docCelé číslo 2/2010 v pdf - Zdravotnictví v České republice
download 
Stížnost Transkript
Celé číslo 2/2010 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Zdravotnictví v České republice Dvacet let zdravotnických reforem ≤ Jak hodnotíme zdravotnictví ≤ Co to jsou zdravotní účty ≤ Zájmové skupiny ve zdravotnictví ≤ eHealth priority a strategie ≤ Cévní mozkové příhody ≤ Prevence a léčba ≤ Eradikace neštovic – 30 let ≤ Pečující etika ≤ Národní zdravotní pojištění ≤ Ohlédnutí za eHealth Day ≤ Nově v posuzování invalidity ≤ Zdravotní péče a konkurence červen ≤ 2/XIII/2010 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky Zdravotnictví v České republice červen 2010 Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r. o. Vážení čtenáři, Z obsahu během dvaceti let se o větší či menší reformní změny pokoušelo s větším či menším úspěchem šestnáct ministrů zdravotnictví, nepočítáme-li ty dva, kteří jenom krátkou dobu zastupovali. To je průměrně 1,25 roku ve funkci! Je otázkou, zda se za tak krátký čas dá něco pořádného stihnout, zejména když vládní strana a opozice tahají jeden čehý a druhý hot. Uvidíme, jak tomu bude dále. Třeba přece jen dojde k nějaké shodě na zásadním směřování celého zdravotnictví. Dvaceti rokům zdravotnických reforem se věnuje úvodní článek, který také naznačuje, jak by bylo rozumné dále v reformách pokračovat. Prosazení reformy může též usnadnit jasná identifikace vlivu zájmových skupin a určení jejich společných zájmů. Inspirací pro reformu mohou být úspěšné zdravotní systémy v jiných zemích např. Izraelský nebo Tchajwanský systém, které jsou zmiňovány v tomto čísle. Příspěvkem k úspěšné zdravotní reformě může být i rychlé zavádění systémů eHealth. Této problematice je věnováno několik článků týkající se situace nejen v ČR ale i v Evropě. Úspěch nebo neúspěch reforem zdravotnictví konečně záleží na tom jak zdravotnictví hodnotí občané. Postoje obyvatel ke zdravotnictví popisuje text porovnávající názory obyvatel Evropy na zdravotnictví podle různých kritérií. Hodnocení celku také závisí na přístupu k hlavním zdravotním problémům. Příkladem může být zdravotní politika prevence a léčby cévních mozkových příhod nebo současná péče o seniory v ČR. Martin Dlouhý Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009 42 Karel Hnilica K determinantám hodnocení zdravotnictví 48 Zuzana Darmopilová, Ivan Malý Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku 54 Dubravka Jaganjacová, Petr Háva Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 1. 60 Pavel Habart Pečující etika a současná péče o seniory v ČR 66 Dana Stará, Ludwig O. Ditrich Národní zdravotní pojištění na Tchajwanu 68 Judita Kinkorová eHealth priority a strategie v zemích EU 71 Radmila Pastorková Nově s posuzování invalidity 76 Zuzana Volejníková, Lubomír Vondráček Konkurence při poskytování zdravotní péče 79 Vít Černý Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc. Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: [email protected] Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected] Grafika a zlom: Matěj Feszanicz Příjem inzerce: Redakce Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642) Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura) Na obálce: kresba Bruno Mastný SUMMARY: TWENTY YEARS OF HEALTH REFORMS 1989–2009 Dlouhý M. Since 1989 the Czech society and the Czech health system have undergone deep changes. Health care financing out of taxation was replaced by public health insurance, with public-private mix of health providers. The twenty years of reforms can be viewed as a success, although the health system faces many problems. The radical and quick solutions do not exist in health system reform; the conservative approach should be preferred. Health reforms show that the society needs more time to accept social changes.The health system with complex relations is not a laboratory for pro experiments on humans. Some selected reform measures to improve health and health system are discussed. Key words: Czech Republic, Health Reform, Health Policy O autorovi: Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr.MSc.,Vysoká škola ekonomická v Praze e-mail: [email protected] 42 Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009 Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009 Martin Dlouhý Úvod Zdraví a podpora zdraví Česká společnost prošla od roku 1989 velHlavním kritériem úspěšnosti zdravotnictví kou přeměnou: byly zřízeny demokratické není finanční stabilita systému zdravotního instituce, občané získali mnoho nových svopojištění, finanční stabilita zdravotnických zabod a práv, státní podniky byly nahrazovány řízení, ani počet provedených operací, ale soukromými, ČR se stala členskou zemí Evpozitivní vývoj zdravotních ukazatelů. Dobrá ropské unie, NATO, OECD. Tabulka 1: Ukazatele zdravotního stavu Tyto celospolečenské změny se nutně projevily i ve zdraRok 1991 2008 Rozdíl votnictví, ve kterém zanikl Očekávaná délka života státem řízený systém péče při narození – muži 68,1 74,0 +5,9 o zdraví, vznikly veřejné Očekávaná délka života zdravotní pojišťovny, soupři narození – ženy 75,4 80,1 +4,7 Kojenecká úmrtnost 10,9 2,8 -8,1 kromá zdravotnická zařízení Novorozenecká úmrtnost 7,8 1,8 -6,0 a profesní komory, rozšířila se nabídka léků a zdravot- (Zdroj: ÚZIS ČR) nických technologií. Nebudeme se zde rozepisovat podrobněji o jedzpráva o úspěšnosti českého zdravotnictví za notlivých krocích přechodu od státního posledních dvacet let je pokračující zlepšozdravotnictví ke zdravotnímu pojištění, ty vání zdravotního stavu obyvatel. Tabulka 1 ukazuje ty nejzákladnější demografické ukajsou dostatečně popsány v jiných publikacích zatele, které tento pozitivní vývoj dokumen[např. Jaroš a kol., 2005]. V průběhu reformy tují. Méně dobrou zprávou je, že zdravotní zdravotnictví se střídala období rychlých, stav české populace stále zaostává za zdrapřekotných změn s obdobími váhání či provotním stavem západoevropských zemí. Nastého udržování zablokovaného stavu. Někpříklad naši rakouští či němečtí sousedé žijí teří pociťují už jakousi únavu z věčných rezhruba o 3 až 4 roky déle. Vzhledem k absoforem, jiní naříkají, že pořádná reforma lutně i relativně nižším finančním prostředzdravotnictví ještě vlastně nezačala. Někdy kům, které na zdravotnictví vynakládáme ve může být přínosné připomenout si doby minulé a podívat na programu ČT24 na vysílání srovnání se „starými“ členskými zeměmi EU, je vývoj zdravotního stavu obyvatel ČR hodarchívních televizních zpráv, které ukazují žinocen celkem pozitivně [Bryndová a kol., vot před 25 lety v tehdejší Československé 2009]. Úroveň zdravotnictví však není jedisocialistické republice. Cíl tohoto příspěvku není omezen na nou determinantou zdraví populace. Otázku, kterou si musíme položit, je, ktepohled do minulosti za účelem zhodnocení ré determinanty zdraví povedou ke zlepšení uplynulých dvaceti let. Záměrem je předezdravotního stavu v příštím desetiletí? Nové vším využít zkušenosti z minulosti a znamoderní přístroje a léky, které nebyly dříve losti o probíhajících trendech (národních dostupné, již máme. Ano, zdravotnické techi mezinárodních) pro pohled do blízké bunologie se budou vyvíjet dál, ale pravděpodoucnosti českého zdravotnictví. V čem je dobně budou zaměřeny na složitější, méně české zdravotnictví úspěšné a jaké progčetnější diagnózy, což by znamenalo, že to ramy máme podpořit? Které současné nepovede k dramatickému zlepšení zdravoti budoucí problémy ve zdravotnictví jsou ního stavu populace. Bude mít zdravotnictví či budou klíčové? Jaké mají být reformní ještě rozhodující vliv při zlepšování zdraví priority? www.zcr.cz v budoucnosti? Pokud nikoliv, bude hlavní výsledků v roce 2006 než v roce 2003. Taková kem. Ekonomická situace nám bohužel jasně determinantou zdraví široce pojatý životní porovnání nejsou asi plně korektní, ale naznaposílá poselství, že líp už bylo a nastal čas, styl? A jak budeme tento životní styl z pohčují, že pokud někdo vidí ve stavu zdravotnickdy se bude šetřit [Dlouhý, 2009]. Řekněme ledu zdravotnictví moci ovlivnit? To znametví krizi, měl by vzít v úvahu i stav v jiných si zřetelnou pravdu: na straně příjmové bude ná, že se v současnosti můžeme nacházet na odvětvích veřejného sektoru. Pak již podle nutné, že některé daně se v roce 2010 určitě prahu nového pojetí péče o zdraví populace. mého názoru není možné vidět vývoj ve zvýší a na straně výdajové se bude škrtat. Budeme připraveni a bude vůle k těmto zdravotnictví nepříznivě a je nutné a poctivé Když se nám sníží výplata, musíme si najít změnám? uznat českému zdra nový dodatečný příjem nebo se uskrovnit ve Tabulka 1I: Výsledky votnictví dosažení Příklad několika bezússvých výdajích. Politici se teď mohou jen domezinárodního výzkumu PISA mnoha pozitivních pěšných pokusů o protitabáhadovat o tom, která daň se konkrétně zvýší ČR 2003 2006 úspěchů. Budeme ková opatření, která oslovují a kde ušetřit, nikoliv o tom, zda je to nutné. Matematika 516 510 mít zdravější, ale jednu z determinant zdraví Z tabulky III vyplývá, že nižší HDP v roce Přírodní vědy 523 513 2009 a 2010 znamená nižší mzdy a následně možná hloupější děti mimo zdravotnictví, ukazuje, Čtení 489 483 z nich nižší vybrané pojistné na zdravotní [Dlouhý, 2009a]. že to nemusí být jednodupojištění, vyšší nezaché. Bohužel, výsledky poTabulka 1II: Ekonomický vývoj ČR městnanost znamená pulačních intervencí nejsou nižší počet plátců povždy zcela prokazatelné, neRok 2004 2005 2006 2007 2008 2009 jistného. K zamyšlení boť vztah mezi intervencí Růst HDP (%) 4,5 6,3 6,8 6,1 2,5 je rovněž fakt, že lepa jejími dopady je modifikoNezaměstnanost (%) 8,3 7,9 7,1 5,3 4,4 + Kurs CZK/EUR 31,904 29,784 28,343 27,762 24,942 ? šící se směnný kurs ván mnoha dalším jevy. U taKurs CZK/USD 25,701 23,947 22,609 20,308 17,035 ? koruny vůči zahraničbáku je to však prokázáno. (Zdroj: ČSÚ) ním měnám měl přiMěli bychom podporovat nést levnější dovozy zdraví životní styl (např. léků a přístrojů ze zahraničí. Kde se tyto chůze místo MHD). Je třeba úspory ztratily? ve zdravotní politice zvýšit význam determinant zdraví Financování a úhrady mimo vlastní zdravotnictví. Způsob financování zdravotní péče se v poTakovou „divokou karsledních letech neměnil. Rozhodující část výtou“ podpory zdraví by modajů na zdravotnictví je hrazena z veřejného hla být podpora zdraví na zdravotního pojištění, které nahradilo rozpracovišti [např. Chenoweth, počtové financování od roku 1993 (obr. 1). 2003]. Jestliže možnou hlavPodíl veřejného zdravotního pojištění na celní determinantou zdraví bude kových výdajích na zdravotnictví je tak velký životní styl, může individua(77,4 % v roce 2009), že v podstatě došlo lizovaná podpora zdraví na k přechodu od jednozdrojového financování pracovišti, navíc propojená Obr. 1: Financování zdravotnictví ze státního rozpočtu na „téměř“ jednozdros ekonomickou motivací pro podle typu zdrojů, ČR 1999–2008 zaměstnavatele (zdravotní, nejové financování z veřejného zdravotního Zdroj: ÚZIS ČR. mocenské pojištění), být cespojištění. Podíl přímých plateb občanů na tou ke zlepšení zdravotnícelkových výdajích na zdravotnictví sice ho stavu [Dlouhý, Horváth, vzrostl na 15,5 % v roce 2008, i tak se jedná 2009]. Obvykle se zaměřujednu z nižších hodnot v zemích OECD jeme na ohrožené skupiny. (OECD Health Data 2009). Zavedení poplatCož takhle obrátit logiku ků v lednu 2008, které bylo prosazeno jako a podpořit produktivní část regulační opatření, by z tohoto pohledu nepopulace, která se stará mělo vážně ohrozit dostupnost zdravotnico ohrožené skupiny a přenákých služeb. Podíl výdajů na zdravotnictví na hrubém ší na tyto skupiny své návyky domácím produktu byl v posledních letech a postoje? na stabilní úrovni kolem 7 % (obr. II) a díky Přes kritiku zdravotnicekonomickému růstu tento podíl zajišťoval tví, která obsahuje nářky na Obr. II: Výdaje na zdravotnictví jako procento růst zdrojů i pro zdravotnictví. Ve srovnání špatnou komunikaci s pacihrubého domácího produktu, ČR 1995–2008. s ostatními zeměmi OECD je tento podíl výenty, na finanční problémy Vnější ekonomická situace dajů na zdravotnictví na hrubém domácím a plýtvání veřejnými prostředky, je třeba Zdravotnictví se nenachází v ekonomickém produktu relativně nízký (OECD Health Dakonstatovat, že zdravotnictví bylo podle výta 2009), což lze z pohledu politiky zadržovzduchoprázdnu. Celkový hospodářský vývoje zdravotnických ukazatelů úspěšné. Pování růstu výdajů na zdravotnictví považovat voj determinuje výši příjmů a tím i výši výdadívejme se na takové ukazatele ve školství (Tabulka II). Podle výzkumu PISA (Programme za určitou komparativní výhodu ČR. Přes pejů ve zdravotnictví. V roce 2009 nás začali for International Student Assessment) Česká riodicky se opakující finanční propady na zaplavovat špatné ekonomické zprávy. Úředrepublika zhoršila v mezinárodním srovnání straně zdravotních pojišťoven nebo nemocnická vláda Jana Fischera navrhla řešit napětí nic v minulých letech, se domnívám, že finansvé postavení, neboť čeští žáci dosáhli horších ve veřejných rozpočtech úsporným balíč- www.zcr.cz Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009 Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 43 cování zdravotnictví (a tím zajištění zdravotní péče pro občany) není v ČR vážně ohroženo. Rizika nestability ve zdravotnictví v minulosti spočívaly spíše v rostoucí politizaci zdravotnictví a konfliktech mezi zdravotnickými zájmovými skupinami, než v absolutním nedostatku finančních zdrojů. Podle všeho by ani dopady světové hospodářské krize neměly být katastrofické. Ironií osudu je, že šetřit se má právě v době, kdy se na základě mezinárodních srovnání objevují náznaky toho, že české zdravotnictví by mohlo být mírně podfinancované (OECD Health Data). Přesto výdaje na zdravotnictví zvýšit jde i v době krize a to hned na několika místech. Připomenu jen věčné téma proplácení poplatků kraji i za ty, kteří nejsou v sociální nouzi. Tím, že kraje hradí poplatky za občany, tak zdravotnictví přichází např. o investice do krajských nemocnic či financování preventivních programů, které jsme z těchto peněz mohli mít. Jiným problémem je, že se nepodařilo do veřejného zdravotního pojištění zapojit migranty ze zemí mimo EU, kteří si tak platí komerční pojištění nebo zůstávají nepojištěni. Mluvíme zde o desítkách tisících lidí, potenciálních pojištěnců. To však není jen finanční problém. Krize má i své pozitivní poslání, neboť ukáže, kde se stala chyba a jaké hodnoty jsou pro společnost opravdu důležité. Důležité je ovšem to správné poučení najít. Nejhorší co se může stát, je šetřit na nesprávném místě a záplatování děr podle toho, kdo zrovna nejvíce křičí [Dlouhý, 2009]. Preferovány jsou zdravotnické služby, tam je to přece akutní a je to vidět, ale omezuje se „péče o zdraví“. Tipnu si: na prvním místě škrtů se objeví prevence, podpora zdraví a podpora výzkumu a neziskovým organizacím. Úhradový mechanismus vysílá důležité signály poskytovatelům zdravotnických služeb o tom, jaké chování se vyplatí. U kapitačních plateb praktickým lékařům a regulovaného výkonového systému u odborných ambulantních lékařů asi revoluci nečekejme. Půjde spíše o pozvolný než skokový vývoj, doufejme směrem k hospodárnosti, určité spravedlnosti a vyšší kvalitě. Nejvíce zapeklitá je zřejmě situace u úhrad lůžkové péče. Úhrada v roce 2010 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, paušální složku úhrady za hospitalizační péči, úhradu formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady [MZ ČR 2009]. To je podle všeho administrativně náročné, komplikuje dlouhodobější plánování a jde jen o přechodný stav. Ukončit situaci, kdy jsou lůžkové služby hrazeny čtyřmi způsoby, půjde zřejmě pouze dokončením přechodu na jed- 44 Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009 Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 notný systém úhrad lůžkových služeb (a služeb ambulantních), který bude vycházet ze systému DRG. Ani systém DRG není bez chyby, ale jiná, výhodnější cesta není k dispozici. Kvantifikace a standardizace péče o zdraví do kódů se asi všem nelíbí, jenže proces industrializace i tohoto sektoru služeb je nevyhnutelný. Měli bychom podporovat rozvoj mechanismů pro odměňování na základě kvality služeb a výsledků. To ovšem dobře neumíme my ani nikdo na světě, přesto je třeba se o to pokusit. Poplatky Roky 2008 a 2009 byly poznamenány politickým bojem o poplatky mezi pravicí a levicí. Dá se dokonce říci, že třicetikoruna vedla v roce 2009 k pádu vlády a neslavnému konci poměrně široce pojaté Julínkovy reformy. Proto se tématu spoluúčasti budeme věnovat podrobněji. Spoluúčast je regulační nástroj zaměřený na poptávku po zdravotnických službách. Pacient, i když je pojištěn, hradí část nákladů v hotovosti [Dlouhý, 2003]. Tato platba může mít různou formu, např. poplatek v určené výši, úhradu procentní části nákladů, úhradu nákladů do určité maximální výše. Zvláštní formou finanční zainteresovanosti pacienta na spotřebě je individuální spořicí účet. Klíčová myšlenka i dopady spoluúčasti a individuálních účtů jsou shodné: ekonomická motivace pacienta k omezení spotřeby služeb. Zastánci spoluúčasti pacienta na nákladech péče ji považují za účinný regulační nástroj, který omezí nadbytečné užívání zdravotnických služeb [např. MZ ČR, 2008]. Nadbytečná poptávka vzniká, protože služby mají v okamžiku spotřeby nulovou, či téměř nulovou cenu, a tak si pojištěnci nejsou vědomi skutečných nákladů spojených s poskytováním zdravotnických služeb. Ekonomové označují tento jev jako morální hazard, který vzniká, když pojištění zmenšuje podněty pojištěných osob vyhnout se rizikům a nákladům z toho plynoucích. Jestliže pacienti budou platit v okamžiku spotřeby, budou s větší odpovědností rozhodovat o užití drahých zdravotnických služeb a více dbát o své zdraví. Při využití spoluúčasti se předpokládají dva efekty: (1) pojištěnci budou odrazeni od zbytečné spotřeby služeb, čímž dojde k úspoře výdajů, (2) budou získány dodatečné příjmy, které budou použity k rozvoji kvality služeb. Výsledný efekt závisí na elasticitě poptávky, která je ovšem odlišná pro různé sociální skupiny a pro různé typy zdravotnických služeb. Slabinou spoluúčasti je, že od vyhledání zdravotní péče odrazuje i ty, kteří péči potřebují, ale cena je pro ně vysoká. Protože spoluúčast snižuje dostupnost péče, může být porušován princip rovnosti v přístupu ke zdravotní péči s možnými negativními dopady na zdraví slabších příjmových skupin. Dostupnost zdravotnických služeb pro tyto skupiny je proto obvykle zajištěna osvobozením slabších sociálních skupin od plateb. Osvobozené skupiny populace (důchodci, chronicky nemocní) jsou ovšem právě ti, kteří patří mezi největší uživatele zdravotnických služeb. Tím zavedení spoluúčasti do určité míry ztrácí svůj regulační efekt. Argumenty zastánců vyšší spoluúčasti například předpokládají, že lidé vždy vědí, zdali využívají zdravotnické služby nutně či nikoliv. To může být zpochybněno, neboť jistě mnoho pacientů není schopno určit, zda symptomy jsou vážné či nikoliv. Otázkou také zůstává, jak spoluúčast zavádět do praxe. Které zdravotnické služby podrobit spoluúčasti? Jaké to bude mít dopady na jejich spotřebu a na zdraví populace? Které skupiny by měly být osvobozeny od spoluúčasti a jak s jistotou rozhodnout, zda daný jedinec patří či nepatří do takové skupiny? A to nejlepší úplně naposled: spoluúčast přináší politikům problémy, protože tak své voliče určitě nepotěší. Spoluúčast má své slabiny, ale také své přednosti, stejně jako jiná regulační opatření. Je třeba se zeptat, zda spolupodílení na nákladech spotřebované zdravotní péče není občanskou ctností? Za naše zdraví dáme ve formě přímé platby méně než za krabičku cigaret nebo půllitr piva. Je vůbec možné zajistit bez většího podílu soukromých zdrojů zdravotní péči v budoucnosti? Faktem je, že soukromé zdroje a přímé platby jako jeden typ soukromého zdroje, jsou normální součástí financování zdravotnictví, jak ukazují data z OECD za rok 2006 (obr. III). Pozice ČR je taková, že váha soukromých zdrojů i přímých plateb je nižší než v ostatních zemích.Třicetikoruna, o kterou v ČR vedeme politický boj, by tedy z tohoto pohledu neměla ožebračit české občany a bránit jim v přístupu k péči. Se správnými sociálními pojistkami by poplatky mohly být i vyšší. Za mnoho důležitější než konkrétní výši spoluúčasti považuji vyjasnit s jakými záměry ji zavádět (je-li pro dané cíle spoluúčast ten pravý nástroj) a vysvětlit to občanům. Politickým tématem spoluúčast zřejmě zůstane i blízké budoucnosti. Dobrovolné zdravotní připojištění Může dobrovolné (soukromé) připojištění přispět k řešení problémů zdravotnictví, nebo vytvoří další sporná místa? Podíváme-li se na evropské zkušenosti, lze konstatovat, že dobrovolné zdravotní pojištění se v Evropě vyskytuje poměrně často a v různých for- www.zcr.cz mách. Nelze však jednoznačně říci, že by ta na tyto problémy odpovídají odlišně, což zášpičkové úrovni. To jednak znamená vyšší náči ona forma dobrovolného pojištění přinávisí na jejich ekonomické úrovni, organizaci roky na finanční zdroje a jednak vyšší nároky šela jednoznačné přínosy [Thomson, Mossizdravotnictví, palčivosti vnímání problémů při rozhodování o zavádění nových, ještě ne alos, 2009]. s technologiemi spojenými a historických/ zcela ověřených technologií (účinnost, bezZapojit občana více do fungování zdra/společenských souvislostí. Postupně se zropečnost, náklady). Z tohoto hlediska již není votnické soustavy je jistě pozitivní. Finanční možné pomalý rozvoj HTA v ČR dále dil nový obor health technology assessment (hodnocení zdravotnických technologií, HTA), omlouvat. motivace, ať už formou dobrovolného připokterý se zabývá široce pojatými dopady zajištění či spoluúčasti, bývá často ta nejúčinZdravotní a sociální péče vádění technologií, vědecky založeným hodnější. A tak bychom neměli vzniku připojištěČeská republika má rozvinutý sociální systém, nocením jejich přínosů a nákladů. ní bránit, i když jeho možnosti budou zřejmě omezené.V situaci chybějících zkušekterý pokrývá zdravotní a sociální péči Pád komunistického režimu otevřel hraností s dobrovolným připojištěním může být prakticky pro všechny občany v různých žinice pro dovoz moderních technologií (příalternativa postupovat forvotních situacích. Byrokramou tradiční spoluúčasti cie rozvinutého sociálního v podmínkách ČR vhodnějsystému však může mít ší, než riskovat rozsáhlý exi svá negativa. Byrokracie periment s připojištěním, ze své přirozenosti konzervuje současný stav a brzdí který by mohl vést k vytvorozvoj nových iniciativ a příření nefunkčního veřejně – stupů, které nezapadají do soukromého hybridu [Dlouexistujících administrativhý, 2003]. Bohatší vrstvy společních pravidel. Zvláště složitá nosti a občané s vyšším zásituace nastává, pokud daný jmem o své zdraví budou problém leží někde (rozužádat vyšší komfort a pro měj nikde) mezi instituceten bude nutno otevřít urmi. Oddělené financování čitý prostor. Soukromý sekzdravotní a sociální péče tor bude zdrojem vzniku urneumožňuje dobře zabezpečit souvislou péči, což čité nerovnosti k přístupu se negativně projevuje nake zdravotnickým službám. Z etického hlediska je nepříklad v péči o duševně Obr. III: Přímé platby a soukromé zdroje jako procentní podíl na celkových výdajích na zdravotnictví 2006 (OECD Health Data 2009) nemocné [Pěč, Wenigová rovnost v přístupu k nada kol., 2008]. standardním službám cháRůzná resortní ministerstva a další orgapána jako méně závažný problém než stroje, léky, výpočetní technika). Reforma nizace proto musejí ve vzájemné spolupráci nerovnost v základní úrovni péče o zdraví zdravotnictví byla doprovázena rychlým popodporovat vývoj a zavedení integrovaných [Brock, Daniels, 1994, Žáček, 1994]. Než riskrokem v technologickém vybavení, který zdravotně sociálních služeb. Zvláště je třeba kovat neprověřené experimenty v rámci vekromě zlepšení kvality zdravotnických sluse zaměřit na nejvíce ohrožené populační řejného systému, je racionálnější jej zefektivžeb znamenal rovněž vyšší finanční nároky. skupiny: chronicky nemocné, duševně neňovat prověřenými přístupy, spoluúčast Lékaři a další odborníci pracující ve zdravotmocné, starší populaci. Tato opatření mohou nevyjímaje, otevřít prostor pro soukromý nictví mají zkušenosti s vědeckým výzkuvést i k přesunům mezi různými finančními sektor, ale v některých oblastech pouze mimem a klinickými studiemi, mají přístup zdroji. Např. [Vepřek 2009] navrhuje přesun mo sektor veřejný. k nejnovějším poznatkům ze zahraničí. Kapaprostředků z kapitoly MPSV, vyčleněných na city pro hodnocení zdravotnických technoZdravotnické technologie úhradu vybraných sociálních služeb, do velogií tedy v ČR existují, přesto však není Nové zdravotnické technologie, které se obřejného zdravotního pojištění s cílem zajistit HTA prováděno. To co chybí je „zákazník“, jevily v posledních desetiletích, významně který by měl povědomost o HTA a na implelepší provázání zdravotních a sociálních sluproměnily strukturu zdravotnických systéžeb tam, kde se tyto dva typy péče poskytují mentaci HTA do praxe by měl zájem. Kroužsouběžně (integrovaná péče o psychiatrické mů.Tento proces se nezastavil, naopak se neky nadšenců v různých akademických instipacienty, kombinovaná péče o seniory). ustále urychluje.V ideální situaci by zdravotní tucích a nemocnicích nemohou zavést HTA Máme to štěstí, že neziskové organizace politika měla zajistit včasný přístup zdravotbez podpůrných organizačních a finančních pokrývají určitou část chybějících komunitníků a pacientů k novým léčivům a dalším inzdrojů. K tomu musí pomoci silný partner ních služeb. Neziskové organizace však fiovacím, a zároveň také zaručit, že tyto inova(ministerstvo, pojišťovny?). nančně závisí na dotacích, grantech a darech, ce jsou z lékařského hlediska pro pacienta Zanedbání v HTA v minulosti lze snad takže mnoho služeb dnes poskytovaných bezpečné, efektivní a účinné. Technologie výomluvit tím, že v uplynulých letech šlo přemůže velmi rychle bez náhrady zaniknout. znamně zvýšily bezpečnost a kvalitu zdravotdevším o skokové dohánění Západu v oblasní péče, byly však také hnací silou rostoucích tech, kde jsme zaostali. Zaváděny přitom byShrnutí výdajů na zdravotnictví [Dlouhý a kol., 2008]. ly v praxi na Západě již ověřené technologie. Zdravotnictví každé země je svým způsoRychlé technologické změny na jedné straně Není vůbec překvapením, že takový vývoj byl bem jedinečné, což je dáno historickým výpomáhají pacientům, na straně druhé vyvolávítán lékaři i pacienty se zkušenostmi se vojem, politickými, ekonomickými, kulturnívají rozporuplné lékařské, etické, morální socialistickým zdravotnictvím. V současnosti mi a dalšími faktory. Přesto existují společné a ekonomické otázky. Různé vyspělé země jsou mnohá domácí pracoviště na nejvyšší www.zcr.cz Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009 Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 45 hodnoty a určité společné principy fungování evropského zdravotnictví. Nevýhodou ČR je odlišný historický vývoj během období čtyřicetileté komunistické diktatury. Stát veřejných sociálních služeb se v Evropě vyvíjel po desetiletí do určité podoby, zatímco pro ČR to znamenalo a znamená zcela změnit mnoho komplikovaných ekonomických, právních a sociálních vztahů v daleko kratší době. Například dodnes není jasné, zda má veřejná nemocnice mít formu příspěvkové organizace, nedošlo k reformě řízení fakultních nemocnic, problémy zůstávají v pojetí práv a povinností pacientů, existuje mnoho nejasností při integraci zdravotní a sociální péče atd. Tyto nevyřešené problémy však neznamenají, že dvacet let reforem bylo ztraceno. Naopak, české zdravotnictví dosáhlo mnoho úspěchů a jeho úroveň je s rokem 1989 neporovnatelná. A jak bude české zdravotnictví vypadat v budoucnu? Jaké změny jsou navrhovány a které jsou průchozí? To lze ve volebním roce 2010 stěží odhadovat. Nebudu hodnotit plány jiných a místo toho se pokusím formulovat soubor principů, reforem či opatření, která by podle mne mohly vést ke zvýšení kvality a hospodárnosti ve zdravotnictví. Na omezeném prostoru nebylo z pochopitelných důvodů možné důkladněji diskutovat všechny body níže uvedené. Rovněž byly vynechány některé důležité části zdravotní politiky, jako např. léková politika, regulace nabídky zdravotnických služeb apod. Poučili jsme se, že radikální a rychlá řešení příliš nefungují. Buď vedou k destabilizaci v systému zdravotnictví, nebo k politizaci daného problému a k zablokování všech kroků politickými silami či zájmovými skupinami. Tento fakt přiznává i Julínkův reformní tým a další odborníci [Reforma zdravotnictví, 2009, Vepřek, 2009, Jaroš, Müller, 2009]. Společnost potřebuje v určitých sociálně citlivých otázkách více času na změnu. Každodenní drobná práce je zřejmě jediný možný přístup při reformách sociálních systémů. V oblasti zdravotnictví je třeba konzervativní přístup, neboť zdravotnictví není laboratoř pro experimenty na lidech. Z klinických pokusů víme, že je třeba maximální opatrnosti, tak proč tyto poznatky neaplikujeme i na zdravotnictví jako celek? Zdravotnictví je komplikovaná soustava s mnoha vazbami a proměnnými, takže opatření v jedné části soustavy může vést k nepředvídaným dopadům v částech jiných. Strategické informace pro řízení.V resortu zdravotnictví není žádný strategický útvar. Vše, co by k tomuto účelu mohlo sloužit, bylo zrušeno (ÚSLOZ, IZPE, Kulatý stůl) nebo jen přežívá (IPVZ, Sdružení pro výzkum zdravot- 46 Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009 Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 nické soustavy). Počet a dostupnost informací výrazně klesla po auditu Ústavu zdravotnické informatiky a statistiky. Je třeba finančně podpořit datovou i analytickou podporu pro strategické řízení a začít se podle těchto informací řídit (evidence-based health policy). Je nutné, aby byl někdo schopen definovat smysluplné výzkumné problémy pro rozvoj zdravotnictví [Jaroš, Müller, 2009]. Nebránit rozvoji dobrovolného zdravotního pojištění, i když jeho rozšíření a pozitivní dopady budou spíše menší. Zavést sociálně přijatelnou spoluúčast s očekáváním nových zdrojů pro zdravotnictví, větším zájmem pacienta o hospodárné využití prostředků ve zdravotnictví, zvýšeným tlakem na kvalitu služeb. Vyhodnocovat průběžně dopad spoluúčasti na různé skupiny obyvatel. Efektivně fungující zdravotnictví nebude řízeno čistě administrativně, ani čistě tržně. Zdravotnické systémy směřují k regulované soutěži, která však může mít mnoho různých podob.Výhody a nevýhody závisejí na konkrétním organizačním uspořádání, ale zřejmě též na kulturní tradici. Ukazuje se, že pojišťovny, poskytovatelé i občané potřebují získat zkušenosti. V západních zemích najdeme reformy, které se připravovaly a probíhaly desetiletí (např. Nizozemí). Není třeba spěchat, neboť nejhorší co se může stát je reformy uspěchat a tak je zdiskreditovat před veřejností. Podpořit a institucionálně ustavit program hodnocení zdravotnických technologií. Jeho výsledky využit při rozhodování o hrazení či nehrazení zdravotnických služeb z veřejných prostředků (evidence-based medicine). Ukončit situaci, kdy jsou lůžkové služby hrazeny čtyřmi způsoby. Úhrada v roce 2010 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, paušální složku úhrady za hospitalizační péči, úhradu formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady Dokončit přechod na jednotný systém úhrad lůžkových služeb, který bude vycházet ze systému DRG. Podporovat rozvoj úhradových mechanismů pro odměňování na základě kvality služeb a výsledků. Ve spolupráci s ostatními resorty podporovat vývoj a zavedení integrovaných zdravotně sociálních služeb. Zvláště je třeba se zaměřit na nejvíce ohrožené populační skupiny: starší populaci a duševně nemocné. Tato opatření mohou (a zřejmě musí) vést ke změnám finančních toků. Ve spolupráci s ostatními resorty podpořit zapojení migrantů do sociálního systému. Nelze ignorovat 5 % populace a vědomě ji posílat do ilegality a do náručí podvodníků. Více otevřít veřejné zdravotní pojištění pro cizince. Je to správné, morální, a zároveň to přinese i peníze. Protitabákový zákon a podpora zdravotního životního stylu. Reforma zdravotního pojištění není chápána v rámci reformy péče o zdraví jako celku. Je třeba ve zdravotní politice zvýšit význam determinant zdraví mimo vlastní zdravotnictví. Podpora zdraví na pracovišti. Jestliže možnou hlavní determinantou zdraví bude životní styl, může individualizovaná podpora zdraví na pracovišti, navíc propojená s ekonomickou motivací pro zaměstnavatele (zdravotní, nemocenské pojištění), být cestou ke zlepšení zdravotního stavu. Zlepšit komunikaci s pacientem. Špatná komunikace snižuje kvalitu zdravotnictví pro občana, ale zřejmě též vede ke zbytečným finančním ztrátám, neboť může vést k nepřesné diagnostice (pacient nemá prostor pro sdělení všech informací), zvyšuje stres (délka a výsledky léčby), vede ke stížnostem (hrozba finančního odškodnění). SOUHRN V české společnosti a českém zdravotnictví došlo od roku 1989 k hlubokým změnám. Financování zdravotní péče z daní bylo nahrazeno veřejným zdravotním pojištěním s veřejně-soukromým mixem poskytovatelů zdravotní péče. Dvacet let reforem lze považovat za úspěch, i když se zdravotní systém potýká s mnoha problémy. Radikální a rychlá řešení reformy zdravotního systému neexistují; přednost by měl mít konzervativní přístup. Zdravotní reformy ukazují, že společnost potřebuje více času na přijetí společenských změn. Systém zdravotní péče se složitými komplexními vztahy, není laboratoř pro experimenty na lidech. V textu jsou diskutována některá vybraná reformní opatření, která by měla vést ke zlepšení zdraví a zdravotního systému. Klíčová slova: Česká republika, Zdravotnická reforma, Zdravotní politika Článek byl podpořen Grantovou agenturou ČR, projekt č. P403/10/0041. Literatura 1. Brock, D. W., Daniels, N., Etické základy systému zdravotní péče navrženého Clintonovou administrativou. (český překlad), JAMA-CS, č. 8, str. 645–650. 2. Bryndová, L., Pavloková, K., Roubal, T., Rokosová, M, Gaskins, M. van Ginneken, E. Czech Republic: Health system review. www.zcr.cz 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Health Systems in Transition. European Observatory on Health Systems and Policies, 2009. Chenoweth, D. H., Podpora zdraví na pracovišti (český překlad), Homeostasis in Health and Disease, Supplementum 2003. Dlouhý, M., Diferencované pojistné produkty v systému zdravotního pojištění, Acta Oeconomica Pragensia, 2003, č. 3, str. 44–55. Dlouhý, M., Šetřit se musí chytře, Medical Tribune, 14. 9. 2009. Dlouhý, M., O výkonnosti zdravotnictví a školství, Medical Tribune, 23. 11. 2009a. Dlouhý, M., Barták, M., Hlaváček, A, Kokavec, P., Malina, A., Zdravotnické technologie v ČR: potřeba hodnocení, Zdravotnictví v České republice, 2008, č. 4: 136–138. Dlouhý, M., Horváth, M., Ekonomika podpory zdraví na pracovišti, Zdravotnictví v České republice, 2009, č. 1, str. 28–29. Jaroš, J., Kalina, K., Dlouhý, M., Malina, A., Decentralization and Governance of 10. 11. 12. 13. 14. Healthcare in the Czech Republic in the 1990s, In: Shakarishvili, G. (Ed.), Decentralization in Healthcare: Analysis and Experiences in Central and Eastern Europe in the 1990s, Open Society Institute, Budapest 2005. (dostupné na http://lgi.osi. hu/publications/2005/274/3Healthcare_Czech_2.pdf) Jaroš, J., Müller, A., Reforma? Postupná evoluce zdravotnického systému! Zdravotnictví v České republice, 2009, č. 4, str. 122–125. Kožený, P., Fišer, P., Dlouhý, M., Současný stav využívání systému DRG v ČR, Medical Tribune, 23. 2. 2009. MZ ČR, Návod na použití českého zdravotnictví v roce 2008. Praha, 2008 MZ ČR,Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2010. Praha, 2009. Pěč, O., Wenigová, B a kol. Vzdělávání odborníků, státní správy a samosprávy 15. 16. 17. 18. 19. v oblasti transformace institucionální péče o duševně nemocné v regionu hlavního města Prahy, Odborná zpráva z projektu. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, Praha 2008. Reforma zdravotnictví, Proč nebyla v období 2006–2009 prosazena reforma zdravotnictví. Praha 2009. (dostupné na www.healthreform.cz) Thomson, S., Mossialos, E., Private health insurance in the European Union, Final report prepared for the European Commission, Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, London School of Economics and Political Science 2009. Vepřek, P., Koncepce zdravotnictví pro roky 2009–2013. http://www.sdruzeniobcan.cz/, 15. 7. 2009 Vepřek, J.,Vepřek, P., Zpráva o léčení českého zdravotnictví aneb zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. Praha, Grada 2002. Žáček, A., K některým etickým otázkám péče o zdraví. Časopis lékařů českých, 1994, č. 5, s. 132–136. Ministři zdravotnictví České republiky úřadující v letech 1989–2009 1 Jaroslav Prokopec 2 Pavel Klener 3 Martin Bojar 4 Petr Lom 5 Luděk Rubáš 6 Jan Stráský 7 Zuzana Roithová 8 Ivan David 9 Vladimír Špidla * 10 Bohumil Fišer 11 Marie Součková 12 Jozef Kubinyi 13 Milada Emmerová 14 Zdeněk Škromach 15 David Rath 16 Tomáš Julínek 17 Daniela Filipiová 18 Dana Jurásková * pověřen řízením ** navržena ODS KSČ OF OF ODS ODS ODS KDU-ČSL ČSSD ČSSD ČSSD ČSSD ČSSD ČSSD * ČSSD ČSSD ODS ODS **nestraník 11. února 1971 5. prosince 1989 29. června 1990 2. července 1992 23. června 1993 11. října 1995 2. ledna 1998 22. července 1998 10. prosince 1999 9. února 2000 15. července 2002 14. dubna 2004 4. srpna 2004 12. října 2005 4. listopadu 2005 4. září 2006 23. ledna 2009 8. května 2009 5. prosince 1989 29. června 1990 2. července 1992 22.června 1993 10. října 1995 2. ledna 1998 22. července 1998 9. prosince 1999 9. února 2000 15. července 2002 14. dubna 2004 4. srpna 2004 12. října 2005 4. listopadu 2005 4. září 2006 23. ledna 2009 8. května 2009 Oprava Vážení čtenáři v čísle XIII/1/2010 v článku Dopady regulačních poplatků na domácnosti autorky Veroniky Krůtilové si laskavě opravte v anglickém souhrnu klíčová slova takto: Key words: health expenditure, out-of-pocket payments, user fees, impact on household budget Autorce i čtenářům se za tiskovou chybu omlouváme, Redakce www.zcr.cz Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009 Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 47 SUMMARY: THE DETERMINANTS EVALUATION OF THE HEALTH SYSTEM Hnilica K. The analysis of data from the second wave of the ESS (European Social Survey) leads to these findings: (1) Men in European states evaluate the health systems in their countries more favorably than women. (2) The relationship between age and evaluation of health system has the form of an open J: Old people evaluate the health system the best, people of middle age the worst. (3) The more educated are people in the post-communist states (esp. women), the less favorably they evaluate the health systems. In the other European states, the relationship is mildly positive. (4) The better the subjective well-being of individuals, the better their evaluation of the health system. (5) This relationship is the weaker, the better is the quality of life on the state-level. (6) Respondents in the post-communist states evaluate health systems less favorably than respondents in the other European countries. At the same time, the quality of life in the post-communist countries is worse than in the other countries. When statistically controlling for the difference between the quality of life in these two categories of countries, the difference in evaluations of the health systems in these two categories of countries is remarkably reduced. (7) In the majority of European states the more are the respondents politically to the right, the more favorably they evaluate the health system in their country. This relationship is stronger in non-postcommunist than in postcommunist states. It obtains even when statistically controlling the differences in the quality of life in these states. Key words: Evaluation of health system, subjective well-being, political orientation, multilevel models. O autorovi: Doc. PhDr. Karel Hnilica, CSc., přednáší sociální psychologii na katedře kulturologie FF UK a na katedře psychologie PedF UK.Výzkumně se věnuje především problematice hodnot a kvality života v moderních společnostech. 48 K determinantám hodnocení zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 K determinantám hodnocení zdravotnictví Karel Hnilica Úvod Před několika lety jsem na stránkách tohoto časopisu informoval o výsledcích šetření, která proběhla v letech 1996 a 1998 ve třech různých městech v ČR [1]. Respondenti v nich měli za úkol posoudit, k jakým změnám došlo po roce 1989 v jejich městech ve zdravotnictví, v nabídce pracovních příležitostí, ve vztazích mezi lidmi, v možnosti průměrného občana ovlivňovat řízení města, ve vzhledu města, v kulturním životě a v možnostech trávení volného času. Výsledky ukázaly, že hodnocení změn, k nimž došlo v tomto období ve zdravotnictví, je pouze zvláštním případem hodnocení všech změn, k nimž v daném období došlo. Významný vliv na hodnocení těchto změn měla především politická orientace: pravicově orientovaní respondenti hodnotili všechny změny příznivěji než jedinci orientovaní levicově. V této studii na uvedenou práci navazuji. Zaměřil jsem se v ní na determinanty hodnocení zdravotnictví v evropských státech. Vycházím z několika hypotéz. Podle první z nich jsou pocity štěstí a životní spokojenosti vysoce stabilním atributem jedinců. Někteří lidé jsou stále poměrně šťastní, jiní nešťastní a nespokojení [2]. Jedinci mají současně potřebu hledat pro tyto své pocity vysvětlení. Jednou z možností je vysvětlovat si je vnějšími podmínkami.Tendenci vysvětlovat si svoje životní pocity vnějšími podmínkami mají především lidé nešťastní a nespokojení. Čím nešťastnější a nespokojenější jsou, tím nepříznivěji hodnotí jevy, které mohou ze svého neštěstí vinit – včetně zdravotnictví. Mezi šťastnými lidmi tuto souvislost pozorovat nebudeme. Z této úvahy mimo jiné vyplývá, že čím šťastnější a spokojenější bude většina lidí v určitém státě, tím nižší bude v tomto státě souvislost (korelace) mezi hodnocením zdravotnictví a štěstím a spokojeností jedinců. Druhý okruh hypotéz se týká vztahů politické orientace a hodnocení zdravotnictví. V současné západní kultuře, v níž převažují individualistické hodnoty, jsou více v souladu s duchem doby hodnoty jedinců orientovaných pravicově než levicově. Tito jedinci proto hodnotí jevy, které souvisejí s politickými názory a postoji, příznivěji než jedinci orientovaní levicově. Zdravotnictví zaujímá mezi těmito jevy významné místo, neboť je jednak předmětem otevřených politických bojů, jednak se týká každého z nás. Domnívám se přitom, že účinky politické orientace jsou normativní, tj. že jedinci mají tendenci hodnotit jevy v souladu s tím, jak by „správně měli“, aby byli jejich názory konzistentní s přijatým základním postojem k soudobé společnosti. Toto hodnocení přitom nesouvisí s tím, jak jsou osobně šťastní nebo nešťastní, ani na jejich štěstí a životní spokojenost nemá výraznější vliv. Tyto dvě charakteristiky respondentů se mohou prosadit v hodnocení rozmanitých jevů i díky tomu, že samotné otázky, které klademe, mají částečně projektivní charakter. Ve výzkumech se ptáme například na to, jak jedinec hodnotí „soudobou situaci ve zdravotnictví v ČR“. Avšak s celkovou „situací ve zdravotnictví“ nelze mít osobní zkušenost, nelze ji jako takovou vnímat a jen málokdo je o ní podrobněji informován. Jedinec díky tomu své názory a svá hodnocení poměrně snadno zdůvodní, tj. vždy pro ně najde nějakou podpůrnou „evidenci“, ať již jsou jakékoliv. Hypotézy Pro vlastní analýzy jsem formuloval tyto hypotézy: 1. Pravicově orientovaní jedinci budou hodnotit stav zdravotnictví ve své zemi příznivěji než jedinci orientovaní levicově. 2. Jedinci šťastnější a spokojenější se svými životy budou hodnotit stav zdravotnictví ve své zemi příznivěji než jedinci méně šťastní a spokojení. Tento vztah však nebude pouze lineární, ale bude vykazovat i negativní akceleraci. www.zcr.cz 3. V postkomunistických státech budou obyvatelé hodnotit zdravotnictví méně příznivě než v ostatních evropských státech. 4. Čím vyšší bude průměrná subjektivní kvalita života na úrovni státu, tím příznivěji budou jeho obyvatelé hodnotit stav zdravotnictví. 5. Rozdíl mezi postkomunistickými a ostatními státy je do určité míry dán rozdíly v subjektivní kvalitě života. Při kontrole subjektivní kvality života na úrovni států se rozdíl mezi postkomunistickými a ostatními státy výrazně sníží. 6. Čím vyšší bude subjektivní kvalita života na úrovni státu, tím nižší budou souvislosti (korelace) mezi subjektivní kvalitou života jedinců a hodnocením zdravotnictví. 7. Souvislosti mezi politickou orientací a hodnocením zdravotnictví uvnitř států nebudou záviset na kvalitě života na úrovni států. Kromě těchto hypotéz jsem pro kontrolu zahrnul do rovnic i demografické charakteristiky respondentů a exploračně jsem navíc zkoumal dvě další meziúrovňové interakce. zemi?“ K odpovědi mohl použít respondent škálu v rozpětí od 0 (= velmi špatný) do 10 (= vynikající). Vzdělání bylo operacionalizováno počtem ukončených let vzdělávání. Údaje o věku a pohlaví respondentů jsem přejal z databáze. Politickou orientaci zjišťovala stupnice sahající od 0 (= levice) po 10 (= pravice). K měření subjektivní kvality života jsem použil index štěstí a spokojenosti se životem (SWB, Subjective Well-Being), který jsem vytvořil kombinací položek „Jak jste Údaje o stabilitě hodnocení zdravotnictví jsou uvedeny v obr. I. Kroužky v něm vyznačují průměrné hodnoty, úsečky rozpětí 95% konfidenčních intervalů. Uvádím pouze státy, které se zúčastnily alespoň dvou šetření. Obrázek potvrzuje vysokou míru stability, ale rovněž umožňuje identifikaci případů, u nichž je spolehlivost měření problematická. Zejména soubor ze Slovenska z roku 2004 vzbuzuje jak průměrem, tak i šíří konfidenčního intervalu a vzdáleností od výsledků následujícího šetření podezření. Do analýz Metoda K analýzám jsem využil data ze šetření ESS (European Social Survey) z roku 2004. K této volbě mne vedla skutečnost, že se v tomto roce zúčastnilo šetření nejvíce států. Výzkumné soubory Státy V roce 2004 se šetření ESS zúčastnili respondenti z celkem 24 států. Byly jimi: Belgie, Česko, Dánsko, Estonsko, Finsko, Francie, Holandsko, Irsko, Island, Lucembursko, Maďarsko, Německo, Norsko, Polsko, Portugalsko, Rakousko, Řecko, Slovinsko, Slovensko, Spojené království, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko a Ukrajina. Jedinci V každé zemi byl pořízen výběr jedinců od 15 let. Vedení ESS vyžaduje, aby byla v každém souboru pokryta celá populace, aby byla zajištěna vysoká návratnost dotazníků (definována hranicí 70 %) a aby byl v každé zemi, která má více než dva miliony obyvatel, pořízen soubor čítající minimálně 1 500 respondentů. Ve státech s počtem obyvatel nižším než 2 miliony musí soubor tvořit minimálně 800 respondentů. Do analýz jsem zařadil pouze dospělé respondenty (hranicí dospělosti bylo 18 let). Měření proměnných Hodnocení zdravotnictví zjišťovala otázka: „Jaký je současný stav zdravotnictví ve Vaší www.zcr.cz Obr. 1: Hodnocení zdravotnictví v šetřeních ESS celkově šťastný/á?“ a „Jak jste celkově spokojen/a se svým životem?“.V obou případech byla použita stupnice v rozsahu od 0 do 10 (čím vyšší číslo, tím vyšší intenzita proměnné). Korelace těchto dvou proměnných činila (r =) 0,717. Stabilita hodnocení stavu zdravotnictví Testování uvedených hypotéz předpokládá, že proměnné jsou měřeny spolehlivě nejen na úrovni jedinců, ale i na úrovni států. K odhadu spolehlivosti měření na úrovni států jsem použil data z let 2002 a 2006. Protože v každém roce sestával soubor z odlišných respondentů, nelze zjišťovat stabilitu měření na úrovni jedinců. Avšak analýzy na úrovni států vedou k vysoce uspokojivým výsledkům: Korelace průměrů SWB na úrovni států v těchto dvou letech činí 0,94 a korelace průměrů hodnocení zdravotnictví 0,96. jsem ho proto nezahrnul.Výsledný soubor tak sestává ze 23 států a 42 129 respondentů. Výsledky regresních analýz Data jsem analyzoval pomocí MRC (Multilevel Random Coefficients) regresních analýz. Data uvnitř jednotlivých států jsem – s výjimkou údajů o hodnocení zdravotnictví – nejprve vystředil.Výsledky analýz uvádí tabulka I. V její horní části jsou uvedeny nestandardizované parciální bety. V dolní části tabulky jsou údaje týkající se rozptylů (reziduálních, průsečíků a směrnic) a míry shody modelu s daty (AIC). V tabulce jsou uvedeny výsledky dvou analýz. Liší se od sebe v tom, že do druhé z nich (II. model) jsem zahrnul navíc informace o SWB na úrovni států a o meziúrovňových interakcích této proměnné s politickou orientací a s SWB na úrovni jedinců. K determinantám hodnocení zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 49 Začněme prvním modelem. Regresní koeficient týkající se rozdílů mezi postkomunistickými a ostatními státy („státy“) ukazuje, že je hodnocení zdravotnictví v postkomunistických státech v průměru o (B =) 1,6 bodu horší než ve státech ostatních. Tento vysoce signifikantní rozdíl je dobře patrný v obr. II. Další koeficienty se týkají účinků pohlaví, věku a vzdělání. První z nich ukazuje, že v evropských státech hodnotí zdravotnictví příznivěji muži než ženy. Pohled do spodní části tabulky (řádek „směrnice pohlaví“) současně ukazuje, že jsou rozdíly mezi muži a ženami v různých státech statisticky signifikantně odlišné. V průměru jsou tyto rozdíly méně výrazné v postkomunistických než v ostatních státech (obr. II). Další dva řádky ukazují, že starší jedinci hodnotí zdravotnictví příznivěji než jedinci mladší a že tento vztah je zčásti kvadratický. Z tabulky I je dále patrné, že vzdělání vykazuje s hodnocením zdravotnictví v principu nulový vtah. (Toto zjištění ještě za chvíli upřesníme.) Další proměnnou je v I. modelu SWB (subjective well-being). Jde o ukazatel pocitů životního štěstí a spokojenosti se životem. Je patrné, že šťastnější lidé hodnotí stav zdravotnictví ve své zemi příznivěji než jedinci méně šťastní (B = 0,268; p < 0,001). I zde údaj z dolní poloviny tabulky informuje, že mezi jednotlivými státy jsou ve sklonu směrnic signifikantní rozdíly.Ve všech státech však měly tyto směrnice kladný trend. Čím jsou tedy jedinci šťastnější a spokojenější se svými životy, tím příznivěji hodnotí zdravotnictví. Další dva koeficienty informují o účincích kvadratické a kubické komponenty SWB. Oba dva jsou vysoce signifikantní. Jejich průběh je znázorněn v obr. III. Je z něj patrné, že v postkomunistických i v ostatních evropských státech je v datech stejný trend: u jedinců, kteří jsou v rámci státu nadprůměrně šťastní a spokojení se svými životy (pravá polovina obrázku) hodnocení zdravotnictví s SWB lineárně nesouvisí. Tato data jsou v souladu s hypotézou, že čím nešťastnější a nespokojenější jedinci jsou, tím nepříznivěji budou zdravotnictví hodnotit (trend je zde převážně, i když ne výhradně lineární). U šťastných lidí není hodnocení zdravotnictví (ale patrně ani jiných jevů, které souvisejí s uspokojováním nedostatkových potřeb) lineární funkcí SWB; překvapivě se ukazuje, že je signifikantní i kubická funkce, která znamená, že křivka má podobu vlny.Vysoce nadprůměrně šťastní lidé nehodnotí zdravotnictví o nic příznivěji než lidé, kteří jsou šťastní průměrně. Další řádek se týká politické orientace. Připomeňme, že škála politické orientace sahá od 0 (= výrazně levicová) po 10 (= vý- 50 K determinantám hodnocení zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 ance průsečíků, tj. rozdílů v hodnocení zdrarazně pravicová). Regresní koeficient tedy votnictví mezi státy. ukazuje, že pravicově orientovaní jedinci Povšimněme si dále rozdílů v hodnocení hodnotí zdravotnictví signifikantně příznivěji zdravotnictví v postkomunistických a ostatnež jedinci orientovaní levicově. I zde jsou ve sklonu směrnic mezi Tabulka I: Hodnocení zdravotnictví jednotlivými státy významné rozdíly. Ve větMODEL MODEL šině států byl tento I. II. sklon kladný, pouze státy -1,592** -0,506 v Maďarsku, Polsku 0,288** pohlaví 0,287** * a Švédsku byl záporný. věk 0,005 0,005* 2 ** věk 0,001 0,001** Další tři řádky se vzdělání -0,005 -0,006 týkají meziúrovňových SWB (jedinců) 0,268** 0,288** interakcí. První z nich 2 ** SWB -0,011 -0,012** interakce vzdělání je3 ** SWB -0,003 -0,003** dinců s typem státu, ** politická orientace 0,051 0,061** druhý interakce SWB * státy ** ** vzdělání -0,067 -0,067 jedinců s typem státu, * -0,021 -0,051 třetí interakce politické SWB jedinců státy politická orientace * státy -0,049 -0,084* orientace s typem stáSWB na úrovni států (SWBS) 0,737** tu. Jak jsem již zmínil, SWB jedinců * SWBS -0,051* vykazuje vzdělání s hodpolitická orientace * SWBS -0,024 nocením zdravotnictví reziduum (δ2) 4,517** 4,517** v principu nulový vtah. variance (τ2) Signifikantní interakce průsečíky 0,851** 0,579** proto znamená, že ** sm: pohlaví 0,077 0,076** v postkomunistických ** sm: věk 0,000 0,000** státech je koeficient resm: vzdělání 0,001* 0,001* grese záporný. Grafická sm: SWB jedinců 0,005** 0,003* ** analýza, již zde neuvásm: politická orientace 0,003 0,002** dím, ukázala, že čím AIC 157044,4 157059,4 Zkratky: SWB … subjective well-being, pocity štěstí jsou v postkomunistica spokojenosti se životem kých státech jedinci sm … směrnice (tj. sklon regresní přímky) AIC … Akaikeho informační kritérium vzdělanější, tím nepříz* p < 0,05; ** p < 0,01 Kódy: pohlaví: 1 = muž; 0 = žena nivěji hodnotí zdravotstáty: 1 = postkomunistické; 0 = ostatní nictví, a že tento vztah platí silněji pro ženy než pro muže. V ostatních státech je tento vztah mírně kladný. Oba dva další koeficienty v tabulce naznačují, že v postkomunistických státech je sklon směrnic méně kladný než ve státech ostatních. Ani jeden z nich však není signifikantní. Přejděme ke druhéPoznámka: Graf je vytvořen na základě zprůměrnění křivek z jednotlivých států. Každý stát mu modelu. Jako novou tak v něm má – nezávisle na velikosti souboru – stejnou váhu. proměnou jsem v něm zavedl průměrné hodObr. II: Pohlaví, věk a hodnocení zdravotnictví noty SWB na úrovni států, tj. údaj o tom, jak jsou v průměru v dané ních evropských státech. Z prvního modelu zemi jedinci šťastní a spokojení. Je patrné, je patrné, že v postkomunistických státech že respondenti hodnotí stav zdravotnictví hodnotí respondenti zdravotnictví výrazně v průměru tím příznivěji, čím jsou na úrovni nepříznivěji než ve státech ostatních (B = státu v průměru šťastnější a spokojenější = −1,592; p < 0,001). Avšak po zahrnutí SWB (B = 0,737; p < 0,001). Pohled do spodní části na úrovni států do regresní rovnice (II. motabulky současně ukazuje, že zahrnutí této del) došlo ke značnému snížení tohoto rozproměnné vedlo ke značnému snížení varidílu (B = −0,506; ns.). Rozdíl v hodnocení www.zcr.cz Poslední dva řádky v horní polovině tabulky I (II. model) se opět týkají meziúrovňových interakcí, tentokrát meziúrovňové interakce SWB jedinců s SWB na úrovni států a interakce politické orientace s SWB na úrovni států. Oba dva koeficienty naznačují, že čím vyšší je SWB na úrovni státu, tím méně kladný je sklon směrnic. Kombinaci obou dvou meziúrovňových interakcí týkajících se politické orientace ukazuje obr.V. Na ose X jsou v něm opět uvedeny údaje o SWB na úrovni států. Na ose Y jsou uvedeny hodnoty nestandardizovaných státy postkomunistické parciálních bet, které jsem obdržel v sérii 23 ostatní regresních analýz (pro jednotlivé státy). Tyto SWB (vystředěné v rámci států) bety byly získány při kontrole vlivů pohlaví, věku (včetně jeho kvadratické komponenty), Obr. III: SWB na úrovni vzdělání a SWB jedinců. Například v Řecku jedinců a hodnocení zdravotnictví je beta vyšší než 0,2. To znamená, že výrazně pravicově orientovaní jedinci hodnotí stav řeckého zdravotnictví o cca 2 body příznivěji než jedinci orientovaní levicově. V ČR tento roz-díl činí cca 1 bod. Šedě je v obrázku vyznačeno pásmo, ve kterém se nacházejí státy, v nichž hodnotí zdravotnictví příznivěji stoupenci levicových než pravicových názorů. Obr. IV: SWB na úrovni států a hodnocení zdravotnictví hodnocení zdravotnictví zdravotnictví mezi těmito dvěma kategoriemi států je tedy do značné míry vysvětlitelný tím, že v postkomunistických státech jsou respondenti v průměru méně šťastní a spokojení se svými životy. Tato souvislost je patrná z obr. IV. Na ose X jsou v něm seřazené Obr.V: SWB na úrovni států, politická orientace a hodnocení zdravotnictví jednotlivé státy podle průměrného SWB (v hodnotách z-skórů). Protože průměrnou hodnotou je v normálním rozložení nula, spadají do šedě vyznačené části obrázku státy, ve kterých je v této konfiguraci států kvalita života podprůměrná. Na ose Y jsou údaje o průměrném hodnocení zdravotnictví v jednotlivých státech. www.zcr.cz ců ukazuje obr.VI. Na ose X jsou v něm opět uvedeny údaje o SWB na úrovni států a na ose Y hodnoty nestandardizovaných parciálních bet, které se týkají účinku SWB na úrovni jedinců na hodnocení zdravotnictví. V analýzách jsem nyní kontroloval vlivy pohlaví, věku (včetně jeho kvadratické komponenty), vzdělání a politické orientace jedinců. Regresní přímky i zde ukazují, že jsou v postkomunistických státech bety v průměru o něco nižší než ve státech ostatních. Avšak tento rozdíl není statisticky průkazný (B = −0,051; ns). Průkazný je ale druhý trend, který ukazuje, že se velikost bet v jednotlivých státech snižuje se zvyšujícím se SWB na úrovni států (B = −0,051; p < 0,05). Zdá se, že je tento trend silnější ve státech, které nemají komunistickou minulost. Shrnutí výsledků a závěr V práci jsem se věnoval rozboru některých faktorů, které mají vliv na hodnocení zdravotnictví v evropských státech. Využil jsem data ze druhé vlny šetření ESS z roku 2004, která jsem analyzoval v sérii dvou MRC regresních analýz. Protože jsou výsledky statistických testů v těchto typech výzkumů jen obtížně interpretovatelné (pracujeme s malými vzorky států, které navíc nepředstavují náhodný výběr z infinitní množiny států), podporuji jejich závěry grafickou prezentací [3].Výsledky analýz lze shrnout takto: 1) V evropských státech hodnotí zdravotnictví zpravidla příznivěji muži než ženy. Obr.VI: SWB na úrovni států, SWB na úrovni jedinců a hodnocení zdravotnictví Regresní přímky v obrázku ukazují, že v postkomunistických státech je průměrná beta o něco nižší než ve státech ostatních (B = −0,084; p < 0,05), a že se velikost bet snižuje (ale statisticky nevýznamně) se zvyšujícím se SWB na úrovni států (B = −0,024; ns). Kombinaci obou dvou meziúrovňových interakcí týkajících se SWB na úrovni jedin- Tento rozdíl je patrný především ve státech, které nemají komunistickou minulost. 2) Věk vykazuje s hodnocením zdravotnictví křivku ve tvaru otevřeného J: nejpříznivěji hodnotí zdravotnictví staří lidé, nejméně příznivě lidé ve středním věku. 3) Vzdělání vykazuje s hodnocením zdravotnictví komplexní vztah.V postkomunistic- K determinantám hodnocení zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 51 kých státech platí, že čím jsou jedinci – zejména ženy – vzdělanější, tím nepříznivěji zdravotnictví hodnotí.V ostatních státech je tento vztah mírně kladný. 4) Ve všech státech hodnotí respondenti zdravotnictví tím příznivěji, čím jsou celkově šťastnější a spokojenější se svými životy.Tento vztah však není pouze lineární, ale vykazuje negativní akceleraci a dokonce zahrnuje i kubickou komponentu. 5) Tato souvislost je tím slabší, čím vyšší je kvalita života na úrovni států. 6) V postkomunistických státech hodnotí respondenti v průměru zdravotnictví méně příznivě než ve státech ostatních. V těchto státech je současně nižší průměrná kvalitu života, tj. jejich obyvatelé jsou méně šťastni a spokojeni se svými životy než ve státech ostatních. Při kontrole kvality života na úrovni států se rozdíl v hodnocení zdravotnictví mezi postkomunistickými a ostatními státy takřka anuluje. 7) V naprosté většině evropských států hodnotí pravicově orientovaní jedinci zdravotnictví příznivěji než jedinci orientovaní levicově. Tento vztah je silnější ve státech, které nemají komunistickou minulost. Nelze ho vysvětlit rozdíly v kvalitě života v různých státech. Vcelku jsou tedy tyto výsledky v dobré shodě s hypotézami.Vraťme se proto k jejich inspiraci. Jak jsem zmínil v úvodu, je hodnocení zdravotnictví možno chápat jako pars pro toto; tyto dvě proměnné mají nepochybně obdobné vlivy i na hodnocení řady jiných jevů. Pokud jde o naše hypotézy, zdá se tedy, že šťastní lidé žijí paradoxně ve světě, ve kterém se jim zdá vše příznivější a přijatelnější než lidem méně šťastným, avšak tento svět současně nemá na jejich pocity štěstí a spokojenosti tak silné subjektivní účinky jako na pocity lidí méně šťastných. Subjektivní kvalita života přitom příliš nesouvisí s politickou orientací respondentů. Různě politicky orientovaní lidé percipují a hodnotí svět více nebo méně příznivě v souladu se svojí politickou orientací. Jejich pocity štěstí a životní spokojenosti s tímto hodnocením však příliš nesouvisejí. Pokud jde o vlastní hodnocení zdravotnictví, zdá se oprávněné vysvětlovat rozdíly v jeho hodnocení uvnitř států rozdíly v charakteristikách respondentů, neboť všichni hodnotí stejný podnět (například „stav zdravotnictví v ČR“). Na základě analogie proto můžeme předpokládat, že i určitou část variability hodnocení zdravotnictví v různých státech je nutno přičíst na vrub rozdílům v kvalitě života v těchto státech. Zde je ovšem argument méně přesvědčivý, neboť respondenti z různých států hodnotí různé podněty. Ke zvýšení přesvědčivosti této základní hypotézy je proto nutno formulovat s ní konzistentní hypotézy týkající se meziúrovňových interakcí. Přijatelnost jedné z nich se nám podařilo v této studii demonstrovat. SOUHRN Analýza dat ze druhé vlny šetření ESS vede k těmto zjištěním: (1) V evropských státech hodnotí zdravotnictví zpravidla příznivěji muži než ženy. Tento rozdíl je patrný především ve státech, které nemají komunistickou minulost. (2) Věk vykazuje s hodnocením zdravotnictví křivku ve tvaru otevřeného J: nejpříznivěji hodnotí zdravotnictví staří lidé, nejméně příznivě lidé ve středním věku. (3) V postkomunistických státech platí, že čím jsou jedinci – zejména ženy – vzdělanější, tím nepříznivěji hodnotí zdravotnictví. V ostatních státech je tento vztah mírně kladný. (4) Ve všech státech hodnotí respondenti zdravotnictví tím příznivěji, čím jsou celkově šťastnější a spokojenější se svými životy. (5) Tato souvislost je tím slabší, čím vyšší je kvalita života na úrovni států. (6) V postkomunistických státech hodnotí respondenti v průměru zdravotnictví méně příznivě než ve státech ostatních.V těchto státech je současně nižší průměrná kvalita života. Při kontrole kvality života na úrovni států se rozdíl v hodnocení zdravotnictví mezi postkomunistickými a ostatními státy výrazně sníží. (7) V naprosté většině evropských států hodnotí pravicově orientovaní jedinci zdravotnictví příznivěji než jedinci orientovaní levicově. Tento vztah je silnější ve státech, které nemají komunistickou minulost. Nelze ho vysvětlit rozdíly v kvalitě života v různých státech. Klíčová slova: hodnocení zdravotnictví, štěstí a spokojenost se životem (SWB), politická orientace, víceúrovňové modely. Literatura 1. HNILICA, K. Kvalita života a stereotypní hodnocení změn ve společnosti a ve zdravotnictví. Zdravotnictví v ČR 1999, 2, 124–127. 2. MYERS, D. G. Cesta ke štěstí. Tajemství vaší duševní pohody. Praha: Návrat domů, 2006. 3. BOWERS, J., DRAKE, K.W. EDA for HLM: Visualization when probabilistic inference fails. Political Analysis 2005, 13, 301–326. Měření kvality zdravotní péče v ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR podporuje zveřejňování informací o kvalitě zdravotnických zařízení prostřednictvím měření spokojenosti pacientů. Zdravotní péče je služba a kvalitu služby nejčastěji měříme tak, že se dotazujeme dostatečného množství uživatelů služby, jak jsou s ní spokojeni. Platí obecně, nejen ve zdravotnictví, že spokojenost klientů je důležitým ukazatelem kvality poskytované služby. Na stejném principu funguje ve všech vyspělých zdravotních systémech na světě měření kvality zdravotní péče prostřednictvím spokojenosti pacientů. Není to jistě jediný zdroj informací o kvalitě, který bychom měli mít k dispozici, ale určitě patří 52 K determinantám hodnocení zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 k těm nejdůležitějším a veřejnosti nejsrozumitelnějším. Metodiku systematického měření kvality prostřednictvím spokojenosti pacientů používá i projekt Kvalita Očima Pacientů, podporovaný ministerstvem zdravotnictví. Výsledky měření se postupně objevují na Portálu kvality (http://portalkvality.mzcr.cz/) Kvalita zdravotní péče je měřená prostřednictvím standardizované metodiky osmi dimenzí. Tato metodika je založena na měření spokojenosti pacientů metodou sociologického výzkumu na reprezentativních (statisticky dostatečně velikých) vzorcích hospitalizovaných pacientů. Dotazník je výsledkem dlouhodobého vývoje a ve všech zdravotnických zařízeních se používají stejné otázky. Pacient se v nich vyjadřuje k následujícím osmi oblastem důležitým pro jeho spokojenost a pro hodnocení kvality zdravotní péče. Proto se této metodě někdy říká také „metoda osmi dimenzí“. V publikovaných výsledcích můžete najít celou řadu údajů, které vyjadřují spokojenost pacientů s různými oblastmi zdravotní péče. Zdroj: http://portalkvality.mzcr.cz (redakčně upraveno) www.zcr.cz Jaké informace poskytují zdravotnické účty? Český statistický úřad (ČSÚ) uspořádal v dubnu 2010 tiskovou konferenci, u příležitosti zveřejnění publikace „Výsledky zdravotnických účtů ČR 2000 – 2008“, která s využitím mezinárodní klasifikace shrnuje veškeré výdaje na zdravotní péči, v širším slova smyslu na celé zdravotnictví. Pro zdravotnické účty je charakteristické, že výdaje na zdravotnictví sledují z několika pohledů, čímž ve svém výsledku poskytují propracovanější a detailnější pohled umožňující výdaje přesněji analyzovat. Výdaje na zdravotní péči dle zdravotnických účtů jsou členěny podle druhu péče a zdrojů financování, podle druhu péče a typu poskytovatele a podle typu poskytovatele a zdroje financování. Za uvedené časové období od roku 2000 do roku 2008 jsou tak výdaje členěné například podle zdroje financovaní, kterými jsou zdravotní pojišťovny, veřejné rozpočty a domácnosti. V příslušné kombinaci jsou k dispozici i podle druhu poskytované péče, ať již formou lůžkové péče nebo ambulantní péče či za zdravotnické zboží a z toho především za léky a léčiva. Obdobně jsou výdaje rozděleny z hlediska odvětví poskytovatele, kde největší roli hrají nemocnice, ordinace lékařů a lékárny a výdejny léků. Z dat zdravotních pojišťoven jsou v publikaci uvedeny zpracované přehledy ukazující výdaje podle hlavních skupin diagnóz, propočty výdajů na zdravotní péči podle věku a pohlaví a rovněž průměrné výdaje připadající na jednoho pojištěnce, a to opět v uvedeném členění. Hlavním řešitelem a odpovědným orgánem je ČSÚ, v úzké spolupráci, zejména v metodických otázkách, s ÚZIS ČR. Mezi hlavní uživatele publikovaných dat patří Eurostat, OECD,WHO, zákonodárci i vědeckovýzkumní pracovníci. Mgr. Vladimíra Kalnická z Českého statistického úřadu na tiskové konferenci prezentovala nejdůležitější poznatky z uvedené publikace ve zkrácené a přehledné formě, z níž přítomní získali rámcový přehled o vý- www.zcr.cz dajích na zdravotní péči. Dle systému zdravotnických účtů (SHA – Systém of Health Acounts) se „zdravotní péči rozumí péče prováděná akreditovanými institucemi nebo jednotlivci, kteří využívají lékařských, zdra- nejdůležitější výdaje domácností, v roce 2008 s podílem na celkových výdajích ve výši 15,6 %. Výdaje na lůžkovou péči dosáhly v roce 2008 68,8 miliard Kč (s podílem 26,0 %) Graf I: Výdaje domácností podle druhu péče v roce 2008 (v %) votnických a ošetřovatelských znalostí a technologií s cílem podpory zdraví a prevence onemocnění, léčení nemocí a snižování předčasné úmrtnosti, péče o osoby s chronickými nemocemi, které potřebují ošetřovatelskou péči, péče o osoby se zdravotním postižením, invalidy, handicapované, kteří potřebují ošetřovatelskou péči, asistence pacientům při důstojném umírání, zabezpečení a řízení veřejného zdravotnictví, zabezpečení a řízení zdravotnických programů, zdravotního pojištění a jiných opatření finanční povahy.“ Z publikace vyplývají tyto nejvýznamnější poznatky: Vývoj nákladů na zdravotní péči od roku 2000 stále vzrůstal a to ze 146,8 miliard Kč v roce 2000 na 264,5 miliard Kč v roce 2008. Nejvyšší podíl z těchto výdajů připadal na vládní výdaje, z toho zejména na zdravotní pojišťovny (74,6 %). V soukromém sektoru, který dosahoval největšího nárůstu, byly a druhou nejvyšší položkou byly pak výdaje na zdravotnické zboží 63,1 miliard Kč (23,8 %), z kterých samotné výdaje za léky činily 53,5 miliard Kč. Z hlediska výdajů na vybrané skupiny diagnóz byly nejvyšší v případě nemocí oběhové soustavy, které v roce 2008 činily 19,6 miliard Kč. Na druhém místě to pak byly novotvary s částkou 14,5 miliard Kč. Průměrné výdaje na péči o jednoho pojištěnce vzrůstaly se zvyšujícím se věkem, přičemž nejvyšší byly v případě mužů ve věku mezi 75-79 roky (55,8 tis. Kč v roce 2008), zatímco v případě žen to bylo ve věkové kategorii 85 roků a více (53,4 tis. Kč). Publikace „Výsledky zdravotnických účtů ČR 2000 – 2008“ je k dispozici na webových stránkách ČSÚ http://www.czso.cz/csu/2010 edicniplan.nsf/p/3306-10 Ing. Alexandr Stožický, CSc. 1.LF UK Praha Jaké informace poskytují zdravotnické účty? Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 53 SUMMARY: INTEREST GROUPS AND THEIR INFLUENCE ON HEALTH POLICY MAKING Darmopilová Z., Malý I. The aim of the paper is to find out the most powerful groups in the Czech healthcare arena and to determine their position towards selected reform measures. Authors believe that the support of the most important players can be one of the conditions for a successful health (reform) policy implementation. In the first part of the paper, authors represent results from an empirical study effectuated during spring 2009. Managed interviews with elite representatives of selected interest groups were conducted; followed by an electronic questionnaire. Both parts of this research consisted of structured and semi-structured questions that gathered information about influence reputations, informal communications, coalitions, and other strategic behaviour. In the second part of the paper, the position of the most powerful players towards the selected reform measures is searched and the level of their satisfaction is measured. Key words: healthcare reforms, interest groups, influence O autorce: Ing. Zuzana Darmopilová, Ekonomicko-správní fakulta MU (ESF MU), Katedra veřejné ekonomie, Lipová 41 a, 602 00 Brno e-mail: [email protected] Doc. JUDr. Ivan Malý, CSc., ESF MU, vedoucí katedry veřejné ekonomie 54 Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku Zuzana Darmopilová, Ivan Malý Úvod Vliv aktérů cích se na určení vlivu aktéra jistě není kompletní. Navíc, vliv určitého aktéra se v čase vyvíjí, nejedná se o konstantní veličinu. Proto je vliv vždy nutné vztáhnout k určitému časovému období a zjištěné výsledky dále zkoumat z pohledu jejich stability v čase. V tomto článku je vliv aktérů odvozován s ohledem na následujících pět faktorů: relativní vliv, vyjednávací potenciál, potenciál působit jako broker, potenciál tvořit koalice a na stáří organizace. Pro formální vyjádření vlivu jednotlivých aktérů podílejících se na formování české zdravotní politiky byla sestavena vážená funkce vlivu, ve které je tedy vliv aktérů funkcí výše zmíněných pěti proměnných. Relativní vliv zájmové skupiny je vyvozován z názorů a hodnocení ostatních aktérů. Jinými slovy, skupina je tak vlivná, za jak vlivnou je ostatními i sama sebou považována. Vyjednávací potenciál je vyvozován z četnosti, s jakou je určitá organizace uváděna jako partner pro vyjednávání, tedy jak často s ní ostatní aktéři jednají. Třetím faktorem je pak potenciál aktéra působit jako broker. Brokerem bývá velmi dobře organizovaná skupina, která se vyznačuje vysokou schopností komunikovat a působit jako prostředník mezi antagonistickými zájmy jednotlivých aktérů. Potenciál aktéra tvořit koalice se odvíjí od jeho schopnosti formovat koalice, přičemž se předpokládá, že čím větší potenciál má organizace k tvorbě koalic, tím je její vliv vyšší. Posledním faktorem podílejícím se na určení vlivu jednotlivých aktérů je stáří organizace, zde je pracováno s předpokladem, že stáří organizace pozitivně ovlivňuje vliv aktéra, tedy čím je organizace starší, tradičnější, její vliv roste. Je evidentní, že na míru vlivu organizace působí mnoho faktorů. Obvykle bývá vliv odvozován od faktorů jako je: velikost skupiny, prostředky, soudržnost, vedoucí postavení, image skupiny, potenciál formovat koalice, relativní vliv apod. [SONG&MISKEL 2003; KNOKE 1990]. Tento výpis atributů podílejí- Celý výzkum byl rozdělen do tří částí: výběr organizací pro řízené rozhovory; řízené rozhovory; dotazníkové šetření. Inspirací pro volbu metody byl Heaney [HEANEY 2005]. V prosincovém čísle tohoto časopisu byl uveřejněn článek týkající se identifikace nejvlivnějších aktérů působících v českém zdravotnictví, tedy těch, kteří mají nejvyšší potenciál ovlivnit směr české zdravotní politiky [DARMOPILOVÁ, MALÝ 2009]. V této souvislosti byl proveden výzkum, který sestával ze série řízených rozhovorů a následného dotazníkového šetření. Na výsledky získané v rámci řízených rozhovorů tak, jak byly publikovány, navazuje vyhodnocení celého výzkumu (rozhovory a dotazníkové šetření), které umožnilo seřadit aktéry působící ve zdravotnictví dle vlivu.Vzhledem k dlouhodobě ne příliš úspěšným snahám o reformování českého zdravotního systému, si autoři dále kladli otázku, jak by mohli tvůrci reformní politiky pracovat s informacemi o vlivu jednotlivých hráčů na zdravotním trhu. Autoři se domnívají, že pro zvýšení potenciálu úspěšného prosazení a dále pak pro samotnou implementaci zdravotní reformy, je kromě jiného důležitá i míra uspokojení zájmů jednotlivých aktérů. Jinými slovy, pokud by se tvůrcům zdravotní politiky podařilo dlouhodobě vyvažovat zájmy jednotlivých aktérů, mohla by se zvýšit šance na úspěšné prosazení reformy. Z tohoto důvodu jsou předložené výsledky výzkumu dále použity k identifikaci orientace aktérů ve vztahu ke zvoleným reformním opatřením a k vyčíslení míry uspokojení zájmů jednotlivých aktérů. Cílem tohoto článku je tak tedy identifikace nejvlivnějších aktérů působících v českém zdravotním systému a posouzení šance na úspěšné prosazení vybraných reformních opatření z pohledu podpory těchto nejvlivnějších aktérů. Sběr dat www.zcr.cz První fáze výzkumu spočívala ve výběru organizací, jejichž představitelé byli osloveni s žádostí o řízený rozhovor, protože nebylo možné provést rozhovor se všemi aktivními skupinami působícími ve zdravotnictví. Cílem bylo vybrat organizace tak, aby tvořily vzorek aktérů patřících mezi nejvýznamnější v českém zdravotnictví. Při výběru organizací pro řízený rozhovor byla uplatněna dvě kritéria. Zaprvé, aktéři byli vybíráni tak, aby vzorek zahrnoval organizace náležející do každé ze tří základních kategorií [HEWLETT&RAMESH (2003)] mezi státní, sociální a politické aktéry. Zadruhé, tento předběžný seznam aktérů pro řízené rozhovory byl konzultován s odborníky pohybujícími se ve zdravotnictví (zástupci zdravotních pojišťoven, zástupci odborů, zástupci lékařů apod.). Ti byli také požádáni o nominování dalších aktérů. Použitím těchto dvou kritérií vznikl seznam čítající 20 organizací, které byly osloveny s žádostí o řízený rozhovor. Druhá fáze výzkumu spočívala v provedení vlastních řízených rozhovorů. Respondenti byli vybíráni z top managementu vybraných organizací, v podstatě (kromě dvou případů) byly rozhovory vedeny vždy s nejvýše postavenou osobou v organizaci. Z 20 oslovených organizací 18 souhlasilo s řízeným rozhovorem. Rozhovory byly vedeny osobně v březnu a dubnu 2009. Pro účely řízených rozhovorů bylo sestaveno 27 otázek. Řízený rozhovor byl rozdělen do dvou částí. Prvních 17 otázek směřovalo k získání základních informací o dané organizaci, tj. její velikost, principy fungování a financování, její pozice v systému poskytování zdravotní péče či hlavní sledované zájmy. V druhé části rozhovoru respondenti pracovali se seznamem aktérů působících v českém zdravotnictví. Byli požádáni, aby: (1) se vyjádřili k důležitosti jednotlivých aktérů v systému; (2) označili organizace, se kterými pravidelně jednají či se kterými tvoří koalici; (3) označili aktéry, kteří se vyznačují tím, že mají potenciál působit jako zprostředkovatel dohody (tzv. broker – viz níže) či které se prosazují lépe/hůře než respondentova organizace. V souvislosti s určením důležitosti jednotlivých aktérů (1) respondenti řadili organizace do 5 kategorií: klíčový hráč, důležitý hráč, aktivní skupina, nedůležitá skupina a neznámá organizace. Respondenti byli požádáni, aby do každé kategorie zařadili jednoho až pět aktérů (včetně sebe samého), přičemž aktéry v každé z kategorií řadili dle důležitosti. Jednotlivé kategorie jsou vymezeny následovně: www.zcr.cz – Klíčový hráč dokáže prosadit své zájmy a skutečně ovlivňuje směr české zdravotní politiky. – Důležitý hráč dokáže své zájmy prosadit částečně a podílí se na určování směru české zdravotní politiky. – Aktivní hráč se snaží o prosazení svých zájmů, své zájmy dokáže prosadit méně často než klíčový či důležitý aktér, také směr zdravotní politiky nedokáže ovlivnit tolik jako důležitý či klíčový aktér. – Nedůležitý hráč nedokáže prosadit své zájmy a ani nedokáže ovlivnit směr zdravotní politiky. Pro zařazení aktéra do určité kategorie bylo vždy důležité, jak respondent vnímá rují na autory sestaveném seznamu aktérů působících v českém zdravotnictví. Celkově byl dotazník rozeslán 177 osobám. Kontaktní osobou byla vždy nejvýše postavená osoba v organizaci. Dotazník nebyl zaslán přestavitelům organizací, s nimiž byl proveden řízený rozhovor. Dotazník vyplnilo 37 respondentů, tj. návratnost dotazníku byla 21 %. Otázky v dotazníku kopírují otázky z řízených rozhovorů, dotazníkové šetření mělo stejné cíle jako řízené rozhovory. Výsledky výzkumu Jak bylo uvedeno, vliv aktérů byl vyčíslován na základě pěti proměnných: relativní vliv, vyjednávací potenciál, potenciál působit jako Tabulka 1: Aktéři dle relativního vlivu, vyjednávacího a broker potenciálu Relativní vliv MZ ČR PSP ČR Vláda ČLK Farmaceutické firmy VZP Politické strany Senát OSZSP Krajská zastupitelstva (534) (343) (297) (290) (286) (266) (240) (117) (116) (112) Vyjednávací potenciál MZ ČR (75) Krajská zastupitelstva (36) AČMN (34) Broker potenciál ČSK (38) SPL (31) ČLK (27) ČLS JEP (23) Farmaceutické firmy (21) Česká lékárnická komora (17) ČLK; PSP ČR (28) ČLS JEP ANČR VZP ZP ČSK; ZZP (26) (25) AČMN; Koalice pro zdraví; (24) SPLDD (15) (24) (20) ČZF;VZP (14) dlouhodobou schopnost daného aktéra skutečně prosazovat jeho zájmy a do jaké míry je daný aktér schopen dlouhodobě ovlivňovat směr české zdravotní politiky. Tyto otázky směřovaly k určení relativního vlivu jednotlivých aktérů. Respondenti dále označovali organizace, se kterými se pravidelně setkávají a vyjednávají s nimi a organizace, se kterými tvoří koalici (2). Byli dotazováni na míru spolehlivosti informací, které do svých partnerů získávají a na stupeň formalizovanosti koalice či její stabilitu v čase. Tyto otázky směřovaly k určení vyjednávacího potenciálu jednotlivých aktérů. Respondenti určovali také aktéry, které vnímají jako potenciálního brokera české zdravotní politiky (3). Tito aktéři se vyznačují tím, že jsou velmi profesionální ve smyslu organizace jejich práce, jakkoliv nemusí jít o klíčového či důležitého hráče. Velmi dobře komunikující a dokáží tak působit jako prostředník mezi antagonistickými skupinami ve zdravotnictví. Tím přispívají k nalezení konsensu či vytvoření dohody. Tyto informace byly využity k určení potenciálu působit jako broker. Třetí fáze výzkumu spočívala v dotazníkovém šetření. Dotazník měl elektronickou podobu a byl anonymní. Elektronickou poštou byly osloveny všechny organizace, které figu- broker, potenciál tvorby koalic a stáří organizace. První tři proměnné byly vyčísleny na základě výsledků provedeného výzkumu (řízené rozhovory a dotazníkové šetření). Konkrétní výsledky výzkumu jsou uvedeny v tabulce I. Tabulka uvádí prvních deset aktérů dle jednotlivých sledovaných kategoriích tak, jak byli uváděni respondenty v průběhu řízených rozhovorů a v rámci dotazníkového šetření. Na tomto místě je jistě zajímavé uvést také organizace, které se umístily na konci tabulky. V kategorii relativní vliv, který byl vyčíslen pro 61 aktérů, byly respondenty jako tři nejméně vlivné označeny pacientské organizace (s relativním vlivem nabývajícím hodnotu -5); Koalice pro zdraví (-8) a Lékaři pro reformu, jejichž relativní vliv byl vyčíslen na -11,5). V kategorii vyjednávací potenciál, který byl celkově vyčíslen pro 55 aktérů, byli respondenty nejhůře hodnoceni Avel (s vyjednávacím potenciálem nabývajícím hodnotu 2), Lékařské fakulty (2) a Sdružení lékárníků (1). V kategorii broker potenciál, který byl celkově vyčíslen pro 42 organizací, byli pak respondenty nejhůře hodnoceni Unie porodních asistentek (s broker potenciálem nabývajícím hodnotu 2), Sdružení ambulantních specialistů (1) a Sdružení soukromých gynekologů (1). Počet aktérů, pro Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 55 MZ ČR PSP ČR ČLK Farmaceutické firmy VZP vláda politické strany OSZSP AČMN ČSK SZP kraje ČLéK 40,55 24,94 24,26 22,58 21,61 20,74 18,58 11,16 10,77 10,71 10,58 10,55 10,26 které byly proměnné vyčísleny, závisí na tom, být zajímavá pro tvůrce zdravotní politiky.Vydenti označovali a to Odborový svaz kolik organizací respondenti uváděli v průchází při tom z předpokladu, že při tvorbě zdravotnictví a sociální péče (OSZSP) běhu výzkumu. zdravotní politiky by se její tvůrci měli snažit a Lékařský odborový klub. Dále plátce U zbývajících dvou proměnných (stáří oro jisté vyvažování zájmů jednotlivých aktérů (kromě VZP) a svazy nemocnic (AČMN, ganizace a potenciál tvořit koalice) je pracotak, aby implementace navrhovaných opatřeAN ČR) či zdravotnická zařízení obecně. váno s předpokladem, že čím je organizace ní měla vyšší potenciál na skutečnou realizaci. Je zde také možno najít dvě ze tří profesistarší a čím větší má potenciál tvořit koalice, Autoři proto na základě analýzy volebních onálních komor (stomatologickou a létím je její vliv vyšší. Obě dvě proměnné vstuprogramů šesti nejsilnějších politických stran kárnickou). pují do funkce vlivu jako tzv. formální provymezili 23 nejčastěji se v koncepcích opaku– Pouze dva aktéři mají vliv vyšší než měnné, tedy nabývají pouze hodnot nula či jících navrhovaných opatření (tabulka 2 a 3) 15 a nižší než dvacet – vláda a politické a identifikovali reakce jednotlivých aktérů jedna. Hodnota nula znamená, že organizace strany. je mladá (resp. má malý potenciál tvorby koalic) a její vliv není zvyšován. Naopak hodnota jedna znamená, že orgaVZP SZP Č LK nizace existuje dlouho (resp. má vysoký potenciál tvořit vliv neutrální FF ČSK koalice) a její vliv je zvyšován. Graf I udává celkovou hodneuspokojení notu vlivu prvních třinácti akzájmů, AČMN OSZSP ochota térů v českém zdravotnictví vyjednávat se zohledněním všech zkoumaných proměnných. Celkově byl vliv vyčíslen pro 72 akGraf I: 13 nejvlivnějších Obr. I: Pluralita plátců a posílení térů a pohybuje se v intervalu aktérů v českém zdravotnictví konkurence mezi pojišťovnami jako mapa zájmů <0,1; 40,5>. Jak je patrné z grafu, nejk těmto opatřením. Pomocí matematického vlivnějším aktérem v českém zdravotním – V intervalu <20;30> se nachází čtyři aktémodelu pak zkoumali (ne) podporu nejvlivsystému je Ministerstvo zdravotnictví, jehož ři a to ČLK, VZP, farmaceutické firmy nějších 13 aktérů a především míru uspokovliv je téměř dvojnásobný než vliv aktérů na a PSP ČR. jení zájmů těchto aktérů v případě realizace dalších pěti místech. Poslední tři aktéři – Vliv nad 30 získalo pouze Ministerstvo daného opatření. Provedená analýza volebv první desítce mají jen třetinový vliv než zdravotnictví. ních programů, kvantifikace míry (ne) podMZ ČR a celkově je vidět, že jejich vliv je – Dva aktéři (Česká asociace sester a Lékapory jednotlivých aktérů zvoleným opatřeoproti ostatním aktérům uvedeným v grafu ři pro reformu) mají zápornou hodnotu ním a samotný matematický model, které výrazně nižší. vlivu. nejsou obsahem tohoto článku, jsou k naCo se týče celkových výsledků, je možné Vliv aktérů jako faktor úspěšného hlédnutí u autorů. konstatovat, že aktéry lze rozdělit do osmi prosazení zdravotní (reformní poCelkově je možno konstatovat, že byly skupin dle výše jejich vlivu: litiky) identifikovány tři oblasti (opatření), které – Nejpočetnější skupinu tvoří 28 aktérů, jeNeustále se opakující diskuse o podobě česshodně podporují všichni zkoumaní aktéři. jichž vliv se pohybuje v intervalu <0;1>. ké zdravotní reformy byla hlavním stimulem V těchto oblastech jsou uspokojeny zájmy Zde je možno najít například všechny pake snaze autorů o studium podmínek, které všech aktérů a jejich míra uspokojení zájmů cientské organizace, které respondenti úspěšné prosazení zdravotní (reformní) polinabývá kladné hodnoty. Jedná se o zvýšení uváděli (Svaz pacientů ČR, Koalice pro tiky ovlivňují. Zdravotní reformu, tedy snahu ohodnocení zdravotnického personálu (nejzdraví, Česká onkologická společnost). o vyšší ekonomickou efektivnost systému, vyšší hodnota podpory 1,81); problematiku Vedle nich ale v této skupině jsou také chápou jako živý proces společenské změny členové zdravotních výborů jak v Posladefinování standardů (hodnota podpory 1,3) a vnímají ji v tomto článku jako výsledek vya zvýšení dohledu nad zdravotními pojišťovnecké sněmovně, tak v Senátu nebo také jednávání různých subjektů zainteresovaných nami (0,45). poslanci Evropského parlamentu. V této Dále bylo identifikováno 13 opatření, ktena tvorbě a realizaci zdravotní politiky. skupině jsou také soukromé firmy půsoré aktéři celkově podporují, jakkoliv nejsou V tomto pojetí se pak jeví, že selhávání rebící ve zdravotnictví jako např. Agel. shodně podporovány všemi aktéry. Uspokoformy zdravotnictví v ČR by mohlo být lépe – 13 aktérů má hodnotu vlivu v intervalu jení zájmů jednotlivých aktérů v případě reavysvětlitelné, pokud je analyzována vnitřní <1,1; 2>; mezi nimi je možno nalézt obce, lizace těchto opatření autoři zobrazují logika chování zúčastněných subjektů [MALÝ veřejnost či farmaceutické asociace (AIFP, pomocí mapy zájmů [FIALA&SCHUBERT 1998]. Jinými slovy, autoři předpokládají, že Avel). 2000], jako příklad zde uvádíme navrhované uspokojování zájmů jednotlivých hráčů na – V další skupině je šest aktérů, jejich vliv se opatření (obr. I). zdravotním trhu je jednou z podmínek, které pohybuje v intervalu <2,1; 5>. Mezi nimi Míra uspokojení zájmů analyzovaných akovlivňují potenciál úspěšnosti prosazení renapříklad Lékařské fakulty či masmédia. térů v rámci těchto 16 opatření je vyčíslena formy. – Druhá nejpočetnější skupina je tvořena v následující tabulce. První tři opatření v taZ tohoto důvodu se autoři domnívají, že patnácti aktéry, jejichž vliv se pohybuje bulce II jsou ta, která podporují všichni aktéři. informace o míře vlivu jednotlivých aktérů mezi <5,1; 10>. Zde je možno najít dvě ze Pokud by tvůrci zdravotní politiky realizovali působících v českém zdravotnictví, by mohla tří odborových organizací, které respon- 56 Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 www.zcr.cz tato opatření, celková míra uspokojení každého aktéra by nabývala kladnou hodnotu, tedy zájmy aktérů by byly uspokojeny, což zvyšuje šanci na úspěšné prosazení těchto opatření. Ostatní opatření, která byla autory analyzována, jsou v rámci studovaného problémového okruhu buď aktéry podporována méně, než opatření vymezená v předchozí tabulce (jde o fúze zdravotních pojišťoven a síť univerzitních nemoc- podobnost úspěšného prosazení těchto opatření je nižší než v předcházejícím případě. zdravotnictví. Z výsledků je patrné, že nejvyšší potenciál ovlivnit výslednou zdravotní politiku v průběhu probíhající reformy mají centrální aktéři a poskytovatelé zdravotní Závěr péče. Problém zhodnocení vlivu jednotlivých akV další části článku autoři posuzují šanci térů ovlivňujících tvorbu zdravotní politiky na úspěšné prosazení vybraných reformních začíná u toho, že jej někteří autoři označují opatření z pohledu podpory nejvlivnějších za nevyčíslitelný [KNOKE 1990]. Autoři pro aktérů působících v české zdravotní politice. vyčíslení vlivu provedli výzkum sestávající ze Autoři zde pracují s předpokladem, že vyvasérie řízených rozhovorů a z dotazníkového žování zájmů jednotlivých aktérů působících na zdravotním trhu Tabulka II: Míra uspokojení zájmů aktérů při realizaci nejvíce podporovaných opatření je jednou z podmínek, která by mohla Míra uspokojení zájmů aktérů usnadnit prosazováRealizované opatření ČLK VZP SZP OSZSP AČMN ČSK FF ní reformy a předZvýšit dohled nad ZP 0,14 0,06 0,03 0,06 0,06 0,03 0,07 pokládají, že inforDefinovat standard 0,14 0,13 0,06 0,06 0,06 0,06 0,13 mace o vlivu jedZvýšení ceny práce 0,57 0,25 0,12 0,25 0,24 0,12 0,27 notlivých hráčů by Pluralita plátců,posilování konkurence ZP 0,29 0,25 0,12 -0,06 -0,06 0,03 0,07 mohla být pro tvůrNeprivatizovat ZP 0,14 0,13 -0,03 0,06 0,06 -0,03 -0,07 ce zdravotní politiZpoplatnit nadstandard -0,29 0,25 0,12 -0,13 -0,12 0,12 0,27 ky zajímavá, jakkoliv Nemocnice neprivatizovat 0,29 -0,13 -0,06 0,06 0,06 0,00 0,00 vzhledem k obtížné Síť neziskových nemocnic 0,29 0,00 0,00 0,00 0,12 0,00 0,00 Koncentrace specializované péče 0,00 0,50 0,23 -0,13 -0,24 0,00 0,00 měřitelnosti vlivu či Zvýšení podílu HDP 0,29 -0,13 -0,06 0,05 0,10 -0,02 -0,13 míry uspokojení záZachování regulačních poplatků -0,29 0,25 0,12 -0,13 -0,06 0,12 0,27 jmů, je na místě opaRůzné formy připojištění 0,14 0,25 0,12 0,06 -0,06 0,12 0,27 trnost při interpreZvýšení platby za státní pojištěnce 0,17 0,06 0,03 0,05 0,10 0,00 0,00 taci předkládaných Zvýšení platby za státní zaměstnance 0,06 0,06 0,03 0,05 0,02 0,00 0,00 výsledků. Transparentní systém tvorby cen léčiv -0,14 0,13 0,06 -0,13 0,00 0,00 0,27 Vzhledem k toSnížení ceny a úhrady léčiv 0,14 0,13 0,06 0,13 0,12 0,06 -0,27 mu, že v současné Celková míra uspokojení zájmů aktérů 1,94 2,19 0,92 0,28 0,40 0,58 1,13 době neexistuje žádná ucelená reformTabulka III: Míra uspokojení zájmů aktérů ní koncepce, autoři na základě při realizaci méně podporovaných či nepodporovaných opatření analýzy volebních programů šesti politických stran identifikovali 23 Míra uspokojení zájmů aktérů (m) reformních opatření, která se Realizované opatření ČLK VZP SZP OSZSP AČMN ČSK FF Fúze ZP -0,09 -0,06 -0,08 v koncepcích nejčastěji opakují. 0,04 0,04 0,00 0,00 Systém jednoho plátce -0,19 -0,25 -0,08 0,00 0,00 0,00 0,00 K nim dále autoři přiřadili postoje Veškerá péče proplácena a reakce nejvlivnějších aktérů a na z prostředků v.z.p. 0,11 -0,30 -0,14 0,13 0,12 -0,18 -0,27 základě matematického modelu Proti koncentraci vyslovují závěry o šanci na úspěšspecializované péče 0,00 -0,50 -0,23 0,13 0,24 0,00 0,00 né prosazení těchto opatření Zrušení regulačních poplatků -0,03 -0,13 -0,06 0,10 -0,01 -0,16 -0,13 z pohledu podpory nejvlivnějších Centrální léková politika 0,29 -0,25 -0,12 0,25 0,00 0,00 -0,53 aktérů. Na základě výsledků toho0,142 to modelu potom autoři studují Síť univerzitních nemocnic 5 0,00 0,00 0,00 0,06 0,00 0,00 míru uspokojení zájmů zkoumaCelková míra uspokojení zájmů 0,23 -1,49 -0,69 0,64 0,45 -0,35 -0,93 ných aktérů a vymezují 16 oblastí, které aktéři nejvíce podporují nic) nebo nejsou celkově aktéry podporošetření. Respondenti označovali aktéry, které a které jsou charakteristické tím, že zájmy aktérů jsou uspokojeny. Tato opatření vymevána vůbec. považují za významné ve zdravotnictví a řaTabulka III zobrazuje míru uspokojení zují oblasti, které jsou charakteristické určidili je do definovaných kategorií. Inspirací zájmů jednotlivých aktérů v případě, že tou mírou konsensu mezi aktéry a tedy aupro volbu metody byl Heaney [HEANEY by tato opatření byla realizována. Míra uspotoři předpokládají, že tato opatření mají 2005]. Dále byla sestavena funkce vlivu, do kojení zájmů aktérů nabývá pro 3 aktéry vyšší šanci na úspěšné prosazení. Analogicky které vstupuje pět proměnných (relativní bylo identifikováno 7 opatření, která aktéři kladnou hodnotu (ČLK, AČMN a OSZSP). vliv, vyjednávací potenciál, potenciál působit nepodporují a u kterých jejich zájmy uspoPro zbývající aktéry míra uspokojení zájmů jako broker, potenciál tvorby koalic a stáří kojeny nejsou. Tato opatření vymezují oblasti nabývá hodnotu zápornou. V případě realiorganizace). Na základě výsledků řízených charakteristické antagonistickými zájmy akzace těchto opatření by tedy zájmy některozhovorů a dotazníkového šetření byly térů a tedy šance na prosazení těchto opatrých aktérů nebyly uspokojeny, celkově by všechny proměnné vyčísleny a bylo identifiření je nižší. uspokojení zájmů nebylo vyvážené a pravděkováno 13 nejvlivnějších aktérů v českém www.zcr.cz Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 57 SOUHRN votnictví v České republice, IV/XII, Cílem práce je identifikace nejvlivnějších aktérů 2009 působících v českém zdravotnickém systému 2. FIALA, P., SCHUBERT, K. Moderní a posouzení šance na úspěšné prosazení vyanalýza politiky: uvedení do teorií braných reformních opatření z pohledu podpoa metod policy analysis. Brno, Barrisry těchto nejvlivnějších aktérů. Autoři se doter&Principal, 2000, 1. vyd., 170 s., mnívají, že podpora nejdůležitějších hráčů ISBN 8085947501 může být jednou z podmínek Tabulka 1V: Přehled použitých zkratek pro úspěšnou zdravotní reformu a přijetí odpovídající zdra- AČMN – Asociace českých a moravských nemocnic AIFP – Asociace inovativního farmaceutického průmyslu votní politiky. V první části článku, před- AN ČR – Asociace nemocnic ČR AVEL – Asociace velkodistributorů léčiv stavují výsledky empirické studie uskutečněné na jaře roku ČLK – Česká lékařská komora 2009. Autoři shromáždili na ČLéK – Česká lékárnická komora základě řízených rozhovorů ČLS JEP – Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně a dotazníkového šetření data, ČSK – Česká stomatologická komora ČZF – České zdravotnické fórum která dále analyzovali. VýsledFF – Farmaceutické firmy kem jejich práce bylo posouMZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky zení deseti nejvlivnějších hráOSZSP – Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče čů podle jejich relativního PSP ČR – Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky vlivu, vyjednávacího potenciá- SPL – Sdružení praktických lékařů lu a broker potenciálu. SZP – Svaz zdravotních pojišťoven ČR V druhé části práce autoři SPLDD – Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR na základě volebních programů VZP – Všeobecná zdravotní pojišťovna šesti nejsilnějších politických ZP – Zdravotní pojišťovna stran vymezili 23 nejčastěji se ZZP – Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny v koncepcích opakujících navr3. HEANEY, M. (2005). Brokering Health hovaných opatření a identifikovali reakce jednoPolicy: Coalitions, Parties, and Interest tlivých aktérů k těmto opatřením. Byly nalezeny Group Influence. Paper presented at the tři oblasti (opatření), které shodně podporují annual meeting of the American Political všichni zkoumaní aktéři a bylo identifikováno Science Association, Marriott Wardman 13 opatření, která aktéři celkově podporují Park, Omni Shoreham, Washington Hili když každý jinou měrou. Autoři zkoumají též ton, Washington, DC. míru uspokojení zájmů jednotlivých aktérů. Vy4. HOWLETT, M., RAMESH, M. Studing mezují tak oblasti charakterizované určitou mípublic policy. Policy cycles and policy rou konsenzu ale i oblasti charakteristické antasubsystems. Oxford press 2003. ISBN gonistickými zájmy. 0-19-541794-1 5. KNOKE, D. Networks of Political AcKlíčová slova: reformy zdravotnictví, zátion: Towards Theory Construction. jmové skupiny, vliv Social Forces, June 1990, 68 (4): Literatura: 1041–1063 1. DARMOPILOVÁ, Z., MALÝ, J. Zájmové 6. MALÝ, I. Problém optimální alokace skupiny v českém zdravotnictví, Zdrazdrojů ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Ma- 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. sarykova univerzita, 1998. 114 s. ISBN 8021020067 SONG, M., MISKEL, C. Interest Groups in National Reading Policy: Perceived Influence and Beliefs on Teaching Reading. Ann Argot, CIERA, University of Michigan, 2002. Webové stránky ČSSD [online], c2009, [cit.2009-09-05] http://www.cssd.cz/volby/volebni-program/ Webové stránky agentury Faktum Invenio [online], [cit. 2009-09-11] http:// www.factum.cz/tz359 Webové stránky KDU-ČSL [online], [cit. 2009-09-05] http://kampan.kdu.cz/ co-chceme/ Webové stránky KSČM [online], c20032007, [cit. 2009-09-05] http://www.kscm .cz/index.asp?thema=4303&category= Webové stránky agentury Median [online], c2006, [cit. 2009-09-11] http:// www.median.cz/docs/preference_2009_ 08.pdf Webové stránky ODS [online], c2009, [cit. 2009-09-05] http://www.ods.cz/volby2009/program/reseni-pro-kvalitni-zivot Webové stránky OSZSP ČR [online], [cit. 2009-09-04] http://osz.cmkos.cz/ Webové stránky Střediska empirických výzkumů STEM [online], [cit. 2009-09-11] http://www.stem.cz/clanek/1850 Webové stránky Strany zelených [online], c2009, [cit. 2009-09-05] http://volby.zeleni.cz/nas-program/ Webové stránky SZP ČR [online], c2008, [cit. 2009-09-04] <http://www. szpcr.cz/> Webové stránky TOP 09 [online], c2009, [cit. 2009-09-05] http://www. top09.cz/files/soubory/volebni_program_TOP_09_pro_parlamentni_volby_2009.pdf Webové stránky VZP ČR [online]. c2003,[cit. 2009-09-04] http://www.vzp. cz/cms/internet/cz/Vseobecne/O-nas/> Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2010 (roční předplatné 350 Kč) Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roční předplatné 350 Kč Cena jednotlivého čísla 100 Kč Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r. o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected] 58 Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 www.zcr.cz Systém zdravotní péče v Izraeli mne inspiroval Ve dnech 25. dubna až 2. května letošního roku se uskutečnila v pořadí jíž pátá Mise českého zdravotnictví do Izraele. Misi organizovala Česko-izraelská smíšená obchodní komora (ČISOK) ve spolupráci s Izraelským velvyslanectvím v Praze. Přípravou a vedením české delegace byl za ČISOK pověřen RNDr. Jiří Schlanger, člen správní rady VZP a člen rady ČISOK. Zatím nejpočetnější česká delegace v čele s Mgr. Danou Juráskovou, Ph.D., MBA, ministryní zdravotnictví ČR a Mgr. Martinem Plíškem, náměstkem pro legislativu a právo MZ ČR byla složena z téměř padesátky předních odborníků zabývajících se problematikou zdravotní péče, zástupců zdravotních pojišťoven, lékařských zařízení a nemocnic i komerčních subjektů. Mezi významnými účastníky byli mimo jiné MUDr. Milan Cabrnoch, poslanec Evropského parlamentu a předseda správní rady Českého národního fóra pro eHealth (ČNFeH), MUDr. Jiří Běhounek, hejtman Kraje vysočina, MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitel VZP ČR a další. Významná část odborného programu byla věnována problematice efektivního poskytování kvalitní lékařské péče a využití nástrojů eHealth. Svoje řešení v oblasti informačních systémů pro zdravotnictví a zajištění mobility pacientů představila významná izraelská společnost Ness Technologies. Po příletu do Prahy jsme panu náměstkovi Martinu Plíškovi položili několik otázek týkajících se nejen dojmů z jeho pracovní cesty. Jak se liší systém zdravotní péče v Izraeli a ČR? Zdravotní systémy v obou zemích mají mnoho společného a také některé odlišnosti. Například izraelské čtyři zdravotní pojišťovny vlastní a provozují zdravotnická zařízení a lékárny, v Izraeli je jedna státní instituce pro výběr zdravotního a sociálního pojištění, jejich zdravotní pojišťovny nabízejí produkty komerčního připojištění, v Izraeli je jednotná výše doplatků za léky atd. Tamní zdravotní pojišťovny mají daleko více nástrojů a kompetencí při sjednávání a nakupování zdravotní péče. Zkrátka mne jejich systém zdravotní péče v řadě ohledů inspiroval. Proč jsou technologie eHealth v Izraeli tak úspěšné? www.zcr.cz Využití informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví je v Izraeli naprostou samozřejmostí. Tamní eHealth by mohl být vzorem pro nás. Izraelci rychle pochopili, že jeho využití vede k velké úspoře zejména provozních nákladů a zároveň představuje kontrolní Mgr. Martin Plíšek nástroj jak pro pacienta, tak pro zdravotní pojišťovny a zdravotnická zařízení o rozsahu a výši úhrady zdravotní péče. Samozřejmě v Izraeli kladou také důraz na ochranu osobních a citlivých údajů pacientů a jejich zabezpečení. Dá se hovořit o podpoře bezpečnosti pacienta a zamezení plýtvání vynaloženými prostředky? Zcela určitě. Zdravotní pojišťovny mají přesný přehled o předepisovaných lécích, provozují vlastní centrální úložiště léků. Také samotní lékaři mohou přesně stanovit správnou terapii, protože jsou účinně elektronicky propojeny informační systémy a elektronické účty pojišťoven, poskytovatelů a pacientů. Zdravotnická zařízení také například komunikují s pacienty přes call centra v průběhu jejich léčby. Jsou v ČR skutečně významné legislativní překážky pro implementaci nástrojů eHealth? Celý systém zdravotní péče a veřejného zdravotního pojištění vyžaduje nové moderní zákony. Vždyť dosud platný zákon o péči o zdraví lidu byl přijat v 60. létech minulého století. Byl sice několikrát novelizován, ale jako celek neodpovídá dnešním potřebám. Některé změny v právní úpravě pro zavedení eHealth již byly učiněny, např. elektronická zdravotní dokumentace, centrální úložiště elektronických receptů, zdravotnické registry, apod. Nové zákony však musí jednotlivé projekty a produkty eHealth propojit do jednoho funkčního celku. Jaké další významné překážky úspěšného zavádění eHealth v ČR identifikujete? Po volbách musí dojít k politické shodě a hlavně její rychlé realizaci, protože pozitivní dopady jsou nesporné. Měla by být přijata vládní strategie pro eHealth s jasným zadáním pro nositele úkolů při její implementaci. Je také zapotřebí získat na svoji stranu jednotlivé poskytovatele zdravotní péče. Někteří z nich se totiž zavádění moderních nástrojů komunikace brání. Můžeme využít některých zkušeností, které česká delegace v Izraeli získala? Nepochybně. Je to zřejmé v již zmíněném projektu eHealth, ale také v dalších oblastech, jako je například léková politika. Ihned po návratu jsem proto propojil ředitele obou lékových úřadů, aby si vyměnili zkušenosti a poznatky například v oblasti stanovování cen a úhrad léků, klinických zkoušek, bezpečnosti léčivých přípravků a boje proti padělkům, ale také v oblasti elektronické preskripce a snadnějšího přístupu generik na trh. Děkuji za rozhovor RNDr. Petr Beneš Systém zdravotní péče v Izraeli mne inspiroval Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 59 SUMMARY: HEALTH POLICY, PREVENTION AND TREATMENT OF STROKE – PART 1 Jaganjacová D, Háva P. Development of morbidity and mortality in the group of stroke is in a long-term rather disproportionate. While there is a decrease in overall mortality, as in cardiovascular disease, the stagnating and possibly worsening development of a serious disease is a problem in terms of increasing social and economic burden. The causes of such disparities could be viewed in an unbalanced rate of development of individual-oriented medicine and adverse developments such as: determinants of health and illness in a group of cerebral vascular disease events. Social development and options for control determinants of health and illness are for the current call. In the case of unsolving this might be also serious risk. The work compares the development of CR with the situation in the U.S. and the EU. Key words: social burden, cerebrovascular morbidity, balanced health policy, medical technologies, health promotion. O autorce: prim. MUDr. Dubravka Jaganjacová, Katedra veřejné a sociální politiky FSV UK v Praze, Klinika následné péče, Medicon Hospitals s. r. o., Roškotová 1717/2, Praha 4 e-mail: [email protected] MUDr. Petr Háva, CSc., Katedra veřejné a sociální politiky FSV UK v Praze 60 Zdravotní politika a prevence léčby CMP – část 1. Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 1. Dubravka Jaganjacová, Petr Háva 1. Úvod Rostoucí zátěž chronickými (civilizačními) nemocemi v průběhu 20. století a na počátku 21. století se v kontextu demografického vývoje, podpory zdraví a léčby, stávají v procesu tvorby zdravotní politiky dominantní agendou (Konference WHO v Tallinu 2008). Cévní mozkové příhody (CMP) jsou celosvětově nejen druhou nejčastější příčinou úmrtí, ale také stejně významným faktorem, vedoucím k omezení soběstačnosti chronicky nemocných a to jak v rozvojových tak rozvinutých zemích (tabulka 1 a II). První polovina devadesátých let přinesla díky pracím Harvards School of Public Health a jejich aplikaci Světovou zdravotnickou organizací možnost nového komplexního rámce pro hodnocení nemocnosti, úmrtnosti a současně i snížení soběstačnosti chronicky nemocných – burden of diasese (zátěž nemocemi). Nový složený indikátor – „DALY“, neboli disabilityadjusted life years (roky života ztracené v důsledku invalidity), který je kombinací Years of life lost due to premature death (YLL – počet ztracených let života v důsledku předčasného úmrtí) a years of life lived in less than full health (počet let života prožitých ve stavu ne úplného zdraví). Tabulka II srovnává deset nejčastějších příčin DALY v zemích s nízkými/středními a vysokými příjmy. Země byly do nízkopříjmové, středněpříjmové a vysokopříjmové kategorie rozděleny dle hodnoty hrubého národního produktu na jednoho obyvatele. Jde o klasifikaci, kterou užívá Světová banka [World Bank, Classification of Countries]. CMP též představují onemocnění, která ve vyspělých zemích vedou v průměru k 9,3 rokům ztracených v důsledku předčasného úmrtí nebo v důsledku invalidity. CMP mají jeden z největších zdravotnických a socioekonomických dopadů na společnost ze všech onemocnění. Koncept burden of disease (DALY) se nepochybně stal východiskem nového přístupu k formulaci priorit zdravotní politiky jak v oblasti samotné medicíny, tak i podpory zdraví [LOPEZ 2006]. Předmětem této práce je analýza probíhajících diskurzů a přístupů k cerebrovaskulárním onemocněním v rámci dvou základních paradigmat péče o zdraví (1. kontrola determinant zdraví a nemoci ještě před vznikem nemoci, 2. léčba již vzniklého onemocnění). Situace u skupiny cévních mozkových příhod (CMP) je na rozdíl např. od zřetelnějšího a relativně jednoduššího problému kouření a nádoru plic komplikována jejich více multifaktoriální kombinací rizik, podílejících se na jejich vzniku. Otázkou je, jak se v současné praxi české zdravotní politiky daří orientovat jednání rizikových skupin, pacientů a lékařů, na jedné straně při jejich účasti na kontrole rizikových faktorů a na druhé straně na samotné léčbě akutního stavu CMP a zejména pak péče o chronicky nemocné po akutní fázi (model řízení péče o chronicky nemocné). Disproporcionalita vývoje těchto dvou přístupů, které můžeme zjednodušeně kvantifikovat s využitím dat o nemocnosti a úmrtnosti, by totiž mohla v několika příštích desetiletích znamenat, že by došlo k neudržitelně rostoucím výdajům na léčbu. Z pohledu zainteresovanosti výrobců léčiv by pochopitelně byl takový vývoj příznivý, avšak nikoliv z pohledu celé společnosti, pro kterou by se stal neudržitelným. Posláním medicíny je jak léčba individuálních pacientů, tak také participace na některých aktivitách v oblasti podpory zdraví (health promotion) a veřejného zdraví (public health). Health promotion a public helath jsou však z hlediska nadcházejícího 21. století klíčovými obory, v jejichž rámci je nutné dosáhnout zásadního obratu ve vývoji kontroly determinant zdraví a nemoci.V rámci rozvoje těchto disciplín v nadcházejících desetiletích se bude rozhodovat o udržitelnosti vývoje nákladů na léčbu chronických onemocnění. Problémem tedy není z tohoto hlediska stárnutí společnosti, ale vývoj nemocnosti v závislosti na jejích determinantách. Na vybranou skupinu CMP tedy také můžeme pohlížet www.zcr.cz jako na modelový případ, který má nepochybně obecnější význam z hlediska formulace priorit a cílů zdravotní politiky na národní i mezinárodní úrovni. typu není možné řešit jenom cestou omezení rozsahu péče v rámci veřejných zdravotnických služeb a jejich financování, ale naopak nalezením nových moderních přístupů Tabulka 1: Srovnání deseti nejčastějších příčin úmrtí v zemích s nízkými/středními a vysokými příjmy Tabulka 1I: Srovnání deseti nejčastějších příčin DALYs v zemích s nízkými/středními a vysokými příjmy řeny v zahraničí a v ČR a věnující se problémům zátěže společnosti nemocností u skupiny CMP. Tento diskurz probíhá v rámci dvou základních skupin odborníků (1) převážně klinicky zaměřených lékařů a (2) specialistů na oblast veřejného zdraví a podporu zdraví. Kontrola řady rizikových faktorů je však v praxi součástí aktivit obou těchto skupin. Otázkou je jak se daří v praxi vytvářet podmínky pro kooperativní postupy, formulovat priority evaluačně zaměřeného výzkumu a také alokovat finanční zdroje, případně jaké faktory naopak mohou rozvoj takové kooperace a efektivní Zdroj: Lopez et al. 2006 strategie brzdit a snižovat úroveň celkově dosahovaných výsledků, tj. především snižovat úroveň celospolečenské zátěže, kterou skupina CMP představuje. Pro hodnocení diskurzu přístupů jsou v této práci využity poznatky, publikované ve vybraných monografiích a odborných časopisech. Zdroj: Lopez et al. 2006 Zdroj: podle Baldwin, N. Obr. 1: Model organizace péče o zdraví a kvalita léčby ve vztahu k CMP Stav po CMP výrazně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Bez nových efektivních strategií v oblasti prevence, léčby a rehabilitace by toto onemocnění při současném demografickém vývoji mohlo snadno stát jakousi noční můrou péče o zdraví. Výzvy tohoto www.zcr.cz v rámci nákladově reálných a přijatelných podmínek. 2. Cíle, otázky, metody, data Předmětem této práce je přehled vývoje aktuálního diskurzu poznatků, které jsou utvá- 3. Dva základní paradigmatické přístupy a od nich odvozené strategie Oba hlavní paradigmatické přístupy (1. kontrola rizikových faktorů a tedy i vývoje nemocnosti a 2. léčba již vzniklého onemocnění a jeho důsledků – stav po CMP) přináší řadu nových poznatků a technologických možností, včetně nutnosti řízení kvality a hodnocení dosahovaných výsledků, ale také různé nové otázky a potřebu diskuse priorit dalšího evaluačně zaměřeného výzkumu. Oba paradigmatické přístupy jsou součástí celkové strategie prevence a léčby CMP, jejíž základní rámec je modelově znázorněn na obr. 1. Tato základní strategie je již zhruba 50 let podložena rostoucím množstvím empirických důkazů [Detels 2004]. Četné problémy však existují při jejím praktickém uplatnění. Zde jsou rozvíjeny v obou oblastech různé metody řízení kvality včetně evaluace dosahovaných výsledků. Je zapotřebí mít neustále na zřeteli, že medicína a podpora zdraví+veřejné zdraví používají poměrně odlišné nástroje a sledují také převážně odlišné cíle. Individuálně zaměřená medicína zdaleka nemá tak významné společenské vazby jako podpora zdraví+veřejné zdraví. Paradoxně však samotní lékaři mají často Zdravotní politika a prevence léčby CMP – část 1. Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 61 větší vliv na tvorbu zdravotní politiky díky jejich osobním vztahům s politickými představiteli, kteří se také dostávají do role pacientů. Na straně politiků často dochází ke vzniku představy, že problémy péče o zdraví jsou především v kompetenci samotných lékařů. Oblast podpory zdraví+veřejného zdraví se tak mnohdy dostává vlivem těchto skutečnosti na okraj pozornosti. Poznatky v oblasti podpory zdraví+veřejného zdraví se navíc dotýkají vztahů mezi četnými sociálními a ekonomickými faktory a vznikem nemocí (sociální a ekonomické determinanty zdraví a nemoci). Ve společnostech orientovaných primárně na ekonomický růst dochází v kontextu neoliberalismu k převažující představě individuální podmíněnosti vývoje zdraví a nemoci bez zohlednění sociálních a ekonomických vazeb. Tato skutečnost také působí negativně na rozvoj disciplín podpory zdraví+veřejného zdraví. Tyto faktory ve skutečnosti podmiňují růst disproporcionality vývoje, prohlubování nerovností ve zdraví i nemocnosti. Z hlediska diskuse dalšího vývoje se ocitáme před dvěma možnostmi: (1) alternativa založená na dalším růstu individualismu, spojená s diverzifikací systémů zdravotního pojištění na soukromé a veřejné. Soukromé pojištění je vnímáno jako alternativa pro skupiny s vyššími příjmy, u nichž je zároveň předpokládána větší míra odpovědnosti jejich jednání ke svému zdraví. Tato skupina není nakloněna kooperativnímu jednání v rámci alternativy solidárního veřejného systému zdravotního pojištění, neboť vychází z předpokladu, že jednání skupin s nižšími příjmy je rizikového charakteru ve vztahu k jejich vlastnímu zdraví (obezita, kouření, drogy, málo pohybu). Tento přístup je zatím v podmínkách států střední a východní Evropy nedostatečně doplňován aktivitami v oblasti veřejného zdraví a podpory zdraví. To např. vede k růstu rizik infekčních nemocí jako jsou TBC a AIDS, ale znamená také podcenění kontroly rizikových faktorů v oblasti srdečních a cévních onemocnění. (2) alternativa kooperativního jednání, využívající veřejné zdravotní pojištění a navazující na rovná práva občanů, včetně lidských práv se vztahem ke zdraví. Tato alternativa je doplněna odpovídajícím rozvojem disciplíny veřejného zdraví + podpory zdraví. Tato alternativa stále z hlediska mezinárodního vývoje převažuje. V rámci některých států však dochází ke snahám o vývoj oddělených systémů soukromého zdravotního pojištění. Motivů k takovému jednání je více (neochota ke kooperaci v podobě solidarity, na straně lékařů představa, že se touto cestou do- 62 Zdravotní politika a prevence léčby CMP – část 1. Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 stane do segmentu medicínských služeb více zdrojů). Ke klíčovým podmínkám efektivní realizace celkové strategie péče o zdraví (preventivní projekty, projekty v oblasti podpory zdraví, primární a sekundární prevence a nových léčebných a rehabilitačních postupů v rámci samotné medicíny) patří vzdělávání pracovníků. Ke klíčovým otázkám tak patří validita našich poznatků, metody sběru a zpracování dat. Odpovědnost za celkový vyvážený přístup a utváření podmínek s využitím nástrojů zdravotnického práva a veřejných programů, však spočívá v oblasti demokraticky rozvíjené veřejné správy s vyváženým uplatněním principů centralizace a decentralizace, občanské participace. Zde vycházíme z určité hypotézy, že největší pozornost a finanční podpora jsou v současnosti věnovány oblasti léčby, méně pak oblasti prevence vzniku onemocnění a rehabilitaci stavů po CMP. Menší pozornost stavům po CMP a obecně léčbě chronicky nemocných vedla ke kritické reflexi a hledání nových přístupů, známých jako řízení péče o chronicky nemocné (chronic disease management) – [Wagner 2000, 2001, 2004, WHO, Tallin 2008]. Možnosti zlepšení v této oblasti jsou předmětem diskurzu organizačních změn v oblasti poskytování služeb, ale také v oblasti mechanismů úhrad za takto poskytované služby ve vztahu k dlouhodobé zainteresovanosti poskytovatelů služeb na jejich výsledcích v průběhu časového vývoje (performance payment, reference). Problémy péče o pacienty po CMP jsou však také předmětem zájmu samotných pacientů, kteří se sdružují na národních a mezinárodních úrovních a významně přispívají svojí participací na zlepšování kvality svého života (reference). Diskurz medicínské dimenze péče o pacienty s CMP se v rámci EU odehrává především v samotné komunitě lékařů včetně její mezinárodní úrovně a lze jej velmi dobře sledovat na souvisejících mezinárodních lékařských konferencích v časopisech jako jsou Stroke, Cerebrovascular Diseases a v neurologicky zaměřených časopisech (např. The Lancet Neurological). Syntéza tohoto diskurzu je k dispozici především v odpovídajících medicínských monografiích [Adams 2005; Kalita 2006; Ebrahim 2003, Kaste 2007]. V této oblasti lze také sledovat nepominutelný vliv výrobců léčiv, kteří disponují prostředky, ovlivňujícími významně jednání lékařů a orientaci klinického výzkumu. Hnacím motorem diskurzu v oblasti podpory zdraví a veřejného zdraví je nepochybně Světová zdravotnická organizace, zastřešující aktivity hnutí v oblasti podpory zdraví. Také v rámci EU se daří rozvíjet souvisejících diskurz a aktivity, zaměřené public health a health promotion (článek 152 Amsterdamské smlouvy, související dokumenty a aktivity, zelené a bílé knihy – obezita, kouření, duševní zdraví). 4. Mezinárodní vývojové trendy nemocnosti a úmrtnosti na CMP Výzkum incidence, prevalence a úmrtnosti na cévní mozkové příhody je založen na řadě různých zdrojů dat (nemocniční databáze pacientů, údaje ambulantní péče, demografická data o specifické úmrtnosti, populační epidemiologické studie). Možnosti srovnání těchto údajů jsou komplikovány metodologickými rozdíly, odlišně vymezenými věkovými skupinami, ale také nejistotami ohledně spolehlivosti stanovení diagnózy v souladu s definicí cévní mozkové příhody Světovou zdravotnickou organizací. Požadavky na spolehlivost a jednotnost metodik, včetně věkové standardizace dat, vyvstávají obzvláště pokud jsou předmětem výzkumu dlouhodobé vývojové změny sledovaných ukazatelů [tabulka III, Feigin 2003]. Aktuální epidemiologické údaje cévních mozkových příhod se v případě věkově standardizované incidence u osob mladších 55 let pohybují mezi 4,2 až 11,7 na tisíc osob za rok. Zjištěné hodnoty vykazují značné rozdíly v závislosti na sledovaných geografických územních celcích [graf I, Feigin 2003]. Průměrný věk pacienta s cévní mozkovou příhodou se pohybuje u mužů kolem 70 let a u žen kolem 75 let.Více než polovina CMP se vyskytuje ve vyšším věku na 75 let [Feigin 2003]. Zatímco u mladších věkových skupin jsou zjišťovány poklesy frekvence výskytu CMP, u starších věkových skupin dochází ke stabilizaci nebo zvyšování incidence. Rozdíly (variace incidence, prevalence a úmrtnosti) jsou zjišťovány také u podobných etnických skupin, kde existují také podobnosti v jejich politikách v oblasti prevence (veřejného zdraví), ale i ekonomických podmínek. Příčiny v rozdílech jsou tedy uvažovány v oblasti kvality akutní péče, prevence v oblasti rizikových faktorů [Bejot 2007]. Globální celosvětový pohled na vývoj celkové zátěže nemocemi ze skupiny CMP, včetně situace v oblasti dosahované úrovně kontroly rizikových faktorů, poskytuje publikace Centra pro kontrolu nemocí (Centre for Disease Control) v USA. Datové části (velké srovnávací mapy spojené s grafy) jsou dostupné na serveru WHO (http://www. cdc.gov/chronicdisease/index.htm). Roky ztraceného života a omezené aktivity (vyjádřené pomocí ukazatele DALY) se pohybují v se- www.zcr.cz verní Americe a západní Evropě pod hodnotou 5. Středí a východní Evropa spolu se státy severní Afriky dosahuje hodnoty mezi 5 až 9. Nejhorší situace je v Ruské federaci a některých států střední Asie jako např. Kazachstán (hodnoty větší než 15). S hodnotami 10–14 se setkáváme v Africe a jižní Americe, Číně a Indii (The Atlas of heart disease and stroke ). (chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc) 9,6. U žen je CMP u obou věkových kategoriích na prvním místě: věk 49–69 let: CMP 8,7 TBC 5,6 ICHS 4,7; věk nad 60 let CMP 16,5 ICHS 11,6 CHOBPN 8,1. Z dostupných dat, dílčích studií a přehledových článků je zjevné, že význam epidemi- Tabulka 1II: Výsledky vybraných populačních studií časového vývoje incidence a úmrtnosti CMP blém z hlediska zvyšující se společenské a ekonomické zátěže. Příčiny takové disproporce lze spatřovat v nevyváženém tempu rozvoje individuálně zaměřené medicíny a v nepříznivém vývoji determinant zdraví a nemoci ve skupině onemocnění cévními mozkovými příhodami. Společenský vývoj a možnosti kontroly determinant zdraví a nemoci představují pro současnou společnost naléhavou výzvu, v případě neřešení však také vážné riziko. Práce srovnává vývoj v ČR se situací v USA a EU. Klíčová slova: společenská zátěž, cerebrovaskulární nemocností, vyváženost zdravotní politiky, medicínské technologie, podpora zdraví Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru UK GSV „Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841. Zdroj: Feigin, V.L. et al. 2003 Literatura 1. ADAMS, H. P. (ed.): Handbook of Cardiovascular Diseases. Zdroj: Feigin, V.L. et al. 2003 Second Edition. Marcel Dekker, New York, 2005 2. BALDWIN, N.: Modern advances in the management of stroke, Consultant Physician in General and Stroke Medicine, North Bristol NHS Trust http://www. glospccag.nhs.uk/pccag/userfiles/docstore/pdf/modern%20advances%20in%20th e%20management%20of%20stroke.ppt 3. BEJOT,Y. et al.: Epidemiology of stroke in Europe: Geographic and environmental differences. Journal of Neurological Sciences 2007, 262: 85–88 4. DETELS, R., et al.: Oxford Textbook of Graf 1: Rozdíly v incidenci CMP Public Health. Fourth edition. Oxford University Press, oxford 2004 ologie v oblasti skupiny CMP byl v minulosti Globální přístup k rozdílům v nemocnosti 5. EBRAHIM, S., HARWOOD, R.: Stroke. spíše podceňován v porovnání např. s klinica jejich determinantách se stává významným Epidemiology, evidence and clinical prackými kontrolovanými experimenty. Rozdílstimulem výzkumu a formulace strategií, zatice. Oxford University Press, Oxford nosti v použitých metodických přístupech měřených na řešení těchto problémů [Mar2003 6. FEIGIN, V. L. et al.: Stroke epidemiology: vedou k potřebě větší pozornosti této promot 2006]. V souvislosti s demografickým a review of population-based studies of blematice v rámci neurologické komunity. vývojem ve vyspělých státech a za existujíincidence, prevalence, and case-fatality in Příkladem takového přístupu je publikace cích podmínek kontroly spojených rizikothe late 20th century. The Lancet NeuFeigin a Bennett z roku 2007 [Feigin a Benvých faktorů lze očekávat růst počtu onerology 2003, 2: 43–53 nett 2007]. mocnění ve skupině CMP. 7. FEIGIN, V. L., Bennett, D.A. (edit.): HandZpráva EUSI 2003 uvádí jako podíly na SOUHRN: book of Clinical Neuroepidemiology. příčinách invalidizace, v přepočtu na ukazaVývoj nemocnosti a úmrtnosti ve skupině Nova Science Publishers, New York 2007 tele DALY u mužů ve věku mezí 49–69 na 8. KALITA, Z. a kol.: Akutní cévní mozkové CMP je dlouhodobě spíše disproporcionální. prvním místě TBC (tuberkulóza) s hodnotou příhody. Diagnostika, patofyziologie, maZatímco dochází celkově k poklesu úmrt9,3; druhé místo ICHS (ischemická choroba nagmenet. Jessenius Maxdorf, Praha 2006 nosti podobně jako u kardiovaskulárních srdeční) 7,6; třetí místo CMP 6,7. Ve věku nad 60 let CMP je na prvním místě 13,8; druhé 9. KASTE, M.: European stroke strategies: onemocnění, představuje stagnující a možná místo ICHS 11,7; třetí místo CHOBPN a current status and problems to be i zhoršující se vývoj nemocnosti vážný pro- www.zcr.cz Zdravotní politika a prevence léčby CMP – část 1. Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 63 10. 11. 12. 13. solved Future Neurol., 2007, 2(3): 241–243 LOPEZ, A. D. et al.: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006 May 27; 367(9524): 1747–57 Markle,W. H., Raymond, A. F., Smego, R. A.: Understanding global health. McGrawHill Professional, 2007 MARMOT, M.: Health in an unequal world. Lancet 2006, 368: 2081–2094 MACKAY, J., MENSAH, G. A., MENDIS, S., GREENLUND, K. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Published by WHO in collaboration with Centre for Disease Control and Prevention. WHO, Genewa 2004 http://www.who.int/cardiovascular_ diseases/resources/atlas/en/.V plném zobrazení je na adrese: http://books.google.com/books?id=JagK-qIWaZoC&pg= PA109&dq=The+Atlas+of+Heart+Disease+and+Stroke+McKay+CDC&ei=n8u KS6PTEYO0zATGtJG0Dg&hl=cs&cd=1 #v=onepage&q=&f=false 14. THORVALSEN, P. et al.: Stroke Incidence, Case Fatality, and Mortality in the WHO MONICA Project Stroke. 1995; 26: 361–367 15. WAGNER, E.: The role of patient care teams in chronic disease management, BMJ 2000, vol 320, pp 569–572 16. WAGNER, E.H. et al.: Improving Chronic Illness Care: Translating Evidence Into Action. Health Affairs 2001, 20(6): 64–78 17. WAGNER, E.H.: Chronic disease care. Insights from managed care in the United States will help the NHS. BMJ 2004, 328: 177–178 18. World Bank. Country Classification. http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,contentMDK:20420458~menuPK:64133156~pagePK:64133150~piP K:64133175~theSitePK:239419,00.html Iktová centra Požadavky na materiální, technické, personální a kapacitní podmínky vzniku Iktových center v České republice vypracované Cerebrovaskulární sekcí České neurologické společnosti JEP a schválené výborem ČNS v r. 2008 a upravené ústředím VZP (říjen 2008) Cévní mozková příhoda v současné době tvoří třetí nejčastější příčinu úmrtí a existuje předpoklad, že v roce 2020 se stane vůbec nejčastější příčinou smrti. Cévní mozková příhoda je akutní onemocnění, které vyžaduje urgentní léčebný zásah. Pro všechny typy CMP je prokázán jednoznačný statisticky významný benefit akutní léčby ve specializovaném zdravotnickém zařízení typu „iktového centra“. 80 % všech cévních mozkových příhod tvoří ischemický mozkový infarkt. Pro optimální léčebné algoritmy a pro bezpečnost léčby je nezbytné léčit v nemocnici s Iktovým centrem 300 a více pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou ročně. Všichni pacienti s akutní cévní mozkovou příhodou by měli být léčeni na jednotkách intenzivní péče – iktových jednotkách. V ideálním případě 4–8 % ze všech pacientů s ischemickým mozkovým infarktem obdrží systémovou trombolýzu do tří hodin od vzniku ischemického mozkového infarktu. Velmi krátký časový interval vyžaduje perfektní součinnost záchranné služby a specializovaných zdravotnických zařízení – Iktových center. Počet 300 hospitalizovaných pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou ročně v daném zařízení při incidenci cca 300 pacientů/100 000 obyvatel předpokládá pro jedno iktové centrum region s minimálně 100 000 obyvateli.Výše uvedené počty hospitalizovaných a léčených pacientů jsou nutné pro zajištění bezpečnosti léčby. Pro regiony se 100–300 tisíci obyvateli jsou v našich podmínkách i racionální dojezdové časy vozidel rychlé záchranné služby, to znamená maximální čas do 60 minut dojezdu vozidla od vzniku příhody do Iktového centra. Síť certifikovaných pracovišť bude zajišťovat dostupnost specializované léčebné péče na celém území ČR. A – Materiálně-technické požadavky kladené na Iktové centrum. A1 – Jednotka intenzivní péče (JIP) dle Vyhlášky 493/2005 Sb. v platném znění, odbornosti 2I9, způsobilá pro poskytování OD intenzivní péče minimálně 00057, optimálně 00055. A2 – Nepřetržitá dostupnost laboratorního komplementu (biochemie, hematologie, event. nukleární medicína), RTG a CT nebo MRI. Nejpozději do 24 hodin je nezbytná dostupnost sonografického vyšetření extrakraniálních tepen, optimálně i transkraniální sonografie a katetrizační angiografie. A3 – Zajištění návaznosti lůžek pro následnou péči a rehabilitaci, optimálně v rámci příslušného zdravotnického zařízení. A4 – Zajištění organizace transportu pacientů v daném regionu v součinnosti s Územním střediskem záchranné služby (ÚSZS). A5 – Součinnost s neurochirurgickým pracovištěm dostupným z hlediska včasného transportu pacienta, které zabezpečuje indikované operační řešení všech typů cévních mozkových příhod. A6 – Součinnost s pracovištěm poskytujícím akutní i následnou cévně-chirurgickou a endovaskulární léčbu cévních mozkových příhod. A7 – Zřízení ambulantní cerebrovaskulární poradny pro sekundární prevenci a dispenzarizaci pacientů po cévní mozkové příhodě. B – Odborný personál Iktového centra B1 – Vedoucím JIP je lékař se specializovanou způsobilostí dle Zákona č. 95/2004 Sb. v oboru neurologie. B2 – Pohotovostní služba na JIP musí být zajištěna lékařem s odbornou způsobilostí v oboru neurologie. B3 – Dalšími členy týmu pracující na neurologické JIP jsou lékaři s neurologickou specializací a specializované sestry, v počtech a se vzděláním odpovídající Vyhlášce č. 493/2005 Sb., dle počtu smluvních lůžek JIP. B4 – Je doporučena dostupnost rehabilitačního lékaře a ergoterapeuta, fyzioterapeuta, logopeda, klinického psychologa, internisty (kardiologa) se zkušenostmi v intenzivní péči, radiologa, anesteziologa a sociálního pracovníka. B5 – Odbornou garanci za péči poskytovanou v Iktovém centru má vedoucí lékař (primář) příslušného lůžkového neurologického pracoviště. Poznámka redakce: MZ ČR na tiskové konferenci 4.března 2010 sdělilo veřejnosti, že začíná budovat síť Komplexních iktových center. Odborná komise pro ustanovení center zahájila činnost v říjnu 2009. Ustanovení center neznamená rušení stávajících neurologických pracovišť. Centrum plní roli koordinátora v regionu. Ministerstvo zdravotnictví zajistí finanční prostředky ze strukturálních fondů EU na standardizované vybavení.Výzva pro čerpání z fondů EU má být vyhlášena v červnu 2010. 64 Zdravotní politika a prevence léčby CMP – část 1. Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 www.zcr.cz Výročí eradikace neštovic Právě před 30 lety, tedy v roce 1980, prohlásilo Valné shromáždění členských států Světové zdravotnické organizace (WHO) pravé neštovice za definitivně vymýcenou nemoc na celém světě. Byl to ohromný úspěch, protože to bylo první (a zatím jediné) úplné vítězství v boji proti nakažlivé chorobě v historii medicíny. Pro nás je celá záležitost o to zajímavější, že se na tomto grandiózním projektu a jeho úspěchu podílelo 20 československých lékařů. Jako součást oslav 30. výročí eradikace pravých neštovic uspořádala Kancelář WHO v ČR v prostorách Nové budovy Národního muzea v Praze odbornou konferenci „Historie a současnost eradikačních programů WHO“, na které se jednalo o současném stavu, perspektivách a rizicích očkování, o tom, co lze a co nelze očekávat od vakcinačních programů, o možnostech eradikace, či spíše eliminace různých infekčních nemocí atd. Na konferenci byla ocěněna práce českých a slovenských lékařů, kteří se zúčastnili globálního programu eradikace pravých neštovic WHO. Někteří z nich patřili mezi aktivní účastníky konference a s odborným publikem se podělili o osobní zkušenosti s organizováním a vlastní prací přímo v terénu, např. v Indii, Somálsku, Bangladéši. Kancelář WHO v ČR také v rámci oslav výročí eradikace neštovic uspořádala společně s dalšími institucemi výstavu „Smrt pravých neštovic“, která připomíná podíl českých a slovenských lékařů na celosvětovém vymýcení pravých neštovic. Výstava je v hlavní budově Národního muzea v Praze a je přístupná do 17. října tohoto roku. Pravé neštovice po celá staletí patřily k největším zabijákům lidstva. Primitivní metoda tzv. variolizace se odedávna používala v Indii, Číně a Turecku. Metoda spočívala v přenášení hnisu z neštovic nemocných, u nichž mělo onemocnění lehčí průběh, na zdravé jedince. Pokrokem byla šetrnější bezpečnější metoda ochrany před pravými neštovicemi, vakcinace. Objev metody vakcinace je připisován britskému lékaři Edwardu Jennerovi (1748–1823), který při své lékařské praxi mimo jiné ověřil již tehdy obecnou znalost, že čeledíni a dojičky krav, kteří se nakazili tzv. kravskými neštovicemi (lehký průběh nemoci), již neonemocní neštovicemi pravými. www.zcr.cz I přes nesporný pokrok, kterým byla vakcinace, měl virus varioly ještě v polovině minulého století na svědomí smrt milionů lidí v téměř šedesáti zemích Asie, Afriky a Jižní Ameriky. V zemích střední a západní Evropy neštovice pomalu mizely. WHO udává, že na pravé neštovice zemřelo více lidí, než jich padlo ve všech historicky dokumentovaných válečných konfliktech. V Čechách se začalo s očkováním na začátku 19. století. Výskyt varioly začal klesat a od roku 1924 byla tato nemoc v Československu považována za zlikvidovanou. Díky tomu většina současné české populace o této chorobě neví, nebo ji zná pouze z literatury. Do poloviny minulého století pak pravé neštovice přestaly epidemiemi ohrožovat Evropu. Problém ale zůstával v rozvojových zemích. Celosvětový eradikační program pod záštitou WHO začal v roce 1958 a byl založen na myšlence plošného očkování. Bylo potřeba proočkovat miliony lidí v Africe a Asii. Tento postup však byl po několika letech vyhodnocen jako nepříliš úspěšný. Bylo třeba zvolit jiný postup. V roce 1963 byl jmenován ředitelem Divize infekčních nemocí v centrále WHO v Ženevě prof. MUDr. Karel Raška (17. 11. 1909– –21. 11. 1987). Raška vypracoval a prosadil koncept, který se lišil od doposud používaného plošného očkování. Koncept aktivní epidemiologické surveillance, spočívá v cíleném vyhledávání jednotlivých ohnisek nákazy, léčbě nemocných, zjišťování a očkování všech osob, které byly s nemocným v kontaktu. Raškovi se podařilo přesvědčit WHO, aby se za tento koncept postavila a přesvědčit i americkou vládu, aby navržený projekt financovala. Do národních programů boje proti neštovicím se zapojilo přibližně 250 tisíc mužů a žen. V postižených zemích pracovalo až 700 expertů WHO. Z tehdejšího Československa se programu účastnilo pod vedením prof. Rašky 19 epidemiologů a virologů, z nichž polovina byla ze Státního zdravotního ústavu v Praze. Šlo o práci velice náročnou, až vojensky přísnou, v cizím prostředí a v podmínkách, které si nyní dovedeme jen těžko představit. Naši experti proti neštovicím bojovali v Indii, Bangladéši, Mali, Zaire, Etiopii,Afganistánu, Jemenu a Somálsku, ve kterém bylo také zaznamenáno poslední one- mocnění pravými neštovicemi na světě. Bylo to v roce 1977 a posledním vyléčeným nemocným byl somálský kuchař. Roční náklady na eradikaci neštovic se v období 1967–1980 byly přibližně 230 milionů USD, přičemž celosvětové roční úspory spojené s celosvětovým vymýcením neštovic se odhadují na 1–2 mld. USD. Ocenění Práce prof. Rašky (je považován za našeho nejvýznamnějšího epidemiologa 20. století) a přínos celého týmu českých a slovenských lékařů byly WHO a představiteli států, které byly chorobou postiženy a ve kterých naši odborníci pracovali, velice ceněny. U nás tomu ale bylo jinak. V roce 1970 se vrátil prof. Raška ze své mise na WHO v Ženevě. Byl okamžitě odvolán z místa ředitele Ústavu epidemiologie a mikrobiologie v Praze, v roce 1972 byl z ústavu propuštěn a dokonce mu byl zakázán do ústavu vstup. Spolupracovníci a žáci se s ním ve většině případů báli scházet. Celá tato situace se velmi podepsala na jeho zdraví. Ani ostatním spolupracovníkům se však dlouhá léta nedostalo ocenění. Prof. MUDr. Karel Raška byl nositelem mnoha vyznamenání a ocenění, hlavně zahraničních. V roce 1984 mu Anglická královská lékařská společnost udělila Jennerovu medaili, která je v oblasti boje proti infekčním chorobám považována za nejprestižnější ocenění na světě. Metoda aktivní epidemiologické surveillance byla přijata Valným shromážděním WHO za jednu ze základních metod práce v oblasti epidemiologie přenosných nemocí. Je stále uznávanou metodou používanou ve veřejném zdravotnictví. Literatura: 1. Materiály kanceláře WHO v ČR k 30. výročí eradikace pravých neštovic 2. Konference Historie a současnost eradikacích programů WHO – 20. dubna 2010 3. Výstava Smrt pravých neštovic – Národní muzeum – 20. dubna–17. října 2010 4. Schott Heinz; Historie medicíny; Fortuna Print, 1994 5. Šrámová Helena; Legendy jednoho ústavu; Triton; 2004 -čá- Výročí eradikace neštovic Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 65 SUMMARY: ETHICS OF CARE AND HEALTH CARE FOR ELDERLY IN THE CR Habart P. The article notes the real shift to standardisation (standards of care) in social and health services marking progress in terms of quality of care, but it also identifies weaknesses of a unilateral approach, which sometimes fails to meet the needs of the "frail elderly" with polymorbidity and disorientation problems. Standards have an inherent risk of formalisation and deepening affective distance between caregivers and elderly. The standardsbased system is to be complemented by an approach based on "ethics of care" (in the sense of the term defined by Gilligan, Noddings).The question about modalities of ethics of care in the social and health services environment is raised and some of related structural problems are discussed. The informal role of volunteers and the difficulties they encounter are highlighted. The author recommends taking greater account of ethics of care in the social services and, that the complex approaches and new forms to be researched. Key words: ethics of care, quality of health care, standards-based system, elderly in the Czech Republic O autorovi: Mgr. Pavel Habart, PhD., absolvent postgraduálního studia oboru Veřejná a sociální politika fakulty sociálních věd University Karlovy. V současné době pracuje jako překladatel u evropských institucí. 126 Pečující etika a současná péče o seniory v ČR Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 Pečující etika a současná péče o seniory v ČR Pavel Habart Společnost v českých zemích se za posledních dvacet let významně proměnila a proměnila se i institucionální péče. V současnosti zažíváme v institucionální péči přechodné období od empirie k zásadám péče založené na konceptu kvality péče a kvality života. Kvalita tak po technických oborech dorazila jako koncept i do oborů zdravotních a sociálních. Tento proces dospěl formálně nejdále v oblasti sociální péče, jež má být, v souladu s tendencí v jiných oborech, normativního charakteru, přičemž nový právní základ poskytují zákon o sociálních službách [1] a příslušné prováděcí předpisy zahrnující standardy kvality péče [2]. Podobné tendence k vytváření standardů v oblasti zdravotnických postupů a metod se projevují i v oblasti zdravotní péče, která se v zařízeních péče o seniory se sociální stránkou péče často prolíná. Dlouho a obtížně vznikající zákon o sociálních službách a stanovené standardy kvality v sociálních službách bezesporu přinášejí mnoho pozitivního a jsou pokrokem ve srovnání se minulým stavem. Péče má být normativní povahy, kdy lze kvalifikovat či případně kvantifikovat výstupy a výsledky. Tento současný technickoekonomický přístup vychází z obecně uznávaných principů jako jsou lidská práva a autonomie příjemců péče. Nové právní normy a standardy jsou tak krokem kupředu v prosazování lidské důstojnosti, práva na autonomii, v boji proti sociálnímu vyloučení, prosazování větší interakce a komunikace klienta s okolím v souladu s vyspělými evropskými trendy [3]. Normativní péče zajišťovaná standardy je v péči o seniory sice objektivně přínosem, je však třeba si uvědomit, že s sebou inherentně nese riziko formálnosti, jehož si však zejména autoři standardů zjevně byli vědomi. Míra této formálnosti se odvíjí od kvality a „ducha standardů“ i od profesní a etické vyspělosti těch, kdo mají standardy péče uvádět v platnost. Důležité je, že standardy byly formulovány dostatečně obecně, takže jejich naplňování znamená konkretizaci vždy v daném zařízení s danými klienty a i v dané konkrétní situaci. Riziko formálnosti nicméně existuje a v praxi může limitovat zejména uspokojování vyšších potřeb seniorů podle Maslowovy hierarchie potřeb [4], jako potřeby seberealizace či potřeby afektivní. Na rozdíl od snadno měřitelných výstupů (čistota, kvalita stravy, apod.) zde dosahování vyšší kvality života prostřednictvím standardů není automatické. Je však možné, za situace, kdy podle nedávných šetření v zařízeních [5] existují značné nedostatky v prosazování pojmu kvality i v implementaci samotných standardů, hledat možnosti dalšího pokroku? Pomocníkem k naplnění i překonání standardů by mohla být důsledněji uplatňovaná vize „pečující etiky“, někdy též zvané v odborné literatuře nepříliš šťastně etikou péče [6]. „Pečující“ či „pečovatelská etika“ či „etika účasti“ je přístup, z něhož čerpají i některé zdroje současného feminismu a k němuž položili základ socioložky Gilliganová [7] a Noddingsová [8]. Bývá stavěna do protikladu k normativní etice spravedlnosti [9], či kantovské etice, a na rozdíl od ní je postavena na vztahu.V odborné literatuře se tak pečující etikou či etikou péče označuje „ženský“ přístup k péči, založený na empatii, soucítění, méně orientovaný na výsledky, péče, v níž se klade důraz na vztah, cit a porozumění. Jde o tzv. „princip care“, jenž je v opozici proti mužskému principu, který podle této koncepce pracuje s výsledky, jako je ekonomická účinnost, léčebné výsledky, i samotná normativnost, měřitelnost při dosahování stanovených cílů. Normativní přístup má jistě své oprávnění a nová péče o seniory na je na něm založená. Jeho smysluplným doplněním je pečující etika sdílení, která je ovšem značně náročná pro toho, kdo ji poskytuje: jde totiž o určitou důvěrnou interakci s druhou osobou, již lze chápat i jako právo na vztah či afektivní přijetí. Bylo by nicméně vhodné tuto pečující etiku do současné normativní péče o seniory cíleně vnášet. Konkrétně lze omezení normativního přístupu ilustrovat na problému autonomie, který je jedním z hlavních problémů etiky péče o seniory v institucionálních zařízeních. Zatímco u soběstačnějších seniorů se zpravidla daří najít řešení, stává se problém obtíž- www.zcr.cz ně řešitelným zejména u seniorů ve špatném zdravotním stavu, dezorientovaných např. v důsledku Alzheimerovy choroby apod. Moderní společnost upřednostňující nikoli pečující etiku, ale etiku spravedlnosti si od seniora jakožto „klienta“ udržuje odstup – odstup má být podmínkou bránící profesnímu vyhoření i postojem formálně respektujícím autonomii klienta. V postoji k seniorovi zcela závislému na jeho okolí však jako by náhle tento odtažitý přístup „neměl co nabídnout“ a naráží na své limity, stejně jako péče lékařská. I z hlediska teorie potřeb lze pozorovat, že u dezorientovaného a trpícího seniora se vynořují a akcentují spíše jiné potřeby než (tolik důležité) potřeby autonomie a seberealizace, např. potřeba bezpečí a potřeba afektivního přijetí. Etika péče o seniory však při snaze o zdokonalení naráží na problémy a je vymezena úzkými mantinely, střetá se s požadavkem ekonomické efektivností a normativy a na druhé straně s připraveností personálu, jeho afektivních schopností. Ty nejsou pouze záležitostí odborné přípravy, ale životních postojů jednotlivce a podpory, které se mu dostává [10]. Bohužel praxe naráží na omezení finanční povahy, vedoucí např. k nedostatečnému počtu a fluktuaci zaměstnanců, situaci, kdy vedení instituce nemá možnost výběru skutečně vnitřně motivovaných zralých jedinců. Na otázku, zda je možné od standardů učinit další pokrok ve smyslu pečující etiky vztahu by se však nemělo rezignovat. Současná sociální i zdravotní péče se zaváděním pozitivních standardů a norem stále více reguluje a institucionalizuje. V zařízeních se prostřednictvím standardů nadále posiluje vzorec vztahu zaměstnavatel-zaměstnanec-klient [11]. Vidíme zde zřejmý rozpor: chceme pro seniory kvalitní péči, ale nejsme plně schopni zajistit jim větší či rovnocennou kvalitu života než ve (fungující) rodinné pospolitosti. Současná péče není pro seniory alternativou rodiny - pro seniory nemáme „rodinu“; zatímco pro děti existuje instituce adopce, „adopce“ seniorů zatím není na pořadu dne. Ani Etický kodex sociálních pracovníků ČR nemá na tuto otázku vhodnou odpověď, protože se soustřeďuje zejména na otázky „spravedlnosti“ ve smyslu rovnoprávnosti a autonomie. Možná příliš brzy rezignujeme na možnosti, které by pečující etika mohla seniorům přinést včetně „rodinnosti“. Jak však můžeme požadovat pokrok ve smyslu větší rodinnosti za situace, kdy sama instituce rodiny prochází hlubokou krizí? Přesto možná chybí experiment pro zařízení jiného typu a prostor pro nové, www.zcr.cz vědomě deinstitucionalizované formy zařízení, které na jedné straně mohou být více rizikové [11], ale na druhé straně by mohly seniorům přinášet větší naplnění. Již dnes existují v zahraničí zařízení, která by bylo možné definovat jako experimentální formy, či „domy spolužití“, v současné době provozovaná zejména některými náboženskými subjekty [12]. Zde senioři žijí pospolu s dobrovolníky „jako velká rodina“ poskytující citovou oporu, s tím, že nesmí být zanedbána ani odborná stránka, kterou však v případě chybějící odbornosti může zajistit kvalifikovaný personál mající jiné úkoly než „dobrovolníci“. V současnosti narážíme rovněž na další nedostatek „etiky spravedlnosti“ založené na naplňování norem.Týká se dobrovolných pracovníků a spolupracovníků. Normativnost ve vztahu k dobrovolníkům, to, jak instituce dobrovolníky využívají, která nahrazuje původní „živelný“ přístup, dobrovolníky určitým způsobem reguluje a institucionalizuje [13], což má jistě své oprávnění pro právní ochranu dobrovolníků i klientů, ale může pro ně přinášet značná omezení, protože nejcennější a nenahraditelná je právě neformální stránka jejich působení – přátelství, cit; senioři v řadě případů potřebují víc přátele, než „dobrovolníky“.Ve světle pečující etiky je větší institucionalizace a normativnost na překážku. Z tohoto hlediska lze považovat za chybu, když se personál zařízení sociální (případně zdravotní) péče snaží připodobnit dobrovolníky k obrazu svému, kdy dobrovolníci mají suplovat činnost personálu, a kdy se je personál snaží začlenit do chodu instituce, třeba i z důvodů úspor vlastních „lidských zdrojů“. Cíle dobrovolníků mají být odlišné. Přílišná formálnost a standardizace tak může dobrovolníky odradit a udusit dobře míněné snahy, navíc umenšuje přidanou hodnotu, kterou dobrovolníci do instituce vnášejí. Nemluvě o případu, kdy vedení instituce, které si nepřeje kontrolu veřejnosti, požadavků na regulaci využívá k odrazování a omezování dobrovolníků cíleně. Na závěr tedy lze opakovat: normativnost a standardy jsou přínosem, riziko však představuje formálnost a institucionalizace zejména ve vztahové oblasti a ve způsobu zapojení dobrovolníků. Do péče by bylo vhodné cíleně vnášet aspekty pečující etiky a podporovat i experimentální formy zařízení založené na této etice a výrazné deinstitucionalizaci a na neformálním přístupu. dějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, jak vyplývá ze změn provedených vyhláškami č. 166/2007 Sb. a č. 340/2007 Sb. 3. Např. dokument Mémorandum du Comité de la protection sociale, avril 2008, LONG-TERM CARE IN THE EUROPEAN UNION, EUROPEAN COMMISSION, http://ec.europa.eu/employment_ social/spsi/docs/social_protection/2008/h c_ltc_en.pdf, mployment, Social Affairs and Equal Opportunities DG, Brusel, 2007. 4. Maslow, Abraham: Motivation and Personality. New, York: Harper & Row, 1954; Maslow, A H: Toward a Psychology of Being. Princeton, N.J.: D. Van Nostrand Co., 1962. 5. Např. Zpráva z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory, Kancelář veřejného ochránce práv, 2007. 6. Tento termín působí zmatek neboť má užší význam než spojení než etika péče o koho ve smyslu etika v péči o koho. 7. Gilligan, Carol: In a Different Voice, Harvard University Press, (1982), překlad Jiným hlasem, Portál, 2001. 8. Noddings, Nel: Caring: A Feminine Approach to Ethics and Moral Education. Berkeley: University of California Press, 1984. 9. Dle Gilliganové přístup vyjádřený v teorii stadií mravního vývoje Lawrence Kohlberga: Kohlberg, Lawrence, Essays on Moral Development. San Francisco: Harper and Row, 1981. 10.Di Martino,Vittorio: Relationship between work stress and workplace violence in the health sector, ILO/ICN/WHO/PSI, Geneva, 2003. 11.Např. z hlediska zajištění odbornosti či „elder abuse“. 1. Zákon 108/2006 Sb., o sociálních službách. 12.Pečující etika a afektivní přístup mají své místo v řadě zařízení některých církevních řádů a společností, z institucionálního rámce se však vymaňují zejména nová neformální zařízení jako je „dům spolužití“ (Casa famiglia per anziani) hnutí Komunita di SantEgidio v Římě apod. 2. Vyhláška 505/2006 Sb., kterou se prová- 13.Zákon o dobrovolnické službě 198/2002 Sb. Literatura a poznámky k textu: Pečující etika a současná péče o seniory v ČR Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 127 SUMMARY: NATIONAL HEALTH INSURANCE IN TAIWAN Stará D., Ditrich L.O.. In 1995 Taiwan introduced the National Health Insurance (NHI). The NHI replaced fragmented insurance network previously in place. Almost 100 % Taiwanese are currently covered as compared with the 59 % Taiwanese with health care insurance before the NHI was launched. The article describes sources of financing including co-payments within the NHI, methods of reimbursement of health care providers, the overview of development of revenues and expenditures of NHI. It also report findings related to the impact of NHI on the health status of Taiwanese and the data on the satisfaction of Taiwanese with the NHI. Key words: National Health Insurance, Taiwan, reimbursement, co-payment, health status, satisfaction. O autorech: Ing. Dana Stará, Česká zemědělská univerzita v Praze, Provozně ekonomická fakulta, Katedra ekonomických teorií e-mail: [email protected] Ludwig O. Ditrich, Ph.D., MPH Česká zemědělská univerzita v Praze, Provozně ekonomická fakulta, Katedra ekonomických teorií e-mail:[email protected] 68 Národní zdravotní pojištění na Tchajwanu Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 Národní zdravotní pojištění na Tchajwanu Zkušenosti a výsledky patnáct let po jeho zavedení Dana Stará, Ludwig O. Ditrich Úvod Celosvětově se vedou diskuse o vhodném nastavení a efektivitě zdravotnických systémů. Problémy s finanční udržitelností zdravotnických systémů a dostupností zdravotní péče má většina států. Málokterá vláda je schopná prosadit radikální změny v systému poskytování a financování zdravotní péče. Zdraví a s ním spojené výdaje jsou pro společnost jako voliče velmi citlivé téma. Na Tchajwanu provedli zásadní změnu ve financování zdravotnictví v roce 1995, kdy zavedli NHI – národní zdravotní pojištění. Tento krok přinesl v první řadě pokrytí zdravotním pojištěním téměř celé populace a zlepšení dostupnosti zdravotní péče, což se i výrazně projevilo ve spokojenosti občanů se zdravotnickým systémem. A co navíc, k překvapení mnoha odborníků se nenaplnila negativní očekávání, jako např. horší kvalita zdravotní péče nebo také finanční kolaps zdravotnického systému. Dnes chválí výsledky dosažené po zavedení NHI odborníci z celého světa, a to i vzhledem ke kvalitě a dostupnosti zdravotní péče dosažené při poměrně nízkých nákladech na zdravotnictví v poměru k HDP. Tento článek popisuje fungování NHI a změny v systému poskytování zdravotní péče na Tchajwanu po zavedení NHI. Tchajwan a historie tchajwanského zdravotnického systému Na konci roku 2008 měl Tchajwan 22, 943 milionů obyvatel, z toho počet ekonomicky činného obyvatelstva dosahoval téměř 11 mil. V roce 2008 zde činil HDP na jednoho obyvatele téměř 31 tis. US$ (PPP). Platí se zde novým tchajwanským dolarem (NT$). Jeden americký dolar odpovídá zhruba 30 tchajwanským dolarům. Tchajwan reformoval systém financování zdravotnictví poměrně nedávno, tedy před 15 lety, ale to je již dostatečně dlouhá doba na to, aby se dalo diskutovat o tom, co dobrého a popřípadě co negativního reforma přinesla. Od 1. března roku 1995 došlo k podstatné změně ve financování tchajwanského zdravotnického systému, a to zavedením NHI – národního zdravotního pojištění, který nahradil předchozí jednotlivé programy zdravotního pojištění. Do této doby fungovalo 13 takových programů, nejvýznamnější z nich byly Labor Insurance – pojištění zaměstnanců (od roku 1950), Government Employee’s Insurance – pojištění státních zaměstnanců (od roku 1958), Farmer’s Insurance – pojištění zemědělců (od roku 1985) a Low-income Household Insurance – pojištění pro domácnosti s nízkými příjmy (od roku 1990). Tyto programy se navzájem lišily, a to jak sazbou pojistného, tak i výhodami, které přinášely a v neposlední řadě také profilem pojištěnců. Návrh reformy vznikal pomalu a má počátky již v roce 1980. V roce 1985 byl připraven plán na vybudování kvalitní sítě zdravotnických zařízení s ohledem na potřeby regionů, na které bylo území rozděleno z pohledu zdravotní péče. Během následujících let se zlepšila dostupnost i kvalita poskytované zdravotní péče. Vláda připravovala zásadnější změny systému postupně. Ustanovila plánovací komisi složenou z odborníků, kteří při analýze současného systému a přípravách na nový brali v úvahu zavedené systémy asi 10 zemí. Komise vyhodnotila jejich fungování a efektivnost a navrhla začlenit do tchajwanského systému prvky, které se zdály vhodné pro změny k lepšímu. Důležitým modelem byl pro ně program Medicare. Do systému NHI jsou dnes zapojeni všichni občané Tchajwanu. Před zavedením NHI bylo pojištěno pouze 59 % populace, jelikož se pojištění týkalo hlavně zaměstnaných osob. Především děti do 14 let a senioři nad 65 let nebyli v pojistném systému zahrnuti. Po zavedení NHI www.zcr.cz zdravotnickým zařízením za poskytnutou zdravotní péči. V systému existují platby za výkon a platby za případ. Globalní rozpočtový systém byl navržen tak, aby byly udrženy náklady v určitých mezích, ale ne na úkor kvality. Tento systém byl zaváděn v několika fázích. Poskytovatelé Finanční zdroje NHI a spoluúčast zdravotnických služeb si stěžovali, že úhrady NHI systém je financován z několika zdrojů. nepokrývají mnohdy ani náklady. Byl proto vyNicméně naprostá většina financí pochází tvořen ještě mechanismus, takzvaný RBRVS systém, kterým odborníci od roku Tabulka 1: Výše spoluúčasti pacientů při poskytnutí zdravotní péče v NT$ 2004 zajišťují, aby byly jednotlivým službám přiřazeny reálné hodnoty, typ zařízení ambulantní péče – pohotovost stomatologická tradiční jejichž stanovení a pravidelná valozápadní medicína péče čínská rizace vychází ze skutečných vzniks doporubez medicína lých nákladů. čením doporučení centrální nemocnice 210 360 450 50 50 Bilance mezi příjmy regionální nemocnice 140 240 300 50 50 a výdaji v NHI systému oblastní nemocnice 50 80 150 50 50 Jui-Fen Rachel Lu a William C. kliniky 50 50 150 50 50 Hsiao uvádí některé faktory, které Zdroj: Bureau of National Health Insurance,Tchaiwan mohly být příčinou zvýšení nákladů na zdravotní péči v důsledku zavedení zda jde o akutní nebo chronicNHI. Mezi hlavní patří fakt, že lidé, kteří dříve ké onemocnění a podle toho, nebyli pojištění, teď začali více využívat zdrajak dlouho je pacient hospitalivotní péči.Vzrostla preventivní péče o matky zaměstnanci zován. Je dán také strop úhrady, a děti. Výdaje na zdravotní péči se zvýšily stát; 26 % (pojištěnci) kterou je pacient povinen uhrai v nehostinných oblastech (odlehlé horské zaměstnanci zaměstnavatelé (pojištěnci); 38% dit za hospitalizaci. Pacient hraostrovy), kde byl zaveden program pro lepší dí maximálně 30 000 NT$ za zajištění zdravotní péče a kompenzace zdrastát jeden pobyt v nemocnici v důvotnickým zařízením (personálu) za zhorzaměstnavatelé; 36 % sledku konkrétního onemocněšené podmínky. Na druhou stranu však upozorňují i na ty ní a 50 000 NT$ za celý kalenfaktory, které vedly ke snížení nákladů na zdradářní rok.Tchajwanské statistiky Zdroj: Bureau of National Health Insurance,Tchaiwan votní péči. Spoluúčast u některých lidí, kteří uvádějí průměrný roční příjem byli dříve pojištěni, se navýšila a vede je to 560 000 NT$ pro rok 2007. Graf I: Podíl plátců pojistného na k omezení využívání zdravotnických služeb. Od spoluúčasti jsou osvocelkovém vybraném pojistném v roce 2008 Dalším faktorem je, že systém jednoho bozeny děti do 3 let, veteráni, plátce a průkazné vyúčtování vede k nízkým z pojistného, které hradí zaměstnanec, jeho začlenové nízko-příjmových domácností, osoby transakčním a administrativním nákladům na městnavatel a stát. Podíl příspěvku se liší podle čerpající zdravotní péči v důsledku závažného NHI systém. Mluvíme o necelých 2 % z celtoho, do jaké skupiny pojištěných konkrétní onemocnění a porodu. Zvýhodněny jsou i osokových nákladů, což ve srovnání s jinými stáosoba spadá.Výpočet pojistného je založen na by, které bydlí ve vybraných horských oblasty je číslo skutečně úctyhodné. V roce 2005 příjmu zaměstnance nebo pojišťované osoby, tech a na přilehlých ostrovech, kde je zhoršená činily tyto náklady jen 1,66 % nákladů celkona sazbě pojistného, která je v současné době dostupnost zdravotní péče. vých na zdravotnictví, v roce 2007 dokonce 4,55 % z příjmu a na procentuálním podílu, který se liší podle toho, kdo je plátcem pojistného. NHI platby již 1,56 %. Jen pro srovnání, USA uvádějí, že zdravotnickým zařízením S pojištěnou osobou (především zaměstnanjejich administrativní náklady představují až Velký přínos nového systému spočívá v jed20 % celkových nákladů. cem) jsou pojištěny i osoby na něm závislé, Graf č. II popisuje vývoj příjmů a výdajů nom plátci za zdravotní péči, který uzavírá jejichž počet ovlivňuje právě nominální výši pov systému NHI na Tchajwanu. V roce 1995 smlouvy s jednotlivými zdravotnickými zařízejistného. Pojištěné osoby jsou podle stanovebyly příjmy z pojistného vyšší než výdaje, od ními. Pojištěnec hradí finanční obnos zdravotných kritérií (např. povolání, příjmy domácnosroku 1998 výdaje převyšují příjmy z pojistnénickému zařízení za jeho poskytnuté služby ve ti) začleněny do 6 skupin, od kterých se i odvíjí ho. V roce 2002 došlo ke zvýšení sazby povýši spoluúčasti. Poskytovatel zdravotní péče to, kdo pojistné platí a v jaké míře. Sazby a způjistného na 4,55 %, což bylo na spodní hranivyúčtuje provedené služby a Úřad NHI mu je sob výpočtu jsou k nahlédnutí na http:// ci návrhu na zvýšení sazby pojistného. Po na základě dohodnutých podmínek proplácí. www.nhi.gov.tw. Pojistné tvoří zhruba 95 % firoce 2007 opět začínají výdaje převyšovat Nefunguje pouze jedna, ale více metod úhranančních zdrojů plynoucích do NHI systému. příjmy. Za příčinu růstu výdajů v posledních dy zdravotní péče. Zavedení elektronických Graf č.1 znázorňuje podíl plátců pojistného na letech je považován fakt, že stárne tchajwankaret pacienta, kterou je povinen každý vlastcelkovém vybraném pojistném. Vedle pojistská populace a jsou zaváděny nové léky nit a předkládat tu svou při ošetření, naného je příjmem do zdravotnického systému a technologie. Systém si zřejmě vyžádá další pomohlo ke snížení transakčních a adminidaňová přirážka na cigaretách, ale také např. strativních nákladů spojených s úhradou změnu v sazbě pojistného tak, aby byla zapokuty z prodlení platby pojistného. je dnes pojištěno 99 % populace (tj. zhruba 22,3 mil. osob). Zbylí nezapojení v NHI jsou Tchajwanci žijící v zahraničí a osoby, které se nepodařilo dohledat. V programu jsou povinně zahrnuti také cizinci žijící na Tchajwanu déle než 4 měsíce a osoby na nich závislé. www.zcr.cz Spoluúčast pacientů při čerpání zdravotní péče je důležitou komponentou celkových finančních zdrojů plynoucích do zdravotnického systému. Údaje o výši spoluúčasti podle typu zařízení a typu zdravotní péče jsou v Tabulce č. 1. Spoluúčast pacientů je zavedena také v případě hospitalizace ve zdravotnickém zařízení. Tabulka č. II udává, kolik procent z nákladů na hospitalizaci hradí pacient.To se liší podle toho, Národní zdravotní pojištění na Tchajwanu Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 69 rehabilitační. Pro tento systém je charakteristické poměrně nízké pojistné a snadný přístup ke zdravotní péči, který je řešen i u znevýhodněných skupin. A to jak z hlediska finanční nedostupnosti vzhledem k výši jejich příjmů, tak i z hlediska neDopady NHI na zdravotní stav populace dostupnosti v důsledku geografických přeV roce 2008 byla uveřejněna studie „A 10kážek, které nejsou na Tchajwanu zanedDiskuse Year with Universal Health Insurance in Taibatelné. Budeme-li brát ukazatel střední Zdravotní péče na Tchajwanu se po zavedení wan: Measuring Changes in Health and délky života při narození jako jeden z inNHI bezpochyby stala mnohem dostupnější Health Disparity“, která byla zaměřena na dikátorů zdraví, které se zdravotní péhodnocení zdravotního čí souvisí (samozřejmě Tabulka 1I: Procentuální podíl stavu obyvatelstva a dos vědomím, že zdranákladů na hospitalizaci hrazených pacientem stupnosti zdravotní péče, votní péče není jedia to především pomocí onemocnění % nákladů na hospitalizaci hrazené pacientem ným faktorem ovlivňujíukazatele střední délky cím zdravotní stav), tak 5% 10 % 20 % 30 % života v závislosti na za- akutní je zajímavé, že ve srov30 dní nebo méně 31–60 dní 60 dní a více chronické 30 dní nebo méně 31–90 dní 91–180 dní 181 a více dní vedení systému NHI. nání např. s USA, vykaZdroj: Bureau of National Health Insurance,Tchaiwan Podle výsledků studie zuje Tchajwan v tomto bylo prokázáno prosměru prakticky stejné dloužení střední délky života hodnoty, ale vynakláobyvatel Tchajwanu po 10 ledá na zdravotnictví 6 % výdaje tech fungování NHI, a to HDP, zatímco v USA je s ohledem na fakt, že na přízto 16% HDP. nivý vývoj tohoto ukazatele příjmy Literatura měly vliv i ostatní faktory, ktevýdaje 1. Taiwan Public Health ré se zavedením NHI nemají příjmy nic společného. Obyvatelstvo Report 2008. Taipei City: bylo rozděleno do 10 skupin, Department of Health, R.C.O., 2009. ISSN: 168 které zahrnovaly „nejzdravější“ jedince, až po ty s nejmé08576 ně zdravými. Hodnoceny byly 2. Reid, T.R.. Taiwan Tarok údaje z období 10 let před zakes Fast Track to UniverZdroj: Bureau of National Health Insurance,Tchaiwan vedením NHI a po. Existovala sal Health Care. NPR Graf II: Vývoj příjmů a výdajů vcelku vysoká disparita mezi [on-line]. 2008. Dostupv systému NHI na Tchajwanu v letech 1995–2007 né z: http://www.npr. těmito skupinami. U jedinců org/templates/story/stoskupin zdravějších se střední pro většinu obyvatel.Ti si dnes mohou dovory.php?storyId=89651916 délka života příliš neprodloužila, u těch skulit i využívání takových zdravotnických slu3. Gunde, R.: Healthcare in Taiwan: Opporpin s méně zdravými však výrazně. Celkově žeb, na které by dříve finančně neměli. Skeptunities and Success. Centrum for Chinedošlo nejen k prodloužení střední délky života, což je v současné době ve vystici namítali, že při pokrytí zdravotní péčí se Studies [on-line]. 2004. Dostupné z: pělých zemích zcela běžný jev, ale také ke vyšší části populace se dostupnost zdravotní http://www.international.ucla.edu/china/a snížení disparity mezi zvyšováním střední péče zhorší pro ty, kteří jsou již v systému rticle.asp?parentid=15333 délky života u zdravých (zpravidla majetnějzačleněni. Tchajwanský systém je důkazem 4. Chi Pang Wen, Shan Pou Tsai, Wen-Shen ších) skupin obyvatel a nejméně zdravých toho, že tomu tak být nemusí. Obavy z proIsabella Chung. A 10-Year Experience (chudých). Byla tedy prokázána souvislost dloužení čekacích lhůt se nenaplnily. Je pravwith Universal Health Insurance in Taimezi pozitivním vývojem střední délky života da, že některým lidem se změnou systému wan: Measuring Changes in Health and Health Disparity. Annlas of Internal Mea dostupností zdravotní péče, která se však zvýšila spoluúčast, ale postihnou-li pacienta dicine [on-line]. 2008 roč. 148, č. 4, výrazně zvýšila pro většinu obyvatel Tchajzávažné zdravotní problémy, nevede to k fis. 258–267. ISSN: 1539-3704 Dostupné z: wanu po zavedení NHI. nančnímu bankrotu rodiny nebo odepření http://www.annals.org/content/148/4/ zdravotní péče. Hovoří se o „rovném“ příNHI a spokojenost obyvatel 258.full stupu ke zdravotní péči. NHI umožňuje svoPo zavedení NHI se rapidně zvedla spokoje5. Jui-Fen Rachel Lu and William C. Hsiao. bodnou volbu zdravotnického zařízení. Balík nost občanů v souvislosti se zdravotní péčí. Does Universal Health Insurance Make komplexních služeb hrazených ze zdravotníPodle průzkumů, které jsou pravidelně proHealth Care Unaffordable? Lessons From ho pojištění zahrnuje péči jak ambulantní tak Taiwan. Health Affairs [on-line]. 2003, váděny jako zpětná vazby hodnocení zdranemocniční. Pamatováno je zde i na laboraroč. 22, č. 3, s.77-88. Dostupné z: votnického systému občany, čísla vykazují torní testy, stomatologickou péči, péči dohttp://content.healthaffairs.org/cgi/conpoměrně konzistentní spokojenost obyvatel mácí a o duševně nemocné. Týká se i úhrady tent/full/22/3/77 Tchajwanu s tímto nově nastaveným systéléků na předpis a některých volně prodej6. http://www.dgbas.gov.tw mem. Z 39 % spokojených občanů v květnu ných. Do těchto komplexních služeb patří 7. http://www.eng.stat.gov.tw 1995 na více jak 77 % v polovině roku 2007. i preventivní péče, především o děti a péče Zákon z roku 1994 nařizuje každé dva roky prozkoumat a zvážit regulaci pojistné sazby s ohledem na stávající situaci a předpokládaný budoucí vývoj. V roce 2002 tedy byla zvýšena sazba pojistného a výše přímé spoluúčasti, což se projevilo i na spokojenosti občanů, která dočasně klesla až na 60 %. NT$ (mld.) chována univerzální dostupnost zdravotní péče a současně i její kvalita. Celkové výdaje na zdravotnictví představují na Tchajwanu zhruba 6 % HDP. 70 Národní zdravotní pojištění na Tchajwanu Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 www.zcr.cz eHealth priority a strategie v zemích EU Judita Kinkorová 1.1. eHealth-evropská perspektiva Cílem eHealth je zásadně zlepšit zdravotní péči občanů v Evropě. Zavazuje členské státy k realizaci a udržitelnosti společných hodnot a cílů eHealth. Základním dokumentem EU v oblasti eHealth je „European eHealth Action Plan“, přijatý členskými státy v roce 2004 [1] s prvním cílem vytvořit národní nebo regionální roadmaps pro oblast eHealth. Současně se členské státy zavázaly k udržování vysokého standardu kvality v eHealth rozhodovacích procesech, které odpovídají požadavkům a potřebám pacientů i zdravotních profesionálů, aby byl zaručen přímý a spolehlivý přístup k vysoce kvalitní, cenově dostupné a bezpečné zdravotní péči. Společné hodnoty a cíle zdravotních systémů členských států „Working together“ v oblasti zdravotní péče bylo „moto“ německého předsednictví EU v první polovině roku 2007. Toto pravidlo reflektovalo závazek členských států nesoustředit se pouze na základní změny uvnitř členských států, ale také poskytování přeshraniční zdravotní péče. Zdravotní systémy členských států jsou „fundamentálními částmi evropské sociální infrastruktury“. Cíle a priority členských států v oblasti zdravotní péče jsou všestrannost, univerzálnost, přístup k dobré kvalitě péče, spravedlivost, solidarita všeho, co jsou hodnoty sdílené napříč Evropou [2]. Přes rozdílnost národních přístupů mají všechny zdravotní systémy za cíl zdravotní zajištění, „patient –centered“, finančně udržitelné, a chránící společné evropské hodnoty. Adresné společné evropské challenges –výzvy „Action plan“ je velkou komplexní evropskou iniciativou a prostředkem umožňujícím realizovat jednotlivé výzvy. První výzva je vytvoření národních roadmaps pro eHealth. V roce 2004 se národní roadmaps setkaly s velkou nadnárodní podporou. Vznikaly národní drafty roadmaps a eHealth strategií. V současné době se národní roadmaps analyzují a diskutuje se jejich implementace. www.zcr.cz 1.2. Strategické perspektivy národních a regionálních eHealth aktivit Priority zdravotních politik podporujících eHealth Prakticky všechny členské státy mají vlastní eHealth strategie buď jako samostatné kapitoly nebo jako součást širších eServices politik. eHealth se stále víc stává prioritou národních zdravotních systémů. To je dokumentováno také zvýšením počtu konsultačních eHealth orgánů v nových členských státech. eHealth se vzrůstající měrou stává předmětem národních zdravotních systémů, jako klíčový moment v širším chápání zlepšení kvality a efektivnosti veřejných služeb. 2/3 členských států referují, že posun ICT systémů je inkorpován přímo do cílů národních zdravotních politik.V 10 členských státech je eHealth ústřední částí národních strategií zdravotních systémů, ve 14 členských státech je eHealth primární cíl, ve 13 členských státech je eHealth jedno z několika témat spadajících do oblasti ICT rozvoje nebo cíle informační společnosti nebo část eGovernment strategie. Zatímco národní strategie se liší mezi jednotlivými členskými státy, společným hlavním cílem je poskytovat rostoucí a efektivní kvalitu zdravotní péče. Mnoho vlád považuje ICT instrumenty za základní podmínku zlepšení dostupnosti a kvality zdravotní péče občanů. Role pacienta/klienta je při použití ICT strategií v různých zemích různá. Irsko plánuje vybudovat ICT rámec v kontextu zdravotní reformy a „citizen – centralised services“. Anglie se zaměřila na implementaci integrované IT infrastruktury, která umožní pacientovi informovaná rozhodnutí, která povedou k větší efektivnosti zdravotní péče. Portugalský plán užití IT umisťuje pacienta do středu zdravotního systému současně se zlepšováním kvality péče a poskytovaných služeb, a současného snižování nákladů. Národní strategie členských států Ve srovnání s ostatními aktivitami evropských ekonomik ve zdravotních systémech měly a mají implementace informačních technologií značné zpoždění. Evropští „policy makers“ tento fakt považují za zásadní chybu. Přesto data a informace v současných dokumentech „policy makers“ ukazují významný pozitivní posun v oblasti eHealth. V posledních letech 22 vlád (mezi nimi ČR) členských států publikovalo záměry a priority v oblasti eHealth, jako např. strategie, roadmaps, národní nebo regionální akční plány. Pět členských států dokonce zařadilo problematiku eHealth do širších národních e-strategií, většinou pod hlavičkou eGovernment. Většina oficiálních národních dokumentů byla publikována v době přijetí „Action plan“, přesto některé země např. Dánsko, Finsko, Norsko přijaly dokumenty eHealth politik již ve druhé polovině 90. let. Vztah k dalším evropským iniciativám V Evropě existuje mnoho iniciativ, institucí a aktivit, které významně přispívají k akceleraci zavádění eHealth systémů. i2010 – iniciativa, která cestou zavádění ICT napomáhá mimo jiné zlepšení kvality života evropským občanům, EHIC (European Health Insurance Card) -iniciativa vedoucí k zavedení jednotné evropské karty pojištěnce, s cílem umožnit volný pohyb občanům, pacientům, zdravotnickým profesionálům, nebo EHR (Electronic Health Record) – jednotný elektronický zdravotní záznam. Odpovědné orgány a jejich přístup k rozvoji eHealth Alokace odpovědnosti za eHealth strategie není v EU jednotná. V mnoha zemích (Rakousko, Francie, Litvě, Lotyšsku, Lucembursku a Polsku) leží odpovědnost na ministerstvech zdravotnictví. V jiných (Estonsko, Irsko, Itálie, Maďarsko a Holandsko) je odpovědnost chápána šířeji. Asi polovina členských států má ustaveny další orgány, které jsou nějakým způsobem zainteresovány do eHealt politiky, např. agentury odpovědné za nové technologie, inovace a/nebo telekomunikace. V zemích, kde jsou zdravotní systémy eHealth priority a strategie v zemích EU Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 71 organizovány federálně (Rakousko), nebo s decentralizovanými systémy (Finsko, Španělsko), nebo v zemích s několika zdravotními ministerstvy (Belgie, Itálie) je silná potřeba soustředit oficiální eHealth strategii se společnými cíly, které jsou v souladu s různou úrovní odpovědnosti. Více než 12 členských států ustavilo specifické poradní orgány, spadající pod národní ministerstva. Jejich cílem je rozpracovat, dohlížet a monitorovat národní strategické cíle a/nebo implementovat a spravovat eHealth infrastrukturu a realizaci projektů. Finsko a Lucembursko mají specielní národní poradní orgán pro eHealth. Rakousko a Turecko mají různé tematické pracovní skupiny se specifickými úkoly. Slovensko má think-tank eHealth. V Německu je „gematic“ organizace zodpovědná za národní eHealth aktivity. V UK je agentura NHS Connecting for Health (CfH), která je výlučně zodpovědná doručení národního programu pro IT pro národní zdravotní servis v Anglii (NPfIT). Severní Irsko, Skotsko a Wales mají vlastní regionálně administrované zdravotnické služby. Operační cíle Politiky, správní a monitorovací národní struktury nepostačují pro rychlé a efektivní zavádění eHealth systémů a nezajišťují dostatečně jejich další rozvoj. Účelově zaměřené cíle a krátkodobé aktivity jsou dalším krokem ke skutečnému zavádění ICT do zdravotních služeb. Více než polovina členských států jasně definuje soubor krátkoa střednědobých priorit. Tyto priority počínají distribucí samostatných aplikací a systémů, přes budování národních eHealth infrastruktur spojením stávajících aplikací a systémů až po nastavení komplexních národních elektronických zdravotních záznamů. Specifickým parciálním cílem je zavedení eCards, jako další metody identifikace pacientů, webové portály občanů a zdravotnických profesionálů. Standardy interoperability zahrnující sémantické otázky stejně jako právní a řídící rámec, který umožní realizovat komplexnější a dlouhodobější snahy v oblasti eHealth. Podpora rozvoje eHealth přináší nové možnosti, ale také nová rizika. Aby byla tato rizika minimalizována, jsou data o občanech chráněna podle European Data Protection Directives [3]. Některé členské státy začaly implementovat nebo plánují implementaci právních úprav v mnoha oblastech týkající se např. pacientských práv (Belgie), soukromí (Belgie, Irsko), certifikaci elektronického pacientského záznamu (Belgie), veřejné informace (Estonsko), digitální (elektronický) 72 eHealth priority a strategie v zemích EU Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 podpis (ČR, Estonsko, Litva, Lotyšsko, Polsko, Anglie). Vybraná eHealth témata Plně funkční telekomunikační infrastruktura je předpokladem pro komplexní regionální a národní eHealth řešení.Ve všech členských státech takové základní sítě již existují. To, co je uváděno explicitně, jsou jasně definované a dedikované sítě infrastruktur spojující poskytovatele zdravotní péče a vhodné investory jako třetí strany. V mnoha případech to zahrnuje širokopásmové spojení základní technickou a sémantickou interoperabilitu, zabezpečení dat, organizační struktury a odpovídající právní a řídící rámec. Skandinávské země patří v tomto smyslu mezi nejvyspělejší. Od roku 2002 jsou všechny nemocnice a centra primární péče propojeny systémem „Sjunet“, což je federalizovaná telekomunikační síť, která umožňuje komunikaci farma-sektoru a dalších podniků v oblasti péče o zdraví, obecními úřady a mezi regionálními úřady a národní správou. „Sjunet“ podporuje ePrescription a telemedicínu. Celkem 23 členských států disponuje nějakými předchůdci národních sítí, které jsou v určité fázi vývoje národní eHealth infrastruktury. Příklady: Rakousko eCard systém, který ověřuje status pojištění občanů, je již plně funkční, v Belgii byla eHealth infrastruktura klíčovým bodem, kam bylo směrováno veškeré úsilí k přijetí technických norem a realizaci koncepce zdravotní sítě a sdíleného zdravotního záznamu. Podobně Estonsko směřuje k vytvoření celonárodního rámce, který by umožňoval výměnu informací dostupných jen na úrovni lokálních databázích a informačních systémů, které často nejsou schopny komunikovat mezi sebou navzájem. Další zemí, která plánuje obsluhovat síť sdílení národních dat v oblasti eHealth je Lucembursko. Irsko, Řecko a Slovinsko připravují infrastrukturní projekty jako hlavní cíl, a Německo začalo testovat eCard infrastrukturu k validaci zdravotního pojištění a dalších aplikací, které povedou k podpoře ePrescription, a lékařského záznamu. Právní a regulační rámec Vyřešení všech právních otázek je klíčovým momentem budování evropského eHealth systému. Personalizovaná lékařská a klinická data jsou pro mnoho občanů velmi citlivé informace, k nimž by měl mít přístup jen takový zdravotnický a lékařský personál, k němuž má pacient plnou důvěru. Proto zvláště při plánování velkých sítí výměny dat s mnoha pracovníky zdravotní- mi a sociálními péče je naprosto nezbytné, aby data byla absolutně bezpečná a byla zachována důvěrnost těchto dat. Vyvinout odpovídající technické zabezpečení a zajistit průhlednost organizačních procedur je jeden z velkých cílů implementace eHealth systému. Nové technologie otevírají nové možnosti, ale také nová rizika. Za účelem ochrany pacienta a zdravotnického personálu a zdravotních profesionálů, by měla být revidovaná stávající legislativa ve většině členských států a adaptovat ji na nové možnosti i nová rizika, které vznikají se zaváděním eHealth systémů. 1.3. eHealth – vize eHealth národní akční plány a další dokumenty jsou důkazem snahy o rychlejším dosažení evropské „eHealth Action Plan“. eHealth je považováno za klíčový nástroj národních reforem zdravotnictví. Všechny členské země začaly nebo pokračují s implementací národních programů za účelem dosažení cílů podle strategických dokumentů. Priority jsou v různých zemích různé, závisí na dosaženém pokroku v jednotlivých aktivitách a oblastech a národních zdravotních systémech. EHR stejně jako národní zdravotnické informační (infrastrukturní) systémy jsou hlavními oblastmi stávajícího úsilí jednotlivých členských států (celkem 15, včetně ČR). ePrescribing je hlavní prioritou 12 členských států nebo v krátkodobém výhledu. eCards, interoperabilita a standardy, stejně jako právní rámec jsou častěji chápány jako podpůrné iniciativy (10 států). 1.4.Výhled Od roku 2005 existují národní roadmaps. V Evropě, kde významně roste mobilita občanů mezi jednotlivými státy a regiony, je nutná potřeba integrovanějšího a interoperabilního evropského prostoru zdravotníckých informací. Ministři zdravotnictví členských států se v Tromsø v roce 2005 zavázali, že se chopí této výzvy a během příštích pět let ji naplní. Spolupráce s iniciativami jako jsou i2010 eHealth nebo spolupráce s kompetentními orgány členských zemí a experty spolu s eHealth interoperability expertní skupinou poskytne podporu. Zvláště když je finančně podporován ICT Policy Support Programme of the New Competitiveness and Innovation Framework Programme. Od roku 2008 budou ve všech členských státech otevírány velké implementační projekty zaměřené na významná evropská témata infrastruktury a interoperability, výměnu pacientských programů a ePrescription. www.zcr.cz Výsledkem je vize transparentnějších evropských zdravotních systémů, usnadněné existujícím funkčním evropským zdravotním prostorem, které zaručují vysokou kvalitu a dosažitelnost zdravotní péče všem občanům nezávisle na lokalizaci, a charakteru péče. Literatura: 1. Commision of the European Communities- COM (2004) 356: Communication from the Commision to the Council, the European Parliamnet, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions: e-Healthmaking health care better for European Citizen: An action plan for a Eu- ropean e-Health Area, Brussels, 2004-04-30 2. European Council (2006): Council Conclusions on Common values and principles in European Union Health Systéme. Dokument (20060C 146/01), published in OJ EU 22 June 2006, p.3 3. Directive 95/46 on the Protection of Individuals with regard to the Processing of Personal Data SUMMARY: The subject of the article is to present a short overview of current status and perspectives of eHealth research Area in European Union. Health systems are a fundamental part of national social infrastructure and a key issue of national politics. During last decades eHealth as a beneficial application of ICT in public health became a substantial part of national health care systems and politics in EU. The nearest future in eHealth is to give a common vision for EU member states and to coordinate their activities in the field of eHealth with the basic vision of improving healt care in Europe. Key words: eHealth, current satus and future, eHealth Action Plan. O autorce: Doc. RNDr. Judita Kinkorová, Technologické centrum Akademie věd ČR e-mail: [email protected] Ohlédnutí za e-Health Day E-heath Day neboli po česku den elektronického zdravotnictví slouží opakovaně k rekapitulaci situace v České republice. Časopis Sdělovací technika pořádá tyto dny pravidelně dvakrát ročně. První na konci zimy v Praze v IKEMu a druhý ve spojitosti s akcemi zdravotnického veletrhu na podzim v Brně. Zřejmě s ohledem na významné posuny v e-Governementu a zejména spuštěním elektronických schránek provázelo první z letošních dnů elektronického zdravotnictví velké očekávání. Přihlásilo se spousta lidí z veřejné správy, od poskytovatelů a plátců zdravotní péče i z firem nabízejících jak hardware tak software. Pro organizátory to byla fuška ale také radost. Jim také bezesporu patří poděkování za obvykle milé a neformální prostředí vytvořené v pražském IKEMu. Nevím, jak zřejmě představit propastný rozdíl, který je v České republice mezi nabídkou a poptávkou. Nabídka je skvělá, firmy nabízejí svá originální dílčí řešení pro takřka všechny segmenty e-Health, ale je tu zřejmě i velká konkurence firem úspěšných při zavádění globálních podnikových (nemocničních), regionálních i celostátních informačních systémů. Poptávka na straně poskytovatelů zdravotní péče existuje a zřejmě je nyní a do blízké budoucnosti limitována omezeními investičních prostředků z důvodů buď samotné hospodářské krize nebo jejích důsledků na veřejné rozpočty. Pokud jsem uvedl slovo propast v souvislosti s poptávkou, pak tato propast zeje na straně českého státu a jeho rezortu www.zcr.cz zdravotnictví. Ze strany ministerstva zdravotnictví opět nezazněla žádná vize natož pak zadání, co by se na poli elektronizace zdravotnictví mělo v České republice odehrát. Ministerstvo zdravotnictví ani neidentifikovalo smysl již vyhlášených tendrů, jejichž prostřednictvím má dojít k využití finančních prostředků Evropské unie. Neobsahovalo to ani vystoupení náměstka ministra ani pracovnice příslušného odpovědného útvaru ministerstva v panelové diskusi. Ostatně vůbec neexistuje způsob, kterým by MZ ČR sdělovalo odborné a laické veřejnosti, co je to e-Health a čeho by ministerstvo pro české zdravotnictví chtělo na tomto poli dosáhnout. Ryba tedy smrdí od hlavy a nelze se divit, že na rozdíl od řady vyspělých i rozvojových zemí, jasný drive neexistuje ani na úrovni regionální. Pochopitelně, že se zdokonalují informační systémy v jednotlivých nemocnicích zřizovaných kraji, ale k jednoznačnému sjednocujícímu procesu v nich obecně nedochází. Štikou mezi kapry je kraj Vysočina s tradicí zdatných krajských informatiků posílených invencí hejtmana Běhounka. Příslibem do budoucna je, že MZ má na úrovni samosprávy ve vedení komise zdravotnictví Asociace krajů zdatného sekundanta. Česká republika v e-health přešlapuje zřejmě na místě, možná, že k vývoji v Evropě relativně dokonce couvá zpět. Nepomohla loni přijatá Pražská výzva, nepomohlo české předsednictví Evropské unii v době, kdy si právě eHealth v Evropě řeklo o prioritu. Jediné, co je nového, že VZP formulovala oblasti , ve kterých by pro vlastní rozvoj a rozvoj zdravotního pojištění a ke zvýšení bezpečnosti a kvality péči potřebovala státní pomoc. Elektronický identifikátor pojištěnce i profesionála, národní standardy a elektronická zdravotní dokumentace s navazující elektronickou preskripcí a dalšími formuláři včetně elektronické neschopenky by mohly v příštích letech ztratit punc snů a stát se skutečností. Nutností je však změna politického myšlení. Situace, kdy se politici chtějí na každém projektu účastnit, ale nepotřebují vyhrát je neúnosná. Vede k rozmělňování a mrhání financemi i lidskými zdroji na marginálních projektech. České zdravotnictví a jeho elektronická podpora potřebuje jasné dlouhodobé vize, synergii mezi odvětvovými projekty, jasně formulované etapy a projekty. To zatím nikdo v čele českého zdravotnictví nenabídl. České zdravotnictví promrhalo kapitál let, ve kterých národní ekonomika rostla. V současné době projídá rezervy a vbrzku je vyčerpá. Vidina nového růstu tu není. Kdo bude chtít politicky v českém zdravotnictví uspět nemůže sázet na škrty ani na dosavadní rozpustilost. Jedinou cestou je narovnání vztahů a odstranění všech prvků neefektivity zdravotního systému, plýtvání se zdroji. Nešetřit na lidech, ale šetřit na všem, co nesměřuje k obnově a podpoře zdraví. To lze zvládnout jen s využitím elektronického zdravotnictví. Je sice pozdě, ale ne tak pozdě, aby nemělo smysl ztrátu dohánět a dohnat. Těšme se, že to konečně někdo i na české politické scéně pochopí. Jiří Schlanger eHealth priority a strategie v zemích EU Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 73 Ze semináře na téma Mezinárodní spolupráce ÚZIS ČR Seminář na téma Mezinárodní spolupráce ÚZIS ČR uspořádala Společnost sociálního lékařství a řízení péče o zdraví 31. března 2010 v Lékařském domě v Praze společně s Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. Seminář se od pravidelných seminářů Společnosti lišil především tím, že při jeho zahájení promluvili vzácní hosté Dana Jurásková, ministryně zdravotnictví ČR a Jaroslav Blahoš, předseda České lékařské společnosti JEP. Odborné společnosti se také představil Ivo Hartmann, nový ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Jejich projevy, které zahájily odbornou část semináře následují. Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, Ministryně zdravotnictví ČR: Vážené kolegyně a vážení kolegové, dovolte mi úvodem pozdravit všechny účastníky tohoto semináře, který organizuje Společnost sociálního lékařství a řízení péče o zdraví a Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. Asi se všichni shodneme na obecné tezi, že racionální kroky v řízení zdravotnictví jsou podmíněny relevantními informacemi. Vytvoření informace ze statistických dat však není snadné. Hlavní roli v tomto procesu v České republice hraje ÚZIS a já si myslím, že za to zaslouží naší maximální podporu. Pokud hledáme odpovědi na otázky, jak zdravotnictví reformovat a zavést efektivnější a hospodárnější systém a jak problémy a neduhy zdravotnictví vyléčit, neobejdeme se bez dat ÚZISu a výsledků výzkumu. Česká republika však není ve vzduchoprázdnu a naše členství v mezinárodních institucích – Evropské unii, OECD, Světové zdravotnické organizaci nám poskytuje možnost se s ostatními státy srovnávat a hledat u nich inspiraci. Ministerstvo zdravotnictví intenzivně spolupracuje s těmito mezinárod- 74 Ze semináře na téma Mezinárodní spolupráce ÚZIS ČR Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 ními institucemi i s jednotlivými státy, co se týče mezinárodní spolupráce v oblasti zajištění a sladění dat, a i tu je opět nezastupitelná úloha ÚZISu. měl na úrovni Evropské unie vytvořit jednak systém evropských dat a ukazatelů a současně analytické materiály využitelné na národní úrovni pro tvorbu zdravotní politiky, Ministryně zdravotnictví Dana Jurásková, předseda ČLS JEP Jaroslav Blahoš, předseda Společnosti sociálního lékařství Jan Holčík Ministryně zdravotnictví Dana Jurásková, poradkyně ředitele ÚZIS Vlasta Mazánková, nový ředitel ÚZIS Ivo Hartmann Česká republika patří k zemím s největším podílem veřejných prostředků na úhradách zdravotní péče, populace stárne, celkové zdroje určené na zdravotní péči jsou vždy a všude nedostatečné vzhledem k možnostem a vývoji moderní medicíny, a proto je zajištění ekonomické stability zdravotnického systému naším prvořadým úkolem. Zdravotnictví potřebuje systémovou reformu, která bude na nové fenomény reagovat. Zásadní transformaci nelze provést ze dne na den, musíme o ní přesvědčit širokou veřejnost a všechny zainteresované partnery a měli bychom dát prostor také zástupcům všech parlamentních politických stran, abychom zajistili její dlouhodobou udržitelnost. Vycházet přitom musíme z ověřených a relevantních dat a z výsledků výzkumu v oblasti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví. Rozhodnutí bude vždy věcí politickou, ale mělo by vycházet z dat a informací, které poskytují věcné argumenty a jsou nezpochybnitelné. Výzvou do budoucna je vytvoření použitelného systému zdravotnických informací. To je právě snahou společné akce EU – ECHIM Joint Action. V tomto ohledu by se tedy podklady také pro moje následovníky na Ministerstvu zdravotnictví. Chtěla bych vyjádřit maximální podporu ÚZIS ČR při jeho snaze nám tyto informace a analýzy připravit a požádat všechny instituce o aktivní pomoc. Některá data je nutné zajistit nově, některá existující data je jen nutné lépe využít. I proto jsem se od počátku svého mandátu snažila zajistit informace o důležitých aspektech zdravotně-sociální péče jako je objem poskytované neformální péče v domácnostech, nebo zdravotní problémy vedoucí ke snížené soběstačnosti a čerpání Příspěvků na péči. Děkuji Vám za pozornost a dovolte mi nakonec poděkovat všem zaměstnancům ÚZIS ČR za jejich práci a Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví za její činnost a zorganizování tohoto semináře a popřát Vám všem, i novému řediteli ÚZIS ČR, mnoho úspěchů při naplňování této vize. prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., předseda ČLS JEP: Prof. Blahoš přednesl před účastníky semináře zdravici, kterou zahájil konstatováním, www.zcr.cz že problematice sociálního lékařství a veřejného zdravotnicí je stále věnována menší pozornost centrálních úřadů, lékařských fakult i lékařů obecně. Je proto nutno vysoce hodnotit aktivitu pořádající Společnosti a to ve spolupráci s ÚZIS, který poskytuje důležité relevantní informace. Problematika, která je náplní práce naší Společnosti je mimořádně aktuální v době, kdy se rychle mění zažitá paradigmata jednotlivce i společnosti. Je obecně znám demografický trend přibývajících seniorů, což bude vyžadovat příslušná opatření, nejen zdravotnická, nýbrž i sociální a ekonomická. Podstatně se mění i životní styl téměř ve všech směrech, včetně nejzákladnějších determinant zdraví jako jsou správná výživa a tělesná aktivita přetrvávající poškozování organismu kouřením, alkoholem, drogami. Mění se prostředí, v němž člověk žije a pracuje, mění se i klimatické poměry, které ovlivňují zdraví atd. Mezinárodně v průběhu 21. století se budou řešit i chudoba, nedostatek pitné vody, ale i lokální globálnější válečné konflikty a násilí všeho druhu. Budoucí lékař bude stále více i sociálním pracovníkem. K tomu bude muset být vzděláván pregraduálně i postgraduálně. Čím dříve a více, tím lépe. Prof. Blahoš gratuloval organizátorům semináře a přál jim i účastníkům úspěšné jednání. Mgr. Ivo Hartmann, MBA, ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky: Dobré dopoledne, dámy a pánové, dovolte mi, abych Vás pozdravil jménem Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky a poděkoval České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, konkrétně její odborné Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví, za spolupráci při organizaci tohoto semináře na téma „Mezinárodní spolupráce Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky“ a jmenovitě tak poděkoval panu profesorovi Janu Holčíkovi – předsedovi Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví a profesorovi Jaroslavu Blahošovi – předsedovi České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Dále mi dovolte, abych poděkoval paní Vlastě Mazánkové za dlouholeté působení v čele Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky, a sdělil Vám, že v současné době působí jako poradce ředitele Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky. Téma dnešního semináře je mezinárodní spolupráce Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky. Členství České republiky v Evropské unii rozšířilo rozsah a význam mezinárodní spolupráce na poli zdravotnické statistiky, kde našimi stěžejními partnery jsou WHO, OECD a orgány Evropské unie: DG Sanco, DG Employment a Eurostat. Konkrétně pak musíme spolupráci na mezinárodní úrovni hodnotit podle plnění úkolů vyplývajících z mezinárodních dohod a evropských nařízení a dále podle výsledků participace na jednotlivých mezinárodních projektech. Z aktuálního hlediska musíme mezi tyto nejvýznamnější mezinárodní projekty zařadit projekt zavedení Zdravotnických ukazatelů Evropského společenství, pro jehož označení se stále častěji používá jeho zkratka ECHIM. Posláním projektu ECHIM je napomoci monitorovat zdraví v Evropě prostřednictvím vývoje a implementace relevantních a mezinárodně srovnatelných zdravotnických ukazatelů. Od roku 1998 probíhala práce expertů na tvorbě tzv. krátkého seznamů 88 ukazatelů. V České republice v současné době existuje pouze malé povědomí o těchto ukazatelích. Projekt ECHIM má pomoci představit tyto srovnatelné ukazatele uživatelům a zlepšovat tak dostupnost kvalitních a aktualizovaných dat. Cíle projektu ECHIM jsou následující: – poskytovat informace mezinárodně srovnatelných ukazatelích; – definovat potřebu pro nová data; – získávat podporu u klíčových aktérů projektu, mezi které patří mimo jiné Ministerstvo zdravotnictví České republiky, Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Český statistický úřad, Ministerstvo práce a sociálních věcí, a dále také například Státní ústav pro kontrolu léčiv, vědecké a vzdělávací instituce, obce a veřejnost reprezentovaná organizacemi pacientů; – a v neposlední řadě je cílem přispívat a pomáhat k využívání těchto ukazatelů pro plánování a hodnocení politik zdravotnictví. Zejména v naplňování posledního cíle vidím hlavní úkol Ústavu zdravotnických informací a statistiky (a to nejen ve vztahu k výše zmiňovanému projektu), což je zajistit implementaci praktického využívání mezinárodně srovnatelných ukazatelů. Relevantní a validní zdravotnické informace jsou potřebné nejen z lékařského hlediska, ale jsou také nezastupitelným podkladem pro normotvorbu a ekonomické rozhodování obecně. Jejich správné vyhodnocení vede k zavádění nových technologií, k volbě účinných opatření ve vztahu k hospodářské recesi či k volbě dlouhodobých opatření ve vztahu k demografickým trendům a k efektivnímu hospodaření se zdroji. Naším posláním musí být tedy vytvoření takového systému zdravotnických informací, ke kterým by měli přístup jak odborníci tak veřejnost. Jsem přesvědčen, že nelze mít kvalitní zdravotnictví bez dostatku finančních zdrojů a jejich efektivní alokace a zároveň nelze mít efektivní alokaci zdrojů bez kvalitních informací. K tomu se Ústav zdravotnických informací a statistiky pokusí přispět v rámci svých mezinárodních aktivit. Děkuji za pozornost NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ? László Török Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů českýpřekladprůřezovépublikaceprodermatology,pediatry,internistyilékařeprvníhokontaktu 228tiskovýchstranB5vbrožovanévazbě,215názornýchbarevnýchfotografií,56tabulek,literárníodkazyprodalšístudium,věcnýrejstřík zněmčinypřeložilprof.MUDr.PavelBarták,CSc. Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998. ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 628 Kč, cena pro KST 534 včetně DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected] www.zcr.cz Ze semináře na téma Mezinárodní spolupráce ÚZIS ČR Zdravotnictví v České republice ≤ III/XI/2008 75 SUMMARY: A NEW CONCEPT OF ASSESSMENT OF DISABILITY IN THE CZECH REPUBLIC FROM 1ST JANUARY 2010 Pastorková R. The article is focused on fundamental change in the assessment of disability in the Czech Republic from 1. 1. 2010, an entirely new set assessment criteria, a new Decree 359/2009 on the assessment, three-stage disability, focus on functional assessment, applied principles International Classification of functional abilities, disability and health, comparison of assessments by the both decrees. Key words: disability, new assessment criteria, a comparison of changes, case reports O autorce: MUDr. Radmila Pastorková, Referát lékařské posudkové služby Olomouc e-mail: [email protected] 76 Nově v posuzování invalidity Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 Nově v posuzování invalidity Radmila Pastorková Úvod Invalidita je definovaná jako dlouhodobé významné poškození zdraví, funkce organismu, které vede ke snížené schopnosti pracovat a může vést až ke snížení společenského uplatnění. Kriteria invalidity jsou nastavena zákonem a každá země má svá vlastní kriteria, podle kterých jsou občané posuzováni. Handicap naproti tomu vyjadřuje spíše důsledky invalidity, důsledky nemoci, funkční poruchy či postižení zdraví. Dva jedinci se stejnou funkční poruchou se mohou cítit různě handicapováni. Zde se promítá důležitá vlastnost jedince vyrovnat se svým postižením a také možnosti nového uplatnění ve svých sociálních rolích s ohledem na dopad zdravotního omezení. [4, 5] Od 1. 1. 2010 dochází k zásadním změnám v posuzování invalidity, které jsou spojeny s novelizací zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění zákona 306/2008 a zejména s novou vyhláškou č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje se posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity, s účinností od 1. 1. 2010. Vyhláška vznikla jako výsledek spolupráce České lékařské společnosti J. E. Purkyně (ČLS JEP) s Ministerstvem práce a sociálních věcí. Za důležitý aspekt je třeba považovat hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat. Do řešení se proto promítly i principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. [2, 3] Zákon č.155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, v platné podobě do 31. 12. 2009 rozlišoval dva stupně invalidity, invaliditu plnou a částečnou. Při posuzování invalidity vycházeli posudkoví lékaři z § 26, kde je definovaný dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav (DNZS). Pro účely tohoto zákona se za takový považoval DNZS, který podle poznatků lékařské vědy má trvat déle než rok. Dopad DNZS na pokles schopnosti soustav- né výdělečné činnosti byl vyjádřen v procentech. Pro přiznání plné invalidity musel být splněn pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti nejméně o 66 %, nebo byl posuzovaný schopen výdělečné činnosti pro své zdravotní postižení jen za zcela mimořádných podmínek – § 39 zákona č.155/1995 Sb., ve znění platném do 31. 12. 2009. Částečný invalidní důchod pak byl přiznán, jestliže z důvodu dlouhodobého nepříznivého zdravotního stavu poklesla schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 33 %, případně pojištěnci jehož dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav značně stěžoval obecné životní podmínky – § 44 zákona č.155/1995 Sb., ve znění platném do 31. 12. 2009. Vlastní posuzování prováděli posudkoví lékaři dle vyhlášky č.284/1995 Sb., kterou se prováděl zákon o důchodovém pojištění. Přitom byly použity přílohy č. 2, 3 a 4 – vše platné do 31. 12. 2009. Příloha č. 2 obsahovala 15 kapitol uspořádaných obdobně jako MKN 10, ne však totožně a v jednotlivých oddílech, položkách a písmenech byla vyjmenována řada zdravotních postižení a jejich dopad na pracovní potenciál posuzovaného, který byl vyjádřen v procentní míře poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti. Pokud nebylo zdravotní postižení v příloze uvedeno, bylo možno použít srovnání s jiným, podobným, postižením, jehož míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti. byla odpovídající. V příloze č. 3 a 4 byla vyjmenována zdravotní postižení, která podmiňovala tzv. fyzickou invaliditu. Jednalo se o zjevné handicapy, které pojištěnce omezovaly zejména fyzicky. Tyto zjevné handicapy vedly buď k plné invaliditě – příloha č. 3, zdravotní postižení umožňující soustavnou výdělečnou činnost za zcela mimořádných podmínek, jejichž výčet byl uveden taxativně, bez možnosti srovnávat nebo příloha č. 4, zdravotní postižení značně ztěžující obecné životní podmínky – rozčleněná do oddílu A s odstavci 1–4 a od- www.zcr.cz dílu B, podle něhož bylo možné provést srovnání se stavem uvedeným v oddílu A, šlo-li o podobné důsledky zdravotního postižení. [7, 9] Schválená novela zákona o důchodovém pojištění č.306/2008 Sb. a zejména prováděcí vyhláška 359/2009 s platností od 1. 1. 2010 zavádí zcela nový pohled na posuzování zdravotního stavu. Zásadní změnou je zavedení invalidity třístupňové a nově se pracuje s termínem pracovní schopnost. Pracovní schopnost je definována jako schopnost pojištěnce vykonávat výdělečnou činnost odpovídající jeho tělesným, smyslovým a duševním schopnostem a kvalifikačnímu potenciálu. Pro určení poklesu pracovní schopnosti bude mít nadále zásadní význam zjištění omezení tělesných, smyslových a duševních schopností významných pro pracovní schopnost ve srovnání se schopnostmi, které měl pojištěnec před vznikem dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. [6, 8, 10] Opouští se kategorie invalidity fyzické. Při posuzování je více kladen důraz na funkční zhodnocení dopadu zdravotního postižení, resp. DNZS na pracovní schopnost posuzovaného. Pokles pracovní schopnosti se posuzuje rovněž v procentní míře poklesu pracovní schopnosti [1, 9, 10]. V případě přiznání invalidity 3. stupně bude nutné se ještě vždy vyjádřit k možnosti výdělečné činnosti za mimořádných podmínek.Ve vyhlášce č. 359/2009 Sb. již nejsou vyjmenována jednotlivá zdravotní postižení, která by toto odůvodňovala, ale v §6 citované vyhlášky jsou nově definovány mimořádné podmínky. Zcela mimořádnými podmínkami se rozumí zásadní úprava pracovních podmínek, pořízení a využívání zvláštního vybavení pracoviště, zvláštní úpravy stávajících strojů, nástrojů, používání zvláštních pracovních pomůcek nebo každodenní podpora nebo pomoc na pracovišti formou předčitatelských služeb, tlumočnických služeb nebo pracovní asistence [8]. Přesněji je definován DNZS podle § 26 zákona č.306/2008 Sb. se za DNZS se pro účely tohoto zákona považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento zdravotní stav trvá déle než 1 rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok. Podle § 39 zákona č.306/2008 Sb. s účinností od 1. 1. 2010 vyjadřuje procentní míra poklesu pracovní schopnosti stupeň invalidity. Jestliže poklesla pracovní schopnost a) nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %, jedná se o invaliditu prvního stupně www.zcr.cz b) nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %, jedná se o invaliditu druhého stupně c) nejméně o 70 %, jedná se o invaliditu třetího stupně. Zákon také zcela nově a přesně definuje stabilizaci stavu, schopnost adaptace na zdravotní postižení a schopnost využití zbytkového pracovního potenciálu [10]. Tato nová, zákonem stanovená definice, je velmi zásadní, neboť nedílnou součástí celého léčebného procesu je již zmíněná rehabilitace a následná reintegrace, resp. resocializace. Rehabilitací se zde nemyslí jen proces léčebný, ale zejména rehabilitace pracovní a sociální. Při posuzování invalidity se bude nutno zaměřit více než doposud na výše uvedené kategorie, především na zhodnocení zachované pracovní schopnosti, stabilizaci zdravotního stavu, adaptaci posuzované osoby na její zdravotní postižení a schopnost rekvalifikace pojištěnce na jiný druh výdělečné činnosti, než vykonával doposud. Stabilizací zdravotního stavu se rozumí jeho ustálení na úrovni umožňující pojištěnci vykonávat výdělečnou činnost bez rizika zhoršení vlivem této činnosti, a to i v případě, kdy je stabilizace podmíněna trvající léčbou nebo pracovními omezeními. Adaptací na zdravotní postižení rozumíme stav, kdy léčbou, používáním kompenzačních pomůcek, rehabilitací, rekvalifikací apod., dojde k nabytí nebo obnovení schopností a dovedností, které spolu se zachovanými tělesnými, smyslovými a duševními schopnostmi umožňují pojištěnci vykonávat výdělečnou činnost bez zhoršení zdravotního stavu v důsledku jejího výkonu. Součástí posudkově medicínské úvahy je rovněž zhodnocení, zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující pracovní schopnost pojištěnce [6] Pro názornější představu nabízím čtenářům dvě kasuistiky, které jsou vzhledem k omezenému rozsahu tištěného časopisu uvedeny v plném znění na webových stránkách časopisu na adrese www.zcr.cz. V obou případech se jedná o DNZS, jehož rozhodující příčinou je organický psychosyndrom s omezením kognitivních funkcí a postižením intelektu, byť různé etiologie. Již tento samotný fakt, že se jedná o etiologicky různá onemocnění (pro posouzení DNZS je zásadní funkční dopad a funkční postižení), dokumentuje zcela specifický proces posuzování zdravotního stavu občana pro účely důchodového zabezpečení resp. invalidity. Při posuzování je vždy nutné znát přesnou diagnózu, funkční dopad onemocnění a z něj pak vyvodit, zda se jedná o DNZS a pokud ano, pak je třeba velmi přesně zhodnotit dopad DNZS na pracovní schopnost posuzovaného ( do konce roku 2009 pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti). Tento proces je velmi specifický, je třeba znát nejen zdravotní anamnézu, ale také velmi podrobně anamnézu pracovní, sociální, zhodnotit nejen současný stav, ale odhadnout posudkovou prognózu, a to nejen ve smyslu vývoje zdravotního stavu, ale také možnosti získání nové kvalifikace, rekvalifikace, nového pracovního uplatnění a to zejména s ohledem na charakter DNZS. Závěr Při novém způsobu posuzování bude kladen mnohem větší důraz na funkční postižení a na zhodnocení možnosti adaptace na zdravotní stav a tím i vhodné pracovní zařazení. Od negativního způsobu hodnocení přecházíme k pozitivnímu – zcela v souladu s koncepcí Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF), která nás vede k novému pohledu na posuzování dopadu DNZS na pracovní potenciál resp. pracovní schopnost posuzovaných. Nově se musíme zaměřit nikoliv jen na to, čeho posuzovaný není schopen při svém zdravotním postižení, ale čeho by naopak schopen mohl být při vhodné potenciaci pracovní schopnosti formou rekvalifikace, při použití kompenzačních pomůcek, při vytvoření mimořádných podmínek a použití dalších nástrojů aktivní sociálně – pracovní politiky. Výstupem by tedy mělo být nejen zcela exaktní a medicínsky správné posouzení, ale také zpracování sofistikované posudkově medicínské rozvahy s uplatněním všech posudkově rozhodných skutečností a kriterií a možností stanovení dalšího vývoje ve smyslu stabilizace zdravotního stavu, adaptace na výsledné funkční omezení a z něj vyplývající vhodná rekvalifikace, pracovní rehabilitace a následně odpovídající pracovní zařazení. Tento postup klade vysoké nároky na posuzování a na posudkové lékaře a výstupem by měl být vysoce expertní posudek, který zohlední všechna uvedená kriteria a posudkově rozhodné skutečnosti. SOUHRN Článek popisuje zásadní změny v posuzování invalidity v ČR od 1. 1. 2010, zcela nově nastavená kritéria posuzování, novou vyhlášku 359/2009, třístupňovou invaliditu a orientaci na funkční hodnocení. Vysvětluje použití principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví a srovnává posouzení dle obou vyhlášek. Klíčová slova: invalidita, nová kritéria posuzování, srovnání změn Nově v posuzování invalidity Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 77 Literatura: 1. Čeledová, L.: Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, Praktický lékař, 2008, 88/11, str. 675 2. Čevela, R., Čeledová,L., Bělohlávková, J.: Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onkologicky nemocných, Časopis lékařů českých, 2009, 148, č.11, s. 552–556 3. Čevela, R., Čeledová,L., Bělohlávková, J.: Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onkologicky nemocných, Praktický lékař, 2009, 89, č.10, 539–543 4. Ivanová, K.: Základy etiky a organizační kultury v managementu zdravotnictví, 2006, ISBN 80-7013-442-9 5. Pastorková, R., Ivanová, K.: Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu jako klíčové 6. 7. 8. 9. 10. determinanty zdraví, přijato 29. 6. 2009 do redakce časopisu Zdravotnictví v ČR Pechan, L.: Časopis národní pojištění, č. 11/2009, str. 25 Vyhláška 284/1995 Vyhláška 359/09 Zákon 155/95 Sb., v pl. zn., o důchodovém pojištění Zákon 306/08 Sb., novelizace zákona o důchodovém pojištění s platností od 1. 1. 2010 V programu konference ISSS 2010 nechyběl blok eHealth V kongresovém centru Aldis v Hradci Králové se ve dnech 12.–13. dubna uskutečnil již 13. ročník konference Internet ve státní správě a samosprávě (ISSS 2010). Tato rozsáhlá akce patří již řadu let k největším konferencím svého druhu v Evropě a i letos se zde sešlo přes dva tisíce registrovaných hostů, proběhlo zhruba 220 přednášek a prezentací a ve výstavní části se představila více než stovka dodavatelů služeb a technologií pro veřejnou správu. Součástí programu prvního dne byl i speciální programový blok věnovaný elektronizaci zdravotnictví (eHealth). „V současné době se jen těžko najde jiná podobná akce, kde se na jednom místě sejde dva a půl tisíce lidí, jejichž zaměstnáním a často i koníčkem jsou aktivity spojené s rozvojem informatizace veřejné správy a souvisejících oblastí, jako je turistický ruch nebo elektronizace zdravotnictví,“ říká RNDr. Tomáš Renčín, výkonný ředitel konference ISSS. „Podobně jako v předchozích letech se program dvoudenního setkání dotkne naprosté většiny témat, která jsou v současné době v rozvoji e-governmentu v ČR a některých okolních zemích aktuální.“ Součástí ISSS 2010 byly jako obvykle mezinárodní konference LORIS (Local and Regional Information Society), která se v poslední době zaměřuje především na twinningovou spolupráci evropských měst a regionů, a V4DIS (Visegrad Four for Developing Information Society) věnovaná výměně zkušeností a spolupráci zemí Visegrádu. Konference již tradičně byla významnou příležitostí k setkání s vrcholnými politiky a zástupci státních orgánů (včetně ministrů, náměstků a šéfů odborů), hejtmany, starosty a tajemníky velkých i malých měst a obcí, dalšími pracovníky státní správy a samosprávy, 78 Nově v posuzování invalidity Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 odborníky i manažery firem z oblasti informačních a komunikačních technologií, bankovnictví či služeb pro veřejný sektor. I letošní ročník se konal pod přímou záštitou a prezentace rozděleny do tří segmentů. První část tvořila témata zaměřená na koncepční otázky rozvoje eHealth – po příspěvcích ministerstva zdravotnictví (Mgr. Ivo premiéra, ministra vnitra a Asociace krajů ČR, konferenci Visegrádské čtyřky zaštítil jako obvykle předseda Senátu Parlamentu ČR a svoji podporu poskytla i odborná ministerstva. Pondělní odpoledne bylo v Jednacím sále KC Aldis ve znamení programového bloku eHealth, které bylo opět připraveno ve spolupráci s Českým národním fórem pro eHealth a byl o něj podobně jako v minulých letech mimořádný zájem. Letos byly přednášky Hartmann) a Kraje Vysočina (MUDr. Jiří Běhounek, Mgr. David Zažímal) byl na pořadu hodinový seriál přednášek Českého národního fóra pro eHealth, který zahájil jeden z jeho zakladatelů, europoslanec MUDr. Milan Cabrnoch. Druhou a třetí část programu tvořily přednášky nejvýznamnějších dodavatelů do oblasti zdravotnictví. Závěrečným bodem pak byla panelová diskuse, jíž se zúčastnila celá řada osobností tohoto oboru. pk www.zcr.cz Konkurence při poskytování zdravotní péče Pojem konkurence má základ v latinském slovu concurrere, což znamená běžet spolu. Encyklopedie pod pojmem konkurence obecně rozumí rivalitu, soutěžení o moc, úspěch nebo náklonnost.V současné době jedni hovoří o vzájemné soutěži, jiní o boji mezi konkurenty. Z hlediska ekonomického lze konstatovat, že konkurence představuje hospodářskou soutěž, tedy současnou snahu subjektů na trhu určitého druhu zboží nebo služeb, jejíž cílem je dosažení určitých výhod před ostatními v oblasti hospodářských užitků, popřípadě výsledků. Specifika konkurence ve zdravotnictví Je logické, že se konkurence uplatňuje i v rezortu zdravotnictví, při poskytování zdravotní péče, tedy v oblasti ochrany, upevnění i návratu zdraví. Konkurence v rezortu zdravotnictví má však svoje specifika a svoje zvláštnosti, které v prvé řadě spočívají v tom, že právnická osoba, zdravotnické zařízení, stejně jako fyzická osoba, konkrétní zdravotník, lékař, sestra, může v daném čase být konkurující, tedy subjektem konkurence, a současně i objektem konkurence, kdy jiní usilují o jeho přízeň. Praktičtí lékaři si mohou konkurovat a bojovat o pacienty, za které mají kapitační platbu a současně o přízeň lékaře bojují farmaceutické firmy. Dalším specifikem je, že v oblasti poskytování zdravotní péče až na výjimky prakticky neexistuje cenová konkurence, neboť drtivá většina zdravotní péče je hrazena ze zdravotního pojištění. Konkurence je tedy významným činitelem ovlivňujícím činnost zejména zdravotnických zařízení jednotlivých lékařů poskytujících služby za přímou úhradu (např. kosmetické operace). Poskytování zdravotní péče je také upraveno řadou obecně závazných předpisů, odborných doporučení a standardů, od kterých se nelze odchýlit, aniž by postup byl označen za nežádoucí postup non lege artis. Proto je www.zcr.cz poskytování zdravotní péče ovlivněno konkurencí spíše v oblasti „hotelových služeb“ a komunikace než v oblasti čistě medicínské. Subjekty konkurence při poskytování zdravotní péče jsou – zdravotnická zařízení lůžková (nemocnice, odborné ústavy, LDN) – zdravotnická zařízení ambulantní (ordinace specialistů, praktických lékařů) – farmaceutické společnosti (výrobci generik i originalit, lékárny) – výrobci zdravotnické techniky – zdravotní pojišťovny Vzájemně si konkurují nejen subjekty stejného typu, např. nemocnice, ale i nemocnice s ambulantními specialisty či ambulantní specialisté mezi sebou i s praktickými lékaři. Zdravotnická zařízení jako objekt konkurence O přízeň lůžkových zařízení i ambulantních ordinací, které ovlivňují preskripci léků, se ucházejí farmaceutické společnosti, a to jak producenti originálních léků, tak i producenti generik. Formy konkurenční soutěže bohužel nejsou vždy v souladu s etikou, právními předpisy a dobrými mravy. Podobná je situace i v oblasti zdravotnické techniky, kdy ovšem objektem zájmu jsou především nemocnice a odborné ústavy, již méně ambulantní specialisté a téměř se netýká praktických lékařů. Způsoby konkurence Farmaceutické společnosti a výrobci zdravotnické techniky ovlivňují pracovníky, vedení nemocnice a konkrétní lékaře pořádáním akcí s odborným obsahem zakončeným rautem, časté je zajištění a úhrada účasti lékaře na odborných seminářích a kongresech v zahraničí. Toto vše lze považovat za formu soutěže legální, stejně jako drobné pozornosti, např. diář, tonometr, či flash disk. Za neetické a nelegální se však považuje, pokud společnost dává a lékař vezme konkrétní finanční částku jako ohodnocení pre- skripce léčebného přípravku konkrétní firmy a velikost této částky je dána počtem balení ordinovaného léčebného přípravku. Sankce a) Etický kodex ČLK uvádí, že lékař nesmí ordinovat neúčelné léčebné, diagnostické a jiné úkony ze zištných motivů. Pokud lékař doporučuje ve své léčebné praxi léky, léčebné prostředky a zdravotní pomůcky, nesmí se řídit komerčními hledisky, ale výhradně svým svědomím a prospěchem pacienta. Lékař se také musí zdržet všech nedůstojných aktivit, které znamenají propagaci nebo reklamu jeho osoby a lékařské praxe a ve svých důsledcích jsou agitační činností, cílenou na rozšíření klientely. Samotné neetické jednání v souvislosti s konkurenčním soutěžením při poskytování zdravotní péče je sice odsouzeníhodné a zavrženíhodné, ale postižitelné pouze veřejným míněním. b) Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, postihuje v souvislosti s protiprávním konkurenčním jednáním zejména porušení předpisů o pravidlech hospodářské soutěže (§ 248), poškozování spotřebitele (§ 253), přijetí úplatku (§ 331) a podplacení (§332). c) Z hlediska obchodně právního je protiprávním jednáním v souvislosti s konkurencí při poskytování zdravotní péče především nekalá soutěž, pod kterou se rozumí zejména klamavá reklama, klamavé označení zboží a služeb, vyvolání nebezpečí záměny, parazitování na pověsti podniku, výrobku či služeb jiného soutěžitele, podplácení, zlehčování, srovnávací reklama, porušování obchodního tajemství a ohrožování zdraví spotřebitelů. Dále je konkurence upravena i zákonem o ochraně hospodářské soutěže. Společensky je velice negativně vnímáno přijímání úplatků v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, a to i když úplatek není nikde přesněji definován. Trestní zákon upravuje úplatkářství především v § 331 (přijímání úplatku), jenž stanoví, že ten, kdo v souvislosti s obstaráváním věci obecného zájmu Konkurence při poskytování zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 79 přijme nebo si dá slíbit úplatek, bude potrestán. Obdobně podle § 332 TrZ platí, že potrestán bude i ten, kdo jinému v souvislosti s obstaráváním věcí obecného zájmu úplatek poskytne, nabídne nebo slíbí. Je však třeba zdůraznit, stejně jako je uvedeno v trestním zákoně, že trestně odpovědný je nejen ten, kdo úplatek žádá nebo vezme, ale také ten, kdo úplatek dává nebo slíbí. Pokud tedy mluvíme o skutečných úplatcích ve zdravotnictví, pak není amorální a trestuhodné jen jednání zdravotnického pracovníka, který si úplatek vezme, ale také toho, kdo úplatek slibuje či poskytuje a žádá za to neoprávněné výhody. Zásadní otázkou je, zda konkurence mezi zdravotnickými zařízeními a konkrétními lékaři je přínosná a motivující či nikoli Praxe ukazuje, že konkurence mezi konkrétními ambulantními specialisty, a mezi praktickými lékaři se přínosnou nejeví a přínos je sporný. Konkurence zhoršuje již tak špatné vztahy mezi lékaři a nelze doložit, že by zvyšovala odbornou kvalitu poskytované zdravotní péče, což dokládá argument lékařky, že musí ordinovat antibiotika, protože pokud je neordinuje, tak pacienti jdou k jinému lékaři a ten antibiotika ordinuje a podá. Přitom by antibiotika měla být podávána pouze tam, kde je jejich ordinace plně indikovaná medicínskými aspekty. Je ovšem nutné připustit, že konkurence i v ambulantní složce příznivě ovlivňuje přístup ošetřujícího k pacientům a ovlivňuje i vybavení ordinací a čekáren. Konkurence mezi lůžkovými zdravotnickými zařízeními, nemocnicemi, odbornými ústavy negativně ovlivňuje profil ošetřovaných, kdy je větší zájem na mladých, nerizikových pacientech, na lukrativních výkonech a naopak menší zájem o pacienty, jejichž péče je finančně náročná a výsledný léčebný efekt nejistý. Závěr Je nesporné, že konkurence, která má své oprávněné místo v hospodářské činnosti, se uplatňuje i v rezortu zdravotnictví, kde ovšem vystupují do popředí specifika konkurence při poskytování zdravotní péče. Zatímco v jiných lidských činnostech je konkurence faktorem, který je považován za motivující a přínosný, při poskytování zdravotní péče je pozitivní ovlivnění diskutabilní, projevující se jen v tzv. hotelových službách a kvalitnější komunikaci mezi pacienty a zdravotnickými pracovníky. Konkurence při poskytování zdravotní péče, zejména pokud je prováděna v rozporu s dobrými mravy a pravidly stanovenými etikou a právními předpisy, je vnímána negativně. Konkurence při poskytování zdravotní péče zásadně neovlivní odbornou úroveň poskytované zdravotní péče a její výsledky, neboť ta je bezvýhradně stanovena postupy lege artis. Je nepochybně stále sporné, zda negativní jevy, které ve zdravotnictví konkurenci provázejí, jsou vyváženy jejími přínosy. Obecná právní úprava konkurence – § 44 a násl. zákona č. 513/1991 Sb., obchodního zákoníku (nekalé soutěžní jednání) – zákon č. 143/2001 Sb.,o ochraně hospodářské soutěže (nedovolené omezování hospodářské soutěže) – zákon č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory – čl. 81 a 82 Smlouvy o založení ES SOUHRN Autoři se v práci snaží poukázat na úskalí konkurence v rezortu zdravotnictví a vyslovují názor, že odbornost při poskytování zdravotní péče konkurence pozitivně neovlivní a ovlivnit nemůže. Pozitivně může ovlivnit pouze hotelové služby a komunikaci osob poskytujících zdravotní péči s konzumenty této péče. Autoři také upozorňují na negativní jevy provázející konkurenci ve zdravotnictví. Mgr. Zuzana Volejníková – advokátní kancelář Zdeňky Tolnayové, advokátky, JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček – FN Motol Recenze Posudkové lékařství – vybrané kapitoly autoři: Rostislav Čevela, Libuše Čeledová, Alena Zvoníková vydala GRADA Publishing, Praha 2010, ISBN 978-80-247-3285-5 Na počátku letošního roku se na knižních pultech objevila publikace, jejíž odborné zaměření dlouhá léta bylo postrádáno. Zatímco publikace charakterizující otázky důchodového nebo nemocenského pojištění, státní sociální podpory či sociálních služeb se objevují prakticky každoročně, problematice posudkového lékařství, bez níž si přiznání řady sociálních dávek nelze vůbec představit, nebyla pozornost věnována prakticky po celých posledních 20 let. Přestože celá publikace je relativně tenká (čítá 144 stran textu), je nutno konstatovat, že jejím autorům se podařilo na tomto 80 Konkurence při poskytování zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010 prostoru soustředit ohromné množství informací z celého tohoto vědního oboru. Autoři v celkem 13 kapitolách věnují pozornost jak historickému vývoji posudkového lékařství v naší zemi, tak i podrobně charakterizují problematiku posuzování zdravotního stavu pro jednotlivé sociální systémy. Pozornost věnují rovněž otázkám právního významu zpracovaného posudku pro správní a soudní řízení, významu vzdělávání posudkových lékařů i roli etiky v posudkovém lékařství. Jednotlivé kapitoly jsou zpracovány velmi přehledně, autoři vždy nejprve rámcově charakterizují každý sociální systém, následně velmi přesně charakterizují posudkově rozhodné skutečnosti každého systému a hlavní zásady posuzování zdravotního stavu. Velmi cennou skutečností, která představuje významnou přednost této publikace, je skutečnost, že autorům se podařilo to textu zařadit aktuální změny, které se týkají posu- zování zdravotního stavu v oblasti důchodového pojištění od počátku tohoto roku. Ocenit je rovněž nutno rozsáhlý seznam použité literatury i zařazení rejstříku, což umožňuje rychlou orientaci všem čtenářům v celé publikaci. Publikace by měla mít svoje pevné místo na pracovním stole každého pracovníka v sociální oblasti. O knize nám napsala Doc. MUDr. Helena Zavázalová CSc. z Ústavu sociálního lékařství LFUK v Plzni : …Zvlášť důležitá je kapitola týkající se etiky v práci posudkového lékaře. Užitečné a nesmírně potřebné je trvalé vzdělávání posudkových lékařů a tuto zmínku považuji v publikaci za velice důležitou. Uvedenou publikaci považuji za nesmírně zdařilou a lze ji doporučit nejen posudkovým lékařům, ale i studentům v pregraduálním a postgraduálním studiu. www.zcr.cz
Podobné dokumenty
2014-12 - charvat
Dalším podstatným rysem, který oba právní instituty odlišuje, je dlouhodobost trvání. Služebnost bytu lze zřídit
na dobu neurčitou bez možnosti výpovědi (například „do konce života oprávněné osoby“...
UZÁVĚRKY KU 2013/2014
Oseva Agri Chrudim a.s.
Oseva Agri Chrudim a.s.
Rýcholka s.r.o., Choustník. Hradiště
Oseva Agri Chrudim a.s.
ZZN Strakonice,a.s., Sousedovice
ZEAS Puclice, a.s. Čečovice
Oseva Agri Chrudim a.s.
Ose...
Počty nevyřízených věcí se snižují Počty nevyřízených věcí se snižují
zdrojů jsou však podle mne omezené. Vodní
zdroje už víceméně rozšiřovat nelze, biomasy je nedostatek, navíc ji nelze sehnat za
garantovanou cenu, poptávka po větrných
zdrojích se snižuje i proto, ž...
Abstrakta ke stažení
Problém výživy – podvýživy je v posledních letech diskutován v odborných
kruzích jak ve vyspělých státech světa, tak také v České republice. Ve zdravotnických zařízeních trpí podvýživou až 40% paci...
Job advertisement
V případě zájmu o tuto pozici zašlete Váš strukturovaný profesní životopis a motivační dopis
elektronicky do 31.10.2012. (Životopis by měl obsahovat minimálně tyto údaje: Jméno, adresa,
telefon, e-...
