Sdělení školy

Příjmení a jméno: ..................................................................................... nar. ........................................
Bydliště s adresou, PSČ: ....................................................................... č.tel. ...........................................
Žák, student třídy: .............. Škola ............................................................................................................
Sdělení školy
Vážení,
žádáme o důsledné a podrobné vyplnění následujícího sdělení. Dále nám pomohou také
Vaše odborné názory a informace týkající se žáka, studenta, které jsou nezbytné pro naši
poradenskou péči.
Poskytnutí součinnosti školy a školského zařízení vyplývá z ustanovení vyhl. č. 27/2016 Sb.
Obsah sdělení bude chráněn v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních
údajů, ve znění pozdějších předpisů.
Děkujeme Vám za spolupráci.
Ředitelka PPP
Mgr. Šárka Čechurová
Charakteristika problémů žáka,studenta a důvody vyšetření (vyplňte podrobně vlastními slovy):
V případě kontrolního vyšetření uveďte změny od posledního, včetně současného stavu:
Zasíláte jako podklad:
k prvotnímu vyšetření
ke kontrolnímu
poslední vyšetření dne:
Aktuální školní prospěch (na posledním vysvědčení):
(je-li klient slovně hodnocen, použijte prosím poslední stranu tohoto formuláře)
Chování:
Mateřský jazyk:
Cizí jazyk:
Matematika:
Přírodověda (Prvouka, Biologie):
Vlastivěda (Zeměpis):
Občanská výchova (ČJS):
Fyzika:
Které třídy opakoval?
Důvod:
Chemie:
Dějepis (Vlastivěda):
Tělesná výchova:
Výtvarná výchova:
Hudební výchova:
Pracovní výchova:
U SŠ a SOU vyplňte prospěch z odborných předmětů:
Dosavadní podpůrná opatření poskytnutá žákovi:
plán pedagogické podpory
IVP
asistent pedagoga
školní psycholog
školní spec. pedagog
další pedagogický pracovník
počet hodin/úvazek:
počet hodin/úvazek:
počet hodin/úvazek:
počet hodin/úvazek:
2
Očekávané výstupy z poradenské péče:
Pedagogická diagnostika (tj. chování ve škole, osobní tempo, pozornost, paměť, nadání, rodinné
prostředí a jeho výchovné působení na žáka, studenta, domácí příprava z pohledu školy, zda žák,
student vyrůstá v odlišném kulturním prostředí nebo specifických životních podmínkách, historie
zvládání trivia, řečová úroveň a vyjadřovací schopnosti, jaké jsou jeho výkony směrem k očekávaným
výstupům):
3
Pozorování v hodině a o přestávkách (postoj ke školní práci, motivace, úsilí, samostatnost, postoje
ke spolužákům, postoje spolužáků k němu, komunikace s učitelem, reakce na zátěž, sleduje výklad
učitele, reakce na pokyny, sebedůvěra a sebehodnocení, schopnost učit se novým věcem, kvalita
soustředění při hodině, impulzivita, úzkostné projevy, jiné nepřiměřené reakce):
4
Jaká jste dosud učinili opatření k nápravě či redukci obtíží a s jakým výsledkem. Uveďte dosud
používané metody, formy a organizace práce, formy hodnocení:
Klima třídy:
5
Informace ke kmenové třídě žáka, studenta dle vyhl. č. 27/2016 Sb.
Celkový počet žáků, studentů ve třídě:
Počet žáků, studentů s SVP s 1. stupněm podpůrných opatření (PLPP):
Počet žáků, studentů s SVP s 2.-5. stupněm podpůrných opatření:
Množství úvazků asistenta pedagoga ve třídě:
Udělen kým:
Z toho asistent pedagoga dle §18 vyhl. č.27/2016 (rozvojový program):
Počet nadaných a mimořádně nadaných žáků, studentů:
Počet žáků, studentů s odlišnými kulturními a životními podmínkami:
Informace o intervenci jiného odborného pracoviště:
jiné školské poradenské zařízení (PPP, SPC)
jaké:
odborný lékař (psychiatr, neurolog, foniatr, klinický psycholog) jaký:
jiné odborné pracoviště, prosíme, vypište:
středisko výchovné péče
logoped
Jakými pomůckami škola disponuje (kompenzační pomůcky, speciální učebnice, speciální
učební pomůcky):
6
Materiální a technické zabezpečení školy (bezbariérový přístup, počty učeben pro případné
dělení třídy atp.):
Závěr:
Součástí tohoto sdělení by měly být již zpracované dokumenty typu PLPP (vždy), IVP (vždy),
sešity, žákovská knížka, průběžné hodnocení žáka záznam z pozorování pedagogů aj.
Pro případná další sdělení použijte laskavě poslední stranu tohoto formuláře.
V případě neúplného vyplnění tohoto dotazníku beru na vědomí, že nelze realizovat další
poradenskou péči, protože nebyla poskytnuta potřebná součinnost k naplnění účelu poradenské
služby dle vyhl. č. 27/2016 Sb. ve znění pozdějších změn.
V ........................................ dne ............................
.................................
podpis a funkce
Další sdělení:
7