Stáhnout PDF

2/2015
Záněty vedlejších
nosních dutin
Kojení
se maminka
musí naučit
Rozhovor
s MUDr. Eduardem Bláhou
Editorial
Vážení a milí čtenáři,
největší horka snad již
odezněla a přiblížil se podzim, který každoročně plní
čekárny našich ordinací.
Druhé číslo našeho časopisu tak nebude mít nejspíš
nouzi o čtenáře. Respektive
o ty z vás, kteří náš časopis otevřete. Abyste u něj vydrželi, se už musí
postarat zajímavý obsah. Věřím, že jsme pro vás takový připravili. Měl by být tak zajímavý, že si náš časopis odnesete
domů. Ne že by byl tak obsáhlý, ale spíš proto, že budeme
rádi, když v našich ordinacích nebudete muset na vyšetření dlouho čekat. Jako objednaní pacienti totiž půjdete na
řadu včas a na čtení dojde až doma. Zavádění objednávání
k lékaři je naším dalším kvalitativním cílem. Jeho optimální model ještě hledáme a měl by zohlednit veškerá specifika jednotlivých ordinací, odborností i lokalit.
Od předchozího úvodního čísla našeho časopisu se
naše síť ordinací rozšířila o několik lokalit a především
o zcela novou činnost, která péči v ordinacích vhodně
doplňuje, respektive část z ní přenáší k pacientovi domů.
Mluvím o tzv. domácí péči, kterou nyní výrazně zviditelnil v Karlových Varech oceněný stejnojmenný český film
s Bolkem Polívkou a Alenou Mihulovou. Od 1. 8. 2015
jsme převzali poskytovatele této zdravotní služby pro Prahu, společnost Geria. Jsme přesvědčeni, že díky stárnutí
populace bude tato péče stále více žádaná a její zajištění
z jednoho místa bude pro naše registrované pacienty
další přidanou hodnotou. Pokrytí pražského regionu ale
rozhodně neodpovídá rozložení sítě našich ordinací, a tak
jsme připraveni tuto službu rozšiřovat i do dalších oblastí.
S přáním, abyste naše služby užívali jen preventivně
MUDr. Eduard Bláha
Chcete dostávat zdarma
časopis e-mailem?
Obsah
vydání 2/2015
Preventivní prohlídky ............................................... 2 – 5
O lázeňství – rozhovor s MUDr. E. Bláhou ................... 6 – 7
Inspirace pro maminky .................................................. 8
Kojení se maminka musí naučit ............................... 9 – 10
Co je dobré vědět o vitaminu D? ............................. 11 – 12
Rozhovor o zdravém obouvání a vadách nohou ......... 13 – 14
Záněty vedlejších nosních dutin ............................. 15 – 16
Degenerativní změny kloubů .................................. 17 – 18
Posíláme pomoc tam, kde je třeba .......................... 19 – 20
Tiráž
Magazín pro pacienty/klienty
zdravotnických zařízení
MediClinic
(pro laickou veřejnost)
Vydání:
2/2015, vychází 23. 9. 2015,
2. vydání, ročník I.
Vydavatel:
MediClinic a.s.,
Minská 84/97, 616 00 Brno
Zpracování:
Premediapharm s.r.o.
Náměty, připomínky,
tipy a tajenky posílejte na:
[email protected]
Registrováno pod č. MK ČR E 22089
Inzerce:
[email protected]
Publikování nebo šíření jakéhokoliv materiálu z časopisu je bez písemného
souhlasu vydavatele zakázáno. Vydavatel neodpovídá za pravdivost údajů
obsažených v reklamě. Cílem tohoto materiálu je edukace v oblasti
zdravotních témat, v žádném případě nenabádáme ke zvýšené spotřebě léčiv.
Napište nám na: [email protected]
a neuteče vám žádné vydání
1
Systém preventivních
prohlídek –
kdy, co a proč?
MUDr. Ingrid Santariusová, ordinace praktického lékaře, interní lékařství, MediClinic a.s., Třinec
Základní
informace týkající
se preventivních
prohlídek
definuje Vyhláška
o preventnivních
prohlídkách
70/2012 Sb. ze dne
29. února 2012.
Dalším
velmi dobrým
informačním
zdrojem
jsou stránky
Ministerstva
zdravotnictví
určené pro pacienty,
kde se v sekci
prevence nacházejí
podrobné informace
o preventivních
prohlídkách, odkaz
na výše uvedený
zákon a informace
o screeningových
programech.
2
Druhy preventivních
prohlídek:
1. všeobecná preventivní prohlídka
2. všeobecná preventivní prohlídka dětí
3. zubní preventivní prohlídka
4. gynekologická preventivní prohlídka
Protože se specializuji na vnitřní lékařsví
a všeobecné praktické lékařství, budu se ve
svém článku věnovat především
všeobecným preventivním prohlídkám, které denně ve své ordinaci provádím.
O preventivních prohlídkách
jsem se rozhodla psát, protože je
jejich význam neustále podceňován a protože při včasném záchytu
zejména nádorových onemocnění
nabízí moderní medicína možnosti mnohdy velmi úspěšné léčby.
Při včasném záchytu civilizačních chorob jako je diabetes mellitus, vysoký tlak nebo vysoká hladina tuků či kyseliny močové v krvi, je možné
zahájit včas jak režimová opatření, tak léčbu
a předejít mnohdy tragickým následkům rozvinutých neléčených chorob.
Samozřejmě preventivní prohlídky nenahradí zdravý životní styl s přiměřeným množstvím pohybu, racionální stavou, dostatkem
odpočinku a psychickou rovnováhou.
Vždy je třeba mít aktivní přístup ke své osobě a ke svému zdraví. Lékař je schopen chorobu diagnostikovat a léčit, ale sám pacient,
pokud by chtěl, by byl mnohdy schopen i některým, a to zejména civilizačním chorobám,
alespoň částečně předejít.
Pokud jsou již choroby diagnostikovány,
pak je sám pacient schopen svým aktivním
přístupem průběh choroby zmírnit a zlepšit si
tak vyhlídky i kvalitu života.
U velké části civilizačních chorob existují
rizikové faktory takzvaně ovlivnitelné a poté
samozřejmě i ty neovlivnitelné, jako je věk,
pohlaví, genetická predispozice a tak dále.
Všeobecná preventivní
prohlídka
Poskytovatelem všeobecné preventivní prohlídky je registrující praktický lékař.
Frekvence prohlídek je 1× za 2 roky, zpravidla po uplynutí 23 měsíců.
Obsahem preventivní prohlídky je:
1. Anamnéza: tedy rozhovor pacienta
s lékařem.
Rodinna anamnéza: dotaz na závažné
choroby vyskytující se v rodině (zejména nádorová onemocnění, kardiovaskulární choroby, vysoký tlak, cukrovka).
Osobní anamnéza: tedy data o konkrétním pacientovi. Choroby, se kterými se
léčí a u kterých specialistů, event. vyšetření, která podstoupil. Součástí osobní anamnézy je dotaz na operace
a závažnější úrazy.
Gynekologická anamnéza: u žen se lékař dotazuje na
počet porodů, průběh porodů, event. potraty či umělé přerušení těhotenství, gynekologické operace, gynekologické
obtíže, u žen ve fertilním věku na pravidelnost menstruace,
u žen starších na věk v době ukončení menstruace.
Farmakologická anamnéza: dotaz na aktuálně užívané
léky a zkoordinování léků všech specialistů na jednom místě.
Alergická anamnéza: zde nás zajímá nejvíce alergie
na léky, ale samozřejmě zavádíme do dokumentace údaje i o
alergiích potravinových, alergiích na vosí či včelí bodnutí, na
pyly, plísně, traviny...
Závislosti a rizkové návyky: ptáme se pacientů na
kouření cigaret v současné době, event. i dříve, počet vykouřených cigaret za den a celkovou dobu kuřáctví v letech, dalším
dotazem je otázka na požívání alkoholu, event. kávy, drog.
Pracovní anamnéza: zde nás zajímají zejména rizikové
faktory pracovního prostředí a práce samotné.
Sociální anamnéza: stav pacienta (svobodný/á, rozvedený/á, ženatý/vdaná, vdovec/vdova), jeho zázemí.
2. Očkování: poté následuje kontrola očkování proti
tetanu. V současné době probíhá přeočkování proti tetanu
po 15 letech. U pacientů nad 60 let s chronickými onemocněními, pacientů s leukémií či lymfomem i po transplantaci
kostní dřeně je vhodné očkování častější, a to zpravidla po
10 letech. U jednotlivých specifických diagnóz je vždy lepší
konzultace praktického lékaře s ošetřujícím specialistou.
Bohužel i očkování proti tetanu bývá pacienty mnohdy
podceňováno. A přitom úmrtnost u těžkého tetanu je více
než 60%. S tím, že u pacientů nad 60 let, zejména s onemoc-
něním srdce, je prognóza ještě horší. Pacienti, kteří tetanus
přežili, mívají časté vážné psychické problémy.
Dalo by se namítnout, že každé očkování má svá rizika
a nežádoucí účinky. To je samozřejmě pravda, ale závažné
reakce jsou uváděny u 1,5 na 1 milion očkovaných pacientů.
Z lokálních reakcí je nejčastější bolestivost v místě vpichu
očkovací látky, zarudnutí a ojediněle otok.
3. Kompletní fyzikální vyšetření: které obnáší zvážení a změření pacienta, mnohdy také se stanovením obvodu
pasu (u mužů obvod pasu přesahující hodnotu 102 cm a u žen
88 cm je již považován za rizikový faktor pro kardiovaskulární
choroby), změření tlaku krevního, orientační vyšetření zraku,
barvocitu a sluchu, a poté celkové vyšetření – takzvaně od hlavy k patě. Zahrnuje vyšetření hlavy, krku, včetně štítné žl., lymfatických uzlin, kůže, hrudníku – s poslechem ozev srdečních
a dýchání, páteře, břicha a končetin s posouzením prokrvení.
V případě nálezu patologie – následuje další došetření s terapií a nebo navazujícími preventivními opatřeními.
Při vyšších hodnotách tlaku krve zahajujeme režimová
opatření a dle aktuálních hodnot léčbu. Pokud by se prevence neprováděla, mohlo by zjištění diagnózy arteriální hypertenze (tedy vysokého krevního tlaku) přijít až při poškození
očního pozadí nebo ještě závažnějších onemocnění, kterými
je například cévní mozková příhoda.
Při nálezu pigmentových névů nezvyklé barvy, okrajů či
chování následuje kožní vyšetření s event. odstraněním znamének a předejitím možnému nádorovému onemocnění.
Stejný postup je u všech ogánů. Poslechový nález šelestu
na srdci může znamenat srdeční vadu, ať už závažnou či
méně závažnou, jejich včasný záchyt umožní zavést prakticky
okamžitou léčbu či opatření a tímto způsobem je možno předejít zjištění vady například až při srdečním selhání.
Inzerce
LAKTOLERAZA GENERICA
Obsahuje enzym laktáza Tolerase™ L = vysoce účinná a bezpečná
látka přírodního původu, která štěpí laktózu na jednoduché,
stravitelné sacharidy – glukózu a galaktózu.
Produkce laktázy a tím i schopnost organismu štěpit laktózu věkem klesá. Nedostatečná
produkce enzymu laktázy, laktózová intolerance, která může být i vrozená, se projevuje
jako nadýmání, bolesti břicha, křeče nebo průjem po konzumaci potravin obsahující laktózu.
DOPLNĚK STRAVY
1 tableta obsahuje 4500 ALU (FCC) laktázy – rozštěpí laktózu
obsaženou v jedné sklenici mléka.
EFSA doporučuje 4500 ALU laktázy s každým jídlem obsahující
laktózu (EFSA Journal 2009; 7(9):1236)
www.generica-bohemia.cz
Pestrá a vyvážená strava a zdravý životní styl jsou důležitými faktory zdraví.
Doporučená cena:
146 Kč
4. Vyšetření moči diagnostickým papírkem: odhalí přítomnost bílkoviny či cukru v moči a umožní tak včasnou
diagnostiku onemocnění ledvin jako takových nebo onemocnění, která mohou poškození ledvin způsobovat.
5. Laboratorní vyšetření: základní hodnoty minerálů
v krvi, hodnoty urey a kreatininu ukazující, jak fungují ledviny, jaterní testy a krevní obraz.
Hodnoty tuků v krvi
Při první všeobecné preventivní prohlídce po ukončení
péče u dětského praktického lékaře, ve 30, 40, 50 a 60ti letech vyšetření hodnot celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu, LDL-cholesterolu a triacylglycerolů.
Dle hodnoty celkového cholesterolu, hladiny jak LDL, tak
HDL cholesterolu, rizikových faktorů, věku a hodnot TK jsme
poté schopni určit kardiovaskulární riziko daného pacienta.
Toto je frekvence doporučovaná zákonem a hrazená zdravotní pojišťovnou, dle mého názoru by však vyšetření tuků v krvi
mělo u všech dospělých pacientů probíhat každoročně.
Hodnota cukru v krvi
Opět po převzetí pacienta do péče od dětského lékaře,
poté ve věku 40 let a následně ve 2 letých intervalech. Opět
se domnívám, že by měli být pacienti vyšetřování každoročně, tak aby se při včasném záchytu vyšších hodnot glykémií
začalo s došetřením, léčbou a intenzivnějším sledováním
pacienta. Cukrovka stejně jako vysoký tlak jsou onemocnění,
která nebolí, ale mají závažné zdravotní následky.
EKG
EKG je hrazeno ve 40 letech věku a pak ve čtyřletých intervalech. I zde bych se přikláněla k častější frekvenci vyšetření.
6. Screeningová vyšetření: znamenají plošné vyšetřování populace, tak aby došlo ke včasnému zjištění nádorového
onemocnění ve fázi, kdy ještě pacienti nemají obtíže a existuje
účinná léčba, která zlepší prognózu daného pacienta.
Zatím je plošně prováděn screening kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu a karcinomu děložního hrdla.
V České republice v současné době každoročně onemocní
rakovinou prsu více než 6 000 žen, rakovinou děložního hrdla
přiblině 1 000 žen a rakovinou tlustého střeva asi 8 000 osob.
Na rakovinu prsu pak každoročně umírá přibližně 2 000 žen,
na rakovinu děložního hrdla cca 400 žen a více než 4 000
můžů a žen umírá na rakovinu tlustého střeva.
V současné době probíhá projekt adresného zvaní na preventivní
sreeningová vyšetření, a to napříč všemi zdravotními pojišťovnami.
4
Mamografický screening
Znamená pravidelné preventivní vyšetřování žen ve věku od
45 let, které nejeví známky choroby. Vyšetření se provádí 1x za
2 roky. Mamografie je speciální rentgenová metoda používaná
pro vyšetření prsu. Prsy se obvykle zobrazují ve dvou směrech,
tzv. projekcích. Celkem se tedy zhotoví 4 snímky. Při vyšetření
se musí prs stlačit mezi podložku a kompresní desku. Dostatečně silné zmáčknutí prsu je nutné pro dosažení maximální
kvality a minimální dávky záření. U žen, které menstruují, je
vhodnější provést vyšetření v první polovině cyklu, kdy jsou
prsy méně bolestivé. V současné době existují rozsáhlé vědecké důkazy pro účinnost těchto screeningových programů.
Screening kolorektálního karcinomu
Vzhledem k tomu, že Česká republika bohužel stále zaujímá
přední místa v mezinárnodním registru pacientů s kolorektálním karcinomem, považuji tento screening za velmi důležitý.
Zde má pacient 2 možnosti:
a) TOKS (Test okultního krvácení do stolice)
První možností je provádění testu na okultní krvácení každý
rok ve věku od 50 do 55 let a poté v intervalu každé 2 roky. Testy
jsou v dnešní době již moderní, takže pacientům odpadá potřeba držet dietu. Umožňují nám chemicky ze vzorku stolice odhalit pouhým okem neviditelné stopy krve. Test si provádí pacient
v soukromí domova a přináší zkumavku do ambulance k vyhodnocení. Příměs krve může pak signalizovat zhoubné onemocnění střev, ale také přítomnost polypů, Crohnovu nemoc či jiné.
V případě pozitivity testu následuje kolonoskopické vyšetření pacienta.
Kolonoskopie je endoskopické vyšetření tlustého střeva
a konečníku. Provádí se pomocí ohebné sondy (endoskopu). Obraz je přenášen elektronicky na obrazovku. Vyšetření
předchází speciální příprava sloužící k očištění střev. Jedná
se jednak o dietní opatření a popíjení speciálního projímavého roztoku. Nedostatečné očištění střev může mít za následek špatně přehledný terén s možností přehlédutí patologíí
a s nutností opakování, event. doporučení dvoukontrastní
irigografie (rentgenového vyšetření střeva).
Jsou-li v průběhu kolonoskopického vyšetření zjištěny polypy, jsou následně metodou endoskopické polypektomie
odstraněny, což samo o sobě vede dle údajů v doporučených
postupech České gastroenterologické společnosti ke snížení
výskytu kolorektálního karcinomu o 76 až 90 %.
b) Screeningová kolonoskopie: ve věku od 55 let jednou za 10 let.
O karcinomu prostaty se spíše vedou
diskuze
Screening karcinomu prostaty zůstává stále kontroverzním
tématem.
PSA (prostatický specifický antigen) je glykoprotein
produkovaný téměř výhradně epiteliálními buňkami
prostaty. PSA je produkován zdravou i nádorovu tkání,
a proto může být jeho hladina ovlivněna i jinými faktory
než pouze karcinomem prostaty. Vyšší hladina tohoto
markeru v krvi může svědčit pro benigní zvětšení prostaty, zánět, stav po některých urologických manipulacích
nebo přítomnosti karcinomu. Vyšetření přes konečník již
není v součastnosti pokládáno za zdroj zvýšeného PSA.
PSA je nutno odebrat nejméně po 3denní sexuální abstinenci, přesněji ejakulaci. PSA totiž v mužském těle slouží
ke zkapalnění spermat.
Vyhledávací programy jsou obvykle zaměřeny na mužskou
populaci od 50 let výše. Pro screening se zaměřením na vyhledávání čané diagnózy karcinomu prostaty však není zcela
jednoznačné etické, medicínské i legislativní zdůvodnění.
Převážná část karcinomů by se pravděpodobě klinicky neprojevila. V řadě případů může být léčba neúměrná nízké biologické agresivitě nádoru. Každý muž bez příznaků by měl být
před oběrem PSA náležitě poučen. V případě pozitivity PSA
následuje řada nepříjemných vyšetření (biopsie prostaty pod
ultrazvukovou kontrolou cestou konečníku, někdy i opakovaně
při neprokázání nádoru) – mnohdy se nádor ani tak nepodaří
prokázat. A otázkou tedy zůstavá, zda sreeninogvé vyšetření
nezvýší počet diagnostikovaných nezávažných karcinomů
prostaty, které neohrožují zdraví pacienta v průběhu zbývajícího života. Screening rakoviny prostaty sice prokázal pokles
úmrtnosti na tuto rakovinu, ale za cenu významného nárůstu
odhalených nádorů, které by nepotřebovaly okamžitou léčbu.
Další preventivní prohlídky u dospělých
Aby byly údaje o prevenivních prohlídkách úplné, je třeba doplnit, že 1x ročně by měli pacienti absolvovat zubní preventivní
prohlídku a ženy navíc gynekologickou preventivní prohlídku
s odběrem materiálu z děložního čípku k cytologickému, případně bakteriologickému nebo virologickému vyšetření. Cestou gynekologické prevence je rovněž možno doporučit mamografické
vyšetření a provádět test na okultní krvácení (viz výše).
Závěr
V každém odborném sdělení tak, aby byla zachována objektivita, by měla být uvedena jak pozitiva, tak negativa.
Pozitiva preventivních prohlídek jsou jednoznačná – umožní nám včas zasáhnout v řešitelných situacích.
Takže zbývají negativa: často je uváděno zbytečné stresování
pacientů, kteří mají obavy z nálezu nádorového ložiska. Samozřejmě mají tato sdělení kus pravdy, pacienti jsou stresováni,
ale následně se daří díky včasné diagnóze a léčbě předejít výše
uvedeným tragickým následkům pozdně odhalených chorob.
Výjimku tvoří nádory prostaty, kde je přehnaná aktivita
lékaře dle dostupných odborných sdělení mnohdy pro pacienta spíše zátěží. Proto screening karcinomu prostaty zatím
není jednoznačně zařazen do preventivních programů.
Úplně na konci sdělení si však neodpustím dodat, že včasná léčba vysokého tlaku krevního, cukrovky, nádorových
onemocnění atd... se již postarala o mnoho kvalitně prožitých let u nemalého počtu pacientů.
A pokud by se k aktivitě lékařů připojila také aktivita
pacientů, výsledky by nepochybně exponenciálně vzrostly.
5
Rozhovor
s MUDr. Eduardem Bláhou
Lázeňské péče
byla pro média
a politiku několik
posledních let
zajímavým soustem.
I přes kvanta
informací, často
protichůdných,
ale stále existuje
poměrně nízké
povědomí o tom,
komu jsou dnešní
lázně určeny, jak
se v jejich nabídce
orientovat nebo jak
jejich péči čerpat na
náklady zdravotního
pojištění. Na
otázky spojené
s lázeňstvím jsme se
proto zeptali osoby
nejpovolanější,
a to prezidenta
Svazu lázní ČR
MUDr. Eduarda
Bláhy, který řídí
lázně Jáchymov
a Luhačovice a je
jedním ze dvou
akcionářů naší
společnosti.
6
Jak to tedy je, pane doktore, hradí
pojišťovna lázně?
Samozřejmě, lázeňská léčba je jako nezbytná součást potřebné zdravotní péče hrazena
buď plně, nebo částečně zdravotní pojišťovnou. Pojišťovny tedy buď hradí léčebnou
péči, ubytování i stravu, pak mluvíme o komplexní lázeňské péči, kterou pacient čerpá
v pracovní neschopnosti. Druhou možností
je příspěvková péče, u které pojišťovny hradí pouze léčbu, a pacient si hradí ubytování
a stravu, přičemž na tento pobyt čerpá dovolenou. Pokud mu na tři týdny nevychází dovolená, popř. prostředky, je možné se s lékařem
domluvit na čtrnáctidenním pobytu, který
bude dostupnější. Podmínky, které musí pacient splňovat, aby mu byla schválena komplexní, případně příspěvková lázeňská péče, upravuje tzv. Indikační seznam o lázeňské péči.
Co by měl zájemce o lázně
podniknout, chce-li využít
příspěvek ze své pojišťovny?
Především by měl navštívit svého lékaře.
Ten je schopen mu poradit a případně lázeňskou péči na pojišťovnu předepsat. V praxi
to znamená, že lázeňskou péči zpravidla doporučuje odborník-specialista pro jednotlivé
druhy onemocnění tak, jak je uvedeno u jednotlivých indikací v indikačním seznamu.
Na základě tohoto doporučení pak praktický
lékař nebo ošetřující lékař při hospitalizaci
podává vyplněný návrh na lázeňskou péči
zdravotní pojišťovně, kde jej musí schválit
revizní lékař. Ten v předloženém návrhu posuzuje oprávněnost nároku na úhradu lázeňské
léčby podle podmínek indikačního seznamu
a příslušného zákona. Lidé ale nemusejí
čekat, až jim lázně někdo nabídne a aktivně
mohou o jejich předepsaní žádat. V případě
komplexní lázeňské péče odešle zdravotní
pojišťovna schválený návrh přímo lázním,
které pacienta předvolají k nástupu s tím,
že pacient má právo si po dohodě s lékařem
vybrat zařízení, kde by chtěl lázeňský pobyt
absolvovat. Schválený návrh na příspěvkovou
lázeňskou péči je odeslán do lázní prostřednictvím zdravotní pojišťovny nebo je lázním
zasílá samotný pacient.
Jak se v nabídce jednotlivých
lázní orientovat?
Zájemci by měli vycházet především
z toho, co je trápí a hledat lázně, kde se
dané onemocnění léčí. V Česku je přes 30
lázeňských míst a jejich nabídka se často
překrývá. Pak je samozřejmě možné volit dle
preferované lokality či třeba podle doplňkových služeb či dalších možností, které dané
místo nabízí. V řadě lázní je možné procedury kombinovat například se sportem;
kulturní zážitky pak na vás čekají všude. Orientovat se v nabídce není dnes nijak těžké.
Nejsnazší je hledat na webu – hned několik
z nich nabízí dělení léčebných lázní podle
toho, na jakou skupinu pacientů se orientují. Využít můžete například web Svazu léčebných lázní www.lecebnelazne.cz.
Tomu, kdo od pobytu v lázeňském místě
očekává léčení, bych doporučil, aby se vyvaroval nákupů tzv. „lázeňských“ balíčků na internetovém slevomatu. Je třeba si uvědomit,
že v naprosté většině případů nejde o nabídky
lázeňských zdravotnických zařízení, ale o akční nabídky hotelů a penzionů, které se pouze
nacházejí v lázeňském místě.
Jaká je aktuálně v lázeňství situace?
Po dvouletém utažení opasků, způsobeném tvrdší regulací nároku pacientů na čerpání lázeňské péče hrazené z pojištění, kdy lázně zely prázdnotou a mezi pacienty panoval
dojem, že na lázeňskou péči už nemají nárok, se situace
obrátila. Pomohla osvěta u laické i odborné veřejnosti. Trh
se na nové podmínky adaptoval. Vláda je navíc trochu zmírnila a svou roli sehrálo i zrušení tzv. regulačních poplatků.
Díky tomu dnes lázně praskají ve švech a řada pacientů, kteří mají na lázeňskou péči „na pokladnu“ nárok, se do nich
těžko dostává.
To je jistě dobrá zpráva pro provozovatele
lázní, ale horší pro pacienty. Co byste
doporučil pacientům MediClinicu?
To je pravda. Stávající situace má několik důvodů. Některé pacienti neovlivní, ale jiné ano. Za odmítáním pacientů často není plná obsazenost lázní. Lázně ale mají
pro potřeby pojišťoven nasmlouván jen určitý počet lůžek
a ten nechtěly letos pojišťovny zvýšit ve snaze zpomalit
růst nákladů na lázně. Dobrá zpráva je, že tyto počty pro
příště zvýší. V řadě případů je důvodem odmítání pacientů
jejich striktní požadavek, aby nemuseli nic doplácet, což
jim opět zužuje výběr lůžka. Ve standardu pojišťoven lázně
povinně drží 10 % svého lůžkového fondu. Když pacient nezvolí vyšší standard a toto lůžko se v době platnosti pacientova návrhu neuvolní, tzn., že je takový převis poptávky po
něm, tak musí lázně takový návrh poslat do dalších lázní
v pořadí. Proto by pacienti s chronickými obtížemi měli
svůj pobyt v lázních plánovat na volnější období, lázně
vybírat i podle velikosti a termín si s nimi předem domluvit. Všem bych pak doporučil akceptovat i pokoje s vyšším
standardem, protože doplatky nejsou vysoké.
Pro pacienty MediClinicu je dobrou zprávou,
že jsou jejich návrhy v našich lázních Jáchymov
a Luhačovice považovány za přednostní.
Potěšující pro ně je také poskytnutí slevy 10 %
na doplatky za nadstandard u pobytů komplexní léčebné péče a z cen hrazených pacientem
u příspěvkové péče.
V případě Luhačovic je třeba si uvědomit, že jde o tamní největší lázně – Lázně Luhačovice a.s. a žádné jiné.
O zaslání jejich návrhu by měl lázně ideálně předem informovat jejich lékař, nebo by měli zaslání svého návrhu
prezident Svazu lázní ČR
MUDr. Eduard Bláha
doprovodit informací, v jaké ordinaci MediClinicu jsou
registrovaní, pokud by šlo o návrh vystavený v nemocnici
či mimo naší ordinaci.
Mohl byste nám ještě v krátkosti představit
Vaše lázně?
Lázně Luhačovice a.s. a Léčebné lázně Jáchymov a.s. tvoří
největší lázeňskou skupinu v ČR. Zaměstnáváme více než
1000 lidí, disponujeme celkem 2500 lůžky, léčíme téměř kompletní spektrum diagnóz dospělých a naše dětská léčebna
patří k největším i nejoblíbenějším. Byť jeden celek, spojený
lázeňstvím a přírodou, tak se oboje od sebe hodně vzdálené
lázně i místa podstatně liší. Nejen léčenými diagnózami či
léčivým zdrojem, ale i složením klientely a infrastrukturou
místa. Obě lázeňské společnosti jsou zhruba stejně veliké,
ale vzdálenosti mezi jejich jednotlivými hotely či komplexy
jsou různé, což ale pacient čerpající vše pod jednou střechou nepovažuje za mínus. Luhačovice jsou česko-slovenské
a rozlehlé. Plné krásné architektury, s městskou infrastrukturou, kolonádami, parky a veřejnými prameny. Léčí dospělé i děti, a to hlavně dýchací, pohybové, metabolické a onkologické diagnózy. Léčivým zdrojem jsou uhličité minerální
vody. V Jáchymově léčíme radonovou vodou a lázně mají
v této terapii nejen světový primát, ale jsou stále považovány
za nejúčinnější lázně pro pohybové a neurologické diagnózy. Potkáte tam hosty z celého světa. I přes historický statut
města jde spíše o podhorskou obec bez rozvinuté infrastruktury. Pro upravenou lázeňskou část to ale neplatí. Většina
špatně pohyblivých hostů se drží jen tam a ti pohybliví naopak oceňují skvělé procházkové trasy v okolní panenské
přírodě v okolí Klínovce. Ten nabízí i skvělé lyžování, a tak
jsou v zimě lázně plné lyžařů a aktivních lidí.
7
INSPIRACE
pro MAMINKY
Klorane Bébé
Po 9 měsících bezpečí v maminčině bříšku je pokožka miminka vystavena škodlivým vnějším vlivům. Nyní jí Klorane
Bébé díky nové péči s PHYSIOCalenduline® poskytuje
štít přirozeně obnovující její ochranný biofilm. Tato péče
s příjemnou texturou a parfemací je jako pohlazení pro
pokožku miminka a den ode dne ji posílí.
K dostání exkluzivně v lékárně.
www.klorane.cz
ENTICON
Zdravotnický prostředek ke zmírnění příznaků kojenecké koliky a koliky
u dětí a dospělých v souvislosti s plynatostí, dyspeptických poruch, meteorismu (nadměrné tvorby plynů v trávicím
traktu), aerofagie (říhání).
Zdravotnický prostředek
K dostání v lékárnách
Multi-sanostol
Léčivý přípravek Multi-sanostol- multivitaminový sirup s lahodnou pomerančovou příchutí, který chutná nejen dětem!
Obsahuje 9 důležitých vitaminů a vápník a je vhodný:
• podávat dětem při ztrátě chuti k jídlu,
• ke zlepšení celkového stavu po prodělané nemoci,
• k prevenci nedostatku vitaminů,
• při oslabení imunity,
• při stavech vyčerpanosti,
ztíženého soustředění.
Bez umělých barviv
a sladidel.
Multi-sanostol
mohou užívat
děti již od
jednoho roku
i těhotné a kojící matky.
K dostání
v lékárnách
PHYSIOMER Baby
Pro čistý nosík bez rýmy
S blížící se zimou přibývá
virových onemocnění.
Pokud i vaše miminko
trpí rýmou, ulevte
mu použitím nosního
spreje PHYSIOMER Baby
Hypertonický. Jeho
jedinečnost spočívá ve
složení, je totiž tvořen
100% přírodní neředěnou
mořskou vodou bohatou
na minerály a stopové
prvky. Snižuje překrvení
a otok nosní sliznice tím,
že odvádí nadbytečnou
tekutinu. Uvolní tak ucpaný nos a přinese rychlou úlevu.
Vaše miminko bude opět volně dýchat…
Zdravotnický prostředek. Žádejte ve své lékárně.
PARANIT
Bojíte se vší? Jednoduchou
prevencí zajistíte,
aby na vás vši nešly
Do boje proti vším obvykle vyrážíme
až poté, co je objevíme ve vlasech.
Jakákoliv prevence, která by bránila nakažení, není běžná. PARANIT
preventivní sprej proti vším přináší
účinné řešení, jak předejít zavšivení.
Obsahuje osvědčenou repelentní
složku a esenciální oleje. Tato kombinace poskytuje účinnou ochranu
až po dobu 24 hodin. Přípravek stačí
nastříkat na suché vlasy, zejména za
ušima a v oblasti krku, a nechat přirozeně oschnout.
Žádejte ve své lékárně.
Kojení se maminka
musí naučit
Alice Valehrachová, laktační poradce, MediClinic a.s.
Mateřské mléko
je pro každé
novorozené dítě
jednoznačně
nejlepší výživou.
Mnohé maminky
však kvůli
neinformovanosti,
vlivu okolí
či neochotě
zdravotníků kojí
málo, krátce nebo
nedokážou kojit
vůbec.
Denně se v naší dětské ordinaci setkávám
s nešťastnými maminkami, které přijdou
z porodnice a nevědí, jak přiložit dítě k prsu,
nakojit, nechat odříhnout, ačkoliv se jedná
o naprosto přirozené věci. Myslím, že je to
tím, že maminky stále sedí na internetu a chatech a zapomínají na svůj přirozený mateřský
instinkt. K tomu se přičítá ještě neochota
některých zdravotníků cokoliv mamince po
porodu vysvětlit, ačkoliv ona kolikrát neví,
co si počít s tím svým růžovým uzlíčkem, na
který se tak moc těšila. Řada maminek automaticky předpokládá, že kojit budou, protože
je to proces přirozený a jde to samo. Avšak ne
vždy je to pravda.
Proto jsem se stala laktační poradkyní,
abych pomohla s osvětou kojení. Spolu s paní doktorkou si těhotné maminky
i s tatínky zveme už před porodem do naší
ordinace. S nastávajícími rodiči probereme,
na co se mají v souvislosti s kojením miminka připravit, a jakou pomoc a služby jim
v tom my můžeme poskytnout.
Obecně platí, že informace o kojení poskytují dětské sestry nebo porodní asistentky
v dětských poradnách. Známá je také Laktační liga. Ta má své internetové stránky
www.kojeni.cz, kde žena najde kontakty na
osoby, které jí poradí nebo pomohou řešit
problémy při kojení.
Přední a zadní mléko
Mléko, které dítě pije na počátku kojení, nese označení „přední“. Toto mléko obsahuje
více cukru a méně tuku. Slouží tedy k uhašení žízně. Jak dítě pije, přibývá postupně tuku,
ke konci kojení ho je až pětkrát více. Toto mléko se označuje jako „zadní“ a slouží k nasycení
dítěte. Dává dítěti velkou část energie. Z toho je patrné, že délka kojení by neměla být omezována, aby se dostalo i na zadní mléko a dítě nebylo ochuzeno.
Inzerce
Prožít kojení,
být matkou.
Jedinečné, tělu vlastní lactobacily
izolované z mateřského mléka.
www.feminella-hereditum.cz
Feminella Hereditum je doplněk stravy.
Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Páteřní 7, 635 00 Brno, tel.: 546 123 111, fax: 546 123 112, www.feminella-hereditum.cz
Mléko „roste“ s dítětem
Mateřské mléko představuje pro kojence
plnohodnotnou potravinu, která se přizpůsobuje měnícím se nárokům rostoucího dítěte.
Mimo jiné je nenahraditelné v tom, že okamžitě respektuje zrání jednotlivých funkcí dítěte,
zejména zažívacího traktu a centrální nervové
soustavy. Složení mléka se mění krátkodobě
i dlouhodobě. Změny se týkají množství základních živin i obranných látek.
Mléko se vytváří v posledních týdnech před
porodem a v prvních dnech po porodu. Složení prvního mléka se liší od složení zralého
mléka. Novorozenec si s sebou přináší energii
pro první dny. Proto je zbytečné v této době
podávat dítěti jinou potravu.
V prvních dnech po porodu se v prsech maminky vytváří mlezivo neboli kolostrum. Je to
nažloutlá hustší tekutina. Obsahuje hlavně cennou bílkovinu, velké množství oligosacharidů
(prebiotická vláknina sloužící jako potrava pro
růst probiotických mikroorganismů), dále výživné tuky a důležité látky imunologické povahy.
Od třetího až pátého dne po porodu do 14.
dne je miminko kojeno takzvaným přechodným
mateřským mlékem. Je velmi vzácné, protože asi
čtvrtinu jeho bílkovin tvoří obranné látky, zejména sekreční imunoglobulin A, lysozym a laktoferin. Zažívací trakt je nejčastější vstupní branou
infekce, a díky kojení je takto obranyschopnost
dítěte podpořena. Toto mléko napomáhá adaptaci střev novorozence na mléko zralé.
Přibližně za čtrnáct dní po porodu se již mamince tvoří mléko, jež se označuje jako zralé. Složením
odpovídá optimálním potřebám novorozence.
Nenahraditelný koktejl živin
Mateřské mléko obsahuje nejméně bílkovin,
ve srovnání s mlékem ostatních savců. Velká část
tuku v mateřském mléce je tvořena nenasycenými mastnými kyselinami, které jsou velice důležité pro rozvoj centrální nervové soustavy. Jejich
obsah je asi 4x větší než v mléce kravském.
Mléčný cukr laktóza usnadňuje lepší vstřebávání vápníku a železa. Kromě laktózy se v mateřském mléce ještě nacházejí další cukry, již zmíněné oligosacharidy. Ty chrání dítě před infekcí,
10
vážou bakterie, bakteriální toxiny a viry. Zároveň pozitivně ovlivňují a podporují
růst střevní mikroflóry. V kravském mléce se tyto bakterie nenacházejí, proto také
není neupravené kravské mléko pro novorozence vhodné. Výrobci umělé výživy
pro děti proto tato prebiotika do výživy přidávají.
Vápník a fosfor jsou v mateřském mléce zastoupeny v poměru 2 : 1. A mateřské mléko obsahuje menší množství kaseinu než mléko kravské, což
usnadňuje lepší vstřebávání vápníku. Důležité je dbát na přívod jódu ve stra­
vě kojících matek, protože jód následně obsažený v jejich mléce je velice
důležitý pro rozvoj mozku dítěte. Dítě dokáže velmi dobře využívat železo
z mateřského mléka, což výrazně chrání před vznikem chudokrevnosti.
Výhody pro psychiku
Stejně, jako má kojení kladný vliv na psychiku matky, je důležité pro psychický, citový, duševní i sociální vývoj dítěte. Výživa mateřským mlékem má
pozitivní vliv na vývoj centrální nervové soustavy. Některé výzkumy prokazují, že dlouhodobé kojení zvyšuje u dětí IQ. Podle výsledků má největší
vliv kojení v prvním roce života. Hlavní roli pravděpodobně hrají esenciální
mastné kyseliny s dlouhým řetězcem a růstový faktor. Kojené děti mají lépe
vyvinutý mozek a nervový systém oproti dětem nekojeným.
Použité zdroje: www.kojeni.cz, www.prolekare.cz
www.1000dni.cz, www.nutriklub.cz, Speciál časopisu MIMINKO, 1. vydání 2015
Kojící desatero
1.Do rozvinutí laktace při jednom kojení kojte z obou prsů.
2.Po rozvinutí laktace kojte vždy jen z jednoho prsu.
3.Novorozence přikládejte k prsu podle jeho potřeby, obvykle
8 – 12x denně.
4.Dudlíky, lahve a kloboučky kazí techniku sání, pokud možno je
nepoužívejte.
5.Po kojení mléko neodstříkávejte, jen dočasně v případě přebytku.
6.Častější kojení dítě vyžaduje v obdobích zrychleného růstu, což je
v 3. a 6. týdnu a v 3. a 6. měsíci.
7.Přírůstek hmotnosti by měl být v prvních šesti měsících života
125 – 200 g týdně.
8.Tvorbu mléka podpořte častějším přikládáním dítěte k prsu
a odstříkáváním mléka.
9.Kojící matka nekouří a nepije alkohol.
10.Při nutnosti krátkodobého přerušení kojení, například při infekčním onemocnění, se snažte zachovat laktaci odstříkáváním mléka.
Co je dobré vědět
o vitaminu D?
MUDr. Ester Řezáčová, praktický lékař pro děti a dorost, MediClinic a.s., Brno
Vitamin D také
ovlivňuje činnost
nervového systému,
tvorbu a růst
nových buněk
a imunitní systém.
Z těchto důvodů
je dostatečný
příjem vitaminu
D nezbytný pro
správný růst a vývoj
dětí. Potřebná denní
dávka vitaminu
D u dětí činí zhruba
400 IU (tj. zhruba
10 μg ).
Vitamin D je významným činitelem pro
vývoj a růst dětského organismu. Vitaminem
D se pojmenovává skupina několika vzájemně
příbuzných látek, mezi něž patří zejména vitamin D2 a vitamin D3. Zásadní úlohu v organismu má vitamin D3 - hormon kalcitriol, který
je aktivní formou vitaminu D. Má důležitou
roli při získávání vápníku a fosfátů z potravy
a udržování optimální hladiny těchto látek
v krvi. Ty jsou důležité především pro tvorbu
a stavbu kostí a fungování svalů.
Vitamin D také ovlivňuje činnost nervového
systému, tvorbu a růst nových buněk a imunitní systém. Z těchto důvodů je dostatečný
příjem vitaminu D nezbytný pro správný růst
a vývoj dětí. Potřebná denní dávka vitaminu
D u dětí činí zhruba 400 IU (tj. zhruba 10 μg).
Zdroje vitaminu D
Vitamin D se tvoří v organismu především
působením ultrafialového záření na kůži.
Množství takto získaného vitaminu D závisí
nejen na délce slunění, ale také na dalších
faktorech, kterými jsou např. pigmentace
kůže, zeměpisná šířka, roční období, oblačnost, znečištění ovzduší nebo míra ochrany
proti ultrafialovému záření (oblečení, opalovací krémy). K pokrytí potřebné denní dávky
vitaminu D u dětí stačí pobyt na slunci po
dobu zhruba 30 minut, přičemž stačí, aby byl
slunci vystaven pouze obličej nebo předloktí.
Zdrojem vitaminu D v potravě jsou především tučné ryby (sardinky, losos, sleď, tuňák
apod.), margaríny, některé mléčné výrobky,
vajíčka, hovězí maso a játra. Během období
kojení a přikrmování je příjem vitaminu D ze
stravy u kojenců obecně nízký a je proto
nutné buď umožnit dítěti pobyt na sluníčku,
nebo mu dodat vitamin D v umělé podobě.
11
Vitamin D dodaný do organismu potravou
se vstřebává spolu s tuky z trávicího traktu
stěnou střevní. Po vstřebání je skladován v játrech, tuku, v menším množství v kůži, mozku,
kostech. Zpětně se vylučuje játry a žlučí.
Vitamin D u novorozenců
a kojenců
Hladina vitaminu D u novorozenců závisí na
množství vitaminu D v těle matky. Pokud má
matka vitaminu D nedostatek, trpí tímto nedostatkem také novorozenec. Nedostatek vitaminu D u matky má za následek také nízký obsah
tohoto vitaminu v mateřském mléce. I když by
kojenci měli trávit venku co nejvíce času, není
vhodné je vystavovat přímému slunci. Důvodem je především riziko spálení jemné dětské
pokožky a riziko vzniku rakoviny kůže. Z těchto
důvodů se u nás podává kojencům preventivně
vitamin D ve formě kapek - v ČR je doporučován přípravek Vigantol. Zdravým kojencům
(kojeným i nekojeným) se podává jedna kapka
denně (obsahuje zhruba 666 IU vitaminu D) od
2. týdne života do konce 1. roku a během zimních měsíců ve 2. roce života. Nedonošeným
dětem se obvykle podávají dvě kapky denně.
Nedostatek vitaminu D
Prvními projevy nedostatku vitaminu
D u dětí jsou obvykle zpomalení růstu, apatie
nebo naopak zvýšená dráždivost, svalová slabost a sklon k častým respiračním onemocněním. Dlouhodobý vážný nedostatek vitaminu D vede ke
vzniku onemocnění zvaného křivice. Onemocnění se projevuje poruchou
tvorby kostí. V kostech nemocného dítěte začíná převažovat chrupavčitá
hmota a dochází k deformacím ve tvaru kostí. U kojenců měknou také lebeční kosti, zvláště na týlu. Zuby rostou nepravidelně a zubní sklovina je
narušena. Dále může tento deficit zapříčinit nenápadné poruchy fungování
imunitního systému a zvýšit riziko některých onemocnění, jako je např. rakovina, lupénka, cukrovka 1. typu, revmatoidní artritida, systémový lupus
nebo roztroušená skleróza.
U dospělých se poté projevuje nedostatek vitaminu D poruchou ukládání vápníků do kostí, čímž jsou kosti demineralizované, řídnou a stávají se křehčí a náchylnější ke zlomeninám. Toto onemocnění je známé
jako osteomalacie.
Předávkování vitaminem D
Vitamin D je (například oproti vitaminům skupiny B) vitamin rozpustný
v tucích. Neodchází tedy z našeho těla močí, ale v těle se soustavně hromadí a tvoří se ho zásoba, kterou organismus při zvýšené spotřebě využívá. Při
nadměrném užívání hrozí toxické předávkování.
Dávky odpovídající cca 5-ti až 6-ti násobku doporučené denní dávky (25
µg) mohou vyvolat průjmy, pocit na zvracení, časté močení – s tím spojenou žízeň a psychickou podrážděnost. Citliví jedinci mohou reagovat na
vysokou dávku vitaminu D vyrážkou, kruhy pod očima nebo svěděním kůže.
Dále dochází ke kalcifikaci (převápnění) některých orgánů, jejímž výsledkem můžou být třeba ledvinové kameny. Při opalování předávkování vitaminem D nehrozí, protože čím déle jsme vystaveni slunečnímu záření, tím
více tvoří naše pokožka pigmentu (hnědne) a tím méně UV záření pronikne
do spodních vrstev kůže – čímž dochází k omezení fotolýzy a tvorby vitaminu D. Toxicitu vitaminu D snižuje vitamin A.
Inzerce
O zdravém obouvání
a vadách nohou jsme si povídali
s MUDr. Františkem Pickem,
ortopedem, sportovním traumatologem (vedoucím lékařem
ORP Centra, operatérem v ON Kladno a Nemocnici Beroun)
Lidé neměli
na boty peníze
a zároveň
neexistovaly žádné
plovoucí podlahy,
asfalt ani tvrdý
beton. V současné
době děti nosí boty
buď nekvalitní,
anebo běhají bosé,
ale po tvrdém
povrchu. Ani jedno
není dobré pro
zdravý vývoj nohy.
Jak to vypadá, pane doktore,
s vadami nohou v současnosti
a v minulosti? Jsme na tom nyní
lépe nebo naopak?
Pokud bychom se měli dívat na dětské nožky velmi obecně, pak současné děti 21. století
jsou na tom hůře. Důvod je jednoduchý: dříve
děti běhaly více bosé, po loukách, po písku
a klenby měly více klenutější. Lidé neměli
na boty peníze a zároveň neexistovaly žádné plovoucí podlahy, asfalt ani tvrdý beton.
V současné době děti nosí boty buď nekvalitní, anebo běhají bosé, ale po tvrdém povrchu.
Ani jedno není dobré pro zdravý vývoj nohy.
Proč jsou vady nohou stále
častější problém?
Neřekl bych, že je to stále častější problém.
Záleží spíš na tom, jak děti nohy zatěžují,
zda nosí kvalitní boty, zda chodí naboso po
tvrdém nebo běhají naboso více po trávě či
písku, zda je příliš nepřetěžují sportem, zda
doléčují úrazy, které jsou s nimi spojené.
O jaké vady jde?
Pokud se bavíme o získaných vadách, pak
jsou to ty, které souvisejí s klenbou (každá
noha má dvě klenby). V mnoha případech
se setkáváme s přetížením příčné klenby, ta
podélná klenba je často zatěžována neúměrně při sportu a při chůzi po tvrdém terénu.
Dbáme na to, aby obutí bylo nejen pohodlné,
ale do určité míry musí podporovat podélnou
klenbu a kontrolovat rotaci patní kosti.
Od kdy je vhodné zatěžovat
nohy u miminek a je důležité,
aby mělo dítě hned při prvních
krůčcích botičky?
Tady nelze dát nějakou jednoznačnou odpověď. Záleží na individuálním vývoji toho
miminka. Některé může být konstitučně vyspělejší, některé může být motoricky zralejší,
některé může mít nadváhu. Rozhodně to není
o tom, že by se dítěti mělo bránit v aktivním
pohybu a stavění se na nohy. Odpověď na
otázku, zda je při prvních krůčcích obouvat,
opět spočívá ve výše zmíněném povrchu, po
kterém dítě chodí. Pokud má v pokojíčku
vysoký, měkký koberec, pak boty při prvních
došlapech nepotřebuje, pokud se ale pohybuje třeba po kuchyni, kde je tvrdá dlažba či
plovoucí podlaha, botky jsou potřeba.
Maminky často podléhají
módním trendům a zcela malým
miminkům dávají botičky,
ačkoliv je vůbec nepotřebují –
co si o tom myslíte?
Tady odpověď vyplývá z otázky výše. Mnoho
výrobců už dělá botky s pevnou špičkou, která dovoluje dětem pohodlně lézt po čtyřech
a špičkou si pomáhat. Módní trendy by v tom
roli hrát opravdu neměly.
Jak poznám, že se noha mého
dítěte špatně vyvíjí? Jaké jsou
příznaky a na koho se v této
situaci obrátit?
Je potřeba dítě pozorovat a včas zareagovat,
pokud maminka vidí nějakou asymetrii, důležitý je stranový rozdíl mezi pravou a levou no-
13
hou. Pokud jedna noha je v přirozené poloze
a ta druhá se jakýmkoli způsobem kroutí, pak
je důvod zajít k dětskému ortopedovi či podiatrovi, který posoudí, zda asymetrie vychází
z kyčle, z kolene či jiného kloubu. Rád bych
ale tady upozornil na to, že klenby se vyvíjejí až v těsně předškolním věku, malinké děti
také často vtáčejí špičky dovnitř. Poplachy
maminek s dětmi ve věku například dvou či tří
let jsou velmi zbytečné. Jiná situace ale je, pokud je špatná anamnéza v rodině, tady je pak
potřeba pozorovat dítě více.
Musíme si uvědomit, že skelet nohy se vyvíjí pomalu, formování kleneb
a funkce nohy je dlouhodobý proces. Tím, že noha je ale hlavní oporou celého těla, drží váhu celého těla, tak v okamžiku nějakého problému se obtíže
odrazí někde jinde a výše. Začnou bolet kolena, začne se křivit pánev a začnou bolet záda.
Jak se vyšetřují vady nohou, jsou
zde nějaké nové postupy?
Dá se jakákoliv vada nohou vyřešit, pokud se zachytí
včas?
Nové postupy a diagnostické přístroje samozřejmě jsou, i my je v ORP Centru máme.
Ale já bych spíše vyzdvihl klinické zkušenosti
lékaře. Ti, kteří mají letité zkušenosti, skutečně poznají vadu už poté, co se dítě projde po
ordinaci, jak se noha chová při došlapu, při
běhu, při chůzi atd. A k tomu samozřejmě
máme řadu diagnostických přístrojů. Děti
mladšího školního věku už necháváme projít
přes tzv. tensometrickou desku, otisk jejich
nožky se zobrazí na monitoru počítače a je
na první pohled vidět, kde je chyba, která
část nohy je neúměrně zatěžována. Pro větší
sportující děti máme analýzu videozáznamu
běhu, kdy se odhalí špatné návyky při běhu,
ale především po delším běhu, po námaze,
kdy má noha větší tendenci si někde ulevovat.
Od mladšího školního věku dětem dáváme
speciální vložky Formthotics do bot, které
jsou, na rozdíl od těch ostatních - nepříjemně
tvrdých, příjemně měkké, chůzí či během se
vytvarují podle nohy a my je po měsíci znovu
doupravíme, jakmile vidíme místo, které si
nožka vyšlapala.
Na to odpovědět jednoznačně nelze. Je řada vad nohou vrozených, které
pokud se zachytí včas, lze s nimi něco dělat. Je také ale řada poúrazových
vad, které léčit lze, ale s některými už také nelze nic dělat.
Co hrozí, pokud vadu nohou
neřešíme, návštěvu lékaře či
odborníka odkládáme?
14
Doporučoval byste, kromě správného obouvání, nějakou
další péči o nohy v dětském věku?
Rozhodně doporučuji cvičení. Dětský skelet nohy roste rychleji než ten
dospělý. Než se adaptují všechny svaly a zejména úpony, chvíli to nožce
trvá. Je dobré často protahovat Achillovky, které se dětem často zkracují
a cviky, díky kterým posilují svaly, které drží klenbu nožní.
Co říkáte, pane doktore, tomu, že v některých
rodinách ještě i dnes děti nosí boty po svých starších
sourozencích?
Záleží na tom, jak velký věkový rozdíl mezi sourozenci je a jak hodně tudíž
stačí starší sourozenec boty zničit. Ale v zásadě jde o to, že zničené, obnošené a sešlapané boty by se opravdu dědit neměly. Pokud jde ale o kvalitní
sportovní tenisky, které sourozenec nosil půl roku a nezničil je, nevidím
důvod, proč by je neměl převzít mladší. Do boty se navíc dá vložit stélka
Formthotics, která udělá zázrak už jen tím, že skvěle vyrovná osu nohy do
správné polohy.
Jaká závěrečná doporučení byste dal maminkám ve
vztahu k tomu, jak obouvat své děti?
Je vhodné dbát na to, aby měla botička krom pohodlného vnitřku i pevný
tzv. opatek (část obepínající patu). Bota by měla být prodyšná, aby se nožka
v ní nepotila. Jak jsem zmínil, tak jsou důležité špičky, díky kterým se dítě
může odrážet při lezení, a zároveň pomohou při stavění se. Pokud rodiče
kupují boty větší dětem, neměli by se obávat botu už v obchodě vyzkoušet,
nechat děti proběhnout se, zabrzdit, bota by se měla v přední části ohnout,
ale ne zlomit, zato zadní část kolem paty musí být pevná.
Záněty vedlejších nosních
dutin – sinusitidy
MUDr. Yevgen Moskovka, praktický lékař pro dospělé, MediClinic a.s., Most
Dříve, než
si řekneme
o samotném
onemocnění, si
vysvětlíme funkci
nosu jako takového
a uplatnění
vedlejších nosních
dutin (VND).
Nos se anatomicky
dělí na zevní, tj.
viditelnou část
a vnitřní, tj. dutinu
nosní, která se
nachází společně
s vedlejšími
nosními dutinami
uvnitř hlavy.
Funkce, které nos plní jsou následující:
· zevní nos je součástí obličejového skeletu –
vytváří střední část obličeje
· příprava vzduchu k proudění do dýchacích
cest dolních – mechanické očištění, zvlhčení a zahřívaní či ochlazení vdechovaného
vzduchu na blízkou tělesnou teplotu; procházení vzduchu směrem dolů a zpátky
· čichová funkce – v horní části nosní dutiny jsou
umístěna citlivá zakončení čichových buněk
· nos a VND se zúčastňují tvorby řeči = rezonatorní funkce
Základní anatomie nosu
Zevní nos je tvořen chrupavkami a nosními
kůstkami, které jsou ve spojení s čelní kostí a čelními výběžky maxily. Povrch tvoří kůže s adnexy
a uvnitř je vystlán sliznicí. Ve vchodu do nosních
dírek jsou chloupky, sloužící jako mechanický
filtr. Nosní dutina je rozdělená přepážkou, která
je vpředu chrupavčitá a vzadu kostní a končí v nosohltanu - na pravou a levou stranu. Boční strana
nosní dutiny je tvořená tenkými kostními stěnami,
které jsou zároveň stěnami VND – laterálně (směrem ven), čelistních dutin – maxilárních, nahoře
vpředu – čelních dutin – frontálních, dále dozadu
čichových – etmoidálních sklípků, vzadu klínových dutin – sfenoidálních. Vzadu nosní dutina
končí nosohltanem, do kterého ústí Eustachovy
trubice – spojení se středoušními dutinami.
Čelní, čichové a klínové dutiny jsou u většiny
lidí rozděleny na pravou a levou stranu. Všechny
VND jsou vystlány slizniční vrstvou, která je pokračováním sliznice nosní dutiny.
VND ústí do nosní dutiny malými otvory – kolem
1 – 2 mm, které jsou také pokryty sliznicí. Sliznice
tvoří hlen, který zvlhčuje povrch a za normálních
okolností odtéká volně přes ústí.
Zánět VND – je zánětlivý proces sliznice
v jedné z dutin či ve více dutinách najednou.
Často bývají postižené dutiny na pravé či levé
straně – tzv. pansinusitis. Zánět sliznice VND je
v různém stupni přítomný téměř u každého zánětu sliznice nosní dutiny (rhinosinusitis) – lidově
řečeno rýma.
Sinusitida se dá rozdělit dle délky průběhu
na akutní (délka trvání příznaků do 3 týdnů),
subakutní (3 týdny až 3 měsíce) a chronická
(déle jak 3 měsíce).
Základní mechanismus vzniku zánětu VND je
porucha ventilace VND a porucha odtoku hlenu –
k tomu stačí jakýkoliv otok nosní sliznice – rýma,
a to bez ohledu na příčinu vzniku – alergická, virová atd. Výše uvedené změny vedou ke stagnaci
sekretu, porušení pohybu řasinek sliznice, poklesu pH a snížení zásobení kyslíkem uvnitř dutiny,
což vytváří ideální živnou půdu pro růst bakterií.
Akutní bakteriální sinusitida nejčastěji nasedá na
virovou infekci dýchacích cest. Kolem 70 % případů akutní bakteriální sinusitidy zapříčiňuje Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae.
Branhamella catarrhalis způsobuje akutní sinusitidu u dětí asi ve 25 %. Méně často způsobují sinusitidu ostatní druhy streptokoků, Staphylococcus
aureus, Neisseria, anaeroby, G-bakteriální kmeny
a viry. V případě připojení mikrobiální infekce
může vznikat hnisavý zánět VND, tzv. empiem.
Jako častá příčina vzniku sinusitidy je neošetřený
zubní kaz – je chronickým zdrojem infekcí. Kanálky kořenů zkažených zubů se infekce dostává do
čelistních dutin, kde se poté tvoří zánět. V literatuře se uvádí, že dentogenních zánětů – od zubů
– je 13 %, ale z osobní praxe na ORL oddělení se
domnívám, že toto číslo je větší.
Obraz pacienta – typickým příznakem
akutní sinusitidy je dvoufázový průběh nemoci z nachlazení (pacient onemocní nachlazením, začne se zlepšovat a asi po 7 – 14 dnech
se obtíže vracejí), bolest hlavy zhoršující se
15
při předklonu – pocit tlaku nad nebo pod okem, bolest zubů
horní čelisti, hnisavý výtok z nosu, ztížená nosní průchodnost,
porucha čichu, huhňavost, kašel, celková únava, zvýšená teplota, snížená schopnost k duševní práci (nazální aprosexie),
malátnost a nedostatečná odpověď na léčbu dekongestivy
(protichůdná léčiva – nosní kapky). Chronické sinusitidy mají
obvykle jen mírnější příznaky: hlenohnisavá sekrece z nosu,
mokvání kůže či krusty pod nosním vchodem, ztížená nosní
průchodnost, bolest hlavy bývá občasná, nevýrazná, někdy
může být podvečerní zvýšení teploty do 38 °C.
K nejzávažnějším komplikacím sinusitid patří:
očnicové, nitrolebeční, kostní a vzdálené záněty (záněty středouší, průdušnice a průdušek). U zánětu v očnici bývá otok
a zarudnutí víček, nevelká protruze bulbu při zachování hybnosti, horečka a bolesti hlavy. Diplopie – dvojité vidění, protruze bulbu, palpační bolestivost oka, zánět spojivek, bolest
hlavy a celkové zánětlivé příznaky jsou typické pro flegmónu
či absces očnice. Změna polohy očního bulbu může být zapříčiněna i mukokélou nebo pyokélou frontální dutiny. Jakákoliv
sinusitida může být komplikována meningitidou - zánětem
mozkových blan, subdurálním empyémem, encefalitidou,
mozkovým abscesem a tromboflebitidou kavernózního splavu.
Je jasné, proč všechny fokusy chronické infekce v oblasti
hlavy a krku musí byt sanované.
Inzerce
Příznaky sinusitid u dětí jsou méně specifické. V popředí bývá
přetrvávající zduření nosní sliznice, kašel trvající déle jak 10 dní,
vyšší teplota a hnisavý nosní výtok. U akutní sinusitidy může pohmat a poklep prokázat zvýšenou citlivost v oblasti VND. Při přední rinoskopii je možné v případě akutní hnisavé sinusitidy spatřit
proužek hnisu stékající ze středního průduchu po horní ploše dolní
lastury. Nepřítomnost sekretu však nevylučuje přítomnost zánětu.
U dětí je často diagnóza obtížná – vývoj dutin probíhá od
5 – 6 do 13 – 15 let a je individuální, takže 6leté dítě ještě
dutiny mít nemusí.
Léčba – klidový režim, podávají se antibiotika po dobu 10 dní.
Jako podpůrná léčba se používají léčiva podporující obnovu nosní sliznice, protichůdný efekt nosních kapek - sanorin, nasivin...
Punkce čelistní dutiny provádí ORL specialista při podezření na retence hnisu v dutině.
Prevence je důležitá, ústní a zubní hygiena. Nosní hygiena
– výplachy nosu solnými roztoky, spreje – jsou ve volném prodeji – pomáhají mechanicky očistit nosní sliznici od ze vzduchu
nasedlých částic nečistot, virů a bakterií.
U pacientů s chronickým průběhem sinusitidy je vhodné
vyhýbat se prašnému prostředí, působení agresivních chemických látek v ovzduší a také rostlinných alergenů.
Literatura:
Doporučené postupy pro praktické lékaře – MUDr. Pavel Smilek, Ph.D., spoluautoři: MUDr. Jiří Hložek,
Prof. MUDr. Rom Kostřica, CSc. Gesce: Odborná společnost otorinolaryngologická a chirurgie hlavy a krku
Degenerativní
změny kloubů
Mudr. Tomáš Adámek, Ordinace praktického lékaře pro dospělé, MediClinic a.s., Ústí nad Orlicí
Bolesti
pohybového
aparátu patří
mezi velmi časté
důvody návštěvy
praktického
lékaře a jednou
z nejčastějších
příčin bolestí
kloubů jsou právě
degenerativní
změny, nebo
chcete-li, změny
z opotřebování,
jedním slovem
artróza.
Ačkoliv největší procento postižených,
kteří svůj problém vnímají natolik intenzivní, že vyhledají pomoc lékaře, bývá ve
věku od 50 let, nezřídka známky degenerace pociťují i mladší jedinci. Ti si pak zpravidla stěžují na bolest postiženého kloubu,
typické jsou takzvané startovací bolesti, to
znamená bolesti při započetí pohybu po
delší inaktivitě kloubu, které se mírní po
rozhýbání. Může se objevit otok, v pokročilejších stádiích pak i deformity kloubu
prakticky se stálými bolestmi, včetně noční. Degenerativními změnami může
být postižen v podstatě jakýkoliv
kloub, zejména pak ale ten, který
je nebo byl v minulosti nadměrně
zatěžován. Nejčastěji to bývají nosné
klouby (kyčelní, kolenní, drobná kloubní
spojení mezi jednotlivými obratli páteře),
a to zejména u obézních, u manuálně pracujících drobné ruční klouby prstů, zápěstí, řidčeji postižení ramen.
Trochu paradoxně působí fakt, že za obtíže,
které pacienta trápí, mohou usilovné opravné
změny našeho těla, kdy kost pod opotřebením poškozenou kloubní chrupavkou začíná
tvořit kostní nárůstky ve snaze toto opravit. Ty
pak postupně zužují kloubní štěrbinu, mohou
na sebe začít narážet a v pokročilých stádiích
se tře až kost o kost. Leckdy dochází i k projevům zánětlivým, kdy se podráždí kloubní
výstelka, která vytvoří v kloubu náplň – lidově
„vodu v kloubu“, zcela typicky v koleni. Právě
náplň v kloubu bývá nezřídka i momentem
diagnostikování artrózy, protože některé pacienty kloub předtím ani nijak zvlášť nebolí.
Jak vypadá obvyklý projev
artrózy v jednotlivých
kloubech?
Kyčelní kloub
Bolesti třísla postiženého kloubu, jeho bolestivé rotace, zejména pak rotace dovnitř,
bolesti při chůzi, zejména pak při jejím zahá-
17
jení (ráno po vstání z postele, po delším sezení), které se po pár krocích začnou mírnit.
ných ručních kloubů bývá pravidlem. Někdy se objevuje krátká ranní ztuhlost, déletrvající ztuhlost je podezřelá z revmatu.
Kolenní kloub
Lékař mi sdělil, že trpím artrózou. Co mám dělat?
Velmi často bývá prvním příznakem náplň
kolenního kloubu, která přivede kulhajícího
pacienta s tím, že mu oteklo koleno a že ho
bolí. Obvykle ho i mírně pobolívalo již předtím, než se mu přihodila tato komplikace,
typicky se objevují bolesti při chůzi ze schodů
nebo z kopce.
Pokud již víte, že máte artrózu, je potřeba zabránit jejímu zhoršování.
Existuje celá řada doporučení a rad, kterými je dobré se řídit, chcete-li
zhoršování předejít, realistickým pohledem spíše zpomalit její průběh.
Základem je kloub nepřetěžovat. Jste-li obézní, u nosných kloubů je vhodné zredukovat hmotnost, vyvarovat se nárazů, dopadů a doskoků. Pohyb
je vhodný. Jako optimální se jeví cyklistika, plavání nebo klidná chůze
v kvalitním obutí v měkkém terénu.
Bolesti
meziobratlových kloubů
Diagnostika bolestí zad je velmi rozsáhlá
a procento artrotického postižení je u mladých jedinců velmi malé, v kontrastu s tím je
pak v pokročilejším věku velmi malé procento
bolestí neartrotických. Záda bolí při jakýchkoliv pohybech trupu, může docházet k ochrannému zatuhnutí svalstva podél páteře, a tak
vzniku funkční blokády, která sama o sobě
bolí ještě více než její vyvolávající příčina.
Drobné ruční klouby
Pacienti mnohdy přicházejí s tím, že mají
nějaké podivné nárůstky v oblasti kloubů
mezi prostředními a posledními články prstů
nebo i o kloub výše. Bolestivost těchto drob-
Z medikamentózních preparátů má hlavně v počátečních
stádiích artrózy smysl podávání takzvaných chondroprotektiv,
což je způsob, jak alespoň částečně trpící chrupavku vyživit a obnovit. Preparáty by měly obsahovat zejména glukosamin sulfát,
chondroitin sulfát, diacerein a kyselinu hyaluronovou.
V pokročilejších stádiích již bohužel nezbývá, než se podrobit ortopedickému výkonu, který bude probíhat buď jako artroskopie s výkonem na kloubní
štěrbině, nebo v nejpokročilejších případech jako totální kloubní náhrada.
Závěrem považuji ještě za nutné zmínit, že ne všechny bolesti kloubů musí
nutně znamenat projev opotřebení. Určité procento bolestí představují
i revmatická onemocnění, jejichž léčba se vlivem jiného důvodu vzniku liší.
Naštěstí v poměrně malém počtu případů se může jednat i o onemocnění
nádorová. Z tohoto důvodu není nikdy od věci navštívit svého praktického
lékaře, který vám s problémem pomůže a poradí.
Inzerce
Posíláme pomoc tam,
kde je třeba
Humanitární
pomoc – dvě
slova, která jsou
neodmyslitelně
spojena s aktivitami
Českého červeného
kříže. Ten pomáhá
především při
mimořádných
situacích
v tuzemsku, ale
zároveň, jako jedna
ze 189 národních
společností
Mezinárodního
hnutí Červeného
kříže a Červeného
půlměsíce,
poskytuje
humanitární
pomoc v zahraničí.
Tato je určena jak
zemím zasaženým
přírodními
katastrofami, tak
zemím zasaženým
ozbrojenými/
válečnými konflikty
a vždy je pomocí na
vyžádání.
Krátký přehled toho, kde a jak pomáhal Český červený kříž v loňském
a letošním roce, si můžete přečíst níže.
Rok 2014
Balkán
V létě roku 2014 postihly Bosnu a Hercegovinu, Srbsko a Chorvatsko ničivé povodně,
které vzaly domov stovce tisíc obyvatel. Humanitární konvoje, námi vypravené a doprovázené, dopravily 143 tun materiální pomoci
včetně potravin, zdravotnického materiálu,
hygienických potřeb, nářadí či přikrývek.
Ukrajina
Obyvatelům ozbrojeným konfliktem zmítané
Ukrajiny pomáháme ve spolupráci s Ministerstvem zahraničních věcí, Českou rozvojovou
agenturou a také s Velvyslanectvím ČK v Ukrajině. Naším partnerem je Ukrajinský Červený
kříž, který poskytnutou materiální pomoc distribuuje dále do míst ozbrojených konfliktů.
V loňském roce jsme na Ukrajinu vypravili několik letadel s materiální pomocí. Pomohli jsme
vyškolit několik instruktorů Mobilních týmů Zdravotnických jednotek Ukrajinského Červeného
kříže. Zprostředkovali jsme odbornou stáž pro
ukrajinské lékaře s cílem seznámit je ve Fakultní
nemocnici Královské Vinohrady s novými trendy
a postupy v oblasti popáleninové medicíny.
Pomáhali jsme také vytvořit a vytisknout
karty první pomoci.
Námi dodaná 4 sanitní vozidla byla určena
pro přepravu humanitárního, obzvláště zdravotnického materiálu, osob a vybavení.
Jak pomáháme v roce 2015
Cesta konvoje na Ukrajinu
V letošním roce jsme pomáhali v únoru
společně s GŘ HZS a Ministerstvem zahraničních věcí organizačně zajišťovat vypravení
19
velkého humanitární konvoje, který jsme také
doprovázeli. Český červený kříž vypravoval
zdravotnický materiál, Správa státních hmotných rezerv spací pytle, přikrývky a izolační
fólie. Naše pomoc putovala do oblastí Mariupol, Charkov, Berďansk, Oděssa, Nikolajev
a Melitopol. Pomoc byla podle zásad rozdávána bez jakéhokoli rozlišování příslušností k té
či oné bojující straně.
Skoro tuna spacích pytlů a 3 450
potravinových balíčků do Iráku
Český červený kříž realizuje tuto pomoc
ve spolupráci s Mezinárodním výborem ČK
(ICRC) a Ministerstvem zahraničních věcí
s cílem pomoci lidem, kteří museli v důsledku
ozbrojených konfliktů opustit své domovy.
Finanční pomoc Sýrii
Operace v Sýrii, kde přetrvává občanská
válka, je v posledních 15 letech největší operací Mezinárodního hnutí Červeného kříže
a Červeného půlměsíce, který navýšil rozpočet týkající se humanitární pomoci prozatím
na celkovou částku 4,3 miliardy korun. Český
červený kříž tentokráte pomáhá finančně.
Dodávka zdravotnického materiálu
a léčiv – zemětřesení v Nepálu
Český červený kříž dodal na pomoc obětem
zasaženým ničivým zemětřesením, na základě
předchozího monitoringu místních potřeb,
vybraný zdravotnický materiál a léčiva (celkem 14 palet o váze 4 tun). Zásilka byla do
Kathmandú letecky dopravena 16. 5. 2015.
Zástupci ČČK doprovodili materiál pozemní
cestou do přístupných nemocnic, Nepálského
policejního sboru, do nemocnice Birendra,
Swayambu a do polních nemocnic v Danware
a Kavresthala. Do nemocnic v nepřístupných
oblastech byla část pomoci dopravována za
pomoci nepálské armády.
Zástupci ČČK byli také pověřeni průzkumem,
kdy se např. dostali do, v té době, nezmapo-
20
vaných, silně postižených oblastí při čínské hranici. Poskytnutá pomoc byla
ve výši 1 195 224 Kč.
Co plánujeme
Výstavba ambulantního zdravotnického zařízení – Nepál
V rámci dlouhodobé pomoci bychom se rádi podíleli na obnově poskytování zdravotní péče, neboť řada zdravotnických zařízení je zemětřesením zničena. Konkrétně by se jednalo o výstavbu ambulantního zdravotnického zařízení podle plánu vytvořeného Nepálským Červeným křížem
a místními úřady.
Rozpočet na výstavbu zařízení, které by bylo odolné proti příštím možným
otřesům, činí cca 1 215 000 Kč.
Dodávka 3 sanitních vozidel a 2 400 ks Trauma setů – Ukrajina
Sanitní vozidla jsou opět určena pro potřeby Mobilních týmů Zdravotnických jednotek Ukrajinského Červeného kříže. V terénu jsou velmi aktivně
a efektivně využívaná 4 vozidla.
Obsahem Trauma setů je tentokráte vyspecifikovaný a v praxi již osvědčený a využitý zdravotnický materiál.
Součástí této etapy pomoci bude také pokračování školení pro instruktory
Mobilních týmů Zdravotnických jednotek Ukrajinského Červeného kříže,
o jehož realizaci jsme byli přímo požádáni.
Křížovka
5 výherců, kteří
zašlou správné znění
tajenky, se může těšit
na kosmetický balíček
v hodnotě 400 Kč.
HRAJTE S NÁMI...
Výherní se stává odpověď ze všech doručených, v pořadí definovaném následujícím
vzorcem: x = [ n/(10+1) ]*b (x = výherní pozice, n = počet obdržených odpovědí,
10 = počet výher, b = násobek výhry). Správné znění tajenky posílejte
nej­
později do 30. 10. 2015 na: e-mail: [email protected]
(do předmětu vašeho e-mailu vepište MEDICLINIC-tajenka) nebo SMS zprávou na číslo
774 670 910 ve tvaru: MEDICLINIC-znění tajenky (nezapomeňte uvést zpáteční adresu,
např. Jaro je za dveřmi, J.Nováková, Správná tř. 14, 900 77 Rokycany).
NEZAPOMEŇTE UVÉST SVOJI ZPÁTEČNÍ ADRESU!
Tajenka z posledního vydání: NOVÁ TVÁŘ MEDICÍNY
Výherci: O. Bureš z Lanškrouna, A. Hedencová ze Šumperka, L. Tomiová z Rapotína, J. Janeček z Bystřice p/Hostýnem,
M. Švadlenková z Havl. Brodu. Všem výhercům blahopřejeme. Redakce.
21