Embolie plodovou vodou

Embolie plodovou vodou
Amniotic Fluid Embolism (AFE)
Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
CEEA 2012 Košice
Amatérské, ale světově unikátní…
Video
Nevíme u koho, kdy a hlavně proč…
neumíme předvídat tuto katastrofu…
není prevence, neumíme se bránit…
Kritéria pro diagnostiku AFE
A. Mrtví
= pitevní nález (histochemicko-patol. vyšet ření)
Přeživší = klinické projevy
B. Klinická manifestace:
1. Příznaky
- srdeční zástava (akutní hypoxie a hypotenze)
- zástava dýchání (dyspnoe)
- konzumpční koagulopatie
2. Nástup klinické manifestace:
- těhotenství
- spontánní porod
- operační porod císařský řez (do 12 hodin od porodu)
3. Absence jiné nemoci/patologie, která by mohla vysvětlit
popsané klinické příznaky
Diagnosis per exclusionem
plicní embolie, vzduchová embolie, aspirace
žaludečního
obsahu, eklampsie, toxicita použitých anestetik,
centrální mozková příhoda, hemoragie (ruptura uteru,
inverze uteru, abrupce placenty) , anafylaktická reakce,
peripartální kardiomyopatie, ischemická choroba
srdeční, septický šok, spinální anestezie, transfůzní
reakce, léková alergie
Embolie plodovou vodou - fáze
1. fáze
•
spazmus plicních cév
•
porucha plicní ventilace/perfúze
•
selhávání pravého srdce
•
hypoxie a hypotenze matky
po cca 30 min.
2. fáze
•
selhávání levého srdce
•
plicní edém
3. DIC
•
srdeční zástava matky → přežití nepravděpodobné
Embolie plodovou vodou
Historická představa
Průnik plodové vody do mateřského oběhu
Mechanické látky
(fetální skvamózní epitelie, lanugo, vlasy, mázek, mekónium)
Obstrukce plicních kapilár a kardiovaskulární kolaps
Embolie plodovou vodou
Průnik plodové vody do mateřského oběhu
Solubilní látky
(histamin, bradykinin, prostaglandiny, aktivátory komplementu,
endotelin, leukotrieny a metabolity kyseliny arachidinové)
Embolie plodovou vodou
Antigenní produkty plodového vejce
Anafylaktoidní těhotenský syndrom
Imunologická reakce
AF + mekonium = toxičtější než AF bez mekonia
Embolie plodovou vodou
USA, Francie
3. nejčastější příčina úmrtí těhotných
UK
2. nejčastější příčina úmrtí těhotných
Singapore, Austrálie
nejčastější příčina úmrtí těhotných
Amniotic fluid embolism: an evidence-based review.
Conde-Agudelo A, Romero R. Am J Obstet Gynecol. 2009
Nov;201(5):445.e1-13.
Embolie plodovou vodou
Amniotic Fluid Embolism Register (USA)
The United Kingdom Amniotic Fluid Embolism Register (UK)
Nově
Amniotic Fluid Embolism Register (Kanada)
Amniotic Fluid Embolism Register (Austrálie)
Embolie plodovou vodou
• vzácná porodnická příhoda
(1: 8.000 - 80.000 těhotenství)
• chybí případy, které neskočily smrtí
Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations:
Primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation?
Pathophysiol Haemost Thromb.
2003, May – Jun, 33(3):170-1.
Indicence
UK
Holandsko
USA
Kanada
Austrálie
1,9/100 000 > 24. týden
2,5/100 000 > 24. týden
5,5/100 000
6,0/100 000 > 20. týden
6,1/100 000 > 20. týden
Knight M, Berg C, Brocklehurst P, Kramer M, Lewis G, Oats J, Roberts CL,
Spong C, Sullivan E, van Roosmalen J, Zwart J.
Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and
recommendations.
BMC Pregnancy Childbirth. 2012 Feb 10;12:7.
Embolie plodovou vodou
Mateřská mortalita
• 86% mateřská mortalita
(z toho 36% během 2 hodin)
• 26% přeživších žen
(neuropsychické následky)
Bannister M. Amniotic fluid embolism. Can J Anaesth 2000, 47:381
Mortalita matek
UK
Holandsko
USA
Kanada
Austrálie
19% (11-30%)
11% ( 3-45%)
21% (18-22%)
13% ( 9-19%)
14% ( 9-19%)
Knight M, Berg C, Brocklehurst P, Kramer M, Lewis G, Oats J, Roberts CL,
Spong C, Sullivan E, van Roosmalen J, Zwart J.
Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and
recommendations.
BMC Pregnancy Childbirth. 2012 Feb 10;12:7.
2010
2012
Pokusy s AFE odneslo hodně zvířat..
krysy, králíci, kozy …
autologní/heterolognní plodová voda
Embolie plodovou vodou
Steiner a Lushbaugh = více než 70 let
Rozpaky
Skepse
Frustrace
Zmar
Patofyziologie
multifaktoriální proces → chudé znalosti
Embolie plodovou vodou
Podobnost
• septický šok (chybí teplota)
• anafylaktický šok (chybí kožní projevy)
41% rodiček s AFE registru trpí alergií nebo atopií
Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based
study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008
AFE or Septic Shock?
Maternal death following cardiopulmonary
collapse after delivery: amniotic fluid
embolism or septic shock due to intrauterine
infection?
Romero R, Kadar N, Vaisbuch E, Hassan
SS.
Am J Reprod Immunol. 2010 Aug
1;64(2):113-25.
Amniotic fluid embolism: an evidence-based
review.
Conde-Agudelo A, Romero R.
Am J Obstet Gynecol. 2009
Nov;201(5):445.e1-13.
Novinky
• přesnější odhad incidence
• snížená mortalita a morbidita
• nové agresivní léčebné postupy
Paul D. Stein, M.D.,1,2 Fadi Matta, M.D.,1 and Abdo Y. Yaekoub, M.D.1
Incidence of Amniotic Fluid Embolism: Relation to Cesarean Section and to Age.
JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, Volume 18, Number 3, 2009.
Embolie plodovou vodou
Proč nižší výskyt?
Nesnižuje se incidence.
Zlepšuje se metody intenzivní medicíny
při řešení život ohrožujících stravu.
Diagnostika u přeživších….???
(složitost/nemožnost)
Hlavní rizika
1. věk těhotné
2. operační porod (císařský řez, forceps/VEX)
3. poruchy placenty (praevia, abrupce)
4. eklampsie
Paul D. Stein, M.D.,1,2 Fadi Matta, M.D.,1 and Abdo Y. Yaekoub, M.D.1
Incidence of Amniotic Fluid Embolism: Relation to Cesarean Section and to Age.
JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, Volume 18, Number 3, 2009.
Paul D. Stein, M.D.,1,2 Fadi Matta, M.D.,1 and Abdo Y. Yaekoub, M.D.1
Incidence of Amniotic Fluid Embolism: Relation to Cesarean Section and to Age.
JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, Volume 18, Number 3, 2009.
Embolie plodovou vodou
Pouhé podezření
Agresivní terapie
Mezioborová spolupráce
Porodník
Anesteziolog
Anesteziolog/intenzivista
Hematolog
Patolog
Rozhoduje rychlost
a reakce v rozhodování…
Úmrtnost žen na AFE u císařského řezu
byla nižší, než v ostatních případech…
Vysvětlení:
přítomnost anesteziologa,
možnost resuscitace…
Oi H, Naruse K, Noguchi T, Sado T, Kimura S, Kanayama N, Terao T,
Kobayashi H.
Fatal factors of clinical manifestations and laboratory testing in patients
with amniotic fluid embolism.
Gynecol Obstet Invest. 2010;70(2):138-44. Epub 2010 Apr 24.
Embolie plodovou vodou
• STATIM ukončit těhotenství (70% v těhotenství = bez kontrakcí)
• symptomatická léčba – zajištění vitálních funkcí
• statim koagulační vyšetření – očekáváme DIC
• statim deleukotizovaná Ery-masa
• centrální žilní katétr/a.pulmonalis
Embolie plodovou vodou
•
resuscitace
- ITO → UPV+PEEP+oxygenace !!!!
- podpora selhávajícího myokardu
- korekce koagulopatie
• pátrání/vyloučení jiných příčin kolapsu
Embolie plodovou vodou
Diagnostika….obtížná u přeživších
Chybí: jednoduchý, neinvazivní, specifický a senzitivní test
•
•
•
•
•
•
zinek kopropofyrin (sérum) …produkt mekónia
tryptáza
(sérum) …degranulace mastocytů
C3, C4 komplementu (sérum) …vysoká senzitivita i specificita AFE
insulin-like growth factor binding protein-1
IL 8
Sialyl-Tn
•
•
•
•
squamózní buňky v centrální venózní krvi
squamózní buňky v a. pulmonalis
zbytky částic amniové tekutiny a. pulmonalis
zbytky částic amniové tekutiny v bronchiálním sekretu
(bronchoalveolární laváž)
Biologické markery v séru:
• stávající markery nespolehlivé (senzitivita a specificita)
• dlouhý časový interval pro diagnostiku
Včasná diagnostika – kardiologie???:
• analýza variability srdeční frekvence,
• 3D-spektrogram a nukleární kardiologie
Liao WC, Jaw FS
A noninvasive evaluation analysis of amniotic fluid
embolism and disseminated intravascular
coagulopathy.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Nov;24(11):1411-5.
Epub 2011 Jan 19.
Embolie plodovou vodou
Rozpaky
Skepse
Frustrace
Zmar
8. prosince 2012
23. března 2013
Kurz porodnické analgezie a anestezie
7. prosince 2013
Děkuji za pozornost…..
Otázky k diskuzi:
Není třeba připravit Národní registr AFE?
Není třeba program pro trénink
včasné diagnostiky AFE pro porodní asistentky?
Surgical Treatment of an Amniotic Fluid Embolism
With Cardiopulmonary Collapse
Peter H. U. Lee, MD, MPH, Mark S. Shulman, MD,
Usha Vellayappan, MD, James F. Symes, MD, and
Stephen A. Olenchock, Jr, DO
Ann Thorac Surg 2010;90:1694–6
Paradoxical amniotic fluid embolism presenting before caesarean
section in a woman with an atrial septal defect.
Kumar V, Khatwani M, Aneja S, Kapur KK. Int J Obstet Anesth.
2010 Jan;19(1):94-8. Epub 2009.
Amniotic fluid embolism complicated by paradoxical embolism
and disseminated intravascular coagulation.
Kumar S, Wong G, Maysky M, Shulman M, Olenchock S, Falzon
Kirby M, Oo TH. Am J Crit Care. 2010 Jul;19(4):379-82. Epub
2009.
Paradoxical embolization by amniotic fluid seen on the
transesophageal echocardiography.
Vellayappan U, Attias MD, Shulman MS. Anesth Analg. 2009
Apr;108(4):1110-2
Forensic aspects of post-mortem histological detection
of amniotic fluid embolism
I. Sinicina & H. Pankratz & K. Bise & E. Matevossian Int J Legal
Med (2010) 124:55–62
Spolupráce s patologem:
• klasické postupy (hematoxylin eosin)
• imuno-histochemické postupy (monoklonální protilátky)
= lepší detekce mekónia
Buněčné zbytky: kapiláry děložního hrdla, ledvin, srdce, jater,
sleziny, nadledvin, pankreas, mozek
Embolie plodovou vodou
Rizikové faktory
•
•
•
•
•
•
•
•
•
nadměrná děložní činnost
intrauterinní manipulace (amniocentéza, UPT v I. trimestru)
trauma
multiparita
pokročilý termín těhotenství
mužské pohlaví plodu
velký plod, mrtvý plod, mekónium v plodové vodě
operační porod (císařský řez, forceps/vakuum)
starší ženy
…..přesto APE i ženy bez rizika
O'Shea A, Eappen S.. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin. 2007
Winter;45(1):17-28. Review.
Embolie plodovou vodou
Císařský řez v celkové anestezii
Kardiopulmonální selhání
alergická léková alergie
versus
anafylaktická reakce AFE
Harboe T.L. at all Cardiopulmonary distress durring obstetrical anaesthesia. Acta Anaesthesiol
Scand.2006, March, 50 (3), 342-30