Přihláška do CSCPC - Česká odborná společnost pro cervikální

Transkript

Přihláška do CSCPC - Česká odborná společnost pro cervikální
Česká společnost pro cervikální patologii a kolposkopii
Czech Society for Cervical Pathology and Colposcopy
Sekce kolposkopie a cervikální patologie ČGPS ČLS JEP
PŘIHLÁŠKA
Přihlašuji se do České společnosti pro cervikální patologii a kolposkopii,
sekce kolposkopie a cervikální patologie ČGPS ČLS JEP, člena International
Federation for Cervical Pathology and Colposcopy.
Jméno:........................... Příjmení:.......................................Titul:.....................
Rodné číslo: ......................................................................................................
Adresa bydliště: ................................................................................................
Pracoviště: ........................................................................................................
Funkční zařazení: .............................................................................................
Adresa pracoviště: ............................................................................................
Tel./ Fax.: .........................................................................................................
E – mail: ...........................................................................................................
Člen ČGPS od roku*: .........................................................................................
*pokud nejste členem ČGPS můžete pro přihlášení využít elektronickou přihlášku do ČGPS, kde je možné
přihlásit se zároveň do ČGPS i do jednotlivých sekcí - http://www.cgps.cz/cgps/prihlaska.php
Zavazuji se zaplatit členský příspěvek 350 Kč ročně (obsahuje i členský
příspěvek I.F.C.P.C., který činí USD 5,- a EFC – eur 3 na člena a rok).
Způsob úhrady bude sdělen dodatečně.
Datum: ................................
Podpis: ......................................
Přihlášku odešlete na adresu:
MUDr. Tomáš Malík
GYNEKO spol. s r.o.
Smetanova 954
755 01 VSETÍN
1/1

Podobné dokumenty