Antinfekční terapie parodontitis

Transkript

Jamal M. Stein, Priv.-Doz., Dr. med. dent., M.Sc.*, Pia-Merete Jervøe-Storm, Priv.-Doz., Dr. med. dent.**
V posledních letech se stále více v parodontologii etabloval pojem „antiinfekční terapie“
a to jako synonymum pro nechirurgickou terapii parodontitis. Označení „antiinfekční terapie“ podtrhuje myšlenku, že při léčbě parodontitis, která se zaměřuje na její příčinu, se jedná o potírání multibakterielní infekce. Důležitou úlohu v boji s tvorbou biofilmu mají přitom prostředky konvenční, dále pak nové prostředky mechanické, avšak i přípravky
medikamentózní. Příspěvek přináší přehled o rozsahu, příp. možnostech nechirurgické (antiinfekční) terapie ze současného hlediska.
Základní úvahy o antinfekční terapii
Protože se u parodontitis jedná o bakteriemi vyvolané zánětlivé onemocnění závěsného aparátu
zubu, je cílem antiinfekční terapie odstranit z povrchu kořene supra- a subgingivální biofilm. To
by mělo zastavit zánětlivou destrukci parodontu,
redukovat sondáží prokázané hloubky chobotů
a dosáhnout získání klinického attachmentu. Van
der Weijden a Timmermann59 sestavili systematický přehled, ve kterém dokládají, že subgingivální
scaling představuje spolu se supragingivální kontrolou plaku efektivní způsob ošetření, který vede
k redukci sondáží naměřených hloubek chobotů
a to asi 1,2 mm. Samotnou supragingivální kontrolou plaku se oproti tomu dosáhlo pouze nepatrné redukce hloubek chobotů zjištěných sondáží
a dosáhlo se pouze menšího zisku attachmentu.
Subgingivální debridement představuje tak oprávněně důležitou součást systematické terapie parodontitis a jako nechirurgické terapii se mu dává
přednost před postupy čistě chirurgickými. Oproti
tomu se u pacientů s přibývajícím věkem vede
kontroverzní diskuze o významu domácí ústní hygieny i profesionálním čištění zubů a to jak z hlediska terapie (iniciální terapie před subgingiválním debridementem), tak i v preventivním slova
smyslu.
**Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive
Zahnheilkunde, Universitätsklinikum der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen, Achen, SRN
**und
**Praxiszentrum für Implantologie, Parodontologie und Prothetik, Schumacherstraße 14, Aachen, SRN
**Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Welschnonnenstraße 17, Bonn, SRN
Quintessenz – Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011
Souhrn
Význam domácí ústní hygieny
Někdy dogmatické dožadování se po etablování
účinné ústní hygieny jako základního předpokladu
pro úspěch terapie se zakládá ve skutečnosti na
(sekundárně preventivní) úvaze, že si pacient sám
dokáže odstranit supragingivální plak a tím zabránit (další) zánětlivé destrukci parodontu. Různé
a značně se lišící studie nám však ve skutečnosti
ukazují, že výsledkem instruktáží ke zlepšení
efektivní domácí ústní hygieny je výsledek ve formě pouze velmi nepatrného parodontálně profylaktického efektu25, 26. Na druhé straně existují důkazy, že účinná kontrola plaku u pacientů s parodontitis může opravdu vést k redukci sondovaných
hloubek chobotů a i ke klinicky prokazatelnému
zisku attachmentu22. V kombinaci se subgingiválním scalingem se mohou dosáhnout lepší výsledky
než po samotné subgingivální terapii20.
Zdá se, že za tyto diskrepance odpovídají rozdíly nejen v zaměření výše uvedených studií, nýbrž
také systémové, imunologické příp. imunogenetické faktory36, které tyto studie nezohledňovaly.
Z některých studií tak je nám, kromě jiného známo, že u osob se zdravým parodontem, u kterých
byly prokázány vysoké hodnoty plaku („low-responder“), ve srovnání s pacienty s agresivní parodontitis a spíše nepatrným či omezených výskytem plaku („high-responder“), se vyskytují jiné
genetické základní faktory37, 52.
Nakonec by mohl parodontálně profylaktickou
hodnotu domácí hygieny ovlivňovat i druh
a způsob jejího provádění. V Cochrane-přehledu,
který zveřejnil Robinson a kol.48 bylo dokázáno,
že oscilující elektrické zubní kartáčky odstraňují
plak efektivněji než ruční zubní kartáčky. Zatím
však nelze s jistotou a s konečnou platností rozhodnout, do jaké míry je používání zubních kartáčků poháněných zvukem u pacientů s parodontózou výhodou. Přesto se však udává, že vliv na
1
Obr. 1
Schematické
vyobrazení
systematiky
ošetření
parodontu.
subgingivální biofilm je u zvukem aktivovaných
zubních kartáčků větší než u kartáčků oscilujících
nebo ručních zubních kartáčků. To by přirozeně
opět mohlo pomoci zvýšit hodnotu doma prováděné ústní hygieny11, 40.
Za skutečnost věc je však třeba považovat, že
etablování účinné ústní hygieny je a bude důležitou součástí v antiinfekční terapii parodontitis již
jen proto, že má příznivý vliv na výsledky zubolékařské terapie20, 22. Zdá se ovšem, že snaha, kterou
je dosažení takového stavu, aby chrup byl pokud
možno bez plaku, jako předpokladu pro úspěch terapie je plně oprávněná.
2
Význam profesionálního
supragingiválního odstranění plaku
Podobně jako při ústní hygieně odstraní supragingivální profesionální čištění zubů většinou jen
částečně, málokdy úplně, významnější subgingivální biofilm. Jak ukazuje řada studií, samotná
supragingivální depurace má zřetelně nižší parodontálně profylaktickou hodnotu než instrumentace povrchu kořene zaměřená na subgingivální
prostor54, 64. Na druhé straně je však známo, že
subgingivální instrumentace, není-li před tím řádně odstraněn supragingivální biofilm, vede spíše
k horším výsledkům41, protože přítomnost supraQuintessenz – Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011
Obr. 2 Stavba Gracey – kyrety a postavení řezné hrany ve vztahu k faciální,
laterální a zadní ploše.
dozněly známky zánětu (např. pseudochoboty)
a tím se usnadnily a zlepšily podmínky pro diagnostiku a tím i pro vyhodnocení, jaké způsoby
ošetření budou zapotřebí, příp. jaké budou možnosti zachování zubů.
Organizace antinfekční terapie
Obr. 3 Při paralelním
přiložení dříku
představuje
odpadová hrana
faciální plochy
pracovní konec
(úhel nastavení 70°).
gingiválního plaku má za následek rekolonizaci
subgingiválního biofilmu58. V této souvislosti stojí za zmínku, že parodontální patogenní zárodky
červeného komplexu byly prokázány i v supragingiválním plaku a mohou proto představovat pramen případné reinfekce66.
Celkově lze říci,že supragingivální depurace
působí příznivě na redukci zánětlivé zátěže gingivy, ale nemůže zabránit vzniku parodontitis.
V rámci systematické terapie parodontu by mělo
odstraňování subgingiválního debridementu předcházet supragingivální čištění a to nejen z časově
organizačních důvodů, ale i proto, aby iniciálně
Nechirurgická terapie parodontitis představuje
z dnešního hlediska bez ohledu na závažnost parodontitis nejdůležitější fázi terapie a to proto, že je
zacílena na původ choroby. K rozhodování o nezbytnosti korektivního chirurgického ošetření by
se mělo přistupovat teprve 2–3 měsíce po skončení antiinfekční terapie. Obrázek 1 schematicky
zobrazuje příklad organizace systematického parodontálního ošetření. Tak, jak to odpovídá již výše uvedeným skutečnostem, vychází iniciální terapie ze subgingivální instrumentace povrchu kořenů se supragingiválním odstraněním biofilmu
a instruktáží o správné ústní hygieně. To vše se
uskuteční ve dvou až třech sezeních.
Po iniciální terapii se uskuteční definitivní vyšetření se stanovením nálezu, kdy se rovněž určí
indikace subgingivální terapie. Hloubky sondáže
chobotů od 4 mm a krvácení po sondáži („bleeding
on probing“, BOP) i ST ≥ 5 mm představují indikaci pro subgingivální scaling a vyhlazení kořenů.
Protože subgingivální instrumentace chobotů
s hloubkami sondáže 1–3 mm může vést k (iatrogenní) ztrátě attachmentu23, měly by se takové choboty opatrně subgingiválně ošetřovat pouze za
předpokladu, že je tam usazen zubní kámen nebo
jiné konkrementy. V dalším se budeme souhrnně
zaobírat nejdůležitějšími možnostmi subgingivální
instrumentace povrchu kořenů.
Ruční instrumentace povrchu kořenů
Dnes, stejně jako dříve, představují klasické
ruční nástroje, především pak kyrety, velice účin3
né nástroje pro subgingivální scaling. Univerzální
kyrety s oboustranně nabroušenými pracovními
konci se dnes používají poměrně zřídka. Ve srovnání s Gracey kyretami nelze univerzální kyrety
tak dobře připasovat ke tvaru povrchu kořene
a z dnešního hlediska se proto považuje za obsoletní s nimi ještě pracovat. Jejich vadou je, že částečně snášejí i měkkou tkáň. Gracey kyrety se
dnes proto považují za standard, jsou pouze jednostranně naostřené a podle povrchu, který se
opracovává, mají i různé indikace. Jejich pracovní
konec je k vlastnímu držátku postaven v úhlu 70°
(obr. 2). Při subgingiválním scalingu se vlastní držátko přiloží paralelně k povrchu kořene, přičemž
pracovní hrana je přiložena k faciální ploše kořenového povrchu (obr. 3). Po prvních koronálněapikálních pátracích pohybech („exploring stroke“) dojde pracovním apikokoronálním pohybem
(„working stroke“) v již výše uvedeném nastaveném úhlu k odstranění exkrementů.
proto uchopíme podobně jako psací pero v poloze
blízké nebo vzdálenější od zubu (obr. 5 a 6).
Strojní instrumentace kořenového povrchu
K přístrojům se strojním pohonem, které jsou
určeny pro opracování povrchu kořenů, se řadí
zvukem nebo ultrazvukem aktivované nástroje,
ale též pískovače pracující s práškem a vodou.
Zvukem aktivované přístroje (airscaler)
U zvukem aktivovaných přístrojů se pracovní
hrot rozkmitá tlakovým vzduchem (turbína).
Kmity jsou v rozsahu asi 6–8 kHz s amplitudou
asi 100 μm (např. Sonicscaler, KaVo). Vznikne
kruhové kmitání. Kromě krátkých násadců, které
S redukovanou sadou Gracey kyret, která sestává z nástrojů 5/6, 7/8, 11/12 a 13/14 lze ve většině
případů dobře a dostatečně ošetřit všechny zubní
plochy (obr. 4). Tak zvané „After-five kyrety“
jsou určeny se svými prodlouženými dříky pro
zvláště hluboké choboty, zatímco „Mini-five kyrety“ se svým zkráceným dříkem lépe hodí do
menších, úzkých chobotů, jaké nacházíme především u frontálních zubů. Aby byl výkon oškrabování efektivní, je třeba kyrety pravidelně ostřit.
Vývojem nových slitin se konzistence ostří nástrojů zvýšila a tím se snížila i nezbytnost častého
ostření (obr. 4)
Rozhodující pro efektivní subgingivální scaling
je třeba, aby držení a opora nástrojů bylo jisté
a bezpečné, aby se dodržoval konstantně nastavený úhel nástroje k povrchu kořenů a instrumentace
probíhala systematicky a po celé ploše. Kyrety
Obr. 5 Příklad opory prstů blízko zubů: nástroj se uchopí blízko dříku mezi palec a ukazovák (černá šipka). Opírající se
prsteník vytváří střed otáčení (bílý bod), kolem kterého probíhá rotační pohyb.
4
Obr. 4 Redukovaná sada Gracey-kyret (5/6, 7/8, 11/12, 13/14)
v provedení jako Everedge-kyrety. Slitiny ušlechtilé oceli
jsou vystaveny ve speciálním procesu jednak teplu, jednak
hlubokému chladu,zvyšuje to dlouhodobou kvalitu ostří.
Obr. 6 Příklad opření v horní čelisti daleko od zubu: Nástroj
se uchopí dále od dříku mezi palec a ukazovák. Jako opora
slouží prsteník opřený o zuby horní čelisti (černá šipka).
Pomocí ukazováku levé ruky se docílí potřebné přitlačení
pracovního konce k zubu (bílá šipka).
a
b
c
Obt. 7a–c Vzduchový odstraňovač zubního kamene (SONICflex Paro, KaVo – vhodný i pro pacienty s kardiostimulátorem) ke strojnímu opracování povrchu kořenů (obr. 7a). SONICflex s úzkými, dlouhými koncovkami pro subgingivální instrumentaci (obr. 7b a 7c).
Pracovní postup. Hroty nástrojů se zavedou subgingiválně tak paralelně a podélně k povrchu kořenu, jak je to jen vůbec možné.
Obr. 8a–d Vzduchový odstraňovač zubního kamene s diamantovanými koncovkami ve tvaru
pupenu a zahnutými v různém
úhlu (Sonicflex Root Planer,
KaVo). Hodí se pro odontoplastiku a opracování furkací.
a
b
c
d
5
a
b
Obr. 9a a 9b Magnetostriktivní ultrazvukový scaler (Cavitron) s různými subgingiválními nástroji vybavenými hroty (Slimline).
I v tomto případě je třeba přikládat hrot nástroje paralelně k povrchu kořenu.
slouží k odstraňování supragingiválního zubního
kamene, se nabízejí pro subgingivální instrumentaci povrchu kořene i prodloužené, úzké násadce
(např. Sonicflex Paro, KaVo; obr. 7a–c). Speciální
diamantované nástroje tvaru pupenu (Sonicflex
Rootplaner, KaVo; obr. 8a–d) umožňují opracování furkací ve smyslu odontoplastiky v rámci nechirurgické, zejména však i chirurgické terapie.
Nástroje aktivované ultrazvukem
Ultrazvukem aktivované nástroje dělíme na přístroje piezoelektrické a magnetostriktivní. U magnetostriktivních přístrojů se ferritová tyčinka vystavuje měnícímu se magnetickému poli, čímž dojde ke vzniku kmitání v rozsahu od 20 až do 45
kHz s amplitudou asi 100 μm (např. Cavitron; obr.
9a a 9b). Kmitavé pohyby jsou eliptické. I k těmto
přístrojům se nabízejí kromě supragingiválních
i speciální úzké subgingivální násadce (Slimline).
Těžko přístupné úseky, jakými jsou např. furkace,
lze těmito koncovkami opracovávat zejména atraumaticky. Piezoelektrické ultrazvukové přístroje pracují s podobnou frekvencí kmitů (20 až
35 kHz), avšak se menší amplitudou (10–50 μm)
a kmitání je lineární. Dochází k tomu tím,že po
přiložení vysokofrekvenčního střídavého napětí
ke krystalu spojenému s pracovním hrotem dochází ke kontrakci a následné nové expanzi krystalů (např. Piezon Master; obr. 10a–d). I u tohoto
přístroje jsou nabízeny různé úzké subgingivální
nástavce pro instrumentaci obtížně přístupných
oblastí (např. PS/PL1-5). Protože amplituda kmitání je velmi malá, je subgingivání opracování
s tímto přístrojem vůči měkké tkáni velice šetrné.
Zvukové i ultrazvukové nástavce se, jako je tomu
u nástrojů ručních, drží podobným způsobem jako
6
psací pero K povrchu kořenu by se měly tato nástroje přikládat paralelně a bez tlaku. Jinak by docházelo k nebezpečí, že dojde ireverzibilnímu poškození tvrdé zubní tkáně, které je jinak podle času, síly a nastavení přístroje ještě příznivé.
Zvláštním druhem piezoelektrických přístrojů je
systém Vector, Dürr Dental. U tohoto přístroje se piezoelektrické kmitání mění pomocí aktivně kmitajícího kovového prstence, takže dochází k exaktně lineárnímu kmitání podél dlouhé osy zubu o síle asi
25 kHz s amplitudou asi 30 μm. Poměrně malý výkon snášení konkrementů se zvyšuje oproti ostatním
ultrazvukovým systémům aplikací abrazivního prostředku. Zatímco se po prvních pokusech in-vitro
zdálo, že odstraňování minerálních povlaků není
u tohoto přístroje příliš efektivní, nové klinické studie dokázaly, že výsledky jsou nejen dobré, ale plně
srovnatelné s jinými ultrazvukovými systémy9, 51.
K dnešnímu dni se systém Vector doporučuje jak pro
nechirurgickou antiinfekční léčbu, ale rovněž pro
podpůrnou terapii parodontitis. Při nasazení v rámci
nechirurgické terapie se ovšem doporučuje dodržovat delší dobu kontaktu, přidávat abrazivní medium
a použít pracovní nástavec v podobě kyrety.
Pískovače pracující s práškem a vodou
Zatímco indikace pískovačů pro prášek a vodu
se při použití konvenčního pískového abraziva
(natriumbikarbonát) omezovala pouze na supragingivální odstraňování zbarvení a povlaků, je
dnes možné použít tento přístroj i k opracování
subgingiválních prostorů, byť s určitým omezením. Nový způsob používá glycin v prášku (např.
Clinpro). Spolu s pískovačem(např. Airflow) se
opravdu hodí pro subgingivální opracování povrchu kořenů42, 43 (obr. 11a–d).
Obr. 10a–d Ukázka piezoelektrického ultrazvukového scaleru
(Piezon Master) s hroty pro subgingivální instrumentaci
(PS/PL1-5) (10a a 10b). Podobně jako u nástrojů magnetostriktivních umožňují tyto nástroje se svými úzkými hroty šetrnou práci bez přítlaku, pokud se dodrží paralelita úhlu nastavení (10c a 10d).
a
b
c
d
Dosavadní výsledky doporučují využití těchto
přístrojů pro subgingivální odstraňování plaku
i během udržovací fáze (podpůrná terapie parodontitis) a to v chobotech s hloubkou sondáže až
5 mm. Odstranění plaku se na těchto místech prokázalo jako velmi efektivní, zvláště s ohledem na
redukci parodontopatogenních zárodků43. I akceptace ze strany pacientů byla pozitivní a lepší než
i jiných metod. Užívání kyret a zvukových či ultrazvukových přístrojů však není možné dodnes ještě
zcela nahradit pískovači s nízkoabrazivním glycinovým práškem. Použití nízkoabrazivní techniky
s práškem, vodou a pískovačem jako dodatek
k ultrazvukovému scalingu přineslo v krátkodobé
pilotní studii jen dočasně lepší výsledky10. Avšak
praktickým výsledkem pozorování bylo, že nasaQuintessenz – Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011
zením této techniky se zlepšil přístup do parodontálních chobotů a zdá se, že následné odstraňování
konkrementů ultrazvukovými přístroji, by mohlo
být účinnější. Budoucí stude by se měly touto
technikou dále zabývat a zkoušet.
Ruční nebo strojní instrumentace
V systematickém přehledu, který vypracoval
Tunkel a kol.57, bylo vyhodnoceno 27 ze 419 studií, které se zaobíraly efektivitou ruční a strojní instrumentace povrchu kořenů. S ohledem na redukci hloubek sondáže, zisku attachmentu a krvácení
po sondáži se ruční a strojní postup příliš neliší.
Strojní instrumentaci se však v této studii přece jen
připisuje určitá přednost. V novějším přehledu od
Walmsley a kol.62 byl tento výsledek potvrzen v 15
7
Obr. 11a–d Nízkoabrazivní pískovače pracující s práškem
a vodou. Pomocí takového pískovače (KaVo; obr. 11a) a prášku s obsahem glycinu je možno efektivně odstranit subgingivální biofilm až do hloubek sondáže asi 5 mm. Pracovní špička s tryskou se má držet v úhlu 30–60° k ose zubu co možná
nejblíže ke vchodu do chobotu pří. sulku (obr. 11b–d).
a
b
c
d
ze 41 studií. I nové ultrazvukové přístroje nepřinesly nějaké signifikantní zlepšení ve srovnání
s konvenčními ultrazvukovými přístroji. Z praktického hlediska je však třeba konstatovat, že riziko infekce je u vysokofrekvenčních zvukových
přístrojů z důvodu vznikajícího aerosolu vyšší
a taktilita většinou horší než při práci s ručními kyretami. K přednostem ultrazvukových přístrojů je
třeba naopak přičíst lepší instrumentaci v obtížně
přístupných úsecích (např. u furkací) a to díky jejich filigránním nástavcům.
Full-mouth-terapie nebo postup po etapách?
Dřívější vyšetření ukázala, že patogenní mikroorganizmy se nacházejí nejen v parodontálních
chobotech, nýbrž i na hřbetu jazyku, na tonzilách
8
a ve slinách. Tyto orální rezervoáry, spolu s neošetřenými parodontálními choboty, bývají považovány za příčinu rychle probíhajícího znovuosídlení již ošetřeného parodontu60, 67. Myšlenka
s konceptem „full mouth disinfection“ (FMD) si
klade za cíl odstranit ve velmi krátké době maximální počet parodontopatogenních mikroorganizmů jak z nemocných chobotů, tak i z různých výklenků, zářezů, záhybů v ústní dutině, zkrátka
z nik44. Podstatných rozdílů oproti konvenční, po
etapách prováděné terapii parodontitis, se dosáhlo
instrumentací všech nemocných parodontií provedené během 24 hodin (Full Mouth Root Planing,
FMRP) i intenzivním použitím chlorhexidinu
k podpůrné dezinfekci všech ošetřovaných chobotů a nik ústní dutiny (jazyk, tonzily) (obr. 12).
Obr. 12 Koncept full-mouth-disinfection. Subgingivální scaling a vyhlazení kořene během 24 hodin se současně prováděnou dezinfekcí: výplachy úst roztokem chlorhexidinu, čištění jazyku kartáčkem a chlorhexidinovým gelem, dezinfekce tonzil a nik chlorhexidinovým sprejem, dezinfekce chobotů (chlorhexidinový gel) a navazující domácí dezinfekce úst roztokem chlorhexidinu a sprejí
chlorhexidinu po dobu dvou měsíců.
9
Tab. 1 Kontrolní studie případu k full-mouth-disinfection (FMD) příp. k full-mouth scaling a rootplaning (FMRP) ve srovnání se scalingem a root planingem (SR) prováděných po etapách. Tučné rámečky ohraničují pracovní skupiny, jejichž výsledky se týkají stejných pacientů. MHI = instrukce o ústní hygieně; CP = chronická parodontotis; AP = agresivní parodontitis; min. = minuty; h = hodiny; d = dny; w = týdny. * Data pro SRP a FMD pocházejí ze studie, kterou publikoval Mongardini a kol.39 #: Výhoda se týká redukce
sondovaných hloubek chobotů, zisku attachmentu a redukce bakterií. ##: Hovoří se o signifikantní redukci ve všech skupinách (méně ve skupině SRP), avšak nebyl popsán jakýkoliv rozdíl mezi skupinami.
SRP
FMRP
FMD
Klinické
Mikro-
Doba
MHI před
Výhoda
N
N
N
parametry
biologie
trvání
terapií
FMD/FMRP
(interval)
(interval)
(interval)
vs. SRP#
(měsíce)
Quirynen et al.
199544
5 (2 w)
5 (24 h)
+
2
Ne
Ano
5 (2 w)
5 (24 h)
+
8
Ne
Ano
5 (2 w)
5 (24 h)
+
8
Ne
Ano
19986
8 (2 w)
8 (24 h)
+
+
4
Ne
Ano
Mongardini et al.
20 (2 w)
20 (24 h)
+
8
Ne
CP: Ano
20 (2 w)
20 (24 h)
8
Ne
CP: Ano
Vandekerckhove
et al. 199661
Bollen et al.
19967
Bollen et al.
1999
39
Quirynen et al.
AP: Ne
+
199947
Quirynen et al.
AP: Ne
12 (2 w)*
12 (2 w)
12 (2 w)*
+
+
8
Ne
FMD: Ano
+
8
Ne
Ano
+
6
Ne
Ne
2000*46
De Soete et al.
FMRP: Ano
16 (2 w)
15 (24 h)
200115
Apatzidou a
20 (2 w)
18 (24 h)
+
21 (2 w)
20 (1 h)
+
6
Ano
Ne
18 (2 w)
19 (2 w)
+
12
Ano
Ne
12 (2 w)
12 (2 h)
6
Ano
FMD: Ne
Kinane 20043
Wennström et al.
200563
Tomasi et al.
2006
55
Koshy et al.
12 (2 h)
+
+
200533
Jervøe-Storm et al.
FMRP: Ne
10 (1 w)
10 (24 h)
10 (1 w)
10 (24 h)
15 (2 w)
14 (24 h)
+
6
Ano
Ne
6
Ano
Ne
8
Ne
FMD: Ano
200629
Jervøe-Storm et al.
2007
+
28
Quirynen et al.
14 (24 h)
+
200645
De Soete et al.
FMRP: Ne
15 (2 w)
14 (24 h)
14 (24 h)
13 (1 w)
12 (45 min)
15 (45 min)
20 (4 w)
17 (24 h)
+
12 (1 w)
13 (45 min)
+
7 (1 w)
9 (24 h)
+
18 (1 w)
18 (24 h)
+
20(1 w)
19(3 h)
+
*
8
Ne
Žádná
+
3
Ano
FMD: Ne
12
Ano
Ne
+
6
Ano
Ne
+
8
Ano
FMD: Ne
6
Ano
Ne
3
Ano
Ne
200514
Zanatta et al.
indikace##
+
200668
Knöfler et al.
FMRP: Ne
200732
Del Peloso et al.
200816
Swierkot et al.
2009
9 (24 h)
53
Santos et al.
FMRP: Ne
200949
Zijnge et al.
2010
10
+
69
Takto uskutečněná terapie se stala předmětem
zkoumání v celé řadě studií z Evropy, Japonska
i Jižní Ameriky (tab. 1). I když se tyto studie ve
svém zaměření poněkud liší, stalo se středem jejich pozornosti srovnání ošetření provedeného během 24 hodin a ošetření po etapách v časovém
rozmezí od 4 do 8 týdnů. Až na výsledky dvou
studií45, 46 se nenalezly signifikantní rozdíly mezi
oběma koncepty ošetření. Většina studií zajistila
k FMD, příp. FMRP částečně i mikrobiologickou
analýzu. Přesto však ve studiích belgické skupiny
došlo ke značným rozdílům mezi různými způsoby ošetření. Na základě odporujících si výsledků
analyzovalo v literatuře více systematických přehledů klinické výsledky konvenčního, po etapách
prováděného ošetření a to ve srovnání s FMD
a FMRP při terapii chronické parodontitis17, 19, 35, 56.
Celkem lze říci, že všechny systematické přehledy
došly k závěru, že tyto tři intervence vedly ke
zlepšení klinického stavu parodontu. Na základě
klinických údajů nelze toho času vyvozovat jakákoliv doporučení, pokud se jedná o přídatné přednosti „full-mouth“postupu.
Závěrečný výsledek ze „6th European Workshop on pperiodontology“ z roku 2008 se pokoušel dojít k jednotnému názoru o mikrobiologickém působení těchto třech strategií35. Metaanalýza však nebyla vzhledem k různým způsobům provádění analýzy i strategiích odběru
a technik provedena. Proto ani nebylo možno nějak shrnout mikrobiologické výsledky.
Souhrně je možno na základě předložené evidence prohlásit, že jak konvenční terapie prováděná během 4–8 týdnů, tak i scaling uskutečněný ve
24 hodinách, se ukazuje jako stejně vhodný způsob antiinfekční terapie chronické parodontitis.
Nasazení chlorhexidinu nepřineslo přiměřeně
k aplikaci, jak byla většině studií provedena, jakýkoliv dodatečný pozitivní efekt. Při rozhodování,
který z různých způsobů ke kontrole parodontální
infekce zvolit, by se měly zohlednit preference
pacienta i ošetřujícího. Především pacientům
s agresivní parodontitis je k terapii adjuvantně ještě přidávána léčba antibiotiky v souvislosti
s antinfekční terapií parodontitis. Zdá se, že u této
skupiny pacientů by se měla dát přednost nasazení full-mouth-terapie, aby se instrumentace všech
nemocných povrchů kořenů provedla časově současně nebo co nejdříve se systémovou terapií antibiotiky.
Podpůrné techniky a opatření
Použití detekčních systémů
Vedle konvenční diagnostiky konkrementů pomocí parodontálních sond byly vyvinuty i detekční
přístroje, které usnadňují diagnostiku subgingiválního zubního kamene. Příkladem je optická sonda,
která reflexí paprsku LED-světla poukáže na příQuintessenz – Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011
Obr. 13 Antimikrobiální fotodynamická terapie (aPDT).
tomnost konkrementů (Detectar). Vyšetření provedená in-vitro34 a in-vivo31 potvrdila vysokou senzitivitu a specifiku (89–90 %) této sondy. Také nasazení systému diodového laseru (Diagnodent) prokázalo usazeniny na povrchu kořenů. Výsledek odpovídá klinické studii věnované diagnostice s konvenční parodontální sondou21. Novější přístroje
(PerioScan) kombinují diagnostiku, terapii a kontrolu výsledku formou piezoelektrického ultrazvukového scaleru se speciální funkcí senzoru. První
údaje dokládají dobré hodnoty pro senzitivitu
(91 %) a specifiku (82 %)38.
Laser/fotodynamická terapie
Nasazení laserů při ošetření parodontu se především zaměřuje na ablativní a antimikrobiální
efekty. U nechirurgické terapie parodontitis zveřejnil přehlednou práci Schwarz a kol.50. Zabýval
se v ní použitím Er: YAG-laseru a došel k podobným výsledkům, jaké se dosáhnou konvenční mechanickou instrumentací kořenového povrchu.
Současně neexistuje ještě dostatečný počet doporučení, která by jednoznačně hovořila pro nasazení CO2-, ND: YAG a diodového laseru v antiinfekční terapii. V jiném systematickém přehledu
vyvozoval Karlsson a kol.30, že podle dosavadních
studií nelze doložit účinnost laserem podporované
terapie parodontitis, avšak autoři současně poukázali na nedostatek randomizovaných studií.
U antimikrobiální fotodynamické terapie (aPDT)
se kombinuje aplikace světlem aktivované substance (fotosenzitizér) s použitím softlaseru. Přitom
dochází ke vzniku singulátového kyslíku a dalších
cytotoxických produktů, které mají baktericidní
účinek (obr. 13). Údaje ze studie in-vitro dokládají
baktericidní efekt této terapie5. Klinické studie potvrzují, že došlo k dodatečnému snížení krvácení
po sondáži i ke zlepšení výsledku sondáže i hodnot
attachmentu ve srovnání se samostatnou mechanickou depurací2, 8. V této studii ovšem byl vyšetřen
11
příliš malý počet pacientů a doba jejich následného
sledování se omezila pouze na šest měsíců. Účinnost této metody by měly podepřít větší doložené
studie a dlouhodobé výsledky.
Adjuvantní antimikrobiální terapie
V určitých případech mohou systémová antibiotika podpořit úspěch nechirurgické terapie24.
K nejčastějším indikacím se počítají agresivní
a těžké chronické parodontitidy. Antibióza by měla přitom doprovázet mechanickou depuraci24.
Výsledky novějších studií však ukazují, že adjuvantní terapie s amoxicillinem a metronidazolem
vedla nezávisle na předchozím průkazu zárodků
k lepším výsledkům než samotné mechanické
ošetření12, 13. To dokazuje, že význam mikrobiálního testu jako predikátora pro nasazení antibiotické terapie je otázkou. Možno se proto domnívat,že
se zde jedná o vliv patogenů, který přesahuje
spektrum zárodků prokázané běžným způsobem.
Přesto se zdá provedení mikrobiálního testu při
průběžné kontrole a v jednotlivých případech, při
zvažování nasazení antibiozy, za hodné doporučení.
Lokální antimikrobiální medikamenty je možno
vzít v úvahu jako doplněk nechirurgické terapie
nebo v rámci ošetření lokální recidivy v UPT.
V Německu jsou toho času k dostání přípravky na
bázi metronidazolu (Elyzol), Minocyclin (Arestin), Doxycyklin (Ligosan) a Chlorhexidinglukonát (Periochip). Studie k přídatné aplikaci
Doxycyklinu18, Chlorhexidinchips27 a MinocyclinMikrosphären65 v průběhu nechirurgické terapie
referují o lepších výsledcích ve srovnání se samotnou mechanickou terapii. Otázka, zda mohou
nahradit jmenované lokální antimikrobiální látky
nasazení adjuvantních systémových antibiotik,
zůstává zatím nezodpovězena.
Hranice antiinfekční terapie
O potřebě rozsáhlé další pokračující korektivní
chirurgické terapie by se mělo rozhodnout 2–3 měsíce po provedeném antiinfekčním ošetření. Za
hranice nechirurgické terapie a tím indikace pro
parodontálně chirurgické řešení se považují perzistující hluboké choboty (ST ≥ 6 mm) a pokročilé
defekty furkací (stupeň 2 a 3). Rozhodování pro,
anebo proti chirurgické terapii, však závisí na počtu, konfiguraci (supra-/intraalveolární defekty)
a lokalizaci (úsek frontálních nebo postranních zubů) parodontálního defektu a nakonec přirozeně
i na faktorech, které se vztahují přímo na pacienta.
Závěr
Antiinfekční terapie představuje nejdůležitější
fázi v rámci systematické terapie parodontitis.
Toto ošetření je pro většinu případů onemocnění
parodontitidou dostačující. Subgingivální opracování kořenového povrchu však přitom hraje hlavní
12
roli. Supragingivální odstranění plaku a zlepšení
ústní hygieny by měly být vždy součástí tohoto
ošetření, příp. by se z něho mělo vycházet. Moderní zvukové a ultrazvukové scalery lze srovnávat
s ručními nástroji, strojnímu opracování však přičteme k dobru úsporu času. Nízkoabrazivní technika, která pracuje s pískovačem, práškem a vodou,
představuje zajímavou alternativu (ST do 5 mm
v UPT) nebo doplnění (během nechirurgické terapie) při běžném odstraňování biofilmu. Zda se
zvolí jednorázový či vícedobý postup, záleží na
preferencích pacienta a ošetřujícího. Pokud se podávají adjuvantné systémová antibiotika (např.
u agresivní parodontitis) pak lze doporučit koncept
full-mouth-terapie. Antibióza přetrvává subgingivální terapii a lze očekávat, že dojde k eficientní
redukci zárodků. Laserem podporovaná, příp. fotodynamická léčba jsou mnohoslibnými doplňky
pro optimalizaci likvidace biofilmu. Pro všeobecně platné doporučení by bylo zapotřebí vypracování dalších studií. Systémové a lokální antimikrobiální medikamenty mohou v určitých případech
podpořit nechirurgickou terapii.
Literatura
1. American Academy of Periodontology. The American Academy of
Periodontology statement regarding gingival curretage. J Periodontol 2002;
73: 1229–1230.
2. Andersen R, Loebel N, Hammond D, Wilson M. Treatment of periodontal disease by photodisinfection compared to scaling and root planing. J Clin Dent
2007; 18: 34–38.
3. Apatzidou DA, Kinane DF. Quadrant root planing versus same-day fullmouth root planing. I. Clinical findings. J Clin Periodontol 2004; 31:
132–140.
4. Beikler T, Karch H, Flemmig TF. Adjuvante Antibiotika in der Parodontitistherapie. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für
Parodontologie (DGP) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde (DGZMK). Dtsch Zahnärztl Z 2003; 58: 263–265.
5. Bhatti M, MacRobert A, Henderson B, Wilson M. Exposure of Porphyromonas gingivalis to red light in the presence of the light-activated antimicrobial agent toluidine blue decreases membrane fluidity. Curr Microbiol
2002; 45: 118–122.
6. Bollen CM, Mongardini C, Papaioannou W, van Steenberghe D, Quirynen M.
The effect of a one-stage full-mouth disinfection on different intra-oral niches. Clinical and microbiological observations. J Clin Periodontol 1998; 25:
56–66.
7. Bollen CM, Vandekerckhove BN, Papaioannou W, van Eldere J, Quirynen M.
Full- versus partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections. A pilot study: long-term microbiological observations. J Clin Periodontol
1996; 23: 960–970.
8. Braun A, Dehn C, Krause F, Jepsen S. Short-term clinical effects of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontal treatment: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2008; 35: 877–884.
9. Braun A, Krause F, Frentzen M, Jepsen S. Efficiency of subgingival calculus
removal with the Vector-system compared to ultrasonic scaling and hand instrumentation in vitro. J Periodontal Res 2005; 40: 48–52.
10. Bungart I, Bucur C, Sandig KR, Schwanebeck U, Hoffmann T. Effizienz einer
subgingivalen niedrigabrasiven Glycin-Pulverstrahlbehandlung im Rahmen
der nichtchirurgischen Parodontitistherapie – Eine prospektive, randomisierte, klinisch kontrollierte, einfach verblindete Multicenterstudie. Parodontologie 2010; 21: 237–250.
11. Busscher HJ, Jager D, Finger G, Schaefer N, van der Mei HC. Energy transfer,
volumetric expansion, and removal of oral biofilms by non-contact brushing.
Eur J Oral Sci 2010; 118: 177–182.
12. Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G, Mombelli A. Amoxicillin and metronidazole as an adjunct to full-mouth scaling and root planing of chronic periodontitis. J Periodontol 2009; 80: 364–371.
13. Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G, Mombelli A. Microbiologic testing
and outcomes of full-mouth scaling and root planing with or without amoxicillin/metronidazole in chronic periodontitis. J Periodontol 2010; 81: 15–23.
14. De Soete M, Dekeyser C, Pauwels M, Teughels W, van Steenberghe D,
Quirynen M. Increase in cariogenic bacteria after initial periodontal therapy. J
Dent Res 2005; 84: 48–53.
15. De Soete M, Mongardini C, Pauwels M et al. One-stage full-mouth disinfection. Long-term microbiological results analyzed by checkerboard DNADNA hybridization. J Periodontol 2001; 72: 374–382.
16. Del Peloso Ribeiro E, Bittencourt S, Sallum EA, Nociti FH Jr, Goncalves RB,
Casati MZ. Periodontal debridement as a therapeutic approach for severe
chronic periodontitis: a clinical, microbiological and immunological study. J
Clin Periodontol 2008; 35: 789–798.
17. Eberhard J, Jervøe-Storm PM, Needleman I, Worthington H, Jepsen S. Fullmouth treatment concepts for chronic periodontitis: A systematic review. J
18. Eickholz P, Kim TS, Bürklin T et al. Non-surgical periodontal therapy with
adjunctive topical doxycycline: a double-blind randomized controlled multicenter study. J Clin Periodontol 2002; 29: 108–117.
19. Farman M, Joshi RI. Full-mouth treatment versus quadrant root surface debridement in the treatment of chronic periodontitis: a systematic review. Br Dent
J 2008; 205: 496–497.
20. Feres M, Gursky LC, Faveri M, Tsuzuki CO, Figueiredo LC. Clinical and
microbiological benefits of strict supragingival plaque control as part of the
active phase of periodontal therapy. J Clin Periodontol 2009; 36: 857–867.
21. Folwaczny M, Heym R, Mehl A, Hickel R. The effectiveness of InGaAsP diode laser radiation to detect subgingival calculus as compared to an explorer.
J Periodontol 2004; 75: 744–749.
22. Gomes SC, Piccinin FB, Susin C, Oppermann RV, Marcantonio RA. Effect of
supragingival plaque control in smokers and never-smokers: 6-month evaluation of patients with periodontitis. J Periodontol 2007; 78: 1515–1521.
23. Heitz-Mayfield LJ, Trombelli L, Heitz F, Needleman I, Moles D. A systematic
review of the effect of surgical debridement vs non-surgical debridement for
the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl 3):
92–102.
24. Herrera D, Alonso B, León R, Roldán S, Sanz M. Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic anti- microbials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): 45–66.
25. Hioe KP, van der Weijden GA. The effectiveness of self-performed mechanical plaque control with triclosan containing dentifrices. Int J Dent Hyg 2005;
3: 192–204.
26. Hugoson A, Laurell L. A prospective longitudinal study on periodontal bone
height changes in a Swedish population. J Clin Periodontol 2000; 27:
665–674.
27. Jeffcoat MK, Bray KS, Ciancio SG et al. Adjunctive use of a subgingival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone. J Periodontol
1998; 69: 989–997.
28. Jervøe-Storm PM, AlAhdab H, Semaan E, Fimmers R, Jepsen S. Microbiological outcomes of quadrant versus full-mouth root planing as monitored
by real-time PCR. J Clin Periodontol 2007; 34: 156–163.
29. Jervøe-Storm PM, Semaan E, AlAhdab H, Engel S, Fimmers R, Jepsen
S. Clinical outcomes of quadrant root planing versus full-mouth root planing.
J Clin Periodontol 2006; 33: 209–215.
30. Karlsson MR, Diogo Löfgren CI, Jansson HM. The effect of laser therapy as
an adjunct to non-surgical periodontal treatment in subjects with chronic periodontitis: a systematic review. J Periodontol 2008; 79: 2021–2018.
31. Kasaj A, Moschos I, Röhrig B, Willershausen B. The effectiveness of a novel
optical probe in subgingival calculus detection. Int J Dent Hyg 2008; 6:
143–147.
32. Knöfler GU, Purschwitz RE, Jentsch HF. Clinical evaluation of partial- and
full-mouth scaling in the treatment of chronic periodontitis. J Periodontol
2007; 78: 2135–2142.
33. Koshy G, Kawashima Y, Kiji M et al. Effects of single-visit full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant-wise ultrasonic debridement. J Clin
Periodontol 2005; 32: 734–743.
34. Krause F, Braun A, Jepsen S, Frentzen M. Detection of subgingival calculus
with a novel LED-based optical probe. J Periodontol 2005; 76: 1202–1206.
35. Lang NP, Tan WC, Krähenmann MA, Zwahlen M. A systematic review of the
effects of full-mouth debridement with and without antiseptics in patients
with chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl 8): 8–21.
36. Loos BG, John RP, Laine ML. Identification of genetic risk factors for periodontitis and possible mechanisms of action. J Clin Periodontol 2005;
32(Suppl 6): 159–179.
37. Machulla HK, Stein J, Gautsch A, Langner J, Schaller HG, Reichert S. HLAA, B, Cw, DRB1, DRB3/4/5, DQB1 in German patients suffering from rapidly progressive periodontitis (RPP) and adult periodontitis (AP). J Clin
Periodontol 2002; 29: 573–579.
38. Meissner G, Oehme B, Strackelanon J, Kocher T. Clinical subgingival calculus detection with a smart ultrasonic device: a pilot study. J Clin Periodontol
2008; 35: 126–132.
39. Mongardini C, van Steenberghe D, Dekeyser C, Quirynen M. One stage fullvs. partial-mouth disinfection in treatment of chronic adult or early onset periodontitis (I). Long-term clinical observations. J Periodontol 1999; 70:
632–645.
40. Moritis K, Jenkins W, Hefti A, Schmitt P, McGrady M. A randomized, parallel design study to evaluate the effects of a Sonicare and a manual toothbrush
on plaque and gingivitis. J Clin Dent 2008; 19: 64–68.
41. Ng VW, Bissada NF. Clinical evaluation of systemic doxycycline and ibuprofen administration as an adjunctive treatment for adult periodontitis. J
Periodontol 1998; 69: 772–776.
42. Petersilka GJ, Bell M, Haberlein I, Mehl A, Hickel R, Flemmig TF. In vitro
evaluation of novel low abrasive air polishing powders. J Clin Periodontol
2003; 30: 9–13.
43. Petersilka GJ, Steinmann D, Haberlein I, Heinecke A, Flemmig TF.
Subgingival plaque removal in buccal and lingual sites using a novel low abrasive air-polishing powder. J Clin Periodontol 2003; 30: 328–333.
44. Quirynen M, Bollen CM, Vandekerckhove BN, Dekeyser C, Papaioannou W,
Eyssen H. Full- vs. partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal
infections: short-term clinical and microbiological observations. J Dent Res
1995; 74: 1459–1467.
45. Quirynen M, de Soete M, Boschmans G et al. Benefit of „one-stage fullmouth disinfection“ is explained by disinfection and root planing within 24
hours: a randomized controlled trial. J Clin Periodontol 2006; 33: 639–647.
46. Quirynen M, Mongardini C, de Soete M et al. The role of chlorhexidine in the
one-stage full-mouth disinfection treatment of patients with advanced adult
periodontitis. Long-term clinical and microbiological observations. J Clin
Periodontol 2000; 27: 578–589.
47. Quirynen M, Mongardini C, Pauwels M, Bollen CM, van Eldere J, van
Steenberghe D. One stage fullversus partial-mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized early-onset periodontitis. II. Long-term
impact on microbial load. J Periodontol 1999; 70: 646–656.
48. Robinson PG, Deacon SA, Deery C et al. Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18: CD002281.
49. Santos VR, Lima JA, de Mendonça AC, Braz Maximo MB, Faveri M, Duarte
PM. Effectiveness of full-mouth and partial-mouth scaling and root planing in
treating chronic periodontitis in subjects with type 2 diabetes. J Periodontol
2009; 80: 1237–1245.
50. Schwarz F, Aoki A, Becker J, Sculean A. Laser application in non-surgical periodontal therapy: a systematic review. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8):
29–44.
51. Sculean A, Schwarz F, Berakdar M et al. Non-surgical periodontal treatment
with a new ultrasonic device (Vector-ultrasonic system) or hand instruments.
52. Stein JM, Machulla HK, Smeets R, Lampert F, Reichert S. Human leukocyte
antigen polymorphism in chronic and aggressive periodontitis among
Caucasians: a metaanalysis. J Clin Periodontol 2008; 35: 183–192.
53. Swierkot K, Nonnenmacher CL, Mutters R, Flores-de-Jacoby L, Mengel
R. One-stage full-mouth disinfection versus quadrant and full-mouth root planing. J Clin Periodontol 2009; 36: 240–249.
54. Teles RP, Haffajee AD, Socransky SS. Microbiological goals of periodontal
therapy. Periodontology 2000 2006; 42: 180–218.
55. Tomasi C, Bertelle A, Dellasega E, Wennström JL. Full-mouth ultrasonic debridement and risk of disease recurrence: a 1-year follow-up. J Clin
Periodontol 2006; 33: 626–631.
56. Tomasi C, Wennström JL. Full-mouth treatment vs. the conventional staged
approach for periodontal infection control. Periodontology 2000 2009; 51:
45–62.
57. Tunkel J, Heinecke A, Flemmig TF. A systematic review of efficacy of machine-driven and manual subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl 3): 72–81.
58. Umeda M, Takeuchi Y, Noguschi K, Huang Y, Koshy G, Ishikawa I. Effects of
nonsurgical periodontal therapy on the microbiota. Periodontology 2000
2004; 36: 98–120.
59. Van der Weijden GA, Timmerman MF. A systematic review on the clinical efficacy of subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis. J
Clin Periodontol 2002; 29(Suppl 3): 55–71.
60. Van Winkelhoff AJ, van der Velden U, Clement M, de Graaff J. Intra-oral distribution of black-pigmented Bacteroides species in periodontitis patients.
Oral Microbiol Immunol 1988; 3: 83–85.
61. Vandekerckhove BN, Bollen CM, Dekeyser C, Darius P, Quirynen M. Fullversus partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections.
Long-term clinical observations of a pilot study. J Periodontol 1996; 67:
1251–1259.
62. Walmsley AD, Lea SC, Landini G, Moses AJ. Advances in power driven pocket/root instrumentation. J Clin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): 22–28.
63. Wennström JL, Tomasi C, Bertelle A, Dellasega E. Full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant scaling and root planing as an initial approach in
the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32: 851–859.
64. Westfelt E, Rylander H, Dahlén G, Lindhe J. The effect of supragingival plaque control on the progression of advanced periodontal disease. J Clin
Periodontol 1998; 25: 536–541.
65. Williams RC, Paquette DW, Offenbacher S et al. Treatment of periodontitis by
local administration of minocycline microspheres: a controlled trial. J
Periodontol 2001; 72: 1535–1144.
13

Antinfekční terapie parodontitis

Transkript

Podobné dokumenty

Vzor laboratorní zprávy ke stažení zde - GEN