disociativní poruchy v průřezu disciplín

Neuropsychiatrické fórum
Disociativní poruchy průřezu disciplín
Děkanát 1. LF UK, Na Bojišti 3
120 00 Praha 2
16. února 2012, od 9.00 hod.
SYMPÓZIUM
DISOCIATIVNÍ PORUCHY V PRŮŘEZU DISCIPLÍN
16. února 2012, děkanát 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha
Neuropsychiatrické fórum
Disociativní poruchy průřezu disciplín
Děkanát 1. LF UK, Na Bojišti 3
120 00 Praha 2
16. února 2012, od 9.00 hod.
Milé kolegyně, milí kolegové,
přijměte naše srdečné pozvání k účasti na sympóziu Disociativní poruchy v průřezu disciplín pořádaného ve
velké zasedací místnosti děkanátu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy pod záštitou Neuropsychiatrického
fóra (NPF), nové mezioborové platformy, která si klade za cíl umožnit efektivnější komunikaci lékařů a
dalších zástupců neurovědních disciplín a podpořit tak jejich užší spolupráci.
Disociace je zatím málo prozkoumaný fenomén, s nímž se však často setkáváme. Budeme se věnovat
tématu diagnostiky a terapie disociativních projevů z hlediska neurologie, psychiatrie a psychologie.
Těšíme se na setkání s Vámi,
Organizační výbor NPF
TERMÍN KONÁNÍ:
16. února 2012
MÍSTO:
Praha, velké zasedací místnost děkanátu 1. LF UK, Na Bojišti 3, 120 00 Praha 2
JEDNACÍ JAZYK:
Český jazyk a Slovenský jazyk
SEKRETARIÁT:
Neuropsychiatrické fórum o.s., Sokolská 26, 120 00 Praha 2, Tel.: 224 262 108, 224 262 110
Fax: 224 261 703, Kontaktní osoba: Martin Zein, Email: [email protected]
PROGRAM:
Psychoformní disociace
09.00 Kazuistiky (Štípek P., Raszka M.)
09.30 Diagnostika disociativních procesů (Soukup J.)
10.00 Disociácia ako následok psychotraumy (Vojtová H.)
10.30 přestávka
10.50 Podnety pre terapeutickú prácu s disociatívnymi klientmi z pohľadu psychotraumatológie poruch (Karaszová K.)
11.30 Kazuistiky s následnou panelovou diskusí
12.30 oběd
Somatoformní disociace
13.45 Kazuistika (Dušek P., Nikolai T.)
14.00 Somatoformní disociace ve vztahu k vnímání bolesti a vnímání vlastního těla (Yamamotová A., Papežová H.)
14.30 Psychogenní poruchy hybnosti z pohledu neurologa (Roth J.)
15.00 přestávka
15.30 Somatizace a její terapie (Raszka M.)
16.00 Disociace a elektroencefalografie (Bob P.)
16.30 Neurofyziologické a funkčně zobrazovací studie u psychogenních poruch hybnosti (Serranová T.)
16.50 Asociace psychogenních poruch s konvergenčním spazmem (Dušek P.)
17.00 Kazuisitiky s následnou panelovou diskuzí
17.45 ukončení akce
Diskuzní fórum na téma disociace
17.45 Diskuzní fórum pro zájemce
19.00 společenský program
Neuropsychiatrické fórum
Disociativní poruchy průřezu disciplín
Děkanát 1. LF UK, Na Bojišti 3
120 00 Praha 2
16. února 2012, od 9.00 hod.
PŘEDNÁŠKY
1. kontakt
Jsem za sklem…
…nemůžu se ho zbavit…
Kazuistika pacientky
s depersonalizačním syndromem
Upravená žena středního věku, zřetelně v tenzi, komunikativní
Dorazila se žádostí o individuální psychoterapii po absolvování
denního stacionáře zaměřeným na terapii úzkostných poruch
formou skupinové KBT
Hovoří o pocitu, že je za sklem, v bublině, oddělená od světa asi
2 roky…
Začalo to po návštěvě kamarádky, která jí v minulosti pomohla
pomocí masáže a reiki – po jejím působení se začala cítit „jako
tupoun, jakoby za tlustým sklem a v mé hlavě se spustil
kolovrátek myšlenek, které mi tam naprosto nekontrolovaně
létají… připadám si jaksi mimo“…
1. sezení hovoří o potížích v minulém manželství, úzkosti a
depersonalizaci
MUDr. Michal Raszka, Ph.D.
Psychiatrické centrum Praha
Sympózium disociace, 16.2.2012, Praha
Anamnéza
42-letá žena, podruhé vdaná, 1 dcera (18 let) s bývalým manželem,
nepracuje 2 roky, psychiatricky léčena od r.2001
RA: otec 70 let, ve st.důchodu, pracoval jako projektant, somatické
potíže (HT, urologické), matka 68 let, st. důchod, v minulosti
pracovala v administrativě, matky sestra se léčila na psychiatrii,
její dcera dokonané suicidium ve 38 letech
OA: rizikové těhotenství, porod 2 týdny před termínem, v dětství
plastická operace ruky kvůli srostlým prstům, matka užívala
talidomid, od r.2009 – nechutenství, bolesti břicha, bolesti hlavy
GA: 2x UPT (18, 19 let), 1x porod
Alergie, Abúzus: 0
SA: 2. manželství od r.2005, bydlí v bytě s manželem a dcerou, od
VIII/2010 ID 1. st., zaměstnanecký poměr ukončila před měsícem
Psychiatrická anamnéza
7x hospitalizovaná:
1. PK VFN 6-8/2001 – deprese se stuporem a mutismem – po porodu
2. PK VFN 11/2001 – 1/2002 – lehká depresivní fáze u nezralé, astenické
osobnosti, , stabilní na amitriptylinu
8/2006 – susp. lehce manická fáze – deprese – fluoxetin, mirtazapin s efektem
2 roky
12/2008 – deprese – mirtazapin + paraxetin, escitalopram, Li, zpět amitriptylin
3. PCP 9-10/2009 - v.s. bipolární afektivní porucha současná epizoda středně
těžké deprese – noveril + quetiapin
4. ÚVN 5-7/2010 - olanzapin, klozapin, klomipramin + gabapentin + valproát –
nedost.zlepšení
5. PLB 8-10/2010 – snížní klomipraminu + mirtazapin
6. PCP 9-10/2010 – venlafaxin, mirtazapin, Li, ECT + 1x – infekce HCD, odloženo
7. PCP 11/2010-1/2011 – ECT 10x, chvilkové zlepšení, ale poté nic… navýšení
klomipraminu na 225 mg + mirtazapin 45 mg – částečný efekt.
Denní stacionář PCP 3-4/2011
Dg: F31.3 Bipolární afektivní porucha, souč. epizoda stř. těžké deprese ?
Dif.dg.: F33.1 periodická depresivní porucha, současná fáze stř. těžká ?
Psychologické vyšetření
Hodnocení stavu
dle sebeposuzovacích škál
29.4.2011
8.2.2012
CDS
(depersonalizace)
DES
(psychof. disociace)
SDQ
(somatof. disociace)
BAI (úzkost)
195
191
27,3
27,5
39
36
23
19
BDI (deprese)
29
22
1) 29.-30.9.2010 doc. PhDr. Marek Preiss PhD.
Osobnost
- v rámci širší normy s akcentovanými rysy úzkostnosti
značně úzkostná, přístupná a spíše submisivní, hůře se ovládající, dále jako emocionálně
méně stabilní, citlivá, ostražitá, otevřená ke změnám a pružná.
- dostatečně zacílená, dobře schopná spolupráce s druhými lidmi, dostatečně vytrvalá,
pragmatická a realistická.
Kognitivní funkce orientačně bez větší alterace.
Má dostatečnou podporu současné i primární rodiny.
2) 23.7.2011 PhDr. Karolína Dvorská
Ve všech testech zaměřených na paměťové schopnosti pacientky hovoří výsledky proti
poklesu těchto schopností, v některých testech podává pacientka dokonce nadprůměrný
výkon. Z hlediska hodnocení kognitivních funkcí je aktuálně problémem snížené
psychomotorické tempo a pokles schopnosti přizpůsobit se novým situacím.
1
Psychoterapie
Popis příznaků
„Jsem zmatená sama ze sebe, mé tělo mi připadá cizí, mám ze sebe někdy až strach a lidi
kolem mi připadají také divní, nehmotní, nevím, jak to napsat. Pořád se snažím ztotožnit se
svým tělem a dát dohromady mysl a tělo, ale zatím mi to stále nejde. Také mám pocit, že už
jakoby nežiji, že za mě žije někdo jiný, jako by mi někdo ukradl identitu, sebevědomí, prostě
moje já…
Když např. procházím davem ve víru velkoměsta,připadám si tak zvláštně cizí, odtržená
sama od sebe sama a od druhých lidí. Svět vám najednou připadá nehmotný a nereálný, tak
jako je ve snu, a cítím se tak zvláštně mechanicky, podobně jako roboti. Trnu strachy, aby si
toho nikdo nevšiml. Zažívám silné pocity cizosti, neskutečnosti či neexistence své vlastní
osoby a svého nejbližšího okolí. Připadám si zautomatizovaně, jako bych byla stroj. Cítím se
jaksi odtažena sama od sebe, jako bych byla vzdálený pozorovatel, jakoby jedna část
jednala a druhá to pozorovala - možná bych to přirovnala ke sledování filmu, prostě
nezúčastněná. Ten pocit vlastní neexistence je někdy natolik vystupňovaný, že se ptám
sama sebe v zrcadle, kdo vlastně jsem, dívám se na své ruce a říkám si jestli jsou vůbec
moje. Vnější svět se jeví jako vzdálený, plochý, podivně neznámý či neskutečný. Připadám si
jak za tlustým sklem, jakoby mimo, jako bych prostorově nevnímala (proto se zříkám řízení
auta, které jsem milovala), jako bych ztratila své vlastní já, jakoby mi někdo ukradl mou duši..
zezačátku téma bývalého manžela – submisivní chování, jeho
nevěry, v souvislosti s rozvojem nemoci
výčitky, že 2 roky nefungovala jako matka
Téma dítě - potíže se objevily po svatbě s 2. manželem, kdy
se chystali počít dítě - tabu
Manžel – podezírání z nevěry
Matka – chlad, neporozumění, bez empatie,emoční opomíjení,
upřednostnění bratra
Čas vnímám rozdrobeně, skokově, nesouvisle a události, které se udály před chvílí, mi přijdou,
že se staly už dávno.
Také upírám svou pozornost ke svému tělu, zvýšeně se pozoruji…“
UPT 2x v 18,19 letech – nikdy se nesvěřila matce
Dcera (18 let) – úzkostná, bez zájmu, vidí závislé rysy
Zvraty v terapii
Článek v časopise o sebedůvěře (překonávání sebe
sama)
Chalupa
Podání výpovědi v práci
Jízda autem
Aktuální medikace:
- klomipramin 225 mg/den
- mirtazapin 45 mg/den
- lamotrigine 200 mg/den (nasazeno před 2 měsíci)
depersonalizace.info
2
Anamnéza
Žena, 57 let,
rodiče po smrti, psychiatrická heredita negativní,
bratr 59 let – zdravý, dcera 24 let – zdravá, syn
21 let - zdravý,
vdaná 24 let,
profesí fyzioterapeutka.
Petr Štípek
Předchozí psychiatrická a
psychoterapeutická léčba
Průběh psychoterapie
1/2010
•
Psychoterapeutická péče:
•
•
od r. 2008 střídavá psychoterapeutická péče,
poprvé vysloveno podezření mnohočetné
osobnosti (MUDr. Sgallová ve zprávě
ambulantního psychiatra MUDr. Foitové).
Psychiatrická péče:
• ambulantně léčena od r. 2006 pro agorafobii,
léčba panických atak a agorafobie převážně
pomocí integrace KBT a Gestalt přístupu.
od 5/2010 – fáze II.
léčba Disociativní poruchy identiry (DID)
integrativním přístupem (prvky KBT, Gestalt
terapie, hypnózy a dalších).
Průběh psychoterapie
- fáze I. léčba PA a
agorafobie
Průběh psychoterapie
- fáze I. léčba PA a
agorafobie
dopravní prostředky (nejtěžší metro, nejsnazší
auto).
Panické ataky
•
1-5/2010 – fáze I.
•
panické ataky a depresi.
Agorafobie
•
přijetí do individuální psychoterapie pro panické
ataky a agorafobii.
masivní úzkost při mluvení o sobě, svých
prožitcích, některých emocích (zejména vztek a
lítost) a některých událostech svého života.
•
Při léčbě se stále více projevovala neschopnost
prožívat emoce vzteku a lítosti, neschopnost pláče.
Po vytvoření terapeutického vztahu pacientka
zmiňuje neobvyklé výpadky paměti zahrnující časová
období několika hodin (obvykle 1-2x týdně) - první
podezřření na ně
ěkterou z forem disociace.
dvakrát při hyperventilaci přímo na sezení pacientka
omdlévá. K vědomí přichází silně dezorientovaná,
nepoznává místo ani terapeuta.
Po druhé ztrátě vědomí tvrdí, že je jí sedm let, bydlí s
rodiči (již po smrti) a bratrem v rodném městě. Uvádí
jméno za svobodna.
Průběh psychoterapie
- fáze II. léčba DID
Na počátku pracováno paralelně s dvěma
osobnostmi. Ani jedna neví o druhé.
V další práci se představují nové osobnosti a
objevuje se precizně propracovaný vnitřní svět,
čítající více jak deset různých osobností (každá z
nich má vlastní život, vlastní vzpomínky, emoce,
různý věk, různé návyky, charakteristické pohyby,
smysl pro humor, osobnosti jsou jak ženského, tak
mužského pohlaví, některé píší pravou rukou, jiné
levou atp.).
Většina osobností ví o ostatních, některé mají velmi
přesné a dobré znalosti toho, co se děje, méně jich je
zcela odříznutých a ostatní vůbec neznají.
Shrnutí dosavadní léčby
Postupně se projevilo celkem 17 různých
osobností.
Při příliš rychlé integraci se ukázalo, že
celý “systém” je natolik nestabilní, že v
průběhu psychoterapie vznikly nejméně
dvě nové disociace.
V současné době má pacientka 2
osobnosti.
Dě
ěkuji za
pozornost a přřeji
přříjemný den!
Průběh psychoterapie
- fáze II. léčba DID
Postupně se vynořují okolnosti první disociace –
trauma sexuálního zneužití ve věku 7 let
pacientky.
Práce spočívá v několika hlavních liniích:
•
•
•
•
•
zpracování a odžití traumatu,
poskytnutí náhledu na situaci,
vytvoření terapeutického vztahu se všemi
osobnostmi,
zprostředkování komunikace mezi nimi,
otázka možné integrace jednotlivých osobností.
Závěr
- výhled do budoucnosti
Nynějším prvořadým cílem je komunikace obou
zbývajících osobností.
Dalším stádiem by mohla být integrace v konečnou
osobnost (jednotu všech).
Posléze práce na stabilizaci a zamezení dalších
disociací. Ty nyní fungují jako obrana organismu
nikoli “jen” před závažnými traumaty (sexuální
zneužití), ale i před běžným stresem či nechutí
přijmout některé své vlastnosti či obavy.
Předpoklad, že pacientka bude i do budocnosti mít
silnou tendenci nevědomě řešit konfliktní situace
mechanismy disociace.
Disociace – nápadné příklady z praxe
Diagnostika disociativních poruch
pacientka sděluje, že se ocitla na vzdálené zastávce autobusu
pozdě v noci, neví, jak se tam dostala
po hádce mezi členy komunity najdou pacientku schoulenou na
zemi, projevuje se přitom jako malé dítě
Jan Soukup
Klinika adiktologie VFN
16. únor 2012
Jak chápat disociaci
I v nejtěžších případech lze disociaci rozumět jako vývojové
poruše, kdy selhávají mechanismy psychické integrace a různé
psychické obsahy (myšlenky, vzpomínky, pocity, vjemy a jejich
komplexy) zůstávají neintegrované do celku psychiky (nic se
„neštěpí“). Při pohledu zvenčí se jeví např. jako nedostupnost
určité kvality prožívání či jednání (omezený repertoár reakcí),
při pohledu „zevnitř“ je neustále přítomný strach z intruzí těchto
obsahů do vědomí (chování je pak často formou ochrany před
nimi)
Disociované obsahy mohou být různě komplexní, od
jednotlivých jednoduchých izolovaných obsahů až po velmi
komplexní, které mají i svůj vývoj v čase (tzv. identity)
pacienti často přítomnost disociativních prožitků často
skrývají nebo se nezmíní protože je považují za normální
pořádání této konference na popud a ze zájmu neurologů
– konverzní symptomy jsou vidět
klienta není možné probrat po relaxaci zpátky k vědomí; jiné
nereagující stavy
pacient tvrdí že je Jan, nikoli Jiří
nesrozumitelné či nepřiléhavé chování
několik různých diagnóz, mezi nimi často poruchy osobnosti,
BIP, SCH, schizoafektivní poruchy
opakované léčby bez většího úspěchu (důvod pro přesnou
diagnostiku!); farmakoresistence
potíže s navázáním kontaktu; střídá terapeuty
konflikty v terap. týmu
nedokáže odpočívat, relaxovat (přijdou traum. obsahy)
změny ve vztahování k terapeutovi, různé kvality vztahu
(agresivní, poddajná, depresivní, chladná...)
ztrácí pozornost, ptá se o čem jsme mluvili
Diagnostický proces II
důležité pozorně sledovat reakce pacienta při vyšetření;
stejně tak vlastní reakce
komplexní disociativní poruchy (komplexní PTSD,
DDNOS, DID) jsou častější než jednoduché/ohraničené
formy
klient při rozhovoru na chvíli „vypne“; amnézie v rámci jednoho
sezení
Diagnostický proces I
Mnoho projevů disociace probíhá na úrovni prožívání (př.
depersonalizace); nelze je odhalit jinak, než že o nich
pacient lékaři poví – nezbytnost specifických otázek,
dotazníků, klin. interview
klient komunity se projevuje značně odlišně v různých situacích:
tichý a spolupracující; filosofující a dominantní; epizody
výrazného sebepoškozování; nejistý a zmatený
Kdy zvažovat přítomnost disociace
(nepřímé známky)
dívka se začne chovat velmi sexuálně vyzývavě k lékaři poté,
co ji vzal do ordinace na vyšetření a zůstali v ní sami
Příklad: při dg. DID požadováno, aby byl lékař přítomen
„přepnutí“ mezi identitami a pozoroval alespoň dvě odlišné
identity. V realitě to je jev nesnadno pozorovatelný – jen je-li
klient velmi nestabilní a nebo pokud získal velkou důvěru v
terapeuta. Je běžné, když se další identity terapeutovi „ukážou“
až po měsících či letech terapeutické práce.
vstupní interview by mělo zahrnovat také otázky na historii
traumat, způsoby výchovy v původní rodině, reakce na trauma
a screeningové dotazníky (DES, SDQ-20) – četnost výskytu
traumatu u klin. populace je vysoká
diagnostický proces často probíhá déle, ve více setkáních;
pacienti otevřeně hovoří o svých dis.symptomech s těmi, koho
to zajímá, jinak je ale běžné, že o nich nemluví – často také
kvůli své zkušenosti (bezradnost, odmítnutí, zlehčování)
Charakteristiky disociovaných částí
Diagnostika disociace (Dell, 2011)
(Dellucci, 2011)
mají fobii (navzájem)
vždy obsahují trauma
příliš vyhýbavé/příliš těsně připoutané
uvízlé v určitých funkcích (útěk, poddajnost)
malá tolerance afektu, zahlcující emoce
amnézie
emoce: nechci být, žít
reakce zaměřené na přežití
existence a aktivita neintegrovaných
(traumatizovaných) obsahů/stavů self způsobuje níže
uvedené symptomy disociace
zážitkové jádro komplexních dis. poruch: časté intruze
do exekutivního fungování a pocitu self
např. pacienti s DID tyto intruze často zažívají a
výsledkem je velký zmatek - „kdo to cítí, když nemám
pocit, že to jsem já (moje pocity, myšlenky, činy)?“
(schneideriánské symptomy)
Rozlišení: částečná (disruptivní) a úplná patologická
disociace (na úplnou je amnézie)
Disociativní symptomy I
Disociativní symptomy II
(Dell, 2006)
Přímé disociativní symptomy:
- 1) amnézie:
-
pocit „ztráty času“,
-
fuga,
-
zpráva o chování, na které si pac. nepamatuje,
-
dočasná ztráta znalostí či dovedností (dobře zvládnutých),
(Dell, 2006)
-
2) konverzní symptomy
-
3) hlasy
-
4) depersonalizace
-
5) stavy transu
-
6) změny pocitu self (pocit, že moje tělo, myšlenky nebo
impulsy patří někomu jinému; chybí obecný pocit oddělení
(detachmentu) a odcizení jako při depersonalizaci)
-
nalézání neznámých věcí mezi svými (př. oblečení),
-
amnézie na dětství
-
7) derealizace
-
amnézie na svoji identitu
-
8) vědomí přítomnosti jiných identit
-
znají mne lidé, které neznám
-
9) změna identity
-
nalézání důkazů o nedávném chování, na které si nepamatuji
-
10) flashbacky
Disociativní symptomy III
Diferenciální diagnostika DD/BPD
(Dell, 2006)
(Boon, 2009)
Disociativní symptomy, které připomínají symptomy
psychotické:
- 11) sluchové halucinace (možnosti: hlasy jiných identit
(nejčastější); součást flashbacků; skutečné psychotické
halucinace)
-
obecně: u komplexních dis. poruch přítomen celý trs disoc.
symptomů, hlavně amnézie (ale častá komorbidita s PO):
-
u BPD: amnézie přítomna na „negativní“ chování; žádné skutečné
ztrácení času, fugy, zapomínání osobních informací; hovor o ní
nevyvolává napětí ani pocit, že tím pac. trpí
-
zážitky vnímání „mimo tělo“ se nevyskytují v běžných každodenních
situacích
-
zmatení identit: obvykle boj „dobra se zlem“, polarizace; vždy dvě identity
- 12) zrakové halucinace
- 13) schneideriánské symptomy prvního řádu
-
běžné: hlasy které se hádají či komentují; „vnucené“ („made“) myšlenky,
pocity, chování; vkládání či vyjímání myšlenke;
-
není typické: vysílání myšlenek, slyšitelné myšlenky, bludné vnímání
-
zmatení ohledně toho, jak bych se měla chovat nebo měla chtít být
-
chybí přetrvávající známky dalších identit (resp. max. 2); skutečné
dětské identity; pokud jsou hlasy, pak jen jeden, nikdy více; nezačnou
disociovat když se jich na to zeptám, dtto při hovoru o citlivých věcech
(ztrácení času, zmatení identit, sebepoškozování aj.)
-
nejsou patrné neverbální známky disociace, emoční reakce, rušení hlasy
Diferenciální diagnostika DD/SCH
Diagnostické nástroje (CZ)
(Boon, 2009)
-
pro dg DD nutný trs disoc. symptomů (u SCH chybí, obzvláště amnézie)
-
u DD: testování reality je nenarušené (př. nemají pocit, že ostatní jejich hlasy
slyší)
-
pro hlasy u DD (na rozdíl od SCH) typické: začátek před 18.rokem; stále
přítomné; více než dva hlasy; dětské i dospělé zároveň; přicházejí zároveň
zevnitř i zvenku (Moskowitz, Schafer, Dorahy, 2009)
-
Screeningové dotazníky:
DDD – děti do 12 let
A-DES – 11 – 20 let
DES – cca od 14 let
SDQ-20 – somatoformní disociace
dis. symptomy se nevyskytují jen při psychot. atace
-
bludy nejsou nesmyslné (jako př. sleduje mě CIA přes televizi)
-
u SCH: při rozhovoru nepozoruji projevy disociace
-
při rozhovoru o citlivých otázkách (projevy jiných identit) nepozoruji stres a
napětí
-
reagují na medikaci
chybí pocit, že halucinace nejsou reálné
-
Další možnosti vzdělávání a podpory
European Society for Trauma and Dissociation
konference Berlín, 29.-31.3.2012 (program)
stránky www.estd.org, národní stránky
18.-19.4.2013 konference v Praze ve spolupráci s NP fórem
International Society for the Study of Trauma and
Dissociation (ISSTD)
každoroční konference (USA)
velmi dobré stránky (www.isst-d.org)
online kurzy v diagnostice a terapii traumatu a DD
Slovenský Inštitút pre psychotraumatológiu a EMDR
(SIPE)
Diagnostická interview:
IDDTS
SCID-D
DDIS
Literatura
Boon, S.: Diagnosing Dissociative Disorders. Prezentace. Trenčín, 2009.
Brand, B.L., Armstrong, J.G., Loewenstein, R.J., McNary, S.W.: Personality Differences
on the Rorschach of Dissociative Identity Disorder, Borderline Personality Disorder,
and Psychotic Inpatients. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and
Policy, 1, 2009, p.188-205
Dell, P.D.: A New Model of Dissociative Identity Disorder. Psychiatric Clinics of North
America. 29, 2006, p.1-26.
Dell, P.D., O‘Neil, J.A.: Dissociation and the Dissociative Disorders. DSM-V and beyond.
New York, Routledge, 2009.
Dellucci, H.: Prezentace na konferenci IETSP, Paříž, 3. 12. 2011.
Moskowitz, A., Schafer, I., Dorahy, M.J. (Eds.): Psychosis, Trauma and Dissociation:
Emerging Perspectives on Severe Psychopathology. Oxford, Wiley-Blackwell, 2009.
Disociácia ako následok
psychotraumy
Teória štrukturálnej disociácie
Mgr. Hana Vojtová
DPPS Trenčín
Slovenský inštitút pre psychotraumatológiu a EMDR
Centrum pro neuropsychiatrcký výzkum traumatického stresu Praha
Neuropsychiatrické fórum
Disociativní poruchy v průřezu disciplín
Ellert Nijenhuis, Onno van der Hart,
Kathy Steele, 2004, 2006
Praha 2012
Disociácia a trauma
Disociácia = chýbanie integrácie (Janet)
Disociatívna štruktúra
• Chýbanie integrácie na úrovni osobnosti
Traumatický stres naruší fungovanie CNS
– Spracovanie informácií
– Pamäťové funkcie
• vyvíja sa v ranom detstve
– Integratívne funkcie
• reakcia na traumatizáciu vo vzťahovej väzbe
Disociácia pri
traumatizácii vo vzťahovej väzbe (A.Schore)
• Traumatizácia v detstve (týrané, zneužívané deti)
• Opatrovateľ je zdrojom traumy
• Neurobiologická reakcia v traumatickej situácii bez
úniku (imobilizácia)
• Dlhodobý dopad
na integratívne funkcie
• Dezorganizovaná vzťahová väzba
Disociácia ako štruktúra
• Teória štrukturálnej disociácie (Nijenhuis, van der
Hart, Steele)
• V osobnosti sa nachádzajú navzájom
neintegrované disociatívne časti – komplexné
systémy správania a prežívania zahŕňajúce vlastné
spomienky, ako aj vlastné vedomie
• Oddelené neuronálne siete,
vzorce aktivácie
1
Štrukturálna disociácia
Štrukturálna disociácia ako následok
traumy
• ANP =Apparently normal part of personality
=Navonok normálna časť osobnosti
Osobnosť
ť
pred traumou
– Neuronálne siete každodenného života
Traumatizovaná
osobnosť
ť
ANP
Kaž
ždodenný Trauma
život
Posttraumatické
rozdelenie na
disociatívne
časti osobnosti
Disociatívna bariéra
Medzi časťami osobnosti (ANP, EP)
• Udržiava disociáciu
• Ochrana pred zaplavením
traumatickými obsahmi
• Rôzna miera flexibility a
priepustnosti
• Emócie hanby a strachu
• Fóbie
• EP=Emotional part of personality
=Emocionálna časť osobnosti
– Traumatické neuronálne siete
ANP- Navonok normálna časť osobnosti
• Zabezpečuje fungovanie v každodennom živote
• Za cenu straty niektorých spomienok, funkcií,
schopností, emócií etc.
• Orientovaná k vonkajšiemu svetu
• Vyhýba sa vnútornému svetu
• Vynakladá energiu na udržanie disociácie
• Neuronálne siete každodenného života
• Akčné systémy prežitia druhu
Neurobiológia
EP- Emocionálna časť osobnosti
•
•
•
•
•
•
Uviaznutá v traume
Reakcie (správanie a emócie) viazané na prežitie
Uchováva spomienky na traumu
V nespracovanej podobe
Mimo čas a kontext, nemá kontakt s “tu a teraz“
Nemá prístup k učeniu sa z novej skúsenosti
• Traumatické neuronálne siete
• Akčné systémy prežitia jedinca
EP
•
•
•
•
Vzorce neuronálnej aktivácie/deaktivácie
PTSP
Recipročná inhibícia
Zahrnuté štruktúry
(Pamäť, stres)
– Amygdala
– Hipokampus
– ACC
– PFC (ventromediálny)
2
Disociatívna symptomatika
Symptómy: dva póly vo vzťahu k traume
• Odpojenie sa
• Zaplavenie
Úrovne štrukturálnej disociácie
Primárna štrukturálna disociácia
• PTSP
– Negatívne: ochudobnenie, oploštenie, strnulosť,
defenzívnosť
– Pozitívne: intrúzie- cez bariéru
preniknú traumatické obsahy
ANP
EP
„Č
Čo bolo, bolo,
život ide ďalej“
„Au!“
• Spúšťače, neovládateľné vôľou
Úrovne štrukturálnej disociácie
Úrovne štrukturálnej disociácie
Terciárna štrukturálna disociácia
Sekundárna štrukturálna disociácia
• Komplexná PTSP
DES-NOS
• DD-NOS
ANP
• DID (DSM-IV)
Disociatívna
porucha
identity
EP
Submisia
„Urobím,
čo mi
poviete“
EP
Zamrznutie
nereaguje
„Mám depresiu“
„Otec pil“
EP
Útek
„Nechajte ma“
EP
Útok
„Nedám sa“
ANP
Obeť
ť
EP
Submisia
ANP
Matka
• MPO
(MKCH-10)
Mnohopočetná
porucha osobnosti
ANP
Študentka
EP
Útek
EP
Zamrznutie
Bábätko
EP
Útok
EP
Puberta
Zamrznutie
EP
Útek
5 ročná
Disociatívna porucha identity (PET)
(Reinders et al. 2006)
Porovnanie rozdielov v regionálnom prietoku
krvi v mozgu (rCBF) pri aktivácii rôznych
disociatívnych častí
OBR.1
Zmeny v prietoku
krvi v rôznych
disociatívnych
častiach
Zelená: EP
Červená: ANP
Ďakujem za pozornosť
OBR.2
Pri počúvaní scenára
traumatickej
spomienky
Zelená: EP-ANP
Červená: ANP-EP
3
Podnety pre terapeutickú
prácu s disociatívnymi
klientmi z pohľadu
psychotraumatológie
Mgr. Katarí
Katarína Karaszová
Karaszová,
Slovenský inš
inštitú
titút pre psychotraumatoló
psychotraumatológiu
a EMDR, Trenč
Trenčín
Súkromná
á
psychoterpeutická
kromn psychoterpeutická prax, Bratislava
Praha, 16.februá
16.február 2012
Inšpirácia pochádza od:
Helga Matthess (EMDR)
Suzette Boon (Disoci
ácia)
(Disociá
cia)
Hélène Dellucci (Solution Focused Brief
Therapy, EMDR)
Andrew Seubert (EMDR, EgoEgostavy,poruchy prí
príjmu potravy a vzť
vzťahová
ahová
väzba, ná
návrat k autentickej identite)
Joany Spearings (EMDR a
psychotraumatoló
psychotraumatológia)
gia)
Jozej Haš
Hašto
Hanka Vojtová
Vojtová
Andrew Seubert (Hamburg, 2009):
Pod vplyvom ranných zranení
zranení sa skutoč
skutočné pôvodné
pôvodné Self
trieš
triešti a formuje sa „nepravá
nepravá identita“
identita“
Časti, ktoré
ktoré sa vplyvom neznesiteľ
neznesiteľnej zá
záťaže oddelili,
ostá
ostávajú
vajú žiť so svojou bolesť
bolesťou svojí
svojím vlastným životom
v minulosti a pri aktivizá
aktivizácii v prí
prítomnosti spôsobujú
spôsobujú
osobnosti problé
problémy, lebo v nej nie sú
sú integrované
integrované.
Otá
Otázky ohľ
ohľadne klienta: Ktoré
Ktoré svoje časti než
nežije, ktoré
ktoré
umŕ
umŕtvuje? Čoho sa v sebe bojí
bojí, čo ohľ
ohľadne seba v ňom
vyvolá
vyvoláva odpor, hanbu, čo by tam najradš
najradšej nemal...?
Časti vo svojej podstate chcú
chcú byť
byť videné
videné,
chcú
chcú byť
byť prijaté
prijaté.
Terapia disociatí
disociatívnych klientov na
základe psychotraumatologickej optiky
Kľúčové body
Autentická
Autentická identitaidentita- koneč
konečný terapeutický
cieľ
cieľ
Kontrola poč
počas procesu v ruká
rukách klienta
Chá
Chápanie ochrannej funkcie disociá
disociácie
Prá
Práca s časť
asťami,
ami, facilitá
facilitácia kontaktu medzi
niminimi- odvaha cítiť
tiť
Ošetrovanie vzť
vzťahovej vä
väzby
Cieľ terapie
Znovuobjavenie svojej pôvodnej identity,
reintegrá
reintegrácia osobnosti, znovunadobudnutie
svojej pôvodnej celistvosti prostrední
prostredníctvom
nových zážitkov.
itkov.
Návrh štruktúry liečby pre
disociatívnych klientov,
Hélène Dellucci, 2010
3 fázy terapie: Pierre Janet (1859–1947)
1. Stabilizačná fáza:
1.1. Vytvorenie stabilného vzťahu
1.2. Aktivovanie zdrojov a zvyšovanie schopnosti
kontroly
1.3. « Psycho edukácia »: zdieľanie poznatkov s
klientom a nechať ho vziať si, čo je pre neho
relevantné
2. Fáza desenzitizácie a spracovávania
3. Sprievodné zmeny
H. Dellucci - Korzybski - 2010
Ako sa môž
môže prejavovať
prejavovať
disociatí
disociatívne fungovanie poč
počas
terapie
27 roč
ročný klient, sexuá
sexuálne zneuž
zneužívaný
svojí
svojím strýkom v trvaní
trvaní 2 rokov od veku 5
rokov. Nedoká
Nedokáže mať
mať citovo sýtený vzť
vzťah
k partnerke. Keď
Keď mu partnerka prejaví
prejaví
pozití
pozitívne citycity- klient sexuá
sexuálne zlyhá
zlyháva,
inak sebavedomý klient sa cí
cíti ako
bezmocný malý chlapec s hlbokými
pocitmi strachu, hanby...zá
hanby...zároveň
roveň má chuť
chuť
ublí
ublížiť jej...
H. Dellucci - Korzybski - 2010
Čo sa môže stať v terapii disociatívneho klienta
(Hélène Dellucci, 2010)
ANP-navonok normálne fungujúca časť osobnosti
EP (Myers, 1916)-emočná časť osobnosti
T- trauma
Časť traumy, na
ktorej chce
pracovať ANP
Nadviazať
Nadviazať spolupracujú
spolupracujúci vzť
vzťah s ANP
bez znehodnocovania EP
Keď
Keď si klient protireč
protirečí, keď
keď nevie, čo chce,
keď
keď sám seba sabotuje a hnevá
hnevá sa za to
na sebaseba- terapeut by mal vyjadriť
vyjadriť
pochopenie, že v klientovi môž
môžu byť
byť rôzne
časti a kaž
každá chce nieč
niečo iné
iné
Ak má
má klient strach, že má
má v sebe
cudzorodé
cudzorodé časti, terapeut by mal
postupovať
postupovať pomaly
Disociatívna bariéra
Celá osobnosť
ANP
„ Chcem sa
naučiť
fungova ť
v
intimite“
Úlohy terapeuta pri prá
práci
s disociatí
disociatívnymi klientmi
Prekonať fóbiu z terapeutického vzťahu a strach
zo straty terapeuta (1)
Prekonať fóbiu z reakcií vzťahujúcich sa k
traume (1)
Prekonať fóbiu z disociovaných častí (1)
Prekonať fóbiu z traumatických spomienok (2)
Integrácia osobnosti a prekonanie
každodenných fóbií (3)
„Nebezpečné!!“
Trauma
Strach
Časť traumy, ktorú
nesie v sebe EP
EP-Hnev
„Mám chuť
ho zabiť“
EP
EP-Hanba
„Som poškodený“
Úlohy terapeuta pri prá
práci
s disociatí
disociatívnymi klientmi
Terapeut by sa mal dohodnú
dohodnúť s ANP na
cieľ
cieľoch terapie a prekonať
prekonať nerealistickú
nerealistickú
myš
myšlienku, že je mož
možné zbaviť
zbaviť sa
emoč
emočných častí
astí
Prerá
Prerámcovanie vnú
vnútornej fragmentá
fragmentácie na
reflex zameraný na prež
ž
itie,
hoci v
pre
prí
prítomnosti spôsobuje problé
problémy, v
minulosti to bol mocný zdroj prež
prežitia
Rôzne úrovne kontaktu ANP s EP
podľa Hélène Delluci 2010
Sociálna
úroveň
„Viem,že si“
Úroveň emócií
„Čo potrebuješ?“
úroveň traumy
„Aký je tvoj príbeh?“
Emočná časť osobnosti
1. Kontakt s EP na sociá
sociálnej úrovni
Terapeut motivuje ANP, aby sa zozná
zoznámila s
emoč
emočnými časť
asťamiami- aby sa vzá
vzájomne videli
ANP je orientovaná
orientovaná navonok, pokrač
pokračuje v
živote, chce napredovať
napredovať ,a tak zabú
zabúda, čo je
vo vnú
vnútri, vyhýba sa ťaživé
ivému obsahu, ktorý
si nesie v batohu
T:“
T:“Ak sa pozriete do vnú
vnútra, čo tam vidí
vidíte?“
te?“
Niekedy sa emoč
emočná časť
asť môž
môže javiť
javiť ako
zanedbá
zanedbávané
vané dieť
dieťa, lebo ANP nebola
schopná
schopná sa o ňu postarať
postarať.
T:“
T:“Ako vyzerá
vyzerá?“ „Koľ
Koľko má
má asi rokov...?“
rokov...?“
„Ako reaguje na to, že je videná
videná?“
Prerá
Prerámcovanie:
mcovanie: „Zatiaľ
Zatiaľ, čo ANP pokrač
pokračuje
v živote, EP nesie vš
všetko to ťaživé
ivé tak, že
ANP o tom ani nevie.
Metafora: EPera s veľ
EP- príš
príšera
veľkým srdcom,
kto iný by za ná
nás niesol vš
všetky tieto
negatí
negatívne veci, aby ná
nás ochrá
ochránil?
Terapeut facilituje:
facilituje:
Zozná
Zoznámenie ANP s EP
utvorenie bezpeč
bezpečného vzť
vzťahu medzi nimi s
perspektí
perspektívou budú
budúcej spoluprá
spolupráce
Vzá
Vzájomný reš
rešpekt medzi ANP a EP
Mož
Možnosť
nosť identifiká
identifikácie emó
emócie, ktorú
ktorú EP v
sebe nesie bez toho, aby sme do nej šli
Tento krok vedie k zniž
znižovaniu fó
fóbie ANP z EP
a k tomu, aby ANP viac prijí
prijímala fakt, že EP
existuje a aby si ju cenila: napr:
napr: “Viem, že si
tam...“
...““
tam...“ „Ďakujem, že toto pre mň
mňa robíš
robíš...
2. Kontakt s EP na emoč
emočnej úrovni
Terapeut facilituje:
facilituje:
Aby ANP nač
načúvala EP:“
EP:“Čo by si
potrebovala?“
potrebovala?“
Neznamená
Neznamená to, že vš
všetky potreby musia
byť
byť okamž
okamžite naplnené
naplnené, ale ak je človeku
umož
umožnené
nené aspoň
aspoň ich vyjadriť
vyjadriť, zniž
znižuje to
pocit nespravodlivosti
ANP má
má uznať
uznať potreby EP
ANP je ako rodič
rodič vo vzť
vzťahu k EP, nakoľ
nakoľko
EP je vo veku, kedy sa trauma stala a má
má
potreby, strachy a spôsoby sprá
správania,
ktoré
ktoré tomu veku zodpovedajú
zodpovedajú. EP je
uvä
uväznená
znená v minulosti.
Ak sa EP na zá
základe spúš
spúšťťača dostane do
popredia, nikdy nezaberá
nezaberá 100% vedomia,
vždy tam ostá
ostáva aspoň
aspoň malý priestor pre
ANP
ANP/pozoruj
úce self je „tu a teraz“
ANP/pozorujú
teraz“ aspoň
aspoň
s istým stupň
stupňom prí
prítomné
tomného telesné
telesného
uvedomovania
Ak prí
príde k zaplaveniu EP, použ
používajú
vajú sa
uzemň
uzemňujú
ujúce techniky, ktoré
ktoré zameriavajú
zameriavajú
klientovu pozornosť
pozornosť na tu a teraz
Je tiež
tiež mož
možnosť
nosť desenzitizovať
desenzitizovať samotné
samotné
emó
emócie, bez toho, aby sme sa dotkli
traumy
Terapeutický postoj ku klientom
3. Kontakt s EP na úrovni traumy
Konfrontá
Konfrontáciu s traumou, robí
robíme iba vtedy,
keď
keď je klient na ňu pripravený a keď
keď
explicitne celý systé
systém vyjadrí
vyjadrí svoj sú
súhlas
Predtým utvorí
utvoríme bezpeč
bezpečný terapeutický
rámec napr.: klienta nauč
naučíme použ
používať
vať
techniky na sebaseba-upokojenie a nadobudnutie
primerané
primeraného odstupu od traumy
Kým tento rá
rámec nie je utvorený
nespracová
nespracovávame traumu, ani ak by klient
nástojilstojil- je lepš
lepšie frustrovať
frustrovať klienta, ako stratiť
stratiť
jeho dôveru.
s komplexnou traumou (Hélène Dellucci)
Spoločná zodpovednosť:
terapeut je expert na terapiu vo všeobecnosti,
je zodpovedný za bezpečný terapeutický
rámec a za proces terapie
klient je expert na svoj život, je zodpovedný
za obsah a výsledky terapie (za zmeny vo
svojom živote)
Kontrola v rukách klienta počas
terapeutického procesu - ako protiklad straty kontroly
počas traumatizácie (napr. imaginácii predchádza edukácia o
význame a pod.).
Terapeutický postoj ku klientom
s komplexnou traumou
(Hélène Dellucci)
Klienti potrebujú:
• bezpečie
• rešpektovanie ich tempa a smerovania
• vyhnúť sa boju
• vyhnúť sa škatuľkovaniu a prekoncepciám
• trpezlivosť a prajnosť
• aby boli všetka moc a riadenie terapie
v ich rukách
K čomu sa chceme
dopracovať?
H.Dellucci Trenchin 2009
láska po lá
láskeske- dereck walcott
Raz prí
príde čas
Keď
Keď s radosť
radosťou pozdravíš
pozdravíš sám seba,
Vchá
Vchádzajú
dzajúc do svojich vlastných dvier
do svojho zrkadla
a jeden na druhé
druhého sa usmeje na priví
privítanie
a povie, tu si sadni. Jedz.
Znovu budeš
budeš milovať
milovať toho cudzinca, ktorým si sá
sám bol.
Naleješ
Naleješ vína. Ponú
Ponúkneš
kneš chleba. Vrá
Vrátiš
tiš svoje srdce samé
samému
sebe,
Tomu cudzincovi, ktorý Ťa miloval
celý Tvoj život, tomu, koho si nevidel
pre iné
iného, tomu, čo Ťa pozná
pozná naspamä
naspamäť.
Odlož
Odlož z polič
poličky milostné
milostné listy,
fotky, zú
zúfalé
falé vety,
Vyjmi svoj obraz zo zrkadla.
Sadni si. Hoduj na hostine svojho života.
Ďakujem za pozornosť!
www.psychoterapia-emdr.sk
Psychogenní poruchy hybnosti
• Psychogenní poruchy
•
•
•
•
•
Funkční poruchy
Disociativní poruchy
Neorganické poruchy
Psychosomatické poruchy
Lékařsky nevysvětlené obtíže
Jan Roth
Centrum extrapyramidových onemocnění
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
1.LFUK a VFN
Praha
• Gastroenterologie: iritační tračník
Psychogenní poruchy v
neurologii
• Pneumologie: astma, některý typ chronického kašle
• Revmatologie: fibromyalgie, chronický únavový syndrom
• Gynekologie: některý typ dysmenorhoe, bolestí malé pánve
• Vznikají poruchou funkcí mozku, ale bez
průkazu zřejmého postižení mozku
• Kardiologie: některý typ palpitací, bolestí na hrudi
• ORL: některý typ funkční dysfonie
• Neurologie: non-epileptické paroxysmy, poruchy chůze,
funkční parézy, určité typy extrapyramidových projevů,
senzorické, senzitivní poruchy
Výskyt psychogenních poruch
hybnosti
Výskyt psychogenních
poruch v neurologii
• Cca 50% všech ambulantních pacientů má nějaký
psychogenní/funkční problém, který však nedominuje.
• U cca 30% všech ambulantních pacientů je patrný
překryv organických a funkčních obtíží
• Cca 15% všech ambulantních pacientů má primární
psychogenní obtíže (včetně bolesti, únavového
syndromu)
• Cca 5% všech ambulantních pacientů má klasickou
psychogenní poruchu hybnosti (paroxysmy, slabosti,
expy projevy, senzorické projevy)
•
Stone 2009
• Non-epileptické paroxysmy jsou příčinou cca 20% všech
prvních záchvatů
• Až 50% příjetí do nemocnice pro status epilepticus je ve
skutečnosti non-epileptického původu
• Funkční parézy mají cca stejnou incidenci jako RS 510:100000
• 5-10% všech konzultací na Expy centrech je pro
psychogenní problémy
•
Stone 2009
Diagnostika
• Nejde o dg. per exclusionem
Kritéria podporující diagnosu psychogenní
poruchy hybnosti (modifikováno dle Langa 2006)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kritéria podporující diagnosu psychogenní
poruchy hybnosti (modifikováno dle Langa 2006)
• Klinické obtíže
• Inkonzistentní projevy (frekvence, amplituda, distribuce,
selektivita)
• Hybná porucha je bizarní, mnohotná, anatomicko-fyziologicky
těžko interpretovatelná
• Nefyziologické projevy slabosti (falešná slabost), poruchy čití
• Extrémní pomalost pohybových vzorců
• Zmírnění obtíží po distrakci, zvýraznění po upření pozornosti
• Schopnost spustit/zamezit obtížím pomocí nefyziologických
manévrů
• Tíže postižení neodpovídající objektivnímu nálezu
• Paroxysmální výskyt
• Inadekvátní bolest
Anamnesa:
Náhlý počátek
Spontánní remise
Atypicky kolísavý průběh
Malé trauma či psychické trauma na počátku
Zřejmá psychiatrická porucha
Mnohotné somatizace či nevysvětlitelné obtíže v
minulosti
Zdravotnická profese
Řízení o odškodnění, nevyřízené soudní spory
Přítomen sekundární zisk
Mladý věk, ženské pohlaví
Kritéria podporující diagnosu psychogenní
poruchy hybnosti (modifikováno dle Langa 2006)
• Terapeutická odpověd:
• Neodpovídavost na léčbu, která je
symptomaticky adekvátní
• Odpovídavost na placebo
• Ústup po psychoterapii
Cave
• Diagnostika je založena na splnění dg.
kritérií a nikoliv na vyloučení všech příčin
„organicity“
• 1. Bizarní pohybový projev neznamená psychogenní
poruchu hybnosti!
• 2. Nevěřte předchozím zprávám a vyšetřením, udělejte
si vlastní nepředpojatý názor.
• 3. Předchozí anamnéza deprese, úzkosti, psychiatrické
dg. nemusí nic znamenat – nepodléhejte stigmatizačním
tendencím ve Vás.
• 4. Každý člověk, ať působí „sebenormálněji“, může
vyvinout psychogenní poruchu
• 5. Někteří pacienti „přehrávají, zesilují“ své obtíže a své
emoční doprovody- to neznamená, že se jedná a priori o
psychogenní poruchu
Diagnostické a klasifikační
obtíže
1.
Somatoformní porucha
V klasifikaci MKN10 je pouze Somatoformní vegetativní
dysfunce - imituje dysfunkci jednoho orgánu, jeden
typ poruchy: KV, horní GI, dolní GI, resp., urog. systém
2. Somatizační porucha
Min. 2 roky trvající nevědomé, mnohotné, proměnlivé
somatické stesky v anamnéze. Pacient odmítá
vysvětlení, je v zaujetí příznaky, které vedou k trvalým
obtížím a vyhledávání opakovaného vyšetřování a
užívání léků.
Taxativní kritéria: pacient musí manifestovat min. 6 příznaků z
min. 2 systémů (4 systémy-14 příznaků), mimo bolest
neurologické projevy chybí!
Disociativní (konverzní)
porucha
Psychologický obranný mechanismus:
Psychické trauma je odizolováno (disociováno)
od vědomí a transformováno (konvertováno)
do „přijatelnějšího“ somatického symptomu
Disociace – primární zisk – ochrana před
důsledky původního traumatu
Diagnostické a klasifikační obtíže
3. Disociativní (konverzní)
porucha
z neurologického hlediska:
Dis.poruchy motoriky
Dis. křeče
Dis. poruchy citlivosti a
senzoriky
Cave
• Sexuální zneužívání, znásilnění a vystavení fyzickému
násilí je sice u PPH častější než u běžné populace, ale
nemusí být přítomno.
• Není vhodné tyto věci explorovat již v prvních sezeních s
pacientem, vyžaduje to čas a důvěru pacienta.
• Ozřejmění těchto traumat nevede samo o sobě k
úzdravě.
• Hledat či dokonce vnucovat symbolické interpretace
symptomů PPH je zavádějící.
Konverze – ventil s možnými symbolickými
významy a sekundárními zisky
Diagnostické a klasifikační obtíže
Faktitivní porucha
předstírání příznaků, agravace, sebepoškozování,
bez zjevné vnější motivace. Není vědomé cílem je získat lékařskou péči, o získání role
nemocného (pozornost, podporu, soucit
druhých). Jde o uspokojení potřeb závislosti na
druhých.
Simulace
vědomé předstírání za účelem zisku (ekonomické
výhody (finanční náhrada, invalidní důchod)
nebo vyhýbání se něčemu nepříjemnému
(zodpovědnosti, práci, trestu apod.).
Etiologie z hlediska biologických
mechanismů
• Zatím zcela nejasná, ale nacházejí se
změny na funkčních zobrazovacích a
elektrofyziologických metodách.
Základy práce s PPH
Základy práce s pacienty s
PPH
• Banalizování obtíží vyplývajících z psychogenních
poruch oproti organickým poruchám, interpretací
psychogenních obtíží jako slabosti vůle, vada
charakteru (stigmatizace)
• Pokud nejde o simulaci, pacient vždy trpí, symptomy
snižují jeho kvalitu života a pacient hledá pomoc!
• Podezření na psychogenní poruchu (a nemusí se jednat
o simulaci či faktitivní poruchu) vyvolá u lékaře obvykle
emočně negativní reakci, která se nevědomě či vědomě
propaguje do jeho jednání s pacientem. Často také
lékař reaguje vnitřním odmítnutím zabývat se obtížemi
pacienta.
Sdělovat či nesdělovat diagnózu
„Jediná poctivá a správná reakce“ je frontální
konfrontace pacienta s realitou
– Sleduje tím lékař zájem pacienta nebo řeší svůj vlastní
problém? (neznalost, nezájem, neochota, bezmoc)
• Předchozí negativní zkušenosti z komunikace a z
pokusů o terapii u tohoto druhu „obtížného“ pacienta
– Nevyzní to pro pacienta často jako „onálepkování
hysterií“?
• Směšování PPH se simulací
– Sdělení pravdy expertem často nemá „katarzní účinek“
(neznamená následné vnitřní ztotožnění pacienta s
názorem lékaře)
• Vzhledem k tomu, že lékař obvykle není specialista
na řešení psychogenních poruch, ocitá se v roli
bezmocného přihlížení, což opět budí negativní
konotace a nevědomou agresi
– To jako, že jsem blázen!?
– Tak je to psychogenní, dobře a co si s tím mám počít!?
Scénáře
Algoritmus
• „Co nevidím na MRI, to neexistuje“
– Všechno neorganické je simulace
• Úzkost aneb „co když to není psychogenní?“
– Multiplicita vyšetřování, chronifikace problému
• Po správné dg. a „pobaveném“ zájmu odborné
autority následuje odmrštění
– pacient „obtěžuje“ svými nároky
• Jak mu mám proboha pomoct?!
1. Při jasném podezření vyslovení suspekce na PPH
jako na jednu z možných příčin již při první návštěvě
vysvětlit pacientovi principy PPH v rámci dif.dg.
2. Konzultace se supervizorem či celým týmem po
provedení základních vyšetření
3. Vnitřní přesvědčení oš. lékaře,
– že obtíže u pacienta jsou psychogenní etiologie,
ale současně,
– že psychogenní poruchy jsou nemoci působící
skutečné problémy a utrpení svým nositelům!
4. vysvětlení (soukromí, dostatek času, event.
spoluúčast supervizora) + návrh dalšího postupu
5. Psycholog – ověření ochoty pacienta spolupracovat,
motivace (cave: sekundární zisky)
Psychoterapie, fyzioterapie – tým
Psychoterapie
Psychodynamické směry psychoterapie
KBT
hypnóza
Fyzioterapie
Dlouhodobá inaktivita
Kompenzační náhradní mechanismy
Usnadnění přechodu do terapie díky práci s tělem
Farmakologická léčba
tricyklická antidepresiva či SSRI mohou mít
význam i v nepřítomnosti zřetelné deprese
Pravidelná zpětná vazba s neurologem
Terapie
Nepravdy o PPH
• PPH nejsou skutečnými nemocemi a pacienti ve
skutečnosti netrpí
• PPH jsou vzácné
• Dg. PPH se provádí per exclusionem
• Pro dg. PPH je esenciální psychiatrické a
psychologické vyšetření
• Přítomnost organické poruchy vylučuje možnost dg.
PPH
• Přítomnost jiné psychické poruchy vylučuje dg. PPH
• Terapie PPH je výlučně psychoterapie
…
Somatizace
Hledání efektivní terapie
MUDr. Michal Raszka, Ph.D.
Psychiatrické centrum Praha
Co je to somatizace?
Perspektivy pro novou diagnostiku
Základní pravidla terapie
Alexithymie a somatizace
Schéma somatizace a terapeutické
možnosti
Sympózium disociace, 16.2.2011, Praha
Somatizace
Přítomnost tělesných příznaků bez prokazatelných
organických patologických změn
Opakované stížnosti na tělesné příznaky,
vyhledávání lékařské péče
Vyloučena somatická příčina těchto potíží
(při možnosti trpět somatickým onemocněním)
Dle MKN-10:
F44.4 – 7 Dissociativní poruchy motoriky, křeče,
poruchy citlivosti a senzorické poruchy, smíšené
F45.X Somatoformní poruchy
Budoucnost v klasifikaci
Porucha komplexního somatického symptomu
(Complex somatic symptom disorder)
Tělesný projev: Přítomnost somatických příznaků
(s možností souvislosti s mírnou strukturální lézí)
Afektivní projev: Zvýšená úzkost
Kognitivní projev.: katastrofizace mírných somatických
příznaků, sebepojetí – jsem slabý
Somatosenzorická amplifikace
Chování: zvýšené vyhledávání lékařské péče, ujišťování
Používání sebeposuzovacího dotazníku Patient Health
Questionnaire (PHQ-15)
Voigt et al. 2010
Cíle terapie
Předejít role nemocného a chronické invalidizace
Minimalizovat iatrogenní poškození a náklady
Léčit komorbidní onemocnění
Naučit pracovat s nemocí v širším kontextu
Základní postupy
Koordinace jedním lékařem
Jasné a nepejorativní sdělení diagnózy
CAVE! Možnost traumatizace → ošetřit
Edukace
Pravidelné kontroly u prakt. lékaře po 4-6 týdnech
Krátké ambulantní kontroly
Navázání spolupráce s psychiatrem
1
Bezpečí ve vztahu,
terapeutické dopisy,
přepis traumatu,
pozor na alianci
Alexithymie
Somatizace v kontextu a terapie
Narušená vazba
„without words for emotion“
Narušené zpracovávání emocí
Komponenty:
(opomíjení, rušivé rodičovství)
(Silfneos 1973)
Potíže identifikovat pocity a odlišit od tělesných vjemů
Potíže vyjádřit pocity
Externě orientovaný kognitivní styl
TAS-20 (Bagby et al. 1994)
úzký vztah alexithymie a somatizace (De Gucht
2003, Mattila et al. 2008)
Vanheule et al.2010
Nenechat se odradit,
trpělivost a pochopení,
metakognice
↑ emoční gramotnost
Thorberg et al.2011
↓ vyjdřování emocí
Antidepresiva
, sport
Alexithymie
↑ úzkosti a deprese
Relaxace,
odvedení
pozornosti
Narušené vztahy
(včetně terapeutického)
Kogn. restrukturalizace
Expozice v imaginaci
Katastrofický scénář
Expozice tělesným vjemům
Katastrofizace
Ogrodniczuk et al.2011
Bailey et al. 2006
(afektivní dysregulace)
Zmapovat chování,
omezit vyhýbání, ujišťování
a lékařské prohlídky
Duddu et al. 2006
Somatosenzorická
amplifikace
Nadměrné vyhledávání
péče, ujišťování, vyhýbání
Somatický příznak
Edukace, alternativní
vysvětlení symptomů
2
Neurofyziologické a zobrazovací techniky u
psychogenních poruch hybnosti (PPH)
I.
Neurofyziologické a zobrazovací
studie u psychogenních poruch
hybnosti
Tereza Serranová, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN
Diagnostika
Klinická neurofyziologie
pozitivní funkční známky > vyloučení organické příčiny
poly EMG, akcelerometer, TMS, technika zpětného zprůměrnění (BP)
Zobrazovací metody
odlišení Parkinsonovy nemoci and psychogenního PS, třesu
PET, SPECT
II.
Studium etiopatogenetických mechanismů a identifikace
dysfunkčních neurálních sítí
Neurofyziologie
EEG, event-related potentials,
magnetoencephalografie,
TMS, přímá elektrická stimulace kortexu
Funkční zobrazení
fMRI, PET, SPECT
Tremor
I. Neurofyziologie a zobrazování
v diagnostice PPH
Hledání neurofyziol.
známek specifických pro
psychogenní třes
i přes nález jasných klinických známek funkčních symptomů,
pomocná vyšetření jsou potřeba u řady pacientů
Akcelerometr
Povrchové EMG
1. My si nejsme jistí diagnózou.
2. Pacient si není jistý diagnózou, přestože my
jsme.
Deuschl et al., 1998
Psychogenní třes
Přejímání frekvence při
rytmickém pohybu
kontralaterální
končetiny:
Poly-EMG a ACC
Variabilita frekvence
akcelerometr
EMG flexory
Odpověď na zátížení:
kvantitativní analýza
amplitudy třesu na ACC
LHK rytmický pohyb
podle metronomu 3.5 Hz
Koaktivace
EMG extensory
Parkinsonova
nemoc
Psychogenní
třes
Závaží na dorsu HK
Extensor L
Extensor R
Parkinsonova nemoc
Flexor R
akcelerometr
500 g
1000 g
ACC R
EMG flexory
EMG extensory
Psychogenní třes na PHK Přejatá frekvence
Spont. frekvence 5.8 Hz 3.5 Hz
Deuschl et al., 1998
Snížení amplitudy
Zvýšení amplitudy
u organického třesu u psychogenního třesu
Deuschl et al., 1998
Simultánní záznam akcelerometru z obou končetin
Dual task interference:
rychlý cílený pohyb zdravou rukou na podnět (IS)
Třes: EMG a akcelerometr
Organický
Psychogenní
Frekvence
Charakteristická,
minimální variabilita
Značně variabilní
Amplituda
Mírná variabilita
Značná variabilita
Koaktivace
antagonistů
Ne
Ano
Koherence
končetin
Disociace frekvencí
Stejné frekvence
Frekvence
Stabilní
Zvýšení
Amplituda
Snížení
Zvýšení
Rytmický
pohyb
Ovlivnění třesu
Bez interference
Přejímání frekvence či
vymizení třesu
Dual task
interference
Ovlivnění volní
motor. úlohy
Bez interference
Ovlivnění úlohy a
přerušení třesu
Balistický
pohyb
Ovlivnění třesu
Bez interference
Vymizení třesu
Třes
Psychogenní třes
Esenciální třes
Bez úlohy
Postižená končetina
bez třesu
Zátížení končetiny
0.5-1kg
Prodloužení reakčního času
Kontralat.
motorická
úloha
Postižená končetina
S třesem
Přerušení třesu
Kumru et al., 2007
Myoklonus
Myoklonus
Hledání neurofyziol.
známek specifických pro
psychogenní myoklonus
Fyziologie
myoklonu
Poly EMG
Trvání záškubu
Epileptický
30-50 ms
Vztah antagonistů Synchronní
Poly EMG
EEG (back-averaging)
Nábor svalů
během záškubů
Non-epileptický
> 50 ms
> 50 ms
Variabilní
Variabilní
Stereotypní
Stereotypní
Temporální
Malá temporální Malá temporální variabilita
variabilita
variabilita
EEG
EEG korelát
Back-aver. přecházející
záškub
20 ms
změna voltáže
Reflexní myoklonus
Organický
Psychogenní
< 50 ms
>100 ms variabilní
Latence C-reflexu
1-2 s
Bereitschaftspot
Žádný
Hallett M, 2010
Caviness JN and Brown P, 2004
Poly EMG:
Stereotypní vzorec reflexního
u kmenového myoklonu
Back-averaging EEG:
Bereitschaftspotential u
psychogenního myoklonu
Psychogenní
Psychogenní dystonie
EMG: chybění koaktivace agonistů a antagonistů
Párová asociativní stimulace: normální plasticita
(Quartarone et al., 2006)
EMG
Psychogenní parkinsonismus
EEG
PET, SPECT: zobrazení presynaptického nigrostriálního systému
premotorická kůra, SMA, prim. motor. kůra
Esposito et al., 2009, MDJ
Normální
psychogenní PH
polékový PS
esenciální třes
dystonie
Abnormální
Parkinsonova n.
atypické PS
neurodegenerace
II. Neurofyziologie a zobrazovací metody
a patofyziologie PPH
Jak a proč jsou specifické symptomy generovány?
1. Jak je narušena kontrola hybnosti (plánování,
exekuce, inhibice)?
2. Existuje abnormální upstream proces, který
interferuje s normální hybnou funkcí?
Neurofyziologie
EEG, event-related potentials, magnetoencephalografie,
TMS, přímá elektrická stimulace kortexu
PPH užívají tytéž dráhy a okruhy jako ty pro volní
pohyby
Normální aktivace of primárních sensorických a
motorických drah
Proč je symptom vnímán jako mimovolní?
Neurofyziologie
1960-2009
Porucha modulace úlekové reakce emocionálními podněty u PPH
Zdravé kontroly
Pacienti s PPH
Seuignourel et al.,
2007
Zvýšená fční konektivita limbických a premotorických oblastí pro
afektivní podněty u PPH
= možné ovlivnění motorických příznaků emocionální podněty
SMA
Iniciace pohybu
Nevědomá
inhibice odpovědí
SM cortex
PPH
kontroly
Potenciální neurální mechanismus
vysvětlující
fear - rest
happy - rest
amygd.
PPH
fear - neutr
happy - neutr
kontroly
U PPH chybí fyziologický rozdíl v aktivaci
P amygdaly averzivními >>pozitivními
podněty.
Snížená habituace P amygdaly
na afektivní podněty u PPH.
PPH
proč emocionální podněty
nebo fyziologické stresory
mohou spustit nebo zhoršit
PPH.
kontroly
Voon et al., Brain, 2010
Shrnutí
1. Neurofyziologie i zobrazovací metody mohou
významně přispět ke stanovení dg. PPH
2. Nález charakteristických projevů PPH
(ne přístup per exclusionem!)
3. Patofyziologie: posun od
psychodynamického modelu vzniku PPH k
neurobiologickému
Akomodační reakce
Asociace psychogenních poruch s
konvergenčním spazmem
Petr Dušek
• Konvergence bulbů
• Akomodace čočky
(kontrakce m.ciliaris)
• Mióza
• Dráha akomodace zahrnuje:
– Vizuální asociační oblasti
– Frontální okohybné pole
Konvergenční spazmus
• Intermitentní nebo trvalá aktivace
akomodační reakce
• Subj.:
– Rozmazaný vizus (myopie), diplopie
– cefalea, bolesti očí
• Obj.:
– Mióza
– Dyskonjugované oční pohyby (pseudoparéza n.VI)
Fekete et al., 2011
Konvergenční spazmus jako příznak
• Iritace ciliárních nervů způsobená vnitřní tenzí
(Nagel, 1866)
• Spastický hysterický konvergentní strabismus
(Knapp, 1918)
• Častý (někdy jediný) příznak hysterie
(Bielschowsky, 1940)
• Efekt placebových očních kapek
(Moore, 1973; Christoff, 2002)
• Konvergenční spazmus je téměř vždy funkční povahy
(Crone, 1973)
Konvergenční spazmus jako biomarker
- Tardivní
dystonie
- PN, ET
x organická příčina
Encefalitis, tabes dorsalis, ischemie mozkového kmene, RS,
thyreopatie, metabolická encefalopatie, kraniotrauma
Fekete et al., 2011
Hypotézy o patogenezi
Závěr
• Konvergenční spazmus u mladého a jinak zdravého
pacienta je suspektní z „psychogenní“ etiologie
•
•
•
•
pretektální oblast
stimulace BA 19, 22
FEF (BA 8) ?
Abnormální
sensorimotorická
integrace okulomotoriky
→ Trait –marker
predispozice ke
konverzní reakci?
BA 19,
22
• Abnormální akomodační reakce může být příčinou
zhoršeného vizu u pacientů s psychogenní poruchou
• Zvýšená reaktivita konvergenční reakce může být
biomarkerem psychogenní poruchy, ale její sensitivita i
specificita jsou nízké
tectum
• http://www.neurosymptoms.org/
F
A-DES
Judith Armstrong, PhD, Frank W. Putnam, MD, Eve Bernstein Carlson, PhD
Datum:______________
Věk:______________
Instrukce:
Tento dotazník zkoumá různé typy lidských prožitků. U každé otázky zakroužkujte číslo,
které nejlépe vyjadřuje, jak častý je tento prožitek pro vás. „0“ zakroužkujte v případě, že se
vám to neděje nikdy, „10“ v případě, že to zažíváte stále. Pokud popsaný prožitek máte občas,
ale ne pořád, zvolte takové číslo mezi 1 a 9, které nejlépe vystihuje, jak častá tato zkušenost
pro vás je. Všechny otázky se vztahují na vaše prožitky ve stavu, kdy NEJSTE pod vlivem
alkoholu ani jiných drog.
Příklad:
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
__________________________________________________________________________
1. Když se dívám na televizi, čtu si nebo hraji video hry, jsem tak zabrána do děje, že
vůbec nevím, co se děje kolem.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
2. Ve škole mi učitelé vracejí moje testy nebo úkoly, o nichž nevím, že bych je kdy
psala.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
7
8
9
10
(stále)
3. Mám silné pocity, které jako by nebyly moje.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
4. Někdy mi něco velmi dobře jde a jindy nejsem tu samou věc vůbec schopna udělat.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
5. Od známých se dozvídám, že dělám nebo říkám věci, na které si já vůbec nepamatuji.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
6. Připadám si jako v mlze nebo jako bych byla všemu vzdálena a věci kolem mě se zdají
neskutečné.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
7. Nejsem si jista, jestli jsem určitou věc opravdu udělala, nebo jestli jsem jen myslela na
to, že jí dělám.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
8. Podívám se na hodiny a uvědomím si, že uběhl nějaký čas a já si nemohu vzpomenout,
co se dělo.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
7
8
9
10
(stále)
9. Slyším ve své hlavě hlasy, které nejsou moje.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
10. Když jsem někde, kde být nechci, umím se v duchu přenést někam jinam.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
7
8
9
10
(stále)
11. Tak dobře lžu a předstírám, že tomu sama věřím.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
12. Uprostřed nějaké činnosti se přistihnu jako bych se náhle „probudila“.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
5
6
7
8
9
10
(stále)
13. Nepoznávám sama sebe v zrcadle.
0
(nikdy)
1
2
3
4
14. Zjišťuju, že někam jdu nebo něco dělám a vůbec nevím proč.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
7
8
9
10
(stále)
6
7
8
9
10
(stále)
6
7
8
9
15. Někde se ocitnu a nepamatuju si, jak jsem se tam dostala.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
16. Mám myšlenky, které jako by nepatřily mně.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
17. Zjišťuju, že umím zahnat tělesnou bolest.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
10
(stále)
18. Nemůžu přijít na to, jestli se určité věci skutečně staly, nebo jestli jsem o nich jen snila
či přemýšlela.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
19. Přistihnu se, že dělám něco, o čem vím, že je špatné, dokonce i když to opravdu dělat
nechci.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
20. Lidé mi říkají, že se někdy chovám tak zvláštně, že to vypadá, jako bych byla někdo
jiný.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
7
8
9
10
(stále)
21. Připadá mi, jako by uvnitř v mé mysli byly zdi.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
10
(stále)
22. Nacházím texty, kresby nebo dopisy, které jsem určitě napsala nebo udělala já, ale
nevzpomínám si na to.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
23. Připadá mi, že něco uvnitř mě samé mě nutí dělat věci, které dělat nechci.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
24. Zjišťuju, že nejsem schopna rozlišit, jestli si na něco jenom vzpomínám, nebo jestli se
mi to v té chvíli opravdu děje.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
25. Přistihnu se, že jsem mimo svoje tělo a pozoruju se, jako bych byla někdo jiný.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
26. Moje vztahy s rodinou a s mými kamarády se náhle mění a já nevím proč.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
27. Připadá mi, že moje minulost je skládačka, a některé díly v ní chybí.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
28. Tolik se vžívám do svých hraček nebo plyšových zvířátek, že mi připadají živé.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
29. Mám pocit, že uvnitř ve mně je několik různých lidí.
0
(nikdy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(stále)
5
6
7
8
9
10
(stále)
30. Cítím, že mi moje tělo nepatří.
0
(nikdy)
1
2
3
4
Cambridžská škála depersonalizace
JMÉNO: _________________________________
VĚK: ____________________________________
DOSAŽENÉ VZDĚLÁNÍ: ZÁKLADNÍ / VYUČENA / STŘEDOŠKOLSKÉ / VYŠSÍ NEBO
VYSOKÉ
(prosím vyplňte a zakroužkujte)
PROSÍME VÁS, ABYSTE SI POZORNĚ PŘEČETLA INSTRUKCE:
Tento dotazník popisuje zvláštní a neobvyklé zkušenosti, které mohou lidé prožívat ve svém
každodenním životě. Zajímá nás (a) jejich frekvence, to znamená, jak často jste měla tuto
zkušenost BĚHEM POSLEDNÍCH 6 MĚSÍCŮ; a (b) jejich přibližné trvání. Pro každou
otázku zakroužkujte odpověď, kterou považujete za nejvýstižnější. Pokud si nejste zcela jistá,
proveďte nejbližší odhad.
1. Z čista jasna se cítím odcizena, jako bych
nebyla skutečná nebo jako bych byla
odříznuta od světa.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
2. Co vidím, je „ploché“ nebo „bez života“,
podobně jako bych se dívala na obrázek.
3. Cítím, jako by části mého těla nepatřily
mně.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
4. Zjistila jsem, že se vůbec neobávám
situací, které bych normálně považovala
za ohrožující nebo stresující.
Frekvence
Trvání
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
5. Mé oblíbené činnosti mi již nedělají
radost.
9. Když pláči nebo se směji, nepřijde mi, že
bych cítila vůbec nějaké emoce.
Frekvence
Trvání
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
6. Když něco dělám, mám pocit, že jsem
„odděleným pozorovatelem“ sebe samé.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
10. Mám pocit, že nemám vůbec žádné
myšlenky, takže když mluvím, cítím,
jako by má slova byla vyjadřována
„automatem“.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
7. Chuť jídla mi již nepřináší pocit potěšení
či odporu.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
11. Známé hlasy (včetně mého) znějí
vzdáleně a nereálně.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
8. Mám pocit, že mé tělo je velmi lehké,
jako by se vznášelo ve vzduchu.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
12. Mám pocit, že se mé ruce nebo nohy
stávají většími či menšími.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
13. Své okolí vnímám odděleně nebo
nereálně, jako by byla mezi mnou a
okolním světem opona.
Frekvence
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
17. V nové situaci cítím, jako bych ji zažila
již předtím.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
Trvání
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
14. Zdá se mi, jako by se věci, které jsem
dělala nedávno, staly před dlouhou
dobou. Například cokoliv jsem udělala
dnes ráno, se mi zdá, jako by se stalo
před týdny.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
15. Když jsem zcela bdělá, mám „vize“, ve
kterých vidím samu sebe zvenčí, jako
bych se dívala na svůj obraz v zrcadle.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
16. Cítím se oddělena od vzpomínek na věci,
které se mi staly - jako bych v nich
nebyla zapojena.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
18. Z čista jasna zjišťuji, že nechovám žádný
cit ke své rodině a blízkým přátelům.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
19. Věci kolem mne se zdají být menší nebo
vzdálené.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
20. Nemohu náležitě vnímat věci, kterých se
dotýkám rukama. Cítím, jako bych to
nebyla já, kdo se jich dotýká.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
21. Zdá se mi, že nejsem schopna vybavit si
představu ve své mysli, například tvář
blízkého přítele či známé místo.
Frekvence
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
23. Mám pocit, že se nacházím mimo své
tělo.
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
Trvání
22. Když mě něco bolí na těle, cítím se od
bolesti izolována, takže se zdá, jako by to
byla „bolest někoho jiného“.
Frekvence
25. Vůně věcí mi již nepřináší pocit potěšení
či odporu.
26. Cítím se odpojena od svých myšlenek,
takže se zdá, že mají svůj vlastní „život“.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
27. Musím se dotýkat sama sebe, abych se
ujistila, že mám tělo, nebo že skutečně
existuji.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
Trvání
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
24. Když se pohybuji, necítím, že bych byla
za své pohyby odpovědná, takže se cítím
„automatická“ a mechanická, jako bych
byla „robot“.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
28. Zdá se, že jsem ztratila některé tělesné
pocity (např. hlad, žízeň) a tak, když jím
nebo piji, pociťuji to jako automatickou
rutinu.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
29. Dříve dobře známá místa vypadají
neznámá, jako bych je nikdy předtím
neviděla.
Frekvence
Trvání
0 – nikdy
1 – zřídkakdy
2 – často
3 – velmi často
4 – stále
1 – pár sekund
2 – pár minut
3 – pár hodin
4 – asi den
5 – více než den
6 – více než týden
DES
Eve M. Bernstein,, Frank M. Putnam
jméno: _____________________
datum: ___________
věk: __________
žena / muž
Instrukce: Tento dotazník obsahuje 28 otázek, týkajících se zkušeností či pocitů, které možná
běžně zažíváte. Zajímá nás, jak často takovéto pocity nebo prožitky máte. Důležité je, že vaše
odpovědi se musí vztahovat ke stavu, kdy NEJSTE POD VLIVEM ALKOHOLU NEBO
DROG. Na otázky prosím odpovídejte tím způsobem, že na stupnici vždy přibližně vyznačíte
míru vaší zkušenosti s popsaným pocitem (od 0 % - nikdy se mi to nestalo - do 100% - stává
se mi to neustále), tak jak je ukázáno na příkladu.
Příklad:
0%
10
(nikdy)
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
(stále)
......................................................................................................................................................
1. Některým lidem se stává, že řídí nebo jedou v autě, autobusu nebo v metru, a najednou si
uvědomí, že si vůbec nepamatují, co se dělo během celé cesty nebo během některé její části.
Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
2. Některým lidem se stává, že někoho poslouchají, a náhle si uvědomí, že vlastně neslyšeli
část nebo vůbec nic z toho, co bylo řečeno. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
3. Některým lidem se stává, že někde jsou, a najednou vůbec nevědí, jak se tam dostali.
Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
4. Někteří lidé si občas uvědomí, že mají na sobě nějaké oblečení, ale přitom si vůbec
nepamatují, že by si ho předtím oblékali. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
5. Některým lidem se stává, že mezi svými věcmi objeví nějakou novou věc, a přitom si
vůbec nepamatují, že by ji kupovali. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
6. Některým lidem se stává, že se k nim hlásí lidé, které neznají; tito lidé je nazývají jiným
jménem nebo tvrdí, že se spolu již setkali. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
7. Někteří lidé mívají někdy pocit, jako by stáli sami vedle sebe nebo jako by sami sebe při
něčem pozorovali; je to, jako by se v tu chvíli dívali na někoho jiného. Vyznačte, jak často se
to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
8. Některým lidem druzí lidé říkají, že nepoznávají své přátele nebo členy rodiny. Vyznačte,
jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
9. Někteří lidé zjišťují, že si vůbec nepamatují některé důležité události ve svém životě
(například svatbu, maturitu, promoci apod.). Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
10. Některým lidem se stává, že je někdo obviní ze lhaní, ale oni jsou přesvědčeni, že nelhali.
Vyznačte, jak často se to stává vám
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
11. Některým lidem se stává, že se na sebe dívají do zrcadla a nepoznávají se. Vyznačte, jak
často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
12. Někteří lidé občas zažívají pocit, že ostatní lidé, věci nebo svět kolem nich nejsou reálné.
Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
13. Někteří lidé občas zažívají pocit, jako by jim jejich tělo nepatřilo. Vyznačte, jak často se
to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
14. Některým lidem se občas stává, že si vybaví nějakou událost ze své minulosti tak živě, že
mají pocit, jako by ji znovu prožívali. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
15. Někteří lidé si občas nejsou jisti, jestli se určité události, na které si vzpomínají, skutečně
staly, nebo si je jen představovali či o nich snili. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
16. Některým lidem se stává, že dobře známé místo jim najednou připadá cizí a neznámé.
Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
17. Některým lidem se stává, že když sledují televizi nebo film, příběh je natolik vtáhne, že
vůbec nevnímají, co se děje kolem nich. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
18. Některým lidem se občas stává, že jejich představy, fantazie či denní snění je tak pohltí,
že v tu chvíli věří, že se to opravdu děje. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
19. Někteří lidé zjišťují, že jsou občas schopni ignorovat bolest. Vyznačte, jak často se to
stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
20. Některým lidem se občas stane, že sedí, zírají do prázdna, nemyslí na nic a vůbec
nevnímají, že plyne čas. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
21. Někteří lidé zjišťují, že když jsou sami, mluví nahlas sami se sebou. Vyznačte, jak často
se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
22. Někteří lidé zjišťují, že v určité situaci se mohou chovat tak odlišně ve srovnání s jinou, že
mají skoro pocit, jako by byli dvěma různými lidmi. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
23. Někteří lidé zjišťují, že v určitých situacích jsou náhle schopni dělat úžasně snadno a
spontánně věci, které jim jindy činí obtíže (např. v oblasti sportu, práce či společenského
styku). Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
24. Někteří lidé si občas nemohou vzpomenout, jestli něco opravdu udělali, nebo jen mysleli
na to, že to mají nebo chtějí udělat (například nevědí, jestli poslali dopis, nebo o tom jen
uvažovali). Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
25. Někteří lidé občas zjišťují, že evidentně udělali určité věci, ale vůbec si nepamatují, že by
je dělali. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
26. Někteří lidé občas mezi svými věcmi narazí na svoje vlastní zápisky, kresby nebo
poznámky, ale vůbec si nepamatují, že by je dělali. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
27. Některým lidem se občas stává, že uvnitř své hlavy slyší hlasy, které jim něco nařizují
nebo jejich počínání komentují. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
28. Někteří lidé mají občas pocit, jako by se na svět dívali skrze mlhu, takže lidé i věci jim
připadají vzdálené či nejasné. Vyznačte, jak často se to stává vám.
0%
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
M
SDQ – 20
Tento dotazník zkoumá různé pocity a zážitky, které jste mohli na kratší či delší dobu zažít.
Zaškrtněte prosím u každé položky číslo, které nejlépe odpovídá tomu, jak často se vám něco
takového přihodilo během posledního roku.
1
Nikdy
2
Zřídka
3
Občas
4
Často
5
Velmi často
Pokud se vám něco takového už přihodilo (tedy vždycky, když zaškrtnete 2, 3, 4 nebo 5), napište
prosím do sloupce pod nadpis ‚Známá příčina?‘ jestli váš lékař zjistil nějakou tělesnou příčinu
tohoto zážitku a jaká příčina to byla. Pokud taková příčina není známá, napište jen „NE“.
Známá příčina?
Jaká?
1. Dělá mi potíže vymočit se.
1
2
3
4
5
............................
2. Znelíbí se mi chutě, které mám obvykle rád.
1
2
3
4
5
............................
3. Blízké zvuky slyším, jako by přicházely z veliké dálky.
1
2
3
4
5
............................
4. Cítím bolest při močení.
1
2
3
4
5
............................
5. Mé tělo nebo jeho část jsou otupělé a necitlivé.
1
2
3
4
5
............................
6. Lidé a věci vypadají větší než obvykle.
1
2
3
4
5
............................
7. Mám záchvaty podobné epileptickým (mám křeče,
ztrácím vědomí).
1
2
3
4
5
............................
8. Mé tělo nebo jeho části jsou necitlivé k bolesti.
1
2
3
4
5
............................
9. Znelíbí se mi pachy či vůně, které mám obvykle rád.
1
2
3
4
5
............................
10. Cítím bolest v oblasti pohlavních orgánů.
1
2
3
4
5
............................
11. Na chvíli neslyším, jako bych byl hluchý.
1
2
3
4
5
............................
12. Na chvíli nevidím, jako bych byl slepý.
1
2
3
4
5
............................
13. Vidím věci kolem sebe jinak než obvykle, např. jako
bych se díval tunelem nebo vidím jen část předmětu.
1
2
3
4
5
............................
14. Mám mnohem LEPŠÍ nebo HORŠÍ čich nebo chuť
než obvykle, aniž bych byl nachlazený.
1
2
3
4
5
............................
15. Je to jako by mé tělo nebo jeho část zmizely.
1
2
3
4
5
............................
16. Nemohu polknout vůbec nebo jen s velkým úsilím.
1
2
3
4
5
............................
17. Nemohu několik nocí vůbec spát,
ale přes den jsem potom velmi aktivní.
1
2
3
4
5
............................
18. Nemohu mluvit vůbec, nebo jen s velkým úsilím;
nebo mohu jen šeptat.
1
2
3
4
5
............................
19. Jsem na chvíli jako ochromený a nemohu se pohnout.
1
2
3
4
5
............................
20. Cítím se na chvíli ztuhlý.
1
2
3
4
5
............................