Standard pro diagnostické angiografické vyšetření u dospělých

Standard pro diagnostické angiografické vyšetření u dospělých

Standard pro diagnostické angiografické vyšetření u dospělých
I. Úvod
Diagnostická angiografie je zavedenou, bezpečnou a přesnou metodou vyšetření
cévních onemocnění. Smí se provést jen ze závažných medicínských důvodů a s
minimální radiační zátěží potřebou k dosažení optimálních výsledků vyšetření.
Arteriografie se považuje za diagnostický standard („zlatý standard“), podle kterého
jsou poměřovány ostatní vaskulární zobrazovací metody.
Jedná se nicméně o invazivní vyšetření s jistým, i když malým rizikem komplikací.
Vyžaduje perkutánní zavedení katetru za skiaskopické kontroly do tepen vyšetřované
oblasti následované injekcí kontrastní látky se současným digitálním záznamem
obrazových dat.
II. Indikace a kontraindikace, alternativní diagnostické postupy
Indikace
Plicní angiografie – podezření na akutní plicní embolii, zvláště tehdy, jsou-li ostatní
vyšetření nekonkluzivní nebo v rozporu s klinickým nálezem; suspektní chronický
plicní embolus; jiné plicní abnormality jako vaskulitidy, kongenitální a získané
anomálie, tumorózní infiltrace a vaskulární malformace; před intervencí
v pulmonálním řečišti
Spinální arteriografie – nádory páteře a míchy; vaskulární malformace; před
intervenčními výkony
Bronchiální arteriografie – hemoptýza; suspektní kongenitální kardiopulmonální
malformace; před intervenčními výkony
Aortografie – transekce, disekce, aneuryzma, obliterující postižení, aortitida,
kongenitální anomálie; přehledné vyšetření před selektivní katetrizací; před
intervenčními výkony
Abdominální viscerální arteriografie – akutní a chronické gastrointestinální krvácení;
tupé nebo penetrující abdominální trauma; nitrobřišní nádory; akutní a chronická
střevní ischémie; portální hypertenze a varixy; primární vaskulární abnormality jako
výdutě, vaskulární malformace, okluzivní nemoc nebo vaskulitida; před intervenčními
výkony
Renální arteriografie – renální okluzivní nemoc; renální vaskulární trauma; primární
vaskulární abnormality jako aneuryzma, vaskulární malformace a vaskulitidy; renální
nádory; hematurie neznámého původu; před intervenčními výkony
Pánevní arteriografie – aterosklerotické aorto-iliacké onemocnění; gastrointestinální
nebo genitourinární krvácení; trauma; primární vaskulární abnormality jako výdutě,
vaskulární malformace a vaskulitidy; mužská vaskulogenní impotence; nádory v
pánvi; před intervenčními výkony
Končetinová angiografie – aterosklerotické cévní onemocnění včetně výdutí, embolií,
okluzivního onemocnění a trombózy; vaskulární trauma; předoperační plánování a
pooperační vyšetření v cévní rekonstrukční chirurgii; vyšetření chirurgických bypassů,
dialyzačních graftů a píštělí; jiné primární vaskulární abnormality jako vaskulární
malformace, vaskulitidy, entrapment syndrom, thoracic outelt syndrom atd.; nádory;
před intervenčními výkony
Kontraindikace
- nejzávažnější kontraindikací je přecitlivělost na jodové kontrastní látky
používaným v angiografické diagnostice, tedy údaj o závažné reakci po podání
kontrastní látky v anamnéze. Jedná se však o kontraindikaci relativní, protože
výjimečně a jen z velmi naléhavé zdravotní či vitální indikace lze i u takovýchto
nemocných angiografii provést. Avšak pouze po anesteziologickém konziliu, po
náležité přípravě ordinované anesteziologem, pod jeho dohledem a v jeho
přítomnosti. Vždy je nutné zvážit, není-li možné nemocného vyšetřit alternativní
zobrazovací metodou bez zátěže jodovou kontrastní látkou.
- další závažné a relativní kontraindikace jsou:
• jiné alergie a podobná onemocnění
• těžké celkové stavy (kardiální insuficience, plicní edém, akutní infarkt
myokardu, plicní hypertenze, těžší systémová hypertenze se systolou nad 27 kPa
tj. 200 mmHg)
• hypertyreóza, akutní a chronická renální a jaterní insuficience, dehydratace,
myelom, hyperurikémie, dekompenzovaný diabetes;
• koagulopatie a jiné krvácivé stavy, antikoagulační léčba;
• některá onemocnění pojivové tkáně (např Ehlers Danlos syndrom);
• těhotenství - ženy v reprodukčním věku (15 – 50 let) musí být cíleně dotázány
na možnost gravidity a datum posledních menses.
Péče o pacienta se musí soustředit na tyto kontraindikace a pokud lze, je nutno je
odstranit nebo kontrolovat před vyšetřením .
Péče o pacienta se musí soustředit na tyto kontraindikace a pokud lze, je nutno je
odstranit nebo kontrolovat před vyšetřením .
Alternativní diagnostické postupy
-
duplexní ultrazvukové vyšetření
MRI včetně MR angiografie
CT včetně spirálního CT a CT angiografie
metody nukleární medicíny včetně PET
funkční angiologická vyšetření
Je na lékaři, aby určil relativní prospěch a riziko diagnostické angiografie ve srovnání
s přínosem a riziky alternativních technik před indikací nebo před
provedením angiografického vyšetření. Některé z alternativních postupů lze využít
jako doplněk k angiografii.
III. Kvalifikace a odpovědnost personálu
Minimální tým pro diagnostickou angiografii pracuje ve složení lékař, rentgenový
laborant a sestra.
Lékař
Vyšetřující lékař musí umět integrovat angiografické nálezy pacienta v kontextu s
jeho anamnézou, fyzikálním nálezem, klinickými informacemi a specifickou otázkou,
kterou má zodpovědět vyšetření před vlastním vyšetřením, aby je naplánoval a
provedl bezpečně a efektivně.
Vyšetřující musí být plně obeznámen s indikacemi a kontraindikacemi metody,
předprocedurálními vyšetřeními, přínosem, alternativami a riziky výkonu.
Musí znát dokonale vaskulární anatomii (včetně kongenitálních a vývojových variet a
kolaterálního oběhu), angiografické zařízení, vybavení pro monitoraci nemocného,
zásady radiační bezpečnosti, farmakologii kontrastních látek a léčebný postup při
nežádoucích reakcích, musí ovládat techniku vyšetření a umět rozpoznat a řešit
periprocedurální komplikace, být dostatečně vybaven spotřebním materiálem pro
vyšetření a mít k dispozici kvalifikovaný personál pro bezpečné vyšetření.
Musí umět interpretovat výsledky vyšetření a být obeznámen s postprocedurálním
ošetřováním nemocného zejména při rozpoznání a léčbě komplikací souvisejících
s vyšetřením.
Angiografii musí provádět a interpretovat lékař s nejméně první atestací
z radiodiagnostiky a nejméně ročním praxí pod vedením zkušeného lékaře s atestací
druhého stupně s dostatečným počtem úspěšných diagnostických vyšetření a
s přijatelným počtem komplikací. Znalosti o nových poznatcích, technikách a
vybavení musí doplňovat v postgraduálním studiu.
Rentgenový laborant nebo asistent
Má odpovědnost za uložení pacienta. Odpovídá za obsluhu injektoru,
angiografického zařízení, akvizici a ukládání dat a pomocné přístroje sleduje během
vyšetření nemocného. Má adekvátní vzdělání a praxi (jak je specifikováno ve
standardu AOP.6.3.).
Sestra
Spolupodílí se na přípravě pacienta před vyšetřením, sledování během a ošetřování
nemocného po vyšetření. Podle pokynů lékaře podává nemocnému léky a
zaznamenává je do dokumentace. Odpovídá za spotřební materiál a jeho sterilitu a
bezpečnost v nakládání s kontaminovaným materiálem. Podle svých schopností a
potřeb vyšetřujícího asistuje při angiografii. Má adekvátní vzdělání a praxi (jak je
specifikováno ve standardu AOP.6.3.).
IV. Specifikace vyšetření
Pro provedení úspěšného a bezpečného angiografického vyšetření je třeba řady
technických podmínek.
Vybavení angiografických zařízení a vyšetřoven
- minimálně 14-i palcový zesilovač s televizním řetězcem a obrazovou matrix 1024,
digitální angiografický systém s ukládáním dat na elektronická paměťová média a
odpovídajícími radiační bezpečnostními limity;
- spotřební materiál jako jsou katetry, vodiče, jehly a sheathy;
- angiografický injektor s nastavitelným objemem a rychlostí podání kontrastní látky
a bezpečnostním zajištěním proti vstřiku neadekvátního množství;
- dostatečně velká a vybavená vyšetřovna umožňující přístup s lůžkem, místo pro
instrumentační stolek, místo pro monitorovací zařízení, pohyb ostatního personálu a
prostor pro vyšetřujícího na obou stranách vyšetřovacího stolu;
- pomocné prostory pro přípravu pacienta před vyšetřením a místo pro ošetření a
pozorování nemocného po angiografii.
Fyziologické monitorování a resuscitační zařízení
- musí být přístup k pomůckám (defibrilátor, centrální rozvod kyslíku, masky,
pomůcky pro intubaci, odsávačka, žilní kanyly, atd.) a lékům pro neodkladnou
resuscitaci a léčbu alergických reakcí;
- mělo by být k dispozici dostatečné vybavení pro monitoraci tepové frekvence,
srdečního rytmu, krevního tlaku a pulzní oxymetr.
Chirurgické zajištění
I když komplikace diagnostické angiografie zřídka vyžadují urgentní chirurgický
zákrok, je v NNH v případě potřeby okamžitě dostupný cévní chirurg a
anesteziologická péče.
Péče o pacienta
- Před vyšetřením by měla být dokumentována indikace pro elektivní angiografické
vyšetření, informovaný souhlas nemocného, klinicky významná anamnestická a
laboratorní data, fyzikální nález a měly by být dostupné nálezy jiných
diagnostických zobrazovacích a funkčních metod. Je vyžádán informovaný souhlas.
- Při vyšetření by měl mít pacient monitorován oběh případně saturaci a zajištěný
žilní přístup. K dispozici by měla být možnost krvavého monitorování krevního
tlaku.
- Vyšetřující lékař bezprostředně po vyšetření zajistí, že je dosaženo hemostázy
v místě punkce a že je pacient dostatečně oběhově stabilní, aby mohl být převezen
na oddělení k další péči. Dále učiní vyšetřující lékař stručný zápis do pacientovy
dokumentace, kde uvede datum, čas a typ vyšetření, podané léky a kontrastní látky,
ordinace, doporučení pro další péči a případné komplikace a záznam v dekurzu
podepíše a označí svojí jmenovkou.
- Po vyšetření je nemocným ordinován klid na lůžku a periodické kontroly zkušeným
ošetřovatelským personálem se zaměřením na místo punkce, stav periferie
končetiny, diurézu, stav oběhu, bolest, neurologický nález a jiné ukazatele
celkových i lokálních komplikací. Propuštění nemocného je možné až po svolení
ošetřujícího lékaře a nemocný má být poučen, jak rozpoznat potenciální další
komplikace a jak má při nich postupovat.
- Vyšetřující lékař nebo určená osoba (službu mající lékař) zkontroluje nemocného
po vyšetření a učiní o tom záznam do dekurzu.
V. Kontrola kvality, komplikace
Nejdůležitějšími metodou postupu je výběr pacienta, provedení výkonu a sledování
nemocného. Hlavními ukazateli úspěchu diagnostické angiografie je úspěšnost
vyšetření a výskyt komplikací.
Úspěšnost vyšetření, tj. kompletní zobrazení nebo vyloučení patologie, by měla být
větší než 95%.
Méně závažné komplikace jsou takové, které nevyžadují další léčbu nebo jen
nominální léčbu a observaci a nezanechávají následky (např. malý hematom v místě
punkce, mírné projevy alergie jako urtika apod.).
Závažné komplikace jsou takové, které vyžadují další léčbu, prodloužení
hospitalizace nebo způsobí trvalé následky nebo smrt. Při diagnostické angiografii se
jedná o lokální komplikace v místě punkce (hematom vyžadující evakuaci a/nebo
krevní převod, falešné aneuryzma, arteriovenózní píštěl, trombóza tepny, infekce
apod.), systémové komplikace (závažné alergické reakce, nefrotoxický efekt
kontrastních látek, aj.) a komplikace indukované katetrem mimo místo punkce
(distální embolizace, disekce, perforace cévy, subintimální podání kontrastní látky
apod.). Tyto závažné komplikace by neměly přesahovat 1% ze všech diagnostických
angiografií.
VI. Dokumentace
Po provedení výše uvedeného vyšetření je vyhotovena zpráva obsahující všechny
náležitosti dle obecných pravidel, specificky technické aspekty a použitý materiál.
Pokud se vyskytnou komplikace, jsou náležitě zmíněny jak v radiologické zprávě, tak
v dokumentaci pacienta.
Dodatek:
Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici optimální
praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař a spolupracující
personál může existující standardy modifikovat v závislosti na individuálním
pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění výše uvedených
pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek. Odchylka od výše
uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis.