Zdravotní politika

Zdravotní politika
Obsah:
1.
2.
Úvod ................................................................................................................................................ 1
Vymezení zdravotní politiky ......................................................................................................... 2
2.1
Definice zdravotní politiky ...................................................................................................... 3
2.2
Úrovně zdravotní politiky ........................................................................................................ 6
2.3
Funkce zdravotnického systému .............................................................................................. 6
3. Modely a teorie aplikované ve zdravotní politice........................................................................ 7
3.1
Klíčové modely a teorie zdravotní politiky.............................................................................. 7
3.1.1
Politický proces, politické sítě a arény............................................................................. 7
3.1.2
Implementace zdravotní politiky ..................................................................................... 9
3.2
Aktéři a instituce .................................................................................................................... 10
3.3
Teoretické koncepty z oblasti ekonomiky zdraví .................................................................. 11
3.4
Etika ....................................................................................................................................... 11
3.5
Zdraví a jeho determinanty .................................................................................................... 12
3.6
Nemoc .................................................................................................................................... 13
4. Kritéria v analýze zdravotní politiky ......................................................................................... 16
5. Prvky analýzy a tvorby zdravotní politiky ................................................................................ 17
5.1
Zdravotnický systém .............................................................................................................. 17
5.2
Principy, potřeby, hodnoty a veřejný zájem ......................................................................... 18
5.3
Nástroje zdravotní politiky..................................................................................................... 19
5.3.1
Koncepční činnost, strategické plánování...................................................................... 19
5.3.2
Právní rámec, zdravotnické právo.................................................................................. 20
5.3.3
Organizační uspořádání zdravotnických služeb, lidské zdroje ...................................... 21
5.3.4
Financování.................................................................................................................... 24
6. Literatura...................................................................................................................................... 30
1. Úvod
Ve zdravotnictví jsme na počátku 21. století svědky mnoha nových problémů a rozvojových
příležitostí, souvisejících s jinými společenskými procesy (demografický vývoj, rozvoj zdravotnických
technologií a podnikatelských aktivit, směrovaných do zdravotnictví, reprezentace zájmů zúčastněných
aktérů, ekonomické možnosti jednotlivých států), které je zapotřebí zohledňovat při tvorbě zdravotní
politiky. Zdravotnické systémy se tak ocitají před novými výzvami, jejichž racionální řešení je
možné jen na základě intenzivního využití multidisciplinárního přístupu, což potvrzuje nejen
mezinárodní vývoj (Saltman, Figueras 1997; European Health Report, 2002; WHO1 Report, 2000;
OECD2, 2004), ale bohužel i naše vlastní negativní zkušenosti snah spočívajících na zjednodušujících
přístupech (Žáček 1997, Drbal 1998), které opomíjí využití celé řady nových poznatků.
1
World Health Organization (WHO – Světová zdravotnická organizace (dále v textu již jen SZO) sehrává jako nadnárodní
organizace, působící v oblasti zdravotnictví, roli významného aktéra zdravotní politiky. Pro bližší seznámení s aktivitami a
dokumenty viz www.who.dk nebo www.who.int.
2
The Organization for Economic Co-operation and Development ( dále v textu již jen OECD) – Organizace pro
ekonomickou spolupráci a rozvoj. I když je primárně zaměřena na oblast ekonomiky, zabývá se také významným
způsobem problematikou zdravotní a sociální politiky. Četné dokumenty jsou dostupné v plném textu na www.oecd.org.
1
Četné nevyřešené a nově vzniklé problémy zdravotní politiky vedou nutně k formulaci otázek
ohledně příčin dosavadního vývoje. Které faktory lze považovat za klíčové při tvorbě a realizaci
zdravotní politiky a kterým aspektům tedy máme věnovat prioritní pozornost, jestliže hodláme
dosáhnout cílů, jimiž jsou zlepšení zdravotního stavu obyvatel, kvalita služeb a jejich dlouhodobá
udržitelnost (Zdraví 21, WHO, 1999). S řadou diskutovaných názorů, postupů a poznatků se lze setkat
jak v mezinárodním tak také v našem domácím prostředí (Saltman, Figueras 1997; Drbal 2001).
Cílem této kapitoly o zdravotní politice je vymezit z hlediska předmětu a souvisejících
rozhodovacích procesů zdravotní politiku jako praxi a disciplínu v jejím historicko-společenském a
multidisciplinárním kontextu, diskutovat krátce přístupy k analýze zdravotní politiky, zabývat se
významnými kroky tvorby a realizace zdravotní politiky. Východiskem jsou vybrané modely a teorie,
používané ve zdravotní politice.
2. Vymezení zdravotní politiky
Význam a obsah pojmu zdravotní politika se z pohledu různých aktérů značně liší. Pro širší i
značnou část odborné veřejnosti je zdravotní politika spojena s jejím praktickým obsahem – nejlepší
způsoby financování a úhrad zdravotní péče, veřejné vs. soukromé zdravotní pojištění, spoluplatby,
přímé platby, připojištění (více zdrojů), organizace služeb. Pozornost médií se v ČR významně zúžila
na spoluplatby. Pacienty, kteří se setkali v průběhu léčby s problémy zajímají jejich práva, možné
způsoby vyřizování stížností, kvalita vztahů se zdravotníky a především pak dosažené výsledky
zdravotní péče. Dodavatele léčiv a přístrojů do zdravotnictví se zaměřují na otázky regulaceliberalizace cen, obrat a zisk. Pracovníci ve zdravotnictví se soustřeďují na svůj profesionální rozvoj,
možnosti dalšího vzdělávání, pracovní podmínky, vlastní práva a povinnosti, výši vlastních příjmů.
Pracovníci veřejné správy jsou odpovědni za výkon správy v oblasti zdravotnictví, reflexi celkového
vývoje, analýzy vzniklých problémů a možnosti jejich řešení.
Role státu (ministerstva, vlády, parlamenty a přenesený výkon státní správy na regionální a lokální
úroveň) spočívá v tvorbě zdravotní politiky, v rozhodnutí o základních parametrech rozdělení zdrojů
ve zdravotnictví mezi jednotlivé segmenty služeb, v tvorbě právních norem, regulujících jednání
aktérů ve zdravotnictví, v reflexi vývoje ve zdravotnictví, analýze, výzkumu, sběru a zpracování
statistických údajů, v koordinaci investičního vývoje, podpoře a ochraně zdraví. Volení politici jsou
postaveni v úzké spolupráci s pracovníky státní správy a dalšími před řadu důležitých rozhodnutí, která
souvisejí s vývojem právního rámce, rozdělování financí, volbou priorit dalšího vývoje, optimalizaci
rozporu mezi dostupnými finančními zdroji a možnými léčebnými postupy. Je zřejmé, že každý
z těchto aktérů má nutně zcela odlišný pohled na zdravotní politiku, jejíž definiční vymezení by mělo
reflektovat uvedené aspekty a současně přitom postihnout klíčová místa.
2
2.1 Definice zdravotní politiky
Zdravotní politiku lze vymezit jako rozhodovací procesy, realizované příslušnými aktéry
zdravotní politiky na různých úrovních (nadnárodní, národní, regionální, lokální, na úrovni organizací
či jednotlivců) zdravotnických systémů a jejich společenského kontextu. Předmětem takových
rozhodnutí jsou na jedné straně pravidla – právní normy (tvorba zdravotní politiky) a na druhé straně
pak praktická realizace zdravotní politiky v každodenní praxi veřejné správy, řídící činnosti či přímo
poskytování zdravotnických služeb, realizace podpory zdraví. Uvedené definiční vymezení zdravotní
politiky klade důraz na procesní aspekty a na aktéry, jejich postavení, zájmy, odpovědnost, moc.
Nezbytným komplementárním přístupem k definičnímu vymezení zdravotní politiky je její obsah,
který lze vymezit zdravím a jeho determinantami, podporou zdraví, nemocemi, jejich diagnostikou,
léčbou a rehabilitací, organizačním uspořádání zdravotnického systému, financováním, lidskými
zdroji, jejich vzděláváním, výzkumem, sběrem a zpracováním statistických údajů, hodnocením
dosahovaných výsledků (Wallt, 2004; Saltman, Figueras, 1998).
Různí aktéři zdravotní politiky vnímají odlišně význam nejen těchto dvou základních aspektů
zdravotní politiky, ale také jejich jednotlivých součástí. Není tedy jednoduché v praxi dosáhnout
sjednocujících přístupů na existující problémy, jejich příčiny a možnosti řešení. Dlouhodobá cesta ke
sblížení vede nepochybně přes modernizaci, rozvoj jejich vzdělávání, dostupnost poznatků. Tvůrčí
potenciál osob, odpovědných za formulaci návrhů a rozhodnutí v oblasti zdravotní politiky spočívá ve
schopnosti kombinovat celostní a dílčí přístupy, využívat multidisciplinárních a multipradigmatických
přístupů. Proces tvorby zdravotní politiky je kooperací většího okruhu aktérů. Jednotlivé podíly
odpovědnosti v této fázi nesou pracovníci na nadnárodní, národní, regionální a lokální úrovni.
Východiska jejich činnosti jsou však četná (obecné principy jako solidarita, rovnost, spravedlnost,
lidská práva, četné mezinárodní úmluvy v oblasti péče o zdraví, existující problémy a rozvojové
příležitosti, teoretické poznatky a praktické zkušenosti).
Tvůrci zdravotní politiky musí být schopni citlivě reflektovat vývoj zdravotní politiky,
vyhodnocovat jeho celospolečenské důsledky, formulovat nové koncepční přístupy a promítat je do
vývoje právního rámce. Na všech úrovních jsou významným nástrojem zdravotní politiky vedle
právního rámce také veřejné programy. V rámci procesů tvorby zdravotní politiky dochází k četným
komunikativním procesům s dalšími aktéry, k potřebě přijímat dílčí rozhodnutí (komunikativní
jednání). Zdravotnictví je zatíženo významnou mírou neurčitosti. Naše znalosti i přes velký pokrok
v průběhu minulého století jsou ještě stále značně omezené. Náš domácí vývoj málo využívá
mezinárodních poznatků a zkušeností. Snadno se tak dopouštíme poměrně zjednodušujících přístupů
a neefektivních kroků.
Zdravotní politika je oblastí bohatou na výskyt různých zájmových skupin s odlišnými cíli; za
takových podmínek přirozeně dochází snadno ke konfliktům těchto cílů. V ČR není zatím tak obvyklé
otevřeně diskutovat o veřejných zájmech v kontextu zájmů partikulárních. Situace se liší v závislosti
na vývojovém stupni kultury jednotlivých států, jejich tradic, hodnotových orientací, právním rámci,
chápání a praktické realizace role státu.
3
Obdobně jako i u jiných veřejných politik a jejich teoretických východisek členíme také zdravotní
politiku na praxi a vědní disciplínu. Zdravotní politika jako vědní obor s důrazem na její obsahovou
stránku je charakterizována svým multidisciplinárním přístupem (veřejná správa, politologie,
sociologie, ekonomie, medicína, epidemiologie, demografie, veřejná ekonomika, ekonomika
zdravotnictví, řízení, správní právo, teorie práva, politická filozofie, zdravotnické právo, etika ve
zdravotnictví, sociologie medicíny), (Longest, 2001; Bradshaw, 2004; Fuchs, 1994; Barker, 1996;
Calkins, a kol., 1995; Hungter, 2003; Ludvigsen, Roberts 1996; Bjorkman, Altenstetter, 1998, McKee
a kol., 2004). Z hlediska efektivního přístupu k procedurálním aspektům zdravotní politiky je velkým
přínosem využití vývoje poznatků veřejné politiky (sociologie, ekonomie, veřejná ekonomika, teorie
práva, správní právo a veřejná správa, politologie, řízení v oblasti veřejné správy, metodické přístupy
v oblasti analýzy a tvorby politik) (Palfrey, 1994, Calkins et al., 1995, Fuchs 1993, Walt 1994; AbelSmith et al. 1995).
Ještě v období před vznikem veřejné politiky jako vědního oboru bychom se nutně předmětným
zaměřením zdravotní politiky zabývali v rámci jednotlivých disciplín. Zejména v rámci aktivit a teorie
veřejné správy. Poměrně blízkým integrujícím přístupem je obor sociálního lékařství (social
medicine). Z hlediska předmětného zaměření je zdravotní politice blízký také obor veřejného zdraví
– public health (Detels, 1997).
Se zdravotní politikou se v evropském kontextu více setkáváme jako se společenskou praxí než
jako samostatně rozvíjeným oborem. Zdravotní politika bývá zařazována do předmětné struktury řady
studijních programů podobně jako i ostatní typy veřejných a sociálních politik. Poněkud odlišná
situace je v tomto směru v USA, Kanadě, Austrálii, UK. Tento rozdíl mezi uvedenými a kontinentální
Evropou je patrný i pokud jde o samotnou veřejnou politiku. Procedurální rovina přístupu k tvorbě
zdravotní politiky je v evropském kontextu často budována v rámci veřejné správy a jejích procedur.
Jde zejména o legislativní proces a jeho pravidla. Tato skutečnost má poměrně silný vliv např. i na
stávající situaci samotného Ministerstva zdravotnictví ČR. I přes možnosti interkulturní výměny
poznatků a zkušeností po roce 1990 se zatím nepodařilo v ČR rozšířit východiska přístupů k tvorbě
zdravotní politiky (viz např. četné aktivity a kontakty v rámci: HOPE, USAID, UK, Nizozemska,
SRN, Phare, spolupráce mezi vzdělávacími organizacemi, The European Observatory on Health Care
Systems). Rozdíly v přístupech ke zdravotní politice jako oboru se však mezi uvedenými státy
postupně vyrovnávají.
Vztah mezi zdravotní politikou a veřejným zdravím3 (public health). Zdravotní politika
představuje širší multidisciplinární množinu než veřejné zdraví, i když se do značné míry tyto dvě
3
Pojem public health je do češtiny překládán v převažující míře jako veřejné zdravotnictví. Zdravotnictví však zahrnuje
oblast zdravotní péče o nemocné, řízení a správu zdravotnických služeb, jejich organizaci, financování a úhrady. Součástí
pojmu zdravotnictví jsou také zdravotnické právo, výzkum a vzdělávání ve zdravotnictví. Předmětem public health
(veřejného zdraví) je především zdraví, zdravotní stav obyvatel, podpora zdraví. Aktivity, související s veřejným zdravím
se soustřeďují zejména na populační skupiny, jejich cílem je podpora zdraví, rozvoj lidského kapitálu, prevence,
vzdělávání ke zdraví. Jde tedy o jedince a skupiny, u kterých není aktuální potřeba zdravotní péče (nejde o zjevně
nemocné). Předmět aktivit v oblasti veřejného zdraví se významně vyvíjí, dochází k většímu uplatnění multidisciplinárních
přístupů. V ČR není tato terminologie zatím dostatečně ustálená a je zapotřebí věnovat větší pozornost přesnému vymezení
souvisejících pojmů. Autor této kapitoly proto záměrně použil pro překlad pojmu public health český pojem veřejné zdraví.
Otevírá tak diskusi o překladu tohoto pojmu. Praktické aktivity public health jdou totiž mimo rámec samotných
zdravotnických služeb.
4
samostatné disciplíny svým předmětným zaměřením, poznatkovou základnou a metodologickými
přístupy překrývají. Součástí, která rozšiřuje spektrum teoretických konceptů zdravotní politiky, jsou
poznatky z oblasti veřejné politiky, analýzy politik, větší rozsah využití poznatků a metod ekonomie,
veřejné ekonomiky, ekonomiky zdravotnictví, sociologie a práva.
V případě veřejného zdraví je nepochybně kladen větší důraz na analýzu zdravotních problémů
(obyvatelstva, ohrožených skupin, rozdíly ve zdravotním stavu různých populačních skupin a jejich
příčiny) a metodologické zázemí zejména moderního pojetí epidemiologie. Více konkrétní porozumění
předmětům společného zájmu nebo naopak rozdílnosti v přístupech umožní např. srovnání Oxfordské
učebnice veřejného zdraví (Oxford Textbook of Public Health) s učebnicemi či monografiemi
zabývajícími se veřejnou a zdravotní politikou (Parsons, 1995 ; Walt 2004).
Mezi významnými příklady výsledků rozvoje poznání v těchto oblastech lze uvést ekonomiku
zdraví, která se již asi 50 let rozvíjí jako samostatný obor využívající teoretické koncepty
mikroekonomie, makroekonomie a neoinstitucionální ekonomie pro hodnocení programů a léčebných
postupů, hledání cest k omezování růstu nákladů (cost-containment), analýzy podílu celkových výdajů
na zdravotní péči ve vztahu k HDP, analýzy podílů jednotlivých segmentů zdravotnických služeb a
jejich změny v závislosti na vývojových trendech medicíny a dalších socio-ekonomických faktorů.
Historický vývoj ekonomiky zdraví, počty a předmětné zaměření publikací a konferencí
zdravotnických ekonomů jsou dokladem předmětného a problémového zaměření této disciplíny
(Fuchs, 2000; Mossialos, 1999; Drummond et al., 1999; Háva, Strnad, Žáček 1995; Witter, Ensor
1997). Relativně novým oborem je farmakoekonomie.
Epidemiologie se postupně vyvinula v jeden z nejúčinnějších použitelných vědeckých nástrojů
pro řešení zdravotních problémů a podporu zdraví: studium příčin nemocí, metodologii objektivního
hodnocení používaných léčebných postupů (klinický kontrolovaný pokus), meta-analýzu a syntézu
získaných dat v lékařském výzkumu (Hennekens, Buring, 1987; Janout, 1998).
Zdravotnické právo je dynamicky se rozvíjejícím oborem v návaznosti na lidská práva a
důstojnost lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Mach a kol., 2003; Drgonec
1996; den Exter, Herman, 1999; Grubb, 2004; Garwood-Govers, 2001, Baštecký, 1997; Stolínová,
1990; Haškovcová, 1996; Štěpán, 1989). Potřeby přesnější úpravy pravidel pro jednání aktérů
souvisí s rozvojem nových poznatků v biologii a medicíně a od nich odvozených zcela nových
medicínských technologií (reprodukční medicína, transplantace, molekulární medicína – genová
terapie). Na druhé straně reaguje zdravotnické právo na problémy životního prostředí, životního stylu
(ochrana veřejného zdraví, podpora zdraví), rostoucí požadavky na kvalitu poskytovaných
zdravotnických služeb (standardy, akreditace, specializační a celoživotní vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví, činnosti a hospodaření poskytovatelů zdravotnických služeb). Tento velký pohyb
vyžaduje také zvýšenou pozornost v oblasti práv pacientů, odpovědnosti lékařů (Stolínová, Mach,
1998).
Multidisciplinární charakter oborů veřejná (zdravotní) politika, veřejné zdraví, sociální lékařství
nám vytváří potřebné předpoklady pro celostní a komplexní přístupy k řešení otázek a problémů
5
zdravotní péče. Tím se tyto obory odlišují od možností jednotlivých medicínských oborů, jež jsou
zaměřeny hlouběji na předmět své činnosti a neumožňují celkový pohled. Vývoj poznatků a jejich
aplikace ve zdravotní politice však potřebuje neustále sledovat také aktuální vývoj samotných vědních
disciplín. To se v praxi projevuje zejména při tvorbě koncepcí zdravotní politiky, při potřebě
formulace jejích cílů, priorit, ale i při hledání konkrétních řešení, objektivizaci problémů a jejich
příčin. Přínos multidiciplinárního přístupu spočívá v možnostech řešit narůstající složitost problémů
zdravotnických služeb ve vztahu k finančním zdrojům, vývoji léčebných technologií, společenskému
vývoji a vývoji v oblasti potřeb zdravotní péče. Pro takový přístup je chrakteristická tvorba zdravotní
politiky, založená na důkazech (např. Etheredge, 2003; Macintyre, 2003).
2.2 Úrovně zdravotní politiky
Obdobně jako i jiné veřejné a sociální politiky lze členit z geografického hlediska také zdravotní
politiku ve vertikále do několika dimenzí: globální/nadnárodní, národní (stát), regionální, lokální
úroveň, jednotlivé právnické a fyzické osoby jako součásti zdravotnického systému. V mezinárodní
dimenzi dominují nadnárodní organizace typu Světové zdravotnické organizace, OECD, EU, European
Health Care Observatory. Na této úrovni jde o tvorbu celé řady mezinárodně srovnávacích studií,
tvorbu databází, které zpřístupňují ukazatele o zdravotnických systémech jednotlivých států. Uvedené
organizace umožňují vzrůstající rozvoj mezinárodní spolupráce v posledních 10-20 letech vznik celé
řady významných publikací, které jsou cestou přenosu vědeckých poznatků do praxe jednotlivých
států. Cílem těchto aktivit je podpora dalšího rozvoje efektivní tvorby zdravotní politiky. Současné
aktivity na úrovni EU se soustřeďují do roviny podpory zdraví a ochrany zdraví, zdravého životního
stylu, zdravého životního prostředí. Pozornost je také věnována problémům vyplývajícím z volného
pohybu občanů EU a s tím souvisejícímu poskytování zdravotnických služeb.
Na národní úrovni (ústřední orgány státu – vláda, ministerstva, parlament) spočívají hlavní funkce
v tvorbě zdravotní politiky (tvorba koncepcí a strategií, národních programů, legislativní proces, výkon
státní správy ve svěřených oblastech, správa státního rozpočtu ve vztahu ke zdravotnictví zejména
v oblasti investiční výstavby). Zdravotnictví a jeho správa byly v ČR v průběhu 90. let
decentralizovány za vzniku několika zdravotních pojišťoven a jednotlivých poskytovatelů
zdravotnických služeb. V průběhu územní reformy veřejné správy bylo na kraje převedeno vlastnictví
a výkon zřizovatelské funkce nemocnic do té doby spravovaných okresy.
2.3 Funkce zdravotnického systému
•
•
•
•
•
•
•
•
Naplnění lidských práv na ochranu zdraví a na dostupnost zdravotní péče
Podpora a ochrana zdraví
Prodlužování života a zlepšení jeho kvality
Řízení rizika výskytu nemoci a od něj odvozených potřeb zdravotní péče v návaznosti na
právo na dostupnou zdravotní péči cestou veřejného zdravotního pojištění nebo národní
zdravotní služby
Diagnostika, léčba a rehabilitace nemocných a jejich návrat do produktivního nebo
nezávislého života
Rozvoj poznání cestou výzkumu, aplikace výsledků v praxi, modernizace zdravotnictví
Další vzdělávání pracovníků
Významný podíl na ekonomice státu
6
3. Modely a teorie aplikované ve zdravotní politice
Použití modelů a na ně navazujících teorií jako východiska pro diskusi našich přístupů k tvorbě a
realizaci zdravotní politiky umožňuje zjednodušit některé aspekty poměrně jinak komplexní
společenské reality. Každý model je tedy zjednodušením a zároveň zdůrazněním konkrétních aspektů.
Ve vztahu k procesním aspektům zdravotní politiky máme k dispozici modely fází politického
procesu, model sítí aktérů, model aktérů-institucí-výsledků. S některými z uvedených modelů a teorií
se lze lépe seznámit v kapitolách 2. a 3. Ekonomie, veřejná ekonomika a ekonomika zdraví nám nabízí
modely vztahů nabídky a poptávky, model faktorů, ovlivňujících spotřebu zdravotnických služeb,
model financování a úhrad zdravotnických služeb, trojúhelník zdravotní péče (Mossialos a kol., 2002;
Háva a kol. 2003). V teoretické rovině jde o teorii jednání, teorii demokracie, teorii her, sociálního
vyloučení, nemoci, zdraví a jeho determinant, práva, veřejné správy, ekonomické: teorie statků,
neziskového sektoru.
3.1 Klíčové modely a teorie zdravotní politiky
Tvorba a realizace zdravotní politiky je v praxi poměrně složitý a dynamický proces. Jeho cílem je
nalézt určitá řešení existujících problémů v kontextu rozvojových možností. Pro účely poznání
složitých politických procesů byly vytvořeny dílčí modely, které jsou zjednodušením reality, avšak
umožňují nám určitou základní orientaci (Durda, 2003). Model zobrazuje modelovaný objekt ve
všech jeho teoreticky možných variantách tak, aby mohl sloužit jako nástroj analýzy jakéhokoliv
empirického případu daného objektu. Pro orientaci v poměrně komplexní realitě zdravotní politiky
tak s výhodou můžeme použít soubor několika modelů, které byly vytvořeny v rámci veřejné politiky
(politický proces), teorie jednání a neoinstitucionální ekonomie (aktéři a instituce, Mlčoch, 1996,
North, 1990), ekonomiky zdraví (model potřeby a spotřeby zdravotní péče), veřejného zdraví (modely
zdraví a jeho determinanty, nemoci).
3.1.1
Politický proces, politické sítě a arény.
Model politického procesu je ve své obecné podobě použitelný na různých úrovních:
(nad)národní, regionální, lokální. Tento model klade důraz na rozhodovací proces a jeho jednotlivé
fáze. Model politického procesu/cyklu reflektuje především právně vymezený rozhodovací proces,
jeho ze zákona odpovědné aktéry a věcný obsah dané politiky (Howlett, Ramesh 1995; John, 1998).
Naproti tomu model politické sítě klade do popředí politické aktéry, jejich zájmy a strategie k jejich
dosažení (Fiala, Schubert, 2000). Z hlediska určitého srovnání s modely demokracie, které se v této
souvislosti nabízí, by modelu sítě aktérů mohl odpovídat např. model Schumpeterova pojetí
demokracie jako konkurence elitních zájmových skupin. Jde tedy o důraz na pluralismus nebo také
neokorporativní přístup. Naproti tomu model politického cyklu by mohl odpovídat polyarchickému
modelu demokracie (Hloušek, Kopeček, 2003). Rozdíl Dahlovy polyarchické demokracie oproti
pluralismu a neokorporativismu spočívá v Dahlově komplexu sedmi požadavků, jimiž jsou: volení
státní úředníci, svobodné a spravedlivé volby, všeobecné volební právo, právo ucházet se o úřad,
svoboda projevu, alternativní informace, které reálně existují a jejichž existence je chráněna zákonem;
svoboda sdružování. Pokud je model politického procesu založen na využití vývoje poznatků, tj. na
7
zdravotní politice založené na důkazech, získaných cestou výzkumu, pak máme k dispozici pro
rozhodování větší množství objektivních poznatků a příslušná zdravotní politika je takto tvořena na
důkazech (evidence based health policy).
Podrobnější diskuse uvedených modelů veřejné politiky, demokracie a státu jsou zásadním
způsobem významné pro bližší pochopení či analýzu vývoje procesů tvorby a realizace zdravotní
politiky. V ČR např. hrají v současné době významnou roli některé samosprávné veřejnoprávní
korporace (zdravotní pojišťovny, komory ve zdravotnictví). Významným aktérem korporativního
uspořádání a jednání jsou také odbory, Konfederace zaměstnavatelských a podnikatelských svazů.
Tyto subjekty se v praxi významně podílí na přípravě politických rozhodnutí a tato rozhodnutí
dominantním způsobem ovlivňují. Je však otázkou nakolik je takový vliv vyvážen také alternativními
informacemi, které reflektují samotný vývoj ve zdravotnictví a jeho celospolečenské důsledky. Tyto
otázky je zapotřebí diskutovat především v souvislosti s rolemi aktérů zdravotní politiky.
Tabulka č. 1: Model politického cyklu a příklady konkrétních kroků v praxi (Podle Howlett,
Ramesh, 1995)
TEORIE, MODELY
PRAXE
Fáze řešení problému Kroky politického cyklu
Příklady konkrétních kroků
1. Rozpoznání
1. Uznání existence
Analýzy a výzkum společenských problémů,
problému
problému a potřeby jeho jejich objektivizace a stanovení příčin,
Formulace
řešení
participace občanské společnosti, volební
programy politických stran, programové
prohlášení vlády
2. Návrh řešení
2 Tvorba politik
Koncepce jednotlivých politik
Legislativní plán vlády a jednotlivých
ministerstev
Návrhy právních norem
3. Výběr řešení
3. Věcná a politická
Projednávání návrhů
rozhodnutí
Připomínková řízení na ministerstvu a mezi
ministerstvy, Parlament (politické
rozhodnutí)
4. Realizace řešení
4. Implementace politiky Praktická realizace politiky
5. Vyhodnocení
5. Vyhodnocení politiky Běžné statistiky, veřejné mínění, důsledky
efektů
politiky pro občana
Model politických arén zohledňuje typy politického systému z hlediska jejich stavu
integrovanosti či fragmentace, důrazu na redistribuce, regulace. Míru (de)centralizace. Určitý typ
politického systému pak v pohledu tohoto modelu upřednostňuje určité typy politiky (Fiala, Schubert,
2000). Politickými procesy se v teoretické rovině zabývá několik disciplín: veřejná politika,
politologie, správní věda, právo, teorie státu. S výhodou zde lze aplikovat poznatky teorie
rozhodovacích procesů. V ekonomické teorii máme k dispozici poznatky školy veřejné volby.
Fungování politických systémů musíme posuzovat v konkrétních státech v závislosti na existujícím
typu státu (unitární, korporativní, federální), stupni kulturního vývoje, tradicích, převažujících
hodnotách. Tento kontext nám umožní v praxi lépe chápat existující rozdíly v jednání zúčastněných
aktérů. V rovině praxe je zapotřebí rozlišovat důsledky přístupů, které zohledňují uvedené aspekty.
Zdravotní politika je charakterizována komplikovanou strukturou zúčastněných aktérů a jejich zájmů.
8
Při analýze tvorby a realizace zdravotní politiky je vhodné kombinovat uvedené modely a nespoléhat
se jen na některý z nich.
3.1.2
Implementace zdravotní politiky
Realizační fáze zdravotní politiky má svá četná úskalí, spočívající v podmínkách uskutečnění
formulovaných plánů či nových právních norem v praxi. Také zde nám mohou pomoci dva teoretické
modely: (1) přístup seshora-dolu, (2) přistup zezdola-nahoru.
Proces tvorby politiky je v prvním modelu (top-down approach) vnímán jako politický
rozhodovací proces, zvažující hodnotové aspekty a opatření vlády ve vztahu k existujícím problémům.
Implementace je charakterizována jako převážně manažerská, správní či každodenní aktivita
jednotlivých pracovníků. Tato fáze má již více praktický charakter na úrovni poskytovatelů
zdravotnických služeb a jejich plátců. Tento postup představuje za splnění určitých podmínek jakýsi
ideální stav. Mezi takové podmínky patří vhodné a ničím vážným nerušené prostředí (např. politická
nestabilita, válka, hospodářská recese), dostatek potřebného času a prostředků, kvalifikované lidské
zdroje, politika, která je postavena na znalosti řešených problémů, jednotlivé úkoly jsou jasně
formulovány z hlediska jejich návaznosti, jsou splněny požadavky na potřebnou komunikaci a
koordinaci.
V praxi se často stává, že ti, kteří realizují zdravotní politiku mohou být velmi napomoci již její
tvorbě, jejímu vzniku. Hovoříme pak o procesu zezdola-nahoru (bottom-up approach). Aktéři z praxe
mohou na základě lepší znalosti problémů a jejich příčin často také změnit formulaci cílů politiky nebo
i realizační kroky. Proces tvorby a realizace takové politiky má více interaktivní charakter včetně
možných konfliktů a vyjednávání. Jako učebnicový příklad je známa situace v roce 1984
v Nizozemsku, kdy lékaři přišli s návrhem zahájit použití tehdy nové léčebné metody - transplantace
srdce. Tvůrci zdravotní politiky na centrální úrovni měli námitky. Podle jejich stanoviska byla tato
metoda ještě stále jen ve fázi ověřovacích experimentů. Tato nová léčebná metoda nebyla tedy
zahrnuta mezi výkony, hrazené ze zdravotního pojištění. Chirurgové však realizovali tajně
transplantaci srdce a celou událost následně medializovali. Politici se dostali pod tlak veřejnosti a byli
nuceni urychleně přijmout potřebná rozhodnutí ve prospěch zavedení této nové metody do praxe. Proti
zamítavému postoji tvůrců zdravotní politiky stáli v praxi lékaři, manažeři nemocnic a pacienti.
Rychlý vývoj léčebných metod vede v praxi poměrně často ke vzniku takovýchto situací, na které
tvůrci zdravotní politiky často nereagují dostatečně pružně. Přitom je však na druhé straně také
zapotřebí, aby byl spotřebitel zdravotnických služeb dostatečně chráněn a nedošlo k poškození zdraví.
V praxi dochází ke vzniku mnoha komplikovaných vztahů mezi aktéry odpovědnými za rozhodnutí ve
fázi tvorby zdravotní politiky s četnými představiteli zájmových skupin (investoři, dodavatelé
technologií, poskytovatelé služeb). Jestliže nejsou rozhodovací procesy a jejich pravidla dostatečně
transparentní, může pak snadno dojít k ohrožení veřejného zájmu v podobě korupce.
9
3.2 Aktéři a instituce
V procesech formulace a realizace zdravotní politiky se setkáváme s početným zastoupením
aktérů. Aktéry mohou být jednotlivci, skupiny nebo různé organizace, tedy fyzické i právnické osoby.
Aktéři zahrnutí v určité politice mohou být společně označeni jako „politický subsystém“. Hlavní
aktéry lze při jisté míře zjednodušení rozdělit do pěti základních kategorií: volení zástupci, pracovníci
exekutivy/veřejné správy, zájmové skupiny, výzkumné organizace a masová média. (Howlett; Ramesh
1995).
Instituce jsou chápány velmi obecně, mohou mít zákonnou podobu (formální instituce), ale také
podobu ustálených zvyků, tradic, zažitých etických norem a obyčejů (neformální instituce). Institucemi
se tedy rozumějí prakticky jakákoli omezení, která formují jednání aktérů. Význam analýzy
institucionálního rámce dokládá rozvoj neoinstitucionálního přístupu v ekonomii v posledních
desetiletích. V tomto směru je důležitá nejen analýza současného stavu, ale také zachycení
institucionální změny, tedy vývoje institucí, a to ve vztahu k výsledným efektům (North 1990).
Aktéři a instituce hrají v politickém procesu klíčovou úlohu, přičemž v některých případech
mohou do popředí vystoupit buď aktéři, nebo instituce. Významný je proces vývoje institucí
v závislosti na jednání aktérů a následně pak jednání aktérů, ovlivněné existujícími institucemi.
Jednotliví aktéři, kteří se účastní politického procesu, sledují své vlastní zájmy, avšak způsob, jakým
jich dosahují a výsledky jejích úsilí, jsou ovlivněny institucionálním rámcem, v němž své požadavky
prosazují. Empirický přístup k analýze politiky se tak musí zabývat jak aktéry, tak i institucemi. Na
základě analýzy lze určit jejich význam v určitých podmínkách. (Howlett; Ramesh 1995: s. 50-51,
Durda, 2003).
Schéma č. 1: Aktéři a instituce v politickém procesu
Aktéři
Instituce
na nadnárodní
úrovni
Politický
podsystém
Institucionální uspořádání
společnosti
Organizační spořádání
společnosti
Institucionální
uspořádání státu
Zdroj: Howlett, Ramesh 1995: s. 51
Produktem převažující části tvorby zdravotní politiky jsou formální instituce/právní normy
(Weinberger, 1995, 1997). V jednotlivých státech jde především o systémy zdravotnického práva,
avšak důležitý je vztah tohoto podsystému práva k ostatním součástem platných právních norem –
např. ústavní právo, v poněkud obecnější rovině systémy soukromého a veřejného práva, mezinárodní
smlouvy, systém evropského práva, lidská práva, finanční a správní právo. Uvedené právní normy
představují soubor zásadních východisek pro vývoj samotného zdravotnického práva. V praxi by totiž
velice snadno mohlo dojít pod vlivem aktérů bez existence širšího právního rámce k prosazení velice
10
partikulárních zájmů a rychlé destabilizaci institucionálního rámce. Taková situace do jisté míry
nastala při zásadní společenské a také právní transformaci v řadě států střední a východní Evropy po
roce 1990. Výsledkem byly četné organizačně právní změny, spočívající v odstátnění, vzniku nových
samostatných subjektů (poskytovatelé zdravotnických služeb, plátci služeb - pojišťovny). Avšak
v důsledku rychlého vývoje nebyly dostatečně upraveny vztahy mezi četnými aktéry, jejich role a
odpovědnost. To pak v praxi umožnilo a umožňuje vznik neodpovědného jednání mnohých aktérů
s důsledky v rovině nestabilit v oblasti financování, problémy s kvalitou poskytovaných služeb,
nekoordinovaný vývoj v organizaci samotných zdravotnických služeb (Saltman, Figueras, 1997).
Vývoj formálních i neformálních institucí představuje ve zdravotní politice jednu z klíčových
dimenzí efektivního fungování zdravotnictví. Významným předpokladem společensky přínosného
vývoje je možnost mezinárodního srovnávacího přístupu v této oblasti. Touto cestou lze sice poměrně
rychle získat některé základní poznatky, avšak v praxi konkrétních států je nelze aplikovat cestou
jejich prostého opsání či kopírování, neboť kulturní kontexty jednotlivých států a jejich aktuální
politická situace se vyznačují značnou odlišností. Tuto skutečnost lze považovat zřejmě také za jednu
z příčin existujících rozdílů v přístupech jednotlivých států k organizaci a financování zdravotnických
služeb .a tedy také k tak vysoké míře uplatnění principu subsidiarity v této oblasti v rámci EU.
3.3 Teoretické koncepty z oblasti ekonomiky zdraví
Teorie ekonomie veřejného sektoru prokázala, že zdraví a zdravotní péče na rozdíl od ostatních
statků a služeb tržně spotřebovaných jsou statky zvláštního druhu, tzv. vyšší statky a externality.
Zdravotnictví produkuje převážně veřejné (kolektivní) statky. Jsou to smíšené statky v podobě
spotřeby zdravotní péče nebo v podobě investice do zdraví (podpora zdraví). Spotřeba těchto statků je
výsledkem smíšeného, kolektivního a individuálního rozhodnutí. Soubor spotřebitelů těchto vyšších
statků tvoří celky biologicky a sociálně diferencovaných osob (muži, ženy, děti, důchodci, validní a
invalidní, ekonomicky aktivní a neaktivní).
Existující analytické modely financování zdravotnictví zachycují obvykle jen některé z aspektů.
Vznikly tedy v kontextu určité potřeby zdůraznit některou část. Při tvorbě zdravotní politiky se nelze
obejít bez současné kombinace celostních a dílčích přístupů, bez zohlednění základních principiálních
přístupů, bez analýzy vývoje v oblasti lidských práv a z nich vyplývajících vazeb na ústavní právo, bez
analýz existujících problémů a jejich příčin. Naše poznávací procesy odvisí od možnosti využívat
kombinace různých přístupů. K podrobnějšímu seznámení s těmito modely odkazujeme na další texty
(Mossialos a kol., 2002; Háva a kol. 2003).
3.4 Etika
Zdravotní péče a podpora zdraví jsou významným veřejným zájmem, reflektujícím základní
lidskou potřebu. Identifikace hodnoty tohoto veřejného zájmu je klíčovým východiskem tvorby a
realizace zdravotní politiky4. Význam etických a hodnotových aspektů vystupuje do popředí zejména
v období, kdy jsou někdy až nekriticky zdůrazňovány ekonomické aspekty zdravotní péče (Danis a
kol., 2002; Seedhouse, 1988, Žáček, 1997). Zdravotní politika se v posledních 10-15 letech ocitá před
4
Srovnej vymezení různých normativních modelů veřejných politik v kapitole 1.
11
několika zásadními otázkami souvisejícími s vývojem celkových výdajů na zdravotnictví, rychlým
vývojem léčebných metod, změnami v demografickém vývoji, dochází ke změnám v organizaci
zdravotnických služeb. Tyto změny často vedou ke vzniku problémů v rovině spravedlnosti,
dostupnosti služeb ne vždy ve vztahu k jejich potřebám. Probíhající změny vedou k obavám ohledně
kvality a bezpečnosti poskytovaných služeb. Klademe si otázky, jakým způsobem bychom měli
zahrnout do tvorby zdravotní politiky individuální a společenské hodnoty. Vývoj práv pacientů je
jednou z reflexí na uvedené problémy.
3.5 Zdraví a jeho determinanty
Zdraví je v definici Světové zdravotnické organizace vymezeno jako stav úplné fyzické, duševní
a sociální pohody (viz také European Observatory, glosář pojmů). Tato definice je blízká svým
vymezením také aspektům kvality života. Redukce pojmu zdraví na nepřítomnost nemoci neumožňuje
postihnout potenciál zdraví, tj. schopnost jedince ubránit se zdravotnímu ohrožení, ani jednotlivé
součástí zdraví, které jsou naopak např. operacionalizovány v konceptu determinant zdraví (jako
životní styl, životní prostředí, zdravotnické služby).
Determinanty zdraví zahrnují soubor osobních, sociálních, ekonomických a environmentálních
faktorů, ovlivňujících zdravotní stav jedince nebo společnosti. Tento soubor je nejen rozsáhlý, ale
navíc se jednotlivé faktory navzájem ovlivňují, jejich vliv je synergický. Proto také při působení
zaměřeném na podporu zdraví je nutno sledovat nejen odděleně jednotlivé faktory související
s činností jednotlivce, jeho životním stylem a chováním ve vztahu ke zdraví, ale celou šíři sociálních
aspektů, které tvoří životní podmínky a ovlivňují zdraví.
V posledních několika desetiletích došlo ve zdravotnictví postupně k formování nového
paradigmatu - k rozšíření od předchozího bio-medicínského pohledu k empiricky podloženému
sociálně—psychologicko-ekonomickému konceptu determinant zdraví. Tento koncept má význam
zejména z hlediska našeho chápání a pohledu na spektrum příčin nemocí, či faktorů, které se na vzniku
průběhu nemoci spolupodílejí. Zdraví je v tomto pojetí kategorií s mnohem širšími sociálními vazbami
(Detels, 1997). Zdravotní stav je v rámci tohoto konceptu a poznání významně ovlivňován sociálním
postavením osob (nezaměstnanost, výše příjmu, životní úroveň, vzdělání, pracovní zařazení a jeho
vývoj v průběhu života). Průběh života jedince ve společnosti a jeho klíčové etapy jsou tedy
významnou determinantou zdravotního stavu (Marmot, Wilkinson, 1999; Scambler, 2002; Blane a
kol., 1996). Empirická zjištění těchto vztahů jsou poměrně bohatě dokumentována. V průběhu naší
krátké historické zkušenosti a odlišnosti vývoje sociálních a ekonomických ukazatelů mezi Českou a
Slovenskou republikou bylo doloženo, že došlo k významný odchylkám ve vývoji ukazatelů
zdravotního stavu.
12
Schéma č. 2: Model determinant zdraví a podpory zdraví (podle Háva a kol. 2002)
Sociální
faktory
•
•
•
Ekonomické
faktory
Fyzikální a chemické
faktory
Psychologické
dispozice
Biologické
dispozice
Interakce jedince
s prostředím
Napodobování
Životní styl
Učení se
Cyklus
zdravotnické
péče
Vyhledání
péče
Podpora zdraví
Cyklus
podpory zdraví
Zdraví
Nemoc
Zdravotnická
péče
Výsledek
péče
Kvalita života
Prosperita a blahobyt
Podpora zdraví
Podpora zdraví se v současné době přes své těsné vztahy k veřejnému zdraví stává samostatným
oborem, zaměřeným především na: (1) vliv procesu tvorby vybraných veřejných politik, (2) prevenci a
(3) vzdělávání (Katz, Peberdy 1997; Edmondson, Kelleher, 2000). Vývoj konceptuálních přístupů
v oblasti podpory zdraví je možné sledovat prostřednictvím aktivit Světové zdravotnické organizace a
národních programů zdraví jednotlivých členských států SZO. Vývoj veřejné diskuse na mezinárodním
fóru lze v této oblasti sledovat prostřednictvím závěrů několika konferencí, zaměřených na oblast
podpory zdraví: Alma-Ata (1978), Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundswall (1991), Jakarta (1997)
a Edinburgh (1998).
Podpora zdraví je proces, který umožňuje jednotlivcům i celým společenstvím zvyšovat kontrolu
nad determinantami zdraví a tím zlepšovat jejich zdraví. Jde o vyvíjející se systém, zaměřený na
úpravu životního stylu i ostatních sociálních, ekonomických, environmentálních i osobních faktorů
působících na zdraví. Podpora zdraví se v současné době přes své těsné vztahy k veřejnému
zdravotnictví stává samostatným oborem, zaměřeným především na: (1) vliv procesu tvorby
vybraných veřejných politik, (2) prevenci a (3) vzdělávání.
3.6 Nemoc
Koncepty nemoci jsou pro chápání a řešení zdravotních problémů klíčové. „Nemoc lze pojímat
z mnoha aspektů např. jako objektivně zjistitelnou poruchu zdraví, kterou lze diagnostikovat a
klasifikovat, která má své příčiny i podmínky a typický průběh, kterou lze do určité míry ovlivnit. Pro
většinu lidí je nemoc spojena s vnímanými nesnázemi, které se stávají podnětem pro vyhledání pomoci
(Žáček 1974)“. Nemoci mají svá charakterizovatelná vývojová stadia v průběhu lidského života, což
13
lze dokumentovat jak z hlediska individuálního vývoje, tak také na základě populačních údajů. Diskusí
těchto aspektů se u nás zabýval Žáček ve své publikaci již v roce 1974. Nedávno publikovaná
zamyšlení Drbala (2002) se ubírají obdobnými cestami a zejména pak vazbami k determinantám
zdraví a k možnostem modelování těchto procesů a použití takto získaných výsledků pro tvorbu a
realizaci efektivní zdravotní politiky.
Minulé století přineslo rozvoj poznání pokud jde o kauzální vztahy vedoucí ke vzniku nemocí.
Došlo k potřebnému propojení poznatků získaných prostřednictvím epidemiologických šetření,
patofyziologie a jejich ověřením v klinických kontrolovaných experimentech při léčbě (Detels, 1997).
Toto století bývá právem označováno jako století zdraví. Výrazného pokroku bylo dosaženo v poznání
příčin vzniku u skupin nádorových a kardiovaskulárních nemocí. Výrazného pokroku bylo dosaženo
v léčbě řady onemocnění. Současně však dochází v důsledku prodlužování lidského života
k rostoucímu novému problému, představovanému „epidemií“ chronických nemocí. Chronické nemoci
se však vyznačují z hlediska jejich vzniku komplexním charakterem, současným a dlouhodobým
působením více faktorů. O vzniku nemocí rozhodují vlastnosti samotného člověka (genetické vlohy,
míra adaptability na zátěž či působní různých rizikových faktorů, získané zkušenosti s předchozími
nemocemi, imunologickými podněty, pohlaví, věk, různé životní etapy), vlivy prostředí, životní styl a
účinnost systému péče o zdraví (Žáček 1974, Drbal 2002, Kratochvíl, 2002). K hlavním faktorům
životního prostředí patří vzduch, voda, potrava, prostředí v němž člověk bydlí a pracuje, různé
biologické vlivy (infekční onemocnění).
Poznatky o vlivu jednotlivých faktorů vzniku a vývoje nemoci byly postupně zjišťovány
především prostřednictví epidemiologických šetření. Stupeň porozumění jednotlivým nemocem a tedy
i možnostem jejich ovlivnění lze považovat za jednu z důležitých determinant rozvoje péče o zdraví.
Rozvoj těchto poznatků také podmiňoval vývoj klasifikace nemocí. Pro účely statistických a
epidemiologických šetření, mezinárodního srovnání doznal největšího uplatnění systém mezinárodní
klasifikace nemocí. V současné době je v ČR od roku 1993 používána její 10. verze (MKN10).
Předchozí aktualizace byly provedeny v letech 1975, 1965, 1955, 1948, 1938, 1929, 1920, 1909 a
1900.
MKN10 klasifikuje nemoci podle kapitol, skupin (bloků). MKN10 je rozdělena do 21 kapitol.
První znak kódu MKN je písmeno a každé písmeno je sdruženo s jednotlivou kapitolou až na písmeno
D, které je užito jak pro kapitolu II. Novotvary, tak i pro kapitolu III. Nemoci krve a písmeno H, které
je užito jak v kapitole VII. tak v kapitole VIII. Každá kapitola obsahuje dostatek třímístných položek
k pokrytí svého obsahu. Tak např. kódové označení pro zhoubný nádor tlustého střeva je C18.
Mezinárodní klasifikace nemocí je základním nástrojem pro měření nemocí/nemocnosti v
populaci. Je samozřejmě nutným nástrojem také pro vztahy mezi plátci a poskytovateli zdravotnických
služeb. Rozvoj exaktnosti ve zdravotnictví šel dál a nabízí v současné době celou řadu dalších nástrojů.
Jde v první řadě o absolutní a standardizované počty výskytu sledovaných nemocí v populaci.
Statistika nemocnosti používá ukazatele vypovídající o frekvenci výskytu nemocí v určitém místě,
čase a ve vztahu k počtu obyvatel (na 1000 nebo na 100 000 obyvatel). Standardizace je také
prováděna se zohledněním věkové struktury obyvatelstva. Cílem této standardizace je eliminace vlivu
14
rozdíleného věkové struktury obyvatelstva např. mezi srovnávanými státy (Mezinárodní klasifikace
nemocí, 1996).
Konkrétním představitelem ukazatele pro měření zdravotního stavu je incidence, která je mírou
frekvence s jakou dochází během daného časového intervalu (obvykle roku) ke vzniku nových
onemocnění. Prevalence je dalším ukazatelem, který nás informuje o celkové míře nemocnosti
k určitému datu. Příkladem prevalence je např. celkový počet osob ve sledovaném souboru nemocných
cukrovkou. Prevalence však také může k danému datu uvádět celkový počet práce neschopných,
hospitalizovaných nebo osob v dispenzární péči. V praxi je používáno několik druhů prevalence
v závislosti na sledovaném časovém intervalu. Okamžiková prevalence se vztahuje ke krátkému
časovému rozmezí např. jednoho dne. Může jít např. o počet nemocných chřipkou. Pokud je časové
interval delší (např. jeden rok) jde o prevalenci intervalovou. Tento typ prevalence je více používán
pro hodnocení frekvence výskytu chronických nemocí a také v této práci je používán převážně tento
intervalový typ prevalence, tj. např. celkový počet osob s onemocněním zhoubnými nádory v daném
roce.
Pro hodnocení zdravotního stavu populace jsou používány také demografické ukazatele typu
celkové úmrtnosti, specifické úmrtnosti podle skupin nemocí (mezinárodní klasifikace nemocí)
nebo ukazatele střední délky života. V praxi jsou nejlépe dostupné údaje celkové a částečně také
specifické úmrtnosti, členěné na základě dat pořízených z úmrtních listů podle hlavních a vedlejších
diagnóz, jako příčin úmrtí. Údaje v úmrtních listech jsou, jak známo, vyplňovány lékaři a obsahují
tedy poměrně objektivizovaný údaj o příčině úmrtí.
Výrazně horší je dostupnost údajů o frekvenci vzniku nových nemocí a o celkových počtech
nemocných v členění podle skupin nemocí nebo podle jednotlivých diagnóz a navíc pak ještě ve
věkových skupinách. Tyto dva zbývající ukazatele (incidence a prevalence) jsou pořizovány v rámci
epidemiologických studií nebo v případě Národního onkologického registru cestou hlášení o
nádorových nemocech. Systém povinných hlášení je také poměrně dobře zaveden pro oblast
infekčních nemocí. Avšak situace neinfekčních nemocí a tedy také chronických nemocí se vyznačuje
podstatně omezeným množstvím údajů. Z uvedených důvodů jsme v tomto projektu byly schopni
nabídnout relativně nejlepší přehled ve skupině nádorových onemocnění a již velice chudý obraz ve
skupině nemocí srdečních a cévních. Ve skupině srdečních a cévních nemocí probíhá již 20 let
dlouhodobý mezinárodně srovnávací výzkum vybraných rizikových faktorů a ukazatelů nemocnosti –
MONICA (Tunstall-Pedoe 1999). Zatímco se většinou vývoj v oblasti této skupiny nemocí diskutuje
v ČR s odkazem na údaje o úmrtnosti na srdeční a cévní nemoci, kde dochází k poklesu, nejsou údaje
o vývoji rizikových faktorů srdečních a cévních nemocí a frekvence vzniku těchto nemocí (incidence)
již tak povzbuzující. Tyto údaje jsou k dispozici v poměrně omezené míře v podobě výsledků projektu
MONICA WHO. Z tohoto příkladu je zřejmé, jak důležité je pracovat se všemi základními
epidemiologickými a demografickými ukazateli. Členění těchto údajů podle věkových skupin však
odhalí ještě další vývojové trendy, které je zapotřebí vztahovat k vývoji determinant zdraví. Projekt
MONICA WHO pracuje s údaji za celou věkovou skupinu mužů a žen v rozmezí 35-64 let, ale dává
do souvislosti vývoj incidence vybraných srdečně cévních nemocí s rizikovými faktory, jakými jsou
15
podíl denních kuřáků ve sledovaném vzorku, systolický krevní tlak, hladina cholesterolu, index tělesné
hmotnosti. Jedním z významných zdravotních problémů je narůstající zátěž společnosti duševními
poruchami (WHO Report 2001).
Kombinované použití ukazatelů nemocnosti, úmrtnosti a různých omezujících důsledků nemocí
z hlediska společenské seberealizace či neschopnosti péče o sebe sama (nesoběstačnost, disaptibilit5) je
použito v rámci konceptu hodnocení zátěže populace nemocí (burden of disease) k celkovému
hodnocení zdravotního stavu populace formou určitého složeného ukazatele, který vyjadřuje disabilitu
jedinců v letech života (Disability Adjusted Life Years – DALY). Tento metodický přístup byl
použit v několika studiích Světové zdravotnické organizace pro celkové mezinárodně srovnávací
hodnocení zdravotního stavu. Tato metoda byla postupně vypracována v posledních 15 letech a není
zatím běžně používána na národní úrovni, i když jde nepochybně o velice hodnotný zdroj informací o
celkové zatíženosti sledované populace komplexními důsledky nemoci. Jde o propočet, který
zohledňuje roky ztraceného života v důsledku předčasného úmrtí v kombinaci s roky života, jejichž
kvalita byla omezena v důsledku charakteru disaptibility. Metoda DALY je však zajímavá z hlediska
cíle, který sleduje, tj. celkové hodnocení zdravotního stavu s využitím jediného složeného ukazatele.
Její větší význam a možnost využití spočívá zejména v kontextu mezinárodního srovnání.
4. Kritéria v analýze zdravotní politiky
Proces tvorby, realizace a průběžného hodnocení dosažených výsledků zdravotní politiky
vyžaduje použití četných ukazatelů a kritérií. V následujícím přehledu jsou uvedeny některé významné
okruhy takových kritérií, jejichž zpracováním se zabývají jak rutinní statistická šetření tak i výběrově
zaměřený výzkum:
•
Celospolečenské důsledky. Sociální začlenění vs. vyloučení, kvalita života, hodnota zdraví,
geografická a cenová dostupnost zdravotnických služeb, bariéry v dostupnosti služeb)
•
Naplnění základního lidského práva na zdraví. Realizace sociálních práv na zdravotnické
služby v rámci ekonomických možností daného státu (článek 31 Listiny základních práv a
svobod v ČR)
•
Zdravotní stav obyvatelstva. Vývoj zdravotního stavu obyvatelstva v kontextu
demografického vývoje, vývoje v oblasti řízení determinant zdraví, životní styl, životní
prostředí, vývoj genofondu obyvatelstva, zdravotnické služby jako determinanta zdraví,
technologie zdraví a zdravotnických služeb). Zdraví ohrožených skupin obyvatelstva, ekvita.
•
Účelnost znamená, že organizace zdravotnických služeb je řízená a není výsledkem chaosu či
nákladné konkurence. Řídícím nástrojem je např. plánování v podobě krajských zdravotních
plánů. Využití různých typů standardů, které umožní racionálně a s právními zárukami využít
dostupné finanční prostředky.
•
Zdravotnické služby osobně přijatelné z hlediska pacienta. Řeší jeho potřeby lidsky
důstojným způsobem, umožňují pružně řešit jeho problémy v průběhu poskytování služeb,
rychlé vyřizování stížností, ochrana práv pacientů.
5
Kritéria disaptibility se mohou různit, avšak obecně přijímaná definice označuje za zdravotně postižené typ osoby, které
nemohou vykonávat tzv. „hlavní“, věku přiměřenou aktivitu. Tou rozumíme u osob do 69 let neschopnost vykonávat
zaměstnání nebo vést domácnost, nad 70 let pak žít nezávislý život v komunitě. Disaptibilita tak nepřímo odráží závažnost
choroby a stupeň omezení, které svému nositeli přináší (Topinková v Háva a spol, 1999).
16
•
Dostupnost zdravotní péče (geografická, cenová). Cenová dostupnost znamená, že neexistuje
taková bariéra, která by znemožnila naplnění základní potřeby (jde např. o důsledky
spoluplateb, poplatků, výše pojistného v systémech soukromého zdravotního pojištění).
•
Řízení rizika výskytu nemoci. Úspěšně bývá realizováno cestou zdravotního pojištění.
V kombinaci se solidárním principem plní takové pojištění také sociální funkce přerozdělení
zdrojů na zdravotnické služby.
•
Národohospodářská. Stabilita financování zdravotnictví v rámci národního hospodářství,
mikroekonomická efektivita, alokační efektivita, zátěž obyvatelstva spoluplatbami a přímými
platbami – ztráta jiných příležitostí.
•
Ekonomická účinnost. Ekonomická efektivita, hospodárnost, léčebné postupy, které oplývají
nejlepším vztahem mezi jejich cenou/náklady a výsledkem.
•
Ekonomická udržitelnost. Zohledňuje vývoj celkových výdajů na zdravotnictví v rámci
ekonomických možnosti daného státu.
5. Prvky analýzy a tvorby zdravotní politiky
Zdravotnictví je poměrně komplikovanou strukturou, složenou ze značného množství součástí
s komplikovanými vzájemnými vztahy. Orientaci nám usnadňují přístupy na základě modelování, ale i
v takovém případě je z analytického hlediska zapotřebí věnovat samostatnou pozornost jednotlivým
součástem zdravotnického systému. Analýzy zdravotnictví se obvykle zabývají aspekty organizačního
uspořádání, financování, právním rámcem, tvorbou a realizací zdravotní politiky, aktéry a jejich
jednáním. V naší současně české společnosti je věnována často nadměrná pozornost otázkám
financování a úhrad zdravotnických služeb. Stranou pak často zůstávají dimenze jako jsou péče o
zdraví, podpora zdraví, etika, právo.
5.1 Zdravotnický systém
Zdravotnický systém je souhrnem služeb, které jsou na daném území (obvykle státu) vymezeny
právními normami, včetně pravidel pro jejich správu, řízení, financování. Zdravotnický systém
poskytuje zdravotní služby různého typu: primární (praktičtí lékaři, stomatologové, domácí péče),
sekundární (ambulantní specialisté, nemocnice poskytující základní akutní péči), terciární
(specializovaná pracoviště jako např. fakultní nemocnice, psychiatrické léčebny, odborné léčebné
ústavy). Cílem těchto služeb je udržet nebo zlepšit zdravotní stav pacientů. Součástí zdravotnického
systému jsou také vzdělávací aktivity, výzkum ve zdravotnictví, podpora zdraví, zdraví na pracovištích
(závodní lékařství). Organizační uspořádání mnohých zdravotnických systémů se v posledních
několika desetiletích výrazně změnilo, z jejich předchozího hierarchického uspořádání došlo k jejich
decentralizaci. Decentralizované služby jsou v porovnání s centralizovaným uspořádáním z hlediska
jejich geografického uspořádání snadněji kontrolovatelné územní veřejnou správou. Centralizované
systémy se vyznačují pomalým tempem inovací, nízkou mírou odpovědnosti k vnějším změnám.
Decentralizované služby jsou více flexibilní, odpovídající rychleji na změny prostředí a potřeb,
jejich pracovníci jsou lépe schopni identifikovat problémy a vývojové příležitosti, jsou inovativní, více
odpovědní a dosahují větší produktivity. Pracovníci decentralizovaných služeb mohou snadněji utvářet
vztahy spolupráce s místním obyvatelstvem. Úspěšná decentralizace však vyžaduje naplnění
17
specifických sociálních a kulturních podmínek. Je zde zapotřebí adekvátní správní a manažerská
kapacita a schopnost akceptovat i více možných interpretací existujících problémů. Vyhraněnou
formou decentralizace je privatizace, při které dochází k převodu odpovědnosti a rozhodování na
soukromý subjekt. Nevýhodou této volby je riziko, že u soukromého subjektu nutně dochází k převaze
zájmu na efektivitu hospodaření a zisk nad sociálním charakterem služeb a jejich společenským
užitkem, jako je tomu v případě veřejných služeb. Při decentralizaci zdravotnických služeb může
snadno také dojít k jejich fragmentaci. Samostatné subjekty nejsou ochotny koordinovat poskytované
služby. (Saltman, Figueras, 1997)
5.2 Principy, potřeby, hodnoty a veřejný zájem
Zdraví je jednou ze základních hodnot života každého člověka (Gladkij, 2003). Zdraví a
dostupnost zdravotnických služeb jsou jedním z významných faktorů naplnění principu rovných
příležitostí (Daniels, 2002). Princip rovnosti v právech a svobodách je principem nadústavním.
Zdravotnické služby reflektují hluboké kořeny sociálního a kulturního očekávání a veřejného zájmu
společnosti. Z toho vychází základní principy všech evropských systémů – solidarita, spravedlnost
(ekvita), dostupnost. Důraz je kladen na humanitu, demokratičnost a zajištění co nejlepší péče
v souvislosti s ekonomickými možnostmi země, která by se měla s ekonomickým růstem zvyšovat. Za
klíčové cíle zdravotní politiky jsou považovány: všeobecná dostupnost zdravotnických služeb pro
všechny občany, efektivní využití zdrojů, efektivnější způsoby poskytování služeb s lepšími
dosahovanými výsledky, kvalitní služby flexibilně reflektující potřeby pacientů.
Zdravotní péče, vycházející z těchto principů a sledující uvedené cíle je v jednotlivých státech
garantována jako veřejná služba. Stát vytváří pro její uskutečňování právní, organizační a
ekonomické prostředí. Plní tak povinnosti dané ústavním právem a lidskými právy, vyváženým
způsobem využívá nástroje podpory zdraví, integrovaných zdravotnických služeb, věnuje pozornost
ohroženým skupinám (rizika sociálního vyloučení). Demokratické naplnění lidských práv v oblasti
zdraví není možné v realitě tržního uspořádání zdravotnictví s omezováním rozsahu dostupných
zdravotnických služeb podle individuální schopnosti či ochoty jejich úhrady. Důvody selhání trhu ve
zdravotnictví spočívají v rozdílech informovanosti pacientů, lékařů, plátců zdravotnických služeb. Bez
uplatnění regulačních nástrojů jednají účastníci vztahů ve zdravotnictví často neodpovědně (morální
hazard). Zdravotnictví je pro svoji komplexnost zatíženo značnou mírou neurčitosti rozhodovacích
procesů (Arrow, 1963, D´Intignano, 1997).
Tyto problémy není možné řešit převažujícím přesunem odpovědnosti na pacienta formou
spoluplateb nebo jeho vlastního rozhodování o marketingově nabízených léčebných postupech a
nových technologiích. „Agenty“ naplnění práv pacientů ve zdravotnictví jsou naopak veřejná správa,
poskytovatelé a plátci zdravotnických služeb. Jejich míra odpovědnosti vůči společnosti je v celém
systému převažující.
V rámci Evropské unie se při utváření služeb obecného zájmu rozvíjí diskuse o evropském modelu
společnosti, o způsobu organizace, financování a hodnocení těchto služeb. Tato diskuse odhalila
18
značné rozdíly názorů a perspektiv. Ke konsensu však došlo v otázce potřeby zajištění harmonické
kombinace tržních mechanismů a cílů veřejných služeb. Zatímco poskytování těchto služeb je
možné organizovat ve spolupráci se soukromým sektorem, stanovení povinností a cílů veřejných
služeb je úkolem veřejných orgánů na příslušné úrovni. Úkolem veřejných orgánů je regulace
quasi-tržních přístupů a dohlédnutí na to, aby jejich provozovatelé plnili cíle veřejných služeb, kterými
jsou pověřeni. Jsou tak sledovány cíle zajištění sociální soudržnosti, univerzálního přístupu ke
službám, udržování vysoké úrovně kvality, kontrola a hodnocení výkonnosti, zvyšování
transparentnosti pro veřejnost. Sociální a zdravotnické služby obecného zájmu jsou založeny na zásadě
solidarity. Poskytování, rozvoj a modernizace těchto služeb jsou v souladu s dosahováním cílů
formulovaných na zasedání Evropské rady v Lisabonu v březnu 2000 a zejména s cílem pozitivního
propojení hospodářské a sociální politiky a politiky zaměstnanosti (Bílá kniha o službách obecného
zájmu, 2004).
5.3 Nástroje zdravotní politiky
5.3.1
Koncepční činnost, strategické plánování
Není tomu dávno, co SZO předložila svou novou generaci cílů ve strategii “Zdraví 21. Osnova
programu Zdraví pro všechny v Evropském regionu Světové zdravotnické organizace“. Jejích deset
cílů ukazuje, jak mnohá poučení přinesla poslední dekáda. Dokument obsahuje cíle zaměřené na
výsledky pro zdraví, cíle zaměřené na dostupnost základních zdravotnických služeb, na další podporu
zdravotní politiky. S těmito novými cíli se SZO rozhodla přinést konstruktivní řešení, jež národním
vládám umožňují specifikovat cíle tak, aby zohledňovaly zájmy jejich vlastní populace. To může
usnadnit orientaci národních politiků. I po pečlivé analýze je však třeba připustit, že zůstává mnoho
metodologických problémů zmíněných shora. Nicméně těmito cíli SZO opět zasadila na přední místo
zdravotní politiky sociální spravedlnost a veřejné zdravotnictví. Pokroky, jichž se dosáhlo při
uplatňování metodiky veřejné zdravotní politiky a při aplikaci potřebných údajů za členské země
v příštím projektu Burden of Disease, umožní – doufejme – využití těchto cílů při vymezování
základních rysů zdravotní politiky. Nestanou-li se tentokrát zdravotnické služby partnery při
vypracovávání této politiky, hrozí nebezpečí, že zdravotní cíle opět zůstanou na okraji zájmu.
Rozhodování např. o základních zdravotnických službách, za něž jsou vlády nadále ochotny brát na
sebe kolektivní zodpovědnost a v důsledku toho zajišťovat potřebné financování, bude muset být
zasazeno do stejného veřejně zdravotnického rámce, který platí i pro zdravotní cíle (Zdraví 21, 2001).
Podpůrným argumentem je také důraz kladený na medicínu založenou na důkazech. Využití
výsledků epidemiologického výzkumu pro vypracovávání klinických směrnic vedlo k tomu, že si
klinici uvědomují význam vědeckého základu pro zdravotnické služby (Janout, 1998). Zároveň to
změnilo racionální podklad smluv mezi poskytovateli služeb a těmi, kdo je kupují. To může pomoci
tomu, aby se udělal poslední krok pro uplatnění týchž závěrů o důkazech a efektivnosti nákladů
v debatách o politice zdravotní péče.
Přes veškeré promeškané příležitosti se využitím cílů dosáhlo ve zdravotní politice již mnohého.
Veřejnost a její reprezentanti vznášejí vyšší nároky ve věci skládání účtů za utracené kolektivní peníze
19
(accountability of collective money). V prvních letech “medicíny založené na důkazech“ se často
uvádělo, že nestačí dělat věci dobře, ale že také musí jít o správné věci. Zdravotní politika tedy bude
muset před veřejností obhajovat účelnost a efektivnost zdravotní péče i aktivit podpory zdraví.
Koncepce péče o zdraví je řídícím nástrojem, vymezujícím cíle, kterých má být v daném
období dosaženo a základní způsoby jejich realizace. V průběhu přípravy koncepce je nutné
přijmout řadu klíčových rozhodnutí, které jsou ve vztahu k výběru konkrétních cest dalšího vývoje.
Péče o zdraví musí být hodnocena v dlouhodobé perspektivě kolektivní a individuální odpovědnosti,
účinnosti a účelnosti a nikoliv jen z hlediska krátkodobých převážně ekonomických kritérií, která
sledují zdravotnictví optikou trhu včetně zisku. Široká i odborná veřejnost musí být otevřeně
seznamována s vývojem poznatků, principů, výsledky mezinárodního srovnání strategií reforem
zdravotní péče a s jejich výsledky.
Zdraví 21 uvádí následující důvody pro vytváření úkolů pro zdraví:
•
•
•
•
•
•
Vytyčování cílů vyžaduje zhodnocení současné situace na pokud možno vědeckých základech
a údaje o možných budoucích trendech jakožto základního prvku v určování priorit
Vytyčování cílů a monitorování jejich vývoje reprezentuje nezbytnou zkušenost učení v
pokračujícím procesu vytváření politiky, poněvadž může zaměřit diskusi na to, čeho se snažíme
dosáhnout a proč a jestli to bylo úspěšné a proč
Cíle poskytují silný komunikativní nástroj, který vyvádí tvorbu politiky z byrokratických
konvencí a umožňuje jasné pochopení veřejných úkolů
Cíle hrají roli bodů na mapě, které mají partnerům umožnit jasnější pochopení rozsahu politiky,
proč se určité věcí musejí stát a jaká by mohla být jejich role při jejich uskutečňování; také se
mohou stát soustředným bodem pro skupiny základní úrovně k mobilizaci sil a poptávce po
akci
Cíle monitorované specifickými ukazateli jsou výborným nástrojem pro zvyšování
zodpovědnosti za zdraví
Z krátkodobého hlediska poskytují cíle základní bod pro stanovení prospěšnosti každodenních
akcí, jako například hodnocení návrhů vládních orgánů nebo roční rozpočet
Zahrnutím cílů ve vlastního procesu určování úkolů se vytvoří hlavní strategie pro motivování lidí
k činu.
5.3.2
Právní rámec, zdravotnické právo
Předmětem zdravotnického práva jako nástroje zdravotní politiky jsou oblasti organizace a správy
péče o zdraví, pracovníci ve zdravotnictví, jejich další vzdělávání, léčiva a zdravotnické prostředky,
práva pacientů, financování a úhrady zdravotnických služeb, samosprávné korporace ve zdravotnictví
– komory, specifické oblasti související s moderním rozvojem medicíny (ochrana osobních údajů,
zásahy do reprodukce, eutanázie, výzkum, transplantace, duševní zdraví, pitvy). Významným
aspektem zdravotnického práva je právní odpovědnost v medicíně a její druhy (trestní odpovědnost,
občanskoprávní, správní, pracovněprávní, disciplinární). Mezi specifickými problémy právní
odpovědnosti jsou převzetí pacienta do péče, povinnost poskytovat zdravotní péči předepsaným
způsobem v souladu se stanovenými léčebnými postupy, povinná mlčenlivost zdravotnických
pracovníků (Stolínová, Mach, 1998).
20
Vývoj zdravotnického práva je výrazným způsobem determinován vývojem lidských práv,
v současné době také vývojem evropského práva (Drgonec, 1996; ), vývojem samotné medicíny, která
otevírá celou řadu nových etických a právních otázek a problémů. Jde např. o problém stanovení smrti
v oblasti transplantační medicíny, problematiku nakládání s tkáněmi a orgány, zákaz obchodování
s tkáněmi a lidskými orgány. Pečlivou právní úpravu vyžadují podmínky realizace výzkumu ve
zdravotnictví. Dynamicky rozvíjející se oblastí je aplikace nových informačních technologií a
výpočetní techniky. Pro fungování zdravotnictví jsou významné další právní oblasti – pracovně právní
vztahy, odměňování pracovníků, pravidla hospodaření, účetnictví. Ve smíšeném systému
zdravotnictví, kde existují různé organizačně právní formy zejména poskytovatelů služeb jsou
významné právní normy jak z oblasti soukromého tak i veřejného práva. Vzhledem k převažujícímu
podílu veřejných zdravotnických služeb převažuje vliv veřejného práva. Důležitým aspektem je
daňové právo, které významným způsobem zasahuje do hospodaření subjektů, působících ve
zdravotnictví. V posledních letech nabývá na významu vývoj právního rámce nestátních neziskových
organizací občanského sektoru (Schaad, 1998).
5.3.3
Organizační uspořádání zdravotnických služeb, lidské zdroje
Pozornost reforem zdravotní péče se v průběhu posledních 20 let soustředila na její organizační
uspořádání na mikroúrovni. Cílem je zlepšit efektivnost fungování, řídící procesy, dosahované
výsledky. Důraz je kladen také na programy rozvoje kvality zdravotní péče. Velká pozornost je
věnována tlumení růstu nákladů. Dochází k substituci nákladných akutních nemocničních služeb
v segmentu primární péče a v segmentu méně nákladné dlouhodobé lůžkové péče, která nevyžaduje
tak nákladné technologie. Tyto změny vyžadují také věnovat odpovídající pozornost dalšímu vývoji
lidských zdrojů ve zdravotnictví.
Lidské zdroje jsou rozhodujícím faktorem zdravotnických služeb. Realizace jakékoliv zdravotní
strategie závisí právě na nich. Více než dvě třetiny výdajů na zdravotnictví plynou na pracovní síly
(WHO, 2000). Mnoho států realizovalo v průběhu 90. let celou řadu reformních aktivit v oblasti péče o
zdraví. Cíle těchto reforem se soustředily na otázky financování a úhrad a mnohdy opomenuly věnovat
patřičnou pozornost právě oblasti lidských zdrojů. V současnosti se setkáváme s rostoucím významem
politik a řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví jako klíčovými determinantami efektivního vývoje
zdravotní politiky. Analýzy, výzkum a strategie přístupů k tvorbě zdravotní politiky se z těchto důvodů
zabývají poměrně širokým spektrem otázek, které souvisejí s politikou a řízením lidských zdrojů ve
zdravotnictví. I při řešení dílčích aspektů v této oblasti je však nutné mít na zřeteli celkový kontext
(WHO´s Global Health Workforce Strategy, 2000).
Diskuse o lidských zdrojích ve zdravotnictví vycházela v průběhu několika uplynulých desetiletí z
konceptů plánování. Tento tradiční přístup byl postupně doplňován o další hlediska a informace.
Významný vývoj se odehrál v rovině rozvoje a využití poznatků o řízení lidských zdrojů na úrovni
jednotlivých organizací, což vedlo v praxi ke zvýšení jejich řídící kapacity v oblasti lidských zdrojů.
Oblast péče o zdraví se vyznačuje intenzivním vývojem poznání a jejich aplikace v praxi. Proto se
diskuse rozšířily o témata zabývající se decentralizací, reformou veřejné správy, vývojem v oblasti
samotného řízení a řízením lidských zdrojů (Saltman, Figueras 1997).
21
Problematika lidských zdrojů ve zdravotnictví rovněž úzce souvisí s otázkami zlepšení výsledků
poskytovaných služeb v kontextu jejich organizačního uspořádání, restrukturalizací, řízením, novými
rolemi jednotlivých segmentů zdravotnických služeb (primární péče, akutní nemocniční péče,
dlouhodobá lůžková péče, domácí péče, přístupy na komunitní úrovni, komunitní plánování,
zdravotně-sociální péče) (Starfield, 1998; Vetter, 1995; Tůmová-Křečková 2003; Saltman, Busse,
Mosialos 2002, WHO Report 2000).
Také Světová zdravotnická organizace se dlouhodobě a systematicky zabývá problematikou
lidských zdrojů, uvědomuje si klíčovou roli lidských zdrojů pro zajištění zdravotní péče včetně
skutečnosti, že špatná politika v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví vede ke snižování kvality a
šíře poskytované péče. Svá stanoviska jasně formulovala v dokumentech Zdraví pro všechny do roku
2000 a nově ve Zdraví 21. V roce 1978 byla ve SZO publikována práce Halla a Mejía „Health
manpower planning“. Dlouhodobě publikuje SZO řadu zásadních nových poznatků a diskusí ve svém
Bulletinu. Viz např. „Workshop on Global Health Workforce Strategy Objectives“, jenž se uskutečnil
koncem roku 2001.
Dalším významným aktérem ovlivňujícím rozvoj poznání v oblasti lidských zdrojů ve
zdravotnictví je OECD. V rámci této organizace vznikla po roce 2000 pracovní skupina (Group on
Health), která se také touto problematikou intenzivně zabývá. Z hlediska mezinárodního vývoje,
aktivit WHO, OECD a dalších lze usuzovat, že problematice integrovaného plánování lidských zdrojů
ve zdravotnictví a s ním souvisejících dalších aktivit (pregraduální a další vzdělávání, řízení lidských
zdrojů, výzkum, analýzy) je v zahraničí ze strany tvůrců zdravotní politiky věnována podstatně větší
pozornost než je tomu v současnosti v ČR. Příčiny četných vznikajících problémů v ČR (problémy
mladých pracovníků, průběh transformačních a reformních kroků, vztahy mezi poskytovateli služeb a
jejich plátci, vzájemné vztahy uvnitř těchto dvou skupin aktérů, vztahy mezi zdravotníky a pacienty,
nestability ve financování a úhradách, hodnotové a morální změny, vývoj podpory zdraví) naopak
mnohdy tkví v úrovni vývoje lidských zdrojů v českém zdravotnictví.
22
Schéma č. 3: Členění zdravotnických a sociálních služeb v ČR
Zdroj: Lidsky důstojné a efektivně fungující zdravotnictví. Návrh Koncepce o zdraví v ČR v letech 2004-2009, určený pro celospolečenskou diskusi.
MZČR, 2004, s.53.(PL= praktický lékař, LSPP = lékařská služba první pomoci, DD = domov důchodců, DPS = dům s pečovatelskou službou).
23
5.3.4 Financování
Financování a úhrady zdravotní péče jsou častým zdrojem různých nedorozumění, místem
vzniku rozporů, ale i předmětem konkurence zájmů odlišných skupin. Teoretické a empirické aspekty
financování jsou zaměřeny na způsob tvorby finančních zdrojů. Úhrady zdravotnických služeb jsou
nástrojem, sledujícím cíl zajistit pacientovi účinnou a účelnou péči, zainteresovat poskytovatele
v pozitivních přístupech k pacientům. Úhrady jsou spojeny s procesy rozdělování prostředků mezi
jednotlivé segmenty a poskytovatele zdravotnických služeb. Od úhrad jsou odvozeny příjmy
zdravotníků.
Graf č. 1: Mezinárodní srovnání celkových výdajů na zdravotní péči (% HDP)
14
12
% HDP
10
8
6
4
2
0
1980
1985
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Roky
SRN
Řecko
Portugalsko
Velká Británie
Kanada
USA
ČR
Zdroj OECD 2002
Otázky financování a úhrad jsou středem pozornosti zdravotníků z hlediska reprezentace jejich
vlastních zájmů. Na problémy financování a úhrad je však zapotřebí pohlížet objektivně a vnímat i
jejich další aspekty z hlediska pojištěnců (ochrana před nutností náhlých vysokých výdajů na zdravotní
péči, dostupnost a kvalita služeb). Ve zdravotnictví došlo ve vyspělých západních státech v posledních
20 letech k potřebě tlumit prudký vývoj nákladů (cost containment) na zdravotnické služby a řešení
tohoto problému je věnována poměrně značná pozornost (Saltman, Figueras, 1996, 1998; Mosialos,
1999). Podíl celkových výdajů na zdravotní péči z hrubého domácího produktu6 (graf 1) je jedním
z ukazatelů efektivnosti zdravotnictví a odráží se v něm také cena práce v daném státě. Je dostatečně
známo, že velmi drahé zdravotnictví v USA snižuje cenovou konkurenceschopnost amerických
automobilů vůči např. japonským. Výdaje na zdravotní péči jako část veřejných financí jsou také
6
Hrubý domácí produkt je makroekonomická veličina, zachycující celkovou peněžní hodnotu toku zboží a služeb,
vytvořených za dané období ( 1 rok) výrobními faktory v národním hospodářství bez ohledu na to, jsou-li vlastněny občany
státu, nebo cizinci.
24
v centru pozornosti politiků, kteří diskutují o zátěži daní a dalších příspěvků na chování ekonomických
subjektů7.
Graf č. 2: Výdaje na zdravotnictví vůči HDP (2000)
5000
USA
Výdaje na obyvatgele (PPP USD)
4500
4000
3500
3000
SRN
2500
FR
BEL
NL
AUT
DNK
JA P
2000
F IN
ESP
1500
UK
POR
ČR
1000
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
H D P n a o b y v a tele (P P P v U S D )
Zdroj OECD 2002
Výše celkových výdajů na zdravotní péči na jednoho obyvatele je v mezinárodním srovnání
závislá na výši hrubého domácího produktu na jednoho obyvatele (Graf 2). Pro větší přesnost jsou
srovnávané údaje přepočteny v US dolarech podle parity kupní síly8. Jinými slovy to znamená, že
jednotlivé státy si prakticky nemohou dovolit vydávat na zdravotní péči více, než jim dovoluje výše
jejich hrubého domácího produktu. Pozice jednotlivých států v uvedeném grafu 2. se vyskytují nad
nebo pod znázorněnou regresní křivkou. Znamená to, že státy, které se nacházejí nad touto křivkou,
vydávají relativně více prostředků na zdravotnictví a státy pod touto křivkou spíše méně. Optimální
pozice je tedy co nejblíže uvedené křivce. Výrazně odchylnou pozici zaujímají USA, které jsou
výrazně nad úrovní regresní křivky. To také odpovídá jejich reálnému stavu, neboť zdravotnictví
v USA je výrazně přefinancováno. Zvýšení výdajů na zdravotnictví v jednotlivém státě nad úroveň
uvedené regresní křivky představuje ztrátu jiných příležitostí. V rámci veřejných financí by to např.
znamenalo snížit výdaje na školství nebo výzkum.
Financování
Zdravotnické služby jsou financovány převážně z veřejných prostředků, tj. z prostředků
vytvořených příjmy z daní nebo daním podobných příspěvků do samostatných fondů zdravotního
pojištění. Přímé platby a komerční zdravotní pojištění představují doplňkovou nebo okrajovou formu
7
Míra zdanění fyzických a právnických osob a výše příspěvků do fondů sociálního zabezpečení a zdravotního pojištění
mají vliv na motivaci k práci, spoření a podnikání. Při příliš vysokých daňových sazbách dávají lidé přednost volnému času
před prací v oficiální ekonomice nebo mají tendenci k daňovým podvodům, či se pohybují v oblasti „šedé“ ekonomiky.
8
Parita kupní síly –princip, podle něhož je směnný kurs mezi dvěma měnami dlouhodobě určen poměrem mezi jejich
kupní silou. Přepočet podle parity kupní síly se používá při mezinárodním srovnávání.
25
financování. Historickým důvodem této skutečnosti jsou tzv. selhání trhu (asymetrie informace ve
vztahu poskytovatel-spotřebitel, nedokonalá konkurence – přirozený monopol, existence kolektivních
statků, vylučitelnost ze spotřeby), tzn., že v případě plného využití tržního principu pro organizaci a
financování zdravotnických služeb dochází k nemožnosti pacientů bránit se v asymetrickém vztahu
vůči poskytovatelům zdravotnických služeb, dochází také k vylučitelnosti ze spotřeby. Tržní
ekonomika vede k nerovnoměrnému rozdělování důchodů i majetku, ale tím také k odlišné schopnosti
platit za služby.9 Pacienti nejsou schopni posoudit a rozhodnout, které zdravotnické služby jsou pro ně
potřebné, prospěšné. Rozhodnutí poskytovatelů a plátců (stát, pojišťovny) tak nabývají značného
významu.
Medicína je i přes značný pokrok zatížena značnou neurčitostí a rozhodnutí lékařů významně
ovlivňují rozsah spotřeby zdravotnických služeb a s nimi vynaložených výdajů. Pro optimalizaci
spotřeby a výdajů je nutná úzká spolupráce všech zúčastněných aktérů, podložená pokud možno
veřejně dostupnými a objektivními informacemi. V případě úplných přímých úhrad zdravotnických
služeb pacientem by došlo ke značným rozdílům v dostupnosti zdravotnických služeb v důsledku
rozdílů v příjmech jednotlivých společenských skupin. Tento způsob byl v převažující míře
historickým vývojem ve financování a úhradách zdravotnických služeb nahrazen mechanismy
zdravotního pojištění nebo národních zdravotních služeb (OECD, 1992, 1994).
Tabulka č. 2: Podíl veřejných výdajů (v %) na celkových výdajích na zdravotnictví 1960-2000
ve vybraných státech OECD.
1960 1970 1975 1980 1985 1990 1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000
24,5 37,2 41,5 42,0 41,4 42,2 45,7 45,3 45,5 45,2 44,5 44,3 44,3
USA
Japonsko 60,4 69,8 72,0 70,8 72,7 70,8 71,2 78,2 80,3 79,5 77,1 77,7
85,2 87,0 91,1 89,6 86,3 84,4 84,4 83,9 82,9 79,9 79,9 80,1 81,0
Velká
Británie
42,7 70,2 76,4 74,7 74,7 73,1 72,2 71,3 70,8 70,2 70,8 70,8 72,1
Kanada
Rakousko 69,4 63,0 69,6 68,8 66,7 66,1 65,2 71,8 70,6 70,9 71,5 70,0 69,7
Německo 66,1 69,6 77,2 75,0 73,6 71,8 71,5 78,1 78,3 76,6 75,8
88,7 86,3 91,9 85,2 84,4 83,6 82,0 82,5 82,4 82,3 81,9 82,2 82,1
Dánsko
72,6 86,0 90,2 92,5 90,3 89,7 85,6 85,1 84,8 84,2 83,8
Švédsko
97,1 92,4 95,8 95,5 92,6 92,7 91,8 91,8 91,3 91,3
Česká
republika
91,5 76,7 72,7 73,5 71,9 65,2 75,0
Polsko
67,9 77,2 80,2 81,7 79,9 79,9 74,3 75,1 75,1 75,2 75,1 74,9 74,1
OECD
Evropa
63,9 73,8 77,6 78,1 77,4 76,9 72,4 72,3 72,3 72,1 72,1 71,5 69,7
OECD
celkem
Zdroj OECD 2002
Dalším významným faktorem ve zdravotnictví je riziko poměrně velkých nákladů na zdravotnické
služby, které obvykle není jedinec schopen uhradit. Výskyt takového rizika je řešen s využitím
principů zdravotního pojištění (veřejnoprávního nebo soukromého). Systémy veřejnoprávního
zdravotního pojištění jsou založeny na principu solidarity skupin s vyššími příjmy se skupinami
s nižšími příjmy. Výše platby příspěvku na pojištění je odvozena od vlastního příjmu pojištěnce.
9
Základní ekonomické poznatky o fungování trhů a jejich selhání lze rychle získat v Sojka, M., Konečný, B.: Malá
encyklopedie moderní ekonomie. Libri, Praha 1996 ( k dispozici je i novější třetí vydání)
26
Pojištěnci soukromých zdravotních pojišťoven platí na základě smluvního vztahu pojistné, které je
stanoveno na základě vyhodnocení individuálního nebo skupinového rizika pojištěnců (přítomné
nemoci, věk).
Obecné principy zdravotního pojištění
Zdravotní pojištění je způsob, jakým lze zvládnout riziko, které představuje výskyt onemocnění
a s ním spojené náhlé a mnohdy i dosti vysoké výdaje. Zvládnutí takového rizika je teoreticky možné
formou úspor nebo s podporou rodiny a přátel nebo na základě charity. Tyto mechanismy však
nevedou ke spravedlivému řešení zdravotních potřeb celé populace. Vývoj lidských práv a demokracie
ve společnosti dospěl ve 20. století k definování takových práv, jako jsou: právo na ochranu zdraví,
právo na vzdělání nebo právo na práci. Tyto obvykle ústavně zakotvené principy jsou východiskem
pro zákonné vymezení způsobů, jakými je realizována stejná dostupnost zdravotnických služeb a
způsoby jejího financování a úhrad. Na zdravotní pojištění nelze pohlížet jako na nástroj existenčního
zajištění poskytovatelů zdravotnických služeb.
Jak v systému soukromého tak veřejnoprávního zdravotního pojištění jde o řešení problému
ohodnocení rizika výskytu nemoci a zajištění finančních prostředků na jejich léčbu výběrem
pojistného. Riziko výskytu nemocí a ohodnocení potřeby zdravotnických služeb lze hodnotit na
základě předchozího historického vývoje nemocnosti a spotřeby péče. Riziko spojené s velkými
rozdíly nákladů na léčbu různých typů onemocnění je snižováno se zvětšujícím se počtem pojištěnců.
Malou zdravotní pojišťovnu by např. mohlo zlikvidovat několik pacientů s transplantací orgánů.
Soukromé zdravotní pojištění je založeno spíše na hodnocení individuálního rizika nebo rizika
menších skupin, tj. výše pojistného vzrůstá např. s věkem nebo v závislosti na zdravotním stavu.
Obvykle si mohou dovolit hradit tento způsob pojištění občané s vyšší úrovní příjmů. Nízkopříjmové
skupiny obyvatelstva pak mohou být nepojištěny nebo pojištěny v systémech sociálního zdravotního
pojištění či o ně pečuje charita, rodina. Většina států zabezpečuje zdravotní služby i pro obyvatele
s nízkým nebo s žádným příjmem. S výjimkou USA jsou ve všech ostatních vyspělých státech všichni
nebo téměř všichni občané zdravotně pojištěni.
Veřejnoprávní zdravotní pojištění je založeno na principu solidarity, tj. vysokopříjmové
společenské skupiny solidarizují s nízkopříjmovými. Dochází k přesunu finančních prostředků mezi
těmito skupinami. Celá situace je ale mnohem složitější, neboť mladší a starší věkové skupiny
populace jsou bez vlastních příjmů, takže solidarita má i širší mezigenerační význam. Narůstající podíl
starší populace (prodlužující se průměrná délka věku a klesající porodnost) vede k vzniku problému,
jak uhradit rostoucí náklady na zdravotní péči pro starší věkové skupiny. Diskuse a koncepční
představy o možných způsobech řešení nedospěly zatím v žádném státě k uspokojivému řešení. Jde
totiž o multidimenzionální problémy, na které neexistují jednoduchá řešení.
Potřeba dostatečně přesného hodnocení spotřeby poskytované péče a rizika (potřeby péče)
v rámci systémů sociálního10 (zdravotního) pojištění roste s rozvojem medicínských technologií a
10
Pojmy sociální zdravotní pojištění a veřejnoprávní zdravotní pojištění zde mají stejný význam. Během historického
vývoje v Evropě vznikaly zdravotní pojišťovny společně se sociálním pojištěním a v řadě evropských států je také
zdravotní pojištění v gesci ministerstva sociálních věcí a nikoliv zdravotnictví. Úmyslně jsou zde uvedeny oba pojmy,
neboť se s nimi v praxi lze setkat.
27
s důsledky demografických změn ve společnosti. V tomto směru stojí jak systémy soukromého
zdravotního pojištění, tak i sociálního pojištění před zcela stejnými problémy a úkoly. Náklady na
léčbu pacientů ve starších věkových skupinách nad 60 let jsou výrazně vyšší než u střední věkové
skupiny (viz graf 3). V uvedených údajích Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR jsou rozdíly nákladů
na léčbu pacientů mezi mladšími a staršími věkovými skupinami až čtyřnásobné.
Hodnocením rizika výskytu pojistné události (potřeba poskytovat zdravotnické služby různým
skupinám pacientů) ve vztahu k potřebnému množství finančních prostředků a k rozsahu nabídky
zdravotnických služeb se zabývá pojistné plánování. Kvalita pojistného plánování odvisí od rozsahu
dostupných informací o nemocnosti a úmrtnosti pojištěné populace, jejím demografickém složení, o
spotřebě jednotlivých typů zdravotnických služeb (počty ambulantních ošetření, počty odborných
vyšetření, počty hospitalizovaných, vynaložené výdaje), výsledky analýz objektivně vynaložených
nákladů na poskytované služby, atd.
Zdravotní pojištění je zatíženo existencí morálního rizika (moral hazard) na straně pojištěnců
nebo poskytovatelů zdravotnických služeb. V případě pojištěnců, jestliže nejsou nijak zainteresováni,
může docházet k jejich neodpovědnému chování, ke zbytečnému nebo odvratitelnému poškození jejich
zdravotního stavu a tím ke zvýšení potřeby zdravotní péče. Někteří pojištěnci se také mohou snažit
spotřebovat nadměrný rozsah péče. Obdobně při chybějící zainteresovanosti na straně poskytovatelů
zdravotnických služeb a při nedostatečných kontrolních mechanismech může vést jejich chování ke
zbytečným ztrátám (poskytování nadměrného rozsahu zdravotnických služeb, nabídkou vyvolaná
poptávka služeb, ekonomicky nevhodné preskripční chování – předepisování příliš nákladných léčiv
při možnosti využití lacinějších alternativ). Podíl morálního rizika na straně poskytovatelů
zdravotnických služeb bývá často opomíjen a naopak bývá přeceňován vliv morálního rizika na straně
pacientů/pojištěnců. Přitom právě lékaři sehrávají v této oblasti z ekonomického hlediska mnohem
významnější roli.
Realizace systémů financování zdravotnictví z veřejných zdrojů bývá klasifikována podle dvou
základních typů, které jsou využívány v řadě států: (1) systém národní zdravotní služby
(Beveridgeův model11), (2) Bismarkův model. Systémy národní zdravotní služby jsou financovány
převážně z daňových příjmů a zdravotnické služby byly poskytovány převážně veřejnými
organizacemi, v pozdějším vývoji také více autonomními poskytovateli. To znamená, že pracovníci ve
zdravotnictví byli zaměstnanci veřejných nebo státních organizací nebo se později stali soukromými
subjekty. Systém národní zdravotní služby byl využit ve Velké Británii, skandinávských státech a ve
státech jižní Evropy. Tyto systémy prodělávají koncem 20. století řadu reforem, dochází k jejich
rozdělení na plátce a poskytovatele služeb, k decentralizaci a přesunům odpovědnosti. Systému
národní zdravotní služby se podobal také způsob organizace zdravotnických služeb v bývalém
Sovětském svazu a v řadě států, které jsou nyní označovány jako státy střední a východní Evropy a k
nimž patří také ČR. Tato „socialistická“ alternativa národní zdravotní služby bývá v literatuře
11
Označení Beveridgeův model vzniklo podle jména sira Williama Beveridge, pod jehož vedením byla vypracována v roce
1942 zpráva (Beveridge Report) s plným názvem Social Insurace and Allied Services, která se stala základem poválečné
politiky sociálního zabezpečení ve Velké Británii.
28
označována jako Semaškovův model. Ve většině těchto států došlo k přeměně na alternativu,
odpovídající spíše Bismarkovu modelu, tj. k využití veřejnoprávního zdravotního pojištění. Pouze
v Rusku je komplikovanější a různorodá situace, jsou prováděny různé experimenty a Rusko se tak
pestrostí různých přístupů k financování poněkud přiblížilo situaci v USA.
Alokace12 prostředků a úhrady zdravotnických služeb
Historický vývoj vztahů mezi poskytovateli zdravotnických služeb, plátci a veřejnou správou
vedl v posledních více jak 100 letech k využití různých konkrétních mechanismů úhrad (např. mzda,
rozpočty, výkonové nebo paušální úhrady) a jejich realizačních rámců (např. systém řízení, založený
na příkazech, spojený s plánováním a kontrolami nebo smluvní vztahy doplněné vyjednáváním). V
praxi jsou stále hledány cesty dalšího vývoje. Dochází k narůstajícímu uplatnění smluvních vztahů,
ovšem s využitím nástrojů hodnocení potřeb zdravotní péče, plánování, kontroly léčebných postupů a
jejich výsledků. S narůstající složitostí systémů úhrad a smluvních vztahů za současného rozporu mezi
možnostmi rozvíjející se medicíny a spíše stagnujícího ekonomického rozvoje nabývají na významu
nákladové analýzy, způsoby minimalizace a tlumení vývoje nákladů. Současná situace v ČR
představuje v tomto směru zatím méně dokonalou (spíše poněkud „divokou“) alternativu.
Existující spektrum typů úhrad zdravotnických služeb a způsoby jejich realizace ovlivňují
náklady, kvalitu, efektivnost a dostupnost zdravotnických služeb. Úhrady zdravotnických služeb
jsou klíčovým místem pro rozhodnutí o alokaci (rozdělování) prostředků13 mezi jednotlivé druhy
zdravotnických služeb a ve vztahu k různým věkovým skupinám obyvatelstva.
Známé slabé stránky jednotlivých typů úhrad lze však také obratně využít k dosažení cílů
úzkých zájmových skupin. Ve vztazích mezi plátci a poskytovateli jde tedy o neustálé „soupeření“.
V historickém vývoji jsme svědky měnícího se rozložení stupně odpovědnosti a z něj vyplývajícího
rizika, či náročnosti při rozhodování zúčastněných aktérů. Poskytování zdravotnických služeb s sebou
přináší potřebu rozhodnout o rozsahu služeb v daných limitujících rámcích. Poskytovatelé a plátci
zdravotnických služeb se tak v různých alternativách ocitají více či méně v situacích, kdy jsou jim
v procesu zdravotní politiky tvořena určitá pravidla o rozsahu a podmínkách služeb. Jde o tzv.
implicitní a explicitní omezení14 rozsahu poskytovaných služeb.
Explicitní15 omezení by se mohlo zdát z hlediska poskytovatelů snadnější, neboť jim dává
k dispozici jasná pravidla. V praxi však může tento přístup vést k defenzivnímu stylu medicíny, kdy
jsou poskytovány i velmi náročné a nákladné zdravotnické služby i za okolností, kdy by při
implicitním přístupu bylo jejich použití zvažováno. Takový defenzivní způsob medicíny je provozován
např. v USA a vedl následně ke vzniku nákladného odpovědnostního pojištění lékařů (mallpractice
insurance). Jednou z příčin vzniku jsou četné žaloby lékařů za nedodržování léčebných postupů.
Opačným příkladem explicitního omezení může být nedostupnost určitých služeb pro pacienty nad
12
Alokace - rozdělení
V této rovině se někdy hovoří o makroekonomické úrovni rozdělování prostředků.
14
v angličtině je používán termín „rationing“
15
Explicitní – zjevný, výslovný, zřetelný. Srozumitelné vyjádření nějakého postupu krok za krokem, bez vynechání i
zřejmých postupů.
13
29
stanovenou věkovou hranici. Před rokem 1989 to byl v ČR např. věk 55 let z hlediska dostupnosti
hemodialýzy.
Implicitní16 omezení jsou z hlediska poskytovatelů zdravotnických služeb náročnější a v praxi více
používaným přístupem, kdy samotní poskytovatelé zvažují rozsah služeb na základě svých konkrétních
znalostí a zkušeností – nakolik např. může danému pacientovi vzhledem k jeho věku a zdravotnímu
stavu ještě určitá další péče prospět nebo jej naopak poškodit. Rozhodování o prioritách a
omezeních se stávají stále více středem pozornosti tvůrců zdravotní politiky. Některá řešení se
orientují na využití nástrojů ekonomiky zdravotnictví. Jde však současně i o problémy etické.
6. Literatura
Abel-Smith, B. et al. Choices in Health Policy : An Agenda for the European Union. Dartmouth : Aldershot, 1995.
Arrow, K.J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. Amer. Econ. Rev. 1963; 53(5): 941-973
Barker, C. The Health Care Poílicy Process. Sage Publication, London 1996
Beaglehole, R., Bonita, R. Public Health at the Crossroads : Achievements and Prospects. Cambridge : Cambridge
University Press, 1997.
Bjorkman, J.W., Altenstetter, Ch. Health Policy. The International Library of Comparative Public Policy 7. An Elgar
Reference Collection, Cheltenham, 1998
Bílá kniha o službách obecného zájmu. Sdělení Komise určené pro Evropský parlament, Radu, Evropský hospodářský a
sociální výbor a Výbor regionů. Komise evropských společenství, COM(2004) 374 v konečném znění. Brusel 12. 5. 2004
Blane, D., Brunner, E., Wilkinson, R. Health and Social Organization. Towards a Health Policy for the 21th Century.
Routledge, London 2000
Bradshaw, P.L., Bradshaw, G. Health Policy for Health Care Professionals. Sage, London 2004
Brock, D.W.; Daniels, N. Etické základy systému zdravotní péče navrženého Clintonovou administrativou. JAMA. 1994,
vol. 271, s. 1189-1196.
Calkins, D. et al. Health Care Policy. Oxford: Blackwell Science, 1995.
Černý, M., Schelle, K. Zdravotnictví v mezinárodních dokumentech. Eurolex Bohemia, Praha 2004
D´Intignano, B.M., Ulmann, P. Économie de la santé. Presses Universitaires de France, 1997
Daniels, N. Justice, Health and Health Care. In: Rhodes, R., Battin, M. P., Silvers, A. Medicine and Soscial Justice. Oxford
University Press 2002
Danis, M., Clancy, C., Churchill, L.R. Ethical Dimensions of Health Policy. Oxford University Press, Oxford 2002
Detels, R.; Holland, W.W. et al. Oxford Textbokk of Public Health. 3rd ed. Oxford : Oxford Medical Publications, 1997.
Volume I, II, III.
Drbal, C. Nová zdravotní politika. Praha : Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2001. Škola veřejného
zdravotnictví.
Drbal, C. Posttransformační stav a možnosti jeho řešení. Praha : Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 1998.
Škola veřejného zdravotnictví.
Drbal, C. Zdravotní stav populace ČR a jeho prognóza jako dominantní determinanta požadavků na systém péče o zdraví.
Praha : Národohospodářský ústav Josefa Hlávky, 1997. Studie Národohospodářského ústavu Josefa Hlávky ; 3/1997
Drgonec, J. Ústavné práva a zdravotníctvo. Archa, Bratislava 1996
Drummond, M.F. et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2nd ed. Oxford Medical
Publications; Oxford University Press, 1999.
Durda, L. Analýza procesu tvorby a realizace lékové politiky v České republice. In: Analytická, hodnotová a koncepční
východiska zdravotní politiky II. Sborník 1/2003 Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec nad Černými lesy 2003
Edmondson, R., Kelleher, C. Health Promotion. New Discipline or Multidiscipline? Irish Academy Press, Dublin 2000
16
Implicitní - nezjevné, neprojevené, blíže nevymezené. Ve vztahu k léčebnému postupu nejsou rozhodovací kritéria
jednoznačně vymezena.
30
Etheredge, L. The Need for Evidence-Based Health Policy To Adress Health Care Variations. Health Affairs. August 2003
European Observatory on Health Care Systems. GLOSARY, glosář pojmů na: (www.observatory.dk)
Fiala, P.; Schubert, K. Moderní analýza politiky : uvedení do teorií a metod policy analysis. Brno : Barrister & Principal,
2000
Fuchs, V.R. The Future of Health Economics. J. Health Economics. 2000, vol. 19, s. 141-157.
Fuchs, V.R. The Future of Health Policy. Cambridge : Harvard University Press, 1994
Getzen, T.E. Health Economics: Fundamentals and Flow of Funds. New York : J.Wiley, 1997.
Gladkij, I. a kol. Management ve zdravotnictví. Computer Press, Brno 2003.
Grubb, A. Principles of Medical Law. Oxford University Press, Oxford 2004
Hamerníková, B.; Kubátová, K. Veřejné finance : učebnice. Praha : Eurolex Bohemia, 1999. 402 s
Haškovcová, H. Práva pacientů. Nakladatelství Anny Krtilové, Havířov, 1996
Háva, P. a kol. Akční plán rozvoje Jihočeského kraje. Analýza zdravotního stavu obyvatelstva Jihočeského kraje a jeho
vývoje v členění podle okresů v porovnání s ČR a EU. Sborník 2/2002 Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec
nad Černými lesy 2002
Háva, P., Goulli, R., Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad. Sborník č.8/2003 Institutu zdravotní politiky a
ekonomiky, Kostelec nad Černými lesy 2003
Háva, P.; Strnad, L.; Žáček, A. Vyjadřování ekonomické efektivity zdravotnických služeb a možnosti uplatnění
ekonomických nástrojů při jejím zvyšování : závěrečná zpráva o řešení výzkumného úkolu IGA MZ ČR. Praha, 1995.
Hennekens, Ch., H., Buring, J.E. Epidemiology in Medicine. Little, Brown, Boston 1989
Hloušek, V., Kopeček, L. Demokracie. Teorie, modely, osobnosti, podmínky, nepřátelé a perspektivy demokracie. IIPS,
Mezinárodní politologický ústav, Masarykova univerzita, Brno 2003
Howlett, M.; Ramesh, M. Studying Public Policy: Policy Cycles and Policy Subsystems. Oxford University Press, Oxford
1995.
Hunter, D.J. Public Health Policy. Polity, Cambridge 2003
Janout, V. Klinická epidemiologie – nedílná součást klinických rozhodovacích procesů. Grada-Avicenum, Praha 1998
John, P. Analysing Public Policy. London : Pinter, 1998.
Katz, J, Peberdy, A. Promoting Health – Knowledge and Practice, Open University, 1997.
Křečková-Tůmová, N. Vztah lékaře a pacienta v primární zdravotní péči. In Zdravotní politika a ekonomika. Sborník č.
2/2003. Kostelec nad Černými lesy : Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2003. s. 1-269.
Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. Portál, Praha 2001
Křivohlavý, J. Psychologie nemoci. Grada Publishing, Praha 2002
Macintyre, S. Evidence based policy making. Brit. Med. Journal 2003, 326:5-6
Marmor,M., Wilkinson, R.G. Social Determinants of Health. Oxford University Press, Oxford 1999
McKee, M., Healy, J. (ed). Hospitals in a changing Europe. Buckingham: Open University Press, 2002. European
Observatory on Health Care Systems Series.
McKee, M., MacLehose, L., Nolte, E. Health Policy and European Union enlargement. Buckingham: Open University
Press, 2004. European Observatory on Health Care Systems Series.
Longest, B.B. Contemporary Health Policy. AUPHA, HAP, Chicago, Washington 2001
Ludvigsen, C., Roberts, K. Health Care Policies and Europe. The Implications for Practice. Buterworth Heinemann,
Oxford 1996
Mach, J. a kol. Zdravotnictví a právo. Komentované předpisy. Orac 2003
Mlčoch, L. Institucionální ekonomie. Karolinum, Praha 1996
Mlčoch, L. Zastřená vize ekonomické transformace : česká ekonomika mezi minulostí a budoucností : (institucionální
pohled). Vyd. 2., (v Karolinu 1.). Praha : Karolinum, 1997. 117 s
Mosialos, E.; Le Grand, J. (ed.). Health Care and Cost Containment in the European Union. Aldershot : Ashgate, 1999
Mossialos, E., Dixon, A., FIgueras, J., Kutzin, J. Funding health care. options for Europe. European Observatory on Health
Care Sysgtems Series. Open University Press, Buckingham 2002
31
Normand, Ch.; Weber, A. Social Health Insurance : A Guidebook for Planning. World Health Organization, 1994
North, D.C. Institutions, Instituional Change and Economic Performance. Cambridge : Cambridge University Press, 1990.
OECD, Health Policy Studies No. 2. The Reform of Health Care. A comparative Analysis of Seven OECD Countries.
Paris, 1992.
OECD, Health Policy Studies No. 5, The Reform of Health Care Systems. A Review of Seventeen OECD Countries. Paris,
1994
Ostřížek, T., Man, V., Schelle, K. Právní úprava darování, odběrů a transplantací tkání a orgánů. Eurolex Bohemia, Praha
2004
Palfrey, C. Key Concepts in Health Care Policy and Planning. Basingstoke : Macmillan, 1994.
Parsons, W. Public policy : An Introduction fo the Theory and Practice of Policy Analysis. Cheltenham : Edward Elgar,
1995.
Patton, C.V.; Sawicki, D.S. Basic Methods of Policy Analysis and Planning. 2nd ed. New Jersey : Prentice Hall, 1993
Saltman, R.B.; Busse, R.; Mossialos, E. Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems.
Buckingham : Open University Press, 2002. European Observatory on Health Care Systems Series.
Saltman, R.B.; Figueras, J. European Health Care Reform : Analysis of Current Strategies. Copenhagen : WHO Regional
Office for Europe, 1997. Regional Publications, European Series; no. 72.
Saltman, R.B.; Figueras, J.; Sakelarides, C. Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Buckingham : Open
University Press, 1998.
Scambler, G. Health and Social Cahnge. A critical theory. Opern University Press, Buckingham 2002
Schaad, M. Neziskové organizace v ekonomické teorii. Analýza vývoje a motivace bezplatných dobročinných aktivit.
Masarykova univerzita Brno, 1998
Seedhouse, D. Ethzics: The Heart of Health Care. John Wiley, Chichester, 1988
Starfield, B. Primary Care : Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York : Oxford University Press,
1998
Stolínová, J. Občan, lékař a právo. Avicenum, Praha 1990
Stolínová, J.; Mach, J. Právní odpovědnost v medicíně. 1. vyd. Praha : Galén, 1998. 352 s.
Škrabánek, P.; Mccormick, J. Pošetilosti a omyly v medicíně : skeptický průvodce pro lékaře i nebojácné pacienty. Praha :
NLN, Nakladatelství Lidové noviny, 1995. 177 s.
The NHS Plan. A plan for investment. A plan for reform. Presented to Parliament by the Secretary of State for Health By
Command of Her Majesty, July 2000 (http://www.nhs.uk/nationalplan/).
The World Health Report 2000, Health Systems: Improuving Performance, WHO Geneva 2000.
The World Health Report 2001, Mental Heaht: New Understanding, New Hope, WHO Geneva 2001.
The World Health Report 2002, WHO Regional Publications, Copenhagen 2002.
Tunstall-Pedoe, H., et al. Contribution of trends in surfoval and coronary-event Mates fo changes in coronary heart dosede
mortality. 10-year results from the 37 WHO MONICA project populations. Lancet 1999; 353: 1547-57
Vetter, N. The Hospital : From Centre of Excellence to Community Support. Chapman and Hall, 1995.
Walt, G. Health Policy. An Introduction to Process and Power. People, governments and international agencies – who
drives policy and how it is made. Johanesburg : Witwatersrand University Press, 1994.
Weinberger, O. Alternativní teorie jednání : zároveň kritický rozbor praktické filozofie Georga Henrika von Wrighta. Vyd.
1. Praha : Filosofia, 1997
Weinberger, O. Norma a instituce : (úvod do teorie práva). Vyd. 1. V Brně : Masarykova univerzita - právnická fakulta,
1995. 217 s.
WHO´s Global Health Wokrforce Strategy Meeting in Annecy, Francem December 2000 (www.who.int/health-servicesdelivery/human/workforce/index.htm).
Witter, S.; Ensor, T. An Introduction to Health Economics. For Eastern Europe and the Former Soviet Union. Chichester :
Wiley, 1997.
World Development Report 1993. Investing in Health. Oxford : Oxford University Press, 1993.
Zdraví 21 - zdraví do 21. století. Osnova programu Zdraví pro všechny v Evropském regionu Světové zdravotnické
organizace. Světová zdravotnická organizace. Regionální úřadovna pro Evropu, Kodaň. Praha 2001.
32
Žáček, A. K některým etickým otázkám péče o zdraví. Čas. lékařů českých. 1994, roč. 133, č. 5, s. 132-136.
Žáček, A. Metody studia zdraví a nemoci v populaci. Avicenum, Praha 1974.
Žáček, A. Nezdary, problémy a naděje transformace zdravotnictví. Část 1. Některé příčiny chybných rozhodnutí a
počáteční fázi transformace. Časopis lékařů českých. 1997, roč. 136, č. 4, s. 103-105.
Žáček, A. Nezdary, problémy a naděje transformace zdravotnictví. Část 2. Dilema rozvoje zdravotní péče. Časopis lékařů
českých. 1997, roč. 136, č. 5, s. 135-137.
Žáček, A. Nezdary, problémy a naděje transformace zdravotnictví. Část 3. Nové paradigma péče o zdraví a jeho
nezbytnost. Časopis lékařů českých. 1997, roč. 136, č. 6, s. 167-169.
Vhodné časopisy: British Medical Journal (plnotextově dostupný od roku 1994 na internetu: http://www.bmj. com),
databáze: Medline, Journal of American Medical Association (také v české verzi), Annals of Internal Medicine, Časopis
lékařů českých, Praktický lékař, Zdravotnické noviny. Užitečné údaje lze získat také na internetových stránkách
Ministerstva zdravotnictví ČR: http://www.mzcr.cz, ale také na obdobných stránkách jiných států.
Zdrojem statistických údajů o českém zdravotnictví je Ústav zdravotnických informací a statistiky (www.izpe.cz)
Výzkumem v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky se v ČR zabývá Institut zdravotní politiky a ekonomiky
(www.izpe.cz), údaje o spotřebě léčiv a důležité dokumenty z oblasti lékové politiky lze nalézt na stránkách Státního
ústavu pro kontrolu léčiv (www.sukl.cz). Problematice ochrany zdraví se věnuje Státní zdravotní ústav (www.szu.cz).
Pojmy:
Zdravotní politika
Právo na ochranu zdraví
Dostupnost zdravotní péče a právo na dostupnou zdravotní péči
Zdraví, nemoc
Determinanty zdraví
Podpora zdraví
Zdravotnictví
Veřejné zdraví
Zdravotní péče
Zdravotnické služby
Financování a úhrady zdravotní péče
33