Patologie děložního čípku a hrdla

Cervix uteri (hrdlo děložní)
Hrdlo dĕložní (cervix uteri) anatomie
 portio vaginalis
 ektocervix / exocervix
 = část hrdla vyčnívající do
pochvy
 endocervix
 - zevní a vnitřní ústí
 portio supravaginalis
Cervix - anatomie
vnitřní ústí
endocervix
zevní ústí
exocervix
vagina
Cervix uteri - histologie
• exocervix – vrstevnatý
dlaždicový epitel
• endocervix – cylindrický
mucinózní epitel
• skvamokolumnární junkce
= přechod mezi dlaždicovým
a žlazovým epitelem
• transformační zóna = oblast
krytá metaplastickým
dlaždicovým epitelem
Squamocolumnar junction prior to puberty.
Eversion of the endocervical epithelium at puberty and/or
first pregnancy
Metaplastic change of endocervical epithelium in
the transformation zone
Relocation of SCJ in the endocervical canal after the
menopause
zdroj: http://www.eurocytology.eu
Ektopium, ektropium (pseudoeroze)
• sytě červený okrsek při
zevním orificiu,
podobnost s pravou
zánětlivou erozí
• podklad- endocervikální
sliznice vně orificium
externum cervicis uteri
• ektopium- již u
novorozenců, mladých
žen které nerodily
(vývojové a hormonální
vlivy)
• ektropium- everze
endocervikální sliznice v
souvislosti s hojením
poporodních trhlin čípku
Dlaždicobuněčná metaplazie
• vznik v oblasti tzv. “transformační zóny”
• expozice endocervikálního žlazového epitelu
kyselému prostředí
• nejčastější oblast cytologických změn
(dysplázie…), často záněty
• postmenopauzálně při involuci dělohy přesun
do endocervikálního kanálu- stává se
nepřístupnou přímému pozorování
(kolposkopie)
Ovula Nabothi
• retenční hlenové cysty
(tzv. „ovulóza“)
• vznik v oblasti
transformační zónymetaplastický
dlaždicový epitel
překrývá a uzavírá ústí
žlazek
• průměr do 15 mm
• vzácně symptomatické
Neinfekční cervicitis
• chemická, mechanická
• výplachy, lokální
traumatizace (cizí tělesa –
tampóny, pesary, IUD)
• chirurgické procedury
• klin.: cervix edematózní,
zarudlý, křehký, může být
hnisavý výtok
Infekční cervicitis
• bakteriální
• streptokoky, stafylokoky,
enterokoky, E. coli
•
•
•
•
•
•
•
•
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma hominis
Ureaplasma ureolyticum
Gardnerella vaginalis
Actinomyces israeli
Treponema pallidum
Mycobacterium
tuberculosis
•
•
•
•
•
•
•
•
virové
HPV
HSV
mykotické
Candida albicans
Aspergillus
parazitární
Trichomonas vaginalis
Infekční cervicitis
• může být podkladem vzniku PID („pelvic inflammatory
disease“)
• primární ložisko pro vznik endometritis po porodu a potratu
• bakteriální infekce hrdla vztah k:
• - spontánním abortům
• - předčasnému porodu
• - chorioamniitis
• - neonatální pneumonie, sepse
Prekancerózy a
karcinomy
Lidské onkogenní viry
•
•
asi 15% maligních nádorů u lidí virového původu (z toho celkově až 3x vyšší podíl v
rozvojových zemích)
většinu nádorů souvisejících s virovou infekcí představují:
1) karcinomy dĕložního hrdla
2) karcinomy jater
HPV
• nejčastější původce sexuálně
přenosných onemocnění
• infekce HR genotypy HPV spojena
s rizikem rozvoje karcinomu:
• - děložního hrdla
• - vaginy
• - vulvy
• - anu
• - penisu
• - orofaciální oblasti
• HR HPV řazen do skupiny 1 –
lidské karcinogeny (dle IARC –
International Agency for Research
on Cancer)
• dosud izolováno více než 130
typů
• ve vlhkém prostředí virus infekční
několik měsíců
• vstupní branou jsou
mikrotraumata kůže nebo sliznice
Celosvětová roční incidence nádorů v
souvislosti s infekcí HPV
Kofaktory karcinogeneze
• usnadňují vstup HPV do
organizmu
• podporují perzistenci
viru
• usnadňují přechod k HG
lézím a karcinomu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
kouření
infekce chlamydiemi a HSV
chronická cervicitis
dlouhodobé užívání
hormonální antikoncepce
multiparita
promiskuita
imunosuprese,
imunodeficience
genetické faktory (HLA
antigeny)
nutriční faktory (nedostatek
folátů, β karotenu)
HPV infekce
• příčina cervikálního karcinomu
• DNA HPV (high risk kmenů) detekovatelná v 99,7%
dlaždicobuněčných karcinomů a 94-100% adenokarcinomů
a adenoskvamózních karcinomů
• kmeny HPV s vysokým rizikem (hrHPV)
• 16,18,31,33,45
• onkogeny E6/E7 schopné integrace do genomu
→ E6 protein interakce s p53 (zrychluje degradaci p53 →
ochrana buněk před p53 indukovanou apoptózou)
→ E7 protein interferuje s onkosupresorickým proteinem pRb
(ovlivnění buněčného cyklu)
HPV infekce
• 80% žen během života kontakt s HPV
• často mladé dívky, většina spontání resoluce,
event. přechodně CIN1
• 80% hrHPV transientní bez vzniku CIN
• hrHPV- průměrně 10-15 let od persistentní HPV
infekce po vznik invazivního karcinomu
• po 30 letech progreduje do invazivního karcinomu
asi 30-50% neléčených H-SIL lézí (CIN2, CIN3)
• vícekrokový proces (CIN - alterace transkripce
E6/E7 onkogenů- integrace do genomu– imortalizace
buněk - vznik invazivního karcinomu)
Prevence zhoubných nádorů asociovaných s
HPV infekcí
• Primární prevence
• Sekundární prevence
• vakcinace proti HPV
• osvětové programy
zaměřené na prevenci
rizikového sexuálního
chování
• boj proti kouření
• podpora zdravého životního
stylu
• ukazatel úspěšnosti =
pokles incidence
• záchyt prekanceróz a
zhoubných nádorů v
časných stádiích
• screening karcinomu
děložního hrdla
• osvěta zaměřená na
informace o časných
příznacích
• ukazatel úspěšnosti =
snížení mortality
infekce high-risk HPV
80% přechodná
integrace do genomu
ztráta funkce (apoptóza,
kontrola buněčného cyklu)
inaktivace p53
ztráta funkce (apoptóza,
přechod G1 – S fáze)
inaktivace Rb
transformace dlaždicových (žlazových)
buněk, nestabilita genomu
prekancerózy
invazivní karcinom
HPV infekce – sekundární prevence
• Screening - podmínky
• onemocnění je závažným
zdravotním problémem v
populaci
• je známa léčba
• včasný záchyt zlepšuje
léčebné vyhlídky (mortalitu)
a současně významně
nezvyšuje morbiditu
• existuje screeningový test
(levný a spolehlivý)
• Screening – prekancerózy
děložního hrdla
• cytologické vyšetření
• HPV test
• kolposkopie
Screening – PAP test
L-SIL
Screening – PAP test
H-SIL
Prekurzory invazivního
dlaždicobuněčného karcinomu
• abnormální buněčná
proliferace a maturace
• cytologické atypie
(hyperchromní jádra,
abnormální distribuce
chromatinu, pleomorfie)
• zvýšený
nukleocytoplazmatický
poměr
• zvýšená mitotická aktivita
• low grade SIL (CIN1)
• high grade SIL
• - zahrnuje CIN2, CIN3,
CIS
Prekancerózy dlaždicového epitelu
CIN 1
CIN 2
CIN 3
CIS
Prekancerózy žlazového epitelu
adenocarcinoma in situ
Prekancerózy žlazového epitelu
adenocarcinoma in situ and CIN 3
Prekancerózy žlazového epitelu
High grade CGIN
AIS + CIN 3
AIS
AIS
Zpracování tkáně (konizát)
Zpracování tkáně (konizát)
Zpracování tkáně (konizát)
Zpracování tkáně (konizát)
Nádory děložního hrdla
WHO klasifikace nádorů 2014
Nádory dĕložního hrdla
• Pseudotumory
• Prekancerózy
• cervikální polyp
• CIN1,CIN2, CIN3, CIS
• Benigní nádory
• Maligní nádory
• dlaždicobunĕčný
papilom
• condyloma
accuminatum
• epitelové
• dlaždicobunĕčný
karcinom
• adenokarcinomy
• mezenchymové
• leiomyosarkom
Benigní nádory dĕložního hrdla
Condyloma
accuminatum
• asociace s HPV (typ 6 a
11)
• výskyt: perianálně, vulva,
vagina, čípek děložní
(penis, dutina ústní)
•
•
•
•
histologický obraz:
akantóza
papilomatóza
koilocytóza
Maligní nádory dĕložního
hrdla
Incidence a mortalita
Incidence a mortalita dg. C53 (2007)
Incidence
Mortalita
990 případů
314 zemřelých
18,8 / 100 tis. žen
6 / 100 tis. žen
2,6%
2,6%
Celosvětová incidence
source: http://info.cancerresearchuk.org
Celosvětová incidence a mortalita
Sankaranarayanan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer: the size of the problem. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Apr;20(2):207-25. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2005.10.007
Rizikové faktory
• perzistující infekce HR-HPV
kmeny
• časná koitarche
• vĕtší počet sexuálních
partnerů (≥10)
• rizikový (promiskuitní)
mužský partner
• nízký vĕk prvního porodu
• kouření (asi 3x ↑RR)
• platí pro dlaždicobunĕčné
karcinomy
• alteruje lokální imunitu
• porucha imunity
• HIV, imunodeficience,
imunosuprese
• dieta s nedostatkem folátů,
karotenu, vitamínu C
• rodinná zátĕž
• RR 2-3x při postižení matky
či sestry
• absence cytologického
screeningu
• nízký socioekonomický
status
Dlaždicobuněčný karcinom
•
•
•
•
•
rohovějící
nerohovějící
mezibuněčné můstky
jaderné atypie
velké oválné či polygonální
buňky
• eozinofilní cytoplazma
• obvykle četné mitózy
Rohovĕjící dlaždicobunĕčný karcinom
Nerohovĕjící dlaždicobunĕčný
karcinom
Adenocarcinoma
• mucinózní
• endometroidní
• světlobuněčný
• serózní
Prognóza
• stage – nejdůležitější
faktor
• histologický type a
grade – malý efekt
• další faktory:
•
•
•
•
•
- angioinvaze
- velikost nádoru
- hloubka invaze
- postižení parametrií
- postižení lymfatických uzlin