Sbornik-Zajimavosti_veterinarni_stomatologie

Sbornik-Zajimavosti_veterinarni_stomatologie

INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ
Sborník k semináři
na téma:
Zajímavosti veterinární
stomatologie
12. listopadu 2011
VFU Brno
Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České Republiky
1
Autoři:
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl.ECZM
MVDr. Zdeněk Žert CSc., Dipl.ECVS
MVDr. Petr Janalík
MVDr. Vladěna Štrosová
MVDr. Andrea Mináriková,
MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.
Editace:
MVDr. Michal Crha, Ph.D.
Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA
2
OBSAH:
Anatomie a fyziologie struktur dutiny ústní
MVDr. Petr Janalík
Exodoncie u koní
MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS
Infundibulární karies
MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS
Diagnostika a terapie onemocnění dutiny ústní u drobných savců
MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl.ECZM, MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.
Diagnostika a terapie periapikalnich abscesu u králíka domácího
MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl.ECZM, MVDr. Andrea Mináriková,
MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.
Záněty dutiny ústní u koček
MVDr. Vladěna Štrosová
Fraktury zubů a jejich řešení
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
Radikální chirurgické zákroky na čelistech
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
3
ANATOMIE A FYZIOLOGIE STRUKTUR DUTINY ÚSTNÍ
MVDr. Petr Janalík
Klinika chorob psů a koček, VFU Brno
Tento text má za úkol shrnout základní poznatky o anatomii a fysiologii
struktur dutiny ústní; vzhledem k omezenému rozsahu není moţné, abychom
se jednotlivými částmi zabývali do větší hloubky, proto zájemcům o obor
veterinární stomatologii doporučuji další studium knih uvedených v osmém
oddílu, ovšem samozřejmě i dalších knih se zaměřením spíše na klinickou
stránku věci. Ze stejného důvodu se omezuji na popis zákonitostí u tří
ţivočišných druhů – psa domácího, kočku domácí a koně domácího.
Podobné informace o chrupu drobných savců v tomto sborníku shrnuje
příspěvek Dr. Vladimíra Jekla.
1 DUTINA ÚSTNÍ JAKO CELEK
1.1 Definice, anatomické začlenění
Dutina ústní je jednou z nejvýraznějších dutin na hlavě savců. Jde o
nejpřednější část trávicí soustavy. Ohraničení zepředu a ze stran je moţno
chápat dvojím způsobem: V širším slova smyslu je dutina ústní ohraničena
pysky a tvářemi; hranicemi tzv. vlastní dutiny ústní (cavum oris proprium) jsou
naproti tomu zubní oblouky a jim náleţející alveolární výběţky čelistních kostí.
Prostor mezi těmito dvěma anatomickými strukturami se nazývá předsíní ústní
(vestibulum oris). Stropem dutiny ústní jsou plochy kosti řezákové (os incisivum),
horní čelisti (maxilla) a kosti patrové (os palatinum), na něţ navazuje měkké
patro (velum palatinum, palatum molle). Zespodu je dutina ústní uzavřena
měkkými tkáněmi mezisaničí, zadní hranici představuje zúţení ústní části
hltanu (oblast arcus palatoglossus a arcus palatopharyngeus)
1.2 Funkce
Začleněním do trávicí soustavy je určena hlavní funkce dutiny ústní –
získávání a základní zpracování potravy a příjem tekutin včetně jejich posunu
dále do jícnu. Nezanedbatelná však není ani funkce získávání vjemů
z vnějšího okolí prostřednictvím hmatových podnětů. Další vyuţití nachází
dutina ústní jako důleţitý prostředek sociální interakce (mimika, zvýraznění
hlasových projevů, péče o srst, péče o mláďata apod.).
2 MĚKKÉ TKÁNĚ
2.1 PYSKY, TVÁŘE
Pysky zvířat sestávají z kůţe, svalové vrstvy a sliznice. Kůţe je kryta
keratinisujícím vrstevnatým dlaţdicovitým epitelem a na větší části z ní vyrůstají
chlupy krycí a hmatové (vibrissae). U okraje dutiny ústní je kůţe holá. Část
povrchu obrácená do dutiny ústní je pokryta nekeratinisujícím vrstevnatým
dlaţdicovitým epitelem. Horní a spodní pysk se setkávají v ústním koutku; dále
4
od něj jiţ pokračují jako tváře, líce. Ty jsou tvořeny stejnými vrstvami a rovněţ
je pokrývá ochlupená kůţe. Svalový podklad pysků a tváří má původ ve svalu
koţním (platysma) a ústní části hlubokého krčního svěrače (pars oralis m.
sphincteri colli profundi). Ta se dělí v m. orbicularis oris, m. incisivus inferior et
superior, m. maxillonasolabialis, m. buccinator, m. mentalis.
2.2 DÁSNĚ A SLIZNICE
Ústní sliznice zahrnují dva typy: Vnitřní část tváří a sliznice pokrývající
čelistní kosti, mezisaničí a měkké patro jsou kryty nekeratinisujícím vrstevnatým
dlaţdicovitým epitelem a obsahují pojivo bohaté na kolagen (proto jsou
volně přisedlé k níţe poloţeným strukturám). Sliznice pysků jsou částečně
přisedlé po celé své délce k čelistním kostem, mají ale rovněţ svou volnou
část. Její pohyb je na několika místech omezen – ve vertikálním směru je ke
kosti připojen úsek sliznice zvaný uzdička (phrenulum). Pes a kočka mají
takové uzdičky ve středové rovině horního i spodního pysku a kaudálně za
spodními špičáky; u koně jsou uzdičky téměř nepatrné. Hranice ústní sliznice
a dásní je patrná jako mukogingivální spojení. Dásně a sliznici tvrdého patra
však pokrývá keratinisující vrstevnatý dlaţdicovitý epitel, který je pevně
přisedlý k podkladu. Sliznice tvrdého patra je příčně zbrázděna několika
rýhami (plicae palatinae transversae n. rugae palatinae).
2.3 JAZYK
Jazyk je svalový orgán uloţený na spodině dutiny ústní. Je kryt
vrstevnatým dlaţdicovitým epitelem, jenţ je naspodu tenký, nekeratinisující, a
svrchu silný s výraznou keratinisací. Sliznice spodní části vybíhá dopředu ve
formě uzdičky a fixuje tak částečně jazyk ke spodině dutiny ústní. Na předních
dvou třetinách vrchní strany tvoří nitkovité papily (papillae filiformes),
jeţ jsou nejvýraznější u kočky. Přítomny jsou téţ papily houbovité (papillae
fungiformes). Na zadní třetině horní plochy se pak nacházejí papily hrazené,
listovité a kuţelovité (papillae vallatae, foliatae et conicae). Svalovým
podkladem jazyka jsou m. mylohyoideus a jazylkové svaly, tedy příčně
pruhovaná svalovina. Na stavbě orgánu se podílí téţ vazivo. U psa je
popisováno tukové těleso probíhající ve střední části jazyka, tzv. lyssa; někteří
autoři popisují i výskyt chrupavčité tkáně. Lyssa je s horním povrchem jazyka
spojena vazivovou přepáţkou, takţe navenek je ve středové linii jazyka
viditelný mělký ţlábek. Pevnou oporu jazyku poskytuje jazylkový aparát.
2.4 SLINNÉ ŢLÁZY
Slinné ţlázy rozlišujeme velké a malé. Malé jsou roztroušeny ve sliznicích
tváří, pysků a měkkého patra a v kaudální třetině jazyka a mají krátké vývody.
U kočky se zvlášť popisují dobře vyvinuté malé slinné ţlázy uloţené u spodních
stoliček, glandula molaris buccalis a glandula molaris lingualis. K velkým
ţlázám se řadí gl. parotidea, gl. mandibularis a gl. sublingualis, u psa a kočky
navíc téţ gl. zygomatica. Tyto ţlázy jsou makroskopicky dobře patrné a jejich
vývody ústí zpravidla dále od vlastní ţlázy. Vývod gl. parotideae ústí u psa a
kočky mírně za čtvrtým horním třenovým zubem, těsně za ním je i ústí vývodu
gl. zygomaticae. U koně ústí první jmenovaná ţláza rovněţ u čtvrtého horního
5
třenového zubu, vývod druhé z pochopitelných důvodů chybí. Gll.
mandibulares a sublinguales ústí svými vývody na bázi uzdičky jazyka a téţ
mnoha malými vývody těsně u těla ţlaz.
2.5 ŢVÝKACÍ SVALOVINA
U psa, kočky i koně se na ţvýkání podílejí příčně pruhované svaly – m.
digastricus, m. masseter a m. pterygoideus. M. temporalis má významnou
úlohu hlavně u psa a kočky, u koně je jeho podíl na celém procesu malý.
2.6 KREVNÍ ZÁSOBENÍ, MÍZNÍ SOUSTAVA A INERVACE
Měkké i tvrdé tkáně dutiny ústní jsou zásobeny krví z a. maxillaris
(původem z a. carotis externa), jeţ pro spodní čelist vydává pars mandibularis
(do kanálu spodní čelisti vstupuje jako a. alveolaris inferior). Pro povrchové
měkké tkáně včetně části ţvýkacích svalů odstupuje pars pterygoidea, hlubší
struktury horní čelisti zásobují větve partis pterygopalatinae.
Mízu z tkání dutiny ústní sbírají lnn. mandibulares, parotidei,
retropharyngeales (laterales et mediales) a cervicales superficiales.
Smyslové podněty a motorická činnost v oblasti dutiny ústní jsou zajištěny
větvemi n. trigemini (sensitivní vlákna pro oblast horní čelisti a motorická
vlákna pro ţvýkací svaly), n. facialidis (sensitivní vlákna pro tkáně obličeje,
motorická vlákna mimické svaloviny, inervace hladké svaloviny některých
slinných ţlaz), n. glossopharyngei (sensitivní inervace jazyka, motorická činnost
hltanu, inervace hladké svaloviny části slinných ţlaz) a n. hypoglossi
(motorická činnost jazyka).
3 TVRDÉ TKÁNĚ (KROMĚ ZUBŮ)
3.1 ŘEZÁKOVÁ KOST, HORNÍ ČELIST, PATROVÁ KOST
Strop a částečně i boční stěny dutiny ústní jsou tvořeny těmito třemi
kostmi a jejich výběţky. Rostrální okraj představuje kost řezáková, která
zároveň poskytuje oporu řezákům. K ní je švem připojena samotná horní čelist,
jeţ nese lůţka ostatních zubů – špičáků, třenových zubů a stoliček. Na ni
dalším švem navazuje horisontální ploténka kosti patrové, která je
nejkaudálnější částí tvrdého patra.
3.2 SPODNÍ ČELIST (MANDIBULA)
Spodní čelist se skládá z těla a větve. Rostrálně je tělo připojeno k druhé
čelistní kosti sponou čelistní (symphysa), která je částečně kostnatým,
částečně vazivovým spojením. Tělo nese na svém dorsálním okraji zubní lůţka
všech druhů zubů. Ve ventrální části jím pak probíhá canalis mandibularis,
jenţ obsahuje cévy, nervy a míznice pro tkáně ventrální poloviny dutiny ústní;
vstupuje do kosti na mediální straně v oblasti úhlu čelistní kosti a ústí laterálně
na úrovni kořene špičáku (foramen mentale). Spodní čelist je vzhledem ke
zbytku lebky pohyblivá. To zajišťují jednak ţvýkací svaly, které se upínají na její
laterální i mediální plochy, jednak kloubní plocha na kloubním výběţku větve
6
čelistní kosti (processus condylaris), jejímţ protějškem je jamka na kosti
spánkové.
3.3 ZUBNÍ LŮŢKO
Zubní lůţko je tvořeno trámčitou kostí v mezizubních prostorech a
perforovanou řešetnou ploténkou obepínající kaţdý zub. Okraj lůţka sahá u
zdravého zubu nanejvýš jeden milimetr pod zubní krček. Na spodní straně
(sousedící s canalis mandibularis) je alveolární výběţek kosti ohraničen vrstvou
kompaktní kostní tkáně.
4 ZUBY
4.1 CHARAKTERISTIKA CHRUPU, ORIENTACE
Kaţdý jednotlivý zub u námi popisovaných druhů zvířat má několik
základních morfologických struktur. Dělí se na zubní korunku a zubní kořen.
Korunku dále dělíme na anatomickou (pokrytou sklovinou) a klinickou
(viditelná část korunky). Místo, kde mizí zubní sklovina, se nazývá zubní krček.
Ten je kryt volnou dásní a pomocí tzv. junkčního epitelu k němu naléhá dáseň
přisedlá. Takto utvářený dásňový ţlábek by neměl být u psa a kočky hlubší
neţ 1-3 mm dle druhu, plemene a zubu. Povrch zubního kořene je pokryt
cementem. Zuby mohou mít jeden aţ tři kořeny s tím, ţe i v rámci druhu můţe
počet kořenů u většiny zubů kolísat (často popisovaným případem je třetí
horní třenový zub psa, který má nejčastěji kořeny dva, ale poměrně často
nacházíme téţ kořeny tři). Plocha, která přichází do kontaktu s podobnou
plochou protilehlého zubu, se nazývá oklusní.
Jak psi a kočky, tak koně mají chrup diphyodontního typu – to znamená,
ţe v průběhu ţivota se u nich vystřídají dvě sady zubů (označované často
jako „dočasné/mléčné“ a „trvalé“). Shodná je rovněţ přítomnost chrupu
heterodontního – morfologicky se dá rozlišit několik druhů zubů; v případě psa
a kočky hovoříme o řezácích, špičácích, třenových zubech a stoličkách. Tyto
termíny lze uplatnit i u koní, vzhledem k podobnosti třenových zubů a stoliček
je však pro tyto dva druhy mnohdy výhodnější souhrnný termín „lícní zuby“. Psi,
kočky i koně mají rovněţ omezenou dobu růstu zubů – jsou tedy anelodontní.
Mezi zmíněnými druhy však existují také jisté rozdíly. U koček se například
vyskytují pouze zuby sekodontní (vybavené ostrými hranami k rychlému
oddělování kousků potravy), jde totiţ o obligátní masoţravce. Psi rovněţ mají
většinu zubů sekodontního typu, avšak většina jejich stoliček je – stejně jako
některé zuby koňské – typu bunodontního, tzn. s vodorovnými ploškami
umoţňujícími drcení potravy. Lícní zuby koní navíc nesou hřebeny tvořené
sklovinou (viz níţe), takţe se označují jako lophodontní. Šelmy (a tedy i psi a
kočky) mají zuby brachydontní, s korunkami výrazně menšími, neţ jsou kořeny.
Koně mají naopak velmi dlouhé zubní korunky, takové zuby označujeme jako
hypsodontní.
Šířka horní a spodní čelisti není ani u jednoho ze tří popisovaných druhů
zvířat stejná, zuby v horní čelisti jsou od sebe dále neţ ty v čelisti spodní (např.
u koně přibliţně o 20 %). Tento stav se nazývá anisognathia.
7
Popis polohy zubu v chrupu můţe být čistě slovní (první pravý horní
řezák), coţ je ovšem nepraktické. Existují proto některé systémy, jeţ mají
orientaci usnadnit. Jedním z nejpouţívanějších je systém indexový – zub je
popsán písmenem dle latinského názvu druhu (I – d. incisivus, C – d. caninus, P
– d. praemolaris, M – d. molaris) a číslicí udávající pořadí. Ta je umístěna
v daném kvadrantu (z pohledu vyšetřujícího). Např. první pravý horní řezák by
byl zapsán takto: 1I. Mléčný zub je uvozen literou „d“ (např. 1dI). Druhým často
vyuţívaným systémem je upravená soustava dle profesora Triadana. V té je
kaţdému zubu přiřazen trojmístný číselný kód; první číslice udává kvadrant (1
– pravý horní, 2 – levý horní, 3 – levý spodní, 4 – pravý spodní; pro mléčné zuby
analogicky číslice 5-8). Další dvě číslice udávají pořadí zubu v tomto
kvadrantu. Např. zmíněný první pravý horní řezák má v této soustavě kód 101.
Upravená Triadanova soustava má pro jednotlivé zuby stálé označení – to
znamená, ţe kdyţ např. u kočky chybí první mandibulární zuby třenové, po
špičáku 304/404 bude následovat druhý zub třenový zapsaný jako 306/406
apod.
4.2 ZÁKLADY ODONTOGENESE
Embryologický základ zubů je v epitelu neurální lišty a v mesenchymu.
Z buněk epiteliálních se vyvíjejí ameloblasty, potaţmo zubní sklovina;
ameloblasty však v pozdějších fázích odontogenese formují tzv. Hertwigovu
pochvu, která určuje tvar kořene zubu. Mesenchym je pak základem pro vznik
odontoblastů, jeţ produkují zubovinu (dentin, dentinum), cementoblastů a
buněk ozubice (periodontium), tkáně zubní dřeně i kosti zubního lůţka a čelistí
vůbec. Vývin zubu se počíná jiţ v poměrně raných fázích prenatálního vývoje,
některé druhy rodí mláďata jiţ ozubená.
Odontogenese samotná má určité obecné zákonitosti. Platí, ţe tvar,
velikost a umístění zubů jsou dány geneticky a proces vzniku zubu probíhá
nezávisle na utváření čelistních kostí. To platí jak pro chrup mléčný, tak pro
trvalý. Vyvinutý mléčný zub neimplikuje automaticky téţ přítomnost zubu
trvalého.
4.3 ZUBNÍ SKLOVINA (ENAMELUM)
Jde o nejtvrdší tkáň v organismu. To je dáno vysokým zastoupením
anorganické sloţky – hydroxyapatit představuje přibliţně 96 % hmoty skloviny.
Neobsahuje ţivé buňky. Kvůli vysoké tvrdosti je sklovina ideální jako svrchní
ochranná vrstva zubní korunky, je však zároveň velmi křehká. U psů a koček se
tloušťka vrstvy skloviny pohybuje od 0,1 do 0,6 mm. U koní vytváří dle druhu
zubu (kromě špičáků a prvních zubů třenových) jednu či více výchlipek
(infundibulum) a je navíc kryta cementem.
4.4 ZUBOVINA (DENTIN, DENTINUM)
Zub sestává ponejvíce právě ze zuboviny. Její podíl je však s věkem
proměnlivý. Struktura je převáţně anorganická (70 %) a tubulární –
odontoblasty přisedlé na dřeňové straně tkáně vysílají své výběţky do
mikroskopických tubulů. Po narození je v zubu zastoupen tzv. dentin primární,
postupem času však odontoblasty počínají vrstvit směrem do dřeňové dutiny
8
dentin sekundární, o něco tmavší. Tento proces je dobře patrný na
rentgenologických snímcích a byly provedeny pokusy o generalisaci jeho
zákonitostí pro vyuţití při určování věku různých druhů zvířat.
4.5 ZUBNÍ DŘEŇ (PULPA DENTIS)
V zubu zaujímá místo ve dřeňové komoře (v korunce) a kanálu (v kořeni).
Zahrnuje cévy, nervy, buňky a nebuněčnou tkáň vaziva a pravděpodobně i
mízní cévy. Slouţí tedy k výţivě zubu, zaznamenávání smyslových podnětů a
případně odvodu mízy. Dřeň s okolím zubu komunikuje přes kořenový hrot
(apex radici), ten se ale u psů a koček přibliţně od 7-11 měsíců věku začíná
postupně uzavírat; v 1,5-2 letech zůstává pouze 10-20 úzkých kanálků, tzv.
apikální delta.
4.6 ZUBNÍ CEMENT (CEMENTUM)
Zubní cement je tkáň produkovaná cementoblasty. Sloţení je z 50 %
anorganické, z 50 % organické. Cementoblasty jsou činné neustále, nicméně
vrstva cementu se za ţivot zesílí jen nepatrně. Tato tkáň je vysoce odolná,
přesto vykazuje dobrou reparační schopnost v případě poškození. Protoţe
cement vzniká v procesu odontogenese ze stejného typu mesenchymálních
buněk jako ozubice, řadí se rovněţ k tkáním závěsného aparátu zubu.
4.7 OZUBICE (PERIODONTIUM)
Zub je ve svém lůţku fixován vazivovou tkání, jeţ se skládá ze svazečků
vláken uspořádaných do různých směrů (tzv. Sharpeyova vlákna) Ta se
jedním koncem upínají ke kosti zubního lůţka a druhým koncem na zubní
cement. Slouţí k účinnému tlumení rázů, jeţ vznikají především při kousání a
ţvýkání.
5 FYSIOLOGIE
5.1 DOČASNÝ A TRVALÝ CHRUP
5.1.1 Pes domácí (Canis lupus familiaris)
Všeobecně uznávaný počet zubů u psa je 28 zubů mléčných (tři řezáky,
špičák a tři zuby třenové v kvadrantu) a 42 zuby trvalé (tři řezáky, špičák, čtyři
zuby třenové a dvě/tři stoličky v kvadrantu horní/spodní čelisti) s tím, ţe první
třenový zub a všechny stoličky nemají odpovídající mléčný zub. Výměna
chrupu by měla být dovršena v sedmi měsících věku (u malých a trpasličích
plemen můţe dojít ke zpoţdění). Kořeny mléčných zubů se při výměně
postupně vstřebávají, aby zub uvolnil místo zubu trvalému. Můţe však nastat i
situace, kdy trvalý zub není zaloţen; v takovém případě můţe mléčný zub
přetrvat v posici po celý ţivot.
5.1.2 Kočka domácí (Felis silvestris catus)
Kočka má tři řezáky, špičák a tři/dva zuby třenové v kvadrantu
horní/spodní čelisti mléčného chrupu. V trvalém chrupu je pak v kaţdém
kvadrantu navíc jedna stolička. Proces výměny chrupu by měl být zakončen
9
v šesti aţ sedmi měsících věku. Morfologickou zvláštností špičáku kočky je
podélný ţlábek na korunce špičáku; jde o zvíře obligátně masoţravé, účelem
tohoto ţlábku tudíţ byl rychlý odvod krve z těla uloveného zvířete
přidrţovaného zuby. Na špičácích psů není ţlábek tak dobře patrný.
5.1.3 Kůň domácí (Equus caballus)
Zvláštností koňských zubů oproti zubům šelem je skutečnost, ţe jejich
korunky jsou pokryty jak sklovinou, tak cementem – a to jak na obvodu zubu,
tak ve výchlipkách na oklusní ploše. Mezi výchlipkami jsou okrsky dentinu. Tak
vznikají na ploše lícních zubů hřebeny skloviny vhodné pro drcení rostlinné
potravy. Zubní vzorec je proměnlivější neţ u předchozích dvou druhů. U koně
pravidelně nalézáme 24 zuby mléčné – tři řezáky a tři zuby třenové v kaţdém
kvadrantu. Trvalý chrup pak sestává ze tří řezáků, jednoho špičáku, čtyř zubů
třenových a tří stoliček v kaţdém kvadrantu. Špičáky bývají přítomny hlavně u
hřebců a jen u cca 28 % klisen. Není na nich přítomen korunkový cement,
mají špičatý tvar a jsou zahnuté. Vyskytují-li se první třenové zuby, bývá tomu
tak často jen na horní čelisti, případně unilaterálně. Jsou brachyodontní,
klinická korunka je dlouhá 1-3 cm a kořen do 3 cm (nemusí být přítomen
vůbec a zub je pak jen přisedlý na dásni). Trvalé zuby koně (kromě špičáků a
prvních zubů třenových) se jakoţto hypsodontní zuby vyznačují dlouhými
reservními korunkami – většina korunky zubu je skryta pod dásňovým okrajem
v zubním lůţku a v průběhu ţivota se neustále prořezává. V důsledku uloţení
velké části zubu v čelistní kosti leţí kořeny horních čtvrtých zubů třenových a
stoliček v sinus maxillaris rostralis a caudalis; u mladých jedinců plemen
se subtilnějšími lebečními kostmi (arabský plnokrevník aj.) jsou tvář a ventrální
část spodní čelisti mírně vyklenuté, dokud zuby částečně neodrostou.
5.2 PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN
Masoţravci mají zuby uzpůsobené několika úlohám pro získání potravy.
Řezáky slouţí k zachycení a uříznutí sousta, špičáky rovněţ napomáhají
přidrţet kořist a zajistit její rychlé vykrvácení. Ostatní zuby mají řezné hrany
slouţící k oddělování a hrubému mělnění soust. Zde je na místě zdůraznit úlohu
tzv. trhákového komplexu – čtvrtého vrchního zubu třenového a prvních
stoliček. Jsou to – společně se špičáky – nejsilnější zuby, dobře přizpůsobené
právě pro vytrţení kusu svaloviny z těla kořisti. Jde rovněţ o evolučně
nejstálejší zuby, které při výzkumech slouţí jako referenční body pro orientaci.
Pes má navíc několik stoliček s ploškami uzpůsobenými pro drcení tvrdých
částí potravy.
Současné komerční diety pro domácí psy a kočky však téměř eliminovaly
potřebu takto náročného zpracování potravy. Některé zuby tak svou úlohu
zastávají jiţ jen při hře. Příjem potravy je zahájen jejím uchopením, při kterém si
část zvířat vypomáhá jazykem (zvláště brachycephalická plemena), část
pysky a konečně zbytek zvířat krmivo uchopuje jen zuby. Pro další zpracování
platí, ţe mnozí jedinci stále svou potravu drtí mezi zuby a její kousky zároveň
přemisťují jazykem a pohyby hlavy z jedné strany dutiny ústní na druhou.
Existuje však část psů a koček, kteří krmivo jednoduše polykají bez
předchozího kousání. Pro polknutí sousta je nezbytná bezchybná koordinace
10
svalů jazyka (který sousto posouvá dozadu), hltanu (kde se sousto formuje),
hrtanu (jenţ zamezí vniknutí potravy do cest dýchacích) i jícnu (po uvolnění
jeho horního svěrače sousto posouvá směrem do ţaludku).
Naproti tomu tvar většiny koňských zubů je dosti podobný – řezáky jsou
ploché a přizpůsobené ke stisknutí a utrţení rostlinné potravy, jeţ je následně
posuta jazykem dozadu a poté rozmělněna na lícních zubech pomocí jejich
velkých ploch zbrázděných hřebeny skloviny. Jestliţe vektor síly stisku čelistí
šelem je za účelem odříznutí sousta svaloviny orientován hlavně ve vertikálním
směru (takţe potrava je tlačena přímo proti svislým ostrým hranám zubů), u
koní – býloţravců – je tomu jinak: Hlavní síla působí ve směru vodorovném,
rovnoběţně s přibliţně plochými lícními zuby tak, aby došlo k drcení potravy
mezi nimi podobně jako při mletí zrna ve mlýně. Je tomu podřízeno i utváření
čelistního kloubu. Zatímco masoţravci vyuţívají širokého rozevření čelistí
pro zachycení co největší části těla kořisti, pro koně je uţitečnější velký rozsah
bočního pohybu v čelistním kloubu na úkor rozsahu pohybu v rovině svislé. Po
rozmělnění potravy je další osud formování a posunu sousta stejný jako u psa
a kočky.
Tekutiny přijímá většina psů a koček lízáním. Na rozdíl od nich koně
poměrně často vyuţívají i druhou metodu – ponoření pysků pod hladinu a
sání. To je dáno právě utvářením pysků, jejichţ koutek je u koně mnohem
rostrálněji.
5.3 OPOTŘEBENÍ A POŠKOZENÍ ZUBŮ, URČOVÁNÍ VĚKU
Kvůli způsobu získávání potravy je pro dravý způsob ţivota důleţité, aby si
zuby zachovaly co nejdéle své původní vlastnosti a tvar. Proto je kaţdé
opotřebení a narušení povrchu neţádoucí (byť nevyhnutelné). V případě
poškození či opotřebení skloviny a následného odhalení zuboviny je zub citlivý
k bolestivým podnětům, jednak kvůli přímému působení na výběţky
odontoblastů, jednak vlivem nepřímého přenosu vzruchů přes tekutou
(gelovou) sloţku zuboviny na zubní dřeň. Na to reagují odontoblasty
ukládáním dalšího typu zuboviny, tzv. tertiárního dentinu. Ten je produkován
rychleji neţ ostatní typy, je tvrdší, ale jeho tubuly jsou uspořádány
nepravidelně a je jich méně. Proto je tmavší; absorbuje rovněţ různé
pigmenty, coţ jeho tmavé zbarvení ještě podporuje. Dojde-li k tak rozsáhlému
opotřebení či poškození zubního povrchu, ţe je odhalena dřeňová dutina,
vzniká místní zánět, se kterým se dřeň kvůli omezenému cévnímu zásobení
přes apikální deltu zpravidla nedovede vypořádat a odumírá.
U koní je situace mírně odlišná; poměrně výrazné opotřebení povrchu
zubu (cca dva aţ tři milimetry ročně) je výsledkem evolučních pochodů.
Oklusní plocha zubu je sice po prořezání kryta tzv. primárním cementem a
primární sklovinou, avšak ty jsou brzy opotřebovány a odhalí se plocha, jejíţ
významnou část tvoří dentin. Výzkumy ukazují, ţe jako přirozený obranný
mechanismus se uplatňuje sklerotisace dentinu – tubuly v povrchové vrstvě
obliterují. Postupem času dochází i k přiblíţení samotné dřeňové dutiny
k povrchu zubu. Reakcí na toto je předběţné ukládání tertiárního dentinu.
Pokud ani to nestačí a dřeňová dutina je přesto odhalena, zubní dřeň
11
se po opětovném uzavření pomocí opravných procesů často se vzniklým
zánětem dovede vypořádat, neboť u koní se kořenové hroty neuzavírají.
Jak jiţ bylo naznačeno výše, přirozené pochody na zubních tkáních
vybízejí k jejich vyuţití pro určování věku neidentifikovatelných zvířat. U psů a
koček (a jiných druhů zvířat) existují snahy o vyvinutí metody odhadu věku na
základě rentgenologického posouzení zúţení dřeňové dutiny a kanálu.
Spolehlivost je však diskutabilní. Vzhledem k celkové délce ţivota těchto zvířat
není příliš výhodný ani přesnější odhad pomocí zhodnocení prořezání trvalého
chrupu. U koní je vzhledem k odlišné stavbě zubu situace odlišná. Poměrně
přesný odhad věku je moţný na základě posouzení přítomnosti trvalých zubů
(zvláště řezáků, které jsou snadno dostupné rutinnímu vyšetření). Vyšší věk pak
lze určovat na základě několika morfologických útvarů na řezácích: Výskyt
sklovinné výchlipky, výskyt a tvar tzv. hvězdičky (sekundární a tertiární dentin
obliterující dřeňovou dutinu), zaúhlení oklusních ploch řezáků, Galvayneova
rýha (podélná rýha na vestibulární ploše třetích řezáků), výstupek skloviny na
distálním okraji třetích řezáků apod. Většina těchto prvků je však silně
ovlivněna mnoha vnějšími faktory, takţe velká přesnost odhadu nemůţe být
zaručena.
Poděkování autora:
Děkuji MVDr. Tomáši Fichtelovi, PhD., za laskavé odborné vedení a za
poskytnutí části obrazového materiálu.
Literatura:
BAKER, G. J. – EASLEY, J. Equine Dentistry. 2. vyd. Philadelphia:Elsevier, 2005.
513 s. ISBN-13 9780702027243.
NIEMIEC, B. A. A Color Handbook: Small Animal Dental, Oral and Maxillofacial
Disease. 1. vyd. London: Manson Publishing Ltd., 2010. 288 s. ISBN-13
9781840761085.
TUTT, C. – DEEPROSE, J. – CROSSLEY, D. BSAVA Manual of Canine and Feline
Dentistry. 3. vyd. Gloucester: BSAVA, 2007. 204 s. ISBN-13 9780905214870.
12
EXODONCIE U KONÍ
MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS, Klinika chorob koní, VFU Brno
Semihypsodoní chrup koní s sebou přináší určité specifity jak v patologii,
tak ve způsobech ošetření do jisté míry zvláštních patologických stavů.
Záchrana
semihypsodontního
zubu
podobným
způsobem
jako
brachyodontního u lidí nebo u masoţravců má své velmi kruté limity. Existuje
sice moţnost zub postiţený pulpitidou uchovat v čelisti, resekovat jeho kořen,
vyplnit dřeňovou dutinu a zaplombovat kořen nebo ošetřit jeho kaz. Zub však
neustále odrůstá a opotřebovává se, a jakmile se výplňový materiál dostane
na úroveň třecí plochy, tak proces destrukce zubu pokračuje a musí se
většinou extrahovat. Řešením by mohlo být vyplnit dřeňovou dutinu zubu
hmotou, která má podobné vlastnosti jako sekundární dentin, ale tento
způsob prezervace zubu se zatím nezavedl.
Extrakce postiţeného řezáku nebo stoličky pak představuje jedinou moţnost,
jak se vyhnout komplikacím v podobě sinusitid, osteomyelitid a nezřídka i
postiţení kloubů a ledvin, protoţe infikovaný zub můţe být zdrojem
metastatické infekce napadající i jiné orgány.
Exodoncie prodělala v posledních dvaceti letech značný rozvoj a jsou
zvěrolékaři, kteří jsou za jeden den schopni sezvat pacienty na vytaţení 6 – 8
stoliček. V naší zemi není extrakce zubu úkon prováděný kaţdý den, ale
desítky pacientů referovaných na extrakci zubu ošetřujeme kaţdý rok.
Indikace extrakce zubu
Nejčastější indikací extrakce zubu je apikální alveolární infekce, jejíţ
příčinou bývá periodontální patologický proces, porucha výměny zubů
deciduálního a permanentního, trauma dentálního alveolu, infundibulární
karies stoliček horní čelisti nebo hematogenní infekce zubní dřeně. Infikovaná
pulpa nabývá na objemu, dřeňová dutina jí poskytuje jen omezený prostor,
tkáň pulpy nekrotizuje, přestává tvořit sekundární dentin a na třecí ploše zubu
v jedné z hvězdiček začne dřeňová dutina zubu komunikovat s dutinou ústní.
Základním kritériem pro časnou detekci infekce zubu při vyšetření dutiny ústní
je nález otevřené dřeňové stopy (hvězdičky) na třecí ploše zubu. Většina
takto postiţených zubů se nedá zachránit a je nutno je vyjmout i v případě, ţe
rentgenologický nález není přesvědčivý. Některé periapikální infekce u
mladých koní se projeví fistulací na ventrální ploše spodní čelisti, při postiţení
kaudálních horních stoliček se u chronických infekcí, které nejsou
detekovány, projeví periapikální infekce hnisavým výtokem z nozder
v důsledku sekundární sinusistidy.
13
Obr 1: Nezměněný sekundární dentin na třecí ploše dolní stoličky, všech pět
okrsků sekundárního dentinu na třecí ploše je hladkých
Dalšími indikacemi pro extrakci zubu jsou retence deciduálních řezáků nebo
stoliček, zuby postiţené závaţnou paradontózou, uvolněné zuby, zuby jejichţ
korunka je rozlomena, některé nadbytečné zuby, které narušují skus a funkci
čelistí, dislokované a z fyziologické pozice vychýlené zuby, odumřelé zuby
v důsledku fraktury čelisti, přerůstající zuby, zuby překáţející řádné úpravě a
nápravě chrupu a způsobující trauma měkkých tkání a zuby, které jsou
postiţeny neoplazií, která působí klinické potíţe.
Obr. 2: Třecí plocha spodní stoličky postiţená prvním stupně změn
sekundárního dentinu, na třecí ploše jsou nerovnosti, ale do ţádného okrsku
sekundárního dentinu nejsme schopni zavést injekční jehlu tloušťky 23 gauge.
Obr. 3: Třecí plocha spodní stoličky postiţená druhým stupněm postiţení
sekundárního dentinu, jehla proniká do hloubky 2-3 mm sekundárního
dentinu.
14
Obr. 4: Třecí plocha spodní stoličky postiţená čtvrtým stupněm postiţení
sekundárního dentinu, jehla proniká do větší hloubky větší neţ 2-3 mm do
dřeňové dutiny, její hrot po vytaţení zapáchá.
Diagnostika zubu vyţadujícího extrakci
Na obrázcích č. 1 – 4 jsou názorně zobrazeny intraorální nálezy na třecí
ploše zubů. Třetí a čtvrtý stupeň destrukce sekundárního dentinu je velmi
váţným indikátorem postiţení pulpitidou. V nedávno publikované srovnávací
studii zjistili CASEY a TREMAINE (2010), ţe u 56 % vytaţených zubů pro příznaky
pulpitidy vykazoval dentin výrazné změny. Senzitivita nálezu poškozeného
dentinu pro identifikaci postiţeného zubu je asi 50 %, ale specifita je přes 90 %.
Z toho vyplývá, ţe pokud při pozorném vyšetření dutiny ústní objevíme defekt
sekundárního dentinu, tak je třeba vyslovit velmi váţné podezření na zánět
zubní dřeně a indikaci extrakce příslušného zubu.
Pro extrakci jsou indikovány všechny zuby, které při přímém vizuálním vyšetření
dutiny ústní (zrcátkem) nebo při videoendoskopickém vyšetření mají
odlomenou klinickou korunku tak, ţe je obnaţena dřeňová dutina. Extrahují se
zuby, které jsou rozlomené a zuby dislokované ze své původní pozice zraňující
jazyk nebo bukální sliznici.
Nejuţívanější metodou identifikace postiţeného zubu je rentgenologické
vyšetření. Vedle přehledné laterolaterální projekce pro posouzení stavu
paranázálních dutin a okolních kostí je vţdy nutné zrentgenovat zuby spodní
a dolní čelisti šikmými projekcemi tak, aby se jejich kořeny zobrazily izolovaně
a bylo dobře moţné posoudit jejich okolí.
15
Obr. 5: Zřetelné zobrazení lamina dura v okolí rostrálního kořene (bílé šipky),
zatímco konturu lamina dura není moţné rozeznat v okolí kořene aborálního
(černé šipky).
Obr 6: Vymizení lamina dura a radiolucentní okrsek v okolí rostrálního kořene
(černé šipky), zaoblení aborálního kořene, lamina dura dobře zřetelná u
sousedního zubu.
Rozdíly v rentgenologickém nálezu zdravého zubu (obr. č. 5) a zubu
postiţeného periapikálním zánětem (obr č. 6) zahrnují především tyto
rentgenologické příznaky postiţení periapikální oblasti zubu:
- periapikální projasnění;
- periapikální skleróza;
- atrofie a deformace zubního kořene, tzv. paličkovatění;
- ztráta lamina dura;
- dislokace zubu;
16
stíny svědčící o ukládání cementu na rezervní korunce a kořenech
zubu;
- nefyziologické projasnění celého zubu;
- nefyziologické zastínění celého zubu.
Za pouţití CR (počítačové radiografie), která je pravděpodobně přesnější
vyšetřovací metodou neţ zobrazování zubů na rtg filmy se udává senzitivita
určení infekce zubu radiograficky 76 % a specifita 90 % (TOWNSED a kol.,
2011).
Dalšími zobrazovacími metodami lze postiţení suspektního zubu potvrdit nebo
vyloučit, popřípadě zjistit rozsah poškození okolních tkání, velikost nádoru
v okolí kořene apod. Scintigrafie pomáhá určit postiţené zuby většinou ještě
dříve, neţ začnou být zjevné rentgenologické příznaky. Indikuje se tehdy,
nejsme-li při váţném podezření na postiţení zubu schopni identifikovat zub
klinicky nebo rentgenologicky. O charakteru a stupni postiţení zubu lépe
vypovídá rentgenologické vyšetření. V posledních letech se
na
nejvyspělejších stomatologických pracovištích pro koně zavádí počítačově
tomografické vyšetření hlavy stojícího koně. Umoţňuje přesněji morfologicky
zhodnotit stav postiţeného zubu a předejít poškozením, které můţe způsobit
například extrace zubu s rozsáhlým cementomem při kořeni, který při klasické
diagnostice nebyl odhalen a způsobí při vytahování poškození sousedních
zubů.
-
Anestezie koní pro extrakci zubu
Jak pro extrakci na stojícím koni tak pro extrakci v celkové anestézii je
vhodné před manipulací se zubem provést jeho dokonalé znecitlivění,
dosáhnou se tím na stojícím koni lepší podmínky extrakce a sníţí se spotřeba
celkových anestetik při operaci v leţe.
Pro extrakci vlčích zubů a řezáků je moţno pouţít technicky jednodušší
infiltrační anestezie. Aplikace anestetik do vazivové tkáně dásně je obtíţná a
je třeba zub obstříknout jak z linguální tak z bukální (labiální) strany.
Pro extrakci stoliček je nutné provést znecitlivění n. maxillaris při foramen
maxillare (obr. 7) a n. alveolaris mandibulae při foramen mandibuae (obr. 8).
Oba nervy vstupují do horní a dolní čelisti po rozvětvení n. trigeminus a
senzitivně inervují zuby horní i spodní arkády stoliček. Jejich znecitlivění je
účelné nejen pro extraci zubů, ale i pro ošetření paradontózy nebo případně
ošetření infundibulárního karies nebo zubního kazu sekundárního dentinu.
Anestezie se provádí cca 90 mm dlouhou spinální jehlou na přiměřeně
sedovaném koni. Je technicky náročnější, ale pro praktického zvěrolékaře
znamená značné usnadnění všech bolestivých zákroků v dutině ústní.
17
Obr. 7, 8 : Foramen maxillare (černá šipka) Obr. 8: Foramen mandibulae
Znecitlivění n. maxillaris při foramen maxilare (obr. 9)
Obr. 9: Spinální jehla se zavádí kolmo ke kůţi těsně pod jařmový oblouk na
úrovní kaudální třetiny víčkové štěrbiny do hloubky 5-7 cm aţ narazí buď na
kost nebo na nerv, coţ se projeví reakcí zvířete. Do místa se aplikuje aţ 20 ml
lokálního anestetika. Anbestezie nastupuje za 15 minut a trvá 2-4 hodiny.
18
Znecitllivění n. alveolaris mandibulae (obr. 10)
Obr. 10: Foramen mandibulae leţí u dospělého koně asi 7-8 cm rostrálně od
kaudálního okraje madibuly na línii proloţené okrajem horních stoliček. Při
zavádění spinální jehly je nutné si uvědomit, ţe mediální plocha spodní čelisti
je konkávní a hrotem jehly je třeba její povrch sledovat aţ do místa
předpokládaného vstupu nervu do čelisti. Do tohoto místa se deponuje 20 ml
lokálního anestetika, na nástup anestezie se čeká 15-30 minut a anestezie trvá
2-3 hodiny.
Extrakce stoliček
Exodontie třenových zubů a stoliček (Triadan 06-11) ve spodní a dolní čelisti se
provádí třemi moţnými způsoby:
- expulzí (vypuzením zubu z čelisti po zpřístupnění jeho kořene
trepanací);
- extrakcí (vytaţením zubu do dutiny ústní);
19
bukotomií (vytaţením zubu do dutiny ústní, po jeho předchozím
uvolnění v čelisti přes krátký manipulační otvor ve tváři).
Dutina ústní u koně je hluboká a úzká je ústní štěrbina, takţe manipulace
v dutině ústní je náročná na vhodné nástroje, přehlednost a moţnost přímé
palpační nebo zrakové kontroly. Z toho důvodu se dlouhou dobu pro svou
jednoduchost upřednostňovala metoda expulzní, která však vyţaduje téměř
vţdy poloţení koně, celkové znecitlivění, obnaţení kořenů zubů a náročnější
hojení rány. Tato metoda se stále pouţívá v případech, kdy selţe pokus o
vytaţení stoličky do dutiny ústní kleštěmi. Intraorální extrakce je v současnosti
preferovanou metodou pro minimální kosmetické následky, snadnější
pooperační ošetření, menší mnoţství moţných komplikací. Bukotomie je
chirurgická metoda extrakce, která se pouţívá hlavně pro vytahování
fragmentovaných zubů, které nelze spolehlivě a pevně uchopit kleštěmi
z dutiny ústní.
Expulze
Expulze se provádí z kořenové strany zubu (obr. 11 a 12) tak, aby se ve směru
alveolu zub vytlačil (vytloukl) z horní nebo spodní čelisti. Je technicky velmi
jednoduchá a jen v případech vytvoření komunikace s paranazálními
dutinami s sebou nese rizika vzniku permanentní oronazální nebo
oroparanazální píštěle. Exodoncie tímto způsobem je rychlá, technicky a
fyzicky nenáročná. Důleţitá je pečlivá palpační nebo rentgenologická
kontrola přesného zaloţení průbojníku na kořen správného zubu a kontrola
směru vytloukání, aby nedošlo k poškození sousedních stoliček. Alveol po
dobře provedené expulzi zubu se hojí rychle, snadno se zkontroluje dokonalé
vyjmutí všech zbytků nemocného zubu. Sekundární hojení kosti nebývá
spojeno téměř se ţádnými komplikacemi. U kořene zubu také snadněji
odhalíme jeho postiţení nádorovými změnami, které je moţné odstranit před
protlačením zubu úzkým koridorem zubního lůţka, kde by nádor nemusel bez
poškození sousedních zubů nebo okolní kostní tkáně projít.
Místa trepanace horní a dolní čelisti jsou znázorněna na obr. 11 a 12.
-
Obr. 11: Místa trepanace spodní čelisti pro expulzi premolárů a stoliček
mandibuly.
20
Obr. 12: Místa trepanace horní čelisti pro expulzi stoliček horní arkády.
Extrakce
Intraorální extrakce stoličky je mnohem náročnější stomatologický výkon,
který vyţaduje značnou zkušenost, velmi dobré technické vybavení, manuální
zručnost a fyzickou zdatnost. Provádí se na stojícím koni, takţe se při ní
vyhneme moţným komplikacím spojeným s celkovou úplnou anestezií.
Technicky náročnější je svodná anestezie n. maxillaris a n. alveolaris
mandibulae, při které můţe dojít k poškození v okolí nervů probíhajících cév a
vzniku hematómů.
Samotná extrakce postiţeného zubu vyţaduje v prvé řadě jeho
dokonalé uvolnění ze zubního lůţka, rozkrvácení Sharpeyových vláken,
kterými je zub uchycen v čelisti a rozvolnění spojení zubu s kostí. K tomuto
účelu je nutné nejprve zubním separátorem (obr. 13) zuby od sebe odtlačit a
pak po odpreparování dásně (obr. 14) a pevném uchycení zubu obr. 15) do
čelistí extrakčních kleští zub trpělivým mírným pohybem uvolnit ze zubního
lůţka. Důkazem dokonalého uvolnění zubu je jeho zvýšená pohyblivost a
přítomnost krvavých bublin na okrajích zubního lůţka. Teprve pak zasouváme
pod extrakční kleště hypomochleon a zub pozvolným tahem pákovým
mechanismem vytáhneme.
Obr. 13: Rozvolnění lůţka zubu zaloţením separátoru stoliček.
21
0br. 14: Odpreparování sliznice dásně od rozhraní klinické a rezervní korunky
zubu.
Obr. 15: pevné uchopení zubu do kleští a jejich podloţení hypomochleon.
Bukotomie
Bukotomie můţe pomoci při extrakci běţného zubu, ale jeho uvolnění
z čelisti přes bukotomický otvor nepředstavuje v rukou autora velké ulehčení,
a není jím proto pro běţnou exodoncii pouţívána.
S výhodou k ní přistupujeme při řešení fragmentací zubu, odlomení celé
korunky, rozlomení zubu a při odstraňování zbytků kořenů zubu. Vyuţívá se tak
těsnější přístup k zubnímu alveolu moţnost jeho snazšího přímého ošetření
z malého bukotomického otvoru
Protětí stěny tváře se musí provádět s ohledem na četné větve n. facialis, na
cévy zde procházející a na dc. parotidicus. Ţádná z těchto struktur nesmí být
bukotomií poškozena (obr. 16).
22
Obr. 16: Schema průběhu nervů, cév a slinovodu přes tvářovou krajinu. Ţádná
z těchto struktur nesmí být bukotomií dotčena a poškozena.
Bukotomie slouţí hlavně k ošetření prvních čtyř stoliček (Triadan 06-09), které
jsou patologickými stavy vyţadujícími tento přístup také postiţeny nejčastěji.
Poskytuje nám přímý přístup k lůţku postiţeného zubu a umoţňuje pouţít
nástroje způsobem, který by byl přes ústní otvor nemoţný. Malým otvorem ve
tváři můţeme fragmenty zubu rozštípnou, vysekat, vyškrabat, vyjmout apod.
V posledních dvou aţ třech letech byla popsána a zavedena do praxe tzv.
minimálně invazivní extrakce horních stoliček přes malou bukotomickou ránu
(STOLL, 2011). Přes malou incizi ve tváři se do dutiny ústní přes tvář zasune cca
6 mm šoroká trubička (pochva extrakčních nástojů). Přes tuto přístupovou
cestu k postiţenému zubu nebo jeho fragmentu se vyvrtá v zubu otvor.
Závitníkem se v tomto otvoru vyřeţe velmi jemný závit, který slouţí
k zašroubování extrakčního šroubu (obr. 17).
Jemnými údery speciálního kladívka se pak zub nebo jeho zbytek vytluče
z čelisti do dutiny ústní, kde se odšroubuje z extrakčního šroubu a vyjme. Tato
metoda extrakce je velice elegantní, ale uplatnít se dá jen na zuby horní
čelisti.
23
Obr. 17: Extrakční šroub zavedený do jinak velmi obtíţně vytaţitelného zbytku
zubního kořene M1 (109).
Bukotomickou ránu uzavíráme monofilamentózním vstřebatelným šicím
materiálem ve třech aţ čtyřech etáţích, aby nevznikl mrtvý prostor a rána se
rychle zahojila.
Postextrakční ošetření
Zubní lůţko po vytaţení zubu ošetřujeme bez ohledu na způsob exodoncie
stejným způsobem. Neosvědčilo se ponechat jej spontánnímu vyhojení bez
jakékoli výplně, a proto jej po kaţdé extrakci vyplňujeme modelářskou sádrou
smíchanou s metronidazolem. Výplň lůţka zpravidla jednou za 3-5 dní musíme
obnovit do té doby, neţ se vyplní granulační tkání. Růst granulační tkáně lze
podpořit aplikací PRP.
Literatura:
Casey, M.B. and Tremaine, W.H. (2010) The prevalence of secondary dentinal
lesions in cheek teeth from horses with clinical signs of pulpitis compared to
controls. Equine vet. J. 42, 30-36.
Townsend, N.B., Hawkes, C.S., Rex, R., Boden, L.A. and Barakzai, S.Z. (2011)
Investigation of the sensitivity and specificity of radiological signs for diagnosis
of periapical infection of equine cheek teeth. Equine vet. J. 43, 170-178.
Stoll, M. (2011) Minimally Invasive Transbuccal Surgery and Screw Extraction.
Proceedings of the AAEP Focus Meeting on Dentistry, Albuquerque, NM, USA,
170-177.
BAKER, G. J. – EASLEY, J. Equine Dentistry. 2. vyd. Philadelphia:Elsevier, 2005.
513 s. ISBN-13 9780702027243.
NIEMIEC, B. A. A Color Handbook: Small Animal Dental, Oral and Maxillofacial
Disease. 1. vyd. London: Manson Publishing Ltd., 2010. 288 s. ISBN-13
9781840761085.
TUTT, C. – DEEPROSE, J. – CROSSLEY, D. BSAVA Manual of Canine and Feline
Dentistry. 3. vyd. Gloucester: BSAVA, 2007. 204 s. ISBN-13 9780905214870.
24
INFUNDIBULÁRNÍ KARIES
MVDr. Zdeněk Ţert, CSc., Dipl.ECVS, Klinika chorob koní, VFU Brno
Infundibulum (jamka) je velmi dobře známý útvar na řezácích koní, kde
slouţí jeho hloubka pro určování stáří koní. Jejím hlavním účelem je však
zvýšení drsností třecí plochy zubů, protoţe stěnu jamky tvoří sklovina, která se
vchlipuje dovnitř zubu a tím vytváří vedle okrajové skloviny zubu na třecí ploše
ještě druhou konturu, která přispívá k rozmělňování potravy. Poněkud méně
známou a v anatomii a klinické stomatologii tradovanou skutečností je, ţe na
horních třecích zubech a stoličkách (P2 – M3, Triadan 106-111 a 206-211 - dále
jen na stoličkách) je taktéţ třecí plocha stoliček dotvářena infundibulem,
které je však na rozdíl od řezáků několik desítek mm hluboké a mnohem
prostornější. Výplň infundibula jak na řezácích, tak na stoličkách obstarává
cement, který dutinu infundibula téměř neprodyšně uzavírá (obr. 1).
Obr. 1: Třecí plocha horní stoličky. 1-5 stopy po distálních výběţcích dřeňové dutiny
vyplněné sekundárním dentinem, A, B – rostrální a aborální infundibulum vyplněné cementem
s tečkovitým pozůstatkem po cévě vyţivující cement, C cement, D sklovina, E primární dentin.
Výţivu cementu během výměny chrupu zajišťují cévy prostupující do
infundibula z tkáně mezi deciduálním a permanentním zubem, u mladých
koní byla histologicky prokázána i periapikální výţiva a komunikace během
vývoje a dorůstání stoliček. Řezáky mají kaţdý jedno úzké válcovité
infundibulum. Kaţdá maxilární stolička má dvě poměrně prostorná infundibula
se zvlněnou sklovinou na stěnách. Mandibulární stoličky infundibula nemají.
Infundibulární karies řezáků prakticky neexistuje, infundibulární karies horních
stoliček představuje poměrně častý nález, který predisponuje stoličky starších
koní i frakturám a infekci dřeňové dutiny (JOHNSON a PORTER, 2004).
Infundibulární karies je nejčastějším kazem na zubech koní (HONMA a
kol., 1962). Dlouho se tradovalo, ţe zuby koní kazy netrpí a ţe zdroje zánětu
dřeňové dutiny nepronikají přes velmi odolné vrstvy semihypsodontního zubu,
ale není to pravda. Infundibulum predisponuje ke vzniku zubního kazu
25
hypoplazie infundibulárního cementu, který nedokonale vyplní kanál tvořený
na stěnách infundibulární sklovinou. Takto do ústní dutiny otevřená infundibula
nebo dvě uvnitř jednoho zubu umoţňují vstup potravy a šťáv z krmiv do jejich
lumina. Vzhledem k tomu ţe infundibulum je hluboké a má poměrně členitou
stěnu je samočistící schopnost zubu nulová. Kyseliny, fermentační procesy a
bakterie naleptávají cement, sklovinu a dentin na stěnách infundibula tak, ţe
dochází ke splynutí infudibulí jednoho zubu a tím je zub predisponován
k podélnému rozlomení (obr. 2) nebo proniká infekce do takové hloubky
struktur zubu, ţe zachvátí pulpu.
Obr. 2: Rozlomení 109 v důsledku infundibulárního karies.
Hypoplazie cementu je podle teorií patogeneze vzniku infundibulárního
karies záleţitostí spojenou s vývojem zubu. Předčasné narušení výţivy zubu
můţe vést k poruše krevního zásobení cementu a nedostatku jeho tvorby.
Podle jedné hypotézy můţe omezit tvorbu cementu v hloubce příliš časné
uzavření cév vyţivujících cement v důsledku jeho nahromadění při ústí
infundibula. Coţ by mohlo vysvětlit nálezy nedostatečného mnoţství cementu
u dna infundibula. Tento stav můţe způsobit příznivě vypadající třecí plochu
zubu v mladém věku zvířete a nález hypoplazie cementu infundibula
v pozdějším věku. Předčasné odstraňování čepiček mléčných premolárů
(Triadan 06-08) můţe narušit granulační tkáň vyskytující se mezi korunkou
permanentní stoličky a rezorbovaným kořenem deciduálního zubu a tím
způsobit hypoplazii cementu. Jakmile se obnaţí třecí plocha permanentního
zubu, cement se přestane tvořit.
Prací objektivně dokladujících vývoj infundibula a moţnosti vzniku
zubního kazu v něm je velmi málo. Jedna zásadní studie týkající se plošného
makroskopického vyhodnocení infundibula na maxilárních stoličkách vyšla
nedávno (FITZGIBON a kol., 2010). Autoři v sagitální rovině zubu rozfrézovali
diamantovou pilou na kachličky horní stoličky tak, aby mohli na podélném
řezu hodnotit stav, délku, šíři, výplň a případně i krvení infundibula různých
zubů arkády u různých věkových skupin koní. Celkem měli k dispozici 33 hlav
koní, kteří byli utraceni z jiných neţ stomatologických důvodů, jednalo se
především o kříţence plnokrevníka a cíleným výběrem se v posledních fázích
sledování snaţili dosáhnou co nejrozsáhlejšího věkového rozloţení
26
patologického materiálu. Závěry, které zjistili, jsou z hlediska názorů na
infundibulární postiţení poměrně zásadní.
Hloubka infundibulí byla zjištěna v rozsahu 89 mm u koní těsně po erupci
zubu po 2 mm u dvacetiletých a starších koní. U starších koní můţe podobně
jako na řezácích infundibulum z třecí plochy zcela vymizet. U všech kategorií
koní vykazovaly zuby na pozici Triadan 06 a 09 (P2 a M1) signifikantně mělčí
infundibulum neţ zbylé čtyři stoličky na zbývajících pozicích v arkádě. Jen cca
12 % infundibulí bylo dokonale v celé své délce vyplněno cementem. 8 %
zubů (hlavně zuby na pozici 09 – M1) bylo postiţeno zubním kazem v celé
délce infundibula. 23 % zubů mělo výraznější okrsky hypoplazie cementu, 57 %
zubů vykazovalo menší defekty vývoje cementu uvnitř infundibula (obr.3).
Obr. 3: Stoličky horní čelisti na příčném řezu v oblasti infundibula (kořeny zubů jsou umístěny
tak jak v čelisti a směřují na snímku nahoru, třecí plocha zubu se nachází dole). A – zub
s kompletní výplní infudibula (I) neporušenou cementální masou, infundibulární sklovina (E),
dřeňová dutina (P)zubu s výběţky k třecí ploše zubu; B – zub s výraznou cementální hypoplazií
na dně deficitně vyplněného infundibula (malá bílá šipka); C – zub zachvácení výrazným
infundibulárním karies (delší bílá šipka), které způsobilo diskoloraci infundibulární skloviny a k ní
přiléhajícího dentinu; D – mírná diskolorace cementu při ústí infundibula (malá elipsa),
longitudinální dikolorace uprostřed infundibula (velká elipsa).
Další pozoruhodné závěry z této práce vyplývající jsou, ţe jen 3,3% zubů
v pozici 09 (M1) mělo dokonalou výplň infundibula cementem. Zub
nejfrekvetněji postiţený hypoplazií cementu byly zuby na pozici 11 (M3), ale u
nich se vyskytovala infunibulární karies 30 krát měně často neţ na zubech
v pozici 09 (M1). Příčné řezy kořenovou částí zubu odhalily, ţe některé zuby
mají infundibulum krvené i po jejich erupci (obr. 4), coţ by vysvětlovalo
poměrně častý nález hypoplazie cementu na spodině infunibula u mladších
kategorií koní. Zda je to způsobeno předčasným uzávěrem těchto cév, je
nutné potvrdit dalšími studiemi.
27
Obr. 4: Apikální příčný řez stoličkou, kde je vidět kaudální infundibulum vyplněné cementem
(C) a rostrální infundibulum (R) vyplněnétmavou rosolovitou hmotou jeţ se dá vysledovat
dalšími řezy více apikálně a svědčí u tohoto zubu (jeden rok pro prořezání) o komunikaci
infundibulárního kanálu s alveolem zubu.
Dvě recentně publikované práce (WINDLEY a kol., 2009a, 2009b) hodnotí
moţnosti diagnostiky a anatomického uspořádání stoliček koní jejich
vyšetřením po vyjmutí z čelistí mrtvých koní počítačovou tomografií (CT). Tato
zobrazovací modalita se ukázala být vhodná i pro vzájemné porovnání
prostorového uspořádání skloviny, dřeňové dutiny a infundibula. CT
vyšetřením 126 zubů erupčního stáří 0,5 – 19 let autoři zjistili, ţe různou formu
hypoplazie cementu má 90 % (115/126) zubů horní čelisti. CT vyšetřením je
moţné u izolovaného zubu rekonstruovat průběh dutiny infundibula jak na 2D
longitudinálních tak transversálních řezech tak v 3 D modelu (obr. 5)
Obr. 5: Anatomický řez horní stoličkou (vlevo nahoře), axiální a koronární tomogram
téhoţ zubu (nahoře uprostřed a vpravo), vzhled třecí plochy (vlevo dole), počítačová 3D
28
rekonstrukce skloviny (zeleně), dřeňové dutiny (červeně) a infundibula (modře). Ca –
kaudálně, Ro – rostrálně, IC – infundibulární caries, Ab – abnormální.
Bylo by zajímavé prověřit do jaké míry je moţné podobně anatomicky
přesné hodnocení CT nálezu na zubech koní zhotoveného na stojícím koni
intra vitam.
LÉČBA INFUNDIBULÁRNÍHO KARIES
Ze všeho nejdůleţitější je včasná registrace stupně hypoplazie cementu
na třecích plochách stoliček a pečlivé sledování jejich vývoje. Ideální je při
úpravě chrupu provést endoskopické vyšetření třecích ploch stoliček a stav
suspektně poškozených třecích ploch vyfotografovat a při další úpravě
chrupu si v počítači postup změn porovnat s předchozím nálezem. U mladých
koní se můţeme těsně po erupci zubu setkat s poměrně širokým ústím
infundibula, ale jakmile se zub začne otírat, podezření na hypoplazii cementu
většinou zmizí. Pokud se však setkáme s retencí zbytků potravy v infundibulu
zubu koně staršího 8-12 roků je nutné stupeň a hloubku postiţení zrevidovat
pátradlem. V případě rozsáhlejšího postiţení se na některých pracovištích
v západní Evropě provádí debridement poškozeného infundibula a jeho
vyplnění plnícím materiálem (obr. 6).
Obr. 6: Infundibulární karies vlevo ošetřený debridementem a kompozitní výplní.
ZÁVĚR
Infundibulární karies představuje potencionální nebezpečí ztráty zubu
v důsledku jeho postupného rozpadu vlivem hypoplazie cementu a
zanedbané péče o takto postiţený zub. V našich podmínkách jsme se s tímto
typem potíţí při úpravě chrupu a při ošetřování pacientů referovaných kliniku
setkali jen ojediněle. Přesto je nutné při úpravě chrupu na tento problém
myslet a v případě častějšího a progredujícího výskytu takto postiţené zuby u
koní ošetřit. Čas ukáţe, zda se jedná pouze o módní záleţitost nebo o
opravdový klinický problém, kvůli kterému se i stomatologové koní budou
vybavovat vrtačkami a budou pečlivě sledovat typy a způsoby pouţití
plnícího materiálu.
Literatura:
Fitzgibbon, C.M., du Toit, N. and Dixon, P.M. (2010) Anatomical studies of maxillary cheek
teeth infundibula in clinical normal horses. Equine vet. J. 42, 37-43.
29
Honma, K., Yamakawa, M., Yamauchi, S. and Hosoya, S. (1962) Statistical study on the
occurrence of dental caries of domestic animal: I. Horse. Jap. J. Vet. Res. 10, 31-36.
Johnson, T.J. and Porter, C.M. (2004) Periodontal disease and tooth decay in the horse. Proc.
Am. Ass. equine Practnrs. 50, 19-24.
Windley, Z., Weller, R., Tremaine, W.H. and Perkins, J.D. (2009a) Two and threedimensional
computer tomography anatomy of the enamel, infundibula and pulp of 126 equine cheek
teeth. Part 1: Findings in teeth without macroscopic occlusal or computed tomographic
lesions. Equine vet. J. 41, 433-440.
Windley, Z., Weller, R., Tremaine, W.H. and Perkins, J.D. (2009b) Two and threedimensional
computer tomography anatomy of the enamel, infundibula and pulp of 126 equine cheek
teeth. Part 2: Findings in abnormal teeth. Equine vet. J. 41, 441-447.
30
DIAGNOSTIKA A TERAPIE ONEMOCNĚNÍ DUTINY USNÍ U DROBNÝCH SAVCŮ
MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., Dipl. ECZM (Small Mammal)
MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.
Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců, VFU Brno
Onemocnění dutiny ústní drobných herbivorních hlodavců chovaných
ze záliby představuje nejčastější onemocnění, se kterým se v klinické praxi u
těchto druhů setkáváme. U králíků, morčat, činčil a osmáků se prevalence
onemocnění pohybuje v rozmezí 20-78 % v závislosti na věku pacienta. Pro
pochopení specifických patologických procesů dutiny ústní a jejich následné
terapie je nutná velmi dobrá znalost anatomie dutiny ústní, anatomie hlavy
všeobecně, fyziologie ţvýkání a patofyziologie vzniku daného problému.
Článek je zaměřen na seznámení studentů s anatomií dutiny ústní a
mechaniky pohybu čelistí při ţvýkání u drobných herbivorních hlodavců morčete domácího (Cavia porcellus) a činčily vlnaté (Chinchilla lanigera),
jejichţ znalost je nezbytná při diagnostice a terapii onemocnění dutiny ústní.
Jsou popsány diagnostické metody, optimální terapie a prevence
onemocnění dutiny ústní.
Morčata a činčily patří mezi běţně chované druhy drobných savců ze
záliby. Oba tyto druhy, které řadíme do stejné třídy Rodentia a řádu
Hystichomorpha, pocházejí z Jiţní Ameriky a jsou striktně herbivorní.
Z onemocnění dutiny ústní je nejčastěji diagnostikován syndrom onemocnění
dentice.
Anatomie dutiny ústní a mechanika pohybu čelistí
Anatomie dutiny ústní morčete domácího
Morčata mají úzkou a dlouhou dutinu ústní. Mandibula je výrazně širší neţ
maxila. Kaudálně je dutina ústní ohraničena slizniční řasou spojující bázi jazyka
a měkké patro – vzniká tak ostium palatale. Pozice temporomandibulárního
kloubu je v úrovni okluzní plochy stoliček.
Dentice (tabulka 1) je diphyodontní a heterodontní. Korunky řezáků a
stoliček jsou aradikulární hypsodontní (elodontní). Řezáky rostou rychlostí 3-5
mm za týden a stoličky rostou rychlostí 3-5 mm za měsíc. Morčata, stejně jako
všichni ostatní hlodavci, mají jeden pár maxilárních řezáků, a proto jsou
řazena mezi Simplicidentata. Na labiální ploše řezáků je poměrně široká vrstva
skloviny. Lingvální plochu řezáků pokrývá podobně jako u ostatních běţně
chovaných hlodavců pouze cement. Za fyziologických podmínek tak
dochází k tvorbě jejich typické dlátovité okluze. V klidovém stadiu se
mandibulární řezáky opírají o okluzní plochu maxilárních řezáků. Mezi řezáky a
premoláry je poměrně dlouhá diastema, která je delší na horní čelisti.
Mandibulární řezáky jsou v poměru s maxilárními asi 2–3x delší. Fyziologická
barva řezáků je bílá. Apex mandibulárního řezáku dosahuje aţ k okraji apexu
31
M1. Apex maxilárního řezáku zasahuje k mesiálnímu ohraničení P1. Rezervní
korunky a apex řezáků jsou vzhledem ke stoličkám umístěny lingválně.
Premoláry a moláry se od sebe v uspořádání okluzních ploch neliší a tvoří
jednu souvislou řadu. Okluze zubních arkád je šikmá (30°) v disto-meziálním a
buko-palatálním směru. Vzhledem k větší šířce mandibuly oproti maxile a
specifickému sklonu okluze je vzdálenost maxilárních arkád stoliček menší neţ
u mandibulární zubní arkády. Linie levé a pravé maxilární zubní arkády se
kraniálně sbíhá (do tvaru písmene V) a mezi pravým a levým prvním
premolárem je úzký kontakt. Na bukálním povrchu stoliček nalézáme hluboké
longitudinální brázdy. Mandibulární stolička je v okluzi s odpovídajícím
protilehlým maxilárním zubem. Na okluzní ploše stoliček jsou vytvořeny drobné
sklovinné hřebeny s rýhami vyplněným dentinem. Na rozdíl od králíků tvoří však
okluzní plocha zubů rovinu. Zubní arkády jsou i v klidové fázi v kontaktu. Jazyk
je protáhlého tvaru s výrazným torus linguae.
Mechanika pohybů čelistí při ţvýkání - morče domácí
U morčat rozlišujeme při ţvýkání za fyziologických podmínek dva typy
pohybů čelistí (bilaterální a unilaterální) během kaţdého ţvýkacího cyklu.
Bilaterální pohyb je daleko častější neţ unilaterální. Poměr bilaterálních ku
unilaterálním ţvýkacím cyklů roste od počátečních 2:1 aţ k poměru 9:1
v závislosti na době ţvýkání. Hlavním rozdílem mezi těmito cykly je přechod
mezi rychlým otevíráním a rychlým zavíráním dutiny ústní, který je v případě
unilaterálního pohybu výrazně prolongován. Při ţvýkání dochází u morčat
k výraznému rostro-kaudálnímu pohybu mandibuly (aţ 1 cm) s laterální
komponentou, která tak umoţňuje diagonální pohyb čelistí. Při dalším typu
pohybů čelistí – hlodání – dochází k jen minimálnímu laterálnímu pohybu
čelistí.
Anatomie dutiny ústní činčily vlnaté
Dutina ústní činčil je velmi úzká a dlouhá s velmi úzkým vstupem do
dutiny ústní. Mandibula je širší neţ maxila. Podobně jako u morčat je dutina
ústní kaudálně ohraničena slizniční řasou spojující bázi jazyka a měkké patro.
Pozice temporomandibulárního kloubu je mírně nad úrovní okluzní plochy
stoliček.
Dentice (tabulka 1) je diphyodontní a heterodontní. Korunky řezáků a
stoliček jsou aradikulární hypsodontní. Činčily řadíme obdobně jako morčata
mezi simplicidentata. Okluze řezáků je dlátovitá. Mandibulární řezáky jsou
v klidovém stadiu čelistí mírně vzdáleny od maxilárních řezáků coţ dává
dojem relativního zkrácení spodní čelisti. Sklovina řezáků je ţlutě aţ oranţově
pigmentovaná. Rychlost růstu řezáků a stoliček je obdobná jako u morčete.
Mezi řezáky a premoláry je poměrně dlouhá diastema, která je delší na horní
čelisti. Apex mandibulárního řezáku dosahuje aţ k apexu P1 aţ M1. Rezervní
korunky a apex řezáků jsou vzhledem ke stoličkám umístěny lingválně.
Maxilární řezáky jsou výrazně zaoblené a jejich apex zasahuje těsně nad tvrdé
patro přibliţně do poloviny délky diastemy.
32
Premoláry a moláry se od sebe v uspořádání okluzních ploch neliší a tvoří
jednu souvislou řadu. Mandibulární stolička je v okluzi s odpovídajícím
protilehlým maxilárním zubem. V klidové fázi jsou okluzní plochy stoliček
v kontaktu. Na okluzní ploše stoliček jsou vytvořeny drobné sklovinné hřebeny
s transverzálními rýhami (obr. 9) vyplněné cementem. Okluzní plocha stoliček
je téměř horizontální. Alveolární kost je mezi jednotlivými stoličkami a na
bukální a lingvální ploše zubů v porovnání s ostatními hlodavci poměrně úzká.
Mechanika pohybů čelistí při ţvýkání – činčila vlnatá
Při ţvýkání dochází u činčil k výraznému rostrokaudálnímu pohybu
mandibuly s laterální komponentou, která tak umoţňuje diagonální pohyb
čelistí. Měkký trus je polykán většinou celý bez jeho rozmělnění ţvýkáním.
Přesné pohyby čelistí nejsou podobně jako u králíka nebo morčete dle
autorům dostupných literárních údajů popisovány.
Tabulka: Zubní vzorec trvalé dentice morčete domácího (Cavia porcellus) a
činčily vlnaté (Chinchilla lanigera)
Ř
ezáky
Maxil
Špi
Prem
M
čáky
oláry
oláry
1
0
1
3
1
0
1
3
a
Mand
ibula
Patofyziologie vzniku syndromu onemocnění dentice
Kontinuálně rostoucí zuby jsou predisponovány pro vznik malokluze.
Optimální velikost klinických korunek a optimální sklon okluzních ploch zubů
jsou zajištěny pravidelným obrušováním zubů při příjmu krmiva nebo hlodáním.
Příčiny syndromu onemocnění dentice (SOD) můţeme rozdělit na
traumatické a atraumatické. Do traumatických příčin řadíme fraktury zubů,
fraktury čelistí a traumatické luxace čelistí. Nejčastěji se však při SOD uplatňují
příčiny atraumatické, a to kombinace poruchy v obrušování zubů a
metabolické onemocnění skeletu, které se navzájem prolínají. Při zkrmování
komerčních směsí si zvíře většinou vybírá sloţky, které obsahují menší mnoţství
vlákniny, mají vyšší energetický obsah, vyšší obsah fosforu a niţší obsah
vápníku a vitamínu D.
Minimální atrice zubů
Jednotlivé typy krmiva mění rychlost a způsob atrice zubů včetně
mikroskopických změn korunek u různých druhů zvířat. Nezávisí však pouze na
typu krmiv, ale také na délce trvání ţvýkacího procesu. Pokud je zvířatům
předkládána nevhodná potrava, zuby nejsou optimálně obrušovány a
dochází k prodluţování klinických korunek směrem do dutiny ústní do té doby,
33
neţ svalový tonus a okluzní plocha opozitně uloţených zubů nezabrání
dalšímu prořezávání daného zubu (zubů). Na okluzní ploše stoliček se tvoří
hroty s následným zraňováním měkkých tkání dutiny ústní.
Zpomalené prořezávání zubů však nemá zpočátku vliv na růst zubu
(celková délka zubu se zvětšuje). Kontinuální růst zubu v oblasti kořene vede
k intruzi zubního apexu a ke kompresi zárodečných buněk zubu. Do jisté míry
dochází k fyziologické kompenzaci. Mírné progredující změny v rychlosti
prořezávání zubu jsou kompenzovány změnou úhlu depozice dentinové
matrix a změnou velikosti a tvaru dřeňové dutiny. K omezení ukládání
dentinové matrix (12-20 µm/den) totiţ nedochází a začíná se tak zmenšovat
dřeňová dutina. Tento proces můţe vyústit aţ v sekundární ischemickou
nekrózu zubu. Uvedené změny jsou reverzibilní, pouze pokud dojde ke
krátkodobému sníţení rychlosti pořezávání zubu o 25 %. Pokud je však tato
rychlost sníţena o více procent nebo spolupůsobí další přitěţující faktory
(nutriční nebo metabolické dysbalance, stres) dojde k ireverzibilnímu
poškození růstu zubu. Relativně dlouhé a výrazně zakřivené řezáky hlodavců
jsou méně náchylné k intrusi díky jejich zaoblenému tvaru. Krátké a poměrně
rovné stoličky jsou k intrusivním silám mnohem predisponovanější. Kontinuální
intrusivní tlak 0,2 – 0,7 g zastaví nebo reverduje erupci řezáků. Pokud však
působí na řezáky nefyziologické síly (hyperfunkce, hypofunkce) dochází
k remodelaci a změně lokalizace zubního alveolu. K zastavení erupce stoliček
je tedy nutná menší intruzivní síla a dochází častěji k aborálnímu prodlouţení
rezervních korunek.
Vzhledem ke sníţené rychlosti růstu a patologickému tlaku (intrusivní síly)
se rezervní korunky zakřivují. Jestliţe je obnovena optimální atrice zubů ještě
před výraznými změnami okluze, je moţné uzdravení. I při mírném prodlouţení
zubu aborálním směrem a jen mírné změně jeho zakřivení jsou však tyto
procesy často ireverzibilní vzhledem ke zvětšené ploše dentoalveolárního
spojení. Čím větší je tato plocha tím niţší má zub schopnost se prořezávat.
Udává se, ţe tento fakt je jeden z hlavních faktorů neúspěšnosti navození
opětovné fyziologické okluze po redukci velikosti klinických korunek. Jestliţe se
tvoří apikální změny pomalu a nejsou komplikovány dalšími metabolickými
problémy, okolní tkáň se remodeluje tak, aby se přizpůsobila invazivní
zárodečné tkáni v oblasti apexu zubu. Pokud je remodelace pomalá,
zárodečná tkáň se deformuje a destruuje, coţ má za následek dysplazii nově
se vytvářející dentální tkáně. Tento stav je jiţ ireverzibilní. Můţe dojít aţ k úplné
zástavě růstu zubů a následným výrazným potíţím při příjmu potravu. Ztráta
podpůrné tkáně a alterace v pozici, změně tvaru a struktury zubů má za
následek změnu směru růstu zubu a vznik malokluze.
Metabolická onemocnění
Na vzniku a rozvoji syndromu onemocnění dentice se podílejí rovněţ
metabolické poruchy. Vznik onemocnění zubů predisponuje porucha
kalcifikace zubů a kostí čelistí. Byla popsána i porucha tvorby skloviny při
indukované hypokalcémii nebo při intoxikaci vitamínem D. Deficience kalcia
se kromě hypoplazie dentinu a skloviny můţe projevit opoţděnou erupcí zubu.
34
Hlavním
mechanismem
vzniku
SOD
je
sekundární
nutriční
hyperparatyreóza nebo hypovitaminóza D. Následkem úbytku kostní tkáně
čelisti a tedy i alveolární kosti dochází i při normálním ţvýkání k prořezávání
zubu apikálním směrem. Síly působící na zub při zpracovávání potravy
způsobují při narušeném metabolismu kosti neţádoucí ortodontické pohyby
jednotlivých premolárů a molárů. Okluzní plocha zubu není obrušována
souměrně a dochází k tvorbě hrotů.
Z dalších moţných faktorů podílejících se na onemocnění zubů byla u
králíků nebo hlodavců popsána kortikoidy indukována osteoporóza,
hypovitaminóza vitamínu A a fluoridová toxicita.
Jedním z dalších metabolických onemocnění podílejících se na vzniku
SOD u morčat je hypovitaminóza vitamínu C. Morčata si nedokáţí
syntetizovat vitamín C díky absenci L-gulonolactonoxidazy. Vitamín C se podílí
zejména na tvorbě kolagenu, ale podporuje také imunitní systém organismu.
Doporučená dávka vitamínu C je pro dospělé morče 5 mg/kg/den. Při
různých onemocněních a při rekonvalescenci organismus spotřebuje 30-35
mg/kg/den a v době gravidity a laktace aţ 60 mg/kg/den. Hypovitaminóza
vitamínu C má ve většině případů subklinický charakter. U dospělých morčat
dochází k poruchám hojení kůţe, imunosupresi a větší incidenci onemocnění
dentice. U mladých jedinců se nedostatek vitamínu C většinou klinicky projeví
abnormalitami muskuloskeletárního systému a poruchami pohybu. Mezi
klasické příznaky skorbutu patří zbytnění kostochondrálních spojení a postiţení
růstových plotének dlouhých kostí. Hypovitaminóza C se manifestuje také
alteracemi tvorby dentinu, periodontopatiemi, gingiválními hemoragiemi a
ztrátou zubů. V některých případech dochází ke krvácení i do podkoţí,
kloubů, svalů a střev v důsledku poruch koagulace. Systémové příznaky
zahrnují anorexii, letargii, špatnou kvalitu kůţe, výtok z nozder a hubnutí.
Syndrom onemocnění dentice
Syndrom onemocnění dentice je získané onemocnění, které zahrnuje
všechny patologické změny zubů, včetně elongace korunky okluzním i
apikálním směrem.
Malokluze řezáků. Ke spontánní malokluzi řezáků dochází u morčat převáţně
(asi 90 %) sekundárně z důvodu elongace klinických korunek premolárů a
molárů. Šikmá okluzní plocha řezáků je způsobena laterálním vychýlení
mandibuly. U 30 % zvířat s problémem onemocnění dutiny ústní se bohuţel
stále setkáváme s iatrogenní malokluze řezáků. Vzhledem ke specifické
anatomii lebky a velikosti klinické korunky mandibulárních řezáků, která je 2-3x
delší neţ horní řezáky, dochází k nesprávnému zakrácení velikosti právě
těchto zubů. Tímto zákrokem se řezáky vyřadí z okluze a často dochází
k zamezení příjmu potravy a následnému zhoršení celkového zdravotního
stavu. Dalším moţnou etiologií je traumatické poranění řezáků následkem
pádu.
35
Malokluze stoliček
Klinické korunky mandibulárních premolárů a stoliček se prodluţují
nejčastěji lingválním směrem a klinické korunky maxilárních premolárů a
stoliček směrem bukálním. U morčat dochází aţ k přemostění jazyka
mandibulárními premoláry, zintenzivnění příznaků malokluze a dalšímu sníţení
příjmu krmiva. Tento stav souvisí se špatnou výţivou, následnou protruzí
mandibuly kraniálně a sníţené moţnosti obrušování mesiálněji umístěných
mandibulárních premolárů (P4) a molárů (M1). Maxilární premoláry a moláry
přerůstají spíše bukálně a mohou zraňovat dáseň. Přítomnost erozí v dutině
ústní spojená s hroty na premolárech a molárech je u morčat spíše vzácnější,
u činčil se naopak eroze dásně spojené s traumatickým poraněním hrotů
maxilárních premolárů a molárů vyskytují velmi často. Za fyziologických
podmínek je okluzní plocha premolárů a stoliček téměř kolmá k podélné ose
klinické korunky. Při malokluzi se tato plocha výrazně mění v ostrý úhel. Při
poruchách
ţvýkaní
z důvodu
špatné
výţivy
nebo
poškození
temporomandibulárního kloubu dochází k lateralizaci ţvýkání a vychýlení
mandibuly laterálně (mandibulární shift).
Při nedostatečném obrušování zubů dochází podobně jako u ostatních
herbivorních savců také k prodluţování postiţených zubů apikálním směrem.
Palpačně lze zjistit drobné prominence na ventrální ploše mandibuly.
Patologický stav na maxile lze diagnostikovat většinou aţ na základě RTG
nebo CT vyšetření. Tento stav je velmi bolestivý a můţe doprovázet další
patologické stavy dutiny ústní.
Diagnostika
Diagnostika je zaloţena na klinickém vyšetření orofaciální oblasti a
intraorálním vyšetření dutiny ústní nejlépe pomocí otoskopu nebo
laryngoskopu. Pro podrobné vyšetření dutiny ústní včetně korekce
patologických stavů je nutná celková anestézie. Preferujeme anestézii
inhalační, a to směs isofluranu s kyslíkem. Pokud je intubace pacienta
nezbytná nemělo by dojít k traumatizaci ostium palatale, která následně
vede k asfyxii. Z diagnostického hlediska je optimální kombinace
endoskopického vyšetření dutiny ústní a rentgenologické vyšetření lebky a
zubů.
Do podrobného vyšetření dutiny ústní řadíme nejen vizuální kontrolu
viditelných částí dentice a měkkých tkání dutiny ústní, ale také, podobně jako
u psů a koček, taktilní vyšetření zubů a zhodnocení obsahu a hloubky
gingiválního ţlábku. Vzhledem k moţné retenci rozmělněné potravy v dutině
ústní se doporučuje hladovka zvířete po dobu 30 min aţ 4 hodin před
vyšetřením (v závislosti na klinickém stavu pacienta). U zdravých morčat je
moţná přítomnost zbytků potravy i po více neţ 4 hodinách. Optimální
rentgenologická vizualizace jednotlivých zubů je dosaţena za pouţití
mamografických filmů nebo bezfoliových dentálních filmů. Lze vyuţít i digitální
zobrazovací systémy, které umoţňují i následnou digitální úpravu pořízeného
rentgenogramu. Osteoresorptivní léze jsou často zřejmé pouze při vyšetření
36
pomocí
počítačové
tomografie.
Diagnostika
sekundárních
nebo
konkurenčních onemocnění je zaloţena na klinickém vyšetření, vyšetřením
krve (hematologické a biochemické vyšetření), vyšetření moči a případným
vyuţitím zobrazovacích metod.
Terapie
Terapie je závislá na stupni postiţení a přítomnosti sekundárních nebo
konkurenčních onemocnění a spočívá v úpravě diety, korekci okluzní plochy
a případně velikosti zubů, aplikaci podpůrných látek, prokinetik, analgetik a
asistovaném krmení. Antibiotika aplikujeme pouze v indikovaných případech
(enteritida, pneumonie). Přerůstání řezáků korigujeme nejlépe pomocí
diamantových kotoučů, kdy není upravena jen délka postiţeného zubu, ale
také okluzní plocha. Vlastní korekci délky je nutné kontrolovat okluzi při
zavřené dutině ústní, aby nedošlo k přílišnému zakrácení délky zubů. Používání
kleští nebo nůžek při korekci malokluze je odbornou chybu, při které často
dochází k frakturám zubů a neţádoucího traumatického poranění zubního
lůţka. Při obnaţení zubní pulpy je nutné asepticky provést parciální
pulpektomii s následným pouţitím kalcium hydroxidového cementu.
Přerůstání klinických korunek premolárů a molárů řešíme odvrtáním dané
délky
zuby
pomocí
klasického
zubařského
vybavení.
Vzhledem
k anatomickému uspořádání je vhodné pouţít rovný násadec s rovným
vrtákem. Zuby korigujeme vţdy tak, aby byla opět navozena správná okluzní
plocha. Alternativou výrazného postiţení je apikoektomie postiţené zubní
arkády.
Neţádoucí srst v interdentálních prostorech nebo v gingiválním ţlábku
odstraňujeme pomocí pinzety, vatového tamponu a/nebo výplachy
antiseptickými roztoky. Po výplachu dezinfekčními roztoky (např. chlorhexidin)
je vhodné aplikovat na postiţená místa doxycyklinový gel. V případě
výraznějšího postiţení periodontia je nutná extrakce postiţeného zubu.
Vzhledem k velmi bolestivým stavům v dutině ústní se pouţívá
multimodální anestézie. Jako optimální se jeví kombinace opioidů
(buprenorfin 0,03-0,05 mg/kg i.m/s.c 2-3x/den nebo butorfanol 0,3-0,5 mg/kg
i.m. 3-4x/den) a nesteroidních antiflogistik (meloxikam, 0,4-0,8 mg/kg s.c.
1x/den). V aplikaci analgetik pokračujeme i domácím ošetření (meloxikam
0,2-0,8 mg/kg p.o.). Riziku paralytického ilea předcházíme aplikací prokinetik.
Ve všech případech je vhodné jako doplňkovou terapii pouţít stomachika,
vitamín C a vitamíny skupiny B. Rehydratační terapie je závislá na celkovém
stavu pacienta. Pokud zvíře nepřijímá potravu, je nutné asistované krmení
rekonvalescentními dietami pro herbivorní drobné savce (Supreme, Oxbow,
Rodicare).
Prognóza je závislá na stupni malokluze, progresi onemocnění a výskytu
konkurenčních onemocnění.
Pouţitá a doporučená literatura:
37
Capello V, Gracis M, Lennox AM, eds. (2005) Rabbit and Rodent Dentistry
Handbook. Zoological Education Network Inc., Lake Worth
Crossley DA (2003) Oral biology and disorders of lagomorphs. Veterinary
Clinics of North America: Exotic Animal Practice: Oral biology, Dental and
Beak Disorders 6: 29-660
Jekl V (2009) Dentistry. In: Keeble M., Meredith A (eds.) BSAVA Manual of
Rodents and Ferrets. 2nd ed. BSAVA, Gloucester, pp 86-95.
Jekl V, Hauptman K, Knotek Z (2007) Onemocnění dutiny ústní u morčat
(Cavia porcellus). Veterinářství, 57:475-482.
Jekl V, Hauptman K, Knotek Z (2008) Quantitative and qualitative assessments
of intraoral lesions in 180 small herbivorous mammals. Veterinary Record 162,
442-449
Jekl V, Jeklova E, Knotek Z (2006) Oral cavity anatomy and physiology of jaw
movemetn dutiny mastication – I. rabbit (Oryctolagus cuniculus). Veterinářství,
65:407-411 (in Czech)
Jekl V, Jeklova E, Knotek Z (2006) VYšetření dutiny ústní a fyziologie ţvýkání – II.
Morčata a činčily, Veterinářství 56:486-490
Lennox AM (2008) Clinical technique: Small exotic companion mammal
dentistry – anesthetic considerations. Journal of Exotic Pet Medicine 17, 102106
Wiggs RB, Lobprise HB, ed. (1997) Veterinary Dentistry. Principles and Practice.
Lippincot-Raven, Philadelphia
Adresa autora
MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DipECZM (Small Mammal)
European Recognized Specialist in Zoological Medicine (Small Mammal)
Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců
Fakulta veterinárního lékařství
Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Palackého 1-3, 61242 Brno
[email protected]
38
DIAGNOSTIKA A TERAPIE PERIAPIKÁLNÍCH ABSCESŮ U KRÁLÍKA DOMÁCÍHO
MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DipECZM (Small Mammal),
MVDr. Andrea Mináriková, MVDr. Karel Hauptman, Ph.D.
Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců, VFU Brno
Onemocnění dutiny ústní představuje v běţné klinické praxi drobných
savců velmi významnou část závaţných zdravotních problémů. Vzhledem
k hypsodontnímu typu zubů u králíků, morčat, činčil a osmáků degu se
nejčastěji setkáváme se syndromem onemocnění dentice. U králíků však
diagnostikujeme periapikální abscesy mnohem častěji neţ u ostatních
herbivorních drobných savců. Vzhledem k nutnému chirurgickému řešení
periapikálních abscesů je při jejich diagnostice a terapii nezbytná znalost
anatomických a fyziologických specifik tohoto druhu.
Článek a přednáška jsou zaměřeny na popis anatomie dutiny ústní,
mechaniky pohybu čelistí při ţvýkání králíka domácího a následnou
diagnostiku a terapii periapikálních abscesů.
Anatomie dutiny ústní
Králíci mají úzkou a dlouhou dutinu ústní. Na rozdíl od hlodavců je
mandibula uţší neţ maxila. Řezákové části mandibul jsou spojeny hyalinní
chrupavkou, která neosifikuje ani v dospělosti. Toto chrupavčité spojení
mandibul však neumoţňuje samostatný pohyb levé nebo pravé mandibuly.
Králíci mají velmi pohyblivé pysky. Horní pysk je navíc rozdělen hlubokým
zářezem. Pozice temporomandibulárního kloubu je nad úrovní okluzní plochy
stoliček.
Dentice je diphyoodontní a heterodontní (tabulka 1). Korunky řezáků a
stoliček jsou aradikulární hypsodontní (elodontní). Dočasné maxilární řezáky se
mohou vyskytovat ještě v období jeden aţ dvou týdnů po narození, ale
obvykle dochází k jejich vypadnutí těsně před narozením in utero nebo těsně
po narození. Dočasné premoláry mají krátkou korunku a jejich kořeny jsou
resorbovány během prvních dnů po narození. Trvalými premoláry a moláry
jsou nahrazeny do věku 35 dní.
Králíci mají dva páry maxilárních řezáků, a proto je řadíme mezi
duplicidentata. Dentes incisivi minores jsou uloţeny lingválně ihned za dentes
incisivi majores. Dentes incisivi minores se u některých jedinců nemusí
vyskytnout a u jednotlivých plemen králíků mohou mít variabilní velikost. Horní
řezáky mají na labiální ploše jeden podélný zářez. Labiální plocha řezáků je
pokryta velmi silnou vrstvou skloviny, zatímco lingvální plocha je pokryta
pouze tenkou vrstvou skloviny. Toto uspořádání skloviny umoţňuje tvorbu
ostrých hran na okluzní ploše řezáků (dlátovitá okluze). Řezáky jsou dlouhé
zuby s výrazným obloukovitým růstem. Maxilární řezáky jsou výrazněji zakřiveny
neţ mandibulární řezáky a jejich apex zasahuje přibliţně do poloviny
diastemy. Apex mandibulárního řezáku zasahuje aţ na úroveň ipsilaterálního
prvního premoláru. V klidovém stadiu čelistí se mandibulární řezáky opírají o
lingvální část dentes incisivi majores a okluzní plochu dentes incisivi minores a
39
nedochází tak k poranění měkkých tkání horního patra. Řezáky rostou
rychlostí 2,0 mm aţ 4 mm za týden. Špičáky chybějí. Mezi řezáky a premoláry
je poměrně dlouhá diastema.
Tabulka 1:
cuniculus)
Zubní vzorec trvalé dentice králíka domácího (Oryctolagus
Řezáky Špičáky Premoláry Moláry
Maxila
2
0
3
3
Mandibula 1
0
2
3
Premoláry (P) a moláry (M) hranolovitého tvaru se od sebe v uspořádání
okluzních ploch neliší a tvoří jednu souvislou řadu. Na horní čelisti tvoří
uspořádání zubů v řadě mírnou elipsu s laterální konvexitou díky větší velikosti
zubů P3 aţ M2 a malé velikosti P2 a M3. Téměř horizontální okluzní plocha
stoliček je transverzálně (ve vestibulo-lingválním směru) rozdělena rýhou ve
sklovině, která tak částečně rozděluje zub na dvě poloviny. V popsaném
zářezu je lokalizován měkký cement a dentin. Tento zářez chybí u zubů P2 a
M3 na horní čelisti. Meziální plocha všech premolárů a molárů, lingvální
plocha mandibulárních premolárů a molárů a bukální plocha maxilárních
stoliček je pokryta tlustou vrstvou skloviny, která tvoří na okluzní ploše zubů
výrazné sklovinné hrany (lofodontní typ zubů). Okluzní plocha premolárů a
molárů můţe být v závislosti na dietě hnědě pigmentovaná.
Maxilární premoláry a moláry (zuby P3 aţ M2) kopírují za fyziologických
podmínek tvar mandibulární zubní arkády a jsou v okluzi vţdy s dvěma
mandibulárními premoláry nebo moláry. Maxilární P2 je v okluzi
s mandibulárním P3 (obdobně maxilární M3 s mandibulárním M3).
Mandibulární hřebeny na okluzních ploškách stoliček tak při ţvýkání
„zapadají“ do rýh v maxilárních stoličkách, se kterými však nepřicházejí do
přímého kontaktu. Na lingvální ploše mandibulárních stoliček se tvoří dva
ostřejší hřebeny.
Jazyk je dlouhý a jeho uţší kraniální část je poměrně pohyblivá. V jeho střední
třetině se zvedá mohutný val. Na povrchu je pokryt jemnými papillae foliatae.
Na kořeni jazyka jsou dorzálně dvě pp. valatae a laterálně dvě pp. foliatae.
Na špičce jazyka jsou rozmístěny četné pp. fungiformes. Do ústní dutiny ústí
sedm párů slinných ţláz (glandulae buccales ventrales, gll. buccales dorsales,
gll. massetericae, gll. zygomaticae, gll. sublinguales, gll. mandibulares, gll.
parotis). Produkce slin mandibulární slinnou ţlázou je kontinuální, u ostatních
slinných ţláz je sekrece slin závislá na příjmu potravy. V mediální linii se na
ventrální ploše měkkého patra nachází sulcus palatinus.
Mechanika pohybu čelistí při ţvýkání
Dutina ústní je funkčně rozdělena na dvě pododdělení, která od sebe
odděluje vchlípená část osrstěné kůţe v oblasti diastemy. Kraniálně se jedná
o vestibulum, kde dochází k uchopení a ukousnutí potravy. Kaudální část je
pouţívána nezávisle při ţvýkání a polykání sousta.
40
Mechanika pohybu čelistí při ukousnutí a ţvýkání potravy zahrnuje pohyby
mandibuly, tonus svalstva, zapojení jednotlivých ţvýkacích svalů a pohyby
jazyka Obecně se ţvýkací cyklus rozděluje na tři typy.
Prvním typem je přípravná fáze, která zahrnuje otevření a zavření čelistí a
pohyb mandibuly v rostro-kaudálním směru. Dochází k ukousnutí potravy
řezáky a jejímu posunutí jazykem do kaudálních úseků dutiny ústní. Při
pohybech mandibuly rostrálně (protruzi) dochází k otěru lingvální plochy
incizní hrany klinické korunky mandibulárních řezáků a oddálení stoliček.
Pokud je mandibula v normální pozici dochází při této první fázi k otěru
lingvální plochy incizní hrany klinické korunky maxilárních řezáků. Při otevírání
čelistí se hlava zvířete pohybuje směrem nahoru a směrem dolů při zavírání
čelistí. Jinými slovy se hlava pohybuje proti směru pohybu mandibuly. Pohyby
čelistí se tedy odehrávají zejména v sagitální rovině s mírnou exkurzí
mandibuly laterálně.
Druhý typ ţvýkacího cyklu zahrnuje rozmělňování potravy stoličkami a má dvě
fáze. Jedná se o fázi otevírání dutiny ústní a fázi zavírání dutiny ústní, která se
dále rozděluje na fázi rychlého zavírání dutiny ústní a fázi pomalého zavírání
dutiny ústní. Aby nedocházelo při ţvýkacích pohybech k interferenci s řezáky
je nutná retrakce mandibuly s posunutím kondylů mandibuly kaudodorzálně.
U králíků vţdy dochází pouze k unilaterálnímu zapojení (pravých nebo levých)
zubních arkád, potrava je za pomoci jazyka fixována mezi tělo jazyka a
bukální sliznici. Jeden mandibulární kondylus je vţdy fixován ve statické pozici
a druhý se volně pohybuje v rostro-laterálním směru, coţ od sebe separuje
arkády stoliček, které nejsou pouţívány. Při tomto druhém typu ţvýkacího
cyklu dochází k laterálnímu a nepravidelnému obloukovitému pohybu čelistí.
Aktivní rozmělňovací fáze sousta začíná v maximální laterální poloze čelistí a
má zejména horizontální charakter. Nejdříve přicházejí do kontaktu lingvální
hrany mandibulárních stoliček a bukální hrany maxilárních stoliček. Tento
cyklus je opakován přibliţně dvakrát za sekundu ve variabilním časovém
intervalu závislém na velikosti a tvrdosti sousta. Obrušují se okluzní plochy
premolárů a molárů a za optimálních podmínek je tak u dospělých zvířat
zachována poměrně neměnná délka rezervních korunek stoliček. K atrici
zubů dochází kontaktem zub-sousto-zub nebo zub-zub. Síla stisku čelistí je
závislá na velikosti a tvrdosti sousta. Hlava je drţena vţdy ve vzpřímené
poloze. Při ţvýkání sousta bylo u králíků zaznamenáno aţ 120 pohybů čelistí za
minutu.
Třetí typ ţvýkacího cyklu se skládá s přípravných pohybů čelistí na spolknutí
sousta a dalších dvou otevíracích fází čelistí, po kterých dojde ke spolknutí
rozţvýkané potravy. Rozmělněná potrava je formována do sousta a
pasáţována dorzokaudálním směrem k bázi jazyka a měkkému patru a
následně polknuta. Při cékotrofii je měkký trus polykán celý bez narušení jeho
konzistence ţvýkáním.
Periapikální abscesy
Faciální abscesy se vyskytují nejčastěji ve spojitosti s pokročilým stupněm
syndromu onemocnění dentice. Vzhledem k deformaci zubu a působení
41
odlišných sil na zub během ţvýkacího cyklu dochází k rozšíření gingiválního
ţlábku a narušení dentoalveolárního spojení. Následně vzniklá periodontální
kapsa se nahromaděním patologického sekretu v oblasti předchozího
dentogingiválního spojení uzavírá a následkem G+ a G- aerobních bakterií
dojde k „odčerpání“ kyslíku z daného patologického loţiska a tento typ
bakterií je poté nahrazen anaerobnímy patogeny. Z faciálních abscesů jsou
nejčastěji izolovány převáţně anaerobní bakterie (Fusobacterium spp.
Arcanobacterium spp, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp. a
Arcanobater spp.). Gingivita je pouze minimální, bakterie většinou u králíků
migrují v periodontálním prostoru apikálně a dochází dále k destrukci
alveolární kosti a vlastního zubu. Periapikální zánět tak přechází
v osteomyelitidu a vhledem k velmi tenké interproximální alveolární kosti,
postihuje infekce i okolní zuby. Při postiţení periostu je následnou fistulaci
klinicky patrné zduření v různých částech obličeje v závislosti na lokalizaci
patologického procesu. Pokud jsou postiţeny maxilární premoláry nebo
moláru můţe dojít k fistulaci hnisu do prostoru orbity, do maxilárních sinů,
případně do dutiny nosní.
Specifické klinické příznaky zahrnují přítomnost faciální masy, asymetrii
obličejové části hlavy, a halitózu, přítomnost hnisu v dutině ústní. Nespecifické
příznaky jsou velmi časté – setkáváme se zejména s anorexií, apatií, sníţenou
produkcí a konzistencí trusu a hubnutím.
Diagnostika je zaloţena na adspekčním a palpačním vyšetřením podkoţní
masy a rentgenologickém vyšetření. Pro stanovení přesné prognózy a
terapeutického postupu je však optimální vyšetření pomocí počítačové
tomografie. Extraorální rentgenologické projekce zahrnují ventrodorzální,
laterolaterální, šikmé laterolaterální a rostrokaudální projekce. Lze vyuţít také
Intraorální rentgenologické vyšetření.
Intraorální struktury dutiny ústní jsou kompletně vyšetřeny v celkové anestézii
pomocí rigidní endoskopie s následnou palpací jednotlivých zubů a vyšetření
stavu gingiválních ţlábků. Hematologické vyšetření i při velmi pokročilých
stavech ukáţe většinou pouze mírnou relativní leukocytózu. Biochemické
vyšetření krve můţe ukázat na další onemocnění, případně upozorní na
imbalanci vnitřního prostředí následkem anorexie. Bakteriologická kultivace
obsahu abscesu je většinou jiţ sterilní – pro odběr vzorku je vhodná část stěny
abscesu. Vzhledem k těmto komplikacím je vhodný sterilní odběr z několika
míst.
Terapie zahrnuje aplikaci antibiotik s návazností na chirurgické řešení.
Samotná konzervativní terapie je neúčinná a dochází k rozšíření abscesu a
patologickým frakturám čelisti. Z dostupných anestetik volíme celkovou
inhalační anestézii (nejlépe směs isofluranu s kyslíkem) s premedikací
midazolamem (0,2-0,4 mg/kg im), butorfanolem (0,3-0,4 mg/kg im) a nízkou
dávkou ketaminu (1-3 mg/kg). V případě odpovídající skupiny ASA
doporučujeme také premedikaci nízkou dávkou medetomidinem (0,005-0,02
mg/kg). Vţdy je nutná intubace pacienta.
Pouhá incize abscesu, nebo jeho drenáţ je také nedostačující. V 90 %
případů dochází k remisi onemocnění. Optimální je excize abscesu i s jeho
42
stěnou. Terapeutické zvládnutí faciálního abscesu je závislá na debridementu
celého abscesu včetně jeho kapsuly, extrakci postiţeného zubu a odstranění
nekrotické/infikované části kostního podkladu. Zbytky postiţené kosti je moţno
odstranit pomocí kyrety nebo drobných kostních kleští. Po důkladném
výplachu kavity fyziologickým nebo antiseptickým roztokem je optimální
volbou marsupializace kapsuly abscesu. Tento chirurgický přístup umoţňuje
důkladnější postoperační terapii s úspěšností aţ 90 % spojenou se sekundárním
vyhojením postiţené tkáně. Při výraznější secernaci je nutné ošetřit kůţi v okolí
rány pomocí vhodných dermatologik. Ránu ošetřujeme zpočátku
v intervalech 2-3 dny a poté v odstupu 7 dní aţ do plného zhojení rány.
Dalším moţným řešením je intrakavitální aplikace antibiotiky nasycených
polymetyl metakrylátových destiček. Z tohoto syntetického derivátu jsou
antibiotika uvolňována velmi pomalu a dlouhodobě. Lokální koncentrace
léčiva je tak velmi vysoká při minimálním ovlivnění celkového systému
organismu. Výhodou je minimální postoperační péče o pacienta spojená se
suturou rány.
Před i po zákroku aplikujeme širokospektrá antibiotika (PNC G – pouze
parenterálně, chloramfenikol, fluorochinolony, metronidazol). Chirurgickou a
antibiotickou terapii vţdy doplníme o podání analgetik. Optimální je vyuţití
kombinace nesteroidních antiflogistik s opioidními analgetiky. Aplikace
podpůrných léčiv (rehydratační terapie, stimulantia apetitu, vitamíny skupiny
B, vitamín C) a asistované krmení je v prvních dnech po operaci v mnoha
případech nezbytné.
Pouţitá a doporučená literatura:
Capello V, Gracis M, Lennox AM, eds. (2005) Rabbit and Rodent Dentistry Handbook.
Zoological Education Network Inc., Lake Worth
Crossley DA (2003) Oral biology and disorders of lagomorphs. Veterinary Clinics of North
America: Exotic Animal Practice: Oral biology, Dental and Beak Disorders 6: 29-660
Jekl V (2009) Dentistry. In: Keeble M., Meredith A (eds.) BSAVA Manual of Rodents and Ferrets.
2nd ed. BSAVA, Gloucester, pp 86-95.
Jekl V, Hauptman K, Knotek Z (2008) Quantitative and qualitative assessments of intraoral
lesions in 180 small herbivorous mammals. Veterinary Record 162, 442-449
Jekl V, Jeklova E, Knotek Z (2006) Vyšetření dutiny ústní a fyziologie ţvýkání –I. králík domácí
(Oryctolagus cuniculus), Veterinářství 56:407-411
Lennox AM (2008) Clinical technique: Small exotic companion mammal dentistry – anesthetic
considerations. Journal of Exotic Pet Medicine 17, 102-106
Wiggs RB, Lobprise HB, ed. (1997) Veterinary Dentistry. Principles and Practice. LippincotRaven, Philadelphia
Adresa autora
MVDr. Vladimír Jekl, Ph.D., DipECZM (Small Mammal)
European Recognized Specialist in Zoological Medicine (Small Mammal)
Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců
Fakulta veterinárního lékařství
Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Palackého 1-3, 61242 Brno
[email protected]
43
ZÁNĚTY DUTINY ÚSTNÍ U KOČEK
MVDr. Vladěna Štrosová, Veterinární klinika Holice
Frustrujícím zánětlivým onemocněním sliznice dutiny ústní u koček je
bezesporu chronická gingivostomatitida (FCGS). Ne kaţdý zánět v dutině
ústní je však chronická gingivostomatitida v úzkém slova smyslu. Abychom ji
byli schopni správně diagnostikovat a léčit, je třeba v úvodu zmínit ostatní
nosologické jednotky, které se manifestují zanícenou sliznicí v dutině ústní.
Obrázek č. 1
M1 – stoličky; P2-P4 – třenové zuby ( P1 se u koček neprořezává, P2 v dolní
čelisti se neprořezává); C – špičáky;I – řezáky
Zubní vzorec
Dočasná dentice:
313
312
Trvalá dentice:
3131
3121
Prořezávání zubů u kočky
Dočasné zuby
(týdny)
Trvalé zuby
Řezáky
2-3
3-4
Špičáky
3-4
4-5
Premoláry
3-6
4-6
Moláry
----
4-5
Juvenilní hyperplastická gingivitida je onemocnění mladých koček v období
prořezávání trvalých (výjimečně i dočasných) zubů, přibliţně od pátého
44
měsíce věku. Klinickým příznakem je zanícená dáseň s tendencí k přerůstání a
tvorbě pseudokapes, nejčastěji v oblasti molárů a premolárů, typické je
spontánní krvácení. Ošetření spočívá v odstranění hyperplastické gingivy a
důsledném pravidelném odstraňování zubního plaku z povrchu zubů, nejlépe
přípravky na bázi chlorhexidinu. Antibiotika se zde uplatní snad jen v krátkém
období po gingivektomii, na místě je pouţití analgetik.
Periodontitida mladých koček se vyskytuje především v období kolem
devátého měsíce věku. Je charakteristická postiţením jak marginální, tak i
přilehlé dásně. Typická je mobilita mandibulárních řezáků, tvorba
parodontálních kapes, obnaţené furkace a úbytek alveolární kosti. Prvními
postiţenými zuby jsou nejčastěji mandibulární moláry a řezáky. Terapie
spočívá v dentálním ošetření s extrakcí postiţených zubů a následná péče
spočívá v pravidelném odstraňování zubního plaku.
Dalším zánětlivým stavem je komplex eozinofilního granulomu (EGC). V dutině
ústní se můţeme setkat s eozinofilním granulomem a eozinofilním vředem.
Eozinofilní granulom je typický centrální nekrózou a imituje hyperplastickou
nebo nádorovou tkáň. Z tohoto pohledu je vţdy nutné histopatologické
vyšetření. Z etiologického hlediska se uplatňuje hypersenzitivní reakce a
terapie spočívá v systémové aplikaci kortikosteroidů a ve snaze o odstranění
vyvolávající příčiny. Jako další moţná příčina vzniku eozinofilního vředu se
můţe uplatnit i kočičí herpesvirus FHV-1 (15 ). O FHV-1 lze uvaţovat u
refrakterních případů a tam, kde pouţití kortikosteroidů exacerbuje latentní
onemocnění (zánět horních cest dýchacích), případně herpesvirovou
dermatitidu. Diagnostika spočívá v nálezu eozinofilních inkluzí v bioptátu nebo
pomocí imunohistochemického vyšetření. Z toho je zřejmé, ţe v případě
pouţití kortikosteroidů musíme být ve střehu a v případě neúspěšné terapie je
na místě uvaţovat o případném virovém podkladu onemocnění. Terapií volby
se nabízí interferon.
Dalším nepříjemným procesem v dutině ústní koček jsou resorpční léze (dříve
FORL). Příčina není přesně objasněna, bylo však zjištěno, ţe pro vznik
takovýchto procesů není nezbytně nutný zánětlivý proces. Postiţeny jsou
nejčastěji premoláry a moláry, a to často oboustranně. V případě hlubokých
lézí dochází k fraktuře korunky zubu, pahýl se překryje dásní. Kořen se
resorbuje nebo zůstává intaktní a způsobuje trvalý zánět a bolest. Gingiva
v okolí postiţených zubů je zanícená a snadno krvácí. Při pohledu do zdánlivě
bezzubé dutiny ústní je třeba ověřit, zda v místech chybějících zubů není pod
dásní ukryt některý z kořenů. Onemocnění je silně bolestivé.
Nádorová onemocnění jsou u koček relativně častá, setkáváme se s nimi
převáţně u zvířat ve středním aţ vyšším věku. Nejčastěji se jedná o karcinomy,
melanomy a fibrosarkomy.
Nejvíce frustrujícím zánětlivým stavem sliznice dutiny ústní koček je bezesporu
chronická gingivostomatitida
(FCGS). Jedná se o ulcerativní nebo
ulceroproliferativní zánětlivé změny, postihující jak gingivální, tak i mimogingivální sliznici. Je to proces velmi bolestivý, řešení je finančně náročné a
nemusí vţdy končit úspěšně. Téměř v polovině případů dojde „pouze“ ke
zmírnění příznaků a zlepšení kvality ţivota pacienta. Etiologie onemocnění je
45
multifaktoriální, jedná se o předimenzovanou imunitní odpověď organismu na
určitý antigen. V poslední době se do popředí dostává kočičí kalicivirus FCV,
způsobující nejčastěji akutní onemocnění horních cest dýchacích u mladých
koček. Dokáţe přetrvávat v tonsilách chronických nosičů a vyvolat
chronickou infekci v dutině ústní.
Postihuje kočky bez rozdílu věku, plemene a pohlaví. Klinickými příznaky jsou
dysfágie, halitóza, ptyalismus i s příměsí krve, anorexie a z toho pramenící
podvýţiva. Kočka můţe být z těchto důvodů prezentována často ve stavu
kritického poškození jater nebo ledvin. Kočky nejsou schopny vlastní hygieny,
srst je ulepená, zhrublá a na hrudních končetinách jsou stopy po vytékajících
slinách. Sliny mění svoji konzistenci, stávají se vazkými a často visí kočce
z dutiny ústní v provazcích. Kočka je z důvodu chronické bolesti buď
apatická, nebo naopak agresivní.
Zánětlivé změny spojené s FCGS
lokalizujeme na dvou typických místech. Buď jsou léze na palatoglosálních
obloucích a jedná se o tzv. kaudální stomatitidu nebo jsou léze na
alveolární/bukální sliznici. V obou těchto případech se histopatologicky jedná
o lymfocytárně plasmocytární zánět. FCGS je multifaktoriální onemocnění. Má
se za to, ţe hostitelův imunitní systém neadekvátně, ve smyslu přehnaně,
reaguje na chronické antigenní dráţdění (parodontitida, RL, bakterie zubního
plaku, viry). Je prokázáno, ţe téměř všechny kočky s kaudální stomatitidou
jsou chronickými nosiči kaliciviru FCV, zatímco chronických nosičů FCV
s chronickou gingivostomatitidou, ale bez kaudální stomatitidy (v oblasti
alveolární/bukální sliznici), je pouze 30% koček. Biologie kaliciviru a především
jeho schopnost měnit antigenní strukturu během chronické infekce je příčinou
vysokého imunologického tlaku a umoţňuje uniknout hostitelově imunitnímu
systému. Z terapeutického hlediska se opět neobejdeme bez chirurgické
léčby, a to je odstranění antigenního dráţdění v podobě bakteriálního plaku.
Toho dosáhneme extrakcí všech molárů a premolárů, v případě postiţení
sliznice v okolí špičáků a řezáků i těchto zubů. Je prokázáno, ţe 50-60%
chronických stomatitid se vyřeší tímto zákrokem a dalších 30-40% se výrazně
zlepší. Ostatní kočky, které ani po totální extrakci zubů nevykazují zlepšení, tzv.
refrakterní stomatitidy, vyţadují intenzivní a stálou terapii. Bohuţel neexistuje
ţádná specifická léčba, cílem je zmenšit zánětlivou reakci, sníţit bolestivost a
umoţnit kočce ţít relativně kvalitní ţivot. K tomuto účelu vyuţíváme
antibiotika, analgetika, protizánětlivé léky a imunomodulační léky. V klinické
praxi jsou často pouţívání glukokortikoidy z důvodu sníţení intenzity zánětlivé
reakce a zvýšení apetitu. V těchto případech by neměly být pouţity dávky
imunosupresní, které s sebou při dlouhodobém pouţívání mohou nést
neţádoucí komplikace. Zároveň by měly být pouţity pouze u kalicivirus
negativních koček. Jako relativně bezpečný a účinný lze pouţít prednisolon
v protizánětlivé dávce 1-2mg/kg 1x denně s postupným sníţením na dávku
0,5mg/kg během 3 týdnů.
Další moţností je vyuţití interferonu. Interferony jsou cytokiny, které jsou
odpovědné za přeţití jedince v boji (nejen) s virovou infekcí. Jsou tvořeny
napadenými buňkami, váţou se na buněčnou membránu zdravých buněk a
spuštěním kaskády exprese určitých genů znemoţní replikaci viru v této
buňce. Mají také účinek antiproliferativní. Zpomalují růst buněk a mohou řídit
46
jejich apoptózu. Jsou virově nespecifické, ale částečně druhově specifické,
coţ umoţňuje pouţít kočičí interferon při léčbě onemocnění i u psů. Při
perorálním podání dochází k jejich destrukci trávicím traktem, proto je tato
forma podání terapeuticky nevyuţitelná. Při parenterálním podání u lidí se při
předávkování a dlouhodobém pouţití prokázala toxicita ve smyslu produkce
anti-IFN protilátek. Při oromukosálním podání ke tvorbě protilátek nedochází,
nedochází ani k destrukci trávicím traktem. Při podání přes sliznici dutiny ústní
dochází ke stimulaci orolingválního systému MALT ( mucosa associated
lymphoid tissue), přes který dokáţí stimulovat buňky celého organismu. A
právě této cesty podání se vyuţívá při léčbě FCGS, zvláště kaudální
stomatitidy, kdy k replikaci FCV dochází právě v tonsilách, které jsou součástí
MALT.
Nedílnou součástí terapie gingivostomatitid je léčba chronické bolesti. Cílem
terapie bolesti je umoţnit kočce příjem potravy, který je pro tento ţivočišný
druh kritickým momentem prognózy. Pouţíváme jak opioidy, tak i nesteroidní
protizánětlivé látky. Z opiodů lze pouţít buprenorfin v dávce 20µg/kg, u koček
v podání přes sliznici dutiny ústní, kdy je jeho dostupnost stejná jako u
intravenózního nebo intramuskulárního podání. Lékem volby chronické
bolesti jsou NSAIDs, u koček především meloxikam. Dlouhodobá aplikace ve
formě suspenze v dávce 0,05mg/kg 1xdenně je prověřena za určitých
podmínek jako relativně bezpečná. Pro dlouhodobou terapii lze titrovat aţ na
dávku 0,01- 0,03mg/kg 1xdenně a při uspokojivém efektu lze prodlouţit
podávání i obden. Toho lze vyuţít zvláště u rizikových pacientů s CRF nebo s
jiným konkurenčním onemocněním. Jako doplňkovou léčbu zánětů dutiny
ústní u koček pouţíváme antibiotika, nezbytná jsou v pooperačním období po
extrakci zubů a jako clona při transmukosální aplikaci interferonu. Lze pouţít
amoxicilin/klavulanát v dávce 20mg/kg PO 2xden nebo klindamycin 11
mg/kg 1x denně.
Léze odhalené a řešené včas chrání kočku před vznikem tzv. maladaptační
bolesti (chronická bolest trvající déle neţ tři týdny), která mění chování kočky
ve skupině (submisivní x agresivní jedinci), mění se vztah kočky a majitele
(agrese, netečnost) a vznikají poruchy chování (např. kálení a močení mimo
toaletu). Kočky i přes silnou bolestivost v dutině ústní potravu přijímají, přičemţ
jemné odchylky ve způsobu a mnoţství příjmu krmiva můţe při větším počtu
koček v domácnosti snadno uniknout.
Zvláštní nosologickou jednotkou je syndrom orofaciální bolesti koček (FOPS),
se kterým se můţeme setkat jako s komplikací po extrakci zubů (jiným
spouštěcím faktorem můţe být erupce zubů u koťat a parodontitida).
Projevuje se jako výrazná citlivost v dutině ústní, je provázena automutilací a
je často unilaterální. Pravděpodobně se jedná o neuropatii podobnou
trigeminální neuralgii u lidí. V terapii nejsou příliš účinná nesteroidní analgetika
ani opiáty, lze vyuţít allodynického efektu fenobarbitalu v dávce 2-3mg/kg 2x
denně PO/IM (16).
Pouţitá literatura:
1.
Veterinary Interferon Handbook,2nd edition, Karinne De Mari, Virbac
47
2.
ISFM Feline Congress 2008 Proceedings, Praha
3.
ISFM Feline Congress 2009 Proceedings , Dubrovník
4.
ISFM Feline Congress 2010 Proceedings, Amsterdam
5.
ISFM Feline Congress 2011 Proceedings , Vídeň
6.
19thEuropean Congress of Veterinary Dentistry Proceedings, 2010, Nice, Francie
7.
Hennet Ph., Camy Al G., McGahie David M., Albouy M. V. Comparative efficacy of
recombinant feline interferon omega in refractory case of calicivirus-positive cats with caudal
stomatitis: a randomised, multi-centre, controlled, double-blind study in 39 cats. JFMS 2011;
13, 577-587.
8.
Robertson S., Lascelles D. Long term pain in cats: How much do we know about this
important welfare issue? JFMS 2010; 12, 188-199.
9.
ISFM and AAFP Consensus Guidelines: Long-term use of NSAIDs in cats. JSFM 2010; 12,
521-538.
10. Porter JC., Radford DA, Gaskell MR. Ryvar R., Coyne PK., Pinchbeck LG., Dawson S.
Comparison of the ability of feline calicivirus (FCV) vaccines to neutralise a panel of current
UK FCV isolates. JFMS 2008; 10, 32-40.
11. Dowers LK., Hawley RJ., Brewer MM., Morris KA., Radecki VS., Lappin RM. Association of
Bartonella species, feline calicivirus, and feline herpesvirus 1 infection with gingivostomatitis in
cats. JFMS 2010; 12, 314-321.
12. Gunew NM., Menrath HV., Marshall DR. Long-term safety, efficacy and palatability of
oral meloxicam at 0.01-0.03 mg/kg for treatment of osteoarthritic pain in cats. JFMF, 2008;
10,235-241.
13. Reynolds SB., Poulet H., Pingret J., Jas D., Brunet S., Lemeter C., Etievant M., BoucrautBaralon C. A nosocomial outbreak of feline calicivirus associated virulent systemic disease in
France. JFMS 2009, 11; 633-644.
14. Huang CH., Hess J., Gill M., Hustead D. A dual strain feline calicivirus vaccine stimulates
broader cross-neutralization antibodies than a single strain vaccine and lessens clinical signs
in vaccinated cats when challenged with a homologous feline calicivirus strain associated
with virulent systemic dinase. JFMS 2010; 12, 129-137.
15. Lee M., Bosward LK., Norris MJ. Immunohistological evaluation of feline herpesvirus-1
infection in feline eosinofilic dermatoses or stomatitid. JFMS 2010; 12, 72-79.
16. Rusbridge C., Heath S., Gunn-Moore AD., Knowler PS., Johnston N., McFadyen KA.
Felline orofacial pain syndrome (FOPS): a retrospective study of 113 cases. JFMS 2010, 12; 498508.
17. Satoh R., Kaku A., Satomura M., Kohori M., Noura K., Furukawa T., Kotake M., Takano T.,
Hohdatsu T. Development of monoclonal antibodies (MAbs) to feline interferon (fIFN)-γ as
tools to evaluate cellular immune response to feline infectious peritonitis virus (FIPV). JFMS
2011, 13; 427-435.
18. Rees MT., Lubinski LJ. Oral supplementation with L-lysine did not prevent upper
respiratory infection in a shelter population of cats. JFMS 2008, 10; 510-513.
19. ABCD. ABCD guidelines on preventiv and management: Feline Calicivirus Infection,
JFMS 2009, 11; 556-564.
48
FRAKTURY ZUBŮ A JEJICH ŘEŠENÍ
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
Klinika chorob psů a koček, VFU Brno
Nejčastějším poškozením zubů (zubních tkání) u psů je jejich traumatické
poškození. Ústní dutina a zuby jsou pro šelmy pracovním nástrojem, kterým
nejen přijímají potravu, ale i bojují, přenášejí a zparacovávají předměty.
V případě prudkého nárazu do korunky zubu se traumatizace projeví
odlomením tvrdých zubních tkání - frakturou zubu. Ta můţe být důsledkem
prudkého nákusu do tvrdého předmětu, nebo prudkého nárazu cizím
předmětem (pád z výšky, autoúraz, náraz zubů protivníka při rvačce). Pokud
při traumatu dojde k otevření dřeňové dutiny, je ohroţena vitalita zubu a hrozí
následný přenos infekce na parodontálním tkáně a dále do organizmu. Při
dlouhodobě působících mikrotraumatech dochází také ke ztrátě zubní tkáně.
Tato ztráta je však postupná a obvykle neohroţuje vitalitu zubu. Mluvíme pak
o abrazi zubu, která vzniká při dlouhodobém okusování tvrdých (abrazivních)
předmětů. Typické je přenášení hamenů. Horizontální obraze je stav kdy
dojde k úbytku zubních tkání na okluzní ploše (hraně) a zub se postupně
horizontálně sniţuje. Horizontální obraze můţe imitovat frakturu zubu, ale není
nutno ji ošetřovat, protoţe zpravidla nevede k otevření dřeňové dutiny.
Odontoblasty při pozvolna postupujícím dráţdění produkují dentinovou masu
zvanou terciární (reparativní) dentin, který postupně uzavírá dřeňovou dutinu
a chrání tak pulpu.Vertikální abraze (klecový chrup) je charakterizována
laterálním úbytkem zubních tkání. Obvykle se vyskytuje na distální straně
špičáků následkem ohryzávání pletiva. Tato obraze vede k oslabení zubu a
jeho fraktuře.
Obr. 1. Horizonrální obraze řezáků
Frakturou korunky je u psů nejčastěji postiţen maxilární špičák, mandibulární
špičák, čtvrtý maxilární premolár a řezáky. Pak následují ostatní zuby, které
jsou postiţeny vzácněji. Fraktury zubů jsou po parodontálním onemocnění
druhým nejčastějším stomatologickým onemocněním u psů. Pokud lomná
plocha nezasahuje do dřeňové dutiny, není nezbytně nutné poškozený zub
ošetřovat. Pouze v případě, ţe ostré hrany lomné plochy zraňují okolní tkáně,
49
je vhodné je zbrousit. Pokud lomná plocha otevírá dřeňovou dutinu, dochází
k traumatickému podráţdění zubní dřeně, infekci a zánětu (pulpitida). Proto je
nutno takto poškozený zub v co moţná nejkratším čase endodonticky ošetřit.
Ošetření čerstvé fraktury zubu spočívá v odstranění infikované části zubní
dřeně, tzv. amputaci pulpy. Při ní by měla být odstraněna ta část, která je jiţ
bakteriálně kontaminována. Rychlost průniku bakterií do zubní dřeně je
stanovena experimentálně a lze ji stanovit přibliţně na 1 mm denně. Tento
údaj je však jen orientační a existují výrazné odchylky. Při dlouhodobé
expozici pulpy dojde postupně ke generalizované pulpitidě a nekróze. Stav se
pak můţe dále komplikovat přechodem infekce přes apex zubu na
periapikální parodont. Vyvíjí se periapikální parodontitida. Poškozený zub je
vhodné před vlastním ošetření vţdy rentgenologicky vyšetřit. Na
rentgenogranu posuzujeme především poškození (frakturu) kořenové části
zubu a parodontální změny v periapikální oblasti.
Obr.2: Fraktura čtvrtého maxilárního prémoláru
Obr. 3: Fraktura mandibulárního špičáku u kočky. Lytické změny na kořeni
zubu a čelistní kosti
Endodontické ošetření
Amputaci pulpy zahajujeme úpravou lomné plochy a preparací kavity
v ústí dřeňové dutiny. Hloubky kavity je závislá na stáří fraktury (1 den = 1mm),
50
vţdy však musí pahýl dřeně krvácet. Pahýl dřeně se následně překrývá
hydroxidem vápenatým, který zastaví krvácení a dřeň zakonzervuje. Takto
ošetřený zub je následně uzavřen výplní. Vrstvu hydroxidu vápenatého
překryjeme podloţkovým cementem a ten pak definitivní výplní. Jako
podloţkový cement lze doporučit skloionomerní cementy, pro vlastní výplň
jsou pak dnes pouţívány převáţně světlem tuhnoucí kompozitní pryskyřice.
Obr. 4: Krvácení po amputaci pulpy
Pokud zůstane dřeňová dutina dlouhodobě otevřená, dojde působením
mechanického dráţdění a bakteriální kontaminace k generalizovanému
zánětu a následné nekróze zubní dřeně. Takto postiţený zub je nutno ošetřit
exstirpací dřeně. U takto postiţeného zubu je nutno odstranit poškozenou
dřeň v celém rozsahu a upravit dřeňovou dutinu. Následně dřeňovou dutinu
dezinfikovat a následně vyplnit aţ ke kořenovému hrotu. Stejně jako
v předchozím případě upravíme lomnou plochu korunky a vypreparujeme
kavitu v ústí dřeňové dutiny a následně pomocí dřeňové jehly
(pulpextraktoru) odstraníme pulpu.
Obr. 5: Nekrotická pulpa extrahovaná ponocnou kavitou špičáku
51
Upravíme a rozšíříme dřeňovou dutinu tak, aby byla zpřístupněna aţ do oblasti
apexu. Průnik kořemových nástrojů kontrolujeme rentgenologicky. Upravenou
dřeňovou dutinu dezinfikujeme 3 – 4 % roztokem chlornanu sodného po dobu
30 minut. Následně zub vypláchneme vodou a vysušíme papírovými čípky a
proudem vzduchu. Pro výplň dřeňové dutiny pouţíváme obvykle
endodontický cement doplněný gutaperčovými čípky. Obecně jsou
v současné době stomatology doporučovány cementy, které neobsahují
biologicky aktivní látky. Neveterinární stomatologii jsou však stále pouţívány
cementy, které tyto látky obsahují. K těmto látkám patří dezinfekční přísady
(eugenol), protizánětlivé látky (kortikosteroidy), antibiotika, konzervační látky
(formaldehyd). Důvodem je to, ţe tyto látky potlačují zbytkovou infekci a
kompenzují případné nedostatky vlastního endodontického ošetření. Po
aplikaci gutaperčových čepů zkontrolujeme rentgenologicky výplň, která
musí zasahovat do oblasti apexu. Za ideální pak lze povaţovat stav, kdy
endodontický cement pronikne aţ do apikální delty zubu.
Obr. 6: Špičák s výplní dřeňové dutiny. Na rentgenogramu je patrná apikální
delta, zvýrazněná výplňovým materiálem. V okolí kořenového hrotu patrná
radiolucentní léze - parodontitis apicalis
Přebytek gutaperči odstraníme nahřátým nástrojem a zkondenzujeme. Kavitu
pak vyplníme stejně jako v případě amputace pulpy. Neošetřený zub můţe
dlouhodobě setrvávat v čelisti bez rozvoje druhotných komplikací. S velkým
časovým odstupem pak infekce přechází přes kořenový kanál na okolí
kořenového hrotu a vytváří se některá z forem apikální parodontitidy
(granulom, absces, píštěl). V počátečním stadiu vývoje onemocnění je stále
ještě moţné postiţený zub endodonticky ošetřit a zachovat. Prognóza je však
horší neţ před přestupem infekce. Endodontické ošetření lze pak kombinovat
s chirurgickým zákrokem zvaným „resekce kořenového hrotu“, při kterém je
odstraněna apikální část kořene. Při tomto zákroku incidujeme sliznici nad
kořenovým hrotem endodonticky ošetřeného zubu, odstraníme kostní tkáň a
obnaţíme kořenový hrot. Kořenový hrot s apikální deltou odstraníme a
vypreparujeme kavitu, kterou následně vyplníme skloionomerním cementem.
V praxi je u psů tento postup vyuţíván u špičáků, případně u maxilárních P4 a
52
mandibulárních M1. Zuby s pokročilými periapikálními změnami je lépe
extrahovat. Při extrakci takto postiţeného zubu je nutno pečlivě odstranit celý
zub a zkontrolovat, zda část kořene nezůstala v alveolu. Infikovaný fragment
kořene by jinak vyvolával rekurentní infekce v čelistní kosti. Pokud fraktura
zubu zasahuje do zubního lůţka je nutno zváţit extrakci zubu. Fraktura
kořenové části zubu je absolutní indikací pro extrakci. Dentin není schopen
regenerace a zlomený zub nemůţe znovu „srůst“.
Významnou komplikací fraktury zubu je periapikální parodontitida. Pro tento
proces jsou pak uţívány názvy: periapikální granulom, absces, váček. Jedná
se však vţdy o parodontitis apicalis. Ta můţe vzniknou z více příčin. Mimo
fraktury zubu s následnou pulpitidou (endodontická léze) je to marginální
parodontitida (periodontální léze), hematogenní infekce. Sterilní parodontitis
apicalis vzniká jako následek opakovaných mikrotraumat zubu. U člověka, na
rozdíl od psa, vzniká periapikální parodontitida endodontickou cestou jako
následek perforujícího zubního kazu. Zubní kaz u člověka nejrozšířenějším
onemocněním vůbec a postihuje více jak 90% populace. U psů je to 5 – 10 %
populace, zatím co fraktury zubů postihují přibliţně 40 % populace. Proto
vzniká parodontitis apicalis u člověka následkem zubního kazu, zatím co u psa
následkem fraktury zubu. Klinicky se projevuje otoky a faciální oblasti a
v zanedbavých případech tvorbou píštělí. Píštěle pak ústí na povrch kůţe
nebo sliznice, poblíţ kořenového hrotu postiţeného zubu.
Apikální
parodontitidou nelze řešit bez vyřešení primární příčiny. Postiţený zub je nutno
endodonticky ošetřit (exstirpace pulpy), nebo raději extrahovat.
Obr. 7: Rentgenogram distálního kořene čtvrtého prémoláru postiţeného
apikální parodontitidou
53
Obr. 8: periapikální granulom jako následek kombinované endodonticko –
periodontální léze
54
RADIKÁLNÍ CHIRURGICKÉ ZÁKROKY NA ČELISTECH
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
Klinika chorob psů a koček, VFU Brno
K radikálním chirurgickým zákrokům na čelistech, mandibulektomiím a
maxilektomiím saháme zpravidla saháme zpravidla v případech závaţných
omemocnění, které nejsou řešitelné jiným způsobem. Principem těchto
zákroků je chirurgická eliminace patologického procesu - odstranění
postiţeného segmentu čelisti. V podstatě se jedná o amputaci části čelisti.
Tyto zákroky jsou většinou vnímány klienty (majiteli pacienta) velmi negativně
a jsou často odmítány. To i přesto, ţe jsou pro pacienta v indikovaných
případech jediným smysluplným řešením. Klient se obává především změny
ve vnějším vzhledu pacienta a případných potíţí při příjmu potravy. Základem
potíţí je to, ţe si majitel představí navrhovaný zákrok na vlastním těle. Bývá
pak obtíţné vysvětlit rozdíly mezi člověkem a psem ve vnímání okolního světa
a rozdíly ve zpracování potravy. Radikální chirurgické zákroky na čelistech
jsou indikovány jako řešení onkologických onemocnění orofaciální oblasti.
Dalšími případnými indikacemi jsou těţká traumata čelistí, patologické a
nehojící se fraktury. Nejčastěji jsou však tyto zákroky prováděny právě
v případě onkologických onemocnění. Pro určení nutného rozsahu
chirurgického výkonu Při resekci tumoru obecně, můţeme zvolit tyto přístupy:
1) Intracapsulární excise
2) Marginální excise
3) Radikální resekce – mandibulektomie a maxilektomie
Volba vhodné metody pak závisí na druhu nádoru a jeho rozsahu.
1) Fokální loţiska, fibrózní hyperplazie – marginální excize, gingivektomie.
2) Benigní odontogenní tumor – marginální excize.
3) Maligní tumor, stadium 1, 2 – široká excize, kryochirurgie.
4)Maligní tumor, stadium 3 – mandibulektomie, maxilektomie,
radioterapie, chemoterapie.
5)Maligní tumor, stadium 4 – paliativní terapie, radikální resekce,
radioterapie, chemoterapie.
Odstranění části oblouku mandibuly nazýváme mandibulektomie odstranění
části maxily maxilektomie. Podle rozsahu a lokalizace odstraněné části je
maddibulektomie řazena do následujících skupin:
1) Unilaterální rostrální
2) Bilaterální rostrální
3) Segmentální
4) Unilaterální
5) ¾ mandibulektomie
6) Kaudální
7) Unilaterální kaudální
55
Podle stejných hledisek je dělena i maxilektomie:
1) unilaterální rostrální
2) bilaterální rostrální
3) laterální
4) laterální kaudální
Unilaterální rostrální
mandibulektomie/maxilektomie
Bilaterální rostrální
56
Segmentální mandibulektomie,
laterální maxilektomie
¾ mandibulektomie
Toto rozdělení ve však do jisté míry orientační, protoţe konkrétní podobu
zákroku je nutno přizpůsobit jednak anatomickým poměrům konkrétního
jedince, dále pak rozsahu a typu nádorové léze. Před vlastním chururgickým
výkonem je proto nutno zjistit o jaký je rozsah nádoru a o jaký typ nádoru se
jedná. U pacienta proto nejdříve provedeme přinejmenším rentgenologické
vyšetření. Pokud to okolnosti dovolí je vhodné RTG nahradit (doplnit) CT nebo
NMR vyšetřením. Následně z vyšetřovaného útvaru odebereme vzorek pro
histologické, případně cytologické vyšetření. Teprve na základě informací
získaných tímto vyšetřením plánujeme vlastní zákrok. Pouze u novotvarů
malého rozsahu lze histolodickou diagnostiku provést aţ po jejich extirpaci. Při
odběru vzorku dbáme na to, aby byl dostatečně velkorysý a zasahoval do
hlubších vrstev útvaru. Novotvary v ústní dutině jsou čsto druhotně zánětlivě
změměny, na jeich povrchu můţebýt nekrotická a granulační tkáň. Při
povrchovém odbězu vzorku pak můţeme obdrţet falešně negativní výsledek
histologického vyšetření. Zobrazovací diagnostika nám umoţní odhadnou
nutný rozsah chirurgického ošetřní, histologické vyšetření potřebujeme pro
57
prognózu vlastního onkologického onemocnění. Je vhodné stanovit pro
majitele pacienta jednak chirurgickou (funkční) prognózu, jednak
onkologickou prognózu. Chirurgická prognóza je obvykle velmi dobrá, a to i
při ¾ mandibulektomie. Onkologická prognóza můţe být problematická a
závisí vedle typu a rozsahu nádoru i na moţnostech následného ošetření
(chemoterapie a radioterapie).
Pro vlastní zákrok lze doporučit následující obecná pravidla:
Mandibulektomie
Je nutno předpokládat, ţe skutečný rozsah tumoru je větší, neţ kolik
napovídá zobrazovací diagnostika. Znalost histologie nám umoţní odhad
zpřesnit na základě obecných znalostí o chování konkrétního typu nádoru.
Literární prameny obecně doporučují odebrat spolu s tumorem 2 – 3 cm
zdravé tkáně. Vzhledem k obrovským rozdílům ve velikosti pacientů je
doporučitelné odebrat postiţenou část mandibuly a k tomu o jeden zub více,
neţ kam dosahují detekovatelné změny (RTG, CT), a to bez ohledu na
absolutní mnoţství tkáně v centimetrech. Extrakce zvoleného zubu usnadní
přetětí mandibuly. Chirurgický přístup k mandibule nelze přesně specifikovat.
Resekce v rostrální části mandibuly (405 – 305) prováníme z intraorálního
přístupu. Přístup k tělu mandibuly (distálně od 405/305) je moţný jak
intraorálně, tak perkutálně z ventrální strany mandibuly. Totéţ platí pro
segmentální mandibulektomii, při které vajímáme celou hemimandibulu
exartikulací temporomandibulárního kloubu, včetně proc. coronoideus.
Pokud přetínáme tělo mandibuly, přerušujeme i mandibulární kanál kterým
prochází a. mandibularis. Její porušení způsobí masivní a špatně
kontrolovatelné krvácení. Tomu lze předejít ligací a. carotis, nebo opatrnou
preparací kostní tkáně bez porušení mandibulárního kanálu. Neporušenou
arterii pak lze (společně s n. mandibularis a v. mandibularis) podvázat.
Maxilektomie
Co do rozsahu resekce platí pro maxilu stejné zásady jako pro
mandibulu. Problematické je v případě maxilárních resekcí to, ţe při operaci
zároveň otevítáme nosní dutinu. Operační rána zpravidla silně krvácí, ale
krvácení lze zastavit tlakem přes gázový tampon. Ten lze alternativně nasytir
studeným fyziologickým roztoken nebo roztokem etamsylátu (Dicynone inj.)
Vzniklý otvor lze překrýt lalokem bulální (labiální) sliznice, a to aţ do poloviny
šířky tvrdého patra.
Pro preparaci kostní tkáně můţeme pouţít v obou případech ruční
nástroje (dláta, kostní kleště), oscilační pilku nebo rorační stomatologické
nástroje. Pro preparaci měkkých tkání pouţíváme běţné chirurgické
instrumentárium.
Pooperační stav je z kosmetického hlediska ve všech výše popsaných
případech velmi přijatelný. Ztráta mandibuly menšího rozsahu (rostrální
mandibulectomie) není obvykle vůbec patrná. Ztráta větší části oblouku
mandibuly jiţ patrná je, ale nemá zásadní vliv na vnější vzhled pacienta,
protoţe pysky horní čalisti ztrátu dobře maskují. Při resekcích spojených se
ztrátou špičáků bývá patrný povyslý jazyk. V oblasti maxily můţe být po
latreálních resekcích patrná deformace (vtaţení) povrchu kůţe.
58
Nejmarkantnější bývá kosmetický dopad rostrální maxilectomie, která vede k
deformacím a »měkkému« čenichu. Nejčastější komplikací je dehiscence
rány ke ktreé dochází při nešetrném zacházení s tkáňěmi a chybné sutuře.
Dehisvence v oblasti mandibuly se hojí obvykle dobře. Na maxile se můţe
následkem dehiscence otevřít oronazální píštěl, kterou je nutno druhotně
uzavřít. Rekonvalescence pacientů po zákroku je překvapivě rychlá. U
zákroků menšího rozsahu začne pacient normálně přijímat krmivo po 2 – 3
dnech a u rozsáhlých resekcí (¾ mandibulektomie) nepřesáhne doba
adaptace 14 dní. Ve zcela výjimečných případech je nutno pacienta po
dobu několika dní vyţivovat faryngostomickou (gastrostomickou) sondou.
Obr. 1 – 3. Rostránní mandibulektomie malého rozsahu (resekce proc.
alveolaris řezáků)
59
Obr. 4 – 5.Bilaterální rostrální maxilectomie
Obr. 6 – 8. Segnemtální
mandibulektomie
2
PŘÍLOHA:
maxilla
I
3
maxilla
dI dC dP dM
3 1
3
0
C
1
P
4
M
2
mandibu 3 1 4 3
la
Tab. 2 – Zubní vzorec trvalého chrupu
psa
I
C P M
mandibula 3 1
3
0
Tab. 1 – Zubní vzorec mléčného
chrupu psa
d d d d
I C P M
maxilla
3 1 3
0
maxilla
3
1
3
1
mandibu 3 1 2 1
la
Tab. 4 – Zubní vzorec trvalého chrupu
kočky
mandibu 3 1 2
0
la
Tab. 3 – Zubní vzorec mléčného
chrupu kočky
d d d d
I C P M
maxilla
3 0 3
0
I C
P
M
3 1/0 4/3 3
maxilla
mandibula 3 1/0 4/3 3
Tab. 6 – Zubní vzorec trvalého chrupu
koně
mandibu 3 0 3
0
la
Tab. 5 – Zubní vzorec mléčného
chrupu koně
dI
dC
dP
dM
3-4 týdny
3 týdny
4-12 týdnů
-
I
C
P
M
3-5 měsíců 4-6 měsíců 4-6 měsíců 5-7 měsíců
Tab. 7 – Orientační období prořezání jednotlivých druhů zubů u psa.
dI
dC
dP
dM
2-3 týdny
3-4 týdny
3-6 týdnů
-
I
C
P
M
3-4 měsíců 4-5 měsíců 4-6 měsíců 4-5 měsíců
Tab. 8 – Orientační období prořezání jednotlivých druhů zubů u kočky.
I1
I2
I3
C
P1
mléčné
několik dnů
4-6 týdnů
6-9 měsíců
-
-
trvalé
2,5 roku
3,5 roku
4,5 roku
4-6 let
6-12 měsíců
P2
P3
P4
M1
M2
M3
mléčné
jiţ v době porodu n. krátce po něm
-
-
trvalé
2,5 roku
2 roky
3,5 roku
3 roky
4 roky
1 rok
Tab. 9 – Orientační období prořezání jednotlivých druhů zubů u koně.
3
A
B
C
D
B znázornění
Obr. 1: Schematické
trvalého chrupu z profilu. A – řezáky, B –
A
C psího D
špičáky, C – třenové zuby, D – stoličky.
Obr. 2: Schematické znázornění1 oblouků psího
trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C –
třenové zuby, D – stoličky.
C
D
3
D
Obr. 3: Schematické znázornění kočičího trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C –
třenové zuby, D – stoličky.
1
2
Obr. 4: Schematické znázornění oblouků kočičího trvalého chrupu. A – řezáky, B –
špičáky, C – třenové zuby, D – stoličky.
A
B
4
Obr. 5: Schematické znázornění koňského trvalého chrupu. A – řezáky, B – špičáky, C
– první třenový zub, D – lícní zuby.
2
1
A
B
C
D
D
A
B
C
A
D
D
Obr. 6: Schematické znázornění oblouků koňského trvalého chrupu. A – řezáky, B –
špičáky, C – první třenový zub, D – lícní zuby.
5
C
B
I
F
.
A
B
E
E
C
D
Obr. 7: Schematické znázornění jednokořenového brachyodontního (I.) a
hypsodontního (II.) zubu. A – zubní sklovina, B – zubovina, C – zubní dřeň, D – zubní
cement, E – zubní krček, F – infundibulum.
6