Text absolventské práce v PDF

Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická,
Ostrava, příspěvková organizace
Vyšší odborné studium
Výţiva pacienta s diagnózou Celiakie
a Morbus Crohn
Absolventská práce
Vypracovala: Ševčíková Veronika
Vedoucí práce: Jana Szűcs
Studijní obor: Diplomovaný Nutriční terapeut
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, ţe předloţená absolventská práce, je mým původním autorským dílem, které
jsem vypracovala samostatně a pouţila jen uvedených pramenů a literatury, které
v práci řádně cituji.
Souhlasím, aby má absolventská práce byla vyuţívána ke studijním účelům a citována
dle platných norem.
V Ostravě………………………………
podpis……………………………………..
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych touto cestou vyjádřila poděkování paní Janě Szűcs za její cenné rady,
připomínky
a
ochotu
při
vedení
absolventské
práce.
OBSAH
1
ÚVOD ....................................................................................................................... 6
2
TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................ 7
2.1
2.1.1
Úvod k trávicí soustavě............................................................................... 7
2.1.2
Funkce trávicí soustavy .............................................................................. 7
2.1.3
Stavba stěny GIT ........................................................................................ 7
2.1.4
Řízení hybnosti a sekrece GIT .................................................................... 8
2.1.5
Stavba a funkce částí GIT ........................................................................... 8
2.1.6
Přídatné orgány GIT ................................................................................. 14
2.2
Celiakie ............................................................................................................ 16
2.2.1
Malabsorpční syndrom ............................................................................. 16
2.2.2
Duhringova herpetiformní dermatitida ..................................................... 21
2.2.3
Alergie na lepek ........................................................................................ 21
2.2.4
Laktózová intolerance ............................................................................... 21
2.2.5
Zajímavosti u celiakie ............................................................................... 21
2.2.6
Uţitečné rady ............................................................................................ 22
2.2.7
Budoucnost celiakie .................................................................................. 23
2.3
3
Anatomie a fyziologie Gastrointestinálního traktu (GIT) .................................. 7
Crohnova choroba (Regionální enterokolitida, CN) ........................................ 24
2.3.1
Idiopatické střevní záněty ( Inflammatory Bowel disease, IBD) .............. 24
2.3.2
Crohnova choroba ..................................................................................... 24
PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................................ 34
3.1
Charakteristika pacienta ................................................................................... 35
3.1.1
Identifikační údaje pacienta ...................................................................... 35
3.1.2
Anamnéza pacienta ................................................................................... 35
3.1.3
Výsledky vyšetření ................................................................................... 37
3.1.4
Subjektivní hodnocení .............................................................................. 37
3.1.5
Cíle nutriční intervence ............................................................................. 38
3.1.6
Nutriční terapie ......................................................................................... 38
3.1.7
Nutriční péče ............................................................................................. 41
3.1.8
Doporučení pro pacienta ........................................................................... 44
3.1.9
Hodnocení ................................................................................................. 50
3.1.10
Závěrečné hodnocení kazuistiky............................................................... 50
4
ZÁVĚR .................................................................................................................. 52
5
RESUME A SUMMARY ..................................................................................... 53
6
SEZNAM ZKRATEK .......................................................................................... 55
7
SEZNAM OBRAZKŮ .......................................................................................... 56
8
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ................................................................. 57
9
SEZNAM PŘÍLOH............................................................................................... 59
1
ÚVOD
Téma absolventské práce zní Výţiva pacienta s diagnózou celiakie a Morbus Crohn.
Nejen celiakie sebou přináší velká omezení ve stravě, která se týkají potravin s obsahem
lepku, ale i diagnóza Morbus Crohn do své léčby zahrnuje omezení potravin s vysokým
obsahem nestravitelných zbytků, čili vlákniny. Cílem práce je přiblíţit veřejnosti
problematiku těchto onemocnění, zaměřit se především na to, jaký má výţiva vliv
na průběh nemocí a zda si pacient umí sestavit energeticky i biologicky plnohodnotný
jídelní lístek. V práci je zkoumána i informovanost pacienta. Zařazeny jsou zde i nové
recepty pro případné obohacení stravy těchto pacientů.
Práce obsahuje část teoretickou a část praktickou.
Teoretická
část
popisuje
anatomii
gastrointestinálního
traktu.
Zaobírá
se charakteristikou idiopatických střevních zánětů, do kterých patří diagnóza Morbus
Crohn a charakteristikou malabsorpčního syndromu, který zahrnuje celiakii. Dále
nastíní historii a vývoj těchto onemocnění. Popsány zde jsou příčiny vzniku, příznaky,
komplikace nejen ve výţivě a léčba jednotlivých diagnóz. Vzhledem k těmto vybraným
onemocněním budou přiblíţeny zásady a omezení diety č. 5 s omezením nestravitelných
zbytků a bezlepkové diety. Teoretická část nastíní také pojem probiotika, které jsou
významné především ve výţivě pacientů s diagnózou Morbus Crohn.
Jako metoda pro praktickou část práce je vybrána kazuistika. Zde je popsán stav
sedmnáctiletého pacienta s výše uvedenými diagnózami, vznik a vývoj nemoci, jeho
současné komplikace, psychický stav a vyšetření, která pacient podstoupil. Vypsány
jsou jednotlivé anamnézy, rodinná, pracovní, sociální, alergická apod. Dále praktická
část práce obsahuje zhodnocení jídelního lístku pacienta. V příloze jsou zahrnuty
obrázky, kde je porovnaná zdravá a poškozená střevní sliznice, gastrointestinální trakt,
bezlepkové recepty, cizojazyčná pomoc pro celiaky, webové odkazy pro celiaky,
či různé speciální obchody s bezlepkovými potravinami. Propočty jídelních lístků,
či lékařské zprávy pacienta jsou také zařazeny v přílohách.
Klíčová slova: Morbus Crohn, regionální enterokolitida, celiakie, malabsorpční
syndrom, celiakální sprue, gluténová enteropatie.
6
2
TEORETICKÁ ČÁST
2.1
Anatomie a fyziologie Gastrointestinálního traktu (GIT)
2.1.1 Úvod k trávicí soustavě
Trávicí soustava zahrnuje vlastní orgány trávicí trubice, ve kterých dochází k trávení
a vstřebávání potravy. Je to dutina ústní, hltan, jícen, ţaludek, tenké a tlusté střevo,
konečník. Dále přídatné orgány, které tvoří i shromaţďují trávicí šťávy, které pak
odvádějí do GIT. Zde řadíme slinné ţlázy, játra, ţlučník a slinivku břišní.
(Merkunová, 2008)
Obrázek trávicí soustavy v. příloze č. 1.
2.1.2 Funkce trávicí soustavy
Mezi hlavní funkce trávicí soustavy patří přijímat potravu, zpracovat ji v sousto
a polknout, přeměnit potravu v tekutou tráveninu, trávit potravu na sloţky schopné
se vstřebat a vyloučit nevyuţité a odpadní sloţky pomocí stolice.
Mezi další funkce patří sekrece hormonů, které řídí činnost GIT, produkce vitamínů
pomocí bakteriálních kmenů v tlustém střevě či zneškodňování antigenních (škodných)
součástí potravy, které zajišťuje kyselina chlorovodíková v ţaludeční šťávě a mízní tkáň
v tenkém střevě tzv. Peyerovy pláty. (Merkunová, 2008)
2.1.3 Stavba stěny GIT
Stěna trávicí soustavy se skládá ze sliznice, která zahrnuje rychle regenerující epitel,
vmezeřené vazivo a tenkou vrstvu hladké svaloviny, která přispívá k řasení ţaludku
a tenkého střeva v klky neboli villi. Dále se skládá z podslizniční vrstvy, která obsahuje
retikulární (síťovitě uspořádané) vazivo s hojnými krevními a mízními cévami, uzlíky
mízní tkáně a síť nervových buněk. Třetí vrstvou je svalová vrstva příčně pruhovaná
a hladká. V úseku od dutiny ústní po dolní třetinu jícnu a v zevním řitním svěrači
najdeme příčně pruhovanou svalovinu. Hladká svalovina se nachází ve zbývajících
částech GIT. Poslední vrstva stěny traktu se nazývá seróza, kterou tvoří pobřišnice
neboli peritoneum. Pobřišnice je tenká blána tvořena dvěma listy:
7
 peritoneum parietalis vystýlající stěnu dutiny břišní
 peritoneum visceralis přecházející na povrch orgánů.
(Merkunová, 2008)
2.1.4 Řízení hybnosti a sekrece GIT
Přijatá potrava se v traktu zpracovává mechanicky pomocí hybnosti jednotlivých částí
traktu a chemicky pomocí trávicích šťáv.
Hybnost neboli motilita zahrnuje pohyby místní, slouţící k promíchávání obsahu
s trávicími šťávami a pohyby celkové, neboli peristaltické, které posouvají obsah
směrem od dutiny ústní ke konečníku.
Hybnost a sekrece (vyměšování) je řízena nervově či humorálně. Nervové řízení sekrece
se děje pomocí reflexů podmíněných (vrozených) a nepodmíněných (naučených).
Podmíněným reflexem můţe být např. dráţdění stěny traktu potravou a nepodmíněným
reflexem podnět zrakový, čichový či návyky, emoce.
Reflexní hybnost i sekrece traktu je také řízena střevním neboli enterickým nervovým
systémem. Někdy se mu také říká „střevní mozek“. Jeho činnost je nezávislá a řadí
se mezi části autonomní nervové soustavy. (Merkunová, 2008)
Humorální řízení sekrece zajišťují hormony tvořené v trávicím traktu. Nejdůleţitějšími
hormony jsou gastrin, cholecystokinin, sekretin, somatostatin, glukagon nebo serotonin
a mnoho dalších. (Merkunová, 2008)
2.1.5 Stavba a funkce částí GIT
 Dutina ústní
Dutina ústní, latinsky cavum oris, je ohraničena ze stran tvářemi a ze zevní strany
horním a dolním rtem. Horní, zadní část je ohraničena tvrdým patrem a měkkým
patrem. Ty oddělují dutinu ústní od nosní dutiny. Spodní část je tvořena jazykem
s přídatnými svaly a důleţitou součástí jsou také zuby.
Jazyk je tvořen příčně pruhovanou svalovinou. Na povrchu se vyskytuje rohovatějící
epitel. Na vrchní i boční ploše jsou výstupky neboli papily. Některé obsahují chuťové
pohárky či dotykové receptory. Jazyk je důleţitý pro ţvýkání, polykání nebo při řeči.
Zuby jsou seřazeny do dolního a horního oblouku. Soubor všech zubů se nazývá chrup.
Dle funkce se zuby rozdělují na řezáky, špičáky, třenové zuby a stoličky.
8
Chrup rozdělujeme na:
o dočasný (mléčný, primární), který obsahuje 8 řezáků, 4 špičáky,
8 stoliček
o trvalý (sekundární), který obsahuje 8 řezáků, 4 špičáky, 8 třenových zubů
a 12 stoliček.
Zubovina je základní zubní tkáň. Na zubu popisujeme korunku, kterou pokrývá
sklovina, krček a kořen, který je poloţen v zubním lůţku a pokrývá ho cement. Vnitřní
část zubu je tvořena dutinou s vazivovou dření a četným zastoupením nervů a cév.
Upevnění kořene je zajištěno ozubicí. Zuby jsou ohraničené kostními výběţky a jsou
pokryty gingivou neboli dásní.
Sliny jsou neustále produkovány pomocí slinných ţláz, které jsou rozptýleny v sliznici
ústní dutiny. Denně vzniká 1-1,5 l slin. Skládají se z vody (99 %), dále z rozpuštěných
anorganických a organických látek jako je hlen, imunoglobulin A, lyzozym,
alfa amyláza či odpadní látky. Sliny například zvlhčují potravu, mají antibakteriální
účinek, chrání zuby před zubním kazem nebo pomáhají formovat sousto. V dutině ústní
také popisujeme velké ţlázy, mezi které patří příušní, podčelistní a podjazyková ţláza.
(Merkunová, 2008)
 Hltan a jícen
Hltan, latinsky pharynx, má nálevkovitý tvar. Je tvořen příčně pruhovanou svalovinou.
Sousto se dostane do místa hltanu pomocí polykacího reflexu:
o Měkké patro se zvedne a tím uzavře vchod do nosohltanu.
o Zaklopí se nosohltanová příklopka a tím uzavře vchod do hrtanu.
o Vdech i výdech se zastaví.
o Hlasové vazy se přiloţí k sobě.
o Jícnový svěrač ochabne, příčně pruhovaná svalovina hltanu se stáhne a vpraví
sousto do jícnu.
Jícen, latinsky oesophagus, je uloţen v mezihrudí za průdušnicí a před páteří.
Prochází bránicí a vstupuje do ţaludku. První dvě třetiny jsou tvořeny příčně
pruhovanou svalovinou, poslední třetina svalovinou hladkou. Mezi jícnem a hltanem
je horní jícnový svěrač a mezi jícnem a ţaludkem dolní jícnový svěrač.
9
Sousto postupuje jícnem pomocí peristaltické vlny, kterou vytváří svalovina.
(Merkunová, 2008)
 Ţaludek
Ţaludek neboli ventriculus je vak hákovitého tvaru uloţen v břišní dutině pod bránicí.
Popisujeme na něm malé a velké zakřivení. Dále česlo, tělo, klenbu, vrátníkovou
předsíň a vrátník, který je opatřen svěračem a přechází v tenké střevo. Ţaludek
je fixován malou předstěrou k játrům a velkou předstěrou ke střevním kličkám. Sliznice
prázdného ţaludku je řasnatá a obsahuje ţlázky produkující ţaludeční šťávu.
Ta je sloţena z:
o kyseliny chlorovodíkové, která např. dává ţaludeční šťávě kyselý charakter,
způsobuje bobtnání vaziva, má antibakteriální účinek
o hlenu, který chrání sliznici
o pepsinogenu, který se aktivuje na pepsin a tráví bílkoviny v ţaludku
o ţaludeční lipázy, které tráví pouze emulgované tuky
o vnitřního Castleyeho faktoru, který chrání vitamín B12 a pomáhá při jeho
resorpci
Ţaludek pojme 1-2 l rozmělněné potravy. Po posledním soustu se uzavře česlo,
ţaludeční stěna se přimkne k obsahu, aby mohla působit ţaludeční šťáva. Dále probíhají
nejdřív slabé, postupně zesilující pohyby, šířící se od česla k vrátníku a promíchávají
obsah ţaludku s ţaludeční šťávou. Potrava se díky tomu mění na chymus. Kaţdá tato
peristaltická vlna posunuje malé mnoţství tráveniny do tenkého střeva. Potrava setrvává
v ţaludku dle skladby. Cukry kolem tří hodin, tuky aţ šest hodin. (Merkunová, 2008)
 Tenké střevo
Tenké střevo, latinsky intestinum tenue, je dlouhé 3-4 m. Popisujeme na něm tři části:
o duodenum neboli dvanáctník, který leţí za velkým zakřivením ţaludku a v jeho
ohbí je uloţena hlava pankreas
o jejunum neboli lačník
o nejdelší konečnou část ileum neboli kyčelník.
10
Okruţí neboli mesenterium pokrývá a obkruţuje kličky tenkého střeva. Sliznice střeva
je tvořena cylindrickými buňkami zvanými enterocyty. Tyto buňky mají mnoho funkcí.
Například tvoří hlen, vstřebávají látky ze střeva do krve, mají schopnost fagocytózy
(pohlcení škodlivých látek), produkují látky antimikrobiálního charakteru, tvoří
hormony GIT jako sekretin nebo cholecystokinin a také jsou součástí tzv.
Lieberkühnových krypt, coţ jsou ţlázky, které tvoří střevní šťávu.
V podslizniční vrstvě se vyskytují Brunnerovy žlázy, které produkují silně zásaditý hlen.
Ten neutralizuje tráveninu ze ţaludku. Tenké střevo vstřebává aţ 90 % ţivin a vody.
Sliznice i podslizniční vrstva se řasí v kruhové řasy neboli plicae circulares. Sliznice
vybíhá v klky neboli villi. Slizniční buňky mají tvar kartáčového lemu. Kaţdý klk
je bohatě cévně i mízně zásoben.
V tenkém střevě probíhají pohyby místní a celkové čili peristaltické. Místní pohyby
promíchávají střevní obsah s trávicími šťávami. Jsou důleţité pro dostatečný kontakt
tráveniny se stěnou střeva během vstřebávání. Peristaltické pohyby jsou prstencové
stahy kruhové svaloviny, které posunují střevní obsah ke konečníku. Na konci tenkého
střeva se nachází ileocekální chlopeň. Je to hladká svalovina uspořádaná do tvaru
svěrače, která brání volnému pohybu obsahu z tenkého do tlustého střeva.
Trávení ţivin v tenkém střevě probíhá pomocí pankreatické a střevní šťávy.
Pankreatická šťáva zde přitéká ze slinivky v místě zvaném Vaterská papila.
Ta má zásaditý charakter a proto také jako hlen neutralizuje kyselou tráveninu
přicházející ze ţaludku. Tvoří se neustále i díky podnětům chemickým (sloţení potravy)
a mechanickým (rozpínání stěny). Kartáčový lem enterocytů obsahuje enzymy, které
dokončují trávení jednotlivých ţivin na látky schopné vstřebání. Jsou to
o peptidázy, které dokončují štěpení bílkovin
o disacharidázy, které štěpí cukry jednoduché a patří zde
o sacharáza štěpící sacharózu (řepný cukr) na fruktózu a glukózu
o laktáza štěpící laktózu (mléčný cukr) na glukózu a galaktózu
o maltáza štěpící maltózu (sladový cukr) na dvě molekuly glukózy
Tenké střevo je hlavním místem resorpce, jelikoţ jeho resorpční plocha činí asi 40 m2.
Pro správné vstřebávání je důleţitý dostatečný přísun krve, do které se vstřebává většina
látek a dostupné mízní kapiláry, do kterých se vstřebávají látky s velkou molekulou.
Resorpci máme aktivní nebo pasivní.
11
Aktivní resorpce je rychlá, vyţadující energii ve formě ATP (adenosintrifosfát)
a umoţňuje transport proti koncentračnímu spádu. Pasivní resorpce nevyţaduje energii
a látky pronikají prostou difúzí po spádu.
Vstřebávání jednotlivých sloţek:
o mastné kyseliny
o s krátkým řetězcem (do 18 C) jsou vstřebány do krve a transportovány
přímo do jater
o s dlouhým řetězcem jsou ve formě chylomikronů vstřebány do mízy
o glukóza a aminokyseliny se vstřebávají aktivním transportem do krve
o vápník se převede působením kyseliny chlorovodíkové (HCL) do dvojmocné
formy a je vstřebán pomocí přenašeče
o ţelezo je přeměněno také vlivem HCL na trojmocnou formu a vstřebáno pomocí
přenašeče transferinu
o některé anionty, například síranové, zůstávají ve střevním obsahu
o sodík se vstřebává aktivně, pasivně, nebo i pomocí přenašeče
o voda se vstřebává pomocí osmózy do krve vlásečnic, denně asi 9 l
o vitamíny A, D, E, K se vstřebávají ve formě micel
o vitamín B12 při vstřebávání tvoří komplex s vnitřním faktorem ţaludeční šťávy
(Merkunová, 2008)
 Tlusté střevo
Tlusté střevo, latinsky intestinum crassum, je dlouhé asi 1,5 m. Popisujeme na něm čtyři
části:
o Caecum neboli střevo slepé je uloţeno v pravé dolní části dutiny břišní.
Do boční stěny ústí kyčelník, který je slepě zakončen. Vstup je uzavřen
ileocekální chlopní. Nachází se zde také červovitý přívěsek válcovitého tvaru,
který má asi 5-8 cm.
o Colon neboli tračník, který se dělí na vzestupný, příčný a sestupný tračník.
Je pokračováním slepého střeva.
o Colon sigmoideum neboli esovitá klička, která se stáčí ke středu pánve
a je pokračováním tračníku.
12
o Rectum neboli konečník, který je nasměrován před kost kříţovou a kostrč.
Na povrch těla vyúsťuje řitním otvorem. Otvor je uzavřen vnitřním a zevním
svěračem. Vnitřní svěrač se skládá z hladké svaloviny a zevní svěrač
ze svaloviny příčně pruhované, kterou můţeme vědomě ovládat.
Stěna tlustého střeva obsahuje podélnou svalovinu, která je po téměř celé délce zesílená
do tří svazků. Mezi těmito svazky je svalovina oslabená, můţe i chybět a proto se při
střevním pohybu neustále vytvářejí a zanikají měchýřkovité útvary neboli haustra.
V tlustém střevě probíhají peristaltické, místní a velké pohyby. Místní a peristaltické
se uplatňují v počátečním úseku a posunují obsah. V dalších dvou třetinách tračníku
probíhají taktéţ velmi intenzivní peristaltické pohyby, díky kterým se střevo
vyprazdňuje. Tato peristaltika je řízena především třemi reflexy: gastrokolickým,
duodenokolickým a kolonokolickým. Gastrokolický reflex znamená rozepnutí ţaludku
přijatou potravou, duodenokolický rozepnutí dvanáctníku tráveninou a kolonokolický
rozepnutí tlustého střeva obsahem. Velké pohyby přicházejí po jídle a probíhají
v krátkých sériích. Rychle posouvají obsah do konečníku. Trávenina prochází střevem
přibliţně deset hodin, kdy se postupně mění ve stolici.
Při defekaci (vyprazdňování střeva) se postupně přesunuje obsah z vyšších částí střeva
a tím roste tlak v konečníku. Stěna rekta se rozepíná a tak jsou podráţděny receptory,
které vysílají vzruchy do defekačního centra v kříţové míše. Centrum pak vyvolá
staţení hladké svaloviny a přichází pocit nucení na stolici. Dále ochabne vnitřní svěrač.
Pro vyprázdnění konečníku je důleţité vědomě uvolnit zevní svěrač. Pro defekaci jsou
důleţité také břišní svaly neboli břišní lis.
Stolice je sloţena z vody, anorganických látek, nestravitelných a nevstřebaných sloţek
tráveniny, bakterií, částí trávicích šťáv a z odloučených epitelových buněk. Skladba
je také ovlivněna potravou. Barvu vytvářejí ţlučová barviva.
Tlusté střevo produkuje šťávu, která obsahuje hlen. Ten chrání stěnu tlustého střeva
a obaluje stolici. Má zásaditý charakter, a proto vytváří vhodné prostředí pro bakteriální
kmeny (saprofytické bakterie). Tyto bakterie produkují některé vitaminy skupiny B,
vitamin K, zkvašují vlákninu, při čemţ vznikají plyny, které rozpínají střevo a podporují
peristaltiku. V tlustém střevě se nacházejí i hnilobné bakterie, které způsobují hnití
bílkovin. Při tomto procesu vznikají ve střevě jedovaté látky (indol, skatol, sirovodík),
které vytvářejí charakteristický zápach stolice.
13
Některé tyto látky se ale vstřebávají, jsou transportovány do jater a zde jsou
detoxikovány. Velmi důleţitý je dostatečný příjem vlákniny, aby byly udrţeny kvasné
a hnilobné procesy střeva v rovnováze. (Merkunová, 2008)
2.1.6 Přídatné orgány GIT
 Slinivka břišní
Slinivka, latinsky pankreas, má úzký tvar. Popisujeme na ni ocas, tělo a hlavu, která
je uloţena v oblouku dvanáctníku. Celá slinivka je uloţena retroperitoneálně, tzn.
za pobřišnicí. Obsahuje tkáň s vnitřní a zevní sekrecí. Endokrinní tkáň neboli tkáň
s vnitřní sekrecí je tvořena Langerhansovými ostrůvky, které vytvářejí hormony inzulin,
glukagon a somatostatin a transportují je do krve. Exokrinní tkáň neboli tkáň se zevní
sekrecí tvoří trávicí šťávu. Ta odtéká do tenkého střeva v místě Vaterovy papily. Ústí
tohoto vývodu je opatřeno Oddiho svěračem. Šťáva slinivky má zásaditý charakter
zásluhou přítomného bikarbonátu. Proto neutralizuje kyselé tráveniny, přicházející
do tenkého střeva ze ţaludku. Šťáva obsahuje také enzymy.
o Alfa amylázu, která štěpí škroby na maltózu.
o Lipázu, která se ţlučí odštěpuje mastné kyseliny z látek tukového charakteru.
o Proteolytické
enzymy
jako
je
trypsinogen,
chymotripsinogen
nebo
prokarboxypeptidáza, které štěpí bílkoviny. Jsou vylučovány v neaktivní formě,
aktivují se po příchodu do střeva na trypsin, chymotrypsin a karboxypeptidázu.
o Nukleázu, která štěpí nukleové kyseliny.
Vylučování šťávy slinivky je řízeno humorálně pomocí hormonů sekretinu,
cholecystokininu a gastrinu a také nepodmíněnými reflexy (příchod potravy
do trávicího traktu). (Merkunová, 2008)
 Játra
Játra, latinsky hepar, jsou uloţeny v břišní dutině pod pravým ţeberním obloukem.
Horní klenbou se dotýkají bránice. Celý orgán je pokryt vazivovým pouzdrem, které
ho zároveň fixuje k bránici. Na játrech popisujeme 4 laloky. Pravý, levý, čtvercový
a lalok dolní duté ţíly. Okysličenou krev s ţivinami přivádí do jater společná jaterní
tepna, která se před vstupem dělí na pravou a levou jaterní tepnu pro pravý a levý lalok
jater.
14
Odkysličenou krev s látkami vstřebanými z trávicího traktu zde do jater přivádí ţíla
vrátnicová. Vrátnicová a okysličená tepenná krev se v játrech mísí. Buňky jater z této
krve odebírají kyslík a vstřebané látky. Odpadní látky a odkysličenou krev odvádí
z jater centrální ţíly, které se spojují aţ v jaterní ţílu. Ta vtéká do dolní duté ţíly.
Základní stavební a funkční jednotkou jater je lobulus, neboli jaterní lalůček. Má tvar
nepravidelného šestihranu. Je sloţen z trámců, které jsou hvězdicovitě uspořádány
kolem centrální ţíly a jsou tvořeny dvěma řadami jaterních buněk. Trámec má krevní
pól lemující kapiláry a ţlučový pól, u kterého slepě začínají ţlučové kanálky. Ţluč
tvořena jaterními buňkami je do těchto kanálků vydávána. Na vrcholech šestihranu
probíhají ţlučovody sbírající ţluč z kanálků, větve jaterní tepny a vrátnicové ţíly.
Játra mají obrovské mnoţství funkcí. Podílejí se na metabolismu ţivin, tvoří
plazmatické bílkoviny, zneškodňují mikroorganismy a cizorodé látky, mají detoxikační
funkci (např. mění čpavek na močovinu), odbourává hormony (inzulin, aldosteron),
podílejí se na metabolismu vitamínů a minerálních látek, odbourávají staré krvinky,
chemicky upravují bilirubin, sniţují cholesterol, vytvářejí zdroj tepla a zásobárnu krve,
podílejí se na sráţení krve, tvoří ţluč, udrţují glykémii či tvoří lipoproteiny.
(Merkunová, 2008)
 Ţlučník a ţlučové cesty
Ţlučník, latinsky vesica fellea, je uloţen na spodní ploše jater. Jeho tvar je hruškovitý.
Ţlučník pojme 50-60 ml ţluči. Voda se zde vstřebává ve velkém mnoţství, a proto
se ţlutozelená ţluč zahušťuje. Má zásaditý charakter díky přítomnosti bikarbonátu. Dále
obsahuje vodu, ţlučová barviva (biliverdin, bilirubin), ţlučové kyseliny a jejich soli,
fosfolipid a lecitin.
Ţluč odtéká z pravého levého laloku jater pravým a levým ţlučovodem, které se spojují
ve společný jaterní vývod. K tomuto vývodu se připojí ţlučníkový vývod a pokračují
do dvanáctníku jako ţlučovod. Výdej ţluči je řízen nervově (parasympatikus zvyšuje
výdej) a humorálně pomocí hormonu cholecystokininu. Ţluč emulguje tuky. Je
nezbytná pro vstřebávání mastných kyselin. ( Merkunová, 2008)
15
2.2
Celiakie
2.2.1 Malabsorpční syndrom
Portál www.lekarske.slovniky.cz uvádí, ţe malabsorpční syndrom je stav poruchy
vstřebávání i trávení potravy v trávicím ústrojí. Zahrnuje i stavy, které v důsledku těchto
poruch vznikají. Můţe se projevovat průjmy a různými příznaky, které vznikají
z důvodu nedostatku ţivin, jako hubnutí, únava, sníţená odolnost, anémie apod.
Malabsorpční syndrom rozdělujeme na primární a sekundární. K primární malabsorpci
zahrnujeme celiakii, tropickou sprue, nebo deficit laktázy. Sekundární malabsorpce
vzniká v důsledku jiných chorob, jako je syndrom krátkého střeva, syndrom slepé
kličky, záněty, nádory apod.
 Celiakie (glutenová enteropatie, celiakální sprue, CS)
Celiakie je autoimunitní, geneticky podmíněná chronická choroba, vyznačující
se trvalou nesnášenlivostí glutenu (lepku). Autoimunitní onemocnění znamená,
ţe u jedinců, kteří mají špatnou genetickou informaci, selhává imunitní systém.
Protilátky se v těle začnou tvořit nejen proti cizím škodlivým látkám, ale i proti látkám
vlastním.
 Historie
o Ve 2. stol. n. l. popsal tuto chorobu jako první lékař Galén ve spisu
Náchylnost k celiakii. „Když žaludek reaguje negativně na jídlo a to projde
skrz trakt nestrávené a nic se v těle nevstřebává, nazýváme tyto lidi celiaky.“
Tento spis vyšel v Evropě roku 1856.
o Dále v roce 1888 byla celiakie popsána podrobněji. Postaral se o to Samuel
Gee, který například uvedl, ţe „ úprava jídelníčku je hlavní část léčby“.
o Další knihu o celiakii vydal roku 1908 lékař C.A. Herter. Podle něj se nějaký
čas říkalo celiakii Geeova-Herterova choroba. Tento lékař zařadil celiakii
k dětským onemocněním, jelikoţ se projevovala bouřlivěji u nich, neţ
u dospělých jedinců.
o Roku 1918 poukázal britský pediatr Sir Frederick Still na škodlivost chleba.
o Američan Howland rozdělil roku 1921 dietu na tři části. Ve třetí části uvedl,
ţe chléb, obilí či brambor je zde zcela zakázán. (Červenková, 2006)
16
o Během druhé světové války, kdy byl nedostatek mouky, vědci zjistili,
ţe průběh celiakie u dětí se výrazně zlepšil, zatím co po válce, kdy bylo
mouky dostatek, docházelo k relapsům této choroby. (Kohout, 1994)
o Po druhé světové válce bylo dokázáno, ţe nemocným dětem prospívá pouze
vyloučení pšeničné, ţitné a ovesné mouky. Zaslouţil se o to nizozemský
pediatr K.W. Dicke ve svých tézích pro universitu v Utrechtu.
o Roku 1950 zavedli lékaři z anglického Birminghamu bezlepkovou dietu
a zároveň J.W. Paulley popsal abnormalitu střevní výstelky. Potvrdil
souvislost celiakie se zánětlivými střevními změnami díky pitvám mnoha
nemocných celiaků.
o Americký vojenský lékař plukovník Eddy Palmer vynalezl roku 1953
hadičku, díky které bylo moţno odebrat vzorek tkáně střeva pro laboratorní
rozbor. Metoda se postupně zdokonalila, aţ se stala základní diagnostickou
metodou. Crosbyho kapsle, ohebná verze této hadičky, se stala od roku 1957
nejpouţívanějším nástrojem pro biopsii. (Červenková, 2006)
 Gluten (gliadinoglutenový komplex)
Bílkovinu v obilninách můţeme rozdělit na albumin (1/3), globulin (1/3) a gluten (1/3),
který se dále skládá z glutinů a gliadinů.(Kohout, 1994)
Gluten (lepek) je bílkovina obsaţená v obilovinách jako oves, ječmen, ţito a pšenice.
V ovsu se nachází bílkovinná část glutenu avenin, gliadin je část glutenu v pšenici,
hordein je částí glutenu v ječmeni a sekalin v ţitě. Tyto části lepku způsobují onu
střevní nesnášenlivost. Citlivost na lepek je však individuální, a proto na něj kaţdý
organismus reaguje jiným způsobem. (Červenková, 2006)
 Příznaky
Mezi celkové příznaky celiakie se řadí nedostatečné přibírání na váze u dětí, ztráta váhy
u dospělých, pomalý růst, apatie, či neklid. Mezi další projevy nemoci patří nadýmání,
nevolnost, bolest břicha, otoky, krvácivost, křeče, nebo parestezie. Pacienty často trápí
objemná, kašovitá, mastná a velmi zapáchající stolice, zvaná steatorea, která se
vyskytuje především u dětí. V průběhu let se můţe objevit sideropenická anémie,
osteoporóza (metabolická choroba, řídnutí kostní tkáně), myopatie (svalová slabost),
bolestivost kloubů, či artritida (bakteriální zánět kloubů).
17
Celiakie postihuje i nervový systém. Pacienti trpí migrénami. Objevit se můţe periferní
neuropatie (zánět nervu), či ataxie (špatná koordinace pohybu). Ţeny jsou při této
nemoci ohroţeny spontánními potraty a neplodností, nepravidelnou menstruací. Mezi
koţní příznaky se řadí atopický ekzém. Pacientům se objevují v dutině ústní afty, nebo
poruchy zubní skloviny. Někteří nemocní trpí depresemi, úzkostí.
 Komplikace
Pokud je střevo dlouhodobě poškozené, můţou nastat těţké komplikace, jako
je perforace (protrţení) střeva. Dále můţe dojít k opakovaným zlomeninám z důvodu
sílící osteoporózy. Celiaci, kteří nedodrţují dietu, jsou velmi ohroţeni vznikem
zhoubného střevního lymfomu. Je zde ovšem riziko vzniku i jiných onkologických
nemocí.
 Diagnostika
Celiakie se můţe projevit u dětí od 6 měsíců-2 let a u dospělých nejčastěji od 40. – 50.
roku ţivota. Ohroţeni touto chorobou jsou pak blízcí příbuzní, diabetici 1. typu, lidé
s nízkou hladinou ţeleza, lidé s anémií. Dále jsou ohroţeni lidé s Downovým
syndromem (onemocnění způsobené genomovou mutací, projevující se zpomaleným
duševním vývojem), či Sjögrenovým syndromem (postiţení slinných, slzných a dalších
ţláz). Screeningové vyšetření z 10-ti zemí prokázalo, ţe jeden celiak připadá na 200250 lidí. (Červenková, 2006)
Obrázek 1 Fenomén ledovce u Celiakie (Zdroj: Rujner, 2006)
Zde chci popsat tzv. „fenomén ledovce“ u onemocnění celiakie. Mnoţství celiaků , které
prokázala screeningová metoda popsaná výše, neodpovídá mnoţství pacientů, kteří jsou
registrovaní u lékařů jako celiaci. Je to způsobeno tím, ţe u velkého mnoţství jedinců
se příznaky celiakie prozatím neprojevili i přesto, ţe k tomu mají genetické dispozice.
18
Dřívější diagnostický postup při podezření na celiakii zahrnoval test permeability
(propustnosti) u lactulosy či manitolu. Dále se prováděl test na protilátky proti gliadinu,
retikulinu a endomysiu. Standart tvořila střevní biopsie. Případně se provádělo kontrolní
histologické vyšetření střevní sliznice. (Kohout, 1994)
V dnešní
době
máme
dvě
vyšetření,
díky
kterým
pacient
100 %
zjistí,
ţe má onemocnění celiakii. Jedná se o sérologické vyšetření krve a o enterobiopsii.
Sérologické vyšetření zjišťuje přítomnost protilátek proti vlastním antigenům (látky,
vyvolávající imunitní reakci). Nejdůleţitější u diagnostiky celiakie je přítomnost
autoantigenů k enzymu transglutamináze(TAG) a endomysiu(EA). Enterobiopsie
je vyšetření střevní tkáně. Vzorek tkáně se u dětí odebírá enterobioptickou kapslí,
u dospělých
pomocí
gastroskopie
(vyšetření
ţaludku
pomocí
endoskopu)
či enterobiopsie (vyšetření tenkého střeva pomocí endoskopu). Mikroskop pak odhalí
stupeň poškození střevní sliznice. Obrázek postupné atrofie sliznice je v příloze č. 2.
Kritéria Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výţivu v roce
1990 uvedlo, ţe enterobiopsie má být prováděna u dětí starších dvou let i u dospělých
zásadně před nasazením bezlepkové diety. Pokud lékaři provedli vyšetření u dětí
mladších dvou let, měli by ho zopakovat. Jestliţe pacient dodrţuje bezlepkovou dietu
a nebyla mu provedena základní vyšetření, podrobí se enterobiopsii. Musí jí však
předcházet tzv. expoziční test, při kterém se průběţně sleduje hladina protilátek v krvi,
která poukáţe na známky porušení sliznice. Obrázek srovnání zdravé a porušené
sliznice je v příloze č. 3.
Pokud mají pacienti diagnostikovanou celiakii a nepodstoupili enterobiopsii, můţe být
diagnostika mylná a dodrţování bezlepkové stravy není řešením. Spíše se problémy
zhorší z důvodu zastření skutečných zdravotních komplikací. (Červenková, 2006)
 Léčba
Jedinou účinnou léčbou celiakie je bezlepková strava. Ta musí být dodrţována
celoţivotně, jelikoţ i celiakie je onemocněním celoţivotním. Při dodrţování této diety
dojde k postupné změně střevní mikroflóry a k obnovení normální střevní sliznice.
U dětí probíhá tato změna přibliţně tři měsíce, u dospělých i půl roku. Dále se uvedou
do normy serologické krevní hodnoty (protilátky). Pacientům se také normalizuje jejich
hmotnost. Zlepší se i ve zdrţenlivém duševním a tělesném vývoji.
19
V začátcích dodrţování bezlepkové diety je vhodné navýšit příjem vitamínů, ţeleza
a vápníku. (Červenková, 2006)
Obrázek 2 Znak bezlepkové potraviny (Zdroj: www.Google.cz)
o Povolené a zakázané potraviny jsou popsány v příloze č. 4.
Při výběru potravin u bezlepkové stravy je velmi důleţité sledovat potraviny, zda mají
označení jako bezlepková potravina či ne, sledovat sloţení výrobků. Výrobky BIO
či dietní nejsou automaticky bezlepkové. (Baláková, 2007)
o Speciální prodejny v ČR a ve světě jsou uvedeny v příloze č. 5.
Bezlepkové výrobky by měly mít maximum 10mg lepku na 100g sušiny či 100ml
nápoje. Výrobky přirozeně bezlepkové stanovují 1mg na 100g sušiny či 100ml nápoje.
Ostatní výrobky musí mít do detailů vypsané všechny alergenní sloţky na etiketě.
Dodrţování předpisů kontroluje Státní zemědělská a potravinářská inspekce. Dietní
potraviny se testují ve Výzkumném ústavu potravinářském v Praze. (Červenková, 2006)
 Zásady bezlepkového vaření
Nádobí by mělo být pro vaření čisté, bez zbytků běţné stravy. Bezlepkové potraviny
by se měly skladovat odděleně od potravin běţných. Nejdříve připravujeme stravu
bezlepkovou, po té stravu racionální. Ze začátku je dobré vařit recepty jednoduché.
Jídla, která nemusíme, nezahušťujeme. Vaříme pomalu a s rozmyslem. Na dovolenou
jsou velmi vhodnými potravinami rizoto, či těstoviny. V restauracích se nejdříve ptáme
na skladbu jídla, pak objednáváme. (Červenková, 2006)
 Prevence
Prevenci dělíme na primární a sekundární. Primární prevence zahrnuje delší dobu
kojení. Sekundární prevence spočívá v zabránění relapsu (navrácení) příznaků
a komplikací, čili v dodrţování bezlepkové diety. (Kohout, 1994)
20
2.2.2 Duhringova herpetiformní dermatitida
Je to onemocnění rovnocenné s celiakií. Projevuje se úporným koţním ekzémem.
Puchýřky se objevují hlavně na loktech, kolenou a hýţdích, také na zádech či v podpaţí.
Toto onemocnění je častější u muţů. Proč se u některých jedinců nesnášenlivost lepku
projevuje touto chorobou, se zatím neví. Stanovení diagnózy i léčebný postup je stejný
jako u celiakie. Nepříjemný ekzém dokáţou zahnat léky DDS-sulfony. Mají však řadu
neţádoucích účinků.
2.2.3 Alergie na lepek
Při alergii na lepek reaguje organismus na rozdíl od celiakie ihned, nejdéle do několika
hodin. Lepek vyvolá typ biochemické reakce, ve které hraje roli imunoglobulin E.
Příznakem alergie na lepek můţe být úporné zvracení, průjem, případně obojí. Léčba
u alergie je taktéţ bezlepková dieta. (Červenková, 2006)
2.2.4 Laktózová intolerance
Jedná se o poruchu vstřebávání laktózy (mléčného cukru). Je zde porušen enzym štěpící
mléčný cukr, laktáza. K intoleranci dochází při poškození enterocytu, proto se projevuje
u celiakie. Můţe však být způsobena například Morbus Crohnovou chorobou, nebo
kdyţ jsou enterocyty poškozeny radiací či léky. Nesnášenlivost mléka se můţe projevit
aţ během ţivota. Příznaky zahrnují nadýmání, bolesti břicha, průjmy aţ kvasnou
dyspepsii. Laktóza totiţ není rozštěpena a nedochází k její resorpci. Léčba spočívá
ve vyloučení mléčných výrobků ze stravy pacienta, či jen čerstvého mléka.
Je to individuální u kaţdého pacienta. (Kohout, 1994)
2.2.5 Zajímavosti u celiakie
o Celiakie řecky „koliakos“ znamená „trpící na střeva“.
o Britští lékaři v roce 2004 zaznamenali, ţe u mnoha pacientů s diagnózou
Celiakie dochází k neurologickým příznakům (migrény, poruchy učení). Z toho
důvodu konstatují, ţe mezi celiaky je méně lidí s vysokoškolským vzděláním.
Toto tvrzení však není doloţené ţádnou studií.
o Pro rychlou diagnostiku celiakie byl vynalezen finskou firmou AniBiotech
krevní test. Je podobný těhotenskému testu. Kapka krve z prstu se setře
speciálním papírkem. Změněná barva do 5 minut můţe prokázat protilátky.
21
Spolehlivost tohoto testu je uváděna na 96,3 %. V některých zemích je jiţ tento
test pouţíván.
o Kdysi činil příspěvek pro celiaky 500,–Kčs, kolem roku 2003 činil příspěvek
1800,–Kč. Nyní je dávka na stravování celiaků zahrnuta do dávek sociální péče.
(Rujner, 2006)
o Výrok „dítě, které nesmí lepek, nesmí ani kravské mléko“ je pouhým mýtem.
Jakmile se sliznice dodrţováním bezlepkové diety obnoví, není zde důvod dále
dodrţovat bezmléčnou stravu.
o Odborná literatura zaznamenala případ, kdy bezlepková strava vylepšila stav
těţce poškozených jater. Pacient se v tomto případě vyhnul transplantaci.
o Děti, které přísně dodrţují bezlepkovou dietu, mají v dospělosti menší riziko
projevu diabetes mellitus 1. typu.
o V některých provinciích Itálie dostávají aţ 12 kg potravin na měsíc zdarma,
jinde zase příspěvek do výše 100 eur.
o Malta poskytuje celiakům měsíčně balík bezlepkových potravin.
o Švédsko poskytuje dětem do 16 let dotované potraviny v lékárnách, starší
dostávají příspěvek bez ohledu na jejich výdělek.
o Celiaci si mohou místo piva dopřát skotskou whisky. Vyrábí se dvojitou
destilací a lepek se tak zaručeně zničí. Obecně platí, ţe čím kvalitnější alkohol,
tím méně lepku by měl obsahovat. (Červenková, 2006)
o Webová stránka www.onhb.cz uvádí nejnovější Americkou studii z roku 2005 o
zavedení lepku do stravy kojence, která říká: „ Zahájení podávání lepku
v období, kdy je dítě kojeno, výrazně snižuje rozvoj celiakie. Děti by měli dostat
lepek ne dříve, než po ukončeném čtvrtém měsíci a ne později, než po ukončeném
sedmém měsíci.“
o Organizace pro celiaky a zahraniční pacientské společnosti jsou v příloze č. 6.
o Cizojazyčná pomoc pro celiaky je uvedena v příloze č. 7.
2.2.6 Uţitečné rady
Rodiče, kteří mají malé dítě s diagnózou celiakie, by neměli ztrácet hlavu a z dané
situace dělat tragédii. O to více přivedou dítě do stresových situací. Je správné dítě
naučit brát bezlepkovou dietu s nadhledem, naučit ho, ţe se nijak zvlášť nevymyká
ostatním kamarádům.
22
Důleţité je vysvětlit, v čem spočívá odlišnost stravování dítěte a to nejen rodině,
blízkým ale i tam, kde se dítě často vyskytuje (škola, zájmové krouţky, tábory), aby
nedošlo k nepříjemným situacím. Je samozřejmě nezbytné, aby i dítě vědělo,
co se s ním děje.
Čím menší děti jsou, tím kratší a názornější vysvětlování musí být. U nejmenších stačí
názorný příklad formou pohádky. Nikdy však děti nestrašíme. U školáků stačí pastelky,
či obrázky a popsat, co se s jídlem v našem těle děje a kde je zádrhel. Při úspěšné
výchově děti pochopí, na co říct ano, na co okamţitě ne. Pokud dítě odjíţdí na výlet
apod., je dobré, aby vědělo, kdo z dospělých ví o dietě, kdo mu případně poradí.
V cizině je dobré mít tlumočníka, který by přeloţil zásady bezlepkové diety. Dítě
by mělo mít vţdy v batůţku sladkosti, či něco k snědku z povolených potravin. Není
na škodu přibalit dítěti list s potravinami, které smí a které nesmí pro méně informované
jedince. (Červenková, 2006)
2.2.7 Budoucnost celiakie
Genové inţenýrství chce sníţit toxicitu lepku. S tím se však sníţí i jeho lepivý
charakter. Italové zkoušejí vyrobit těsto ze speciálního kvásku, který obsahuje kmeny
laktobacilů. Ty jsou schopny produkovat potřebné enzymy. Dále se vyvíjejí vakcíny
na základě peptidů, které by blokovaly aktivitu lepku. Hledají se protilátky proti
cytokinům, které vyvolávají zánět a atrofii sliznice. V řešení je i úprava propustnosti
tenkého střeva. (Červenková, 2006)
23
2.3
Crohnova choroba (Regionální enterokolitida, CN)
2.3.1 Idiopatické střevní záněty ( Inflammatory Bowel disease, IBD)
Idiopatické střevní záněty nesou světový název Inflammatory bowel disease. Kdysi byly
nazývány jako nespecifické střevní záněty. Od tohoto termínu se ustoupilo, protoţe
nevyjadřuje přesný opak ke specifickým zánětlivým onemocněním. (Interní medicína
pro praxi, 2008/10)
Tyto střevní záněty postihují sliznici, nebo celou střevní stěnu. Podle toho
je rozdělujeme na Ulcerózní kolitidu (poškození sliznice) a na Crohnovu chorobu
(poškození celé stěny). Příčina je neznámá (idiopatická). Předpokladem pro vznik
těchto chorob je genetická dispozice (často u jednovaječných dvojčat). U Aškenazim
Ţidů je výskyt 3-5x vyšší. Určité faktory zevního prostředí pak podpoří vznik těchto
onemocnění. Mezi takové patří faktory dietní, infekční (viry, bakterie), psychické
(stres), případně jiné závaţnější onemocnění, které oslabí pacientovu imunitu.
(Kohout, 2006)
2.3.2 Crohnova choroba
Nazývána téţ jako regionální enteritida, granulomatózní enteritida, terminální ileitida.
(Interní medicína pro praxi, 2008/10)
Tato choroba postihuje zánětem oblast tenkého střeva (20 %), tlustého střeva (20 %),
či konečníku (30 %). Můţe postihovat i obě střeva zároveň (30 %). Postiţení
je segmentální, coţ znamená, ţe se střídají úseky zdravé a nemocné. Není však
vyloučeno působení zánětu i v ostatních částech trávicí soustavy. Zaznamenáno bylo
i působení na mimostřevní orgány. Crohnova choroba nepostihuje pouze sliznici,
ale celou stěnu. Z toho důvodu můţe dojít ke vzniku píštělí (spojky mezi střevními
kličkami navzájem, či střevními kličkami a povrchem těla, či jiných orgánů - močový
měchýř, pochva). Vzniknout mohou také abscesy (dutiny vyplněné hnisem).
(Kohout, 2006)
 Ulcerózní kolitida
K idiopatickým zánětům se řadí ulcerózní kolitida (také idiopatická proktokolitida).
Na rozdíl od Crohnovy choroby postihuje pouze sliznici, nikoliv celou stěnu.
24
Postiţeny jsou vţdy konečník s různou částí tlustého střeva. Tenké střevo touto
chorobou postiţeno nebývá.
Dalším rozdílem od Morbus crohna je kontinuální šíření zánětu, takţe se zde nestřídají
zdravé a nemocné úseky. Rozeznáváme zde lehký, středně těţký a těţký tvar. Lehký
postihuje konečník a esovitou kličku. Tato forma je nejčastější (50 % pacientů). Středně
těţký zahrnuje postiţení sestupného tračníku (20 % pacientů). Těţký tvar kolitidy
zahrnuje postiţení příčného i vzestupného tračníku spolu s částí slepého střeva
(30 % pacientů). Nejsou zde tendence ke vzniku píštělí, či abscesů. Při velkém postiţení
dochází ke zjizvení střeva, ke ztrátě jeho funkce. Ulcerózní kolitida se projevuje
průjmem s moţnou příměsí krve či hlenu. Objevují se zde tenesmy (bolestivé nucení
na stolici bez efektu vyprázdnění), horečky, nechutenství, aţ rozvrat vnitřního prostředí.
Můţe se rozvinout v septický stav. Pro diagnostiku kolitidy se pouţívá anamnéza,
fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, endoskopické vyšetření (kolonoskopie). Mezi
komplikace této kolitidy se řadí tzv. toxické megakolon. Tento stav můţe vzniknout při
těţkých formách kolitidy, či po podání léků proti průjmu. Dochází k ochabnutí hladké
svaloviny střeva. Tím se rozšíří střevní průsvit a obsah zde stagnuje. Hromadí se zde
bakterie, do organismu vcházejí různé toxiny. Hrozí zde aţ protrţení střevní stěny
a následný zánět pobřišnice. Další moţnou komplikací je krvácení střeva. Je zde vyšší
riziko vzniku rakoviny tlustého střeva.
Léčba je medikamentózní (kyselina5-aminosalicylová, kortikoidy, imunosupresiva,
probiotika atd.), psychická, nebo chirurgická (totální proktokolektomie-odstranění
konečníku a tlustého střeva). (Kohout, 2006)
Další nezbytnou součástí léčby je výţiva. Ve většině případů se u tohoto onemocnění
ponechává příjem stravy ústy. Strava se tedy příliš neliší od diety racionální. Při
komplikacích je vhodné sníţit příjem hrubé vlákniny. Důleţité je přidávat probiotika.
Výţiva do ţíly se indikuje pouze u pacientů s toxickým megakolon, či při relapsu této
choroby. Pacienti s malnutricí dostávají doplňky výţivy. (Kohout, 2004)
Ulcerózní kolitida se nejčastěji vyskytuje u pacientů kolem 40. a 50. roku. Prevalence
uvádí 30-50 nemocných pacientů na 100 000 obyvatel v ČR. Incidence uvádí 3-10
nových pacientů na 100 000 obyvatel za rok. Postihuje častěji ţeny. (Kohout, 2006)
25
 Historie Crohnovy nemoci
Střevní zánětlivá onemocnění popsal Giovanni Battista Morgagni (1682-1771). Dále
se jimi zabýval roku 1904 polský lékař Antoni Leśniowski a roku 1913 skotský lékař
T.Kennedy Dalziel. (www.wikipedia.org, online, 2012)
Roku 1932 byla Crohnova choroba popsána jako zánětlivé onemocnění tenkého střeva
Burrilem B. Crohnem, Oppenheimem a Ginzbergem. Po Crohnovi byla pojmenována.
Roku 1960 byla choroba popsána i na tlustém střevě a odlišena od ulcerózní kolitidy.
V Římě roku 1998 byla stanovena kritéria rozdělení Crohnovy choroby dle věku
pacienta, lokalizace a tíţe onemocnění. Dle těchto kritérií se odvíjí i způsob léčby.
(Kohout, 2006)
 Příznaky Crohnovy choroby
Pacient trpí bolestmi břicha nejčastěji v pravém podbřišku. Častým příznakem jsou zde
průjmy bez příměsi krve. Objevit se můţou horečky do 38 stupňů Celsia, úbytek
na váze. Někdy choroba napodobuje apendicitidu (zánět červovitého výběţku slepého
střeva). Dalším příznakem bývá ileus neboli neprůchodnost střeva. Pokud je postiţen
velký úsek střeva, vyskytuje se zde malabsorpční syndrom. Mezi mimostřevní příznaky
Crohnovy choroby patří artritida (bolest kloubů), abscesy či píštěle v hýţďové oblasti.
(Kohout, 2006)
 Průběh nemoci
Průběh nemoci rozdělujeme na ataku, remisi, relaps a recidivu. Ataka je první vzplanutí
choroby. Remise znamená klidová fáze, relaps znovuvzplanutí potíţí a recidiva návrat
přítomnosti choroby většinou po operacích. Greensteinova klasifikace rozděluje
chorobu na typ agresivní, při kterém dochází k častému vzniku píštělí, abscesů
a je nutné
častých
chirurgických
zákroků
a
typ
indolentní
s málo
častými
znovuvzplanutími. Nejsou zde časté chirurgické zákroky. Z dalšího hlediska se choroba
rozděluje na typ progresivní (zhoršující se), stacionární (ustálený) a regresivní
(ustupující). Aktivitu této nemoci můţeme hodnotit dle klinického indexu CDAI
(Crohns´ disease aktivity index).
(Interní medicína pro praxi, 2008/10).
26
Web www.mudr.org uvádí, ţe Index CDAI byl roku 1976 navrţen W.R. Bestemem
a spolupracovníky z Midwest Regional Health Center v Illinois USA.
Otázky jsou
zaměřeny na počet řídkých stolic, bolesti břicha, celkový stav pacienta, hodnoty
hematokritu apod. Pokud vyjde CDAI pod 150, znamená to remisi. Hodnoty větší neţ
450 znamenají těţký průběh Crohnovy nemoci. Pokud CDAI poklesne o více jak 70
bodů, znamená to kladnou odpověď na léčbu.
 Diagnostika Crohnovy choroby
Crohnova choroba můţe postihovat nejen dospělé, ale i děti. Nejčastější výskyt je mezi
20. a 35. rokem. Prevalence uvádí 20-30 nemocných pacientů na 100 000 obyvatel ČR.
Incidence uvádí u Crohnovy choroby 1-3 nových pacientů na 100 000 obyvatel za rok.
Obě pohlaví postihuje tato choroba stejně. (Kohout, 2006)
Diagnóza u Crohnovy choroby by měla být komplexní se zaměřením nejen na střevní
ale i mimostřevní příznaky, febrilie, anémie, váhový úbytek a rozsah poškození sliznice
střeva zjištěný pomocí endoskopických metod. (Interní medicína pro praxi, 2008/10)
Mezi diagnostické metody u Crohnovy choroby patří anamnéza, fyzikální vyšetření,
laboratorní a zobrazovací vyšetření. Diferenciální diagnostika odlišuje tuto chorobu
od jiných nemocí. Crohnovu chorobu je nutné odlišit od ulcerózní kolitidy, od průjmů
z různých příčin, jako je infekční průjem či celiakie. Dále je důleţité ji odlišit
od podvýţivy z jiné příčiny, od nádorového onemocnění střeva, či chudokrevnosti
jiných příčin. (Kohout, 2006)
Diferenciální diagnostika zde zahrnuje mnoho dalších moţných chorob jako je např.
Behcetův syndrom (zánětlivá choroba postihující i více tělních systémů), alergické
enterokolitidy (zánět tenkého střeva), divertikulitidy (zánět patologických vychlípek
střeva), infekční kolitidy (zánět tlustého střeva), či např. kolitidy při Hirsprungově
nemoci (vrozené onemocnění, projevující se střevní neprůchodností).
(Interní medicína pro praxi 2008/10)
o Anamnéza a fyzikální vyšetření
Lékař hovoří s pacientem o jeho příznacích, genetické dispozici, způsobu ţivota apod.
27
Fyzikální vyšetření zahrnuje prohlédnutí pacienta (podvýţiva s otoky), pohmat
či poklep (bolestivé břicho, infiltráty-prosakování), vyšetření per rektum (nález
v konečníku, píštěle).
o Laboratorní vyšetření
Při laboratorním vyšetření dochází k odběru krve, která můţe poukázat na sníţené
mnoţství ţeleza, coţ by signalizovalo anémii. Dále se projeví zvýšená sedimentace,
zvýšená hladina bílých krvinek či krevních destiček, coţ je typický znak pro zánětlivé
bujení v těle. Sledovány jsou také hodnoty celkové bílkoviny, albuminu, prealbuminu
z důvodu moţné podvýţivy těchto pacientů. Aby se vyloučila moţnost infekčního
původu zánětu, provádí se vyšetření stolice na bakteriologii a parazitologii.
(Kohout, 2006)
o Zobrazovací vyšetření
Jelikoţ Crohnova choroba postihuje i horní úsek trávicího traktu, je vhodné podstoupit
vyšetření gastroskopie, či enteroskopie na specializovaných zařízeních. Gastroskopie
je vyšetření jícnu, ţaludku a dvanáctníku ohebným přístrojem
endoskopem.
Enteroskopie nám umoţní vstoupit aţ za dvanáctník, do jejuna (30-60cm). Pacient musí
být lačný. Tzv. dvojbalónová enteroskopie slouţí k prohlédnutí celého tenkého střeva
s moţností odběru tkáně. Kapslová endoskopie také odhalí Crohnovu chorobu. Jedná
se o vyšetření trávicí trubice pomocí kapsle s mikrokamerou, kterou pacient spolkne.
Je však vysoce specializované, proto se provádí aţ po všech ostatních vyšetřeních. Při
podezření na postiţení ţlučových cest Morbus Crohnovou chorobou provádíme
endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP). Vyšetřují se zde ţlučové
a pankreatické cesty pomocí sondy a kontrastní látky.
Obrázek 3 Dvojbalónová enteroskopie ( Zdroj : www.Google.cz)
28
Při podezření na hmatné infiltráty, se pouţívá lépe snesitelné neinvazivní vyšetření
pomocí ultrasonografie. Dopplerova sonda slouţí k posouzení tloušťky jednotlivých
částí stěn střeva, coţ můţe taktéţ napomoct k diagnostice Crohnovy choroby. Další
metodou je endosonografie, kdy se ultrazvuková sonda zavede pomocí endoskopického
přístroje do střeva. Irigoskopie je rentgenové vyšetření střeva pomocí kontrastní látky,
které se vyuţívá v situaci, kdy není moţno pacienta vyšetřit koloskopicky. Pouţívá
se také tzv. enteroklýza (kontrastní látka se podává do střeva pomocí tenké sondy), která
zjistí zúţení střeva, či přítomnost píštělí.
Počítačová tomografie (CT) se vyuţívá při podezření na přítomnost abscesů.
Magnetická rezonance (MR) můţe poukázat na přesný průběh píštělí.
Leukocytární scan je vyšetření, při kterém se do krve aplikuje radioaktivní látka pro
zobrazení, kde se nejvíce hromadí bílé krvinky. V místě hromadění se nachází největší
zánětlivá aktivita nemoci. (Kohout, 2006)
Obrázek 4 Endoskopické vyšetření horní a dolní části traktu ( Zdroj: www.Google.cz)
o Komplikace
Ke komplikacím Crohnovy choroby řadíme malnutrici, stenózy, píštěle, abscesy,
masivní krvácení, perforaci (protrţení) střeva, vzácně toxické megakolon (ochabnutí
hladké svaloviny střeva). Mezi mimostřevní komplikace se řadí erytema nodosum
(bolestivé zčervenání kůţe), pyoderma gangrenosum (hluboké, nehojící se, hnisavé
rány), artritidy (zánět kloubů), artralgie (bolest kloubů), iritida (zánět oční duhovky),
primární sklerozující cholangoitida (zánět ţlučovodů, ţluč stagnuje), pneumonie (zánět
plic) nebo např. nefritidy (zánět ledvin).
29
Primární sklerozující cholangoitida je velmi závaţnou komplikací. Zánět zde postihuje
extra-hepatalní či intra-hepatální cesty. Při trvání této choroby 10-15 let můţe dojít
k cirhotické přeměně jater (ztvrdnutí orgánu). Je zde také vyšší riziko rakoviny tlustého
střeva. (Interní medicína pro praxi 2008 /10)
o Léčba
Léčba Crohnovy nemoci zahrnuje výţivovou intervenci, farmakoterapii, psychoterapii
a chirurgickou léčbu. (Kohout, 2006)
Správná výţiva u pacientů s idiopatickými střevními záněty můţe významně zlepšit
průběh léčby. Ve fázi remise a akutního vzplanutí je dietní opatření rozdílné. Pokud
pacient nemá komplikace, jeho dieta se příliš neliší od diety racionální. Strava má být
lehce stravitelná, nenadýmavá. Důleţité jsou pro tyto pacienty plnohodnotné bílkoviny
jako vejce, mléko a mléčné výrobky (pokud pacient netrpí intolerancí), nebo bílé maso.
Omezuje se mnoţství cholesterolu a příliš tučných potravin. Strava by měla obsahovat
dostatečné mnoţství vitamínů a minerálů.
Pokud je pacient ve stádiu relapsu, je dobré přistoupit na tzv. bowel rest (střevní klid),
čili úplné vyloučení perorálního přijmu. Indikuje se parenterální či enterální výţiva.
V tomto stavu je indikace takovéto stravy stejně úspěšná jako indikace kortikoidů
zvláštně u adolescentů a dětí. Cílem stravy v tomto stádiu je podpořit hojení a zabránit
nutriční karenci. Dále se podává strava s omezením hrubé vlákniny.
o Zásady bezezbytkové diety jsou popsány v příloze č.8.
Dieta by měla mít přísnější opatření ve fázi akutní, či v případě, ţe na ni pacient
přechází z enterální či parenterální výţivy. Znamená to, ţe strava nesmí obsahovat
aditiva, která dráţdí sliznici střeva. Pokud mají pacienti stenózující formu Crohnovy
choroby je nutné podávat dietu bezezbytkovou i v klidové fázi. V opačném případě by
mohlo větší mnoţství hrubé vlákniny způsobit průjmy či bolesti břicha Někdy dochází
ve fázi relapsu ke špatné toleranci některých cukrů a tuků. Vhodný je cukr hroznový,
třtinový, či umělá sladidla. Omezují se příliš tučné potraviny. Doporučuje se pouţívat
hlavně kvalitní, jednodruhové oleje a čerstvé máslo. Pokud tato strava nezajišťuje
pacientovi dostatečné mnoţství všech ţivin, můţe se fortifkovat, čili obohatit. Pokud
pacientovi chybí energie a bílkoviny, pouţívají se modulární dietetika. Protifar
je vhodný pro doplnění bílkovin. Fantomalt je přípravek vysokoenergetický.
30
Přimíchávají se k pokrmům i nápojům. Pokud tato volba pacientům nevyhovuje,
je moţné přistoupit k popíjení Nutridrinků, , či k zavedení nazo-enterální sondy či PEG.
Ve fázi remise se strava pacienta neliší od racionální diety. Strava se postupně
normalizuje. I nadále je vhodné omezit potraviny nadýmající, tučné. Kaţdý pacient má
tento reţim individuální. Postupem času si sám vybírá potraviny pro něho vhodné
a nevhodné. Důleţitý je dostatečný pitný reţim, z kterého se nevylučuje ani malé
mnoţství kvalitního vína či piva. Další zásady o dietě jsou v příloze č.8. Pokud trpí tito
pacienti malnutricí, obohacujeme stravu modulárními dietetiky, sippingem, či zavádíme
nazoenterální sondu nebo PEG. (Kohout, 2004)
Nezbytné je také přijímání probiotik. Probiotika jsou ţivé organismy lidského původu,
které příznivě ovlivňují zdravotní stav pacienta, protoţe stabilizují mikroflóru trávicího
traktu. Jsou vyuţívány jako prevence, či pro zlepšení stavu různých chorob. Nejčastěji
se podávají probiotika skupiny lactobacilů, bifidobakterie, nepatogenní kmeny E.coli
a kvasinky Saccharomyces pulardi. (Interní medicína pro praxi 2008/10)
V nejtěţších stavech je pacientovi indikována parenterální výţiva, to znamená výţiva
do ţíly. Pokud má gastrointestinální trakt zachovalé funkce, můţeme indikovat enterální
výţivu pomocí nazogastrické či nazojejunální sondy, nebo pomocí PEG.
Parenterální výţiva se podává nitroţilně, tzn. do periferní, či centrální ţíly. Do centrální
ţíly se mohou podávat velká mnoţství roztoků o silné koncentraci. Při parenterální
výţivě mohou vzniknout komplikace, jako tromboflebitida (zánět povrchových ţil),
trombóza (ucpání cévy), katétrová sepse, vzduchová embolie (ucpání cévy
vzduchovými bublinami), potíţe při zavádění katetru, nedodrţení aplikačních rychlostí,
hyperglykemie z důvodu nerovnoměrné rychlosti podávání cukrů apod. Parenterální
výţiva se podává formou více lahví (multibottle system), či pouţívanější formou
all in one, coţ je vakový systém, kdy se všechny sloţky výţivy v tomto vaku smíchají.
Enterální výţiva zahrnuje tzv. sipping (popíjení), který se indikuje u pacientů
s neporušeným polykacím reflexem pro doplnění potřebných chybějících ţivin. Pacienti
přes den popíjejí Nutridrinky libovolné příchutě. Dále se zde řadí gastrická výţiva.
Ta se podává pacientům, kteří mají poškozený horní trávicí trakt, avšak mají zachované
funkce ţaludku, kašlací reflex a vědomí.
31
Strava se podává buď krátkodobě nazogastrickou sondou, nebo dlouhodobě nejčastěji
pomocí PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie), čili přes plastový katétr zavedený
na abdominální ploše. Jejunální výţiva se podává pacientům, kteří nemají zachovalé
funkce horního trávicího traktu a ţaludku. Strava se podává krátkodobě pomocí
nazojejunální sondy do tenkého střeva, nebo dlouhodobě také pomocí PEG. Strava musí
být sterilní. U enterální výţivy dochází ke komplikacím, jako je nesnášenlivost
přijímané stravy projevující se zvracením, vzedmutím břicha či průjmy, aspirace
(vdechnutí), či ucpání sondy. Můţe dojít ke komplikacím při zavádění pomůcek,
k infekci, či opruzeninám v místě vstupu sondy apod. (Ferko, 2002)
Farmakoterapie zahrnuje léčbu pomocí preparátu kyseliny 5- aminosalicylové (5-ASA),
kortikoidů, imunosupresiv, biologické léčby, případně chemoterapeutik, antibiotik.
Preparáty kyseliny 5-ASA se podávají ústně, klyzmatem či pomocí čípků. Pouţívají
se u pacientů, kteří mají lehkou či středně těţkou formu Crohnovy choroby. Pouţívají
se pro předcházení akutního vzplanutí nemoci. Kortikoidy jsou látky odvozené od kůry
nadledvin. Mají silný a okamţitý protizánětlivý účinek. Nehodí se však k udrţení
klidového stavu nemoci. Podávají se ústy, ţilní cestou, klyzmatem či čípky. Mají velké
mnoţství neţádoucích účinků, jako je například osteoporóza, akné, či zvýšení váhy
pacienta. Při sníţení dávky kortikoidů můţe u některých pacientů nastat návrat
příznaků, proto je důleţité ponechat udrţovací dávku kortikoidů. Imunosupresiva
blokují činnost imunitního systému. Biologická léčba znamená podávání protilátek proti
cytokinům, které způsobují zánět, zejména v případě, kdy zklame imunosupresivní
léčba. Pouţívají se také protibakteriální léky, které mohou například změnit sloţení
bakterií ve střevě, či sníţit mnoţství cizorodých látek. Nutné je se zde poradit
s gastroenterologem. Některé antibiotika mohou vyvolat akutní vzplanutí nemoci.
Psychoterapie je velmi důleţitou součástí komplexní léčby Crohnovy choroby. Stres
můţe negativně ovlivňovat míru imunitní reakce. Vhodně prováděná psychoterapie
dokáţe nemoc zklidnit. Někdy se pacientům podávají sedativa.
Chirurgická léčba se pouţívá u těch pacientů, kteří mají váţné komplikace, či předchozí
moţnosti léčby nebyly úspěšné. Provádí se výkon emergentní (urgentní) v případě
nebezpečí smrti, či výkon elektivní (plánovaný) s dostatečnou přípravou. Indikací
k urgentnímu chirurgickému zákroku u této choroby můţe být masivní krvácení, ileus,
otrava krve či peritonitida.
32
K elektivnímu zákroku dojde v případě selhání předchozích léčebných metod, zúţení
střevního průsvitu. Dále při přítomností píštělí, močových komplikací, či při přítomnosti
nádorového bujení. Kaţdý chirurgický výkon by měl být proveden velmi šetrně. Můţe
dojít k odstranění části střeva (resekce), coţ by mělo být v co nejmenší míře. Provádí
se také tzv. strikturoplastika, při které se střevo neodstraní, ale pouze se plasticky upraví
zúţení. Pokud dochází k opakovaným resekcím, můţe dojít k syndromu krátkého
střeva, kdy se střevní plocha zkrátí tak, ţe není schopna provádět své funkce, jako
je trávení či vstřebávání. Další moţností je vyústění různých částí střeva (stomie jejunostomie, ileostomie, kolonostomie). Na trhu je mnoho stomických pomůcek, které
filtrují zápach stolice, jsou opakovatelně vypustitelné, šetrně ošetřují místo vyústění
apod. Kaţdý pacient musí být dostatečně informován o svém stavu, aby mohl bez
problémů pracovat se stomickými pomůckami, aby věděl, která strava je vhodná
či nevhodná apod. (Kohout, 2006)
33
3
PRAKTICKÁ ČÁST
Praktická část této práce má charakter kazuistiky. Kazuistika znamená popis a výklad
určitého případu. Je zde popisován případ sedmnáctiletého chlapce, který trpí celiakií
a Crohnovou chorobou od dětství. Cílem praktické části je popsat zdravotní stav
pacienta v minulosti a nyní, zjistit, jakým způsobem se daný pacient stravuje, zda
dodrţuje omezení ve stravě dle jeho diagnóz a jestli mu jeho strava doplní všechny
důleţité látky a ţiviny. Podle výsledků pak bude pacientovi doporučen vzor jídelního
lístku. Souhlas pacienta a jeho matky je uloţen u autora této práce z důvodu zachování
anonymity. Případ, kdy má pacient zároveň tyto dvě diagnózy je dle mého názoru
ojedinělý. Z toho důvodu je v této praktické části uvedena pouze jedna kazuistika.
S dalším pacientem, který by měl diagnostikovány tyto dvě nemoci zároveň, jsem
se nesetkala.
Předpoklady
1. Předpokládám, ţe pacient je dostatečně informován o dietních omezeních, které
by měl dodrţovat vzhledem ke svým diagnózám.
2. Předpokládám, ţe pacientovo stravování mu dodá potřebnou energii a ţiviny.
34
3.1
Charakteristika pacienta
3.1.1 Identifikační údaje pacienta
 Pacient M.T.
 17 let
 Národnost: česká
 Rodinný stav: svobodný
 Povolání: student
 Bydliště: okres Opava
 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205)
3.1.2 Anamnéza pacienta
o Osobní
Pacient M.T. je sedmnáctiletý chlapec. Jeho váha je 78,4 kg a výška 179 cm.
Uţ od svých dětských let má diagnostikovánu celiakii a Crohnovu chorobu.
Dle informací matky pacienta bylo zjištěno, ţe po narození neměl chlapec ţádné
zdravotní problémy. Přibliţně během prvního roku začala matka podávat obilninové
příkrmy. Po nějaké době začal chlapec trpět průjmy. Ve stejném období podstoupil
pacient několik očkování. Rodina ze začátku nejevila průjmům pozornost v domnění,
ţe je to reakce na očkování a průjmy odezní. Ty se však stávaly častějšími. Byly
vodnaté bez jakékoli příměsi. Asi po 4 dnech, kdy průjmy přetrvávaly, chlapec
podstoupil lékařskou prohlídku. Byla mu odebrána krev. Výsledky nepotvrdily ţádné
viry ani bakterie v těle. Průjmy pokračovaly. Pacient ztratil asi 7 kg váhy z původních
14 kg. Další krevní testy odhalily podezření na nemoc celiakii. Chlapec byl poslán
do Olomouce na vyšetření zvané biopsie. Výsledky 100% potvrdily přítomnost celiakie.
Posléze byla nasazena bezlepková dieta. Průjmy začaly ustávat a pacient začal přibírat
na váze. Za krátkou dobu byl pacient opět v pořádku, bez jakýchkoli příznaků. Kaţdým
rokem navštěvoval lékaře v Olomouci, kde dopadla vyšetření vţdy s dobrými výsledky.
Po sedmi letech začal docházet na pravidelné prohlídky do Fakultní nemocnice
v Ostravě k Mudr. Astrid Šulákové.
35
V osmi letech byl pacient na měsíčním lázeňském pobytu v Karlových Varech.
Po té ho čekalo gastroenterologické vyšetření, jelikoţ další provedené krevní testy
poukazovaly na moţnou přítomnost jiné zánětlivé choroby ve střevech. Provedla
se kontrolní biopsie při kolonoskopii a gastroskopie. Výsledky ukázaly přítomnost
Crohnovy choroby. Ihned byly pacientovi nasazeny léky Pentasa a kortikoidy.
Ty způsobily vedlejší účinky. Pacient měl opuchlý obličej a velmi hodně jedl. Jakmile
se dávky kortikoidů začaly sniţovat, vedlejší účinky vymizely. Po té byl pacient
v období remise. Podstupoval pravidelné kontroly, které nepoukazovaly na zvýšenou
zánětlivost střev. K lékům Pentasa mu byla indikována suplementace vápníku
a vitamínů. Další vyšetření gastroskopie i kolonoskopie proběhlo v pořádku, jako vţdy
pod narkózou. Léky Pentasa se začaly postupně sniţovat, aţ se zcela vysadily. Přibliţně
jeden rok nebral pacient ţádné léky. Na podzim roku 2011 podstoupil pacient vyšetření
Magnetickou rezonanci. Výsledky dopadly opět dobře. V květnu roku 2012 však byla
při dalších krevních vyšetřeních zjištěna zvýšená zánětlivost ve střevech. Pentasa byla
znovu nasazena. Následné krevní odběry zánětlivost opět prokázaly. 13. září 2012
pacient znovu podstoupil kolonoskopii. Výsledky ukázaly, ţe střevo není zúţené, avšak
zánětlivost je pořád namístě. V říjnu roku 2012 udává pacient další obtíţe. V oblasti
stehen měl vyráţku červené aţ fialové barvy. Dále měl pocit tlaku v břiše, pocit zácpy.
Chlapec jednou zvracel. Teplotu měl 38 °C. Cítil nechutenství. Snědl velmi málo
potravin, nebo ţádné. Pociťoval suchost v ústech. Byl bledý. Podstoupil další krevní
odběry. Následně mu byly nasazeny léky Imuran s Pentasou. Pacient byl také
hospitalizován na dětské klinice Fakultní nemocnice v Ostravě. Dle vyšetření mu v těle
probíhala viróza, měl také špatné jaterní testy a Crohnova choroba se dostala do stádia
relapsu. Jakmile se stav stabilizoval, byl propuštěn do domácí péče. Dostal individuální
učební plán. Nyní je pacient prozatím bez potíţí. Dochází do školy. Celiakie je stále
v období remise. Pacient nekouří, alkohol nepije. Nyní uţívá léky na Crohnovu chorobu
Pentasa a Imuran, dále B-komplex a Celaskon.
o Pracovní
Pacient studuje na střední škole Informatiky a elektrotechniky v Ostravě, obor
Informační technologie. V případě zdravotních problémů dostává individuální studijní
plán. Jeho studijní výsledky jsou průměrné.
36
o Rodinná
V rodině se objevuje u matky diabetes mellitus II. typu na dietě a PAD.
o Sociální
Pacient ţije v rodinném domě s rodiči, sourozencem a prarodiči. Ţije na vesnici
v klidném
prostředí.
Jeho
dětský
lékař
je
dvě
vesnice
vzdálený.
Za
gastroenterologickým specialistou dojíţdí do Ostravy.
o Alergologická a farmakologická
Pacient má alergii na lepek. Jiné alergie neguje. Pacient uţívá léky Imuran 50mg 2-0-0
a Pentasa 500mg 2-2-2, dále B-komplex 1x1 tableta a Celaskon 1x1 tableta.
o Diagnostický souhrn
Celiakie, Crohnova choroba
3.1.3 Výsledky vyšetření
V prvním roce podstoupil pacient krevní vyšetření, které poukázalo na moţnou
přítomnost celiakie. Následně byla provedena biopsie, která diagnózu 100% potvrdila.
V osmi letech podstoupil vyšetření biopsii při kolonoskopii a gastroskopii. Tato
vyšetření odhalila přítomnost Crohnovy choroby. Na podzim roku 2011 neukázalo
vyšetření Magnetická rezonance ţádné problémy. V září roku 2012 ukázalo krevní
vyšetření zvýšenou zánětlivost. Tyto výsledky byly potvrzeny kolonoskopií, která
poukazovala na zánětlivost střev, zúţení přítomno nebylo. Při hospitalizaci pacienta
v říjnu 2012 byly odebrány krevní testy, které odhalily špatné jaterní hodnoty a relaps
Crohnovy choroby.
3.1.4 Subjektivní hodnocení
V období před a během hospitalizace v říjnu roku 2012 pacient přijímal nepatrné
mnoţství stravy nebo nejedl vůbec. Trpěl potíţemi jako tlaky v břiše, či zácpa.
Po ukončení hospitalizace, kdy byl pacient propuštěn do domácího léčení, se příjem
stravy opět vrátil do normálu. Chlapec nemá problémy se spánkem. Stresové podmínky
doma nejsou, ve škole nejsou nijak závratné. Vylučování pacienta je nyní
bezproblémové, zácpou, průjmem, či jinými dyspeptickými potíţemi netrpí. Chlapec
je plně kontinentní.
Je v dobrém duševním stavu. Problémy se zařazením
do společnosti nemá. Je fyzicky aktivní. Ze sportu si oblíbil cyklistiku a lyţování.
V předchozích letech hrál fotbal.
37
3.1.5 Cíle nutriční intervence
Pacient si zapsal dvoutýdenní jídelní lístek. Cílem je zjistit dodrţování dietních zásad,
způsob stravování a skladbu jídelního lístku.
Propočet tohoto jídelního lístku ukáţe, zda má pacient dostatek všech potřebných ţivin.
Pokud ne, bude pacient poučen. Bude mu také vytvořen vzorový jídelní lístek.
Hodnoty pro propočet jídelních lístků pouţity z internetových zdrojů: Flora.cz,
Chemievjidle.cz a z kniţního vydání Potravinových tabulek - Společnost pro výţivu,
1992.
3.1.6 Nutriční terapie
Jídelní lístek pacienta (31.10.2012-13.11.2012)
 31.10.2012
Snídaně- 250 ml nápoj Granko, bezlepkové cereálie s mlékem
Přesnídávka- Ostraváček
Oběd- zeleninová polévka, kuřecí přírodní plátek, vařený brambor
Svačina- mandarinka 1x
Večeře- bezlepková pizza, jablko
 1.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko, bezlepkové cereálie s mlékem
Přesnídávka- ovocný jogurt
Oběd- pórková polévka, králičí maso v omáčce, vařený brambor
Svačina- křehký plátek se šunkou
Večeře- obloţená bezlepková bageta, jablko
 2.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko, křehký plátek 2x, tvrdý sýr Eidam 30%
Přesnídávka- ovocný jogurt
Oběd- zeleninová polévka s bezlepkovou těstovinou, vařené vejce, vařený brambor,
koprová omáčka
Svačina- banán
38
Večeře- bezlepkové cizrnové placičky, jablko
 3.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko, bezlepková buchta
Přesnídávka- ovocný jogurt
Oběd- mrkvová polévka, zapečené brambory
Svačina- jablko
Večeře- zapečené brambory
 4.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko, bezlepkový chléb 1x, máslo, tvrdý sýr Eidam 30%
Přesnídávka- jablko
Oběd- zeleninová polévka, dušené krůtí maso, dušená rýţe
Svačina- káva Nestlé
Večeře- 2x zapečené bezlepkové housky se šunkou a tvrdým sýrem Eidam 30%, jablko
 5.11.2012
Snídaně- pacient lačný z důvodu krevních odběrů
Přesnídávka- jablko, kedluben
Oběd- polévka bramborová, kuřecí plátek na zelenině, vařený brambor, červená řepa
sterilovaná
Svačina- banán
Večeře- bezlepkové lívance, 250ml nápoj Granko
 6.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko, 1x bezlepkový chléb, máslo, šunka
Přesnídávka- ovocný jogurt
Oběd- čočková polévka, mleté maso se zeleninou, bezlepkové těstoviny
Svačina- jablko
Večeře- bezlepkové cizrnové placičky, Ostraváček
39
 7.11.2012
Snídaně- 250ml Granko, bezlepková buchta
Přesnídávka- ovocný jogurt
Oběd- rajská polévka, vaječná omeleta, vařený brambor
Svačina- banán
Večeře- bezlepková pizza, nápoj Granko 250ml
 8.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko, 2x křehké plátky, tvrdý sýr Eidam 30 %
Přesnídávka- mandarinka 1x
Oběd- zeleninová polévka, dušené vepřové maso, dušená rýţe, červená řepa sterilovaná
Svačina- bezlepkové piškoty
Večeře- bezlepkové lívance, nápoj Granko 250ml
 9.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko, bezlepková buchta
Přesnídávka- ovocný jogurt
Oběd- kmínová polévka, čočka na kyselo, vařené vejce
Svačina- jablko
Večeře- bramborová polévka
 10.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko, bezlepkový chléb 1x, marmeláda jahodová
Přesnídávka- pomeranč 1x
Oběd- hovězí polévka, přírodní vepřový plátek, dušená rýţe, červená řepa sterilovaná
Svačina- bezlepkové sušenky
Večeře- bezlepkový chléb 2x, párek 3x, 250ml nápoj Granko
40
 11.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko
Přesnídávka- vanilkový tvaroh
Oběd- kuřecí vývar, kuřecí řízek smaţený dle BLP zásad, vařený brambor
Svačina- mandarinka 1x
Večeře- bezlepková houska 1x, máslo, šunka, 250ml nápoj Granko
 12.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko, křehký plátek 2x, šunka, tvrdý sýr Eidam 30%
Přesnídávka- ovocný jogurt
Oběd- hrachová polévka, masový špíz, dušená rýţe
Svačina- jablko
Večeře- míchaná vejce
 13.11.2012
Snídaně- 250ml nápoj Granko
Přesnídávka- nejedl
Oběd- uzené maso, vařený brambor
Večeře- bezlepková pizza, 250ml nápoj Granko
3.1.7 Nutriční péče
Pacientovi byl vypočítán bazální výdej energie, celková denní potřeba energie,
potřeba jednotlivých ţivin, jako jsou bílkoviny tuky a sacharidy. Byla vypočítána
ideální váha a BMI. Veškeré vzorce byly převzaty z praktické výuky.
 Bazální výdej energie (BVE) dle rovnice Harrise Benedicta (655 + 13,8
* hmotnost + 5 * výška – 6,8 * věk)
BVE= 665 + 13,8 * 78,4 + 5 * 179 – 6,8 * 17= 2 526 Kcal = 10 407 kJ
41
 (CDPE)Celková denní potřeba energie ( BVE + faktor aktivity 20 % + teplotní
faktor 0% + faktor nemoci 5 %)
CDPE= 10 407 + 2 081 + 520 = 13 008 kJ
 Bílkoviny (15 %)
15% z 13 008 kJ = 1951 : 17 = 114,8 g bílkovin
 Sacharidy (55 %)
55% z 13 008 kJ= 7 154 : 17 = 420,8 g sacharidů
 Tuky (30 %)
30% z 13 008 kJ= 3 902 : 39 = 100,1 g tuků
 BMI- body mass index- index tělesné hmotnosti (hmotnost v kg / výška v m2)
BMI = 78,4 / 3,2 = 24,5
 Výpočet ideální hmotnosti pacienta (0,655 * výška – 44,1)
0,655 * 179 – 44,1 =73,2 kg
Výpočty s dosazením ideální váhy vyšly takto:
o BVE=10 258 kJ
o CDPE=12 823 kJ/den
o Bílkoviny 113,1 g/den
o Sacharidy 414,9 g/den
o Tuky 98,6 g/den
Výsledky s tolerancí 10 %
 11 541 – 14 105 kJ
 101,8 – 124,4 g B
 373,4 – 456,4 g S
 88,7 – 108,5 g T
42
 Stravování pacienta
Mezi oblíbená jídla pacienta patří hranolky, smaţený sýr Eidam 30%, vajíčka v různé
technologické úpravě, dezert Tiramisu, hermelíny, ryby, mléčné výrobky, syrové
ovoce a zelenina, kromě salátových okurek. Nemá rád vnitřnosti. I přes jeho chorobu
nemá problém se smaţenými jídly. Nezpůsobují mu zaţívací potíţe, a proto si je
obvykle zařadí do svého jídelního lístku. V období remise má pacient racionální stravu
s omezením potravin s obsahem lepku. V období relapsu jí pacient velmi málo, někdy
vůbec.
Kromě potravin s obsahem lepku neudává ţádné jiné, které by mu způsobovaly
nadýmání, průjem, zácpu, nebo další dyspeptické potíţe.
Jelikoţ má celoţivotně bezlepkovou dietu, velmi se orientuje ve výrobcích, které jsou
povoleny a zakázány. Rodiče mu doma pečou bezlepkový chléb z připravené směsi.
Další potraviny si objednávají ve speciálním obchodě zdravý styl v Ostravě. Veškeré
informace o dietě bezlepkové či bezezbytkové se dověděli od svého lékaře. Minimum
informací získali z různých televizních dokumentů. Řídí se také podle knihy od autorů
Pavla Kohouta a Jaroslavy Pavlíčkové – Dieta bezlepková. Pacient má ve svém jídelním
lístku mnoho bezlepkových polotovarů, z důvodu toho, ţe mu stravu připravuje matka,
která je velmi zaměstnaná svou prací, a tyto potraviny jsou rychlé na přípravu.
Pacient poskytl pro propočet dva týdny svého jídelního lístku, který vypisoval v období
remise nemoci. Propočty těchto jídelních lístků ukázaly, ţe průměrně pacient ují za den
8201 kJ, 75,4 g bílkovin, 60,0 g tuků, 289,5 g sacharidů a 75,0 g vitamínu C.
 Zhodnocení pacientova jídelního lístku
Denně sní 5 porcí. Vzhledem k oblíbenosti mléčných výrobků má na kaţdou snídani
kakao. K tomu mívá většinou cereálie s mlékem či bezlepkové pečivo. Na přesnídávku
má opět mléčný výrobek, jako je ovocný jogurt nebo Ostraváček. Přísun většího
mnoţství mléčných výrobků je při Crohnově chorobě i celiakii na místě. Při těchto
nemocích je pacient ohroţen osteoporózou a příjem většího mnoţství vápníku je jedna
s moţností prevence. Oběd tvoří vţdy polévka převáţně zeleninová a hlavní chod, který
je většinou masový. Na odpolední svačinu má pacient ovoce. K večeři má taktéţ jako na
snídani kakao. K tomu nejčastěji bezlepkové polotovary typu lívanců, pizzy apod. Jídla
jsou připravována jakoukoliv technologickou úpravou. Z dvoutýdenních záznamů jde
vidět, ţe je skladba potravin kaţdý den obdobná.
43
Při srovnání výsledků výpočtů CDPE a jednotlivých ţivin s výsledky propočtů jídelního
lístku pacienta vyplývá, ţe pacient přijímá málo energie i ostatních ţivin. Nejvíce
energie, či tuků pacientovi poskytují například bezlepkové polotovary.
3.1.8 Doporučení pro pacienta
Návrh jídelního lístku pro pacienta na dva týdny:
 1. den
Snídaně- káva Nestlé s mlékem, BLP pečivo, máslo, meruňkový dţem
Přesnídávka- jablko nakrájené či strouhané, zbavené slupek, jadřince
Oběd- pohanková polévka, rybí filé na kmínu zakápnuté citronem, bramborová kaše
mrkvový salát
Svačina- termix, BLP pečivo
Večeře- cizrnové placičky
Druhá večeře- mrkvový salát s meruňkami
 2. den
Snídaně- čaj, BLP pečivo, máslo, šunka, vejce
Přesnídávka- pomeranč
Oběd- kuřecí vývar s BLP těstovinou, pečené kuřecí stehno, dušená rýţe, sterilovaná
červená řepa
Svačina- ovocný jogurt
Večeře- Granko, BLP chléb, sýrová pomazánka s paprikou
Druhá večeře- acidofilní mléko, BLP piškoty
 3. den
Snídaně- Granko, cereálie s mlékem
Přesnídávka- kedluben mladá
Oběd- bramborová polévka, masové nudličky se zeleninou, BLP těstoviny
Svačina- ovocná přesnídávka
Večeře- puding Dr. Oetker se strouhaným jablkem a BLP piškoty
44
Druhá večeře- čaj, BLP chléb, máslo, šunkový salám
 4. den
Snídaně- čaj, křehký plátek, med
Přesnídávka- banán
Oběd- mrkvová polévka s rýţí, vepřový závitek, vařený brambor, zelný salát
Svačina- termix
Večeře- čaj, míchaná vejce, BLP chléb
Druhá večeře- ananas, ovocný jogurt
 5. den
Snídaně- káva Nestlé s mlékem, BLP pečivo, máslo, šunková pěna
Přesnídávka- mandarinka, ovocný jogurt
Oběd- čočková polévka, BLP buchty s povidly
Svačina- Ostraváček
Večeře- salát z BLP těstovin s tuňákem
Druhá večeře- čaj, BLP pečivo, máslo, hermelín bez příchuti
 6. den
Snídaně- Granko, cereálie s mlékem
Přesnídávka- kiwi
Oběd- zeleninová polévka, dušené hovězí maso, BLP houskový knedlík, rajská omáčka
Svačina- bílý jogurt
Večeře- čaj, BLP pečivo, máslo, sýr, rajče bez slupky
Druhá večeře- banánový koktejl
 7. den
Snídaně- čaj, debrecínský párek, BLP chléb, hořčice
Přesnídávka- jablko nakrájené či nastrouhané bez slupky a jadérek
45
Oběd- brokolicový krém, smaţený kuřecí řízek dle BLP zásad, vařený brambor,
zeleninová obloha
Svačina- kukuřičné plátky
Večeře- BLP ţemlovka s jablky a skořicí
Druhá večeře- bílý jogurt, BLP chléb
 8. den
Snídaně- káva Nestlé s mlékem, BLP pečivo, máslo, drůbeţí paštika, paprika
Přesnídávka- ovocný salát
Oběd- hovězí vývar s BLP těstovinou, rizoto s vepřovým masem, sterilovaná červená
řepa
Svačina- termix
Večeře- Granko, křehký plátek, tavený sýr
Druhá večeře- čaj, BLP chléb, máslo, meruňkový dţem
 9. den
Snídaně- Granko, BLP buchta
Přesnídávka- grapefruit, bílý jogurt
Oběd- zeleninová polévka s vejcem, kuřecí přírodní kousky, vařený brambor, dušené
zelené fazolky
Svačina- jablko krájené či strouhané bez slupky a jadérek
Večeře- jáhlová kaše se švestkami posypaná ořechy
Druhá večeře- mléko, BLP sušenky
 10. den
Snídaně- čaj, BLP chléb, máslo, tvarůţky
Přesnídávka- banán
Oběd- česneková polévka s opečeným BLP chlebem, šunkofleky, sterilovaný okurek
Svačina- Ostraváček
Večeře- čaj, BLP chléb, rybí pomazánka
46
Druhá večeře- zeleninový salát s olivovým olejem a opečenými kousky BLP chleba
 11. den
Snídaně- Granko, BLP chléb, máslo, Eidam 30 %
Přesnídávka- pomeranč
Oběd- rajská polévka, dušený špenát s vařeným bramborem, vařené vejce
Svačina- puding Dr. Oetker s BLP piškotem
Večeře- krůtí přírodní kostky s dušenou rýţí, ledový salát
Druhá večeře- kefír, BLP piškot
 12. den
Snídaně- čaj, křehký plátek, ovocný jogurt
Přesnídávka- jablko nakrájené či nastrouhané bez slupky a jadérek
Oběd- kmínová polévka s vejcem, debrecínský párek, čočka na kyselo, BLP chléb
Svačina- termix
Večeře- Granko, BLP pečivo, máslo, hermelín bez příchutě
Druhá večeře- citrusový salát
 13. den
Snídaně- Granko, BLP pečivo, tvarohová pomazánka s mrkví
Přesnídávka- nakrájená hruška bez slupky a jadérek
Oběd- hrstková polévka, zapečené brambory se šunkou a sýrem, mrkvový salát
s jablkem
Svačina- ovocný jogurt
Večeře- BLP těstoviny s kuřecím masem, cuketou a lilkem
Druhá večeře- čaj, BLP chléb s máslem, ředkvičky
 14. den
Snídaně- káva Nestlé s mlékem, BLP buchta
Přesnídávka- mladá kedlubna
47
Oběd- pórková polévka, vepřový přírodní plátek, bramborový BLP knedlík, smetanová
omáčka, zelný salát
Svačina- Ostraváček
Večeře- čaj, křehký plátek, šunka, sýr Eidam 30 %
Druhá večeře- dýňový kompot
 Rozbor navrhnutého jídelního lístku
Jídelní lístek pro pacienta jsem sloţila na dva týdny. Vyuţívala jsem především
potravin, které má chlapec velmi v oblibě a nezpůsobují mu potíţe. Přihlíţela jsem také
na potraviny a technologické úpravy, které je matka zvyklá pouţívat při přípravách
jídel. Do jídelního lístku jsem přidala více ovoce a zeleniny, ubrala bezlepkových
polotovarů, vyřadila smaţená jídla a zavedla druhé večeře. Dále jsem přidala nové
potraviny jako pohanka, jáhly, lilek s cuketou apod., které pacient v kuchyni nepouţívá.
Zařadila jsem více mléčných výrobků. Jídelní lístek jsem sloţila na způsob diety
výţivné, jelikoţ pacient přijímá méně energie i ţivin, neţ ukázala jeho vypočítaná
potřeba. Propočty tohoto jídelního lístku jsou v příloze č. 11. Výsledky propočtů vyšly
s tolerancí 10%. Můj jídelní lístek dodá pacientovi průměrně 12 285 kJ, 103,3 g B, 94,7
g T, 429,6 g S a 146,4 mg vitamínu C.
Hodnoty pro propočet jídelních lístků pouţity z internetových zdrojů: Flora.cz,
Chemievjidle.cz a z kniţního vydání Potravinových tabulek - Společnost pro výţivu,
1992.
 Doporučení
Pacient bývá většinu času ve stádiu remise. Doporučuji mu přijímat více zeleniny
a ovoce v různých technologických úpravách. Je vhodné, aby pacient zbavoval ovoce
a zeleninu slupek, jadérek a dalších hrubých částí. Vhodné je také syrovou zeleninu
nakrájet, či nastrouhat, aby byla rozrušena hrubá vláknina, která by měla být
individuálně při onemocnění Morbus Crohn omezena. Ostatní zeleninové a jiné pokrmy
je vhodné připravovat měkké, lehce stravitelné, nenadýmavé. Ve stádiu relapsu je však
nutno, aby pacient potraviny s vyšším obsahem hrubé vlákniny omezil nebo zcela
vyloučil. Jako náhraţku syrové zeleniny a ovoce zde můţe pacient přijímat ředěné
48
ovocné či zeleninové šťávy. Potraviny jako kroupy, krupky, ovesné vločky apod. by měl
pacient lisovat. Zásady bezezbytkové diety jsou popsány v příloze č. 8.
Další doporučení se týká bezlepkových polotovarů, které obsahují vysoké mnoţství
tuků a jednoduchých cukrů. Pacient by měl tyto potraviny ve stravování omezit na
minimum. Lépe je vyuţívat domácí bezlepkový chléb, lívance, nebo pečivo připravené
v domácí pekárně z vlastních surovin, nikoliv polotovarů. Recepty pro bezlepkové
pečivo a jiné pokrmy jsou v příloze č. 9. Pacient by neměl zapomenout na dostatečný
pitný reţim, alespoň 2,5 l tekutin na den. Vhodné jsou ovocné, či bylinkové čaje,
neperlivé vody, zeleninové a ovocné šťávy ředěné. Ve stádiu remise pacient můţe
pouţívat nápoje jako káva Nestlé s mlékem, či nápoj Granko. Vyhnout by se měl příliš
sladkým limonádám či 100% dţusům, které dráţdí sliznici trávicího traktu.
Z technologických úprav bych doporučila omezit smaţení či pouţívání přepalovaných
tuků. Smaţená jídla má pacient v oblibě. Byl však upozorněn, ţe i kdyţ mu nyní tento
způsob úpravy jídel vyhovuje a nezpůsobuje problémy, můţe se projevit na zhoršení
jeho stavu v budoucnosti.
Dobrý vliv na střevní mikroflóru mají také probiotika. V lékárnách bývají ve formě
kapslí. Najdeme je také v zakysaných mléčných výrobcích a bílých jogurtech. Pacient
si zvykl na určitý způsob stravování, který mu vyhovuje. I přesto souhlasil
s aplikováním těchto doporučení do svých stravovacích návyků. Prozatím pacient
s rodinou vyzkoušel recept pro domácí bezlepkový chléb a domácí bezlepkové koblihy.
Místo směsi pro přípravu bezlepkového chleba zařadil natrvalo do svého jídelního lístku
domácí chleba. Také do svého stravování zařadil více zeleniny ať v syrovém stavu
formou salátů, či upravenou ve formě zeleninových polévek a příkrmů. Během dne
se snaţí jíst více ovoce. Z jídelního lístku, který jsem navrhla, chce některé pokrmy
zařadit do svého stravování. Jedná se například o jáhlovou kaši provedenou na sladký
způsob, či těstovinový salát s tuňákem. Po upozornění se bude snaţit omezit jídla
smaţená a příliš tučná.
49
3.1.9 Hodnocení
Cílem práce bylo zjistit, jakým způsobem se pacient stravuje, jaké potraviny ve svém
jídelníčku pouţívá. Dále jsem zjišťovala, zda mu jeho stravování dodá veškeré potřebné
ţiviny a energii a jestli je pacient dostatečně informován z hlediska doporučené výţivy
u jeho diagnóz.
V práci jsem popsala vývoj jeho onemocnění od dětského věku
aţ po nynější dobu. Jednotlivé zprávy z různých vyšetření jsou v příloze č. 12. První
schůzku s pacientem a jeho rodinou jsem měla v září roku 2012, kde mi byl popsán stav
pacienta v dřívějších letech a nyní. V dalších schůzkách byly řešeny stravovací návyky
pacienta. Pacient dva týdny zapisoval svůj jídelníček, jeho propočty jsou v příloze č. 10.
Na podzim roku 2012 byla schůzka naplánována formou zábavného sportovního
odpoledne. Byla probírána informovanost pacienta a jeho rodiny o pacientových
diagnózách a knihy, podle kterých doma připravují bezlepkové pokrmy. Navrhla jsem
chlapci a jeho rodině různé bezlepkové kuchařky, které jsem pro ně vypůjčila
v knihovně. Následovalo období, kdy byl pacient v relapsu. Byl hospitalizován
ve Fakultní nemocnici v Ostravě. Zpráva z tehdejšího vyšetření je v příloze č. 12. Nyní
je pacient v období remise nemoci. Období relapsu pacient často nemívá. Celiakie
je z důvodu dodrţování bezlepkové stravy v remisi. Ve svém jídelním lístku má pacient
oblíbené jídla a potraviny. Jeho stravování je mírně energeticky i biologicky
podhodnocené. Propočet ideální váhy pacienta ukázal, ţe má pacient o 5,2 kg navíc.
Proto jsem v jídelním lístku zvýšila příjem zeleniny, ovoce a zdravějších potravin jako
pohanka, jáhly atd. Přidala jsem druhé večeře a doporučila pacientovi větší fyzickou
aktivitu a omezení smaţených jídel či přepalovaných tuků, které mohou výrazně zhoršit
jeho vývoj Crohnovy nemoci v budoucnu. Pacient rád hraje fotbal, lyţuje, jezdí na kole.
I nadále jsem slíbila moţnou spolupráci s rodinou. Mohu jim poskytnout další odbornou
literaturu, či poradit při dalších změnách v jídelním lístku. V bezlepkových potravinách
na našem trhu se rodina dobře orientuje. Webové stránky, z kterých jsem čerpala
informace, dobře znají.
3.1.10 Závěrečné hodnocení kazuistiky
Vztah mě, pacienta a jeho rodiny bych hodnotila jako kladný. S rodinou pacienta jsem
byla seznámena jiţ dříve, neţ jsem začala zpracovávat toto téma. Komunikace
se samotným pacientem byla bez problému. Většinu informací jsem získala především
od chlapcovy matky. Připravuje veškeré bezlepkové pokrmy. Jeho zdravotní stav velmi
dobře zná. Pamatuje si detailně veškeré prodělané vyšetření i výsledky z nich.
50
O jakýchkoli změnách ve zdravotním stavu jsem byla ihned informovaná. Veškeré
materiály mi byly s ochotou poskytnuty, například zprávy z různých vyšetření.
Vzhledem k tomu, ţe pacientovi byly tyto nemoci diagnostikovány jiţ v dětství, jsou
on i jeho rodina velmi informováni. Veškeré mé rady a doporučení většinou znali. Byli
rádi za nové bezlepkové recepty.
Vyhodnocení předpokladů
1. Předpokládám, ţe pacient je dostatečně informován o dietních omezeních, které
by měl dodrţovat vzhledem ke svým diagnózám.
 Tento předpoklad se potvrdil. Během jednotlivých schůzek s pacientem a jeho
rodinou se ukázalo, ţe se orientují ve výţivových doporučeních. Strava týkající
se Crohnovy choroby u pacienta zahrnuje potraviny, které mu nyní nezpůsobují
potíţe, ale mohly by negativně ovlivnit jeho zdravotní stav v budoucnosti.
Bezlepkovou dietu pacient dodrţuje bez problému.
2. Předpokládám, ţe pacientovo stravování mu dodá potřebnou energii a ţiviny.
 Propočet dvoutýdenního jídelního lístku pacienta poukázal na nedostatek energie
a ţivin, coţ vyvrací předpoklad číslo 2. Pacientovi byl navrhnut vzorový jídelní
lístek.
51
4
ZÁVĚR
Tato práce se skládá z části teoretické a z části praktické. V teoretické části je popsán
celý gastrointestinální trakt, jeho stavba, funkce, jednotlivé orgány trávicí trubice
i orgány přídatné. Dále je zde detailně popsáno onemocnění Morbus Crohn a celiakie.
U kaţdé nemoci je popsána patogeneze nemoci, průběh, příznaky, diagnostika či léčba.
Praktická část se zaobírá sedmnáctiletým pacientem, který má diagnostikovány tyto
choroby. Tato část je psána formou kazuistiky. Cílem bylo sledovat výţivové návyky
daného pacienta. Sledování probíhalo 5 měsíců. Během této doby byl pacient ve stádiu
remise i relapsu co se týče Crohnovy choroby. Celiakie je stále v remisi. Bezlepková
dieta je chlapcem dodrţována. Pacient během dvou týdnů zapisoval svůj jídelní lístek.
Ten byl následně vyhodnocen. Výsledky poukazovaly na mírný energetický
a biologický nedostatek. Propočet ukázal, ţe pacient sní za den průměrně 8273 kJ, 80,4
g bílkovin, 60,9 g tuků, 288 g sacharidů a 75 g vitamínu C. Výpočty potřebné energie
a ţivin s dosazením ideální váhy poukázaly na potřebu 10 258 kJ, 113,1 g bílkovin,
414,9 g sacharidů a 98,6 g tuků na den. Současná váha pacienta je 78,4 kg a ideální
váha je o 5,2 kg méně. BMI pacienta udává hodnotu 24,5 poukazující na normální váhu.
Pacientovi byl sloţen vzorový jídelní lístek na dva týdny, který mu dodá průměrně
12 285 kJ, 103,3 g B, 94,7 g T, 429,6 g S a 146,3 mg vitamínu C/den. Výsledky
propočtů vyšly s tolerancí 10 %. V návrhu jídelního lístku se především vylučují
bezlepkové polotovary a zařazeno bylo větší mnoţství ovoce, zeleniny, mléčných
výrobků, či potravin, které pacient nezná pro obohacení jeho stravování. Zavedeny byly
druhé večeře. Dále je v praktické části popsán vývoj nemocí u pacienta od dětství
aţ po nynější dobu, anamnéza osobní, rodinná, alergická apod. Pacient i s rodinou
souhlasili s výţivovými doporučeními a některé zařadily do stravovacího reţimu.
V příloze jsou uloţeny výsledky jednotlivých prodělaných vyšetření pacienta, propočty
jednotlivých jídelních lístků, bezlepkové recepty a jiné uţitečné rady pro celiaky.
Najdeme tam také obrázky poškozené sliznice u onemocnění celiakie, obrázek
gastrointestinálního traktu atd.
Spolupráce s rodinou ohledně stravování chlapce probíhá po vzájemné dohodě i nadále.
Pacientova prognóza u obou onemocnění je prozatím příznivá. Chlapec ţije
plnohodnotný ţivot bez výrazných omezení ve stravě.
52
5
RESUME A SUMMARY
 Resume
Název práce je Výţiva pacienta s diagnózou Morbus Crohn a Celiakie. Zabývá se
vlivem těchto dvou onemocnění na ţivot a výţivu pacienta. Práce se skládá z praktické
a teoretické části. Teoretická část popisuje historii, patogenezi, příznaky, diagnostiku a
léčbu těchto dvou onemocnění. Je zde také popsána stavba a funkce trávicího systému a
jeho vlastní a přídatné orgány.
Praktická část je psána formou kazuistiky. Zaměřuje se na zdravotní stav a výţivový
stav 17letého pacienta. Pacient poskytl přehled dvou týdnů svého jídelníčku. Výsledky
propočtů ukázaly nedostatek energie, sacharidů, bílkovin, vitamínů a tuků. Byla
spočítána ideální váha pacienta, jeho BMI a potřeba energie. Tyto výsledky pomohly
vytvořit vzorový jídelní lístek pro pacienta s dostatečným mnoţstvím energie a všech
ţivin. Praktická část také zahrnuje lékařskou anamnézu pacienta, ve které je popsán celý
zdravotní stav. Některá výţivová doporučení rodina pacienta zavedla do svého
stravování. Pacient je často ve stádiu remise a dodrţuje bezlepkovou dietu.
Klíčová slova: Morbus Crohn, regionální enterokolitida, celiakie, malabsorpční
syndrom, celiakální sprue, gluténová enteropatie
 Summary
The title of the thesis is Nutrition of the patient diagnosed with celiac disease
and Crohn´s disease. It deals with the influence of these two diseases on the life style
and nutrition of the patient. It consists of the practical and theoretical part.
The theoretical part describes the history, pathogenesis, symptoms, diagnoses
and therapy of these two diseases. Here are also mentioned the structure and function
of digestive system and its main and accessory organs.
The practical part is written in the form of a medical case. It focuses on the health
condition and nutritional status of a 17-year-old patient. This patient provided a survey
of two weeks of his diet to study. The results of calculations showed a lack of energy,
carbohydrates, proteins, vitamins and fats. Ideal weight, body mass index of the patient
and his need of energy was calculated. These results helped in creating a new diet plan
for the patient with sufficient amount of all nutrients. The practical part also includes
medical history of the patient, in which the entire health condition is described. Some
53
dietary guidelines were included into his diet by the patient´s family. The patient is
often in remission and he follows the gluten-free diet.
Keywords: Crohn´s disease, regional enterocolitis, malabsorption syndrome, celiac
disease, celiac sprue, gluten enteropathy
54
6
SEZNAM ZKRATEK
BLP
bezlepkový
BVE
bazální výdej energie
CDAI
Crohn´s disease aktivity index, test aktivity Crohnovy nemoci
CDPE
celková denní potřeba energie
CN
Crohnova nemoc
CS
celiakální sprue
CT
počítačová tomografie
EA
endomysium, autoantigen u celiakie
ERCP
endoskopická
retrográdní
cholangiopankreatografie,
vyšetření ţlučových cest a slinivky
GIT
gastrointestinální trakt
IBD
inflammatory bowel disease, nespecifické střevní záněty
PAD
perorální antidiabetika
PEG
perkutánní endoskopická gastrostomie
MR
magnetická rezonance
TAG
transglutamináza, autoantigen u celiakie
55
endoskopické
7
SEZNAM OBRAZKŮ
Obrázek č. 1
Fenomén ledovce u Celiakie
Obrázek č. 2
Znak bezlepkové potraviny
Obrázek č. 3
Dvojbalónová enteroskopie
Obrázek č. 4
Endoskopické vyšetření horní a dolní části traktu
56
8
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY
BALÁKOVÁ, Alena a Miroslav OREL, 2007. Tradiční recepty bez lepku: pro
humanitní obory. České vyd. 1. Praha: Vašut, 2007, 151 s. Psyché (Grada). ISBN 97880-7236-356-8.
ČERVENKOVÁ, Renata a Miroslav OREL, 2006. Celiakie: pro humanitní obory. 1.
vyd. Praha: Galén, 2006, 64 s. Psyché (Grada). ISBN 80-726-2425-3.
FERKO, Alexander et al, 2002. Chirurgie v kostce: vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha:
Grada, 2002. ISBN 978-802-4702-308.
Interní medicína pro praxi. Olomouc: SOLEN,s.r.o., 2008. ISSN 1212-7299.
KOHOUT, Pavel, 2004. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. 1. vyd.
Praha: MAXDORF, 2004, 174 s. ISBN 80-734-5023-2.
KOHOUT, Pavel a Jaroslava PAVLÍČKOVÁ, 1995. Celiakie: dieta bezlepková. 1. vyd.
Čestlice: P. Momčilová, 1995, 120 s. Dieta. ISBN 80-901-1376-1.
KOHOUT, Pavel a Jaroslava PAVLÍČKOVÁ, 2006. Crohnova choroba, ulcerózní
kolitida. 1. vyd. Praha: Forsapi, c2006, 80 s. Rady lékaře, průvodce dietou, sv. 1. ISBN
80-903-8200-2.
MERKUNOVÁ, Alena a Miroslav OREL, 2008. Anatomie a fyziologie člověka: pro
humanitní obory. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 302 s. Psyché (Grada). ISBN 978-8024715-216.
RUJNER, Jolanta a Barbara A CICHAŃSKA, 2006. Bezlepková a bezmléčná dieta.
Vyd. 1. Brno, 2006, 108 s. Zdraví pro kaţdého (Computer Press). ISBN 80-251-0775-2.
 SEZNAM ELEKTRONICKÝCH ZDROJŮ
CDAI | Klasifikace • Tabulky. Mudr.org [online]. ©21. Leden 2008 [cit. 2012-07-27].
Dostupné z: http://www.mudr.org/web/cdai
Crohnova choroba – Wikipedie. Wikipedia.org [online]. ©12. Červenec 2012
[cit. 2012-07-27]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Crohnova_choroba
Malabsorpční syndrom | Velký lékařský slovník On-Line. Lekarske.slovniky.cz [online].
Copyright
©
Maxdorf
2008
[cit.
2012-07-25].
http://lekarske.slovniky.cz/pojem/malabsorpcni-syndrom
57
Dostupné
z:
Nemocnice Havlíčkův Brod. Lepek. Ohnb.cz [online]. ©12. Květen 2008
[cit. 2012-09-22]. Dostupné z: http://www.onhb.cz/Data/files/Lepek.doc
Zásady bezlepkového vaření. Celiakieaja.cz [online]. ©12. Března 2012
[cit. 2012-07-25]. Dostupné z: http://www.celiakieaja.cz/informace-a-clanky/zasadybezlepkoveho-vareni.html
58
9
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1
Gastrointestinální trakt
Příloha č. 2
Postupná atrofie sliznice u celiakie
Příloha č. 3
Srovnání zdravé a porušené sliznice u celiaka
Příloha č. 4
Povolené a zakázané potraviny u bezlepkové diety
Příloha č. 5
Prodejny bezlepkových potravin v ČR a v zahraničí
Příloha č. 6
Organizace pro celiaky, zahraniční webové stránky pro celiaky
Příloha č. 7
Cizojazyčná pomoc pro celiaky
Příloha č. 8
Dieta bezezbytková
Příloha č. 9
Bezlepkové recepty
Příloha č. 10
Propočet jídelního lístku pacienta
Příloha č. 11
Propočet doporučeného jídelního lístku pro pacienta
Příloha č. 12
Lékařské zprávy
59
Příloha č. 1 Gastrointestinální trakt
Obrázek 5 Gastrointestinální trakt (zdroj : www.google.cz)
Příloha č. 2
Postupná atrofie sliznice u celiakie
Obrázek 6 Postupná atrofie sliznice ( Zdroj: www.Google.cz)
Příloha č. 3
Srovnání zdravé a porušené sliznice u celiaka
Obrázek 7 Zdravá a poškozená sliznice celiaka ( Zdroj: Červenková, 2008)
Příloha č. 4
Povolené a zakázané potraviny bezlepkové diety
Povolené potraviny
Zakázané potraviny
 rýţe a výrobky z ní (burizony,
chléb či vločky)
ţito) a výrobky z nich (mouky,
 kukuřice a kukuřičné výrobky
(mouka, krupice, škrob apod.),
Unimix,
Mantler,
Pardubická
směs- Chlebová směs, Jizerkabezlepkové mouky, sója a sojové
výrobky, jáhly, pohanka, amarant
 veškeré luštěniny
pečivo…)
 alkohol a nápoje z vypáleného
obilí, pivo, kávovina, pochutiny
s obsahem lepku
 cukrovinky (na obalu uvedeno
slad, pšeničná bílkovina či drť
z oplatek)
 ořechy a semena (vlašské, lískové,
kešu, semínka dýňová, lněná, mák
apod.),
 ovoce a zelenina připravené se
zakázanými obilovinami
 polévky
 všechny druhy ovoce a zeleniny
bez obilninových přísad, brambory
 nápoje
(ovocné
a zeleninové
šťávy, bylinné, ovocné a černé
čaje, minerální vody, káva bez
příměsi kávovin, mléko kravské,
kozí
 obiloviny (pšenice, ječmen, oves,
dle
snášenlivosti,
vína,
ovocné destiláty)
 veškeré tuky, pochutiny (kečupy,
protlaky, majonézy, a jiné bez
obsahu lepku)
 sladidla (cukr řepný či třtinový,
pravý med, umělá sladidla Irbis,
Nutrasweet), cukrovinky (pouze
z bezlepkových produktů)
a
omáčky
zahuštěné
moukou ze zakázaných obilovin
 maso a masné výrobky, které
nejsou označené jako bezlepkové
 smaţené
připravené
pokrmy
a
mimo
přílohy
zásady
bezlepkové diety
 pudinky a krémy bez označení
jako bezlepková potravina
 všechny sýry a vejce, všechny
druhy masa upravená podle zásad
bezlepkové diety
 polévky a omáčky s bezlepkovým
zahuštěním
 pudinky (Dr. Oetker, Naturamyl)
 smaţené
pokrmy
připravované
podle zásad bezlepkové stravy
(Baláková, 2007)
Příloha č. 5
Prodejny bezlepkových potravin v ČR a v zahraničí
 Speciální prodejny se zasílatelskou sluţbou:
o BEZLEPKA, Poliklinika Modřany, Soukalova 3355, 143 00 Praha 4,
(http://www.bezlepka.cz)
o EUROZÓNA, vydavatel Katalogu potravin vhodných pro bezlepkovou dietu,
zásilková sluţba, Libušská 104, 142 00 Praha 4 (www.euro-zona.cz)
o KLEIS, dovozce výrobků firmy Schär, Stankova 27, 602 00 Brno
(www.kleis.cz)
o LS-ZETIS , Hrdlořezská 30, 190 00 Praha 9 (www.ls-zetis.cz)
o GLOBUS,
síť
hypermarketů,(http://www.globus.cz/cs/bezlepkove-
vyrobky.html)
o Prodejní sklad v Brně (www.bezlepkovyobchod.info)
o Více informací o prodejnách v ČR na www.coeliac.cz
 Kam zamířit v zahraničí
o Švédsko a Finsko- restaurace McDonalďs, Burger King, mnohé pizzerie.
Ve Finsku mají bezlepkové potraviny i u benzínových pump, nádraţích, letištích
apod.
o Slovensko – bezlepkové potraviny najdeme v lékárnách
o Itálie- potraviny najdeme v lékárnách, supermarketech COOP
o Belgie a Nizozemí- lékárny
o Německo a Rakousko- obchody, které nabízejí bezlepkové potraviny, se zde
nazývají Reformhaus
o Austrálie- obchody se zdravou výţivou či řetězce jako Coles nebo Woolworth
(Červenková, 2006)
Příloha č. 6
Organizace po celiaky, zahraniční webové stránky pro celiaky
o Společnost pro bezlepkovou dietu (www.coeliac.cz)
o Sdruţení celiaků České republiky (www.celiac.cz)
o Poradenské centrum pro celiakii a bezlepkovou dietu (www.bezlepkovadieta.cz)
o Celiaci Liberec (Jana Šteflová, 485 163 280)
o Sdruţení jihočeských celiaků (http://www.celiakie-jih.cz/)
o Klub celiakie Česká Lípa ([email protected])
o Klub celiakie Brno (www.klubceliakie.cz)
 Zahraniční informace pro celiaky
Organizace AOECS (Association of European Coeliac Societes) pořádá kaţdou třetí
květnovou neděli mezinárodní den celiakie. Slogan zní If bread makes you ill = Když je
Vám z chleba špatně.
o Austrálie (www.wa.coeliac.org.au)
o Belgie (www.coeliakie.be)
o Brazílie (www.acelbra.org.br)
o Dánsko (www.coeliaki.dk)
o Francie (www.afdiag.org)
o Chorvatsko (http://www.celijakija.hr/ )
o Irsko (www.coeliac.ie)
o Itálie (www.celiachia.it)
o Izrael (www.celiac.org.il)
o Kanada (www.celiac.ca)
o Německo (www.dzg-online.de)
o Nizozemí (www.coeliakievereniging.nl)
o Norsko (www.ncf.no)
o Rakousko (www.zoeliakie.or.at)
o Rusko (www.celiac.spb.ru)
o Slovensko (www.celiakia.sk)
o Španělsko (www.celiacscatalunya.org)
o Švédsko (www.celiaki.se)
o Švýcarsko (www.coeliakie.ch)
o USA (www.gluten.net, www.coeliac.org)
o VB (www.coeliac.co.uk)
(Červenková, 2006)
Příloha č. 7
Cizojazyčná pomoc pro celiaky
Obrázek 8 Cizojazyčná pomoc pro celiaky 1
Obrázek 9 Cizojazyčná pomoc pro celiaky 2 (Červenková, 2006)
Příloha č. 8
Dieta č. 5
Dieta s omezením nestravitelných zbytků – vlákniny
Sloţení
9500kJ, 80g B, 70g T, 320 g S, 90mg
vit.C
Indikace
Akutní
střevní
choroba
po
ústupu
průjmu
Chronická a vředová choroba tlustého
střeva v období zhoršení
Chronická průjmová onemocnění
Crohnova nemoc
Předoperační
příprava
(vyprázdnění
traktu)
Přechodně po operaci, či po zavedení
stomie
Charakteristika
Plnohodnotná
nenadýmavá
obsahem
lehce
strava
stravitelná
se
sníţeným
vlákniny,
mechanicky
a
Preferována
je
chemicky,
termicky
strava
a
šetřící.
sacharidová
s vysokým obsahem škrobů (těstoviny) a
strava s obsahem kvalitních bílkovin,
ţeleza a vápníku. Zahrnuje 5 -6 denních
jídel.
Z důvodu
omezeného
výběru
zeleniny a ovoce je dobré dodávat
vitamín C medikamentózně. Důleţitý je i
B-komplex.
Technologické úpravy
Vaření, dušení, pečení ve vodní lázni,
pečení,
úpravy
v alobalu,
v konvektomatu. Nesmí vznikat kůrky.
Potraviny s vlákninou mixovat, lisovat.
Zahušťujeme
nasucho,
moukou
strouhaným
opraţenou
bramborem
a
bílým pečivem, lisovanou povolenou
zeleninou. Tuky dáváme do hotových
pokrmů.
Maso
Hovězí, telecí, vepřová kýta, kuře, krůta,
netučné ryby, rybí filé. Bílé maso a maso
mořských
ryb
vhodné
při
relapsu
Crohnovy choroby.
Vnitřnosti
Játra
pouze
při
remisi
v malém
mnoţství.
Uzeniny
Šunka, šunkový salám, drůbeţí salám,
dietní, drůbeţí či telecí párky. Pouze ve
stavu remise.
Mléko
Jen v malých dávkách na přípravu
pokrmu.
Mléčné výrobky
Netučný tvaroh, zakysané výrobky s
probiotiky,
termix,
jogurty
bílé
či
s povolenou příchutí, sýry do 30 % tuku
tavené, tvrdé, tvarohové. Důleţité pro
příjem vápníku.
Vejce
V lehce stravitelné úpravě, i jako
samostatný pokrm. Maximálně 1 kus na
den ve stádiu remise.
Tuky
Kvalitní oleje, máslo, méně margaríny.
Sacharidy
Cukr, glukopur, med, mouky, krupice,
ovesné vločky, kroupy, krupky, rýţe.
Pečivo
Bílé rohlíky, housky, veka, suchary,
netučná vánočka, piškoty-vhodné při
období relapsu MC.
Příkrmy
Brambory
ve
formě
Těstoviny,
krupicové
houskový
a
kaše,
noky,
bramborový
rýţe.
jemný
knedlík,
halušky, rýţe.
Zelenina
Vařená, dušená či lisovaná mrkev. Celer
či petrţel do polévky. Dušený špenát a
dýně. V klidovém stavu mladý hlávkový
salát. Rajská šťáva, protlak.
Ovoce
Syrové banány, loupaná jablka. Pyré,
šťáva
z hroznů,
dţemy,
ředěné
citrusových
dţusy
a
plodů,
šťávy
z povoleného druhu-vhodné při relapsu
choroby.
Moučníky
Podávají se zřídka, ne příliš sladké
z těsta
krupicového,
bílkového,
piškotového.
Koření
Vývar z kmínu, kopr, petrţelka, paţitka,
mletý kmín, majoránka, libeček, málo
soli, vanilkový cukr, pomerančová a
citronová šťáva, NE OCET A OSTRÉ
DRÁŢDIVÉ KOŘENÍ.
Nápoje
Slabý černý, ovocný, bylinkový čaj, bílá
káva, čaj s mlékem, ředěné kakao,
ovocné sirupy, neperlivá voda, ovocně a
zeleninové
ředěné
šťávy
a
dţusy
z povolených druhů, zakysané mléčné
nápoje.
(Zdroj: podklady z praktické výuky)
Příloha č. 9 Bezlepkové recepty
 Bezlepkový chléb z domácí pekárny
Těsto :
o 3 hrnky bezlepkové mouky,
o 2 lţičky cukru krupice,
o 1 ţloutek,
o 2 polévkové lţíce oleje,
o 450ml plnotučného mléka,
o 1 ½ sáčku instantního droţdí dr. Oetker,
o špetka soli
Postup: Vrtulku ve formě z pekárny polijeme olejem. Následně do formy přidáme
postupně mléko, mouku, ţloutek, cukr, droţdí a sůl. Pozor, sůl nemůţe být nasypaná na
droţdí. Na pekárně nastavte míchání všech sloţek a následné pečení. Postupujte dle
návodu na přístroji.
 Švestkové knedlíky
Těsto:
o 1 ½ kg bezlepkové mouky
o 1 vejce celé
o 1 ţloutek
o 2 lţíce oleje
o 1 sklenice teplé vody nebo mléka
o švestky
o špetka soli
Postup: Z mouky, vajec, oleje a soli uhněteme těsto, do kterého přidáme vodu či mléko.
Těsto zaděláme tak, aby nebylo příliš tvrdé. Pak jej rozdělíme na jednotlivé kusy, které
vyválíme. Pak z nich vykrajujeme kolečka. Doprostřed kaţdého kusu vloţíme švestku.
Tu zabalíme do těsta a zformujeme kuličku. Vaříme v osolené vroucí vodě cca 3
minuty, aţ kuličky vyplavou na povrch. Podáváme se smetanou, nebo máslem.
 Bezlepková pizza
Těsto:
o ½ kg bezlepkové mouky
o 5dkg droţdí nebo 1 balení droţdí dr. Oetker
o 1 sklenice mléka
o 10dkg rostlinného tuku
o 1 ţloutek
o 1 lţička cukru krupice
o Špetka soli
Nádivka:
o 3 velké cibule, nebo pórek
o 50 dkg ţampionů
o 20 dkg papriky
o 150 g sýru Eidam
o Uzenina
o 3-4 lţíce rajčatového protlaku
o Olej
Postup: Nejdříve připravíme kvásek z droţdí, vlaţného mléka, lţičky cukru krupice a
lţičky mouky. Zbývající mléko vaříme na malém ohni spolu s tukem. Do nádoby
nasypeme mouku, sůl, přidáme ţloutek a vychlazené mléko s tukem. Těsto zpracujeme.
Přidáme kvásek a hněteme těsto, dokud neuvidíme vzduchové puchýřky. Pak dáme
těsto na olejem potřený plech, pomaţeme těsto rajčatovým protlakem, přidáme uzeninu
a další vrstvy. Nakonec vše posypeme tvrdým sýrem. Pečeme cca 30 min.
 Cukroví z podmáslí
o 1 kg bezlepkové mouky
o 1 ½ kostky másla
o 1 vrchovatá lţíce cukru krupice
o 3 vejce celá
o 3 ţloutky
o 2 vanilkové cukry
o 3 lţíce husté smetany
o 6 kávových lţiček bezlepkového kypřícího prášku
Postup: Máslo, cukr, vanilkový cukr, vejce, ţloutky, smetanu, prosetou mouku a kypřící
prášek vypracujeme tak, aby vznikla jednotná hmota. Těsto vyválíme na pomoučeném
válu. Vytváříme tvořítkem různé tvary. Ty pak pokládám na plech, vyloţený pečícím
papírem. Pečeme 20-25 min na 150-180 °C. Cukroví můţeme ozdobit cukrem krystal,
polevou, nebo barevným zdobením.
 Kokosové kuličky z rýţové kašičky
o 1 balení rýţové kašičky
o 250g másla
o 1 sklenice cukru krupice
o 3-4 lţíce strouhaného kokosu
o 1 vanilkový cukr
o 1 lţička bezlepkového kypřícího prášku
Postup: Máslo, cukr, vanilkový cukr, rýţovou kašičku, kokos a kypřící prášek v misce
promícháme. Vytvoříme jednotnou hmotu. Z těsta uděláme kuličky o průměru 2-3 cm.
Klademe na plech vyloţený pečícím papírem.
Pečeme 20-25 minut při teplotě 150-180 °C. Kuličky mohou být naplněny povidly.
 Kokosové bábovičky
o 20 dkg strouhaného kokosu
o 4 bílky
o 1 sklenice cukru
o 1 lţíce bramborové moučky
Postup: Bílky šleháme a střádavě pomalu přidáváme cukr a kokos. Nakonec
zašleháváme prosetou mouku. Na plechu lţící formujeme bábovičky. Ty pečeme
v troubě dozlatova asi 10-15 minut při teplotě 220°C. Závisí to na velikosti vytvořených
báboviček.
 Koblihy
o ½ kg bezlepkové mouky
o 6 ţloutků
o 10dkg másla
o 10dkg cukru
o 5dkg droţdí
o 1 sklenice mléka
o Špetka soli
o Povidla
Postup: Mléko zahřejeme a 1/3 sklenice odlejeme na přípravu kvásku. Kvásek
zhotovíme smícháním droţdí, 1 lţičky cukru, 1 lţičky mouky a mléka. Ve zbývajícím
mnoţství mléka rozpustíme máslo a cukr. Do formy od pekárny vlijeme prochladlé
mléko s máslem a cukrem, vsypeme prosetou mouku, přidáme ţloutky, sůl a nakonec
kvásek. Po ukončení programu v pekárně hotové těsto vyjmeme a formujeme koblihy.
Doprostřed kaţdého kusu vloţíme povidla. Koblihy smaţíme po obou stranách
dozlatova. Hotové je sypeme cukrem či různou polevou.
 Skořicové cukroví
o 1 ½ sklenice mléka
o 15 dkg rostlinného tuku
o 5 dkg droţdí
o 1 vejce celé
o 1 bílek
o 80 dkg bezlepkové mouky
o 2 velké vařené brambory
o 2 lţičky mleté skořice
o Špetka soli
Postup: Mléko ohřejeme. Z droţdí a malého mnoţství mléka vytvoříme kvásek. Ve
zbývajícím mnoţství mléka rozmixujeme vejce, tuk, další sloţky kromě bílku a cukru
na posypání. Přidáme vykynutý kvásek a necháme znovu 10-15 minut kynout.
Z vytvořeného těsta formujeme malé válečky velikosti malíčku. Ty pak potřeme bílkem
a posypeme cukrem. Na plechu necháme kousky asi 30 min znovu kynout. Po té je
vloţíme do předehřáté trouby na 250° C a pečeme 8-10 min.
 Ovocná kokoska
o 250g másla nebo rostlinného tuku
o 8 vajec
o 21 lţic cukru
o 2 lţičky bezlepkového kypřícího prášku
o 2 sklenice bezlepkové mouky
o Vanilkový cukr
o Vypeckované višně nebo kompotované broskve
o Kokos
Postup: Zamícháme tuk, ţloutky, 5 lţic cukru, mouku a kypřící prášek. Vše dobře
promícháme a dáme na plech. Na tuto vrstvu poloţíme ovoce.
Na ovoce dáme pěnu vytvořenou z bílku, 16 lţic cukru, kokosu a vanilkového cukru.
Pečeme 45 min aţ 1 hodinu při 180 °C.
 Jablková buchta
o 3 vejce
o 30 dkg moučkového cukru
o 1 ks vanilkového cukru
o 2 dl oleje
o ½ kg nastrouhaných jablek
o ½ kg bezlepkové mouky
o ½ kg bezlepkového kypřícího prášku
o 2 lţičky jedlé sody
o Trochu mléka
Postup: Utřeme cukr, vejce a vanilkový cukr. Přidáme olej, mouku s kypřícím práškem
a sodu. Do této husté hmoty přidáváme strouhaná jablka. Pokud je těsto stále husté,
přilijeme trochu mléka. Pečeme v hlubokém plechu v mírně vyhřáté troubě asi 50
minut.
 Vařená bábovka
o 20 dkg tuku
o 6 vajec
o 1 vanilkový cukr
o 1 sklenice cukru
o 1 sklenice bramborové moučky
o 1 sklenice bezlepkové mouky
o 1 lţička bezlepkového kypřícího prášku
o Šťáva z citronu
o Čokoládová poleva
Postup: Vejce ušleháme s cukrem a tukem. Přidáme prosátou mouku. Přidáme další
suroviny kromě čokolády. Vše dobře promícháme. Těsto dáme do pečliě tukem
vymazané formy. Formu dáme do hrnce, který je do ¾ vyplněn vodou. Formu je třeba
zatíţit, aby nevyplavala. Hrnec přikryjeme pokličkou a vaříme na malém ohni asi 1
hodinu a 15 minut. Bábovku necháme vychladnout a potřeme ji rozpuštěnou čokoládou.
( Rujner, 2006)
Příloha č. 10 Propočet jídelního lístku pacienta
potraviny 31.10. g,ml
kJ
mléko plnotuč.
250 2490
Granko
15 16960
mléko plnotuč.
250 2490
cereálie
55 16660
Ostraváček
mrkev
celer
hrášek
brambor
sůl
bambory
sůl
cibule
kmín
tuk Rama
kuřecí plátek
sůl
90 8030
30
30
30
50
2
250
3
30
2
10
90
2
1880
2050
3640
3310
0
3310
0
2010
16830
22280
4320
0
mandarinka
60 1970
BLP pizza
200 14870
jablko
100 2550
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
8411
76,6
46,6
327,4
78,4
B
30,0
57,0
30,0
62,0
T
33,0
31,0
33,0
70,0
S
VIT.C
12,0
0,0
12,0
0,0
623
7,5
8,3 46,0 11,5
3,0
254
0,9
0,5 830,0 12,5
0,0
623
7,5
8,3 46,0 11,5
3,0
916
3,4
3,9 763,0 42,0
0,0
2416
19,3
20,8
77,4
6,0
723 185,0 16,7 125,0 11,3 132,0 11,9
0,0 0,0
723
16,7
11,3
11,9
0,0
56 14,0 0,4
3,0 0,1 97,0
2,9 49,0 1,5
62 17,0 0,5
3,0 0,1 99,0
3,0 85,0 2,6
109 57,0 1,7
3,0 0,1 161,0
4,8 97,0 2,9
166 18,0 0,9
3,0 0,2 182,0
9,1 126,0 6,3
0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0 0,0
828 18,0 4,5
3,0 0,8 182,0 45,5 126,0 31,5
0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0 0,0
60 17,0 0,5
3,0 0,1 96,0
2,9 69,0 2,1
34 123,0 0,2 133,0 0,3 583,0
1,2
0,0 0,0
223
1,8 0,0 600,0 6,0
2,6
0,0
0,0 0,0
389 233,0 21,0
9,0 0,8
4,0
0,4
0,0 0,0
0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0 0,0
1926
29,8
8,3
69,7
46,8
118
9,0 0,5
3,0 0,2 106,0
6,4 346,0 20,8
118
0,5
0,2
6,4
20,8
2974 50,0 10,0 28,0 5,6 738,0 147,6
0,0 0,0
2974
10,0
5,6
147,6
0,0
255
4,0 0,4
4,0 0,4 144,0 14,4 48,0 4,8
255
0,4
0,4
14,4
4,8
potraviny 1.11.
Granko
mléko plnotuč.
BLP cereálie
mléko plnotuč.
g.ml
15
250
55
250
kJ
16960
2490
16660
2490
jogurt ovocný
100 4800
pórek
celer
brambor
cibulka
brambor
kmín
sůl
maso králík
mrkev
petrţel
smetana
BLP mouka
50
30
30
20
250
2
2
100
20
20
20
10
křehký plátek
šunka
100 15450
40 6410
BLP bageta
šunka
tuk Rama
rajče
jablko
90
40
10
50
255
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
8872
84,9
57,4
289,2
92,9
1930
2050
3310
1380
3310
16830
0
6810
1880
2640
5740
14950
9020
6410
22280
1030
2550
254
623
916
623
2416
480
480
97
62
99
28
828
34
0
681
38
53
115
150
2182
1545
256
1801
812
256
223
52
650
1993
B
57,0
30,0
62,0
30,0
60,0
25,0
17,0
18,0
20,0
18,0
123,0
0,0
197,0
14,0
29,0
31,0
60,0
87,0
207,0
40,0
207,0
1,8
11,0
4,0
T
31,0
33,0
70,0
33,0
0,9
0,5 830,0
7,5
8,3 46,0
3,4
3,9 763,0
7,5
8,3 46,0
19,3
20,8
6,0 35,0 3,5 150,0
6,0
3,5
1,3
3,0 0,2 86,0
0,5
3,0 0,1 99,0
0,5
3,0 0,1 182,0
0,4
2,0 0,0 58,0
4,5
3,0 0,8 182,0
0,2 133,0 0,3 583,0
0,0
0,0 0,0
0,0
19,7 92,0 9,2
3,0
0,3
3,0 0,1 97,0
0,6
6,0 0,1 122,0
0,6 120,0 2,4 42,0
0,6 40,0 0,4 776,0
29,2
13,6
8,7 33,0 3,3 726,0
8,3 77,0 3,1
0,0
17,0
6,4
3,6 32,0 2,9 36,0
8,3 77,0 3,1
0,0
0,0 600,0 6,0 26,0
0,6
3,0 0,2 203,0
1,0
4,0 1,0 144,0
13,5
13,1
S
12,5
11,5
42,0
11,5
77,4
15,0
15,0
4,3
3,0
5,5
1,2
45,5
1,2
0,0
0,3
1,9
2,4
0,8
7,8
73,8
72,6
0,0
72,6
3,2
0,0
0,3
10,2
36,7
50,4
VIT.C
0,0
12,0
0,0
12,0
0,0
189,0
49,0
126,0
372,0
126,0
0,0
0,0
20,0
49,0
340,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
224,0
48,0
0,0
3,0
0,0
3,0
6,0
0,0
0,0
9,5
1,5
3,8
7,4
31,5
0,0
0,0
2,0
1,0
6,8
0,0
0,0
63,4
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
11,2
12,2
23,4
potraviny 2.11
Granko
mléko plnotuč.
křehký plátek
sýr, eidam 30%
g,ml
kJ
B
15 16960 254 57,0
250 2490 623 30,0
100 15450 1545 60,0
40 11020 441 303,0
2863
jogurt - ovocný
100 4800 480 60,0
480
mrkev
30 1880
56 14,0
petrţel
30 2640
79 29,0
květák
30 1210
36 24,0
BLP těstoviny
25 13910 348 114,0
sůl
2
0
0
0,0
vejce
50 6700 335 125,0
kopr
40 1630
65 24,0
BLP mouka
15 14950 224 60,0
smetana
20 5790 116 31,0
cukr
10 16660 167
0,0
ocet
5 1720
9
0,0
sůl
5
0
0
0,0
1435
banán
120 3980 478 13,0
478
BLP cizrn. Placky 100 12620 1262 152,0
1262
jablko
100 2550 255
4,0
255
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
6772
63,2
35,9
284,3
78,1
T
31,0
33,0
40,0
151,0
S
VIT.C
0,0
12,0
0,0
0,0
0,9
0,5 830,0 12,5
7,5
8,3 46,0 11,5
6,0
4,0 776,0 77,6
12,1
6,0 14,0
0,6
26,5
18,8
102,1
6,0 35,0 3,5 150,0 15,0
0,0
6,0
3,5
15,0
0,4
3,0 0,1 97,0
2,9 49,0
0,9
6,0 0,2 122,0
3,7 340,0
0,7
3,0 0,1 44,0
1,3 383,0
2,9
9,0 0,2 743,0 18,6
0,0
0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0
6,3 119,0 6,0
7,0
0,4
0,0
1,0
2,0 0,1 78,0
3,1 813,0
0,9 40,0 0,6 776,0 11,6
0,0
0,6 120,0 2,4 42,0
0,8
0,0
0,0
0,0 0,0 995,0 10,0
0,0
0,0
0,0 0,0 35,0
0,2
0,0
0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0
13,6
9,6
52,5
1,6
3,0 0,4 230,0 27,6 99,0
1,6
0,4
27,6
15,2 33,0 3,3 726,0 72,6 27,0
15,2
3,3
72,6
0,4
4,0 0,4 144,0 14,4 48,0
0,4
0,4
14,4
0,0
3,0
0,0
0,0
3,0
0,0
0,0
1,5
10,2
11,5
0,0
0,0
0,0
32,5
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
55,7
11,9
11,9
2,7
2,7
4,8
4,8
potraviny 3.11
mléko plnotuč.
Granko
BLP koláč
jogurt - ovocný
mrkev
brambor
sůl
BLP mouka
tuk - máslo
brambor
sýr, eidam 30%
šunka
vejce
tuk - Rama
jablko
brambory
sýr, eidam 30%
šunka
vejce
tuk - Rama
g,ml
kJ
250 2490 623
15 16960 254
80 15720 1258
2135
100 4800 480
480
50 1880
94
30 3310
99
2
0
0
10 14950 150
10 30730 307
250 3310 828
40 11020 441
40 6410 256
50 6700 335
10 22280 223
2733
100 2550 255
255
250 3310 828
40 11020 441
40 6410 256
50 6700 335
10 22280 223
2083
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
7685
80,6
65,8
235,4
77,0
B
30,0
57,0
70,0
60,0
14,0
18,0
0,0
60,0
7,0
18,0
303,0
207,0
125,0
1,8
4,0
18,0
203,0
207,0
125,0
1,8
7,5
0,9
5,6
14,0
6,0
6,0
0,7
0,5
0,0
0,6
0,1
4,5
12,1
8,3
6,3
0,0
33,1
0,4
0,4
4,5
8,1
8,3
6,3
0,0
27,2
T
33,0
31,0
10,0
35,0
3,0
3,0
0,0
40,0
810,0
3,0
151,0
77,0
119,0
600,0
4,0
3,0
151,0
77,0
119,0
600,0
S
8,3
0,5
0,8
9,5
3,5
3,5
0,2
0,1
0,0
0,4
8,1
0,8
6,0
3,1
6,0
6,0
30,6
0,4
0,4
0,8
6,0
3,1
6,0
6,0
21,8
46,0
830,0
888,0
150,0
97,0
182,0
0,0
776,0
5,0
182,0
14,0
0,0
7,0
2,6
144,0
182,0
14,0
0,0
7,0
2,6
11,5
12,5
71,0
95,0
15,0
15,0
4,9
5,5
0,0
7,8
0,1
45,5
0,6
0,0
0,4
0,0
64,6
14,4
14,4
45,5
0,6
0,0
0,4
0,0
46,4
VIT.C
12,0 3,0
0,0 0,0
0,0 0,0
3,0
0,0 0,0
0,0
49,0 2,5
126,0 3,8
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
126,0 31,5
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
37,7
48,0 4,8
4,8
126,0 31,5
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
31,5
potraviny 4.11
Granko
mléko plnotuč.
chleba BLP
sýr, eidam 30%
tuk - Rama
jablko
mrkev
celer
petrţel
hrášek ster.
květák
brambor
sůl
tuk - Rama
cibule
krůtí maso
rýţe
sůl
káva
g,ml
15
250
40
20
15
kJ
16960
2490
15090
11020
22280
100
2550
30 1880
30 2050
30 2640
30 3640
30 1210
30 3310
2
0
10 22280
20 2110
90 5500
80 14440
2
0
5 18710
houska BLP
tuk - Rama
šunka
sýr, eidam 30%
jablko
80 9020
20 22280
40 6410
20 11020
100
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
6640
66,3
55,0
205,3
45,3
2550
254
623
604
220
334
2035
255
255
56
62
79
109
36
99
0
223
42
495
1155
0
2357
94
94
722
446
256
220
1644
255
255
B
57,0
30,0
26,0
303,0
1,8
4,0
14,0
17,0
29,0
57,0
24,0
18,0
0,0
1,8
17,0
219,0
87,0
0,0
125,0
40,0
1,8
207,0
303,0
4,0
0,9
7,5
1,0
6,1
0,0
15,5
0,4
0,4
0,4
0,5
0,9
1,7
0,7
0,5
0,0
0,0
0,3
19,7
7,0
0,0
31,8
0,6
0,6
3,2
0,0
8,3
6,1
17,6
0,4
0,4
T
31,0
33,0
22,0
151,0
600,0
4,0
3,0
3,0
6,0
3,0
3,0
3,0
0,0
600,0
3,0
47,0
4,0
0,0
139,0
32,0
600,0
77,0
151,0
4,0
S
0,5
8,3
0,9
3,0
9,0
21,6
0,4
0,4
0,1
0,1
0,2
0,1
0,1
0,1
0,0
6,0
0,1
4,2
0,3
0,0
11,2
0,7
0,7
2,6
12,0
3,1
3,0
20,7
0,4
0,4
830,0
46,0
814,0
14,0
2,6
144,0
97,0
99,0
122,0
161,0
44,0
182,0
0,0
3,6
96,0
2,0
761,0
0,0
638,0
400,0
2,6
0,0
14,0
144,0
VIT.C
0,0
12,0
0,0
0,0
0,0
12,5
11,5
32,6
0,3
0,0
56,8
14,4 48,0
14,4
2,9 49,0
3,0 49,0
3,7 340,0
4,8 97,0
1,3 383,0
5,5 126,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,9 69,0
0,2
0,0
60,9
0,0
0,0
0,0
84,2
3,2
0,0
3,2
32,0
0,0
0,1
0,0
0,0
0,0
0,3
0,0
32,3
14,4 48,0
14,4
0,0
3,0
0,0
0,0
0,0
3,0
4,8
4,8
1,5
1,5
10,2
2,9
11,5
3,8
0,0
0,0
1,4
0,0
0,0
0,0
32,7
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
4,8
4,8
potraviny 5.11 g,ml
Sn nebyla-odběry
kJ
jablko
kedluben
90 2550
100 1340
mrkev
celer
brambory
sůl
BLP mouka
tuk - máslo
brambory
sůl
kmín
kuřecí maso
paprika
cibule
tuk - Rama
červená řepa ster.
30
30
30
2
10
10
300
2
2
90
50
20
5
100
banán
120 3980
BLP lívance
Granko
mléko plnotuč.
200 13290
15 16960
250 2490
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
6816
69,2
68,0
277,9
192,6
1880
2050
3310
0
14950
30730
3310
0
16830
4320
1210
2010
22280
1380
B
T
S
230
4,0 0,4
4,0 0,4 144,0 13,0
134 21,0 2,1
2,0 0,2 58,0
364
2,5
0,6
13,0
56 14,0 0,4
3,0 0,1 97,0
2,9
62 17,0 0,5
3,0 0,1 99,0
3,0
99 18,0 0,5
3,0 0,1 182,0
5,5
0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
150 60,0 0,6 40,0 0,4 776,0
7,8
307
7,0 0,1 810,0 8,1
5,0
0,1
993 18,0 5,4
3,0 0,9 182,0 54,6
0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
34 123,0 0,2 133,0 0,3 583,0
1,2
389 233,0 21,0
9,0 0,8
4,0
0,4
61 12,0 0,6
5,0 0,3 52,0
2,6
40 17,0 0,3
3,0 0,1 96,0
1,9
111
1,8 0,0 600,0 3,0
2,6
0,0
138
9,0 0,9
3,0 0,3 78,0
7,8
2440
30,6
14,4
87,6
478 13,0 1,6
3,0 0,4 230,0 27,6
478
1,6
0,4
27,6
2658 131,0 26,2 220,0 44,0 629,0 125,8
254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5
623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5
3535
34,6
52,7
149,8
VIT.C
48,0 4,3
448,0 44,8
49,1
49,0 1,5
49,0 1,5
126,0 3,8
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
126,0 37,8
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
1615,0 80,8
69,0 1,4
0,0 0,0
19,0 1,9
128,6
99,0 11,9
11,9
0,0 0,0
0,0 0,0
12,0 3,0
3,0
potraviny 6.11
Granko
mléko plnotuč.
chléb BLP
tuk - Rama
šunka
g,ml
15
250
40
10
20
kJ
16960
2490
15090
22280
6410
jogurt - ovocný
100 4800
mrkev
celer
čočka
ocet
sůl
BLP těstoviny
mleté maso
mraţ. Zelenina
kečup Hamé
30
30
50
10
5
80
100
50
20
jablko
100 2550
BLP cizrn. Placičky
Ostraváček
100 12620
90 8030
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
8140
79,7
67,1
272,5
33,6
1880
2050
14360
1720
0
14860
13900
1420
4310
B
57,0
30,0
26,0
1,8
207,0
T
31,0
33,0
22,0
600,0
77,0
254
0,9
0,5
623
7,5
8,3
604
1,0
0,9
223
0,0
6,0
128
4,1
1,5
1832
13,6
17,1
480 60,0 6,0 35,0 3,5
480
6,0
3,5
56 14,0 0,4
3,0 0,1
62 17,0 0,5
3,0 0,1
718 269,0 13,5 12,0 0,6
17
0,0 0,0
0,0 0,0
0
0,0 0,0
0,0 0,0
1189 80,0 6,4 11,0 0,9
1390 161,0 16,1 297,0 29,7
71 21,0 1,1
1,0 0,1
86 24,0 0,5
5,0 0,1
3589
38,4
31,5
255
4,0 0,4
4,0 0,4
255
0,4
0,4
1262 152,0 15,2 33,0 3,3
723 68,0 6,1 125,0 11,3
1985
21,3
14,6
S
830,0
46,0
814,0
2,6
0,0
150,0
97,0
99,0
592,0
35,0
0,0
730,0
0,0
64,0
233,0
144,0
726,0
132,0
VIT.C
0,0
12,0
0,0
0,0
0,0
12,5
0,0
11,5
3,0
32,6
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
56,5
3,0
15,0
0,0 0,0
15,0
0,0
2,9 49,0 1,5
3,0 49,0 1,5
29,6 25,0 1,3
0,4
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
58,4
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
3,2 160,0 8,0
4,7 544,0 10,9
102,1
23,1
14,4 48,0 4,8
14,4
4,8
72,6 27,0 2,7
11,9
0,0 0,0
84,5
2,7
potraviny 7.11
Granko
BLP buchta
mléko plnotuč.
jogurt - ovocný
rajský protlak
cibule
tuk - Rama
kečup Hamé
cukr
sůl
BLP těstoviny
brambor
sůl
kmín
vejce
sůl
tuk - Rama
banán
BLP pizza
Granko
mléko plnotuč.
g,ml
kJ
B
T
S
VIT.C
15 16960 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5
0,0 0,0
80 15720 1258 70,0 5,6 10,0 0,8 888,0 71,0
0,0 0,0
250 2490 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5 12,0 3,0
2135
14,0
9,5
95,0
3,0
100 4800 480 60,0 6,0 35,0 3,5 150,0 15,0
0,0 0,0
480
6,0
3,5
15,0
0,0
25 4310 108 24,0 0,6
5,0 0,1 233,0
5,8 544,0 13,6
20 2010
40 17,0 0,3
3,0 0,1 96,0
1,9 69,0 1,4
10 22280 223
1,8 0,0 600,0 6,0
2,6
0,0
0,0 0,0
20 4310
86 24,0 0,5
5,0 0,1 233,0
4,7 544,0 10,9
5 16660
83
0,0 0,0
0,0 0,0 995,0
5,0
0,0 0,0
2
0
0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0 0,0
20 13910 278 114,0 2,3
9,0 0,2 746,0 14,9
0,0 0,0
250 3310 828 18,0 4,5
3,0 0,8 182,0 45,5 126,0 31,5
2
0
0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0 0,0
2 16830
34 123,0 0,2 133,0 0,3 583,0
1,2
0,0 0,0
100 6700 670 125,0 12,5 119,0 11,9
7,0
0,7
0,0 0,0
2
0
0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0 0,0
5 22280 111
1,8 0,0 600,0 3,0
2,6
0,0
0,0 0,0
2461
21,0
22,4
79,7
57,4
100 3980 398 13,0 1,3
3,0 0,3 230,0 23,0 99,0 9,9
398
1,3
0,3
23,0
9,9
200 14870 2974 50,0 10,0 22,0 4,4 738,0 147,6
0,0 0,0
15 16960 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5
0,0 0,0
250 2490 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5 12,0 3,0
3851
18,4
13,1
171,6
3,0
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
9324
60,6
48,8
384,2
73,3
potraviny 8.11
Granko
mléko plnotuč.
křehký plátek
sýr, eidam 30%
mandarinka
g,ml
15
250
100
40
105 1970
mrkev
30
celer
40
brambor
50
sůl
2
rýţe
90
vepřové maso
90
tuk - Rama
5
cibule
20
červená řepa steril. 120
BLP piškot
BLP lívance
mléko plnotuč.
Granko
1880
2050
3310
0
14440
9970
22280
2010
1380
60 16230
200 13290
250 2490
15 16960
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
kJ
16960
2490
15450
11020
10396
94,1
95,3
405,1
57,2
254
623
1545
441
2863
207
207
56
82
166
0
1300
897
111
40
166
2818
974
974
2658
623
254
3535
B
57,0 0,9
30,0 7,5
60,0 6,0
303,0 12,1
26,5
9,0 0,9
0,9
14,0 0,4
17,0 0,7
18,0 0,9
0,0 0,0
87,0 7,8
182,0 16,4
1,8 0,0
17,0 0,3
9,0 1,1
27,6
75,4 4,5
4,5
131,0 26,2
30,0 7,5
57,0 0,9
34,6
T
31,0
33,0
40,0
151,0
3,0
3,0
3,0
3,0
0,0
4,0
182,0
600,0
3,0
3,0
49,2
220,0
33,0
31,0
S
0,5
8,3
4,0
6,0
18,8
0,3
0,3
0,1
0,1
0,2
0,0
0,4
16,4
3,0
0,1
0,4
20,5
3,0
3,0
44,0
8,3
0,5
52,7
830,0
46,0
776,0
14,0
106,0
97,0
99,0
182,0
0,0
761,0
0,0
2,6
96,0
78,0
772,0
629,0
46,0
830,0
VIT.C
0,0
12,0
0,0
0,0
12,5
0,0
11,5
3,0
77,6
0,0
0,6
0,0
102,1
3,0
11,1 346,0 36,3
11,1
36,3
2,9 49,0 1,5
4,0 85,0 3,4
9,1 126,0 6,3
0,0
0,0 0,0
68,5
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
1,9 69,0 1,4
9,4 19,0 2,3
95,8
14,8
46,3
0,0 0,0
46,3
0,0
125,8
0,0 0,0
11,5 12,0 3,0
12,5
0,0 0,0
149,8
3,0
potraviny 9.11
mléko plnotuč.
Granko
BLP buchta
jogurt - ovocný
mraţ. Zelenina
kmín
vejce
čočka
BLP mouka
ocet
sůl
jablko
mrkev
celer
brambor
sůl
kmín
tuk - máslo
BLP mouka
g,ml
kJ
250 2490 623
15 16960 254
80 15720 1258
2135
100 4800 480
480
50 1420
71
10 16830 168
50 6700 335
150 14360 2154
10 14950 150
10 1720
17
2
0
0
2895
120 2550 306
306
20 1880
38
30 2050
62
60 3310 199
2
0
0
2 16830
34
10 30730 307
15 14950 224
863
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
7610
73,0
37,6
262,2
30,5
B
30,0
57,0
70,0
60,0
21,0
123,0
125,0
269,0
60,0
0,0
0,0
4,0
14,0
17,0
18,0
0,0
123,0
7,0
60,0
7,5
0,9
5,6
14,0
6,0
6,0
1,1
1,2
6,3
40,4
0,6
0,0
0,0
49,5
0,5
0,5
0,3
0,5
1,1
0,0
0,2
0,1
0,9
3,1
T
S
33,0 8,3 46,0
31,0 0,5 830,0
70,0 5,6 888,0
14,3
35,0 3,5 150,0
3,5
10,0 0,5 64,0
133,0 1,3 583,0
119,0 6,0
7,0
12,0 1,8 592,0
40,0 0,4 776,0
0,0 0,0 35,0
0,0 0,0
0,0
10,0
4,0 0,5 144,0
0,5
3,0 0,1 97,0
3,0 0,1 99,0
3,0 0,2 182,0
0,0 0,0
0,0
133,0 0,3 583,0
810,0 8,1
5,0
40,0 0,6 776,0
9,3
11,5
12,5
71,0
95,0
15,0
15,0
3,2
5,8
0,4
88,8
7,8
0,4
0,0
106,3
17,3
17,3
1,9
3,0
10,9
0,0
1,2
0,1
11,6
28,7
VIT.C
12,0 3,0
0,0 0,0
0,0 0,0
3,0
0,0 0,0
0,0
160,0 8,0
0,0 0,0
0,0 0,0
25,0 3,8
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
11,8
48,0 5,8
5,8
49,0 1,0
49,0 1,5
126,0 7,6
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
10,0
kJ
g,ml
250 2490 623
15 16960 254
80 15090 1207
50 9380 469
2553
pomeranč
150 1970 296
296
hovězí na pol.
30 9610 288
celer
40 2050
82
mrkev
20 1880
38
nové. Koření
2 16120
32
sůl
2
0
0
BLP těstoviny
30 13910 417
rýţe
80 14440 1155
vepřové maso
90 9970 897
cibule
20 2010
40
tuk - Rama
10 22280 223
červená řepa steril. 100 1380 138
3311
BLP sušenky
80 19790 1583
1583
BLP chléb
80 15090 1207
párky
110 12140 1335
Granko
15 16960 254
mléko plnotuč.
250 2490 623
3420
potraviny 10.11
mléko plnotuč.
Granko
chléb BLP
marmeláda jahoda
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
11162
76,4
79,7
379,7
84,8
B
30,0
57,0
26,0
5,0
9,0
180,0
17,0
14,0
56,0
0,0
114,0
87,0
182,0
17,0
1,8
9,0
44,0
26,0
145,0
57,0
30,0
T
7,5
0,9
2,1
0,3
10,7
1,4
1,4
5,4
0,7
0,3
0,1
0,0
3,4
7,0
16,4
0,3
0,0
0,9
34,5
3,5
3,5
2,1
16,0
0,9
7,5
26,4
33,0
31,0
22,0
3,0
3,0
175,0
3,0
3,0
70,0
0,0
9,0
4,0
182,0
3,0
600,0
3,0
20,4
22,0
251,0
31,0
33,0
S
8,3
0,5
1,8
0,2
10,6
0,5
0,5
5,3
0,1
0,1
0,1
0,0
0,3
0,3
16,4
0,1
6,0
0,3
28,9
1,6
1,6
1,8
27,6
0,5
8,3
38,1
46,0
830,0
814,0
577,0
117,0
0,0
99,0
97,0
749,0
0,0
743,0
761,0
0,0
96,0
2,6
78,0
664,0
814,0
16,0
830,0
46,0
VIT.C
11,5 12,0 3,0
12,5 0,0 0,0
65,1 0,0 0,0
28,9 37,0 1,9
117,9
4,9
17,6 513,0 77,0
17,6
77,0
0,0 0,0 0,0
4,0 49,0 2,0
1,9 49,0 1,0
1,5 0,0 0,0
0,0 0,0 0,0
22,3 0,0 0,0
60,9 0,0 0,0
0,0 0,0 0,0
1,9 69,0 1,4
0,0 0,0 0,0
7,8 19,0 1,9
100,3
0,0
53,1 0,0 0,0
53,1
0,0
65,1 0,0 0,0
1,8 0,0 0,0
12,5 0,0 0,0
11,5 12,0 3,0
90,8
3,0
potraviny 11.11
mléko plnotuč.
Granko
vanilk. Termix
kuřecí na pol.
mrkev
petrţel
sůl
BLP těstoviny
brambory
sůl
kmín
kuřecí maso
BLP mouka
vejce
BLP strouhanka
mandarinka
BLP houska
tuk - Rama
šunka
mléko plnotuč.
Granko
kJ
g,ml
250 2490 623
15 16960 254
877
100 12350 1235
1235
30 5180 155
30 1880
56
30 2640
79
2
0
0
20 13910 278
300 3310 993
2
0
0
2 16830
34
90 4320 389
30 14950 449
25 6700 168
30 16180 485
3086
80 1970 158
158
40 9020 361
20 22280 446
30 6410 192
250 2490 623
15 16960 254
1876
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
7231
85,8
59,3
215,5
83,2
B
30,0
57,0
185,0
216,0
14,0
29,0
0,0
114,0
18,0
0,0
123,0
233,0
60,0
125,0
13,0
9,0
40,0
1,8
207,0
30,0
57,0
T
7,5
0,9
8,4
18,5
18,5
6,5
0,4
0,9
0,0
2,3
5,4
0,0
0,2
21,0
1,8
3,1
0,4
42,0
0,7
0,7
1,6
0,0
6,2
7,5
0,9
16,2
33,0
31,0
171,0
40,0
3,0
6,0
0,0
9,0
3,0
0,0
133,0
9,0
40,0
119,0
52,0
3,0
22,0
600,0
77,0
33,0
31,0
S
8,3
0,5
8,7
17,1
17,1
1,2
0,1
0,2
0,0
0,2
0,9
0,0
0,3
0,8
1,2
3,0
1,6
9,4
0,2
0,2
0,9
12,0
2,3
8,3
0,5
23,9
46,0
830,0
168,0
4,0
97,0
122,0
0,0
743,0
182,0
0,0
583,0
4,0
776,0
7,0
837,0
106,0
400,0
2,6
0,0
46,0
830,0
VIT.C
11,5 12,0 3,0
12,5 0,0 0,0
24,0
3,0
16,8 0,0 0,0
16,8
0,0
0,1 0,0 0,0
2,9 49,0 1,5
3,7 340,0 10,2
0,0 0,0 0,0
14,9 0,0 0,0
54,6 126,0 37,8
0,0 0,0 0,0
1,2 0,0 0,0
0,4 0,0 0,0
23,3 0,0 0,0
0,2 0,0 0,0
25,1 0,0 0,0
126,2
49,5
8,5 346,0 27,7
8,5
27,7
16,0 0,0 0,0
0,1 0,0 0,0
0,0 0,0 0,0
11,5 12,0 3,0
12,5 0,0 0,0
40,0
3,0
potraviny 12.11 g,ml
kJ
B
mléko plnotuč.
250 2490 623 30,0
Granko
15 16960 254 57,0
křehký plátek
100 15450 1545 60,0
sýr, eidam 30%
40 11020 441 303,0
2863
jogurt - ovocný
100 4800 480 60,0
480
mrkev
30 1880
56 14,0
petrţel
20 2640
53 29,0
hrách
50 14240 712 237,0
sůl
2
0
0
0,0
tuk - Rama
10 22280 223
1,8
BLP mouka
10 14950 150 60,0
rýţe
80 14440 1155 87,0
kuřecí maso
80 4320 346 233,0
cibule
30 2010
60 17,0
pórek
30 12140 364 145,0
paprika
30 1210
36 12,0
3155
jablko
120 2550 306
4,0
306
vejce
100 6700 670 125,0
sůl
2
0
0
0,0
pepř
2 15700
31 117,0
tuk - Rama
10 22280 223
1,8
924
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
7728
90,0
56,9
246,4
68,9
7,5
0,9
6,0
12,1
26,5
6,0
6,0
0,4
0,6
11,9
0,0
0,0
0,6
7,0
18,6
0,5
4,4
0,4
44,3
0,5
0,5
12,5
0,0
0,2
0,0
12,8
T
33,0
31,0
40,0
151,0
35,0
3,0
6,0
14,0
0,0
600,0
40,0
4,0
9,0
3,0
251,0
5,0
4,0
119,0
0,0
85,0
600,0
S
8,3
0,5
4,0
6,0
18,8
3,5
3,5
0,1
0,1
0,7
0,0
6,0
0,4
0,3
0,7
0,1
7,5
0,2
16,1
0,5
0,5
11,9
0,0
0,2
6,0
18,1
46,0
830,0
776,0
14,0
150,0
97,0
122,0
615,0
0,0
2,6
776,0
761,0
4,0
96,0
16,0
52,0
144,0
7,0
0,0
629,0
2,6
VIT.C
12,0
0,0
0,0
0,0
11,5
3,0
12,5
0,0
77,6
0,0
0,6
0,0
102,1
3,0
15,0
0,0 0,0
15,0
0,0
2,9 49,0 1,5
2,4 340,0 6,8
30,8 27,0 1,4
0,0
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
7,8
0,0 0,0
60,9
0,0 0,0
0,3
0,0 0,0
2,9 69,0 2,1
0,5
0,0 0,0
1,6 1615,0 48,5
110,0
60,1
17,3 48,0 5,8
17,3
5,8
0,7
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
1,3
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
2,0
0,0
potraviny 13.11 g,ml
kJ
B
T
S
VIT.C
mléko plnotuč.
250 2490 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5 12,0 3,0
Granko
15 16960 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5
0,0 0,0
877
8,4
8,7
24,0
3,0
brambor
200 3310 662 18,0 3,6
3,0 0,6 182,0 36,4 126,0 25,2
vejce
50 6700 335 125,0 6,3 119,0 6,0
7,0
0,4
0,0 0,0
kmín
2 16830
34 123,0 0,2 133,0 0,3 583,0
1,2
0,0 0,0
sůl
2
0
0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0 0,0
mrkev
30 1880
56 14,0 0,4
3,0 0,1 97,0
2,9 49,0 1,5
petrţel
30 2640
79 29,0 0,9
6,0 0,2 122,0
3,7 340,0 10,2
uzené maso
90 18310 1648 173,0 15,6 404,0 36,4
0,0
0,0
0,0 0,0
2814
27,0
43,4
44,5
36,9
banán
120 3980 478 13,0 1,6
3,0 0,4 230,0 27,6 99,0 11,9
478
1,6
0,4
27,6
11,9
BLP pizza
200 14870 2974 50,0 10,0 28,0 5,6 738,0 147,6
0,0 0,0
mléko plnotuč.
250 2490 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5 12,0 3,0
Granko
15 16960 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5
0,0 0,0
3851
18,4
14,3
171,6
3,0
Souhrn
kJ
B
T
S
VIT.C
8020
55,2
66,8
267,6
54,8
Příloha č. 11 Propočet doporučeného jídelního lístku pro pacienta
potraviny 1
káva Nestlé
cukr
mléko plnotučné
BLP pečivo
tuk - máslo
meruňkový džem
g,ml
10
15
10
120
20
60
kJ
18710
16660
2490
9020
30730
10590
jablko
250
2550
mrkev
petržel
mražená zel.
pohanka
sůl
brambory
tuk - máslo
mléko plnotučné
rybí filé
sůl
kmín
citron
mrkev
40 1880
40 2640
40 1420
50 14780
2
0
350 3310
20 30730
20 2490
200 2943
2
0
2 16830
20 1970
170 1880
termix
BLP pečivo
90 12350
120 9020
BLP cizrn. Placičky
150 12620
mrkev
meruňkový kompot
celer
citron
150
50
30
20
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
11849
103,9
89,1
479,9
128,0
1880
3330
2050
1970
187
250
25
1082
615
635
2794
638
638
75
106
57
739
0
1159
615
50
589
0
34
39
320
3781
1112
1082
2194
1893
1893
282
167
62
39
549
B
125,0
0,0
30,0
40,0
7,0
4,0
4,0
14,0
29,0
21,0
85,0
0,0
18,0
7,0
30,0
162,0
0,0
123,0
7,0
14,0
185,0
40,0
152,0
14,0
4,0
17,0
7,0
1,3
0,0
0,3
4,8
0,1
0,2
6,7
1,0
1,0
0,6
1,2
0,8
4,3
0,0
6,3
0,1
0,6
32,4
0,0
0,2
0,1
2,4
49,0
16,7
4,8
21,5
22,8
22,8
2,1
0,2
0,5
0,1
3,0
T
S
139,0 1,4 638,0
0,0 0,0 995,0
33,0 0,3 46,0
32,0 3,8 400,0
810,0 16,2
5,0
1,0 0,1 658,0
21,8
4,0 1,0 144,0
1,0
3,0 0,1 97,0
6,0 0,2 122,0
1,0 0,0 64,0
25,0 1,3 736,0
0,0 0,0
0,0
3,0 1,1 182,0
810,0 16,2
5,0
33,0 0,7 46,0
105,0 21,0
1,0
0,0 0,0
0,0
133,0 0,3 583,0
5,0 0,1 105,0
3,0 0,5 97,0
41,4
171,0 15,4 168,0
32,0 3,8 400,0
19,2
33,0 5,0 726,0
5,0
3,0 0,5 97,0
1,0 0,1 202,0
3,0 0,1 99,0
5,0 0,1 105,0
0,7
6,4
14,9
0,5
48,0
0,1
39,5
109,3
36,0
36,0
3,9
4,9
2,6
36,8
0,0
63,7
0,1
0,9
0,2
0,0
1,2
2,1
16,5
132,8
15,1
48,0
63,1
108,9
108,9
14,6
10,1
3,0
2,1
29,7
VIT.C
0,0
0,0
12,0
0,0
0,0
12,0
48,0
49,0
340,0
160,0
27,0
0,0
126,0
0,0
12,0
20,0
0,0
0,0
443,0
49,0
0,0
0,0
27,0
49,0
71,0
85,0
443,0
0,0
0,0
0,1
0,0
0,0
0,7
0,8
12,0
12,0
2,0
13,6
6,4
1,4
0,0
44,1
0,0
0,2
4,0
0,0
0,0
8,9
8,3
88,8
0,0
0,0
0,0
4,1
4,1
7,4
3,6
2,6
8,9
22,3
potraviny 2
g,ml
čaj
cukr
BLP pečivo
tuk - máslo
šunka
vejce
sůl
2
15
120
20
60
50
2
pomeranč
200
mrkev
celer
petržel
kuř. Kost( h.v.60)
BLP těstoviny
kuř.stehno s k.(h.v.150)
kmín
sůl
tuk - Rama
rýže
sůl
steril. Řepa
40
40
40
30
30
90
2
2
10
90
2
170
ovocný jogurt
150
Granko
mléko plnotuč.
BLP chléb
tvaroh
tavený sýr
paprika
sůl
15
250
120
50
50
40
2
Acidofilní mléko
BLP piškoty
200
30
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
11481
110,5
83,5
385,2
192,4
kJ
11010
22
16660 250
9020 1082
30730 615
6410 385
6700 335
0
0
2689
1970 394
394
1880
75
2050
82
2640 106
5180 155
14860 446
5180 466
16830
34
0
0
22280 223
14440 1300
0
0
1380 235
3121
4800 720
720
16960 254
2490 623
15090 1811
4570 229
11990 600
1210
48
0
0
3564
2450 490
16800 504
994
B
T
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
0,0
40,0 4,8 32,0
7,0 0,1 810,0
207,0 12,4 77,0
125,0 6,3 119,0
0,0 0,0
0,0
23,6
9,0 1,8
3,0
1,8
14,0 0,6
3,0
17,0 0,7
3,0
29,0 1,2
6,0
216,0 6,5 40,0
80,0 2,4 11,0
216,0 19,4 40,0
123,0 0,2 133,0
0,0 0,0
0,0
1,8 0,0 600,0
87,0 7,8
4,0
0,0 0,0
0,0
9,0 1,5
3,0
40,3
60,0 9,0 35,0
9,0
57,0 0,9 31,0
30,0 7,5 33,0
26,0 3,1 22,0
175,0 8,8 25,0
121,0 6,1 260,0
12,0 0,5
5,0
0,0 0,0
0,0
26,8
32,0 6,4 33,0
86,0 2,6 63,0
9,0
0,0
0,0
3,8
16,2
4,6
6,0
0,0
30,6
0,6
0,6
0,1
0,1
0,2
1,2
0,3
3,6
0,3
0,0
6,0
0,4
0,0
0,5
12,7
5,3
5,3
0,5
8,3
2,6
1,3
13,0
0,2
0,0
25,8
6,6
1,9
8,5
S
658,0
995,0
400,0
5,0
0,0
7,0
0,0
117,0
97,0
99,0
122,0
4,0
720,0
4,0
583,0
0,0
2,6
761,0
0,0
78,0
150,0
830,0
46,0
814,0
42,0
10,0
52,0
0,0
40,0
752,0
VIT.C
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,3
0,0
14,9
0,0
48,0
0,0
0,1
0,0
0,0
0,0
0,4
0,0
0,0
0,0
64,7
0,0
23,4 513,0 102,6
23,4
102,6
3,9
49,0 2,0
4,0
85,0 3,4
4,9 340,0 13,6
0,1
0,0 0,0
21,6
0,0 0,0
0,4
0,0 0,0
1,2
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
68,5
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
13,3
19,0 3,2
117,7
22,2
22,5
0,0 0,0
22,5
0,0
12,5
0,0 0,0
11,5
12,0 3,0
97,7
0,0 0,0
2,1
0,0 0,0
0,5
0,0 0,0
2,1 1615,0 64,6
0,0
0,0 0,0
126,3
67,6
8,0
0,0 0,0
22,6
0,0 0,0
30,6
0,0
potraviny 3
Granko
mléko plnotuč.
BLP cereálie
mléko plnotuč.
kedluben
mrkev
celer
brambory
tuk - máslo
BLP mouka
krůtí maso
kuřecí maso
sůl
tuk - Rama
paprika
BLP těstoviny
Přesnídávka
puding Dr. Oetker
mléko plnotuč.
jablko
BLP piškoty
cukr
čaj
cukr
BLP chléb
tuk - máslo
šunkový salám
g,ml
kJ
B
T
S
15 16960 254 57,0 0,9 31,0 0,5 830,0 12,5
250 2490 623 30,0 7,5 33,0 8,3 46,0 11,5
80 16600 1328 62,0 5,0 70,0 5,6 763,0 61,0
300 2490 747 30,0 9,0 33,0 9,9 46,0 13,8
2952
22,3
24,2
98,8
170 1340 228 21,0 3,6
2,0 0,3 58,0
9,9
228
3,6
0,3
9,9
40 1880
75 14,0 0,6
3,0 0,1 97,0
3,9
40 2050
82 17,0 0,7
3,0 0,1 99,0
4,0
60 3310 199 18,0 1,1
3,0 0,2 182,0 10,9
10 30730 307
7,0 0,1 810,0 8,1
5,0
0,1
10 14950 150 60,0 0,6 40,0 0,4 776,0
7,8
70 5500 385 219,0 15,3 47,0 3,3
2,0
0,1
70 5180 363 213,0 14,9 40,0 2,8
4,0
0,3
2
0
0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0
0,0
15 22280 334
1,8 0,0 600,0 9,0
2,6
0,0
30 1210
36 12,0 0,4
5,0 0,2 52,0
1,6
80 15590 1247 13,0 1,0 14,0 1,1 866,0 69,3
3178
34,7
25,3
97,9
190 3600 684
3,0 0,6
1,0 0,2 218,0 41,4
684
0,6
0,2
41,4
20 3790
76 31,0 0,6 15,0 0,3 161,0
3,2
300 2490 747 30,0 9,0 33,0 9,9 46,0 13,8
60 2550 153
4,0 0,2
4,0 0,2 144,0
8,6
30 16800 504 86,0 2,6 63,0 1,9 752,0 22,6
15 16660 250
0,0 0,0
0,0 0,0 995,0 14,9
1730
12,4
12,3
63,1
2 11010
22
0,0 0,0
0,0 0,0 658,0
1,3
15 16660 250
0,0 0,0
0,0 0,0 995,0 14,9
120 15090 1811 26,0 3,1 22,0 2,6 814,0 97,7
20 30730 615
7,0 0,1 810,0 16,2
5,0
0,1
70 7950 557 168,0 11,8 136,0 9,5
1,0
0,1
3254
15,0
28,4
114,1
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
12025
88,6
90,7
425,2
188,6
VIT.C
0,0
12,0
0,0
12,0
448,0
49,0
85,0
126,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1615,0
0,0
200,0
0,0
12,0
48,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
3,0
0,0
3,6
6,6
76,2
76,2
2,0
3,4
7,6
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
48,5
0,0
61,4
38,0
38,0
0,0
3,6
2,9
0,0
0,0
6,5
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
potraviny 4
čaj
cukr
křehký plátek
med
g,ml
2
15
65
60
banán
200
mrkev
rýže
sůl
brambor
kmín
sůl
vepřové maso
vejce
šunka
steril. Okurek
sůl
zelí
sůl
pepř
cibule
tuk - Rama
40
40
2
350
2
2
120
30
60
30
2
170
2
2
30
10
termix
90
čaj
cukr
BLP chléb
vejce
tuk - máslo
sůl
2
15
120
100
20
2
ananas
jogurt ovocný
150
150
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
12596
102,7
87,1
444,2
158,2
kJ
11010
22
16660 250
15450 1004
13770 826
2102
3980 796
796
1880
75
14440 578
0
0
3310 1159
16830
34
0
0
9970 1196
6700 201
6410 385
880
26
0
0
1210 206
0
0
15700
31
2010
60
22280 223
4174
12350 1112
1112
11010
22
16660 250
15090 1811
6700 670
30730 615
0
0
3367
2170 326
4800 720
1046
B
0,0
0,0
87,0
3,0
13,0
14,0
87,0
0,0
18,0
123,0
0,0
182,0
125,0
207,0
5,0
0,0
15,0
0,0
117,0
17,0
1,8
185,0
0,0
0,0
26,0
125,0
7,0
0,0
5,0
60,0
0,0
0,0
5,7
0,2
5,8
2,6
2,6
0,6
3,5
0,0
6,3
0,2
0,0
21,8
3,8
12,4
0,2
0,0
2,6
0,0
0,2
0,5
0,0
52,1
16,7
16,7
0,0
0,0
3,1
12,5
0,1
0,0
15,8
0,8
9,0
9,8
T
0,0
0,0
33,0
0,0
3,0
3,0
4,0
0,0
3,0
133,0
0,0
182,0
119,0
77,0
1,0
0,0
2,0
0,0
85,0
3,0
600,0
171,0
0,0
0,0
22,0
119,0
810,0
0,0
2,0
35,0
0,0
0,0
2,1
0,0
2,1
0,6
0,6
0,1
0,2
0,0
1,1
0,3
0,0
21,8
3,6
4,6
0,0
0,0
0,3
0,0
0,2
0,1
6,0
38,3
15,4
15,4
0,0
0,0
2,6
11,9
16,2
0,0
30,7
0,3
5,3
5,6
S
658,0
995,0
726,0
816,0
230,0
97,0
761,0
0,0
182,0
583,0
0,0
0,0
7,0
0,0
49,0
0,0
55,0
0,0
629,0
96,0
2,6
168,0
658,0
995,0
814,0
7,0
5,0
0,0
127,0
150,0
VIT.C
0,0
0,0
0,0
20,0
1,3
0,0
14,9
0,0
47,2
0,0
49,0
1,2
112,4
1,2
46,0 99,0 19,8
46,0
19,8
3,9 49,0 2,0
30,4
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
63,7 126,0 44,1
1,2
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
0,2
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
1,5 75,0 2,3
0,0
0,0 0,0
9,4 329,0 55,9
0,0
0,0 0,0
1,3
0,0 0,0
2,9 69,0 2,1
0,0
0,0 0,0
114,4
106,3
15,1
0,0 0,0
15,1
0,0
1,3
0,0 0,0
14,9
0,0 0,0
97,7
0,0 0,0
0,7
0,0 0,0
0,1
0,0 0,0
0,0
0,0 0,0
114,7
0,0
19,1 206,0 30,9
22,5
0,0 0,0
41,6
30,9
potraviny 5
káva Nestlé
cukr
mléko plnotuč.
BLP pečivo
tuk-máslo
šunka
mandarinka
ovocný jogurt
mrkev
cibule
čočka
sůl
tuk - máslo
BLP mouka
BLP buchta
povidla
Ostraváček
BLP těstoviny
sůl
tuk - oliv. olej
kukuřice
tuňák
čaj
cukr
BLP chléb
tuk- máslo
hermelín
g,ml
kJ
B
10 18710 187 125,0
15 16660 250
0,0
10 2490
25 30,0
120 9020 1082 40,0
15 30730 461
7,0
60 6410 385 207,0
2390
200 1970 394
9,0
150 4800 720 60,0
1114
40 1880
75 14,0
40 2010
80 17,0
50 14360 718 269,0
2
0
0
0,0
10 30730 307
7,0
10 14950 150 60,0
90 15720 1415 70,0
40 9840 394 14,0
3139
125 7700 963 78,0
963
90 15590 1403 13,0
2
0
0
0,0
5 37500 188
0,0
40 4440 178 35,0
90 6650 599 221,0
2367
2 11010
22
0,0
15 16660 250
0,0
120 15090 1811 26,0
15 30730 461
7,0
60 10600 636 192,0
3180
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
13152
98,9
99,9
493,3
81,6
1,3
0,0
0,3
4,8
0,1
12,4
18,9
1,8
9,0
10,8
0,6
0,7
13,5
0,0
0,1
0,6
6,3
0,6
22,2
9,8
9,8
1,2
0,0
0,0
1,4
19,9
22,5
0,0
0,0
3,1
0,1
11,5
14,7
T
139,0 1,4
0,0 0,0
33,0 0,3
32,0 3,8
810,0 12,2
77,0 4,6
22,3
3,0 0,6
35,0 5,3
5,9
3,0 0,1
3,0 0,1
12,0 0,6
0,0 0,0
810,0 8,1
40,0 0,4
70,0 6,3
4,0 0,2
15,8
124,0 15,5
15,5
14,0 1,3
0,0 0,0
994,0 5,0
22,0 0,9
78,0 7,0
14,1
0,0 0,0
0,0 0,0
22,0 2,6
810,0 12,2
192,0 11,5
26,3
S
VIT.C
638,0
6,4
0,0 0,0
995,0 14,9
0,0 0,0
46,0
0,5 12,0 0,1
400,0 48,0
0,0 0,0
5,0
0,1
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0 0,0
69,8
0,1
106,0 21,2 346,0 69,2
150,0 22,5
0,0 0,0
43,7
69,2
97,0
3,9 49,0 2,0
96,0
3,8 69,0 2,8
592,0 29,6 25,0 1,3
0,0
0,0
0,0 0,0
5,0
0,1
0,0 0,0
776,0
7,8
0,0 0,0
888,0 79,9
0,0 0,0
593,0 23,7 25,0 1,0
148,8
7,0
247,0 30,9
0,0 0,0
30,9
0,0
866,0 77,9
0,0 0,0
0,0
0,0
0,0 0,0
2,0
0,0
0,0 0,0
188,0
7,5 66,0 2,6
1,0
0,1 30,0 2,7
85,6
5,3
658,0
1,3
0,0 0,0
995,0 14,9
0,0 0,0
814,0 97,7
0,0 0,0
5,0
0,1
0,0 0,0
9,0
0,5
0,0 0,0
114,5
0,0
potraviny 6
Granko
mléko plnotuč.
BLP cereálie
mléko plnotuč.
kiwi
mrkev
petržel
květák
brambor
rajský protlak
tuk- olej slun.
cukr
sůl
BLP mouka
hovězí maso
tuk-Rama
sůl
mléko plnotuč.
droždí sušené
cukr
vejce
BLP mouka
sůl
BLP houska
bílý jogurt
BLP bageta
tuk - máslo
sýr eidam 30%
rajče
čaj
cukr
banán
tvaroh
mléko plnotuč.
g,ml
kJ
15 16960
254
250 2490
623
80 16600 1328
300 2490
747
2952
150 2070
311
311
40 1880
75
40 2640
106
40 1210
48
40 3310
132
30 4310
129
10 37560
376
15 16660
250
2
0
0
10 14950
150
120 5480
658
10 22280
223
2
0
0
50 2490
125
6 4103
25
1 16660
17
10 6700
67
100 14950 1495
1
0
0
80 9020
722
4596
150 3770
566
566
120 9020 1082
20 30370
607
60 11020
661
40 1030
41
2 11010
22
15 16660
250
2664
150 3980
597
50 4570
229
150 2490
374
1199
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
12287
113,1
100,5
396,4
173,6
B
57,0
30,0
62,0
30,0
11,0
14,0
29,0
24,0
18,0
24,0
1,0
0,0
0,0
60,0
198,0
1,8
0,0
30,0
106,0
0,0
125,0
60,0
0,0
40,0
62,0
40,0
7,0
303,0
11,0
0,0
0,0
13,0
175,0
30,0
0,9
7,5
5,0
9,0
22,3
1,7
1,7
0,6
1,2
1,0
0,7
0,7
0,0
0,0
0,0
0,6
23,8
0,0
0,0
1,5
0,6
0,0
1,3
6,0
0,0
3,2
41,1
9,3
9,3
4,8
0,1
18,2
0,4
0,0
0,0
23,6
2,0
8,8
4,5
15,2
T
31,0
33,0
70,0
33,0
5,0
3,0
6,0
3,0
3,0
5,0
996,0
0,0
0,0
40,0
57,0
600,0
0,0
33,0
4,0
0,0
119,0
40,0
0,0
32,0
42,0
32,0
810,0
151,0
3,0
0,0
0,0
3,0
25,0
33,0
0,5
8,3
5,6
9,9
24,2
0,8
0,8
0,1
0,2
0,1
0,1
0,2
10,0
0,0
0,0
0,4
6,8
6,0
0,0
1,7
0,0
0,0
1,2
4,0
0,0
2,6
33,4
6,3
6,3
3,8
16,2
9,1
0,1
0,0
0,0
29,2
0,5
1,3
5,0
6,7
S
830,0
46,0
763,0
46,0
103,0
97,0
122,0
44,0
182,0
233,0
1,0
995,0
0,0
776,0
0,0
2,6
0,0
46,0
130,0
995,0
7,0
776,0
0,0
400,0
69,0
400,0
5,0
14,0
46,0
658,0
995,0
230,0
42,0
46,0
12,5
11,5
61,0
13,8
98,8
15,5
15,5
3,9
4,9
1,8
7,3
7,0
0,0
14,9
0,0
7,8
0,0
0,0
0,0
2,3
0,8
1,0
0,1
77,6
0,0
32,0
161,3
10,4
10,4
48,0
0,1
0,8
1,8
1,3
14,9
67,0
34,5
2,1
6,9
43,5
VIT.C
0,0
12,0
0,0
12,0
590,0
49,0
340,0
383,0
126,0
544,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
12,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
224,0
0,0
0,0
99,0
0,0
12,0
0,0
3,0
0,0
3,6
6,6
88,5
88,5
2,0
13,6
15,3
5,0
16,3
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,6
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
52,8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
9,0
0,0
0,0
9,0
14,9
0,0
1,8
16,7
potraviny 7
čaj
cukr
BLP chléb
tuk- máslo
párek debrecínský
hořčice
g,ml
2
15
120
20
90
10
jablko
200
brokolice
brambory
sůl
smetana
BLP mouka
brambory
sůl
kmín
kuřecí maso
sůl
tuk slun. Olej
BLP mouka
vejce
BLP strouhanka
paprika
rajče
ledový salát
50
50
2
30
10
350
2
2
120
2
20
15
50
20
30
30
50
kukuř. Chlebíčky
90
BLP pečivo
mléko plnotučné
jablka
cukr
skořice
vejce
80
40
100
10
5
50
bílý jogurt
BLP chléb
150
120
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
13715
93,2
99,9
499,3
168,0
kJ
11010
22
16660
250
15090 1811
30730
615
10430
939
5190
52
3688
2550
510
510
1380
69
3310
166
0
0
5740
172
14950
150
3310 1159
0
0
16830
34
5180
622
0
0
37560
751
14950
224
6700
335
16180
324
1210
36
1030
31
530
27
4098
15450 1391
1391
9020
722
2490
100
2550
255
16660
167
15030
75
6700
335
1653
3770
566
15090 1811
B
0,0 0,0
0,0 0,0
26,0 3,1
7,0 0,1
133,0 12,0
42,0 0,4
15,7
4,0 0,8
0,8
44,0 2,2
18,0 0,9
0,0 0,0
31,0 0,9
60,0 0,6
18,0 6,3
0,0 0,0
123,0 0,2
213,0 25,6
0,0 0,0
1,0 0,0
60,0 0,9
125,0 6,3
13,0 0,3
12,0 0,4
11,0 0,3
7,0 0,4
45,2
87,0 7,8
7,8
40,0 3,2
30,0 1,2
4,0 0,4
0,0 0,0
40,0 0,2
125,0 6,3
11,3
62,0 9,3
26,0 3,1
T
0,0 0,0
0,0 0,0
22,0 2,6
810,0 16,2
209,0 18,8
61,0 0,6
38,3
4,0 0,8
0,8
9,0 0,5
3,0 0,2
0,0 0,0
120,0 3,6
40,0 0,4
3,0 1,1
0,0 0,0
133,0 0,3
40,0 4,8
0,0 0,0
996,0 19,9
40,0 0,6
119,0 6,0
52,0 1,0
5,0 0,2
3,0 0,1
3,0 0,2
38,6
33,0 3,0
3,0
32,0 2,6
33,0 1,3
4,0 0,4
0,0 0,0
23,0 0,1
119,0 6,0
10,3
42,0 6,3
22,0 2,6
2376
12,4
8,9
S
658,0
995,0
814,0
5,0
19,0
130,0
144,0
29,0
182,0
0,0
42,0
776,0
182,0
0,0
583,0
4,0
0,0
1,0
776,0
7,0
837,0
52,0
46,0
19,0
726,0
400,0
46,0
144,0
995,0
806,0
7,0
69,0
814,0
VIT.C
1,3
0,0
0,0
14,9
0,0
0,0
97,7
0,0
0,0
0,1
0,0
0,0
1,7
0,0
0,0
1,3
0,0
0,0
117,0
0,0
28,8 48,0
9,6
28,8
9,6
1,5 870,0 43,5
9,1 126,0
6,3
0,0
0,0
0,0
1,3
0,0
0,0
7,8
0,0
0,0
63,7 126,0 44,1
0,0
0,0
0,0
1,2
0,0
0,0
0,5
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
11,6
0,0
0,0
0,4
0,0
0,0
16,7
0,0
0,0
1,6 1615,0 48,5
1,4 224,0
6,7
1,0 81,0
4,1
117,6
153,1
65,3
0,0
0,0
65,3
0,0
32,0
0,0
0,0
1,8 12,0
0,5
14,4 48,0
4,8
10,0
0,0
0,0
4,0
0,0
0,0
0,4
0,0
0,0
62,6
5,3
10,4
0,0
0,0
97,7
0,0
0,0
108,0
0,0
potraviny 8
káva Nestlé
cukr
mléko plnotuč.
pečivo BLP
tuk - máslo
drůb.paštika
paprika
pomeranč
banán
kiwi
g,ml
10
15
10
120
10
60
30
50
50
50
hovězí kost(h.v.60)
nové koření
sůl
mrkev
celer
BLP těstoviny
vepřové maso
rýže
sůl
mrkev
steril.hrášek
červená řepa steril.
termix
30
2
2
40
40
30
120
80
2
30
30
120
90
křehký plátek
tavený sýr
mléko plnotuč.
Granko
65
50
250
15
čaj
cukr
BLP chléb
tuk - máslo
meruňkový džem
2
15
120
10
60
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
13202
101,0
101,7
442,3
124,9
kJ
18710
187
16660
250
2490
25
9020 1082
30730
307
11960
718
1210
36
2606
1970
99
3980
199
2070
104
401
9610
288
16120
32
0
0
1880
75
2050
82
14860
446
9970 1196
14440 1155
0
0
1880
56
2680
80
1380
166
3578
12350 1112
1112
15450 1004
11990
600
2490
623
16960
254
2481
11010
22
16660
250
15090 1811
30730
307
10590
635
3025
B
125,0 1,3
0,0 0,0
30,0 0,3
40,0 4,8
7,0 0,1
192,0 11,5
12,0 0,4
18,3
9,0 0,5
13,0 0,7
11,0 0,6
1,7
180,0 5,4
56,0 0,1
0,0 0,0
14,0 0,6
17,0 0,7
80,0 2,4
182,0 21,8
87,0 7,0
0,0 0,0
14,0 0,4
48,0 1,4
9,0 1,1
40,9
185,0 16,7
16,7
87,0 5,7
121,0 6,1
30,0 7,5
57,0 0,9
20,1
0,0 0,0
0,0 0,0
26,0 3,1
7,0 0,1
4,0 0,2
3,4
T
139,0 1,4
0,0 0,0
33,0 0,3
32,0 3,8
810,0 8,1
227,0 13,6
5,0 0,2
27,4
3,0 0,2
3,0 0,2
5,0 0,3
0,6
175,0 5,3
70,0 0,1
0,0 0,0
3,0 0,1
3,0 0,1
11,0 0,3
182,0 21,8
4,0 0,3
0,0 0,0
3,0 0,1
3,0 0,1
3,0 0,4
28,7
171,0 15,4
15,4
33,0 2,1
160,0 8,0
33,0 8,3
31,0 0,5
18,9
0,0 0,0
0,0 0,0
22,0 2,6
810,0 8,1
1,0 0,1
10,8
S
638,0
995,0
46,0
400,0
5,0
13,0
52,0
117,0
230,0
103,0
0,0
749,0
0,0
97,0
99,0
720,0
0,0
761,0
0,0
97,0
110,0
78,0
168,0
726,0
10,0
46,0
830,0
658,0
995,0
814,0
5,0
658,0
6,4
14,9
0,5
48,0
0,1
0,8
1,6
72,2
5,9
11,5
5,2
22,5
0,0
1,5
0,0
3,9
4,0
21,6
0,0
60,9
0,0
2,9
3,3
9,4
107,4
15,1
15,1
47,2
0,5
11,5
12,5
71,6
1,3
14,9
97,7
0,1
39,5
153,5
VIT.C
0,0
0,0
12,0
0,0
0,0
4,0
1615,0
513,0
99,0
590,0
0,0
0,0
0,0
49,0
85,0
0,0
0,0
0,0
0,0
49,0
105,0
19,0
0,0
0,0
0,0
12,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
12,0
0,0
0,0
0,1
0,0
0,0
0,2
48,5
48,8
25,7
5,0
29,5
60,1
0,0
0,0
0,0
2,0
3,4
0,0
0,0
0,0
0,0
1,5
3,2
2,3
12,3
0,0
0,0
0,0
0,0
3,0
0,0
3,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,7
0,7
potraviny 9
Granko
mléko plnotuč.
BLP buchta
grapefruit
bílý jogurt
mrkev
květák
petržel
vejce
BLP mouka
tuk - máslo
kuřecí maso
tuk - Rama
sůl
smetana
fazolky
brambory
sůl
kmín
jablko
jáhly
cukr
švestky
ořechy
tuk - máslo
mléko plnotuč.
Granko
BLP sušenky
g,ml
kJ
15 16960 254
250 2490 623
120 15720 1886
2763
200 1720 344
150 3770 566
344
40 1880
75
40 1210
48
40 2640 106
50 6700 335
10 14950 150
10 30730 307
120 5180 622
15 22280 334
2
0
0
20 5740 115
50 1630
82
300 3310 993
2
0
0
2 16830
34
3200
200 2550 510
510
100 14910 1491
15 16660 250
50 2830 142
30 28220 847
15 30730 461
3190
250 2490 623
15 16960 254
80 19790 1583
2460
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
12467
99,3
101
444,2
121
B
57,0
30,0
70,0
5,0
62,0
14,0
24,0
29,0
125,0
60,0
7,0
216,0
1,8
0,0
31,0
23,0
18,0
0,0
123,0
4,0
106,0
0,0
8,0
184,0
7,0
30,0
57,0
44,0
0,9
7,5
8,4
16,8
1,0
9,3
10,3
0,6
1,0
1,2
6,3
0,6
0,1
25,9
0,0
0,0
0,6
1,2
5,4
0,0
0,2
43,0
0,8
0,8
10,6
0,0
0,4
5,5
0,1
16,6
7,5
0,9
3,5
11,9
T
31,0
33,0
70,0
3,0
42,0
3,0
3,0
6,0
119,0
40,0
810,0
40,0
600,0
0,0
120,0
3,0
3,0
0,0
133,0
4,0
29,0
0,0
3,0
603,0
810,0
33,0
31,0
20,4
S
0,5 830,0 12,5
8,3 46,0 11,5
8,4 888,0 106,6
17,1
130,5
0,6 96,0 19,2
6,3 69,0 10,4
6,9
29,6
0,1 97,0
3,9
0,1 44,0
1,8
0,2 122,0
4,9
6,0
7,0
0,4
0,4 776,0
7,8
8,1
5,0
0,1
4,8
4,0
0,5
9,0
2,6
0,0
0,0
0,0
0,0
2,4 42,0
0,8
0,2 71,0
3,6
0,9 182,0 54,6
0,0
0,0
0,0
0,3 583,0
1,2
32,4
79,4
0,8 144,0 28,8
0,8
28,8
2,9 714,0 71,4
0,0 995,0 14,9
0,2 162,0
8,1
18,1 146,0
4,4
12,2
5,0
0,1
33,3
98,9
8,3 46,0 11,5
0,5 830,0 12,5
1,6 664,0 53,1
10,3
77,1
VIT.C
0,0 0,0
12,0 3,0
0,0 0,0
3,0
146,0 29,2
0,0 0,0
29,2
49,0 2,0
383,0 15,3
340,0 13,6
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
89,0 4,5
126,0 37,8
0,0 0,0
0,0 0,0
73,1
48,0 9,6
9,6
0,0 0,0
0,0 0,0
40,0 2,0
30,0 0,9
0,0 0,0
2,9
12,0 3,0
0,0 0,0
0,0 0,0
3,0
potraviny 10
čaj
cukr
BLP chléb
tuk - máslo
tvarůžky
g,ml
2
15
120
20
60
banán
250
česnek
sůl
kmín
brambory
BLP chléb
tuk - máslo
BLP těstoviny
tuk - máslo
vejce
sůl
pepř
šunka
sýr eidam 30%
steril.okurek
50
2
3
40
40
10
100
10
50
2
2
60
60
30
Ostraváček
125
čaj
cukr
BLP chléb
tvaroh
sardinky
sůl
2
15
120
60
60
2
paprika
rajče
BLP pečivo
oliv.olej
sůl
40
60
40
10
1
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
13135
102,3
94,0
489,2
116,8
kJ
11010
22
16660
250
15090 1811
30730
615
5600
336
3033
3980
995
995
4520
226
0
0
16830
50
3310
132
15090
604
30730
307
15590 1559
30730
307
6700
335
0
0
15700
31
6410
385
11020
661
880
26
4625
7700
963
963
11010
22
16660
250
15090 1811
4570
274
5280
317
0
0
2674
1210
48
1030
62
9020
361
37500
375
0
0
846
B
0,0 0,0
0,0 0,0
26,0 3,1
7,0 0,1
297,0 17,8
21,1
13,0 3,3
3,3
66,0 3,3
0,0 0,0
123,0 0,4
18,0 0,7
26,0 1,0
7,0 0,1
13,0 1,3
7,0 0,1
125,0 6,3
0,0 0,0
117,0 0,2
207,0 12,4
303,0 18,2
5,0 0,2
44,1
78,0 9,8
9,8
0,0 0,0
0,0 0,0
26,0 3,1
175,0 10,5
129,0 7,7
0,0 0,0
21,4
12,0 0,5
11,0 0,7
40,0 1,6
0,0 0,0
0,0 0,0
2,7
T
0,0 0,0
0,0 0,0
22,0 2,6
810,0 16,2
8,0 0,5
19,3
3,0 0,8
0,8
2,0 0,1
0,0 0,0
133,0 0,4
3,0 0,1
22,0 0,9
810,0 8,1
14,0 1,4
810,0 8,1
119,0 6,0
0,0 0,0
85,0 0,2
77,0 4,6
151,0 9,1
1,0 0,0
38,9
124,0 15,5
15,5
0,0 0,0
0,0 0,0
22,0 2,6
25,0 1,5
63,0 3,8
0,0 0,0
7,9
5,0 0,2
3,0 0,2
32,0 1,3
994,0 9,9
0,0 0,0
11,6
S
658,0
995,0
814,0
5,0
20,0
230,0
269,0
0,0
583,0
182,0
814,0
5,0
866,0
5,0
7,0
0,0
629,0
0,0
14,0
48,0
247,0
658,0
995,0
814,0
42,0
44,0
0,0
52,0
46,0
400,0
2,0
0,0
VIT.C
1,3
0,0
14,9
0,0
97,7
0,0
0,1
0,0
1,2
0,0
115,2
57,5 99,0
57,5
13,5 92,0
0,0
0,0
1,7
0,0
7,3 126,0
32,6
0,0
0,1
0,0
86,6
0,0
0,1
0,0
0,4
0,0
0,0
0,0
1,3
0,0
0,0
0,0
0,8
0,0
1,4 75,0
145,6
30,9
0,0
30,9
1,3
0,0
14,9
0,0
97,7
0,0
2,5
0,0
2,6 35,0
0,0
0,0
119,1
2,1 1615,0
2,8 224,0
16,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
20,9
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
24,8
24,8
4,6
0,0
0,0
5,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2,3
11,9
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2,1
0,0
2,1
64,6
13,4
0,0
0,0
0,0
78,0
potraviny 11
Granko
mléko plnotuč.
BLP pečivo
tuk - máslo
sýr eidam 30%
pomeranč
cibule
tuk - máslo
rajský protlak
sůl
cukr
BLP těstoviny
špenát
sůl
vejce
brambory
sůl
kmín
vejce
Puding Dr. Oetker
mléko plnotuč.
cukr
BLP piškoty
krůtí maso
tuk - Rama
rýže
sůl
oliv.olej
ledový salát
Kefír
BLP piškoty
g,ml
kJ
15 16960
254
250 2490
623
120 9020 1082
20 30730
615
60 11020
661
3235
170 1970
335
335
40 2010
80
10 30730
307
40 4310
172
2
0
0
15 16660
250
30 14860
446
80 1376
110
2
0
0
25 6700
168
150 3310
497
2
0
0
2 16830
34
50 6700
335
2399
20 3790
76
300 2490
747
15 16660
250
30 16800
504
1577
90 5500
495
10 22280
223
90 14440 1300
2
0
0
10 37500
375
120
530
64
2456
200 1970
394
50 16800
840
1234
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
11235
103,9
97,3
350,4
188,9
B
57,0 0,9
30,0 7,5
40,0 4,8
7,0 0,1
303,0 18,2
31,5
9,0 1,5
1,5
17,0 0,7
7,0 0,1
24,0 1,0
0,0 0,0
0,0 0,0
80,0 2,4
34,0 2,7
0,0 0,0
125,0 3,1
18,0 2,7
0,0 0,0
123,0 0,2
125,0 6,3
19,2
31,0 0,6
30,0 9,0
0,0 0,0
86,0 2,6
12,2
219,0 19,7
1,8 0,0
87,0 7,8
0,0 0,0
0,0 0,0
7,0 0,8
28,4
34,0 6,8
86,0 4,3
11,1
T
31,0 0,5
33,0 8,3
32,0 3,8
810,0 16,2
151,0 9,1
37,8
3,0 0,5
0,5
3,0 0,1
810,0 8,1
5,0 0,2
0,0 0,0
0,0 0,0
11,0 0,3
6,0 0,5
0,0 0,0
119,0 3,0
3,0 0,5
0,0 0,0
133,0 0,3
119,0 6,0
18,9
15,0 0,3
33,0 9,9
0,0 0,0
63,0 1,9
12,1
47,0 4,2
600,0 6,0
4,0 0,4
0,0 0,0
994,0 9,9
3,0 0,4
20,9
20,0 4,0
63,0 3,2
7,2
S
830,0
46,0
400,0
5,0
14,0
117,0
96,0
5,0
233,0
0,0
995,0
720,0
41,0
0,0
7,0
182,0
0,0
583,0
7,0
161,0
46,0
995,0
752,0
2,0
2,6
761,0
0,0
2,0
19,0
38,0
752,0
12,5
11,5
48,0
0,1
0,8
72,9
19,9
19,9
3,8
5,0
9,3
0,0
14,9
21,6
3,3
0,0
0,2
27,3
0,0
1,2
0,4
87,0
3,2
13,8
14,9
22,6
54,5
0,2
0,0
68,5
0,0
0,0
2,3
71,0
7,6
37,6
45,2
VIT.C
0,0
12,0
0,0
0,0
0,0
513,0
69,0
0,0
544,0
0,0
0,0
0,0
512,0
0,0
0,0
126,0
0,0
0,0
0,0
0,0
12,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
81,0
5,0
0,0
0,0
3,0
0,0
0,0
0,0
3,0
87,2
87,2
2,8
0,0
21,8
0,0
0,0
0,0
41,0
0,0
0,0
18,9
0,0
0,0
0,0
84,4
0,0
3,6
0,0
0,0
3,6
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
9,7
9,7
1,0
0,0
1,0
potraviny 12
g,ml
čaj
cukr
ovocný jogurt
křehký plátek
2
15
150
65
jablko
250
kmín
brambor
sůl
vejce
mrkev
čočka
tuk - máslo
BLP mouka
sůl
BLP chléb
párek debrecínský
20
80
2
50
40
100
15
10
2
50
60
termix
90
Granko
mléko plnotuč.
BLP bageta
tuk - Rama
hermelín
pomeranč
pomelo
grapefruit
15
250
120
20
60
55
55
55
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
11329
109,1
90,7
364,8
103,7
kJ
11010
22
16660 250
4800 720
15450 1004
1996
2550 638
638
16830 337
3310 265
0
0
6700 335
1880
75
14360 1436
30730 461
14950 150
0
0
15090 755
7340 440
4253
12350 1112
1112
16960 254
2490 623
9020 1082
22280 446
10600 636
3041
1970 108
1590
87
1720
95
290
B
0,0
0,0
60,0
87,0
4,0
123,0
18,0
0,0
125,0
14,0
269,0
7,0
60,0
0,0
26,0
188,0
185,0
57,0
30,0
40,0
1,8
192,0
9,0
7,0
5,0
0,0
0,0
9,0
5,7
14,7
1,0
1,0
2,5
1,4
0,0
6,3
0,6
26,9
0,1
0,6
0,0
1,3
11,3
50,9
16,7
16,7
0,9
7,5
4,8
0,0
11,5
24,7
0,5
0,4
0,3
1,2
T
0,0
0,0
35,0
33,0
4,0
133,0
3,0
0,0
119,0
3,0
12,0
810,0
40,0
0,0
22,0
111,0
171,0
31,0
33,0
32,0
600,0
192,0
3,0
0,4
3,0
0,0
0,0
5,3
2,1
7,4
1,0
1,0
2,7
0,2
0,0
6,0
0,1
1,2
12,2
0,4
0,0
1,1
6,7
30,5
15,4
15,4
0,5
8,3
3,8
12,0
11,5
36,1
0,2
0,0
0,2
0,4
S
658,0
995,0
150,0
726,0
144,0
583,0
182,0
0,0
7,0
97,0
592,0
5,0
776,0
0,0
814,0
0,0
168,0
830,0
46,0
400,0
2,6
9,0
117,0
96,0
96,0
1,3
14,9
22,5
47,2
85,9
36,0
36,0
11,7
14,6
0,0
0,4
3,9
59,2
0,1
7,8
0,0
40,7
0,0
138,2
15,1
15,1
12,5
11,5
48,0
0,1
0,5
72,5
6,4
5,3
5,3
17,0
VIT.C
0,0
0,0
0,0
0,0
48,0
0,0
126,0
0,0
0,0
49,0
25,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
12,0
0,0
0,0
0,0
513,0
420,0
416,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
12,0
12,0
0,0
10,1
0,0
0,0
2,0
2,5
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
14,5
0,0
0,0
0,0
3,0
0,0
0,0
0,0
3,0
28,2
23,1
22,9
74,2
potraviny 13
Granko
mléko plnotuč.
BLP pečivo
tvaroh
tuk - máslo
mrkev
sůl
hruška
hrách
čočka
brambor
vejce
sůl
tuk - máslo
BLP mouka
tuk
brambory
sůl
šunka
paprika
sýr eidam 30 %
jablko
mrkev
citron
ovocný jogurt
BLP těstoviny
kuřecí maso
kukuřice
cuketa
lilek
sůl
čaj
cukr
BLP chléb
tuk - máslo
ředkvičky
g,ml
kJ
15 16960
254
250 2490
623
120 9020 1082
60 4570
274
15 30730
461
40 1880
75
2
0
0
2770
120 2760
331
331
30 14240
427
30 14360
431
30 3310
99
25 6700
168
2
0
0
15 30730
461
10 14950
150
15 22280
334
300 3310
993
2
0
0
60 6410
385
40 1210
48
40 11020
441
70 2550
179
80 1880
150
10 1970
20
4285
150 4800
720
720
90 15590 1403
120 5180
622
30 4440
133
30
770
23
30 1630
49
2
0
0
2230
2 11010
22
15 16660
250
120 9020 1082
15 30730
461
50
840
42
1857
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
12193
119,9
92,8
398,5
144,1
B
57,0
30,0
40,0
175,0
7,0
14,0
0,0
5,0
237,0
269,0
18,0
125,0
0,0
7,0
60,0
1,8
18,0
0,0
207,0
12,0
303,0
4,0
14,0
7,0
60,0
13,0
216,0
35,0
16,0
13,0
0,0
0,0
0,0
40,0
7,0
11,0
0,9
7,5
4,8
10,5
0,1
0,6
0,0
24,3
0,6
0,6
7,1
8,1
0,5
3,1
0,0
0,1
0,6
0,0
5,4
0,0
12,4
0,5
12,1
0,3
1,1
0,1
51,5
9,0
9,0
1,2
25,9
1,1
0,5
0,4
0,0
29,0
0,0
0,0
4,8
0,1
0,6
5,5
T
31,0
33,0
32,0
25,0
810,0
3,0
0,0
4,0
14,0
12,0
3,0
119,0
0,0
810,0
40,0
600,0
3,0
0,0
77,0
5,0
151,0
4,0
3,0
5,0
35,0
14,0
40,0
22,0
4,0
3,0
0,0
0,0
0,0
32,0
810,0
1,0
0,5
8,3
3,8
1,5
12,2
0,1
0,0
26,3
0,5
0,5
0,4
0,4
0,1
3,0
0,0
12,2
0,4
9,0
0,9
0,0
4,6
0,2
6,0
0,3
0,2
0,1
37,7
5,3
5,3
1,3
4,8
0,7
0,1
0,1
0,0
6,9
0,0
0,0
3,8
12,2
0,1
16,0
S
830,0
46,0
400,0
42,0
5,0
97,0
0,0
158,0
615,0
592,0
182,0
7,0
0,0
5,0
776,0
2,6
180,0
0,0
0,0
52,0
14,0
144,0
97,0
105,0
150,0
866,0
4,0
188,0
21,0
82,0
0,0
658,0
995,0
400,0
5,0
37,0
VIT.C
12,5
0,0
0,0
11,5
12,0
3,0
48,0
0,0
0,0
2,5
0,0
0,0
0,1
0,0
0,0
3,9
49,0
2,0
0,0
0,0
0,0
78,4
5,0
19,0
28,0
3,4
19,0
3,4
18,5
27,0
0,8
17,8
25,0
0,8
5,5 126,0
3,8
0,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1
0,0
0,0
7,8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
54,0 126,0 37,8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2,1 1615,0 64,6
0,6
0,0
0,0
10,1
48,0
3,4
7,8
49,0
3,9
1,1 443,0
4,4
125,2
119,5
22,5
0,0
0,0
22,5
0,0
77,9
0,0
0,0
0,5
0,0
0,0
5,6
66,0
2,0
0,6
50,0
1,5
2,5
50,0
1,5
0,0
0,0
0,0
87,2
5,0
1,3
0,0
0,0
14,9
0,0
0,0
48,0
0,0
0,0
0,1
0,0
0,0
1,9 226,0 11,3
66,2
11,3
potraviny 14
káva Nestlé
cukr
mléko plnotučné
BLP buchta
kedluben mladá
pórek
brambory
sůl
tuk - máslo
BLP mouka
vepřové maso
brambory
BLP mouka
BLP krupice
sůl
vejce
smetana
tuk - máslo
BLP mouka
zelí
sůl
pepř
cibule
tuk - máslo
Ostraváček
čaj
cukr
křehký plátek
šunka
sýr eidam 30 %
dýňový kompot
g,ml
kJ
10 18710
187
15 16660
250
10 2490
25
120 15120 1814
2276
150 1340
201
201
80 1930
154
40 3310
132
2
0
0
10 30730
307
10 14950
150
120 9970 1196
150 3310
497
30 14950
449
30 15330
460
1
0
0
25 6700
168
30 5740
172
10 30730
307
10 14950
150
150 1210
182
1
0
0
1 15700
16
30 2010
60
10 30730
307
4706
125 7700
963
963
2 11010
22
15 16660
250
65 15450 1004
60 6410
385
60 11020
661
2322
170 5070
862
862
Souhrn
KJ
B
T
S
VIT.C
11330
100,0
98,2
402,2
159,2
B
125,0
0,0
30,0
70,0
21,0
25,0
18,0
0,0
7,0
60,0
182,0
18,0
60,0
100,0
0,0
125,0
31,0
7,0
60,0
15,0
0,0
117,0
17,0
7,0
78,0
0,0
0,0
87,0
207,0
303,0
3,0
1,3
0,0
0,3
8,4
10,0
3,2
3,2
2,0
0,7
0,0
0,1
0,6
21,8
2,7
1,8
3,0
0,0
3,1
0,9
0,1
0,6
2,3
0,0
0,1
0,5
0,1
40,4
9,8
9,8
0,0
0,0
5,7
12,4
18,2
36,3
0,5
0,5
T
139,0
0,0
33,0
70,0
2,0
3,0
3,0
0,0
810,0
40,0
182,0
3,0
40,0
10,0
0,0
119,0
120,0
810,0
40,0
2,0
0,0
85,0
3,0
810,0
124,0
0,0
0,0
33,0
77,0
151,0
1,0
1,4
0,0
0,3
8,4
10,1
0,3
0,3
0,2
0,1
0,0
8,1
0,4
21,8
0,5
1,2
0,3
0,0
3,0
3,6
8,1
0,4
0,3
0,0
0,1
0,1
8,1
56,3
15,5
15,5
0,0
0,0
2,1
4,6
9,1
15,8
0,2
0,2
S
638,0
6,4
995,0 14,9
46,0
0,5
888,0 106,6
128,3
58,0
8,7
8,7
86,0
6,9
182,0
7,3
0,0
0,0
5,0
0,1
776,0
7,8
0,0
0,0
182,0 27,3
776,0 23,3
780,0 23,4
0,0
0,0
7,0
0,2
42,0
1,3
5,0
0,1
776,0
7,8
55,0
8,3
0,0
0,0
629,0
0,6
96,0
2,9
5,0
0,1
117,0
247,0 30,9
30,9
658,0
1,3
995,0 14,9
726,0 47,2
0,0
0,0
14,0
0,8
64,3
312,0 53,0
53,0
VIT.C
0,0
0,0
12,0
0,0
448,0
189,0
126,0
0,0
0,0
0,0
0,0
126,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
329,0
0,0
0,0
69,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
8,0
0,0
0,0
0,1
0,0
0,1
67,2
67,2
15,1
5,0
0,0
0,0
0,0
0,0
18,9
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
49,4
0,0
0,0
2,1
0,0
90,5
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,4
1,4
Příloha č. 12 Lékařské zprávy