Nestabilní angina pectoris

Akutní koronární syndromy
 Formy algické
 Forma arytmická
 Forma kongestivní
 Formy smíšené
• Definice
pojmů
Akutní koronární syndromy
 nestabilní angina pectoris (NAP)
 minimální léze myokardu - mikroinfarkt
 IM bez elevace ST segmentů (NSTEMI)
 IM s elevacemi ST segmentů (STEMI)
• Algické
formy
Koncepce
akutních koronárních syndromů
Nestabilní
plát
Nestabilní
nemocný
Nestabilní
krev
Nestabilní
myokard
Etiopatogeneza
AKS
 Substrát
Plát bohatý lipidy
 Podnět
Zánět, ruptura
 Reakce
Trombóza
Nestabilní angina pectoris
Definice stavu
 Známá ICHS + bolest typu AP
 Bolest v klidu
 Bolest v častější frekvenci
 Bolest větší intenzity a/nebo delší trvání
 Bolest na hrudníku poprvé
 EKG normální nebo změny 
Nestabilní angina pectoris
Elektrokardiogram
 Normální nález
 Deprese ST segmentů - přechodné,
trvalé
 Ploché - invertované vlny T
 Pseudonormalizace předchozích změn
 Nespecifické změny
Akutní koronární syndromy
Laboratorní ukazatele
 Troponiny T, I; CK, CK-MB, myoglobin
 všechny negativní  nestabilní angina
 troponiny pozitivní  mikroinfarkt
(minimální myokardiální poškození)
 troponiny + CK MB pozitivní  infarkt
myokardu (NSTEMI - STEMI)
Nestabilní angina pectoris Klinická
manifestace
 Klidová AP - poslední týden, > 20 min.
 Nově vzniklá AP - poslední 2 měsíce, alespoň
III. třídy CCS (minim. námaha)
 Zhoršená AP - častější, déle trvá, nižší práh
vzniku, poslední 2 měsíce
Nestabilní angina pectoris
Diagnostika
 Anamnéza - chronický stav, akutní stav
- Rizika, IM, AP, PTCA, BYPASS
- typ NAP, komplikace - selhání, arytmie
 Ekg - brzy, při bolesti lépe, dynamika
 Laboratorní markery - Tn T, Tn I při přijetí +
opakování za 6-12 hodin
CK, CK-MB zde negativní
Nestabilní angina pectoris
Diferenciální diagnostika
 Kardiální onemocnění: AIM, PE, aortální
disekce, ao stenóza, HKMP
 Nekardiální onemocnění: spazmy jícnu,
gastroezofageální reflux, akutní pancreatitis,
perforace při vředové chorobě
gastroduodenální, vertebrogenní algický
syndrom.
Nestabilní angina pectoris
léčba
1. Léčba časně konzervativní

postupy v roce 2009
+ následná léčba intervenční
2. Léčba časně intervenční
Nestabilní angina pectoris
Léčba - základní
Klid na lůžku, kontinuální monitorování EKG
pro detekci ischemie, arytmií
Farmakoterapie
 nitráty, betablokátory
 kyselina acetylsalicylová, clopidogrel
 heparin, LMW heparin, fondaparinux
 inhibice IIb/IIIa, eptifibatide, tirofiban
 statiny - časně, pouze při zvýšení CH?
Nestabilní angina pectoris
Léčba dále podle rizika
 Pracoviště bez katetrizační laboratoře
 riziko nízké: farmakoterapie, zátěžový test
a podle jeho výsledku indikace SKG
 rizko vysoké: farmakoterapie, dohoda o
přesunu na pracoviště s katetrizací, tam
provedení invazivního vyšetření a event.
intervence
Nestabilní angina pectoris
 Pracoviště s katetrizační laboratoří
 riziko nízké: farmakoterapie, zátěžový test
a podle jeho výsledku indikace SKG
 riziko vysoké: farmakoterapie včetně i.v.
GP IIb/IIIa inhibitoru, urgentní katetrizace a
intervence podle nálezu:
 PTCA, stent, kardiochirurgický výkon
Akutní infarkt
myokardu
s elevacemi ST úseků
Stenóza
tepny
Nekróza
myokardu
Ruptura
plátu
Trombóza
uzávěr
tepny
Akutní infarkt myokardu STEMI
 správná anamnéza!
 elektrokardiogram - elevace ST úseků
•
 laboratorní změny – enzymy a markery
Diagnostika
 CK, CK-MB, troponiny T a I, myoglobin
Akutní infarkt myokardu STEMI
Akutní infarkt myokardu STEMI
 První pomoc!
 Tišit bolest – opiáty! Fentanyl, morfin
 Kyslík, ASA, betablokátor, statin
•
Léčba
 Léčba komplikací!
 Otevření uzavřené tepny! Jde o čas!
Nemocný s AIM, elevace ST v nemocnici
Nejlepší postup 2009
Přímá PTCA + stent!!!
Transfer je možný?
Ihned, 2 žilní linky,
medikace během převozu…
ASA, UFH, LMWH, clopidogrel
Pokud ne přesun
pak fibrinolýza do 2 hodin!
Nemocný s AIM, elevace ST v nemocnici
AIM
Elevace ST
EKG-PTCA
< 30 min.
EKG-PTCA
30-90 min.
EKG-PTCA
> 90 min.
Bolest-EKG
< 3 hod
PTCA
FL ev PTCA
(FL+PTCA)
FL
Současné
postupy
PTCAdoporučené
PTCA
PTCA ev FL
Bolest-EKG
3-12 hod
Bolest-EKG
> 12 hod
KJ
KJ
KJ
Widimský P, a spol. Guidelines pro daignostiku a léčbu AIM, 2002