Žádanka o vyšetření specifického IgE

Žádanka o vyšetření specifického IgE
verze 0107
Odesílatel (razítko, podpis):
laboratorní vyšetření v klinické imunologii a alergologii
Kontaktní adresa: Karla Šípka 282, budova Polikliniky HELP
Tel. 466 644 000
530 09 Pardubice
e-mail:[email protected]
Žádanka a další údaje k prováděným metodám
Datum:
IČP:
Odbornost:
Jméno a příjmení pacienta:
jsou k dispozici na stránce: http://www.interimun.cz
Kód diagnózy:
Pojišťovna:
Doplňující údaje:
RČ:
mrkev
POTRAVINY
vaječný bílek
F1
pomeranč
kravské mléko
F2
mandarinka
treska
F3
brambory
pšeničná mouka
F4
tuňák
žitná mouka
F5
losos
ječná mouka
F6
jahody
ovesná mouka
F7
droždí
kukuřičná mouka
F8
paprika (zelenina)
rýže
F9
česnek
sezamové semínko F10
cibule
pohanková mouka
F11
jablko
hrách
F12
květák
arašídy
F13
vaječný žloutek
sója
F14
alfa-laktalbumin
fazole
F15
beta-laktoglobulin
vlašský ořech
F16
kasein
lískový ořech
F17
gluten
mandle
F20
sýr plísňový
malina
F22
kuřecí maso
krab
F23
kiwi
krevety
F24
celer
rajské jablko
F25 STROMY
vepřové maso
F26
olše
hovězí maso
F27
bříza
líska
TRÁVY
Tomka vonná
G1
buk
Srha říznačka
G3
topol
Jílek vytrvalý
G5
jasan
Bojínek luční
G6
lípa
Lipnice luční
G8
vrba
žito
G12
Bez černý
Medyněk vlnatý
G13 PROFESNÍ ALERGENY
oves
G14
bavlna
pšenice
G15
senný prach
Psárka luční
G16
prach ze slámy
formaldehyd
JINÉ
Streptoc. viridans
O51
latex
Staphyl. aureus
O71
chloramin T
ROSTLINY
PLÍSNĚ
Ambrózie pravá
W1
Penicillium notatum
Pelyněk pravý
W5
Cladospor. herb.
Pelyněk černobýl
W6
Asperg. fumigatus
smetánka
W8
Mucor racem.
kopřiva
W20
Candida albicans
řepka
W32
Alternaria alternata
heřmánek
W206
Rhizopus nigricans
Aureobas.pullulans
ROZTOČI
D.pteronyssinus
D1
Cladosp. cladospor.
D. farinae
D2
Aspergillus niger
Další alergeny - prosíme vypsat:
F31
F33
F34
F35
F40
F41
F44
F45
F46
F47
F48
F49
F62
F75
F76
F77
F78
F79
F82
F83
F84
F85
petržel
hořčice
pivní slad
banán
kakao
hruška
broskev
čokoláda
eidam
pistácie
makrela
citron
grapefruit
ananas
houby
špenát
zelí
paprika (koření)
káva
EPITELIE
kočka srst
pes srst
kůň
T2
skot
T3
pes lupy
T4
morče srst
T5
husa peří
T14
andulka peří
T15
koza srst
T27
ovce srst
T62
králík srst
T260
zlatý křeček
kuře peří
O3
kanár peří
K7
papoušek peří
K23
holub peří
K80 LÉKY
K82
penicilin G
K85
penicilin V
paracetamol
M1
k.acetylsalicyl.
M2
trimetoprim
M3
sulfometoxazol
M4
ibuprofen
M5
prokain
M6
ampicilin
M11
amoxicilin
M12
cefalosporin
M32
tetracyklin
M33
erytromycin
F86
F89
F90
F92
F93
F94
F95
F105
F150
F203
F206
F208
F209
F210
F212
F214
F216
F218
F221
E1
E2
E3
E4
E5
E6
E70
E78
E80
E81
E82
E84
E85
E201
E213
E215
C1
C2
C4
C51
C57
C58
C78
C83
C203
C204
C206
C211
C212
mák
ovalbumin
čočka
meruňka
třešně
okurka
včelí med
švestka
pepř černý
krůtí maso
jogurt
kapr
HMYZ
včela
vosa
sršeň
šváb
čmelák
ovád
komár
SMĚSI
ořechy
mořské ryby
mouky
maso
dětské potraviny
zelenina
ovoce
ovoce
potraviny
koření
koření
koření
trávy časné
trávy pozdní
stromy
stromy
rostliny
rostliny
domácí prach
synt. vlákna
přír. vlákna
zvířecí srsti
srsti mazlíčků
srsti hosp. zvířat
peří
peří dom. ptáků
plísně
plísně
Phadiatop (CAP)
F224
F232
F235
F237
F242
F244
F247
F255
F280
F284
F305
F333
I1
I3
I5
I6
I8
I37
I71
FX1
FX2
FX3
FX4
FX5
FX13
FX15
FX16
FX103
FX70
SX1
SX2
GX1
GX3
TX5
TX6
WX5
WX6
HX2
BX1
BX2
EX1
EX2
EX3
EX71
EX72
MX1
MX2