R - koronární by-pass

Kód zm. říz.:535-2012-10
Číslo výkonu:
ROBOTICKY PROVEDENÁ NEBO ASISTOVANÁ OPERACE NA KORONÁRNÍCH
TEPNÁCH – AORTOKORONÁRNÍ BYPASS (TECAB OPERACE)
Tento registrační list (RL) předložen jako:
x návrh nového výkonu
návrh změny údajů u výkonu číslo
návrh na vyřazení výkonu číslo
Navrhovaný kód výkonu:
Autorská odbornost:
(535) kardiochirurgie - skupina 3
Popis:
Indikace: Aortokoronární rekonstrukce u pacientů a nálezů vhodných k miniinvazivní operační léčbě, kde není možná nebo
vhodná katetrizační léčba (viz podmínky výkonu).
Navazuje na operační výkon "Zavedení portů pro robotickou operaci" /76701/ 1x .Přičítá se kód pro materiál 76703 a"30 min.
Operace spočívá v provedení aortokoronární rekonstrukce přes uzavřený hrudník za použití telemanipulátoru. V případě
použití mimotělního oběhu se materiál mimotělního oběhu vykazuje jako ZUM.
Čím výkon začíná:
Zarouškováním robotického systému, uložením pacienta na operační stůl, jeho fixací v poloze odpovídající následnému
operačnímu výkonu, desinfekcí operačního pole a jeho zarouškováním.
Obsah a rozsah výkonu:
Kožní incize pro zavedení portů ve 2, 4 a 6 mezižebří, insuflace CO2 do pohrudniční dutiny zavedení speciálních robotických
trokarů. Poté následuje připojení robotických ramen na zavedené trokary. Po zavedení portů do levé (případně pravé)
pohrudníční dutiny a případném rozrušení srůstů následuje pomocí robotických nástrojů odběr vnitřní prsní tepny (IMA)
z vnitřní strany hrudní stěny, a odběr se provede na jedné či obou stranách. Současně s odběrem IMA je možno odebírat
další štěp z dolní nebo horní končetiny otevřenou cestou (tento odběr se vykazuje k tomuto výkonu jako samostatně
výkon). Po odebrání a přípravě štěpu(ů)se otevře perikard a identifikují se cílové koronární tepny(a). Následuje rozhodnutí
zda se výkon provede s použitím mimotělního oběhu nebo bez. V případě použití mimotělního oběhu se provede incize
v třísle a preparují se tříselné cévy. Přes tříselné cévy se zavedeou kanyly pro mimotělní oběh, připojí se k přístroji pro
mimotělní oběh a zahájí se mimotělní oběh. Poté se provede uzávěr aorty svorkou (buď zevně – transtorakálně nebo vnitřně
– intraaortálním balónkovým katetrem). S použitím mimotělního oběhu nebo bez jeho použití se poté provede potřebný
počet aortokoronárních anastomóz. V případě provedení výkonu bez mimotělního oběhu je potřeba stabilizovat příslušnou
oblast srdce speciálním stabilizátorem zavedeným přes port nebo přes malou torakotomii. V případě potřeby se provede
i odpovídající počet centrálních anastomóz žilního nebo arteriálního štěpu na ascendentní aortu. Po dokončení všech
anastomóz se v případě použití mimotělního oběhu odstraní svorka. Srdeční akce nastoupí buďto spontánně nebo po
defibrilaci. V případě potřeby se zavedou dočasné epimyokardiální elektrody a ukončí se mimotělní oběh a extrahují kanyly
pro vedení mimotělního oběhu a ošetří místa jejich vstupu.
Čím výkon končí:
Výkon končí kontrolou všech možných zdrojů krvácení a odstraněním portů pro robotickou operaci a zavedením drénů do
pohrudniční dutiny, uzávěrem torakopunkcí po zavedení portů, dezinfekcí operačního pole, sterilním krytím.
Poznámka:
Nutno doplnit do číselníku LP :
ADENOCOR inj.sol. 6 lah, po 2 ml. / 1 balení/ v ceně 1 450,- Kč
Podmínky:
Indikace:
•Postižení jedné nebo dvou koronárních tepen zahrnující proximální úsek ramus interventricularis anterior (RIA) nevhodné k
perkutánní koronární intervenci (PCI) z důvodu typu léze (typ C nebo léze s vysokým rizikem restenózy)
•Provádí se samostatně nebo v kombinaci s PCI v dalším povodí jako tzv. "hybridní výkon"
Kontraindikace: Pacienti s významným respiračním onemocnění, u kterých je kontraindikována ventilace jedné plíce a dále
pacienti po operacích v levé polovině hrudníku.
posouzení medicínské efektivity:
Kardiochirurgie je velmi specifický obor, u kterého se ani přes opakované snahy v minulosti, nepodařilo zavést do rutinní
praxe žádný z minimálně invazivních či endoskopických výkonů. Hlavním a zásadním důvodem bylo především to, že
kardiochirurgie je na rozdíl od ostatních chirurgických oborů, které jsou více či méně obory ablativní, spíše oborem
rekonstrukčním a implantačním. Tento rozdíl byl hlavní příčinou toho proč klasická torakoskopie s rigidními instrumenty
nenašla v kardiochirurgii širší uplatnění a proč jen některá kardiochirurgické pracoviště nabízejí systematický program
minimálně invazivní kardiochirurgie.
Překonat překážku rigidních instrumentů trvalo delší dobu a zásadní a revoluční průlom přinesla až představení
telemanipulačních (robotických) systémů, které umožňují pohyb na konci rigidních torakoskopických nástrojů. Tyto výhody
jsou pro rozvoj minimálně invazivní kardiochirurgie zcela zásadní a bez tohoto technologického pokroku by některé
miniinvazivní kardiochirurgické výkony nebyly vůbec možné.
• Garcia-Ruiz A, Smedira NG, Loop FD, Hahn JF, Miller JH, Steiner CP, Gagner M. Robotic surgical instruments for dexterity
enhancement in thoracoscopic coronary artery bypass graft. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997 Oct;7(5):277-83
• Prasad SM, Prasad SM, Maniar HS, Chu C, Schuessler RB, Damiano RJ., Jr Surgical robotics: impact of motion scaling on
task performance. J Am Coll Surg. 2004;199:863–868.
• Moorthy K, Munz Y, Dosis A, et al. Dexterity enhancement with robotic surgery. Surg Endosc. 2004;18:790–795.
Rozvoj robotické technologie je v současné době v takovém stadiu, že umožňuje bezpečnou implementaci do rutinní
kardiochirurgie. V současnosti existuje celá řada aplikací, které nabízejí větší komfort a menší invazivitu pro pacienta.
Datum tisku:
23.01.2013 13:15
-1-
Autor tisku:
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-10
Číslo výkonu:
Jde o převratnou techniku v medicíně, která se extrémně rychle prosazuje i přesto, že je ve většině zemí zprvu dražší, než
jiné operační techniky
Použití roboticého přístupu zcela eliminuje riziko komplikace sternotomické rány. Při tomto výkonu je kompletně zachována
integrita hrudního koše a tomu odpovídá a i výborný kosmetický efekt takového zákroku. Vnímání invazivity zákroku
ze strany pacienta se pak blíží katetrizační léčbě ischemické choroby srdeční. Připojeni vnitřní prsní tepny na Ramus
interventricularis anterior se opakovaně ukázalo jako nejvýznamnější faktor pro dlouhodobé přežívání, přičemž k dispozici
jsou nyní až 25 leté výsledky. Použití dvou vnitřních prsních tepen ještě více zlepšuje dlouhodobé výsledky chirurgické léčby
ICHS.
• Kurlansky PA, Traad EA, Dorman MJ, Galbut DL, Zucker M, Ebra G. Thirty-year follow-up defines survival benefit for
second internal mammary artery in propensity-matched groups. Ann Thorac Surg. 2010 Jul;90(1):101-8.
• Pusca SV, Kilgo PD, Vega JD, Cooper WA, Vassiliades TA, Chen EP, Lattouf OM, Guyton RA, Puskas JD. Propensityscore analysis of early outcomes after bilateral versus single internal thoracic artery grafting. Innovations (Phila). 2008
Jan;3(1):19-24
Naproti tomu z údajů, které vyplývají ze střednědobých výsledků koronárních lékových stentů se ukazuje, že tyto výsledky
nejsou tak dobré a část pacientů bude i do budoucna léčena operací. Nejnovější údaje přináší studie SYNTAX, která tato data
jednoznačně potvrdila.
• Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, Morice MC, Holmes DR, Ståhle E, Dawkins KD, Mohr FW, Serruys PW, Colombo A.
Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease:
3-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2011 Sep;32(17):2125-34. Epub 2011 Jun 22.
Aortokoronární rekonstrukce prováděné či asistované roboticky (SVST, TECAB) jsou reprodukovatelné a bezpečně
proveditelné a díky svojí minimální invazivitě se mohou stát alternativou katetrizační léčby nemocných s postižením jedné či
2 tepen, především u mladších nemocných, kterým nabídnou prokázanou dlouhodobou průchodnost (20-25 let) ve srovnání
se současnými stenty. Celosvětová zkušenost čítá již stovky pacientů s výbornými výsledky.
• Bonatti J, Schachner T, Bonaros N, Lehr EJ, Zimrin D, Griffith B. Robotically assisted totally endoscopic coronary bypass
surgery. Circulation. 2011 Jul 12;124(2):236-44
• Bonatti J. et al: Robotic totally endoscopic coronary artery bypass and catheter based coronary intervention in one
operative session. Ann Thorac Surg 2005; 79: 2138-41
• Bonaros N, Schachner T, Wiedemann D, Weidinger F, Lehr E, Zimrin D, Friedrich G, Bonatti J. Closed chest hybrid coronary
revascularization for multivessel disease - current concepts and techniques from a two-center experience. Eur J Cardiothorac
Surg. 2011 Oct;40(4):783-7. Epub 2011 Apr 3
• DeRose JJ et al: Mid-term results and pacient perception of robotically-assisted coronary artery bypass grafting. Interactive
Cardiovascular and Thoracic Surgery 4 (2005): 406-411
• Katz MR et al: Integrated coronary revascularization: percutaneous coronary intervention plus robotic totally endoscopic
coronary artery bypass. Circualtion 2006;114(1 Suppl): I473-6
• Srivastava S, Gadasalli S, Agusala M, Kolluru R, Barrera R, Quismundo S, Kreaden U, Jeevanandam V. Beating heart totally
endoscopic coronary artery bypass. Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):1873-9;
• Srivastava S et al: Use of bilateral internal thoracic arteries in CABG through lateral thoracotomy with robotic assistance
in 150 patients. Ann Thorac Surg 2006; 81: 800-6
• Subramanian VA et al: Robotic assisted multivessel minimally invasive direct coronary artery bypass with Port-Access
stabilization and cardiac positioning: Paving the way for outpatient coronary surgery? Ann Thorac Surg 2005; 79: 1590-6
V poslední době se začínají objevovat práce, které kombinují roboticky provedený AKB do po povodí Ramus interventirkularis
anterior se zavedením stentů do méně důležitých povodí a z těchto prací je evidentní, že tento zákrok znamená pro pacienta
menší zátěž než klasický aortokoronární bypass a při tom nabízejí stejný dlouhodobý efekt. Je velmi pravědopodobné, že
budoucnost léčby ischemické choroby srdeční půjde touto cestou.
Použití robotického systému v kardiochirurgii při operaci koronárních cév jako součásti tzv. hybridní revaskularizace snižuje
významně dobu pooperační umělé plicní ventilace, dobu hospitalizace a potřebu transfuze a tím zároveň zajišťuje časnější
návrat do zaměstnání
• Poston et al: Comparison of economic end patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary
artery bypass grafting techniques.Ann Surg, 2008;248(4):638-646
porovnání:
Při odběru vnitřní prsní tepny je prokázaná větší šetrnost k hrudní stěně na jedné či obou stranách bez zlomenin žeber a tím
i menší riziko raných i respiračních komplikací a zároveň je k prsní tepně velmi šetrný.
• Kiaii B et al: Prospective angiographic comparison of direct, endoscopic and telesurgical approaches to harvesting the
internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 2006; 82: 624-9
V indikovaných případech je možný odběr obou mamárních tepen touto technikou z důvodu větší šetrnosti k hrudní stěně.
Z dostupných, prací, které srovnávají robotickou techniku (jako součást hybridního zákroku) s technikou klasického
aortokoronárního bypassu je prokázané snížení doby pooperační plicní ventilace, dobu hospitalizace, potřebu transfuze.
• Poston et al: Comparison of economic end patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary
artery bypass grafting techniques.Ann Surg, 2008;248(4):638-646
• Halkos ME, Vassiliades TA, Douglas JS, Morris DC, Rab ST, Liberman HA, Samady H, Kilgo PD, Guyton RA, Puskas JD.
Hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass grafting for the treatment of multivessel coronary
artery disease. Ann Thorac Surg. 2011 Nov;92(5):1695-701
očekávaný ekonomický dopad:
Vyšší ekonomické náklady na operaci jsou spojené především s použitím robotických nástrojů. Tyto náklady jsou částečně
kompenzovány zkrácenou dobou pobytu na JIP, zkrácenou hosopitalizací a nižší spotřebou krevních derivátů. K dalším
úsporám v systému, ale dochází především po ukončení hospitalizace (kratší pracovní neschopnost-ekonomická výhoda pro
pacienta i společnost). Nezanedbatelná je i eliminace rizika rozpadu sternotomické rány a tím prakticky odstranění rizika
této komplikace a nákladů spojených s její léčbou.
• Graf K, Ott E, Vonberg RP, Kuehn C, Haverich A, Chaberny IF. Economic aspects of deep sternal wound infections. Eur J
Cardiothorac Surg. 2010 Apr;37(4):893-6. Epub 2009 Nov 6.
Datum tisku:
23.01.2013 13:15
-2-
Autor tisku:
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-10
Číslo výkonu:
V pilotním projektu prováděném v Nemocnici Na Homolce bylo prokázáno zkrácení doby pobytu na JIP a celkové doby
hospitalizace. Ekonomická analýza prokázala úsporu v hospitalizaci spojené s operačním zákrokem ve výši zhruba 20.000,Kč.
Pozn.Tabulku s vyčíselním a porovnáním neumožňuje systém vložit
způsob úhrady v dalších zemích:
V zemích EU pokud je robotická operativa hrazena z prostředků veřejného ZP je to propláceno centrům, která se robotické
operativě věnují historicky od začátku.
Velká Británie: Roboticky asistovaná chirurgie je proplácená z prostředků ZP dle kódů, které odpovídají konkretní skupině
výkonů, robotické nástroje jsou vykazovány jako ZUM.
Francie: Roboticky asistované výkony jsou propláceny z prostředků ZP pomocí GHM systemu, co je DRG system ve Francii.
Robotické výkony mají stejné kódy jako laparoskopie a klasická otevřená chirurgie dle konkrétní specializace
zpracovatel:
MUDr. Štěpán Černý, CSc., MBA
email:
[email protected]
[email protected]
telefon:
420 257 272 523
datum:
19.5. 2012
V případě schválení návrhu RL Pracovní skupinou k Seznamu zdravotních výkonů je nutné zaslat originál (1x) schváleného
registračního listu (podepsaného a orazítkovaného) na adresu: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Odbor dohledu nad zdravotním
pojištěním, Palackého nám. 4, 128 01 Praha 2.
Kategorie: P - hrazen plně
Omezení místem: SH - pouze na spec. prac. při hospitalizaci
Omezení frekvencí: 1xdenně
Obvyklá doba trvání celého výkonu v minutách: 210.0
Sazba režie: 10.33
Body: 134124
Nositelé:
Pořadí
10.0
20.0
30.0
Kategorie
L3
L3
L2
Funkce
operatér
asistent
asistent
50.0
J1
perfuziolog IV
Praxe Čas
Poznámka
210.0
210.0
210.0 asistent L2 nutný jako další
nositel výkonu
210.0 perfuziolog nutný jako nositel
výkonu
Přímo spotřebované léčivé přípravky - PLP:
Kód
0154858
0093746
0092782
0084494
ATC
B01AB01
V07AB
B05BB01
M0065
Název
PROTAMIN MEDA-AMPULLEN
HEPARIN LECIVA inj 1x10ml/50ku
AQUA PRO INJECTIONE MEDIEKOS
INFUSIO NATRII CHLORATI
ISOTONIKA MEDIEKOS
Pěna fixační
Přímo spotřebované materiály - PMAT:
Kód
0151215
0151214
0151228
A000935
0080576
A000024
A000971
A000972
A001093
A000234
23.01.2013 13:15
-3-
Autor tisku:
Body
1 628,76
1 628,76
837,69
465,36
Doplněk
Jedn.Cena
INJ SOL 5X5ML/5KU
308.6
INJ SOL 1X10ML/50KU
116.63
sol 1x1000ml(vak)
43.24
infsol1x2000mlvakpp
56.54
ks
Název
PŘÍSLUŠENSTVÍ - ZAVADĚČ ČEPELKY SKALPELE (PRO PZT KOD
0151209)
PŘÍSLUŠENSTVÍ - KRYTKA OCHRANNÁ - PRO VŠECHNY OSTRÉ
NÁSTROJE - JEDNORÁ
STABILIZÁTOR - 12MM - ENDOWRIST - POUZE PRO
KARDIOCHIRURGICKÉ NÁSTROJE
prostředek hemostatický
NÁPLAST HYPOALERGENNÍ CURAPOR STERILNÍ
redonův drén PVC
Šicí materiál syntetický nevstřebatelný
Šicí materiál syntetický nevstřebatelný
syntetické monofilní nevstřebatelné vlákno ePTFE k šití PTFE protéz
šicí materiál syntetický nevstřebatelný
Datum tisku:
4 560,57
Množství
1.0
2.0
2.0
2.0
Body
308,60
233,26
86,48
113,08
100.0
1.0
100,00
841,42
Jedn.cena
3696.27
Množství
0.2
Body
739,25
3168.11
1.0
3 168,11
42240.24
1.0
42 240,24
0.0
5.2
14.5
2102.16
409.86
396.0
111.72
1.0
1.0
1.0
1.0
2.0
2.0
3.0
0,00
5,20
14,50
2 102,16
819,72
792,00
335,16
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-10
A000980
A000967
A000986
0151192
0151182
0151208
0151206
0151200
0151594
0151595
A000384
0151217
A002497
A002498
A000003
A000004
A000025
A000315
0085080
A000035
0087164
A000266
A000879
A000264
A000776
0081819
A000265
0059978
A000001
A000006
Šicí materiál syntetický vstřebatelný se střední dobou efektivní podpory
tkáně
Šicí materiál syntetický nevstřebatelný
Šicí materiál syntetický vstřebatelný se střední dobou efektivní podpory
tkáně
KLEŠTĚ - 8MM - MIKRO KLEŠTĚ
KAUTER MONOPOLÁRNÍ - 8MM - LOPATKA
KLIPOVAČ - 8MM - MALÝ
NŮŽKY - 8MM - POTT
KLEŠTĚ - 8MM - RESANO
PŘÍSLUŠENSTVÍ - ADAPTÉR STERILNÍ ROBOTICKÝ
PŘÍSLUŠENSTVÍ - TĚSNĚNÍ PRO 8 MM ROBOT. NÁSTROJE - CANNULA
SEAL 400077JEDNORÁZOVÝ
Držák trokarů
PŘÍSLUŠENSTVÍ - ROUŠKY STERILNÍ ROBOTICKÉ - NÁSTROJOVÉ
RAMENO - JEDNOR
Robotický trokar 8mm
mandrén pro robotický trokar 8mm
Stříkačka 20 ml á 50 ks
Stříkačka 50 ml
Redovac 400 ml drenážní systém se spoj. had
stříkačka pro perfusor
JEHLA INJEKČNÍ NEOLUS,NN-2038R
folie incizní 45 x 65)
SÁČEK URINÁLNÍ SU 20 V1
drén hrudní s trokarem
vak jednorázový do odsávačky
hrudní drenážní systém
sonda - typ dle obsahu výkonu
GÁZA HYDROFILNÍ STERILNÍ
drén hrudní
KLIPY EXTRA TITAN LT100,LT200
Stříkačka 5 ml
rukavice chirurgické sterilní
ZUM:
Kód
0151232
0151231
0151225
0151209
0151213
0151212
0151204
0151199
0151197
0151189
ZULP:
Kód
M0159
Název
Antibiotika k výplachu
3.0
540,24
85.91
110.88
2.0
2.0
171,82
221,76
8800.2
10560.06
1109.0
10296.13
11616.1
739.43
792.1
2.0
1.0
2.0
1.0
1.0
0.04
0.2
2496.0
1848.14
0.06
1.0
149,76
1 848,14
26880.0
28800.0
101.06
19.56
84.8
44.0
75.0
207.6
12.94
446.0
58.85
1186.0
0.0
3.4
129.0
228.8
86.63
6.81
0.04
0.04
0.08
1.0
1.0
1.0
0.05
1.0
1.0
1.0
2.0
1.0
1.0
40.0
1.0
1.2
3.0
5.0
1 075,20
1 152,00
8,08
19,56
84,80
44,00
3,75
207,60
12,94
446,00
117,70
1 186,00
0,00
136,00
129,00
274,56
259,89
34,05
110 817,88
Body
244,91
272,53
194,44
68,06
12 922,27
64,17
2 430,56
17
10
2
10
11
600,40
560,06
218,00
296,13
616,10
29,58
158,42
Popis použití
Kód
Název
A001059
M0008
P0179
P0180
P0408
M0460
operační síto laparoskopické
292070.0
Laparoskop s kompl. příslušenstvím
325000.0
Elektrokauter
200000.0
Odsávačka
70000.0
Robotický operační systém
4.2271989E7
Kardiostimulátor dvoudutinový
80000.0
externí v ceně 80 000,Ultrazvukový přístroj pro
4000000.0
intrakardiální echokardiografii
P0289
180.08
Název
Popis použití
PŘÍSLUŠENSTVÍ - HADICE - CARDIO VAC ENDOPASS (PRO PZT
KOD 0151229)
PŘÍSLUŠENSTVÍ - HADICE - VACUUM SOURCE ENDOPASS
VACUUM SOURCE TUBING SET 420187 PRO ENDO WRIST (PRO
PŘÍSLUŠENSTVÍ - HADICE - CLEAR FIELD ENDOPASS(PRO PZT
KOD 0151229)
DISEKTOR - 8MM - KARDIOCHIRURGICKÝ - PERIKARDIÁLNÍ
PERICARDIAL DISSECTOR 400203/420203, POUŽITÍ 10X
SKALPEL - 8MM - DRŽÁK
PŘÍSLUŠENSTVÍ - ČEPELKA PRO SKALPEL - LOPATKOVÁ (PRO PZT
KÓD 0151209)
PŘÍSLUŠENSTVÍ - ČEPELKA PRO SKALPEL - MODRÁ (PRO PZT
KÓD 0151209)
NŮŽKY - 8MM - ZAHNUTÉ
KLEŠTĚ - 8MM - S DLOUHÝM KONCEM
KLEŠTĚ - 8MM - DEBAKEY
JEHELEC - 8MM - VELKÝ
0151233
Přístroje:
Číslo výkonu:
Datum tisku:
Cena
23.01.2013 13:15
-4-
Autor tisku:
Dob.živ
Nákl.údr
Dob.použ
5.0
8762.0
5.0
9750.0
6.0
20000.0
6.0
7000.0
6.0 3587850.0
5.0
1600.0
4.0
4.0
4.0
4.0
12.0
4.0
Podíl z
č.výk.
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
6.0
1.0
5.0
200000.0
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-10
M0468
P0273
Číslo výkonu:
Přístroj pro mimotělní oběh v ceně 4
000 000,Síto operační převazové
4000000.0
7.0
120000.0
6.0
1.0
1 680,56
26921.0
5.0
1884.47
4.0
1.0
26,50
17 904,00
Body celkem
náklady přímé: 134 123,87
náklady přímé po zaokrouhlení:
134124
Datum tisku:
23.01.2013 13:15
-5-
Autor tisku:
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost