Kdy nás zázraky lidského mateřského mléka přestanou

9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Kdy nás zázraky lidského mateřského mléka přestanou překvapovat?
Je neuvěřitelné, že výzkum mateřského mléka a kojení nadále přináší fascinující výsledky. 9.
Mezinárodní Sympozium kojení a laktace v Madridu 2014 opět uspělo v odhalení a sdílení
nových objevů, které mají dopad nejen na výsledky v oblasti zdraví předčasně narozených
dětí, ale i na ekonomické důsledky pro společnost jako celek. Medela přivítala v Madridu 9
renomovaných odborníků a 530 účastníků z 51 zemí.
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Abstrakta a krátké shrnutí přednášejících:









Role současné mléčné banky na novorozeneckých JIP
MUDr. Nadia Raquel García Lara - Neonatologické oddělení, 12 Octubre hospital, Madrid, Španělsko.
Mléčná žláza při laktaci: přehled výzkumu z opačné strany zeměkoule
Winthrop Professor Peter Hartmann, AM, BRurSc, PhD , Přírodovědecká fakulta, School of Chemistry
and Biochemistry, The Univerzity of Western Australia
Ultrafialové světlo – vysvětlení pasterizace lidského mateřského mléka
Lukas Christen, PhD. Kandidát, Přírodovědecká fakulta, School of Chemistry and Biochemistry,
The Univerzity of Western Australia
„Co je normální při kojení?“
(V rámci tématu přednáška „Nejnovější doporučení pro praxi založené na výzkumu“)
Dr. Jacqueline Kent, Přírodovědecká fakulta, School of Chemistry and Biochemistry, The University of
Western Australia
Problematika výživy mateřským mlékem na novorozeneckých JIP
Profesor Kim Jae, Associate Clinical Professor of Pediatrics , UC San Diego Medical Center
Lipidy mateřského mléka, vývoj mozku a další význam pro zdraví
Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, Univ. of Munich Medical Centre
Jak používání lidského mateřského mléka na neonatologických JIP pomáhá zabránit vzniku
nekrotizující enterokolitidy
Prof. Shoo Lee, Hlavní pediatr, profesor pediatrie, porodnictví, gynekologie a veřejného zdraví
Ředitel výzkumného střediska pro péči o matku a dítě, Toronto, Kanada
Zdravotní význam a náklady na výživu lidským mateřským mlékem u novorozenců s velmi nízkou
porodní hmotností
Profesor Paula Meier, PhD., RN, FAAN, Ředitelka pro klinický výzkum a laktaci, Neonatální jednotka
intenzivní péče, Rush University Medical Center, Chicago
Představuje kojení prevenci dětské obezity?
Profesor Rafael Pérez-Escamilla,, Ředitel, Úřad pro praxi veřejného zdraví, Yale School of Public Health
Role současné mléčné banky na novorozeneckých JIP
MUDr. Nadia Raquel García Lara
Neonatologické oddělení, 12 Octubre hospital, Madrid, Španělsko.
Přední organizace ve zdravotní péči o kojence a děti uvádějí, že nejlepším způsobem
výživy nemocných nebo nedonošených novorozenců je dárcovské mateřské mléko
(DMM), pokud není k dispozici v dostatečném množství mléko matky. Nedávný
výzkum a systematické přehledy tento závěr podporují (1–2).
Z krátkodobého hlediska vykazuje použití DMM na neonatologických jednotkách pokles incidence
nekrotizující enterokolitidy a intolerance výživy. Nekrotizující enterokolitida je devastující choroba, se
kterou je spojeno riziko mortality a závažná morbidita. Intolerance výživy má rovněž významný klinický
dopad, protože prodlužuje dobu zavedení centrálních žilních vstupů a tím zvyšuje riziko
nozokomiálních infekcí. V dlouhodobém horizontu byla prokázána protekce kardiovaskulárního
systému (3–8).
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Zachování hlavních biologických komponent lidského mléka, jako jsou oligosacharidy a
polynenasycené mastné kyseliny po Holderově pasterizaci by mohlo prokázat další potenciální přínosy
použití DMM na neonatologických jednotkách (9–10).
S ohledem na dopad klinické praxe otevření banky mateřského mléka na neonatální jednotce JIP bylo
ve studii prováděné naší skupinou v nemocnici 12 Octubre Hospital pozorováno rychlejší zavedení
enterální výživy a časnější ukončení parenterální výživy. Byla pozorována tendence ke snižování
incidence nekrotizující kolitidy, ačkoli nebyla statisticky signifikantní. Rovněž jsme pozorovali nárůst
příjmu mateřského mléka vlastní matky během hospitalizace a podílu výlučného kojení v okamžiku
propuštění z nemocnice (11).
Vyšší podíl výlučného kojení při propuštění z nemocnice byl pozorován rovněž na italských
neonatálních jednotkách (12).
Z ekonomického pohledu, i když se bere v potaz pouze dopad na prevenci nekrotizující enterokolitidy,
by mohlo používání dárcovského mateřského mléka na neonatálních jednotkách přinést významné
úspory (13–14).
Použití dárcovského mateřského mléka na neonatálních jednotkách s sebou přináší významné přínosy.
Zaprvé zlepšuje klinický průběh u předčasně narozených a nemocných novorozenců v dlouhodobém i
krátkodobém měřítku. Navíc podporuje kojení a je ekonomicky výhodné.
Použitá literatura:
1. World Health Organization Infant and Young Child Nutrition Global Strategy on Infant and Young, Children Feeding. Resport by the Secretariat. FiftyFifth World Health Assembly A55/15, April 16, 2002.http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ea5515.pdf (accessed June 2012)
2. Pediatrics AAP. Breastfeeding and the use of human milk. Policy statement. Pediatrics. 2012, Mar;129(3):e827-41.
3. Sullivan S, Schnler R, Kim JH, Patel AL, Trawöger R, Kiechl-Kholendorfer U et al. An exklusive, human milk-based diet is associated with a lower
rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr. 2010;156:562-67.
4. Boyd CA, Quingley MA, Brocklehurst P. Donor breast milk versus infant formula for preterm infants;
systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:169-75.
5. Schanler R. Mother’s own milk, donor human milk and preterm formulas in the feeding of extremelypremature infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2007;45:S175-77.
6 . McGuire W, Anthony MY. Donor human milk versus formula for preventing necrotising enterokolitis
in preterm infants: systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F11-F14
7. Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescentsborn preterm: follow-up of a prospective
randomised study. Lancet. 2004;363:F1571-8.
8. Singhal A, Cole TJ, Lucas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after ramdomised trials. Lancet. 2001;357:413-9.
9 . Bertino E, Coppa GV, Giuliani F, Coscia A, Gabrielli O, Sabatino G, et al. Effects of Holder pasteurization on human milk oligosaccharides. Int J
Immunopathol Pharmacol. 2008;21: 381-5.
10. Henderson TR, Fay TN, Hamosh M. Effect of pasteurization on long chain polyunsaturated fatty
acid levels and enzyme activities of human milk. J Pediatr. 1998;132:876-8.
11. Vázquez-Román S; Bustos-Lozano G. López-Maestro M, Orbea-Gallardo C, Medical, Rodríguez-López J,
Samaniego-Fernández M; C Pallás-Alonso CR. Clinical impact of opening a human milk bank in a neonatology unit. In review.
12. Arslanoglu S, Moro G , Bellu` R , Turoli D , De Nisi G , Tonetto P and Bertino E. Presence ofhuman milk bank is associated with elevated rate of
exclusive breastfeeding in VLBW infants . J Perinat.Med. 2013; 41(2): 129–131
13. Ganapathy V, Hay JW and Kim JH Costs of Necrotizing Enterocolitis and Cost-Effectiveness of Exclusively
Human Milk-Based Products in Feeding Extremely Premature Infants. Breastfeed Med.2012 Feb;7(1):29-37.
14. Arnold LD. The cost-effectiveness of using banked donor milk in the neonatal intensive care unit: prevention
of necrotizing enterocolitis. J Hum Lact. 2002;18:172-7
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Postřehy hosta konference MUDr. Magdaleny Chvílové Weberové:
Sdělení potvrzuje význam co nejčasnější plné enterální výživy a přednostní užití lidského mléka ve
výživě těžce nezralých dětí v rovině poklesu incidence závažných infekcí, NEC a potravinové
intolerance. To má vliv na délku zavedení venózních vstupů a přímý dopad na výskyt závažných
infekcí a komplikací.a vliv je prokázán i na dlouhodobý zdravotní stav dětí živených lidským mlékem.
Shrnuje ekonomický přínos těchto snah na neonatálních JIP ve Španělsku v kontextu nových
celosvětových trendů ve výživě v neonatologii.
Mléčná žláza při laktaci: přehled výzkumu z opačné strany zeměkoule
Winthrop Professor Peter Hartmann, AM, BRurSc, PhD
Přírodovědecká fakulta, School of Chemistry and Biochemistry, The Univerzity of
Western Australia
V roce 1972 jsem se přesunul z University of Sydney na University of Western
Australia. Shodou náhod se jednalo o velmi významné období lidského vývoje,
protože byl ve většině západních zemí zastaven pokles podílu žen, které se rozhodly
kojit. V té době se v Austrálii rozhodovalo kojit své dětí méně než 50% žen. Od roku 1972 došlo
k progresivnímu nárůstu kojení a nyní se v Austrálii rozhoduje pro kojení přibližně 96% žen. Své studie
regulace syntézy mléka u žen jsem zahájil v roce 1972 a jasně si pamatuji, jak se mě jeden člen
grantové komise Rady pro národní zdraví a zdravotnický výzkum ptal, proč chci provádět výzkum na
netypických, tj. kojících matkách. Zjevně to v té době nebylo považováno za rozumný kariérní krok. Na
druhé straně být podivínem v jednom z nejizolovanějších měst na světě mělo své výhody. Největší
z nich patrně bylo to, že Australská asociace pro kojení krátce před tím založila pobočku v Perthu a
moje žádost o pacientky, které by se mohly účastnit mých studií, byla přijata s obrovským
entuziasmem. Přesun mého výzkumu od laktace chovných zvířat k ženám byl možný také díky
povzbuzování a praktické podpoře první lidské pacientky, mé ženy Robyn.
V posledních 42 letech dokončilo svá postgraduální studia pod mým dohledem 58 studentů PhD.
programů a velký díl zásluh za výzkum prováděný v mé laboratoři patří právě snahám a kreativitě
těchto studentů. Od úspěšného vývoje citlivých analýz měřicích makro a mikrokomponenty mateřského
mléka, neinvazivních způsobů měření syntézy a produkce mléka u žen až k současnému používání
ultrazvuku při zkoumání anatomie kojícího prsu, ejekce mléka a vlivu sání kojence na gastrickou funkci
a tělesnou stavbu. Úspěch těchto výzkumů závisel na schopnostech postgraduálních studentů, stejně
jako tomu bylo u našeho nedávného objevu kmenových buněk v mateřském mléce.
Cesta za poznáním fyziologie kojícího prsu však pokračuje a zbývá ještě vyřešit mnohé problémy. O
povaze místních a systémových molekulárních mechanismů regulujících syntézu mateřského mléka a
jejich vzájemné interakci toho víme velmi málo. Způsobuje rozpor mezi sociálními postoji a základní
„klidnou a integrující“ biologií úspěšného kojení nepřijatelně vysoká incidence bolestivých bradavek a
mastitidy u západních žen? Mnoho faktorů, jako je funkce laktózy v mléce, velmi nízká koncentrace
nutričních bílkovin v lidském mateřském mléce, fyziologie změny obsahu tuku u mléka během kojení a
po něm, význam kmenových buněk a imunokompetentních buněk v po sobě následujících laktačních
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
cyklech – to jmenujeme jen některé problémy, o kterých toho víme velmi málo a které čekají na další
šetření.
Přesto neustále zůstává otázka: „Jak je možné, že víme tak málo o orgánu, který spotřebuje >30%
denního příjmu energie a tolik přispívá k intelektuálnímu a tělesnému vývoji, jakož i zdraví jak matky,
tak dítěte?“ Mléčná žláza při laktaci musí získat stejný zdravotnický a vědecký status jako další
odpovídající tělní orgány. Jakmile budeme mít k dispozici takové množství dat základního výzkumu
lidské laktace odpovídající objemu výzkumu provedeného u dalších tělních orgánů (srdce, mozek,
trávicí trakt apod.), získají kojící matky podporu zdravotnického oboru Lidská laktace. Až k tomu dojde,
nebude se už na ty z nás, kteří se věnujeme výzkumu tohoto fascinujícího orgánu, pohlížet jako na
výzkumníky studující neobvyklé ženy.
Sponzor: NH&MRC a Medela AG, Švýcarsko
Postřehy hosta konference MUDr. Magdaleny Chvílové Weberové:
Sdělení bylo autobiografií autora, průřezem jeho celoživotních snah o to, objasnit jaký vliv má kojení na
celoživotní zdraví dítěte. Na svém životním příběhu autor velmi přesvědčivě dokumentoval měnící se
představy o mléčné žláze při kojení a názory na význam mateřského mléka pro rostoucí a vyvíjející se
mládě (i mládě lidské). V závěru nadhodil další cesty výzkumu dalších složek lidského mléka a hledání
jejich významu na „dobré“ nastavení procesů, které jsou zásadní pro celý život dítěte.
Ultrafialové světlo – vysvětlení pasterizace lidského mateřského mléka
Lukas Christen, PhD. kandidát
Přírodovědecká fakulta, School of Chemistry and Biochemistry, The Univerzity of
Western Australia
Dárcovské lidské mateřské mléko je považováno za nejlepší alternativu výživy pro
předčasně narozené děti, pokud není k dispozici mléko vlastní matky. Mateřské mléko
se pasterizuje proto, aby nedocházelo k přenosu patogenů z dárce na novorozence.
Pasterizační proces definují národní a místní pokyny mléčných bank, nejčastěji se
však jedná o Holderovu metodu. Toto ošetření teplem (62,5⁰C po 30 minut) je
schopno zničit obvyklé vegetativní bakterie a viry nacházející se v mateřském mléce. Bioaktivní složky
mateřského mléka jsou však při tomto procesu zachovány jen částečně. Alternativy jiných než
tepelných pasterizačních technologií mají potenciál optimalizovat kvalitu pasterizovaného dárcovského
mateřského mléka.
Ultrafialové záření (UV-C) na vlnové délce 254 nm způsobuje poškození DNA bakterií, plísní a virů,a
tak je inaktivuje. Náš výzkum ukazuje, že UV-C záření nejen odpovídá bezpečnostní normě Holderovy
pasterizace inaktivací bakterií, ale také významně zvyšuje míru zachování bioaktivních látek
v mateřském mléce. Tato metoda snižuje vegetativní bakterie o 5-log10. Navíc nebyla pozorována
žádná ztráta lipázy, alkalické fosfatázy ani mastných kyselin. Míra zachování množství sIgA, laktoferinu
a lysozomů byla po ozáření UV-C podstatně vyšší, 89, 87 a 75 % ve srovnání s Holderovou
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
pasterizací, kdy zachování hladin těchto látek dosahovala pouze 49, 9 a 41 %. Kromě toho se UV-C
ozářením zásadním způsobem nezměnily bakteriostatické vlastnosti mateřského mléka.
K potvrzení inaktivace virů a zachování hladin dalších komponent mateřského mléka je zapotřebí
dalšího výzkumu, avšak tyto výsledky naznačují, že UV-C pasterizace má potenciál poskytnout vysoce
kvalitní dárcovské mateřské mléko, které může být přínosem pro předčasně narozené děti s ohledem
na jejich outcome, pokud není k dispozici mléko jejich vlastní matky.
Použitá literatura:
Christen L, Lai CT, Hartmann B, Hartmann PE, Geddes DT. Ultraviolet-C irradiation:
A novel pasteurization method for donor human milk. PLoS ONE, 2013, 8, e68120
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0068120;jsessionid
=7D75008DC115237A6046CC6E9F009366
Christen L, Lai CT, Hartmann B, Hartmann PE, Geddes DT. The effect of UV-C
pasteurization on bacteriostatic properties and immunological proteins of donor human milk. PLoS ONE, under review
Postřehy hosta konference MUDr. Magdaleny Chvílové Weberové:
Sdělení se zabývalo novým šetrným způsobem ošetření dárcovského mléka, dokumentovalo snahy o
co největší míru zachování biologicky aktivních složek tak komplexně dokonalé stravy jakou mléko
matky je.
„Co je normální při kojení?“
(V rámci tématu přednáška „Nejnovější doporučení pro praxi založené na výzkumu“)
Dr. Jacqueline Kent
Přírodovědecká fakulta, School of Chemistry and Biochemistry, The University of
Western Australia
Výzkumníci prokázali, že normální, zdravé, výhradně kojící matky a výlučně kojené děti
vykazují široký rozsah chování během kojení. Každé krmení může probíhat z jednoho
či obou prsů, nebo se může jednat o hromadné krmení, což znamená, že kojenec se vrátí zpátky
k prvnímu prsu poté, co skončil s druhým prsem. Někteří kojenci (30%) se při každém kojení krmí
pouze z jednoho prsu, menší podíl kojenců (13%) se při každém kojení krmí z obou prsů a většina
(57%) se někdy krmí z jednoho prsu a někdy z obou, nebo praktikuje hromadné kojení. (1)
Průřezová studie prokázala, že mezi prvním a šestým měsícem po narození probíhají každý den 4 až
13 kojení. Každé kojení trvá 12 až 67 minut a během této doby kojenec zkonzumuje průměrně 54 až
234 ml mléka. To vede k dennímu příjmu mléka od 478 do 1356 ml. (1)
Byla provedena longitudinální studie s cílem zjistit, zda jsou tyto rozdíly věkem kojence. Ve věku od
jednoho do tří měsíců samozřejmě došlo k poklesu jak průměrné frekvence kojení během dne (ze 7,6
na 6,6 denně) a snížení průměrného délky každého kojení (z 36 minut na 29 minut) a současně došlo
ke zvýšení průměrného množství zkonzumovaného mléka (ze 106 na 126 ml). Od tří do šesti měsíců
zůstávala četnost kojení a spotřeba mléka během každého kojení konstantní, zatímco délka každého
kojení se snížila na 23 minut. Avšak během celé doby výlučného kojení od jednoho do šesti měsíců
zůstává celkové množství mléka zkonzumované každý den stejné, průměrně 808 ml. (2)
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Navzdory pozorovaným změnám v chování při kojení mezi prvním a třetím měsícem laktace existoval
široký rozsah každého měřeného parametru v každém věku, takže například ve dvou měsících bylo
každý den zaznamenáno 5 až 12 kojení, každé s 47 až 199 ml a ve věku od čtyř do šesti měsíců bylo
každý den zaznamenáno 4 až 11 kojení, každé s 57 až 245 ml. Toto chování při kojení vedlo k příjmu
mateřského mléka mezi 476 a 1370 ml během 24 hodin. (2)
Tyto odchylky v chování dětí při kojení kontrastují s doporučeními pro krmení umělým mlékem, tedy
s tím, že se má ve věku od jednoho do dvou měsíců nabízet 5–6 x denně 120–150 ml a ve věku od
čtyř do šesti měsíců 4–5 x denně o 180–250 ml lahví. Rodiče je třeba ujistit, že odchylky v chování
dítěte při kojení, které jsou mimo meze doporučení pro krmení umělým mlékem, nejsou projevem
problémů s kojením. Rodiče by měli mít dostatek sebedůvěry, aby mohli pokračovat ve výlučném
kojení.
Použitá literatura:
1. Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA, Hartmann PE. Volume and frequency of
breastfeedings and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics. 2006;117(3):e387-395.
2. Kent JC, Hepworth AR, Sherriff JL, Cox DB, Mitoulas LR, Hartmann PE. Longitudinal changes in
breastfeeding patterns from 1 to 6 months of lactation. Breastfeed Med. 2013;8:401-407.
Postřehy hosta konference MUDr. Magdaleny Chvílové Weberové:
Byla zdokumentovaná přirozená variabilita projevů kojence u prsu s ohledem na jeho individuální
růstové nároky, maturaci a individuální potřeby. Potvrzuje širokou škálu normality, ukazuje individualitu
chování i výživových i psychosociálních potřeb v každé dyádě matka-dítě. Potvrzuje nutnost
individuálního hodnocení každého jednotlivého kojení v kontextu a komplexu proměnlivých potřeb a
nároků dítěte.
Výborná byla zmínka o nutnosti podpory rodičů v tom, aby variabilitu projevů dítěte byli ochotni vnímat
a respektovat. Důležitá je podpora v budování sebedůvěry matek. To má zásadní dopad délku kojení
zvláště při počátečních obtížích.
Problematika výživy mateřským mlékem na novorozeneckých JIP
Profesor Kim Jae, Associate Clinical Professor of Pediatrics UC San Diego Medical Center
Používání lidského mateřského mléka na novorozeneckých JIP v posledním desetiletí
postupně roste díky klinickým údajům, které podporují jasný benefit z hlediska
neonatální morbidity a outcomu. V této přednášce se budeme zabývat mnoha problémy,
kterým poskytovatelé neonatální zdravotní péče čelí při integraci optimálního podávání
mateřského mléka, včetně praktických aspektů, jako je odběr, skladování, zpracování,
obohacování a podávání mateřského mléka předčasně narozeným dětem. Bude
zdůrazněn význam standardizace nejlepší výživové praxe v kontextu programového
zlepšování kvality.
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Postřehy hosta konference MUDr. Magdaleny Chvílové Weberové:
Ve sdělení se autor mimo jiné zabýval růstovými nároky těžce a extrémně nezralého dítěte, shrnul
krátce proces zrání (GIT) střeva intra utero a vysvětlil rizikové faktory vedoucí k dg. jednotce NEC. Při
rozvoji této závažné komplikace se uplatňuje nezralý imunitní systém těžce nedonošeného dítěte,
dysmotilita střeva, která s nezralostí souvisí, abnormální mikroflóra, ischemické změny související s
kardiovaskulárními problémy a nestabilitou dítěte, nezralá sliznice ve smyslu rozvolněné funkce, menší
produkce mucinu, obecně tenčí sliznice a nižší acidy u těžce nezralých.
Autor ve sdělení zmínil význam makro i mikronutrientů. Ukázal nové cesty nezbytné fortifikace
mateřského mléka. Trendem je fortifikace na bázi humánních živin. Fortifikace preparáty na bázi
bovinních živin má vyšší riziko NECu a intolerance stravy.
Autor zmínil význam manipulace s mlékem. Při běžné manipulaci, která zahrnuje 3 kroky, se ztrácí až
6% tuku za 10 min. Pokud mléko stojí, při podání se ztrácí cca 6% obsahu tuku a za hodinu cca 11%
původního obsahu tuku. Otáčení (a tedy promíchání) mléka během podávání může být redukovatztráty
lipidů, které se usazují na stěnách cévek a stříkaček. Na experimentu prokázal ztráty cca 19%
původního obsahu tuku u mléka, které nebylo otáčeno při podání vs cca 5% ztrát u mléka otáčeného.
Redukce incidence NECu při exkluzivně humánní dietě je 50%.
Nové trendy ve výživě nezralých dětí (změna přístupů v péči a přednostní užívání čerstvého
mateřského mléka) jsou shrnuty v programu SPIN – 10 steps in Nutrition of Praematurit. Babies. Za 2
roky užívání tohoto programu poklesla incidence NEC a nutnost chirurgické intervence byla „O“
Lipidy mateřského mléka, vývoj mozku a další význam pro zdraví
Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, Univ. of Munich Medical
Centre
Lipidy lidského mateřského mléka přispívají asi 45–55% k energetickému obsahu
mléka, což odpovídá celkovému příjmu tuků u plně kojeného dítěte během prvních
šesti měsíců života přibližně 5,5 kg (1). Mléčné lipidy poskytují nepostradatelné
polyNEnasycené mastné kyseliny (PUFA) série omega-6 a omega-3, které ovlivňují
zdraví, růst a vývoj kojence (2–4). Množství lipidů v mateřském mléce je více
variabilní než obsah jiných makroživin. Množství lipidů se mění podle délky trvání kojení a v průběhu
dne, během krmení se výrazně zvyšuje (5). Obsah PUFA v mléce závisí na příjmu ve stravě matky.
S rostoucí délkou laktace roste obsah kyseliny linolové (LA, C18:2, n-6) a α-linolové (ALA, C18:3),
zatímco obsah dlouhých řetězců polynenasycených mastných kyselin (LC-PUFA), kyseliny
arachidonové (C20:4, n-6;15-16 mg/dl) a kyseliny dokosahexaenové (DHA, C22:6, n-3; 7-8 mg/dl)
zůstává poměrně stálý, což odráží vyšší metabolickou kontrolu hladin LC-PUFA v mléce (1, 5).
Zajímavé je, že studie složení lidského mateřského mléka na celém světě ukázala poměrně stabilní
hladiny kyseliny arachidonové (0,4–0,6%), zatímco obsah DHA je vysoce variabilní a závisí na příjmu
DHA ve stravě matky, primárně z mořských zdrojů (6). Přísun LC-PUFA v mateřském mléce moduluje
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
inkorporaci LC-PUFA do vyvíjejícího se mozku, vizuální, kognitivní, motorické a imunitní funkce (7).
Rychlost konverze LA a ALA do LC-PUFA metabolitů je u lidí poměrně nízká, obzvláště pak u těch, kdo
mají méně obvyklé varianty genů pro enzymy štěpící mastné kyseliny, FADS1 a FADS 2 (8). Složení
mastných kyselin v mateřském mléce závisí jak na kvalitě tuků ve stravě matky, tak na genových
polymorfismech FADS, které mají zásadní dopad na obsah kyseliny arachidonové jak v rané laktaci,
tak alespoň 6 měsíců po porodu (9). Lidský mozek rychle roste a vyvíjí se během poslední fáze
těhotenství a prvních dvou let po porodu. Při narození mozek představuje až 13 % tělesné hmotnosti a
ve věku 2 let dosáhne již přibližně 80% své konečné hmotnosti v dospělosti. Kromě hmotnostního
přírůstku mozku dochází prenatálně i postnatálně ke kritickému vývoji a diferenciaci, včetně dendritické
arborizace, tvorby synapsí a myelinizace, které závisejí na odpovídajícím přísunu energie a stavebních
materiálů (10). Kojení je spojováno s drobnou, ale konzistentní výhodou pro pozdější hodnoty IQ s tím,
že přínos činí přibližně 3 IQ body v meta analýze studií donošených dětí, která byla upravena
s ohledem na hlavní zavádějící faktory. Větší výhoda byla prokázána u dětí s velmi nízkou porodní
hmotností.
Kontroverzní však je, zda je tento přínos způsoben výživovým přísunem u mateřského mléka, jako je
obsah DHA a dalších LC-PUFA, nebo reziduálními zavádějícími faktory spojenými s lepším
socioekonomickým stavem, vzděláním a zdravotní uvědomělostí v rodinách, které se rozhodnou kojit.
Nedávné studie interakce genů a výživy prokázaly, že kladný vliv kojení poskytujícího PC-PUFA na IQ
ve škole je vyšší než 4 IQ body u dětí, jejichž schopnost syntetizovat LC-PUFA endogenně je kvůli
jejich genotypu nižší (11). Obdobně Standl et al. zjistili významný ochranný účinek delšího kojení
poskytujícího LC-PUFA u lékařem diagnostikovaného astmatu až do věku 10 let u dětí s genotypem
vedoucím k nízké syntéze LC-PUFA, zatímco u dětí homozygotních pro tuto zásadní genovou alelu
nezbyl žádný významný účinek zjištěn (12). Tyto studie podporují závěr, že stav LC-PUFA u kojenců je
kauzálním způsobem důležitý pro rozvoj a zdraví mozku a imunity. Tento závěr podporuje
randomizovaná klinická studie, kdy byla prováděna suplementace 200mg DHA denně kojícím ženám
během prvních 4 měsíců laktace nebo placebo. Výzkumem bylo prokázáno zásadní zlepšení
psychomotorického rozvoje ve 2,5 letech věku a zásadně lepší udržení pozornosti ve věku 5 let ve
skupině s lepším raným přísunem DHA (13, 14). Na základě tohoto a dalších dat bylo doporučeno, aby
těhotné a kojící ženy konzumovaly zpracované n-3 LC-PUFA poskytující průměrný příjem alespoň
200mg DHA denně (15/16). Tento příjem lze průměrně zajistit konzumací 1–2 porcí mořských ryb
týdně včetně tučných ryb. Kojící ženy, které ryby nejedí, např. ženy dodržující vegetariánskou či
veganskou stravu, by měly mít suplementaci DHA.
Použitá literatura:
1. Koletzko B, Agostoni C, Bergmann R, Ritzenthaler K, Shamir R. Physiological aspects of human milk lipids and implications for infant feeding: a
workshop report. Acta Paediatr. 2011 Nov;100(11):1405-15. PubMed PMID: 21535133. Epub 2011/05/04. eng.
2. Krohn K, Demmelmair H, Koletzko B. Macronutrient requirements for growth: fats and fatty acids. In: Duggan C, Koletzko B, Watkins JB, Walker WA,
editors. Nutrition in Pediatrics, 5th edition. Shelton CT: People's Medical Publishing House; 2014.
3. Hall Moran V, Lowe N, Crossland N, Berti C, Cetin I, Hermoso M, et al. Nutritional requirements during lactation. Towards European alignment of
reference values: the EURRECA network. Matern Child Nutr. 2010 Oct;6 Suppl 2:39-54. PubMed PMID: 22296250. Epub 2010/10/01. eng.
4. Koletzko B, Cooper P, Garza C, Makrides M, Uauy R, Wang W, editors. Pediatric Nutrition in practice. Basel: Karger Verlag; 2008.
5. Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmelmair H, Fidler N, Jensen R, Sauerwald T. Physiological aspects of human milk lipids. Early Hum Dev.
2001 Nov;65 Suppl:S3-S18. PubMed PMID: 11755031.
6. Brenna JT, Varamini B, Jensen RG, Diersen-Schade DA, Boettcher JA, Arterburn LM. Docosahexaenoic and arachidonic acid concentrations in
human breast milk worldwide. Am J Clin Nutr. 2007 Jun;85(6):1457-64. PubMed PMID: 17556680.
7. Glaser C, Lattka E, Rzehak P, Steer C, Koletzko B. Genetic variation in polyunsaturated fatty acid metabolism and its potential relevance for human
development and health. Matern Child Nutr. 2011 Apr;7 Suppl 2:27-40. PubMed PMID: 21366865. Epub 2011/03/05. eng.
8. Lattka E, Klopp N, Demmelmair H, Klingler M, Heinrich J, Koletzko B. Genetic variations in polyunsaturated fatty acid metabolism - implications for
child health? Ann Nutr Metab. 2012;60(Suppl. 3):8-17.
9. Lattka E, Rzehak P, Szabo E, Jakobik V, Weck M, Weyermann M, et al. Genetic variants in the FADS gene cluster are associated with arachidonic
acid concentrations of human breast milk at 1.5 and 6 mo postpartum and influence the course of milk dodecanoic, tetracosenoic, and trans-19octadecenoic acid concentrations over the duration of lactation. Am J Clin Nutr. Dec 8. PubMed PMID: 21147856.
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
10. Hermoso M, Vollhardt C, Bergmann K, Koletzko B. Critical micronutrients in pregnancy, lactation, and infancy: considerations on vitamin D, folic
acid, and iron, and priorities for future research. Ann Nutr Metab. 2011;59(1):5-9. PubMed PMID: 22123630.
11. Steer CD, Davey Smith G, Emmett PM, Hibbeln JR, Golding J. FADS2 polymorphisms modify the effect of breastfeeding on child IQ. PLoS One.
2010;5(7):e11570. PubMed PMID: 20644632. Pubmed Central PMCID: 2903485. Epub 2010/07/21. eng.
12. Standl M, Sausenthaler S, Lattka E, Koletzko S, Bauer CP, Wichmann HE, et al. FADS gene cluster modulates the effect of breastfeeding on
asthma. Results from the GINIplus and LISAplus studies. Allergy. 2012 Jan;67(1):83-90. PubMed PMID: 21933193. Epub 2011/09/22. eng.
13. Jensen CL, Maude M, Anderson RE, Heird WC. Effect of docosahexaenoic acid supplementation of lactating women on the fatty acid composition
of breast milk lipids and maternal and infant plasma phospholipids. Am J Clin Nutr. 2000 Jan;71(1 Suppl):292S-9S. PubMed PMID: 10617985.
14. Jensen CL, Voigt RG, Llorente AM, Peters SU, Prager TC, Zou YL, et al. Effects of early maternal docosahexaenoic acid intake on
neuropsychological status and visual acuity at five years of age of breast-fed term infants. J Pediatr. 2010 Dec;157(6):900-5. PubMed PMID: 20655543.
Epub 2010/07/27. eng.
15. Cetin I, Koletzko B. Long-chain omega-3 fatty acid supply in pregnancy and lactation. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 May;11(3):297-302.
PubMed PMID: 18403927. Epub 2008/04/12. eng.
16. Koletzko B, Cetin I, Brenna JT. Dietary fat intakes for pregnant and lactating
Postřehy hosta konference MUDr. Magdaleny Chvílové Weberové:
Nově potvrzený komplexní význam výživy mlékem matky - nyní v rovině epigenetické modulace. Autor
uvádí nové poznatky o významu polynenasycených mastných kyselin pro zrání CNS a zrání imunitního
systému. Sdělení shrnuje význam dárcovského mléka (lidského mléka) pro další vývoj dětí se
závažnou perinatální morbiditou a možným problematickým dalším vývojem. Shrnuje data o vlivu
ženského mléka na incidenci astmatu i vlastního mléka matky
Jak používání lidského mateřského mléka na neonatologických JIP
pomáhá zabránit vzniku nekrotizující enterokolitidy
Prof. Shoo Lee,
Hlavní pediatr, profesor pediatrie, porodnictví, gynekologie a veřejného zdraví
Ředitel výzkumného střediska pro péči o matku a dítě, Toronto, Kanada
Tato přednáška bude shrnovat literaturu o přínosu lidského mateřského mléka pro
nemocné děti na neonatologických JIP. Zvláštní pozornost budeme věnovat
předčasně narozeným dětem, kterým hrozí riziko nekrotizující enterokolitidy a budeme hovořit o tom,
jak a proč může mateřské mléko pomoci této chorobě zabránit. Budeme také zkoumat výsledky studií
používající mateřské mléko k prevenci nekrotizující enterokolitidy, stejně jako reálné zkušenosti ze
středisek, která tuto strategii přijala.
Postřehy hosta konference MUDr. Magdaleny Chvílové Weberové:
Autor zmiňuje význam užití MM v ochraně před NECem (exkluzivní podání MM versus Formule 3,5%
incidence vs 10,5% incidence). Zmiňuje komplex opatření v kanadských nemocnicích s cílem redukce
incidence NECu - EPIQ program.
Porovnává kanadskou realitu s realitou japonskou. V Kanadě je incidence NEC 7% v Japonsku pod
0,5%. Vliv má velmi pravděpodobně přístup na japonských JIPech ve smyslu výhradního užívání MM a
snahy o plnou enterální výživu u dětí pod 28.týden. Užití antibiotik jen přísně indikovaně při prokázané
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
infekci, kangaroo mother care je běžnou alternativou pro konvenční péči v inkubátoru, je zaveden
minimal handlinga cílem je rychlé odstranění i.v. vstupů.
Trend Kanady v současnosti je rutinní podávání mléka matky a dárcovského mléka na
novorozeneckých JIP.
Zdravotní význam a náklady na výživu lidským
mateřským mlékem u novorozenců s velmi nízkou
porodní hmotností
Profesor Paula Meier, PhD., RN, FAAN
Ředitelka pro klinický výzkum a laktaci, Neonatální jednotka intenzivní
péče, Rush University Medical Center, Chicago
Mléko vlastní matky (MM) snižuje riziko krátkodobých a dlouhodobých komplikací z nedonošenosti u
novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností (VNPH; porodní hmotnost < 1500 g, včetně extrémně
nízké porodní hmotnosti). Tyto komplikace, které zahrnují pozdní sepsi, nekrotizující enterokolitidu
(NEC), chronické plicní postižení, růstovou retardaci, neurokognitivní opoždění a opakované
hospitalizaci po propuštění z neonatální jednotky intenzivní péče jsou nákladné pro rodiny,
zdravotnická zařízení, vzdělávací systémy a pro společnost celkově. Proto je možné krmení MM
konceptualizovat jako primární preventivní strategii, která je bezpečná, účinná, široce dostupná a
nenákladná. V mnoha zemích je však krmení MM na neonatologických jednotkách nákladnější než
krmení komerčním umělým mlékem, protože krmení MM vyžaduje, aby měla matka účinnou
odsávačku, nádoby na skladování odsátého mléka a přístup ke specializované laktační péči. Obdobně
novorozenecké JIP obvykle vznikají náklady s dalšími mrazničkami, vybavením a personálem, který
skladuje, připravuje a krmí MM, což u krmení umělým mlékem není zapotřebí. Proto je nezbytné, aby
byly důkazy svědčící pro krmení MM v této populaci dostatečně silné a ospravedlnily tak počáteční
výdaje spojené s používáním MM na novorozeneckých JIP.
Tato prezentace se soustředí na zdravotní a ekonomický efekt výživy MM u novorozenců s VNPH
z nedávno dokončené, 5 let trvající kohortní studie sponzorované systémem NHS, která se zabývala
430 páry matka-dítě s VNPH ve středisku Rush University Medical Center (RUMC) v Chicagu.
Klíčovým komponentem této prezentace bude význam zavedení indikátorů jakosti založených na
důkazech měřících, kolik MM dostávají novorozenci s VNPH v kritických obdobích expozice spojených
se snížením rizika získaných komplikací plynoucích z nedonošenosti. Již byla zveřejněna data, která
odhadují, že každých dalších 10 ml MM, které děti s VNPH přijmou během 28 dní po narození, snižuje
riziko pozdního nástupu sepse a s ním spojené náklady o 19 %. Rovněž bylo nedávno zveřejněno
zjištění, že výhradní krmení MM (bez přikrmování umělým mlékem) po prvních 14 dnů života třikrát
snižuje riziko NEC. Další zdravotní a ekonomické výstupy předkládané v této prezentaci se zaměří na
chronické postižení plic během hospitalizace na novorozenecké JIP a riziko neurokognitivního
opoždění do věku 18 měsíců korigovaného věku. Zahrnuty budou také nutriční a bioaktivní
mechanismy, které jsou pravděpodobným vysvětlením těchto kladných výstupů při výživě MM v této
populaci.
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Bude poskytnuta přímá aplikace pro klinickou praxi na novorozeneckých JIP pomocí programu Rush
Mother’s Milk Club spočívajícím v podpoře založené na důkazech. V rámci tohoto programu byla tato
kohortní studie NIH provedena.
Postřehy hosta konference MUDr. Magdaleny Chvílové Weberové:
Výborné sdělení dokumentující zdravotní (i ekonomický) přínos MM pro děti se závažnou perinatální
zátěží. Prostředky vložené do počátečního nutného vybavení mají rychlou návratnost.
Představuje kojení prevenci dětské obezity?
Profesor Rafael Pérez-Escamilla,
Ředitel, Úřad pro praxi veřejného zdraví, Yale School of Public Health
Bylo zjištěno, že kojené děti mají lepší profily inzulinu a leptinu a mohou mít lepší
kapacitu k samoregulaci energetického příjmu ve srovnání se svými protějšky
krmenými umělým mlékem. Proto je z biologického hlediska rozumné očekávat
spojení mezi kojením a rizikem dětské obezity. Globální empirické důkazy však nejsou
konzistentní. Některé, avšak ne všechny observační studie, zjistily spojení mezi
kojením a nižším rizikem dětské obezity. Naproti tomu kvazi-experimentální prospektivní studie
PROBIT, která mimo jiné srovnávala výstupy obezity mezi dětmi narozenými v „baby friendly“
nemocnicích a nemocnicemi bez statusu „baby friendly“ (které měly mnohem lepší výstupy, co se týče
kojení) nepotvrdila tuto souvislost v průběhu kojeneckého ani dětského věku. Aby bylo možné vysvětlit
nedostatek konzistentních nálezů napříč jednotlivými studiemi, budeme v této prezentaci hovořit o
několika potenciálních faktorech, které mohou upravovat vztah mezi kojením a dětskou obezitou. Patří
k nim: a) exkluzivita a trvání kojení; b) různé typy příkrmů a nápojů, které dostávají děti ve věku do 6
měsíců, když již nejsou výhradně kojeny, nebo jsou odstavovány od prsu; a c) hmotnost matky před
početím a nadměrný nárůst hmotnosti během těhotenství. Pochopení toho, zda a jak mohou tyto
kontextově specifické faktory změnit zájmový vztah je klíčem, který poodhalí potenciální vztah mezi
kojením a prevencí dětské obezity.
Postřehy hosta konference MUDr. Magdaleny Chvílové Weberové:
Kojení má významný epigenetický efekt především u predisponovaných dětí na redukci obezity. Není
to jen efekt kojení, ale jak výše uvedeno, je to položka dobře a velmi lacino ovlivnitelná. Nárůst
incidence obezity je komplexní děj a význam kojení a výživy v raném věku nelze vytrhovat ze
souvislostí životního příběhu, který začíná hmotností matky před otěhotněním a pokračuje přes
dlouhodobé vnímavé kojení a zavádění pokračovací výživy až ke komplexu psychosociálních
podmínek jedince.
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Kompletní informace týkající se Sympozia a přednášejících najdete na
www.medela.com a také na www.medela.cz.
Souhrnné informace na webových stránkách obsahují:
 Životopisy odborníků, abstrakta přednášek, videa a rozhovory
 9. Mezinárodní Sympozium kojení a laktace Madrid 2014 v obrazech
 Tiskovou konferenci ze dne 4. dubna 2014
 Pozvánku na další 10. Mezinárodní Sympozium podpory kojení do Varšavy
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Medela AG
Zakladatelem švýcarské společnosti Medela AG je majitel pan Olle Larsson. Při jejím vzniku v roce
1961 se jednalo o malou rodinnou firmu. V roce 1965 byla společnost transformována na akciovou
společnost se zaměřením na výzkum, vývoj a výrobu zdravotnických odsávacích systémů –
chirurgických odsávaček tělních tekutin používaných ve zdravotnických zařízeních. Následně se její
působnost rozšířila i o odsávací systémy a pomůcky pro kojící matky. Postupem času se společnost
vypracovala na globálního výrobce technologicky vyspělých produktů daného typu, svoji působnost na
světovém trhu posílila zakládáním vlastních dceřiných společností, jejichž počet se každým rokem
zvyšuje.
Klíčovým aspektem úspěchu v minulosti i v současnosti je především zaměření se na výzkum
odsávacích systémů lékařské technologie. Velký důraz je kladen na pravidelnou komunikaci se svými
autorizovanými distributory, kteří jsou spojovacím článkem mezi uživateli a výrobcem. Výrobce se
snaží pružně reagovat na podněty konečných uživatelů v rámci zkvalitnění jak produktů, tak
poskytovaných služeb. Nezbytnou součástí úspěchu je i neustálé sledování trendů designů, obalové
techniky a marketingových materiálů. Výsledkem práce designerů je nezbytné spojení funkčnosti a
praktičnosti s krásou. Odměnou za tuto velmi důležitou činnost je již několik mezinárodních ocenění za
design, které společnost Medela obdržela.
Základní rysy filosofie Medela:





Klade velký důraz především na výzkum, kvalitu svých produktů a jedinečnost jejich vlastností.
Do svých řad přijímá pouze kvalifikované pracovníky, kteří neustále procházejí dalším
vzděláváním.
Klade důraz na kvalitní švýcarskou výrobu
Na trh zavádí výrobky, které jsou úspěšné nejen díky vynikající technické stránce, ale i díky
atraktivnímu modernímu designu.
Dbá na kompletní servis a péči o zákazníky
Výrobky pro podporu kojení
Společnost Medela svými výrobky pro péči o matku a dítě oslovuje velmi specifickou skupinu
zákazníků – těhotné ženy a maminky po porodu. Jejím cílem není dosažení maximálního zisku za cenu
výroby nekvalitních výrobků, ale snaha kvalitními produkty zpříjemnit ženám nejkrásnější období jejich
života – mateřství. Proto se snaží neustálým výzkumem ve spolupráci s předními vědeckými odborníky
a zdravotnickým personálem vyvíjet nové technologie, které jsou v souladu s přírodou.
Kojení je dar
Mateřské mléko je nenahraditelné, neboť obsahuje všechny potřebné protilátky, živiny a vitamíny
obsažené v mateřském mléce. Je nejlevnějším zdrojem výživy novorozence, je k dispozici v potřebné
teplotě a množství kdekoli a kdykoliv. V průběhu kojení se vytváří silné mateřské pouto mezi maminkou
a dítětem.
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Přirozená podpora kojení
Většina maminek je schopna své dítě po porodu kojit. Ale bohužel mohou nastat situace, kdy kojení
není možné, např. předčasně narozené dítě. Medela se rozhodla vyrábět pomůcky, které budou
podporovat kojení, budou pomáhat maminkám předcházet vzniku možných problémů při kojení a
pomohou vyřešit problémy, které se již v průběhu kojení vyskytly.
Jedinečné novinky
V uplynulém období firma Medela uvedla na světový trh jako novinky několik unikátních produktů, které
jsou důkazem správné filosofie firmy, např. 2-fázové odsávačky mateřského mléka. Dalším jedinečným
produktem výrobce Medela je Calma - speciální lahvička pro kojené děti a Calmita - spec. systém pro
podávání mateřského mléka nedonošeným dětem . Každoročně Medela přichází s další novinkou,
která zákazníky vždy přesvědčí o vysoké kvalitě a efektivitě jejich výrobků.
9. Mezinárodní Sympozium podpory kojení, Madrid 2014
Medela AG
Lättichstrasse 4b
6341 Baar / Switzerland
Výhradní zástupce pro Českou republiku:
DN FORMED Brno s.r.o.
Hudcova 76a
612 48 Brno
Tel: +420 532 198 888
www.medela.cz