Sborník - Projekt endoskopie

INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ
Sborník k semináři
na téma:
Akutní medicína
15. října 2011
VFU Brno
Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České Republiky
1
Autoři:
MVDr. Carlos F. Agudelo, Ph.D.
MVDr. Kateřina Dembovská, Ph.D.
MVDr. Lucie Fialová
MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.
MVDr. Petr Janalík
MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DECZM
MVDr. Petr Raušer, Ph.D.
MVDr. Leona Raušerová−Lexmaulová, Ph.D.
Editace:
MVDr. Michal Crha, Ph.D.
MVDr. Petr Raušer, Ph.D.
2
OBSAH:
Intravenózní katetrizace – technika, péče, komplikace
Lucie Fialová, VFU Brno
Pacient s akutním kongestivním srdečním selháním
Carlos F. Agudelo, Leona Raušerová−Lexmaulová, VFU Brno
Polytraumatický pacient
Leona Raušerová−Lexmaulová, VFU Brno
Akutní stavy u drobných savců
Vladimír Jekl, Karel Hauptman, VFU Brno
Krvácení do dutiny břišní
Petr Raušer, VFU Brno
Akutní stavy v dutině ústní
Petr Janalík, VFU Brno
Pacient s diabetickou ketoacidózou
Kateřina Dembovská, Veterinární klinika HKvet, Hradec Králové
3
INTRAVENÓZNÍ KATETRIZACE - TECHNIKA, PÉČE, KOMPLIKACE
MVDr. Lucie Fialová
Klinika chorob psů a koček – Oddělení chirurgie a ortopedie, Fakulta
veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
 Intravenózní katétry umoţňují jednoduchý a bezbolestný přístup k ţíle s
moţností aplikace medikamentů.
 Materiál pouţitý k jejich výrobě má vliv na zavádění, manipulaci a
především riziko vzniku flebitidy a trombózy.
 Nedodrţení zásad asepse při zavádění a špatná péče o intravenózní
katétry zvyšují u nemocných zvířat riziko bakteriémie. Následně můţe dojít
k rozvoji ţivot ohroţující těţké sepse, která bývá klinicky obtíţně odlišitelná
od původního onemocnění.
 Striktní dodrţování hlavních zásad správné péče o katétr naopak sniţuje
frekvenci komplikací (např. sepse, tromboembolie, atd.).
Úvod
Pouţívání intravenózních katétrů je mezi veterináři poměrně rozšířené.
Intravenózní katetrizace patří mezi rutinní zákroky, umoţňující spolehlivý přístup
do krevního řečiště (podávání infuzí a léků, případně opakovaný odběr krve).
Navzdory širokému pouţití katétrů veterinárními lékaři, je jen málo klinických
studií, zabývajících se indikacemi, správným pouţitím a komplikacemi
souvisejícími s jejich pouţíváním. Tento článek podává stručný přehled
pouţívání dvou nejrozšířenějších typů katétrů.
Typy katétrů
Existují tři hlavní typy venózních katétrů pouţívaných v praxi malých zvířat:
1. Katétr s křidélky (Butterfly- Katheter)
2. Krátký plastový katétr se zasunutou punkční kanylou
3. Dlouhý katétr s punkční kanylou.
1. Katétr s křidélky (Butterfly- Katheter)
Tento typ kanyl je vhodný pro krátkodobé intravenózní (i.v.) aplikace
tekutin nebo léků, případně pro odběr krve. Jsou dodávané ve velikostech
27G-16G v délce 1,6-2,5 cm. Protoţe tento typ katétrů není určen pro
dlouhodobé pouţívání a v dnešní době patří mezi zastaralé typy, nebudeme
se s nimi dále v článku zabývat.
2. Katétr se zasunutou punkční kanylou (catheter over the needle)
Po punkci ţíly je plastový katétr přes punkční kanylu zaveden do lumen
cévy.Tyto katétry se nejčastěji vkládají do povrchových ţil - v. cephalica,
v cephalica accessoria, v. saphena lateralis, v. saphena medialis a výjimečně
u psů s dlouhýma ušima do ušní vény. I kdyţ je jejich zavedení do v. jugularis
relativně snadné, nejsou vhodné vzhledem k jejich krátké délce a rigidnímu
4
charakteru . Tento typ katétru je vyráběn o průměru mezi 24G a 10G a
v délce od 1,9 do 13,3 cm.
Hlavními výhodami dvou výše popsaných typů katétrů je nízká cena,
jednoduché pouţití a kombinace relativně krátké délky a velkého lumen, coţ
umoţňuje podat akutním pacientům velké objem tekutin během relativně
krátké doby. Nevýhodou je poměrně vysoké riziko vzniku trombózy a ovlivnění
toku infúze polohou končetiny.
3. Dlouhé katétry s punkční kanylou (catheter through the needle)
Dlouhé katétry (22,9-91,3 cm) se obvykle pouţívají pro katetrizaci
středních nebo hlubokých ţil. Katétry pouţívané v humánní medicíně jako
střední katétry (20,3-30,5 cm) lze u malých zvířat pouţít pro katetrizaci v.
jugularis nebo v. saphena. Konec katétru je v centru lumen velké cévy, coţ je
důleţité při aplikaci hypertonických, dráţdivých nebo viskózních roztoků a pro
odběry krve, případně měření centrálního ţilního tlaku krve.
Výhodou těchto katétrů je dlouhodobý přístup k velkým ţílám a snadná
údrţba. Umoţňují odběr většího mnoţství krve nebo opakované odběry aniţ
bychom stresovali pacienta. Měření centrálního ţilního tlaku je důleţitým
pomocníkem pro korekci infúzní terapie. Poloha těla pacienta nemá vliv na
tok infuzních roztoků a v případě v.jugularis je chráněna před poškozováním
pacientem.
Materiál katétrů
Výběr materiálu, z něhoţ je katétr vyroben, ovlivňuje manipulaci,
pruţnost, chemické reakce mezi katétrem a tkáněmi, případně podávanými
látkami, a tím vznik trombózy nebo flebitidy. Běţně pouţívanými materiály jsou
tetrafluoroethylen (TEE Teflon), fluorethylenpolyptopylen (FEP Teflon),
polyuretan, polvinylchlorid (PVC), polyethylen, polypropylen, silikonový
elastomer. I kdyţ jsou tyto materiály chemicky inertní, můţe přítomnost zbytků
změkčovadel nebo stabilizátorů vyvolat flebitidu. Nejvhodnějším materiálem
jsou silikonové elastomery, které jsou z vyjmenovaných materiálů nejvíce
neutrální, zatímco PVC, polypropylen a polyethylen mají nejvyšší chemickou
reaktivitu. Teflon a polyuretan na bázi polyesteru mají střední reaktivitu a
novější polyuretan na polyethylenové bázi se reaktivitou přibliţuje
silikonovému elastomeru.
Tuhé materiály (teflon a polypropylen) se snadněji zavádějí do ţíly.
Polyuretan na polyurethrové bázi je druhý nejměkčí materiál po silikonovém
elastomeru.
Některé katétry mají v základní plastové hmotě přimíchány soli barya
nebo bismutu a jsou tak snadno rozpoznatelné při RTG vyšetření. Problémem
je, ţe tyto soli zvyšují hrubost povrchu katétru a riziko vzniku tromboflebitidy.
Proto nové katétry mají další ochranou vrstvu z méně trombogenních
materiálů (např. silikonizovaný PVC). V takovém případě je radiodenzní
materiál aplikován pouze v malém prouţku přímo do stěny katétru.
5
Zvolení katétru a cévy
Volba místa katetrizace záleţí na dostupnosti ţíly, cílech léčby, na riziku
vzniku infekce nebo trombózy, na moţnosti poškození katétru a vybavením
souvisejícím s katetrizací a infúzní terapii. Katetrizace cévy je ovlivněna
velikostí cévy, na tloušťce kůţe nad cévou a na zkušenostech personálu.
Riziko vzniku flebitidy a trombózy je u malých cév vyšší, zvlášť pokud
katétr přechází přes pohyblivý kloub. Velké cévy mají větší průtok krve a tak
aplikace dráţdivých látek nezpůsobí narozdíl od periferních ţil flebitidu. Riziko
infekce je vyšší u končetinových katétrů, které mohou být poškozeny zuby
pacienta nebo kontaminací zvratky, močí nebo trusem. I nepatrné pohyby
katétru dovnitř a ven z cévy způsobují traumatizaci stěny cévy a zvyšují riziko
průniku infekčního původce z kůţe pacienta do cévy a vznik zánětu.
Technika katetrizace
U nemocných zvířat, u kterých je dlouhodobé zavedení intravenózního
katétru podmínkou terapie, jsou správný postup zavádění a následná péče
nezbytné. Zavádění intravenózního katétru by mělo být v souladu se
zásadami antisepse a asepse a zahrnuje tyto úkony: ostříhání srsti, dezinfekce,
komprese, zavedení katétru, upevnění a krytí katétru, datum katetrizace.
1. ostříhání srsti
Srst by měla být odstraněna v dostatečném rozsahu, tak aby nedošlo k
jejímu kontaktu s katétrem. Strojek bychom měli vést paralelně s kůţí,
abychom zabránili drobnému poranění kůţe a tak riziku vzniku dermatitidy.
2. dezinfekce
Kůţi nad periferními ţilami bychom měli dezinfikovat roztoky s účinkem na
bakterie, které se běţně vyskytují na pokoţce zvířat (bakterie rodu
Enterobacter, Staphylococcus, Pseudomonas, Pasteurella a Bacillus), které
jsou zpravidla rezistentní k běţně pouţívaným antibiotikům. Existuje celá řada
dezinfekčních prostředků, ale jejich účinnost není stejná a nemusí být
dostatečná. Bylo například zjištěno, ţe pouţití samotného alkoholu nebo
povidon jodidu k dezinfekci místa zavedení intravenózního katétru u lidí není
tak efektivní jako pouţití chlorhexidinu. V současné době jsou mimo výše
zmiňovaných dezinfekčních prostředků (alkoholu, povidon jodidu a
chlorhexidinu) k dispozici prostředky na bázi kvarterních amoniových solí a
chlornanu draselného. Důleţitá je i doba působení dezinfekční látky, která by
měla být minimálně 2-3min. Pro místo zavedení centrálního venózního katétru
volíme klasickou přípravu operačního pole. Na našem pracovišti třikrát po
sobě místo omyjeme mýdlem s jodpovidonem (Betadine liq chir, Bender
&CO. GMBH, Rakousko), osušíme a následně aplikujeme 2% roztok
chlorhexidinu (Nolvasan solution 2%, Fort Dodge Animal Health, USA).
3. komprese ţíly
Ţílu komprimuje ve směru toku krve nad místem vpichu. Kompresi
provádíme buď palcem ruky nebo pomocí různých škrtidel (např.
6
Esmarchovo). Důleţité je škrtidlo zaloţit tak, abychom kompresi snadno a
rychle povolili.
4. zavedení katétru
Katétr zavádíme ve směru ţíly. Po šikmém průniku přes kůţi opatrnými
pohyby hledáme ţílu v podkoţí. Katétr uţ z původního místa vpichu
nevytahujeme. Po průniku do cévy se nám v konusu katétru objeví krev.
V tuto chvíli posuneme plastový katétr směrem do cévy, tak abychom překryli
ostrou špičku kovové kanyly a ta nám nepoškodila cévu, Postupně vsuneme
do cévy celý plastový katétr a kovovou kanylu poté odstraníme. Povolíme
kompresi a na katétr připojíme prodluţovaní hadičku naplněnou
heparinizovaným fyziologickým roztokem(1-5IU/ml) , propláchneme a
zazátkujeme.
5. upevnění katétru
Veškerou krev, která potřísnila okolí katétru, musíme pečlivě očistit.
Teprve pak můţeme katétr přilepit prodyšnou lepící páskou ke končetině
nebo jej přišít ke kůţi. Vhodné je na místo vpichu upevnit drobný tampónek
s betadinovou masti nebo gázou napuštěnou dezinfekčním roztokem,
případně místo vpichu překrýt samolepící folii.
6. krytí katétru
Katétr chráníme před znečištěním a poškozením pacientem přiloţením
samolepícího obvazu (Coban) nebo krycího obvazu z vaty a elastického
obinadla. Pro aplikaci léčiv nebo infuzí vyuţíváme konec prodluţovací
hadičky, který jako jediný vyčnívá z krytu katétru.
7. datum katetrizace
Vhodné je popsat krytí katétru datem katetrizace.
Péče o žilní katétr
U dlouhodobě katetrizovaných zvířat musí být zajištěna dostatečná péče
o i.v. katétry. Indikace k nové katetrizaci musí být pečlivě zváţena. Pokud není
katétr dále terapeuticky vyuţíván, měl by být okamţitě odstraněn. Během
hospitalizace zvířat bychom měly alespoň dvakrát denně kontrolovat stav
končetiny, bandáţe, případně místa vpichu katétru a regionální mízní uzliny.
Mezi první příznaky lokálního zánětu patří otok, přecitlivělost aţ bolestivost na
aplikaci i nedráţdivých léků, zarudnutí okolí, dermatitida. Krytí katétru by se
mělo měnit kaţdých 48 hodin, při znečištění ihned. Program kontroly a výměn
katétru by měl být přesně dodrţován. Na naši klinice zpravidla ponecháváme
katétry na jednom místě 3-4 dny. Pokud je katétr ponechán v ţíle delší dobu
měl by být kaţdý den kontrolován. Některé typy katétrů (např. dlouhé katétry
s punkční kanylou) mohou být ponechány v ţíle i 14 dní.
Při odstraňování katétru by měl být pouţít heparin, aby se zabránilo
obstrukce lumen cévy nebo vzniku ţilní trombózy. V případě nepouţívaní
katétru déle jak 24 hodin, se podle studií z humánní medicíny doporučuje
pouţít neředěný heparin na proplach (1000 IU/ml). Venózní katétry pouţívané
7
jen pro aplikaci léků, by měly být ihned po aplikaci propláchnuty
heparinizoným fyziologickým roztokem (1-5 IU/ml). Aplikace velkých objemů
heparinizovaného fyziologického roztoku nebo vyšší koncentrace heparinu
můţou vést u koček a malých plemen psů k poruše sráţení krve.
Po celou dobu ponechání katétru je nezbytné zajistit sterilitu katétru a
všech součástí infúzní soupravy. Pokud měníme katétr za nový, měli bychom
vyměnit i všechny součástí infúzní soupravy (infuzní set, infuzní vak,
prodluţovaní hadičky,…). Při podezření na kontaminaci měníme součásti
infuze ihned za nové. U dlouhodobých katétrů měníme infuzní součásti po 4872 hodinách.
Uzávěry od katétru a konce infuzních setů nenecháváme otevřené,
abychom předešli kontaminaci a vzniku flebitidy. Na naší klinice kryjeme
konce infuzních setů a uzávěry od katétrů našroubováním na sterilní jehly.
Komplikace spojené s venózními katétry
Mezi moţné komplikace spojené s intravenózními katétry patří
extravazace infúzních roztoků, trombóza, tromboembolie, tromboflebitida,
infekce, vzduchová embolie, embolie způsobená částí katétru a krvácení.
Pokud dodrţujeme zásady správného zavedení a péče o katétr, sniţujeme
riziko vzniku těchto komplikací.
Extravazace infúzních rotoků
K úniku infuzních roztoků mimo ţílu dochází, pokud špička katétru
perforuje stěnu cévy při zavádění nebo je katétr příliš tuhý (teflon nebo
polypropylen). Extravazace chemicky inertních látek jako např. izotonických
infúzních roztoků vyvolává vznik otoku a bolesti. Naopak dráţdivé látky např.
cytotoxické léky způsobují rozsáhlé poškození tkání aţ nekrózu. Extravazace
tekutin z v. cava cranialis můţe způsobit hromadění tekutiny v mediastinu.
Centrální venózní katétr můţe způsobit perforaci pravé srdeční síně a srdeční
tamponádu.
Riziko extravazace se sniţuje:
- pouţitím nejmenšího a nejjemnějšího katétru, které splňují cíl léčby
- omezením pohybu katétru v oblasti kloubu imobilizací končetiny obvazem
nebo dlahou
Trombózy, tromboembolie
Trombóza je častou komplikací i.v. katétrů. Kaţdý katétr, který je několik
hodin v ţíle, je na povrchu obalen fibrinem, který při odstraňování katétru
zůstává v cévě. Fibrin je pak vehnán do malých cév v plicích, kde způsobí
ucpání (embolii). Většina malých embolií zůstane bez povšimnutí lékařů. Větší
krevní sraţeniny mohou vznikat mezi katétrem a stěnou cévy. Vyšší riziko je u
tuhých katétrů nebo reaktivního materiálu. Trombóza můţe být způsobená
katétry, které přechází přes kloub nebo mají opotřebované a roztřepené
umělohmotné špičky. Tyto thromby se mohou stále zvětšovat aţ zcela uzavřou
lumen cévy. Mohou se také rozšířit na hlubší ţíly a způsobit otok končetin nebo
hlavy. Krevní sraţeniny mohou být vmeteny do plic a způsobit klinicky
významnou plicní embolii.
8
Tromboflebitida
Při tromboflebitidě se současně vyskytuje trombóza se zánětem ţil
s lokálním projevem. Časné příznaky jsou napjatá a podráţděná pokoţka,
palpačně cítíme zatvrdnutí. Později se v místě vpichu můţe objevit hnisavý
výpotek, který se můţe být souviset s celkovými příznaky infekce (horečka
leukocytóza). Preventivní opatření jsou stejná jako u trombózy. Ale i
hypertonické nebo vysoce dráţdivé chemické látky mohou v periferních
ţilách způsobit tromboflebitidu. Takovéto látky by měly být aplikovány pouze
přes centrální venózní katétr.
Infekce
Infekce související s katétrem musíme brát v úvahu vţdy, kdyţ se objeví
lokální nebo celkové příznaky progresivní zánětlivé reakce. Běţnými zdroji
infekce jsou kontaminace infúzního setu (sraţeninami) nebo migrace
mikroorganizmů z kůţe přes katétr do ţíly. Lokální příznaky infekce jsou stejné
jako u tromboflebitidy, můţe ale také dojít k systémovému onemocnění jako
jsou bakteriémie nebo endokarditida. U některých zvířat se vyvine těţká sepse
s výraznými klinickými příznaky, zatímco bakteriémie u některých pacientů
vyvolá nejdříve orgánové poškození s minimálními klinickými příznaky aţ po
těţké akutní projevy.
Pro zjištění původce onemocnění, sterilně odstřihneme umělohmotný
katétr a pošleme na bakteriologické vyšetření.
Mezi novější metody boje s infekcí patří katétry potaţené antimikrobiální
vrstvou.
Embolie způsobená části katétru
Vzniká pokud část katétru odpadne nebo je při jeho odstraňování
omylem ustřihnuta. Tato pevná částečka je odplavena krví do srdce nebo
plicní cévy, kde vyvolá klasické příznaky embolie. Pokud ustřihneme
umělohmotný konec katétru, který zůstane v ţíle, měli bychom okamţitě nad
místo vpichu dát škrtidlo, abychom zabránili cestování části katétru a
pokusíme se jej vyjmout.
Vzduchová embolie
Tato situace můţe nastat, pokud se do infúzního setu dostane vzduch a
pronikne přes katétr do ţíly. Malé mnoţství vzduchu (<1ml) nezpůsobí ţádné
klinické příznaky a vzduch je normálně absorbován. Větší mnoţství vzduchu
zvyšuje rezistenci plicních cév a to vede k otoku plic a následné dyspnoi.
Pokud vniká více vzduchových bublin, uzavírá se pravá srdeční komora.
V takovém případě je lékem volby zavedení centrálního venózního katétru a
aspirace vzduchu z pravé síně a komory.
Krvácení
Krvácení můţe nastat, pokud jsou součástí infuzního setu rozpojeny nebo
je ţilní tlak tak vysoký, ţe tlačí krev ven nebo se jedná o pacienty
s koagulopatii z různých příčin. Riziko krvácení bývá vyšší u zvířat
temperamentnějších s tendenci k vykousnutí intravenózního katétru nebo
9
překousnutí infúzní soupravy. Nasazení ochranného límce nebo košíku sniţuje
riziko vzniku této komplikace.
Závěr
Intravenózní katétry jsou nepostradatelným pomocníkem při léčbě
různých onemocnění v praxi malých zvířat. Nerespektování zásad pro správné
místo aplikace a správné péče o katétr můţe vést k závaţným komplikacím.
Zatímco u zdravých psů a koček jsou chyby při zavádění katétru tolerovány
několik hodin, u nemocných zvířat můţou vést k váţným ţivot ohroţujícím
komplikacím. Většina komplikací se projevuje pouze lokálními změnami (otok,
bolestivost, zánět ţíly), v některých případech vzniká pouze bakteriémie bez
významných lokálních změn. U těchto pacientů se pak velmi rychle můţe
vyvinout těţká sepse a septický šok, které jsou jen těţko odlišitelný od příznaků
původního onemocnění (např. akutní pankreatitida). V ojedinělých
případech mohou komplikace spojené s intravenózními katétry vést k těţko
vysvětlitelnému náhlému úmrtí zvířete (např. následkem tromboembolie).
Doporučená literatura
HANSEN BD 2001: Venenkatheter. Waltham focus 1: 4-10
JOHNSON JA 2002: Nosocomial infections. Vet Clin North Am Small Anim Pract
32: 1101-1126
MAKI DG, RINGER M, ALVARADO CJ 1991: Prospective randomised trial of
povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection
associated with central venous and arterial catheters. Lancet 338:
339-343
MARSH-NG ML, BURNEY DP, GARCIA J 2007: Surveillance of infections
associated with intravenous catheters in dogs and cats in an intensive
care unit. J Am Anim Hosp Assoc 43: 13-20
MAZZAFERRO EM 2008: Complications of fluid therapy. Vet Clin North Am
Small Anim Pact 38: 607-619
10
PACIENT S AKUTNÍM KONGESTIVNÍM SRDEČNÍM SELHÁNÍM
MVDr. Carlos F. Agudelo, Ph.D.1, MVDr. Leona Raušerová-Lexmaulová, Ph.D.2
Klinika chorob psů a koček – Oddělení vnitřních chorob1, Oddělení chirurgie a
ortopedie2, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická
univerzita Brno
Kongestivní srdeční selhání (KSS) je syndrom spojený s nedostatečnou
funkci srdce a překrvením orgánů za selhavajicí srdeční stranou (levostranápravostraná), krvených cévami selhávající strany srdce (pravostranné
/levostranné), kdy můţe také dojít ke sníţení srdečního výdeje, které můţe
také dojit k sníţení srdečního výdeje. Klinické přiznaky jsou spojené s rozvojem
otoků (při postiţení levého srdce - plicní edém, selhávání pravého srdce ascites, organomegalie dutiny břišní, případně otoky končetin). KSS je
zpravidla důsledkem dlouhodobějšího (někdy i léčeného) onemocnění srdce
(onemocnění atrioventrikulárních chlopní, kardiomyopatie, vrozené vady)
nebo akutního onemocnění (např. myokarditidy nebo arytmie).
Klinické příznaky KSS závisí na kongesci postiţených orgánů. Při
levostranném postiţení srdce se rozvíjí edém plic (EP) a u pacienta můţeme
zjistit rychlé (tachypnea) a povrchové (hypopnea) dýchaní. U většiny
pacientů se v této fázi setkáváme s kašlem, který můţe být spojený s
vykašláváním bílé pěny, případně serohemoragické tekutiny, coţ je
jednoznačná známka pokročilého onemocnění. V závaţných případech
pozorujeme ortopneu (změna pohybu pro zlepšení dýchaní), při které se
pacienti snaţí dýchat s nataţeným krkem a abdukcí loktů. Pacienti si
nemohou lehnout a jsou neklidní. Kočky zpravidla nekašlou, ale dýchají velmi
rychle s otevřenou tlamou a hledají ortopneickou polohu (leţí ve sternální
poloze s lokty v abdukci). Psi i kočky bývají cyanotičtí a mohou zkolabovat.
Pacienti v těchto akutních situacích bývají velmi stresovaní a proto je třeba s
nimi velmi opatrně pracovat, protoţe i mírná manipulace např. při vyšetření,
odběrech, polohování, atd., můţe vést ke zhoršení příznaků, případně úhynu
pacienta. Příznaky související s pravostranným postiţením odpovídají kongesci
duté ţíly (ascites) a abdominálních orgánů - jater (hepatomegalie), sleziny
(splenomegalie), střev (průjem). U psů se setkáváme i s pleurální efúzí,
případně otoky končetin. V obou případech se můţe objevit hypotermie,
slabost, tachykardie, tachypnea, slabý pulz a kolaps.
Auskultační nález při levostranném kongestivním selhání (LKS) je různý. Na
začátku intersticiálního plicního edému nebo při perakutním průběhu někdy
slyšíme zesilené broncho-vezikulární dýchání, případně jemné vlhké šelesty
(chrapoty: sníţení průměru a rychlého otevírání menších průdušek při
nádechu). Tyto nálezy jsou detekovatelné v ventrálních částech plicních
laloků také na konci výdechu. V pokročilé fázi můţeme slyšet pískání a
chrapoty ve všech lalocích plic. U pacientů s pravostranným selháním (PKS) a
perikardiální efúzí bývají srdeční ozvy zastřené a v případě pleurální efúze
můţe být zastřené i broncho-vezikulární dýchání. Auskultací srdce zpravidla
11
zjistíme různé systolické šelesty nebo arytmie, které podporují diagnózu
kardiogenního EP.
Diferencialní diagnózy pro LKS a PKS jsou uvedeny v tab. 1. Diagnózu
stanovíme na základě anamnézy (např. dlouhodobá léčba onemocnění
srdce) a klinických příznaků (edém plic, ascites, atd.). Nejcitlivějším
diagnostickým testem je zobrazovací technika (rentgen a ultrazvuk), kde lze
prokázat příznaky kongesce jako jsou edém plic (rentgen hrudníku) anebo
perikardialní efúze, ascites a organomegalie (ultrazvuk).
Rentgenogram (RTG) hrudníku je stále povaţován za nejlepší test k
diagnostice edému plic (EP). Zhotovení RTG můţe být obtíţné u pacientů s
výraznou symptomatologií nebo výrazně stresovaných, protoţe manipulace
můţe zhoršit jejich zdravotní stav. Někdy je nutná kyslíková terapie nebo
terapie diuretiky (s.c. nebo i.m.) aby se pacient uklidnil a teprve potom
provést RTG vyšetření. RTG hrudníku můţe ukázat intersticialní aţ alveolární
plicní vzor (záleţí na fázi EP). Intersticiální vzor, který zpravidla vidíme na
začátku EP se lokalizuje většinou v oblasti hilus pulmonalis. EP můţe dále
postupovat a v pokročilém stavu nalézáme radioopakní oblasti (alveolární
vzor) obklopené normální plicní tkání v oblasti hilus nebo difúzně (akutní
případy) se symetrickou bilaterální distribucí. Zpravidla také zjišťujeme
kardiomegalii a kongesci plicních cév. U koček můţe být EP difúzní nebo je
lokalizován v centrální části plic. KSS bývá u koček velmi často spojené s
pleurální efúzi. V obou případech zjišťujeme plicní kongesci. U pacientů s PKS
můţeme vidět kulatý tvar srdce (perikardiální efúze), zvýšený sternální kontakt
srdce (dilatace pravé komory) nebo dislokaci průdušnice (dilatace pravé
předsíně). Zpravidla při PKS také pozorujeme dilataci duté ţíly nebo příznaky
pleurální efuze.
Ultrazvukové vyšetření (USG) je ideální k diagnostice perikardiální efúze,
ascitu, organomegalie a upřesnění srdečních patologií. K diagnostice výše
zmíněných patologií je moţno také vyuţít RTG, ale jeho vyuţití je omezeno při
přítomnosti menšího mnoţství tekutiny a také nelze zhodnotit změnu
architektury orgánů nebo vedlejší nálezy jako jsou útvary.
Tab. 1: Diferencialní diagnózy levostranného a pravostranného kongestivního
selhání.
Mechanismus
Hemodynamické
přetížení
Objemové
Levá strana
-Mitrální endokardióza
-Mitrální endokarditida
-Mitrální dysplazie
-Aortální insuficience
-Dilatační
kardiomyopatie
-Vrozené vady vedoucí
k levostrannému selhání
Pravá strana
-Trikuspidální
endokardióza
-Trikuspidální dysplazie
-Dilatační
kardiomyopatie
12
Tlakové
-Subaortální stenóza
-Hypertrofická
kardiomyopatie
-Pulnonální stenóza
Myokardiální
systolická dysfunkce
-Dilatační
kardiomyopatie
-Myokarditida
D CM
Myokarditida
Myokardiální
diastolická dysfunkce
-Hypertrofická
kardiomyopatie
-Restriktivní
kardiomyopatie
Perikardiální efúze
Arytmie
-Tachykardie
-Bradykardie
-Arytmogenní
kardiomyopatie pravé
komory
EKG u obou případů KSS můţe ukazovat veškeré arytmie, i velmi váţné,
podle toho jaká je příčina a stav srdečního onemocnění. Změny v konfiguraci
intervalů a křivek mohou být spojené se změnami velikosti srdce
(kardiomegalie) nebo na objemovým či tlakovým přetíţením. U pacientů s
PKS (s perikardiální nebo pleurální efúzi) EKG můţe ukazovat elektrické
alternans a nízkou amplitudu komplexů QRS (cca. 40-50% případů), které se
vrátí do normalní velikosti po odsatí tekutiny.
Diagnózu lze potvrdit i z nálezů v krvi, kde zjišťujeme příznaky hypoxie
(nízký parciální tlak kyslíku při levému a pravému srdečnímu selhání) nebo
sníţeného levostranného srdečního výdeje, případně následků terapie jako
jsou azotémie, hypokalémie a hemokoncentrace (zvyšení hematokritu a
celkové bílkoviny). Tekutinu z pleurálního prostoru a ascitu lze odebrat na
stanovení celkového počtu buňek, cytologické a biochemické vyšetření.
Efúze má zpravidla charakter transudátu nebo modifikovaného transudátu s
nízkou koncentrací bílkovin, nízkým počtem buňek a neaktivní cytologií.
Terapie
Racionální postup u pacientů s kongestivním selháním by měl zahrnovat
nasledujicí: sníţit mnoţství přebytků tekutiny nahromaděné v tělních dutinách
nebo cévách, obnovit arteriální oxygenaci, udrţet krevní tlak a prokrvení
tkání. Většina pacientů potřebuje primární stabilizaci, odstranění nadbytku
tekutin a redistribuci cirkulace.
1. Stabilizace
Levostranné srdeční selhání.
Prvním krokem řešení EP je klidový reţim. Tím se sníţí přetíţení oběhového
systému a minimalizuje se stres. Dále pokračujeme kyslíkovou terapii. Kyslík
můţe podávat v boxu, maskou nebo nasálním katétrem (inspirační frakce FiO2 dosahuje 40-60%) nebo intratracheální kanylou (FiO2 dosahuje 100 %).
Metodu volíme tak, abychom pacienta co nejméně stresovali. Kyslík bychom
13
měli zvlhčovat, aby nedocházelo k poškození sliznic dýchacího aparátu.
Kyslíkovou terapii u psů a koček, pokud dosahuje FiO2 100%, můţeme
provádět maximálně 12-24 hod., z důvodu tvorby volných kyslíkových
radikálů, které mohou poškodit plicní parenchym (kysliková toxicita). Případy,
které potřebuji delší terapie se musí FiO2 drţet pod 60%, ale se musí vzit ve
uvahu ţe kritické onemocnění jsou spojené s vyčerpaním endogenních
antioxidantů a kaţdý pacient má individuální reakci na toxicitu, a bude
potřeba hlidat přiznaky toxicity.
Většina pacientů bývá hypotermická (sníţený srdeční výdej). Proto
bychom je měli zahřívat (elektrické dečky, láhve s teplou vodou, atd.). Někteří
pacienti se můţou během jakékoliv manipulace zhoršit, nebo jejich
temperament zvýšuje stres během hospitalizace a je vhodnější je sedovat.
Sedace potlačuje tachypneu, hypopneu a dechové úsilí a díky tomu se
zlepšuje úroveň ventilace. Sedativní látky by neměly zatěţovat
kardiovaskulární systém. V současnosti můţeme podat butorfanol
(0,2-0,4 mg/kg ţ.hm. i.m. nebo i.v.), morfin (0.025–0.1 mg/kg ţ.hm i..m., i.v. do
efektu) nebo buprenorfin (0.01 mg/kg ţ.hm. i.m. nebo i.v.) samotně nebo v
kombinaci s benzodiazepiny (diazepam 0,25 mg/kg ţ.hm i.v.) nebo
midazolam (0,2 mg/kg ţ.hm. i.m. nebo i.v.). Morfin má i venodilatační efekt,
který můţe být pro terapii uţitečný, ale u koček se nedoporučuje jeho
samostatné podávání (riziko excitací a agresivity). Další doporučenou
kombinací je butorfanol (0,2-0,4 mg/kg ţ.hm. i.m.) s acepromazinem (0,020,05 mg/kg ţ.hm. i.m.). Acepromazin působí jako blokátor β-adrenergních
receptorů a sniţuje periferní vaskularní rezistenci, coţ můţe být vhodné např. u
pacientů s mitrální nedomykavosti.
Další součástí stabilizace je infúzní terapie. Odborná literatura
doporučuje spíše menší objemy neţ ty, které se pouţívají standardně.
Důvodem tohoto tvrzení je, ţe je nutné sníţit objem krve a redukovat návrat
EP. Podle našich zkušeností je moţno pouţívat i vyšší dávky infuzí, protoţe
razantní diuretická terapie velmi rychle dehydratuje pacienty a zvyšuje riziko
azotémie případně akutního renálního selhání.
Pravostranné srdeční selhání
Terapie zahrnuje podobné postupy jako u levostranného selhání tj.:
klidový reţim, zahřívání pacienta, infúzní terapii, kyslíkovou terapii (je nezbytná
v případech sníţení krevního vydeje do plic). Sedace a infúzní terapie závisejí
na zdravotním stavu pacienta.
2. Odstraňovaní přebytku tekutiny
Levostranné srdeční selhání
Rapidní diuréza s nasledným vstřebáváním plicní tekutiny je
jednoznačným základem terapie. Nejúčinnějšími léky jsou kličková diuretika,
např. furosemid, který ihned po nitroţilní aplikaci způsobí vasodilataci
(benefiční) a cca. 5 minut poté účinkuje v nefronu. Kardiaci mají z důvodu
niţšího srdečního výdeje (a následně sníţené renální perfúze), při standardní
dávce léků jako furosemid, pozdější a slabší odezvu na podání neţ zdraví
pacienti. Proto se u nich doporučené dávky pohybují v rozmezí 4-6 mg/kg
ţ.hm i.v. (někdy aţ 8 mg/kg ţ.hm. i.v.) a aplikujeme je kaţdých 30 aţ 60 minut
14
do klinického zlepšení. Kočky jsou na vysoké dávky furosemidu citlivější, proto
je doporučená dávka 1-2 mg/kg ţ.hm. i.m., případně i.v. 3-4x denně nebo 1-2
mg/kg ţ.hm. i.v. po 1-2 hodinách. Dávky diuretik u koček jsou rozhodně menší
neţ u psů, protoţe jsou predisponované k rychlé dehydrataci a vzniku
nechutenství a deprese. U koček je popsáno pouţití furosemidu v kontinuální
infúzi (0,5-1 mg/kg/h ţ.hm). Furosemid má i další pozitivní účinky: sniţuje plicní
cirkulaci a zlepšuje perfúzi neprokrvených alveolů (stimulací produkce
vasodilatačních prostaglandinů). U pacienta s časným nebo středním
onemocněním je pouţití furosemidu kontroverzní, protoţe kontrakce krevního
oběhu můţe vyvolávat sekreci reninu a sniţovat produkci natriuretických
peptidů (proto je vhodné jej kombinovat s ACE inhibitory). Refrakterní pacienti
někdy potřebují další diuretika (spironolakton nebo thiazid vyvolávající
sekvenciální blokádu nefronů).
Dávka furosemidu se upravuje podle klinického zlepšení. Měla by se
hodnotit hloubka a frekvence dýchaní i auskultační nález. Teoreticky by se
dechová frekvence měla sniţovat o 10 dechů/min kaţdou hodinu. Ve
případě klinického zlepšení dávku furosemidu se můţe postupně sniţovat.
Konečná dávka se zpravidla pohybuje mezi 0,5-2 mg/kg ţ.hm i.v. 2-3x denně
a dechová frekvence je kolem 40 dechů/min. V případě, ţe hospitalizace
není moţná, lze diuretika podávat i.m. nebo p.o., ale s horším efektem.
Majitele bychom měli upozornit, ţe pouţívání niţších dávek nemusí být
dostatečné na řešení EP, případně ţe megadávky furosemidu a eventualně
dalších léků zvyšují zátěţ ledvin a můţe dojít ke komplikacím jako jsou
dehydratace, hypokalémie, ARF, atd. Dalšími opatřeními při diuretické terapii
jsou infúzní terapie, sledování krevního tlaku, měření acidobazické rovnováhy,
elektrolytů a parametrů funkce ledvin.
U pacientů s pleurální efúzí (zpravidla kočky) bychom měli provést
terapeutickou torakocentézu.
Pravostranné srdeční selhání
Odstranění nadbytečné tekutiny způsobené selháváním pravého srdce
záleţí na primární příčině. Diuretika hrají důleţitou roli, kdyţ se jedná o
patologii jinou neţ je perikardiální efúze. Zvýšené dávky např. furosemidu (2-4
mg/kg ţ.hm 3-4x denně) by měly stačit ke kontrole ascitu způsobené
perikardiální efúzi nebo onemocněním pravého srdce (tab. 1). U refrakterních
případů je někdy nutné přidat další diuretika, případně provést terapeutickou
abdominocentézu. U srdečního selhání následkem perikardiální efúze, je
indikována perikardiocentéza. Tento zákrok můţe krátkodobě nebo
dlouhodobě potlačit příznaky srdeční tamponády. Lze ji provést z obou stran,
ale na základě literatury a osobních zkušeností doporučujeme punkci z pravé
strany, protoţe riziko poškození koronárních cév a plic je niţší neţ u
levostranného přístupu. U velmi apatických pacientů můţe sedace zhoršit
hypotenzi, a proto je vhodnější provést pouze lokální anestezii. U
temperamentnějších nebo nespolupracujicích pacientů je vhodnější sedace
nebo celková anestezie (např. kombinace midazolam 0,1-0,2 mg/kg s
butorfanolem 0,2 mg/kg i.v., případně propofolem). Přestoţe zákrok není
sloţitý, punkci je lepší ho provádět pod kontrolou ultrazvuku (3.-5. meziţeberní
prostor) a s kontrolou EKG.
15
3. Redistribuce cirkulace
Levostranné srdeční selhání
Lepších výsledků v terapii EP lze v některých případech docílit kombinací
diuretik s léky, které udrţují objem krve v cévách mimo plicní řečiště. V
současnosti tohoto účinku se můţeme docílit podáváním vasodilatátorů.
Jeden z nejúčinnějších a nejpouţívanějších léků patří do skupiny nitrátů. Tyto
léky účinkuji jako přírozený vazodilatátor oxid dusnatý. Nitráty obecně zvyšují
systémovou venózní kapacitu a sniţují plicní venózní tlak. Existují jak venózní
vazodilatátory
(nitroglycerin)
tak
arteriálně-venózní
vazodilatátory
(nitroprussid sodný). Lokální podání nitroglycerinu (v masťovém základu)
můţeme pouţít u psů i koček hned na začátku terapie (a sníţit tak dávku
furosemidu) nebo pokud není samotná diuretická terapie dostatečná. Mast
bychom měli aplikovat přímo na kůţi, kde se ihned vstřebavá (např. v oblasti
uší nebo třísel). V případě 4% masti aplikujeme na kůţi 0,3 cm (z tuby)/5 kg
lokálně 3-4x denně. Při aplikace bychom měli pouţívat rukavice.
Pokud se po 1-2 hodinách terapie diuretiky nebo jejich kombinaci
s nitroglycerinem se nebjeví pozitivní efekt, měly bychom zvolit systémové
nitráty. V současné době nejsou známy moţnosti jejich pouţití u koček.
Nitroprusid sodný se podává kontinuálně 1-10 μg/kg/min ţ.hm i.v.; maximálně
1-2 dny, protoţe finálními produkty jeho metabolismu jsou kyanidové látky
(vysoká toxicita). Zdravotní stav pacienta je nutno sledovat a pokud nedojde
k pozitivní odezvě, zvyšujeme dávku kaţdou 1-2 hodiny o 2 μg/kg/min. Nitráty
lze podávat i perorálně jako alternativní ambulantní peči (isodirbid dinitrát:
2-10 mg/kg mg/kg ţ.hm p.o. 2x denně). Při tomto postupu musíme brát v
úvahu riziko závaţných vedlejších účinků na ledviny, a pečlivě sledovat
renální funkce, krevní tlak a měli bychom být připraveni ke korekci eventuální
azotémie nebo ARF.
Pravostranné srdeční selhání
Redistribuce cirkulace při PKS se řeší pomocí abdominocentézy nebo
perikardiocentézy. Není potřeba podávat další léky, kromě těch určených
pro pacienty se srdečním onemocněním (ACE inhibitory, inotropní podpora,
atd).
4. Další postupy
Při levostranném i pravostranném selhání
Inotropní podpora
U některých pacientů, kteří mají sníţenou staţlivost z obou stran (D CM,
terminální selhání srdce) je vhodné přidat inotropní látky. Pokud pacient ještě
toleruje perorální aplikaci lze podávat pimobendan 0,1-0,3 mg/kg ţ.hm. p.o.
1-2x denně (doporučené dávky pro kočky nejsou známy, ale byly popsány
případy jeho pouţití při D CM u koček), který má i vasodilatační účinek. V
případech kardiogenního šoku se doporučuje pouţití sympatomimetik.
Nejčastěji pouţívanými látkami jsou dopamin (1-10 μg/kg/min ţ.hm.) a
dobutamin (pes: 1-10 μg/kg/min ţ.hm.; kočka: 1-5 μg/kg/min). Tyto léky
jedonoznačně zlepší kontrakce komor, ale jejich adrenergními vlastnostmi
mohou zhoršit nebo způsobit EP (následkem plicní vazokonstrikce). Kočky jsou
16
na tyto látky citlivější a můţe se u nich objevit záchvatovitá aktivita.
Medikujeme 1-3 dny.
Další moţností zlepšení inotropního stavu je podání digoxinu v dávce
0,005-0,01 mg/kg ţ.hm. p.o. 1-2x denně; psi >20kg: 0,22 mg/m, kočky: váţící
1,9-3,2 kg - ¼ tablety [0,125 mg] kaţdé 2-3 dny, kočky váţící 3,3-6 kg - ¼ tab
denně nebo obden a kočky váţící více neţ 6 kg - ¼ tab 1-2x denně.
Intravenózní aplikace je moţná v dávce 0,001-0,002 mg/kg ţ.hm. pomalu aţ
3x denně. Proti pouţití digoxinu hovoří jeho slabší inotropní učinek a riziko
vedlejších účinků (arytmie, zaţívací problémy) u 15-20% pacientů.
Bronchodilátatory
Pouţítí bronchodilatátorů je v současnosti kontroverzní, protoţe neexistují
vědecké publikace, které doporučují jejich pouţití při kongestivnímu selhání.
Podle našich zkušeností je lze dporučit, protoţe většina pacientů je
prezentována s bronchospazmem, který se po aplikaci bronchodilatátorů
uvolní. Aminofylin je xantin, který mimo bronchodilatace posiluje dýchací
svalovinu a má slabší inotropní a diuretický efekt (dávky pes: 4-6 mg/kg ţ.hm.,
i.v. pomalu 3-4x denně, prvních 24-48 hod, kočka: 4–8 mg/kg ţ.hm., i.m., i.v.
nebo s.c. 2-3x denně). Tyto vlastnosti mohou pomoci stabilizovat nejen
pacienty s kardiogennímu edémem, ale i s dalšími onemocněními srdce a
dýchacího aparátu.
Ambulantní péče
Pacient po stabilizaci kongestivního selhání potřebuje i po propuštení
další péči. Většinu z nich zveme na kontrolu kvůli primárnímu problému a
prevenci recidiv popsaných přiznaků. Pacienti s perikardiální efúzi by se měli
kontrolovat ultrazvukem 2 týdny po odsátí. V případě nové tvorby tekutiny
bychom měli zváţit chirurgický postup. Opakovaná periokardiocentéza
vyvolává stimulaci produkce tekutiny v perikardiálním prostoru a končí jako
konstriktivní perikarditida, kterou lze řešit jen chirurgicky.
Pacienti s kongestivním selháním z důvodu jiných onemocnění neţ
perikardiální efúze se musí kontrolovat 3-4x ročně (někdy i častěji). Sledujeme
změny, které mohou vyvolat další kongesci. Je vhodné provádět EKG, RTG,
měření tlaku, vyšetření krve (funkce ledvin, elektrolyty) a ultrazvuk srdce. Pro
tuto skupinu pacientů je nezbytná doţivotní terapie, která zahrnuje diuretika
(furosemid někdy v kombinaci s dalšími diuretiky jako jsou spironolakton a
thiazidy), vasodilatátory (určitě ACE inhibitory, někdy v kombinaci s nitráty),
inotropní podporu, případně antiarytmika. Klidový reţim je důleţitou součástí
terapie (kontrolovanou zátěţ lze zvýšit pokud vymizí příznaky kongesce). V
této fázi můţe být uţitečné podávání diety s nízkým obsahem sodíku.
Doporučená literatura
SISSON D, KITTLESON MD 1999: Management of heart failure: principles of
treatment, therapeutic strategies, and pharmacology. In: FOX PR, SISSON
D, MOISE NS (eds.). Textbook of canine and feline cardiology. W.B.
Saunders, Philadelphia, pp. 216-250
17
CORCORAN BM, MARTIN MWS 1997: Cardiorespiratory Diseases of the Dog
and Cat. 1st ed. Iowa State Press, Iowa, 337 p.
MONTOYA JA 2007: Aspectos clínicos del edema pulmonar agudo.
7º simposio Bayer de Actualización Veterinaria. pp. 245-253
MCINTOSH J 2007. Medical therapy of cardiac conditions. In: LUIS FUENTES V,
SHIFT S (eds.). BSAVA manual of small animal cardiorespiratory medicine
and surgery. BSAVA. London. pp. 267-278
MACINTIRE DK, DROBATZ KJ, HASKINS SC, SAXON WD 2004: Manual of Small
Animal Emergency and Critical Care Medicine. 1st ed. Wiley-Blackwell,
Philadelphia, 516 p.
DROBATZ KJ, COSTELLO MF 2010: Feline Emergency and Critical Care
Medicine. 1st ed. Wiley-Blackwell. Philadelphia, 672 p.
WARE WA 2011: Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. 1st ed,
Thieme/Manson, London, 240 p.
ABBOTT JA 2010: Acquired Valvular Disease. In: TILLEY LP, SMITH FWK, OYAMA
M, SLEEPER MM (eds.). Manual of Canine and Feline Cardiology. 4th ed.
Saunders, St. Louis, pp. 110-138
MAZZAFERRO EM 2005: Emergency management of congestive heart failure.
Vet Med 5: 734-741
HUGHES D 2004: Pulmonary edema. In: KING LG (ed.). Textbook of respiratory
diseases in dogs and cats. 1st ed. Saunders, St. Louis, pp. 487-497
MATHEWS KA 2007: Veterinary emergency critical care manual. 2nd ed.
Lifelearn, Guelph, pp. 145-148
TSENG LW, DROBATZ KJ 2004: Oxygen supplementation and humidification. In:
KING LG (ed). Textbook of respiratory diseases in dogs and cats. 1st ed.
Saunders, St. Louis, pp. 205-239
18
POLYTRAUMATICKÝ PACIENT
MVDr. Leona Raušerová, Ph.D.
Klinika chorob psů a koček – Oddělení chirurgie a ortopedie, Fakulta
veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Do této kategorie řadíme pacienty s poraněním více orgánových
systémů. Díky faktu, ţe sráţka z autem nebo pády z výšky patří k nejčastějším
příčinám úrazů u psů a koček, se s těmito pacienty setkáváme ve veterinární
medicíně poměrně často. Typ a závaţnost poranění a tím i riziko úhynu
pacienta závisí především na lokalizaci a stupni poškození organismu. Pro
případ příchodu několika polytraumatických pacientů současně na jedno
pracoviště byla vytvořena kategorizace pacientů na základě závaţnosti
klinických příznaků a s tím související urgentnosti terapie (triage). Pacienti jsou
rozděleni do čtyř skupin. Do první skupiny patří katastrofické případy, které
vyţadují okamţité řešení. Pacienti ve druhé skupině se mohou velmi rychle
zhoršit a uhynout, proto by měli být ošetření během několika minut. Třetí
skupinu tvoří „ méně akutní případy“, které bychom měli řešit nejpozději do
jedné hodiny. A konečně poslední skupinou jsou pacienti, kteří mohou
„počkat“ a měli by být ošetření během několika hodin. Zařazení pacientů do
jednotlivých kategorií je uvedeno v tab. 1.
Tab. 1: Klasifikace urgentnosti polytraumatických pacientů
Kategorie
Klinické příznaky
Rychlost
ošetření
I. katastrofické
případy
Kardiopulmonální zástava, apnoe, úplná
obstrukce dýchacích cest, bezvědomí,
křeče, poranění hrudníku s příznaky dyspnoe
Okamţitě
II.velmi těžké
případy
Šok, trauma hrudníku bez příznaků dyspnoe,
poranění břicha, krvácení
Během
několika
minut.
III. těžké případy
Rány, otevřené zlomeniny
Do jedné
hodiny.
IV. méně
závažné případy
Kulhání
Během
několika
hodin.
K pacientům bychom měli přistupovat, klidně, rozváţně a systematicky.
Ve všech případech bychom měli dodrţovat několik zásad:
1. Omezení pohybu pacienta, protoţe pohyb můţe zejména u dyspnoických
pacientů vést k dekompenzaci a úhynu pacienta.
19
2. Sníţit tepelné ztráty. Pacienta nepokládáme přímo na studený vyšetřovací
stůl, ale na deku nebo přikrývku. Tato zásada je důleţitá zejména u koček,
malých plemen psů a mláďat.
3. Opatrná a šetrná manipulace. Cílem je zabránit poranění personálu,
majitele a zhoršení zdravotního stavu pacienta. Podání analgetik sniţuje
bolest i strach pacienta a zlepšuje manipulaci s pacientem.
Během prvního vyšetření se snaţíme předběţně odhadnout rozsah
poranění.
Pro
zachování
systematického
postupu
pouţíváme
mnemotechnickou pomůcku ABC (A – airway – dýchací cesty, B – breathing,
bleeding – dýchání, krvácení, C – circulation, consciousness – cirkulace,
vědomí).
Vzhledem k časové tísni by vyšetření a terapie měli u polytraumatických
pacientů probíhat současně. Abychom sníţili riziko poškození pacienta
nevhodnou terapií, začínáme nejprve s podáváním látek, které se pouţívají u
převáţné většiny pacientů a prakticky nemají vedlejší účinky (např. kyslík,
infúze, analgetika).
A – airway – dýchací cesty
Zkontrolujeme stav dýchacích cest. Zaměřujeme se zejména na krvácení
z dýchacích cest (krvavý výtok z nozder, z dutiny ústní), pečlivě zkontrolujeme
obličejovou část hlavy, u pacientů v bezvědomí vytáhneme jazyk z ústní
dutiny, zkontrolujeme hltan, hrtan. Pokud pacient nedýchá, provedeme
intubaci a zahájíme resuscitaci. Přítomnost stridoru nás upozorňuje na
obstrukci dýchacích cest.
Podávání kyslíku je vhodné u všech polytraumatických pacientů.
Přidrţování kyslíkové masky nebo hadičky s kyslíkem (průtok kyslíku 4-6 l/min)
několik centimetrů od obličejové části zvířete je zpravidla dostačující. Pokud
je překáţka lokalizována v oblasti hltanu nebo hrtanu a podání kyslíku
nevede ke zlepšení stavu pacienta, zvaţujeme provedení dočasné
tracheostomie (obr. 1, 2).
Obr. 1: Dočasná tracheostomie. Provedení podélné incize na ventrální straně
krku. Lumen průdušnice otevřeme příčným řezem mezi tracheálními prstenci
20
Obr. 2: Dočasná tracheostomie tracheotubusem připevněným kolem krku
tkalounem
B – breathing, bleeding – dýchání, krvácení
Během prvního kontaktu s pacientem si všímáme zda pacient dýchá.
Dále posuzujeme typ dýchání a dechové úsilí. U zvířat bývá dýchání zpravidla
významně ovlivněno bolestí a stresem, proto bychom tyto parametry měli
znovu přešetřit po aplikaci analgetik a zklidnění zvířete. U pacientů s těţkým
pneumotoraxem je indikováno provedení torakocentézy v 7. nebo 8.
interkostálním prostoru (obr.č 3). Pacienty s perforujícím poraněním hrudní
stěny primárně stabilizujeme podáním kyslíku a provizorním uzavřením defektu
hrudní stěny a torakocentézou. Vnější krvácení se snaţíme zastavit přiloţením
škrtidla, provizorního obvazu, hemostatických kleští a následnou ligaturou
cévy nebo tlakem prstu obaleného gázou na krvácející cévu. Na přítomnost
moţného krvácení nás mimo bledých sliznic a šokového stavu upozorňuje
abnormální auskultační nález v oblasti hrudníku (krvácení do plic, pleurálního
prostoru, perikardu), nebo bolestivost, případně dispenze břišní dutiny.
Obr. 3: Torakocentéza
21
C – circulation, consciousness – cirkulace, vědomí
Sníţená úroveň vědomí můţe souviset se šokovým stavem nebo
s poraněním mozku. V této části vyšetření se dále zaměřujeme na vyšetření
sliznic (barva, CRT), tepové frekvence, kvality, pravidelnosti pulsu, srdečních
ozev a teploty periferií, případně rozdílu mezi rektální a periferní teplotou.
V rámci terapie zavedeme intravenózní katétr do periferní ţíly, odebereme
krev na základní laboratorní vyšetření a aplikujeme analgetika (např.
butorfanol v dávce 0, 05-0,1 mg/kg intravenózně, případně morfin 0,10,2 mg/kg) a zahájíme infúzní terapii. Vzhledem k narušení cirkulace u
šokových pacientů nemá jiný způsob neţ intravenózní aplikace význam.
V závislosti na stupni závaţnosti šoku aplikujeme izotonické krystaloidy
(nejčastěji Ringem acetát, Ringem acetát glukonát, případně Ringem laktát),
nebo koloidy (např. hydroxyetylškrob).
U psů v mírném šoku podáváme výše zmíněné izotonické krystaloidy
v dávce 20-30 ml/kg/hod. Při závaţnějším stupni šoku aplikujeme koloidní
roztoky (např. hydroxyetylškrob v dávce 1-5 ml/kg během 15 minut a dle
potřeby jejich podání opakujeme do celkové dávky 20 ml/kg/den.
Kočky jsou citlivější k podávaným objemům tekutin neţ psi. U koček
v těţkém šoku se zpravidla setkáváme s bradykardií a hypotermií, během
které nefungují adrenergní receptory. Z tohoto důvodu je zahřívání velmi
důleţitou součástí protišokové terapie u koček. Infúzní terapii zpravidla
zahajujeme podáním teplých 15-30 ml/kg izotonických krystaloidů během
15-20 minut, kterou lze zopakovat do maximální dávky 60 ml/kg/hod. U zvířat
v těţkém šoku preferujeme podání koloidních roztoků v dávce 2-3 ml/kg
během 15-20 minut. Po zahájení infúzní terapie teplými roztoky začneme
pacienta zahřívat i zevně.
Během stabilizace vyšetřujeme zhruba v 5-ti minutových intervalech stav
cirkulačního aparátu a úroveň vědomí. Nedostatečná odezva na infúzní
terapii můţe být podmíněna nedostatečným objemem infúzí nebo vnitřním
krvácením.
Rychlé obnovení objemu cirkulujících tekutin a krevního tlaku je velmi
důleţité zejména u pacientů s traumatem hlavy. Progrese neurologických
příznaků během primární stabilizace ukazuje na velmi těţké postiţení
nervového aparátu a vyţaduje agresivní terapii spočívající v rychlé stabilizaci
cirkulace, podání kyslíku, případně umělé plicní ventilaci. Léky volby jsou u
těchto pacientů lidokain (1mg/kg i.v.), případně manitol (0,5 g/kg i.v. během
20-30 minut), které napomáhají sníţení nitrolebního tlaku.
V rámci primárního vyšetření dále vyšetřujeme břicho, okolí anu, vulvy,
penis, posuzujeme jakou pacient zaujímá polohu, jestli je schopen hýbat,
eventuelně zatíţit končetiny. Abnormality pohybu mohou být mimo slabosti
způsobené šokem vyvolány poškozením nervového aparátu nebo
ortopedickými problémy (zlomeniny, instabilita kloubů, a další). Zjištěným
abnormalitám přizpůsobujeme manipulaci s pacientem, aby nedocházelo
k vyvolání bolestivých podnětů, případně zhoršení poškození (např. při
poranění páteře). Na druhou stranu nález závaţného poranění páteře nebo
pohybového aparátu můţe zásadním způsobem ovlivnit prognózu.
22
Laboratorní vyšetření
Opakované stanovení (po 20 minutách) celkové bílkoviny a hematokritu
je důleţité pro detekci vnitřního krvácení. pokud dojde k výraznému poklesu
zejména celkové bílkoviny, měli bychom se zaměřit na detekci vnitřního
krvácení.
Vyšetření acidobazické rovnováhy, krevních plynů a elektrolytů
eventuelně laktátu nám poskytne cenné informace o vnitřním prostředí
organismu.
Po primárním vyšetření a stabilizaci pacienta následuje podrobné
sekundární vyšetření dle mnemotechnické pomůcky ACRASH PLAN (Airway –
dýchací cesty, Circulation, Cardiovascular – krevní oběh, Respiration dýchání, Abdomen – břicho, Spine, Skin – páteř, kůţe, Head, Hydratation,
Hypo/Hyperthermia – hlava, hydratace, hypo/hypertermie, Pelvis, Perineum,
Penis, Prostate, Pain – pánev, perineum, penis, prostata, bolest, Limbs –
končetiny, ocas, Arteries – periferní artérie, Nerves – periferní nervy).
Během tohoto podrobného vyšetření pečlivě vyšetříme jednotlivé části
těla. Na základě nově zjištěných skutečností indikujeme další postup a
modifikujeme prováděnou terapii.
A – dýchací cesty – opakovaně kontrolujeme dýchací cesty, dechové
úsilí, a reakci na kyslíkovou terapii. Je třeba si uvědomit, ţe příznaky dyspnoe
můţe vyvolat i hypovolémie. Inspirační stridor spojený s případnou inspirační
dyspnoí je typický pro postiţení horních cest dýchacích, naopak exspirační
stridor (případně dušnost) bývá spojený s postiţením lokalizovaným v hrudníku
(hrudní část průdušnice, průdušky). Perforace průdušnice bývá spojena
s rozvojem podkoţního emfyzému, případně pneumomediastina. Hromadění
plynu v mediastinu můţe vyústit v sekundární vznik pneumotoraxu. Podání
nesteroidních antiflogistik např. karprofenu v dávce 2-4 mg/kg/den potlačuje
otok a bolest. Na druhou stranu u pacientů s hypovolémií, onemocněním
ledvin můţe vést k rozvoji renálního selhání. Steroidy (např. metylprednisolon
v dávce 1-2 mg/kg mají silnější antiedematózní účinek.Bohuţel mezi
neţádoucí účinky nesteroidních i steroidních antiflogistik patří vznik ulcerací
v oblasti gastrointestinálního aparátu, které je u polytraumatických pacientů
zvýšené. Z těchto důvodů bychom měli aplikaci steroidních i nesteroidních
antiflogistik pečlivě zváţit. Podávání kyslíku je bezpečnou terapií za
předpokladu rychlého sniţování jeho inspirační koncentrace asi na 40 %. Kyslík
lze v tomto období podávat prostřednictvím intranasálního katétru,
kyslíkových brýlí, kyslíkového límce nebo kyslíkového kotce. Pokud byla u
pacienta v rámci primární terapie provedena dočasná tracheostomie, je
nezbytný neustálý dozor a pravidelná výměna tracheotubusu do jeho
definitivního odstranění.
C – kardiovaskulární aparát a posouzení cirkulujícího objemu –
zaměřujeme se na kvalitu, palpovatelnost a frekvenci pulsu, synchronnost
pulsu se srdečními ozvami, teplota (rektální i periferní), sliznice (barva, CRT),
srdeční ozvy (přítomnost šelestů, detekce arytmií) a auskultace plic
23
(přítomnost krvácení, edému plic). Po primární stabilizaci cirkulačního aparátu
sniţujeme objem podávaných infúzí na 10-20 ml/kg/hod do úplné stabilizace.
Následně pacienta znovu přešetříme, odhadneme stupeň dehydratace
(viz tab. 2) a objem infúzí vypočítáme dle vzorce:
% dehydratace v celých číslech x tělesná hmotnost x 10 = ml
K vypočítanému objemu připočítáme bazální objem (kryjící insenzibilní
ztráty) v dávce 40-60 ml/kg/den.
V závislosti na výsledcích klinického vyšetření (případně EKG) je
indikována případná další medikace (antiarytmika, sympatomimetika).
Tab. 2: Odhad procenta dehydratace pacienta
Procento dehydratace
Klinické příznaky
Do 5 %
Bez abnormalit
6%
Suché sliznice
6-12 %
Suché sliznice, prodlouţení CRT, níţení
koţní elasticity, zvýšení tepové
frekvence, horší kvalita pulsu
12-15 %
Kolaps, šok
R – respirační aparát – zaměřujeme se na přítomnost typ a frekvenci
dechu a dechové úsilí. Přítomnost inspirační nebo exspirační dušnosti bývá
zpravidla spojeno s onemocněním dýchacích cest. Smíšená dušnost naopak
bývá typická pro kombinované obstrukční a restriktivní onemocnění
dýchacího aparátu, onemocnění plicního parenchymu, ale i pro těţkou
hypovolémii (šok, krvácení, sepse, anafylaxe). Rychlá povrchní ventilace je
zpravidla spojena s onemocněním pleurálního prostoru nebo poraněním
hrudní stěny (např. fraktury ţeber). Při podezření na přítomnost plynu nebo
tekutiny v pleurálním prostoru provedeme torakocentézu, případně
torakodrenáţ (obr. 4, 5). Další terapie zpravidla spočívá v kyslíkové terapii,
korekci cirkulujícího objemu, podávání analgetik (např. buprenorfinu v dávce
0,005 - 0,01 mg/kg i.v., i.m.) případně antibiotik (např. amoxicilin klavulanátu
v dávce 20 mg/kg 2 x denně). Pacienti s kontuzí plic jsou náchylnější ke vzniku
edému plic, proto zpravidla volíme menší objemy infúzních roztoků (spíše jen
bazální objemy). U pacientů se zlomeninami ţeber přiloţíme bandáţ na
hrudník, abychom omezili nadměrný pohyb poraněných ţeber. Dle potřeby
provedeme torakocentézu. Pokud je defekt příliš rozsáhlý, případně se jedná
o tzv. plovoucí stěnu, měli bychom zváţit chirurgické ošetření.
24
Obr. 4: Torakodrenáž. V 11. mezižeberním prostoru provedeme krátkou svislou incizi,
kolem které založíme cirkulární steh. Péanem, ve kterém držíme hrudní drén,
vytvoříme podkožní tunel do 8. mezižeberního prostoru. Krouživými pohyby péanu
perforujeme hrudní stěnu. Po proniknutí do pleurálního prostoru otevřeme čelisti
péanu a zasuneme hrudní drén ukončený trojcestným ventilem
Obr. 5: Torakodrenáž. Cirkulární steh zauzlíme. Založíme hluboký steh a pomocí
„Chinese finger trap“ fixujeme hrudní drén ke kůži
A – důkladné vyšetření břišní stěny a břišní dutiny (klinické, RTG, sono
s případným odběrem biologických tekutin). Hlavním cílem tohoto vyšetření je
rozhodnout o nutnosti chirurgické intervence, případně vhodné konzervativní
terapii (infúze, antibiotika, prokinetika, H2 blokátory).
S – vyšetření páteře, kůže, případně šourku. Palpace páteře spolu
s neurologickým vyšetřením jsou důleţité pro lokalizaci patologické léze. Na
základě zjištěných příznaků indikujeme další vyšetření (odběr mozkomíšního
moku, RTG, CT, MRI). U pacientů s traumatem páteře je velmi důleţitá opatrná
manipulace (přemísťování na pevné podloţce, opatrné polohování). Během
prvních 2-6 hodin po traumatu se doporučuje opakované podávání vysokých
dávek kortikosteroidů (např. metylprednisolonu v počáteční dávce 20-30
mg/kg, následované po 3 hodinách 10-15 mg/kg, tato dávka je znovu
aplikována po dalších 6 hodinách, následovaná kontinuálním podáváním
2 mg/kg/hod během dalších 24 hodin).
25
Vyšetření kůţe (elasticita, integrita, koţní léze) nám poskytují další cenné
informace o zdravotním stavu pacienta. Rány ošetříme ostříháním srsti v jejich
okolí a důkladným oplachem nejlépe Ringerovým roztokem. V závislosti na
rozsahu a závaţnosti poranění aplikujeme antibiotika (např. amoxicilin
klavulanát v dávce 20-30 mg/kg 2x denně, eventuelně v kombinaci např.
s enrofloxacinem v dávce 5-10 mg/kg/den). Finální ošetření ran závisí na
celkovém zdravotním stavu pacienta a charakteru poranění. Koţní elasticita
souvisí mimo jiné s hydratačním stavem pacienta. Vyšetření šourku je
zaměřené na detekci kýly.
H – vyšetření hlavy, během kterého posuzujeme vědomí, reakce
pacienta na okolí, velikost, symetrii zornic a jejich reakci na osvit, přítomnost
krvácení, zlomenin lebky a vyšetření hlavových nervů.
U pacientů s traumatem hlavy můţe docházet k výrazným změnám
neurologického stavu během prvních 72 hodin. Hlavními zásadami terapie u
této skupiny pacientů je udrţení normovolémie, krevního tlaku a glykémie ve
fyziologickém rozmezí, zabránit hypoventilaci a hypoxii. Velmi důleţité je u
těchto pacientů eliminovat jakékoliv stresující podněty. Podávání vysoce
selektivních nesteroidních antiflogistik (meloxikamu v dávce 0,2 mg/kg/den,
karprofenu v dávce 2 mg/kg/den) má pozitivní efekt na obnovu
neurologických funkcí (potlačení bolesti a zánětu).
Posouzení hydratačního stavu pacienta na základě sliznic (vlhkost,
barva, CRT), elasticity kůţe, kvality a frekvence pulsu a teploty periferií.
V závislosti na tělesné teplotě můţe dojít ke vzniku a rozvoji
patologických abnormalit v organismu a je třeba předcházet vzniku těţké
hypo i hypertermie. Na druhou stranu změny tělesné teploty vyjadřují moţnou
pozitivní či negativní reakci pacienta na prováděnou terapii.
P – vyšetření pánve a perineální oblasti je velmi důleţité u zvířat se
zlomeninami pánve a zvířat s abnormalitami močení a kálení. Rektální
vyšetření je nezbytnou součástí důkladného vyšetření této oblasti. Vyšetření
vulvy, případně pochvy a penisu je zaměřené zejména na detekci
abnormálního výtoku, případně přítomnost neoplazií. Rozvoj otoku
v perineální oblasti můţe souviset s poškozením močové roury, které zpravidla
vyţaduje chirurgické ošetření.
L – končetiny vyšetřujeme z hlediska přítomnosti zlomenin, instability a
zánětu kloubů, otoků, bolestivosti, ran a onemocnění svalů. Rány ošetříme (viz
výše) a kryjeme krycím obvazem. Zlomeniny a poraněné klouby lokalizované
distálně od kolenního a loketního kloubu stabilizujeme přiloţením fixačního
obvazu. Vhodným doplňkem terapie je podání nesteroidních antiflogistik
(např. meloxikamu nebo karprofenu).
A – vyšetření malých artérií a vén je zaměřené na případné krvácení,
které zastavíme přiloţením tlakového obvazu, případně ligací nebo
kauterizací.
26
N – neurologické vyšetření pacienta (CNS a periferní nervy), provádíme
co nejdříve po stabilizaci pacienta a dle potřeby jej opakujeme, abychom
mohli stanovit prognózu a indikovat optimální terapii.
Monitoring
Během následujících 12-24 hodin po traumatu se zaměřujeme na
detekci progrese postiţení orgánových systémů (ruptura močových,
ţlučových cest, GIT, a další).
U pacientů v 1-4 hodinových intervalech měříme trias (dech, puls,
teplota), hodnotíme sliznice, kvalitu pulsu, koţní elasticitu a změny celkového
zdravotního stavu (apatie, zvracení, distenze břicha, a další). Velmi důleţitou
součástí péče o polytraumatického pacienta je monitoring produkce moči,
která by u pacienta během infúzní terapie měla činit minimálně 2 ml/kg/hod.
V závislosti na zjištěných abnormalitách indikujeme další vyšetření (RTG,
sono, laboratorní vyšetření krve, moči, efúze).
Cílem vyšetření a stabilizace akutního pacienta je v první fázi stabilizovat
základní ţivotní funkce a získat čas na podrobnější vyšetření nezbytné pro
stanovení správné diagnózy a terapie.
Doporučená literatura
BISTNER SI, FORD RB 1995: Kirk and Bistner´s handbook of veterinary procedure
& emergency treatment. 6th ed. W.B.Saunders, Philadelphia, 1006 p.
CROWE DT 2003: A general approach to emergency patients. Vet Med 9:
777-786
CROWE DT 2003: Supplemental oxygen therapy in critically ill or injured
patients. Vet Med 11: 935-953
CROWE DT 2006: Assessment and management of the severely
polytraumatized small animal patient. J Vet Emerg Crit Care 16: 264-275
DIBARTOLA SP 2006: Fluid, electrolyte, and acid-base disorders. 3th ed. Elsevier
Saunders, St. Louis, 702 p.
DRIESSEN B, BRAINARD B 2006: Fluid therapy for the traumatized patient. J Vet
Emerg Crit Care 16: 276-299
DROBATZ KJ, COSTELLO MF 2010: Feline Emergency & Critical Care Medicine.
Wiley-Blackwell, Ames, 656 p.
KING LG, BOAG A 2007: Manual of canine and feline emergency and critical
care. BSAVA, Shurdington, 397 p.
MACINTIRE DK, DROBATZ JK, HASKINS SC, SAXON WD 2005: Manual of small
animal emergency and critical care medicine. Williams & Wilkins,
Philadelphia, 516 p.
27
MATHEWS KA 2006: Veterinary emergency critical care manual. Lifelearn Inc.,
Guelph, 809 p.
MUIR W 2006: Trauma: physiology, pathophysiology, and clinical implications.
J Vet Emerg Crit Care 16: 253-263
PLUNKET SJ 2001: Emergency procedures for the small animal veterinarian, 2nd
ed. W.B.Saunders, London, 574 p.
PRITTIE J 2006: Optimal endpoints of resuscitation and early goal-directed
therapy. J Vet Emerg Crit Care, 16: 329-339
THURMON JC, TRANQUILLI WJ, GRIM KA 2007: Lumb & Jones Veterinary
Anesthesia. 4th ed. Blackwel Publ., Oxford, 1096 p.
28
AKUTNÍ STAVY U DROBNÝCH SAVCŮ
MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D. DECIM, MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.
Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců, Fakulta veterinárního lékařství,
Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Principy terapie akutních stavů jsou sice podobné pro všechny druhy
zvířat, ale drobní savci mají vzhledem k širokému druhovému zastoupení
odlišný způsob chování, odlišnou anatomii a fyziologii a jiné spektrum
případných onemocnění. Z tohoto důvodu je nutný specifický přístup
k určitému druhu zvířete včetně odborné fixace pacienta a pouţití vhodné
medikamentózní terapie, včetně pouţitých analgetik, sedativ a anestetik.
Pro úspěšné ošetření akutních stavů u drobných savců jsou velmi důleţité
první kroky, které vedou k rychlé stabilizaci pacienta. První pomoc můţe
poskytnout dobře instruovaný majitel postiţeného zvířete. Většinou však
dochází k prvnímu ošetření pacienta aţ v ambulanci veterinárního lékaře, a
proto musíme počítat s akutními stavy trvajícími jiţ nejméně 20 – 60 minut. U
velmi drobných savců (myš, křeček) je tato doba bohuţel kritická. K náhlému
ohroţení ţivota můţe dojít i během klinického vyšetření, během chirurgického
zákroku nebo po rapidním zhoršení déletrvajících obtíţí.
Mezi akutní příznaky a onemocnění, se kterými se u drobných savců na
klinice setkáváme, patří obstrukční ileus, dyspnoe (obstrukční onemocnění
dutiny ústní, pneumonie, intrathorakální masy, neoplazie, kardiomyopatie,
syndrom anémie, acidóza), neurologické problémy (otitis media/interna;
tumory mozku, encefalitidy, křeče), obstrukce močových cest, výtoky krve
z pohlavních cest, dystokie, chronická anorexie, exoftalmus a traumata.
Cílem tohoto článku je popis základů akutní péče, resuscitace a
následné péče o pacienta s přihlédnutím na anatomické a fyziologické
odlišnosti u vybraných drobných savců.
Vybavení
Mezi vybavení potřebná pro vyšetření drobných savců patří přesná
váha, vyšetřovací stůl s neklouzavým povrchem, pediatrický fonendoskop,
pediatrický laryngoskop (slouţí pro vyšetření dutiny ústní) a rektální teploměr.
Mezi další materiál patří kyslíkové stany, hospitalizační boxy odpovídající
velikosti, tepelné dečky, intravenózní kanyly (22-24G), lineární dávkovače a
tracheální tubusy (2-3,5 mm v průměru).
Vyšetření akutního pacienta
Prvním krokem při ošetření akutního pacienta je zjištění alespoň
základních informací o daném problému. Zároveň nebo bezprostředně poté
provádíme přesné zjištění hmotnosti pacienta, rychlé klinické vyšetření a
posouzení akutnosti terapie. Anamnézu si postupně doplňujeme aţ po
29
částečné stabilizaci pacienta. Manuální fixace pacienta je vhodná téměř ve
všech případech, a to zejména při prvním kontaktu s pacientem. Na druhou
stranu můţe dlouhodobá a nepřiměřená manipulace způsobit kolaps
pacienta, a proto se snaţíme o co nejrychlejší vyšetření s následnou stabilizací
pacienta. Dle celkového zdravotního stavu poté rozhodneme, zda je nutné
pacienta sedovat nebo uvést do celkové anestézie. Pro sedaci akutního
pacienta vyuţíváme převáţeně benzodiazepiny. Dávky benzodiazepamu a
midazolamu u vybraných druhů drobných savců jsou uvedeny v tabulce 1.
Dle našich zkušeností lze doporučit i navození krátkodobé inhalační anestezie
směsí isofluranu (v koncentraci 2-5 %) s kyslíkem pomocí indukční komory
nebo inhalační masky, a to zejména u hlodavců. Pokud se jedná o pacienta
s příznaky
respiratorního
selhání
je
samotná
inhalační
anestézie
kontraindikována z důvodu zhoršení dyspnoe, stresu a následného kolapsu
pacienta.
Vyšetření moči pomocí diagnostického močového papírku můţe rychle
poskytnout informace o metabolickém stavu pacienta. U herbivorních druhů
drobných savců dochází při anorexii poměrně rychle (během 1-2 dnů)
k metabolické acidóze (pH moři niţší neţ 8) aţ metabolické ketoacidóze.
Prognóza je při pH moči niţším neţ 6,0 v maximálně 5 %.
Tab. 1: Dávky diazepamu a midazolamu pro sedaci vybraných druhů
drobných savců pro intramuskulární aplikaci. Dávku léčiva volíme vždy na
základě klinického stavu pacienta a výsledného efektu sedace
Fretka
Králík
Morče
Potkan
Psoun
Křeček
Diazepam
mg/kg
0,2-1,0
0,2-2,0
0,5-3
1,0-3,0
0,4-0,6
3,0-5,0
Midazolam
mg/kg
0,5-1,0
0,2-1,0
0,5-2,0
1,0-2,0
0,3-0,5
0,5-2,0
Mezi základní vyšetřovací metody, které se vyuţívají při první pomoci,
patří adspekce, auskultace a palpace. Nejdříve zhodnotíme stav vědomí
pacienta. Jestliţe je pacient v bezvědomí přemístíme jej do laterální polohy a
uvolníme jazyk. Mezi základní ţivotní funkce, které monitorujeme, patří systém
dle mnemotechnické pomůcky „ABC (Airway, Breathing, Circulation)“ a
zároveň „A CRASH“, který se sice pouţívá zejména u polytraumatických
pacientů, ale současně se prolíná s předchozím stabilizačním protokolem.
A
C
R
A
S
H
–
–
–
–
–
–
AIRWAY
CIRCULATION
RESPIRATION
ARTERY
SHOCK
HEAD
–
–
–
–
–
–
DÝCHACÍ CESTY
KREVNÍ OBĚH
RESPIRACE
ARTERIÁLNÍ KRVÁCENÍ
ŠOK
HLAVA
Nejprve zajistíme průchodnost dýchacích cest. Zkontrolujeme nozdry,
dutinu nosní, larynx a tracheu. Jako ideální instrumentárium je vzhledem
30
k dlouhé a úzké dutině ústní vhodný pediatrický laryngoskop nebo otoskop.
Pokud došlo k zástavě dechu, zahájíme ihned umělé dýchání za pomoci
ambuvaku nasazeným na dutinu nosní při zavřené dutině ústí, případně
provedeme tracheotomii a zajistíme přímou manuální ventilaci plic kyslíkem.
Poté provedeme co nejdříve tracheální intubaci a pokračujeme v resuscitaci
pacienta s následným napojením na zdroj kyslíku a asistovanou ventilací. U
králíků je moţné provést tzv. intubaci na slepo, ale ta bohuţel není
proveditelná u pacientů se zástavou dechu. Zkušenější lékaři mohou provést
rychlou tracheální intubaci za pomoci endoskopu. Je moţné aplikovat
doxapram. Tlak by při asistované ventilaci neměl překročit 8 mmHg.
Auskultačně vyšetříme srdeční ozvy a rytmus, CRT a barvu sliznic.
Palpace pulsu na a. femoralis má význam zejména u fretek a králíků.
Auskultací je nutné vyšetřit obě strany hrudníku z důvodu moţného
jednostranného postiţení plic (pneumotorax). Polypnoe, dýchání s otevřenou
dutinou ústní, abdukce loktů a cyanóza sliznic jsou vţdy indikátorem
respiratorního selhávání. Zejména u králíků a hlodavců dýchajících převáţně
přes dutinu nosní („obligátní nosodýchači“) jsou tyto stavy velmi nepříznivé.
Pokud dojde k zástavě srdce, zahájíme nepřímou srdeční masáţ. U zvířat
s úzkým hrudníkem (králík, morče, činčila) lze provést nepřímou srdeční masáţ
opakovaným nakláněním pacienta ve hřbetní poloze. Dochází tak k nárazům
orgánů dutiny tělní na bránici a nepřímo tak i na srdce. Aplikace kardiotonik
je nutná jiţ při zahájení resuscitační terapie – aplikujeme adrenalin nebo
bikarbonát sodný. V některých případech (hypotenze, bradykardie) lze vyuţít
dopamin, případně atropin. Lze je podat intranasálně, intratracheálně nebo
intrakardiálně. Vţdy je vhodné doplnit tuto léčbu infuzní terapií. Bílé sliznice
ukazují na výraznou anémii, a proto je nutné, v případě fretek a králíků, co
nejdříve vyhledat vhodného dárce krve pro transfuzi.
Pacientovi je u akutních stavů, během všech resuscitačních pokusů, při
anestézii a v pooperačním boxu zajištěn přísun kyslíku. Všeobecně lze říci, ţe
rychlost aplikace kyslíku 200 ml/kg/min zvýší inspirační koncentraci kyslíku
přibliţně na 40 %. Kyslík a vzduch je optimální předehřívat a vlhčit.
Následně vyšetříme hlavu, krk, hrudník, abdomen, pánev a končetiny.
Všímáme si poranění dutiny hrudní a břišní, zvětšujícího se abdomenu, fraktur
a dalších abnormalit. Případné krvácení stavíme tlakovým obvazem či
ligaturou. Koţní elasticita, suché sliznice a případný enoftalmus přibliţně
kvantifikují stav dehydratace. U králíků je při palpaci hmatný kašovitý obsah
ţaludku, který můţe být přítomný i u déle trvající anorexie. Pokud je přítomna
tuhá masa, jedná se většinou o dehydrovaný obsah. Dilatovaný ţaludek je
velmi akutním stavem srovnatelným s GDV u psa. U králíků se většinou
setkáváme s prostou dilatací ţaludku a u morčat s torzí ţaludku o 180°.
Nepravidelné zesílené dělohy u intaktních samic králíků ukazuje na moţnou
přítomnost adenokarcinomu dělohy. Dutinu ústní vyšetřujeme v rámci kontroly
průchodnosti dýchacích cest a před intubací pacienta nebo na konci
vyšetřovacího postupu. Pokud je přítomen syndrom onemocnění dentice, je
jeho další diagnostika a terapie odloţena a provedena aţ po stabilizaci.
Terapie při vzniku šoku je do jisté míry podobná jako u psa či kočky. Jsou
zde však výrazné odlišnosti v dávkách infúzních roztoků, moţného vyuţití
31
určitých antibiotik či moţnosti intravenózní aplikace (Tabulka 2). Intravenózní
aplikace není u velmi drobných pacientů moţná, a proto vyuţíváme
intramuskulární, intraoseální nebo intranazální aplikaci léčiv.
Drobní savci mají relativně velký povrch těla a vyšší úroveň metabolismu,
proto u nich rychle dochází k poklesu teploty (hypotermie) a hypoglykémii.
Vţdy je tedy nezbytné podávat temperované infúzní roztoky (40-42 °C)
obsahující glukózu a pacienta v případě hypotermie umístíme na tepelnou
podušku. Pokud je rektální teplota pod 35 °C, je prognóza většinou infaustní.
Následuje stručný přehled nejčastěji se vyskytujících akutních stavů u
vybraných druhů drobných savců a jejich terapie.
Eutanázie
Eutanázie je definována jako rychlá a bezbolestná smrt pacienta.
Intravenózní aplikace barbiturátů je v mnoha případech obtíţná aţ nemoţná.
U všech zvířat volíme nejdříve sedaci pacienta injekčními anestetiky
(acepromazin, midazolam, xylazin, medetomidin, ketamin, tiletamin
/zolazepam). V některých případech lze vyuţít i inhalační anestézii. Teprve
poté lze aplikovat preparáty určené pro eutanázii intravenózně. Nejčastěji
vyuţíváme barbituráty nebo preparát T61 (Intervet, Nizozemí). U velmi
drobných savců doporučujeme intrakardiální aplikaci vţdy však po předchozí
sedaci.
Doporučená literatura
CROWE DT 2003: Supplemental oxygen therapy in critically ill or injured
patients. Vet Med 11: 935-953
HARCOURT-BROWN 2002: Textbook of rabbit medicine. Reed Educational and
Professional Publishing Ltd, Oxford, 410 p.
HARKNESS JE, WAGNER JE 2010: The biology and medicine of rabbit and
rodents. 5th ed. Williams  Wilkins, Baltimore
JEKL V, HAUPTMAN K, JEKLOVÁ E, STEHLÍK L, KNOTEK Z 2010 Urolitiáza u králíků.
Veterinární klinika 7: 3-9
JEKL V, HAUPTMAN K, TRNKOVÁ Š, STEHLÍK L, ŠKORIČ M, JEKLOVÁ E, KNOTEK
Z 2008 Obstrukční ileus u králíků – diagnostika a terapie. Veterinární klinika
5: 132-138
JEKL V, KNOTEK Z 2007 Evaluation of a laryngoscope and a rigid endoscope
for the examination of the oral cavity of small mammals. Vet Rec 160:
9-13
KEEBLE M, MEREDITH A: BSAVA Manual of Rodends and Ferrets. BSAVA,
Gloucester
LICHTENBERGER M, KO J 2007 Critical care monitoring. Vet Clin North Am
Exotic Anim Pract 10: 317-344
32
ZATLOUKAL J, DOUBEK J, NEČAS A 2000: Akutní a kritické stavy. In: SVOBOBA
M, SENIOR DF, DOUBEK J, KLIMEŠ J (eds.): Nemoci psa a kočky. 1. díl.
ČAVLMZ, Noviko, Brno, ss. 297-330
Tab. 2: Základní údaje u vybraných druhů drobných savců
Fretka
Králík
Morče
Činčila
5-8 let
5-9 let
5-8 let
5-10 let
Hmotnost samice
0,6-1,1 kg
1-7 kg
700-900 g
400-600 g
Hmotnost samce
1-2 kg
1-7 kg
900-1200 g
400-500 g
150-260
180-280
240-310
100-150
30-40
30-54
42-80
42-80
Rektální teplota
37,8-40,0 °C
38,5-40,0 °C
37,5-39,5 °C
37,0-39,0 °C
Subkutánní
aplikace roztoků
bolestivost
vhodná
velmi vhodná
velmi vhodná
Přístupné cévy pro
katetrizaci
v. cephalica
v. jugularis
v. saphena
lateralis
v. cephalica
v. saphena
lateralis
v. auricularis
lateralis
v. saphena
lateralis
v. jugularis
v. cephalica
v. saphena
lateralis
v. jugularis
Délka života
Tep (počet/min)
Dech (počet/min)
Intraoseální
aplikace
Množství tekutin
pro infúzní
terapii/den
Femur, tibie
50-70 ml/kg
100-150 ml/kg
100 ml/kg
100 ml/kg
Potkan
Křeček
Pískomil
Psoun
2-3
1,5-3 roky
2-3,5 roku
8-10 let
Hmotnost samice
230-350 g
90-130g
50-60 g
0,7-1,6 kg
Hmotnost samce
270-500 g
90-130 g
50-130 g
1-2,3 kg
Tep (počet/min)
300-493
300-470
260-600
80-310
Dech (počet/min)
60-140
38-110
85-160
30-60
Rektální teplota
37,0-38,5 °C
37,0-39,0 °C
37,5-39,0 °C
35,5-39,0 °C
Subkutánní
aplikace roztoků
velmi
vhodná
velmi
vhodná
velmi
vhodná
vhodná
Intraperitoneální
aplikace
max. 10 ml
max. 3-4,5 ml
max. 2-3 ml
Délka života
33
Přístupné cévy pro
katetrizaci
v. saphena
lateralis
SC
Intraoseální
aplikace
Množství tekutin
pro infúzní
terapii/den
SC
SC
v. cephalica
v. saphena
lateralis
40-50 ml/kg
40-80 ml/kg
Femur, tibie
40-50 ml/kg
40-50 ml/kg
34
KRVÁCENÍ DO DUTINY BŘIŠNÍ
MVDr. Petr Raušer, Ph.D.
Klinika chorob psů a koček – Oddělení chirurgie a ortopedie, Fakulta
veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Ztráty krve jako hlavní ţivotodárné tekutiny jsou velmi závaţné. Vnější
krvácení je stav snadno diagnostikovatelný a ve většině případů i poměrně
dobře řešitelný. Problémem však bývá krvácení vnitřní, které se diagnostikuje
obtíţněji, jeho řešení pak zpravidla vyţaduje rozsáhlejší intervenci často
spojenou s náročným chirurgickým výkonem. Mezi nejčastější a poměrně
závaţné případy vnitřního krvácení patří krvácení do dutiny břišní.
Krvácení do dutiny břišní, označované jako hemoperitoneum, je
zpravidla akutní, ţivot ohroţující stav, který by se měl neodkladně řešit. Je
vyvoláno traumaticky (vlivem tupého nebo penetrujícího traumatu) nebo
atraumaticky (nejčastěji krvácením z neoplastických procesů, v důsledku
koagulopatii nebo při jiných onemocněníc např. jater, sleziny, ledvin).
Základem úspěšné léčby hemoperitonea je rychle a správně stanovit
diagnózu a zvolit terapii, coţ je zejména v případě velkého krvácení pro
záchranu ţivota pacienta zcela limitující.
Obr. 1: Možné příčiny krvácení do dutiny břišní (tloušťka šipek odpovídá
pravděpodobnosti výskytu příčiny hemoperitonea)
Hemoperitoneum
Traumatické
Netraumatické
Penetrující trauma
Tupé trauma
Neoplazie
úrazy
duté
orgány
slezina
Jiná
onemocnění
Koagulopatie
ostatní
játra
GDV, torze sleziny,
torze jaterního laloku
iatrogenní
vrozené
získané
parenchymy
porucha
hemostáze
perkutánní
biopsie
trombocytopatie
hepatobiliární
onemocnění
toxiny
35
Jak zjistit krvácení do dutiny břišní?
V některých případech je stanovení diagnózy nitrobřišního krvácení
poměrně jednoduché. Typickým příkladem jsou poškození stěny dutiny břišní
při perforujících poraněních. Výrazně sloţitější a komplikovanější však bývá
diagnostika tehdy, kdyţ není patrná ţádná perforace stěny dutiny břišní. To je
typické při tupých traumatech břicha nebo při krvácení do dutiny břišní
z netraumatických příčin. V obou případech musíme spolu s dutinou břišní
důsledně vyšetřit i celkový zdravotní stav pacienta s důrazem na funkci
kardiovaskulárního a respiračního aparátu a rozvoj šokového stavu.
Nejprve musíme důsledně přehodnotit anamnézu. U malých mladých
zvířat je často příčinou hemoperitonea trauma, zatímco u starších velkých
zvířat predisponovaných plemen (např. boxer) je hemoperitoneum většinou
následkem neoplastických procesů.
Následovat musí kvalitní podrobné klinické vyšetření všech orgánových
systémů doplněné zobrazovací diagnostikou – rentgenovým nebo
sonografickým vyšetřením dutiny břišní. Sonografické vyšetření je přitom pro
posouzení tekutiny v dutině břišní mnohem citlivější. Při rentgenovém vyšetření
je nutné provádět snímkování alespoň ve dvou projekcích (laterolaterální a
ventrodorzální). Pro hemoperitoneum nasvědčuje ztrátu detailu dutiny břišní.
Varující je rovněţ přítomnost volného plynu v dutině břišní, případně
asymetrické zvětšení nebo ohraničení některých orgánů. Mnohem průkaznější
je však kvalitní sonografické vyšetření, kterým můţeme detekovat jiţ malá
mnoţství nitrobřišní tekutiny – asi 3 ml/kg.
Tab. 1: Stupeň krvácení a klinické příznaky s ním spojené
I. stupeň
II. stupeň
III. stupeň
IV. stupeň
Ztráta krve
10-15 %
20-25 %
35-40 %
40-50 %
Vědomí
čilý
neklidný
malátný
stupor
Sliznice
jasně růţové
růţové
bledé
velmi bledé
CRT
normální
mírně
prodlouţený
prodlouţený
prodlouţený
Puls
normální
měkčí
nitkovitý
palpovatelný
pouze
centrálně
Mimo výše uvedených přístrojových technik lze provádět i opakovaná
měření obvodu dutiny břišní ve stejném předem přesně stanoveném místě (v
oblasti pupku). Takto však lze detekovat aţ větší krevní výlevy - kolem 40 ml/kg
krve a více. U menších mnoţství je tato diagnostická metoda nedostatečná.
Důleţitým diagnostickým krokem je abdominocentéza, která by však
neměla předcházet rentgenovému nebo sonografickému vyšetření. Pokud je
v získané břišní efúzi Ht > 0,2 l/l nebo CB > 40 g/l (nebo hodnoty vyšší neţ
v periferní krvi), jedná se jednoznačně o nitrobřišní krvácení. Pokud je výsledek
36
abdominocentézy neprůkazný, je vhodné provést abdominální laváţ
napuštěním 20 ml/kg infúzního roztoku (např. Ringer-laktátu) do dutiny břišní.
Pokud dochází v 5-10 minutových intervalech k vzestupu hematokritu
v laváţované tekutině o více neţ 5 %, lze rovněţ usuzovat na nitrobřišní
krvácení.
Jak stabilizovat pacienta s krvácením do dutiny břišní?
Extrémní krvácení do dutiny břišní by mělo být řešeno neprodleně,
protoţe dochází k rozvoji hypovolemického šoku a kardiovaskulárnímu
kolapsu. První hodina (tzv. „zlatá hodina“) je pro úspěšné zvládnutí extrémního
krvácení rozhodující. Základním kamenem zástavy krvácení je náhrada
ztraceného objemu tekutin (krve), vytvoření tlaku na krvácející cévu,
eventuálně definitivní zástava krvácení. Ačkoliv je větší ztráta tekutin spojena
s poměrně vysokou mortalitou (75-90 %), agresivní hemostatická terapie můţe
stupeň mortality výrazně sníţit (na 10-30 %).
Infúzní terapie
Psi mají asi 70-80 ml/kg cirkulující krve, kočky asi 60 ml/kg. K úhynu
pacienta nastává při ztrátě 35-50 % krve. Krvácení je zpravidla spojeno
s hypotenzí a hypoxií. Proto je vhodné zajistit pacientům v hemoragickém
šoku dostatečnou oxygenaci (kyslíkový box, límec, intranazální katétr) a
náhradu ztracených tekutin (infúze, transfúze). Dostatečná oxygenace
umoţní krátkodobé přeţití pacienta i při akutních ztrátách krve a hodnotách
hematokritu blíţících se 0,1 l/l. Spolu s tím je však nutno udrţovat dostatečnou
perfúzi agresivní infúzní terapií koloidy (hydroxyetylškrob, dextran, plazma).
Jestliţe je hladina hematokritu nízká (0,15-0,2 l/l), je nutná dotace erytrocytů
nebo plné krve. Pokud dochází k mírnému krvácení se ztrátou krve do 30 %
objemu, je dostačující pouhá infúzní terapie krystaloidy (Ringer-laktát
60-90 ml/kg) s další kontrolou případné progrese krvácivého stavu. Krvácení se
pak můţe zastavit spontánně. Pouţití krystaloidů u těţkého krvácení není zcela
optimální, můţe způsobovat hromadění tekutiny v extravaskulárním prostoru.
V těchto případech není moţné udrţet normovolémii pouze krystaloidy.
Jednu hodinu po aplikaci je v cirkulaci pouze 8 % podaných tekutin, za
4 hodiny jsou zpravidla všechny podané tekutiny z těla vyloučeny. Koloidy
(hydroxyetylškrob) však přetrvávají v cirkulaci po dobu delší – aţ 24 hodin.
Během svého rozpouštění navozují normální koloidní osmotický tlak.
Krystaloidy naproti tomu sniţují krevní viskozitu mnohem více neţ koloidy, coţ
můţe přispívat k rozvoji dalšího krvácení.
Dalším doplňkem infúzní terapie je hemoglobin-transportující roztok, který
v mnoţství 15-30 ml/kg částečně nahradí i plnou krev.
Transfúzní terapie
Mezi psem a kočkou existují při transfúzi jisté odlišnosti. Transfúzi
podáváme v případech, pokud klesne hematokrit u psa pod 0,2 l/l, u kočky
pod 0,18 l/l. Současně s podávanou plnou krví bychom měli aplikovat i
krystaloidy. Do stejné ţíly s krevní transfúzí však nesmí být podávány roztoky
obsahující vápník (Ringerův, Hartmannův roztok).
37
Pro transfúzi u psů je ideálním dárcem krve zdravý jedinec ve stáří 1-8 let
o hmotnosti více neţ 20 kg, kterému nebyla v minulosti podávána krev.
Nejvhodnějším plemenem jsou greyhoundi, protoţe mají vysoký hematokrit a
dobře přístupné cévy. Od donorů lze získávat 10-20 ml/kg krve kaţdé 3 týdny.
Krev lze v plastovém transfúzním vaku skladovat po 3 týdny při teplotě 4 °C.
První transfúze je u psů většinou bez reakcí, ta však můţe nastat aţ v případě
opakované transfúze. Normovolemičtí psi mohou dostat 22-44 ml/kg/den
krve. Psi s onemocněním srdce by však neměli dostávat více neţ 4 ml/kg/hod.
Transfúze u koček je podstatně rizikovější. Případné posttransdúzní reakce
jsou velmi závaţné a přímo ohroţují ţivot kočky. Před transfúzí u koček
bychom proto měli vţdy provádět kříţovou zkoušku. Kočkám můţeme
odebrat 40 ml krve kaţdé 3 týdny. Kočka o tělesné hmotnosti 2-3 kg můţe
přijmout 30-40 ml krve aplikovaných během 30 minut, zpravidla se však
podává 5-10 ml/kg/h. Malá, opakovaná mnoţství jsou bezpečnější a
vhodnější neţ větší jednorázově podaná mnoţství. Autotransfúze pacientovy
vlastní krve je nejideálnější moţností transfúze. Při nitrobřišním krvácení je však
autotransfúze vzhledem k riziku bakteriální kontaminace krve při penetrujících
ranách dutiny břišní nebo při poškození gastrointestinálního traktu poměrně
riziková. Při jejím podáváni bychom měli v kaţdém případě pouţívat
mikrobiální filtry.
Protitlak na dutinu břišní
Pro zpomalení nebo i úplnou zástavu krvácení do dutiny břišní je vhodné
vyvinutí protitlaku – vnějšího nebo vnitřního.
Vnější protitlak zpomaluje nebo úplně zastavuje krvácení i z takových
struktur, kterými jsou dokonce i tak velké cévy jako např. abdominální aorta,
v. cava caudalis nebo a. femoralis. Vnější protitlak zmenšuje průmětu cév a
tím i omezuje tok krve. Zvyšuje se systémová vaskulární rezistence (zejména u
ţil) a zvyšuje se venózní návrat a srdeční výdej. Nadměrný nebo dlouhodobý
vnější protitlak však působí následné sníţení obou uvedených parametrů, coţ
je výraznější zejména u kardiaků.
Vnější protitlak na abdomen, pánev a pánevní končetiny lze vyvinout
komerčně vyráběnými pneumatickými tlakovými návleky (dlahami) nebo
tlakovým obvazem vatou podloţeným elastickým obinadlem. Dostačující je
tlak 40-60 mm Hg (neměli bychom překročit střední arteriální tlak), který
poměrně spolehlivě zpomaluje téměř většinu krvácení pod bandáţí. Při
přikládání bandáţe na dutinu břišní je však vhodné bandáţovat i pánevní
končetiny. Ty bychom měli bandáţovat nejprve od distálního směru
proximálně a následně pak pokračovat na dutinu břišní opět
v kaudokraniálním směru. Při pouţití břišní bandáţe však můţe docházet
k omezení funkce bránice, proto bychom měli důsledně kontrolovat dýchání.
Přiloţení vnějšího protitlaku je kontraindikováno u pacientů s omezenou
dechovou funkcí nebo s poškozením (rupturou) bránice. Vlastní bandáţ by
přitom měla být přiloţena tak, abychom mezi obvaz a stěnu dutiny břišní
mohli zasunout prst. Jinak dochází k tlakově-ischemickým změnám jejichţ
následkem můţe dojít aţ k selhání ledvin. Vnější protitlak se uvolňuje po
stabilizaci pacienta při konzervativní zástavě krvácení nebo těsně před
chirurgickým výkonem.
38
Pro terapii krvácení do dutiny břišní lze pouţít i vnitřní protitlak vyvinutý
intraabdominálně inundovanými infúzními roztoky, např. Ringer-laktátem
v mnoţství aţ 25-60 ml/kg, které mají za úkol vyvolat hydraulický tlak na
krvácející orgány. Takto napuštěnou dutinu břišní lze ponechat po dobu aţ
24 hodin. Pokud však dochází ke zhoršování pacienta, je indikována
chirurgická intervence.
Operační řešení krvácení do dutiny břišní
Pokud provedeme výše uvedenou diagnostickou a stabilizační kaskádu
pacienta, jsou indikací pro chirurgickou revizi dutiny břišní následující
skutečnosti:
 přítomnost perforujících traumat
 rychlé objektivně hodnotitelé zvětšování dutiny břišní
 zhoršující se nebo přetrvávající hypovolemie bez reakce na infúzní nebo
transfúzní terapii a vnější protitlak
 sonografické nebo rentgenologické příznaky pneumoperitonea nebo
brániční kýly
 herniace orgánů dutiny břišní
 průkazná abdominocentéza nebo peritoneální laváţ
 zvětšování retroperitoneálního prostoru (hodnoceno zobrazovací
diagnostikou) i navzdory vnějšímu protitlaku
Kritičtí pacienti s masivním akutním krvácením vyţadují chirurgickou
intervenci, abychom mohli čelit šoku a bezvědomí pacienta, které se zákonitě
rozvíjí,
pokud
není
krvácení
zastaveno.
V případě
masivního
intraabdominálního krvácení bychom neměli krev z dutiny břišní odsávat. Krev
totiţ působí přirozenou tamponádu a vnitřní protitlak. Měli bychom provést
pouze malý laparotomický otvor, vsunout do něj ruku a komprimovat břišní
aortu kraniálně před ledvinami. V tomto místě můţeme na aortu dočasně
přiloţit i cévní svorky. Následně krev odsajeme, zrevidujeme dutinu břišní a
zastavíme krvácení. Doba komprese aorty by neměla být z důvodů rizika
ischemie ledvin a míchy delší neţ 15 minut. Některé (i velké) cévy lze u většiny
psů a koček definitivně ligovat bez významnějších komplikací, poněvadţ se
vytvoří plnohodnotné cévní anastomózy. V případě nedostatečných
anastomóz však můţe docházet k ischemická nekróza.
Netraumatické hemoperitoneum
Nejčastější příčinou netraumatického hemoperitonea je neoplazie. Velmi
často je příčinou neoplazie sleziny, kdy se většinou jedná o maligní procesy.
Občas bývá hemoperitoneum i následkem primární nebo metastatické
neoplazie
jater.
Z dalších
příčin
spojených
s netraumatickým
hemoperitoneem lze uvést benigní neoplazie, hepatopatie, syndrom dilatace
a volvulu ţaludku s avulzí gastrických nebo splenických cév a torze sleziny
nebo jaterního laloku. Netraumatické hemoperitoneum se vyskytuje i u
pacientů s těţkými vrozenými nebo získanými koagulopatiemu.
Při výskytu nitrobřišního krvácení jako následku neoplastických procesů je
nutno zváţit rychlou chirurgickou intervenci v závislosti na prognóze. Po
39
mediánní laparotomii musíme nejprve odsát veškerou krev z dutiny břišní a
následně zrevidovat celou dutinu kvůli nálezu místa krvácení a posouzení
dalších, často souvisejících patologických procesů na jiných orgánech dutiny
břišní. V případě neoplazií musí být na prvním místě kontrolována slezina, játra,
nadledviny a ledviny, protoţe z těchto orgánů dochází ke krvácení nejčastěji.
Při krvácení z jater musíme komprimovat v. portae (kaţdých 10 minut
však musí být na 1 minutu uvolněna), a. et v. hepatica a retrohepatická
v. cava caudalis. Pro zástavu krvácení se provádí jaterní lobektomie, která se
snáze realizuje v levé části jaterního parenchymu. Obezřetně bychom měli
provádět lobektomii v pravé části jater (lobektomie pravého a středního
jaterního laloku) z důvodu rizika poškození v. cava caudalis. Z hlediska přístupu
si můţeme napomoci i pravostrannou nebo levostrannou parakostální incizí.
Lobektomie se provádí tupým drcením jaterního parenchymu prsty („finger
fracture“) s ligací velkých cév a ţlučovodů. Volný jaterní parenchym se
zpravidla neprošívá.
Při krvácení ze sleziny musí být komprimována a. et v. lienalis, je však
třeba dát pozor na riziko ischemie pankreatu. Pro zástavu krvácení je
doporučována splenektomie totální oproti splenektomii parciální. Před její
realizací musíme zasvorkovat a. et v. lienalis a při následné postupné ligaci a
resekci jednotlivých cév brát zřetel na případné poškození cév krevně
zásobujících pankreas.
Při krvácení z ledvin komprimujeme a. et v. renalis. Pokud dochází ke
krvácení v důsledku jejího neoplazie, je doporučována jednostranná
nefrektomie. Při tomto zákroku je nutno důsledně lokalizovat nadledviny, které
by měly zůstat na svém místě a provést kompletní amputaci ureteru u
močového měchýře.
Krvácející cévy musí být neprodleně kauterizovány nebo ligovány,
pokud je to technicky nemoţné, provádí se resekce celé postiţené části
orgánu (např. lobektomie jater), případně orgánu celého (splenektomie,
nefrektomie). Novým trendem v tomto oboru chirurgie je svorkování
(stapling), které nabízí rychlou a efektivní zástavu krvácení. Probémem je však
finanční náročnost celého zařízení. Při hemostázi nám můţe napomoci i
omentalizace.
Krvácení do retroperitoneálního prostoru je nejlépe diagnostikovatelné
na laterolaterálním rentgenogramu. Tento typ krvácení je často řešen pouze
konzervativně, protoţe se zpravidla jedná o krvácení z drobných cév, které se
zastaví spontánně. Hemostázi můţeme napomoci vnějším protitlakem. Pokud
přistupujeme
k chirurgické
revizi,
měli
bychom
před
otevřením
retroperitoneálního prostoru s hematomem zasvorkovat břišní aortu
proximálně a distálně od něj.
Do skupiny neneoplastického hemoperitonea spadá nejčastěji torze
sleziny nebo torze jaterního laloku. Terapie obou stavů je obdobná – resekce
postiţeného orgánu nebo jeho části. Před samotnou resekcí se nedoporučuje
retorze přetočeného orgánu nebo jeho části z důvodů rizika vyplavení
toxických zplodin metabolizmu nebo zhoršení samotného krvácení. Prognóza
po splenektomii je dobrá, po jaterní lobektomii dubiózní.
40
Koagulopatické hemoperitoneum se vyskytuje u zvířat bez nebo
s minimálním traumatem v anamnéze, u kterých nebyly nalezeny ţádné další
orgánové abnormality. Příčinou nitrobřišního krvácení jsou vrozené nebo
získané defekty nebo deficience koagulačních faktorů nebo trombocytů.
Tyto případy hemoperitonea jsou však relativně vzácné.
Traumatické hemoperitoneum
Jak tupá, tak i ostrá břišní traumata mohou vyvolávat nitrobřišní krvácení.
Do této skupiny můţeme navíc zařadit i iatrogenní hemoperitoneum jako
následek chybné nebo nedostatečné hemostázy po rozsáhlých chirurgických
výkonech nebo po biopsii. Toto krvácení patří mezi nejrizikovější především při
laceracích nebo rupturách velkých cév parenchymatózních orgánů.
Krvácení z orgánů je pak často fatální. Krvácení z menších cév (ruptur dutých
orgánů, avulze mezenteria) nemusí ţivot pacienta bezprostředně ohroţovat,
je však nutno je včas diagnostikovat, zhodnotit a náleţitě vyřešit.
Perioperační péče o pacienta s hemoperitoneem
Ve srovnání s chirurgickými technikami zástavy krvácení je často
mnohem důleţitější pre-, peri- a pooperační stabilizace a péče o pacienta
doplněná vhodným anestetickým protokolem. Prognóza u pacientů
s hemoperitoneem je dubiózní. Mongil a kol. (1995) ve své studii 22 pacientů
s hemoperitoneem uvádějí přeţitelnost 67 % pacientů řešených chirurgicky a
75 % pacientů řešených konzervativně. Rozdíl mezi oběma skupinami
zaznamenán nebyl, je třeba si však uvědomit, ţe pacienti řešení chirurgicky
jednoznačně splňovali výše uvedená kriteria pro jejich chirurgické řešení. Větší
psi přitom měli vyšší přeţitelnost oproti psům menším.
Doporučená literatura
BISTNER SI, FORD RB 1995: Kirk and Bistner´s handbook of veterinary procedure
& emergency treatment. 6th ed., W. B. Saunders, Philadelphia, 1006 p.
BROCKMAN DJ, MONGIL CM, ARONSON LR, BROWN DC 2000: A practical
approach to hemoperitoneum in the dog and cat. Vet Clin North Am
Small Anim Pract 30: 657-668
DAY M, LITTLEWOOD J, MACKIN A 2000: Manual of small animal haematology
and transfusion medicine. BSAVA, Shurdington, 328 p.
KING L, HAMMOND R 1999: Manual of canine and feline emergency and
critical care. BSAVA, Shurdington, 366 p.
KIRBY R 1998: Otázky a odpovědi ve veterinární medicíně. Akutní medicíny a
intenzivní péče u malých zvířat, Manson Publishing – Medicus
Veterinarius, London – Plzeň, 192 s.
KIRBY R, CROWE DT 1994: Emergency medicine. Vet. Clin. North Am. Small
Anim. Pract 24: 997-1305
MONGIL CM, DROBATZ KJ, HENDRICKS JC 1995: Traumatic hemoperitoneum in
28 cases: A retrospective review. J Am Anim Hosp Assoc 31: 217-222
41
PLUNKETT SJ 2000: Emergency procedures for the small animal veterinarian.
W. B. Saunders, London, 574 p.
VINAYAK A, KRAHWILKEL DJ 2004: Managing of blunt trauma-induced
hemoperitoneum in dogs and cats. Comp Cont Educ 4: 276-291
WINGFIELD WE 2001: Veterinary emergency medicine secrets. Hanley & Belfus
Inc., Philadelphia, 504 p.
42
AKUTNÍ STAVY V DUTINĚ ÚSTNÍ
MVDr. Petr Janalík
Klinika chorob psů a koček – Oddělení chirurgie a ortopedie, Fakulta
veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Jako akutní označujeme takový stav, který vzniká náhle – v rozmezí
několika minut aţ desítek hodin. Jeho následky mohou být od mírných aţ po
závaţné, podle toho se pak určuje naléhavost ošetření toho kterého stavu.
Pro účely této publikace bylo snahou vybrat právě stavy naléhavé
(v zahraniční literatuře označované jako „emergency“, „Notfall“ apod.).
Oblast dutiny ústní však málokdy trpí takovým postiţením, které by pacienta
přímo ohroţovalo na ţivotě. Zmíněny jsou proto i stavy, jejichţ důsledky
neohroţují celkový zdravotní stav organismu přímo, ale přesto mohou
znamenat nevratné poškození struktur dutiny ústní s následnou zhoršenou
kvalitou ţivota zvířete.
Tab. 1 shrnuje některé zdravotní problémy, které určují naléhavost
pacientova stavu. Popisované stavy v dutině ústní zpravidla patří do třetí či
čtvrté skupiny, ovšem vzhledem k jejich příčinám samozřejmě není vyloučeno
ani těţší narušení zdravotního stavu a tedy zařazení do skupin vyšších.
Příčiny a typy akutního postižení v orofaciální oblasti
Výše stanovená kriteria splňují především stavy způsobené některou
z následujících příčin:
- dopravní nehoda,
- pád z výšky,
- souboj s jiným zvířetem,
- náhodné poranění při hře,
- neúmyslné či úmyslné poranění, jeţ způsobil člověk,
- tepelné poškození (poţár, elektrický proud, opaření apod.),
- bodnutí hmyzem,
- autoimunitní onemocnění.
Nejčastěji se pak setkáváme s následujícími traumatickými stavy:

Tržné rány a avulse. Principem je narušení celistvosti a následné odloučení kůže (případně i
podkoží a hlouběji uložených měkkých tkání) působením nadměrných tahů.

Zhmožděné rány, abrasivní poranění. Nastávají účinkem tlaku těla zvířete proti podložce
s případným posuvem po ní.

Bodné rány. Kůže a často i hlouběji uložené tkáně jsou poraněny průnikem předmětu o relativně
malém průřezu.
43

Střelné rány. Kůží proniká jeden či více projektilů, které posléze působí poškození nejen přímo
zasaženým tkáním (mechanické porušení, tepelné poškození), ale dle typu projektilu a zasažené
tkáně i tkáním okolním (tříštění kostí, rozsáhlá trhavá poškození měkkých tkání).

Popáleniny, omrzliny. Tkáně jsou poškozovány působením nefyziologických teplot, což vede
k jejich nekrose. Patří sem i poškození elektrickým proudem.

Otrávené rány. Působení jedu může zapříčinit lokální otok a nekrosu, ale též vážné narušení
celkového zdravotního stavu narušením dýchání a oběhové dynamiky.

Zlomeniny. Účinkem nadměrných ohybových či střižných sil dochází k narušení celistvosti
čelistních kostí či zubů. Vyskytují se zlomeniny jednoduché i komplikované, uzavřené i otevřené.
Obecné zásady ošetření
V urgentních
stavech
postupujeme
dle
zásad
přístupu
k polytraumatickému pacientovi, neboť mnohé z popisovaných stavů jsou
vzhledem k příčinám součástí komplexního narušení zdravotního stavu.
Základními zásadami při ošetření v oblasti dutiny ústní jsou pak zajištění
průchodnosti dýchacích cest, zástava krvácení, fixace uvolněných tkání,
zabezpečení správné okluse, analgesie a zajištění bezproblémového příjmu
tekutin a potravy. V průběhu zákroku je často výhodné zavést endotracheální
kanylu přes pharyngotomickou ránu; některá poranění si pak vyţadují
provedení tracheostomie. Při zastavování krvácení by neměl být pouţíván
běţný kauterisační přístroj. Analgesie v průběhu zákroku můţe být podpořena
uţitím lokální/regionální anaesthesie, tj. bloků infraorbitálního, maxillárního,
mentálního a mandibulárního. Vyuţíváme k tomu nejčastěji lidokainu
(krátkodobé působení), bupivakainu (pomalejší nástup, ale delší odeznívání
účinku) či jejich kombinace. Není-li pacient z jakéhokoli důvodu po zákroku
schopen přijímat běţnou potravu, přistupujeme k technikám asistovaného
krmení – podáváme kašovitou stravu nebo zavedeme sondu (nosojícnovou,
hltanovou či ţaludeční) a krmíme jejím prostřednictvím.
Měkké tkáně
Měkké tkáně dutiny ústní jsou obecně náchylné k velké krvácivosti, coţ je
na druhou stranu výhoda – hustá cévní síť značně podporuje a urychluje
proces hojení. Plošné defekty zpravidla nevyţadují primární suturu, nejsou-li
příliš hluboké. V těchto případech plně postačuje pravidelný výplach dutiny
ústní 0,2% roztokem chlorhexidinu a eventuelní potírání lokálními hojivými
a znecitlivujícími prostředky. Je-li nutné ránu uzavřít, doporučuje se většinou
materiál vstřebatelný, který eliminuje nutnost vyjmutí stehů (v této lokalisaci
problematické pro pacienta i personál).
Pysky
Narušení pysků je často zevně patrné, pacient navíc vykazuje neochotu
k manipulaci s hlavou, případně krvácí. Jde-li jen o malé oděrky, není
okamţité ošetření nutné. Problémem jsou hlavně rozsáhlejší lacerace a avulse.
Ty je nutno ošetřit dle obecných zásad – zastavit případné silné krvácení,
provést oplach, revisi a débridement rány a uzavřít ji, není-li evidentně silně
kontaminována. Musíme však počítat s tím, ţe poranění způsobená např.
elektrickým proudem či bodnutím hmyzem se rozvíjejí aţ několik dnů. Je-li
44
k disposici dostatek měkkých tkání, lze vyuţít jednotlivých uzlíčkových stehů,
v případě větší ztráty tkání v oblasti symphysy se doporučuje šít vertikálními Ustehy, jeţ lze zachytit za krčky řezáků. Zároveň dbáme na eliminaci mrtvého
prostoru. Spíše výjimečně nalézají vyuţití uvolňovací stehy. Pakliţe rozsáhlá
nekrosa vede ke ztrátě tkání v takovém rozsahu, ţe nelze defekt uzavřít,
vyuţíváme technik plastické chirurgie – posuvné, rotační či transposiční laloky
tkáně z mezisaničí či krku. V takové situaci můţe být nutná incise ústního
koutku kvůli snazšímu přemístění laloku. Tento zákrok nachází své vyuţití
i v případě striktury koutku. Řezná plocha se zašívá ve dvou vrstvách. Vede-li
poranění ke ztrátě jedné z nozder, lze ji nahradit fenestrací nosní přepáţky
v její rostrální části.
Dásně a sliznice
Setkáváme se s rozsáhlými poraněními a záněty způsobenými cizími
tělesy, která často zůstávají zachycena mezi zuby nebo zabodnuta do
měkkých tkání. Hlavně u mladých zvířat pak hrají roli rovněţ popáleniny
způsobené elektrickým proudem. Poleptání v důsledku pozření kyselin
či zásaditých látek je častější u psů, kočky si podobná poranění způsobí spíše
při péči o potřísněnou srst. Společnými příznaky bývají ptyalismus, vyhýbání se
manipulaci v oblasti tlamy, případně krvácení. Zaklesnuté cizí těleso je nutno
odstranit, protoţe svou přítomností dráţdí tkáně a umoţňuje nadměrné
usazování potravy a plaku, jinak platí podobné zásady jako v předchozím
oddíle. Zvýšenou pozornost si však zaslouţí právě poleptání – veterinární lékař
se musí přesvědčit, zda nedošlo k závaţnějšímu poškození dalších částí trávicí
trubice. Je doporučena oesophagoskopie (do 48 hodin) a v případě
zanedbatelného postiţení jícnu a pozření kyselin téţ výplach ţaludku. Naopak
pokusy o neutralisaci pozřených látek perorálním podáním látky o opačném
pH vhodné nejsou (často dochází k exotermní reakci). Lépe je podat čistou
vodu či mléko. Medikace (analgetika a širokospektrální antibiotika) by měla
být podána parenterálně.
Jazyk
Postiţení jazyka se projevuje obdobně jako postiţení dásní a sliznic dutiny
ústní; je zpravidla dobře řešitelným stavem a po správném ošetření rány
(odstranění cizího tělesa, débridement, sutura) dochází rychle k hojení.
Problematické můţe být odhalení lineárního cizího tělesa zachyceného pod
jazykem, poněvadţ se můţe zaříznout hlouběji do tkáně a nemusí být bez
vyšetření v sedaci či celkové anaesthesii patrné. Je li poškození jazyka
rozsáhlé, zvaţujeme částečnou amputaci. Obecně jsou ke ztrátě tkáně
citlivější kočky, které silně trpí ztíţením či znemoţněním péče o srst. U psů
literatura uvádí dobré snášení odstranění jedné třetiny jazyka, na našem
pracovišti byly pozorovány případy dobrého zotavení i po rozsáhlejší excisi.
Slinné ţlázy
V nečetných případech se setkáváme s výlevem slin do tkání, v nichţ
jsou uloţeny slinné ţlázy a jejich vývody. Je-li slinná ţláza zasaţena vnějším
traumatem, doporučuje se buď její marsupialisace, nebo excise včetně
45
vývodu. Zvlášť v případě hltanové slinné ţlázy by při zvolení konservativní
léčby mohlo dojít k neţádoucí kompresi dýchacích cest.
Ţvýkací svalovina
Tato měkká tkáň můţe být postiţena zánětlivým autoimunitním
onemocněním, které vyţaduje rychlou diagnostiku i léčebný zásah, jinak jsou
jeho následky velmi váţné. Jde o tzv. myositidu ţvýkačů, jeţ se nejčastěji
vyskytuje u velkých plemen psů a plemene Cavalier King Charles Spaniel.
Mm. masseteri, temporales, pterygoidei a digastrici obsahují specifická
svalová vlákna, jeţ se jinde v těle nevyskytují. Proti těmto vláknům se při
zmíněném onemocnění tvoří protilátky. Rozvíjí se zánět, který v počátečních
stadiích způsobí otok zasaţené svaloviny, její bolestivost, odpor k úplnému
rozevření čelistí, případně ptyalismus. Postupem času se postiţená svalovina
odbourává a nahrazuje vazivovou tkání – navenek je patrná její atrofie a
dochází k fixaci čelistí v zavřené poloze se silně omezeným rozsahem
rozevření. Zvíře postupně ztrácí schopnost příjmu potravy, hubne a chřadne.
Můţe být nutná aţ euthanasie zvířete.
Diagnostika spočívá ve vyloučení jiných autoimunitních chorob,
celkových mikrobiálních a parasitárních infekcí, traumat čelistí a kloubů.
Moţné, avšak prakticky málo uţívané jsou stanovení titru zmíněných protilátek
a biopsie svalové tkáně. V akutní fázi onemocnění lze v krvi prokázat
eosinophilii a zvýšenou hladinu creatinkinasy; význam má také
elektromyografické vyšetření.
Léčba má největší význam v akutním stadiu nemoci, které však často
unikne chovatelově pozornosti (typicky u velmi mladých zvířat můţe být
onemocnění zaměněno za potíţe spojené s prořezáváním zubů). Pacient musí
být medikován prednisolonem v úvodní dávce 2 mg.kg-1; tuto dávku pak
empiricky sniţujeme (ne rychleji neţ o 50 % za měsíc), aţ zjistíme minimální
účinnou dávku. Na tu je většina pacientů odkázána doţivotně. Neţádoucí
účinky steroidních preparátů lze omezit kombinací s azathioprinem (2-4
mg.kg-1), který ale můţe působit myelosupresivně a hepatotoxicky.
V chronickém stadiu nemoci se lze pokusit o mechanické rozrušení
vazivové tkáně nebo ji chirurgicky přetnout, avšak většina autorů tyto metody
povaţuje za kontraproduktivní – narušená vazivová tkáň je dle nich obratem
nahrazována ještě mohutnější jizvou.
Tvrdé tkáně
Pakliţe mluvíme o urgentních stavech v dutině ústní, jsou téměř vţdy
postiţeny tvrdé tkáně v této oblasti. Z provedených studií například vyplývá,
ţe u koček dochází nejčastěji ke zlomenině stehenní kosti, holenní kosti, spodní
čelisti a pánevní kosti. Velkou většinu pacientů tvoří oběti automobilových
nehod (přestoţe průzkumy u nich udávají vyšší podíl zranění kaudální poloviny
těla) a pádů z výšky. Naléhavost stavu není často dána přímým ohroţením
pacientova ţivota, ale spíše narušením okluse či deformace dýchacích cest a
tedy trvalými dopady na kvalitu následného ţivota. Eliminace těchto
komplikací je proto hlavním cílem ošetření pacienta. Vzhledem k silně
omezené pouţitelnosti metod interní a externí fixace běţných v orthopaedii
46
budou tyto zmíněny jen okrajově. Největšími komplikacemi hojení jsou
mikrobiální kontaminace ran a selhání fixace. V období zotavování je u
některých pacientů nutná asistovaná výţiva (tekuté krmivo, krmení sondou).
Horní čelist (maxilla), tvrdé patro, řezáková kost
Poranění v oblasti horní čelisti, tvrdého patra a řezákové kosti nemusí být
zevně nápadná jako asymetrie obličeje; jde zpravidla o vpáčení kostních
úlomků mezi ostatní, relativně nenarušené obličejové kosti. Nejnápadnějšími
zevními příznaky jsou epistaxe, otok obličeje, odpor k manipulaci s hlavou,
případně poškození měkkých tkání; při podrobnějším vyšetření bývá odhaleno
narušení měkkých tkání v dutině ústní, posun v oklusi anebo fraktury a
absence zubů. Dvěma typickými poraněními jsou:
- tříštivá zlomenina horní čelisti, řezákové kosti a nosní kosti (automobilová
nehoda, souboj s jiným zvířetem, úraz způsobený člověkem),
- traumatický rozštěp tvrdého patra (pád z výšky, automobilová nehoda).
S první variantou se setkáváme častěji u psů. Jak jiţ bylo zmíněno,
hlavním cílem ošetření není nutně dosaţení kompletní kosmetické nápravy
defektu. Z toho důvodu upřednostňujeme raději jednodušší, avšak funkčně
dostačující způsoby léčby – nepřetrţité nošení nylonového náhubku
do zhojení zlomenin (klient jej snímá pouze kvůli krmení), aplikace intraorálních
akrylátových dlah či fixace mezizubní cerkláţí. Při posledních dvou technikách
nejprve manuálně reponujeme fragmenty se zřetelem na obnovení
správného skusu a vyuţíváme zuby stejné nebo protilehlé čelisti jako kotvicí
body pro zvolený fixační prvek. Kvůli malé tloušťce kostí, přítomnosti většího
mnoţství cévních a nervových svazků a kořenů zubů není doporučena fixace
zlomenin cerkláţí ani plotýnkami (specielně vyvinuté miniaturní plotýnkové
systemy jsou dostupné pouze na vysoce specialisovaných pracovištích).
Výjimečně je u silně roztříštěných zlomenin pouţitelná externí skeletní fixace,
i tu by však měl provádět specialista se zkušenostmi v oboru orofaciální
chirurgie.
Druhý typ zlomenin se vyskytuje především u koček. Jde-li pouze o
narušení celistvosti sliznice a kostěného podkladu tvrdého patra s nepatrnou
dislokací, lze stav ošetřit konservativně. Při rozestoupení kostí většího rozsahu se
ale krmivo dostává do nosní dutiny, coţ je spojeno s jeho vyfrkáváním
nozdrami, moţnou aspirací, regurgitací a dechovými obtíţemi. Ošetření
spočívá v aposiční sutuře sliznice tvrdého patra. To je moţné pouze u
čerstvého poranění, jiţ po jednom aţ dvou dnech uţ je vinou kontraktury rány
nutný rozsáhlejší zákrok. Ten zahrnuje oţivení okrajů, uvolnění sliznice od
tvrdého patra a sešití po provedení uvolňovacích incisí rovnoběţných se
střední linií tvrdého patra. Popsány jsou i komplikovanější techniky umoţňující
uzavřít široké defekty.
Spodní čelist (mandibula)
Jako urgentní lze klasifikovat zlomeninu spodní čelisti ve třech místech:
Spona (typicky u koček po pádu z výšky), tělo a větev spodní čelisti (častou
příčinou je automobilová nehoda či jiné tupé trauma). V praxi se samozřejmě
47
vyskytují i kombinovaná poranění. Zlomenina se taktéţ vyskytuje jako
spontánní či iatrogenní komplikace běţné extrakce (špičáky), pokročilého
onemocnění závěsného aparátu zubů či nádorového procesu zasahujícího
čelistní kost. Kromě obecných příznaků (odmítání manipulace s hlavou,
krvácení, ptyalismus, otok) bývá patrná asymetrie spodní čelisti. Hlavním cílem
léčby je opět zhojení funkční, nikoli přísně anatomické. Doporučitelná je volba
jednoduchých metod ošetření. Jsou-li v linii lomu přítomny neporušené zuby,
jejichţ závěsný aparát není postiţen váţným stadiem parodontálního
onemocnění, je vhodné je zachovat – zhojená zlomenina bude pevnější,
budou-li kontaktní plochy větší. Naopak u patologických fraktur je nutno zjistit
příčinu zlomeniny – kupříkladu při přítomnosti nádorového procesu je na místě
resekce, nikoli osteosynthesa.
Zlomenina ve sponě čelistní je nejlépe řešitelná pomocí cerkláţe
ortopedickým drátem – zakládá se kolem obou čelistních kostí v prostoru mezi
špičáky a prvními třenovými zuby (viz Obr. 1). Lze zvolit přístup vnější (krátký řez
na bradě, skrz něj je drát zaveden na laterální stranu obou čelistních kostí
zvlášť), či vnitřní (hotový návlek s drátem nebo drát zachycený do ohnuté
injekční jehly je pod bradou zaveden půlkruhovým pohybem z jedné strany
dutiny ústní na druhou). Příliš silně dotaţená smyčka nedává dostatečný
prostor pro hojení fibrosní tkání. Drátěnou smyčku lze doplnit ještě intraorální
akrylátovou dlahou mezi spodními špičáky.
Lomná linie zlomenin těla a větve spodní čelisti můţe probíhat různými
směry a hojení zlomeniny značně ovlivňují síly, které na kost působí (gravitace,
tlak při kousání, stálý tah ţvýkací svaloviny apod.; viz Obr. 2). Tyto zlomeniny
jsou přesto poměrně dobře řešitelné dlouhodobým nošením nylonového
náhubku, jenţ znemoţňuje nadměrný pohyb čelistí. Takové řešení
je problematické u koček a brachycephalických psů, proto u nich raději
volíme svázání horní a spodní čelisti (dočasné spojení špičáků pomocí
fotokompositního výplňového materiálu). Podobně jako u zlomenin v oblasti
horní čelisti lze pouţít techniky intraorální fixace akrylátovou dlahou nebo
mezizubními cerkláţemi – tyto implantáty účinně brání rozevírání lomné linie
při zátěţi. Kvůli anatomickým poměrům nelze na tensní stranu kosti (alveolární
hřeben) přiloţit běţné interní ani externí implantáty. Při volbě invasivního
přístupu je tedy na zváţenou kostní cerkláţ (nemá neutralisační funkci),
kombinace cerkláţe s ploténkou ve ventrální části kosti, kombinace běţné
a specialisované miniaturní ploténky či externí skeletní fixace (Obr. 3-5). Tyto
metody si však vyţadují pečlivou přípravu (včetně zobrazovací diagnostiky) a
provedení zákroku.
Zuby
Typickými akutně vzniklými stavy na zubech jsou jejich zlomeniny, luxace,
avulse. V případě jejich zanedbání můţe během několika dnů dojít
k odumření zubu a hlubší infekci kosti v okolí zubu.
Zlomeniny zubů vyţadují odlišný přístup podle druhu zubu (dočasnétrvalé, řezák, špičák, třenový zub, stolička) a místa a typu zlomeniny
(nekomplikovaná-komplikovaná, kořen-korunka, podélná-příčná). V zásadě
platí, ţe zlomené dočasné zuby lze prakticky vţdy doporučit k extrakci
(výjimečně se vyuţívá amputace dřeně). Extrakce je indikována i u zlomenin
48
kořene (byť někteří autoři uznávají moţnost spontánního hojení apikální
fraktury). Naopak endodontické ošetření má svůj význam hlavně u
komplikovaných zlomenin řezáků (sluţební psi, výstavní jedinci), špičáků
a zubů trhákového komplexu. Názory na nutný rozsah endodontického
ošetření jsou různé; přímé překrytí vitální dřeně je v současnosti odbornou
stomatologickou veřejností chápáno pouze jako dočasný zákrok, jenţ umoţní
fysiologické zformování apexu kořene před konečným ošetřením kořenového
kanálu zubu, coţ je upřednostňovaná technika.
Zvláštní pozornost zasluhuje zlomenina kořene při extrakci zubu. Jde o
akutní stav, který má být ošetřen neprodleně. Současné zdroje jednomyslně
uvádějí nutnost všechny zbytky kořene extrahovat, ať uţ za pouţití menších
nástrojů, či pomocí techniky chirurgické extrakce. Zároveň ale uznávají
nouzovou moţnost ponechání zdravého kořene ve zdravých okolních tkáních
(klient na tuto okolnost samozřejmě musí být upozorněn a pacient musí být
pravidelně kontrolován). Dříve popsaná metoda atomisace kořene pomocí
vysokorychlostních rotačních nástrojů je v dnešní době povaţována za
obsolentní a zbytečně riskantní.
Luxací zubu se rozumí stav, kdy je zub vnějším zásahem vychýlen ze své
řádné polohy – ať uţ směrem dovnitř či ven ze zubního lůţka, případně do
strany. Avulse pak znamená úplnou dislokaci zubu z jeho lůţka. Oba stavy
nejčastěji postihují špičáky a řezáky v horní čelisti a bývají spojeny s frakturou
příslušného alveolárního výběţku čelistní kosti. Řešení není sloţité, nicméně
hlavně v případech avulse zubu vyţadují co nejrychlejší jednání – prognosa se
rapidně zhoršuje, je-li zub mimo lůţko déle neţ 30 minut (přesto i na našem
pracovišti máme zkušenosti s úspěšnou reimplantací po několika hodinách).
Vyraţený zub je do ošetření nutno uchovávat ve fysiologickém roztoku nebo
lépe v mléce při teplotě těla. Případné nečistoty je nutno s povrchu kořene
spláchnout velkým mnoţstvím isotonického nebo hypertonického roztoku –
mechanická očista by mohla nenávratně poškodit vlákna závěsného
aparátu zubu. Další postup uţ je společný i pro luxaci; zub je usazen do své
normální polohy a fixován k okolním anebo protějším zubům pomocí drátěné
smyčky, nylonového prouţku, akrylátové dlahy apod. Fixace by měla
umoţňovat malý rozsah pohyblivosti zubu, aby se předešlo resorpci či
ankylose kořene.
Čelistní (temporomandibulární) kloub
Tento kloub je válcovitého typu a nejčastěji je postiţen luxací
(jednostrannou nebo oboustrannou), popisuje se ale i fixace spodní čelisti
v otevřené poloze (způsobená dislokací processus coronoideus) a fraktura.
Společným rysem všech těchto postiţení je náhlá ztráta hybnosti spodní čelisti.
Diagnostika mechanických potíţí v temporomandibulární oblasti je do
značné míry závislá na zobrazovací diagnostice; přes vyšší cenu a horší
dostupnost je v těchto případech o poznání vhodnější vyšetření počítačovou
tomografií.
Luxace čelistního kloubu je traumatického původu a nejčastěji dochází
k luxaci kraniodorsální. K obecným příznakům se přidává při postiţení jednoho
kloubu stranový posun čelisti – spona čelistní je vychýlena na zdravou stranu.
Po zjištění diagnosy by měl co nejdříve následovat léčebný zásah, jinak hrozí
49
ankylosa kloubu. V celkové anaesthesii je kloub manuálně reponován
pomocí pevné tyčky (vhodným materiálem je dřevo) vsunuté mezi zuby
trhákového komplexu na postiţené straně; rotací tyčky v příslušném směru
navrátíme kloub do původní polohy. Po úspěšné reposici je vhodné fixovat
tlamu zvířete nylonovým náhubkem či svázáním čelistí (fixace špičáků k sobě
pomocí fotokompositního n. akrylátového materiálu) po dobu jednoho aţ
dvou týdnů. V případech návratné luxace se lze pokusit o úpravu stavu
chirurgickou cestou – imbrikací kloubního pouzdra, případně kondylektomií.
Podobným způsobem se řeší rovněţ zlomeniny v oblasti čelistního kloubu.
V určitých případech dochází k dislokaci processus coronoideus větve
spodní čelisti a fixaci tohoto výběţku za jařmový oblouk. Třebaţe se u
některých plemen psů popisuje predisposice k dysplasii processus
coronoideus, tento stav můţe mít u psů a koček rovněţ původ traumatický.
Důsledkem je fixace spodní čelisti v otevřené poloze. Některá zvířata jsou
schopna posunout dislokovaný výběţek čelisti do normální polohy sama, u
jiných je nutná manuální reposice. Projeví-li se u zvířete tento stav jako
návratný, existují moţnosti léčby chirurgické – je moţno vytnout část
jařmového oblouku, popřípadě zkrátit přečnívající processus coronoideus.
Tab. 1: Vybrané příznaky naléhavých stavů a orientační určení doby, v níž by
měly být ošetřeny
Čas pro ošetření
Příznaky
Několik minut
Srdeční zástava, obstrukce dýchacích cest, zástava
dechu, váţné krvácení
Do jedné hodiny
Hypovolemie, těţký šok, penetrující poranění hrudníku
či břicha, bezvědomí, váţná dyspnoe, poranění
páteře, neurologický deficit
Do několika hodin
Mnohočetná hluboká poranění, tupé zranění, středně
rozvinutý šok, otevřená fraktura, sepse
Do 24 hodin
Fraktura, otevřená povrchová rána
50
Obr. 1: Fixace zlomeniny spony spodní čelisti cerklážním drátem
Obr. 2: Vektory sil při zátěži spodní čelisti. Červená šipka znázorňuje vektor síly
gravitační a síly působící při kousání, modrá šipka vektor síly tahu žvýkacích
svalů. Červená čára představuje průběh linie lomu
Obr. 3: Příklady fixace fraktury těla spodní čelisti pomocí cerkláže. Červeně je
vyznačena lomná linie, zeleně cerklážní drát
51
Obr. 4: Možnosti kombinované fixace zlomeniny těla spodní čelisti. A –
mezizubní cerkláž na tensní straně kosti (alveolární hřeben) kombinovaná
s cerkláží kolem těla kosti. B – mezizubní cerkláž na tensní straně kosti
kombinovaná s ploténkou přiloženou na kompresní stranu kosti
A
B
Obr. 5: Jeden ze způsobů založení mezizubní fixace cerkláží (metoda dle
Essiga). Červená linka představuje hlavní drát, zelené linky pomocné dráty
v jednotlivých mezizubních prostorech. V levé části obrázku je vidět stav při
zakládání fixace, v pravé po dotažení.
52
Doporučená literatura
BROCKMAN DJ, HOLT DE 2005: BSAVA Manual of Canine and Feline Head,
Neck and Thoracic Surgery. 1st ed. Gloucester, BSAVA, 240 p.
CHANDLER EA, GASKELL CJ, GASKEL RM 2004: Feline Medicine and
Therapeutics. 3rd ed. Wiley, Oxford, 736 p.
JOHNSON AL, HOULTON JEF, VANNINI R 2005: AO Principles of Fracture
Management in the Dog and Cat. 1st ed.. Georg Thieme Verlag,
Stuttgart, 552 s.
NIEMIEC BA 2010: A Color Handbook: Small Animal Dental, Oral and
Maxillofacial Disease. 1st ed. Manson Publ., London, 288 p.
TUTT C 2006: Small Animal Dentistry: A Manual of Techniques. 1st ed. Wiley,
Oxford, 282 p.
TUTT C, DEEPROSE J, CROSSLEY D 2007: BSAVA Manual of Canine and Feline
Dentistry. 3rd ed. BSAVA, Gloucester,, 204 p.
WILLIAMS J, MOORES A 2009: BSAVA Manual of Canine and Feline Wound
Management and Reconstruction. 2nd ed. BSAVA, Gloucester, 250 p.
53
PACIENT S DIABETICKOU KETOACIDÓZOU
MVDr. Kateřina Dembovská, Ph.D.
Veterinární klinika HKvet, Hradec Králové
Diabetická ketoacidóza (DKA) patří k nejčastějším endokrinologickým
akutním stavům malých zvířat. Absolutní nebo relativní deficit insulinu,
provázející diabetes mellitus (DM), vede v buňkách, zejména v játrech,
svalech a tukové tkáni, ke sníţení utilizace glukózy, aminokyselin a mastných
kyselin. V játrech dochází ke glykogenolýze a glukoneogenezi a v cirkulaci
k vzestupu hladin glukózy. Ketolátky (acetoacetát, beta-hydroxabutyrát a
aceton) vznikají oxidací neesterifikovaných nebo volných mastných kyselin
v játrech a jsou zdrojem energie během deficitu glukózy v tkáních. Relativní
nebo absolutní nedostatek inzulínu stimuluje zvýšení lipolýzy a tak dostupnost
volných mastných kyselin pro ketogenezi v játrech (Obr. 1).
Změny vnitřního prostředí doprovázející DKA jsou důsledkem nedostatku
inzulínu, hyperketonémie a hyperglykémie. Plazmatické koncentrace
ketolátek překračují renální tubulární práh pro zpětnou resorpci, ty se
dostávají do moči, prohlubují osmotickou diurézu způsobenou glukosurií a
zvyšují exkreci iontů (např. sodíku, draslíku a hořčíku). Nadměrné ztráty vody a
elektrolytů vedou k dehydrataci, ztrátě intravaskulárního objemu, hypoperfuzi
tkání a prerenální azotémii. S postupující hyperketonémií dochází k přetíţení
pufrovacího systému organismu a rozvoji metabolické acidózy. Průjem a
zvracení, které často metabolickou acidózu doprovázejí, pak dále klinický
stav pacienta zhoršují. Závaţné metabolické důsledky DKA, které zahrnují
těţkou metabolickou acidózu, hyperosmolalitu, osmotickou diurézu,
dehydrataci a iontové dysbalance, se tak stávají ţivot ohroţujícími.
Klinické příznaky jsou dány jak DKA tak dalším probíhajícím
onemocněním, jakým bývá pankreatitis, infekce močového traktu, pyometra,
hyperadrenokorticismus či exogenní podání glukokortikoidů. Klinické příznaky
způsobené DKA zahrnují polydypsii, polyurii, zvracení, zhoršenou tělesnou
kondici, dehydrataci, slabost a změny vědomí. Jako respirační kompenzace
metabolické acidózy se můţe objevit Kussmaulovo dýchání (mírně zrychlené
prohloubené dýchání). Dech můţe mít acetonový zápach a palpace
abdomenu můţe odhalit hepatomegalii. U koček mohou být DKA a DM
komplikovány lipidózou jater. Samotná jaterní lipidóza můţe způsobit periferní
rezistenci k inzulínu. V akutních případech je pak těţké rozlišit, zda je příčinou
hyperglykémie kočky DM/DKA nebo lipidóza jater.
Diagnóza DKA je postavena na triádě hyperglykémie, glukosurie a
ketonurie. Laboratorní vyšetření pak můţe prokázat další abnormality spojené
s DKA. Hypovolémie můţe vést ke zvýšení hematokritu, prerenální azotémii,
zvýšené koncentraci celkové bílkoviny a albuminu. Analýza krevních plynů
můţe prokázat metabolickou acidózu (hromadění ketolátek a laktátu
z důvodu sníţené perfúze). Následkem zvýšené diurézy a poruch
acidobazické rovnováhy dochází zejména k hypokalémii, hypomagnezémii a
54
hypofosfatémii, která můţe především u koček vést a akutní hemolýze (fosfor
je často pod 0,5 mmol/l). Hladiny sodíku mohou být normální nebo sníţené.
Hlavními cíli terapie diabetického pacienta v ketoacidóze by měly být 1)
podat dostatečné mnoţství inzulínu pro úpravu intermediárního metabolismu
2) upravit ztrátu vody a elektrolytů 3) zkorigovat acidózu 4) identifikovat
vyvolávající příčiny probíhajícího onemocnění 5) poskytnout zdroj sacharidů,
pokud to vyţaduje inzulínová terapie. Úprava abnormalit by měla probíhat
zvolna, během 36-48 hodin, protoţe příliš agresivní terapie můţe vést
k osmotickým a biochemickým změnám stejně ne-li ještě více poškozujícím
jako probíhající onemocnění.
Infúzní terapie by měla být prvním krokem při řešení DKA. Volbou je
obvykle 0,9% NaCl, případně i ostatní izotonické roztoky Ringer, Hartmann či
Plasmalyte. Pro korekci dehydratace by měl pacient v průběhu 12-24 hodin
obdrţet: záchovnou dávku infuzí cca 2 ml/kg/hod, objem potřebný k uhrazení
dosavadních ztrát v závislosti na stupni dehydratace a objem nahrazující
pokračující ztráty např. v důsledku zvracení. Stav hydratace by měl být
průběţně monitorován a po 12 hodinách zhodnocen s následnou úpravou
infúzní terapie.
Prakticky všichni pacienti vyţadují suplementaci draslíkem, přičemţ
počáteční dávka závislí na plazmatických hladinách draslíku (Tab. 1). Deficit
draslíku je obvykle maskován acidózou, která způsobuje přesun draslíku
z intracelulárního prostoru extracelulárně. Pouze výjimečně jsou počáteční
hodnoty kalémie vysoké. Plazmatické hladiny draslíku by měly být po
2 hodinách kontrolovány, protoţe v průběhu terapie DKA dochází k jejich
rychlému poklesu z důvodu diluce infuzemi a intracelulárního přestupu
draslíku během korekce metabolické acidózy. Proto je vhodné, aby při
koncentraci draslíku niţší jak 3,5 mmol, byla jeho hladina nejprve zkorigována
k úrovni blízké normálu a teprve poté zahájena terapie inzulínem. Rychlost
podání chloridu draselného by neměla překročit 0,5 mmol/kg/h, aby
nedocházelo k srdečním arytmiím. V případě, ţe není moţné sledovat sérové
hladiny draslíku, doporučuje se přidání 20 ml KCl do kaţdé 500 ml lahve infuzí.
Během prvních dnů terapie se můţe rozvinout hypofosfatémie
následkem stejného mechanismu jako hypokalémie. Hypofosfatémie můţe
vést k závaţné hemolýze zejména u koček, případně se mohou objevit
neurologické příznaky. Suplementace fosforem by se měla v podobě infuzí
provádět v dávce 0,03-0,06 mmol/kg/h v infuzi prosté vápenatých iontů
během 6 hodin, pokud jeho plazmatické hladiny klesnou u psů pod
0,5 mmol/l a u koček pod 0,8 mmol/l. Pokud se k suplementaci pouţívá
fosforečnan draselný, měla by se adekvátně sníţit suplementace chloridem
draselným. V našich podmínkách je dostupný např. Na2HPO4 et NaH2PO4 8,7%
(Ardealytosol), který obsahuje ionty fosforu ve formě HPO42- 0,2 mmol/l a
H2PO4- 0,1 mmol/l.
Acidobazická rovnováha se během terapie DKA velmi rychle upraví
sama a aplikace bikarbonátu obvykle není nutná, někdy můţe být aţ
škodlivá. Proto by podání bikarbonátu mělo být zváţeno pouze v případě kdy
55
je pH pod 7,1 a pacient má zároveň renální selhání. Deficit bikarbonátu
v milimolech je vypočten podle vzorce:
NaHCO3 = 0,3 x hmotnost (kg) x 24 – bikarbonát pacienta (mmol/l).
Z počátku by měla být podána čtvrtina aţ polovina vypočteného mnoţství
během 6 hodin a poté by acidobazická rovnováha pacienta měla být
zkontrolována.
Inzulínová terapie by měla být o 2-4 hodiny odloţena, pokud má pacient
příznaky hypovolemického šoku, dehydratace, hypokalémie (draslík méně jak
3,5 mmol/l) a má vysokou hladinu glukózy, protoţe nejprve musí být
stabilizován infuzemi a suplementací draslíku. K poklesu glykémie často
dochází jiţ vlivem této terapie díky hemodiluci, diuréze a zlepšení utilizace
glukózy v periferních tkáních. Při terapii DKA se podává krystalický krátkodobý
inzulín (regular) buďto intermitentně nebo v kontinuální infuzi. U nás jsou
dostupné humánní rekombinantní inzulíny např. Humulin R, Novorapid apod.
Cílem je kontrolované sníţení hladin glukózy a osmotické diurézy a úprava
acidobazické rovnováhy.
Intermitentní, intramuskulární metoda aplikace inzulínu
Pokud je glykémie > 15 mmol/l začněte podávat inzulín
1. Aplikujte 2 UI krátkodobého inzulínu pro toto kočce nebo psovi do
hmotnosti 10 kg a 0,25 UI/kg psům o hmotnosti nad 10 kg a po 1 hodině
glykémii zkontrolujte.
2. Pokud je glykémie > 15 mmol/l, aplikujte 1 UI inzulínu pro toto kočce nebo
psovi do hmotnosti 10 kg a 0,1 UI/kg psům váţícím více jak 10 kg. Vţdy po
1 hodině změřte glykémii a aplikaci inzulínu opakujte, dokud glykémie
neklesne pod 15 mmol/l.
3. Pokud je glykémie < 8 mmol/l, je nutné zahájit podávání glukózy, aby se
zabránilo hypoglykémii. Přidejte hypertonický roztok glukózy (40%) do
infuze, tak aby vzniknul 5% roztok. Nepodávejte inzulín! Obvykle je potřeba
rychlost infuze upravovat podle výsledku měření glykémie a adekvátně
k tomu regulovat rychlost ostatních podávaných infuzí, aby nedošlo
k objemovému přetíţení pacienta.
4. Pokud je glykémie 8-15 mmol/l a pacient je rehydratován, podávejte
krátkodobý inzulín v dávce 0,5 UI/kg s.c. 3-4x denně. U dehydratovaného
pacienta inzulín podávejte intramuskulárně. Dávku upravte v závislosti na
peak efektu inzulínu – zkontrolujte hladiny glykémie 2-3 h po podání
inzulínu a dávku postupně upravujte o 10-20 %, tak aby se glykémie
pohybovala mezi 6-8 mmol/l. Je vhodné také ověřit dobu působení
inzulínu pro stanovení frekvence jeho podání.
Metoda kontinuální infuze inzulínu
1. Vyrobte roztok inzulínu v 0,9% NaCl o koncentraci 0,05 UI/ml tj. 25 UI
krátkodobě působícího inzulínu do 500 ml nebo 2,5 UI v 50 ml stříkačce.
56
2. Prokapejte infúzním setem 50-100 ml roztoku, aby se mohl vstřebat do
plastu
3. Zahajte infuzi rychlostí 1 ml/kg/h dokud glykémie nebude v rozmezí 10-15
mmol/l. Glykémii kontrolujte po 1 h, obvykle dochází k jejímu poklesu
rychlostí 1-3 mmol/l/h.
4. Jakmile je glykémie v poţadovaném rozmezí, sniţte rychlost infuze na
0,5 ml/kg/h
a
začněte
současně
podávat
glukózu
v dávce
120-170 mg/kg/h aby se glykémie udrţela v poţadované výši. Při obvyklé
rychlosti infuze 6-7 ml/kg/h to znamená obohacení infuze glukózou na
koncentraci 2,5%.
5. V kontinuální infuzi je moţné setrvat do úpravy stavu pacienta anebo lze
přejít na subkutánní podávání krátkodobého inzulínu (viz výše).
Zahájení podávání dlouhodobě působícího inzulínu je moţné, aţ kdyţ je
pacient stabilní, přijímá potravu, je schopen udrţet si intravaskulární objem
bez infúzní terapie a jiţ nemá acidózu, azotémii a iontové dysbalance.
Antibiotická terapie širokospektrálními antibiotiky by měla být rovněţ
zahájena, protoţe bakteriální infekce je u pacientů s DKA častou komplikací a
přítomnost a pouţití intravenózních a močových katétrů tyto pacienty
k infekci predisponuje.
Jak uţ bylo zmíněno výše, řada pacientů s DKA trpí dalším konkurenčním
onemocněním, jako je pankreatitis, infekce močového traktu, renální selhání,
hyperadrenokorticismus a pyometra. Terapie by proto měla být přizpůsobena
i dalším obtíţím daného pacienta.
Diabetická ketoacidóza je akutním problémem s vysokou mortalitou,
vyţadující intenzivní péči. Při adekvátní terapii a stabilizaci pacienta
s následným dlouhodobým podáváním inzulínu je však moţné docílit
kvalitního ţivota pacienta v délce i několika let.
Tab. 1: Suplementace infuze KCl (1mEq = 1 ml 7,5 % KCl)
Sérová hladina K
(mmol/l)
Dávka mEq KCl
na 1 litr infuze
Maximální rychlost infuze
(ml/kg/h)
3,5 – 5,0
20
24
3,0 – 3,5
30
16
2,5 – 3,0
40
11
2,0 – 2,5
60
8
< 2,0
80
6
57
Obr. 1: Patofyziologie DKA
58