Zde si můžete stáhnout celý článek.

Estetika
Estetika při okamžité implantaci
Ronnie J. Goené, DMD*, Alwin C. L. van Daelen, DMD**
V dnešní době řada pacientů cíleně vyhledává rychlá a minimálně invazivní ošetření nejlépe s cílem vyhnout se zároveň i dočasné snímatelné náhradě. Těmto požadavkům dobře vyhovují implantáty zaváděné do extrakčních ran bezprostředně po extrakci zubu. Takováto
ošetření vykazují vysokou klinickou úspěšnost, ale otázkou zůstávají mnohdy ne zcela vyhovující estetické výsledky. Následující článek demonstruje protokol pro okamžité implantace s okamžitou zátěží v horním frontálním úseku.
Souhrn
(Zveřejněno v JOURNAL OF IMPLANT AND RECONSTRUCTIVE DENTISTRY®, 2013 Vol. 4, No. 1)
Úvod
Existence zubního lůžka je neoddělitelně spjata
s přítomností zubu. Alveol se vyvíjí společně
s prořezáváním zubu. Po jeho případné ztrátě pozbývá zubní lůžko funkci a zaniká. Koagulum přítomné v extrakční ráně se postupně mění na spongiózní kost, zatímco vnější kompakta podléhá resorpci spojené s retrakcí měkkých tkání. Schopp
a kol.l1 prokázal, že v prvních dvanácti měsících
po extrakci dochází především k horizontální resorpci kosti, přičemž výraznější změnám kostní
morfologie probíhají vestibulárně. Průměrně došlo k redukci šířky alveolární kosti o přibližně
50 %. Dvě třetiny objemu kosti přitom byly resorbovány během prvních tří měsíců po ztrátě zubu.
Araujo a Lindhe2 při studiu morfologických
změn po extrakci dolních premolárů u psů zjistili,
že k podstatnému vertikálnímu úbytku dochází
zejména vestibulárně. Příčinou je funkční celek
mezi tenkou vestibulární lamelou alveolu na jedné
straně a cementem s parodontálními vlákny na
straně druhé. Po ztrátě zubu a zániku parodontálních vláken tento funkční celek zaniká a vestibulární kostní lamela je tak resorbována. Platí pravidlo, že čím tenčí vestibulární kost cervikálně je,
k tím větší vertikální resorpci dojde.
Januarioa kol.3 na základě 250 CBCT snímků
měřil sílu vestibulární lamely alveolární kosti
v horním frontálním úseku. Hodnoty se pohybovaly od 0,3 do 1 mm, ale asi v 50 % případů byla
síla kosti menší než 0,5 mm. Z toho plyne, že
u většiny pacientů lze při ztrátě horního frontálního zubu předpokládat zásadní morfologické kostní změny.
K rekonstrukci podoby měkkých tkání bylo vyvinuto mnoho operačních technik. Zákroky mohou být doplněny o augmentační postupy prováděné ať už před samotnou implantací, nebo současně s ní. Klasický protokol extrakce zubu, hojení rány a zavedení implantátu však můžeme zkrátit implantací následující bezprostředně po extrakci. Ačkoliv řada studií prokázala srovnatelnou klinickou úspěšnost okamžitých implantací a klasického implantačního protokolu4–13, revize literatury
a meta analýza dat estetických výsledků nepřinesla průkazný výstup, a to zejména díky nedostatku
kontrolovaných klinických studií14.
Autoři tohoto článku vyvinuli protokol napomáhající zajistit vysoce estetické výsledky při
okamžitých implantacích v horním frontálním
úseku. Protokol zahrnuje pět klíčových léčebných
fází:
1. předoperační analýzu
2. extrakci zubu
3. implantaci
4 augmentaci kosti
5. protetické ošetření
**Associate Professor in the Department of Oral and Maxillofacial Surgery/Pathology, Academic Center for Dentistry Amsterdam and VU University Medical Center,
Nizozemí
**Clinical Assistant Professor in the Department of Oral
and Maxillofacial Surgery/Oral Pathology, Academic
Center for Dentistry Amsterdam and VU University Medical Center, Nizozemí
Quintessenz, 22. ročník, říjen 2013
Předoperační analýza
Samotná přítomnost zdravých harmonických
měkkých tkání je základním předpokladem pro
estetický výsledek při jakémkoliv zákroku v horním frontálním úseku. Vestibulární plocha alveolární kosti by měla být konvexní a průběh marginální
1
Estetika
Estetika při okamžité implantaci
gingivy stranově symetrický. Obecně platí, že čím
jsou papily a vlnitost kontury marginální gingivy
vyšší, tím menší je šance na uspokojivou regeneraci papily. Silný plochý biotyp vykazuje nižší riziko
vzniku recesu než slabý vlnitý biotyp. Cooka kol.15
navíc prokázal, že síla měkkých tkání koreluje se
sílou vestibulární lamely alveolární kosti.
Dalším důležitým bodem předoperační analýzy
je určení průběhu linie okraje kosti, a to zejména
její výška aproximálně a v místě svislice půlící
korunku zubu určeného k extrakci. Je-li vzdálenost bodu kontaktu a vrcholu alveolární kosti
menší nebo rovna 5 mm, očekáváme dobrou regeneraci papily. Vzdálenost větší než 5 mm na druhou stranu obvykle vede ke vzniku obrazu tzv.
černého trojúhelníku16. Vzdálenost vrcholu marginální gingivy v místě svislice půlící zub a alveolární kosti by neměla přesáhnout 3 mm, jinak můžeme očekávat vznik recesu. V takovém případě
jsou ošetřeními volby ortodontická extruze kořene
nebo implantace do plné kosti.
Extrakce zubu
Zamýšlíme-li okamžitou implantaci, je základem dobrého estetického výsledku atraumatická
flapless extrakce zubu. Po vybavení zubu kontrolujeme integritu vestibulární plochy alveolární
kosti parodontologickou sondou. Není-li kostní
lamela kompaktní, přistupujeme k implantaci raději až 4–6 měsíců po extrakci17. Objem alveolární kosti přitom udržujeme augmentačním materiálem v kombinaci s membránou.
Implantace
Je-li po extrakci zachovaná vestibulární lamela
alveolární kosti, můžeme přistoupit k implantaci.
Preparaci štoly provádíme poněkud palatinálněji
k využití většího množství kosti a tím dosažení
vyšší primární stability. Nejprve vytvoříme kuličkovým vrtákem na palatinální stěně aleveolu asi
4 mm od původního apexu kořene značku. Poté
pilotním vrtákem o průměr 2 mm pokračujeme
v preparaci při sklonu blízkém paralelitě s palatinální stěnou lůžka. V sekvenci preparačních nástrojů následuje předvrtávač (Quad Shaping Drill,
QSD) o průměru 3,25 mm s korespondujícím paralelním pinem ke kontrole sklonu preparace
a hloubky štoly. Plánujeme-li zavést implantát
o průměru 4 mm, končíme preparaci štoly předvrtávačem o stejném průměru. Kontrolu sklony
a hloubky preparace ověřujeme opět odpovídajícím paralelizačním pinem.
Prostor mezi vypreparovanou štolou a stěnou alveolu vyplníme směsí umělého materiálu a autologní kosti sbírané ze závitů předvrtávačů během
preparace. Po odstranění paralelizačního pinu zavádíme samotný implantát. Důvodem pro zavedení
2
implantátu až po umístění augmentátu je prevence
kontaktu ocelových nástrojů s povrchem již zavedeného implantátu a tím i snížení možnosti kontaminace jeho povrchu.
Protetické ošetření
Implantát opatřujeme platform-switch provizorním abutmentem, který fixujeme titanovým
okluzním šroubkem. Individuální provizorní korunku zhotovenou na základě předoperačního
otisku zubu určeného k extrakci fixujeme na implantát při jejím současném vyřazení z okluze
i artikulace. Zatímco aproximální strany korunky
by měly imitovat přirozený emergence profile
vlastního zubu, vestibulárně korunku záměrně redukujeme, abychom se vyhnuli přílišnému ovlivnění měkkých tkání.
Celý protokol demonstrujeme na klinickém případu.
Kazuistika
V době zákroku 19 let starý pacient utrpěl ve
věku osm let avulzi zubů 11 a 12. Zub 11 byl replantován a mezera po zubu 12 později ortodonticky uzavřena. Po letech ale došlo k vnitřní
a vnější resorpci kořene zubu 11, který jsme se
rozhodli nahradit implantátem (obr. 1).
Předoperační analýza ukázala tenký vlnitý biotyp sliznice (obr. 2), vzdálenost bodu kontaktu od
vrcholu alveolární kosti 5 mm a vzdálenost okraje
marginální gingivy a kosti v místě zenitu zubu
3 mm (obr. 3).
Zub 11 jsme atraumaticky extrahovali (obr. 4)
a na palatinální straně jeho kořene pozorovali pokročilou resorpci. Lůžko jsme důkladně exkochleovali (obr. 5 a 6). Vestibulární lamela alveolární
kosti byla po vybavení zubu intaktní (obr. 7). Štolu pro implantát jsme preparovali téměř paralelně
s palatinální stěnou alveolu a prostor mezi paralelizačním pinem a stěnou lůžka vyplnili materiálem Endobon® Xenograft granules (BIOMET 3i)
(obr. 8). Zvolili jsme 15 mm dlouhý 3i T3® Taperded platform switched implantát (obr. 9 a 10).
Primární stabilita implantátu byla při dotažení
ráčnou vyšší než 35 Ncm. Granule augmentátu
jsme během chairside výroby provizorní korunky
na provizorním abutmentu (PreFormance® Temporary Cylinder) (obr. 11 a 12) proti vyloučení
chránili kolagenovou zátkou a vhojovacím válečkem. Vestibulární plochu provizorní korunky jsme
záměrně redukovali, abychom předešli vzniku recesu (obr. 13 a 14).
Odstranili jsme vhojovací váleček, implantát
opatřili šroubovanou provizorní korunkou (obr.
15) a zhotovili intraorální rentgenový snímek
(obr. 16). Pacienta jsme instruovali dvakrát denně
vyplachovat roztokem chlorhexidinu.
Quintessenz, 22. ročník, říjen 2013
Estetika
Estetika při okamžité implantaci
Obr. 1 Vnitřní a vnější resorpce kořene zubu 11.
Obr. 2 Vlnitý biotyp sliznice.
Obr. 3 Měření vzdáleností bodu kontaktu od alveolární kosti
a marginální gingivy a kosti v místě zenitu.
Obr. 4 Extrakce zubu 11.
Obr. 5 Důkladná exkochleace kostního lůžka.
Obr. 6 Důkladná exkochleace kostního lůžka.
Quintessenz, 22. ročník, říjen 2013
3
Estetika
Estetika při okamžité implantaci
Obr. 7 Intaktní vestibulární lamela alveolární kosti.
Obr. 8 Vyplnění prostoru mezi paralelizačním pinem a stěnou
lůžka.
Obr. 9 Zavedení implantátu.
Obr. 10 Zavedení implantátu.
Obr. 11 Zavedení vhojovacího válečku.
Obr. 12 Zavedení vhojovacího válečku.
4
Quintessenz, 22. ročník, říjen 2013
Estetika
Estetika při okamžité implantaci
Obr. 13 Redukce vestibulární plochy provizorní korunky.
Obr. 14 Redukce vestibulární plochy provizorní korunky.
Obr. 15 Nasazení šroubované provizorní korunky.
Obr. 16 Zhotovení rtg snímku.
Obr. 17 Zhojení měkkých tkání dva týdny po zákroku.
Obr. 18 Nasazení otiskovací kapny.
Quintessenz, 22. ročník, říjen 2013
5
Estetika
Estetika při okamžité implantaci
Obr. 19 Rtg snímek kontroly dosedu individualizované kapny.
Obr. 20 Odstranění individualizované kapny.
Obr. 21 Vyrobení gingivální masky.
Obr. 22 Nasazení zirkonového abutmentu.
Obr. 23 Rtg snímek přesného dosedu abutmentu.
Obr. 24 Celokeramická korunka na zubu 11 a keramická fazeta na zubu 13.
6
Quintessenz, 22. ročník, říjen 2013
Estetika
Estetika při okamžité implantaci
Dva týdny po zákroku bylo patrné výborné zhojení měkkých tkání (obr. 17), stejně tak situace po
4 měsících byla stabilní. Sejmuli jsme provizorní
korunku a pomocí pískované otiskovací kapny
a flow kompozita zhotovili otisk měkkých tkání
(obr. 18). Ve stejné návštěvě jsme rovněž zub 13
napreparovali na keramickou fazetu a opatřili jej
spot-etch fixovaným kompozitním provizoriem.
Dosed individualizované kapny jsme před otiskem ověřili rentgenologicky (obr. 19) a kapnu odstranili (obr. 20). Po odlití modelu byla vyrobena
gingivální maska (obr. 21). O dva týdny později
jsme odstranili provizorní korunku a při momentu
20 Ncm umístili BellaTek zirkonový abutment
(obr. 22). Přesný dosed abutmentu jsme potvrdili
rentgenovým snímkem (obr. 23). Abutment jsme
opatřili celokeramickou korunkou a zub 13 keramickou fazetou (obr. 24).
s vhodnými předoperačními podmínkami, atraumatickou extrakci, palatinální umístění implantátu doplněné o augmentační postup a pečlivé protetické ošetření.
Diskuze
Vysvětlili jsme mimořádnou důležitost správného prostorového zavedení implantátu. Evans
a Chen18 při studiu 42 samostatně stojících okamžitě zavedených implantátů nalezli významné
změny v délce klinické korunky kvůli recesu marginální gingivy (0,9 ± 0,78 mm). Zatímco nenalezli signifikantní rozdíl mezi pacienty se silným
a tenkým biotypem sliznice, implantáty umístěné
bukálně vykazovaly třikrát vyšší počet recesů než
implantáty zavedené orálně, a to statisticky významně.
Autory článku navržený protokol založený na
palatinální pozici implantátu má za cíl předejít negativnímu vlivu na měkké tkáně. Výbornou pomůckou pro ověření správné preparace kosti při
implantaci jsou paralelizační piny. Předvrtávače
(Quad Shaping Drills), paralelizační piny a Tapered Implant System od 3i T3® s makrogeometrickými elementy k dosažení vyšší primární
stability představují ucelený soubor prostředků
vhodný pro okamžité implantace.
Pouhé zavedení implantátu do čerstvé extrakční
rány nemůže předejít remodelaci alveolu po ztrátě
zubu. Araujo19 však prezentuje, že augmentát
umístěný do volného prostoru mezi implantát
a stěnu alveolu modifikuje proces hojení a poskytuje výhodnější podmínky pro žádoucí zhojení
rány.
3. Januário AL, Duarte WR, Barriviera M. Dimension of the facial bone wall in the
anterior maxilla: A cone-beam computed tomography study. J Clin Oral Implant
Res 2011; 22(10): 1168–1171. doi: 10.1111/j.1600–0501.2010.02086.x. Epub
2011 Feb 15.
Klinický význam
Implantáty zaváděné do čerstvých extrakčních
ran bezprostředně po vybavení zubu (tzv. okamžité implantace) opatřené imediátní provizorní korunkou vykazují srovnatelnou úspěšnost s implantáty zaváděnými podle klasického protokolu odložené implantace. Náročné je však především dosažení uspokojivé červené estetiky. Pro dosažení
úspěšného ošetření zdůrazňujeme výběr pacienta
Quintessenz, 22. ročník, říjen 2013
Tento článek byl upraven se svolením Journal of
Implant and Reconstructive Dentistry®, Vol. 4,
No. 1, 2013.
Literatura
1. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, et al. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: A clinical and radiographic
12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23(4):
313–323.
2. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32(2):
212–218.
4. Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: Surgical and
restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent 1989; 9: 332–343.
5. Wohrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate
provisionalization: Fourteen consecutive case reports. Pract Periodontics
Aesthet Dent 1998; 10(9): 1107–1114.
6. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int
J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: 31–39.
7. Chen ST, Wilson TG Jr, Hämmerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: Review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(suppl): 12–25.
8. Lindeboom JA, Tjiook Y, Kroon FHM. Immediate placement of implants in
periapical infected sites: A prospective randomized study in 50 patients. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 705–710.
9. De Kok IJ, Chang SS, Moriarty JD, et al. A retrospective analysis of peri-implant tissue responses at immediate load/provisionalized microthreaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21(3): 405–412.
10. Cooper, LF, Ellner S, Moriarty J, et al. Three-year evaluation of single-tooth
implants restored 3 weeks after 1-stage surgery. Int J Oral Maxillofac
Implants 2007; 22: 791–800.
11. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements.
Clin Oral Implants Res 2008; 19(1): 73–80. Epub 2007 Oct 22.
12. De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: A 1-year case cohort study on hard and soft tissue response.
J Clin Periodontol 2008; 35: 649–657.
13. Meltzer AM. Immediate implant placement and restoration in infected sites.
Int J Periodontics Restorative Dent 2012; 32: e169–e173.
14. den Hartog L, Slater JJ, Vissink A, et al. Treatment outcome of immediate,
early and conventional single-tooth implants in the aesthetic zone:
A systematic review to survival, bone level, soft-tissue, aesthetics, and patient
satisfaction. J Clin Periodontol 2008; 35(12): 1073–1086. doi:
10.1111/j.1600–051X.2008.01330.x
15. Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, et al. Relationship between clinical periodontal biotype and labial plate thickness: An in-vivo study. Int J Periodontics
Restorative Dent 2011; 31(4): 345–354.
16. Grunder U. Stability of the mucosal topography around single tooth implants
and adjacent teeth: 1-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;
20: 11–17.
17. Elian N, Cho SC, Froum S, et al. A simplified socket classification and repair
technique. Pract Proced Aesthet Dent 2007; 19(2): 99–104.
18. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements.
Clin Oral Implants Res 2008; 19(1): 73–80. Epub 2007 Oct 22.
19. Araújo MG, Linder E, Lindhe J. Bio-Oss collagen in the buccal gap at immediate implants: a 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res 2011;
22(1): 1-8. doi: 10.1111/j.1600–0501.2010.01920.x. Epub 2010 Nov 22.
7