– colloid cyst of 3rd ventricle
– enterogenous cyst, pituicytoma, nasal glioma
Craniopharyngeoma

adamantinomatózní (intraselární, supraselární)

papilární ( pouze supraselární, BRAF mut.)
Craniopharyngeoma
adamantinomatous
WHO Histological Typing of Tumours of the CNS
TUMOUR LIKE LESIONS
OF THE SELLA REGION – dif. dg.!!!
–
–
–
–
–
Rathkeho cysta
epidermoidní cysta
dermoidní cysta
koloidní cysta 3. komory
enterogenní cysta
Cystis dermoides
Jiné hypofyzární tumory


kraniofaryngeom
metastázy
Craniopharyngeoma
Metastasis
adenocarcinomatis
pulmonum
hypophysis
Metastases
Ca pulmonum parvocellulare
ad gl. pituitariam
Metastases
ad gl. suprarenales
s