plány léčby dle stadia onemocnění v praxi, Dr. Rafal Niziolek, Ph.D.

DCM
Plány léčby podle stádia
onemocnění
Rafal Niziolek, DVM
VETCARDIA VARŠAVA
Stručné shrnutí...
•
Definice
•
Epidemiologie
•
Patofyziologie
Dilatovaná kardiomyopatie
•
Kardiomyopatie představují různorodou skupinu
onemocnění, která mohou být vrozená nebo spojená
s konkrétními srdečními nebo systémovými potížemi
•
Onemocnění myokardu související se srdeční dysfunkcí
Meurs KM, Fox PR, Norgard M, Spier AW, Lamb A, a kol. (2007) A prospective genetic
evaluation of familial dilated cardiomyopathy in the Doberman pinscher. J Vet Intern Med 21:
1016–1020.
Dilatovaná kardiomyopatie
• Forma
dilatované kardiomyopatie
• dilatace
levé komory nebo obou
komor s porušenou kontrakcí
Meurs KM, Fox PR, Norgard M, Spier AW, Lamb A, a kol. (2007) A prospective genetic
evaluation of familial dilated cardiomyopathy in the Doberman pinscher. J Vet Intern Med 21:
1016–1020.
Náchylná plemena
•
Dobrman
•
Boxer
•
Irský vlkodav
•
Německá doga
•
Svatobernardský pes
•
Novofunladský pes
•
Dalmatin
•
Americký kokršpaněl (kardiomyopatie v důsledku nedostatečné
výživy)
•
Portugalští vodní psi (juvenilní DCM)
Epidemiologie
•
Kdy?
•
Kde?
•
Pohlaví?
•
Samci nebo samice?
•
Obojí?
Prevalence podle věku
Prevalence DCM v různých
věkových kategoriích
Prevalence of Dilated Cardiomyopathy in Doberman Pinschers in Various Age Groups
G. Wess, A. Schulze, V. Butz, J. Simak, M. Killich, L.J.M. Keller, J. Maeurer, and, K. HartmannJ Vet Intern Med
2010;24:533–538
Celková prevalence
1999
David Sisson – 341 152 psů s DCM – 0,5%
Rozložení podle pohlaví
Prevalence of Dilated Cardiomyopathy in
Doberman Pinschers in Various Age Groups
G. Wess, A. Schulze, V. Butz, J. Simak, M.
Killich, L.J.M. Keller, J. Maeurer, and, K.
HartmannJ Vet Intern Med 2010;24:533–538
Histologic Characterization of Canine Dilated Cardiomyopathy
- A.Tidholm, L.Jonsson - Veterinary Pathology, 42;1, 2005
Patofyziologie – stručné
shrnutí
Patofyziologie
•
Snížení kontraktility
•
Primární zvýšení
endsystolického průměru (LVS)
•
Snížení tepového objemu
•
Zadržování sodíku a vody
v ledvinách a další zvýšení
žilního návratu
•
Sekundární zvětšení levé
komory (LVD, LVS)
autor Gerhard Wess
Léčba
•
Je třeba léčit okultní DCM?
•
Kdy s léčbou začít?
•
Které léky bychom měli použít?
•
Jak postupovat při zjevné DCM?
•
Akutní nástup CHF?
Léky při DCM
•
Pimobendan
•
Inhibitor ACE - anypril
•
Furosemid/torasemid
•
Spironolakton
•
AA - digoxin, diltiazem, BB, amiodaron
•
Akutní fáze - inotropní látky, sedativa, lidokain
Otázky k diskusi?
•
Kdy s léčbou začít?
•
•
okultní/klinická fáze DCM
O jakou formu DCM se jedná
•
pouze arytmogenní
•
pouze změny na echo
•
nejčastěji obojí
Předklinická fáze DCM
Klinické příznaky DCM – proč k nim dochází?
100
90
100
75
51
50
29
20
25
18
14
0
Kašel
Ascites
Dyspnoe
Synkopa
Anorexie
Šelesty
Nesnáš. fyz.
akt.
Stádia DCM
•
Okultní DCM – léčit nebo neléčit?
•
Klinická DCM
•
chronická progresivní DCM
•
akutní – plicní edém/ascites/pleurální efuze
•
arytmogenní DCM
Okultní DCM
•
Předklinická fáze
•
retrospektivní studie inhibitorů ACE
•
prospektivní studie pimobendanu – PROTECT
Časná léčba pomocí inhibitorů ACE?
ACE group
•
•
•
27 dobrmanů s předklinickou DCM
dostávalo ACEi
34 dobrmanů s předklinickou DCM
nebylo léčeno
Cílové kritérium (endpoint) – výskyt CHF
Non ACE group
600
450
300
150
0
O’Grady M. a kol. „Does angiotensin converting enzyme inhibitor therapy delay the onset of congestive heart failure or
sudden death in Doberman Pinchers with occult DCM?”, 1997
Další kanadská studie ACEi a
DCM
•
Závěr:
•
„Benazepril …by mohl oddalovat nástup
okultní DCM”
•
Jedná se však o retrospektivní studii!
•
Pro potvrzení této teze je nutné provést
prospektivní studii
O’Grady M. a kol. - Efficacy of Benazepril Hydrochloride to Delay the Progression of Occult Dilated Cardiomyopathy in
Doberman Pinschers, J Vet Intern Med., 2009
Efficacy of Pimobendan in the Prevention of Congestive Heart Failure or Sudden
Death in Doberman Pinchers with Preclinical Dilated Cardiomyopathy (The
PROTECT Study) Summerfield NJ, Boswood A, O’Grady MR, Gordon SG, DukesMcEwan J, Oyama MA, Smith S, Patterson M, French AT, Culshaw GJ, BrazRuivo L, Estrada A, O’Sullivan ML, Loureiro J, Willis R, Watson P
Journal of Veterinary Internal Medicine, 2012
(Účinnost pimobendanu při prevenci CHF nebo náhlé smrti u dobrmanů s
předklinickou DCM)
Pimobendan Randomized Occult DCM Trial to Evaluate Clinical symptoms and Time to heart failure
(randomizovaná studie účinku pimobendanu na klinické příznaky okultní DCM a dobu do srdečního selhání)
Výsledky
Výsledky
Závěr a klinický význam:
Podání pimobendanu dobrmanům s předklinickou DCM oddaluje
nástup klinických příznaků a prodlužuje dobu přežití
A co ostatní plemena?
Podávání pimobendanu psům v předklinické fázi této běžné
kardiovaskulární poruchy může vést k lepším léčebným
výsledkům
„Arytmogenní“ okultní DCM
•
Ventrikulární arytmie u dobrmanů
•
Ventrikulární arytmie u boxerů
•
Idiopatická fibrilace síní (lone AFib) u irských vlkodavů
Kdy je třeba provést
EKG?
Results of ambulatory electrocardiography in overtly healthy
Doberman Pinschers with echocardiographic abnormalities
Clay A. Calvert, DVM, DACVIM; Gilbert Jacobs, DVM,
DACVIM; Cynthia W. Pickus; David D. Smith, BS, J Am Vet
Med Assoc 2000;217: 1328-1332 (výsledky ambulantní
elektrokardiografie u zjevně zdravých dobrmanů s
echokardiografickými abnormalitami)
Holter
•
Proč je někdy užitečný?
•
Běžné EKG trvá 1-2 minuty (ve většině případů 20-30 sekund)
•
Den má 1440 minut
•
3 minuty EKG = 2 promile trvání celého dne
•
Pravděpodobnost, že přehlédneme a nezaznamenáme přerušované arytmie
je skutečně velmi vysoká!
Ventrikulární stahy?
Boxer s DCM
(Moise a kol., CVT 12)
10 VPC/min (1 VPC za 6 s)
4 VPC/min (1 VPC každých 15 s)
Cca 10 VPC za 6 minut
Léčba arytmií
•
Při fibrilaci síní – digoxin nebo digoxin/diltiazem
•
Při ventrikulární arytmii – sotalol/amiodaron
•
•
další možností je metoprolol/propranolol
Při rychlé Vtach – lidokain IV
Amiodaron u dobrmanů
•
Kvůli prokázané hepatotoxicitě postupujte obezřetně
•
Klinické příznaky
•
Anorexie
•
Zvracení
•
Průjem
Toxicity in Doberman Pinchers with Ventricular Arrhythmias Treated with Amiodarone
(1996 –2005) M.S. Kraus, J.D. Thomason, T.L. Fallaw a C.A. Calvert, J Vet Intern Med 2009;23:1–6
Textbook of canine and
feline Cardiology – 2. vydání.
P.Fox, D.Sisson, S.Moise
Chronická progresivní DCM
•
Závisí na situaci
•
který problém je důležitější
•
nízká FS
•
rychlý HR nebo arytmie – tj. AF
•
pomalé ukládání tekutin
…kdysi dávno
Průměrná doba přežití ve skupinách s placebem a
pimobendanem
Louis Fuentes a kol. 1998 Proc 41st BSAVA Congress
Dobermani (pimobendan)
Dobermani (placebo)
Španěli (pimobendan)
Španěli (placebo)
0
•
175
350
525
700
Virginia Fuentes Study (JVIM 2002;255-261)
•
Vysoká účinnost pimobendanu
•
Delší doba přežití a vyšší kvalita životy po protokolu FAD s přidaným pimobendanem
A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study of Pimobendan in Dogs with Dilated Cardiomyopathy
Virginia Luis Fuentes, Brendan Corcoran, Anne French, Karsten E. Schober, Rainer Kleemann, and Claus Justus J Vet Intern Med 2002;16:255–261
Zlatý standard léčby mírné až
středně závažné DCM
•
Pimobendan – lék první volby – pozitivně inotropní látka
s přidanými vazodilatačními vlastnostmi
•
Furosemid nebo torasemid – jako primární diuretikum
•
•
monitoring ledvin – azotémie?
Inhibitory ACE – snížení dopadu aktivace RAA
DŮLEŽITÁ FAKTA!!
•
VETMEDIN (inhibitor PDE III)
Pamatujete na milrinon?
 Proarytmogenní inhibitor PDE III
 A co VETMEDIN a arytmie?

•
Frekvence VPC/24h po 1 měsíci podávání přípravku
VETMEDIN
•
SNÍŽENÍ počtu VPC o 1072% ve skupině
s pimobendanem (O’Grady JVIM 2008)
Léčba druhé volby
•
Další léky
•
spironolakton – snižuje vliv aldosteronu, sekundární diuretikum
•
thiazidy – diuretikum třetí volby
•
•
nerovnováha elektrolytů – opatrně!
Antiarytmika
•
digoxin – fibrilace síní
•
diltiazem – jako doplňkový lék
•
sotalol/amiodaron/další BB – při komorových arytmiích
Doplňková léčba
•
Dietní opatření
•
•
Zmírnění kachexie
Další možnosti
•
Karnitin/taurin
•
Omega-3
•
Hořčík
•
Léčivé byliny
Léčba akutního CHF
•
Sedace
•
Léčba kyslíkem
•
AA – v případě potřeby
•
digoxin IV
•
lidokain IV
•
inotropní podpora – dobutamin
•
Furosemid – bolusy, poté CRI
Akutní léčba komorové
tachykardie
•
Použijte lidokain
•
Začněte bolusem 2 mg/kg IV
•
poté zkuste CRI
Ž. hm. [kg]
ml/h
5
10
10
20
15
30
20
40
25
50
30
60
35
70
40
80
45
90
50
100
55
110
60
120
65
130
70
140
75
150
80
160
ml tekutiny
ml lidokainu 2%
1000
75
500
37,5
250
18,75
100
7,5
50
3,75
25
1 875
Při přípravě roztoku je před přidáním
lidokainu třeba odebrat přiměřené
množství tekutiny
Městnavé srdeční selhání
•
Pravostranné – ascites/pleurální efuze
•
Levostranné – plicní edém
Okysličování
•
Maska
• Snadné
• Rychlé
• Účinné
• FiO2 – 30-60%
• Levné
• 1-2 l/min (malí psi)
• 4-6 l/min (velcí psi)
• Musí se zapojit majitel
•
U zvířat je přístup ke sliznicím komplikovaný
•
Po sedativech to funguje mnohem lépe
•
Není vhodné u brachycefalických plemen
•
DŮLEŽITÉ, POKUD SE PODÁVAJÍ INOTROPNÍ LÁTKY!
Co bychom měli léčit?
•
Hlavní problémy psů s akutní DCM
•
Rychlá fibrilace síní
•
Ventrikulární stahy jednoduché a složené
•
Plicní edém
•
Hypotenze
•
Nízká kontraktilita
Nízký výdej
Komorová arytmie
Zpětné selhání (backward failure)
Inotropní podpora
•
Digoxin
•
•
Dopamin
•
•
0,0025 mg/kg pomalu IV
(2 - 10 mcg/kg/min CRI)
Dobutamin
•
(2 - 20 mcg/kg/min CRI)
Dobutamin se nedoporučuje v případech fibrilací síní
Zvyšuje vedení AV uzlu – nebezpečí komorové fibrilace
(Rychlost ventrikulární reakce) – NUTNÝ MONITORING POMOCÍ!
Pravostranné CHF
•
Ascites
•
Odstraňte co možná nejvíce
•
Pokud je IAP zvýšený, snižuje se GFR (snižuje průtok krve
ledvinami)
•
Zkontrolovat hladinu albuminu?
Boj s časem...
•
Pokud je léčba úspěšná, máme co do činění s:
•
progresivní kachexií (ztráta svalové hmoty)
•
progresivním selháním ledvin
•
zhoršující se nesnášenlivostí léků
•
zvyšující se rezistencí vůči lékům
Stádium DCM
Léčba první volby
Léčba druhé volby
Doplňková léčba
Okultní DCM
Pimobendan (Protect)
ACEi?
Není
L-karnitin
Taurin
Omega-3
Zjevná DCM
mírná až střední
Pimobendan
ACEi
Furosemid/torasemid
D+DI
Sotalol
Spirolakton
Stejně jako výše
uvedené
Zjevná DCM těžká
Pimobendan
ACEi
2-3 druhy diuretik
AA podle potřeby
včetně amiodaronu
Dieta pro kardiaky
Suplementace
zmírňující kachexii (tj.
HMB)
Umělá plicní ventilace
Kyslíková terapie
Modlete se!
Torakocentéza
Abdominocentéza
Všechny výše uvedené,
pokud má klient ještě
peníze (zejména při
RCHF)
CHF
(RCHF nebo
LCHF)
RCHF
Pimobendan IV
Furosemid CRI/bolus
Nitroglycerin
Kyslík
IV inotropní látky
Pimobendan
ACEi
2-3 druhy diuretik
Canine DCM retrospective study of prognostic findings in 367 clinical cases (Retrospektivní studie prognostických nálezů
ve 367 případech DCM u psů). Martin M a kol. Journal of Small Animal Practice (2010) 51, 428–436
Děkuji za pozornost