doporučený postup prevence a léčby dětské obezity

obezitologie
DOPORUČENÝ POSTUP PREVENCE
A LÉČBY DĚTSKÉ OBEZITY
RECOMMENDATION FOR PREVENTION AND TREATMENT
OF CHILDHOOD OBESITY
LIDKA LISÁ, JITKA KYTNAROVÁ, FRANTIŠEK STOŽICKÝ,
BOHUSLAV PROCHÁZKA, JANA VIGNEROVÁ,
OPONENTI:
DOC. MUDr. MARIE KUNEŠOVÁ, CSc. , DOC. MUDr. VOJTĚCH HAINER, CSc.,
DOC. RNDr. PAVEL BLÁHA, CSc., PROF. MUDR. JANA PAŘÍZKOVÁ, DrSc.,
MUDr. BOŽENA KALVACHOVÁ, CSc., MUDr. DANA MÜLLEROVÁ, PhD., PRIM. MUDr. JANA VAŠÍČKOVÁ, PRIM. MUDr.
VÁCLAV MILÁČEK, MUDr. JANA MATĚJKOVÁ, MUDr. VLASTA SVOBODOVÁ, MUDr. JARMILA JAHODOVÁ,
MUDr. MARTIN MATOULEK, PhD., PHDR. IVA MÁLKOVÁ, CSc.
SOUHRN
Globální epidemie obezity se týká i české populace. Zasedání ministrů zdravotnictví v Istanbulu v roce 2006 přijalo Evropskou
chartu o obezitě, ve které je zdůrazněna zvyšující se prevalence nadváhy a obezity u dětí a potřeba její prevence a léčby. Měření
tělesného složení českých dětí ukázalo nárůst prevalence závažných typů obezity a časnější nástup počátku nadváhy. Velmi
dobře známé jsou následky obezity, patří k nim především metabolické změny (dyslipidemie, inzulinová rezistence), hypertenze,
ortopedické a psychologické problémy. Velmi důležitá je prevence a sledování dětí s nadváhou a obezity podle třístupňového
systému – praktickými lékaři pro děti a dorost, specialisty-obezitology a v centrech ve fakultních nemocnicích.
Klíčová slova: nadváha a obezita v dětství, prevence, třístupňová péče pediatrů
SUMMARY
Global epidemy of obesity has concerned recently Czech Republic as well. European Charter on Obesity accepted by Ministers
of Health during WHO ministerial conference in Istanbul in November 2006 stressed out the growing prevalence of childhood
obesity and need of action. Body composition measurements of Czech children showed the increasing prevalence of more
serious obesity and the earlier onset of adiposity rebound. The well known consequences of obesity include metabolic changes(dislipidemia, insulin resistance), hypertension , orthopaedic and psychological problems. Very important is prevention and
follow-up of overweight and obesity by three degrees of pediatricians´ care including care by pediatricians, specialists-obesitologists and centres at faculty hospitals.
Key words: overweight and obesity in childhood, prevention, three degrees of pediatricians´care
Doporučené postupy byly předloženy výborům: Česká
pediatrická společnost a její pracovní skupiny, Společnost
praktických dětských lékařů, Česká společnost dorostového
lékařství, Česká obezitologická společnost a upraveny podle
připomínek.
DEFINICE OBEZITY
Obezita je závažné chronické metabolické onemocnění,
které je charakterizováno zvýšeným podílem tukové tkáně
na celkové hmotnosti dítěte. Obezita je již v dětském věku
rizikovým faktorem vedoucím k rozvoji závažných metabolických onemocnění (dyslipidemie, diabetes mellitus
2. typu, arteriální hypertenze, ateroskleróza či metabolický
syndrom). V dětském věku se mohou u obézních projevit
závažné poruchy pohybového ústrojí, poruchy funkce jater,
poruchy pohlavního vývoje (např. hypogonadismus, syndrom polycystických ovarií u dívek), v dospělosti se může
uplatnit zvýšené riziko některých maligních nádorů. Obezita v dětském věku může být provázena i řadou psychických
a psychosociálních problémů (pocity méněcennosti, deprese, vyřazení z kolektivu, posměch apod.).
140
Pro posouzení nadváhy a obezity používáme v běžné praxi
u dětí do 5 let zařazení dítěte do percentilového pásma grafu
hmotnostně-výškového poměru, pro děti starší 5 let zařazení
do pásma grafu BMI (body mass index = hmotnost (kg)/tělesná
výška (m2). Jedná se o referenční grafy podle výsledků 5. celostátního antropologického výzkumu v roce 1991.
Za nadváhu je považováno zařazení jedince podle grafů hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI do pásma mezi
90. a 97. percentilem, za obezitu zařazení do pásma nad
97. percentil. Zařazení dítěte mladšího 5 let do percentilového pásma podle grafu hmotnosti k tělesné výšce a zároveň
do grafu BMI (šedá oblast grafu) nemusí být vždy totožné.
Rozhodující jsou potom následná vyšetření.
EPIDEMIOLOGIE
Obezita se stává pandemií. V naší republice se pro epidemiologické účely porovnávají hodnoty BMI zjištěné v populaci s referenčními údaji BMI z roku 1991. Vychází se tedy
z předpokladu, že v roce 1991 bylo v každé věkové kategorii 7 % dětí s nadváhou (mezi 90. a 97. percentilem)
a 3 % obézních (nad 97. percentilem). Podle výsledků 6. celoDMEV 3/2008
obezitologie
HMOTNOST K TċLESNÉ VÝŠCE
Chlapci 50 - 120 cm
Hmotnost (kg)
30
Percentil
BODY MASS INDEX (BMI)
Chlapci 0 - 18 let
2
BMI (kg/m )
Percentil
30
29
28
29
27
97
26
90
25
28
97
27
24
75
23
50
26
90
25
22
25
21
20
10
19
3
18
24
75
23
22
17
50
21
16
15
20
14
19
25
10
13
3
18
12
11
17
10
16
9
15
8
7
14
6
5
13
4
12
3
11
2
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
Výška (cm)
100 105 110 115 120
10
0
© Grant IGA MZ ýR 0268-3/1991, SZÚ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
VČk (roky)
HMOTNOST K TċLESNÉ VÝŠCE
Dívky 50 - 120 cm
Hmotnost (kg)
30
Percentil
BODY MASS INDEX (BMI)
Dívky 0 - 18 let
2
BMI (kg/m )
30
29
28
97
29
90
28
75
27
50
26
© Grant IGA MZ ýR 0268-3/1991, SZÚ
Percentil
27
26
25
24
23
97
25
21
10
24
3
23
20
19
18
90
25
22
75
22
17
50
21
16
15
20
14
19
25
10
13
18
12
11
3
17
10
16
9
8
15
7
14
6
13
5
4
12
3
11
2
50
55
60
65
70
75
80
85
90
Výška (cm)
95
100 105 110 115 120
© Grant IGA MZ ýR 0268-3/1991, SZÚ
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
VČk (roky)
DMEV 3/2008
© Grant IGA MZ ýR 0268-3/1991, SZÚ
141
obezitologie
státního antropologického výzkumu 2001 se u dětí ve věku
6–11 let zvýšil podíl chlapců s nadváhou na 8,9 %, u dívek na
8,5 %. Proti roku 1991 došlo tedy ke zvýšení výskytu nadváhy
u chlapců o 1,9 % a u dívek o 1,5 %. Podíl obézních činil
v roce 2001 6,6 % chlapců a 5,6 % dívek. Proti roku 1991
došlo tedy ke zvýšení podílů obézních chlapců o 3,6 %
a 2,6 % obézních dívek. Studie Životní styl a obezita u reprezentativního vzorku populace z roku 2005 ukazuje další nárůst
prevalence nadváhy a obezity u této věkové kategorie dětí.
ETIOLOGIE
a porovnat jeho hodnoty s příslušnými percentilovými grafy dle Seemana a Jandy. Tyto hodnoty TK jsou vztahovány
k tělesné výšce, proto jsou přiloženy i růstové grafy tělesné
výšky, které zároveň umožní posouzení přiměřeného růstu.
TċLESNÁ VÝŠKA
Chlapci 0 - 18 let
Výška (cm)
200
97
90
75
50
190
180
25
10
3
170
Obezita má multifaktoriální etiopatogenezi. Asi u 40–
70 % obézních je vznik obezity dán genetickými faktory
většinou polygenního charakteru. Genetické predispozice
se mohou uplatnit v přítomnosti určitých zevních faktorů,
např. nerovnováha mezi příjmem vysoce energeticky bohatých potravin a nedostatečným výdejem energie při snížené
pohybové aktivitě. Mezi energeticky bohaté potraviny řadíme zejména tučná a sladká jídla, v dětském věku pak mohou
značný podíl tvořit sladké nápoje.
Obezita může mít i monogenní příčinu nebo může být
projevem geneticky podmíněných syndromů, např. syndromu Praderova-Williho, Lawrencova-Moonova, Cohenova,
Bardetova-Biedlova a dalších. Obezita může být spojena
s hypotyreózou, nadměrnou sekrecí glukokortikoidů, nedostatečnou sekrecí růstového hormonu nebo s používáním
některých léků – kortikoidy, sedativa, antidepresiva, antipsychotika, antihistaminika atd.
DIAGNOSTICKÝ POSTUP
Fyzikální vyšetření. Pro stanovení diagnózy nadváhy
nebo obezity u dětí mladších 5 let zařadíme dítě podle jeho
hmotnosti a tělesné výšky do percentilového pásma grafu
hmotnosti k tělesné výšce. U dětí starších 5 let je nezbytné
stanovení hodnoty BMI a zanesení této hodnoty do grafu
BMI. Určíme zařazení do percentilového pásma. Pokud se
zjištěná hodnota nachází v pásmu mezi 90. a 97. percentilem,
mluvíme o nadváze, hodnotu nad 97. percentilem považujeme za obezitu. Percentilové grafy jsou součástí Zdravotního
a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého, byly také publikovány v tištěné podobě na kartonech. Rovněž je možno
využít software (program RůstCZ, verze 2.0 nebo 2.1). CD
s tímto software bylo součástí časopisu Pediatrie pro praxi
3/2006. Software je také možno stáhnout z internetových
stránek Státního zdravotního ústavu, v současnosti na
adrese http://www.szu.cz/czzp/prevence, v části Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže, růstové grafy.
K upřesnění charakteru obezity a rozložení tělesného tuku
může být používáno ve specializovaných ordinacích měření podkožního tuku kaliperem nebo měření obvodu pasu
a břicha. Jsou k dispozici i přesnější metody měření složení
těla, jako je bioelektrická impedance, hydrodenzitometrie,
v rámci vědeckých studií je možno použít i nukleární magnetickou rezonanci.
V diagnostice obezity je důležité stanovit příjem a výdej
energie. Příjem energie a složení nutrientů lze zjistit zadáním
záznamu příjmu potravy (3 nebo 7denní jídelníček dítěte),
dále záznamu častosti příjmu potravy (food frequency questionnaire). Tyto záznamy ve vyplněných dotaznících je nutno
vyhodnotit. Výdej energie je možno rovněž hodnotit většinou
ve specializovaných ordinacích metodou nepřímé kalorimetrie. V rámci fyzikálního vyšetření je nutné změřit krevní tlak
142
Percentil
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
0
1
2
3
4
5
6
7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
© Grant IGA MZ ýR NJ/6792-3/2001, SZÚ
VČk (roky)
TċLESNÁ VÝŠKA
Dívky 0 - 18 let
Výška (cm)
200
Percentil
190
180
97
90
75
50
25
10
3
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
0
1
2
3
4
5
6
7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
VČk (roky)
© Grant IGA MZ ýR NJ/6792-3/2001, SZÚ
DMEV 3/2008
obezitologie
V rodinné anamnéze je důležité sledovat výskyt obezity,
diabetes mellitus, dyslipidemie, časné aterosklerózy, centrální mozkové příhody, hypertenze, rovněž dotazníkem způsob
života rodiny, především výživové a pohybové návyky.
V osobní anamnéze zjišťujeme průběh těhotenství
matky, zvýšení její hmotnosti především ke konci těhotenství, porodní hmotnost a délku dítěte, délku kojení, začátek nástupu zvyšování tělesné a zejména tukové složky
v období mezi 3. a 6. rokem života (adiposity rebound), prodělané choroby, užívané léky, způsob stravování, frekvenci
a množství jídla a pitný režim na základě sestaveného několikadenního jídelníčku. Zjišťujeme rovněž dotazem čas, který
dítě věnuje pohybové aktivitě, a způsob využívání volného
času, např. dobu strávenou u televize či počítače.
Laboratorní vyšetření: lipidogram (cholesterol, LDL,
HDL, TRG), glykemie nalačno, kyselina močová, TSH, volný
T4, transaminázy, event. další vyšetření k vyloučení sekundární obezity. Ve specializovaných ordinacích inzulin, C peptid., eventuálně další laboratorní hodnoty (IGF1, SHBG).
PREVENCE
Primární prevence obezity je uvedena jako součást primárních preventivních prohlídek, tak jak vyplývají z vyhlášky Mzd ČR č. 56/1997 Sb. Spočívá ve sledování váhové křivky,
resp. křivky BMI, záznamem do patřičného růstového grafu
PLDD při preventivních prohlídkách a kurativním vyšetření.
TERAPIE
Hlavními součástmi léčby obezity je úprava životosprávy,
zvýšení pohybové aktivity a behaviorální terapie. V dětském
věku není vhodné používání definovaných nízkoenergetických diet. Podíl hlavních živin na krytí celkové energetické
potřeby by měl být:
bílkoviny 15 %
tuky 30 %
nasycené mastné kyseliny max. 10 %
monoenové mastné kyseliny 10–15 %
polyenové mastné kyseliny min. 7 %
cholesterol max. 300 mg denně
sacharidy 55 %
vláknina věk + 5 g denně
mikronutrienty (vitaminy, minerály) podle dopor. dávek
pro jednotlivá věková období
V indikovaných případech může být terapie doplněna
o lázeňskou léčbu. Zcela výjimečně může v indikovaných
případech (výrazná obezita, metabolické komplikace obezity) u adolescentů využít lékař specializovaný na léčbu obezity medikamentózní léčbu, a to sibutramin a orlistat. U velmi
těžkých případů obezity po indikaci klinického pediatrického
centra pro obézní lze přistoupit ve spolupráci s bariatrickým
chirurgem a psychologem k bariatrické chirurgické léčbě.
Péče o obézní dítě je týmová. Obézní dítě, ale již i dítě
s nadváhou vyhledá praktický lékař pro děti a dorost při
preventivní prohlídce nebo při běžném kurativním ošetření. Děti s nadváhou bez dalších patologických nálezů může
dále sledovat praktický lékař pro děti a dorost, a to nejprve
v 6 týdnech a poté alespoň v 3měsíčních intervalech. Obézní
dítě přebírá do další péče buď pediatr, endokrinolog či diabetolog vyškolený v obezitologii a s vyčleněnou ordinační
dobou pro obézní ve spolupráci s nutričním terapeutem
zabývajícím se dětskou výživou a případně s fyzioterapeutem, který by podněcoval dítě i k fyzické aktivitě. Kontrolní
DMEV 3/2008
vyšetření se provádí zpočátku za 6 týdnů, později minimálně po 3 měsících. V rámci péče o obézní dítě je nezbytný
multidisciplinární přístup, na této péči se podílejí ortoped,
psycholog, endokrinolog, kardiolog, gynekolog, psychiatr
a další odborníci dle potřeby. V současné době se připravují
klinická centra pro obézní se zaměřením na obézní s závažnými komplikacemi či monogenně podmíněné obezity.
V méně závažných případech nadváhy lze využít i doplňkové léčby. Rodině dítěte s nadváhou lze doporučit návštěvy
rodinných kurzů snižování nadváhy pořádaných společností
STOB, (informace www.istob.cz) nebo účast v dalších léčebně preventivních aktivitách. Další informace o těchto možnostech lze získat na mnoha internetových adresách (např.
www.vyzivadeti.cz)
Základní zásady dietoterapie
1. jídlo 5–6× denně
2. zmenšit porce jídla (malý talíř, ale nehladovět)
3. příjem zeleniny a ovoce, každý den v množství přiměřeném věku, nejlépe každý den
4. omezit pečivo, zejména bílé a sladké, sladkosti, vyloučit
chipsy apod.
5. netučná masa, alespoň 2× týdně ryby, polotučné nebo
nízkotučné mléčné výrobky v dostatečném množství
6. nahradit sladké nápoje nesladkými za dodržení pitného
režimu
7. použití technologie přípravy jídel s omezením tuků,
dávat přednost rostlinným olejům
8. omezení návštěv restaurací, zejména typu fast-food
9. nejíst mezi jídly
10. pestrý jídelníček pro celou rodinu, příklad stravování
rodičů
Základní zásady pohybové aktivity
1. adekvátní pohybový režim by měl začít v nejranějším
věku v rodině, pohyb v příjemné atmosféře má zásadní
význam pro budoucí vývoj
2. rodiče dávají ten nejlepší příklad v pohybové aktivitě,
především u dětí předškolního věku, využít napodobování činnosti
3. pravidelné procházky a pohybové činnosti dětí venku
by měly být nejméně 1 hodinu denně (ideálně spojeno
s určitým cílem)
4. trávení víkendů by mělo zahrnovat výlety, procházky,
další vhodné sportovní činnosti s důrazem na zábavu
a spokojenost dětí
5. dovolené s rodinou by měly mít aktivní charakter nebo
zajistit pro děti pobyt např. v letním táboře se sportovním charakterem
6. ve školním věku je třeba dbát na účast dětí ve sportovních kroužcích, klubech, Sokolu apod. podle zájmu
a předpokladů dítěte
7. pohybový režim a účast ve sportu udržovat trvale a systematicky, dbát na pravidelnost i při neúspěších a ochabování zájmu, hlavně v prepubertálním a pubertálním
věku s využitím spojení pohybu a pozitivních emocí
8. především u jedinců se zvyšujícím se BMI věnovat zvláštní pozornost při výběru a udržování systematické účasti
ve vhodných tělovýchovných programech, nevyřazovat
děti z kolektivu při nadváze a obezitě!!!
9. vliv rodiny, sourozenců, kamarádů i dalších blízkých osob
hraje význačnou úlohu při udržování žádoucího režimu
a sportovní činnosti v průběhu dětství a dospívání
10. vhodným způsobem usměrňovat – ne zakazovat – seda-
143
obezitologie
vou činnost – jako např. sledování televize, videohry, činnosti s počítačem apod.
Zásady psychoterapie
1. soustředění na jídlo, případně záznam jídelníčku způsobem, který odpovídá věku dítěte
2. kultura stolování, jídlo v klidu u stolu
3. nejde o dietu, ale o zdravý životní styl
4. nejde o závod, ale stanovení reálných cílů
5 rodiče jsou příkladem, změna životního stylu se týká celé
rodiny
6. podpora rodiny (soutěžení v rámci rodiny, drobné odměny za splnění určitého cíle, odstranění „nežádoucích“
potravin z jídelníčku rodiny)
7. pozitivní přístup, motivace dítěte ke změně – dítě raději
ve všech aktivitách stimulovat než kárat
8. relaxace – učit dítě zvládat stresové situace jinak než jídlem
9. vaření zábavou – dítě se podílí na tvorbě jídelníčku a přípravě pokrmů
10. omezení sledování TV, PC videoher na méně než 2 hodiny denně
Klinická centra:
I. dětská klinika, Brno, před. prof. MUDr. H. Hrstková, CSc.,
MUDr. Lenka Dostálová-Kopečná, PhD.
Dětská klinika IPVZ, České Budějovice, prim. MUDr. V. Smrčka, MUDr. Lucie Pechočová
Dětská klinika, Praha 10, před. doc. MUDr. F. Votava, PhD.,
MUDr. Irena Hainerová, MUDr. Marie Finková
Ped. klinika, Praha Motol, před. prof. MUDr. J. Lebl, CSc.,
– prof. MUDr. J. Lebl, CSc.
Poliklinika, Praha Motol, prim. MUDr. P. Tláskal, CSc.,
MUDr. Z. Marinov
Dětská klinika 1. LF, Praha, před. prof. MUDr. J. Zeman, DrSc.,
MUDr. Jitka Kytnarová
Ped. klinika FTN , Praha, před. doc. MUDr. J. Houšťková, CSc.,
MUDr. Jitka Kytnarová
Endokrinol. ústav, Praha, před. doc. MUDr. V. Hainer, CSc.,
prof. MUDr. Lidka Lisá, DrSc., MUDr. Božena Klavachová, Csc.
Klinika dět. Lékařství, FN Ostrava, před. doc. MUDr. J. Slaný,
CSc., MUDr. Z. Obdržálková
Dětská klinika, FN Plzeň, před. doc. MUDr. J. Kobr, PhD.,
MUDr. H. Botková
Dětská klinika IPVZ, Ústí n. Lab. předn. prim. MUDr. J. Škvor,
CSc., prim. MUDr. Jaroslav Škvor, CSc.
KLINICKÁ CENTRA
antropometrické vyšetření (měření obvodu břicha
a pasu), ev. distribuce – tuku kaliperace.
další vyšetření např. bioimpedance, MRI, hydrodensitometrie apod.
vyšetření výdeje energie (nepřímá kalorimetrie)
další metabolická vyšetření
ev. genetické vyšetření
ev. indikace medikamentózní léčby
ev. indikace bariatrická chirurgie
prof. MUDr. Lidka Lisá, DrSc.
Endokrinologický ústav,
Národní 8
Praha 2
e-mail: [email protected]
ALGORITMUS
PLDD
V rámci preventivní prohlídky:
¾ vyhledání nadváhy þi obezity (stanovení
BMI, zaĜazení podle percentilových
grafĤ)
¾ rodinná i osobní anamnéza
¾ mČĜení TK
V rámci dispenzární péþe:
¾ laboratorní vyšetĜení (celkový
cholesterol, LDL, HDL, TRG, glykemie
nalaþno, TSH)
¾ diagnostika sekundární obezity
¾ návrh úpravy životosprávy (ev. nutriþní
terapeut, fyzioterapeut, spolupráce
s redukþními kluby)
¾ kontrolní vyšetĜení za 6 týdnĤ, pozdČji
minimálnČ po 3 mČsících
¾ spolupráce s dalšími odborníky
¾ indikace lázeĖské léþby
¾
nebo
pĜedání specialistovi (obézní bez efektu
léþby, pĜedevším s metabolickými
komplikacemi, s tČžkým stupnČm
obezity, se sekundární obezitou,
s rodinnou anamnézou DM 2. typu,
kardiovaskulárních nemocí)
SPECIALISTA (*)
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
doplnČní anamnézy
antropometrické vyšetĜení (mČĜení
obvodu paže, bĜicha a pasu, ev.
distribuce tuku - kaliperace)
diagnostika sekundární obezity
stanovení rizik následkĤ obezity
laboratorní vyšetĜení (inzulín, C peptid,
HbA1c, thyroidní hormony, IGFI)
návrh další úpravy životosprávy (ev.
nutriþní terapeut, fyzioterapeut)
vyhodnocení jídelníþku
kontrolní vyšetĜení za 6 týdnĤ, pozdČji
minimálnČ po 3 mČsících
spolupráce s dalšími odborníky
indikace lázeĖské léþby
ev. indikace medikamentózní léþby
obezity
nebo
pĜedání na klinické centrum
KLINICKÁ CENTRA
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
antropometrické vyšetĜení (mČĜení
obvodu bĜicha a pasu, ev. distribuce
tuku – kaliperace, aj.)
další vyšetĜení pro zjištČní podílu tuku
(napĜ. bioimpedance, MRI,
hydrodenzitometrie a pod.)
další metabolická vyšetĜení
vyšetĜení výdeje energie (nepĜímá
kalorimetrie)
ev. genetické vyšetĜení
návrh další úpravy životosprávy (ev.
nutriþní terapeut, fyzioterapeut),
event. psychologické vyš. a léþba
vyhodnocení jídelníþku na poþítaþi
kontrolní vyšetĜení za 6 týdnĤ, pozdČji
minimálnČ po 3 mČsících
ev. indikace medikamentózní léþby
obezity
ev. indikace bariatrické chirurgie
*dČtský endokrinolog, kardiolog, diabetolog, PLDD nebo gastroenterolog vyškolený v obezitologii
144
DMEV 3/2008