doc10. Mezinárodní Sympozium o kojení a laktaci ve Varšavě
download 
Stížnost Transkript
10. Mezinárodní Sympozium o kojení a laktaci ve Varšavě
10. Mezinárodní Sympozium o kojení a laktaci ve Varšavě 17. - 18. dubna 2015 Varšava, Polsko Společnost Medela AG každoročně pořádá sympozium o kojení a laktaci. Již desáté sympozium se konalo ve dnech 17.-18. dubna 2015 ve Varšavě za přítomnosti více než 450 delegátů ze 48 zemí. Odborníci z celého světa se zabývali problematikou kojení, výživy kojence a vlastnostmi mateřského mléka z pohledu teorie a také při aplikaci v každodenní praxi. Sympozium bylo rozděleno do tří částí a věnovalo se: unikátním vlastnostem mateřského mléka podpoře používání mateřského mléka na JIP problematikou individuální fortifikace Závěr sympozia nesl myšlenku a praktické představení programu integrované rodinné péče s výrazným zapojením rodičů do péče o nedonošené dítě na JIP. Sympozium připomnělo význam a dostupnost mateřského mléka pro předčasně i v termínu narozené děti, z perspektivy výživy a růstu kojence. Sympozium přineslo nejen řadu nových poznatků z oblasti kojení a laktace, ale zároveň otevřelo také nové otázky, na které bude třeba hledat odpovědi. Oblast kojení a laktace tak zůstává stálou výzvou pro všechny, kteří pečují o nejmenší děti. Poděkování českým účastníkům konference: MUDr. Marcele Černé Ústav pro péči o matku a dítě v Podolí, vedoucí oddělení fyziologických novorozenců, vedoucí mléčné banky MUDr. Josefu Mackovi, Ph.D. Krajská nemocnice Tomáše Bati a.s., Zlín, primář novorozeneckého oddělení MUDr. Markovi Kučerovi Fakultní nemocnice Brno, lékař neonatologického oddělení Děkujeme za poskytnutí odborných komentářů k jednotlivým přednáškám a tématům, které dále budeme publikovat a předávat odborné veřejnosti formou komentovaného sborníku abstraktů. Přednášející Regulace chuti k jídlu u kojených novorozenců a kojenců: složení mléka, faktory řídící chuť k jídlu a vyprazdňování žaludku Doc. Donna Geddes School of Chemistry and Biochemistry, The Univeristy of Western Australia Vliv leptinu v mateřském mléce na chování spojené s kojením a na vyprazdňování žaludku. Anna Cannon, PhD. kandidát Faculty of Science, The University of Western Australia, School of Chemistry and Biochemistry NeoPAss®, multiprofesní program základních klinických postupů pro rodinnou integrovanou péči Prof. Matthias Keller, MUDr. Michale Zeller Kinderklinik Dritter Orden Passau, Technical Univerzity Munich, Bischof Altmann Str. 9, 94032 Passau Postnatální omezení růstu a individualizovaná fortifikace Prof. Christoph Fush McMaster University/McMaster Children’s hospital Mateřské mléko přenáší kmenové buňky matky na novorozence či kojence: podpora raného vývoje dítěte? Na důkazech založené strategie zajišťující mateřské mléko a kojení u kriticky nemocných novorozenců a kojenců MUDr. Foteini Hassiotou Hartmann Human Lactation Research Group, The University of Western Australia Prof. Diane L. Spatz University of Pennsylvania School of Nursing & the Children Hospital of Philadelphia (CHOP) Účinek zavedení programu výhradního krmení mateřským mlékem na NICU Mateřské mléko a prevence NEC na jednotkách NICU MUDr. Maria Wilińska The Medical Centre of Posgraduate Education, Varšava, Polsko Prof. Shoo Lee University of Toronto / Mount Sinai Hospital Podpora výhradního kojení: současná praxe založená na důkazech a nápady do budoucna Prof. Cindy-Lee Dennis Profesorka a držitelka pozice Canada Research Chair v oblasti perinatálního komunitního zdraví, University of Toronto a Women’s College Research Institute, Kanada Regulace chuti k jídlu u kojených novorozenců a kojenců: složení mléka, faktory řídící chuť k jídlu a vyprazdňování žaludku Doc. Donna Geddes School of Chemistry and Biochemistry, The Univeristy of Western Australia Kojení novorozenci a kojenci si sami regulují příjem živin. To přináší dlouhodobé výhody v podobě například sníženého rizika nadváhy a obezity v pozdějších letech. Předpokládá se, že tento výhodný vliv kojení na prevenci obezity je dán jednak složením živin v mateřském mléce a také faktory řídícími chuť k jídlu, které se nacházejí v mateřském mléce a způsobem krmení. Závisí rovněž na rychlosti vyprazdňování žaludku. V nedávné době jsme zkoumali vliv složení jednotlivých živin mateřského mléka u donošených novorozenců na vzorce krmení při kojení a na rychlost vyprazdňování žaludku a u nedonošených novorozenců na rychlost vyprazdňování žaludku. Vzorce krmení při kojení Existují značné rozdíly ve frekvenci krmení a v objemu zkonzumovaného mléka při každém kojení v průběhu 24 hodin jak u jednotlivého novorozence a kojence, tak mezi nimi navzájem. Tyto rozdíly naznačují určitý stupeň vnitřní regulace. Zůstává nejasné, zda složení mléka ovlivňuje chování novorozence při kojení a jak ovlivňuje vyprazdňování žaludku. Khen et al1 zjistili, že vyšší průměrný celkový příjem bílkovin, syrovátky a kaseinu za 24 hodin byl spojen s menším počtem kojení za den, zatímco vyšší hladina laktózy byla spojena s větším počtem kojení za den. Tyto výsledky naznačují, že příjem proteinů může hrát zásadní roli v řízení chuti k jídlu u novorozenců a kojenců. Faktory řídící chuť k jídlu V mateřském mléce se nachází několik faktorů řídících chuť k jídlu, ale jejich původ stále zůstává nejasný. Pokusili jsme se objasnit původ hormonů řídících chuť k jídlu obsažených v mateřském mléce tak, že jsme potvrdili jejich syntézu ve vzorcích tkáně kojícího prsu. Současné experimentální práce měří koncentraci těchto faktorů v mléce a zkoumají jejich vztah k chování při kojení, vyprazdňování žaludku a tělesnému složení novorozence či kojence. Vyprazdňování žaludku Naše laboratoř vyvinula spolehlivou ultrazvukovou techniku, která je vhodná k monitorování vyprazdňování žaludku u donošených a předčasně narozených novorozenců a kojenců.2 Zdá se, že množství kaseinu v mléce, má u nedonošených novorozenců vliv na rychlejší vyprazdňování žaludku. U donošených se tento vliv prokázat nepodařilo. Rychlost vyprazdňování žaludku může ovlivňovat pasterizace nebo přidání fortifikátorů do mateřského mléka, protože to jsou faktory měnící jeho složení. Rychlost vyprazdňování žaludku je ovlivněna rovněž množstvím mléka vypitého na jednu dávku s tím, že větší objemy jsou spojené s pomalejším vyprazdňováním žaludku jak u donošených, tak u nedonošených novorozenců a kojenců. Je zjevné, že regulace chuti k jídlu kojených novorozenců a kojenců závisí na interakci několika faktorů. Hlubší pochopení těchto mechanismů může v budoucnu umožnit případné intervence proti epidemii obezity dětí i dospělých. 4 References 1 Khan S, Hepworth AR, Prime DK, Lai CT, Trengove NJ, Hartmann PE. Variation in Fat, Lactose, and Protein Composition in Breast Milk over 24 Hours: Associations with Infant Feeding Patterns. J Hum Lact. 2012. 2 Perrella SL, Hepworth AR, Simmer KN, Geddes DT. Validation of ultrasound methods to monitor gastric volume changes in preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;57(6):741-749. 3 Perrella SL, Hepworth AR, Simmer KN, Geddes DT. Influences of Breastmilk Composition on Gastric Emptying in Preterm Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Komentáře účastníků konference: Úvodní přednáška kongresu zaměřená na některé obecné aspekty kojení, především na samoregulaci (selfregulation) příjmu potravy. Zdůrazněna individuálnost prakticky ve všech parametrech příjmu potravy u kojených dětí, příjem mateřského mléka řízen centry v CNS, i při stejné dostupnosti “poolu“ mateřského mléka děti přijímají rozdílné objemy. Obecně děti vypijí asi 2/3 dostupného objemu MM. Kojené děti méně přibývají na hmotnosti, mají nižší obsah tělesného tuku než děti uměle živené, mají současně nižší riziko výskytu obezity a DM v pozdějším věku. Při hladu a sytosti jsou exprimovány v mateřském mléce rozdílné látky. Přednáška se dále zabývala aspekty a možnostmi měření tělesné kompozice, popsána především technika bioelektrické impedance a isotopové diluce, stejně jako technika displacement pletysmografie. Poslední část sdělení se zabývala mechanismy regulace příjmu potravy, zdůrazněny byly intra i interindividuální rozdíly v obsahu jednotlivých živin. Separátně pak analyzovány rozdíly v obsahu proteinů a tuků v mateřském mléce včetně obsahu tuků v předním a zadním mléce. Prof. Geddes upozornila rovněž na přítomnost „hormonů chuti“, kterých existuje celá řada. Zdůraznila především ústřední roli leptinu, přičemž hormony chuti mají svůj původ jak v cirkulaci matky, tak v prsu samotném. Prof. Geddes přednesla shrnující, zobecňující přednášku zaměřenou především na obrovský význam mateřského mléka a jeho jednotlivých komponent pro zdravý vývoj dítěte a na individuální rozdíly ve složení mateřského mléka, objemu a frekvenci kojení a schopnosti dítěte regulovat příjem potravy. Zdůraznění intra- a interindividuálních rozdílů je významným krokem k pochopení všech drobných i větších odlišností v oblasti kojení a jejich implementace do praxe významnou měrou přispívá k podpoře kojení v každodenní práci. 5 Vliv leptinu v mateřském mléce na vzorce krmení při kojení a na vyprazdňování žaludku Anna Cannon, PhD. kandidát School of Chemistry and Biochemistry, Faculty of Science, The University of Western Australia Epidemiologické studie prokazují, že kojení trvající déle než 6 měsíců je spojeno se sníženým rizikem rozvoje obezity v pozdějším věku. Plně kojení novorozenci a kojenci, kteří jsou přikládáni k prsu podle své chuti, si sami regulují příjem živin a vykazují širokou škálu vzorců krmení. Není však zcela jasné, co u kojených novorozenců a kojenců kontrolu krátkodobé chuti k jídlu a vyprazdňování žaludku, které má také vliv na regulaci příjmu živin, ovlivňuje. V posledních letech se výzkum soustředí na studium hormonální regulace chuti k jídlu. V mateřském mléce se nacházejí hormony regulující chuť k jídlu, jako je leptin, ghrelin, adiponektin, resistin a obstatin, což naznačuje jejich možnou roli při regulaci chuti k jídlu u kojených novorozenců a kojenců. V nedávné době jsme provedli studie zkoumající roli leptinu v mateřském mléce na vzorce krmení při kojení a na vyprazdňování žaludku v kohortě plně kojených donošených novorozenců a kojenců. Zkoumali jsme změny koncentrací leptinu v odstříkaném mléce s ohledem jak na objem mateřského mléka, které kojenec nebo novorozenec vypil při jednom kojení, tak na celkový objem mléka vypitého v průběhu 24 hodin. Zjistili jsme, že existují odchylky v hladinách leptinu naznačující možnost cirkadiánního rytmu. To však vyžaduje potvrzení pomocí dlouhodobých studií. Zajímavé je, že hladina leptinu v mateřském mléce z jednoho kojení, nesouvisela v průběhu 24hodin s délkou intervalu mezi jednotlivými kojeními. Podobné výsledky byly zjištěny při sledování vyprazdňování žaludku u kojenců, kdy hladina leptinu v mateřském mléce nezávisela na intervalech mezi jednotlivými kojeními ani na velikosti reziduí před dalším kojením. Objasnění mechanismu účinku leptinu v mateřském mléce, stejně jako dalších hormonů kontrolujících chuť k jídlu přítomných v mateřském mléce jsou nezbytné další studie. S ohledem na velké množství hormonů v mateřském mléce regulujících chuť k jídlu je pravděpodobné, že vzorce krmení kojených dětí jsou ovlivněny mnoha faktory. Tyto studie byly hrazeny z grantu společnosti Medela A.G., Švýcarsko. 6 References 1 BMC Health Serv Res. 2013 Aug 19;13:325. doi: 10.1186/1472-6963-13-325. The Care Process Self-Evaluation Tool: a valid and reliable instrument for measuring care process organization of health care teams. 2 Reducing clinical variations with clinical pathways: do pathways work? M. Panella, S. Marchisio, F. Di Stanislao, DOI: http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzg057509-521, First published online: 6 December 2003 3 Deneckere S, Euwema M, Van Herck P, Lodewijckx C, Panella M, Sermeus W, Vanhaecht K. Care pathways lead to better teamwork: results of a systematic review. Soc Sci Med. 2012 Jul;75(2):264-8. doi: 10.1016/j.socscimed.2012.02.060. Epub 2012 Apr 20. Review. PubMed PMID: 22560883. Komentáře účastníků konference: Více konkrétněji zaměřené sdělení , v úvodu zdůrazněna individuálnost příjmu mateřského mléka při kojení, a to jak kvantitativně, tak kvalitativně. Dítě samo reguluje objem vypitého mléka a rychlost, kterou pije. Při pití z láhve má dítě k dispozici definovaný objem, identické složení a rychlost, kterou láhev vyprazdňuje. Leptin je secernován tukovou tkání, žaludeční sliznicí, kosterními svaly, v mateřském mléce má původ jak v cirkulaci matky, tak v mléčné žláze samotné. Pravděpodobně ovlivňuje určité struktury hypotalamu, které regulují příjem potravy, je vylučován v diurnálním režimu. Mateřský leptin v MM stimuluje vlastní produkci leptinu v žaludku novorozence. Obsah leptinu v mateřském mléce zvyšuje objem vypitého mléka, ale nikoli intervaly mezi jednotlivými dávkami. Na mateřském pracovišti autorky je realizována studie, mající za cíl zjistit, jakým mechanismem leptin ovlivňuje vyprazdňování žaludku. 7 Mateřské mléko přenáší kmenové buňky matky na novorozence či kojence: podpora raného vývoje dítěte? MUDr. Foteini Hassiotou Hartmann Human Lactation Research Group, The University of Western Australia Mateřské mléko je komplexní tekutinou obsahující řadu biochemických a buněčných komponent, které přinášejí dítěti výhody z pohledu výživového, imunologického i vývojového. Biochemické složení mléka bylo sice studováno velmi podrobně, ale velmi málo pozornosti bylo dosud věnováno mléčným buňkám. V posledním desetiletí napomohly zkoumání mléčných buněk technologické pokroky v mikroskopii, průtokové cytometrii a molekulární biologii. Odhalily tak řadu jejich unikátních vlastností s možností jejich případného využití těchto poznatků v klinické praxi. V rozporu s dříve panujícím přesvědčením bylo prokázáno, že u zdravé matky a dítěte se imunitní buňky v mateřském mléce vyskytují jen v malém množství. Při infekci však dojde k prudkému nárůstu jejich počtu Po odeznění infekce, se jejich počet vrací na původní nízkou úroveň. Tím se prokázalo, že většina buněk v mateřském mléce v období zdraví je neimunitního původu. Analýza pomocí průtokové cytometrie odhalila, že většinu buněk ve zralém mateřském mléce během laktace tvoří epiteliální buňky, jako jsou laktocyty a – v menší míře – myoepiteliální buňky. Kromě těchto buněk byly v mateřském mléce nalezeny i kmenové a progenitorové buňky. Některé z těchto kmenových buněk vykazují známé vlastnosti kmenových buněk u savců, tzn. schopnost se v kultuře změnit na funkční laktocyty syntetizující mléko. Zajímavé je, že část populace kmenových buněk z mateřského mléka se zdá být extrémně plastická a tudíž schopná změnit se na buňky vycházející ze všech tří zárodečných vrstev, včetně neuronů, glií, hepatocytů, pankreatických buněk, kardiomyocytů, osteoblastů, chondrocytů a adipocytů. Ukazuje se rovněž, že exprese genů kmenových buněk, které řídí jejich obnovu a diferenciaci, může umožnit vývoj těchto buněk do několika linií. Při vyšetření mléčné žlázy v klidovém stavu a v průběhu kojení se ukázalo, že tyto kmenové buňky se vyskytují v epitelu mléčné žlázy při kojení, zatímco v klidovém stavu je jejich výskyt vzácný. S ohledem na to, že donošený kojený novorozenec nebo kojenec zkonzumuje 470–1 300 ml mateřského mléka denně, a že buněčný obsah mateřského mléka se pohybuje od 10 000 do 13 000 000 buněk/ml mléka, lze vypočítat, že kojený novorozenec a kojenec každý den požije miliony až biliony buněk mateřského mléka. Jaký je osud těchto buněk? Abychom do této otázky vnesli světlo, použili jsme k testování tkáňové distribuce a latence mléčných kmenových buněk u novorozence myší model. Kojená mláďata matek s genem TdTomato ( TdT) byla vyšetřována na přítomnost TdT+ buněk jak v období, kdy byla kojena, tak v dospělosti. TdT+ buňky byly u mláďat nalezeny v žaludku a v thymu. Kontrolní skupina kojených mláďat matek bez TdT genu neměla žádné TdT buňky. Analýza krve pomocí průtokové cytometrie odebraná potomkům TdT+ matek, odhalila přítomnost TdT+ mléčných buněk v jejich krvi, což naznačuje přežití a migraci některých mléčných buněk do krevního oběhu. Orgány těchto myší byly extrahovány, fixovány ve formalínu a zality do parafínu, a byly provedeny jejich řezy a imunologické barvení pro konfokální mikroskopii. Buňky TdT+ byly pozorovány uvnitř žaludku i v její výstelce. Buňky TdT+ byly pozorovány také v brzlíku, játrech, slinivce, slezině a v mozku. Některé z těchto TdT+ buněk vedly k expresi markerů kmenových buněk OCT4, NANOG a CD49f. Thymus a o něco méně také játra a další zkoumané orgány obsahovaly klony TdT+ buněk mateřského mléka s nízkou nebo žádnou expresí markerů, což naznačuje diferenciaci a asimilaci hostitelskou tkání a/nebo usídlení dalších typů TdT+ mléčných buněk v těchto orgánech. Mléčné buňky albumin+ TdT+ byly nalezeny v játrech; inzulin+ TdT+ mléčné buňky byly pozorovány ve slinivce; a MAP2+ TdT+ mléčné buňky byly pozorovány v mozku. Tato data poukazují na možnost funkční diferenciace mléčných kmenových buněk v orgánech novorozence. Navíc byly mléčné imunitní buňky TdT+/CD45+ nalezeny také v mnoha zkoumaných orgánech, především v thymu. Krev potomků matek s TdT+ genem byla vyšetřována i po odstavení až do dospělosti a bylo zjištěno, že některé TdT+ mléčné buňky přetrvávaly v krvi i po ukončení kojení. Tyto výsledky poskytují první důkaz přežití mléčných kmenových buněk u novorozence a ukazují na možnou migraci a funkční integraci do orgánů, kde mohou potomstvu poskytovat vývojové výhody. 8 References 1 Hassiotou F., Heath B., Ocal O., Filgueira L., Geddes D.T., Hartmann P.E., Wilkie T.M. (2014). Breastmilk stem cell transfer from mother to neonatal organs. Experimental Biology, April 2014. 2 Hassiotou F., Hartmann P.E. (2014). At the dawn of a new discovery: The potential of breastmilk stem cells. Advances in Nutrition (in press). 3 Hassiotou F., Hepworth A.R., Metzger P., Lai C.T., Trengove N., Hartmann P.E., Filgueira L. (2013). Maternal and infant infections stimulate a rapid leukocyte response in breastmilk. Clinical & Translational Immunology 2: e3. 4 Hassiotou F., Geddes, D.T., Hartmann P.E. (2013). Cells in human milk: State of the science. Journal of Human Lactation 29(2): 171-182. 5 Twigger A.-J., Hodgetts S., Filgueira L., Hartmann P.E., Hassiotou F. (2013). From breastmilk to brains: The potential of stem cells in human milk. Journal of Human Lactation 29(2):136-139. 6 Hassiotou F., Geddes D. (2013). Anatomy of the human mammary gland – Current status of knowledge. Clinical Anatomy 26(1): 29-48. 7 Hassiotou F., Beltran A., Chetwynd E., Stuebe A.M., Twigger A.-J., Metzger P., Trengove N., Lai C.T., Filgueira L., Blancafort P., Hartmann P.E. (2012). Breastmilk is a novel source of stem cells with multi-lineage differentiation potential. Stem Cells 30: 2164–2174. Komentáře účastníků konference: Sdělení více experimentálně zaměřeno především na úlohu mléčných buněk - laktocytů. Existují výrazné rozdíly ve složení a funkci laktocytů u lidí a zvířecích druhů. U člověka jsou prokázány především rozdíly v počtu laktocytů, rozdíly jak inter-, tak intraindividuální, v prsní žláze je možno prokázat maximální počet laktocytů asi za 30 minut po kojení. Mléčné buňky v mateřském mléce mají charakter jak imunologicky aktivních, tak epiteliálních buněk. Počet laktocytů se výrazně zvyšuje u mastitis – pravděpodobně možnost diagnostiky zánětu prsu. V další části sdělení pak diskutována problematika embryonálních a kultních laktocytů a jejich multia pluripotentní aktivita. Pracoviště autorky se zabývá experimentálními možnostmi diferenciace kmenových buněk v mléčné žláze v jednotlivé buněčné větve. Práce je v souhrnu velmi zajímavá, zaměřena spíše experimentálně, ale skrývající v sobě velký potenciál praktického využití v budoucnu. Podrobnější objasňování těchto nových poznatků významně pomáhá v podpoře kojení tím, že odhaluje dosud podceňované a nepoznané unikátní vlastnosti mateřského mléka. Je tak nástrojem k další propagaci a podpoře kojení na základě poznatků medicíny založené na důkazech, které v oblasti kojení nabývá dalších významů. 9 Účinek zavedení programu výlučného kojení mateřským mlékem na NICU MUDr. Maria Wilińska The Medical Centre of Posgraduate Education, Varšava, Polsko Mateřské mléko má jedinečné nutriční, imunologické a trofické vlastnosti, obzvláště pro předčasně narozené a nemocné novorozence. S ohledem na výhody, které kojení přináší pro zdraví a vývoj dítěte, Světová zdravotnická organizace (WHO) spolu s dalšími organizacemi, asociacemi a vědeckými výbory kojení podporuje. Počet kojených dětí v Polsku je nedostatečný. I když přibližně 90 % žen své dítě kojí při propuštění z porodnice, ve stáří 3 měsíců už je jen přibližně 15 % dětí kojeno plně. Krmení mateřským mlékem je nesmírně důležité pro předčasně narozené děti. Pod záštitou národního konzultanta pro neonatologii, prof. Ewy Helwich, jsme vytvořili Program pro časnou podporu laktace matek nedonošených dětí v Polsku. V současnosti polské ministerstvo zdravotnictví tento program zavedlo ve všech svých perinatologických centrech. Pracuji na jedné z jednotek intenzivní péče pro novorozence v perinatologickém centru. Za poslední tři roky jsou všichni novorozenci na naší NICU krmeni pouze mateřským mlékem. Umělou mléčnou výživu nepoužíváme nikdy, a to ani u dětí, které jsou do našeho zařízení přivezeny odjinud. Tento přístup je možný po zavedení Programu časné stimulace laktace a vzhledem k dostupnosti pasterizovaného mateřského mléka z banky mateřského mléka (BMM). Jednalo se o první BMM v Polsku. Díky účasti a podpoře mnoha osob jsme v naší nemocnici BMM otevřeli 28.března 2012. Dnes máme v Polsku čtyři BMM a mléko z BMM je první volbou v situacích, kdy nelze získat mléko vlastní matky dítěte. Provoz BMM se řídí přísnými pravidly, týkajícími se sběru, přepravy, zpracování, uskladnění a podávání mléka. Zavedení těchto pravidel umožnilo spustit na naší jednotce intenzivní péče pro novorozence Projekt výlučného kojení pro předčasně narozené a nemocné děti. Podávání pouze mateřského mléka je zásadní princip v přístupu k výživě našich pacientů. Předběžné výsledky ukazují velmi dobrý vliv výživy výhradně mateřským mlékem, obzvláště pro funkci trávicího traktu. To pak umožní časné zavedení plného perorálního příjmu a zároveň sníží riziko vzniku nekrotizující enterokolitidy. Po zavedení této filozofie jsme provedli průběžnou analýzu za poslední tři roky. Cílem této prezentace je shrnout medicínské a ekonomické přínosy za poslední tři roky po zavedení Programu časné podpory laktace u matek nedonošených dětí. Skupina 4 vybraných osob analyzovala zdravotní dokumentaci každého z pacientů na NICU. Analýza zahrnovala délku hospitalizace a náklady na antibiotika a umělou mléčnou výživu v období od dubna 2011 do března 2012 (před BMM) a od dubna 2012 do března 2014 (kdy začalo být k dispozici mléko z BMM). Přesnost a spolehlivost informací byla kontrolována monitorem projektu. V této prospektivní observační studii jsme hodnotili dvě skupiny pacientů: skupina 1, krmená výhradně mateřským mlékem (mléko vlastní matky nebo mléko z BMM) a skupina dvě, krmená kombinovanou stravou (mléko vlastní matky a umělá mléčná výživa). Skupiny se navzájem nelišily v porodní hmotnosti (p=0,99), délce gestace (p=0,72) ani v klinickém stavu při narození hodnoceném pomocí Apgar skóre v 5. minutě života (p=0,118). Nebyly zjištěny žádné rozdíly v počtu pozdních sepsí (p=0,243), ve výskytu retinopatie nedonošenců (p=0,076) ani v mortalitě (p=0,269) či délce hospitalizace (p=0,691). Doba k úplné toleranci minimální enterální výživy, stejně jako celková délka totální parenterální výživy a doba zavedení centrálního žilního katétru byl ve skupině I signifikantně kratší (p<0,001, respektive p=0,019,respektive p<0,001). Incidence nekrotizující enterokolitidy (p=0,015) a počet dnů na antibiotické terapie byly u skupiny I nižší (p=0,007) než u skupiny II. Náklady na antibiotika jsme snížili o 63 % a náklady na umělou mléčnou výživu o 67 %. Počet plně kojených nedonošených dětí při propuštění do domácí péče tvořil po zavedení Programu 78 % v porovnání s 63 % plně kojených nedonošených v období před zavedením Programu. Zdravotníci používání mateřského mléka ve výživě novorozenců podporují. Posílili jsme prolaktační chování jak zdravotníků, tak rodičů. Používání mateřského mléka přijímali příznivě zejména rodiče, kteří tento přístup vnímali jako významný krok v podpoře zdraví a života svých dětí. To umožní další rozvoj a podporu mléčných bank v Polsku. Závěr Program výlučného kojení na JIP pro novorozence zlepšuje outcome předčasně narozených nebo nemocných novorozenců, snižuje ekonomické náklady a zvyšuje počet plně kojených dětí při propuštění. Tyto výsledky budou v dalším časovém období potvrzeny. 10 an extraordinary measure of concern for the life and health of their children. These opinions bode well for the progress of HMBs in Poland. Conclusions The Programme of Exclusive Breastfeeding improves medical outcomes of NICU infants born prematurely or sick, reduces costs and improves exclusive breastfeeding rates at discharge from the NICU. These results will be confirmed over a longer period of time. Komentáře účastníků konference: Sdělení zaměřeno na prezentaci aktuální situace v problematice kojení a odstříkávání mateřského mléka v Polsku. Přirozená výživa kojením je integrální součástí péče o matku a dítě v Polsku. Vznikla pracovní skupina pro kojení a přirozenou výživu, která vypracovala písemnou strategii implementace přirozené výživy do každodenní péče o novorozence. 12 zásad, mimo jiné iniciální stimulace a podpora kojení, vzdělávání personálu, úloha a význam kolostra, role otce ve výživě novorozence a kojence. MM vlastní matky nepasterizováno. (Pozn.: V mléčné bance, kde jsme byli ve Varšavě na exkurzi, mateřské mléko vlastní matky pasterizují. Domnívám se, že nepasterizování MM pro vlastní dítě neplatí pro celou zemi) Dále prezentována strategie krmení předčasně narozených novorozenců, poukázáno na ekonomickou výhodnost krmení mateřským mlékem. Prof. Wilinská prezentovala náklady na výživu MM a formulí, dále průměrné náklady na léčbu pacienta s NEC. Podrobně referováno o fungování systému bank mateřského mléka v Polsku. Přednáška se zdůrazněním podpory přirozené výživy a podpory zakládání bank mateřského mléka může být vzorem pro další země. 11 Podpora vyloučeného kojení: současná praxe založená na důkazech a nápady do budoucna Prof. Cindy-Lee Dennis Profesorka a držitelka pozice Canada Research Chair v oblasti perinatálního komunitního zdraví, University of Toronto a Women’s College Research Institute, Kanada Zdraví dítěte se v globálním měřítku stává rostoucím problémem, protože infekční choroby a preventabilní onemocnění si každoročně vyžádají životy milionů dětí. Díky nesmírnému úsilí vyvinutému v posledních dvou desetiletích klesla mortalita dětí mladších pěti let z 9,6 milionů v roce 2000 na 7,6 milionu v roce 2012. Z toho úmrtí novorozenců a kojenců představuje téměř polovinu všech ztrát dětí do pěti let. Smrt 19 000 malých dětí denně je stále zásadním problémem, který jasně ukazuje nutnost dalších zlepšení kvality péče o zdraví matky a dítěte. K intervencím, které jsou spojovány s poklesem mortality a nemocnosti novorozenců a kojenců, patří výlučné kojení. Výzkum naznačuje, že plně kojenému dítěti hrozí 14krát nižší riziko úmrtí v prvních šesti měsících života, než dítěti nekojenému. Tento účinek je patrně způsobem tím, že výlučné kojení drasticky snižuje úmrtí na akutní infekce dýchacích cest a průjmová onemocnění, což jsou dva zásadní faktory způsobující dětská úmrtí. Výlučné kojení rovněž podporuje zdravý vývoj mozku, zlepšuje kognitivní funkce a je spojeno s vyšším stupněm dovedností ve věku 5 let. Ačkoli je potenciální dopad výlučného kojení obzvláště důležitý v zemích s nízkými příjmy, vyšší riziko úmrtí hrozí rovněž nekojeným dětem v zemích s vysokými příjmy. Nedávná studie postnatální mortality ve Spojených státech zjistila 25% zvýšení mortality mezi nekojenými novorozenci a kojenci. Ve studii UK Millenium Cohort Study bylo šestiměsíční výlučné kojení spojeno s 53% poklesem hospitalizací z důvodů průjmu a 27% poklesem počtu infekcí dýchacích cest. Ačkoli poměr kojených dětí v globálním měřítku neklesá a v mnoha zemích došlo v posledním desetiletí k obdivuhodnému zvýšení, z výlučného kojení v prvních šesti měsících života, tak jak doporučuje Světová zdravotnická organizace (WHO), profituje méně než 40 % novorozenců a kojenců na celém světě. Co můžeme ve svém prostředí udělat ke zvýšení počtu dětí, které jsou pouze kojeny? Tato prezentace shrne vědecké důkazy, které podporují intervence, jejichž zavedení by mohlo pozitivně ovlivnit počet výlučně kojených dětí. Zaměří se také na intervence, které by mohly být v budoucnu přínosem při vedení těchto iniciativ. Komentáře účastníků konference: Prezentace hodnotí epidemiologická data o významu kojení a mateřského mléka na globální ukazatele mortality a morbidity. Kojení a krmení mateřským mlékem v prvních šesti měsících života významně snižuje výskyt akutních respiračních infekcí a průjmových onemocnění ve srovnání s dětmi, živenými formulemi. Je spolehlivě prokázán pozitivní vliv výhradního kojení na vývoj mozku , kognitivních funkcí a na psychomotorický vývoj dítěte. Prof. Cindy-Lee Dennis dále diskutovala roli otce v péči o novorozenc/kojence a význam tzv. Breastfeeding Self Efficacy Scale. Účast otce v péči o dítě usnadňuje zahájení laktace a prodlužuje dobu trvání výlučného kojení (tzv. co – parentel frame work). Pro implementaci všech pravidel k podpoře a udržení kojení je účast otce nezbytná. Dalším probíraným tématem ve sdělení paní profesorky byla podpora kojení a výživy mateřským mlékem v zemích s časným návratem matek do práce po porodu. Tato podpora by měla zahrnovat opatření , která umožňují pracovat za přítomnosti dítěte, podporují práci na částečný pracovní úvazek nebo umožňují flexibilní pracovní dobu. Součástí opatření je i právo matky mít v práci možnost nakojit své dítě nebo mít možnost odstříkávat pro něj své mateřské mléko (Baby Friendly Workplace Activity). Přednášející se dále zaměřila na aktivity podpory výlučného kojení se zdůrazněním, že jakékoliv kojení není zcela srovnatelné s kojením výlučným. Poukázala rovněž na význam podpůrných skupin matek v podpoře kojení, neboť tento přístup je proaktivní a individuální, přitom řeší praktické problémy a zároveň obohacuje obě strany. Zmínila se rovněž o řadě nesprávných předpokladů v oblasti kojení (např. že rizikové ženy nemohou kojit), jejichž odstraněním v řadách odborníků i laiků přispějeme k další podpoře kojení. 12 NeoPAss®, multiprofesní program základních klinických postupů pro rodinnou integrovanou péči Prof. Matthias Keller, MUDr. Michale Zeller Kinderklinik Dritter Orden Passau, Technical Univerzity Munich, Bischof Altmann Str. 9, 94032 Passau Význam a přínos mateřského mléka na jednotkách intenzivní péče pro novorozence jsou známy již mnoho let. Byl také prokázán význam integrované rodinné péče na dlouhodobý outcome nedonošených dětí. Pojem integrovaná rodinná péče zahrnuje edukaci rodičů, jejich psychologickou podporu, posilování rodičovských vazeb k dítěti a zapojení rodičů jako primárních pečovatelů na JIP. Zavedení těchto poznatků do praxe se však stále v širším měřítku nedaří. Hlavním problémem zůstává různorodost klinických postupů, nedostatečný stupeň spolupráce mezi jednotlivými subjekty s nedostatečně definovanou odpovědností a v neposlední řadě rovněž různá úroveň komunikačních dovedností jednotlivých členů týmu. Tato situace je důvodem k hledání nástrojů, které by umožnily zavedení tohoto přístupu do klinické praxe. Byly popsány základní klinické postupy, které je třeba na základě vědeckých přístupů aplikovat do lokálních protokolů. Tyto protokoly se více zaměřují na péči o pacienta a jeho informovanost tak, aby věděl, co se plánuje a jaký vývoj lze očekávat. Výhody tohoto přístupu jsou stále zřetelnější, přesto nejsou v perinatální péči dostatečně zavedeny. To bylo důvodem, proč jsme vyvinuli multidisciplinární program rodinné integrované péče ( FIC - Family integrated care) a zároveň i rodičovské edukace s názvem NeoPAss®. Program NeoPAss® je multidisciplinárním nástrojem řízení, určený pro rodiče i širší rodinu, který je založen na praxi podložené důkazy. Jsou v něm popsány jednotlivé úkoly pro profesionály, kteří se rodinné integrované péče účastní. Cílem je zlepšit edukaci rodičů, snížit jejich stresovou zátěž a posílit rodičovské vazby k dítěti a zvýšit počet kojených dětí pomocí těchto kroků: 1. Zaměřit se znovu na přístup k péči o pacienta z hlediska rodiny, nikoliv jako individuální přístup jednotlivých odborníků. Je však nutné klást důraz týmovou spolupráci, kdy všichni pracují se společnýmcílem 2. Zajistit kontinuitu péče, která začíná již v prenatálním období a končí až v době po propuštění do domácí péče 3. Zvýšit komunikaci mezi jednotlivými odborníky včetně komunikace s rodinou a posílit plánování péče 4. Nová zlepšení v péči co nejrychleji zavádět do každodenní praxe 5. U nových členů týmu se zaměřit na rychlé získání potřebných klíčových dovedností Program NeoPAss® vyvinul tým složený z odborníků různých profesí. Tento koordinovaný a integrovaný přístup chránil před vytvořením takového klinického postupu, který by upřednostňoval pouze jednu profesní skupinu. To pak umožňuje i jeho snazší přijetí a zavedení do praxe. Program NeoPAss® je víc než jen návod nebo protokol. Kombinuje koncepční přístup se standardy poskytování zdravotní péče. Jde o soubor všech postupů při poskytování péče, do které je zapojena i rodina. Proškolili jsme celý tým a zároveň jsme sledovali využití našeho programu pomocí sledování záznamů jednotlivých specialistů včetně záznamu případných odchylek od protokolu. Závěr Pro úspěšné zavedení tohoto přístupu integrované rodinné péče je zapotřebí multidisciplinární přístup a řada školících seminářů. Při předběžném hodnocení program NeoPAss® zlepšoval jak edukaci rodičů, tak posiloval vazby mezi rodiči a dítětem. Kromě toho podporoval meziprofesní týmovou spolupráci a zlepšoval i kvalitu záznamů, vzájemnou komunikaci i vztahy mezi jednotlivými profesionály, kteří se na péči o novorozence podílejí. 13 References 1 BMC Health Serv Res. 2013 Aug 19;13:325. doi: 10.1186/1472-6963-13-325. The Care Process Self-Evaluation Tool: a valid and reliable instrument for measuring care process organization of health care teams. 2 Reducing clinical variations with clinical pathways: do pathways work? M. Panella, S. Marchisio, F. Di Stanislao, DOI: http://dx.doi. org/10.1093/intqhc/mzg057509-521, First published online: 6 December 2003 3 Deneckere S, Euwema M, Van Herck P, Lodewijckx C, Panella M, Sermeus W, Vanhaecht K. Care pathways lead to better teamwork: results of a systematic review. Soc Sci Med. 2012 Jul;75(2):264-8. doi: 10.1016/j.socscimed.2012.02.060. Epub 2012 Apr 20. Review. PubMed PMID: 22560883. Komentáře účastníků konference: Základními tématy sdělení byly individualizace péče o nezralého novorozence, aktivní zapojení rodičů do péče a představení koncepce projektu NeoPASS. Absence bondingu v časném poporodním období i u nezralých dětí lze chápat jako „maltreatment“. Integrace rodiny má prokazatelně pozitivní vliv na další vývoj nezralých dětí, při adekvátní stimulaci dětí dochází k objektivním změnám v objemu některých struktur CNS, především se zvětšuje objem hippocampu jako centra dlouhodobé paměti. Péče o nezralé dítě není pouze a výhradně záležitostí a povinností matky, ale potřebná je péče obou rodičů a celé rodiny. Tzv. family centered care má prokazatelně pozitivní vliv na snížení incidence nozokomiálních sepsí, urychluje růst dětí, zkracuje délku pobytu dítěte v nemocnici. Rodiče se stávají primárními poskytovateli péče na JIP. V přednášce byly probrány nejdůležitější kroky projektu NeopaSS, který slouží jako nástroj ke koordinaci péče o nezralé novorozence se stanovením kompetencí jednotlivých členů týmu, jejich vzájemnou koordinaci mezi experty, členy týmu, členy managementu a na druhé straně rodiči a celou rodinou. Zmíněna byla rovněž úskalí projektu, k jehož dobrému fungování je třeba nejenom dbát na interdisciplinární přístup, ale i na pravidelný trénink celého personálu. ® NeoPAss program je komplexním projektem, zaměřeným na implementaci principů familyintergrated a familycentered care do praxe neonatologických oddělení. Jedná se o multidisciplinární přístup, založený na evidence-based základech péče o předčasně narozené děti. Vyžaduje aktivní přístup personálu, jeho edukaci, práci s rodiči a rodinami, zpracování písemné strategie a postupů při zavádění programu do běžné, každodenní praxe. V létě 2015 bude uvolněn přístup na webovou stránku projektu. 14 Postnatální omezení růstu a individualizovaná fortifikace Prof. Christoph Fush McMaster University/McMaster Children’s hospital Mateřské mléko se považuje za nejvýhodnější výživu pro velmi nezralé novorozence a kojence. „Matka příroda“ však zařídila takové složení mateřského mléka, které odpovídá potřebám novorozenců narozených v termínu pro první půlrok života. Předčasně narození novorozenci mají významně vyšší rychlost růstu ve srovnání s donošenými novorozenci, a proto mají také vyšší nutriční potřeby. Současný přístup při adaptaci mateřského mléka pro potřeby nezralců vychází pouze z průměrných hodnot mateřského mléka. Nebere se v potaz, že složení mateřského mléka je značně variabilní jak u každého jedince, tak mezi jedinci navzájem. Tato variabilita způsobuje, že velkému počtu novorozenců hrozí opoždění postnatálního růstu. Literární údaje ukazují, že se tento problém týká více než 50 % předčasně narozených novorozenců. Následky opoždění postnatálního růstu mohou být stejně závažné, jako následky růstové restrikce plodu způsobené insuficiencí placenty. Kromě pozdních negativních vlivů pro metabolismus (diabetes, hypertenze, tělesné složení apod.) může dojít i k postižení neurologického vývoje. Bylo prokázáno, že cílená fortifikace snižuje počet novorozenců s nesprávnými růstovými vzorci. Vyžaduje však přesné a rychlé měření složení mateřského mléka, pokud možno u lůžka. Nedávno jsme zhodnotili analyzátory mléka a navrhli jsme korekční algoritmy pro zlepšení jejich přesnosti. Ukázalo se, že je výhodné měřit místo pouhého obsahu bílkovin v mateřském mléce obsah všech hlavních živin. Pro dosažení optimálního růstu a tělesného složení je významný poměr cukrů a tuků. V nedávné době jsme prokázali, že hladiny hlavních živin v mateřském mléce se od sebe u jednotlivých matek liší. K cílené fortifikaci je proto vhodné jejich hladinu v mateřském mléce měřit. Cílená fortifikace představuje sice více práce na jednotkách intenzivní péče pro novorozence (NICU), ale pokud umožní zlepšení růstu dětí, bude velkým přínosem v péči o novorozence. Námi navrhovaný přístup se dvěma měřeními týdně považujeme v současné době na základě nynějších vědeckých poznatků za optimální z pohledu cost/benefit. 15 References Rochow N, Fusch G, Choi A, Chessell L, Elliott LA, McDonald K, Kuiper E, Purcha M, Turner S, Chan E, Xia MY, Fusch C (2013) Target Fortification of Breast Milk with Fat, Protein and Carbohydrates for Preterm Infants. J Pediatr, 163: 1001 – 1007. Fusch G, Mitra S, Rochow N, Fusch C (2014) Target Fortification of Breast Milk for Preterm Infants: Deficiency of Fat, Protein or Lactose Are Not Related to Each Other. Acta Paediatr. 2014 Sep 12. doi: 10.1111/apa.12804. [Epub ahead of print] Fusch C, Samiee-Zafargandhy S (2014) Promoting healthy growth and nutrition in preterm infants: A challenge for clinicians and researchers. Clin Biochem. 2014 May 20. pii: S0009-9120(14)00249-5. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2014.05.021. [Epub ahead of print] Fusch G, Rochow N, Choi A, Fusch S, Poeschl S, Ubah AO, Lee SY, Raja P, Fusch C (2014) Rapid measurement of macronutrients in breast milk: How reliable are infrared milk analyzer? Clin Nutr. 2014 May 17. pii: S0261-5614(14)00136-8. doi: 10.1016/j.clnu.2014.05.005. [Epub ahead of print] Choi A, Fusch G, Rochow,N, Sheikh N, Fusch C (2013) “Establishment of Micro-Methods for Macronutrient Contents Analysis in Breast Milk”. Matern Child Nutrition, 2013 Jun 18. doi: 10.1111/mcn.12053. [Epub ahead of print] Komentáře účastníků konference: Sdělení zaměřeno především na praxi autorova pracoviště v individuální fortifikaci mateřského mléka ve výživě nezralých novorozenců. Prof. Fuchs doporučuje analýzu všech tří základních živin v MM, současné postupy jsou zaměřeny především na analýzu obsahu proteinů tím, co ovlivňuje růst předčasně narozených dětí je především úhrnný kalorický příjem. Prof. Fuchs polemizuje s algoritmy analyzátorů mateřského mléka, především s metodou, na jejíž bázi jsou analyzátory konstruovány. Prezentuje vlastní doporučení pro individuální fortifikaci MM a především metodu „twice a week“ – měření nutričních parametrů a komponent mateřského mléka na analyzátoru 2x týdně. 16 Na důkazech založené strategie zajišťující mateřské mléko a kojení u kriticky nemocných novorozenců a kojenců Prof. Diane L. Spatz University of Pennsylvania School of Nursing & the Children Hospital of Philadelphia (CHOP) Mateřské mléko je upřednostňovanou formou výživy všech novorozenců a kojenců, obzvláště u kriticky nemocných dětí. Navzdory tomu, že se v USA 79,2 % žen alespoň jednou pokusí o kojení, podíl výlučného kojení ve věku 6 měsíců dosahuje pouhých 18,8 %. Kriticky nemocní novorozenci a kojenci jsou riziky spojenými s nepodáváním mateřského mléka ohrožení podstatně více a výzkum dokazuje, že právě těmto novorozencům a kojencům by podávání mateřského mléka mohlo přinést největší výhody. Nedávný výzkum v USA prokázal, že pouhých 49 % jednotek intenzivní péče pro novorozence (NICU) zaměstnává laktační poradkyně a pouze 14 % zdravotních sester udávalo, že se při své předchozí směně zabývalo podporou kojení u matky novorozence nebo kojence hospitalizovaného na NICU. Kromě toho údaje z NICU v síti Vermont Oxford Network (VON) dokazují, že pouze 44,1 % novorozenců a kojenců je propouštěno do domácí péče na výživě mateřským mlékem. V nemocnici CHOP se již po deset let používá desetistupňový model podle profesorky Spatz (2004), který byl zaveden i na dalších NICU po celém světě. Laktační program v nemocnici CHOP vede zdravotní sestra s titulem PhD. Jeho personál zahrnuje: vrchní sestru s titulem PhD., čtyři certifikované laktační poradkyně (IBCLC), více než 600 zdravotních sester vyškolených v oblasti kojení (Breastfeeding Resource Nurse, BRN), pět studentů na praxi, podpůrnou skupinu pro matky hospitalizovaných novorozenců a kojenců vedenou zdravotní sestrou a mléčnou banku. Výsledky v oblasti kojení a krmení mateřským mlékem, které tento komplexní a model péče dosahuje, statisticky signifikantně předčí všechna národní data ve Spojených státech. Téměř 100% našich matek odsávání mateřského mléka pro své kriticky nemocné novorozence a kojence zahájí a více než 80 % našich novorozenců a kojenců je při propuštění do domácí péče mateřským mlékem krmeno nebo kojeno. Tato prezentace účastníkům poskytne vzor vědecky podložené strategie péče na jednotkách NICU. Výsledky z našeho nedávného výzkumu v programu BRN lze pak doporučit i pro ostatní pracoviště. Naše laktační konzultace, které rodinám umožní rozhodnout se o kojení již v průběhu těhotenství, stejně jako podpora časného odsávání mateřského mléka pro nedonošené děti poskytnou účastníkům konkrétní znalosti, které lze uplatnit v každodenní praxi. Budeme rovněž diskutovat možnosti, jak tato opatření snáze zavádět. Výzkum zaměřený na význam podávání mateřského mléka může zásadním způsobem pomoci motivovat matky k odsávání mléka a podpoře kojení s cílem co nejvíce zvýšit počet dětí kojených nebo krmených mateřským mlékem při propuštění z porodnice. Ukážeme rovněž, že pokud je rodinám nedonošených dětí poskytnuta vědecky podložená podpora v kojení, matky těchto dětí nejenom kojit začínají, ale své děti kojí dlouhodobě. 17 Kristoff, K. C., Wessner, R., Spatz, D. L. (2014). The Birth of the GEMs Group: Implementation of Breastfeeding Peer Support in a Children’s Hospital. Advances in Neonatal Care, 14(4), 274-280. doi: 10.1097/ANC.0000000000000065. Martino, K., Froh, E.B, Wagner, M., Hanlon, A, & Spatz, D.L. (in press). Post-Discharge Breastfeeding Outcomes of Infants with Complex Surgical Anomalies. The Journal of Obstetrical Gynecologic and Neonatal Nursing. Spatz, D. L. (2014). Core Competencies in Human Milk & Breastfeeding: Policy and Practice Implications for Nurses. Nursing Outlook, 62(4), 297-298. doi:10.1016/j.outlook.2014.04.004 Spatz, D. L. (2014). Changing institutional culture to value human milk. Advances in Neonatal Care, 14(4), 234-235. doi: 10.1097/ANC.0000000000000128. Spatz, D. L. (2004). Ten Steps for Promoting and Protecting Breastfeeding in Vulnerable Populations. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 18(4), 412-423. doi:10.1097/00005237-200410000-00009 Spatz, D.L., Froh, E.B, Flynn-Roth, R., & Barton (in press). The Breastfeeding Resource Nurse (BRN) Model-Nurses Changing Practice at the Point of Care. The Journal of Obstetrical Gynecologic and Neonatal Nursing. Spatz, D. L., Froh, E. B., Schwarz, J., Huong, K., Brewster, I., Myers, C., Prince, J., & Olkkola, M. (in press). Pump Early-Pump Often: A Continuous Quality Improvement Project. Journal of Perinatal Education. Spatz, D. L., Kim, G. & Froh, E. B. (in press). Outcomes of a Hospital Based Employee Lactation Programme. Breastfeeding Medicine. Spatz, D. L., Schmidt, K. J. & Kinzler, S. (2014). Implementation of a human milk management center. Advances in Neonatal Care, 14(4), 253-261. doi: 10.1097/ANC.0000000000000084. Torowicz, D., Seelhorst, A., Komentáře účastníků konference: Sdělení je zaměřeno na popis stávající situace v podpoře přirozené výživy novorozence v USA, zejména v Pensylvánii. Autorka popisuje zevrubně postupný proces implementace programu na podporu přirozené výživy v nemocnicích v Pensylvanii, představuje program 10 kroků k podpoře přirozené výživy mateřským mlékem u děti na JIP. Tato pravidla jsou poněkud odlišná od standardních 10 kroků k podpoře kojení neboť reflektují odlišnou situaci dětí, hospitalizovaných na JIP. Ve Spojených Státech probíhá kampaň „pump for your baby“ zaměřená na edukaci matek i personálu v podpoře odstříkávání mateřského mléka co nejčasněji po narození a na udržení laktace i po propuštění do domácí péče. Tato kampaň byla zahájena v roce 2004 a postupně přinášela řadu pozitivních změn ve výživě nezralých novorozenců. V minulém roce poté až 80% předčasně narozených dětí bylo při propuštění z hospitalizační péče živeno mateřským mlékem. Profesorka Spatz měla strhující přednášku, ve které představila konkrétní kroky, jak přispívat k podpoře kojení i v zemích s nízkou kojivostí a na vlastních výsledcích prokázala, že fundovaný přístup k podpoře kojení přináší dobré výsledky. 18 Mateřské mléko a prevence NEC na jednotkách NICU Prof. Shoo Lee University of Toronto / Mount Sinai Hospital Tato přednáška shrne literaturu zabývající se výhodami použití mateřského mléka pro nemocné děti na jednotkách intenzivní péče pro novorozence (NICU). Zvláštní pozornost bude věnována předčasně narozeným dětem s rizikem vzniku nekrotizující enterokolitidy (NEC). Budeme také diskutovat o tom, jak a proč může mateřské mléko pomoci v prevenci tohoto onemocnění. Budeme rovněž zkoumat výsledky studií používajících mateřské mléko k prevenci nekrotizující enterokolitidy, stejně jako zkušenosti z praxe jednotlivých center, která strategii používání mateřského mléka v prevenci NEC přijala. Konkrétně v Kanadě snížila tato strategie v posledních třech letech incidenci NEC o více než 50%. Zavedení programu integrované rodinné péče (FICARE) spolu s přístupem EPIQ (zlepšení kvality na základě evidence based medicine) zvýšilo počet kojených dětí o 80% při současném poklesu jejich mortality i morbidity. Komentáře účastníků konference: Závěrečné sdělení konference bylo rozděleno do několika samostatných okruhů. V první části prof. Lee hovořil o konceptu EPIQ, v zásadě o procesu kontinuálního zlepšování kvality (continuous quality improvement), polemizoval s validitou randomizovaných klinických studií. V současné době je do procesu EPIQ zapojeno více než 100 jednotek intenzivní péče ve světě. Druhou částí sdělení byla úvaha nad tzv. japonskou cestou pro prevenci a léčbu nekrotizující enterokolitidy. Japonsko dlouhodobě referuje nejnižší incidenci toho onemocnění. Některé zásady přístupu k péči o extrémně nezralé novorozence: nezavádějí pupeční katetry, velmi brzy po porodu zavádějí PICC (periferně inserované centrální žilní katetry), podávají probiotika, používají glycerinové rektální nálevy, katetry pro výživy zavádějí transpyloricky, dodržují zásady minimalhandling, i děti s extrémně nízkou porodní hmotností jsou většinu plně perorálně živeny do týdne po narození. U dětí narozených do 28. týdne gestace NESMĚJÍ podat jinou výživu než MM. Estonský model péče o nezralé novorozence definuje rodiče jako primární poskytovatele péče. Rodiče dětí hospitalizovaných na JIP sami vedou dokumentaci, jsou odpovědni za většinu péče poskytované dítěti na JIP, zdravotnický personál plní roli učitelů a konzultantů. Na základě těchto vědomostí byl vytvořen na několika pracovištích neonatální intenzivní péče v Kanadě tzv. TLC Research Project znamenající maximální začlenění rodičů do péče o nezralého novorozence. Projekt sám definuje podmínky pro poskytování takové péče, zajišťuje rodičům všechny možnosti, aby mohli se svým dítětem trávit maximální možnou dobu. Poslední částí sdělení byla prezentace modelu iNeo – International Network for Evaluation of Outcomes – sdílení výsledků péče o novorozence mezi řadou zemí, nyní zapojeno již 12 zemí. České republice nabídnuta účast na tomto projektu. Závěrečná přednáška charismatického přednášejícího ukázala, jak důležitý je komplexní přístup k léčbě nezralého novorozence včetně začlenění celé rodiny, včetně podpory výživy mateřským mlékem. 19 Výrobce Medela AG Lättichstrasse 4b 6341 Baar / Switzerland Autorizovaný distributor a servisní středisko pro Českou republiku DN FORMED Brno s.r.o. Hudcova 76a 612 48 Brno Tel.: +420 532 198 888 www.medela.cz
