3. Nemoci centrální nervové soustavy

Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí
Léčba nemocí pohybového aparátu se zaměřením na
nemoci centrální nervové soustavy
Obsah
1.
Centrální nervová soustava úvodní informace......................................................................... 3
2.
Nemoci centrálního nervového systému................................................................................... 4
3.
Interakce systémů, které ovlivňují vývoj onemocnění CNS. .................................................. 9
4.
Diagnostické metody.................................................................................................................. 10
5.
Léčebné metody ......................................................................................................................... 10
5.1 Transkraniální magnetická stimulace , ................................................................................. 10
5.2 Párová TMS .............................................................................................................................. 12
5.3 Repetitivní TMS........................................................................................................................ 12
5.4 tDCS (Transcranial direct current stimulation) .................................................................... 12
5.5 Programy virtuální reality ........................................................................................................ 13
5.6 Robotická léčba........................................................................................................................ 13
5.7 Léčba „zabráněním pohybu“ (constraint-induced movement therapy, CIMT) ................ 13
5.7.1 Efekty antispastické dlahy při rehabilitaci pacientů po CMP...................................... 14
5.8 Závěry ........................................................................................................................................ 18
1. Centrální nervová soustava úvodní informace
Centrální nervový systém (CNS) je hlavním nervovým systémem člověka, skládajícím se ze
shluku nervových buněk (neuronů) a jejich výrůstků, u člověka je zastoupen mozkem a
míchou.
Centrální nervová soustava se skládá z mozku a míchy.
Hlavní a specifickou funkcí CNS je provádění jednoduchých a složitých vysoce
diferencovaných reakcí, známých jako reflexy.
Dolní a střední část CNS člověka, což je mícha, prodloužená mícha, střední mozek,
mezimozek a mozeček, reguluje činnost jednotlivých orgánů a systémů vysoce vyvinutého
organismu, zajišťuje komunikaci a interakci mezi nimi, zajišťuje jednotu organismu a integritu
jeho operací. Nejvyšší část CNS je mozková kůra obou polokoulí mozku a nejbližší
subkortikální struktury, která především reguluje spojení a interakci organismu jako celku
vůči okolnímu prostředí.
2. Nemoci centrálního nervového systému.
Migréna
Hortonova bolest hlavy
Epilepsie
Poruchy mozkové cirkulace
Alzheimerova choroba a jiné primární demence
Extrapyramidové poruchy
Ataxie
Onemocnění motorických neuronů
Onemocnění autonomního nervového systému
Léze hlavových nervů
Onemocnění míchy
Úrazy míchy
Úrazy mozku
Nádory nervového systému
Demyelinizační onemocnění
Hnisavá onemocnění centrálního nervového systému
Chronická meningitida
Virové léze nervového systému
Léze nervového systému při metabolických poruchách
Ischemie mozku (cerebrální ischemie)
Amyotrofická laterální skleróza
Hypertenzní krize mozku
Parkinsonismus (Parkinsonova choroba)
Progresivní ochrnutí
Syndrom Gaye-Wernicke
Infekční onemocnění CNS:
Stafylokokové infekce
Chronické a perzistující virové infekce CNS
Anaerobní infekce CNS
Pseudomonádní infekce CNS
Při kterých onemocněních dojde k porušení centrálního nervového systému.
Cévní onemocnění centrálního nervového systému.
Tyto nemoci jsou stále více a více společensky významné, neboť jsou často příčinou úmrtí a
invalidity populace. Patří mezi ně akutní cerebrovaskulární příhody (mrtvice) a chronická
cerebrovaskulární insuficience, která vede k výrazným změnám mozku. Tyto choroby
vznikají při ateroskleróze, hypertenzi, apod.
Mezi hlavní příznaky akutních poruch prokrvení mozku patří rychlý a často náhlý vývoj bolení
hlavy, nevolnost, zvracení, poruchy senzorické a motorické aktivity.
Infekční onemocnění centrální nervové soustavy.
Infekční onemocnění nervového systému mohou být způsobeny viry, bakteriemi, plísněmi,
parazity. Nejčastěji je přitom zasažen mozek, méně pak mícha a periferní nervový systém.
Nejčastější je primární virová encefalitida (např. klíšťová). Vznik encefalitidy může
zkomplikovat řadu onemocnění, jako je syfilis, chřipka, malárie, spalničky atd.
Pro všechny neuroinfekce je charakteristický výskyt zasažení mozku (bolesti hlavy,
nevolnost, zvracení, poruchy senzorické a motorické aktivity) a ohniskových (místních)
zasažení nervového systému, současně se zvýšenou teplotou.
Chronická progredující onemocnění centrálního nervového systému.
Mezi chronická progredující onemocnění nervové soustavy patří roztroušená skleróza,
myastenie a některá další onemocnění. Důvod jejich vzniku není zcela znám, je
pravděpodobné, že se jedná o dědičný rys struktury nervového systému v kombinaci s
různými vlivy (infekce, metabolické poruchy, intoxikace atd.). Tyto faktory vedou ke snížení
životaschopnosti některých systémů organizmu.
Obecné příznaky těchto chorob mají postupný náběh (obvykle ve středním nebo vyšším
věku), projevují se systémovým zasažením (například celého neuro-svalového systému) a
dlouhým trváním s postupným nárůstem příznaků onemocnění.
Dědičná onemocnění centrální nervové soustavy.
Dělí se na chromozomální (změny v chromozómech, tj. na buněčné úrovni) a genomové
(změny v genech – nosičích dědičnosti). Nejčastější chromozomální poruchou je Downův
syndrom. Genomové choroby jsou rozděleny na formy s primárním zasažením neurosvalového a nervového systému. Pro osoby trpící chromozomálním onemocněním jsou
charakteristické projevy demence, infantilismu, různé endokrinní poruchy, pro osoby trpící
genomovým onemocněním jsou to poruchy hybnosti.
Traumatická poranění centrálního nervového systému.
Traumatická poranění nervového systému, to jsou otřes mozku, pohmoždění a stlačení
mozku, následky úrazů mozku a míchy - v podobě encefalopatie atd. Otřes mozku se
projevuje poruchami vědomí, bolestmi hlavy, nevolností, zvracením, poruchami paměti.
Jedná-li se o pohmoždění mozku, pak se k popsaným příznakům připojují lokální poruchy
senzorické a motorické aktivity.
Porucha centrálního nervového systému je vždy závažná záležitost, je třeba ji léčit
dlouhodobě a dodržovat přitom všechny pokyny lékaře.
Záněty CNS
Meningitidy
- serosní- etiologie virová- virus příušnic,spalniček, herpetické viry, klišt.
Meningoencefalitida,borrelie
alergická, toxická
tuberkulosní- basální meningitida
- purulentní –etiologie: v nov. věku hlavně streptokoky skupiny B, E.coli v koj. Věku
Haemophily invazivní, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitis, Staphylococcus
V dětství a dospívání- Neisseria meningitis A, B, C
Meningeální syndrom: bolest hlavy, světloplachost, zvracení, porucha vědomí- spavost,
desorientace a
Meningeální iritace – soubor příznaků typických pro dráždění mozk. Blan- váznutí anteflexe
šíje, Lassegue, Brudzinski, Kernig, sy trojnožky, poloha honícího psa
Meningismus- soubor příznaků dráždění, které se vyskytují u ijiných afekcí- těžká tonsilitida,
virosa, otitida, sinusitida, průjm. Horečnat onem.)
U sérových meningitid 2 fázový průběh- l.fáze virosa, pak několik dnů až 14 dnů klidové
období, po a+ěm vzestup teplot a příznaky mening. Sy a drážděníVyš.: posit. Nález v liquoru- zvýš. B, G, buničky- leu počet stovky až tisíce, převaha
lymfocytů v cytolog. Nátěru, nízké CRP, laktát, vhodné provést vyš. PL ze séra a liquoru
Terapie: symtomatická – infuse, analgetika, vitaminy, pouze u herpetických virostatikaZovirax, Herpesin.
Pur. meningitidy:
U větších dětí náhlé onemocnění - bolesti hlavy, světloplachost, zvracení,
schvácenost,apatie,vysoká horečka, rozvoj mening. Sy, u meningokok. Etiologie červený
dermografismus, herpes labialis, petechie a sufuse na kůži
U novorozenců nespec. Příznaky- dráždivost, neklid, apatie, zvracení, křeče, poruchy
dýchání, apnoe, chybí teplota a mening. Iritace,
U kojenců vyklenutá fontanela, vázne šíje, ost. Mening. Příznaky nejsou, křeče
Vyš.: LP- vysoké hodnoty B, hypoglykorachie, leukocyty tisíce až desetitisíce, vysoké CRP,
laktát
Positivní Kultivace z moku – výhodné jsou latexové rychlotesty - orientační metoda
Opakované LP k zjištění úspěšnosti terapie
Terapie: ATB, infusní terapie, léčba šoku
l-lékem volby je cefalosporin 3.generace- dobrá citlivost na všechny et. Agens
tlumení bolestí hlavy , horečky ,křečí, rehydratace, úprava TK, iontové dysbalance atd.
Prevence: dnes povinné očkování kojenců proti invazivním kmenům Haemophilu
Nepovinné očkování proti meningitidě A, C
Prognosa- u včasně zahájené terapie většinou dobrá
u pozdně poznané a zahájené terapie smyslové vady- hluchota, poruchy
intelektu,hydrocephalus
Encefalitidy
Etiologie virová- herpetické viry- herpes zoster, simplex, CMV, enteroviry, kl.
Meningoencefalitida
Postvakcinační- rubeola, morbilli
Postinfekční – spalničky, parotitida, rubeola, varicella
Bakteriální jsou vzácné
Klin. Obraz: hyperpyrexie, monotonní pláč, hyperkinesy, poruchy spánku, poruchy vědomí,
gen. i jednostranné křeče, u větších dětí poruchy mozkových nervů, spastické obrny,
halucinace
Vyš.: Liquorový nález – zvýš. B. pleiocytosa, ale i norm. nález
Stanovení spec.PL z liquoru, krve
EEG, CT, NMR
Terapie: nespecifická – tlumení křečí,terapie mozk.edemu,antipyretika, specifická jen u
herpetických – Zovirax, Herpesin,
Bolesti hlavy
Jeden z nejčastějších neurologických symptomů.
Bolest hlavy u kojence a batolete není častá, v klin. Obraze se objeví rozladění, neklid,
křečovitý pláč,vynucená poloha, zvracení, nauzea
Symptomatická cephalea:
- u mozkových nádorů - je časnou známkou onemocnění, příčinou je zvýšený intrakran.tlak,
bolest je trvalá, může být ovlivněna polohou hlavy. Bývá spojena s imperativním zvracením
- u meningitid a encefalitid často vyčerpávající intenzity, s alterací celkového stavu,
schváceností, nauzeou
- při kraniocerebrálních traumatech , u postkomočního syndromu
- při horečce, hlavně u virových infekcí
- při sinusitidě, často spojena se subfebriliemi, má sezonní charakter- podzim-jaro
- u očních afekcí - u zrakových vad při delším namáhání- při nevhodném osvětlení, dlouhém
čtení,sledování TV
- při zubních afekcích
- u hypertenze
- u těžkých anemií
- u vertegrogenních potíží- nesprávné držení těla, bloky krční a bederní páteře
- iatrogenně po lumb. Punkci
Migréna. - záchvatovitá bolest hlavy, typicky lokalizovaná na polovině hlavy- hemikranie,
doprovázená aurou, náhlým začátkem, nauzeou, zvracením světloplachostí, přecitlivělostí na
zvuky.
Příčinou je vasokonstrikce mozkových cév s ischemií
Častá je fam.dispozice, vyvolavatelem psychická nebo fysická zátěž, stroboskopický efekt,
TV, horko, menstruace.
Dif. Dg- epilepsie, tumory
3. Interakce systémů, které ovlivňují vývoj onemocnění CNS.
Na vývoj onemocnění CNS má vliv stav:
Pohybový systém.
Endokrinní systém.
Imunitní systém.
Vliv pohybového systému: velikost a tvar lebky hrají důležitou roli při formování a fungování
nervového systému. Porodní poranění, zhmožděniny, deformace lebky vedou k závažným
onemocněním centrální nervové soustavy.
Vliv endokrinního systému: endokrinní systém je hybridem centrálního nervového systému.
Je zodpovědný za adaptaci organizmu vnějšímu prostředí. Pomocí hormonů jsou regulovány
biologické rytmy organizmu. Při poruše těchto rytmů je narušena zpětná vazba, což vede ke
zhroucení nervové soustavy.
Vliv imunitního systému: pokles imunity často vede k zánětlivým onemocněním centrálního
nervového systému. Viry a bakterie, které pronikají přes hematoencefalickou bariéru a
vyvolávají poškození kortikálních a subkortikálních struktur.
4. Diagnostické metody
Diagnostika poruch nervového systému:
Rentgen , CT, MRI
Speciální metody k výzkumu v neurorehabilitaci:
funkční MRI
spektrální magnetická rezonance
MR difúze (diffuse tensor imaging, DTI
5. Léčebné metody
5.1 Transkraniální magnetická stimulace ,
V neurologii - k diagnostice chorob NS, v neurorehabilitaci - k posílení neuroplastických a
reparačních změn po inzultu NS
TMS většinou používá jednotlivý stimulus (single-pulse) pulzního magnetického pole,
které indukuje v tkáni elektrický proud.
5.2 Párová TMS
Aplikace dvou stimulů v definovaném intervalu
První stimulus je podprahový a druhý je nadprahový, tj. 80% a 120% ze stanoveného
motorického prahu
intrakortikální inhibice (krátké intervaly od 1-5ms)
intrakortikální facilitace (intervaly 5-15ms).
5.3 Repetitivní TMS
Stimulace skupinou podnětů („train“) o určité frekvenci
Nízkofrekvenční stimulace (např. 1Hz) snižuje korovou excitabilitu
Vysokofrekvenční stimulace (5-20Hz) zvyšuje korovou excitabilitu
Změny jsou krátkodobé a trvají po dobu aplikace léčby rTMS
Aplikace vysokofrekvenční rTMS (zvýšení excitability) nad postiženou hemisférou u
akutní CMP významně zlepšila funkci paretické končetiny (Khedr et al., 2005)
Nízkofrekvenční rTMS má inhibiční účinek při aplikaci nad zdravou hemisférou. Ta je po
akutní CMP zvýšeně aktivní (Mansur et al., 2005, Takeuschi et al., 2005)
rTMS umožnila posílení transkalózní inhibice (Liepert et al. 2007)
Cílem rTMS
-
zmírnit svalový hypertonus
zvětšit rozsah pohybu a tím posílit funkci postižené končetiny
Nevýhodou rTMS
-
možnost vyvolání epileptického záchvatu
riziko poruchy sluchu.
stimulace pouze korových struktur (nezasáhne podkoří)
5.4 tDCS (Transcranial direct current stimulation)
Elektroda umístěná do funkčně specifické oblasti mozku („hand-area“)
Reference např. na krku
Anodální stimulace - zvyšuje neuronální excitabilitu
Katodální stimulace - snižuje neuronální excitabilitu
(Nietsche et al., 2003)
Anodální-tDCS zvyšuje excitabilitu motorického kortexu u zdravých osob i u
nemocných po CMP
Je patrné významné zlepšení hybných funkcí po aplikaci a-tDCS
Záleží na délce aplikace a intenzitě stimulace
Analyzováno 7 studií
(Bastani A, Jaberzadeh S, Clin Neurophysiol, 2012)
5.5 Programy virtuální reality
zlepšení a návrat pohybových a kognitivních funkcí u nemocných po CMP, u RS
chůze na chodítku
na základě virtuálního programu vyhýbání se překážkám (objektům)
zpětná vazba - zvukový a vizuální signál při nárazu do překážky
chůze se zrychluje a zpřesňuje (Jaffe et al., 2004, Fung et al. 2006)
5.6 Robotická léčba
využívá elektronických pomůcek ke snížení svalového hypertonu a k návratu hybných
funkcí
různé systémy, ale nesmírně drahé
chybí jednoznačná doporučení, který systém je nejvýhodnější použít
5.7 Léčba „zabráněním pohybu“ (constraint-induced movement therapy, CIMT)
Intenzivní léčebný postup u nemocných po CMP
Hlavním principem je opakované a dlouhodobé používání paretické končetiny a
výrazné omezení používání zdravé končetiny (imobilizace)
Pozor na možné pády u paretické končetiny!
5.7.1 Efekty antispastické dlahy při rehabilitaci pacientů po CMP
Spasticita
patologická porucha svalového tonu způsobená poruchou řízení v oblasti CNS(kortikosubkortikální,míšní)
Limitace koordinované hybnosti
Vliv na celkovou aktivitu a soběstačnost (ADL)
Ovlivnění celkové kvality života
Spasticita po CMP
Cerebrálního typu (leze v oblasti hemisfér, kmene)
Klinické projevy: svalový hypertonus velocity-dependentní
HK flekčně – pronačního typu / DK extenčního typu.
Diagnostika a klasifikace
- modifikovaná Ashwordova škála, Tardieu škála.
Léčba
Farmakologická (celková , lokální - BTX)
Nefarmakologická (fyzioterapie, ergoterapie, fyziatrie, dlahování)
Chirurgická (transfery šlach, NCH)
Dlahování
DLAHY: elastické, termoplastické, nafukovací, rigidní, dynamické
Dynamická dlaha – ULTRAFLEX
Individuálně zhotovená, antispastický tah, nastavení a cílené změny odporu (tahu) podle
léčebných potřeb a pocitů pacienta.
Antispastický efekt dynamické dlahy
Kazuistiky 3 pacientů po CMP se spastickou hemiparesou s větším postižením HK po 8
týdenní intenzivní rhb.
1: RHB + DLAHA
2: RHB + BTX A
3: RHB + DLAHA + BTX A
(+ per. os.: Baclofen 3 x 10mg)
Porovnání vstupních/výstupních dat: m.Ashword, Tardieu, NIHSS, SVH, ADL
(BARTHEL), ICF, VAS, SF-36.
Charakteristika pacienti
Pacient 1 (RHB + DLAHA)- Věk: 59 Pohlaví: žena, iCMP – klinika: pravostranná
hemiparesa spastického typu s středně těžším postižením PHK
Pacient 2 (RHB + BTX)-Věk: 63 Pohlaví: muž, iCMP
– klinika: pravostranná hemiparesa spastického typu s těžším postižením PHK
Pacient 3 (RHB + BTX A + Dlaha)-Věk: 68 Pohlaví: žena, iCMP – klinika: pravostranná
hemiparesa spastického typu se středně těžším postižením PHK
RHB: 2x denně fyzioterapie (NDT s prvky PNF), 1x denně ergoterapie (ruky) +
Dlaha 3x 2 hod.
Výsledky
Vizuální hodnocení funkčního úkolu ruky (skóre) – SVH
Úkol: uchopení nápoje, zvednout, přenést a pustit.
Hodnocení: Dosah – Úchop - Manipulace - Uvolnění
Skórování ( 0 – 20) :
0 - žádný výkon
1 - náznak
2 - částečně bez efektu
3 - nekvalitně provedený výkon
4 - inkoordinovaně provedený
5 - kvalitní, fyziologický výkon.
Nejlepší výsledky terapeutická trias:
RHB + BTX + Dlaha
Dynamická dlaha: adjustace tahu, dobrá tolerance, zajištění antispastické polohy při
polohování a manipulaci
/ nevýhoda: individuální zhotovení, cena
Pokračování studie: Efekt RHB s dlahou + u pac. s / bez aplikace BTX
6.
Závěr
Velký rozvoj neurorehabilitace ve světě i v Evropě
U nás stále málo specializovaných neurorehabilitačních pracovišť a málo specialistů
(VFN, Motol)
Možnosti zavádění nových technologií - omezené pořizovací cenou
Výhodou je přímá aplikace výzkumu do klinické praxe
Funkční obnova a neuroplasticita mozku po inzultu