doporučení American Society of Clinical Oncology pro

ročník
5
Journal
•
číslo
of
2
•
27.
září
2013
Clinical Oncology
S P E C I Á L N Í
Č L Á N E K
A S C O
Péče o centrální žilní katétr u pacienta se zhoubným
nádorem: doporučení American Society of Clinical
Oncology pro klinickou praxi
Charles A. Schiffer, Pamela B. Mangu, James C. Wade, Dawn Camp‑Sorrell, Diane G. Cope,
Bassel F. El‑Rayes, Mark Gorman, Jennifer Ligibel, Paul Mansfield a Mark Levine
Charles A. Schiffer, Karmanos Cancer
Institute, Wayne State University School
of Medicine, Detroit, MI; Pamela B.
Mangu, American Society of Clinical
Oncology, Alexandria, VA; James C.
Wade, Geisinger Cancer Institute,
Danville, PA; Dawn Camp‑Sorrell,
University of Alabama, Birmingham,
AL; Diane G. Cope, Florida Cancer
Specialists and Research Institute, Fort
Myers, FL; Bassel F. El‑Rayes, Emory
University, Atlanta, GA; Mark Gorman,
Patient Representative, Silver Spring,
MD; Jennifer Ligibel, Dana‑Farber Cancer
Institute, Boston, MA; Paul Mansfield,
University of Texas MD Anderson Cancer
Center, Houston, TX; Mark Levine,
Henderson Hospital, Hamilton, Ontario,
Canada.
Publikováno online před tiskem na www.jco.org 4. března 2013.
Schváleno Výborem pro doporučení pro
klinickou praxi 5. září 2012.
Poznámka redaktora: Jde o přehled
literatury, který byl použit jako zdroj údajů
při vypracování doporučení American
Society of Clinical Oncology pro klinickou
praxi v péči o centrální žilní katétry
u pacienta se zhoubným nádorem,
který přináší doporučení s krátkým
přehledem relevantní literatury pro
jednotlivá doporučení. Tabulky důkazů
s podrobnými údaji o citovaných studiích
a metaanalýzách jsou uvedeny v Dodatku
1 a 2 na www.asco. org/guidelines/cvc.
S
Cíl
Vypracovat doporučený postup pro péči o centrální žilní katétry (central venous catheter, CVC)
založený na důkazech u pacientů se zhoubným nádorem zaměřený na typ katétru, místo zavedení,
postup při zavedení a také profylaxi a léčbu infekce i trombózy související s katétrem.
Metody
Pomocí systematické rešerše MEDLINE a Cochranovy databáze (Cochrane Collaboration Library)
od r. 1980 až do července 2012 byly nalezeny relevantní články publikované v anglickém jazyce.
Výsledky
Celková kvalita důkazů z randomizovaných kontrolovaných studií byla vyhodnocena jako dobrá. Je
také patrná shoda mezi metaanalýzami a doporučenými postupy vypracovanými jinými skupinami.
Doporučení
Není k dispozici dostatek důkazů pro doporučení jednoho typu CVC nebo jednoho místa zave‑
dení; je třeba se vyhýbat femorální katetrizaci. CVC by měli zavádět dobře vyškolení poskytova‑
telé a doporučuje se použití klinického balíčku péče o CVC. Je doporučeno použití CVC impregno‑
vaných antimikrobiálními léky/antiseptiky a/nebo heparinem ke snížení rizika infekcí souvisejících
s katétrem při použití krátkodobých CVC, zejména u vysoce rizikových skupin; je třeba provést
další studie. Profylaktické použití systémových antibiotik před zavedením katétru se nedoporu‑
čuje. Není k dispozici dostatek údajů pro doporučení nebo nedoporučení rutinního proplachování
antibiotikem/uzamčení katétru (lock therapy); je třeba provést další studie. Před zahájením antibio‑
tické terapie by mělo být provedeno kultivační vyšetření. Některé život ohrožující infekce vyžadují
okamžité vyjmutí katétru, ale většinu je možno léčit antimikrobiální terapií při ponechání CVC in
situ. Doporučuje se rutinní proplachování fyziologickým roztokem. Profylaktické podávání warfa‑
rinu nebo nízkomolekulárního heparinu se nedoporučuje, i když je doporučeno použití tkáňového
aktivátoru plazminogenu (tissue plasminogen activator, t‑PA) k obnovení průchodnosti okludova‑
ných katétrů. Odstranění CVC se doporučuje, pokud již není potřebný nebo v případě radiologicky
potvrzené trombózy, která se zhoršuje navzdory antikoagulační terapii.
J Clin Oncol 31:1357‑1370. © 2013 by American Society of Clinical Oncology
Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
a podíl jednotlivých autorů na přípravě
článku se nacházejí na jeho konci.
Adresa pro korespondenci: American Society of Clinical Oncology,
2318 Mill Rd, Suite 800, Alexandria, VA 22314; e‑mail: [email protected].
© 2013 by American Society of Clinical
Oncology
0732‑183X/13/3199‑1/$20.00
DOI: 10.1200/JCO.2012.45.5733
ouhrn
ÚVOD
Léčba pacientů se zhoubným nádorem vyžaduje
trvalý žilní přístup, který se používá pro řadu
různých indikovaných postupů, jako jsou che‑
moterapie, podání krevních produktů a antibio‑
tik, náhrada tekutin a přístup do krevního řeči‑
ště/oběhu pro monitorování klinického stavu
a kultivace mikroorganismů. Použití dlouho‑
době zavedených centrálních žilních katétrů
(central venous catheter, CVC) může zmírnit
pocity úzkosti pacientů spojené s opakovanými
venepunkcemi. V průběhu posledních 30 let
došlo k výraznému zvýšení počtu a sortimentu
CVC používaných v onkologické praxi, nejčas‑
Journal of Clinical Oncology, Vol 31, No 10 (April 1), 2013: pp 1357–1370
těji používané dlouhodobé pomůcky však zahr‑
nují: chirurgicky implantované tunelizované
centrální žilní katétry s manžetami, implanto‑
vané podkožní porty, periferně zavedené CVC
(peripherally inserted CVC, PICC) a perku‑
tánní katétry bez manžety nebo tunelizované
katétry. V průběhu posledního desetiletí došlo
ke změně složení těchto pomůcek, zvětšila se
velikost katétru a zvýšil se počet lumen; dnes
jsou dostupné také CVC impregnované proti‑
infekční látkou nebo antibiotiky a heparinem.
V současné době je léčebným standardem kli‑
nický balíček péče o CVC.1,2 Zavedení CVC
a péče o CVC vyžadují víceoborový přístup
opírající se o tým složený z onkologů/hema‑
© 2013 by American Society of Clinical Oncology 113
Schiffer et al.
tologů, zdravotních sester, intervenčních radiologů, chirurgů,
odborníků na infekční nemoci, a často také specializovaného
týmu péče o CVC.3
CVC mohou způsobit závažné komplikace, které jsou často
podceňovány. Časné komplikace související se zavedením CVC
zahrnují krvácení, srdeční arytmie, nesprávné umístění, vzducho‑
vou embolii a pneumothorax, a vzácně poranění cév nebo nervů.
Pozdní komplikace zahrnují infekci, trombózu a poruchu funkce
katétru. Bylo zjištěno, že u pacientů se zhoubným nádorem vyba‑
vených systémem implantabilního portu je medián výskytu infekcí
0,2/1 000 katétro‑dní (rozpětí 0–2,7/1 000 katétro‑dní)4 proti riziku
v rozpětí 1,4–2,2 infekcí/1 000 katétro‑dní pro podkožní tunelizo‑
vané CVC.5,6 Některé infekce mohou být život ohrožující a vyža‑
dují okamžité odstranění katétru, zatímco jiné je možno léčit při
ponechání katétru in situ. Incidence trombů spojených s CVC je
u onkologických pacientů hodnocených v různých sériích a při pro‑
vádění rutinního screeningu venografií různá, od 27 % do 66 %.
Většina pacientů s tromby v CVC je bez příznaků.7 Výrazně kolí‑
sají rovněž popisované četnosti symptomatických trombů, od 0,3 %
do 28 %.7‑10 Infekce nebo trombóza CVC může být indikací k odstra‑
nění/vyjmutí, což může vést k déletrvajícím a nákladným hospitali‑
zacím a významnému prodloužení nebo opoždění prováděné léčby.
Účelem tohoto doporučeného postupu je vypracovat pomůcku pro
léčbu a rozhodování o léčbě pacientů se zhoubným nádorem, kteří
často mají dlouhodobě zavedený CVC, vymezit kontroverzní oblasti
a podpořit budoucí výzkum a klinické studie. Tento článek přináší
nový doporučený postup Americké společnosti klinické onkologie
(American Society of Clinical Oncology, ASCO) zaměřený na péči
o CVC u onkologických pacientů.
Hlavní body
Doporučený postup péče o centrální žilní katétry u pacientů se zhoubným nádorem pro klinickou praxi
od American Society of Clinical Oncology
Postup
OO Zavedení centrálního žilního katétru (central venous catheter, CVC) u dospělých a pediatrických pacientů se zhoubným nádo‑
rem a následná prevence a léčba infekcí a trombóz souvisejících s katétrem
Cílová skupina zdravotníků
OO Onkologové/hematologové, zdravotní sestry, intervenční radiologové, chirurgové, odborníci na infekční nemoci a specializo‑
vané týmy péče o CVC
Klíčová doporučení
OO Není dostatek důkazů pro doporučení určitého typu CVC nebo místa zavedení, pokud však nejde o naléhavé situace, je třeba se
vyhýbat femorální žíle
OO CVC by měly být zaváděny dobře vyškolenými zdravotníky
OO Doporučuje se používat klinický balíček péče o CVC
OO Byl prokázán přínos CVC potažených antimikrobiálním lékem/antiseptikem a/nebo CVC impregnovaných heparinem, před
jejich rutinním používáním je však třeba pečlivě zvážit jejich přínosy a s nimi spojené náklady
OO Profylaktické použití systémových antibiotik před zavedením CVC se nedoporučuje
OO Před zahájením antibiotické terapie by měly být vyšetřeny hemokultury z CVC a/nebo tkáně v místech vstupu a výstupu; vět‑
šinu klinicky patrných infekcí místa vstupu nebo výstupu a také většinu infekcí krevního řečiště je možno vyléčit vhodnou anti‑
mikrobiální terapií, vyjmutí CVC proto není vždy nezbytně nutné; antimikrobiální léky by měly být upraveny podle patogenů
stanovených kultivací; o vyjmutí katétru je třeba uvažovat, pokud je infekce způsobena viditelnou/zjevnou infekcí tunelu nebo
místa portu, plísněmi nebo netuberkulózními mykobakteriemi nebo pokud bakteriémie přetrvává 48–72 h po zahájení správné
antimikrobiální léčby
OO Jsou doporučeny rutinní výplachy fyziologickým roztokem
OO Nebylo prokázáno snížení výskytu trombózy související s CVC při podávání warfarinu nebo nízkomolekulárního heparinu,
a proto není jejich rutinní používání doporučeno
OO Tkáňový aktivátor plazminogenu (t‑PA) je doporučen k obnovení průchodnosti nefunkčního CVC; vyjmutí CVC se doporu‑
čuje, pokud již katétr není potřebný, pokud byla radiologicky potvrzena trombóza, která neodpovídá na antikoagulační terapii
nebo je‑li kontraindikována fibrinolytická nebo antikoagulační terapie
Metody
OO Systematický přehled a analýza medicínské literatury o péči o CVC u onkologických pacientů provedené ASCO CVC Care
Expert Panel
Další informace
OO Přílohy údajů, které obsahují tabulky důkazů, i klinické nástroje a zdroje informací je možno najít na adrese http://
www.asco.org/guidelines/cvc
114 © 2013 by American Society of Clinical Oncology
Journal of Clinical Oncology
Péče o centrální žilní katétr u pacienta se zhoubným nádorem
Otázky doporučeného postupu
Klinická otázka 1
Mají typ katétru, místo zavedení nebo technika zavedení vliv
na četnosti komplikací u pacientů se zhoubným nádorem?
Klinická otázka 2
V čem spočívá účinná profylaxe při prevenci infekcí souvise‑
jících s katétrem?
Klinická otázka 3
Jaké léčebné postupy jsou účinné při léčbě infekcí souvisejí‑
cích s katétrem?
Klinická otázka 4
V čem spočívá účinná profylaxe při prevenci trombózy sou‑
visející s katétrem?
Klinická otázka 5
Jaké léčebné postupy jsou účinné při léčbě uzávěrů/okluzí spo‑
jených s katétrem?
Doporučené postupy pro klinickou praxi
Doporučené postupy pro praxi jsou systematicky připravovaná
prohlášení, která pomáhají praktikujícím lékařům a pacientům při
rozhodování o léčebné péči. Charakteristickými vlastnostmi dob‑
rých doporučených postupů jsou validita, spolehlivost, opakova‑
telnost, klinická použitelnost, flexibilita, srozumitelnost, víceobo‑
rový postup, přehled důkazů a dokumentace. Doporučené postupy
mohou přispět ke zlepšení léčebné péče a snížení nákladů. Použití
klinických doporučených postupů přináší:
1.Lepší klinické výsledky
2.Zdokonalení postupů v lékařské praxi
3.Minimalizaci nevhodných rozdílů mezi postupy
4.Podporu pro rozhodování praktikujících lékařů
5.Referenční body pro orientaci a vzdělávání lékařů
6.Kritéria pro zhodnocení vlastních postupů
7.Ukazatele a kritéria pro externí posouzení kvality
8.Pomoc při rozhodování o úhradách a pojistném krytí
9.Kritéria pro užití závažných rozhodnutí
10.Pomoc při určení oblastí, kde je zapotřebí budoucí výzkum
Metody
Složení Panelu
Výbor ASCO pro doporučené postupy pro klinickou praxi svolal Panel
expertů tvořený odborníky v klinickém lékařství a výzkumu, které jsou rele‑
vantní pro péči o CVC u pacientů se zhoubným nádorem. Součástí Panelu
byli onkologové, onkochirurgové a onkologické zdravotní sestry. Členy
Panelu byli také univerzitní a ambulantní praktikující lékaři a zástupce
pacientů. Členové Panelu jsou uvedeni v tab. A1 v příl. (pouze online).
Přehled a analýza literatury
Strategie při vyhledání literatury. Byla provedena rešerše z databází
MEDLINE (PubMed) a Cochrane Collaboration Library za období od ledna
1980 do ledna 2012. Další citace byly vyhledány v seznamech literatury
souvisejících sdělení a přehledových článků. Podrobné údaje o rešerši
www.jco.org
literatury a jejích výsledcích jsou uvedeny v Dodatcích 3 a 4 na adrese
ww.asco.org/guidelines/cvc.
Kritéria pro zařazení a vyloučení. Systematický přehled provedený
pro tento doporučený postup zahrnul 108 randomizovaných kontrolova‑
ných studií (randomized controlled trial, RCT), v nichž byli dospělí nebo
pediatričtí pacienti náhodným způsobem zařazeni do vhodné kontrolní sku‑
piny nebo do skupiny hodnocené intervence (typ CVC, lokalizace/umís‑
tění CVC, nebo strategie prevence nebo léčby infekce či trombózy. Studie
byly zařazeny pouze tehdy, když jejich předem plánovaný primární nebo
sekundární výsledný ukazatel tvořily typ katétru, lokalizace (umístění),
infekce nebo trombóza, a pokud popisovaly použitou metodu pravidel‑
ného sledování pacientů k zajištění konzistentního a stejného hodnocení
výsledků v obou ramenech studie. Infekce a/nebo trombóza musela být
potvrzena buď objektivními vyšetřeními (krev nebo zobrazovací postup),
a/nebo klinickým pozorováním. V části Přehled a analýza literatury týkající
se všech jednotlivých doporučení jsou popsány také výsledky metaanalýz;
Panel se při rozhodování opíral také o jiné doporučené postupy, zejména
postupy Center pro kontrolu a prevenci onemocnění (Centers for Disease
Control and Prevention, CDC), které byly poprvé publikovány v srpnu
2002 a aktualizovány v r. 2011, a postupy vydané Infectious Disease Soci‑
ety of America (IDSA).
Studie byly vyloučeny, pokud měly formu nerandomizovaných sdělení
nebo dodatečných (post hoc) analýz podskupin, nebo pokud se jen menšina
pacientů léčila pro maligní onemocnění. RCT byly vyloučeny také v přípa‑
dech, pokud porovnávaly pacienty s CVC a pacienty s periferními katétry.
Extrahování údajů. Dva posuzující extrahovali navzájem nezávisle
údaje o základním uspořádání studie, charakteristikách pacientů, interven‑
cích, dosažených výsledcích, sledování a ukazatelích kvality studií. Veškeré
rozdíly mezi posuzujícími byly řešeny dosažením konsensu.
Kvalita studií. Celková kvalita studií byla hodnocena Jadadovou meto‑
dou. Tabulky důkazů v Dodatcích 1 a 2 dostupných na www.asco.org/guide‑
lines/cvc zahrnují informace o randomizaci, zaslepení, utajení randomi‑
zace, vyřazení a analýzách podle léčebného záměru (intention‑to‑treat,
ITT). Při hodnocení metaanalýz byl použit Oxmanův‑Guyattův index,
který se opírá o jasně formulované otázky, požaduje určení cílových popu‑
lací a přístupu k nim, a odpovídající informace získané bez možnosti vlivu
systematické chyby.
Proces vývoje doporučených postupů založených na důkazech
Došlo k jednomu osobnímu setkání všech členů Panelu a k násled‑
ným setkáním píšící skupiny; další práci na tomto doporučeném postupu
prováděla řídící skupina formou výměny e‑mailů. Panel a píšící skupina
vypracovaly návrhy jednotlivých bodů doporučeného postupu a distribuo‑
valy písemná zadání/úkoly. Všichni členové Panelu se podíleli na přípravě
návrhu dokumentu doporučeného postupu, který byl následně rozeslán
pro kritické posouzení a schválení celým Panelem. Doporučený postup byl
předložen Journal of Clinical Oncology k recenznímu posouzení. Byla také
vyžádána zpětná vazba od dalších externích posuzovatelů. Obsah dopo‑
ručeného postupu a rukopis byly před publikací posouzeny a schváleny
Výborem ASCO pro doporučené postupy pro klinickou praxi (ASCO Cli‑
nical Practice Guideline Committee).
Postupy při vypracování doporučených postupů
Doporučený postup pro praxi nenahrazuje nezávislé odborné posou‑
zení ošetřujícím lékařem. Doporučený postup pro praxi nepřihlíží k rozdí‑
lům mezi jednotlivými pacienty a nemusí vždy odrážet nejnovější důkazy.
Tento doporučený postup nedoporučuje žádný konkrétní produkt ani formu
medikamentózní léčby. Použití doporučeného postupu pro praxi je dobro‑
volné. Doporučený postup, tabulky důkazů a přílohy údajů jsou dostupné
na adrese http://www. asco.org/guidelines/cvc.
Doporučený postup a střet zájmů
Panel odborníků byl sestaven v souladu s Postupy řešení střetu zájmů
pro doporučené postupy pro klinickou praxi ASCO (souhrn je k dispozici
na www.asco.org/guidelinescoi).
© 2013 by American Society of Clinical Oncology 115
Schiffer et al.
Data přepracování
Spolupředsedající Panelu posoudí v ročních odstupech potřebu pře‑
pracování tohoto doporučeného postupu na základě zkoumání aktuální
literatury. Bude‑li to nutné, bude svolán celý Panel nebo Výbor pro aktua‑
lizace k setkání, které bude řešit otázku možných změn. Pokud to bude
namístě, doporučí Panel schválení přepracovaných doporučení Výborem
pro doporučené postupy pro klinickou praxi.
Výsledky
Výsledky přehledu literatury a omezení literatury
Při rešerši literatury bylo nalezeno celkem 108 RCT s výsledky,
které se vztahovaly k pacientům se zhoubným nádorem (Dodatek
1 na adrese www.asco.org/guidelines/cvc), 25 metaanalýz nebo
sy­­stematických přehledů (Dodatek 2 na www.asco.org/guide‑
lines/cvc) a několik vydaných doporučených postupů.11‑16 RCT
byly považovány za vhodné pro extrakci údajů, pokud měla vět‑
šina pacientů zhoubný nádor. Považujeme za vhodné uvést, že
mnohé ze studií zařadily nízký počet pacientů, a uspořádání stu‑
dií, typy použitých katétrů, techniky jejich zavedení a metody pro
hodnocení výsledných ukazatelů byly značně heterogenní, což pla‑
tilo i pro studie, které se zabývaly stejnou otázkou. Kromě toho
došlo v průběhu let ke změně klinických postupů, a Panel se proto
ve většině případů, kdy to bylo možné, soustředil na nedávno pub‑
likované studie. Navzdory výše uvedenému byla celková kvalita
důkazů hodnocena jako dobrá, což zčásti dokládají jak konzis‑
tentnost výsledků metaanalýz, tak doporučené postupy vypraco‑
vané jinými skupinami.
Doporučené postupy
Na základě důkazů a odborného posouzení Panelu péče o CVC
nabízíme následující doporučení uvedená v tab. 1.
Typ katétru, místo zavedení a postup při zavedení
CVC může být vybrán podle způsobu zavedení do cévy (např.
tunelizovaný vs. netunelizovaný nebo implantovaný); místa zave‑
dení (např. podklíčková žíla, femorální žíla, vnitřní jugulární žíla
nebo PICC); nebo podle složení, délky či speciálních vlastností
(např. přítomnost nebo nepřítomnost manžety; impregnace hepa‑
rinem, antibiotiky nebo antiseptiky; jedno nebo více lumen). Při
výběru správného CVC je třeba zvážit faktory, jako jsou účel, oče‑
kávaná délka použití katétru, kdo bude o katétr pečovat a prefe‑
rence pacienta. O použití CVC je třeba uvažovat u pacientů se
zhoubným nádorem (dospělých a dětí) s omezeným přístupem
do periferních žil, u pacientů léčených režimy, které vyžadují déle‑
trvající nebo kontinuální intravenózní infuze většího počtu proti‑
nádorových chemoterapeutik nebo podpůrných léků, u pacientů
vyžadujících opakované odběry krve nebo klinické monitorování
a u pacientů, u nichž se v rámci jejich léčebného režimu plánuje
podání vezikantu. Je však třeba uvést, že zkušené infuzní zdravotní
sestry zvládnou bezpečnou aplikaci režimů obsahujících vezikanty
pacientům s dobrým přístupem do periferních žil. Poučení pacienta
o typech CVC usnadní informované rozhodnutí před zavedením
katétru, protože rozhodnutí o typu katétru by mělo být učiněno
jak zdravotníkem, tak pacientem (viz kap. Komunikace pacienta
a klinického lékaře). V Dodatku 5 na adrese www.asco.org/guide‑
lines/cvc je uvedena tabulka typů CVC a rizik infekce.
116 © 2013 by American Society of Clinical Oncology
Klinická otázka 1
Mají typ katétru, místo jeho zavedení nebo technika zavedení
vliv na četnosti komplikací u pacientů se zhoubným nádorem?
Doporučení 1.1. Pro paušální doporučení jednoho typu CVC
pro všechny pacienty se zhoubným nádorem není k dispozici dosta‑
tek důkazů. Při výběru katétru je třeba brát v úvahu očekávánou
délku použití, režim chemoterapie a schopnost pacienta pečovat
o katétr. Doporučuje se použít katétr s minimálním počtem lumen,
která jsou pro léčbu pacienta nezbytně nutná. O těchto otázkách je
třeba si s pacientem promluvit.
Přehled a analýza literatury. Těmito otázkami se zabývalo
deset RCT17‑26 a tři metaanalýzy.6,27,28 Tyto práce podpořily závěr,
že ve všech případech, kdy je to možné, by měly být použity CVC
s jedním nebo dvěma (vs. třemi) lumen, a že v případě pacienta,
který vyžaduje intenzivnější léčbu (tj. příjemce transplantace hema‑
topoetických buněk, pacient s akutní leukémií), je podkožní port
často nedostatečný pro řešení všech klinických potřeb pacienta.
V jedné metaanalýze6 hodnotili autoři 200 prospektivních studií
u dospělých pacientů. Typy katétrů byly porovnány pomocí prů‑
měrných četností infekcí krevního řečiště (bloodstream infecti‑
ons, BSI) souvisejících s intravaskulární pomůckou (intravascular
device, IVD) na 100 IVD‑dní (%) a 1 000 IVD‑dní. Bodové inci‑
dence BSI spojených s IVD byly nejnižší pro periferní i.v. katétry
(0,5/1 000 IVD‑dní) a byly mnohem vyšší pro krátkodobé CVC bez
manžety a bez impregnace antimikrobiálními látkami (2,7/1 000
IVD‑dní). Chirurgicky implantované dlouhodobé tunelizované cen‑
trální žilní pomůcky s manžetou byly spojeny se střední hodnotou
rizika infekce (1,6/1 000 IVD‑dní). Zdá se, že PICC pro pacienty,
kteří byli hospitalizováni, představují značné riziko infekce (2,4 %;
2,1/1 000 IVD‑dní), ale při hodnocení pouze u pacientů, kteří byli
léčeni při hospitalizaci i ambulantně, bylo riziko infekce mnohem
nižší (1,1/1 000 IVD‑dní). Publikované výsledky neumožňují for‑
mulovat specifické doporučení, které by platilo pro všechny pacienty
se zhoubným nádorem, v důsledku heterogenity populací pacientů,
kolísání závažnosti onemocnění, různých protokolů pro zavádění
i péči o místo zavedení a řady různých testovaných pomůcek. Při
rozhodování o typu katétru je proto zásadní pečlivě zvážit současné
a budoucí potřeby pacienta.
Doporučení 1.2. U pacientů se zhoubným nádorem není k dis‑
pozici dostatek důkazů pro doporučení jednoho místa zavedení
nebo přístupu (levostranného nebo pravostranného) pro tunelizo‑
vané CVC. Vždy je třeba vzít v úvahu individuální rizika a přínosy
(komfort, bezpečnost a udržování asepse) místa zavedení katétru.
Panel doporučuje vyhýbat se zavedení CVC do femorální žíly, pro‑
tože je spojeno se zvýšením rizika infekce a s výjimkou určitých
neodkladných situací také s obavami z rozvoje trombózy.
Přehled a analýza literatury. Nálezy z šesti RCT21,29‑33 a jedné
metaanalýzy34 ukázaly, že nejsou k dispozici žádné přesvědčivé
důkazy pro jedno místo zavedení nebo přístup (levostranný nebo
pravostranný). Nebyly zjištěny žádné rozdíly v četnostech časných
komplikací mezi třemi skupinami (vnitřní jugulární žíla 0 %; 95%
interval spolehlivosti [confidence interval, CI] 0,0–2,7 %; podklíč‑
ková žíla 0 %; 95% CI 0,0–2,7 %; vena cephalica 1,5 %; 95% CI
0,1–5,3 %).29 Čtyři z uvedených RCT21,31‑33 hodnotily podkožní tune‑
lizované CVC u pacientů s malignitami, a získané výsledky studií
souhrnně ukazují, že podkožní tunelizace snižuje četnost krátko‑
dobých a dlouhodobých komplikací. Doporučený postup publiko‑
vaný CDC14 a jedna RCT35 uvádějí, že CVC ve femorální žíle mají
Journal of Clinical Oncology
Péče o centrální žilní katétr u pacienta se zhoubným nádorem
Tabulka 1. Doporučení ASCO pro péči o centrální žilní katétr
Klinická otázka
1.Mají typ katétru, místo zavedení, nebo
technika zavedení vliv na četnosti
komplikací u pacientů se zhoubným
nádorem?
Doporučení
1.1. Není k dispozici dostatek důkazů pro paušální doporučení jednoho typu CVC pro všechny pacienty se
zhoubným nádorem; výběr katétru by měla ovlivnit očekávaná délka použití, režim chemoterapie a schopnost
pacienta pečovat o katétr; doporučuje se použít katétr s minimálním počtem lumen potřebným pro léčbu
pacienta; o těchto otázkách je třeba si s pacientem promluvit.
1.2. U pacientů se zhoubným nádorem není k dispozici dostatek důkazů pro doporučení jednoho místa zavedení
nebo přístupu (levostranného nebo pravostranného) pro tunelizované CVC; je třeba vzít v úvahu individuální rizika
a přínosy (komfort, bezpečnost a udržování asepse) místa zavedení katétru; Panel doporučuje vyhýbat se zavedení
CVC do femorální žíly, protože je spojeno se zvýšením rizika infekce a s výjimkou určitých neodkladných situací
také s obavami z rozvoje trombózy.
1.3. Většina postupů zavedení CVC u onkologických pacientů představuje elektivní zákrok; třebaže je doporučeno
zavedení pod kontrolou zobrazovacích metod (např. pod ultrasonografickou nebo fluoroskopickou kontrolou),
mohou dobře vyškolení poskytovatelé, kteří používají pravidelně metodu orientačních bodů (např. pro
podklíčkovou nebo vnitřní jugulární žílu) dosáhnout vysoké úspěšnosti při nízké incidenci akutních a/nebo
chronických komplikací.
2. V čem spočívá účinná profylaxe
při prevenci infekcí souvisejících
s katétrem?
2.1. Klinický balíček péče o CVC (zahrnující hygienu rukou, maximální bariérová preventivní opatření, antisepsi kůže
chlorhexidinem během zavádění katétru, výběr optimálního místa pro katétr a posouzení nezbytnosti CVC) je
doporučen pro prevenci infekcí při umístění všech CVC a péči o ně; nejsou k dispozici žádné důkazy o tom, že by
určité typy krytí nebo častější změny i.v. setů a/nebo krytí snižovaly riziko infekce; použití topických antibiotických
mastí nebo krémů na místa zavedení se vzhledem k možnosti podpoření mykotických infekcí a rozvoje rezistence
na antimikrobiální látky nedoporučuje; plánovaná výměna vodicího drátu CVC může být spojena s větším rizikem
infekce než výměna katétru s jeho umístěním do jiné cévy, a výměna vodicího drátu se proto jako běžné opatření
nedoporučuje, s výjimkou omezených alternativních přístupových míst.
2.2. Ke snížení rizika infekcí souvisejících s katétrem se u krátkodobě použitých CVC doporučuje použití CVC
s impregnací nebo potahem antimikrobiální látkou/antiseptikem (CH‑SS nebo minocyklin/rifampicin) a/nebo katétrů
impregnovaných heparinem, zejména ve skupinách s vysokým rizikem, jako jsou příjemci transplantací kostní
dřeně nebo pacienti s leukémií; před jejich rutinním použitím je však nutno pečlivě zvážit relativní přínos a zvýšení
nákladů.
2.3. Nedoporučuje se profylaktické použití systémových antibiotik (i.v. nebo perorálně) před zavedením
dlouhodobého CVC.
2.4. Jsou k dispozici rozporuplné údaje o relativním přínosu profylaktického heparinu s proplachy fyziologickým
roztokem v prevenci BSI spojených s katétrem nebo trombózy; dostupné výsledky nejsou dostatečné, aby
bylo možno doporučit nebo případně nedoporučit rutinní používání terapie pomocí průplachu antibiotiky/tzv.
antibiotic‑lock (uzamčení antibiotika).
3. Jaké léčebné postupy jsou účinné při
léčbě infekcí souvisejících s katétrem?
3.1. Před zahájením antibiotické terapie by měly být získány hemokultury z katétru, a pokud je to třeba, také
z měkkých tkání v místě vstupu a výstupu nebo z (podkožního) tunelu; většinu infekcí v místě vstupu nebo
výstupu je možno úspěšně léčit odpovídající antimikrobiální terapií bez nutnosti vyjmout katétr, i když je vyjmutí
katétru obvykle nutné v případě klinicky zřejmých infekcí tunelu nebo místa portu; antimikrobiální léky by měly být
optimalizovány po stanovení patogenů a jejich citlivosti.
4. V čem spočívá účinná profylaxe
při prevenci trombózy související
s katétrem?
4.1. Nebylo prokázáno, že incidenci trombózy spojené s katétrem snižuje provádění systémové antikoagulace
(warfarin, LMWH, UFH), a u onkologických pacientů s CVC není proto doporučena rutinní profylaxe
antikoagulancii; k prevenci hromadění fibrinu se doporučuje rutinní proplachování CVC fyziologickým roztokem.
4.2. Není k dispozici dostatek údajů pro doporučení rutinního používání urokinázy (v současné době není dostupná
v USA) a/nebo jiných trombolytik pro prevenci uzávěru katétru.
5. Jaké léčebné postupy jsou účinné
při léčbě uzávěrů/okluzí spojených
s katétrem?
5.1. K obnovení průchodnosti a zachování funkce katétru se doporučuje instilace 2 mg t‑PA.
5.2. I když je správné pokusit se o odstranění trombózy při ponechání hadičky CVC in situ, v případě radiologicky
potvrzené trombózy, která neodpovídá na fibrinolytickou terapii, nebo je‑li fibrinolytická nebo antikoagulační terapie
kontraindikována, doporučuje se vyjmutí katétru; déletrvající ponechání nepotřebného CVC in situ může vést
k významným problémům ve smyslu trombózy a fibrózy; pro léčbu symptomatické trombózy CVC se doporučuje
3–6měsíční antikoagulační terapie LMWH nebo LMWH následovaným warfarinem (INR 2,0–3,0), s trváním
závisejícím na klinické problematice jednotlivých pacientů.
Zkratky: ASCO (American Society of Clinical Oncology), Americká společnost klinické onkologie; CH‑SS (chlorhexidine and silver sulfadiazine), chlorhexidin
a sulfadiazin stříbrný; CVC (central venous catheter), centrální žilní katétr; INR (international normalized ratio), mezinárodní normalizovaný poměr; LMWH
(low‑molecular‑weight heparin), nízkomolekulární heparin; t‑PA (tissue plasminogen activator), tkáňový aktivátor plazminogenu; UFH (unfractionated heparin),
nefrakcionovaný heparin.
poměrně vysoké četnosti bakteriální kolonizace, pokud jsou použity
u dospělých, a odpovídající četnost infekcí u dětí a jiná metaana‑
lýza uvádí, že zavedení do stehenní žíly může zvýšit výskyt trom‑
bózy36; zavedení do femorální žíly je proto třeba se při dostupnosti
jiných míst vyhýbat.
Doporučení 1.3. Většina případů zavedení CVC u onkologic‑
kých pacientů představuje elektivní zákrok. Třebaže je doporučeno
zavedení pod kontrolou zobrazovacích metod (např. pod ultrasono‑
grafickou nebo fluoroskopickou kontrolou), mohou dobře vyško‑
lení poskytovatelé, kteří pravidelně používají metodu orientačních
bodů (landmark method, např. pro podklíčkovou nebo vnitřní jugu‑
www.jco.org
lární žílu), dosáhnout vysoké úspěšnosti při nízké incidenci akut‑
ních a/nebo chronických komplikací.
Přehled a analýza literatury. Čtyři RCT37‑40 a tři metaanalýzy41‑43
se zabývaly specificky efektivitou týmů, které používaly zavedení
CVC (např. podklíčková nebo vnitřní jugulární žíla) pod kontro‑
lou zobrazovacích metod proti zavedení pomocí orientačních bodů.
Použití dvourozměrné nebo tkáňové dopplerovské echokardio‑
grafie může vést k nižším četnostem komplikací.37 V jedné RCT
bylo pozorováno 14 % nesprávných zavedení v rameni zavedení
naslepo oproti pouze 1 % nesprávných zavedení v rameni zave‑
dení pod kontrolou (p = 0,001), přestože nebyly pozorovány žádné
© 2013 by American Society of Clinical Oncology 117
Schiffer et al.
významné rozdíly v sekundárních ukazatelích (jako pneumotho‑
rax, punkce tepny, hematom). Jiná RCT38 však zjistila, že katetrizace
podklíčkové žíly pod kontrolou tkáňové dopplerovské echokardio‑
grafie v reálném čase je velmi závislá na provádějícím a nezvyšuje
u vysoce rizikových pacientů úspěšnost ani nesnižuje četnost kom‑
plikací katetrizace podklíčkové žíly ve srovnání se standardní tech‑
nikou; tato metoda nebyla přínosnější než standardní technika ani
jako záchranná technika po předchozí neúspěšné katetrizaci. V jiné
malé RCT39 bylo zjištěno, že ultrasonografické techniky nemají vliv
na četnost komplikací nebo neúspěšnost při katetrizacích podklíč‑
kové žíly. Autoři popsali 12% četnost selhání (n = 51) v rameni
s použitím ultrasonografie a 12% četnost selhání (n = 49) v kon‑
trolní skupině. Poslední hodnocená RCT40 dospěla k závěru, že
technika používající povrchové orientační body je méně spolehlivá
než zavedení hrotu katétru pod kontrolou i.v. elektrokardiografie
(uspokojivé zavedení u 16 z 30 pacientů, resp. u 30 z 30 pacientů).
Metaanalýzy41‑43 dospěly k závěru, že dvourozměrná ultrasono‑
grafie je významně lepší než metoda orientačních bodů. V těchto
metaanalýzách však neměli všichni pacienti zhoubný nádor a zařa‑
zené studie proto přinesly významně heterogenní výsledky. V jiné
metaanalýze41 naznačily výsledky analýzy podskupin dosažení lep‑
ších výsledků u pacientů se zhoubným nádorem, u nichž byl CVC
zaveden pod kontrolou zobrazovací metodou.
Infekce
Podle doporučených postupů CDC pro prevenci intravasku‑
lárních infekcí souvisejících s katétrem (CDC Guidelines for the
Prevention of Intravascular Catheter‑Related Infection)14 a aktua‑
lizace doporučených postupů pro klinickou praxi pro stanovení
diagnózy a léčby infekcí souvisejících s intravaskulárními katétry
(Update of the Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and
Management of Intravascular Catheter‑Related Infection) z r. 2009
publikované IDSA44 mají pro profylaxi infekcí u CVC zavedených
pacientům se zhoubným nádorem zásadní význam zkušení, vyško‑
lení zdravotníci nebo specializované CVC týmy. Tyto doporučené
postupy CDC a IDSA platí pro všechny pacienty, obsahují však také
konkrétní doporučení pro diagnózu a léčbu infekce u pacientů se
zhoubným nádorem. Dvě RCT, které se soustředily na onkologické
pacienty,45,46 zjistily, že infekcím souvisejícím s katétrem je možno
z větší části předejít a že edukace všech poskytovatelů a systema‑
tická, individualizovaná edukace pacientů a poskytovatelů se super‑
vizí jsou účinné i nákladově výhodné a snižují četnosti infekcí.
Infekce související s katétrem můžeme rozdělit do tří sku‑
pin: zaprvé lokalizované infekce v místě vstupu nebo výstupu
katétru; zadruhé infekce tunelu a/nebo portu; zatřetí BSI souvi‑
sející s katétrem. V průběhu posledních desetiletí došlo ke změně
patogenů, které zapříčiňují infekce spojené s katétrem, což způsobily
změny materiálu katétrů, impregnace katétrů antimikrobiálními lát‑
kami, změny v místech zavedení katétrů a selekce organismů vlivem
antimikrobiálních látek, k níž dochází v důsledku změn zvyklostí
při předepisování antibiotik. Podrobnější informace jsou dostupné
v kap. Definice infekcí spojených s CVC a léčbou, kterou lze najít
v Dodatku 6 na www.asco‑.org/guidelines/cvc. Infekce míst vstupu
nebo výstupu jsou obecně spojeny s nízkou incidencí BSI. Infekce
krevního řečiště spojené s tunelem nebo katétrem nebo BSI v místě
portu nejsou nijak vzácné a mohou představovat významnou pří‑
činu nemocnosti. Důsledky infekcí souvisejících s katétrem závisí
na několika faktorech, jako jsou typ CVC, místo zavedení katétru
a stav výkonnosti (performance status, PS) pacienta, což zahrnuje
prováděnou myelosupresi/imunosupresi. Bylo zjištěno, že pacienti
se zhoubným nádorem se systémem implantabilního portu prodělají
infekce s hodnotou mediánu četnosti výskytu 0,2/1 000 katétro‑dní
(rozpětí 0–2,7/1 000 katétro‑dní),4 zatímco riziko spojené s pod‑
kožně tunelizovanými CVC se naproti tomu pohybuje v rozpětí
od 1,4 do 2,2 infekcí na 1 000 katétro‑dní.5,6 Tento rozdíl však může
být umělý, protože pacienti vybavení implantabilními podkožními
porty zpravidla dostávají méně intenzivní protinádorovou léčbu.
Trvání, resp. délka antimikrobiální terapie při léčbě infekcí spo‑
jených s katétrem se pohybuje od 7 do 21 dnů a její úspěšnost
v rozpětí od 60 % do 91 %.47 Je důležité si uvědomit, že jak trvání
léčby, tak její úspěch jsou do značné míry závislé na mikroorga‑
nismu, který je za infekci odpovědný, potřebě odstranění katétru
nebo podkožního portu a počtu neutrofilních leukocytů pacienta.
Časné odstranění katétru má u některých infekcí zásadní význam,
zatímco předčasné nebo zbytečné odstranění katétru může přeru‑
šit léčbu a zvýšit nepohodlí a úzkost pacienta i náklady na léčbu
v důsledku nutnosti zavést jiný katétr.
Klinická otázka 2
V čem spočívá účinná profylaxe při prevenci infekcí souvise‑
jících s katétrem?
Doporučení 2.1. Jako prevence infekcí při umístění všech CVC
a péči o ně je doporučen klinický balíček péče o CVC (zahrnující
hygienu rukou, maximální bariérová preventivní opatření, anti‑
sepsi kůže chlorhexidinem během zavádění katétru, výběr opti‑
málního místa pro katétr a posouzení nezbytnosti CVC) (tab. 2).
Nejsou k dispozici žádné důkazy, že by určité typy krytí nebo častější
výměny i.v. setů a/nebo krytí snižovaly riziko infekce. Použití topic‑
Tabulka 2. Klinický balíček péče o centrální žilní katétr
Složka
Kritéria
Hygiena rukou
Každá osoba vstupující do místnosti v průběhu zavádění by se měla pečlivě umýt ruce.
Maximální bariérová bezpečnostní opatření při zavádění
Sterilní rouška zakrývá tělo pacienta od hlavy k prstům nohou; všichni zdravotníci podílející se
na postupu používají ústní roušku, čepici, sterilní plášť a sterilní rukavice.
Antisepse kůže chlorhexidinem
Kůže v místě zavedení by měla být potírána 30 sekund 2% chlorhexidinem a poté je třeba počkat
nejméně 30 s na její oschnutí.
Optimální výběr místa katétru
Preferovaným místem pro netunelizované katétry je podklíčková žíla; pokud je to možné, vyhýbejte
se femorální žíle.
Promptní odstranění hadičky CVC po dokončení terapie, pokud klinické okolnosti nesvědčí pro to, že
v budoucnosti bude pravděpodobně nezbytné provádění další infuzní terapie.
Posouzení nezbytnosti CVC
Poznámka. Obsah upraven.1,14,48 Zkratka: CVC (central venous catheter), centrální žilní katétr.
118 © 2013 by American Society of Clinical Oncology
Journal of Clinical Oncology
Péče o centrální žilní katétr u pacienta se zhoubným nádorem
kých antibiotických mastí nebo krémů na místa zavedení katétru se
vzhledem k možnosti podpoření mykotických infekcí a rozvoje rezi‑
stence na antimikrobiální látky nedoporučuje. Plánovaná výměna
vodicího drátu CVC může být spojena s větším rizikem infekce
než výměna katétru s jeho umístěním do jiné cévy, a výměna vodi‑
cího drátu se proto jako běžné opatření nedoporučuje, s výjimkou
situací, kdy jsou k dispozici omezená přístupová místa.
Přehled a analýza literatury. Klinické balíčky péče o CVC jsou
validovány jako vysoce účinný postup ke snížení BSI souvisejících
s katétrem.1,2,16,48,49 Jak prokázalo mnoho RTC včetně tří RCT, pro‑
vedených u pacientů se zhoubným nádorem, a metaanalýz, snižují
antiseptické přípravky založené na chlorhexidinu použité v době
zavádění incidenci infekcí souvisejících s CVC na hodnoty, které
jsou o 40–50 % nižší než odpovídající hodnoty pro roztoky založené
na jodovaném povidonu.50‑53 Za povšimnutí stojí, že jedna meta‑
analýza provedená v r. 200653 hodnotila také vliv antiseptického
krytí, jehož povrch byl impregnován chlorhexidinem, na riziko
bakteriální kolonizace a infekce cév i epidurálních katétrů. Krytí
impregnované chlorhexidinem podstatně snížilo riziko bakteriální
kolonizace intravaskulárního katétru nebo místa výstupu (14,8 %
vs. 26,9 %; poměr šancí [odds ratio, OR] 0,47; p < 0,001). S tím
kontrastuje zjištění osmi RCT,54‑61 v nichž měli pacienti s krytím
v místě vstupu nebo výstupu, v kombinaci s antibiotickým mastmi
aplikovanými na místo zavedení, vyšší incidenci infekcí souvisejí‑
cích s katétrem než pacienti, u nichž antibiotická mast nebo krém
použity nebyly.
Několik RCT, systematických přehledů a metaanalýz prove‑
dených u onkologických pacientů se zabývalo frekvencí (četností)
změn krytí katétrů, výměn setů pro podávání a výměn katétrů
s použitím cévního vodicího drátu.14,61‑65 Plánované výměny vodi‑
cích drátů CVC nesnížily četnosti infekce více než výměny se
zavedením na novém místě a z tohoto důvodu se rutinní výměna
katétrů, které plní dobře svou funkci a nebudí podezření na infekci,
nedoporučuje.64
Doporučení 2.2. Ke snížení rizika infekcí souvisejících
s katétrem se v případě krátkodobě umístěných CVC doporu‑
čuje použití CVC s impregnací nebo potahem antimikrobiální lát‑
kou/antiseptikem (chlorhexidin a sulfadiazin stříbrný [chlorhexi‑
dine and silver sulfadiazine, CH‑SS] nebo minocyklin/rifampicin)
a/nebo katétrů impregnovaných heparinem, zejména u vysoce rizi‑
kových skupin, jako jsou příjemci transplantace kostní dřeně nebo
pacienti s leukémií. Před jejich použitím je však nutno pečlivě zvá‑
žit relativní přínos a zvýšení nákladů.
Přehled a analýza literatury. Co se týče CVC impregnovaných
CH‑SS, a to i s ohledem na smíšené výsledky, ukazují důkazy zís‑
kané v pěti RCT66‑70 a dvou metaanalýzách,71,72 že katétry a man‑
žety impregnované antimikrobiálními látkami/antiseptiky, které
jsou opatřeny vnějším potahem CH‑SS, snižují výskyt BSI souvi‑
sejících s katétrem a kolonizaci související s katétrem, i když exi‑
stují určité důkazy svědčící o opaku; jedna metaanalýza72 zařadila
studie s metodologickými nedostatky a chybami, zatímco nevý‑
znamná zjištění tří RCT mohla být podmíněna vývojem novějších
generací potahovaných katétrů.
Co se týče CVC impregnovaných minocyklinem/rifampici‑
nem, zjistila jedna velká RCT,73 že pacienti se zhoubným nádorem,
kteří byli náhodným způsobem zařazeni do skupiny dlouhodobě
zavedeného netunelizovaného silikonového CVC impregnovaného
minocyklinem a rifampicinem, měli nižší četnosti BSI souvisejících
www.jco.org
s katétrem než pacienti randomizovaní do skupiny neimpregno‑
vaných katétrů (0,25 vs. 1,28 infekcí/1 000 katétro‑dní; p = 0,003).
V jiné RCT74 byla zjištěna čtyřikrát nižší pravděpodobnost výskytu
BSI při použití impregnovaných silikonových katétrů. V metaana‑
lýze75 studií, které se neomezovaly na onkologické pacienty, byly
CVC impregnované rifampicinem/minocyklinem spojeny s men‑
ším počtem BSI souvisejících s katétrem než při použití neimpreg‑
novaných katétrů.
Ve vztahu k CVC impregnovaným heparinem platí, že intralu‑
minální usazování fibrinu může přispívat k rozvoji infekce a CVC
impregnované heparinem mohou být spojeny s možným sníže‑
ním výskytu infekcí souvisejících s katétrem.76 V jedné RCT, do níž
byli zařazeni onkologičtí pacienti, došlo při podávání infuzí fyzio­
logického roztoku k výskytu BSI souvisejících s katétrem u 2,5 %
pacientů (tři ze 120 katétrů) s katétry potaženými heparinem (0,9
příhod na 1 000 dnů) oproti 9,1 % pacientů (11 ze 120 katétrů)
v kontrolní skupině s nepotaženými katétry proplachovanými
nefrakcionovaným heparinem (3,5 příhod na 1 000 dní; p = 0,027).76
Použití CVC impregnovaných antimikrobiálními látkami je
vzhledem k jejich ceně nadále do jisté míry kontroverzní. Katétry
impregnované CH‑SS nebo minocyklinem/rifampicinem (a hepa‑
rinem) jsou dražší než standardní katétry, objevil se však názor, že
tyto katétry mohou být nákladově efektivní u pacientů s vyšším
stupněm rizika. Je třeba uvést, že většina zmíněných studií byla
provedena u pacientů s krátkodobě používanými CVC.
Doporučení 2.3. Nedoporučuje se profylaktické použití systé­
mových antibiotik (i.v. nebo p.o.) před zavedením dlouhodobého
CVC.
Přehled a analýza literatury. Nedoporučuje se rutinní používání
systémových antibiotik (i.v. ani perorálně) před zavedením CVC
k prevenci infekce.44 Toto doporučení se opírá hlavně o výsledky
získané v jedné RCT u pacientů se zhoubným nádorem,77 kde byl
použit klinický balíček péče o CVC, a ve čtyřech RCT,78‑81 kde pro‑
fylaktické použití systémových antibiotik včetně vankomycinu
nevedlo k významnému snížení sepse související s katétrem u onko‑
logických pacientů. Dvě malé RCT82,83 zatížené metodologickými
nedostatky nepřinesly jednoznačné výsledky.
V přehledu devíti RCT84 z Cochranovy databáze nevedlo pro‑
fylaktické použití i.v. antibiotik před zavedením katétru ke snížení
infekcí tunelu CVC (OR 0,42; 95% CI 0,13–1,31), i když se zdá, že
proplachování lumen CVC antibiotiky a heparinem snížilo inci‑
denci gram-pozitivních infekcí (OR 0,43; 95% CI 0,21–0,87). Tato
zdánlivě pozitivní, resp. příznivá metaanalýza by měla být před pří‑
padným použitím jejích výsledků u většiny onkologických pacientů
posuzována opatrně, zejména vzhledem k nízkému počtu zařaze‑
ných studií a pacientů.
Doporučení 2.4. Jsou k dispozici rozporuplné údaje o relativ‑
ním přínosu profylaktického heparinu s proplachy fyziologickým
roztokem v prevenci BSI spojených s katétrem nebo trombózy.
Dostupné výsledky nejsou dostatečné, a není proto možné dopo‑
ručit ani nedoporučit rutinní používání terapie pomocí průpla‑
chu antibiotiky/terapie „uzamčením“ antibiotika (antibiotic‑lock).
Přehled a analýza literatury. Používá se řada protokolů pro‑
plachování, které jsou často stanoveny výrobcem a používají různé
objemy a koncentrace heparinu, fyziologického roztoku nebo tkáňo‑
vého aktivátoru plazminogenu (t‑PA, nebo jiných podobných látek)
a různé frekvence proplachování katétru. Jsou doporučeny CVC
potažené antimikrobiální látkou/antiseptikem nebo CVC impreg‑
© 2013 by American Society of Clinical Oncology 119
Schiffer et al.
nované heparinem, výsledky jedné RCT a metaanalýzy85,86 však
v rozporu s tím naznačují, že důkazy podporující použití profylak‑
tických proplachů heparinem s fyziologickým roztokem nejsou jed‑
noznačné, a nebyla provedena rozhodná randomizovaná srovnání.
Randomizovaná studie87 v prostředí intenzivní péče, která hodno‑
tila krátkodobé zavedení katétru, neprokázala rozdíl mezi propla‑
chy heparinem nebo fyziologickým roztokem, co se týče četnosti
trombózy katétru nebo BSI související s katétrem. Jsou určité teo‑
retické obavy týkající se klinického syndromu heparinem induko‑
vané trombocytopenie při proplachování heparinem, i když inci‑
dence této komplikace nebyla stanovena a zdá se, že je nízká. Nadále
je kontroverzní otázka proplachování antibiotiky a/nebo technik
„uzamčení“ antibiotika v katétru (antibiotic lock techniques). Dopo‑
ručený postup CDC14 vyznívá ve prospěch těchto technik, pouze
pokud je pacient ohrožen v důsledku předchozích infekcí. To pod‑
pořilo sedm RCT, které popsaly významné snížení BSI souvisejících
s katétrem nebo prodloužení doby do první epizody BSI souvise‑
jící s katétrem po proplachování antibiotikem nebo proplacho‑
vání bakteriostatickým fyziologickým roztokem.85,88‑93 Kromě toho
dospěly dvě starší, menší RCT94,95 k závěru, že „uzamčení“ vanko‑
mycinu nebo proplachy katétru vankomycinem mohou u pedia‑
trických pacientů bez neutropenie zabránit bakteriémii organismy
citlivými na vankomycin. Tento postup je nutno zvažovat v souvis‑
losti s možným rizikem, že rutinní používání vankomycinu může
podpořit selekci rezistentních bakterií. Situaci komplikuje to, že
dvě další RCT78,96 popsaly situaci, kdy přidání vankomycinu k roz‑
toku k proplachu CVC obsahujícímu heparin nesnížilo bakterié‑
mii organismy citlivými na vankomycin.
Jiná metaanalýza5 sedmi prospektivních randomizovaných stu‑
dií (n = 463) porovnala „uzamčení“ s vankomycinem a hepari‑
nem nebo proplachovací roztok s těmito léky se samotným hepa‑
rinem v prevenci BSI. Pět z uvedených sedmi studií bylo provedeno
u pacientů se zhoubným nádorem. Souhrnný poměr rizik (hazard
ratio, HR) podporující použití „uzamykacích“ roztoků vankomy‑
cinu‑heparinu v prevenci BSI spojených s IVD bylo 0,49 (95% CI
0,26–0,95; p = 0,03). Po instilaci vankomycinu do katétru na defino‑
vané období namísto jednoduchého použití tohoto léku k přímému
propláchnutí katétru byl dosažený přínos větší, při HR 0,34 (95%
CI 0,12–0,98; p = 0,04). Výsledky testu na heterogenitu byly statis‑
ticky významné, i když se heterogenitu podařilo odstranit vyřaze‑
ním jedné studie. To znamená, že kliničtí lékaři musí při interpre‑
taci těchto výsledků postupovat opatrně.
Dvě RCT hodnotily použití proplachů/uzamčení urokinázou
nebo proplachů/uzamčení urokinázou a heparinem u onkologic‑
kých pacientů.97,98 Vzhledem k tomu, že urokináza již není ve Spo‑
jených státech amerických dostupná, tento postup zde již neplatí.
se týče doporučení pro kultivaci a léčbu, je k dispozici Aktuali‑
zace doporučených postupů pro klinickou praxi pro stanovení
diagnózy a léčby infekcí souvisejících s intravaskulárními katétry
IDSA z r. 2009 (Update of the Clinical Practice Guidelines for the
Diagnosis and Management of Intravascular Catheter‑Related
Infection),44 třebaže tato aktualizace není specifická pro onkolo‑
gické pacienty (karty do kapsy pro lékaře je možno najít na adrese
http://www.idsociety.org/IDSA_Practice_Guidelines/including).
Použití antimikrobiálních léků u pacientů se zhoubným nádorem
a/nebo neutropenií se také přehledným způsobem věnuje Aktua­
lizace doporučeného postupu pro klinickou praxi pro použití
antimikrobiálních léků u onkologických pacientů s neutropenií
(Update of the Clinical Practice Guideline for the use of Anti‑
microbial Agents in Neutropenic Patients with Cancer) vydaná
v r. 2010 IDSA.100 Informace o léčbě febrilní neutropenie u ambu‑
lantních pacientů je možno najít na adrese www.asco.org/guide‑
lines/outpatientfn.
Specifická terapie standardními antimikrobiálními léky by měla
být zahájena co nejdříve. BSI související s katétrem jsou nejčas‑
těji způsobeny koaguláza negativními stafylokoky, Staphylococcus
aureus a druhy Candida, a méně často druhy Bacillus, Corynebacte‑
rium jeikeium, enterokoky (včetně enterokoků rezistentních na van‑
komycin), rychle rostoucími mykobakteriemi a gram-negativními
bacily nefermentujícími laktózu.44 Mnoho z těchto patogenů patří
k organismům, které často kolonizují kůži.
Většinu BSI, k nimž dochází u onkologických pacientů, lze
účinně léčit bez vyjmutí katétru. Klinické zkušenosti naznačují, že
většina infekcí krevního řečiště, s nimiž se u pacientů se zhoub‑
ným nádorem můžeme setkat, nemusí vždy vycházet z katétru nebo
s katétrem souviset. Nehledě na tyto možnosti dochází k časté per‑
zistenci fungémií nebo bakteriémií způsobených druhy Bacillus
species, C. jeikeium, S. aureus, P. aeruginosa nebo Stenotrophomo‑
nas maltophilia a netuberkulózními mykobaktériemi (např. Myco‑
bacterium chelonei, M. fortuitum, M. mucogenicum, M. abscessus)
i přes odpovídající antibiotickou léčbu, a v těchto případech je třeba
katétr vyjmout. Vyjmutí katétru musíme zvážit také při pozitivitě
hemokultur 48 h po antibiotické léčbě, pokud nebylo jako zdroj
infekce nalezeno jiné místo, nebo pokud se bakteriémie vrátí krátce
po dokončení série antibiotik.
U některých pacientů se vyjmutí katétru nedoporučuje vzhle‑
dem k hrozící trombocytopenii refrakterní na podání transfuze
krevních destiček a k rizikům krvácení spojeným s opětovným zave‑
dením/implantací, nebo v případě chybění jiných míst cévního pří‑
stupu. V těchto složitých případech, kdy je třeba katétr ponechat
v těle pacienta, může klinický lékař považovat za rozumné prodlou‑
žit i.v. antimikrobiální terapii.
Léčba klinicky prokázané infekce související
s katétrem
U pacientů s dlouhodobě zavedenými permanentními CVC
je často velmi obtížné určit zdroj BSI. Užitečným diagnostickým
nástrojem při pokusech diagnostikovat BSI související s katétrem
je časový rozdíl do pozitivity hemokultur odebraných ve stejnou
dobu katétrem a z periferní žíly. Hemokultura odebraná z CVC,
která je pozitivní o nejméně 120 min dříve než současně ode‑
braná kultura z periferní žíly, svědčí pro to, že pravděpodobným
zdrojem infekce je katétr.99 Bylo navrženo mnoho postupů pro
kvantifikaci počtu organismů vypěstovaných z různých míst. Co
Klinická otázka 3
Jaké léčebné postupy jsou účinné při léčbě infekcí souvisejí‑
cích s katétrem?
Doporučení 3.1. Před zahájením antibiotické terapie by měly být
získány hemokultury z katétru, a pokud je to vhodné, také z měk‑
kých tkání v místě vstupu a výstupu nebo z (podkožního) tunelu.
Většinu infekcí v místě vstupu nebo výstupu je možno úspěšně léčit
odpovídající antimikrobiální terapií bez nutnosti vyjmout katétr,
i když je vyjmutí katétru obvykle nutné v případě klinicky zřejmých
infekcí tunelu nebo místa portu. Antimikrobiální léky by měly být
optimalizován po stanovení patogenů a jejich citlivosti.
120 © 2013 by American Society of Clinical Oncology
Journal of Clinical Oncology
Péče o centrální žilní katétr u pacienta se zhoubným nádorem
Okamžité odstranění katétru se doporučuje u BSI způsobených
plísněmi a netuberkulózními mykobakteriemi (např. M. chelonei,
M. fortuitum, M. mucogenicum, M. abscessus). Obtížná může být
eradikace BSI způsobených druhy Bacillus, C. jeikeium, S. aureus,
P. aeruginosa, S. maltophilis a enterokoky rezistentními na van‑
komycin, pokud je použita samotná antimikrobiální terapie, a je
proto třeba zvážit časné vyjmutí katétru. Vyjmutí katétru se dopo‑
ručuje také u pacientů se zřejmou infekcí tunelu nebo místa portu,
při bakteriémii perzistující 48–72 h po správné antimikrobiální
léčbě v nepřítomnosti jiných zřejmých míst nebo zdrojů infekce,
při infekční endokarditidě nebo periferní embolizaci, v přítom‑
nosti místních komplikací spojených s katétrem, které neodpovídají
na léčbu, nebo při relapsu infekce stejným patogenem po dokon‑
čení série léčby správnými antibiotiky.
Přehled a analýza literatury. Bylo publikováno pět RCT,95,101‑104
které se specificky zaměřily na léčebné možnosti u onkologic‑
kých pacientů s infekcemi souvisejícími s katétrem. Po stanovení
diagnózy BSI související s katétrem nebo při podezření na tuto
diagnózu (více informací o kultivaci je k dispozici v Dodatku 7
na www.asco.org/guidelines/cvc) je třeba rozhodnout o trvání
a typu antimikrobiální terapie a vyjmutí katétru, v závislosti na stavu
onemocnění pacienta, přítomnosti myelosuprese, předchozí expo‑
zici antibiotikům, izolovaném patogenu a typu katétru. U hemo‑
dynamicky stabilních pacientů, v závislosti na patogenu a v nepří‑
tomnosti známek metastatické infekce a/nebo infekce tunelu nebo
místa portu můžeme mnohé BSI související s katétrem účinně léčit
bez vyjmutí katétru, za předpokladu klinického zlepšení pacienta
a dosažení negativity hemokultur do 48–72 h po začátku podávání
antibiotika/antibiotik. Většinu BSI souvisejících s katétrem způ‑
sobených koaguláza negativním stafylokokem lze úspěšně zvlád‑
nout s ponecháním katétru in situ. Tato doporučení jsou v souladu
s doporučenými postupy jiných skupin včetně IDSA. Infekce tunelu
a kapsy portu naproti tomu zpravidla vyžadují promptní vyjmutí
katétru ve spojení s úpravou empiricky nasazených antibiotik podle
výsledků kultivace a citlivosti získaných patogenů na antibiotika.
Trvání systémové antimikrobiální léčby po prokázání BSI sou‑
visející s katétrem závisí na několika následujících faktorech: vyjmutí
nebo ponechání katétru, odpovědi na antimikrobiální terapii během
prvních 48–72 h (ústup horečky a bakteriémie) a na případném
rozvoji jiných komplikací (embolická tkáňová infekce, septická
trombóza nebo endokarditida). U organismů jiných než koagu‑
láza negativních stafylokoků obecně postačuje 14denní série systé­
mové antimikrobiální terapie za předpokladu, že během 48–72 h
dojde k odpovědi na tuto terapii a že nedojde k hluboké tkáňové
infekci, což platí i pro pacienty s neutropenií. V této souvislosti
však nedávno publikovaná studie u onkologických pacientů (včetně
pacientů s neutropenií) naznačila, že BSI související s katétrem
vyvolané S. aureus se mohou zlepšit při trvání terapie delším než
dva týdny, což je dáno zvýšeným rizikem komplikací při kratších
léčebných sériích.105 BSI související s katétrem způsobené kterým‑
koli patogenem, které jsou komplikovány diseminovanou nebo
hlubokou infekcí, vyžadují nejméně 4–6 týdnů antimikrobiální
terapie.44,100
Trombóza
V r. 2007 publikovala ASCO doporučený postup zaměřený
na mnoho otázek souvisejících s žilním tromboembolismem
u pacientů se zhoubným nádorem: Doporučený postup pro kli‑
www.jco.org
nickou praxi pro profylaxi a léčbu žilního tromboembolismu
u pacientů se zhoubným nádorem (Clinical Practice Guideline
Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and
Treatment in Patients With Cancer).106 Tento doporučený postup se
nezabýval trombózou spojenou s CVC a je v současné době aktu‑
alizován. Trombóza spojená s CVC může postihnout hrot katétru,
délku katétru nebo cévu horní končetiny, do níž je katétr zave‑
den, při přítomnosti nebo chybění postižení centrálních cév krku
nebo mediastina.
Incidence trombózy související s katétrem (symptomatické
nebo asymptomatické) u onkologických pacientů značně kolísá
a pohybuje se v rozmezí od hodnot, které mohou dosáhnout 27 %
až 66 % u dospělých7 a 50 % u dětí.107 Toto kolísání souvisí zčásti
s různými technikami (např. venografie, ultrasonografie) použí‑
vanými k vyšetření přítomnosti krevních sraženin souvisejících
s katétrem, různými definicemi trombózy a odlišným uspořádáním
studií. V jednom systematickém přehledu byly popsány četnosti
symptomatické trombózy v rozpětí od 0,3–28,6 %,7 zatímco jiný
přehled zjistil, že v průměru bylo symptomatických 12 % příhod
trombózy CVC.8 V posledních letech však byly publikovány nižší
četnosti symptomatických žilních trombóz souvisejících s CVC
v rozpětí od 4–8 %.10,108,109 Důvody tohoto poklesu nejsou jasné,
objevil se však názor, že k tomu přispělo zlepšení materiálů katétrů,
lepší postupy při zavádění a lepší péče o katétry. Nesprávné umís‑
tění hrotu katétru může vést k potížím při odběru krve a může
přispět k uzávěru katétru. Katétr, který je příliš krátký, zvyšuje
riziko trombózy; je proto důležité dbát na správnou techniku zavá‑
dění a potvrzení polohy hrotu katétru. Klinické příznaky trom‑
bózy související s CVC zahrnují otok, bolest a erytém postižené
končetiny, které se mohou rozvinout akutně nebo v průběhu del‑
šího časového období. V případě katétrů v horní končetině může
dojít ke zduření krku, nadklíčkové oblasti nebo obličeje. Problémy
s funkcí katétru mohou často podnítit provedení ultrasonografic‑
kého nebo radiografického vyšetření, která naleznou krevní sra‑
ženiny spojené s katétrem.
Klinická otázka 4
V čem spočívá účinná profylaxe při prevenci trombózy sou‑
visející s katétrem?
Doporučení 4.1 Nebylo prokázáno, že incidenci trombózy spo‑
jené s katétrem snižuje provádění systémové antikoagulace (war‑
farin, nízkomolekulární heparin [low‑molecular‑weight hepa‑
rin, LMWH] nebo nefrakcionovaný heparin), a u onkologických
pacientů s CVC není proto doporučena rutinní profylaxe anti‑
koagulancii. Je doporučeno rutinní proplachování CVC fyziolo‑
gickým roztokem k prevenci hromadění fibrinu.
Přehled a analýza literatury. Starší studie, které hodnotily účin‑
nost rutinní primární profylaxe trombózy u pacientů se zhoubným
nádorem, přinesly rozporné výsledky. Dvě malé RCT110,111 hodnotily
nízké dávky warfarinu a LMWH v prevenci trombózy související
s katétrem. I když byla dodatečně zjištěna řada metodologických
nedostatků první ze studií,110 rozšířil se v některých klinických pra‑
xích nízkodávkovaný heparin. Později se také zjistilo, že u někte‑
rých pacientů došlo v důsledku interakcí s protinádorovými che‑
moterapeutiky k značnému prodloužení protrombinového času.112
V poslední době hodnotilo 10 randomizovaných studií, tři
systematické přehledy a jedna metaanalýza rutinní používání
tromboprofylaxe pomocí řady různých antikoagulancií v různých
© 2013 by American Society of Clinical Oncology 121
Schiffer et al.
populacích onkologických pacientů.113‑126 Podrobný popis těchto
článků je obsažen v tabulkách důkazů v Dodatcích 1 a 2 na adrese
www.asco.org/guidelines/cvc. Použití antikoagulancií nezvýšilo
riziko krvácení, ale krvácení je nepochybně nadále ožehavou otáz‑
kou u pacientů léčených intenzivní myelosupresivní terapií. Důle‑
žitější je, že nalezené systematické přehledy a metaanalýza nezjis‑
tily snížení incidence symptomatické trombózy související s CVC,
a systémové podávání antikoagulancií jako prevence trombóz spo‑
jených s CVC se proto nedoporučuje.
Rozdíly v četnostech příhod v současných oproti dřívějším
studiím je možno vysvětlit několika důvody. Prvním z nich je, že
dřívější studie nebyly dvojitě zaslepené, a mohly proto v důsledku
možných systematických chyb při stanovení diagnózy nadhodnotit
léčebné účinky. Druhý důvod souvisí s tím, že lepší biokompatibi‑
lita a lepší techniky zavedení a péče o CVC pomohly v posledních
letech snížit četnost trombóz, a ke zjištění rozdílů je proto třeba pro‑
vést větší studie. Zatřetí je možné, že v dřívějších studiích mohly
být hodnoceny odlišné populace pacientů. Klinicky je zkoumána
řada nových antitrombotik, nebo jsou tyto v časné fázi výzkumu,
avšak ke zjištění, zda provádění tromboprofylaxe bude pro speci‑
fické podskupiny pacientů přínosem, je třeba provést RCT s vyso‑
kou statistickou silou a lepším uspořádáním.
Zvláštní zmínku si zaslouží leidenská mutace faktoru V. Byla
publikována metaanalýza127 10 studií u 1 000 onkologických pacientů
s leidenskou mutací faktoru V a mutací protrombinu G20210A
(PTM). Sdružený OR pro trombózu související s CVC byl 4,6 (95%
CI 2,6–8,1) u pacientů s leidenskou mutací faktoru V oproti pacien‑
tům bez tohoto faktoru. Sdružený OR pro trombózu související
s CVC byl 4,9 (95% CI 1,7–14,3) u pacientů s PTM. Odhad atribu‑
tivního rizika trombózy související s CVC byl 13,1 % pro leidenskou
mutaci faktoru V. Autoři dospěli k závěru, že přítomnost leidenské
mutace faktoru V a PTM je spojena s trombózou související s CVC.
V jiné studii však leidenská mutace faktoru V a mutace protrombi‑
nového genu se zvýšeným rizikem trombózy související s katétrem
spojeny nebyly.128 Tato studie popsala také zvýšené riziko trombózy
související s katétrem při zvýšených koncentracích homocysteinu.
Celkově není v současné době jasná shoda o významu jak dědičných,
tak získaných trombofilických stavů pro patogenezi trombózy sou‑
visející s katétrem, a není také k dispozici jasné doporučení o pro‑
vádění profylaktických opatření v této populaci.
Doporučení 4.2. Není k dispozici dostatek údajů pro doporu‑
čení rutinního používání urokinázy (v současné době není ve Spo‑
jených státech amerických dostupná) a/nebo jiných trombolytik pro
prevenci uzávěru katétru.
Přehled a analýza literatury. Tři RCT hodnotily metody použí‑
vané ke snížení rizika uzávěru CVC proplachováním urokinázou
v řadě různých populací pacientů a dospěly k nejednoznačným
závěrům. Ve dvou z těchto tří studií 129,130 měli pacienti, u nichž byla
použita urokináza, méně příhod okluze (23 % vs. 31 %; p = 0,02; 4 %
vs. 16 %; p < 0,05). Další studie131 naproti tomu nepopsala žádný
přínos profylaktického použití urokinázy u 100 pacientů podstu‑
pujících transplantaci kostní dřeně (z nichž velký počet byly ženy
podstupující autologní transplantaci pro karcinom prsu) nebo léče‑
ných vysokodávkovanou chemoterapií pro hematologické malignity.
Incidence trombózy související s katétrem byla kromě toho podobná
v obou skupinách; 16 % ve skupině heparinu a 19 % ve skupině uro‑
kinázy onemocnělo symptomatickou hlubokou trombózou horní
končetiny. Jedna ze studií byla ukončena předčasně, protože v USA
122 © 2013 by American Society of Clinical Oncology
došlo ke stažení urokinázy; autoři přesto dospěli k závěru, že při
instilaci urokinázy není žádný významný rozdíl v příhodách okluze
oproti instilaci heparinu.129
Není jasné, proč tyto tři RCT zjistily odlišné incidence okluze
katétru, byly však hodnoceny různé populace pacientů a byly
použity různé definice a diagnózy okluze katétru. Na základě chy‑
bění solidních důkazů i nedostupnosti uvedeného léku ve Spoje‑
ných státech amerických nemůže Panel doporučit profylaktické
použití urokinázy v prevenci okluze katétru.
Dvě další RCT zkoumaly alternativní intervence prováděné
k prevenci trombotických příhod. Jedna studie132 zjistila, že sili‑
konové pomůcky pro chronický žilní přístup s implantovanými
ionty neovlivnily ve dvojitě zaslepené randomizované klinické stu‑
dii trombotické komplikace, zatímco jiná malá studie, která prav‑
děpodobně nebyla dostatečně statisticky silná,133 naznačila, že nový,
stříbrem potažený CVC neměl vliv na četnost trombózy souvise‑
jící s CVC.
Léčba okluze související s katétrem
Klinická otázka 5
Jaké léčebné postupy jsou účinné při léčbě uzávěrů/okluzí spo‑
jených s katétrem?
Doporučení 5.1. K obnovení průchodnosti a zachování funkce
katétru se doporučuje instilace 2 mg t‑PA.
Přehled a analýza literatury. Čtyři RCT134‑137 hodnotily
metody obnovení průchodnosti hadičky pomocí fibrinolytické
terapie (altepláza [t‑PA], retepláza nebo tenektepláza), urokinázy
s t‑PA nebo urokinázy s heparinem (urokináza není dostupná
v USA) při okluzích katétru. Většina onkologických center má
zavedeny standardní postupy pro léčbu asymptomatických okluzí
CVC138 trombolytiky. Třebaže je třeba provést větší počet studií
k dosažení konsensu pro léčbu asymptomatické trombózy sou‑
visející s CVC,139 je většina těchto trombóz často diagnostiko‑
vána náhodně v rámci vyšetření pro staging zhoubného nádoru.
Údaje dostupné v současné době naznačují, že by léčba počáteč‑
ních trombů měla být stejná jako léčba symptomatických trombů.
Těmto otázkám se bude podrobněji věnovat připravená aktua‑
lizace (byl předložen rukopis autorů Lyman a spol. Profylaxe
a léčba žilního tromboembolismu u pacientů se zhoubným nádo‑
rem: Aktualizace doporučeného postupu pro klinickou praxi
American Society of Clinical Oncology – VenousThromboembo‑
lism Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer: Ame‑
rican Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline
Update).
Doporučení 5.2. I když je správné pokusit se o odstranění trom‑
bózy při ponechání hadičky CVC in situ, doporučuje se v případě
radiologicky potvrzené trombózy, která neodpovídá na fibrinolytic‑
kou terapii, nebo je‑li fibrinolytická či antikoagulační terapie kon‑
traindikována, vyjmutí katétru. Déletrvající ponechání nepotřeb‑
ného CVC in situ může vést k významným problémům ve smyslu
trombózy a fibrózy. Pro léčbu symptomatické trombózy CVC se
doporučuje 3–6měsíční antikoagulační terapie LMWH nebo tera‑
pie LMWH následovaným warfarinem (mezinárodní normalizo‑
vaný poměr 2,0–3,0), s trváním závisejícím na klinické problema‑
tice jednotlivých pacientů.
Přehled a analýza literatury. Nebyly provedeny žádné rando‑
mizované studie antikoagulační terapie u pacientů s akutní symp­
Journal of Clinical Oncology
Péče o centrální žilní katétr u pacienta se zhoubným nádorem
tomatickou trombózou CVC. Není znám přirozený průběh akutní
trombózy CVC. Může sice dojít k rozvoji plicní embolie,140 ale její
incidence je nižší než incidence proximální hluboké žilní trombózy
dolních končetin. Léčba je založena na extrapolaci výsledků zís‑
kaných u akutní hluboké žilní trombózy dolních končetin. Trvání
antikoagulační terapie není vymezeno, ale jako rozumná délka se
jeví 3–6 měsíců. Je možné (a dokonce pravděpodobné), že délka
antikoagulace může být kratší, pokud byl katétr odstraněn. U jed‑
notlivých pacientů by měla být brána v úvahu další klinická pro‑
blematika, jako je plánované podání intenzivní chemoterapie, která
vyvolá trombocytopenii.
Není jasné, jaké je správné načasování pro vyjmutí CVC při
rozvoji trombózy související s CVC. Podle odborného názoru
Panelu péče o CVC u pacientů s trombózou související s CVC
není vždy nutné katétr odstranit. Jednou alternativou je pone‑
chat CVC in situ a přidat systémová antikoagulancia, ale touto
alternativou se dosud nezabývala žádná RCT. U pacientů s hlu‑
bokými žilními tromby, u nichž je antikoagulace kontraindi‑
kována, např. u pacientů s aktivním krvácením, počtem krev‑
ních destiček < 50 000/μl či nedávným krvácením do CNS nebo
po nedávné operaci, se doporučuje odstranění katétru a zahá‑
jení antikoagulační terapie, pokud je to možné a/nebo její zahá‑
jení po ustoupení kontraindikací. Onkologičtí pacienti po odstra‑
nění CVC a následném zavedení jiného CVC bez antikoagulace
mívají často recidivu trombózy, ale tato problematika nebyla zatím
dostatečně zkoumána. Významnou problematikou, které je třeba
se věnovat, je místo vložení dalšího CVC. Budoucí výzkum by
měl zahrnout analýzy vývoje postflebitického syndromu, význam
a klinický přínos vyšetření k diagnóze trombofilie a dědičné poru‑
chy, jako je leidenská mutace faktoru V u pacientů s trombózou,
a léčbu malých krevních sraženin kolem katétru detekovaných
zobrazovacím vyšetření u jinak asymptomatických pacientů. Další
náměty pro budoucí výzkum v oblasti péče o CVC u pacientů
se zhoubným nádorem najde čtenář v Dodatku 8 na adrese
www.asco.org/guidelines.cvc.
Komunikace klinického lékaře a pacienta
Velmi důležitou součástí vyšetření a posouzení pacienta se zhoub‑
ným nádorem při rozhodování o další léčbě je volba správného
cévního přístupu. Je k dispozici mnoho různých CVC, nejsou však
k dispozici žádné doporučené postupy založené na důkazech upra‑
vující výběr jednoho určitého CVC pro všechny situace pacienta.
Je proto důležité, aby si onkolog s pacientem promluvil o možných
CVC, včetně jejich rizik a přínosů. Je důležité pacientovi vysvětlit, že
centrální katétr se zavádí z jednoho nebo více následujících důvodů:
OO některá protinádorová chemoterapeutika nejsou vhodná
pro podání do malých žil ruky nebo paže a musí být podána
v dostatečném ředění do větší žíly
OO k umožnění podávání některých chemoterapeutických režimů,
např. režimů podávaných formou kontinuální infuze, v domá‑
cím prostředí bez nutnosti dlouhého pobytu v nemocnici
OO pokud se počítá s tím, že bude zapotřebí podávat dlouhodobou
chemoterapii a provádět časté odběry vzorků krve
OO pokud se lékař domnívá, že pacient má špatné žíly na rukou
a pažích, které nejsou vhodné pro léčebné infuze
OO pokud se pacient zmíní o strachu ze vpichů jehel nebo je tento
strach pacienta zjevný
www.jco.org
Pokud onkolog a další zdravotníci dospějí k závěru, že je
potřeba zavést CVC, je nutné pacientovi vysvětlit, že centrální
katétr je dlouhá úzká dutá trubička vyrobená z měkké plastické
hmoty, která umožňuje přístup do velké žíly v hrudníku. Místo
vstupu katétru do těla závisí na typu centrálního katétru; rozlišují
se tunelizovaný a implantovaný katétr a PICC. Dlouhodobé CVC
je možno použít k podání léků, krevních produktů, úplné paren‑
terální výživy a k odběru krve. Pacienti a poskytovatelé pečující
o ambulantní pacienty by měli být poučeni o tom, jak monitoro‑
vat možný vznik infekce v místě vstupu‑výstupu, a že mají nahlá‑
sit jakékoli známky infekce nebo trombózy, jako jsou horečka
nebo bolest. Pacient by měl být o katétru informován následují‑
cím způsobem:
Typy katétrů
Netunelizované katétry. Tyto katétry jsou nejčastěji zaváděny
do podklíčkové žíly (pod klíční kostí) nebo do vnitřní jugulární
žíly na krku. Tyto katétry mohou při správné péči prováděné spe‑
ciálním týmem usnadnit podání tekutin a chemoterapie a také
odběry vzorků krve, často v celém průběhu terapie. Je třeba je upev‑
nit pomocí stehů v místě, kde katétr vystupuje z kůže. Tyto katétry
nevyžadují ošetření pacienta na operačním sále ani použití celkové
anestezie a je možno je při jejich nepotřebnosti snadno odstranit.
V naléhavých situacích v případě krátkodobého použití je možno
tyto katétry zavést do velkých žil na krku nebo v třísle, měly by
však být vyjmuty co nejdříve, protože jsou spojeny s vysokým rizi‑
kem komplikací.
Tunelizované katétry. Tunelizované katétry, které se někdy
nazývají Hickmanovy katétry, se zavádějí cestou punkce žíly pod
klíční kostí nebo v dolní části krku (místo zavedení) a jsou zajiš‑
těny protažením hadičky pod kůží s místem výstupu nad prsní bra‑
davkou na hrudní stěně (místo výstupu). Hadička může být opa‑
třena malou obkružující dacronovou manžetou, která se zanoří
do tkáně v kožním tunelu, což zabrání vypadnutí katétru. Prove‑
dou se dva malé řezy v místě zavedení i místě výstupu a v obou
místech se použijí jeden nebo dva stehy. Stehy se pak odstraní při‑
bližně po třech týdnech, kdy je již manžeta fixována a došlo ke zho‑
jení kůže. Po zavedení tohoto typu katétru není potřeba vpichovat
jehly. Jako komplikace se mohou rozvinout infekce nebo krvácení
v místě vstupu‑výstupu nebo v podkožním tunelu, krevní sraže‑
niny v katétru nebo kolem katétru, kolaps plíce v průběhu zavá‑
dění a uzávěr katétru.
Implantované katétry. Implantabilní katétr nebo port je tvořen
katétrem připojeným k nádržce, která je implantována do chirur‑
gicky vytvořené kapsy na hrudní stěně nebo horní končetině. Kůží
se do přepážky (septa) portu zavede jehla jako přístup do nádržky.
Výhodami tohoto typu katétru jsou nižší riziko infekce, méně časté
proplachování a to, že katétr tolik nepřekáží při provádění každo‑
denních činností. Jako komplikace se mohou vyskytnout infekce
místa portu nebo katétru, krevní sraženiny v katétru a v jeho okolí,
kolaps plíce v průběhu zavádění a okluze katétru.
Periferně zavedené centrální katétry. Hadička PICC se zavádí
do žil na paži a následně se zasune do větších žil v hrudníku. Tento
katétr je určen pro pacienty vyžadující až 12měsíční i.v. terapii. Jeho
výhodou je odstranění nutnosti vpichů jehel a jeho zavedení u lůžka
pacienta. K nevýhodám patří častější proplachování a výměny krytí
katétru. Jako komplikace se vyskytují infekce v místě výstupu, krevní
sraženiny v katétru a jeho okolí a okluze katétru. Umístění těchto
© 2013 by American Society of Clinical Oncology 123
Schiffer et al.
typů katétru nad kubitou snižuje pravděpodobnost vzniku trom‑
boflebitidy.
Spolehlivý žilní přístup má u onkologických pacientů zásadní
význam pro prevenci opožděného nebo odloženého provádění
léčby. Pro dosažení lepších výsledků je důležitá účinná komuni‑
kace mezi onkologem, zdravotníky zavádějícími pomůcku pro
žilní přístup a především pacientem probíhající již ve fázi pláno‑
vání léčby. Více informací o CVC při onkologické léčbě včetně
informací o monitorování katétrů a péči o ně v domácím prostředí
je možno najít na adrese www.cancer.net, zejména www.cancer.
net/patient/All_About_Cancer/Cancer.Net_Feature_Articles/Tre‑
atments%2C+Tests%2C+and+Procedures/Catheters+and+Port‑
s+in+Cancer+Treatment.
Povědomí o zmíněných rozdílech v přístupu k péči je třeba
zohlednit v kontextu s tímto doporučeným postupem pro klinic‑
kou praxi, a poskytovatelé zdravotní péče by měli usilovat o to, aby
této zranitelné populaci poskytli co nejvyšší úroveň léčebné péče.
Velké rozdíly mezi různými populacemi pacientů jsou zejména
v dostupnosti adekvátní domácí péče o katétr, což by také mohlo
ovlivnit výběr vhodného CVC. Je třeba se bránit minimalizaci
úlohy a významu onkologa/hematologa při vedení pacienta v jeho
rozhodování. Je třeba se také zmínit o tom, že z pohledu celkového
plánu péče o pacienta se může umístění pomůcky pro žilní pří‑
stup jevit jako méně významné, může však způsobit potíže, které
mohou dramaticky ovlivnit možnosti podat pacientovi odpoví‑
dající léky.
rozdíly v přístupu ke zdravotní péči v onkologii
Další zdroje informací
Přestože doporučené postupy ASCO pro klinickou praxi před‑
stavují doporučení odborníků pro nejlepší praktické postupy v léčbě
onemocnění směřující k dosažení nejvyšší úrovně onkologické
péče, je důležité si uvědomit, že je mnoho pacientů, kteří mají ome‑
zený přístup ke zdravotní péči. Ve Spojených státech amerických
k tomuto problému významnou měrou přispívají rasové a etnické
nerovnosti ve zdravotní péči. Onkologičtí pacienti z rasových/etnic‑
kých menšin mají neúměrně vyšší podíl přidružených onemocnění,
mohou při získání zdravotní péče čelit značným překážkám, bývají
častěji nepojištění a jsou více ohroženi poskytováním péče nižší kva‑
lity než ostatní Američané.141‑144 Mnozí pacienti také nemají dosta‑
tečný přístup k péči, protože žijí ve větší vzdálenosti od vhodných
zdravotnických zařízení.
Dodatky zahrnující tabulky důkazů i klinické nástroje a zdroje
informací je možno najít na adrese www.asco.org/guidelines/cvc.
Informace pro pacienty jsou dostupné na adrese www.cancer.net.
Literatura
1. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et
al: An intervention to decrease catheter‑related
bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med
355:2725‑2732, 2006
2. Pronovost P: Interventions to decrease cath‑
eter‑related bloodstream infections in the ICU: The
Keystone Intensive Care Unit Project. Am J Infect
Control 36:S171.e1‑S171.e5, 2008
3. Teichgräber UK, Pfitzmann R, Hofmann HA:
Central venous port systems as an integral part of
chemotherapy. Dtsch Arztebl Int 108:147‑153, 2011;
quiz, 154
4. Bouza E, Burillo A, Muñoz P: Catheterrelated
infections: Diagnosis and intravascular treatment. Clin
Microbiol Infect 8:265‑274, 2002
5. Safdar N, Maki DG: Use of vancomycincon‑
taining lock or flush solutions for prevention of blood‑
stream infection associated with central venous
access devices: A meta‑analysis of prospective,
randomized trials. Clin Infect Dis 43:474‑484, 2006
6. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ: The risk of
bloodstream infection in adults with different intravas‑
cular devices: A systematic review of 200 published
prospective studies. Mayo Clin Proc 81:1159‑1171, 2006
7. Verso M, Agnelli G: Venous thromboembolism
associated with long‑term use of central venous cath‑
eters in cancer patients. J Clin Oncol 21:3665‑3675,
2003
8. Kuter DJ: Thrombotic complications of central
venous catheters in cancer patients. Oncologist
9:207‑216, 2004
9. Akl EA, Kamath G, Yosuico V, et al: Throm‑
boprophylaxis for patients with cancer and central
124 © 2013 by American Society of Clinical Oncology
Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Autoři neuvedli žádný možný střet zájmů.
Podíl autorů na článku
Administrativní pomoc: Pamela B. Mangu
Psaní rukopisu: Všichni autoři
Konečné schválení rukopisu: Všichni autoři
venous catheters: A systematic review and a meta‑
analysis. Cancer 112:2483‑2492, 2008
10. Lee AY, Levine MN, Butler G, et al: Incidence,
risk factors, and outcomes of catheterrelated throm‑
bosis in adult patients with cancer. J Clin Oncol
24:1404‑1408, 2006
11. Fätkenheuer G, Buchheidt D, Cornely OA, et
al: Central venous catheter (CVC)‑related infections
in neutropenic patients: Guidelines of the Infectious
Diseases Working Party (AGIHO) of the German
Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann
Hematol 82:S149‑S157, 2003 (suppl 2)
12. Debourdeau P, Farge‑Bancel D, Bosquet L, et
al: 2008 standards, options: Recommendations for
venous thromboembolic events (VTE) treatment and
central venous catheter thrombosis (CVCT) manage‑
ment in cancer patients [in French]. Bull Cancer
95:750‑761, 2008
13. Wolf HH, Leithäuser M, Maschmeyer G, et al:
Central venous catheter‑related infections in hema‑
tology and oncology: Guidelines of the Infectious
Diseases Working Party (AGIHO) of the German
Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann
Hematol 87:863‑876, 2008
14. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al: Guide‑
lines for the prevention of intravascular catheter‑related
infections. Clin Infect Dis 52:e162‑e193, 2011
15. Makower D, Sparano JA, Wadler S, et al:
A pilot study of edrecolomab (Panorex, 17‑1A anti‑
body) and capecitabine in patients with advanced
or metastatic adenocarcinoma. Cancer Invest
21:177‑184, 2003
16. Miller DL, O’Grady NP: Guidelines for the
prevention of intravascular catheter‑related infec‑
tions: Recommendations relevant to interventional
radiology. J Vasc Interv Radiol 14:S355‑S358, 2003
17. Johansson E, Björkholm M, Björvell H, et
al: Totally implantable subcutaneous port system
versus central venous catheter placed before induc‑
tion chemotherapy in patients with acute leukaemia:
A randomized study. Support Care Cancer 12:99‑105,
2004
18. Carlo JT, Lamont JP, McCarty TM, et al:
A prospective randomized trial demonstrating valved
implantable ports have fewer complications and lower
overall cost than nonvalved implantable ports. Am J
Surg 188:722‑727, 2004
19. Biffi R, De Braud F, Orsi F, et al: A randomized,
prospective trial of central venous ports connected to
standard open‑ended or Groshong catheters in adult
oncology patients. Cancer 92:1204‑1212, 2001
20. Warner BW, Haygood MM, Davies SL, et al:
A randomized, prospective trial of standard Hickman
compared with Groshong central venous catheters
in pediatric oncology patients. J Am Coll Surg 183:
140‑144, 1996
21. Henneberg SW, Jungersen D, Hole P: Dura‑
bility of central venous catheters: A randomized trial
in children with malignant diseases. Paediatr Anaesth
6:449‑451, 1996
22. Mueller BU, Skelton J, Callender DP, et al:
A prospective randomized trial comparing the infec‑
tious and noninfectious complications of an exter‑
nalized catheter versus a subcutaneously implanted
device in cancer patients. J Clin Oncol 10:1943‑1948,
1992
23. Haire WD, Lieberman RP, Lund GB, et al:
Thrombotic complications of silicone rubber catheters
during autologous marrow and peripheral stem cell
transplantation: Prospective comparison of Hickman
and Groshong catheters. Bone Marrow Transplant
7:57‑59, 1991
Journal of Clinical Oncology
Péče o centrální žilní katétr u pacienta se zhoubným nádorem
24. Kappers‑Klunne MC, Degener JE, Stijnen T, et
al: Complications from long‑term indwelling central
venous catheters in hematologic patients with special
reference to infection. Cancer 64:1747‑1752, 1989
25. Carde P, Cosset‑Delaigue MF, Laplanche A, et
al: Classical external indwelling central venous cath‑
eter versus totally implanted venous access systems
for chemotherapy administration: A randomized trial
in 100 patients with solid tumors. Eur J Cancer Clin
Oncol 25:939‑944, 1989
26. Teichgrääber UK, Streitparth F, Cho CH, et
al: A comparison of clinical outcomes with regular‑
and low‑profile totally implanted central venous port
systems. Cardiovasc Intervent Radiol 32:975‑979,
2009
27. Zürcher M, Tramèr MR, Walder B: Coloniza‑
tion and bloodstream infection with single‑ versus
multi‑lumen central venous catheters: A quantitative
systematic review. Anesth Analg 99:177‑182, 2004
28. Dezfulian C, Lavelle J, Nallamothu BK, et al:
Rates of infection for single‑lumen versus multilumen
central venous catheters: A meta‑analysis. Crit Care
Med 31:2385‑2390, 2003
29. Biffi R, Orsi F, Pozzi S, et al: Best choice of
central venous insertion site for the prevention of
catheter‑related complications in adult patients who
need cancer therapy: A randomized trial. Ann Oncol
20:935‑940, 2009
30. Unal AE, Bayar S, Arat M, et al: Malposi‑
tioning of Hickman catheters, left versus right sided
attempts. Transfus Apheresis Sci 28:9‑12, 2003
31. Timsit JF, Sebille V, Farkas JC, et al: Effect of
subcutaneous tunneling on internal jugular catheter‑
related sepsis in critically ill patients: A prospective
randomized multicenter study. JAMA 276:1416‑1420,
1996
32. Andrivet P, Bacquer A, Ngoc CV, et al: Lack
of clinical benefit from subcutaneous tunnel insertion
of central venous catheters in immunocompromised
patients. Clin Infect Dis 18:199‑206, 1994
33. de Cicco M, Panarello G, Chiaradia V, et al:
Source and route of microbial colonisation of paren‑
teral nutrition catheters. Lancet 2:1258‑1261, 1989
34. Ruesch S, Walder B, Trame` r MR: Compli‑
cations of central venous catheters: Internal jugular
versus subclavian access: A systematic review. Crit
Care Med 30:454‑460, 2002
35. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, et al:
Risk of infection due to central venous catheters:
Effect of site of placement and catheter type. Infect
Control Hosp Epidemiol 19:842‑845, 1998
36. Mitchell MD, Agarwal R, Hecht TE, et al:
Nonpharmacologic interventions for prevention of
catheter‑related thrombosis: A systematic review.
J Crit Care [epub ahead of print on September 13,
2012]
37. Boland A, Haycox A, Bagust A, et al:
A randomised controlled trial to evaluate the clinical
and cost‑effectiveness of Hickman line insertions
in adult cancer patients by nurses. Health Technol
Assess 7:iii, ix‑x, 1‑99, 2003
38. Bold RJ, Winchester DJ, Madary AR, et al:
Prospective, randomized trial of Doppler‑assisted
subclavian vein catheterization. Arch Surg
133:1089‑1093, 1998
39. Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, et al:
Complications and failures of subclavian‑vein cathe‑
terization. N Engl J Med 331:1735‑1738, 1994
40. Chu KS, Hsu JH, Wang SS, et al: Accurate
central venous port‑A catheter placement: Intra‑
venous electrocardiography and surface landmark
techniques compared by using transesophageal echo‑
cardiography. Anesth Analg 98:910‑914, 2004
41. Calvert N, Hind D, McWilliams RG, et al: The
effectiveness and cost‑effectiveness of ultrasound
locating devices for central venous access: A system‑
atic review and economic evaluation. Health Technol
Assess 7:1‑84, 2003
www.jco.org
42. Keenan SP: Use of ultrasound to place central
lines. J Crit Care 17:126‑137, 2002
43. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al:
Ultrasound guidance for placement of central venous
catheters: A meta‑analysis of the literature. Crit Care
Med 24:2053‑2058, 1996
44. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al: Clinical
practice guidelines for the diagnosis and manage‑
ment of intravascular catheter‑related infection:
2009 Update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 49:1‑45, 2009
45. Eggimann P: Prevention of intravascular cath‑
eter infection. Curr Opin Infect Dis 20:360‑369, 2007
46. Møller T, Borregaard N, Tvede M, et al:
Patient education–a strategy for prevention of infec‑
tions caused by permanent central venous cathe‑
ters in patients with haematological malignancies:
A randomized clinical trial. J Hosp Infect 61:330‑341,
2005
47. Bagnall‑Reeb H: Evidence for the use of the
antibiotic lock technique. J Infus Nurs 27:118‑122,
2004
48. Institute for Healthcare Improvement: Prevent
Central Line Infection. http://www.ihi.org/explore/
CentralLineInfection/Pages/default.aspx
49. Hu KK, Lipsky BA, Veenstra DL, et al: Using
maximal sterile barriers to prevent central venous
catheter‑related infection: A systematic evidence‑
based review. Am J Infect Control 32:142‑146, 2004
50. Ruschulte H, Franke M, Gastmeier P, et al:
Prevention of central venous catheter related infec‑
tions with chlorhexidine gluconate impregnated
wound dressings: A randomized controlled trial. Ann
Hematol 88:267‑272, 2009
51. Mimoz O, Villeminey S, Ragot S, et al:
Chlorhexidine‑based antiseptic solution vs alcohol‑
based povidone‑iodine for central venous catheter
care. Arch Intern Med 167:2066‑2072, 2007
52. Chambers ST, Sanders J, Patton WN, et al:
Reduction of exit‑site infections of tunnelled intra‑
vascular catheters among neutropenic patients by
sustained‑release chlorhexidine dressings: Results
from a prospective randomized controlled trial. J Hosp
Infect 61:53‑61, 2005
53. Ho KM, Litton E: Use of chlorhexidineim‑
pregnated dressing to prevent vascular and epidural
catheter colonization and infection: A meta‑analysis.
J Antimicrob Chemother 58:281‑287, 2006
54. Vokurka S, Bystricka E, Visokaiova M, et
al: Once‑ versus twice‑weekly changing of central
venous catheter occlusive dressing in intensive
chemotherapy patients: Results of a randomized
multicenter study. Med Sci Monit 15:CR107‑CR110,
2009
55. Olson K, Rennie RP, Hanson J, et al: Evalua‑
tion of a no‑dressing intervention for tunneled central
venous catheter exit sites. J Infus Nurs 27:37‑44,
2004
56. Giles Y, Aksoy M, Tezelman S: What really
affects the incidence of central venous catheterre‑
lated infections for short‑term catheterization? Acta
Chir Belg 102:256‑258, 2002
57. Laura R, Degl’Innocenti M, Mocali M, et al:
Comparison of two different time interval protocols
for central venous catheter dressing in bone marrow
transplant patients: Results of a randomized, multi‑
center study—The Italian Nurse Bone Marrow Trans‑
plant Group (GITMO). Haematologica 85:275‑279,
2000
58. Brandt B, DePalma J, Irwin M, et al: Compar‑
ison of central venous catheter dressings in bone
marrow transplant recipients. Oncol Nurs Forum
23:829‑836, 1996
59. Engervall P, Ringertz S, Hagman E, et al:
Change of central venous catheter dressings twice
a week is superior to once a week in patients
with haematological malignancies. J Hosp Infect
29:275‑286, 1995
60. Shivnan JC, McGuire D, Freedman S, et al:
A comparison of transparent adherent and dry sterile
gauze dressings for long‑term central catheters in
patients undergoing bone marrow transplant. Oncol
Nurs Forum 18:1349‑1356, 1991
61. Benhamou E, Fessard E, Com‑Nougué C, et
al: Less frequent catheter dressing changes decrease
local cutaneous toxicity of high‑dose chemotherapy
in children, without increasing the rate of cath‑
eter‑related infections: Results of a randomised trial.
Bone Marrow Transplant 29:653‑658, 2002
62. deMoissac D, Jensen L: Changing i.v. admin‑
istration sets: Is 48 versus 24 hours safe for neutro‑
penic patients with cancer? Oncol Nurs Forum 25:
907‑913, 1998
63. Powell C, Kudsk KA, Kulich PA, et al: Effect
of frequent guidewire changes on triple‑lumen cath‑
eter sepsis. JPEN J Parenter Enteral Nutr 12:462‑464,
1988
64. Cook D, Randolph A, Kernerman P, et al:
Central venous catheter replacement strategies:
A systematic review of the literature. Crit Care Med
25:1417‑1424, 1997
65. Gillies D, O’Riordan L, Wallen M, et al:
Timing of intravenous administration set changes:
A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol
25:240‑250, 2004
66. Jaeger K, Zenz S, Jüttner B, et al: Reduction
of catheter‑related infections in neutropenic patients:
A prospective controlled randomized trial using
a chlorhexidine and silver sulfadiazine‑impregnated
central venous catheter. Ann Hematol 84:258‑262,
2005
67. Ostendorf T, Meinhold A, Harter C, et
al: Chlorhexidine and silver‑sulfadiazine coated
central venous catheters in haematological
patients‑a double‑blind, randomised, prospective,
controlled trial. Support Care Cancer 13:993‑1000,
2005
68. Stoiser B, Kofler J, Staudinger T, et al: Contam‑
ination of central venous catheters in immunocompro‑
mised patients: A comparison between two different
types of central venous catheters. J Hosp Infect
50:202‑206, 2002
69. Logghe C, Van Ossel C, D’Hoore W, et al:
Evaluation of chlorhexidine and silver‑sulfadia‑
zine impregnated central venous catheters for the
prevention of bloodstream infection in leukaemic
patients: A randomized controlled trial. J Hosp Infect
37:145‑156, 1997
70. Groeger JS, Lucas AB, Coit D, et al: A prospec‑
tive, randomized evaluation of the effect of silver
impregnated subcutaneous cuffs for preventing
tunneled chronic venous access catheter infections
in cancer patients. Ann Surg 218:206‑210, 1993
71. Veenstra DL, Saint S, Saha S, et al: Efficacy
of antiseptic‑impregnated central venous catheters
in preventing catheter‑related bloodstream infection:
A meta‑analysis. JAMA 281:261‑267, 1999
72. Niël‑Weise BS, Stijnen T, van den Broek PJ:
Anti‑infective‑treated central venous catheters for
total parenteral nutrition or chemotherapy: A system‑
atic review. J Hosp Infect 69:114‑123, 2008
73. Hanna H, Benjamin R, Chatzinikolaou I, et al:
Long‑term silicone central venous catheters impreg‑
nated with minocycline and rifampin decrease rates
of catheter‑related bloodstream infection in cancer
patients: A prospective randomized clinical trial. J Clin
Oncol 22:3163‑3171, 2004
74. Darouiche RO, Berger DH, Khardori N, et
al: Comparison of antimicrobial impregnation with
tunneling of long‑term central venous catheters:
A randomized controlled trial. Ann Surg 242:193‑200,
2005
75. Marin MG, Lee JC, Skurnick JH: Prevention of
nosocomial bloodstream infections: Effectiveness of
antimicrobial‑impregnated and heparinbonded central
venous catheters. Crit Care Med 28:3332‑3338, 2000
© 2013 by American Society of Clinical Oncology 125
Schiffer et al.
76. Abdelkefi A, Achour W, Ben Othman T, et al:
Use of heparin‑coated central venous lines to prevent
catheter‑related bloodstream infection. J Support
Oncol 5:273‑278, 2007
77. Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E, et
al: Sustaining reductions in catheter related blood‑
stream infections in Michigan intensive care units:
Observational study. BMJ 340:c309, 2010
78. Ranson MR, Oppenheim BA, Jackson A, et al:
Double‑blind placebo controlled study of vancomycin
prophylaxis for central venous catheter insertion in
cancer patients. J Hosp Infect 15:95‑102, 1990
79. Lim SH, Smith MP, Salooja N, et al: A prospec‑
tive randomized study of prophylactic teicoplanin to
prevent early Hickman catheter‑related sepsis in
patients receiving intensive chemotherapy for haema‑
tological malignancies. J Antimicrob Chemother
28:109‑116, 1991
80. Vassilomanolakis M, Plataniotis G, Koumakis
G, et al: Central venous catheter‑related infections
after bone marrow transplantation in patients with
malignancies: A prospective study with short‑course
vancomycin prophylaxis. Bone Marrow Transplant
15:77‑80, 1995
81. Aquino VM, Sandler ES, Mustafa MM, et al:
A prospective double‑blind randomized trial of uroki‑
nase flushes to prevent bacteremia resulting from
luminal colonization of subcutaneous central venous
catheters. J Pediatr Hematol Oncol 24:710‑713, 2002
82. Bock SN, Lee RE, Fisher B, et al: A prospec‑
tive randomized trial evaluating prophylactic antibi‑
otics to prevent triple‑lumen catheter‑related sepsis
in patients treated with immunotherapy. J Clin Oncol
8:161‑169, 1990
83. Raad II, Hachem RY, Abi‑Said D, et al:
A prospective crossover randomized trial of novobi‑
ocin and rifampin prophylaxis for the prevention of
intravascular catheter infections in cancer patients
treated with interleukin‑2. Cancer 82:403‑411, 1998
84. van de Wetering MD, van Woensel JB:
Prophylactic antibiotics for preventing early central
venous catheter Gram positive infections in oncology
patients. Cochrane Database Syst Rev 1:CD003295,
2007
85. Cesaro S, Tridello G, Cavaliere M, et al:
Prospective, randomized trial of two different modal‑
ities of flushing central venous catheters in pediatric
patients with cancer. J Clin Oncol 27:2059‑2065, 2009
86. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al:
Benefit of heparin in central venous and pulmonary
artery catheters: A meta‑analysis of randomized
controlled trials. Chest 113:165‑171, 1998
87. Schallom ME, Prentice D, Sona C, et al:
Heparin or 0.9% sodium chloride to maintain central
venous catheter patency: A randomized trial. Crit Care
Med 40:1820‑1826, 2012
88. Sanders J, Pithie A, Ganly P, et al: A prospec‑
tive double‑blind randomized trial comparing intra‑
luminal ethanol with heparinized saline for the
prevention of catheter‑associated bloodstream infec‑
tion in immunosuppressed haematology patients.
J Antimicrob Chemother 62:809‑815, 2008
89. Fortún J, Grill F, Martín‑Dávila P, et al: Treat‑
ment of long‑term intravascular catheter‑related
bacteraemia with antibiotic‑lock therapy. J Antimi‑
crob Chemother 58:816‑821, 2006
90. Henrickson KJ, Axtell RA, Hoover SM, et
al: Prevention of central venous catheter‑related
infections and thrombotic events in immunocom‑
promised children by the use of vancomycin/ciproflox‑
acin/heparin flush solution: A randomized, multicenter,
double‑blind trial. J Clin Oncol 18:1269‑1278, 2000
91. Carratalà J, Niubó J, Fernández‑Sevilla A, et
al: Randomized, double‑blind trial of an antibioticlock
technique for prevention of gram‑positive central
venous catheter‑related infection in neutropenic
patients with cancer. Antimicrob Agents Chemother
43:2200‑2204, 1999
126 © 2013 by American Society of Clinical Oncology
92. Daghistani D, Horn M, Rodriguez Z, et al:
Prevention of indwelling central venous catheter
sepsis. Med Pediatr Oncol 26:405‑408, 1996
93. Wiernikowski JT, Elder‑Thornley D, Dawson
S, et al: Bacterial colonization of tunneled right atrial
catheters in pediatric oncology: A comparison of
sterile saline and bacteriostatic saline flush solutions.
Am J Pediatr Hematol Oncol 13:137‑140, 1991
94. Barriga FJ, Varas M, Potin M, et al: Efficacy of
a vancomycin solution to prevent bacteremia asso‑
ciated with an indwelling central venous catheter in
neutropenic and non‑neutropenic cancer patients.
Med Pediatr Oncol 28:196‑200, 1997
95. Schwartz C, Henrickson KJ, Roghmann K, et
al: Prevention of bacteremia attributed to luminal colo‑
nization of tunneled central venous catheters with
vancomycin‑susceptible organisms. J Clin Oncol
8:1591‑1597, 1990
96. Rackoff WR, Weiman M, Jakobowski D, et
al: A randomized, controlled trial of the efficacy of
a heparin and vancomycin solution in preventing
central venous catheter infections in children.
J Pediatr 127:147‑151, 1995
97. van Rooden CJ, Schippers EF, Guiot HF, et
al: Prevention of coagulase‑negative staphylococcal
central venous catheter‑related infection using uroki‑
nase rinses: A randomized double‑blind controlled
trial in patients with hematologic malignancies. J Clin
Oncol 26:428‑433, 2008
98. Kethireddy S, Safdar N: Urokinase lock or flush
solution for prevention of bloodstream infections
associated with central venous catheters for chemo‑
therapy: A meta‑analysis of prospective randomized
trials. J Vasc Access 9:51‑57, 2008
99. Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, et al: Earlier
positivity of central‑venous‑ versus peripheral‑blood
cultures is highly predictive of catheter‑related sepsis.
J Clin Microbiol 36:105‑109, 1998
100.Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al:
Clinical practice guideline for the use of antimicro‑
bial agents in neutropenic patients with cancer:
2010 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 52:427‑431, 2011
101.Smith SR, Cheesbrough J, Spearing R, et al:
Randomized prospective study comparing vanco‑
mycin with teicoplanin in the treatment of infec‑
tions associated with Hickman catheters. Antimicrob
Agents Chemother 33:1193‑1197, 1989
102.Lazarus HM, Lowder JN, Anderson JM, et
al: A prospective randomized trial of central venous
catheter removal versus intravenous amphotericin
B in febrile neutropenic patients. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 8:501‑505, 1984
103.Atkinson JB, Chamberlin K, Boody BA:
A prospective randomized trial of urokinase as an
adjuvant in the treatment of proven Hickman cath‑
eter sepsis. J Pediatr Surg 33:714‑716, 1998
104.La Quaglia MP, Caldwell C, Lucas A, et al:
A prospective randomized double‑blind trial of bolus
urokinase in the treatment of established Hickman cath‑
eter sepsis in children. J Pediatr Surg 29:742‑745, 1994
105.Ghanem GA, Boktour M, Warneke C, et al:
Catheter‑related Staphylococcus aureus bacteremia
in cancer patients: High rate of complications with
therapeutic implications. Medicine (Baltimore) 86:
54‑60, 2007
106.Lyman GH, Khorana AA, Falanga A, et al:
American Society of Clinical Oncology guideline:
Recommendations for venous thromboembolism
prophylaxis and treatment in patients with cancer.
J Clin Oncol 25:5490‑5505, 2007
107.Glaser DW, Medeiros D, Rollins N, et al:
Catheter‑related thrombosis in children with cancer.
J Pediatr 138:255‑259, 2001
108.Akl EA, Rohilla S, Barba M, et al: Anticoagu‑
lation for the initial treatment of venous thromboem‑
bolism in patients with cancer: A systematic review.
Cancer 113:1685‑1694, 2008
109.Linenberger ML: Catheter‑related thrombosis:
Risks, diagnosis, and management. J Natl Compr
Canc Netw 4:889‑901, 2006
110.Bern MM, Lokich JJ, Wallach SR, et al: Very
low doses of warfarin can prevent thrombosis in
central venous catheters: A randomized prospective
trial. Ann Intern Med 112:423‑428, 1990
111.Monreal M, Alastrue A, Rull M, et al: Upper
extremity deep venous thrombosis in cancer patients
with venous access devices: Prophylaxis with a low
molecular weight heparin (Fragmin). Thromb Haemost
75:251‑253, 1996
112.Masci G, Magagnoli M, Zucali PA, et al: Mini‑
dose warfarin prophylaxis for catheter-associated
thrombosis in cancer patients: Can it be safely asso‑
ciated with fluorouracil‑based chemotherapy? J Clin
Oncol 21:736‑739, 2003
113.De Cicco M, Matovic M, Balestreri L, et al:
Early and short‑term acenocumarine or dalteparin for
the prevention of central vein catheter‑related throm‑
bosis in cancer patients: A randomized controlled
study based on serial venographies. Ann Oncol
20:1936‑1942, 2009
114.Young AM, Billingham LJ, Begum G, et al:
Warfarin thromboprophylaxis in cancer patients with
central venous catheters (WARP): An open‑label
randomised trial. Lancet 373:567‑574, 2009
115.Horne MK, McCloskey DJ, Calis K, et al: Use
of heparin versus lepirudin flushes to prevent with‑
drawal occlusion of central venous access devices.
Pharmacotherapy 26:1262‑1267, 2006
116. Niers TM, Di Nisio M, Klerk CP, et al: Prevention
of catheter‑related venous thrombosis with nadroparin
in patients receiving chemotherapy for hematologic
malignancies: A randomized, placebo-controlled study.
J Thromb Haemost 5:1878‑1882, 2007
117.Karthaus M, Kretzschmar A, Kröning H, et al:
Dalteparin for prevention of catheter‑related compli‑
cations in cancer patients with central venous cathe‑
ters: Final results of a double‑blind, placebo‑controlled
phase III trial. Ann Oncol 17:289‑296, 2006
118.Ruud E, Holmstrøm H, De Lange C, et al:
Low‑dose warfarin for the prevention of central
line‑associated thromboses in children with malignan‑
cies: A randomized, controlled study. Acta Paediatr
95:1053‑1059, 2006
119.Couban S, Goodyear M, Burnell M, et al:
Randomized placebo‑controlled study of low‑dose
warfarin for the prevention of central venous cath‑
eter‑associated thrombosis in patients with cancer.
J Clin Oncol 23:4063‑4069, 2005
120.Verso M, Agnelli G, Bertoglio S, et al: Enoxa‑
parin for the prevention of venous thromboembolism
associated with central vein catheter: A double‑blind,
placebo‑controlled, randomized study in cancer
patients. J Clin Oncol 23:4057‑4062, 2005
121. Abdelkefi A, Ben Othman T, Kammoun L, et al:
Prevention of central venous line‑related thrombosis
by continuous infusion of low‑dose unfractionated
heparin, in patients with haemato‑oncological disease:
A randomized controlled trial. Thromb Haemost
92:654‑661, 2004
122.Chaukiyal P, Nautiyal A, Radhakrishnan S,
et al: Thromboprophylaxis in cancer patients with
central venous catheters: A systematic review and
meta‑analysis. Thromb Haemost 99:38‑43, 2008
123.Cunningham MS, White B, Hollywood D, et
al: Primary thromboprophylaxis for cancer patients
with central venous catheters: A reappraisal of the
evidence. Br J Cancer 94:189‑194, 2006
124.Chan A, Iannucci A, Dager WE: Systemic anti‑
coagulant prophylaxis for central catheterassociated
venous thrombosis in cancer patients. Ann Pharma‑
cother 41:635‑641, 2007
125. Akl EA, Karmath G, Yosuico V, et al: Anticoagu­
lation for thrombosis prophylaxis in cancer patients
with central venous catheters. Cochrane Database
Syst Rev 3:CD006468, 2007
Journal of Clinical Oncology
Péče o centrální žilní katétr u pacienta se zhoubným nádorem
126.Rawson KM, Newburn‑Cook CV: The use of
low‑dose warfarin as prophylaxis for central venous
catheter thrombosis in patients with cancer: A meta‑
analysis. Oncol Nurs Forum 34:1037‑1043, 2007
127.Dentali F, Gianni M, Agnelli G, et al: Association
between inherited thrombophilic abnormalities and central
venous catheter thrombosis in patients with cancer:
A meta‑analysis. J Thromb Haemost 6:70‑75, 2008
128.Tesselaar ME, Ouwerkerk J, Nooy MA, et al:
Risk factors for catheter‑related thrombosis in cancer
patients. Eur J Cancer 40:2253‑2259, 2004
129.Dillon PW, Jones GR, Bagnall‑Reeb HA,
et al: Prophylactic urokinase in the management
of longterm venous access devices in children:
A Children’s Oncology Group study. J Clin Oncol
22:2718‑2723, 2004
130.Ray CE Jr, Shenoy SS, McCarthy PL, et al:
Weekly prophylactic urokinase instillation in tunneled
central venous access devices. J Vasc Interv Radiol
10:1330‑1334, 1999
131.Solomon B, Moore J, Arthur C, et al: Lack of
efficacy of twice‑weekly urokinase in the prevention
of complications associated with Hickman catheters:
A multicentre randomised comparison of urokinase
versus heparin. Eur J Cancer 37:2379‑2384, 2001
132.Frank JL, Garb JL, Halla B, et al: Ionic implan‑
tation of silicone chronic venous access devices does
www.jco.org
not alter thrombotic complications: A doubleblinded,
randomized clinical trial. Surgery 129:547‑551, 2001
133.Harter C, Salwender HJ, Bach A, et al: Cath‑
eter‑related infection and thrombosis of the internal
jugular vein in hematologic‑oncologic patients under‑
going chemotherapy: A prospective comparison
of silver‑coated and uncoated catheters. Cancer
94:245‑251, 2002
134.Deitcher SR, Fraschini G, Himmelfarb J, et
al: Dose‑ranging trial with a recombinant urokinase
(urokinase alfa) for occluded central venous cathe‑
ters in oncology patients. J Vasc Interv Radiol 15:
575‑580, 2004
135.Haire WD, Atkinson JB, Stephens LC, et al:
Urokinase versus recombinant tissue plasminogen
activator in thrombosed central venous catheters:
A double‑blinded, randomized trial. Thromb Haemost
72:543‑547, 1994
136.Horne MK 3rd, Mayo DJ: Low‑dose urokinase
infusions to treat fibrinous obstruction of venous
access devices in cancer patients. J Clin Oncol
15:2709‑2714, 1997
137.Gabrail N, Sandler E, Charu V, et al: TROPICS
1: A phase III, randomized, double‑blind, placebocontrolled study of tenecteplase for restoration of
function in dysfunctional central venous catheters.
J Vasc Interv Radiol 21:1852‑1858, 2010
138.Douma RA, Kok MG, Verberne LM, et al:
Incidental venous thromboembolism in cancer
patients: Prevalence and consequence. Thromb Res
125:e306‑e309, 2010
139.Kujur R, Rao SM, Badwaik G, et al: Throm‑
bosis associated with right internal jugular central
venous catheters: A prospective observational study.
Indian J Crit Care Med 16:17‑21, 2012
140.Prandoni P, Falanga A, Piccioli A: Cancer and
venous thromboembolism. Lancet Oncol 6:401‑410,
2005
141.Mead H, Cartwright‑Smith L, Jones K, et al:
Racial and Ethnic Disparities in U.S. Health Care:
A Chartbook. New York, NY, The Commonwealth
Fund, 2008
142.Centers for Disease Control and Prevention:
United States Cancer Statistics: 2002 Incidence and
Mortality. www.cdc.gov/cancer/npcr/uscs/pdf/2002_
uscs.pdf
143.Ries LAG, Eisner MP, Kossary CL, (eds): SEER
Cancer Statistics Review, 1973‑1997. Bethesda, MD,
National Cancer Institute, 2000
144.American Cancer Society: Cancer Facts and
Figures for African Americans, 2005‑2006. http://
www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/docu‑
ments/document/caff2005aacorrpwsecuredpdf.pdf
© 2013 by American Society of Clinical Oncology 127