Souhlas - Dětská ORL, sro

Souhlas – nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb
Údaje nezletilého pacienta
Jméno a píjmení:
Narozen dne:
Adresa trvalého pobytu:
Údaje poskytovatele zdravotních služeb
Název: Dtská ORL, s.r.o.
Adresa zdravotnického zaízení: Pekaská 84, 602 00, Brno
Obor poskytovaných zdravotních služeb: otorhinolaryngologie
Navrhovaná (vyžadovaná) zdravotní služba:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ze strany poskytovatele byla pedána informace a k uvedené zdravotní služb, byla
pedána informace o jejím dvodu a úelu, povaze a pedpokládaném pínosu, byla
pedána informace o možných dsledcích a rizicích, pípadných alternativách a byla
dána možnost klást lékai doplující otázky. Níže uvedení svými podpisy potvrzují
výše uvedené a vyjadují svj souhlas i nesouhlas s poskytnutím této služby.
zákonný zástupce 1.
Jméno a píjmení:
Narozen dne:
S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím
……………………………..
podpis zákonného zástupce 1
zákonný zástupce 2.
Jméno a píjmení:
Narozen dne:
S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím
……………………………..
podpis zákonného zástupce 2
Nezletilý pacient
S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím
………………………………
podpis nezletilého pacienta
Za poskytovatele
Jméno a píjmení:
………………………………
podpis lékae