02899 - dm2t.cz sborník 2013

Transkript

Vážená paní doktorko, Vážený pane doktore,
milí čtenáři dm2t,
reagujeme na Vaše pozitivní ohlasy a přinášíme Vám opět malý dárek
v podobě elektronického sborníku nejčtenějších článků, které vyšly
na odborném webu dm2t v druhé polovině roku 2013.
Jak si možná pamatujete, dm2t v českém internetovém prostředí funguje
již od konce roku 2007. Za tu dobu bylo na dm2t publikováno více než
1100 různých příspěvků. Náš web není tedy žádným nováčkem a přesto
nebo právě proto počet našich čtenářů stále roste.
Děkujeme Vám všem za Vaši dosavadní přízeň a věříme, že se sborník
bude líbit.
S pozdravem za redakční radu
prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
předseda redakční rady
Mgr. Kristýna Čillíková
šéfredaktorka
THE
Načtěte mobilním telefonem QR kód
a získejte okamžitý přístup k článku
na webu www.dm2t.cz
BEST
OF
2013—
2014
The Best of dm2t 2013—2014
THE
BEST
OF
2013—
2014
1. EASD 2013, BARCELONA: GLIPTINY A KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO
Autor: Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
2. TECHNOLOGIE V DIABETOLOGII: BUDOUCNOST LÉČBY DIABETU BUDE STÁT PŘEDEVŠÍM NA NOVÝCH
STRATEGIÍCH
3. ADA 2013: NOVÉ MOŽNOSTI V LÉČBĚ DIABETU 2. TYPU
4. VZTAH MEZI BODY-MASS INDEXEM MĚŘENÝM BĚHEM JEDNOHO ROKU OD DIAGNÓZY DIABETU 2. TYPU
A MORTALITOU
Autor: prof MUDr. Hana Rosolová, DrSc., Centrum preventivní kardiologie, FN v Plzni
5. PŘÍPRAVA PACIENTA S DIABETEM KE KARDIOCHIRURGICKÉ OPERACI
6. KAZUISTIKA V PŘÍMÉM PŘENOSU: JAKÝ JE ÚČINEK METFORMINU NA SNÍŽENÍ GLYKOVANÉHO
HEMOGLOBINU?
7. POKRAČOVÁNÍ KAZUISTIKY V PŘÍMÉM PŘENOSU: JAKÝ JE ÚČINEK METFORMINU NA
SNÍŽENÍ GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU?
8. STRUKTUROVANÁ DOPORUČENÍ PRO POHYBOVOU AKTIVITU U PACIENTŮ S DIABETEM
Autor: doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN v Motole, Praha
9. BUDEME LÉČIT DIABETES PROBIOTIKY?
Autor: MUDr. Marek Honka, Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
10. NEWSLETTER PRACOVNÍ SKUPINY OSDA 9/2013
11. DIABETES MELLITUS A ESTROGENY
EASD 2013, BARCELONA: GLIPTINY A KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO
1
2
3
Na programu EASD nechyběly následné analýzy velkých studií s gliptiny,
představené již nedávno na kardiologickém kongresu ESC v Amsterdamu: SAVOR-TIMI 53 a EXAMINE. Přímo z místa dění nám komentář
k oběma studiím zaslal prof. Milan Kvapil.
Medián intervence 2,1 roku a 1,5 roku je příliš krátká doba na to, aby se
projevil přesvědčivý pozitivní kardiovaskulární efekt. Z tohoto hlediska
má větší naději na pozitivní výsledek studie TECOS se sitagliptinem,
která má trvat okolo pěti let.
První studie s názvem SAVOR-TIMI 53 byla provedena se saxagliptinem. Studie odpovídá fázi IV, základní dávkou bylo 5 mg saxagliptinu.
Randomizováno bylo 16 492 osob se známým diabetem 2. typu, které
měly vysoké riziko kardiovaskulární příhody, či tuto příhodu měly
v anamnéze. V obou větvích (aktivní i placebové) mohli ošetřující lékaři
upravovat medikaci antidiabetiky i antihypertenzivy podle potřeby. Medián trvání diabetu byl 10,3 roku, průměrný glykovaný hemoglobin na
vstupu byl 8,0 % (DCCT), průměrný BMI 31,1 kg/m2. Během sledovaného období (medián 2,1 roku) byla incidence velkých kardiovaskulárních
příhod (kompozitní primární endpoint – úmrtí z kardiovaskulárních
příčin, akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda) 7,3 % v aktivně léčené větvi a 7,2 % ve větvi placebové (P = 0,99 pro superioritu, p
< 0,001 pro noninferioritu). Ve skupině léčené saxagliptinem byl glykovaný hemoglobin na konci nižší o 0,3 % v porovnání s placebem,
tomu odpovídala mírně nižší glykémie nalačno. Ve skupině s aktivní
medikací saxagliptinem bylo zaznamenáno o 27 % více hospitalizací pro
srdeční selhání a byl také zaznamenán vyšší počet pacientů s nejméně
jednou hypoglykémií (15,3 % proti 13,4 %). Nebyl rozdíl v incidenci
akutní pankreatitidy a karcinomu pankreatu. Saxagliptin snížil riziko
zhoršení poměru albumin/kreatinin.
Není zcela jasný důvod zvýšeného rizika hospitalizace pro srdeční selhání u osob léčených saxagliptinem. Dosavadní experimentální poznatky
a malé klinické studie by spíše podporovaly opačný nález. Alogliptin byl
v tomto směru neutrální, přitom byl aplikován u rizikovější populace.
Výsledek komentoval nakonec trochu agresivním projevem N. Sattar,
který citoval malou studii s linagliptinem, která byla uveřejněna na kongresu ADA v letošním roce, a která měla potvrzovat, že riziko srdečního
selhání je tzv. class efekt (systémový účinek celé třídy léků). Moc se mi to
nezdá, protože alogliptin nic takového neukázal, a zařazeni byli nemocní,
kteří měli za sebou nejdéle 90 dní akutní koronární příhodu. Taky v posterové sekci byla uveřejněna analýza souboru 11 967 osob z databáze
pojišťoven s diabetem 2. typu a srdečním selháváním. Léčba sitagliptinem nezvýšila mortalitu.
6
Zvýšené riziko hypoglykémie ve studii SAVOR-TIMI 53 bylo vázáno na
léčbu sulfonylureou a současně na nízký glykovaný hemoglobin, není to
tedy vlastním efektem saxagliptinu ale důsledkem sulfonylurey. Vysvětlení je jednoduché, význam hraje i malý rozdíl v kompenzaci, ostatně jsem
o této problematice dosti přednášel.
13
Byť krátká doba sledování neumožňuje jednoznačně uzavřít diskuzi
o vlivu gliptinů na riziko karcinomu pankreatu, lze jistě jednoznačně
potvrdit jejich bezpečnost ve vztahu k riziku akutní pankreatitidy. Řada
publikovaných kazuistik a některé tendenční statistiky nezahrnovaly
bias – pacienti s diabetem jsou populací rizikovější pro vznik akutní
pankreatitidy (obezita, cholelitiáza…).
16
Druhá studie s názvem EXAMINE (s alogliptinem) byla primárně
noninferioritní, randomizování byli pacienti s diabetem 2. typu kteří měli
v anamnéze recentní hospitalizaci pro akutní infarkt myokardu nebo
nestabilní anginu pectoris. Randomizováno bylo 5 380 osob, medián
věku byl 61 let, průměrný glykovaný hemoglobin 8,0 %, medián trvání
diabetu byl v aktivní větvi 7,3 let a ve větvi placebové 7,1 let, medián
BMI byl 28,7 kg/m2. Medián sledování ve studii byl 18 měsíců. Incidence
primárního endpointu (kompozitní primární endpoint – úmrtí z kardiovaskulárních příčin, akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda)
byla v aktivně léčené větvi 11,3 % a ve větvi s placebem 11,8 % (splněno
kritérium noninferiority). Osoby léčené alogliptinem měly na konci studie nižší glykovaný hemoglobin o 0,36 %. Výskyt nežádoucích účinků byl
v obou větvích shodný (závažné nežádoucí účinky, akutní pankreatitida,
hypoglykémie). Křivky kumulativní incidence se na konci sledování začínají rozbíhat, je tedy naděje, že prodloužené sledování ukáže pozitivní
vliv alogliptinu.
Tak to byly ty největší diabetologické studie. Nerad bych sklouzával
do pesimismu, ale – zase nic nevíme. Tak optimisticky – je to senza, že
máme léky, které neškodí.
na webu www.dm2t.cz
4
5
7
8
9
10
11
12
14
15
TECHNOLOGIE V DIABETOLOGII: BUDOUCNOST LÉČBY DIABETU BUDE
STÁT PŘEDEVŠÍM NA NOVÝCH STRATEGIÍCH
Letos je to 90 let, kdy byla zahájena průmyslová výroba inzulinu.
Stalo se tak ve Frankfurtu nad Mohanem v továrně firm Hoechst. Od
dob inzulinu získávaného z hovězích slinivek urazil výzkum a vývoj
v diabetologii dlouhou a dobrodružnou cestu, kterou se na odborném
sjezdu v Darovanském Dvoře snažila shrnout prof. Terezie Pelikánová (IKEM). Dospěla samozřejmě až k novinkám, k nimž právě patří
ultra dlouhý inzulin degludec, který je už registrovaný také v České
republice, a relativně brzy bude uveden také inzulin glargin ve vyšší
koncentraci 300 IU, což bude dosud nejvyšší koncentrace na trhu.
Ve studiích se ukázalo, že pacienti užívající inzulin v koncentraci
300 IU měli o 21 % méně těžkých a potvrzených nočních hypoglykémií
ve srovnání s těmi, kteří si aplikovali inzulin v koncentraci 100 IU. "Při
vývoji inzulinů dominuje snaha o dosažení co nejmenší intraindividuální variability" uvedla profesorka. V tomto ohledu si velmi dobře
vede inzuli detemir a již zmiňovaný degludec. Inzulin degludec je co
do efektivity srovnatelný s inzulinem glargin, jeho výhodou je nicméně
dlouhý biologický poločas (25 hodin) a délka účinku až 42 hodin
a 4× nižši intraindividuální variabilita. V klinickém testování jsou
rovněž nové fixní kombinace, především zmiňme inzulin degludec
s krátkým inzulinem aspart (v poměru 7:3) nebo z pohledu glykemické kompenzace výhodnou kombinaci bazálního inzulinu glargin
s lixisenatidem, novým analogem gLP-1, který by měl být u nás uveden
v příštím roce. Zkoumán je také biotechnologický upravený inzulin
lispro (PEGylovaný lispro), a to jak u diabetu 1., tak i u diabetu 2. typu.
Při užití tohoto inzulinu byl popsán úbytek hmotnosti, snížení glykovaného hemoglobinu i redukce nočních hypoglykémií. Otazníkem zatím
zůstává elevace jaterních testů a koncentrace triglyceridů. "Doporučení
pro léčbu diabetu 2. typu se v posledních několika letech liberalizovala
a co se týče inzulinu, směřujeme spíše k časné inzulinizaci", charakterizovala dnešní pozici inzulinu v léčbě diabetu 2. typu prof. Pelikánová. Je totiž doloženo, že časné podání inzulinu prodlužuje dobu, po
kterou je zachována vlastní inzulinová sekrece, a zlepšuje kompenzaci
diabetu. Data z roku 2008 ukazují, že až polovina pacientů s častým
diabetem může dosáhnout remise pomocí inzulinu a dietní léčby. Stále
se bohužel nepodařilo zjistit, zda léčba inzulinem může vést ke snížení
kardiovaskulárního rizika a mortality. Díky studii ORIGIN je známo
alespoň to, že inzulin respektive inzulin glargin nezvyšuje v šestiletém
horizontu kardiovaskulární riziko (a riziko vzniku malignit). Více
informací by měla přinést extenze této studie s názvem ORIGINALE.
Profesorka ve svém příspěvku neopomněla ani zamyšlení nad budoucím směřováním inzulinoterapie: "Dnešní léky používané v diabetologii
jsou natolik kvalitní, že prostor pro dosahování dalších zlepšení je už
jen malý. Budoucnost léčby diabetu bude podle mého názoru stát spíše
na nových strategiích léčby než na nových molekulách." S tímto stavem
souvisí i řada nově nastolených otázek, například zda stupňovat diabetologickou léčbu nebo zda již na počátku zvolit kombinační terapii
(data DeFronzy prezentované letos na kongresu EASD ukázaly lepší
výsledky u kombinační léčby), případně zda dnes nastolení orientace
na dlouhodobě působící inzuliny je z pohledu výsledků pacienta ta
správná cesta oproti častějšímu podávání krátkých inzulinů.
DIABETOLOGICKÉ REGISTRY: JSOU DŮLEŽITÉ Z MNOHA
HLEDISEK, PRÁCE NA NICH VŠAK VYŽADUJE ENTUZIASMUS
Na problematiku diabetologických registrů upozornil doc. Zdeněk Šumník
(Pediatrická klinika FN v Motole) ve svém přehledu současného stavu
databází a registrů u populace pacientů s diabetem. Podle toho, jaký druh
informací mají registry shromažďovat, jsou děleny na epidemiologické
a terapeutické. Asi nejrozsáhlejším mezinárodním projektem mapujícím
epidemiologii dětského diabetu je EURODIAB, který mezi lety 1989 až 1994
zahrnoval 44 registrů. S postupným úbytkem finančních prostředků klesal
i počet registrů, v roce 2003 jich fungovalo jen 20 (s převahou těch v zemích
střední Evropy, kde lékaři byli ve větší míře ochotni spolupracovat i bez
finanční odměny). Českým příspěvkem do projektu EURODIAB je Český
registr dětského diabetu fungující od roku 1989. Ukazuje se, že incidence
diabetu 1.typu se zastavila a zvyšuje se věk první manifestace (dětí s nově
manifestovaným diabetem je přibližně 300 ročně, celkový počet českých diabetiků činí cca 2 500 až 3000 pacientů). "Záchytnost diabetu 1.typu v České
republice se pohybuje na úrovni 95 %. Stagnace incidence v posleních letech
není neobvyklý jev, důvodů je několik, především časné rozpoznávání rizikových faktorů nebo rozšířenost genetického vyšetření," uvedl doc. Šumník.
Nejvyšší riziko vzniku diabetu 1.typu má cca 0,5 % populace, ovšem jen malá
část z ní diabetem skutečně onemocní. Znamená to, že v etiopatogenezi jsou
důležité environmentální faktory jako jsou virové infekce, chemické látky,
stres nebo výživa. Zajímavý je poznatek, že kojení nemá s vysokou pravděpodobností vliv na incidenci diabetu. Z terapeutických registrů je důležité
zmínit Hvidore Study (od 1994) a SWEET (od roku 2008). Projekt SWEET
definoval přísná kritéria kvality péče pro pracoviště, která mohou získat certifikát Centrum excelence pro léčbu dětského diabetu stát se tak spolutvořiteli centrálního evropského registru SWEET o léčbě a komplikacích dětí
s diabetem. Těchto center je zatím v Evropě něco málo přes desítku a loni
se k nm připojila i Pediatrická klinika v Motole. SWEET registr je zajímavý
i tím, že neposkytuje informace pouze lékařům a profesionálům, ale má
i svou část laickou, určenou k nahlédnutí pacientům. Z registru lze například
zjistit, jak si jednotlivá centra stojí co do úspěšnosti v kompenzaci diabetu.
"Samostatné národní systémy hodnocení kvality péče o dětské diabetiky
mají jen některé evropské země, například Velká Británie, Německo nebo
severské země a některé z nich nejsou anonymní," podotkl doc. Šumník.
V České republice existuje také registr ČENDA, na němž mohou participovat všechna diabetologická centra, ne jen velká certifikovaná pracoviště, jako
je tomu u registru SWEET. Na "Čendovi" dnes dobrovolně spolupracuje 32
center. "Registry poskytují důležité informace jak lékařům, tak registračním
a regulačním autoritám a plátcům zdravotní péče. V neposlední řadě pomáhají zvyšovat standard péče o pacienty," shrnul doc. Šumník.
na webu www.dm2t.cz
ADA 2013: NOVÉ MOŽNOSTI V LÉČBĚ DIABETU 2. TYPU
Chicago se pyšní tím, že zde vznikly první mrakodrapy. Pak se rozšířily do
celé Ameriky i dále do světa. Chicagoans (jak se údajně místní nazývají)
jsou na to náramně pyšní, popravdě nelze upřít intenzivní dojem, kterým
centrum města působí. Poukazují na svérázné styly, kterými jsou jednotlivé
výškové budovy postaveny. Ale protože nejsem odborník, dovedu posoudit
jenom to, jestli se mi líbí, nebo ne. Tohle je obrázek té, která mě zaujala.
Tedy zejména její název „Carbon and Carbid building" nebo tak nějak.
Jistě jsou v Chicagu i hezčí mrakodrapy, ale nejvyšší stupeň zájmu si
u mě získaly přednášky z bloku originálních sdělení o nových terapeutických možnostech u diabetu 2. typu. Krátký přehled přikládám:
FGF21 (fibroblast growth hormone) je hormon, který ovlivňuje pozitivně glykémii, snižuje tělesnou hmotnost, ovlivňuje metabolizmus lipidů
a energetický metabolismus. Byl připraven analog, který byl testován
v dávce 1, 3 a 20 mg v klinické studii kontrolované placebem. Změny glykémie nalačno byly závislé na dávce, překvapivě (pro mě, jistě ne pro
autory) stejně tak klesala inzulinémie nalačno. Dvě nejvyšší testované
dávky snížily významně triglyceridy, LDL cholesterol (statisticky i klinicky
významně), snížily i hmotnost o necelé dva kilogramy. Významně se zvýšila
sérová koncentrace kyseliny betahydroxymáselné, což odpovídá zvýšené
oxidaci lipidů. Pozitivní nález je zvýšení adiponektinu. Nebyly zaznamenány hypoglykémie. Testovaný preparát má kódové označení LY2405319, je
to peptid, takže nepřekvapí, že po aplikaci se objevily pozitivní protilátky.
U diabetiků 2. typu je přítomna zvýšená koncentrace glukagonu nalačno
i postprandiálně, což způsobuje zvýšený výdej glukozy z jater (korelátem
je zvýšená glykémie). LY2409021 je antagonista glukagonu, soutěží s glukagonem o vazbu na receptoru. Studie fáze 2a s tímto preparátem doložila
zlepšení glykémie, hypoglykémie přitom vznikala vzácně. Relativně častým
nálezem bylo přechodné zvýšení transamináz. Přesto byly výsledky hodnoceny jako slibné a byla proto provedena klinická studie fáze III v délce
28 týdnů. Hodnocen byl účinek dávek 2,5 mg, 10 a 20 mg a placeba.
Látka byla aplikována jako monoterapie či v kombinaci s metforminem. Hodnocena byla účinnost a bezpečnost. Randomizováno bylo 263
pacientů, studii dokončilo 151. glykovaný hemoglobin se snížil pro vyšší
dávky o 0,78 % resp. 0,92 %. U osmi pacientů z 254 se zvýšily hodnoty ALT
více než na trojnásobek, došlo však k normalizaci po ukončení terapie.
Nebyl nalezen vliv na hmotnost, krevní tlak, lipidy v závislosti na dávce,
nebyla znamenána změna tepové frekvence ani změny na EKG. Incidence
hypoglykémie se nelišila ve srovnání s placebem. Jako závažné nežádoucí
účinky byly hodnoceny: 3× zvýšení ALT a jednou fibrilace síní. Další vývoj
látky pokračuje.
1
Nových možností je více, velmi blízké je uvedení nových koncentrací
inzulinu glargin na trh. Jaké jsou výhody a přínosy, o tom příště.
3
2
4
5
6
7
na webu www.dm2t.cz
8
9
10
11
VZTAH MEZI BODY-MASS INDEXEM MĚŘENÝM BĚHEM JEDNOHO ROKU
OD DIAGNÓZY DIABETU 2. TYPU A MORTALITOU
12
13
14
Autor: prof MUDr. Hana Rosolová, DrSc., Centrum preventivní kardiologie, FN v Plzni
15
Nadváha a obezita definovaná podle body mass indexu (BMI) 25–29,9
resp. ≥30 kg/m2 jsou považovány již desítky let za stavy spojené s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění (KVO). V preventivní
kardiologii jsou hodnoceny jako metabolická onemocnění, která přinášejí
řadu rizikových faktorů pro KVO, arteriální hypertenzi, dyslipidémii,
zvýšený sklon ke koagulaci aj. (1).
Později bylo prokázáno, že pouze nadváha a obezita abdominálního
(centrálního) typu je v asociaci s vysokým rizikem pro aterosklerózu
a následně KVO a také pro diabetes mellitus 2. typu (DM2). Obezita je
však v asociaci i s dalšími nemocemi, např. s onemocněním žlučníku,
artritidami a artrózami a s řadou maligních nádorů (kolorektálního
karcinomu, karcinomu dělohy, ovarií, prsu aj.). Extrémní obezita neboli
morbidní obezita definovaná jako BMI ≥ 40 kg/m2 většinou nepredisponuje k abdominální kumulaci tuku a není spojena s výše uvedeným
kardio-metabolickým rizikem, i když přináší svému nositeli jiná onemocnění, a to především respirační insuficienci a srdeční selhání.
ABSTRAKT:
Vztah mezi body-mass indexem měřeným během jednoho roku od
diagnózy diabetu 2. typu a mortalitou
Cíl: Popsat vztah mezi body-mass indexem (BMI) a mortalitou u pacientů s diagnózou diabetu 2. typu.
Design a metody: Pomocí záznamů 106 640 skotských pacientů jsme
zkoumali vztah mezi BMI zaznamenaným v době diagnózy diabetu
2. typu a mortalitou. Použita byla Coxova proporční regresní analýza
rizika adjustovaná na věk a kuřáctví. Referenční skupinou byly osoby
s BMI 25–30 kg/m2. Úmrtí, která nastala během dvou let od stanovení
BMI, byla vyloučena z analýzy. Průměrná délka sledování do doby úmrtí
nebo do konce roku 2007 byla 4,7 roku.
Výsledky: V období let 2001–2007 bylo zaznamenáno 9 631 úmrtí. Ve
srovnání s referenční skupinou bylo riziko mortality vyšší u pacientů
s BMI 20–25 kg/m2 (hazard ratio 1.22 [95% CI 1.13–1.32] u mužů,
1.32 [1.22–1.44] u žen) a u pacientů s BMI ≥ 35 kg/m2 (například 1.70
[1.24–2.34] u mužů a 1.81 [1.46–2.24] u žen s BMI 45–50 kg/m2). Mortalita z vaskulárních příčin byla vyšší při každém zvýšení BMI o 5 kg/m2
u BMI 30 kg/m2 o 24 % (15–35 %) u mužů a 23 %(14–32 %) u žen, ale pod
uvedeným prahem byla nižší. Výsledky byly podobné i po další adjustaci
na glykovaný hemoglobin, dobu diagnózy, lipidy, krevní tlak a socioekonomický status.
Závěr: Pacienti klasifikovaní jako osoby s normální hmotností nebo jako
obézní s diabetem 2. typu měli během roku od diagnostikování diabetu
variabilní výši mortality ve srovnání s osobami s nadváhou, což potvrzuje
vztah ve tvaru U-křivky mezi BMI a mortalitou. Zda intervence vedoucí
ke snížení hmotnosti snižují mortalitu u všech osob s diabetem 2. typu,
budou muset zodpovědět další studie.
Orig.: Logue J, Walker JJ, Leese g et al. Association Between BMI Measured Within a Year After Diagnosis of Type 2 Diabetes and Mortality.
Diabetes Care 36: 887–893, 2013.
Komentář: Výskyt obezity stoupá na celém světě jako následek nezdravého sedavého životního stylu, v němž dominuje vysoký energetický
příjem a malý energetický výdej. Řada studií prokázala, že obezita
je v asociaci s vyšší úmrtností ve srovnání s osobami s normální
tělesnou hmotností, ale vztah mezi hmotností a úmrtností má ve skutečnosti tvar J křivky. Osoby s nízkou hmotností (BMI pod 18,5 kg/m2)
a osoby s vysokou hmotností (≥ 25 kg/m2) mají vyšší úmrtnost než osoby
s normální hmotností (BMI 18,5–24,9 kg/m2) (3).
Nadváha a obezita mají negativní specifické účinky na kardiovaskulární
systém. Asociace mezi hmotností a krevním tlakem (TK) byla opakovaně
popsána a potvrzena řadou studií. Mechanismy, kterými obezita vede
ke zvyšování TK, byly mnohokrát studovány. Hypertenzi charakterizuje u obézních pacientů zvýšený srdeční výdej, který je dán zvýšeným
objemem krve a retencí sodíku. Přesto byla u těchto nemocných zjištěna
zvýšená aktivita renin-angiotensin-aldosteronového systému a aktivita
sympatického nervového systému v ledvinách i v srdci. Zdá se, že obezita je jedna z hlavních příčin rezistentních arteriálních hypertenzí,
což může být způsobeno častějším výskytem obstrukční spánkové
apnoe a vyšší aktivitou SNS a jinými mechanismy.
Některé studie ukazují, že zvláště mladší jedinci častěji umírají na KVO
související s obezitou než je tomu u starších jedinců (4). Dalším zajímavým výsledkem je, že nadváha a obezita může být dokonce protektivní
u pacientů s KVO. Tento fenomén se nazývá „paradox obezity“ a byl
popsán ve studii sledující téměř 23 000 hypertoniků s KVO, ve které byly
sledovány dva léčebné režimy hypertenze. Bylo zjištěno, že obézní pacienti hůře reagují na antihypertenzní léčbu, a přitom měli menší výskyt
primárních cílů, tj. infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo KV
úmrtí (5). Podobná analýza byla dělána ve studii SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program). Téměř 5000 mužů a žen ve věku 60 let
a více, kteří měli izolovanou systolickou hypertenzi, byli léčeni antihypertenzivy nebo placebem. V placebové skupině nebyl nalezen vztah mezi
sledovanými KV příhodami a BMI, ale v léčené skupině byl vztah mezi
BMI a výskytem cévních mozkových příhod a KV mortality ve tvaru
„U" křivky, přičemž nadir BMI u mužů byl 25,8 a u žen 29,6 kg/m2 (6).
Obě studie ukazují, že paradox obezity u hypertoniků by mohl vznikat
v souvislosti s antihypertenzní léčbou.
16
Předkládaná skotská studie sledovala v průměru necelých 5 let
u souboru téměř 107 tisíc nemocných s diabetem 2. typu vztah mezi
BMI a celkovou i specifickou mortalitou. Tato studie prokázala také
„paradox obezity". Celková i specifická úmrtnost byla relativně významně vyšší u diabetiků a diabetiček s BMI 20–24 kg/m2 ve srovnání
s nemocnými s nadváhou, tj. BMI 25–29,9 kg/m2. Ve srovnání s populačními studiemi byl BMI spojený s nejnižší mortalitou u nemocných
s diabetem 2. typu posunut doprava tj. k vyšším hodnotám, na což
autoři hledali vysvětlení. Mortalita začala stoupat až od BMI 30 kg/m2,
kdy s každým přírůstkem BMI o 5 kg/m2 stoupala např. vaskulární
mortalita o 24 % u mužů a o 23 % u žen. Tyto výsledky byly samozřejmě
adjustované i na další rizikové faktory (věk, kouření krevní tlak, lipidy,
socioekonomický stav, glykovaný hemoglobin), které by mohly ovlivnit
mortalitu diabetiků. U nemocných s diabetem 2. typu byl mezi BMI
a celkovou, kardiovaskulární a respirační úmrtností vztah tvaru
U křivky u obou pohlaví, ale byl více vyjádřen u mužů než u žen
(7). Existence paradoxu obezity je někdy zpochybňována a za příčinu
objevení se tohoto fenoménu se považují metodické nesrovnalosti
některých studií. Autoři skotské studie se však různými postupy snažili
tyto chyby eliminovat.
Paradox obezity popsal také dr. Lavie u nemocných s ischemickou
chorobou srdeční. Tříletá mortalita byla sledována u pacientů s postižením koronárních tepen rozdělených podle podílu tělesného tuku – TT
(podíl TT vyšší než 25 % u mužů a vyšší než 35 % u žen) a podle BMI:
vysoký BMI ≥ 25 kg/m2 . Pacienti s nízkým TT a nízkým BMI měli
významně vyšší tříletou mortalitu ve srovnání s pacienty s vyššími
TT nebo BMI nebo s oběma vyššími parametry (8). Podle autora této
studie sice dochází u obézních i štíhlých k rozvoji KVO, ale u každého
z jiného důvodu: u obézních je to především důsledkem ztloustnutí
v dospělosti, ale hubení mají ke KVO genetickou predispozici. Lavie je
přesvědčen, že když obézní pacienti s KVO zhubnou pomocí odborně
řízené diety a pohybového režimu, jistě se jim zlepší další prognóza,
ale tato studie nebyla dosud provedena. Optimální BMI pro primární
prevenci KVO by měl být podle autora 23–24 kg/m2 (a ne dosud
doporučovaných 18,5–25 kg/m2) a podíl tukové tkáně by měl tvořit
maximálně 25 % u mužů a 35 % u žen. Úkolem dalších studií je, aby
se zjistilo, jaké by mělo být optimální složení těla v sekundární prevenci
KVO.
Dlouhodobých intervenčních studií provedených u nemocných
s diabetem a zaměřených na redukci hmotnosti a ovlivnění KVO není
mnoho. Překvapením byla jistě jedna z posledních takových studií
provedená v USA na více než pěti tisících diabetiků 2. typu s nadváhou nebo obezitou, kteří byli sledování téměř 10 let (9). V intervenční
skupině s definovanou dietou a pohybovým režimem došlo k poklesu
hmotnosti v průměru o 5,7 %, zatímco v kontrolní skupině o 3,5 %.
Tato dlouhodobá studie však nepotvrdila známý fakt z menších
klinických studií, že redukce tělesné hmotnosti o více než 5 % snižuje
KV riziko. Na druhé straně došlo k významným změnám u diabetiků
s větší redukcí hmotnosti: zlepšila se jejich kvalita života a kontrola glykémie, takže se snižovaly dávky antidiabetik. Neúspěch studie
při snižování rizika KVO vidí autoři studie především v tom, že by
bylo třeba dosáhnout větší redukce tělesné hmotnosti v intervenční
skupině. Dále poukazují na to, že v kontrolní skupině došlo k intenzivnější terapii statiny než ve skupině kontrolní, což jistě ovlivnilo KV
nemocnost a úmrtnost. Dalším faktorem mohlo být i rozdílné složení
stravy apod. Každá studie má svoje limitace a nemůže postihnout
problematiku zcela komplexně. Vzhledem ke skotské studii by bylo
zřejmě vhodné podívat se na změny kardiovaskulární nemocnosti
a úmrtnosti zvlášť u diabetiků s nadváhou a u diabetiků s obezitou.
Obezita je v asociaci s poruchou systolické i diastolické funkce levé komory srdeční. Epidemiologická data ukazují, že existuje významný vztah mezi
obezitou a hypertenzí i ischemickou chorobou srdce, dvěma nejdůležitějšími nemocemi spojenými s vysokým rizikem srdečního selhání. Přesto
se objevily studie, které prokazovaly, že obézní nemocní se srdečním
selháním mají lepší prognózu než hubení nemocní se srdečním selháním.
Dokonce i u velkého souboru nemocných s akutním srdečním selháním
byl vyšší BMI v asociaci s nižší hospitalizační úmrtností, a to o 10 %
nižší mortalita pro každých 5 jednotek BMI (10). Řada dalších velkých
klinických studií prokázala souvislost nejen mezi vyšším BMI, ale i vyšším
podílem tukové tkáně (měřené DEXA) a lepší prognózou nemocných
s KVO (11, 12). Výjimkou však jsou nemocní s morbidní obezitou, kteří
mají nejvyšší KV mortalitu ze všech. Také ve studii Euro Heart Failure iniciované Evropskou kardiologickou společností bylo prokázáno, že nemocní
s chronickým srdečním selháním měli nižší BMI. Česká část této studie
zahrnovala 580 nemocných přijatých se srdečním selháním k hospitalizaci
na 1. a 2. Interní kliniku v Plzni, na 1. a 2. Interní kliniku ve FN u Sv. Anny
v Brně, v IKEM a na Interním oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze.
Nemocní, kteří zemřeli během hospitalizace a dále během 1. roku po propuštění (n=98; 16,9 % z celého souboru) byli významně starší, měli snížené
renální funkce, nižší hodnoty cholesterolu a hemoglobinu, nelišili se však
v hodnotách BMI ve srovnání s nemocnými, kteří dále přežívali (13). U nemocných s chronickým srdečním selháním přispívá ke špatné prognóze
určitě i katabolický stav organizmu, který vede k úbytku tukové i svalové
tkáně. Nemocní se srdečním selháním a vyšším BMI jsou zřejmě v lepším
metabolickém stavu, a proto je jejich prognóza lepší než u nemocných
s nízkým BMI. Na druhé straně tuková tkáň není jen zásobárna energie,
ale je zdrojem řady cytokinů a neuroendokrinních látek, které mohou být
protektivní u pacientů se srdečním selháním.
Závěr: Obezita a nadváha jsou považovány za rizikové faktory pro
arteriální hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční i srdeční selhání
a jiné KVO. Nadváha a obezita však byly některými autory označeny za
protektivní u některých pacientů; tento fenomén se nazývá „paradox obezity". Skotská studie J. Logue také ukázala u velkého souboru diabetiků
2. typu, že diabetici s nadváhou měli nižší celkovou i kardiovaskulární
mortalitu než diabetici s normální hmotností nebo obezitou. Podle této
studie je nadváha určitou ochranou diabetiků před úmrtím z nejčastějších příčin. Mechanismy paradoxu obezity nejsou zcela objasněny
a jsou zřejmě rozdílné u různých nemocných. Jedná se o velmi zajímavý
paradox, který by měl být dále studován. V prevenci KVO je však stále
nejdůležitější komplexní přístup ke všem rizikovým faktorům na jedné
straně a individuální přístup u nemocných s různými komorbiditami na
straně druhé.
Literatura
1. Manson JE, Colditz g, Stamler MJ et al: A prospective study of
obesity and risk of coronary heart disease in women. NEJM 1990;
322: 882–889. 2. Cífková R, Škodová Z, Bruthans J et al: Longitudinal
trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population
between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post-MONICA.
Atherosclerosis (2010). doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2010.04.007. 3.
Must A, Spadamo J, Coakley EH et al: The disease burden associated
with overweight and obesity. JAMA 1992; 282: 1523–1529. 4. Lambert
E, Sari CI, Dawood T et al: Sympathetic nervous system activity is
associated with obesity-induced subclinical organ damage in young
adults. Hypertension 2010; 56: 351–358. 5. Uretsky S, Messerli FH,
Bangalore S et al: Obesity paradox in patients with hypertension and
coronary heart dinase. Am J Med 2007; 120: 863–870. 6. Wassertheil-Smoller S, Fann C, Allman RL et al: Relation of low body mass to
death and stroke in the SHEP. Arch Intern Med 2000; 160: 494–500.
7. Logue J, Walker JJ, Leese g et al: Association between BMI measured
within a year after diagnosis of type 2 diabetes and mortality. Diabetes
care 2013; 36: 887–893. 8. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO: Obesity
and cardiovascular disease: risk factor paradox and impact of weight
loss. Am Coll Cardiol 2009; 53: 1925–1932. 9. The Look AHEAD
Research group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. NEJM 2013; 369: 145–154July 11, 2013DOI:
10.1056/NEJMoa1212914. 10. Fonarow gC, Srikanthan P, Costanzo MR
et al: An obesity paradox in acute heart failure: analysis of BMI and
inhospital mortality for 108 927 patients in the Acute Decompensated
Heart Failure National Registry. Am Heart J 2007; 153: 74–81. 11.
Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK et al: Association of body
weight with total mortality and with cardiovascular events in coronary
artery disease: a systemic review of cohort studies. Lancet 2006; 368:
666–678. 12. Slahudeen A: The obesity-survival paradox in hemodialysis patients: why do overweight hemodialysis patients live longer? Nutr
Clin Pract 2007; 22: 11–15. 13. Rosolová H, Čech J, Šimon J et al: Short
to long term mortality of patients admitted with heart failure in the
Czech Republic – a report from the EuroHeart Failure Survey. Eur J
Heart Fail 2005; 7: 780–783.
na webu www.dm2t.cz
PŘÍPRAVA PACIENTA S DIABETEM KE KARDIOCHIRURGICKÉ OPERACI
1
Autor: Prim. MUDr. Jindřich Olšovský, FN u svaté Anny, Brno
2
Diabetik má v průběhu života asi 50% pravděpodobnost, že bude operován. Má tedy větší pravděpodobnost jak elektivní, tak urgentní operace
než nediabetik. Také komplikace v pooperačním období a peroperační
mortalita je u diabetiků vyšší než u nediabetiků. Ke zhodnocení stupně
rizika se používá ASA (American Society of Anesthesiologists) klasifikace
stupeň 1–5 (viz tabulka 1). U akutních výkonů se ještě doplňuje písmenem E (emergency), což vyjadřuje, že skutečný klinický stav pacienta je
horší, než odpovídající stupni ASA klasifikace.
U pacientů ASA 2 a více, což je prakticky u všech diabetiků, je požadováno interně-diabetologické vyšetření, případně kardiologické vyšetření, pokud nehrozí nebezpečí z prodlení. Z uvedené tabulky je patrné, že pokud
budeme hovořit o kardiochirurgické operaci u diabetika, tak u elektivní
operace se bude jednat nejčastěji o pacienty ASA 3 (revaskularizační operace, operace chlopenních vad) a u urgentních výkonů o pacienty ASA
4, případně ASA 5 (transplantace srdce, operace chlopní u endokarditid,
operace disekujícího aneuryzmatu aorty…).
Tabulka 1. ASA klasifikace stupeň 1–5
ASA 1 Zdravý pacient bez patologického jak klinického, tak i laboratorního nálezu. Onemocnění, které je indikací k operaci, je
lokalizované a nezpůsobuje systémovou poruchu
ASA 2 Mírné až středně závažné systémové onemocnění, pro které je
pacient operován, případně vyvolané jiným patofyziologickým
procesem (lehká hypertenze, diabetes mellitus, anemie, chronická bronchitida, lehká forma ICHS, obezita, pokročilý věk)
ASA 3 Závažné systémové onemocnění jakékoliv etiologie omezující
aktivitu nemocného (angina pectoris, st. p. infarktu myokardu, srdeční selhání, závažná forma diabetu)
ASA 4 Závažné život ohrožující systémové onemocnění, které není
vždy operací řešitelné (srdeční dekompenzace, nestabilní
angina pectoris, akutní myokarditida, pokročilá forma plicní,
ledvinové, jaterní nebo endokrinní nedostatečnosti, hemoragický šok, peritonitida, ileus)
ASA 5 Moribundní nemocný, u kterého je oprerace poslední možností záchrany života
Za rizikové výkony považujeme stejně jako u nediabetiků rozsáhlé
operace v oblasti cévní, břišní, hrudní a ortopedické chirurgie. Z kardiochirurgických výkonů považujeme za rizikové všechny. Řada kardiochirurgických výkonů se provádí také v mimotělním oběhu. Předoperační
vyšetření nemocného se řídí doporučenými postupy pro předoperační vyšetření a jeho účelem je zhodnotit celkové riziko operace a posoudit, zda
není vhodné operaci odložit, případně upozornit na hrozící komplikace.
Závěr interního-diabetologického vyšetření by měl sloužit anesteziologovi pro předanestetické vyšetření a měl by obsahovat:
• vyjádření k přítomnosti komplikujících onemocnění
• zhodnocení stavu funkčních rezerv – funkčního stavu základních
orgánových systémů
• navržení optimální předoperační přípravy (posouzení délky nezbytné
přípravy, doporučení farmakoterapie v předoperačním, peroperačním
i pooperačním období)
• doporučení observace případných očekávaných komplikací a jejich
léčba peroperačně a časně pooperačně.
Pacient je nejčastěji hospitalizován na chirurgii a internista-diabetolog je
konzultantem chirurga a anesteziologa, vyjádření je ale často žádáno také
už při zjištění potřeby operace, než je pacient vůbec k operaci na chirurgii
přijat. V předoperačním zhodnocení se u diabetika soustředíme na stav
hydratace a elektrolytové rovnováhy, případně na jejich korekci, samozřejmě
na metabolickou kontrolu a případnou korekci glykemie a její optimalizaci
pro celé perioperační období. Při zevrubném interním vyšetření posuzujeme
hlavně kardiologický stav, renální a jaterní funkce a také neurologický stav –
případně poruchy. Z hlediska diabetu v rámci předoperační přípravy
musíme minimalizovat dvě hlavní rizika. Jednak riziko závažné hyperglykemie, případně i ketoacidózy, které může souviset s operačním stresem,
jenž stimuluje sekreci kontrainzulárních hormonů (kortizol, katecholaminy, glukagon, růstový hormon) a naopak inhibuje sekreci inzulinu a zvyšuje
periferní inzulinovou rezistenci. Dochází i k metabolickým změnám, jako je
zvýšená glukoneogeneze a glykogenolýza, lipolýza, štěpení proteinů – to vše
také s následkem hyperglykemie. Proto je potřeba počítat s větší dávkou –
spotřebou inzulinu, než má pacient běžně. Z hlediska dostupnosti inzulinu je
nejčastěji doporučena intravenózní aplikace inzulinu a teprve v pooperačním
období je pacient převáděn na podkožní aplikaci inzulinu, tak jak to zejména
oběhový stav, ale také perorální příjem stravy a tekutin dovolí.
3
Druhým hlavním rizikem je hypoglykemie. K minimalizaci tohoto rizika
je nutné pacienta zabezpečit substrátově (glukóza se nejčastěji podává
v infuzi společně s inzulinem a kaliem) a rovněž doporučit dostatečný
monitoring glykemií. Obecně platí, že čím intenzivnější je léčebný přístup (kontinuálně intravenózně inzulin), tím frekventnější musí být i monitorace glykemie a eventuálně i dalších parametrů vnitřního prostředí.
6
4
5
7
8
9
PŘEDOPERAČNÍ LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
Cílem je odhalit a zjistit míru závažnosti faktorů, které kromě diabetu
a jeho komplikací zvyšují riziko anestezie a ovlivňují anesteziologický
postup. Základní laboratorní screening je doplňován o cílená vyšetření
podle postižení jednotlivých orgánů. U diabetiků před kardiochirurgickým
zákrokem vyšetřujeme krevní obraz, moč + sed., glykemii, případně glykemický profil, glykovaný hemoglobin, event. kvantitativně glykosurii,
iontogram, ureu, kreatinin (kalkulovanou gF-MDRD nebo kreat. clearence),
albumin, celkovou bílkovinu, transaminázy, koagulační poměry (minimálně
trombocyty, aPTT a protrombinový čas), krevní skupinu, EKG, RTG S+P,
elektivně acidobazickou rovnováhu, osmolaritu séra, enzymovou diagnostiku KV, často echokardiografické vyšetření, fakultativně také spirometrické
vyšetření, zejména u starších pacientů, kuřáků, s chronickým kašlem,
obézních, u pacientů s deformitami hrudníku s CHOCHBP a s restrikčními
onemocněními plic (viz tabulka 2). Fakultativně další vyšetření dle výsledku
anamnézy, klinického nálezu a také plánovaného operačního výkonu.
Tabulka 2. Indikace pro předoperační funkční vyšetření plic (podle
R. Larsena)
Pacienti s příznaky chronického onemocnění plic
Silní kuřáci s chronickým kašlem
Pacienti s deformitami hrudníku nebo páteře (kyfoskolióza)
Operace v nadbřišku
Operace srdce
Operace plic
Významná obezita
Vyšší věk (nad 70 let)
U akutních výkonů lze mnohdy provést předoperační vyšetření jen
v omezené míře a podle dostupnosti a časových možností je potom dále
doplňovat, tak aby byla zabezpečena co nejvyšší možná míra bezpečnosti
i u urgentního výkonu. Platnost předoperačního vyšetření u elektivních
výkonů ASA 3 u diabetika s kardiovaskulárním onemocněním je maximálně 14 dní, ale u nestabilních a vysoce rizikových pacientů ASA 3–4
by mělo být předoperační vyšetření zcela aktuální. To analogicky platí
i pro EKG, které by běžně nemělo být starší než 14 dní, u pacientů s nestabilizovaným kardiovaskulárním onemocněním nesmí být starší než 48
hodin. Rizika operovaného diabetika souvisejí s kolísáním sympatického
tonu, zátěží hemodynamiky (kolísání krevního tlaku při ztrátách a přesunech tělesných tekutin), s případným zhoršením metabolické situace –
překročením adaptačních možností organismu, ale souvisejí i s kardiodepresivním vlivem anestetik a analgetik. Mezi rizikovými skupinami ASA
a perioperační mortalitou existuje přímá úměra, čím vyšší stupeň ASA,
tím vyšší mortalita, což jasně dokumentuje tabulka 3.
Tabulka 3. Rizikové skupiny ASA a perioperační mortalita (podle
Marxe et al.)
Riziková skupina ASA Perioperační mortalita do 7. dne po operaci
1
0,06 %
2
0,47 %
3
4,39 %
4
23,48 %
5
50,77 %
10
11
12
13
14
15
16
Perioperační morbiditu a mortalitu ovlivňuje celá řada faktorů, především je to celkový tělesný stav pacienta a rezerva pacienta – ty jsou často
ovlivněny věkem – s narůstajícím věkem přibývá přidružených onemocnění a snižuje se rezerva pacienta. Proto je asi 4× vyšší riziko mortality
u urgentních operací ve srovnání a plánovanými a vyšší riziko mortality
u starších pacientů. Dalším faktorem je délka trvání operace, výkony trvající déle než 5 hodin mají vyšší riziko. Dalším významným faktorem je
druh operačního výkonu – největší riziko představují dvoudutinové výkony a z kardiochirurgických operací potom ty, které vyžadují jak torakální,
tak abdominální přístup. Samozřejmě je riziko ovlivněno také zkušeností
operatéra, anesteziologa a ostatních zúčastněných. Kardiochirurgické
operace se řadí jako nitrohrudní, s většími krevními
ztrátami, k těm s vysokým rizikem (až 13 % komplikací).
RIZIKA VYPLÝVAJÍCÍ Z PŘIDRUŽENÝCH ONEMOCNĚNÍ
zavádíme na kontinuální inzulin a glukózu buď v oddělených infuzích,
nebo v režimu gIK (glukóza-inzulin-kalium). K tomu je zapotřebí monitorace glykemie a elektrolytů, přitom cílem je udržet glykemii v rozmezí
6–10 mmol/l. Při poklesu či vzestupu glykemie potom dávkování upravujeme. U elektivních operací diabetika nejlépe doporučujeme operovat
ráno a nejlépe začátkem týdne.
Dávkování inzulinu v kombinované infuzi gIK nejčastěji upravujeme
dle aktuální glykemie. U pacientů s DM 2. typu při glykemii menší než
6 mmol/l většinou dáváme 10 IU inzulinu do 500 ml 10% g, při glykemii
6–11 mmol/l volíme dávku 15 IU a při glykemii nad 11 mmol/l pak
dávku 20 IU do stejné infuze. Daleko individuálněji se rozhodujeme
o dávce u nemocných s DM 1. typu, kde zohledňujeme jejich běžnou
spotřebu inzulinu (individuálně mohou být velké rozdíly). Infuze je
doplněna nejčastěji o 20 ml 7,5% KCl a je podávána rychlostí kolem
80–100 ml/hod. Její použití je sice jednodušší, ale při změně glykemie,
pokud chceme tuto korigovat, je zapotřebí vyměnit tento směsný roztok,
při vzestupu glykemie za roztok s větší dávkou inzulinu a při poklesu
za roztok s menší dávkou inzulinu. Při odděleném podávání inzulinu
a glukózy podáváme 500 ml 5% g s 20 ml 7,5% KCl rychlostí 100 ml/hod.
Při náročnějších operacích k úhradě energetických potřeb je výhodnější 10% g. Pokud jde o inzulin, většinou začínáme dávkou 1 IU/hod.
(při glykemii 4,5–6,6 mmol/l), 1,5 IU/ hod. (při glykemii 6,6–10 mmol/l)
a dávkou 2 IU (při glykemii 10–13 mmol/l). Tuto dávku potom upravujeme podle glykemie, která se obvykle stanovuje v hodinových intervalech. U operací s mimotělním oběhem a u pacientů léčených kortikoidy
používáme minimálně dvojnásobné dávky. Dávkování se upravuje jednak
podle aktuální glykemie v každé hodině, ale také podle změny glykemie
za poslední hodinu.
Ischemická choroba srdeční – bývá u diabetiků častější, časnější a má
těžší a často atypické příznaky a průběh. S věkem a trváním diabetu se
její výskyt zvyšuje. Není-li přítomna anamnéza ICHS, vzniká pooperačně koronární příhoda v 0,1 % případů, u pacientů po IM je to však
6,5 %, ovšem diferentně v závislosti na době od proběhlého IM k operaci
(nižší je až po 6 měsících po prodělaném IM). Velké riziko pro operaci
znamená také nestabilní angina pectoris (perioperačně IM až u 28 %
nemocných) – doporučuje se operovat až 3 měsíce po stabilizaci stavu.
Složitější je posouzení rizika u pacientů s chronickou formou anginy
pectoris – kde má význam posouzení zátěžové kapacity – lepší zátěžové
echo (dobutaminové) či thaliová scintigrafie než zátěžová ergometrie,
případně koronární angiografie. Srdeční selhání výrazně zvyšuje riziko
operace. Klinicky zjevné příznaky srdečního selhávání by měly znamenat
odložení chirurgického výkonu, pokud se nejedná o urgentní operaci.
Pooperační plicní edém mají pacienti NYHA II–III asi v 6 %, ale NYHA
IV až ve 25 % případů. Pokud je podezření na latentní srdeční selhání,
mělo by být provedeno echokardiografické vyšetření nebo ventrikulografie s posouzením ejekční frakce (EF) levé komory. Pacienti s EF pod 35 %
jsou kandidáty na rozvoj srdeční dekompenzace, ale i při EF nad 40 %
se může rozvinout – u diabetiků je často příčinou diastolická dysfunkce
s poruchou diastolického plnění levé komory. U těchto pacientů je namístě invazivně sledovat hemodynamické parametry – arteriální a centrální
žilní tlak, eventuálně i tlaky v malém oběhu. Chlopenní vady, zejména
aortální stenóza, mohou znamenat značné riziko perioperační mortality.
U mitrální stenózy je zapotřebí důsledná kontrola srdeční frekvence
(zábrana tachykardie) a u mitrální insuficience je vyšší riziko srdečního
selhání. Je potřeba upravovat antikoagulační terapii a provádět důsledně
ATB profylaxi endokarditidy. Poruchy srdečního rytmu jsou dalším
omezením a faktorem, kterému je potřeba věnovat pozornost.
POOPERAČNÍ PÉČE
Rizikové pacienty je třeba zabezpečit defibrinačními elektrodami, zvážit
zajištění kardiostimulátorem, kardiostimulátor před operací vyžaduje
kontrolu – patří do rukou zkušeného kardiologa. Antihypertenzní terapie
by se neměla přerušovat, je zapotřebí myslet na prevenci tromboembolických komplikací. Speciální péči vyžadují nemocní po CMP, s chronickým
respiračním onemocněním, s ledvinovým či jaterním onemocněním.
Riziko znamená také obezita – operace trvá déle, pacienti po operaci
hůře ventilují. Obézní mají častěji kardiovaskulární onemocnění, mají
vyšší procento tromboembolických příhod. Trpí častěji syndromem spánkové apnoe obstrukčního typu. Obezita znamená i většinou obtížnější
intubaci, obtížnější zajištění cévního přístupu. Rizikem může být také
malnutrice, a to jak z hlediska hojení, tak i z hlediska infekce. Vyšší sklon
je i k emboliím a trombotickým komplikacím. Obtížnější bývá udržování toalety dýchacích cest v pooperačním období, bývá svalová slabost
a sklon k dekubitům. Z toho vyplývá potřeba zhodnocení nutričního
stavu před operací a adekvátní výživa parenterální či enterální v celém
perioperačním období.
Literatura
1. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations, 2007, Suppl. 1,
January 2007. 2. Bartoš, V.: Příprava k chirurgickému výkonu. In: Bartoš, Pelikánová et
al.: Praktická diabetologie, 3. vyd. Praha: Maxdorf, 2003, s. 380–3. 3. gill, g. V., Alberti,
K. g. M.: The care of the diabetic patient during surgery. In: DeFronzo, R. A., Ferrannini, E., Keen, H. et al.: International textbook of diabetes mellitus, 3rd ed. Chichester:
John Wiley and Sons, 2004, s. 1729. 4. Larsen, R.: Anestezie, 7. přepracované vydání.
Praha: grada, 2004, s. 1345. 5. Rybka, J.: Péče o operovaného diabetika. In: Škrha et al.:
Diabetologie. Praha: galen, 2009, s. 281–6.
Pokračuje intenzivní péče o diabetika spočívající v monitoraci vnitřního
prostředí (glykemie, mineralogram, acidobazická rovnováha, funkce
ledvin). Na vyrovnanosti glykemií a kompenzaci diabetu závisí průběh
hojení a případný rozvoj nežádoucích komplikací, především infekce.
Infuzní léčba inzulinem se ponechává až do zahájení perorálního příjmu
potravy, kdy se přechází na klasickou podkožní aplikaci inzulinu. Při provleklém pooperačním průběhu, zejména vázne-li perorální příjem potravy, je potřeba věnovat pozornost dostatečnému příjmu energie – k tomu
je k dispozici řada hotových nutričních přípravků – pro parenterální
aplikaci – vaky all in one, které je zapotřebí vykrýt inzulinem. Do pooperační péče patří vedle adekvátního energetického příjmu také přiměřená
hydratace, ale také prevence dekubitů, prevence infekce, intenzivní rehabilitace. Snažíme se u pacienta postupně obnovit normální režim, a to
včetně původní farmakoterapie diabetu.Cílem péče o diabetika v celém
perioperačním období je snížit riziko komplikací, které je v diabetické
populaci vyšší než u nediabetiků. Důležitá je zvýšená pozornost a souhra
celého týmu – chirurga, anesteziologa, diabetologa, ale také pečujícího
středního zdravotnického personálu, laboratoře a rehabilitace.
Článek vyšel v knize Diabetologie 2013 (Kvapil M a kol., Triton
2013) a je na dm2t.cz publikován s laskavým souhlasem vydavatelství
Triton a autora knihy.
ZMĚNY TERAPIE DIABETU PŘI OPERACI
Nezávisle na typu diabetu a stávající léčbě diabetu na kardiochirurgické
výkony pacienty převádíme na inzulinovou terapii, a to už v předoperačním období, současně vysazujeme PAD, metformin minimálně 48 hodin
před operací. Jako inzulinoterapii nejčastěji volíme režimy intenzifikované inzulinové terapie bazál-bolus. Snažíme se dosáhnout glykemie
v rozmezí 6–10 mmol/l. K zavedení na inzulinovou terapii je většinou
potřeba pacienta hospitalizovat 2–3 dny před operací, ale pokud je na
inzulinové terapii dlouhodobě a uspokojivě kompenzován, potom stačí
i 24 hodin před operací. K vlastní operaci ráno před výkonem pacienta
na webu www.dm2t.cz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KAZUISTIKA V PŘÍMÉM PŘENOSU: JAKÝ JE ÚČINEK METFORMINU NA
SNÍŽENÍ GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU?
Předkládaná kazuistika ukazuje, že metformin užitý v podobě galenické
formy s pozvolným uvolňováním (XR) v postupně se zvyšující dávce u nemocných s recentním záchytem diabetes mellitus má potenciál podstatně
většího účinku, než je průměrně udávaný. Tato skutečnost připomíná, že
terapie diabetes mellitus 2. typu by měla reflektovat skutečnost, že každý
pacient je svým způsobem individuální, a že s využitím stávajících možností terapie lze dosáhnout lepších, než pouze průměrných výsledků.
Na základě důkazů z klinických studií je považován metformin za lék
první volby pro terapii diabetes mellitus 2. typu. Je prokazatelně účinný
ve smyslu zlepšení kompenzace diabetu, snižuje kardiovaskulární riziko
a snižuje riziko vzniku maligních onemocnění. Metaanalýzy dokládají,
že průměrné snížení glykovaného hemoglobinu při léčbě metforminem
se pohybuje okolo 1 % v absolutním vyjádření. Předkládaná kazuistika
ukazuje, že metformin užitý v podobě galenické formy s pozvolným
uvolňováním (XR) v postupně se zvyšující dávce u nemocných s recentním záchytem diabetes mellitus má potenciál podstatně většího účinku,
než je průměrně udávaný. Tato skutečnost připomíná, že terapie diabetes
mellitus 2. typu by měla reflektovat skutečnost, že každý pacient je svým
způsobem individuální, a že s využitím stávajících možností terapie lze
dosáhnout lepších, než pouze průměrných výsledků.
Současně je kazuistika koncipována jako případ s otevřeným koncem,
jehož vývoj bude sledován a popsán v dalším čísle časopisu Kazuistiky
v diabetologii. Čtenáři se mohou na základě svých zkušeností pokusit
předpovědět další vývoj a zaslat svůj názor prostřednictvím stránek www.
dm2t.cz (viz níže).
POPIS PŘÍPADU
45letý pacient byl dne 21. 1. 2013 odeslán do diabetologické ambulance
Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole pro recentní záchyt diabetes
mellitus s aktuální glykemií 15,8 mmol/l. Pacient sebou nesl zátěž
rodinné dispozice, babička z otcovy strany a její bratři zemřeli na
ischemickou chorobu srdeční, otec pacienta zemřel časně na recidivu
infarktu myokardu. Z důvodu rodinné zátěže byl pacient v roce 1991
vyšetřen na Interní klinice 2. LF UK a FN v Motole. V té době mu bylo
33 let. Klinický nález nevykazoval žádné patologie, nicméně celkový
cholesterol byl 6,6 mmol/l, triacylglyceroly 2,8 mmol/l a HDL-cholesterol 1,0 mmol/l. Pacientovi byla doporučena dieta a redukce hmotnosti.
Protože změna životosprávy nepřinesla žádný významný efekt (celkový
cholesterol 6,7 mmol/l, triacylglyceroly 3,0 mmol/l), byla pro kombinovaný typ hyperlipoproteinemie indikována terapie fibráty (fenofibrát
300 mg denně). Kombinovaná intervence životosprávou a fenofibrátem vedla ke zlepšení laboratorních nálezů, v roce 1992 byl celkový
cholesterol 4,8 mmol/l, HDL-cholesterol 1,6 mmol/l a triacylglyceroly
1,24 mmol/l. Během následujících let docházel na kontroly intermitentně, terapii užíval také intermitentně, po celou dobu kolísaly hodnoty
lipidů, ale glykemie zůstávala v normě. V roce 2006 bylo provedeno
vyšetření periferních tepen, tloušťka intimy a medie byla v rozmezí
11
12
13
0,8–0,9 mm. Protože u pacienta došlo k dalšímu zhoršení lipidů a LDL-cholesterol se zvýšil na hodnotu 4,59 mmol/l, byl převeden na kombinovanou léčbu fenofibrát 400 mg denně a atorvastatin 10 mg denně, po
této terapii se snížil LDL-cholesterol na 4,0 mmol/l, dále byl navýšen
atorvastatin na 40 mg. Pacient však přestal docházet na kontroly.
Při prvním vyšetření po diagnóze diabetes mellitus (24. 1. 2013) byl
klinický nález bez patologických odchylek, výška 182 cm, hmotnost
102 kg, krevní tlak 157/99 mmHg. Anamnesticky udával pacient redukci
tělesné hmotnosti o 10 kg za poslední rok, přes vyšší známou glykemii
nepozoroval polyurii ani polydipsii. V laboratorním nálezu glykemie
17,3 mmol/l, glykovaný hemoglobin 121 mmol/mol, C-peptid 1 232 pmol/l, gMT 2,27, ostatní transaminázy v normě, poměr albumin/kreatinin
v moči 0,91 mg/mmol, celkový cholesterol 7,3 mmol/l, LDL-cholesterol
4,14 mmol/l, HDL-cholesterol 0,97 mmol/l, triacylglyceroly 6,06 mmol/l,
TSH v normě. Hodnoty lipidů byly ovlivněny několik dní užívaným
atorvastatinem v dávce 20 mg denně, který předepsal praktický lékař.
Pacient byl motivován, podstoupil základní obecnou edukaci, podrobnou
edukaci v dietních opatřeních, předepsán metformin (Glucophage XR)
v základní dávce 500 mg denně, s postupným navyšováním vždy v intervalu 4 dnů a se zohledněním tolerance. Za týden klesla glykemie na
14,2 mmol/l, tělesná hmotnost na 101 kg, krevní tlak se snížil na 148/87
mmHg. Po dalším týdnu, již při dávce 2 g metformin (2 × 2 tablety glucophage XR), která byla velmi dobře tolerována, bez jakýchkoliv nežádoucích účinků, byl pacient stále asymptomatický, glykemie se snížila na
9,2 mmol/l, tělesná hmotnost klesla na 99 kg.
Mimo intenzivní edukace byl pacient odeslán na vyšetření očního pozadí
(nález odpovídající věku, bez diabetických změn), vyšetření periferních
tepen (ultrazvukové vyšetření: bez nálezu ateromů, bez stenóz).
13. 2. 2013 byl opět na kontrole, subjektivně byl pacient bez jakýchkoliv
potíží, tělesná hmotnost 98 kg, dávka metforminu stejná (2 g denně),
aktuální glykemie 9,1 mmol/l. Byl proveden odběr krve, pacient pozván
na kontrolu za týden.
DISKUSE
Na základě dlouhodobých zkušeností s užíváním metforminu je průkazné, že z hlediska snížení glykemie, resp. zlepšení kompenzace diabetiků
2. typu, je tato látka v monoterapii stejně efektivní, jako sulfonylurea, glinidy, glitazony, je podstatně účinnější proti placebu i pouhé dietě. Metaanalýza všech placebem kontrolovaných klinických studií ukázala, že
průměrný pokles HbAlc po metforminu je 0,9 %. Účinnost metforminu
není závislá na věku, pohlaví, rase, hmotnosti, inzulinemii, ani na délce
trvání diabetu. Zřetelné snížení glykemie se dostavuje po několika dnech,
maxima dosahuje efekt po několika týdnech.
Klinický efekt na snížení glykemie je závislý na dávce, terapie metforminem se tak dá titrovat, lze najít individuálně nejvýhodnější dávku pro
14
15
16
každého nemocného. Je však třeba zdůraznit, že pozitivní vliv na kardiovaskulární riziko se projevuje až od 2 000 mg denně výše.
u akutních stavů, u nichž hrozí poškození ledvin (dehydratace, sepse, při
intravaskulárním podání jodovaných kontrastních látek).
Metformin prokázal pozitivní vliv i v řadě jiných klinických situací.
Zejména u obézních jedinců s porušenou glukózovou tolerancí snižuje
riziko vzniku diabetu 2. typu. U žen se syndromem polycystických ovarií
je základním terapeutickým opatřením. Zlepšuje steatózu jaterní. Velice
významnou vlastností je vliv na tělesnou hmotnost, osoby léčené metforminem mají minimální přírůstky hmotnosti, v kombinaci s inzulínem
snižuje nárůst tělesné hmotnosti.
Předkládaná kazuistika reflektuje obecně známé skutečnosti – adherence nemocných k léčbě není ideální, diabetes mellitus 2. typu je zprvu
asymptomatická nemoc, metformin je účinný lék první volby u diabetu 2.
typu. Protože situace popsaná v kazuistice je častá, předkládám možnost
odhadu dalšího vývoje, s tím, že pacienta budeme sledovat po celý rok
a vždy uveřejníme popis vývoje onemocnění ve vztahu k terapii.
Bylo popsáno několik základních cest, které přispívají ke snížení glykemie. Metformin působí snížením tvorby glukózy v játrech inhibicí glukoneogeneze a glykogenolýzy. Ve svalech působí metformin mírné zvýšení
citlivosti na inzulín a zlepšuje vychytávání a utilizaci periferní glukózy.
Ovlivnění postprandiální glykemie je také způsobeno zpomalením absorpce glukózy ze střeva. Metformin má prokazatelně mírné anorektické
účinky. Po podání metforminu dojde k měřitelnému a významnému
poklesu plazmatické koncentrace volných mastných kyselin. Dochází ke
snížení jejich oxidace o 10–30 %.
Metformin stimuluje tvorbu intracelulárního glykogenu působením
na glykogensyntázu a zvyšuje transportní kapacitu specifického typu
membránových glukózových přenašečů (GLUT-1 a GLUT-4). Metformin
má prokázány i další efekty – zvýšení trombolytické aktivity, zlepšení
hemoreologické vlastnosti krve, zvýšení nutritivního prokrvení periferie,
inhibice cévní permeability, snížení glykace a oxidativního stressu,
snížením koncentrace CRP, zlepšení endoteliální dysfunkce, redukce
neovaskularizace. V retrospektivních i prospektivních studiích metformin
prokazatelně snižuje riziko maligních onemocnění.
V souvislosti s objevem synergického účinku metforminu se sitagliptinem
bylo nově prokázáno, že metformin zvyšuje hladinu endogenního gLP-1,
což jej činí ideálním lékem do kombinace s gliptiny.
Literatura
Donnan, P. T., MacDonald, T. M., Morris, A. D. Adherence to prescribed oral hypoglycaemic medication in a population of patients with Type 2 diabetes: a retrospective cohort
study. Diabetic Medicine 19, 4: 279–284, 2002.
Holman, R. R., Paul, S. K., Bethel, M. A. et al. 10-year folow up of intensive glucose control in Type 2 diabetes. N Engl J Med 359, 15: 1577–1589, 2008.
Howlett, H. C., Bailey, C. J. A risk-benefit assessment of metformin in type 2 diabetes
mellitus. Drug Safety 20, 6: 489–503, 1999.
Charbonnel, B., Karasik, A., Liu, J. et al. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4
inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with Type 2 diabetes
inadequately controlled with metformin alone. Diabetes care 29, 12: 2638–2643, 2006.
James, A. P., Watts, g. F., Mamo, J. C. The effect of metformin and rosiglitazone on
postprandial lipid metabolism in obese insulin-resistant subjects. Diabetes Obes Metab 7,
4: 381–389, 2005.
Johansen, K. Efficacy of metformin in the treatment of NIDDM. Meta-analysis. Diabetes
Care 2, 21: 33–37, 1999.
Kirpichnikov, D., McFarlane, S. I., Sowers, J. R. Metformin: An Update. Ann Intern Med
137, 1: 25–33, 2002.
Knowler, W. C., Barrett-Connor, E., Fowles, S. E. Reduction in the incidence of type 2
diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346, 6: 393–403, 2002.
Melikian, C., White, T. J., Vanderplas, A. et al. Adherence to oral antidiabetic therapy in
a managed care organization: a comparison of monotherapy, combination therapy, and
fixed-dose combination therapy. Clin Ther 24, 3: 460–467, 2002.
UK Prospective diabetes study (UKPDS) group: Effect of intensive blood-glucose control
with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 352, 9131: 854–866, 1998.
UK Prospective diabetes study (UKPDS) group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352, 9131: 837–853, 1998.
Metformin je kontraindikován u osob se srdečním selháním nebo
se srdečním selháním v anamnéze (NYHA stadium I až IV). U osob
s akutním nebo chronickým onemocněním, které může vyvolat tkáňovou
hypoxii (srdeční nebo respirační selhání, šok). Nesmí být podáván u osob
se závažným jaterním poškozením, abusem alkoholu, s diabetickou
ketoacidózou nebo u pacientů v diabetickém prekómatu.
Metformin je kontraindikován u osob s renální insuficiencí (při hladinách sérového kreatininu >135 μmol/l u mužů a >110 μmol/l u žen anebo
při clearance kreatininu <70 ml/min). S tímto souvisí jeho kontraindikace
na webu www.dm2t.cz
POKRAČOVÁNÍ KAZUISTIKY V PŘÍMÉM PŘENOSU: JAKÝ JE ÚČINEK
METFORMINU NA SNÍŽENÍ GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU?
POPIS PŘÍPADU
45letý pacient byl dne 21. ledna 2013 odeslán do diabetologické ambulance Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole pro recentní záchyt diabetes
mellitus s aktuální glykemií 15,8 mmol/l. Pacient s sebou nesl zátěž rodinné dispozice, babička z otcovy strany a její bratři zemřeli na ischemickou
chorobu srdeční, otec pacienta zemřel časně na recidivu infarktu myokardu. Z důvodu rodinné zátěže byl pacient v roce 1991 vyšetřen na Interní
klinice 2. LF UK a FN v Motole. V té době mu bylo 33 let. Klinický nález
nevykazoval žádné patologie, nicméně celkový cholesterol byl 6,6 mmol/l,
triacylglyceroly 2,8 mmol/l a HDL-cholesterol 1,0 mmol/l. Pacientovi byla
doporučena dieta a redukce hmotnosti. Protože životospráva nepřinesla
žádný významný efekt (celkový cholesterol 6,7 mmol/l, triacylglyceroly
3,0 mmol/l), byla pro kombinovaný typ hyperlipoproteinemie indikována
terapie fibráty (fenofibrát 300 mg denně). Kombinovaná intervence životosprávou a fenofibrátem vedla ke zlepšení laboratorních nálezů, v roce
1992 byl celkový cholesterol 4,8 mmol/l, HDL-cholesterol 1,6 mmol/l a triacylglyceroly 1,24 mmol/l. Během následujících let docházel na kontroly
intermitentně, terapii užíval také intermitentně, po celou dobu kolísaly
hodnoty lipidů, ale glykemie zůstávala v normě.
V roce 2006 bylo provedeno vyšetření periferních tepen, tloušťka intimy
a medie byla v rozmezí 0,8–0,9 mm. Protože u pacienta došlo k dalšímu
zhoršení hladin lipidů a LDL-cholesterol se zvýšil na hodnotu 4,59 mmol/l, byl převeden na kombinovanou léčbu fenofibrát 400 mg denně
a atorvastatin 10 mg denně, po této terapii se snížil LDL-cholesterol na
4,0 mmol/l, dále byl navýšen atorvastatin na 40 mg. Pacient však přestal
docházet na kontroly.
Při prvním vyšetření po diagnóze diabetes mellitus (24. 1. 2013) byl
klinický nález bez patologických odchylek, výška 182 cm, tělesná hmotnost 102 kg, krevní tlak 157/99 mmHg. Anamnesticky udával redukci
hmotnosti o 10 kg za poslední rok, přes vyšší známou glykemii nepozoroval polyurii ani polydipsii. V laboratorním nálezu zachycena glykemie 17,3 mmol/l, glykovaný hemoglobin 121 mmol/mol, C-peptid
1 232 pmol/l, gMT 2,27 μkat/l, ostatní transaminázy v normě, poměr
albumin/kretinin v moči 0,91 mg/mmol, celkový cholesterol 7,3 mmol/l,
LDL-cholesterol 4,14 mmol/l, HDL-cholesterol 0,97 mmol/l, triacylglyceroly 6,06 mmol/l, TSH v normě. Hodnoty lipidů byly ovlivněny několik
dní užívaným atorvastatinem v dávce 20 mg denně, který předepsal
praktický lékař.
Pacient byl motivován, podstoupil základní obecnou edukaci, podrobnou
edukaci v dietních opatřeních, předepsán metformin (Glucophage XR)
v základní dávce 500 mg denně, s postupným navyšováním vždy v intervalu 4 dnů a se zohledněním tolerance. Za týden klesla glykemie na
14,2 mmol/l, hmotnost na 101 kg, krevní tlak se snížil na 148/87 mmHg.
Po dalším týdnu, již při dávce 2 g metforminu (2 × 2 tablety glucophage
XR), která byla velmi dobře tolerována, bez jakýchkoliv nežádoucích účinků, byl pacient stále asymptomatický, glykemie se snížila na
9,2 mmol/l, tělesná hmotnost klesla na 99 kg.
Mimo intenzivní edukace byl pacient odeslán na vyšetření očního pozadí
(nález odpovídající věku, bez diabetických změn), vyšetření periferních
tepen (ultrazvukové vyšetření: bez nálezu ateromů, bez stenóz).
13. února 2013 byl pacient opět na kontrole, subjektivně byl bez jakýchkoliv potíží, tělesná hmotnost 98 kg, dávka metformin stejná (2 g denně),
aktuální glykemie 9,1 mmol/l. Provedli jsme odběr krve a pacienta pozvali na kontrolu za týden. Výsledky byly následující: glykovaný hemoglobin
99 mmol/mol, glykemie nalačno 9,2 mmol/l, triacyglyceroly 1,98 mmol/l,
celkový cholesterol 3,3 mmol/l, HDL-cholesterol 0,85 mmol/l a LDL-cholesterol 1,63 mmol/l.
Další kontrola se uskutečnila dne 10. dubna 2013. Při této kontrole byl
pacient bez potíží. Tělesná hmotnost se zvýšila na 100 kg, krevní tlak
140/83 mmHg, aktuální glykemie po snídani byla 7,5 mmol/l, glykemie
nalačno měřené doma glukometrem kolísaly mezi 6–7 mmol/l. glykovaný
hemoglobin z odběru při této kontrole byl 60 mmol/mol.
Poslední kontrola před sepsáním pokračování kazuistiky se uskutečnila dne
10. května 2013. Pacient subjektivně bez potíží, tělesná hmotnost 101 kg.
Na základě dlouhodobých zkušeností s užíváním metforminu je průkazné, že z hlediska snížení glykemie, resp. zlepšení kompenzace diabetiků
2. typu je tato látka v monoterapii stejně efektivní jako sulfonylurea, glinidy, glitazony, je podstatně účinnější proti placebu i pouhé dietě. Metaanalýza všech placebem kontrolovaných klinických studií ukázala, že
průměrný pokles HbAlc po metforminu je 0,9 %. Účinnost metforminu
není závislá na věku, pohlaví, rase, hmotnosti, inzulinemii, ani na délce
trvání diabetu. Zřetelné snížení glykemie se dostavuje po několika dnech,
maxima dosahuje efekt po několika týdnech. Klinický efekt na snížení glykemie je závislý na dávce, terapie metforminem se tak dá titrovat,
lze najít individuálně nejvýhodnější dávku pro každého nemocného.
Je však třeba zdůraznit, že pozitivní vliv na kardiovaskulární riziko se
projevuje až od 2 000 mg denně výše.
Metformin prokázal pozitivní vliv i v řadě jiných klinických situací.
Zejména u obézních jedinců s porušenou glukózovou tolerancí snižuje
riziko vzniku diabetu 2. typu. U žen se syndromem polycystických ovarií
je základním terapeutickým opatřením. Zlepšuje steatózu jaterní. Velice
významnou vlastností je jeho vliv na tělesnou hmotnost, osoby léčené
metforminem mají minimální přírůstky hmotnosti, v kombinaci s inzulínem snižuje nárůst tělesné hmotnosti, snižuje potřebnou dávku inzulínu.
V souvislosti s objevem synergického účinku metforminu se sitagliptinem
bylo prokázáno, že metformin zvyšuje hladinu endogenního gLP-1, což
jej činí ideálním lékem do kombinace s gliptiny.
OTÁZKY NA ČTENÁŘE
V prvním díle „kazuistiky na pokračování” jsem položil otázky, na
něž bylo možno odpovědět cestou stránek www.dm2t.cz Nebyl to test
znalostí, spíše pokus nabídnout porovnání vašich zkušeností s vývojem
reálného případu. Odpovědělo několik desítek čtenářů. První otázka
(jaký bude mít pacient glykovaný hemoglobin po téměř měsíční léčbě
metforminem s postupně navyšovanou dávkou) byla zřejmě celkem
jednoduchá, 56 % odpovědí odhadlo správné rozmezí. Stejně tak většina
(69 %) odpovědí zvolila správnou možnost z výběru změny triacylglycerolů. Poměr správných odpovědí je velmi potěšující, potvrzuje standardní
a očekávaný vývoj parametrů při léčbě metforminem u mladého pacienta
s recentním záchytem diabetes mellitus 2. typu.
Měsíc po zahájení terapie je dostatečně dlouhá doba k tomu, aby v korelaci s dietními opatřeními, životosprávou, redukcí hmotnosti a účinkem
metforminu došlo k úpravě metabolismu, což se odrazí ve významném
poklesu triacylglycerolů. Proti tomu, glykovaný hemoglobin nemůže
v této době odpovídat zlepšené glykemii, protože jeho hodnota v sobě
zahrnuje ještě období před počátkem terapie.
OTÁZKY NA AUTORA KAZUISTIKY
1
Při odpovědi na otázky jste také, na oplátku, položili otázky mě. Proč
používám metformin XR (preparát glucophage XR 500 mg)? Protože je lépe
tolerován, podle výsledků klinických studií vykazuje méně nežádoucích
účinků ze strany gastrointestinálního traktu v porovnání s neretardovaným preparátem. Mé osobní zkušenosti tyto výsledky potvrzují.
2
Proč používám dávku 500 mg místo 1 000 mg? Protože se mi s ní pracuje
lépe. Pokud pacient toleruje dobře základní dávku 500 mg, dám mu
rozpis, jak v týdenním či čtrnáctidenním intervalu zvyšovat postupně
dávku. Minimalizuji tak riziko nežádoucích účinků. Pacient je poučen
o tom, že v případě výskytu zažívacích potíží mírné až střední závažnosti,
sníží dávku po 500 mg na tu, kdy byl ještě asymptomatický. Bez nutnosti
frekventních kontrol tak bezpečně najdeme dávku, která je nejblíže cíle
(obvykle 2 g pro die) a současně je dobře tolerována. Po delší době převedu na tablety gramové.
5
Proč nepodávám dávku na noc, jak je doporučováno? Tablety jsou velké, čtyři
najednou spolknout je pro řadu pacientů neuskutečnitelný výkon.
Rozdělením se zlepšuje compliance. Připravuji také pacienty na zvyklost
užívat tablety dvakrát denně. I když je prokázáno, že se snižujícím se
počtem dávek denně se zlepšuje počet skutečně požitých dávek léku
(snižuje se počet „zapomenutých dávek”), u pacientů s diabetem 2. typu
jsou standardem statiny, ty se užívají večer. Také je obvykle třeba rozdělit
antihypertenziva během dne tak, aby se rozprostřel jejich účinek podle
požadavků životního režimu. I když je většina antihypertenziv deklarována jako léky s 24hodinovým účinkem, není tomu tak u každého, a podání
celé dávky kombinované léčby antihypertenziv ráno je často následováno
nepřiměřeným poklesem krevního tlaku v dopoledních hodinách.
10
Závěr pokračování kazuistiky je ideálním místem pro zopakování již napsaného – adherence nemocných k léčbě není ideální, diabetes mellitus
2. typu je zprvu asymptomatická nemoc, metformin je účinný lék první
volby u diabetu 2. typu. Protože situace popsaná v kazuistice je častá,
předkládám možnost odhadu dalšího vývoje s tím, že pacienta budeme
sledovat po celý rok a vždy uveřejníme popis vývoje onemocnění ve vztahu k terapii. Pacient byl pozván na kontrolní vyšetření v létě.
Literatura
Donnan, P. T., MacDonald, T. M., Morris, A. D. Adherence to prescribed oral hypoglycaemic medication in a population of patients with Type 2 diabetes: a retrospective cohort
study. Diabetic Medicine 19, 4: 279–284, 2002.
Holman, R. R., Paul, S. K., Bethel, M. A. et al. 10-year folow up of intensive glucose
control in Type 2 diabetes. N Engl J Med 359, 15: 1577–1589, 2008.
Howlett, H. C., Bailey, C. J. A risk-benefit assessment of metformin in type 2 diabetes mellitus. Drug Safety 20, 6: 489–503, 1999.
Charbonnel, B., Karasik, A., Liu, J. et al. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4
inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with Type 2 diabetes
inadequately controlled with metformin alone. Diabetes Care 29, 12: 2638–2643, 2006.
James, A. P., Watts, g. F., Mamo, J. C. The effect of metformin and rosiglitazone on
postprandial lipid metabolism in obese insulin-resistant subjects. Diabetes Obes Metab 7,
4: 381–389, 2005.
Johansen, K. Efficacy of metformin in the treatment of NIDDM. Meta-analysis. Diabetes
Care 2, 21: 33–37, 1999.
Kirpichnikov, D., McFarlane, S. I., Sowers, J. R. Metformin: An Update. Ann Intern Med
137, 1: 25–33, 2002.
Knowler, W. C., Barrett-Connor, E., Fowles, S. E. Reduction in the incidence of type 2
diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346, 6: 393–403, 2002.
Melikian, C., White, T. J., Vanderplas, A. et al. Adherence to oral antidiabetic therapy in
a managed care organization: a comparison of monotherapy, combination therapy, and
fixed-dose combination therapy. Clin Ther 24, 3: 460–467, 2002.
UK Prospective diabetes study (UKPDS) group: Effect of intensive blood-glucose control
with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 352, 9131: 854–866, 1998.
UK Prospective diabetes study (UKPDS) group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352, 9131: 837–853, 1998.
na webu www.dm2t.cz
3
4
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
STRUKTUROVANÁ DOPORUČENÍ PRO POHYBOVOU AKTIVITU U PACIENTŮ
S DIABETEM
Autor: doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN v Motole, Praha
Tělesná aktivita, pokud je správně dávkovaná, působí příznivě u většiny
diabetiků. Metaanalytické studie prokázaly efektivitu jak pro krátkodobou (< 1 rok), tak pro dlouhodobou kompenzaci diabetu. Pozitivní efekt
je prokázán snížením HbA1c – a to i u pacientů, kteří nesnížili hmotnost.
Snižuje se i mortalita a vznik komplikací diabetu.
Akceptujeme-li simplifikované dělení diabetu na diabetes mellitus 1.
typu, prediabetes, diabetes mellitus 2. typu, diabetes gestační a ostatní,
patří fyzická aktivita spolu s modifikací stravovacích zvyků a životního
stylu k základním pilířům racionální terapie přinejmenším u prvních
čtyř skupin. Přínos pohybu je založen na více principech.
Regulace glykemie v klidu a postprandiálně je zajištěna inzulinem a jeho
signální drahou ve většině tkání, slouží především k doplnění zásob glykogenu pro stav tělesné zátěže. Celoživotně opakovanou zátěžovou reakcí
si inzulinorezistentní pacient bude zvyšovat citlivost inzulinové signální
dráhy. Protože tato vyšší citlivost inzulinové signální dráhy vydrží
zdravému 1–2 dny a diabetikovi méně než 24 hodin (těžce inzulinorezistentnímu i méně než 8 hodin), je z tohoto hlediska vhodné povzbuzovat
pacienty ke každodenní pohybové aktivitě. Ti pacienti, kteří pravděpodobně nebudou ochotni účastnit se žádné intenzivnější pohybové
aktivity, by měli být intenzivně povzbuzováni ke zvýšení své habituální
pohybové aktivity. Tedy k tomu, aby v rámci denní činnosti ušli více
kroků než dříve a nevyhýbali se běžné lehčí fyzické práci. Naopak pro ty,
u kterých lze předpokládat, že si dlouhodobě zařadí do svých pravidelných aktivit sport nebo činnost s intenzivní tělesnou zátěží, je vhodné
stanovit optimální režim až po zátěžovém testu k určení tělesné zdatnosti
a ke stanovení případných komplikací diabetu limitujících pacienta
v pohybové aktivitě.
U málo zdatného pacienta bychom měli požadovat nejméně 150 minut
pohybové aktivity týdně, tak aby mezi dvěma cvičeními neuplynuly více
než dva dny, za nejmenší časovou jednotku pro tělesnou zátěž lze považovat desetiminutové cvičení. Postupně je vhodné tyto menší jednotky
skládat do delších celků. Optimální efekt pohybové terapie je závislý nejen na celkové vydané energii (součinu délky a intenzity zátěže), ale také
na optimálním poměru intenzity a délky zátěže. Dostatečně intenzivní
a dlouhé cvičení způsobí delší a větší regulační vliv adenosinmonofosfátu
na AMP – aktivovanou kinázu, výsledkem je externalizace glukózových
přenašečů gLUT4 na povrch svalu nezávisle na inzulinové signální dráze.
V praxi to znamená zátěž nadprahové intenzity, působící v délce cvičení
okolo 30–50 minut.
INTENZITA ZATÍŽENÍ MÁ HORNÍ LIMIT OMEZENÝ ZACHOVÁNÍM
VŠECH TĚCHTO PODMÍNEK:
• respektování všech kontraindikací: před zátěží nejsou v moči ketolátky,
předzátěžová glykemie < 15 mmol/l (v individuálních případech možno
ignorovat),
• subjektivně se pacient necítí těžce unavený již před zátěží,
• intenzita krát délka zátěže nepřekročí limit, nad kterým by pacient již
nebyl schopen dostatečně zregenerovat do příštího cvičení,
• zátěž nezpůsobí v dalších 24 hodinách únavu, pro kterou by pacient
omezil svou běžnou aktivitu. Nadměrně vysoká zátěž v počátečních
týdnech je pravděpodobně nejdůležitějším faktorem drasticky snižujícím adherenci ke změněnému životnímu stylu.
• pacient má dobře farmakologicky kompenzovanou hypertenzi, včetně
reakce krevního tlaku na navrhovanou zátěž,
• během laboratorního zátěžového testu se v navrhované intenzitě zátěže
nevyskytla žádná další patologie, která by byla kontraindikací pro
pohybovou terapii (těžká dušnost, pozátěžový kolaps, arytmie, závažná
pozdní hypoglykemie, zhoršená koordinace pohybu, percepční porucha, těžší arteriální hypoxemie a jiné).
Stanovit optimální intenzitu zátěže pak znamená předepsat pohybovou
aktivitu zcela individuálně s ohledem na věk, zdatnost, pohybovou zkušenost, míru motivace k pohybové terapii, medikaci a míru kompenzace
pacienta.
Pro pochopení významu pohybu musíme rozlišit akutní, okamžitý vliv
zátěžové reakce a její pozvolný posun po týdnech opakování, realizovaný na genetické i epigenetické úrovni, zvaný zátěžová adaptace. Část
pozitivního efektu, zejména na endoteliální dysfunkci a mitochondriální
poruchy svalu, se projeví až po dlouhodobé změně životního stylu – za
rok a později. Z praktického hlediska je podstatné zdůraznit obrovskou
šíři adekvátní pohybové preskripce: adekvátní zátěží pro dobře kompenzovaného třicetiletého, ale již obézního sportovce s prediabetem může
být i soutěžní sport, adekvátní zátěží pro o dvě generace staršího těžce
obézního diabetika může být pomalá Severská chůze kombinovaná s rozumně postaveným posilováním menších svalových skupin vlastní vahou
těla odporovým tréninkem. Optimalizace pohybového režimu diabetika
je týmová práce, v mnoha zemích ji provádí specialista-nelékař.
ZÁSADY POHYBOVÉ TERAPIE
Na rozdíl od vžitých představ je žádoucí kombinovat klasické aerobní
cvičení charakteru mírné vytrvalostní zátěže s moderní, bezpečnější
variantou silového tréninku, ne zcela jednotně nazývanou odporový
trénink. Ten – na rozdíl od vytrvalostního aerobního tréninku – navozuje
svalovou hypertrofii při minimalizaci rizik proti klasickému tréninku
silovému (tab. 1). Pokud je pacient dostatečně motivovaný, stanovíme mu
individuálně pohybovou terapii podle jeho zdravotního stavu a tělesné
zdatnosti.
Uniformní, jednotnou pohybovou instruktáž ve formě brožurky lze doporučit tam, kde pacient odmítá jinou zátěž než procházky a je nízká pravděpodobnost, že bude dlouhodobě adherentní ke změněnému životnímu
stylu. Pak bývá vhodným technickým doplňkem krokoměr k monitoraci
pohybové aktivity. Není vždy vhodné diktovat, kolik kroků má pacient
ujít, větší úspěch mívá pozitivní stimulace, když pacient postupně zvyšuje
počet kroků za sledované období (obvykle za týden).
Optimální cílová hodnota pro zdravou populaci do seniorského věku se
udává 10 000 kroků denně, což reprezentuje 5–7 kilometrů chůze denně.
To ale bývá nerealistický cíl – i když také velmi žádoucí – pro diabetika
s komorbiditami či s pokročilými mikro- nebo makroangiopatickými
Tabulka 1. Rozdíl mezi klasickým silovým a odporovým tréninkem
Klasický silové trénink
(70. léta 20. století – kulturistika)
Odporový trénink
Základní princip
zatížení svalu
Izometrická kontrakce (výdrž bez pohybu) velkých svalových
skupin, velkou silou do vyčerpání. Snaha překonat únavu –
„no pain no gain“ (dokud sval nebolí, nepovolit kontrakci).
Základní nástroj: činky
Kombinace izometrické a izotonické kontrakce. Cvičení
na přístrojích s nastavitelným rozsahem pohybu, snadno
měnitelným závažím, středně velké svalové skupiny přes
2 klouby, bez izometrické kontrakce, bez zadržování dechu
Zvyšování
intenzity zátěže
Především rychle zvyšovanou hmotností závaží během
následujících tréninků. Trvalá snaha o minimum opakování,
vysoká hmotnost závaží
Nejprve malým počtem opakování s lehčím závažím. Další
týdny zvyšujeme počet opakování, poté vyšší hmotnost
závaží – ale znovu malým počtem opakování
Vhodnost metody
pro diabetika
Pro diabetiky zcela nevhodný
Vhodný zejména u obézních diabetiků s nízhkým klidovým
metabolismem, u málo zdatných diabetiků, pro seniory
komplikacemi. Pro prevenci vzniku diabetu u rizikových jedinců se doporučuje alespoň 2,5 hodiny středně intenzivní pohybové aktivity týdně.
vědomí – kontraindikace pouze pro ty pacienty, kteří nerozpoznávají
hypoglykemii (např. horolezectví, potápění, drafting).
1
2
POSTUP PŘED INDIVIDUÁLNÍM STANOVENÍM POHYBOVÉ
PROSKRIPCE
Nejprve je nutné zhodnotit stav kompenzace choroby a jejích komplikací.
Úpravu medikace zvažte zejména u pacientů léčených inzulinem, sekretagogy inzulinu (riziko zátěžové a pozátěžové hypoglykemie), betablokátory
sympatiku (zhoršená možnost regulace zátěže pomocí tepové frekvence,
riziko přehřátí), diuretiky (dehydratace v zátěži, tromboembolické riziko),
případně statiny (myopatie).
ÚVODNÍ ZÁTĚŽOVÝ TEST JE U DIABETIKA INDIKOVÁN PŘED
ZAČÁTKEM POHYBOVÉ TERAPIE:
• u všech pacientů se zvýšeným rizikem: suspektní ICHS, periferní
neuropatií, s cerebrovaskulární chorobou, s chorobami periferních cév
• u všech s věkem nad 30 let, splňujících i jen jednu z dalších podmínek:
diabetes > 10 let, diabetická retinopatie, hypertenze, dyslipidémie,
mikroalbuminurie, kuřák
• u všech málo zdatných diabetiků nad 40 let věku i bez dalších rizikových faktorů.
ZÁTĚŽOVÝ TEST MÁ ODPOVĚDĚT ZEJMÉNA NA TYTO OTÁZKY:
• Nemá pacient známky ischemie na zátěžovém EKG? (Pozor, pacient
s diabetickou neuropatií často necítí opresi, zastaví zátěž až pro dušnost a/nebo arytmii).
• Nemá jiné patologické známky, které by nás nutily zatěžovat pacienta
déle s menší intenzitou? Zejména jsou to hypertonická reakce na zátěž
přes 220 mmHg systolického tlaku, progredující arytmie v těžší zátěži,
pokles systolického krevního tlaku na těžší zátěži, frekvenčně závislá
deprese ST na zátěžovém EKG, klaudikační obtíže, dezorientace
v zátěži, závrať nebo jiné neurologické příznaky v zátěži, zátěžový
vzestup glykemie nad 16,5 mmol/l, pozátěžové ketolátky v moči, při
večerním cvičení lačná hyperglykemie následující ráno (suspektní
známka noční hypoglykemie ve spánku).
• Jakou má maximální tepovou frekvenci? Ta může být patologicky
nízká účinkem farmakoterapie, ale také v důsledku chronotropní
inkompetence sinoatriálního uzlu (suspektní pro ICHS).
• Nemá jiné limitace omezující schopnost v některém typu tělesné zátěže?
• Jakou má pacient maximální aerobní kapacitu, a tedy vytrvalostní
zdatnost? Hodnotu lze přibližně stanovit i nepřímo ze zátěžového testu
bez měření maximální spotřeby kyslíku. Pro počáteční fázi pohybové
terapie používáme u málo zdatných zátěž do poloviny maximální
aerobní kapacity, není-li důvod k ještě větší restrikci.
Pokud nalezneme patologické nálezy při zátěžovém testu, je nutné zvážit,
zda limitovat intenzitu pohybové terapie a snížit tak její účinek, nebo zda
změnit farmakoterapii.
KONTRAINDIKACE TĚŽŠÍ FYZICKÉ ZÁTĚŽE DIABETIKA
Míra kontraindikace závisí také na zdatnosti pacienta, věku, délce, typu
a intenzitě plánované zátěže.
1. Proliferativní retinopatie – riziko odchlípení sítnice při těžké statické
zátěži (např. zdvihání břemen)
2. Těžší formy ICHS – infarkt myokardu v posledních 6 týdnech (ale
pohybová terapie lehké intenzity se dnes zařazuje již v prvním týdnu po infarktu), akutní srdeční selhání (při chronickém srdečním selhání je naopak
lehký pohyb účinnou složkou rehabilitace), nestabilní angina pectoris
3. Tranzitorní ischemická ataka v osobní anamnéze (jak dlouho po TIA
a nasazení medikace začít je sporné)
4. Autonomní neuropatie se symptomatickou posturální hypotenzí –
riziko synkop, arytmií (cvičení vleže je ale velmi vhodné)
5. Periferní neuropatie pokročilého stadia a anestezií nohou – riziko
poranění nohou (cvičení volby: plavání v nepříliš chladné vodě)
6. Diabetická nefropatie ve stadiu chronické renální insuficience
7. Kolísavá hypertenze, arytmie horšící se v zátěži
8. Při terapii inzulinem a sekretagogy inzulinu, nebo opakovanými
kolapsy v anamnéze: sportovní aktivity, které s sebou nesou riziko
ohrožení zdraví i smrti z důvodu krátkodobé ztráty orientace, poruchy
POSTUP U PACIENTA S ROZVINUTÝM DIABETEM A POČÍNAJÍCÍMI
KOMPLIKACEMI, MOTIVOVANÉHO K POHYBOVÉ TERAPII
Pro první 3–4 týdny obvykle volíme klasickou aerobní vytrvalostní zátěž.
Přitom není žádná evidence o tom, že volba odporového tréninku je na
začátek tou méně vhodnou. Intenzitu zátěže zvyšujeme velmi pozvolna
na úroveň odpovídající polovině jejich maximální aerobní kapacity nebo
55 % rozpětí tepové frekvence mezi klidem a maximem. Cíl první fáze:
zatížit pacienta v psychicky i fyzicky únosné intenzitě dynamické zátěže
po dobu 45 minut (včetně 5 minut rozehřátí a 10 minut závěrečné zklidňovací fáze, tedy 30 minut cvičení v maximální zvolené intenzitě). U hůře
kompenzovaných pacientů – lačná glykemie nad 9 mmol/l – ji měříme
před cvičením a po něm. Pokud neklesá, případně dokonce stoupá, je to
známka nedostatečné kompenzace a/nebo příliš vysokého součinu intenzita krát délka zátěže. V takovém případě snižujeme intenzitu, ne délku
zátěže. Pozitivní motivace je podstatnou, často zcela rozhodující složkou
časné fáze pohybové terapie, je vhodné pacienta chválit i za velmi malá
zlepšení kondice či symbolickou redukci nadváhy, zpětná vazba (pocity
pacienta v souvislosti se zátěží a reakce lékaře na případné otázky) je
v tomto období kriticky důležitá. Pacienta upozorníme na nezbytnost
vhodné obuvi a ošetření i sebemenší oděrky nohou. Podstatně větší
adherence než při pouhé instruktáži pacienta lze dosáhnout tam, kde se
o pohybovou terapii v prvních třech měsících stará specialista na pohybovou terapii, v našich podmínkách často fyzioterapeut. Lze tak zvládnout
i prevenci a léčbu funkčních poruch hybného systému, které často
limitují pohybovou terapii. U obézního diabetika je podle společného
doporučení Americké diabetologické a tělovýchovně lékařské společnosti
nutné postupně zvýšit pohybovou aktivitu až na hodinu středně až velmi
intenzivní zátěže každý den, pokud chce hubnout pouze cvičením.
POHYBOVÁ TERAPIE DIABETU MÁ PODLE VÝŠE UVEDENÉHO
DOPORUČENÍ I CELOU ŘADU POZITIVNÍCH EFEKTŮ:
• Zlepšuje kvalitu života a snižuje depresivitu pacienta, který zvýšil
tělesnou zdatnost.
• Aerobní trénink snižuje klidový krevní tlak diabetika (více systolický).
• Kombinace aerobního a odporového tréninku přispívá k lepší kompenzaci diabetu více než samotný jeden druh cvičení.
• Lipidový profil se změní samotným cvičením jen mírně – pokles
LDL-C, bez vzestupu HDL nebo snížení triglyceridů. Lepší efekt má
kombinace cvičení s kalorickou restrikcí.
• Diabetici by měli absolvovat alespoň 150 minut středně až velmi intenzivní aerobní zátěže, alespoň během tří dní v týdnu, s nejdelší pauzou
dva dny.
S výjimkou pacientů léčených inzulinem a sekretagogy inzulinu je hypoglykemie málo pravděpodobnou komplikací.
Příklad instruktáže pro pa ienta bez komplikací, stabilizovaného na perorální léčbě, motivovaného ke cvičení, s provedeným zátěžovým testem
bez patologie, ale bez možnosti řízené pohybové terapie
• Než začnete intenzivně cvičit, bylo by vhodné, kdybyste byl vybaven
měřičem krevního tlaku, dočasně i glukometrem a diagnostickými
papírky na moč.
• Cvičte denně, alespoň 45 minut (jako málo účinné minimum lze
připustit i 30 minut). Pokud na to opravdu nemáte čas, cvičte alespoň
3× týdně, ale nikdy ve dvou po sobě jdoucích dnech. Zátěž by měla po
úvodní šestitýdenní periodě, kdy si budete postupně zvětšovat délku
cvičení, trvat optimálně 45–60 minut.
• Pokud máte na diagnostickém papírku před cvičením ketolátky, konzultujte to s lékařem a cvičit nechoďte, obdobně jako v případě, kdy
máte i po deseti minutách klidu těsně před cvičením tlak 160/100 mm
Hg. Cvičit nezačněte, ani když se cítíte podstatně unavenější než jindy,
nebo pokud máte glykemii nad 15 mmol/l.
• Sportujte vždy v dokonale padnoucí sportovní obuvi, dbejte na dostatečný pitný režim, obzvlášť v horku a při zátěži délky nad 30 minut.
• „Sbírání cvičebních chvilek” přes den je podstatně méně účinné, a také
opak, tedy jediné cvičení nad 90 minut, bude pravděpodobně příliš
málo intenzivní.
• Zvolte vytrvalostní cvičení. Pokud jste obézní, nejlepší volbou je
plavání, většina cvičení ve vodě, rotoped (ergometr) a cvičení na všech
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
trenažérech napodobujících chůzi či běh.
• Pokud vám tyto sporty nevyhovují, alternativou je Severská chůze po
měkkém terénu. Je vhodné přihlásit se do kurzu nebo si na několik
hodin najmout instruktora.
• Běh nelze v žádném případě doporučit, pokud máte více než 20 procent nadváhy (jako „optimální” hmotnost počítejte výšku v cm – 100) –
hrozí přetížení nosných kloubů.
• V úvodních 6 týdnech je důležitá hlavně délka + pravidelnost cvičení
a vaše subjektivní pocity. Z počátku není důležitý váš skutečný energetický výdej, ani dosažení doporučené intenzity.
• Necítíte se dnes zcela dobře? Snižte intenzitu a možná i délku cvičení.
• Po prvních 3 týdnech zvolna po rozehřátí zvyšujte intenzitu zátěže tak,
abyste v ní byl schopen vydržet po desítky minut. U aerobního tréninku je intenzitu zatížení vhodné sledovat měřičem tepové frekvence.
• Nesportujte nalačno: i při stejné zátěži má většina lidí vyšší energetický
výdej, když cvičí najedená, než když cvičí nalačno. U diabetika vždy
hrozí, že hladina cukru v krvi klesne na nebezpečně nízké hodnoty
a může se to stát i s několikahodinovým zpožděním. Proto malé množství jídla snězte i po cvičení. Za horní bezpečnou hranici lze považovat
(u pacienta bez známek patologie v zátěžovém testu) zpočátku 50–60 %,
po měsících 70–80 % maximálního rozpětí tepové frekvence (platí jen
omezeně u pacientů pod léčbou betablokátory, s benigními arytmiemi
a s chronotropní inkompetencí SA uzlu). Po několika týdnech zátěže
s převážně vytrvalostní složkou lze přidat odporový trénink.
DIABETIK S ROZVINUTÝMI KOMPLIKACEMI, KTERÉ ALE DOSUD
Problémem bývá přechod z klidového režimu po běžném infektu do
plného zatížení – hrozí přetížení a ketoacidóza. Kolísavá hypertenze nutí
k častějším kontrolním zátěžím nebo k ubrání intenzity tréninku. Přímo
od praktického lékaře či diabetologa může ale i tento pacient dostat
instruktáž na lehké cviky pro udržení flexibility kloubní pohyblivosti
a zachování dostatečné tělesné zdatnosti. Základní pohybovou aktivitou
bude nejčastěji pravidelná každodenní lehká zátěž délky do 60 minut, pokud to stav pacienta dovolí. U těchto polymorbidních pacientů, obdobně
jako u seniorů s těžkou svalovou atrofií, je často již téměř nemožné zvýšit
jim pohybovou terapií významně zdatnost a svalovou hmotu. Proto je
žádoucí začít s pohybovou terapií včas – ještě před vznikem komplikací,
přidat prvky odporového
tréninku menších svalových skupin a velmi pečlivě vážit kontraindikace
pohybových aktivit. Alibismus lékaře, předčasný přechod k instrukcím
typu „jděte se projít do parku v takové intenzitě, abyste se nezadýchal”,
může těžce poškodit pacienta.
Literatura
1. Yates, T., Khunti, K. et al.: The role of physical aktivity in the management of type 2
diabetes mellitus. Postgrad. Med. J., 2009; 85: 129–33. 2. Colberg, S. R. et al.: Exercise and
type two diabetes The American College of Sports Medicine and the American Diabetes
Association: joint position statement executive summary. Diabetes Care, Dec 2010; 33:
2692-6. Diabetologie_2013.indd 143 5. 2. 2013 10: 46: 36. 3. Sixt, S. et al.: Long- but not
short-term multifactorial intervention with focus on exercise training improves coronary
endothelial dysfunction in diabetes mellitus type 2 and coronary artery disease. Eur.
Heart J., Jan 2010; 31: 112–19. 4. Huebschmann, A., Kohrt, W., Regensteiner, J.: Exercise
attenuates the premature cardiovascular aging effects of type 2 diabetes mellitus. Vascular
Medicine, Oct 2011; 16: 378–90. 5. Máček, M., Radvanský, L. et al.: Fyziologie a klinika
pohybové aktivity. Praha: galén, 2011.
UMOŽŇUJÍ INTENZIVNÍ POHYBOVOU AKTIVITU
Prudce stoupají akutní rizika během zátěže: pády a traumata hybného
systému ze zhoršené pohybové koordinace při neuropatii, arytmie při
ICHS, oční komplikace při mikroangiopatii za přetížení odporovým
tréninkem nebo po pádech při sportu, diabetická noha při sportu v nevhodné obuvi, progrese nefropatie při příliš dlouhé intenzivní zátěži se
zátěžovou redistribuční hypoperfuzí ledvin. Pohybová preskripce vyšší
intenzity, než je běžná chůze, patří v tomto případě do rukou specializovaného týmu s upozorněním na řadu konkrétních úskalí při pohybovém
režimu. Spolupráce se specialisty při prevenci progrese komplikací je
jistě nutná, ale v praxi zároveň často stoupá riziko hyperprotektivního
přístupu ostatních specialistů. Až pedanticky dodržované ošetřování
i sebemenších oděrek nohou a bezotlaková obuv musí být samozřejmostí.
2013) a je na dm2t.cz publikován s laskavým souhlasem vydavatelství
Triton a autora knihy.
na webu www.dm2t.cz
BUDEME LÉČIT DIABETES PROBIOTIKY?
Autor: MUDr. Marek Honka, Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
Lidský zažívací trakt je domovem extrémně početného a různorodého
souboru mikroorganismů, který souhrnně označujeme jako střevní
mikroflóra. Tato střevní mikroflóra plní celou řadu důležitých rolí pro
udržení zdraví svého hostitele: napomáhá trávení jinak nestravitelných
živin ze stravy, zajišťuje syntézu vitamínů, přispívá k normální imunitní
odpovědi organismu a brání proti kolonizaci enteropatogeny. Na druhé
straně může být potenciálně významným producentem škodlivých
látek.
U zdravých jedinců lze říci, že je vytvořena přirozená rovnováha mezi
hostitelem a mikroflórou. Posun v této rovnováze, který může narušit
zdraví hostitele, označujeme jako „dysbiózu”. Tato dysbióza je důležitým faktorem, který se podílí na vzniku řady onemocnění od střevních
chorob (např. nespecifické střevní záněty, karcinomy tlustého střeva) až
po metabolické a systémové nemoci jako diabetes, metabolický syndrom
a atopii. Je zřejmé, že střevní mikroflóra má pro lidské zdraví mimořádný
význam a proto se současný výzkum zaměřuje na studium mechanismů,
které by vedly ke žádoucím změnám mikroflóry a nastolily rovnováhu
mikrobiálních kmenů. Hlavní směry se do budoucna orientují na využití
antibiotik s úzkým spektrem účinku, nová probiotika a dietní intervence.
Pro závažné případy střevní dysbiózy refrakterní na jiná opatření je nově
zavedena metodika „fekální bakterioterapie – transplantace”. Všechny
uvedené metodiky mají společný cíl: potlačit dysbiózu, obnovit diverzitu
střevní mikroflóry a zlepšit zdraví hostitele.
Tělo zdravého člověka je nositelem nepředstavitelného množství mikrobů, odhadovaného na 1014. Zažívací trakt není výjimkou a kolonizace
dosahuje vysokých koncentrací až 1011 v 1ml obsahu tlustého střeva,
což je jedno z nejhustěji osídlených přirozených prostředí, která byla
doposud popsána. Také střevní „mikrobiom”, což je repertoár všech
unikátních genů, kterými disponuje střevní mikroflóra, přesahuje počet
jednotlivých lidských genů asi 150krát.
Zdravou střevní mikroflóru charakterizuje především její stabilita
složení (relativní zastoupení jednotlivých kmenů se může lišit podle
diety hostitele), dalším rysem je zřetelná převaha obligátních anaerobů
nad fakultativními anaeroby (např. Escherichia coli či jinými druhy rodiny
Enterobacteriaceae). Typicky jsou v naprosté většině přítomni příslušníci
kmenů Bacteroidetes a Firmicutes, kteří jsou schopni zpracovat komplexní
sacharidy, které nebyly rozloženy enzymatickým aparátem hostitele.
U některých jedinců mohou být i zástupci kmene Actinobacteria, např.
bifidobakterie nebo Proteobacteria.
AKTIVITY MIKROFLÓRY VÝHODNÉ PRO HOSTITELE
Jednou z univerzálních aktivit střevní mikroflóry je fermentace polysacharidů na mastné kyseliny s krátkým řetezcem (SCFA). Ve střevě
je tak mikroorganismy produkován acetát, propionát a buryrát a jejich
vzájemný poměr je závislý na stravě hostitele a složení mikroflóry. Tyto
mastné kyseliny jsou velmi rychle vstřebány sliznicí tlustého střeva
a zajišťují cca 10 % celkové kalorické potřeby hostitele. Navíc pro
kolonocyty samotné zajišťuje butyrát 60–70 % energetických zdrojů, a tak
nepřímo jeho dostupnost ovlivňuje integritu střeva, protože rozhoduje
o rychlosti proliferace a reparaci sliznice. Navíc se produkce butyrátu jeví
jako protizánětlivý faktor, protože blokuje produkci NF-kappaB a dle in-vitro studií i antikarcinogenní, protože indukuje apoptózu nádorových buněk.
Právě zástupci kmene Firmicutes jsou dominantním producentem butyrátu
a redukce jejich počtu v případě dysbiózy vytváří hypotézu o významu
butyrátu pro prevenci onemocnění. Další důležitou úlohou střevní mikroflóry je vývoj a udržení adekvátní imunitní odpovědi. V imunoregulaci
je klíčovým mechanismem aktivace regulačních T lymfocytů, které tlumí
zánětlivou odpověď. Právě některé antigeny na povrchu střevních mikrobů
jsou důležité pro vývoj a správnou funkci regulačních T lymfocytů.
Mikroby jsou nezbytné pro syntézu několika prospěšných látek jako
vitaminů skupiny B (kyseliny listové a biotinu), vitamínu K a fytoestrogenů. Navíc se mikroby podílí na metabolismu potenciálně nebezpečných
substancí např. žlučových kyselin, bilirubinu, cholesterolu, nitrosaminů
a oxalátu.
Mimořádně významným přínosem mikroflóry u zdravého jedince je
ochrana proti infekci patogenními organismy – jev nazývaný „kolonizační rezistence” brání několika mechanismy patogenům v kolonizaci střeva
a případnému rozvoji infekce.
Mikroflóra ovlivňuje geny hostitele, které regulují výdej energie
a její ukládání. Význam střevní mikroflóry se projevil významně poprvé
v animálních studiích, kdy myši chované přirozeně měly při stejné stravě
o 42 % tuku více než myši zbavené všech mikrobů a po kolonizaci mikroby se obsah tělesného tuku záhy vyrovnal. Přítomnost mikroflóry zvyšuje
absorpci monosacharidů hostitelem a zvyšuje produkci triglyceridů játry,
která je spjata s rozvojem inzulinové rezistence. Již dříve bylo známo,
že kolonizace střeva mikroby mění transkripční profil v epitelu střevní
sliznice a tak reguluje významně vstřebání živin, udržení střevní bariéry,
angiogenezi a metabolismus xenobiotik. Jedním z mechanismů, které se
podílejí na vlivu mikroflóry na genom hostitele, je cesta AMPK (AMP-aktivované proteinové kinázy), která chrání myši krmené potravou bohatou
na tuky a cukry před vznikem obezity. AMPK funguje jako palivový
ventil, který při nadbytku energie v buňkách zajišťuje zvýšenou oxidaci
mastných kyselin v periferních tkáních a vede k poklesu množství glykogenu v játrech spolu se zvýšenou inzulinovou senzitivitou. Myši zbavené
mikrobů zůstávají „štíhlé” i při potravě s vysokým obsahem energie.
Výzkumy ukázaly, že tyto myši mají zvýšenou aktivitu jaterní a svalové AMPK. Tyto výsledky naznačují, že přítomnost střevní mikroflóry
potlačuje oxidaci mastných kyselin ve svalech právě ovlivněním aktivity
AMPK. Dalším možným mechanismem, který zasahuje do energetické
rovnováhy hostitele je využití produktů mikrobiálního metabolismu,
konkrétně mastných kyselin s krátkým řetězcem (SCFA), které jsou značným zdrojem energie pro naše těla a navíc působí jako signální molekuly
prostřednictvím receptorů vázaných s G proteinem (GPCR), zejména na
enteroendokrinních buňkách. Jeden z těchto receptorů gpr41 moduluje
motilitu střeva a tím také „transit time” a využití energie z mastných
kyselin. Dále i samotné složení mikroflóry u daného jedince ovlivňuje
individuálně „dodávku” energie ze střeva, což vedlo k diskusi o významu
střevní mikroflóry právě pro udržení štíhlosti/ vzniku obezity. Význam
střevní mikroflóry v získávání energie z potravy a tvorby tukových
zásob byl jasně dokázán u myších modelů (viz. výše). U lidí jsou důkazy
nepřímé, například vyšší koncentrace etanolu ve vydechovaném vzduchu
u obézních jedinců ve srovnání se štíhlými naznačují odlišnou fermentaci
u obézních osob spojenou s vyšší tvorbou mastných kyselin s krátkým
řetězcem, což naznačuje vyšší energetickou výtěžnost.
SLOŽENÍ STRAVY MĚNÍ MIKROFLÓRU
Dlouhodobé stravovací návyky mají značný dopad na mikroflóru člověka – naprosto zásadní jsou rozdíly mezi jedinci, kteří konzumují
velké množství polysacharidů (převažují kmeny schopné degradovat
celulózu a xylany) a osobami na „západní dietě” v jejichž vzorcích
stolice (dominují kmeny Enterobacteriaceae – Shigella a Escherichia). Studie
naznačují, že desetidenní dietní intervence není dostačující k zásadní
změně mikroflóry, a tak lze usuzovat, že až déletrvající změna diety
způsobí značnou změnu ve složení mikroflóry.
Lidská strava obsahující „rezistentní škrob” zvyšovala množství některých bakterií (Ruminococcus bromii a Eubacterium rectale), které se podílely
na jeho fermentaci. Je známo, že konzumace „rezistentního škrobu”
zvyšuje inzulinovou senzitivitu, ale prozatím vysoká interindividuální
odezva na konzumaci škrobu naznačuje, že dietní intervenci tohoto
druhu lze s úspěchem realizovat jen u určité skupiny jedinců.
MIKROBIÁLNÍ ZPRACOVÁNÍ SLOŽEK STRAVY
1
Produkty metabolismu mikroorganismů přímo ovlivňují funkce střeva,
ale mohou působit na jaterní či mozkovou tkáň, podobně jako na svalovou nebo tukovou tkáň. Nejvíce se projevuje metabolická aktivita mikrobů na fermentaci polysacharidů nebo v metabolismu žlučových kyselin
a v součinnosti s hostitelem zasahuje do metabolismu cholinu.
2
1) MIKROBIÁLNÍ REGULACE METABOLISMU ŽLUČOVÝCH KYSELIN
5
Primárními žlučovými kyselinami jsou kyselina cholová a chemodeoxycholová a slouží k zajištění rozpustnosti tuků, cholesterolu a v tucích rozpustných vitaminů v tenkém střevě. Tyto kyseliny jsou u lidí konjugovány
s glycinem a vychytávány v distálním ileu a podrobeny enterohepatálnímu oběhu. Nicméně bakterie v této části střeva mohou vést k dekonjugaci těchto žlučových kyselin, které tak uniknou vychytání a mohou být
dále mikroorganismy metabolizovány na sekundární žlučové kyseliny.
6
Žlučové kyseliny dále sehrávají úlohu signálních molekul a vážou se
na intracelulární receptory – nukleární receptor farnesoid X receptor
(FXR) a TGR5. Oba dva tyto receptory svou funkcí ovlivnují glukózovou homeostázu, ale protichůdně. FXR aktivovaný primárními žlučovými kyselinami působí negativně na glukózovou homeostázu, zatímco
TGR5 aktivovaný sekundárními žlučovými kyselinami deoxycholovou
a lithocholovou vede k enteroendokrinních bunkách k sekreci gLP-1
a navíc jeho aktivace ve svalové tkáni zvyšuje výdej energie a brání
vzniku obezity.
10
2) MIKROBIÁLNÍ METABOLISMUS CHOLINU
15
Cholin je důležitou komponentou buněčných membrán a v naší stravě je
nejvíce obsažen v „červeném mase” a vajíčkách, ale může být i syntetizován v lidském organismu. Jeho nedostatečný příjem vede ke vzniku jaterní
steatózy, ale na druhé straně může být mikroorganismy ve spolupráci
s hostitelem transformován na toxické metylaminy. Trimethylamin produkovaný střevními mikroby může být dále metabolizován v játrech na trimethylamin-N-oxid. Tyto transformace nejenže sníží hladiny dostupného cholinu, ale navíc podporují rozvoj NAFLD a poruchy glukózové homeostázy.
Dále byla zjištěna korelace mezi vysokými plazmatickými koncentracemi
trimethylamin-N-oxidu (TMAO) a zvýšenou incidencí kardiovaskulárních
příhod, která je nezávislá na tradičních rizikových faktorech.
16
I když výzkumy v této oblasti poskytují výsledky, které bude nutné ještě
potvrdit, lze v obecné rovině říci, že je žádoucí vyhnout se nadměrné
konzumaci fosfatidyl-cholinu a cholinu. Prakticky např. vegetariánská
dieta nebo dieta s vysokým obsahem vlákniny obsahuje jen omezené
množství cholinu. Tím není řečeno, že by cholin měl být zcela ze stravy
vyloučen (došlo by ke vzniku deficitu) , ale racionální strava sama o sobě
omezuje příjem fosfatidylcholinu a cholinu, protože potraviny na ně
bohaté zároveň obsahují vysoké množství tuku a cholesterolu.
REGULACE PERMEABILITY STŘEVNÍ STĚNY A ZÁNĚTU
Obezita, inzulinová rezistence a rozvoj diabetu 2. typu jsou spojeny
se zánětem lokalizovaným v tukové tkáni nebo i systémově v celém
organismu. Podobně i rozvoj aterosklerózy je částečně stimulován
systémovými zánětlivými procesy. Specifické složení střevní mikroflóry může přispět k rozvoji zánětlivé aktivity v organismu.
Střevní mikroby jsou producentem značného množství molekul charakteru lipopolysacharidů a peptidoglykanu, které se mohou podílet na vzniku
zánětu i ve vzdálených tkáních organismu hostitele. Koncentrace lipopolysacharidů v plazmě byly pozorovány u osob se zvýšenou konzumací
tuků. Hypotézy vysvětlující tento jev jsou v současné době dvě: ta první
předpokládá mechanismus vychytávání lipopolysacharidu spolu s tukem
z potravy do chylomikronů a druhá spatřuje příčinu ve vyšší permeabilitě
střeva u obézního jedince. Skutečnost, že zvýšené množství viscerálního
tuku, jaterní steatóza a diabetes 2. typu jsou spjaty s vyšší permeabilitou
střevní sliznice, dokládají zvýšené hladiny bakteriální DNA u jedinců
s těmito chorobami. I když není zcela jasné, jaká je posloupnost dějů, zda
zvýšená permeabilita vyvolá zánět v okolní tukové tkáni nebo naopak
zánětlivý proces zvýší propustnost střevní sliznice, přesto v konečném
důsledku pozorujeme zvýšenou zánětlivou aktivitu a inzulinovou rezistenci. Bakteriální antigeny (lipopolysacharid a bakteriální DNA) aktivují
v játrech zánětlivou odezvu spojenou se zvýšenou produkcí TNF-α
a následným rozvojem NAFLD a případně i NASH.
3
4
7
8
9
11
12
13
14
Interakce mezi složkami stravy, hostitelem a střevní mikroflórou mohou zvýšit střevní permeabilitu, která vede k průniku bakteriálních
antigenů do organismu a následné aktivaci zánětlivých kaskád vedoucích ke vzniku obezity, jaterní steatózy a inzulinové rezistence.
je podávání probiotik (několika vybraných druhů „dobrých”
mikrobů) – podobně se jeví jako zajímavá forma prevence obezity
a s ní spojených chorob.
Změny v populacích mikrobů ve střevě mohou vést ke změnám
metabolismu, které predisponují k rozvoji obezity, metabolického
syndromu či diabetu 2. typu. Tato skutečnost vytvořila koncept
intervence, která by působila zcela opačným směrem. Pomocí
suplementace stravy nestravitelnými doplňky nebo prebiotiky lze
stimulovat expanzi specifických mikrobů napomáhajících v úpravě
metabolické regulace. Dalším z možných terapeutických směrů
na webu www.dm2t.cz
NEWSLETTER PRACOVNÍ SKUPINY OSDA 9/2013
Vážení kolegové, v blízké budoucnosti dojde v českém právu k velmi významné události, neboť 1. ledna 2014 nabývá účinnosti nový občanský zákoník, vyhlášený ve Sbírce zákonů jako zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník
(číslo, pod kterým byl tento právní předpis publikován, je považováno za
symbolické). Tento zákon, který byl přijat v rámci nejrozsáhlejší rekodifikace
práva po roce 1989, představuje zásadní změnu v českém právním řádu...
modifikuje celou řadu pravidel doposud upravených v jiných zákonech,
které současně ruší (celkem se jedná o více než 100 právních předpisů,
např. obchodní zákoník, zákon o rodině či zákon o sdružování občanů).
NOZ rovněž upravuje či upřesňuje některá pravidla, která, ačkoli jsou
pro praxi velmi potřebná, dosavadní soukromé právo regulovalo pouze
částečně či nebyla předmětem jeho úpravy vůbec.
… a to nejen v oblasti práva soukromého, kterého se primárně dotýká, ale
rovněž v mnoha dalších odvětvích práva. Tento Newsletter bychom proto
rádi věnovali novému občanskému zákoníku a jeho dopadům (nejen)
na oblast zdravotnictví. Vzhledem k rozsahu nové právní úpravy (nový
občanský zákoník obsahuje přes 3000 paragrafů) a množství právních
oblastí, jichž se dotýká, bychom se v tomto čísle rádi zaměřili na obecnou
charakteristiku tohoto předpisu s uvedením jeho hlavních principů a cílů.
Současně je však NOZ založen na principu svobodné vůle jednotlivce
a proto jsou jeho ustanovení primárně tzv. dispozitivní povahy (tedy je
možné se od nich dohodou odchýlit). Jestliže si strany smlouvy nezvolí
úpravu zvláštní, použije se úprava stanovená v zákoně. Zamýšleným
smyslem nového kodexu je rovněž větší srozumitelnost občanského práva
a zejména pak jeho předvídatelnost.
PŘÍPRAVA NOVÉHO OBČANSKÉHO ZÁKONÍKU
Nový občanský zákoník (dále rovněž jako „NOZ”) byl zpracováván
na základě věcného záměru předloženého Vládě ČR v roce 2000. Na
pracích na návrhu zákona se podílela tzv. rekodifikační komise, avšak
hlavním zpracovatelem návrhu byl Prof. Dr. JUDr. Karel Eliáš, který je
v současné době považován za jednoho z nejvýznamnějších právních
vědců České republiky. Do oficiálního připomínkového řízení byl návrh
rozeslán v roce 2007. Toto připomínkové řízení bylo výjimečné, neboť
prostřednictvím speciálně zřízené elektronické adresy mohla připomínky
vznášet rovněž veřejnost. Schvalovací legislativní proces následně trval až
do vyhlášení zákona v březnu 2012. NOZ tak s účinností od 1. ledna 2014
nahradí současný občanský zákoník z roku 1964, který byl od roku 1989
více než čtyřicetkrát novelizován.
Dopady, které sebou tato norma přinese, se dotknou téměř všech oblastí
lidského života a projeví se rovněž v oblasti poskytování zdravotních
služeb ve smyslu zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. V rámci
procesu rekodifikace soukromého práva byl dále schválen také zákon č.
90/2012 Sb., o obchodních korporacích, který se v oblasti zdravotnictví
dotkne zejména fungování lékařských ordinací v právní formě společností s ručením omezeným, a zákon č. 91/2012 Sb., o mezinárodním právu
soukromém. Zároveň si dovolujeme na tomto místě upozornit, že problematiku nového občanského zákoníku a jeho účinnosti stále provázejí
určité nejasnosti a některé otázky této zásadní události v českém právu
dosud v návaznosti na aktuální politickou situaci zůstávají nevyřešeny.
Na občanský zákoník jako základní pramen soukromého práva navazuje
celá řada doprovodných právních předpisů, které se v současné době
nacházejí v různých stádiích legislativního procesu.
NOZ vedle terminologických změn (např. nahrazení pojmu „způsobilost
k právním úkonům” pojmem „svéprávnost”) přinese i řadu věcných změn
téměř ve všech oblastech soukromého práva. Mezi hlavní principy nového
civilního kodexu patří dle jeho autorů především důraz na ochranu člověka, lepší ochrana majetku a řešení každodenních situací, na které dnešní
právo nepamatuje. Novinkou bude v rámci těchto principů například
zrušení institutu zbavení svéprávnosti, komplexní nová úprava dědického
práva, větší důraz na zásadu ochrany dobré víry či podrobnější úprava
sousedských práv. Významně ovlivněny budou rovněž vlastnické vztahy
v oblasti nemovitostí, stěžejní změnou bude například zakotvení nového
principu, dle kterého je stavba součástí pozemku. Na rozdíl od stávající
právní úpravy nový občanský zákoník obsahuje rovněž podrobnou úpravu
právnických osob. Bez výraznějších změn naopak zůstane zachována
úprava rodinného práva a oblast práva smluvního.
DOPADY NOVÉHO OBČANSKÉHO ZÁKONÍKU NA POSKYTOVÁNÍ
ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
Mezi významnější změny, které NOZ přináší pro poskytovatele zdravotních služeb, můžeme zařadit především:
• zakotvení smlouvy o péči o zdraví jako zvláštního smluvního typu
upravujícího vztah poskytovatele zdravotních služeb a pacienta;
• smluvní odpovědnost poskytovatelů zdravotních služeb v případě
pochybení (včetně postupu non-lege artis).
Další legislativní vývoj pro Vás budeme podrobně sledovat a o jednotlivých oblastech dotčených rekodifikací soukromého práva s přehledem
nejdůležitějších změn v oblasti poskytování zdravotních služeb, ale rovněž v oblasti právního postavení lékařů jako fyzických osob či fungování
lékařských ordinací, bychom si Vás dovolili blíže informovat v průběhu
následujících měsíců.
Především stále nedošlo k přijetí potřebných souvisejících zákonů procesní a daňové povahy. K novému občanskému zákoníku rovněž dosud
nebyl vydán očekávaný odborný komentář, což s ohledem na nové instituty a principy zákona vyvolává řadu výkladových problémů. Široká ani
odborná veřejnost proto nemá v současnosti k dispozici veškeré podklady
umožňující jednoznačnou aplikaci nového zákona.
NOVÝ OBČANSKÝ ZÁKONÍK – HLAVNÍ CÍLE A CHARAKTERISTIKA
Hlavním cílem nového občanského zákoníku je sjednocení úpravy všech
soukromoprávních vztahů v jediném kodexu. NOZ proto nově přejímá či
na webu www.dm2t.cz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
DIABETES MELLITUS A ESTROGENY
Autor: Prof. MUDr. RNDr. Luboslav Stárka, DrSc. Endokrinologický ústav, Praha
Estrogeny jsou tradičně pojímány jako klíčové hormony pro ženské
reprodukční funkce, působí však rovněž na další cílové orgány, jako je
kost, játra, kardiovaskulární systém nebo mozek, a uplatňují se v řízení
metabolismu glycidů.
Na glukózovou homeostázu estrogeny působí na více místech. V centrální nervové soustavě podporují mechanismy pro příjem potravy a výdej
energie, v beta-buňkách pankreatu zvyšují sekreci inzulinu, ve svalu
záchyt glukózy, snižují jaterní glukoneogenezi a zasahují do tukové
bilance v adipocytech (Faulds a Dahlman-Weight, 2011; Faulds et al.,
2012; Clegg 2012).
estradiolu, nebo jeho účinnosti umožnily porozumění mechanismu
antidiabetického účinku estrogenů. Je do něho zahrnuto působení
estrogenů na fyziologii tukové tkáně a prevenci ukládání a redistribuci tuku, na stimulaci jaterního metabolismu mastných kyselina a na
funkci a přežíváni pankreatických beta-buněk a sekreci inzulinu za
podmínek oxidačního stresu. Vyřazení genu pro aromatázu vyvolává
u myší (AR knock-out myši) fenotyp s rezistencí na inzulin a podobně
je tomu u myší s chyběním estrogenního receptoru ERα, ale nikoli ERβ
(Foryst-Ludwig et al., 2008). To svědčí pro to, že hlavním mediátorem
antidiabetické účinnosti estrogenů je ERα.
ESTROGENY A GLUKÓZOVÁ HOMEOSTÁZA
MODELY PRO DŮKAZ ANTIDIABETICKÉHO ÚČINKU
ESTROGENŮ
U postmenopauzálních žen dochází k zvýšenému ukládání tuku, ke snížení inzulinové senzitivity a zvyšuje se riziko diabetu 2. typu. Hormonální náhradní terapie tyto nepříznivé změny zmírňuje. Epidemiologické a prospektivní studie ukazují asociaci estrogenních hladin s různými
příznaky metabolického syndromu a antidiabetická účinnost estrogenů
byla potvrzena na různých modelech, ať již na zvířatech nebo u některých vzácných klinických případů u lidí (Louet et al., 2004).
Muži s blokem aromatázy, kteří nejsou schopni tvořit estrogeny, a podobně muži se ztrátou funkčnosti alfa-receptorů pro estrogeny (ERα),
u nichž kolující estrogeny pozbývají účinnosti, mají porušený glukózový
metabolismus, inzulinovou rezistenci a hyperinzulinémii (Zirilli et al.,
2008). Mají také poruchu jaterních funkcí, steatózu jater a dyslipidémii
(Maffei et al., 2004).
U různých modelů hlodavců se spontánním diabetem 2. typu jsou
samice před hyperglykemií chráněny, pokud nejsou ovarektomovány,
a estradiol podávaný samcům jejich diabetes koriguje. Studie na transgenních myších a myších s geneticky způsobenou změnou buď sekrece
Inzulinová rezistence nebo diabetes 2. typu mohou být u žen vyvolány
výraznějším poklesem hladin estrogenů pod normální rozmezí, jako je
tomu v menopauze, při předčasném ovariálním selhání nebo po ovarektomii. Naopak, podávání estrogenů ženám buď ve formě kontraceptiv,
nebo jako náhradní hormonální terapie snižuje glykemii nalačno a zlepšuje orální glukózovou toleranci. Některé polymorfismy genu pro ERα
jsou asociovány s metabolickým syndromem. Estrogeny inhibují některé
intestinální enzymy důležité pro trávení glycidů – maltázu, sacharózu
a laktázu, čímž zpomalují vstřebávání sacharidů do oběhu. Estrogeny
pak zasahují do regulace glukózové homeostázy na více místech.
ÚČINEK NA ÚROVNI CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU
Estrogeny jsou významnými faktory v řízení pocitu sytosti, výdeje energie
a tělesné hmotnosti. Po ovarektomii a v menopauze je pozorován vzestup
příjmu potravy a přírůstek hmotnosti a oba tyto jevy je možno zeslabit
podáváním estrogenů. Energetické hospodářství a vzorec příjmu potravy
u žen se mění v průběhu menstruačního cyklu a nejnižší úroveň příjmu
potravy je v periovulační fázi cyklu, kdy hladiny estrogenů dosahují maxima (Asarian a Geary, 2006). V pokusech na zvířatech bylo prokázáno,
že injekce estrogenů do některých jader hypotalamu nebo i podávání
estrogenů jiným způsobem účinně snižuje příjem potravy.
Cílené vyřazení estrogenních receptorů ERα ve ventromediálním
jádře hypotalamu u myších samic vedlo k nárůstu hmotnosti, zvýšené
viscerální adipozitě, hypefagii, hyperglykemii a k poruše výdeje energie
(Musatov et al., 2007), zatímco při vyřazení receptorů ERβ k těmto
projevům nedocházelo.
ÚČINEK NA BETA-BUŇKY PANKREATU
U lidí estradiol zvyšuje sekreci inzulinu beta-buňkami pankreatu
a zvyšuje citlivost na inzulin. Pokusy na zvířatech dokázaly, že se tak
děje bez nárůstu hmoty beta-buněk, že glukózou stimulovaná sekrece
inzulinu ve fyziologickém rozmezí je zvyšována estradiolem a že tento
efekt je zprostředkován ERα (Ripoll et al., 2008). Estradiol také chrání
beta-buňky pankreatu před apoptóztou vyvolanou oxidačním stresem
u myší.
UČINEK NA JATERNÍ GLUKÓZOVOU HOMEOSTÁZU
Estrogeny řídí jaterní glukózovou homeostázu převážně prostřednictvím
estrogenních receptorů ERα. U myší euglykemický-hyperinzulinový
clamp ukázal, že chybění ERα je spojeno s výraznou jaterní necitlivostí
na inzulin, při které inzulin nepotlačil jaterní produkci glukózy (Bryzgalova et al., 2008). Estrogeny a receptory pro ně jsou také zapojeny do
zvýšené exprese genů důležitých pro jaterní biosyntézu lipidů.
ÚČINEK NA SVALOVOU GLUKÓZOVOU HOMEOSTÁZU
Inzulinová rezistence v kosterním svalstvu je základním patofyziologickým faktorem pro vznik diabetu 2. typu. Záchyt glukózy v kosterním
svalu je zprostředkován inzulinem, inzulinovým receptorem, substrátem inzulinového receptoru, fosfatidylinositol-3 kinázou a AKT-kinázou
s následnou translokací glukózového transportéru gLUT-4 do buněčné
membrány. Bylo zjištěno, že estrogenní receptory ERα a ERβ mají
opačný účinek na expresi transportéru gLUT-4. ERα indukuje a ERβ
inhibuje expresi gLUT-4. Cesta účinku estrogenů na sval přes ERβ
je tedy prodiabetogenní, přes ERα je protektivní a souhra obou cest
působení kolujících estrogenů vytváří podmínky pro udržení glukózové
homeostázy v klidu i při práci svalu (Barros et al., 2009).
ÚČINEK NA TUKOVOU TKÁŇ
Známou skutečností je, že ženy akumulují tuk více subkutánně, zatímco muži ukládají tuk viscerálně, takže rozlišujeme gynoidní a androidní
tukovou distribuci. Prevalence časné inzulinové rezistence a porušené glukózové tolerance je vyšší u mužů než u žen. Estradiol je přitom
považován za důležitý regulační faktor tvorby, ukládání a distribuce
tuku, jak bylo prokázáno u lidí i u jiných živočišných druhů. Výpad estrogenů v menopauze vede ke zvýšení tělesné hmotnosti a intraabdominálnímu ukládání tuku, podobně jak je tomu u mužů. Tento jev může
být částečně korigován estrogenovou hormonální substitucí. Zmnožení
tukové tkáně u žen a androidní distribuce je asociováno s řadou změn
v metabolických pochodech, např. s inzulinovou rezistencí a porušenou glukózovou tolerancí. Jak u obezity, tak u diabetu 2. typu je patrná
rezistence adipocytů na anti-lipolytický účinek inzulinu a zvýšená
koncentrace kolujících volných mastných kyselin.
dbát pravidel pro podávání HRT (Živný, 1999; North American Menopause Society, 2012) a předcházet tak nebezpečí tromboembolických
příhod (Marek et al., 2007) a rizika karcinomu estrogen-dependentních
tkání.
• Estrogeny kromě klíčové úlohy v ženské reprodukci mají i významné účinky, jejichž cílovými orgány jsou kost, játra, kardiovaskulární systém a mozek.
• Estrogeny a receptory pro estrogeny jsou regulátory glukózové
homeostázy.
• Hlavním mediátorem estrogenního signálu pro řízení inzulinové
citlivosti a tělesné hmotnosti jsou estrogenní receptory alfa (ER ),
nikoli receptory beta (ERβ).
• Nástup menopauzy výrazně zvyšuje u žen riziko metabolického
syndromu a jeho známek, jako je obezita, kardiovaskulární onemocnění, dyslipidémie nebo diabetes 2. typu.
• Estrogenní substituce u postmenopauzálních žen zlepšuje inzulinovou senzitivitu, snižuje glykemii a snižuje o třetinu incidenci
diabetu 2. typu.
• Estrogenní náhradní terapie má však i svá úskalí daná tromboembolickou účinností estrogenů nebo jejich schopností podpořit
proliferaci buněk v hormonálně dependentních tkáních.
Práce vznikla s podporou Ministerstva zdravotnictví ČR projektu
koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00023761(Endokrinologický
ústav, Praha).
Literatura
1. Asarian, L., geary, N .: Modulation of appetite by gonadal steroid hormones. Philos.
Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. 2006; 361(1471): 1251–63. 2. Barros, R. P., gabbi,
C., Morani, A., Warner, M., gustafsson, J. A.: Participation of ERalpha and ERbeta
in glucose homeostasis in skeletal muscle and white adipose tissue. Am. J. Physiol.
Endocrinol. Metab., 2009; 297(1): E124–133. 3. Bryzgalova, g., Lundholm, L., Portwood,
N., gustafsson, J. A., Khan, A., Efendic, S., Dahlman-Wright, K.: Mechanisms of
antidiabetogenic and body weight-lowering effects of estrogen in high-fat diet-fed mice.
Am. J. Physiol. Endocrinol .Metab., 2008; 295(4): E904–12. 4. Clegg, D. J.: Minireview:
The year in review of estrogen regulation of metabolism. Mol. Endocrinol., 2012 Oct
9. 5. Faulds, M. H., Dahlman-Wright, K.: Estrogen receptors in glucose homeostasis.
In: Aimaretti, g., Marzullo, P., Proda, F. (eds.): Update on Mechanisms of Hormone
Action – Focus on Metabolism, growth and Reproductions. Rijeka: InTech, October
2011. ISBN 978-953-307-341-5, s. 69–84. 6. Faulds, M. H., Zhao, C., Dahlman-Wright,
K., gustafsson, J. Å.: The diversity of sex steroid action: regulation of metabolism by
estrogen signaling. J. Endocrinol., 2012; 212(1): 3–12. 7. Foryst-Ludwig, A., Clemenz,
M., Hohmann, S., Hartge, M., Sprang, C., Frost, N., Krikov, M., Bhanot, S., Barros, R.,
Morani, A., gustafsson, J. A., Unger, T., Kintscher, U.: Metabolic actions of estrogen
receptor beta (ERbeta) are mediated by a negative cross-talk with PPARgamma.
PLoS genet., 2008 Jun 27; 4(6): e1000108. 8. Louet, J. F., LeMay, C., Mauvais-Jarvis,
F.: Antidiabetic actions of estrogen: insight from human and genetic mouse models.
Curr. Atheroscler. Rep., 2004; 6(3): 180–5. 9. Maffei, L., Murata, Y., Rochira, V.,
Tubert, g., Aranda, C., Vazquez, M., Clyne, C. D., Davis, S., Simpson, E. R., Carani,
C.: Dysmetabolic syndrome in a man with a novel mutation of the aromatase gene:
effects of testosterone, alendronate, and estradiol treatment. J. Clin. Endocrinol. Metab.,
2004; 89(1): 61–70. 10. Marek, J., Hána, V., Krsek, M.: How corticoids, growth hormone
and oestrogens influence lipids and atherosclerosis. Vnitř Lék., 2007; 53(4): 386–90.
11. Musatov, S., Chen, W., Pfaff, D. W., Mobbs, C. V., Yang, X. J., Clegg, D. J., Kaplitt,
M. g., Ogawa, S.: Silencing of estrogen receptor alpha in the ventromedial nucleus of
hypothalamus leads to metabolic syndrome. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 2007; 104(7):
2501–6. 12. North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position
statement of: The North American Menopause Society. Menopause, 2012; 19(3): 257–71.
13. Ripoll, C., Ropero, A. B., Alonso-Magdalena, P., Quesada, I., Fuentes, E., Nadal,
A.: Rapid regulation of pancreatic alpha- and beta-cell signalling systems by estrogens.
Infect Disord. Drug Targets, 2008; 8(1): 61–4. 14. Zirilli, L., Rochira, V., Diazzi, C., Caffagni, g., Carani, C.: Human models of aromatase deficiency. J. Steroid Biochem. Mol.
Biol., 2008; 109(3–5): 212–18. 15. Živný, J.: Hormonální substituční terapie. In: Stárka,
L.: Aktuální endokrinologie. Praha: Maxdorf-Jessenius, 1999, s. 579–97.
2013) a je na dm2t.cz publikován s laskavým souhlasem vydavatelství Triton a autora knihy.
Důležitá je skutečnost, že stroma tukové tkáně s vysokým obsahem
aromatázy má schopnost lokální produkce estrogenů nezávislé na
centrálním řízení. Předpokládá se (Ripoll et al., 2008), že touto cestou
přes estrogeny a ERα je podporována biosyntéza inzulinu a tím je beta-buňkám pankreatu ulehčena adaptace na zvýšené požadavky inzulinu
při obezitě.
VLIV SUBSTITUCE ESTROGENY
Tam, kde jsou hladiny estrogenů významně sníženy, jako v menopauze,
přirozené i chirurgické, nebo při předčasném ovariálním selhání, se
obecně zhoršují ukazatele glukózové homeostázy a substituce estrogeny
(HRT) pomáhá tyto odchylky upravit. Je samozřejmě nutné při tom
na webu www.dm2t.cz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
KLÍČ DO SVĚTA MEDICÍNY
ucelené informace od preventivní a neinvazivní
kardiologie po celou šíři interny
DENNĚ
ČERSTVÉ
články, studie, zprávy z kongresů,
komentáře, guidelines
prestižní redakční tým
samostatná sekce pro sestry a sekce pro lékárníky
NOVĚ: AKREDITOVANÝ E-LEARNING
PRO LÉKAŘE
DENNĚ
ČERSTVÉ
www.dm2t
www.dm
2t.cz
.cz
VAŠE ORIENTACE V DIABETU 2. TYPU
ucelené informace o diabetu 2. typu, jeho diagnostice a léčbě
aktuality KAŽDÝ DEN
odborné články, klinické studie, komentáře, kalendář akcí, sekce pro sestry
databáze kazuistik, zpravodajství z kongresů
prestižní redakční rada pod vedením prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc.
pro pacienty samostatný web www.zivotacukrovka.cz

02899 - dm2t.cz sborník 2013

Transkript

Podobné dokumenty

ZDE.

sport a volný čas - Mechanizace zemědělství

Zveřejnění českého překladu: www.ionaqua.cz

Výživa obézního koně

Microsoft PowerPoint - Vegetativn\355 nervov\375 syst

PDF verze - Farmakoterapie v praxi

ZÁKLADNÍ TOXIKOLOGICKÉ POJMY

50. DIAdny - Galén Symposion

Praktická detoxikácia podľa J. Jonáša

1/2009 - lékárna Samoléčení.cz

Zápis z 13. zasedání výboru České diabetologické společnosti

ročník 1 – číslo 1/2007

Diabetes a těhotenství - Abbott Diabetes Care ČR

kompletní text ke stažení

1 Posuzování způsobilosti kardiologických nemocných k řízení

07 NEMOCI JÍCNU

Katalog ekonomické literatury ANAG

Katalog ekonomické literatury ANAG

referenční hodnoty laboratorních vyšetření

vybrané výrobky jaro-léto 2015