Základy kardiostimulace

Základy kardiostimulace,
implantabilních
kardioverter -defibrilátor
a srde ní resynchroniza ní
terapie
MILOŠ TÁBORSKÝ
Plze , 6.2.2010
Historie kardiostimulace
1958 – první implantace KS
1962 – první implantace KS v SSR (
Peleška-Takaro- Špa ek)
1972 – pravidelná sympózia TKS
1999 – vznik PS AKS KS
2008 – elektronické registry KS/ICD/RFA
2009 – VZP – rušení KS center – dostupnost
lé by ?
První implantabilní
kardiostimulátor
Technologický vývoj
kardiostimulace
Srdce
dutý svalnatý orgán
„pumpa“ krevního ob hu
Srdce se dá popsat ze 3 základních hledisek:
z hlediska anatomie
dutiny, chlopn , koronární tepny a žíly, systém vedení
elektrických vzruch
z hlediska mechanických vlastností
z hlediska bioelektrických vlastností
Systém vedení bioelektrického
vzruchu
Systém vedení bioelektrického
vzruchu
SA uzel → AV uzel → His v svazek → „levý“ a „pravý“ svazek →
Purky ova vlákna
Sinoatriální uzel
p irozený „kardiostimulátor“, tvo en bu kami se schopností spontánní
depolarizace v závislosti na innosti sympatiku, odtud se vzruch ší í p es st ny
síní ke komorám k AV uzlu
Atrioventrikulární uzel
umíst n v septu mezi sín mi a komorami, p enáší vzruch dále do komor,
zp sobuje zbržd ní p enosu signálu do komor (P-R interval), tím je dosaženo
ideální synchronizace sí ových a komorových kontrakcí
His v svazek
dále vede elektrický signál a rozd luje jej do pravé a levé ásti srdce (levý a
pravý svazek)
Levý a pravý svazek
sm ují signál do pravé a levé komory, v tví se do vláken
Purky ova vlákna
kone ný lánek systému, vedou signál do komorové svaloviny
za íná vlastní komorová systola
Poruchy srde ního rytmu
Bradykardie
-1
R < 60 min
- kardiostimulace
Tachykardie
R > 100 min
-1
- léky, katetriza ní ablace, ICD…
-1
- léky, katetriza ní ablace
Flutter síní
R > 250 min
Fibrilace síní
R > 350 min
-1
- léky, katetriza ní ablace
Sinové dysfunkce (sí ové
arytmie)
Sinová bradykardie, tachykardie
Sinová arytmie
Sinový blok, arest
Brady-tachy syndrom
Chronotropická inkompetence
Atriální flutter
Atriální fibrilace
P ed asná sí ová kontrakce
Komorové arytmie – od AV uzlu
níže
AV blok - 1. stupn , 2. stupn
(Mobitz I, II), 3. stupn
Komorová tachyarytmie
Komorový flutter
Komorová fibrilace
Blok levého i pravého svazku
Idioventrikulární rytmus
Asystola
Komorová zástava
P ed asná kontrakce
AVNRT syndrom
Kardiostimulátor
Náhražka té ásti vlastního bioelektrického
systému, která nefunguje správn
Co musí kardiostimulátor um t:
stimulovat myokard
zachytit vnit ní (vlastní) innost srdce
reagovat na zm nu metabolických požadavk
organismu v d sledku fyzické innosti zm nou
stimula ního rytmu (senzor)
sbírat, ukládat a dále poskytovat i interpretovat
diagnostické informace
Technologie kardiostimulátoru
Kardiostimula ní systém
•
•
•
IPG – implantabilní pulsní
generátor (kardiostimulátor)
vodicí kabel (elektroda)
Jednotlivé komponenty KS v
kombinaci se srde ní tkání
uzavírají elektrický obvod
baterie KS → vodi → katoda (-)
↑
↓
vodi ← anoda (+) ← tká
Implantabilní pulsní generátor
← Adaptér (hlava) pro
p ipojení elektrod
← elektronika ídící
KS
← baterie
Unipolární systém
Vodicí kabel obsahuje
pouze katodu, anoda je
tvo ena schránkou IPG
Stimula ní impuls, pop .
detekce probíhá v celé
oblasti mezi IPG a katodou
Stimulace v tšinou
vyžaduje vyšší stimula ní
práh (nap tí) a tím i energii
Bipolární systém
Vodicí kabel obsahuje jak
katodu (kone ný lánek), tak
anodu (prstenec cca 1,5 cm
od katody)
Stimula ní impuls, pop .
detekce probíhá pouze v
malém úseku myokardové
tkán mezi katodou a anodou
Ke stimulaci sta í nižší
nap tí, energie, nedochází
tolik k rušení signálu p i
detekci
Jednodutinový a dvoudutinový
systém
Koncept detekce
Kardiostimulátor (KS) detekuje depolarizaci m ením elektrického
potenciálu bun k myokardu mezi katodou a anodou
KS je naprogramován tak, aby stimuloval jen tehdy, když nedojde k
vlastní srde ní akci
Správná citlivost
zaru uje, že KS „nep ehlédne“ P nebo R vlnu, která m la být
detekována
zaru uje, že KS omylem nezam ní sledované P a R vlny za jiné signály
jako nap .:
T-vlny
„vzdálené“ R-vlny (R-vlny detekované sí ovou elektrodou)
potenciály kosterního svalstva
„crosstalk“ (stimulus jedné elektrody je detekován druhou)
zaru uje správné na asování stimula ního impulsu – zachycená vnit ní
innost resetuje asovací sekvenci KS
Vnit ní elektrogram – EGM
EGM je vlastn EKG
m ené uvnit srdce
Hlavní charakteristiky
EGM jsou amplituda a
gradient
KS sleduje ob
charakteristiky a poté
vyhodnocuje
Stimula ní impuls
Parametry stimula ního
impulsu
Velikost nap tí [V]
Délka trvání impulsu (ší ka)
[ms]
Parametry ovliv ující
životnost baterie
Velikost nap tí a ší e
stimula ního impulsu
Impedance vodi elektrod
Pom r stimulovaných a
vlastních puls
Implantace
- používané cévy k zavedení
elektrod
Implantace
- punk ní technika
Malá incize v
podklí kové oblasti
Napíchnutí žíly
Zavedení vodícího
drátu
Implantace
- punk ní technika
Po vyndání dilatátoru
je do zavad e
vložena elektroda
Proximální konec
drátu je zaveden
do oblasti pravé
sín
Jehla je odstran na a
po drátu je zaveden
dilatátor se
zavad em
Implantace
Umíst ní elektrod –
dvoudutinový
systém
M ení parametr
elektrod
P ipojení p ístroje
Rentgenový snímek po implantaci
KS
- výsledná poloha elektrod a celého
systému
Implantabilní záznamník
ILR (nov ICM – Implantable Cardiac Monitor)
Kontiunální monitorace srde ní akce s detekcí
a záznamem sí ových a komorových arytmií
Asystolie, bradykardie, VT/FVT, AT/AF
P ístroj velikosti po íta ové USB flash pam ti
(MRI kompatibilní)
Implantuje se do podkoží
Ambulantní zákrok
ICD – implantabilní kardioverterdefibrilátor
Stejné vlastnosti jako kardiostimulátor
stimulace myokardu
zachycení vnit ní (vlastní) innosti srdce
reakce na zm nu metabolických požadavk
organismu v d sledku fyzické innosti zm nou
stimula ního rytmu (senzor)
sb r a interpretace diagnostických informací
Navíc
dodání vysokonap ové terapie p i fibrilaci komor
dodání antitachypacingové terapie (ATP) p i
tachyarymiích
sb r a záznam detekovaných komorových epizod
ICD – implantabilní kardioverterdefibrilátor
Indikace k implantaci ICD
Primární prevence
rizikový pacient pro náhlou srde ní smrt
bez p edchozí evidence komorových arytmií
Sekundární prevence
pacient, který p ežil náhlou srde ní zástavu (byl
resuscitován)
pacient má dokumentovány další závažné
komorové tachyarytmie
Speciální indikace
vrozené stavy s vysokým rizikem komorových
arytmií
Defibrila ní elektroda
Endokardiální
Epikardiální patch
Subkutánní (výjime n )
Defibrila ní elektroda endokardiální
← Single coil – elektroda s jednou cívkou (RV)
← Dual coil – elektroda s dv mi cívkami (RV + SCV)
Rozdíly p i defibrilaci
Single coil
Dual coil
Ukon ení fibrilace pomocí ICD
Srde ní resynchroniza ní lé ba
pokro ilé srde ní selhání ischemické i
neischemické etiologie s výraznou dušností
pacienta (NYHA III-IV)
významná dilatace a systolická dysfunkce levé
komory, (EF<0,35) = rozší ení srdce + snížená
funkce
echokardiograficky dokumentovaná komorová
dyssynchronie, QRS nad 120 ms ( UZ + EKG)
po vy erpání možností standardní terapie léky
spln ní indika ních kriterií pro ICD
implantace
Implantace biventrikulárního KS
nebo ICD
Obdobný postup implantace jako u KS
Zavedení elektrody pro stimulaci levé komory
ízená stimulace obou komor – synchronizace
Zavedení levokomorové elektrody do
CS
Žilní systém srdce
Finální poloha ICD – BiV
systému
Levokomorová
elektroda
Sí ová
elektroda
Defibrila ní elektroda
P ehled doporu ených stimula ních
režim
ó
á
í
ž
á
á
í í
í
í
í í
á
á í
'
%
&!
í
,!
!
!"
$
á
!
#
á í í
é
!
é&
&
'
á
!á
á
&
í é
!
('
) *
!
'
'! ž
é !
MKS – algoritmus minimalizace komorové stimulace;
BiV – biventrikulární stimulace
*
)
í
é
!
+
'
'! ž
í
é
Registr KS za rok 2009
Seznam center
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
IKEM, Klinika kardiologie, Odd.
arytmologie
VFN, II. interní klinika
FN Motol, I. interní klinika
D tské kardiocentrum FN Motol
Nemocnice Na Homolce, Kardiologie
FN Královské Vinohrady, II. interní
klinika
ON P íbram, a.s., Interní odd.
Okresní nemocnice Kladno, a.s.
ON Kolín, a.s., Interní odd.
Nemocnice eské Bud jovice, a.s.,
Kardiocentrum
Nemocnice Tábor a.s., Interní odd. 2
FN Plze , II. interní klinika
MN Ústí nad Labem, o.z., Kardiologie
KN Liberec, a.s., Interní odd.
Nemocnice Chomutov, Interní odd.
Nemocnice eská Lípa, Interní odd.
FN Hradec Králové, I. interní klinika
Orlickoústecká nemocnice, a.s.
Artur Koblitz, s.r.o. - arytmologie
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
37.
38.
Nemocnice Havlí k v Brod, Interní odd.
FN U sv. Anny, I.IKAK
FN Brno-Bohunice, I.IKK
KNTB, a.s., Kardiostimula ní centrum
Nemocnice Prost jov, p.o., Interní odd.
NTGM Hodonín, Kardiostimula ní
centrum
Nemocnice Jihlava, Kardiologické odd.
FN Ostrava-Poruba, Interní odd.
MN Ostrava-Fifejdy, II. interní odd.
NsP Haví ov, Kardiostimula ní centrum
FN Olomouc, I. interní klinika kardiologie
Nemocnice P erov, p.o., Interní odd.
NMSKB Praha, Kardiostimula ní
centrum
Šumperská nemocnice, a.s., Interní
odd.
Nemocnice Frýdek Místek, p.o., Interní
odd.
Nemocnice Podlesí, Kardiologie
Kardiologie Na Bulovce, s.r.o.
ÚVN Praha, Kardiologické odd.
4. D tské kardiocentrum FN Motol
Primoimplantace
Reimplantace
Revize stimula ního systému
16. Nemocnice eská Lípa, Interní odd.
29. NsP Haví ov, Kardiostimula ní centrum
7. ON P íbram, a.s., Interní odd.
32. NMSKB Praha, Kardiostimula ní centrum
20. Nemocnice Havlí k v Brod, Interní odd.
8. Okresní nemocnice Kladno, a.s.
33. Šumperská nemocnice, a.s., Interní odd.
31. Nemocnice P erov, p.o., Interní odd.
34. Nemocnice Frýdek Místek, p.o., Interní odd.
24. Nemocnice Prost jov, p.o., Interní odd.
15. Nemocnice Chomutov, Interní odd.
30. FN Olomouc, I. interní klinika kardiologie
11. Nemocnice Tábor a.s., Interní odd. 2
25. NTGM Hodonín, Kardiostimula ní centrum
26. Nemocnice Jihlava, Kardiologické odd.
38. ÚVN Praha, Kardiologické odd.
9. ON Kolín, a.s., Interní odd.
13. MN Ústí nad Labem, o.z., Kardiologie
28. MN Ostrava-Fifejdy, II. interní odd.
3. FN Motol, I. interní klinika
39. Kardiocentrum Karlovy Vary
23. KNTB, a.s., Kardiostimula ní centrum
27. FN Ostrava-Poruba, Interní odd.
18. Orlickoústecká nemocnice, a.s.
1. IKEM, Klinika kardiologie, Odd. arytmologie
19. Artur Koblitz, s.r.o. - arytmologie
2. VFN, II. interní klinika
35. Nemocnice Podlesí, Kardiologie
17. FN Hradec Králové, I. interní klinika
37. Kardiologie Na Bulovce, s.r.o.
14. KN Liberec, a.s., Interní odd.
10. Nemocnice eské Bud jovice, a.s., Kardiocentrum
6. FN Královské Vinohrady, II. interní klinika
22. FN Brno-Bohunice, I.IKK
12. FN Plze , II. interní klinika
21. FN U sv. Anny, I.IKAK
5. Nemocnice Na Homolce, Kardiologie
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Nejv tší a nejmenší centrum
Nemocnice na Homolce
Nemocnice eská Lípa
12
0
281
26
480
Primoimplantace
Reimplantace
Revize stimula ního systému
34
Primoimplantace
Reimplantace
Revize stimula ního systému
Celkové po ty 2009
Primoimplantace
424
2238
Reimplantace
6774
Revize
stimula ního
systému
Symptomy vedoucí k
primoimplantaci
2%
1%
3%
9%
31%
Synkopa
Bradykardie
Závrat
Srde ní selhání
Neurologické p íznaky
Tachykardie
Ostatní
22%
32%
Ekg indikace primoimplantace
1%
4%
Sick sinus syndrom
3%
AV blokáda II.-III.
stupn
36%
21%
Bradykardie p i
fibrilaci/flutteru síní
AV blokáda I.
stupn /raménková
blokáda
Vasovagální
synkopa/syndrom
dráždivé karotidy
Ostatní
35%
Kardiostimulátory použité p i
primoimplantaci
6%
38%
56%
1D
2D
BiV
Kardiostimulátory použité p i
reimplantaci
2%
3%
36%
59%
1D
2D
BiV
Upgrade na BiV
Použité elektrody
14%
24%
13%
49%
Aktivní fixace sí
Aktivní fixace komora
Pasivní fixace sí
Pasivní fixace komora
P í iny revize stimula ního
systému
17%
3%
45%
35%
Infekce kapsy/
stim. systému
Dislokace
elektrody
Perforace/
penetrace
Ostatní
Podíl firem na trhu
17%
37%
27%
2%
11%
3%
3%
Biotronik
Boston Scientific
Medico
Medtronic
Sorin-Biomedica
St. Jude Medical
Vitatron