X. Oční listy - Oční klinika Horní Počernice

2 0 1 4
2 0 1 4
X. Oční listy
Oční kliniky Horní Počernice
Speciální vydání při příležitosti
IX. oftalmologického kongresu Oční kliniky Horní Počernice
(Sborník přednášek)
X. Oční listy
Oční kliniky Horní Počernice
Oční Klinika Horní Počernice
Obsah
PROGRAM
3
IX. OFTALMOLOGICKÝ KONGRES
OČNÍ KLINIKY HORNÍ POČERNICE
ÚVODNÍ SLOVO
PŘEDNÁŠKY
Proč jsme se rozhodli pro ReLEx SMILE
Kacerovská J., Oční klinika HP
Hodnocení metody ReLEx SMILE
po dvouleté zkušenosti na Oční klinice Horní Počernice
Mlýnková Z., Oční klinika HP
Korekce refrakčních vad po keratoplastikách
Studený P., Oční centrum SOMICH,
Oční klinika FNKV, Praha
Sekundární katarakta u MF IOL
Mojžiš P., Nemocnice Havlíčkův Brod
Femtosekundový laser LensX
v peroperačním řešení rohovkového astigmatismu
Kacerovský M., Oční klinika HP
Juvenilní CNV
Löfflerová V., Krajská nemocnice Liberec
Anti-VEGF léčba myopických CNV
Ernest J., ÚVN Praha
Pseudofakický CME
Kadlec R., Oční klinika HP
2 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
4
6
12
18
20
22
24
26
32
Program
Termín konání
7.3.2014
IX. OFTALMOLOGICKÝ KONGRES
OČNÍ KLINIKY HORNÍ POČERNICE
REGISTRACE
0800 - 0830
I.
LASEROVÝ BLOK
0830 - 1030
1.
Proč jsme se rozhodli pro ReLEx SMILE
Kacerovská J., Oční klinika HP
Hodnocení metody ReLEx SMILE po dvouleté zkušenosti
na Oční klinice Horní Počernice
Mlýnková Z., Oční klinika HP
LIVE SURGERY: ReLEx SMILE
Havránek R., Oční klinika HP
LIVE SURGERY: Zadní lamelární keratoplastika
Studený P., Oční centrum Somich
2.
3.
4.
COFFEE BREAK
1030 - 1045
II.
NITROOČNÍ BLOK
1045 - 1300
5.
LenSx – Nový standard v operaci katarakty
Suchomel J., Alcon
LIVE SURGERY: LenSx (multifokální čočka, maturní katarakta)
Kacerovský M., Oční klinika HP
LenSx laser assisted and Verion image guided cataract procedure
Rementería L.A., La Clínica Rementería, Madrid
Korekce refrakčních vad po keratoplastikách
Studený P., Oční centrum SOMICH, Oční klinika FNKV, Praha
Mikrochirurgie očních traumat
Bulíř P., Krajská nemocnice Liberec
Trifokální a trifokální torická nitrooční čočka firmy Zeiss
Sekundo W., Oční klinika Marburg
Sekundární katarakta u MF IOL
Mojžiš P., Nemocnice Havlíčkův Brod
LenSx – operace katarakty z hlediska endotelu rohovky
Kacerovský M., Oční klinika HP
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
OBĚD
1300 - 1400
III.
VITREORETINÁLNÍ BLOK
1400 - 1500
13.
Juvenilní CNV
Löfflerová V., Krajská nemocnice Liberec
Anti-VEGF léčba myopických CNV
Ernest J., ÚVN Praha
Pseudofakický CME
Kadlec R., Oční klinika HP
14.
15.
www.ocniklinikahp.cz 3
Oční Klinika Horní Počernice
Úvodní slovo
Vážené kolegyně a kolegové, vydáváme další
Oční listy při příležitosti 10. výročí založení
Oční kliniky Horní Počernice.
Cílem mé práce bylo založit a vytvořit oční kliniku,
která by byla na světové špičce jak v odbornosti
lékařů, tak i v možném a dostupném nejlepším
vybavení a poskytla možnost dalšího vzdělávání
očních lékařů.
4 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
V současné době lékaři naší kliniky patří mezi
špičky v počtu operací ve světě. Jako první
jsme v České republice operovali na přístrojích
Constellation a LenSx a za zavedli do republiky
technologii ReLEx smile. Jsme první v počtu
implantací trifokálních čoček ve střední Evropě,
první v počtu provedených femtofak v České
republice, a první počtu operací ReLEx smile
v Evropě. Lékaři kliniky jsou mezinárodními
konsultanty pro technologie nejvýznamějších
firem v oftalmologii a přednášejí a učí lékaře
v jiných zemích. V tomto kontrastu je bohužel
jednání některých nelékařů ve vedení očních
firem, které nerespektují etická pravidla a vnášejí
do očního lékařství nekalou soutěž a zcela
nerespektují kolegialitu.
Věřím, že i přes tyto odporné praktiky si mezi
lékaři zachováme kolegialitu a budeme si předávat
svoje, a to i negativní zkušenosti s komplikacemi
a tyto nebudou zneužívány v konkurečním boji.
Záleží jen na nás, jestli se necháme svést na cestu
tohoto primitivismu.
MUDr. Richard Havránek
vedoucí lékař a majitel
Oční Kliniky Horní Počernice s.r.o.
www.ocniklinikahp.cz 5
Oční Klinika Horní Počernice
Proč jsme se rozhodli
pro techniku ReLEx smile
J. Kacerrovská,, R. Hav
vránek
ReLEx smile je nová metoda řešení krátkozrakosti a astigmatismu. Název vznikl z anglického
„Small Incision Lenticule Extraction“. Jedná se o femtosekundovou technologii firmy
Carl Zeiss, kdy odstraňujeme refrakční vadu v jednom kroku, femtosekundovým laserem
vytváříme v intaktní rohovce tzv. refrakční čočku, kterou následně vyjmeme malým 4mm
řezem, bez ablace a nutnosti vytvoření flapu.
Schematicky znázorňuje rozdíl mezi
technologii FemtoLASIK a ReLEx
smile, při lasiku se vytváří side-cut
v rozsahu 20 mm, u ReLExu je incise
4 mm.
Flap
Tloušťka lamely
Refrakční vada
Pachymetrie
RST
Aberace
Čas výkonu
Laser
FemtoLASIK
ano
100 mikrometrů
od -0,5
500 mikrometrů
300 mikrometrů
ano
10-15 min.
FS laser + excimer
6 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
ReLEx smile
ne
120–130 mikrometrů
od -2,0 SE
480 mikrometrů
250 mikrometrů
ne
do 10 min.
FS laser
Tabulka ukazuje hodnoty
jednotlivých parametrů
u technologie FemtoLASIK
v porovnání s ReLEx smile.
Na naší klinice pracujeme s femtosekundovým laserem od r. 2008, kdy jsme začali provádět
FemtoLASIKy (do současnosti máme odoperováno 11 450 očí). V r. 2012 jsme zakoupili
novou technologii ReLEx smile, kterou v současné době řešíme přes 80 % pacientů s myopií
a myopickým astigmatismem (1 446 odoperovaných očí do 12/2013).
Naším cílem je zlepšení zrakové ostrosti a kontrastní citlivosti u pacientů podstupujících
refrakční laserovou operaci. K správnému výsledku je nutné stanovení sférické a cylindrické
složky refrakční vady. Víme, že existují i složky refrakční vady, které korekci vady limitují,
jedná se o aberace vyšších řádů. K jejich diagnostice slouží wavefront aberometrie.
■ Chromatické aberace jsou způsobeny disperzí světla v jednotlivých tkáních oka a nejsou
korigovatelné laserem.
■ Monochromatické aberace jsou způsobeny světlem o specifické vlnové délce a lze je
korigovat laserovou operací.
■ Aberometrie nám ukáže diferenci mezi dokonalou a skutečnou vlnoplochou pomocí
využití Zernikeových polynomů.
Zernikeovy polynomy
www.ocniklinikahp.cz 7
Oční Klinika Horní Počernice
Refrakční vada má složku sférickou a cylindrickou – defokus a astigmatismus.
Defocus - rotačně symetrické
odchylky, které lze korigovat
sférickou čočkou, podle polohy
ohniska rozlišujeme myopii
a hypermetropii.
Astigmatismus A) 3D zobrazení
vlnoplochy, B) difrakční obrazec, C)
simulace písmene E při aberačním
zatížení astigmatismem.
Mezi aberace vyšších řádů (dále jen HOA) patří trefoil, koma a pro nás nejdůležitejší sférická
aberace.
Trefoil - aberace třetího řádu,
trojúhelníkovitý astigmatismus, který
se od normálního astigmatismu liší
počtem os, vadu lze pozorovat jako
neostrost ve více směrech, zejména
paprskovité vnímání světelných
zdrojů.
8 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Imaga
Koma - k této aberaci nedochází při
pozorování předmětů umístěných
na optické ose, ale pouze v případě
šikmo vstupujícího svazku, v tom
okamžiku se koma začne projevovat.
Coma
neparaxiální paprsky
Sférická aberace - při pozorování
longitudinální SA
bodu na optické ose dochází k větší
lámavosti paprsků v periferii než
v centru, při narození je vysoká
negativní hodnota sférické vady,
transversální SA
s přibývajícím věkem se postupně
oplošťuje zadní pól čočky, a celková
sférická aberace se tak posouvá
paraxiální paprsky
do pozitivních hodnot.
čočka
diagram zobrazení v daném místě
Skladba a suma aberací působící deformace obrazu se zjišťuje pomocí aberometru, který
byl v 60. letech 19. století zaveden profesorem Helmholtzem (Berlín). Velké využití našla
aberometrie a redukce aberací v astronomii - konstrukce teleskopů, dalekohledů.
V očním lékařství našla wavefront analýza využití právě v refrakční laserové chirurgii,
porovnáváme deformace zjištěné vlnoplochy s referenční vlnoplochou (rovinnou nebo
sférickou) umístěnou v rovině zornice. Kvalita zobrazení je limitována právě šíří zornice,
difrakcí – ohybem světla, zákonem odrazu a lomu, indexem lomu očních medií.
Toto všechno lze využít a aplikovat do praxe pouze při korekci vady FemtoLASIKem, kde
jsou dioptrie odstraněny fotoablací excimerovým laserem. My dnes na základě zkušeností
www.ocniklinikahp.cz 9
Oční Klinika Horní Počernice
a možnosti porovnávání výsledků FemtoLASIK a ReLEX smile technologie řešení aberací
považujeme za nevýznamné, protože u fyziologických rohovek jsou tvary symetrické
a korekcí defokusu i korekcí astigmatismu upravujeme částečně sférickou aberaci i komu.
Tomu i odpovídají průměrné maximální rozdíly v ablačním vzorci, které nepřesahují 3
mikrometry, to odpovídá např. ve sférické aberaci hodnotě 0,2 dpt., kterou fyziologicky
pracující akomodační schopnost oka bez problémů koriguje. Musíme si uvědomit, že
obvykle korigujeme aberace na hodnoty v oblasti 550–575 nm vlnové délky. Při kratších
nebo delších vlnových délkách jsou aberace samozřejmě jiné. Dokonalá široká korekce
např. sférických aberací vyšších řádů vede následně k zásadnímu snížení hloubky ostrosti
vidění, to je např. u očního chirurga jasně kontraproduktivní. Rovněž ani subjektivně
nezaznamenáváme horší hodnocení výsledků operací, ale naopak zachování sférické
aberace vyšších řádů u mladších pacientů se nám jeví jako pozitivum.
Výhody ReLEx smile
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
možno pracovat i na tenčí rohovce,
bez flapu (bez komplikací s flapem),
bez porušení kontinuity rohovky (řez pouze 4 mm),
šetrnost pro pacienta – pouze na FS laseru, 36 s práce laseru,
statisticky větší stabilita vady (hloubka lamely 120-130 mí),
zásadní výhodou je neporušení Bowmanovy membrány,
není suché oko,
zachování axoplazmatického transportu,
zachování senzitivní i senzorické funkce rohovky,
výsledek – po půl roce až po roce pacient používá výraz:
„Tak dobře jsem ještě v životě neviděl!!!“
Nevýhody ReLEx smile
■ neřešíme aberace,
■ fixace oka, není iris diagnostika (pozn. pacient fixuje do pohledového směru stejně jako
při wavefront analýze),
■ delší učební křivka operatéra.
Výhody FemoLASIK
■ lze odstranit i dioptrie menší než -2,0 dpt. SE,
■ při plánování zákroku bereme v úvahu aberace a eliminujeme je.
Nevýhody FemtoLASIK
■ flap,
■ statisticky menší stabilita vady,
■ menší šetrnost k oku, pracujeme na femtosekundovém laseru + na excimerovém laseru.
10 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
100
Graf ukazuje CZO u skupiny pacientů
po FemtoLASIK a po ReLEx smile.
90
Je patrná pomalejší rehabilitace
vidění u skupiny pacientů po ReLEx
smile, nicméně měsíc po operaci
80
je CZO srovnatelná u obou skupin
a po ročním sledování je vidět větší
70
stabilita u pacientů po ReLEx smile.
60
50
1. den
měsíc po operaci
■ FemtoLASIK
■ ReLEx
Shrnutí
Soubor 1446 očí pacientů po ReLEx smile ve smyslu halo efektu, glare, mlhavého vidění je
bez rozdílu v porovnání se skupinou pacientů po Femto LASIK, to znamená, že spokojenost
pacientů je srovnatelná u obou skupin. Z toho plyne – je nutná wavefront analýza a řešení
HOA při refrakční operaci?
V současné době operujeme 80 % pacientů s myopií a myopickým astigmatismem metodou
ReLEx smile - bez použití wavefront analýzy, zatím bez zřejmých negativ. Do současné
doby jsme nezaznamenali u žádného pacienta indukovaný astigmatismus a subjektivní
spokojenost pacientů se nám naopak jeví lepší po ReLEx smile (nižší procento nežádoucích
vedlejších fenomenů – suché oko, vyšší stabilita vady).
S ohledem na neoddiskutovatelný a zásadní vliv Bowmanovy membrány na nutrici
a transparentnost rohovky považujeme technologii ReLEx smile za metodu volby u pacientů
s vhodnou refrakční vadou.
www.ocniklinikahp.cz 11
Oční Klinika Horní Počernice
Hodnocení metody ReLEx Smile po dvouleté
zkušenosti na Oční klinice Horní Počernice
MUDr. Z. Mlýnk
ková, MU
UDr. R. Ha
avránek
k, MUDr.. R. Kadle
ec,
ovská, MUDr. M. Hlaváčk
ková
MUDr. J.. Kacero
Tato zpráva shrnuje téměř dvouletou práci spojenou se zavedením zcela unikátní rohovkové
laserové metody do české oftalmologie - metody ReLEx Smile - a to jako první v ČR na Oční
klinice Horní Počernice. Jedná se o zcela výjimečnou inovativní technologii, která přináší
velké výhody jak pro pacienty, tak i menší možný výskyt komplikací a „šetří nervy“ chirurga.
S vyhodnocením výsledků operací touto metodou byli například seznámeni účastníci XXI.
výročního sjezdu České oftalmologické společnosti v září 2013 v Brně.
V rohovkové refrakční chirurgii jsme svědky obrovského vývoje technologií, jednak
metody fungující na principu fotoablace (PRK, LASEK, Epi-Lasik, LASIK), které na našem
pracovišti již neužíváme, a nebo fotodisrupce ( femtoLasik, Relex flex, ReLEx Smile), které
preferujeme. Výrazný posun nastal především v užití femtosekundového a excimerového
laseru. Při nejnovější metodě ReLEx Smile již není vůbec potřeba excimerový laser použít,
vše provádí pouze femtosekundový laser. Další obrovskou výhodou provedení operace je
fakt, že není potřeba vytvářet flap, tak jak tomu bylo především v minulosti a dnes převážně
u femtoLasiku.
RelexFlex je považován za „mezikrok“ k přechodu od femtoLasiku k ReLEx Smilu, poněvadž
vytvořit flap je stále nutné, ale celá operace je provedena jen pomocí femtosekundového
laseru.
12 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
ReLEx Smile – small incision lenticule extraction
Tato refrakční rohovková metoda využívá principu fotodisrupce a používá pouze
femtosekundový laser, nedochází již k žádné ablaci. Dioptrická vada je odstraněna
jedním přístrojem, pacient se nemusí nikam převážet nebo otáčet s lůžkem. Nedochází
již k vytvoření flapu, ale vytváří se tzv. „stromální lentikula“ v intaktní rohovce v hloubce
120-130 um pod povrchem. Tato lentikula se mechanicky odpreparuje a drobným nářezem
u č. 12 se jednoduše odstraní.
Pokud si porovnáme femtoLasik a ReLEx Smile, můžeme si povšimnout především velikosti
incise. Pro vytvoření flapu u femtolasiku potřebujeme incisi dlouhou cca 20 mm, tzv. side cut.
Pro odstranění lentikuly u RelexSmilu nám postačí 5x menší nářez rohovky, pouze méně než
4 mm, tzv. minimálně invazivní incize.
www.ocniklinikahp.cz 13
Oční Klinika Horní Počernice
INDIKAČNÍ KRITÉRIA také prodělávají svůj vývoj, nejprve jsme začali operovat pacienty,
kteří měli více než -2,0 sfD a neměli více než -1,5 cylD. Pro velké nadšení z pooperačního
výsledku a narůstající zkušenosti nyní máme následující kritéria:
sfD -2,0 až -10,0,
cylD 0 až -5,0,
sférický ekvivalent -2,0 až -10,0 D,
RST nad 250 um.
Nicméně víme, že na světě jsou pracoviště, která si dle výrobce poradí i s dioptriemi
od -0,75 D.
V následujících grafech si můžete povšimnout, jak jsme na našem pracovišti začali postupně
preferovat metodu ReLEx Smile v indikovaných případech před metodou femtoLasik. Pokud
je pacient vhodný k laserové operaci, jedinou limitací k provedení ReLEx Smile je pouze
finanční stránka. Z lékařského hlediska pro pacienta převažují především dlouhodobě
stabilní refrakce, výrazná šetrnost k rohovce a hlavně k Bowmanově membráně, která
zůstává intaktní.
Podíl ■ ReLEx smile na celkovém počtu laserových operací v OKHP
I-III/2012
IV-VI/2012
VII-X/2012
X-XII/2012
I-III/2013
IV-VI/2013
VII-VIII/2013
2%
8%
10%
30%
50%
67%
70%
PRVNÍ OPERACI metodou ReLEx Smile jsme provedli 28. 2. 2012, předcházelo krátké
seznámení s přechodovou metodou RelexFlex. Ke konci roku 2013 jsme odoperovali celkem
733 klientů a 1446 očí.
Na následujících grafech hodnotíme průměrný výsledný visus: hned druhý den, první týden,
první měsíc a jeden rok po operaci. Jsou zde započítáni i pacienti s amblyopií a monovision.
Ve srovnání s metodou femtoLasik si můžeme povšimnout o něco horší visus první den
po operaci, který je dán jiným technologickým postupem a možným mírným otokem
stromatu rohovky, jenž je značně individuální. Tkáň po odstranění „stromální lentikuly“
vyplachujeme a hydratujeme. V následujících dnech hojení dochází brzy ke zlepšování
vidění a již po měsíci jsou výsledky stabilní a přetrvávají i ve sledovacím období jednoho
roku. Přes počáteční pomalejší rekonvalescenci pozorujeme dlouhodobě stabilní vidění,
a navíc klient profituje z neporušených povrchových vrstev rohovky, z kterého vyplývá
především zachování výživy rohovky a minimální výskyt syndromu suchého oka.
Mezi komplikace po provedeném zákroku můžeme zařadit nutnost dokorekce např. pro
refrakční chybu (což může nastat při jakékoliv refrakční operaci). ReLEx Smile není vhodné
provádět opakovaně, eventuální dokorekci musíme provést pomocí PRK či femtoLasiku.
Na našem pracovišti jsme prozatím provedli pouze dokorekci u 2 očí z důvodu špatné
14 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
adaptace pacienta na plánované monovision. Dále může nastat specifické utržení okraje
„stromální lentikuly“ při její preparaci a extrakci. Tato technologie je pro chirurga náročnější
než klasický femtoLasik.
Relativně často můžeme pozorovat otoky stromatu rohovky a pooperační eroze při neklidu
pacienta. Výrazně méně ovšem nacházíme výskyt syndromu suchého oka a jemných
tečkovitých epitelopatií z vysychání rohovky.
Shrnutí - proč jsme se rozhodli pro ReLEx Smile
Mezi převažující výhody metody ReLEx Smile patří především nenarušení biomechanických
vlastností, povrchové inervace rohovky a Bowmanovy membrány, z toho vyplývá výrazně
menší výskyt pooperačního syndromu suchého oka a větší stabilita refrakce.
Corneal epithelium
Bowman‘s membrane
Stroma
Descemet‘s membrane
Endothelium
Corneal Nerve
www.ocniklinikahp.cz 15
Oční Klinika Horní Počernice
Bowmanova membrána má odlišnou strukturu než stroma, je tedy anatomicky i histologicky
vyčleněna. Má jinou lamelární a buněčnou hustotu, větší množství polysacharidů, větší
metabolickou aktivitu a podílí se na výživě a axoplasmatickém transportu, které jsou
důležité pro správnou funkci epitelu rohovky a pro slzný film. Bowmanova membrána
má vyšší index lomu a je velmi pevnou strukturou. Dle dlouhodobých výsledků můžeme
pozorovat velmi stabilní refrakci a visus.
Pre-op
LASIK
SMILE
Zásadou by tedy mělo být co nejméně porušit Bowmanovu membránu a umožnit plynulý
přechod světla. Z dlouhodobého hlediska si můžeme povšimnout, že ani u metody
femtoLasik, ani u ReLEx flex není refrakce tak stabilní u nižších ani u vyšších dioptrických
vad, příčinou může být právě narušení struktur Bowmanovy membrány společně s velkým
množstvím energie excimerového laseru.
16 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
SMILE
LASIK
Při ReLEx Smile již není potřeba vytvářet flap, a nejsou tedy komplikace s ním spojené. Díky
tomu, že nepoužíváme excimerový laser, nepozorujeme tzv. haze a tkáň je zatížena o 10³
menší laserovou energií, což má význam především na pooperační „modelaci“ stromální
tkáně. Nezáleží na velikosti vstupní vady a ani nestoupá množství energie. Při použití pouze
femtosekundového laseru nedochází k odstranění aberací vyššího řádu, což se v praktickém
životě pacienta nepovažuje za signifikantně důležité, pokud vyšší aberace nebyly zjištěny
wavefront analýzou při vstupním vyšetření. Nepozorujeme vyšší výskyt HOA oproti
původnímu stavu. ReLEx Smile můžeme provádět i u tenčích rohovek a můžeme si dovolit
ponechat minimální RST 250 um.
Mezi nevýhodami převládají vyšší pořizovací náklady pro pracoviště a vyšší cena pro
klienta. Nepoužíváme centraci, iris registraci a wavefront analýzu během zákroku. Na našem
pracovišti neoperujeme touto metodou hypermetropii, sférický ekvivalent nižší než – 2,0 D
a astigmatismus mixtus. Je nutná větší spolupráce klienta a delší učební křivka refrakčního
chirurga.
ReLEx Smile je na Oční klinice Horní Počernice metodou volby při řešení myopie
a astigmatismu, v dnešní době pracujeme na vytvoření nomogramu pro astigmatismus.
Výrazně lepší výsledky v porovnáním s femtoLasikem pozorujeme u astigmatismu a vyšší
myopie. Tato technologie je šetrná, bezpečná a nenarušuje stabilitu rohovky.
www.ocniklinikahp.cz 17
Oční Klinika Horní Počernice
Chirurgické řešení refrakčních vad
po transplantaci rohovky
MUDr. Pavel Stu
udený Ph
h.D., MU
UDr. Marrtin Kace
erovský,
O
MUDr. Deli Křížžová FEBO
Očční klin
nika FNKV a 3.LF
F UK Pra
aha, Očn
ní klinika
a SOMICH Karlo
ovy Vary
y
Úspěšnost perforující keratoplastiky (PKP) hodnotíme především podle toho, zda je
transplantovaná rohovka čirá a nedochází k rejekci. Nicméně pro hodnocení úspěšnosti
pacientem hraje velký význam také refrakční výsledek operace. U pacientů po PKP jsou
zcela běžné i vyšší ametropie a astigmatismus. Tyto vyšší vady jsou poměrně obtížně
korigovatelné brýlemi, pro subjektivní obtíže. Rovněž kontaktní čočky řada pacientů
po transplantaci rohovky netoleruje. Kromě klasických metod jako jsou astigmatické nářezy
a klínovité excize se nabízí více chirurgických možností k řešení indukované refrakční vady.
Jednou z možností u pacientů s určitými známkami katarakty je RLE s implantací torické
monofokální čočky. U mladších pacientů při zachované akomodaci je vhodnější Excimer
laserová korekce refrakční vady, či implantace fakické torické čočky. Další možností je
implantace piggy-bag čočky u artefakických pacientů.
Často se vyskytuje u pacientů po PKP nepravidelný astigmatismus, který je zmíněnými
metodami obtížně řešitelný. V tomto případě se zdá být ideální metodou Topoguided
Excimer PRK event. LASIK.
Autoři prezentují jednotlivé chirurgické možnosti ve formě kazuistik.
18 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Letošní zimu se již nemusíte trápit
se zamlženými brýlemi...
...užijte si dovolenou
bez dioptrických brýlí.
NA NAŠÍ KLINICE
PROVÁDÍME POUZE
OVĚŘENÉ A BEZPEČNÉ
FORMY OPERACÍ!
RELEX SMILE LASER
RELEX SMILE LASER
STEREOTAKTICKÉ OPERACE
OPERACE BEZ NARUŠENÍ POVRCHU
OKA NA OČNÍ KLINICE
HORNÍ POČERNICE
Při operaci se neodkrývá celá rohovka
povrch oka zůstává zcela
neporušený. Pouze na
Oční Klinice Horní Počernice
LASEROVÉ OPERACE DO 45 LET
Zcela novou, špičkovou operační
techniku při refrakčních nitroočních
operacích nabízí
FEMTOSEKUNDOVÝ LASER
3D RELEX SMILE LASER
PLASTICKÉ OPERACE
OPERACE HORNÍCH
A DOLNÍCH VÍČEK
ODSTRANĚNÍ ÚTVARŮ NA OBLIČEJI
REFRAKČNÍ DNY
NABÍZÍME MOŽNOST SPOJIT
KONZULTACI I LASEROVOU
OPERACI V JEDEN DEN
REFRAKČNÍ OPERACE NAD 50 LET
KLINIKA SPLŇUJE PŘÍSNÉ
PODMÍNKY
CERTIFIKÁTU ISO 9001
Zcela novou, špičkovou operační
techniku nabízí femtosekundový
laser LenSx®.
IMPLANTACE MULTIFOKÁLNÍCH ČOČEK
Umožňuje vidění do dálky
i do blízka bez brýlí
IMPLANTACE TRIFOKÁLNÍCH ČOČEK
Umožňuje vidění do dálky
i do blízka, vyřeší i vzdálenost
na počítači bez brýlí
OPERACE ŠEDÉHO ZÁKALU
Možnost výběru nitrooční čočky
a operační techniky
KONTAKT
Oční klinika Horní Počernice
tel. 281 865 664, 602 105 355
www.ocniklinikahp.cz
Oční Klinika Horní Počernice
Sekundární katarakta po implantaci AT LISA TRI
MUDr. Peter Mo
ojžiš, Ph..D., FEBO
O – Prem
mium Cliinic
Nemocn
nice Hav
vlíčkův Brod/
/N
Mnohé klinické studie dokázaly, že jedním z hlavních problémů po implantaci multifokálních
čoček je vznik sekundární katarakty, fibrózy zadního pouzdra nebo proliferatívní formy
(E. perly). Sekundární katarakta výrazným způsobem ovlivňuje zrakovou ostrost pacienta
a jeho subjektivní spokojenost. Fibrózu řešíme ambulantně, použitím YAG laseru vytvoříme
v centrální části zadního pouzdra otvor. Proliferatívní formu lze velmi elegantně vyřešit
aspirací Eschnigových perel bimanuální irigace/aspirace, výhodou je intaktní zadní pouzdro
a minimalizace komplikací, jako je CMO nebo amoce sítnice.
Pacient s trifokální čočkou a prolifartívní formou
Pacient po aspiraci sek. katarakty, čisté
PCO, vpravo zraková nekorigovaná ostrost
zadní pouzdro, výrazné zlepšení zrakových
na dálku, čtení a střední vzdálenost
funkcí (vpravo)
Vízus před aspirací
UDVA
0,6 log MAR
Vízus 8 týdnů po aspiraci E. perel
UDVA
0,0 log MAR
Zlepšení
6 řádků
UNVA
0,8 log MAR (33 cm)
1,0 log MAR (40 cm)
UNVA
0,1 log MAR (33 cm)
0,3 log MAR (40 cm)
7 řádků
7 řádků
UIVA
0,6 log MAR (66 cm)
0,6 log MAR (80 cm)
UIVA
0,1 log MAR (66 cm)
0,1 log MAR (80 cm)
5 řádků
5 řádků
20 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Zlepšení optické kvality po aspiraci
E. perel z 0,016 Strehl ratio
na 0,145 Strehl ratio.
V našem souboru 50 očí / 25 pacientů s AT LISAtri jsme měřili denzitu sekundární katarakty
1 rok po operaci. K hodnocení jsme použili software EPCO 2000, hodnotili jsme centrální
4,3mm zónu. Průměrné EPCO skóre bylo 0,26 ± 0,35, YAG laser rate byl 2 %.
Hodnocení
sekundární katarakty
systémem
EPCO 2000
www.ocniklinikahp.cz 21
Oční Klinika Horní Počernice
Femtosekundový laser LensX
v peroperačním řešení rohovkového astigmatismu
MUDr. M. Kacerrovský
Femtosekundovým laserem asistovaná operace čočky
představuje převratnou novinku v kataraktové a refrakční chirurgii. Laser provádí některé
části operace místo chirurga, a umožňuje tak částečnou robotizaci procedury a standardizaci
některých kroků. Výsledkem je přesnější, šetrnější a bezpečnější zákrok pro naše pacienty
a klienty.
Oční klinika Horní Počernice
začala jako první v ČR používat při operacích lidské čočky femtosekundový laser LensX.
Letos dosáhneme první tisícovky odoperovaných očí.
Při extrakci čočky využíváme LensX v provádění těchto částí operace:
■ primární a sekundární rohovkové incize,
■ arkuátní incize ke korekci rohovkového astigmatismu,
■ přední cirkulární kapsulotomie,
■ fragmentace jádra čočky.
Arkuátní rohovkové incize
Využíváme ke korekci rohovkového astigmatismu v rozmezí 0,75-2,0 D cyl. Předněkomorové
OCT, které LensX při provádění řezů využívá, umožňují precizní provedení arkuátních incizí.
Hloubka, délka i architektura incize umožňují účinnou korekci rohovkového astigmatismu
(obr. 1, 2).
K předoperačnímu nastavení arkuátních incizí využíváme nomogram určený pro LensX.
(obr. 3).
1
2
3
22 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Dle nomogramu nastavíme délku a počet arkuátních incizí, standardní hloubka je 85 %
tloušťky rohovky (obr. 4). Po provedení incizí je na konci operace otevíráme háčkem.
4
Soubor pacientů
Hodnotíme 25 očí 18 pacientů. Hodnota předoperačního rohovkového astigmatismu byla
0,75-2,0 D cyl. Sledovací doba je minimálně 6 měsíců. Na grafu (obr. 5) vidíme úspěšnost
korekce astigmatismu i dobrou stabilitu zákroku v půlročním sledovacím období.
AI a korekce astigmatismu
2,5
2
1,5
předoper
pooper
1
3M
0,5
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
Závěr
Laserem asistovaná operace čočky patří k nadstandardním chirurgickým zákrokům.
Bezpečná metoda s krátkou učební křivkou pro zkušeného chirurga.
Laserem vytvořené relaxační incize nabízejí elegantní řešení u nižšího a středního stupně
rohovkového astigmatismu jak u kataraktových pacientů, tak i u refrakčních operací
s extrakcí čiré čočky.
www.ocniklinikahp.cz 23
Oční Klinika Horní Počernice
Juvenilní CNV
MUDr. Veronika
a Löfflero
ová, Očn
ní oddělení KN Liberec, a. s.
Oční klinika HP)
MUDr. Róbert Kadlec (O
CNV neboli choroidální neovaskularizace představuje jednu z forem tzv. vlhké formy
věkem podmíněné makulární degenerace a znamená dnes ve vyspělých státech vedoucí
příčinu těžkého postižení centrální zrakové ostrosti u populace nad 60 let. Víme, že toto
onemocnění je multifaktoriální, jednotlivé rizikové faktory jsou v posledních letech
diskutovány v literatuře i na odborných fórech. I přes intenzivní výzkum patogenetických
mechanismů je léčba tohoto onemocnění stále limitována, léčíme pouze projevy choroby,
ale ne její příčiny. Všichni víme, že v sítnicových ambulancích neustále narůstá počet
pacientů s oběma formami této diagnózy.
Všichni jsme si zvykli tyto nálezy vídat, edukovat pacienty a pokoušet se je léčit. Ovšem
pro mne osobně je šokující, když se tyto nálezy objeví u pacientů nízké věkové skupiny,
třeba u 17letého studenta nebo 18leté slečny. Moje přednáška vznikla díky tomu, že během
jednoho roku jsem postupně vyšetřovala několik mladistvých a mladých pacientů s CNV.
Vyšetřovací algoritmus u nich vede k jiným diagnózám než VPMD. Do souboru jsem zařadila
i dva pacienty retrospektivně a se svolením kolegy Kadlece jsme přidali ještě dva obdobné
pacienty sledované na Oční klinice v Horních Počernicích, kteří též rozšiřují tento soubor.
U všech pacientů proběhl standardní vyšetřovací algoritmus – pečlivá oční anamnéza,
nejlépe korigovaná zraková ostrost do dálky i do blízka, vyšetření na Amslerově mřížce,
vyšetření předního i zadního segmentu na štěrbinové lampě, fotodokumentace, vyšetření
OCT a FAG, u většiny i elektroretinografické vyšetření (ERG + EOG).
24 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Shrnutí
V souboru se vyskytovali pacienti s myopickou CNV, s idiopatickou CNV a u jedné pacientky
se jedná o CNV komplikující Bestovu chorobu.
Všichni pacienti byli léčeni intravitreálně aplikovaným antiVEGF.
www.ocniklinikahp.cz 25
Oční Klinika Horní Počernice
Léčba patologické myopie (CNV)
J. Ernestt,R. Kad
dlec
V čem se liší myopická CNV od CNV u VPMD ?
■
■
■
■
■
■
Převažuje klasický typ membrány (typ II dle Gasse)
Velikost membrány
Klasický vývoj do 3. stupně (terminální Fuchsova skvrna)
Pacienti mladšího věku (v produktivním věku)
Vysoká senzitivita na anti-VEGF (proti VPMD)
Odlišné schéma léčby, průběh léčby…
Radiance study
■ Myopie je primární příčinou CNV u osob ve věku ≤50 let1
■ Myopická CNV je jednou z hlavních příčin těžké slabozrakosti a hlavní příčinou postižení
zraku u mladších pacientů po celém světě2, 3
■ Jedinou schválenou léčbou myopické CNV je v současnosti vPDT4
■ Ačkoli má vPDT lepší výsledky než placebo, byla u většiny pacientů spojena se zhoršením
zrakové ostrosti po 12 měsících a nebyla schopna stabilizovat aktivitu nemoci po 24
měsících 5, 6
■ REPAIR byla 12měsíční otevřená, jednoramenná multicentrická studie fáze 2, hodnotící
individualizovanou léčbu ranibizumabem v dávce 0,5 mg, která vedla ke zlepšení
a udržení VA u pacientů s myopickou CNV8
■ Studie RADIANCE byla prvním rozsáhlým klinickým hodnocením, které srovnávalo
ranibizumab s vPDT u pacientů s postižením zraku v důsledku myopické CNV*
* Zhoršení zraku v důsledku
CNV vzniklé sekundárně při
patologické myopii
Cíle studie
■ Hlavní cíl
■ Prokázat superioritu ranibizumabu v dávce 0,5 mg na základě stabilizačních kritérií
a/nebo kritérií pro opakovanou léčbu v důsledku aktivity onemocnění oproti vPDT,
hodnocenou podle průměrné změny* BCVA od počátku do měsíce 1 – měsíce 3
■ Hlavní sekundární cíl
■ Prokázat non-inferioritu ranibizumabu v dávce 0,5 mg na základě aktivity onemocnění
oproti stabilizačním kritériím, hodnocenou podle průměrné změny* BCVA od počátku
do měsíce 1 – měsíce 6
■ Sekundární cíle
■ Porovnat podíl pacientů se ziskem ≥10 a ≥15 písmen optotypu
■ Vyhodnotit podíl pacientů léčených ranibizumabem podle návštěv a vyhodnotit počet
opakovaných léčeb ranibizumabem
■ Vyhodnotit průměrnou změnu BCVA za dobu od počátku do měsíce 12
■ Porovnat podíl pacientů s aktivním průsakem a intraretinálním edémem za dobu
od počátku do měsíce 12
■ Bezpečnost hodnocená na základě incidence očních a mimoočních AE a SAE v měsíci 12
26 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
*Změna od počáteční BCVA
do průměrné BCVA během
všech měsíčních hodnocení
po zahájení studie od měsíce
1 do měsíce 3
Uspořádání studie
■ 12měsíční randomizovaná, multicentrická, dvojitě maskovaná, aktivně kontrolovaná
studie fáze 3
Zkoušející stanoví, zda subjekt splňuje podmínky
Randomizace 2 : 2 : 1, N = 277
*Ranibizumab v den 1 a měsíc 1, poté
Ranibizumab 0,5 mg
(skupina II; aktivita
onemocnění**)
(n = 116)
Ranibizumab 0,5 mg
(skupina I; stabilizace VA*)
(n = 106)
na základě stabilizačního kritéria
**Ranibizumab v den 1 a poté
vPDT
(skupina III#)
(n = 55)
Primární endpoint v měsíci 3
na základě kritéria aktivity
onemocnění
Hodnocení non-inferiority (skupina II vs. skupina I) v měsíci 6
#U pacientů randomizovaných
k léčbě vPDT byla povolena léčba
Dokončení studie v měsíci 12
ranibizumabem počínaje měsícem 3
Harmonogram léčby
Měsíc
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Skupina I
(n = 106)
Skupina II
(n = 116)PRN
„podle aktivity onemocnění“
Skupina III
(n = 55)
Primární endpoint
Hodnocení non-inferiority (skupina II vs. skupina I)
Ranibizumab 0,5 mg (skupina I)
Ranibizumab 0,5 mg (skupina II)
vPDT (skupina III)
Ranibizumab PRN pode kritéria
Ranibizumab PRN na základě
vPDT/ranibizumab 0,5 mg počínaje
stability VA
kritéria aktivity onemocnění
měsícem 3 dle uvážení zkoušejících
Konec studie
Skupina I: Ranibizumab v den 1 a měsíc 1, poté na základě stabilizačního kritéria. Podávání léčby bylo přerušeno, jakmile bylo splněno stabilizační kritérium VA;
léčba byla obnovena formou injekcí jednou měsíčně, pokud došlo ke ztrátě VA v důsledku aktivity onemocnění, a pokračovala až do opětovného dosažení stabilní
VA při třech po sobě jdoucích měsíčních vyšetřeních. Skupina II: Ranibizumab v den 1 a poté na základě kritéria aktivity onemocnění. Léčba byla obnovena
okamžikem, kdy bylo splněno kritérium aktivity onemocnění, a pokračovala tak dlouho, dokud aktivita onemocnění nevymizela. Skupina III: U pacientů
randomizovaných k léčbě vPDT byla povolena léčba ranibizumabem počínaje měsícem 3.
www.ocniklinikahp.cz 27
Oční Klinika Horní Počernice
Rozdělení pacientů
■ Většina pacientů (96,4 %) dokončila 12měsíční studii a žádný z pacientů ze studie
neodstoupil nebo nebyl vyřazen v důsledku nežádoucích účinků
Ranibizumab 0,5 mg
(skupina I; stabilizace VA)
(n = 106)
Ranibizumab 0,5 mg
(skupina II; aktivita
onemocnění)
(n = 116)
vPDT
(skupina III)
(n = 55)
6 pacientů (5,7 %) ze studie
odstoupilo, n (%):
Neuspokojivý terapeutický účinek:
1 (0,9)
Subjekt odvolal souhlas: 1 (0,9)
Ztráta ze sledování: 3 (2,8)
Odchýlení od protokolu: 1 (0,9)
4 pacienti (3,4 %) odstoupili ze
studie, n (%):
Neuspokojivý terapeutický účinek:
0 (0,0)
Subjekt odvolal souhlas: 2 (1,7)
Ztráta ze sledování: 1 (0,9)
Odchýlení od protokolu: 1 (0,9)
0 (0,0 %) pacientů ze studie
odstoupilo, n (%):
Neuspokojivý terapeutický účinek:
0 (0,0)
Subjekt odvolal souhlas: 0 (0,0)
Ztráta ze sledování: 0 (0,0)
Odchýlení od protokolu: 0 (0,0)
Dokončení studie, n (%)Měsíc 6:
103 (97,2)
Měsíc 12: 100 (94,3)
Dokončení studie, n (%)
Měsíc 6: 116 (100,0)
Měsíc 12: 112 (96,6)
Dokončení studie, n (%)
Měsíc 6: 55 (100,0)
Měsíc 12: 55 (100,0)
Průměrná změna BCVA
Průměrná změna (±SE)
BCVAoproti počátku (písmena
optotypu ETDRS)
■ Léčba ranibizumabem vedla ke kontinuálnímu zlepšení BCVA ve skupině I (+13,8 písmen)
a ve skupině II (+14,4 písmen) v měsíci 12 oproti výchozímu stavu
■ Ve skupině vPDT byl zisk BCVA nižší až do 3. měsíce a po přechodu na léčbu
ranibizumabem vykázal trvalé zvýšení
Ranibizumab 0,5 mg / vPDT počínaje měsícem
3 dle uvážení zkoušejících
12,5
12,1
0
14,4
13,8
9,3
1,4
-2
0
1
2
3
6
4
7
5
8
9
10
11
12
Soubor s úplnou analýzou
(modifikovaná metoda extrapolace
D8
28 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
měsíce
posledních získaných údajů – LOCF)
Hlavní oční nežádoucí účinky
■ V průběhu studie nebyly hlášeny žádné případy endoftalmitidy
Soubor pro hodnocení Ranibizumab 0,5 mg
Ranibizumab 0,5 mg
bezpečnosti*,
(skupina I; stabilizace
(skupina II; aktivita
preferovaný název
VA)
onemocnění)
n (%)
(n = 106)
(n = 118)
Celkem
46 (43,4)
Konjunktivální
hemoragie
vPDT (skupina III)
S ranibizumabem
Bez ranibizumabu
(n = 38)
(n = 15)
44 (37,3)
16 (42,1)
4 (26,7)
12 (11,3)
12 (10,2)
12 (31,6)
4 (26,7)
Punktátní keratitida
8 (7,5)
3 (2,5)
2 (5,3)
0 (0,0)
Sklivcové zákalky
5 (4,7)
1 (0,8)
0 (0,0)
0 (0,0)
Suché oko
4 (3,8)
2 (1,7)
0 (0,0)
1 (6,7)
Bolest oka
4 (3,8)
4 (3,4)
1 (2,6)
1 (6,7)
Krvácení v místě vpichu
3 (2,8)
3 (2,5)
2 (5,3)
0 (0,0)
Zvýšení IOP**
3 (2,8)
7 (5,9)
4 (10,5)
0 (0,0)
Alergická
konjunktivitida
1 (0,9)
5 (4,2)
1 (2,6)
0 (0,0)
Retinální krvácení
1 (0,9)
3 (2,5)
0 (0,0)
0 (0,0)
Metamorfopsie
0 (0,0)
3 (2,5)
0 (0,0)
0 (0,0)
Hlavní celkové nežádoucí účinky
Soubor pro hodnocení Ranibizumab 0,5 mg
Ranibizumab 0,5 mg
bezpečnosti*,
(skupina I; stabilizace
(skupina II; aktivita
preferovaný název
VA)
onemocnění)
n (%)
(n = 106)
(n = 118)
Celkem
48 (45,3)
Nasofaryngitida
Bolest hlavy
vPDT (skupina III)
S ranibizumabem
Bez ranibizumabu
(n = 38)
(n = 15)
51 (43,2)
19 (50,0)
5 (33,3)
12 (11,3)
12 (10,2)
1 (2,6)
2 (13,3)
8 (7,5)
11 (9,3)
1 (2,6)
0 (0,0)
Bolest břicha
3 (2,8)
1 (0,8)
0 (0,0)
0 (0,0)
Hypertenze
3 (2,8)
5 (4,2)
3 (7,9)
0 (0,0)
Infekce horních cest
dýchacích
3 (2,8)
4 (3,4)
1 (2,6)
0 (0,0)
Infekce močových cest
3 (2,8)
3 (2,5)
0 (0,0)
0 (0,0)
Chřipka
2 (1,9)
4 (3,4)
1 (2,6)
0 (0,0)
Bronchitida
1 (0,9)
4 (3,4)
1 (2,6)
0 (0,0)
*Dvěma pacientům
randomizovaným k léčbě vPDT byla
aplikována injekce ranibizumabu
před měsícem 3
www.ocniklinikahp.cz 29
Oční Klinika Horní Počernice
Myopická CNV před léčbouV: 6/36
nat, kor. nelepší (artefakie)
OCT před léčbou
Myopická CNV po 1.inj. LucentisuV:
6/12 nat
OCT po 1 inj.Lucentisu (6 měsíců)
30 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Závěr
■ Léčba ranibizumabem vykázala lepší účinnost oproti léčbě vPDT z hlediska průměrné
změny BCVA za dobu od počátku do měsíce 1 až měsíce 3: skupina I: +10,5 písmen,
skupina II: +10,6 písmen, skupina III: +2,2 písmen (primární endpoint)
■ Léčba ranibizumabem na základě aktivity nemoci (+11,7 písmen) vykázala noninferioritu vůči léčbě na základě stabilizačního kritéria (+11,9 písmen) z hlediska
průměrné změny BCVA za dobu od počátku do měsíce 1 až měsíce 6, a to při nižším
průměrném počtu injekcí ve skupině II (2,5) oproti skupině I (3,5)
■ Léčba ranibizumabem vedla v měsíci 12 k zisku +13,8 písmen ve skupině I a +14,4
písmen ve skupině II
■ Podíl pacientů s průsakem v důsledku CNV (skupina I: 21,0 %, skupina II: 19,0 %, skupina
III: 29,1 %) a intraretinální edém (skupina I: 2,9 %, skupina II: 4,3 %, skupina III: 1,8 %), stav
se snížil u >70 % pacientů v měsíci 12 oproti výchozímu stavu ve všech třech věkových
skupinách
■ V průběhu studie nebyly hlášeny žádné případy úmrtí nebo endoftalmitidy
■ Profil oční a mimooční bezpečnosti odpovídal podílu hlášenému u jiných indikací
a u léčby ranibizumabem nebyly identifikovány žádné nové bezpečnostní signály
Indikace podle SPC
■ Lucentis je indikován u dospělých:
■ k léčbě neovaskulární (vlhké) formy věkem podmíněné makulární degenerace (AMD),
k léčbě poškození zraku způsobeného diabetickým makulárním edémem (DME), k léčbě
poškození zraku způsobeného makulárním edémem v důsledku okluze retinální vény
[uzávěr větve centrální retinální vény (BRVO) a uzávěr centrální retinální vény (CRVO)],
■ k léčbě poškození zraku způsobeného choroidální neovaskularizací (CNV)
sekundární k patologické myopii (PM)
Dávkování podle SPC
■ Dávkování pro léčbu poškození zraku způsobeného CNV sekundární k PM:
■ Léčba se zahajuje jednou injekcí.
■ Pokud kontrola ukáže příznaky aktivity onemocnění, např. sníženou zrakovou ostrost a/
nebo příznaky aktivity léze, doporučuje se v léčbě pokračovat.
■ Sledování aktivity onemocnění může zahrnovat klinické vyšetření, optickou koherentní
tomografii (OCT) nebo fluoresceinovou angiografii (FA).
■ Zatímco mnoho pacientů může potřebovat pouze jednu nebo dvě injekce během
prvního roku, u některých pacientů je třeba častější léčba. Proto se doporučuje provádět
sledování jednou měsíčně po dobu prvních dvou měsíců, a poté alespoň každé
tři měsíce během prvního roku. Po prvním roce má být frekvence sledování určena
ošetřujícím lékařem.
■ Interval mezi dvěma dávkami nemá být kratší než jeden měsíc.
■ Lucentis a fotodynamická léčba Visudynem u CNV sekundární k PM:
■ Se souběžným podáváním přípravků Lucentis a Visudyne nejsou žádné zkušenosti
www.ocniklinikahp.cz 31
Oční Klinika Horní Počernice
CME po operaci katarakty
MUDr. R. Kadlecc
Charakteristika a incidence
Cystoidní makulární edém (CME) po operaci katarakty poprvé popsal Irvine v roce 1953,
dosud je známý pod jménem Irvine-Gass syndrom (IGS). U téměř čtvrtiny pacientů se
po nekomplikované operaci katarakty vyvine angiograficky prokazatelný CME (dle některých
autorů až u poloviny nebo tří čtvrtin!). Klinicky patrný pokles zrakové ostrosti ale vzniká jen
u malého procenta takto postižených – asi u 1-2 %.
Klasifikace
CME po operaci katarakty nemusí nutně způsobit snížení zrakové ostrosti. CME se může
objevit na fluorescenční angiografii a OCT bez zhoršení vízu nebo jako klinická jednotka i se
zhoršením zrakové ostrosti. Podle různých autorů angiografický CME je přítomen ve 3-70 %,
zatímco klinicky signifikantní CME v 0,1-12 %. To znamená, že významné procento CME
zůstává asymptomatické. Přesná definice CME není jednotná, ale za charakteristiku klinicky
signifikantního CME je všeobecně považován pokles zrakové ostrosti pod 0,5 a současný
biomikroskopický a angiografický nález perifoveolárního prosakování.
Patogenéza
I když přesná patogenéza CME po operaci katarakty není známa, jako základní příčina se jeví
zánět. Zánětlivé změny sklivce popsal ještě Gass na základě přítomnosti zánětlivých buněk
ve sklivci po operaci katarakty.
Operační trauma spouští kaskádu kyseliny arachidónové, která je hlavním mediátorem
zánětu. Kyselina arachidónová vzniká působením fosfolipázy A2 z fosfolipidů buněčných
membrán a aktivací cyklooxygenázy 1 a 2 (COX-1 a COX-2) se pak metabolizuje
na prostaglandíny a leukotriény.
MEMBRÁNOVÉ FOSFOLIPIDY
FOSFOLIPÁZA A2
KYSELINA ARACHIDÓNOVÁ
LIPOXYGENÁZA
LEUKOTRIÉNY
CYKLOXYGENÁZA
PROSTAGLANDÍNY
32 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Uvolněné zánětlivé mediátory způsobí zvýšenou adherenci leukocytů na cévní stěnu
(leukostázu), která pak vyústí v porušení hematovodní a hematoretinální bariéry.
Dochází tak k zvýšení kapilární permeability v perifoveolární oblasti. Samotný CME je
způsoben prosakováním perifoveolárních kapilár, které, pokud je dostatečně silné, vede
ke kolekci tekutiny ve vnější plexiformní vrstvě sítnice. Ve foveolární oblasti se formují
cystoidní prostory. Cysty se mohou tvořit i ve vnitřní plexiformní vrstvě a tekutina se
může shromažďovat ve formě malých cystiček i ve vrstvě nervových vláken. Pod cystami
dochází k útlaku a redukci počtu fotoreceptorů. Akumulace tekutiny ve vnější plexiformní
vrstvě může v pozdějších fázích vést i k zhroucení Mullerových buněk, které normálně
udržují makulu suchou, což dává CME charakteristický petaloidní vzhled na fluoresceínové
angiografii.
Stále není úplně jasné, proč se tekutina prosakující z perifoveolárních kapilár akumuluje
přednostně ve foveolární oblasti navzdory masivní produkci a distribuci zánětlivých
mediátorů po celé sítnici. Tento fakt částečně vysvětluje snížená reabsorpce nahromaděné
tekutiny v důsledku relativní avaskularity foveolární avaskulární zóny, která je spojená
s vysokou metabolickou aktivitou. Navíc tenčí vnitřní limitující membrána (ILM) umožňuje
vyšší difuzi zánětlivých mediátorů než kdekoli jinde na sítnici.
Na patogenezi pseudofakického CME se kromě masivního uvolňování mediátorů významně
podílí i vitreoretinální trakce. Dochází k ní nejenom v případech, které jsou komplikované
rupturou zadního pouzdra, ale v nepatrné míře i při nekomplikované výměně čočky. Trakční
formy pseudofakického CME jsou vlastně onemocněním vitreoretinálního rozhraní, stejně
jako edémy makuly při venózních okluzích, diabetické retinopatii, nebo viteomakulárním
trakčním syndromu.
www.ocniklinikahp.cz 33
Oční Klinika Horní Počernice
Klinický obraz a diagnostika
Typickým klinickým obrazem CME je zhoršení vidění po operaci katarakty po předchozím
zlepšení. Obvyklým subjektivním příznakem je „vidění přes vodu“ nebo „přes fólii“.
Klinicky významný CME se obvykle objevuje 3-12 týdnů po operaci, s maximem v 6.-10.
týdnu. Obvykle se neobjevuje před 2. týdnem po operaci. Ve výjimečných případech může
být tento interval prodloužen až na měsíce nebo roky po operaci. Pokud dochází ke vzniku
CME dřív než v uvedených intervalech, nemusí se jednat o typický CME po operaci katarakty,
ale o zhoršený diabetický CME.
Zhoršení zrakové ostrosti bývá pod 0,5, ale může být i horší. Dochází také ke snížení
kontrastní citlivosti. Někteří pacienti vnímají metamorfopsie nebo mikropsie, často dochází
k hypermetropizaci.
Biomikroskopie
Při vyšetření předního segmentu mohou být přítomny lehké známky uveálního dráždění,
perzistující jemná perilimbální injekce, iritída a vitritída. Vzhledem k vyššímu výskytu
CME při komplikovaných operacích jsou samozřejmě patrné odpovídající abnormality
po komplikované operaci – nepravidelná pupila, fixovaná sklivcová vlákna, dislokovaná
nitrooční čočka nebo poškozená kapsula.
Charakteristickým nálezem při vyšetření fundu u CME je centrální žlutavá skvrna se ztrátou
normálního foveolárního reflexu. Cystické změny někdy mohou vytvářet radiální strie fovey,
jejichž intenzita závisí na množství naakumulované tekutiny. Cystické změny jsou lépe
patrné v bezčerveném světle.
Flouorescenční angiografie
Flouorescenční angiografie (FAG) je zlatým standardem v diagnostice CME. Včasné
prosakování se projeví malými hyperfluorescenčními body v arteriovenózní fázi
34 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
a charakteristickým obrazem „okvětních lístků“ v pozdní fázi, který je způsoben akumulací
fluoresceínu v mikrocystických prostorách vnější plexiformní vrstvy sítnice s radiálním
uspořádáním kolem centra foveoly. Typická je také hyperfluorescence papily. Tento nález je
často spojen s lepší terapeutickou odezvou CME na protizánětlivou terapii.
Optická koherenční tomografie
Optická koherenční tomografie (OCT) umožnila zlepšení diagnostiky CME bez invazivního
přístupu FAG, ale nemusí zachytit jemné formy CME, které zůstávají zobrazené jen
angiograficky. CME se na OCT zobrazuje jako kolekce hyporeflexních dutin v sítnici se
zhrubnutím makuly a vyhlazením foveolární deprese. Výhodou OCT proti FAG je možnost
opakování vyšetření a porovnávání vývoje onemocnění i s přesným měřením tloušťky
sítnice. Jako index klinicky signifikantního CME je uváděno zhrubnutí centrální sítnice
o 40μm a více. Tento údaj nemusí korelovat se změnami zrakové ostrosti. Malé změny
tloušťky nemusí být vůbec spojeny se zhoršením vidění, zatímco nárůst o více jak 100μm
bývá už často spojen i se zhoršením zrakové ostrosti. Výhodou OCT je také možnost
sledování terapeutické odezvy.
www.ocniklinikahp.cz 35
Oční Klinika Horní Počernice
Rizikové faktory
Podíl pacientů s CME po operaci katarakty významně narůstá s přítomností různých
rizikových faktorů.
Peroperační komplikace
Pokud je operace katarakty komplikovaná rupturou zadní kapsuly se ztrátou sklivce,
traumatem duhovky nebo uskřinutím sklivcových vláken do primární rány nebo
paracentéz, vyskytuje se klinicky významný CME až u 20 % pacientů. Vyšší výskyt CME
se popisuje i u stavů s chronickou iritací duhovky – po implantaci předněkomorových
umělých nitroočních čoček a čoček fixovaných na duhovku. V této skupině je však etiologie
multifaktoriální, protože se jedná většinou o komplikované operace.
Uveitídy
CME je jednou z hlavních příčin nízké výsledné zrakové ostrosti u pacientů s uveitídou.
CME se v této skupině objevuje až v polovině případů, dobře však reaguje na léčbu.
Pravděpodobnost nástupu CME po operaci katarakty se zvyšuje u pacientů s přední
uveitídou v bezprostředním pooperačním období.
Diabetes mellitus
Riziko vzniku CME po operaci katarakty významně narůstá i u pacientů s postižením cév,
především u diabetiků. V této skupině byl do 6 měsíců po operaci angiograficky zaznamenán
CME až v 70 %. I bez preexistujícího diabetického edému je u těchto pacientů riziko vzniku
CME mnohem vyšší. V této skupině je CME taky refraktérnější na léčbu a výsledná zraková
ostrost je proto mnohem nižší.
Lokální terapie
Pravděpodobnost výskytu CME může zvyšovat i lokální terapie, především antiglaukomatika
na bázi prostaglandinů.
Ostatní rizikové faktory
Méně významnými rizikovými faktory jsou vyšší fakočas, implantace čoček bez UV filtru
nebo věk pacienta. Se zdokonalováním operační techniky dochází ke snižování výskytu CME,
na druhé straně však díky pokročilým diagnostickým metodám je možné odhalit i minimální
CME.
36 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Prevence
Před operací katarakty je důležité důsledné vyšetření. Pokud je u pacienta identifikován
některý z výše uvedených rizikových faktorů, je bezpodmínečně nutné zahájit preventivní
opatření.
U pacientů s uveitídou je nutné dokonalé zklidnění základního onemocnění a příprava
nesteroidními antiflogistiky v předoperačním období, v závislosti na závažnosti event.
i kortikosteroidy lokálně nebo celkově.
U diabetiků je nutné dostatečné ošetření makuly před operací, pokud už katarakta
nedovoluje potřebnou vizualizaci makuly, tak krátce po operaci. Podmínkou je dobrá
kompenzace diabetu a i v této skupině je jako prevence vhodné podávání nesteroidních
antiflogistik lokálně. U pacientů nastavených na prostaglandínová antiglaukomatika je před
operací nutná úprava terapie a výměna za preparát z jiné skupiny.
Léčba
Mírné formy pseudofakického CME nevyžadují terapii. Prognóza neléčeného CME
po operaci katarakty je velmi dobrá. Až u 50 % pacientů dochází k spontánnímu zlepšení
zrakové ostrosti v průběhu 3-6 měsíců po operaci, do 1 roku až v 80 %. U malého procenta
může perzistovat CME do 5 let. Perzistence nebo opakované exacerbace CME končí ztrátou
fotoreceptorů s nevratným poškozením zrakové ostrosti.
Pokud se vyvine symptomatický CME se zhoršením zrakové ostrosti, je potřebné zvolit
vhodnou terapii s ohledem na závažnost CME, jeho trvání a charakter s ohledem na celkový
stav pacienta. I když klasický CME ve většině případů ustoupí spontánně, pro mnohé
pacienty, obzvlášť pro ty, kteří žijí aktivním životem, není ani krátkodobé omezení ve formě
zhoršení vidění akceptovatelné. Počet těchto pacientů narůstá hlavně s rozvojem refrakční
chirurgie, kde je očekávaná velmi rychlá zraková rehabilitace a návrat do pracovního
procesu. V kombinaci s multifokálními čočkami je pak dopad i malého CME mnohem větší
než po klasické operaci katarakty. Proto je v současnosti standardní léčba i minimálního
CME, nezřídka i se zapojením terapeutických možností „těžšího kalibru“.
www.ocniklinikahp.cz 37
Oční Klinika Horní Počernice
Konzervativní léčba
Principy léčby
Nesteroidní antiflogistika
Při pseudofakickém CME je výsledkem zánětlivých změn produkce prostaglandínů, které
působí porušení těsných vazeb v perifoveolárních retinálních kapilárách. Nesteroidní
antiflogistika (NSAID) inhibují enzym cyklooxygenázu, která je nevyhnutelná pro vytvoření
prostaglandínů z kyseliny arachidónové. Existují dokonce důkazy o účinku NSAID i na další
mediátory. Experimentální data ukazují, že diclophenac ve vysokých koncentracích inhibuje
i lipoxygenázu, a snižuje tak produkci leukotriénů.
KORTIKOSTEROIDY
MEMBRÁNOVÉ FOSFOLIPIDY
FOSFOLIPÁZA A2
NSAID
KYSELINA ARACHIDÓNOVÁ
LIPOXYGENÁZA
LEUKOTRIÉNY
CYKLOXYGENÁZA
PROSTAGLANDÍNY
Kortikosteroidy
Kortikosteroidy také snižují sekreci prostaglandinů, ale na vyšší biochemické úrovni,
inhibicí fosfolipázy A2, která katalyzuje konverzi membránových fosfolipidů na kyselinu
arachidónovou. Tímto způsobem steroidy ovlivňují produkci prostaglandinů i leukotrienů.
Jejich vazokonstrikční efekt navíc i lokálně redukuje extra i intracelulární edém, potlačuje
aktivitu makrofágů a snižuje produkci lymfokínů.
Antirůstové faktory
Bevacizumab je neselektivní monoklonální protilátka s vysokou afinitou k VEGF-A a jeho
isoformám. Blokádou VEGF-A faktoru dochází k inhibici signální kaskády před jeho vazbou
na receptory. Tímto mechanismem bevacizumab blokuje hyperpermeabilitu vedoucí k CME.
Inhibitory karboanhydrázy
Inhibitory karboanhydrázy upravují polaritu iónových transportních systémů v retinálním
pigmentovém epitelu (RPE) inhibicí karboanhydrázy a glutamyltransferázy. Výsledkem je pak
zvýšený transport tekutiny se subretinálního prostoru přes RPE do chorioidey s následnou
redukcí edému.
38 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Operace šedého zákalu
femtosekundovým laserem LenSx®
Femtosekundový laser LenSx® představuje revoluční technologii v refrakční kataraktové chirurgii.
Operace šedého zákalu femtosekundovým laserem se díky počítačem řízené technologii stává
mnohem šetrnější a přesnější, než klasická operace katarakty.
Hlavní výhody laserové operace:
Bezpečnost, přesnost, šetrnost
Při operaci se nepoužívá žádný skalpel, manuální
kroky operace jsou nahrazeny počítačem řízeným
laserovým paprskem
Umístění, tvar a velikost řezů je vykonávána laserem
s největší precizností
Přesné umístění nitrooční čočky v oku umožňuje
dosažení vysoké kvality funkčního vidění
Tato metoda umožňuje provedení operace na míru
pacientova oka
Laserový paprsek umožňuje velmi přesné a šetrné
provedení operace, díky kterému se pooperační
rekonvalescence významně zkracuje
LenSx® laser
-
-
1. femtosekundový laser použitý klinicky v EU pro laserovou refrakční
kataraktovou chirurgii (2008 Dr. Nagy, Budapest)
1. femtosekundový laser, který obdržel schválení FDA
pro kataraktovou chirurgii (2009)
V současné době schváleno FDA pro:
přední kapsulotomii
rohovkové incize
laserovou fakofragmentaci
1. laserová refrakční kataraktová operace uskutečněna
v USA 29.2.2010 (Dr. Slade, Houston)
1. komerčně dostupné v USA od 4. čtvrtletí 2010
CE certifikace únor 2011
Od roku 2011 bylo celosvětově na LenSx® provedeno
již více než 100 000 operací.
www.lensxlasers.com
www.ocniklinikahp.cz 39
Oční Klinika Horní Počernice
Aplikace
Topická
Topická aplikace zůstává stále nejčastější formou léčby v oftalmologii. Výhodná je hlavně
díky neinvazivnímu přístupu. Rohovka je ale významnou bariérou pro dosažení dostatečné
koncentrace v zadnějších strukturách.
Rohovkový epitel je lipofilní tkání a podílí se na významném omezení penetrace hydrofilními
látkami. Do komorové vody pronikne méně než 5 % celkové dávky a do zadního segmentu
ještě mnohem méně. Hlavní část aplikované dávky léčiva je odplavená a zředěná slzami.
Pro pacienta s lehčí formou pseudofakického CME je nejvhodnější právě topická aplikace
léčiv, která je pro pacienty také nejpohodlnější. Základem lokální terapie IGS je podávání
nesteroidních antiflogistik (z NSAID je nejvhodnější diclophenac a nově na trh uvedený
nepafenac s výrazně zlepšeným průnikem do zadního segmentu). U kortikosteroidů je
dostupná celá paleta přípravků. Nejvhodnější jsou právě ty nejsilnější (dexamethason).
S jejich delší aplikací, která je u IGS nevyhnutelná, se ale zvyšuje riziko sekundárního
glaukomu. Pokud edém a zhoršení zrakové ostrosti přetrvává, je potřeba obvykle sáhnout
po agresivnějších léčebných metodách.
Celková
Celková aplikace léčiv při IGS je po zohlednění případných kontraindikací bezpečná.
Nejefektivnější bývá hlavně u pacientů s uveitídou v anamnéze. Jinak je spíše doplňující
léčbou topické terapie u středně těžkých forem IGS.
Celková terapie inhibitory karboanhydrázy je také spíše adjuvantní léčbou, která může
vhodně doplnit topickou léčbu kortikosteroidy a NSAID. Nejčastěji používaný acetazolamid
by měl být podáván alespoň 1 měsíc, což omezuje jeho využití pro vysoký výskyt
nežádoucích účinků při delším podávání. Pokud edém a zhoršení zrakové ostrosti přetrvává,
je potřeba obvykle sáhnout po agresivnějších léčebných metodách.
Peribulbární a retrobulbární
Peribulbární a retrobulbární aplikace kortikosteroidů jsou o něco invazivnější, ale také
účinnější metodou léčby IGS. Nejvhodnějším preparátem používaným na tuto aplikaci je
triamcinolon. Účinnost peribulbárně a retrobulbárně aplikovaného léčiva je přibližně stejná,
obě aplikace jsou také spojeny s rizikem vzestupu nitroočního tlaku. Závažnou komplikací
peribulbární, a hlavně retrobulbární aplikace může být penetrace bulbu.
Intravitreální injekce
I když intravitreální aplikace antirůstových faktorů jsou spíš léčbou charakteristickou pro
vlhkou formu VPDM, diabetickou retinopatii a okluze sítnicových vén, bevacizumab může
být efektivní i u některých forem pseudofakického CME. Podle některých studií ale dochází
po jejich aplikaci více k anatomické než funkční úpravě.
Jako efektivnější se jeví intravitreální aplikace triamcinolonu, po které dochází
k výraznějšímu zlepšení zrakové ostrosti i centrální tloušťky sítnice. V této skupině je však
velká pravděpodobnost opětovného zhoršení nálezu i funkce. Intravitreální aplikace
kortikosteroidů je pak, stejně jako jejich ostatní formy aplikace, spojena se zvýšeným rizikem
sekundárního glaukomu.
40 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Intravitreální implantáty
Recidivám edému s opětovným zhoršením zrakové ostrosti po izolované intravitreální injekci
triamcinolonu může předejít intravitreální implantát s obsahem dexamethasonu. Efektivita
dexamethasonu je více než 5násobně vyšší než u triamcinolonu a má také nižší výskyt
nežádoucích účinků. Intravitreální implantát uvolňuje dexamethason do sklivce ve vyšší
terapeutické dávce prvních 6 týdnů a pak v nižší dávce následujících 6 měsíců. Nevýhody
této aplikace spočívají, tak jako u intravitreálních injekcí, v riziku endoftalmitídy, krvácení
nebo odloupení sítnice, a tak, jako u ostatních forem aplikace kortikosteroidů, ve vzestupu
nitroočního tlaku.
Chirurgická léčba
Pars plana vitrektomie
V případech anteroposteriorní vitreomakulární trakce, ke které dochází prokazatelně
v případech peroperační ruptury pouzdra, ztráty sklivce nebo inkarcerace sklivcových vláken
do rány, je metodou volby pars plana vitrektomie.
V ostatních případech je důležité zvážení pars plana vitrektomie u chronických IGS a IGS se
špatnou odezvou na medikamentózní léčbu nebo s patrnou trakcí v OCT obraze.
Při PPV indikované při IGS je nejdůležitější kompletní ablace zadní hyaloidní membrány,
čímž dochází k přerušení vitreomakulárních adhezí, lepší oxygenaci makuly a ke snížení
koncentrace zánětlivých mediátorů a růstových faktorů ve sklivci.
vitreoretinální trakce
Iniciální Th IGS
topické NSAID a KS
nedostatečná terapeutiská odezva (BCVA, OCT)
Acetazolamid
KS celkově,
peri/retrobulbárně
Triamcinolon,
Avastin,
Ozurdex
intravitreálně
chybějící terapeutiská odezva (BCVA, OCT)
raptura pouzdra, prolaps sklivce
PPV
www.ocniklinikahp.cz 41
Oční Klinika Horní Počernice
Závěr
Pseudofakický CME je běžnou komplikací operace katarakty. Pravděpodobnost jeho výskytu
po operaci je možné minimalizovat důsledným výběrem pacientů, v indikovaných případech
speciální přípravou před operací. Pokud se tato komplikace objeví, správným výběrem léčby
je možné ve většině případů zlepšení zrakové ostrosti i anatomického nálezu.
Narůstající počty nitroočních refrakčních operací, zvyšující se podíl pacientů s finanční
spoluúčastí nebo plnou účastí na operaci katarakty (prémiové čočky, laserem asistovaná
výměna čočky), aktivnější životní styl a vyšší očekávání s potřebou rychlejší rekonvalescence
nutí ošetřující lékaře k zapojení intenzivnější léčby rychleji než v minulosti. Ubezpečení, že
se nález upraví do 1 roku i spontánně, už v dnešní době pacientovi nestačí. Agresivnější
léčebné postupy, jako intravitreální injekce nebo pars plana vitrektomie, nastupují v krátkém
časovém intervalu po nástupu edému a čistá topická nebo celková terapie zůstávají
rezervované jen pro lehčí formy a formy s rychlejší odezvou na léčbu. I navzdory stálému
zdokonalování léčebných metod a aktivnějšímu přístupu k terapii IGS ale zůstávají některé
nálezy nezlepšené. Proto musí být každý pacient před operací katarakty nebo refrakční
výměnou čočky důsledně poučen i o této eventualitě.
42 X. Oční listy Oční kliniky Horní Počernice
Vyměňte dioptrické brýle
za sluneční...
...v každém věku
a užijte si dovolenou
bez dioptrických brýlí.
NA NAŠÍ KLINICE
PROVÁDÍME POUZE
OVĚŘENÉ A BEZPEČNÉ
FORMY OPERACÍ!
RELEX SMILE LASER
RELEX SMILE LASER
STEREOTAKTICKÉ OPERACE
OPERACE BEZ NARUŠENÍ POVRCHU
OKA NA OČNÍ KLINICE
HORNÍ POČERNICE
Při operaci se neodkrývá celá rohovka
povrch oka zůstává zcela
neporušený. Pouze na
Oční Klinice Horní Počernice
LASEROVÉ OPERACE DO 45 LET
Zcela novou, špičkovou operační
techniku při refrakčních nitroočních
operacích nabízí
FEMTOSEKUNDOVÝ LASER
3D RELEX SMILE LASER
PLASTICKÉ OPERACE
OPERACE HORNÍCH
A DOLNÍCH VÍČEK
ODSTRANĚNÍ ÚTVARŮ NA OBLIČEJI
REFRAKČNÍ DNY
NABÍZÍME MOŽNOST SPOJIT
KONZULTACI I LASEROVOU
OPERACI V JEDEN DEN
REFRAKČNÍ OPERACE NAD 50 LET
KLINIKA SPLŇUJE PŘÍSNÉ
PODMÍNKY
CERTIFIKÁTU ISO 9001
Zcela novou, špičkovou operační
techniku nabízí femtosekundový
laser LenSx®.
IMPLANTACE MULTIFOKÁLNÍCH ČOČEK
Umožňuje vidění do dálky
i do blízka bez brýlí
IMPLANTACE TRIFOKÁLNÍCH ČOČEK
Umožňuje vidění do dálky
i do blízka, vyřeší i vzdálenost
na počítači bez brýlí
OPERACE ŠEDÉHO ZÁKALU
Možnost výběru nitrooční čočky
a operační techniky
KONTAKT
Oční klinika Horní Počernice
tel. 281 865 664, 602 105 355
www.ocniklinikahp.cz