vzor průvodního listu - žádanka - Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

ŢÁDANKA O VYŠETŘENÍ NA CHŘIPKOVÉ VIRY
Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě
Centrum klinických laboratoří
Tel.: 596 200 111
Jméno:
Místo odběru:
Poj.:
Rodné č.:
Odbornost:
Lékař:
muţ – ţena
Bydliště:
Datum začátku akut. onemocnění:
Příznaky
ano/ne dnů
teplota
kolik °C
malátnost
rýma
kašel
dušnost
bolest hlavy
bolest na hrudi
bolest břicha
bolest svalové
ztuhlost šíje
zvracení
průjem
tonsilitis
klinická dg.:
Adresa:
Příznaky:
lymphadenitis
konjuktivitis
tracheitis
bronchitis
exanthem
enanthem
jiné:
Léčba (čím + od kdy):
ATB
Antivirotika
Hospitalizace od:
Cestovní anamnéza:
ano/ne
dnů
Telefon:
IČZ:
Předchozí onemocnění (počátek, příznaky):
Očkování proti chřipce před aktuální sezónou:
ANO – NE
Název vakcíny:
Materiál
Poznámka
Výtěr I
Výtěr II
Výtěr III
Krev I
Krev II
Krev III
Aspirát
Etiolog. dg.:
Datum odběru
Výsledek