Enterovirové infekce s kazuistikami

Enterovirové infekce
Epidemiologie, klinické projevy a diagnostika
MUDr. Hana Zelená
MUDr. Petr Širůček
Oddělení virologie
CKL ZÚ Ostrava
Klinika infekčního lékařství
FNsP Ostrava
Historie
• 1909 – Karl Landsteiner
a Erwin Popper – objev polioviru
• 1949 – Gilbert Dallford – objev
Coxsackie virů (Coxsackie –
městečko ve státě New York)
• 1951 – objev echovirů ze stolice
asymptomatických dětí
ECHO – enteric cytopathic human
orphans virus
• později objevené enteroviry
označeny jen čísly, 68-109
Historické dělení enterovirů
• podle schopnosti růstu v laboratorních
podmínkách, patogenity a antigenní struktury
Podskupina
Polioviry
Coxsackie A
Coxsackie B
Echoviry
nezařazené enteroviry
Sérotypy
1-3
1-21, 24
1-6
1-9, 11-21, 24-27, 29-31
68-71
Enteroviry – nové dělení
Čeleď: Enteroviridae - 12 rodů
(ICTV 2009)
• Rod: Enterovirus
–
–
–
–
–
–
–
lidský enterovirus A
lidský enterovirus B
lidský enterovirus C
lidský enterovirus D
lidský rhinovirus A
lidský rhinovirus B
lidský rhinovirus C
– bovinní enterovirus
– porcinní enterovirus
– opičí enterovirus
• Rod: Aphtovirus
– v. slintavky a kulhavky
(footh and mouth disease)
• Rod: Hepatovirus
– v. hepatitidy A
(dříve enterovirus 72)
• Rod: Parechovirus
– lidský parechovirus
(dříve ECHO 22 a 23)
– v. Ljungan
Enteroviry
Drobné neobalené RNA viry, velikost 28-30 nm,
tvar pravidelného dvacetistěnu.
Enteroviry – základní vlastnosti
• jednovláknitá RNA pozitivní polarity
• strukturální kapsidové proteiny VP1-4
• značně odolné vůči vlivům vnějšího
prostředí – rezistentní vůči kyselému
pH (3-5), alkoholu, detergentům
• cytopatický efekt na tkáňových kulturách
– CV-1, LEP
• patogenní pro člověka a opice, Coxsackie
viry i pro novorozené myši
Epidemiologie
• Výskyt celosvětově.
• Zdrojem nákazy je člověk s manifestní či inaparentní
nákazou.
Stolice – po celou dobu nákazy, i v rekonvalescenci
Nosohltan – na vrcholu onemocnění.
• Přenos kontaminovanýma rukama, předměty denní
potřeby, vodou, potravinami, kontaminovanou vodou
při koupání (bazény, jezera).
• Často přenos v rodinách a uzavřených kolektivech.
• Sezónnost - nejvíce nákaz v teplém období roku – léto
a časný podzim.
• Nejčastěji infikovány děti předškolního věku.
• Jsou možné opakované nákazy – různé sérotypy.
Etiopatogeneze enterovirových nákaz
• Vstup infekce do těla zažívacím traktem.
• Plně virulentní virus přechází přes žaludek do tenkého
střeva.
• Pomnožení na sliznici a v lymfatické tkáni střev
(Payerovy pláty) a v orofaryngu (tonzily).
• Následuje virémie, hematogenní rozsev a množení
v dalších vnímavých tkáních – lymfatické uzliny, játra,
svaly, CNS, myokard, pankreas.
• Průnik do CNS – hematogenní cestou (přes plexus
chorioideus) i neurogenní cestou (po pomnožení
v periferních nervových gangliích).
• Virus je dlouhodobě (4 - 6 týdnů) vylučován stolicí
– zdroj nákazy.
• Dlouhodobá typově specifická imunita po prodělané
nákaze.
Poliomyelitis
•
•
•
•
•
původce: lidský enterovirus C – poliovirus 1,2,3
jediný přirozený hostitel - člověk
cesta přenosu: fekálně-orální
inkubační doba: 5 - 35 dní
klinický obraz:
–
–
–
–
90-95 % inaparentní průběh
4-8 % abortivní
1-2 % serózní meningitida bez obrn
<1 % paretická forma – chabé parézy pro postižení
předních míšních rohů
→ trvalé postižení, postpolio syndrom
Jonas E. Salk (1914-1995)
1955 – první vakcína proti dětské
obrně obsahující usmrcené polioviry
Albert B. Sabin (1906-1993)
1957 – živá orální vakcína obsahující
oslabené polioviry
1960 – Československo: 1. stát na světě
s celoplošnou vakcinací
Časopis z r. 1954
Severní Karolína – bezplatná aplikace Salkovy
polio vakcíny (v letech 1949 – 1954 tvořily děti
65 % nemocných poliomyelitidou)
Polio – vakcinace, San Antonio, Texas, USA rok 1962
CDC – Poster r. 1963
Polio - současnost
•
•
•
•
Ve vyspělých zemích se prakticky nevyskytuje.
poslední epidemie v Evropě -1992 Nizozemsko
červen 2002 certifikace polioeradiakce v Evropě
Endemický výskyt: Nigérie, Indie, Pákistán,
Afganistán
• Program eradikace polio WHO
–
–
–
–
virologické vyšetřování pacientů s chabými parézami
povinné hlášení
vyšetřování odpadních vod
podrobná analýza izolátů
Onemocnění vyvolaná divokým poliovirem
Non-polio enteroviry
onemocnění společná pro Cox A, Cox B
a Echoviry
• asymptomatická infekce
• chřipkovitá horečnatá onemocnění
(horečka, myalgie, exantém, enantém,
kašel, nauzea, nechutenství, cefalea)
• serózní meningitida a meningoencefalitida
• paretické onemocnění
Onemocnění charakteristická
pro jednotlivé skupiny EV
• Coxsackie A
–
–
–
–
–
herpangína
syndrom ruka-noha-ústa
lymfonodulární faryngitida
exantém
epidemická konjunktivitida
• Coxsackie B
–
–
–
–
–
exantém
pleurodynie
perikarditida
myokarditida
generalizovaná
infekce novorozenců
Onemocnění charakteristická
pro jednotlivé skupiny EV
• Echoviry
• Nové enteroviry
– exantémy (Bostonská nemoc, (EV 70 a 71)
eruptivní pseudoangiomatóza)
– horečka a respirační onem.
– generalizovaná infekce
(„letní chřipka“)
novorozenců
– paretická onemocnění
– průjem novorozenců event. („polio like“)
kojenců a batolat
– rhombencephalitis (EV 71)
– chronická
– akutní epidemická
meningoencefalitida
hemoragická konjunktivitida
u pacientů
(EV 71)
s agamaglobulinémií
Klinické projevy enterovirových
nákaz dle četnosti
• Nejčastější
– inaparentní průběh
– horečnaté onemocnění
• Časté
–
–
–
–
serózní meningitida
epidemická myalgie
herpangina
makulopapulózní exantém
Týž sérotyp může vyvolat různé klinické
obrazy.
Stejný klinický obraz může být vyvolán
různými sérotypy.
• Vzácné
–
–
–
–
perimyokarditida
lymfonodulární faryngitida
nemoc ruka-noha-ústa
petechiální či vezikulózní
exantém
• Výjimečné
– chabé obrny
– encefalitida
– generalizované onemocnění
novorozenců
– chronická encefalitida při
hypoimunoglobulinémii chlapců
(XR dědičnost)
Meningitida, meningoencefalitida
•
•
•
•
všechny typy enterovirů
většinou lehký průběh
většinou děti
závažnější průběh u starších dětí a dospělých
a u infekcí vyvolaných EV 71 (rombencefalitida)
• někdy provázeno respiračními příznaky a bolestí
svalů
• trvání 2-10 dní
• terapie symptomatická
Paretické onemocnění „polio like“
• všechny typy enterovirů, zejména EV 70 a 71
• onemocnění připomínající paretickou formu
poliomyelitidy
• parézy méně závažné a nejsou trvalé
• některé případy splňují kritéria syndromu
Guillain-Barré
Herpangina
•
•
•
•
Coxsackie A
děti 3-10 let
maximum výskytu v létě
horečnatá tonzilofaryngitida s výsevem
bolestivých vezikul až vřídků na měkkém patře
a tonzilách
• silné bolesti při polykání – někdy nutná
parenterální rehydratace zejména u malých dětí
• někdy provázeno zduřením mízních uzlin (krk)
• horečky 2-4 dny, léze v krku týden
Syndrom ruka-noha-ústa
• Coxsackie A
• horečka, herpetiformní vezikulózní eflorescence
v dutině ústní, na dlaních rukou a na ploskách
nohou, kde svědí až bolí
• lehký průběh
• převážně v letním období
• trvání 2-4 dny
Pleurodynie (Bornholmská nemoc,
epidemická myalgie, ďábelská chřipka)
• Coxsackie B
• epidemie na ostrově Bornholm (Dánsko) 1933
• horečka a velmi intenzivní bolest svalů hrudníku
a břicha (v místě úponu bránice), silné pocení
• pacient zchvácený, bolest zhoršována pohybem
• trvání 4-6 dní
• uzdravení bez následků
• imitace pleuritidy, koronární příhody nebo NPB
• v lab.nálezu zvýšené hodnoty svalových enzymů
(CK, LD) a myoglobinu
Perikarditida, myokarditida
• Coxsackie B
• častěji adolescenti a mladí dospělí, 2x častěji muži
• horečnaté onemocnění, předchází katar HCD, po
několika dnech kardiální postižení: bolest v prekordiu,
dušnost, tachykardie, rozšíření srdečního stínu,
perikardiální šelest, změny na EKG
• poškození myokardu přímým působením viru
i imunitními mechanismy
• zvýšené hladiny kardiomarkerů, leukocytóza
• většinou se pacient uzdraví bez následků, v 5 %
chronické městnavé srdeční selhání
• terapie: IVIG, nesteroidní antirevmatika
Akutní epidemická hemoragická
konjunktivitida
• EV 71
• první popsaná epidemie v Ghaně r. 1969
„Apollo 11 disease“
• výskyt zejména v tropech a subtropech
• začíná jednostranně, během několika hodin
i druhé oko – pocit cizího tělesa, slzení,
bolesti a pálení očí, subkonjunktivální
krvácení
• vysoce nakažlivé, přenáší se rukama
• komplikace vzácně - keratitida
• trvání 7- 10 dní, dobrá prognóza
Generalizovaná infekce
novorozenců
• Coxsackie B, echoviry
• přenos nejčastěji během porodu od matky cervikálním
sekretem nebo krví – až v 70 % horečnaté onemocnění
matky v posledním týdnu gravidity
• vzácně přenos prenatálně nebo postnatálně (od ošetř.
personálu)
• začíná mezi 3. – 7. dnem po porodu, perakutní průběh
• myokarditida (Cox B) nebo fulminantní hepatitida (echo),
pneumonie, encefalitida
• průběh ovlivněn sérotypem viru a přítomností
mateřských protilátek
• smrtnost 50 %
Diagnostika enterovirových infekcí
nepřímé metody
Úskalí sérologických metod: mnoho sérotypů a vzájemné zkřížené reakce.
• KFR
– málo citlivá a málo specifická
– vyšetření párových sér
• ELISA IgG, IgM, IgA
– komerční soupravy obsahující směs několika málo typů enterovirů – nízká
citlivost
– IgM pozitivní u 30-50 % nemocných v akutní fázi (1. - 3. den)
– IgA se objevují mezi 2. až 4. týdnem
– IgG od 7. - 10. dne
• VNT
–
–
–
–
citlivý a specifický
vyšetřuje se každý typ zvlášť (Cox B 1-6)
vyšetření párových sér – 4násobný vzestup titru potvrzuje akutní infekci
VN titr ≥64 – pravděpodobná recentní infekce
Diagnostika enterovirových infekcí
přímé metody
Lze vyšetřit jakýkoliv materiál: likvor, krev, stolice, stěr z oka, biopsie,
vzorky z prostředí...
• elektronová mikroskopie
– rychlá, ale málo citlivá
• kultivace na tkáňových kulturách
–
–
–
–
CV-1, LEP
snadno kultivovatelné (s výjimkou Cox A), výrazný CPE
nevýhoda: dlouho trvá
izolovaný virus se typizuje pomocí specifických antisér (NRL pro enteroviry)
• PCR
–
–
–
–
rychlá, citlivá
zásadní je správný odběr a transport materiálu
detekce konzervovaného úseku RNA společného všem enterovirům
nelze typizovat
• sekvenace
– typizace
– v rutinní diagnostice se nevyužívá – pro výzkumné a epidemiologické účely
Enterovirové
exantémy,
enantémy
kazuistiky
Petr Širůček
Klinika infekčního lékařství FN Ostrava
Seminář KIL FNO – Enterovirové infekce 11. 10. 2011
Enterovirové exantémy - obecně
Kožní projevy provázejí až 10 % manifestních enteroviróz.
Makulopapulózní jsou skarlatiniforní, rubeoliformní (na rozdíl
od zarděnek chybí zduření tylních uzlin) morbilifomní (na rozdíl
od spalniček nebývá rýma ani konjunktivitida). Vznikají po poklesu
horečky a tím mají roseoliformní charakter (6. nemoc)
- Bostonská nemoc (A88.0) má postižení sliznic přípomínající
Koplikovy skvrny. Někdy nacházíme petechiální exantém
připomínající meningokokcémii nebo purpuru Schönleinovu
-Henochovu. Doprovází-li u adolescentů petechie na končetinách
pálivé otoky s erytémy dlaní a plosek - Gloves and socks syndrom
(rukavic a ponožek). Hemangiomatózní erupci připomíná
- Eruptivní pseudoangiomatóza (výsev červených papul s bledým
haló). Urtikariální projevy napodobují kopřivku.
Enterovirové exantémy - obecně
Kožní projevy provázejí až 10 % manifestních enteroviróz.
Vezikulózní (variceliformní) na rozdíl od varicely tvoří jen drobné
puchýřky, které se nemění v pustuly ani krusty.
Při současném postižení sliznic dutiny ústní:
Mouth - Hand - Foot disease (B08.4).
Akutní generalizovaná pustulózní dermatóza může připomínat
bakteriální onemocnění.
Enterovirové enantémy - obecně
Slizniční projevy provázejí méně než 10 % manifestních
enteroviróz, jsou ted vzácnejší než kožní.
Papulózní neměnící se ve vřídky na zadní stěně hltanu
(patrové oblouky, uvula) - Lymfonodulární faryngitida (B08.8)
Vezikulózní - puchýřky se mění ve vřídky (stejná lokalizace jako
výše) - Herpangina (B08.5).
Při současném postižení kůže dlaní a plosek event.
extenzorových ploch končetin, genitálu resp. generalizovaně
připomínajíc varicelu: Mouth - Hand- Foot disease (B08.4).
Gloves and socks syndrom
Gloves and socks syndrom
Pseudoangiomatosis eruptiva
Herpangina
Mouth – Hand- Foot disease: kazuistika 3letého chlapce
Hospitalizace na KIL FNO 12. - 15. 11. 2010
Průběh:
Přijat pro exantém s petechiální příměsí s maximem
kolem loktů, kolen, kotníků, méně na hýždích, trupu,
obličeji (zde spíše erytém). Na dlaních a ploskách
ojedinělé puchýřky, současně průjem. Kromě
ibuprofenu prvních 36 hod. bez terapie. Dynamická
laboratoř s poklesem CRP 30, 15. Zajímavá je eozinofilie
v leukogramu 22 %. Bez otoků kloubů či artralgií.
Mouth - Hand- Foot disease: kazuistika 3letého chlapce
Ambulantní kontrola za necelý měsíc 9. 12. 2010
Průběh:
Doma exantém vymizel do 10 dní, bez potíží.
Sdělení výsledků z hospitalizace a doplnění párové
sérologie po dimisi 25. 11. - negativní enteroviry včetně
coxsackievirů, respir. virů, M. pneumoniae.
Negativní revmatologický skríning.
Stolice kompletně negativní (bakter. i virol.).
FW 2/4, CRP 0.2, eos („strojový“ dif.) v normě.
Puchýřek: pozitivní RNA (PCR) enterovirů
Hlášení KHS Ostrava jako B08.4
Mouth – Hand- Foot disease: kazuistika 11leté dívky
Ambulatně sledována na KIL FNO od 18. do 31. 8. 2011
Průběh:
Poprvé vyš. na dermatol. ambul. FNO a odeslána
k nám jako parainfekční exantém.
Naše dg. zní susp. Scarlatina (hlášeno A38),
Nasazen PENBENE tbl.
Při kontrole 24. 8. výsev tužších papulopustulek
na dlaních a ploskách, kolem kolen, loktů a na hýždích,
afta ve vestibulu úst.
Mouth – Hand- Foot disease: kazuistika 11leté dívky
Ambulatně sledována na KIL FNO od 18. do 31. 8. 2011
Průběh:
Labor. CRP 32, ASLO neg., bakter. krk negat.
Infekční sérologie: anamn., postvakcinační nebo
negativní titry.
Vysazen PENBENE tbl.
Odebrán na dakronový tampon stěr z puchýřku prstu
a afty, který sdělen při další kontrole 31. 8.
Z prstu pozitivní, z afty negativní (PCR) RNA enterovirů
Hlášení KHS Ostrava jako B08.4
Enterovirové
myozitidy
kazuistiky
Petr Širůček
Klinika infekčního lékařství FN Ostrava
Seminář KIL FNO – Enterovirové infekce 11. 10. 2011
Enterovirové myozitidy - obecně
Myotropnost, dermotropnost a neurotropnost patří
k vlastnostem enterovirů.
Subjektivně bolesti svalů, únava, pocení.
Objektivně i otoky svalů, subfebrilie i horečka.
Laboratorně elevace myomarkerů (CK, Myoglobin, LD,
AST> ALT).
Familiární coxsackievirová myozitida
- kazuistika 11letého chlapce a jeho 34leté matky
Hospitalizace na KIL FNO 30. 5. – 2. 6. 2011 (4 dny)
Průběh - chlapec:
Doma slabost, únava, artralgie, myalgie, ráno
nemůže vstát z postele.
Ambul. vyš. u nás 29. 5. - labor. KO norm., CRP 1.9,
AST (do 0.65): 1.67, CK (do 2.27): 151, Myoglobin
(do 70): 1175. Bratr měl spálu. Nasazen penicilin tbl.,
který doma neužil. Přijat pro zhoršení myalgií s matkou
(stejné potíže) 30. 5.
Familiární coxsackievirová myozitida
- kazuistika 11letého chlapce a jeho 34leté matky
Hospitalizace na KIL FNO 30. 5. – 2. 6. 2011 (4 dny)
Průběh - chlapec:
U nás pokles myomarkerů, ASLO 299, jinak
v normě. Bakteriologie z krku negativní.
Ústup subjektivních potíží.
Penicilin doporučen užívat celkem 10 dní.
Familiární coxsackievirová myozitida
- kazuistika 11letého chlapce a jeho 34leté matky
Ambulantní kontrola po dimisi 9. 6.
Průběh - chlapec:
Labor. 9. 6. normalizace CK, Myglobinu, AST
Párová sérologie enterovirů ELISA neg..neg.,
coxsackievirů VNT-typ B4: 128..128, B1,2,3,5,6: negat.
nebo nízké titry.
Hlášeno KHS Ostrava jako B33.0
Familiární coxsackievirová myozitida
- kazuistika 11letého chlapce a jeho 34leté matky
Hospitalizace a ambulantní kontrola stejně jako u syna
Průběh - matka
Subjektivně potíže výraznější (myalgie v oblasti prsou,
zad, paží, lýtek) nemůže vstát z postele, chodit.
Bolesti ustoupily až 4. den, myomarkery měly za
hospitalizace ještě vzestupný trend, ale nedosahovaly
tak vysokých hodnot jako u syna. Pokryta penicilinem.
Bakter. z krku neg., ASLO 127
Labor. coxsackieviry VNT typ B4: 128..nad 512
Hlášeno KHS Ostrava jako B33.0
Coxsackievirová myozitida - kazuistika 30letého muže
Ambulatně sledován od 9. do 31. 8. 2011
Průběh
Vyhledal pomoc po telefonickém doporučení praktického
lékaře na naší ambulanci pro škrábání v krku, myalgie
(paže, stehna), pocení, subfebrilie. Užívá AMOKSIKLAV
tbl. od 5. 8. (5 dní)
Labor. ALT (do 0.75): 1.1, AST 1.34, CK 31, Myoglobin
239, Troponin I: neg., CRP 4.9, PCT neg., Le 5.9 (T 1)
AMOKSIKLAV vysazen, nasazen Ibalgin tbl.
Coxsackievirová myozitida - kazuistika 30letého muže
Ambulatně sledován od 9. do 31. 8. 2011
Průběh
Při kontrole již bez potíží, normaliazace myomarkerů,
párová sérologie coxsackievirů VNT B4: 64..32, ostatní
typy negat. Bakter. krk, krev: neg., ASLO neg.
Hlášení KHS Ostrava jako B33.0
Děkuji za pozornost,
za spolupráci fotografce FNO paní Gojové,
sestře Golkové za pomoc při odběrech biologického
materiálu, kompletaci výsledků a hlášení
etiologických diagnóz KHS...