Časopis - Beckman Coulter

Transkript

informační magazín číslo 7 - 2007
EXPANZE ANALYZÁTORŮ IMUNOCHEMICKÉ
ŘADY UNICEL - UNICEL® DXI 600
DIABETES, METLA TŘETÍHO TISÍCILETÍ
INDIKÁTOROVÉ PROTEINY V MOČI (2)
- VYŠETŘOVÁNÍ PROTEINURIE
Predstavujeme Vám
moderné onkologické
pracovisko
Jedným z najmodernejších onkologických pracovísk
na Slovensku je Onkologický ústav svätej Alžbety
v Bratislave. Jeho riaditeľa Doc. MUDr. Juraja
Kaušitza, CSc. sme sa opýtali na históriu, súčasný
stav, ako aj budúce plány tohto zariadenia.
nkologický ústav sv. Alžbety (OÚSA) je špecializovaným zdravotníckym zariadením, ktoré je zamerané na prevenciu, diagnostiku a liečbu nádorových ochorení. Dejiny OÚSA súvisia
s príchodom sestier Rehole sv. Alžbety do Bratislavy, ktoré
v roku 1743 vybudovaly svoju nemocnicu. Táto bola od prvej
polovice 20.storočia profilovaná ako onkologické zariadenie. Po
zoštátnení v roku 1950 sa nemocnica stala centrálnym Onkologickým
ústavom pre Slovensko. Od roku 1996 je Onkologický ústav sv. Alžbety
neštátnym zdravotníckym zariadením poskytujúcim zdravotnícke služby
pre pacientov z celého územia Slovenska.
V súčasnosti v OÚSA funguje 7 lôžkových oddelení s 203 posteľami. Klinika onkologickej chirurgie je centrom pre chirurgickú liečbu karcinómov
pečene a žlčových ciest, pankreasu, štítnej žľazy, prsníka a čreva. Klinika
gynekologickej onkológie je centrom chirurgickej liečby nádorov maternice a ovárií. Oddelenie maxilofaciálnej chirurgie je centrom chirurgickej
liečby nádorových ochorení v oblasti hlavy a krku. Na Klinike internej
onkológie sa hospitalizovanou, ako aj ambulantnou formou vykonáva
chemoterapia vo všetkých nádorových lokalizáciách. Klinika rádioterapie
je najväčším centrom externej rádioterapie, brachyterapie v SR, zároveň je
jediným pracoviskom, kde sa vykonáva stereotaktická rádiochirurgia mozgových nádorov. Súčasťou Kliniky nukleárnej medicíny je najväčšie lôžkové oddelenie pre liečbu karcinómov štítnej žľazy rádiojódom. Okrem toho
na Klinike nukleárnej medicíny funguje diagnostické oddelenie, ktoré má
najbohatšie skúsenosti so SPECT a PET vyšetreniami v SR. Súčasťou OÚSA
je aj plne digitalizovaná Rádiologická klinika s modernými CT a MR zariadeniami. Veľa pozornosti sa v OÚSA venuje in vitro diagnostike. Na Ústave
laboratórnej medicíny pôsobia oddelenia biochémie, hematológie, imunodiagnostiky, klinickej imunológie, farmakológie, genetiky, patológie
a cytológie, akreditované na ISO 27025. Oddelenia sú vysoko automatizované, pričom v súčasnosti sa spúšťa do prevádzky systém preanalytickej
Klinika rádioterapie je najväčším
centrom externej rádioterapie, brachyterapie v SR, zároveň je jediným
pracoviskom, kde sa vykonáva stereotaktická rádiochirurgia mozgových nádorov.
prípravy vzoriek od firmy Beckman Coulter.
Súčasťou OÚSA je od roku 2004 aj Stomatologická klinika s vyše 40-timi ambulanciami,
poskytujúca kompletné stomatologické služby.
V OÚSA funguje aj Preventívne centrum vykonávajúce komplexné preventívne vyšetrenia
zamerané na odhaľovanie včasných prejavov
onkologických, ako aj kardiovaskulárnych ochorení.
OÚSA je aj pedagogickým centrom. Na 12-tich
klinikách prebieha pregraduálna a postgraduálna
výchova predovšetkým pre potreby Lekárskej
fakulty UK a Slovenskej zdravotníckej univerzity.
V OÚSA sa veľa pozornosti venuje nielen rozvoju odbornej úrovne, ale aj pozitívnemu prístupu personálu ku neraz ťažko chorým pacientom,
pretože cieľom pôsobenia OÚSA je byť v zhode
s ideálmi služby bližnému, pre ktoré bola Nemocnica sv. Alžbety v roku 1743 zriadená.
JOZEF SMOLKA
E-MAIL: [email protected]
2
Obsah
Expanze analyzátorů imunochemické
řady UniCel – UniCel® DxI 600
4
Nový kit pro stanovení HBsAg na
analyzátorech Beckman Coulter
6
Infekce virem hepatitis B (HBV) je celosvětovým problémem.
První automatizované stanovení Inhibinu
A - expanze reprodukčního panelu
7
Analyzátor UniCel DxI 800
v imunoanalytické laboratoři
8
Nový analyzátor v laboratoři vždy generuje proces změny.
Konverze promývacího roztoku: WB - WB II
12
Diabetes, metla třetího tisíciletí
12
Nové reagencie pro průtokovou cytometrii
15
IMMUNOTECH a.s., Radiová 1, 102 27 Praha 10
Co je nového v ultracentrifugaci?
16
Časopis připravují
Nová stolní ultracentrifuga. Nový rotor – 150 000 RPM. Nový adapter
pro mikrozkumavky 1.5 ml.
Časopis vydává a distribuuje
Mgr. Jiří Moos, CSc.
Mgr. Pavel Kružík
Mgr. Patrik Šaf
RNDr. Helena Kurzweilová
RNDr. Běla Říčařová, CSc.
Ing. Petr Suchan
Mgr. Markéta Krupařová
Ing. Roman Šandrik, PhD.
Ing. Kateřina Ťuková
Ing. Lukáš Palivec, PhD.
Do časopisu přispěli
RNDr. Jozef Smolka
Ing. Mgr. Tereza Tietze
Ing. Kateřina Lapišová
Ing. Petr Matějka,
RNDr. Zdeněk Čecháček s.r.o. - IAL a MSL
RNDr. Helena Kurzweilová, CSc.
Mgr. Pavel Kružík
Mgr. Jiří Moos, CSc.
Ing. Petr Šmídl, CSc.
MUDr. Jana Granátová,
Fakultní Thomayerova nemocnice
RNDr. Bohuška Černá,
Masarykova městská nemocnice Jilemnice
Monika Boušková, Oblastní nemocnice Příbram
Ing. Lukáš Palivec, PhD.
Mgr. Markéta Krupařová
Grafická podoba
Nina Nováková
Tiskárna
REPRO servis s. r. o.
Starochuchelská 15/195, 159 00 Praha 5
Náklad čísla
1400 výtisků
Nejistoty imunochemických stanovení
17
Kvalita diagnostických zdravotnických prostředků in vitro (IVD MD) je spolu s cenou
jedním z rozhodujících faktorů při výběru poskytovatele zdravotní péče, rozhodujeli se mezi několika dodavateli.
Indikátorové proteiny v moči (2)
- vyšetřování proteinurie
19
Proteinurie a hematurie jsou jedny z nejčastějších patologických nálezů u onemocnění ledvin a močových cest.
Masarykova městská nemocnice
v Jilemnici má novou laboratoř
26
Oficiální slavnostní otevření laboratoře uspořádalo vedení nemocnice
31.5.2007 za účasti starosty města a regionálního tisku.
Euromedlab 2007
27
17. Evropský kongres klinické biochemie a laboratorní medicíny, známý
pod názvem Euromedlab, se letos konal od 3.6. do 7.6. v Amsterdamu.
Víkend plný zábavy a her
28
Pozvánka na akci
29
Ve dnech 23. - 25.9. 2007 se uskuteční VIII. Celostátní sjezd
České společnosti klinické biochemie.
Zamyšlení
30
Kde se můžeme setkat (září – prosinec 2007)
32
Konference/seminář s účastí společnosti Immunotech, a.s. formou stánku
3
Expanze analyzátorů
imunochemické řady
UniCel – UniCel® DxI 600
efektivní nakládání se vzorky
jednoduchá obsluha
doplňování reagencií a spotřebního materiálu za chodu
chlazený systém reagencií
minimální údržba
možnost automatizace
široké spektrum testů
V letošním roce uvede firma Beckman Coulter na trh nového člena rodiny
analyzátorů UniCel koncept, dlouho očekávaný imunochemický analyzátor
UniCel® DxI 600. Tento analyzátor je svou průchodností 200 testů za hodinu
vhodný pro střední laboratoře, případně jako záložní nebo statimový analyzátor pro laboratoře velké, a doplní tak řadu imunochemických analyzátorů firmy
Beckman Coulter (Access®, Access® 2, UniCel® DxI 800). Systém je založen na
stejné (ověřené) technologii a pracuje se stejnými reagenciemi jako ostatní
imunochemické analyzátory Beckman Coulter. Svými technickými a provozními parametry poskytuje laboratoři vysoký komfort jednoduché obsluhy, flexibilního výkonu a rychlého uvolnění primární zkumavky ze systému.
4
Jako jediný ze současných analyzátorů na trhu
vytváří v prvním kroku analýzy vzorku (primární
zkumavky) vnitřní alikvot a primární zkumavku
neprodleně uvolňuje ze systému k dalšímu zpracování v laboratoři. Alikvot je skladován v chlazeném zásobníku po dobu potřebnou k provedení
všech požadovaných testů, případně i reflexních
testů, či pro opakování měření.
Přístroj UniCel® DxI 600 je koncipován
tak, aby základní rutinní úkony, tj. doplňování
Pro malé až středně velké laboratoře je ideální spojení analyzátoru
UniCel® DxI 600 s biochemickým
analyzátorem UniCel® DxC 600.
reagencií, spotřebních materiálů i vkládání stojánků se vzorky, probíhalo bez nutnosti vstupu do
ovládacího softwaru. Stavové kontrolky systému
a informační panel přímo na přístroji informují
obsluhu o stavu systému a potřebě nevyhnutelných zásahů pro plynulou činnost přístroje.
Komunikace prostřednictvím softwaru na řídící
konzoli je potřebná pouze při programování kalibrací, kontrol kvality nebo jejich vyhodnocení,
případně na základě výzvy systému (oznámení
o chybách).
Veškeré spotřební materiály, ale i reagencie, vzorky a statimové vzorky lze vkládat do přístroje kdykoliv, i za plného provozu, a to bez přerušení nebo
pozastavení činnosti přístroje. Systém disponuje
zásobníkem na 50 chlazených reagenčních packů
po 50 testech, což výrazným způsobem zvyšuje
„walk - away“ kapacitu přístroje. Reagencie obsahují čárový kód, jsou kapalné a nevyžadují žádnou
předúpravu. Rovněž velkoobjemové zdvojené
zásobníky na promývací pufr, kapalný a pevný
odpad, a zdvojené zásoby substrátu redukují počet
nutných doplňování zásob. Díky tomu je celková
„walk - away“ kapacita přístroje až 5 hodin.
Údržba systému je minimální. Díky množství senzorů, které neustále kontrolují stav systému, přístroj nevyžaduje žádnou týdenní údržbu. Denní údržba
je kratší než 10 minut. Rychlost systému je zajištěna dvěma nezávislými pipetory reagencí, které zajišťují, že přístroj lze použít i v případě poruchy jednoho z nich.
Pro velké laboratoře nabízíme možnost zabudovat analyzátor do automatické linky, kde ideálně splní funkci záložního analyzátoru pro analyzátor
UniCel® DxI 800.
Pro malé až středně velké laboratoře je ideální spojení analyzátoru UniCel® DxI 600 s biochemickým analyzátorem UniCel® DxC 600, případně
UniCel® DxC 800, pomocí modulu CTA. Modul CTA propichuje primární
zkumavku, vytváří alikvot pro imunochemický analyzátor a předává primární zkumavku biochemickému analyzátoru. Vznikne tím unikátní kombinovaný systém UniCel® DxC 660i (případně UniCel® DxC 860i). Obě části
kombinovaného systému pracují zcela nezávisle a lze je použít i samostatně, například pro statimová vyšetření. V případě poruchy biochemické části je imunochemická část plně funkční a naopak. Systémy UniCel používají
jednotné stojánky, které mohou být přímo vkládány do jednotlivých systémů bez nutnosti třídění vzorků a zrychlují a zefektivňují preanalytickou
část. Stojánky jsou centrifugovatelné, což spolu s možností propichování
víček minimalizuje kontakt obsluhy s biologickým materiálem a snižuje
riziko potenciální infekce.
TEREZA TIETZE
KATEŘINA LAPIŠOVÁ
5
Graf 1: Typický serologický profil akutní HBV infekce
Nový kit pro
stanovení HBsAg
na analyzátorech
Beckman Coulter
Infekce virem hepatitis B (HBV) je celosvětovým problémem. Na světě je infikováno kolem
2 miliard lidí, z nichž přibližně jeden milion
ročně zemře a u 400 miliónů pacientů nemoc
přejde do chronického stádia.
Graf 2: Typický serologický profil chronické HBV
V České republice začíná být poměrně velkým problémem rozšíření
infekce mezi injekčními uživateli drog. Nezanedbatelná je i možnost
vertikálního přenosu z matky na dítě, kdy v naprosté většině případů
dochází k chronické infekci dítěte (viz. graf 1 a 2).
Laboratoře testující krevní vzorky požadují rozlišení různých genotypů a subtypů a detekci velmi malého množství povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg, tzv. australský antigen).
Graf 3: Distribuce výsledků
Základní doporučení pro testování HBV:
1. Plně automatizovaný „random access“ analyzátor se střední až vyšší průchodností
2. Vysoká senzitivita testu pro časné rozpoznání HBsAg na konci inkubačního období
a k identifikaci chronické infekce
3. Vysoká citlivost pro všechny genotypy
4. Schopnost detekovat mutanty
5. Specificita minimálně 99,8 %
V roce 2007 uvádí firma Beckman Coulter na trh nový kit na stanovení HBsAg.
Principem je imunoanalýza na paramagnetických částicích s chemiluminiscenční
detekcí. Souprava je použitelná pro analyzátory Access, Access 2, UniCel DxI 600
a Unicel DxI 800 firmy Beckman Coulter
Při klinické validaci kitu bylo použito následujících postupů:
1. Pro ověření detekce subtypů – „SFTS 2004 Subtype panel“ obsahující 8 různých
HBsAg subtypů (adw2, adw4, adr, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr).
2. Pro ověření rozpoznání různých genotypů bylo použito 7 genotypů A-G
z panelu „Teragenix HBV Genotype panel (HBVGTP-002).
Všech 8 subtypů v rozmezí koncentrací 0,5-1,0 ng/mL bylo soupravou Access HBsAg detekováno a potvrzeno soupravou Access HBsAg Confirmatory. Rovněž všech 7
genotypů bylo detekováno jako reaktivní.
Souprava byla rovněž testována na panelu 15 rekombinantních mutantních proteinů jednobodovými nebo vícebodovými mutacemi na 22 různých aminokyselinách:
Část molekuly
Mutace
HBs 1
Z100S, L109P, S113T, T114S, T118A / T118V
HBs 2
P120S, P120T, T123N
HBs 3
C124R, T125M, T126S, P127T / P127A, Q129R,
G130N, N131T, K133I / M133T, F134N
HBs 4
P142S, T143L / T143S / S143L, D144A / D144E, G145R / G145K
HBs 5
Y161F, A166V
Všech 15 rekombinantních proteinů HBsAg bylo soupravou Access HBsAg detekováno a potvrzeno soupravou Access HBsAg confirmatory.
Další předností soupravy je vynikající separace pozitivních a negativních vzorků.
Tato data byla získána na skupině sestávající se z 5020 dárců krve ze dvou center
6
a z 565 pacientů, u kterých bylo požadováno vyšetření
HBV z důvodu expozice, případně zvýšeného rizika
infekce (viz. graf 3).
Další informace o soupravě:
PN
Název
A24291
Access HBsAg 2x50 tests
A24292
Access HBsAg calibrators
A24293
Access HBsAg QC
A24294
Access HBsAg
Confirmatory
Množství vzorku
110 μl
Stabilita kalibrace
56 dní
Stabilita reagencie
56 dní
Čas do prvního výsledku
55 minut
TEREZA TIETZE
PN
Název
A36097
Access Inhibin A 2x50 tests
A36098
Access Inhibin A Calibrators (7x2,5 ml)
A36100
Access Inhibin A QC (3 hladiny, 2x2,5 ml)
První automatizované
stanovení Inhibinu A - expanze
reprodukčního panelu
letošním roce firma Beckman Coulter
uvede na trh nový kit Access® Inhibin A
jako první automatizovanou soupravu pro
kvantitativní stanovení hladiny lidského
inhibinu A v séru a plasmě na imunochemických systémech Beckman Coulter (Access®,
Access® 2, UniCel DxI® 600/800).
Tento kit je standardizován dle Diagnostic System
Laboratories Inc. (DSL) ELISA kitu a pro zachování
„konzistence“ využívá stejné protilátky. Validační testy
prokázaly excelentní analytickou citlivost a reprodukovatelnost jednotlivých šarží.
Stanovení Inhibinu A by mělo být součástí těhotenského screeningu ve druhém trimestru pro odhady
rizika Downova syndromu (trizomie 21). Rozšíření
screeningu o další test významně snižuje riziko falešné pozitivity a redukuje počet provedených amniocentéz, což celkově přispěje k lepší péči o pacientky,
snížení počtů stresových situací a invazivních zákroků.
Omezení počtu amniocentéz má také značně pozitivní ekonomický dopad (viz. tabulka 2).
V současné době probíhá klinická validace soupravy
pro účely screeningu vrozených vývojových vad.
Tento kit je kompatibilní pouze s novým promývacím roztokem (WB II).
TEREZA TIETZE
Tabulka 1: Informace o soupravách pro stanovení Inhibinu A
ACTIVE Inhibin A
(DSL-10-28100)
Access® Inhibin A
Formát
2-krokový sendvič
paramagnetické částice
2-krokový sendvič
mikrodestičky
Objem vzorku
70 μl
50 μl x 2 (duplikát)
Čas do prvního výsledku
56 min
5 hodin
Dynamický rozsah
1-1500 pg/ml
0-1000 pg/ml
Analytická citlivost
<1 pg/ml
1 pg/ml
Stabilita otevřeného packu
28 dní
-
Stabilita kalibrační křivky
28 dní
Kalibrace každé destičky
Hladiny kalibrátorů pg/ml
0, 10, 50, 100 ,500,
1000, 1500
0, 10, 30, 100, 250,
500, 1000
Kalibrátory
připraveny k použití
Hladiny kontrol pg/ml
~ 150, 400, 800
~ 100, 400
Kontroly
Tabulka 2: Parametry biochemického screeningu
AFP, uE3, AFP, uE3, hCG, AFP, uE3, hCG,
hCG
Inhibin A
Inhibin A, PAPP-A
% falešné pozitivity
při 75% detekci
7,5
4
2
Počet pozitivních pacientek
750
400
200
Počet amniocentéz
640
340
170
% redukce amniocentézy
45
73
7
Analyzátor UniCel DxI 800
v imunoanalytické laboratoři
Úvod (aneb jak implementovat analyzátor
do provozu laboratoře)
Nový analyzátor v laboratoři vždy generuje proces změny. Zásah do zaběhlé rutiny
je logicky tím hlubší a provozně často bolestnější, čím více metod je změnou
postiženo. Důvodem problémů zpravidla není přístroj sám o sobě, neboť jeho
instalace, zaškolení obsluhy i převod metod, to vše je věcí čistě technickou. Jádro
problému je spíše v implementaci zařízení do provozu laboratoře. Aby se nový
analyzátor stal skutečně přínosem, měly by být naplněny následující podmínky:
musí dojít k maximálnímu využití výhod a předností zařízení,
reálné či potenciální slabiny nebo omezení přístroje musí být minimalizovány,
provoz laboratoře se musí přizpůsobit vlastnostem přístroje.
V následujících odstavcích se pokusíme ukázat naše představy o implementaci jak
analyzátoru UniCel DxI 800, který je již v provozu v laboratořích RNDr. Zdeněk
Čecháček s.r.o. Brno (1) a pokrývá metodiky imunoanalytické a sérologické laboratoře, tak i analyzátoru UniCel DxI 600, jenž by měl být hlavním nositelem standardních imunochemických vyšetření v laboratoři LEDIA s.r.o. Jihlava (2).
Vlastnosti UniCel DxI 800/600
Technické vlastnosti analyzátorů nejlépe představí následující tabulka – údaje jsou
převzaty z dokumentace výrobce, firmy Beckman Coulter.
Parametr
Stojánky na vzorky
Zkumavky na vzorky:
sekundární,
primární s/bez gelu
Mrtvý objem
Alikvoty - objem
- zásobník
- skladování
- odpařování
Výkon alikvoteru
Stojánky na vzorky
Kapacita
Zásobník na vzorky:
vstup
prezentace
výstup
Doba uvolnění 1.stojánku
Zásoby v přístroji:
reagencie
promývací roztok
substrát
tekutý odpad
reakční zkumavky
pevný odpad
Doplňování zásob
Výkon - jednokrokové m.
- dvoukrokové m.
Monitorování systému
UniCel DxI 800
UniCel DxI 600
Univerzální pro UniCel DxI, UniCel DxC, Spinchron,
Synchron LX20
12, 13, 16 x 75 mm
12, 13, 16 x 75 mm
13, 16 x 75 mm
13, 16 x 75 mm
13, 16 x 100 mm
13, 16 x 100 mm
0,5 ml sample cup
0,5 ml sample cup
2 ml sample cup (Access) 2 ml sample cup (Access)
3 ml sample cup
3 ml sample cup
1 ml insert cup
1 ml insert cup
150 – 800 μl
150 – 800 μl
600 μl (80 μl mrtvý objem) 600 μl (80 μl mrtvý objem)
288 ks
288 ks
4-10°C, max. 3 hodiny
4-10°C, max. 3 hodiny
≤ 1%
≤ 1%
200-400 alikvotů za hod. 200-400 alikvotů za hod.
Univerzální pro UniCel DxI, UniCel DxC, centrifuga
Spinchron, Synchron LX20
4 vzorky
25 stojánků = 100 zkum.
15 stojánků = 60 zkum.
4 stojánky
4 stojánky
31 stojánků
19 stojánků
cca 3 min
cca 3 min
na 1200 testů – 3 hodiny na 800 testů – 5 hodin
50 reagenčních kazet
50 reagenčních kazet
2 x 10 litrů + rezerva 2l
2 x 10 litrů + rezerva 2l
2 x 600 testů
2 x 600 testů
2 x 10 litrů
2 x 5 litrů
2000 ks
2000 ks
3600 RV + 73 reag.kazet
2000 RV + 40 reag.kazet
za provozu, bez nutnosti pauzy přístroje
400 testů za hodinu
Detekce obstrukce
Detekce obstrukce
(sraženina, bublina)
(sraženina, bublina)
8
Využití předností
Technické parametry přístrojů dávají tušit jisté
výhody, které použití analyzátoru uživateli nabízí.
Nás oslovily především vlastnosti jako výkon, alikvotace, kapacita (především počet reagencií na
„boardu“), doplňování zásob za provozu („za
letu“), univerzálnost stojánku ve spojení s jinými
zařízeními Beckman Coulter a jednoduchá obsluha. Tyto jsme se pak pokusili optimálním použitím přetavit ve skutečné přednosti.
a) Výkon
Deklarovaný výkon UniCel DxI 800, tj.400, resp.
200 (dvoukrokové metody) testů za hodinu reprezentuje kapacitu cca 300 000 testů/rok, a to při
250 pracovních dnech, 4 hodinách běhu přístroje
(bez inkubací) a poměru jednokrokových a dvoukrokových metod 1:1. Tato hodnota překračuje
více než třikrát naše požadavky. V praxi to znamená, že každodenní požadavky na analýzy
(vzorky, kontroly i kalibrace) budou bez problémů
realizovány, a to navíc s rezervou, která poskytne
dostatek prostoru nejen pro statimové vzorky
(fertilizace in vitro), ale i pro případ výpadku systému (poruchy, servisní prohlídky apod.). Spektrum metod v brněnské laboratoři představují statimy fertilitních hormonů (LH, FSH, estradiol,
progesteron, hCG), rutinní vyšetření nádorových
markerů (CEA, AFP, PSA, FPSA, CA 125, CA 15-3
a CA 19-9), virologie (hepatitidy a HIV) i infekčních nemocí (toxoplasma), dále skupinu méně
frekventních metod (T3, T4, kortisol, hGH, ostase
– bALP apod.).
Poloviční výkon UniCel DxI 600 dává analogické předpoklady pro plynulé zvládnutí všech
požadavků na běžná imunochemická vyšetření
v jihlavské laboratoři (štítná žláza, fertilita,
tumormarkery, ostatní hormony) s další perspektivou využití přístroje v rámci imunologické
a sérologické laboratoře (hepatitidy, HIV, infekční
nemoci).
b) Alikvotace a „univerzální“ stojánky
Prvním krokem zpracování vzorku je vytvoření
interního alikvotu s objemem pro všechny
požadované i případně doplňkové (reflexní) testy
a jeho uložení do chlazeného bloku. Tato skutečnost spolu s výkonem 200 - 400 alikvotů za hodinu dává předpoklad pro rychlé uvolnění vzorků
ze systému. To se stává neocenitelnou předností
přístroje při zpracování primárních zkumavek
v laboratořích LEDIA s.r.o. Primární vzorky jsou
vloženy do příslušných stojánků, v případě
přístroj oznámí nedostatek reagencií - zežloutnutí ikony
„Supplies required“
obsluha zjistí na obrazovce „Supplies required“ chybějící reagencie
obsluha vloží reagencie (nové šarže) do přístroje
přístroj oznámí, že reagencie nejsou kalibrovány
(svítící ikona „Supplies required“)
obsluha naprogramuje a provede kalibraci reagencií
po kalibraci přístroj provede příslušná vyšetření – vzorek
má k dispozici ve chlazeném zásobníku alikvotů!
Nutno však pravdivě přiznat, že z pohledu vydání statimového výsledku je čekání na kalibraci ztráta času. Ano, právě pro
statimy je vhodné držet v přístroji několik volných pozic pro
reagencie a tyto kalibrovat v předstihu (což je věcí výhradně
jen obsluhy). Počet různých metod v jediném přístroji však
stále zůstává na úctyhodné hodnotě 40 - 45. Aktuální potřeba reagencií
v přístroji je v Brně 29 metod, v Jihlavě 31 metod s výhledem dalšího rozšíření (až na cca 40 metod). Jsme a budeme tedy v pohodě.
výkon překračuje
více než třikrát naše
požadavky
požadavku na imunochemická vyšetření barevně
odlišených, v těchto stojáncích centrifugovány
(Spinchron) a následně vloženy do analyzátorů
UniCel DxI 600 a/nebo UniCel DxC 600 – velice
příjemná představa. Navíc předtřídění vzorků na
příjmu lze dokonce zcela pominout (vzorek bez
požadavků může být uvolňován do 9 s, zatímco
vzorek s požadavky za 9 - 36 s dle objemu séra
pro alikvot).
c) Počet reagencií na boardu
Oba přístroje Unicel DxI jsou vybaveny chlazeným zásobníkem na 50 reagenčních kazet, tzn. že
každý jeden přístroj může být k dispozici pro bezkonkurenčních 50 různých metod. Vzhledem
k tomu, že reagenční kazety jsou určeny pro
50 testů, je nutno počítat u více frekventních
metod s vyšším počtem reagencií na boardu. Tento požadavek se týká testů, jejichž denní četnost
je vyšší než 50 resp. 100, 150 atd., což reprezentuje 12 500, resp. 25 000, 37 500 atd. testů za rok
(při 250 pracovních dnech). Letmým pohledem
do statistik výkonů obou laboratoří v Brně i Jihlavě lze zjistit, že žádná metoda toto kritérium
aktuálně nesplňuje (TSH a FT4 se v Brně provádějí RIA metodami). V principu jsou tedy přístroje
připraveny provádět skutečně 50 různých vyšetření současně.
Nicméně pozornému čtenáři bezpochyby vytane na mysli otázka: „Co se stane, když je reagenční kazeta spotřebována během dne a navíc se
jedná o poslední kus z dosud používané šarže?“.
Dějová posloupnost je následující:
d) Zásoby a jejich doplňování „za letu“
Standardním ukazovatelem množství zásob reagencií, spotřebního materiálu
i kontejnerů pro odpad je walk-away time, čili doba provozu přístroje bez přítomnosti obsluhy (resp. bez zásahu obsluhy). Možná, že nejen my, ale i někteří
čtenáři kdesi uvnitř cítí určitou nesmyslnost tohoto parametru, který jde trochu mimo realitu života. Přece nenechám přístroj běžet bez kontroly (tj. zásahu) po libovolnou maximálně možnou dobu. Musím přece do přístroje minimálně vkládat vzorky, zkontrolovat přijetí požadavků z LIS nebo jejich odeslání
do LIS apod., nehledě na to, že přinejmenším reagencie se spotřebovávají
poměrně nerovnoměrně. Navíc měření tohoto parametru v časových jednotkách je poněkud zavádějící. Zásoby systému jsou vždy závislé na počtu testů a zpravidla limitované velikostí některého z kontejnerů pro reagencie, spotřební materiály nebo odpady. Limitujícím faktorem pro analyzátory UniCel DxI
800 jsou dvě lahvičky substrátu, které postačují každá pro 600 testů, Walkaway time se tedy odvíjí od času potřebného na provedení 1200 testů, což
odpovídá době 4 hodiny (při průměrném výkonu 300 testů/hodinu). Připomeňme si, že za uvedených podmínek je přístroj schopen provést 300 000 testů za
rok! Omezenost vypovídací schopnosti parametru walk-away time snad podtrhává, že pokud by stejný limit 1200 testů platil pro UniCel DxI 600, pak by
hodnota walk-away time vzrostla na téměř neuvěřitelných 7 hodin!
Podstatné pro nás uživatele však je, že všechen spotřební materiál je v analyzátorech UniCel DxI zdvojen, a to dokonce takovým způsobem, že jej lze doplňovat
kdykoliv a při jeho výměně, resp. doplnění přístroj nerušeně pokračuje v práci.
e) Jednoduchá obsluha
Pojem „jednoduchá obsluha“ je bezpochyby ještě hůře uchopitelný, než termín rozebíraný v předešlém oddíle. Maximalisticky bychom mohli požadovat, aby přístroj byl tak „jednoduchý“, aby s ním mohl pracovat kdokoliv. Co
tedy musí umět obsluha přístroje UniCel DxI, aby mohla provést rutinní
analýzu:
správně uložit zkumavky se vzorky do stojánku příslušné barvy
a označení,
otevřít víko prostoru pro vkládání vzorků,
vložit korektně stojánek do přístroje (číslem dopředu),
zavřít víko prostoru pro vkládání stojánků,
umět vyhodnotit stav systému na základě kontrolních LED diod na předním panelu a informačního panelu (viz obrázek),
v případě potíží (žlutá nebo červená LED) přivolat pomoc,
po otevření víka na výstupu umět vyjmout zpracované stojánky se vzorky a zavřít víko.
Je zřejmé, že této sekvenci jednoduchých úkonů musí předcházet příprava
přístroje k činnosti zahrnující údržbu, doplnění zásob systému, kalibraci metod
a stanovení kontrol kvality, ovšem prováděné důkladně proškoleným personálem. Funkčnost takovéto představy však vyžaduje realizaci změn v zaběhlých
pracovních postupech.
Eliminace omezení
V rámci potřeb běžného provozu se ukázalo za nevyhnutné zabývat se
dvěmi problémy, resp. omezení: objemem vzorku a adekvátní zálohou analyzátorů.
a) Objem vzorku
Zvýšená spotřeba vzorku je jediným technickým omezením analyzátoru UniCel DxI. Nejedná se ani tak o záležitost jednotlivých vyšetření, kde se objemy
vzorku sice pohybují od 5 – 210 μl, ale v případě 47 z 55 dostupných metod
je požadovaný objem vzorku < 60 μl. Zdrojem nesnází jsou mrtvé objemy
vzorkové nádobky (80-800 μl) a interního alikvotu (80 μl/alikvot) a dále
i rezervní objem pro reflexní testy (dle typu reflexní metody, u nás 50 μl).
V našem provozu hraje roli zvýšená spotřeba vzorku pouze pokud neobdržíme primární zkumavku (vzorek v sekundární zkumavce ze spolupracující
laboratoře zaslaný na dotestování) a v případě pediatrických vzorků. Jak si
pomáháme u vzorků s omezeným objemem? Standardními i lehce nestandardními (výjimečně) postupy:
používáme stojánky, které jsou předdefinovány, aby z nich nebyl pipetován rezervní objem pro reflexní testy (sekundární zkumavky
13x75 mm), objem vzorku „navíc“=280 μl,
analýzu provádíme v nádobkách „0,5 ml Sample Cup“, objem
„navíc“=160 μl,
vyšetření programujeme ručně – jen metody, pro něž je k dispozici
objem vzorku,
mírným opatrným a vyzkoušeným pozdvihnutím zkumavky 13 x 75 ve
stojánku se zakázaným rezervním objemem lze objem vzorku navíc
snížit na cca 100 μl.
doplňovat spotřební materiál lze
kdykoliv, přičemž přístroj nerušeně
pokračuje v práci
10
Zkušenosti z několikaměsíčního provozu ukazují, že problém nedostatečného objemu vzorku
lze uvedeným způsobem posunout do roviny zcela ojedinělé výjimky.
b) Zajištění průchodnosti analyzátoru
pro statimy
Potřeba vydávat výsledky vyšetření pro centra
fertilizace in vitro denně (Brno) ve statimovém
režimu vyvolává nutnost zajistit si v okamžiku
jejich příjmu dostatečnou průchodnost analyzátoru vzhledem k ostatním rutinním vzorkům. To
se realizuje jednak „statimovým“ režimem vkládání vzorků do přístroje, jednak organizačně, tj.
pozdržením rutiny přijaté před statimy. Další připravenou variantou je rezervování jednoho ze
čtyř pipetorů pouze pro statimové metody, což
v praxi znamená, že pro ostatní vyšetření jsou
otevřeny (assignovány) 3 pipetory, zatímco pro
statimy všechny 4. Zpracování rutiny je v tomto
případě nepatrně prodlouženo, ale analyzátor je
schopen vždy zahájit zpracování statimů, bez
ohledu na skladbu a množství předchozích, již
alikvotovaných vzorků.
c) Záloha analyzátoru
Ze stejného důvodu jako v předešlém odstavci
bylo nutno řešit i odstávky provozu analyzátoru
UniCel DxI 800, a to ať již způsobené poruchou,
nebo plánovanou servisní prohlídkou. Jako plně
postačující se nám jeví záloha analyzátorem
Access 2, protože vzhledem k potřebám klientů
jistotu výsledku ihned nebo za všech okolností
nejpozději do druhého dne musíme zajistit
u maximálně 10 metod (hormony pro fertilizaci
in vitro, HIV a základní hepatitidy). Bonusem
v případě přístroje Access 2 jsou identické reagencie a tedy i výsledky. Dosavadní zkušenosti se
servisem potvrzují faktické zprovoznění přístroje
nejpozději do 24 hodin, takže rutinní vzorky jsou
vydány maximálně o den později než za standardního provozu, a to bez zvláštních časových
nároků, protože rezerva ve výkonu přístroje je
dostatečná.
Přizpůsobení
provozu laboratoře
Software analyzátorů UniCel DxI je odvozen od
staršího „bratříčka“ Access 2, takže rozjetí provozu přístroje po instalaci nepřineslo žádné potíže.
Stačilo si jen zvyknout si na jiný systém režimu
údržby, který se spíše odvíjí od počtu na přístroji
provedených testů než od časových termínů.
A také strávit výrazně jednodušší obsluhu.
Zásadní část změny v laboratoři nás (v Brně)
stále ještě čeká, protože se týká sladění činností
dvou organizačně nezávislých celků – imunoanalytické laboratoře a sérologické laboratoře.
UniCel DxI 800 využívají obě oddělení zatím
samostatně. Jen se po měsících dělí o údržbu.
Naší vizí je, aby pracovníci zodpovědní za konkrétní metody zajistili, aby tyto byly v přístroji
nakalibrovány, aby se v předepsaných intervalech stanovovaly vzorky kontroly kvality a jejich
výsledky vyhodnotily. Přísun vzorků z příjmu do
přístroje by měl běžet nezávisle, stejně tak jako
odesílání výsledků analýz do LISu. Kontrolu
výsledků vyšetření by pak opět prováděli zmínění zodpovědní pracovníci v klidu své laboratoře
či pracovny. Slibujeme si od toho rovnoměrnější
zatížení přístroje a samozřejmě zkrácení TAT. Leč
zatím narážíme na hluboce zakořeněné návyky
absolutní zodpovědnosti za metodu zahrnující
každičký jeden detail činností před, při a po
analýze. Zatím není kam spěchat, protože proces implementace analyzátorů do laboratoří
stejně jako finalizace portfolia vyšetření na jednotlivých přístrojích je stále ještě v pohybu. Ale
jednoho dne …
Několik poznámek na závěr
a) Bez čárových kódů to nejde
Pořídit si analyzátoru typu UniCel DxI do laboratoře, která nevyužívá čárové kódy, je nešťastné.
Programování vzorků je pak v podstatě delší než
jejich zpracování systémem.
b) Provozní dokumentace
Deník údržby, který je uveden v dokumentaci přístroje je plně postačující
a vyhovující. Nicméně, protože formulář je na jeden měsíc a údržba je do
jisté míry orientována na počet testů, rozdělili jsme jej do dvou částí. Provozní denník a denník dlouhodobé údržby.
c) Kvalita reagencií, kontrola kvality
Kvalita reagencií je samozřejmě základním předpokladem pro výběr analyzátoru. Stejně jako její monitorování v průběhu používání přístroje. Ale
o tom až příště.
Představení laboratoří
(1): RNDr.Zdeněk Čecháček s.r.o., Brno je privátní laboratorní zdravotnické
zařízení poskytující služby v oblasti speciálních imunochemických metod, mikrobiologie a sérologie. Počet imunochemických vyšetření (včetně sérologických) je cca 200 000 vzorků za rok. Provádějí se jak RIA/IRMA metodami na
dvou analyzátorech Stratec SR 300, tak na neizotopových analyzátorech (UniCel DxI 800, Access 2, LIAISON, ELECSYS, Chorus), resp. ELISA automatu ALISEI,
případně v omezené míře manuálně.
(2): LEDIA s.r.o., Jihlava je privátní laboratorní zdravotnické zařízení poskytující služby v oblasti klinické biochemie, základní hematologie, imunologie, sérologie a mikrobiologie. Počet imunochemických vyšetření (včetně imunologie
a sérologie) je cca 60 000 vzorků za rok. Provádějí se na analyzátoru Access 2,
ELISA automatu Dynex resp. manuálně. V laboratoři je od ledna 2007 biochemický analyzátor UniCel DxC 600 a už několik let centrifuga Spinchron.
ING. PETR MATĚJKA
RNDR. ZDENĚK ČECHÁČEK, S.R.O. – IAL A MSL
BRATISLAVSKÁ 2, 602 00 BRNO
11
Konverze
promývacího
roztoku:
WB WB II
Vážení uživatelé imunochemických
systémů Beckman Coulter,
rádi bychom Vás předběžně informovali o brzy plánované konverzi promývacího roztoku (Wash Buffer, WB), kat. č.
Access®, Access® 2 - 81907, UniCel
DxI® 800 - 8547197, která by se měla
uskutečnit ke konci roku 2007. Modifikace spočívá zejména ve výměně současného detergentu FC 100, který je
nahrazen ekologičtější složkou Tween
20 s příznivějším dopadem na životní
prostředí, jenž je běžně používán
v jiných průmyslových odvětvích (zdravotní, farmaceutický, potravinářský...).
Konverze přímo souvisí s modifikací
některých metod s cílem zabezpečit
kompatibilitu výsledků při použití obou
typů promývacích roztoků. Většina kitů
zůstává beze změny a je kompatibilní
s oběma pufry (WB, WB II). Sedm
metod však vyžaduje modifikaci, která
již proběhla u kitů FT4, DHEA-S, Prog
a TgAb. V současné době dobíhá transformace zbývajících kitů Toxo IgG, Rubella IgM a HIV. Výměna promývacích roztoků u zákazníka bude zahájena až poté,
kdy budou k dispozici všechny kity kompatibilní s novým pufrem.
!!!Nový promývací roztok NELZE zaměnit/mísit s pufrem stávajícím!!! Proto bude potřeba kompletně vyměnit pufr v celém systému, s čímž
souvisí také drobná úprava hardwaru (nové, širší hrdlo nádoby s pufrem),
příslušná verze softwaru a APF, kterou provede servisní tým. Dalším krokem
je likvidace roztoků obsahující „starý“ WB (ředěný citranox, ředěný system
check). Nezbytná bude také rekalibrace všech metod, kterou provede produktová podpora.
Požadovaný software
pro konverzi
Access
Access 2
DxI
> 3.3
> 2.5
> 2.3
Protože se jedná o poměrně zásadní změnu, bude potřebná vzájemná spolupráce mezi laboratoří a firmou Beckman Coulter, aby nedošlo ke zbytečným
nedorozuměním a komplikacím. Konverze bude předem pečlivě naplánována
a bude se vždy jednat o individuální plán, dle dohody a přání zákazníka tak, aby
nebyl narušen provoz laboratoře.
TEREZA TIETZE
12
Diabetes,
metla třetího
tisíciletí
Krátce z historie diabetu
Diabetes je onemocnění staré zřejmě jako civilizace
sama. První záznamy, které popisují typické příznaky
diabetu, vznikly před několika tisíci lety. Nejstarší
z nich pochází ze starověkého Egypta z roku 1552
před Kristem. Egyptský lékař Hesy-Ra tehdy na papyrovém svitku popsal symptom nadměrného močení.
Termín diabetes, který v řečtině znamená sifon,
použil poprvé řecký lékař Areteu z Capadocia v roce
70 tohoto letopočtu. Charakterizoval diabetes jako
onemocnění čtyř P: polyphagie (nadměrná chuť
k jídlu), polydipsie (nadměrný příjem tekutin), polyurie (nadměrné močení) a polyasthenie (vysoká
únava). Termín sifon symbolizuje skutečnost, že
postižení mají enormně zvýšený příjem energie,
která však tělem pouze bez užitku projde stejně jako
voda proteče sifonem. Označení mellitus pochází
z latiny a znamená medově sladký. Tato skutečnost
měla dlouhou dobu svůj diagnostický význam.
Ochutnávání moči patřilo totiž zejména ve středověku k běžným vyšetřovacím postupům při diagnostice diabetu. Ovšem až v roce 1815 izoloval
francouzský chemik Michel Eugene Chevreul cukernou složku z diabetické moči a určil, že se jedná
o glukózu. Jeho objev posunul poznání podstaty
diabetu o velký kus dopředu. Stále ovšem zbývala
ještě hodně dlouhá cesta k objevu klíčové molekuly
tohoto onemocnění, tedy insulinu.
Důležitý objev na cestě k insulinu učinil v roce
1869 německý student medicíny Paul Langerhans.
V rámci disertační práce studoval pod mikroskopem
pankreatickou tkáň. Všiml si, že tkáň obsahuje
množství odlišných buněčných shluků, malých ostrůvků. Na sklonku 19. století vyslovil Francouz Gustave Laguesse myšlenku, že tyto ostrůvky produkují
substanci, která reguluje hladinu krevního cukru.
Dosud neizolovaný hormon dostal své jméno v roce
1910. Sharpey-Shafer z Edinburghu postuloval
hypotézu, že v pankreatu diabetiků chybí klíčová
molekula, kterou nazval insulin, tedy ten, který
pochází z ostrůvků (z latinského insula – ostrůvek).
Tato hypotéza byla definitivně potvrzena až v roce
1921, kdy Frederick Banting a jeho asistent, student
medicíny Charles Best z torontské univerzity, aplikovali extrakt psího pankreatu diabetickému psovi.
Výsledkem aplikace extraktu bylo snížení hladiny
krevní glukózy. Počátkem roku 1922 byl přečištěný
extrakt pankreatu poprvé použit k léčbě člověka.
Podařilo se tak zachránit život čtrnáctiletého chlapce Leonarda Thompsona, který se již nacházel v diabetickém komatu. V roce 1923 byl tento mimořádný
objev oceněn Nobelovou cena za medicínu a fyziologii. Objev insulinu znamenal a stále znamená
záchranu života pro miliony lidí na celém světě.
Co říká statistika?
Objev insulinu učinil z nevyhnutelně smrtelné choroby nemoc, která sice znepříjemňuje život, ale
nemusí ho nutně rychle zkrátit. Přestože existuje
způsob, jak postiženým pomoci, nevyplatí se tuto
nemoc podceňovat. Důvodů je hned několik. Prvním je vysoká prevalence. Odhaduje se, že asi 3 %
celosvětové populace jsou zasažena touto nemocí.
Podle statistik Světové zdravotnické organizace bylo
v roce 2000 na zemi 171 milionů diabetiků. Očekává
se, že tento počet do roku 2030 vzroste na 366 milionů. V České republice bylo v roce 2004 léčeno přes
700 000 diabetiků, tedy kolem 7 % obyvatel (Zdravotnická ročenka České republiky 2004). Ve Slovenské republice bylo v témže roce registrováno 5,3 %
diabetiků (Zdravotnická ročenka Slovenské republiky 2004). I přes existenci insulinu se diabetes stále
nachází na jednom z předních míst v příčinách
mortality. Diabetu se v roce 2000 celosvětově přisoudilo 5,2 % předčasných úmrtí. Čísla jsou skutečně alarmující. Pojďme se podívat na to, co se za
vlastně za termínem diabetes melitus skrývá.
Co to je diabetes?
Diabetes mellitus představuje skupinu onemocnění
se společným jmenovatelem, a tím je hyperglykemie. Existují dvě hlavní etiologické skupiny: diabetes mellitus 1. a 2. typu.
Diabetes mellitus 1.
typu je znám také pod dříve používaným označením
insulin-dependentní diabetes. Jeho charakteristickým
rysem je autoimunitní destrukce B-buněk Langerhansových ostrůvků, které produkují insulin. Příčinou
hyperglykemie je tedy v tomto případě částečný nebo
úplný nedostatek insulinu. Laboratorně je obvykle
snížena bazální koncentrace insulinu a C-peptidu.
Také průběh křivky insulinu a C-peptidu po zátěži
v glukózovém tolerančním testu je nestandardní.
Nejčastěji bývají
postiženy oči, ledviny,
nervový a kardiovaskulární systém a kůže.
Statistiky jsou i v těchto
případech alarmující.
Autoimunitní proces lze dobře identifikovat přítomností autoprotilátek proti ostrůvkům a ostrůvkovým proteinům. Nejčastěji se vyskytují protilátky proti kyselině
glutamové (anti-GAD). Dále se stanovují protilátky proti tyrozinfosfatáze (antiIA2) a proti insulinu (anti-insulin). Stanovení autoprotilátek může mít i určitý prognostický význam. Autoprotilátky se mohou vyskytovat již před manifestací vlastní choroby, v tzv. prediabetickém stadiu. Jejich přítomnost je spojována s rychlým
rozvojem onemocnění. Kombinované stanovení všech tří uvedených typů autoprotilátek zvyšuje přesnost predikce. Na druhou stranu je třeba si uvědomit, že
přítomnost autoprotilátek neznamená jistotu, že se diabetes skutečně klinicky rozvine. Bylo prokázáno, že v patogenezi diabetu 1. typu hrají nezanedbatelnou roli
genetické faktory. Zdá se, že diabetes 1. typu je spojen se zvýšeným výskytem HLA
antigenů určitého typu. Z toho plyne, že dětem z rodin s historií diabetu by měla
být v tomto směru věnována zvýšená pozornost.
Diabetes mellitus 2.
typu (dříve non-insulin-dependentní) představuje heterogenní skupinu onemocnění. Většina diagnostikovaných diabetiků, uvádí se až 90 %, se řadí do této skupiny. Spojujícím článkem je opět hyperglykemie, která ale tentokrát není důsledkem absolutního nedostatku insulinu. Spíše se jedná o neschopnost tkání reagovat
na jeho přítomnost. Bazální hladiny insulinu a C-peptidu jsou u těchto pacientů
normální nebo mohou být dokonce zvýšené. Od diabetu 1. typu se liší také nepřítomností autoimunitní destrukce ostrůvkových buněk. Protože hyperglykemie
není obvykle tak těžká, jako tomu je u diabetu 1. typu, může zůstat tato vážná
choroba nerozpoznána, a to i po dobu několika let. V těchto případech nerozpoznaného, a tedy nekompenzovaného diabetu narůstá riziko rozvoje komplikací,
které toto onemocnění provázejí. Zasažena bývá velká část cévního systému.
Hovoří se tzv. mikroangiopatii a makroangiopatii. Důsledkem jsou pak patologické
změny na různých orgánech. Nejčastěji bývají postiženy oči, ledviny, nervový
a kardiovaskulární systém a kůže. Statistiky jsou i v těchto případech alarmující.
Diabetes je hlavní příčinou slepoty u mladých lidí. Diabetici jsou také vystaveni
vyššímu riziku infarktu myokardu a mozkové mrtvice než ostatní. Chronické selhání ledvin, které se může po mnoho let vyvíjet bez vnějších známek, patří také
13
Vývoj počtu diabetiků v České republice
Vývoj počtu diabetiků v České republice
Vývoj počtu diabetiků ve Slovenské republice
k velmi četným komplikacím diabetu. V konečném stadiu je řešením jen transplantace nebo doživotní dialýza. První známkou poškození tepének a kapilár v glomerulech je propouštění velmi malých množství proteinů, např. albuminu, tzv.
mikroalbuminurie. Pomocí stanovení albuminu v moči použitím citlivých metod
lze tento problém včas zachytit.
Velmi častým průvodním jevem diabetu 2. typu je obezita. Trpí jí až 85 %
těchto diabetiků. S obezitou jsou obvykle spojeny postižení kardiovaskulárního
systému. Vzájemným propojením tzv. centrální obezity, hyperinsulinemie, hyperglykemie, hypertense a porušeného metabolismu lipidů (dislipidemie) je tzv.
syndrom X, který je také někdy označován jako syndrom insulinové resistence
nebo metabolický syndrom. Jeho hlavní význam zřejmě spočívá v tom, že poukazuje na vzájemnou souvislost několika patologických stavů, jejichž současná
existence výrazně zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod.
stylem a stravovacími návyky, se prozatím nepodařilo prokázat možnost účinné primární prevence. Jiná je ale situace u diabetu 2. typu, který
je spojován s tzv. centrální obezitou. Zdá se, že
existuje pojítko mezi vzrůstající prevalencí této
nemoci a změnami životního stylu, které představují na jedné straně nedostatek fyzické aktivity a na straně druhé vysoce energetickou stravu
bohatou na živočišné tuky a cukry a chudou na
nestravitelné podíly. Výsledkem tohoto stylu je
vzrůstající procento jedinců s nadváhou a obezitou. Vše se zdá být jasné a jednoduché. Stačí
změnit životní styl.
Aby nezůstalo jen u zdání, je skutečný vliv návyků souvisejících se životním stylem ověřován prostřednictvím rozsáhlých studií. Výsledky dosavadních pozorování jsou uvedeny ve zprávě WHO
z roku 2003. Uvádí se v ní, že fyzická aktivita má
prokazatelně pozitivní vliv na zvýšení citlivosti tkání k insulinu. Touto cestou lze tedy předejít nebo
alespoň omezit insulinorezistenci. Vysoký příjem
tuků bohatých na nasycené mastné kyseliny má za
následek zvýšení bazální hladiny insulinu, snížení
citlivosti vůči insulinu a poruchy v toleranci glukózy. Naopak zvýšený podíl nenasycených mastných
kyselin v tucích snižuje riziko rozvoje diabetu 2.
typu a zvyšuje citlivost k insulinu. Snížení nadváhy
má pozitivní efekt na snížení rizika rozvoje diabetu
2. typu. Podobným způsobem se projevuje i zvýšený podíl vlákniny ve stravě.
Primární prevence diabetu 2. typu je tedy zřejmě
v rukách každého z nás. Odhaduje se, že tímto způsobem by se prevalence tohoto onemocnění mohla
snížit až o 50 %. To už bezesporu stojí nejen za úvahu, ale i za námahu.
Sekundární prevence spočívá především ve včasném odhalení nemoci, důsledném dodržování terapie a pečlivé prevenci komplikací. Zde podává
pomocnou ruku také laboratorní diagnostika.
Současná nabídka diagnostiky
související s diabetem a obezitou
Kód
Produkt
IM3639
C-peptide IRMA
IM2456
C-peptide ILMA
33410
Ultrasensitive Insulin (Access)
IM3210
Insulin IRMA
IM3251
Albumin RIA
IM3650/IM3651
Anti-GAD IRMA
IM3652/IM3653
Anti-IA2 IRMA
A36473/A36474
Anti-Insulin IRMA
DSL-10-33700
Ghrelin Total ELISA
DSL-23100
Leptin IRMA
DSL-10-23100
Leptin ELISA
DSL-10-33600
PYY Total ELISA
Je šance na změnu?
Všechny statistiky související s diabetem jsou velmi alarmující a vyvolávají
otázku, zda je možné tento neúprosný vývoj nějak zvrátit. U diabetu 1.
typu, jehož rozvoj je značně ovlivněn genetickými faktory a dále životním
14
HELENA KURZWEILOVÁ
E-MAIL: HKURZWEILOVA@
BECKMANCOULTER.COM
Nové reagencie pro
průtokovou cytometrii
IOTest® TCR Pan α/β-PE
IOTest® CD226 (DNAM-1)-PE
objednací číslo: A39499
A39499 nahrazuje předcházející výrobek IM1467U
(klon BMA031)
klon
IP26A
druh
myš
izotyp
IgG1
Počet testů:
50
Objem v testu:
20 μL
TCR (T Cell Receptor) α/β je exprimován CD3 pozitivními lymfocyty T (89,4 - 98,4 % všech CD3+
lymfocytů T)
Objednací číslo A44227
Klon:
KRA236
Izotyp:
IgG1, Kappa
Druh:
myš
Počet testů:
50
Objem v testu:
20 μL
Označení molekuly je odvozeno od „DNAX accessory molecule 1”. Molekula
DNAM-1 je exprimována na většině lymfocytů T periferní krve, NK buňkách,
monocytech, makrofázích, krevních destičkách, megakaryocytech a subpopulaci
lymfocytů B.
Je také exprimována na subpopulaci thymocytů s vysokou denzitou povrchového antigenu CD3 a na žírných buňkách. Není exprimována na granulocytech
a erytrocytech.
Při stanovení na buňkách NK je výhodné použít kombinaci CD3-FITC/CD56PC5 (objednací číslo A07415) s lýzou erytrocytů lyzačním roztokem VersaLyse™
a s fixací pomocí IOTest 3 Fixative Solution a následným promytím.
U vzorků odebíraných do EDTA je pozorována adheze krevních destiček na leukocyty. Z tohoto důvodu se u těchto vzorků, kde se používá pouze tato protilátka pro značení leukocytů, doporučuje použít lyzační roztok Whole Blood
Lysing Reagent (objednací čísla 6602764 nebo 6603152), který snižuje adhezi
krevních destiček na leukocyty.
Související výrobky:
IOTest® TCR Pan α/β-PC5
TCR Pan γ/δ-FITC, klon IMMU510, izotyp IgG1
IOTest® TCR Pan γ/δ-FITC
IOTest® TCR Pan γ/δ-PE
IOTest® TCR Pan γ/δ-PC5
Monoklonální protilátka IMMU510 značí všechny
γ/δ lymfocyty T, bez ohledu na jejich variabilní
řetězce.V periferní krvi je pozitivních 1,6 % - 8,9 %
CD3+ buněk zdravých dárců.
IOTest® CD7-PC7
®
IOTest Anti-NTB-A-PE
Klon:
MA127
Izotyp:
IgG1, Kappa
Druh:
myš
Počet testů:
50
Objem v testu:
20 μL
Název molekuly NTB-A je odvozen od „NK-, T-, and
B-cell Antigen“. Molekula NTB-A (NK-, T-, and
B-cell Antigen) je exprimována na NK buňkách,
lymfocytech T (kde se exprese NTB-A zvyšuje po
aktivaci), lymfocytech B a eozinofilech. Dále je
exprimována také na buňkách chronické lymfatické leukemie B typu a lymfomů.
Klon:
Izotyp:
Druh:
Počet testů:
Objem v testu:
8H8.1
IgG2a
myš
100
100 μL
Nový katalog Cellular Analysis 2007
V současnosti je všem zájemcům k dispozici nový katalog Cellular Analysis
2007, obsahující reagencie pro průtokovou cytometrii a imunohistochemii.
Obsahuje také širokou nabídku monoklonálních protilátek značených různými
fluorochromy v rámci programu CUSTOM DESIGN SERVICE.
PAVEL KRUŽÍK
CUSTOM DESIGN SERVICE
PC5.5
Alexa Fluor* 488
CD207
CD208
PE
ZAP-70
ECD
CD1a
CD158e1/e2
PC5
TCR V 11
APC
CD3
CD4
CD5
CD8
CD10
CD13
CD14
CD16
CD19
CD20
CD127
Alexa Fluor 647*
CD57
CD25
CD34
CD38
CD45
CD56
CD127
CD158a,h
CD1581/b2,j
HLA-DR
TCR PAN
Pacific Blue*
CD3
CD4
CD8
CD19
CD20
CD45
CD57
HLA-DR
PC7
CD22
CD23
CD25
CD27
CD28
CD31
CD42b
CD45R0
CD45RA
CD69
CD71
CD80
CD105
CD127
CD152
CD158 a,h
CD158 b1/b2,j
CD203c
CD335
CD336
CD337
IL-4
TCR V 24
Alexa Fluor 700*
CD19
* Ochranné známky jsou vlastnictvím příslušných vlastníků
Více informací naleznete v katalogu Cellular Analysis 2007/2008 a What´s New (FL10712A).
IL-4
APC-Alexa Fluor* 700
CD3
CD4
CD8
CD16
CD19
CD20
CD27
CD28
CD45
APC-Alexa Fluor* 750
CD3
CD4
CD5
CD8
CD10
CD14
CD16
CD19
CD20
CD25
CD34
CD38
CD45
CD56
CD127
HLA DR
IL-2
Co je nového
v ultracentrifugaci?
Nová stolní ultracentrifuga
Nový rotor – 150 000 RPM
Nový adapter pro mikrozkumavky 1.5 ml
Nová stolní ultracentrifuga Optima MAX-XP
je ideálním nástrojem pro subcelulární frakcionace, izolaci virových partikulí či
pro separaci proteinů a ostatních biologicky významných makromolekul. Optima MAX-XP dosahuje rychlosti až 150 000 RPM a přetížení až 1 019 000 g.
Velký důraz byl při vývoji kladen na tichý chod a intuitivní ovládání pomocí
plnobarevné dotykové obrazovky. Optima MAX-XP je kompatibilní se všemi
existujícími rotory Beckman Coulter určenými pro stolní ultracentrifugy - třída
TL a ML a umožňuje použít centrifugační zkumavky až do objemu 13.5 mL.
Nová ultracentrifuga umožňuje/používá:
Volbu rychlosti v RPM nebo RCF(g)
Nastavení ID uživatele
Ochranu pomocí přístupových kódů
Odložený start
Pulsní centrifugaci
Detailní výpis historie jednotlivých běhů
Registraci rotorů a přehled jejich historie
Export dat skrze USB port
Umístění do bio-kabinetu pro práci v čistém prostředí
Katalog rotorů online
16
Optima MAX-XP je kompatibilní se všemi existujícími rotory Beckman
Coulter určenými pro
stolní ultracentrifugy
- třída TL a ML
Uživatelské změny v katalogu rotorů
Rychlý a pohodlný přístup k seriovému číslu
a číslu verze
Vizuální a zvuková signalizace stavu ultracentrifugy
Snadno dosažitelnou funkci “Help”
Plnobarevnou dotykovou obrazovku
Specifikace:
Maximální rychlost (RPM): 150,000 (rotor MLA150)
Maximální přetížení (RCF x g): 1 019 000 (rotor
MLA-130 rotor)
Kontrola rychlosti – nastavení +/- 50 rpm
Tolerance nevyvážení - 10% objemu v protilehlých zkumavkách
Indukční, vzduchem chlazený pohon, kontrola
překročení povolené rychlosti rotoru
Chlazení bez použití chladicího media (systém
bez CFC/ODC)
Nastavení teploty - 0o až 40oC (inkrement 1oC)
Uživatelské programy bez omezení počtu. Každý
program může mít až 5 kroků.
Akcelerace - 10 akceleračních profilů
Brždění - 11 zpomalovacích programů
Vakuový systém s odstraňováním vlhkosti
Tepelný výkon - 0.7 kW, 2400 BTU/h
Hluk (1 m) <47 dB (A)
Rozměry: W x D x H (mm): 29 W x 23 D x 16.1 H
(737 x 584 x 409)
Hmotnost: 105 kg
Příkon: při napětí 220/240 V ~6A, 50 Hz
Nový úhlový rotor MLA-150
pro Optima MAX-XP
Rotor je určen pro vysokorychlostní aplikace,
zejména pro izolaci virových partikulí či pro separaci proteinů.
Maximální rychlost: 150,000 RPM
Maximální přetížení (RCF x g): 1 003 000 g
Kapacita: 20 mL (8 x 2 mL)
k-faktor: 8.7 při max. kapacitě. Při použití otevřených zkumavek a plnění na 1 mL dosahuje skvělého
k-faktoru 4.8.
Rotor je možno použít se zatavovacími zkumavkami Quick-Seal Polyallomer s objemem 2 a1.5 mL
nebo se silnostěnnými polykarbnátovými nebo
polyalomerovými zkumavkami o objemu 2 mL.
Nový adapter pro populární formát 1.5
mL mikrocentrifugačních zkumavek
(“eppendorfek”) se šroubovacím víčkem.
Adapter (PN 393238, balení 6 kusů) je určen pro
rotor TLA 110, který je kompatibilní se všemi stolními ultracentrifugami Beckman Coulter.
Použití adapterů vám umožní využít běžně
používané laboratorní mikrozkumavky (PN 430909)
k ultracentrifugaci a dosáhnout přetížení 536 000
g při rychlosti 110 000 RPM.
JIŘÍ MOOS
Nejistoty
imunochemických
stanovení
Kvalita diagnostických zdravotnických prostředků in vitro (IVD MD) je spolu s cenou
jedním z rozhodujících faktorů při výběru
poskytovatele zdravotní péče, rozhoduje-li
se mezi několika dodavateli.
měrnice 98/79/EC (NV č.453/2004 Sb.) ukládá výrobcům poskytovat
uživateli řadu informací týkajících se tak či onak kvality IVD MD,
nicméně orientovat se v nich nemusí být vždy zcela jednoduché,
neboť neexistuje ve všech případech jednotný způsob, jak jsou
tyto údaje předkládány. Navíc platí, že se jedná o data naměřená
za určitých podmínek výrobcem, což znamená, že při jinak vedených experimentech mohou být získány mírně odlišné výsledky. Jedná se zejména o údaje týkající se analytické a funkční citlivosti, reprodukovatelnosti a opakovatelnosti, specificity atd.
Je nutné si uvědomit, že výsledky získané pomocí IVD MD jsou, obdobně jako
všechna ostatní fyzikální či fyzikálně chemická měření, stanoveny s určitými
nejistotami. Vzhledem k tomu, že nejistota představuje interval, v němž se
s konkrétní mírou pravděpodobnosti nachází skutečný výsledek měření, jedná
se o parametr velmi důležitý, který může být v některých případech pro
použitelnost výrobku rozhodující.
Jednotlivé příspěvky k celkové nejistotě měření lze popsat jako příspěvek kalibračního systému, příspěvek vlastního procesu stanovení, příspěvek individuálního
vzorku a ostatní příspěvky (1). Podrobný výklad problematiky nejistot je podán
např. v práci Suchánka a spol. (http://www.sekk.cz/Texty/2005_Nejistoty.pdf) (2).
I když si v praxi každá laboratoř musí stanovit nejistoty prováděných stanovení sama, může již při výběru metodiky jejich úroveň relativně dobře odhad-
17
nout z údajů poskytovaných výrobcem – nejistoty kalibrátorů (nejistota typu B)
a údajů o reprodukovatelnosti metodiky (inter assay) (nejistota typu A).
Jaké jsou tedy odhady, resp. naměřené hodnoty kombinovaných
rozšířených nejistot U (k = 2) některých stanovení běžně
prováděných v klinických laboratořích?
Hladina
stanovení
Stanovení
koncentrace fibrinogenu v plazmě2
1,8 a 2,9 g.l-1
2
2,9, 7,5 a 12,7 n. l-1
počtu leukocytů v krvi
2
U [%]
10,8
9,2
koncentrace glukózy v séru
5,4 a 13,4 mM
katalytická koncentrace AST v séru2
2,1 a 3,4 μkat. l-1
4,2
koncentrace cholesterolu v séru3
4,11 mM
konc. C-peptidu v séru* (Immunotech, IRMA)4
< 10 - 102 pM
konc. PSA total v séru* (Immunotech, IRMA)4
< 10 - 102 pM
11,6
koncentrace fT3 v séru* (Immunotech, RIA)4
< 1 - 102 pM
13,0
koncentrace TSH v séru* (DPC Immulite 2000)3
cca 6 pM
14,4
4
2
14,6
6,7
11,4
koncentrace TSH v séru* (Immunotech, IRMA)
< 1 - 10 pM
14,8
konc. ferritinu v séru* (Immunotech, IRMA)4
< 10 - 102 pM
15,8
konc. prolaktinu v séru* (Immunotech, IRMA)4
< 3.10 - 102 pM
17,3
koncentrace kortisolu v séru*
(Immunotech, RIA)4
< 3.10 - 102 nM
20,6
*) nejistoty odhadnuté pomocí nejistot kalibrátorů a hodnot průměrných směrodatných
odchylek reprodukovatelnosti
Je nutno dodat, že pro odhad nejistot u výrobků Immunotech a.s byly použity průměrné hodnoty nejistot kalibrátorů a směrodatných odchylek inter assay
se vzorky obsahujícími různé koncentrace analytů.
Je samozřejmé, že jak nejistota konkrétního kalibrátoru, tak směrodatná
odchyka inter assay jsou kromě jiného ovlivněny i koncentrací stanovovaného
analytu.
Co z uvedených dat vyplývá? Z uvedených příkladů je zřejmé, že nejistoty
imunochemických stanovení jsou větší než u biochemických i hematologických metodik. I když to nemusí platit bez výjimky, v zásadě tomu asi skutečně
tak bude. Znamená to však, že výrobky pro imunochemická stanovení jsou
vyráběny na nižší úrovni či aplikovány hůře než jiné metodiky užívané v klinických laboratořích? Mají pravdu ti, kdo čas od času poukazují na jejich „horší“
výkonnost a kritizují „nečinnost“ výrobců?
Při bližším pohledu je zřejmé, že se zde srovnává nesrovnatelné. Většina imunochemických stanovení pracuje s koncentracemi analytů na úrovni od stovek
nM až po méně než 1 pM. To je o několik řádů méně, než je tomu u jiných
technik užívaných v klinických laboratořích. Jedná se v pravém slova smyslu
o stopovou anylýzu, navíc prováděnou v komplikovaných směsích bez použití
předseparačních či purifikačních kroků. Tyto směsi navíc obsahují vždy sloučeniny, které jsou svým charakterem stanovované látce velmi blízké. Stačí uvést
příklad steroidních hormonů, některých thyroidálních hormonů či proteohor-
Navíc platí, že se jedná o data naměřená za určitých podmínek výrobcem,
což znamená, že při jinak vedených
experimentech mohou být získány
mírně odlišné výsledky.
monů. S podobnými hodnotami nejistot se setkáváme i v klasické stopové analýze. Uvědomme si, že
kombinovaná rozšířená nejistota (k = 2) pro metodiku, kde jsou jak nejistota kalibrátorů tak směrodatná odchylka inter assay rovny 5 %, což nejsou
samy o sobě hodnoty nijak zarážející, činí 14,1 %.
Znamená to, že skutečný výsledek stanovení se
s pravděpodobností 95 % nachází v intervalu
± 14,1 % od výsledku měření.
Je velmi zajímavé, že velikost nejistoty při stanovení TSH analyzátorem Immunlite, jak ji určili Friedecký a spol. (3), je prakticky totožná s odhadem
provedeným v Immunotech a.s pro manuální izotopovou soupravu. Co se týče stanovení kortisolu
s největší hodnotou nejistoty ze všech příkladů uvedených výše, někteří výrobci v návodech k použití
uvádějí, že směrodatná odchylka inter assay může
dosahovat 8 - 10 %. Tyto hodnoty samy o sobě
generují kombinovanou rozšířenou nejistotu (k = 2)
16 – 20 %, a to bez započtení příspěvku nejistoty
kalibrátorů. Je jen těžko představitelné, že by se různí výrobci dopouštěli při vývoji a výrobě imunochemických testů podobných chyb či opomenutí. Spíše
bude nutné si přiznat, že se v případě imunochemických stanovení jedná o techniku sice nesmírně
citlivou a selektivní, zároveň však ne tak odolnou
vůči řadě obtížně postižitelných vlivů, jak bychom si
přáli. Tuto skutečnost je třeba mít na paměti při
interpretaci výsledků. Jiný nástroj obdobné ceny
a výkonnosti pro většinu „imunochemických“ analytů k dispozici není.
Na závěr snad jen poznámku o tom, že publikované hodnoty nejistot je nutno hodnotit kriticky.
Exemplární příklad uvádějí Friedecký a spol.3, kdy
výrobce uvádí nejistotu kalibrátoru menší, než je
nejistota certifikovaného referenčního materiálu,
na který je uvedený kalibrátor navázán. Jiným
příkladem jsou nejistoty kalibrátorů udávané
renomovaným výrobcem, které jsou pro všechny
koncentrační úrovně rovny neuvěřitelným 1,5 %,
přičemž se jedná o soupravu pro stanovení autoprotilátek!
Literatura:
1. Estimation of uncertainty of measurement in
medical laboratoriem, EDMA Position Paper, Brusel 2006.
2. Suchánek M., Friedecký B., Kratochvíla.M., Budina M., Bartoš V.: Doporučení pro určení odhadů
nejistot výsledků měření/klinických testů v klinických laboratořích, Praha 2005.
3. Friedecký B., Kratochvíla.M., Kubíček Z.: Metrologie chemických měření v laboratorní medicíně,
ČSKB ČLS JEP & SEKK, Praha 2006.
4. Immunotech a.s., nepublikované výsledky.
PETR ŠMÍDL
18
Indikátorové proteiny v moči (2)
- vyšetřování proteinurie
Proteinurie a hematurie jsou jedny z nejčastějších patologických nálezů
u onemocnění ledvin a močových cest. Testační proužky pro průkaz bílkoviny v moči nejsou dostatečně senzitivní a nejsou stejně specifické pro většinu bílkovin v moči, např. prerenální a tubulární proteinurie jsou testačními
proužky jen velmi špatně diagnostikovatelné.
tanovení typu proteinurie pomáhá lékaři lokalizovat příčinu proteinurie, ale má i praktický význam pro další péči o nemocného.
Nefropatie rozpoznaná v časném
stadiu bývá často reverzibilní, terapeuticky ovlivnitelná ve smyslu zastavení
nebo zpomalení progrese.
V počátečních fázích (časná glomerulární dysfunkce,
glomerulární selektivní proteinurie) je důležitá prevence, zejména jedná-li se o tzv. sekundární glomerulopatie (vaskulární při hypertenzi, diabetická). U těžších
glomerulárních poškození (glomerulární neselektivní
nebo smíšená proteinurie) složení proteinurie nejen
kvalitativně, ale i kvantitativně odráží rychlost progrese, efekt terapie a spolupráci nemocného. Současná
přítomnost tubulární nebo tubulointersticiální složky
znamená horší prognózu, resp. rychlejší progresi nefropatie. Je-li přítomna tubulární složka proteinurie
u nefrotického syndromu, pak tito pacienti obvykle
hůře reagují na kortikoterapii. U nemocného s čistou
nebo převažující tubulární složkou proteinurie je vhodná úprava nefrotoxické medikace. Nemocní s tubulointersticiální nefropatií by měli být dlouhodobě dispenzarizováni (zvýšené riziko karcinomu močového
měchýře a ledvinné pánvičky).
Podle exkrece jednotlivých proteinů do moče lze
s využitím určitých rozhodovacích mezí (viz. tab. 1)
zařadit nález do tzv. konstelačních typů proteinurie. Tyto konstelační typy byly vytvořeny týmem
německých autorů v čele s prof. Hofmannem
a prof. Guderem v 90. letech 20. století, a to srovnáním nálezů více než 500 pacientů z několika nefrologických a urologických center. U většiny
nemocných byla diagnóza stanovena nejen klinicky (na základě klinického
obrazu a laboratorních vyšetření), ale i histopatologicky z renální biopsie
a interpretační nálezy byly ověřeny ve spolupráci s ordinujícími lékaři.
Mezi konstelační typy proteinurie patří renální dysfunkce, glomerulopatie
primární, glomerulopatie sekundární, čistá tubulární dysfunkce, tubulointersticiální postižení, postrenální a prerenální proteinurie.
1. renální dysfunkce:
exkrece proteinů (U-alb., U-A1M) zvýšena do dvojnásobku rozhodovací
meze, tj. U-alb. < 40 mg/g kreat. a/nebo U-A1M < 28 mg/g kreat.
výskyt: - metabolická onemocnění
- febrilie
- intenzivní fyzická zátěž
mikroalbuminurie U-alb. 2,28-22,8 g/mol kreat., 20 - 200 mg/g kreat.
- projev glomerulární dysfunkce
výskyt: - časná stadia diabetické nefropatie (st. I - II)
- časná stadia vaskulární (hypertenzní) nefropatie
2. primární glomerulopatie,
porucha glomerulární permeability a/nebo struktury stěny glomerulu, většinou v důsledku primárního onemocnění ledvin
glomerulární selektivní proteinurie:
TPU 30-3000 mg/d
U-albumin (makroalbuminurie, tj. > 22,8 g/mol (> 200mg/g kreat.)
U-transferin > 0,136 g/mol, > 1,2 mg/g kreat.
U- IgG/U-alb. < 0,03
U-A1M/U-alb. < 0,1
výskyt: - většina akutních glomerulonefritid
- IgA nefropatie
- nefrotický syndrom s minimálními změnami (MCN)
- možný projev časných stádií sekundární glomerulopatie (hypertenzní nebo diabetická nefropatie st. 2 - 3, systémový lupus, časná
EPH gestóza)
Tabulka1: Rozhodovací meze
protein
koncentrace
mg/g kreat.
g/mol kreat.
U-celková proteinurie (TPU)
70
7,9
U-albumin (U-alb)
20
2,26
U-IgG
10
1,13
U-alfa-1-mikroglobulin (U-A1M)
14
1,58
U-transferin
1,2
0,136
U-NAG
5 IU/g
0,56 kU/mol
glomerulární neselektivní proteinurie:
TPU 300 - 3 000 mg/d
U-albumin, transferin, IgG
U- IgG/U-alb. > 0,03
U-A1M/U-alb. < 0,1
možná glomerulární hematurie
výskyt: - akutní glomerulonefritis
- většina tzv. primárních glomerulopatií
(imunopatologického původu)
- rychle progredující glomerulonefritis (RPGN)
19
- aktivní forma systémového lupusu
- eklampsie
- Goodpasture syndrom
- ortostatická proteinurie
- někdy proteinurie při febriliích
nefrotická proteinurie:
TPU > 339 g/mol, > 3 g/g kreat. (u dětí >1 g/m2/d)
U-albumin, transferin, IgG
U- IgG/U-alb. > 0,03
U-A1M/ U-alb. < 0,1
event. mírně U- alfa-1-mikroglobulin (jako projev tzv. overflow tubulární
proteinurie při vysoké exkreci zejména U-albuminu)
výskyt: - kongenitální nefrotický syndrom
- hemolyticko - uremický syndrom
- pokročilá nefroskleróza
- IgA nefropatie s nefrotickým syndromem v úvodu
- amyloidóza ledvin
- postižení ledvin při light chain deposition disease (LCDD)
4. sekundární glomerulopatie:
pokročilé glomerulární postižení sekundární etiologie, v důsledku jiného
primárního onemocnění
A1M, IgG, albumin
exkrece IgG je vyšší než exkrece albuminu (zánětlivá produkce v intersticiu)
U-A1M/ U-alb. > 0,1
může být hematurie renálního tubulointersticiálního původu
výskyt: - analgetická nefropatie
- akutní, chronická pyelonefritis
- refluxní uropatie
- některé monoklonální gamapatie
(myelom, LCDD)
7. postrenální proteinurie:
TPU obvykle do 0,5 g/d
alfa-2-makroglobulin, IgG, mírně albumin
možná postrenální hematurie
výskyt: - zánět vývodných močových cest
- urolithiáza
- tbc vývodných močových cest
- prostatitis, hypertrofie prostaty
- předávkování antikoagulanciemi
- poranění sliznice močových cest při
zavedení permanentní močové cévky
8. prerenální proteinurie:
glomerulární neselektivní proteinurie, později smíšená
glomerulotubulární neselektivní proteinurie
TPU 300 – 3 000 mg/d, 250-2 000 mg/g kreat.
U-albumin, transferin, IgG, A1M
U- IgG/A < 0,03
U-A1M/A > 0,1
výskyt: - pokročilá diabetická nefropatie (st. IV + V)
- pokročilá hypertenzní nefropatie
- amyloidóza ledvin
- myelomová ledvina
- postižení ledvin při systémových onemocněních pojiva
- rejekce transplantované ledviny
- chronické pyelonefritidy
5. tubulární postižení:
čistá tubulární proteinurie
TPU 150 -1 500 mg/d
A1M, albumin
U-A1M/ U-alb. > 0,1
u akutního poškození U-β-NAG
někdy současně glykosurie
výskyt: - tubulotoxické poškození (aminoglykosidy, cefalosporiny, cyklosporin A, methotrexát, cis-platina, rtg kontrastní látky)
- renální tubulární acidóza
- „fyziologický“ nález po transplantaci ledviny s dobře fungujícím
štěpem
- reparační po akutním renálním selhání
- metabolické tubulopatie (hyperkalcémie, hypokalémie)
- jiné tubulopatie (Fanconiho syndrom)
6. tubulointersticiální postižení,
tubulointersticiální nefropatie:
TPU 150-1 500 mg/d
20
TPU obvykle 150-1 500 mg/d, ale i vyšší (kvantitativní stanovení celkové proteinurie obvykle
podhodnocuje)
možný proteinový gap – při TPU > 300 mg/l:
(U-alb. + U-A1M + U-IgG)/TPU < 0,6
U-alb./TPU < 0,3
výskyt: - monoklonální gamapatie (volné lehké
řetězce)
- rhabdomyolýza (myoglobin)
- hemolytické anémie toxické, alergické,
autoimunitního původu (hemoglobin)
- febrilní stavy, katabolismus (degradační tkáňové produkty)
Rozsah proteinurie má určitý prognostický
význam, čím déle proteinurie trvá a čím vyšší je, tím
rychlejší a závažnější bývá progrese nefropatie. Klinický lékař obvykle hodnotí proteinurii jako malou
(do 2 g/d), střední (2-5 g/d) a velkou (nad 5 g/d), nicméně jako významná je však považovaná každá
opakovaná proteinurie vyšší než 500 mg/d. Podle exkrece specifických proteinů, resp. albuminu jako
glomerulárního markeru a A1M jako tubulárního
markeru lze rozlišit významnost glomerulární, resp.
tubulární složky a stupeň postižení (viz. tab. 2).
Co znamená analýza
indikátorových proteinů
v moči?
Na základě kvalitativní analýzy močovými
proužky (leukocyty, bílkovina, hemoglobin)
a kvantitativního měření několika analytů (celková proteinurie, kreatinin, alfa-1-mikroglobulin a albumin v moči, event. transferin a alfa-2-
Tabulka 2
A1M
(mg/g kreat.) (g/mol kreat.)
14,1-20
1,59-2,26
významnost
albumin
(mg/g kreat.) (g/mol kreat.)
20-30
2,26-3,39
hraniční
vyšetření, které zahrnuje jednotlivé indikátorové
proteiny, zejména albumin jako marker glomerulární dysfunkce (nebo generalizované dysfunkce
endotelu), IgG jako ukazatele těžšího glomerulár21-50
2,37-5,65
31-100
3,40-11,3
mírného stupně
ního poškození a ev. zánětu intersticia ledviny
51-100
5,76-11,3
101-1 000
11,4-113,0
významného stupně
a alfa-1-mikroglobulin jako tubulární marker
> 100
>11,3
1 001-3 000 113,1-339,0 výrazného stupně
(exkrece jednotlivých proteinů je vyjadřována ve
> 3 000
> 339,0
nefrotická proteinurie
vztahu k močovému kreatininu), případně transferin jako další ukazatel glomerulární dysfunkce.
Současně je posuzován poměr sumární exkrece jednotlivých indikátorových promakroglobulin) lze rozlišit prerenální, renální
teinů k celkové proteinurii. Tvoří-li součet základních indikátorových proteinů
a postrenální etiologii proteinurie a hematurie.
(albumin, alfa-1-mikroglobulin a IgG) méně než 60% celkové proteinurie nebo
Diagnostický algoritmus závisí na tom, za jakým
albuminurie méně než 30% celkové proteinurie, hovoříme o tzv. proteinovém
účelem je vyšetření požadováno, zda se jedná
gapu, který ukazuje s velkou pravděpodobností na prerenální proteinurii (tkáňoo vyloučení/průkaz klinicky významné renální
vé degradační produkty při febrilních stavech nebo katabolismu, myoglobin při
dysfunkce, nebo sledování pacienta s již známým
rhabdomyolýze nebo monoklonální lehké řetězce imunoglobulinů (FLC) u někteonemocněním ledvin (viz. obr. 1):
rých monoklonálních gamapatií) – viz. Diagnostický algoritmus.
1) Při screeningu, jehož cílem je vyloučit renálObr. 2 ukazuje výsledky proteinové analýzy u definovaných skupin renálních
ní dysfunkci, je doporučeno stanovit albumin
onemocnění.
a alfa-1-mikrogobulin společně s celkovou proHorní polovina grafu ukazuje vztah exkrece IgG (cut-off 10 mg/g) k albumiteinurií. Poměr albumin/ TPU může ukázat na přínu (cut-off 20 mg/g kreat.). Jak je vidět, u histologicky verifikovaných primárních
tomnost prerenální proteinurie. Průkaz leukocytární
glomerulopatií je exkrece obou proteinů zvýšená, avšak albuminu výrazně více.
esterázy a hemoglobinu pseudoperoxidázovou reakS rostoucí exkrecí albuminu stoupá i exkrece IgG. U tubulointersticiálních nefrocí jsou citlivé ukazatele zánětu a hematurie. Jsou-li
patií je exkrece albuminu zvýšena jen mírně, resp. méně než exkrece IgG (intersvýsledky všech těchto testů v referenčním rozmezí,
ticiální syntéza IgG), tento rozdíl je vidět ještě více u A1M (dolní polovina grafu).
resp. negativní, může být renální dysfunkce vyloučeStanovení A1M pomůže odlišit glomerulární a tubulointersticiální původ IgG.
na s mnohem vyšší pravděpodobností (73%) než na
Poměr IgG/Alb. může odlišit glomerulární neselektivní (IgG/Alb. > 0,03) od selekzákladě testačních proužků a vyšetření močového
tivní proteinurie (IgG/Alb. < 0,03).
sedimentu (60%) (Hofmann, Regenbogen, Guder et
Spodní polovina grafu ukazuje exkreci A1M (cut-off 14 mg/g) a albuminu
al., 1994). Je-li současně ještě vyšetřen močový sedi(cut-off 20 mg/g kreat.). U primárních glomerulopatií je zřetelné, že exkrece
ment mikroskopicky, pak pravděpodobnost vzroste
tubulárního markeru se zvyšuje jen velmi pomalu nad horní hranici fyziologicna 80%. Pozitivní výsledek proteinurie, hematurie
nebo leukocyturie by měl být doplněn vyšetřením
specifických markerů.
Leukocyturie ukazuje na možnou infekci (zejméObrázek 1: Diagnostický algoritmus
na ve spojení s nálezem mírné proteinurie, TPU <
(Ivandic M., Ogurol Y., Hofmann W., Guder W. G.:From a Urinanalysis Stra150 mg/g kreat, U-alb. < 100 mg/g kreat., U-A1M <
tegy to an Evaluated Urine Protein Expert Systém, Methods of Information
in Medicine 2000, 39: 93-98)
14 mg/g kreat.), která může být renálního, ale
i postrenálního původu. Leukocyturie s výraznou
glomerulární nebo tubulární proteinurií ukazuje
obvykle spíše na infekci renálního původu. Leukocyturie může být i známkou kontaminace moče
nesprávným odběrem (vaginální sekret) a měla by
být doplněna mikroskopickým vyšetřením moče
a mikrobiologickým kultivačním vyšetřením. Mikroskopická hematurie by měla být doplněna kvantitativním stanovením albuminu v moči. V případě
jeho relativně nízké koncentrace (pod 100 mg/l) je
metodou volby mikroskopické vyšetření erytrocytů
ve fázovém kontrastu. Je-li koncentrace albuminu
v moči vyšší než 100 mg/l, pak dodatečné stanovení dalších močových proteinů, alfa-2-makroglobulinu, IgG a alfa-1-mikroglobulinu, může pomoci při
posouzení původu hematurie.
2) Pro časnou detekci, zejména u nemocných se
systémovými nebo metabolickými onemocněními
(hypertenze, diabetes), u nemocných se známým
onemocněním ledvin nebo u nemocných s transplantovanou ledvinou je vhodné využít rozšířeného
Obr. 2: Poměrné exkrece IgG/Alb. a A1M Alb.
u histologicky ověřených glomerulopatií a tubulintersticiálních nefropatií, cut-off: Alb: 20 mg/g,
A1M: 14 mg/g, IgG: 10 mg/g (Guder, Hofmann, 1992)
i tubulointersticiálním postižením a objevuje se
obvykle až při vyšší proteinurii. U výrazné smíšené
proteinurie však nelze často spolehlivě rozlišit, zda se
jedná o tzv. primární nebo sekundární glomerulopatii. Poměr A1M/Alb. koreluje s progresí nefropatie, resp. vzestup ukazuje na sekundární tubulointersticiální změny (histologicky odpovídající
fibróze intersticia).
Pro rozlišení akutního (tubulotoxického) a chronického tubulárního poškození němečtí autoři
doporučují využít stanovení koncentrace katalytické
aktivity N-acetyl- β, D-glukosaminidázy (β-NAG),
která je u akutního poškození výrazněji zvýšená (viz.
obr. 3).
V současnosti však stanovení β-NAG není součástí běžného portfolia největších výrobců diagnostik
na trhu v ČR.
Stanovení v praxi:
Obr. 3: Rozlišení akutní tubulotoxické a chronické
TIN: Současná exkrece A1M > 40 mg/g + NAG > 20 U/l (4-násobek
URL) ukazuje na akutní tubulotoxické poškození, nižší exkrece (< 20 U/l)
na chronické poškození (Guder, Ivandic, Hofmann: Clin Chem Lab Med,
1998, 36 (12): 935-939)
ké exkrece, resp. až v pokročilejších fázích s postupnou progresí glomerulárního
onemocnění jako projev sekundární tubulární dysfunkce. Při vysoké exkreci
albuminu (U-alb > 3 000 mg/g kreat.) je v moči přítomno vždy zvýšené množství
A1M jako projev tzv. overload funkční tubulární proteinurie. Výpočet tzv. korigovaného A1M pomáhá rozlišit mezi tubulární proteinurií v důsledku sekundárního postižení intersticia u primární glomerulopatie (A1M corr.> 14 mg/g
kreat) a tubulární proteinurií způsobenou překročením resorpční kapacity jinak
funkční tubulární buňky (A1M corr.< 14 mg/g kreat).
A1M corr. = A1M – 4,7 x e 0,00022 x Alb
Tubulární intersticiální nefropatie (TIN) ukazuje zcela jiné rozložení exkrecí A1M
a albuminu. Ačkoli je přítomna mírná albuminurie, dominujícím proteinem je
A1M. Tzv. sekundární glomerulopatie (např. při pokročilé diabetické nebo vaskulární nefropatii) představuje smíšený typ proteinurie se současným glomerulárním
22
Na OKB Fakultní Thomayerovy nemocnice používáme systém německých autorů Hofmann – Guder –
Ivandic ve vlastní modifikaci. Vyšetřujeme následující
spektrum analytů: celkovou proteinurii, albumin, kreatinin v moči, IgG, A1M a transferin. Při pozitivním
průkazu hematurie doplňujeme o vyšetření alfa-2makroglobulinu. Stanovení transferinu pomáhá při
diferenciaci časných glomerulárních lézí.
Jako vyšetřovaný materiál se doporučuje vzorek
druhé ranní moče. Je provedeno orientační vyšetření močovými proužky (Hexaphan), proteinová
analýza se provádí po centrifugaci (800 g, 10 min).
Vzorky moče jsou stabilní při + 4 °C 7-10 dnů, není
doporučeno je uchovávat po delší dobu ve
zmraženém stavu (dekompozicí IgG pokles hodnot
až -30%, oproti tomu hodnoty albuminu a A1M
uchovávané při + 4 ˚C a - 20˚C se významně neliší).
Lékař dostává výsledek ve formě pacientsky orientovaného interpretačního nálezu. Jeho součástí
jsou číselné údaje (koncentrace jednotlivých analytů
v mg/l a v mg/g kreat.), poměry (A1M/Alb., IgG/Alb.,
A1M/Alb. event. A2M/Alb.) a slovní komentář. Pro
jeho sestavení je třeba spolupráce s ordinujícím lékařem, požadujeme klinické údaje o nemocném (přítomnost diabetu, hypertenze, jiných onemocnění,
event. předchozí hodnotu glomerulární filtrace
a kvantitativní proteinurie, anamnestickou přítomnost hematurie apod.). Pro zařazení do konstalačních typů jsou využívány grafy (viz. obr. 2), slouží
však jen pro interní potřeby.
Na několika příkladech ukazujeme možnosti využití stanovení indikátorových proteinů.
Časná detekce
renální dysfunkce
Tradiční testy na proteinurii (testační proužky
a celková proteinurie) jsou málo senzitivní pro
detekci časných stadií progresivních renálních onemocnění (Hofmann, Guder et al, 1994: u 49% pacientů ze 150 hospitalizovaných pro renální one-
Graf 1: proteinurie podle velikosti (FTN 6/06-5/07, n=152)
mocnění nebyla renální dysfunkce detekovaná
konvenčními (výše uvedenými) metodikami).
V OKB FTN vyšetřujeme močové indikátorové
proteiny od r. 2005, v období 6/2006 – 7/2007 bylo
vyšetřeno 152 nemocných, z nich 70 z nefrologické
ambulance a 16 z pediatrické kliniky, z toho 20%
pacientů bylo hodnoceno ve sledovaném období
opakovaně (2 - 4x). Pokud bychom hodnotili nález
pouze podle velikosti proteinurie, pak 33% pacientů mělo tzv. „fyziologickou proteinurii“, tj. do 150
mg/d (viz. graf 1). Při hodnocení pomocí indikátorových proteinů však jen 1/3 z těchto proteinurií
byla fyziologická i svým složením, resp. s fyziologickou exkrecí indikátorových proteinů (viz. graf 2).
S využitím indikátorových proteinů tedy bylo detekováno o 21% více patologických nálezů.
Využití při diagnostice
a sledování proteinurie:
Př. 1: tubulointersticiální postižení
– viz. tab. 3 a obr. 4
J.S., 78 letý muž, sledován v nefrologické ambulanci od
5/2005. Při prvním vyšetření v nefrologické ambulanci
renální insuficience s S-kreatininem 241 μmol/l, v moči
bílkovina na +/++, proteinurie 1,5g/d, metabolická acidóza. Při vyšetření indikátorových močových bílkovin
bylo zjištěno výrazné tubulointesticiální postižení
(vysoká exkrece A1M, mírně IgG, hraničně albumin),
současně však byly prokázány v moči a následně
i v séru monoklonální lehké řetězce (FLC-K) s patologickým poměrem K/L. Nemocný je veden pod pracovní
diagnózou MGUS s produkcí FLC-K s renálním
postižením a tubulární toxicitou FLC, jednou z možných diagnóz je LCDD. V průběhu 2 let byl vyšetřen
celkem 4x, zpočátku bez terapie, poté pro progresi
hematologického i nefrologického nálezu (vzestup
koncentrace FLC se zhoršením poměru K/L) byla nasazena terapie (11/06). V jejím důsledku v nefrologickém
nálezu došlo zpočátku ke zpomalení progrese. Při
poslední kontrole je vidět ještě zlepšení v tubulární
složce, v souvislosti s tím i pokles exkrece FLC, dochází
však k vzestupu celkové proteinurie, albuminu a IgG,
které mohou souviset se zhoršením sekundární glomerulární dysfunkce.
Graf 2: proteinurie podle typu nálezu (FTN, 6/06-5/07, n=152)
Sérum:
datum
S-FLC-K (mg/l)
S-FLC-L (mg/l)
K/L
28. 5. 05
235,4
20,3
11,59
5. 10. 06
944,0
24,5
38,53
30. 10. 06
636,0
19,2
33,13
19. 4. 07
833,0
17,7
47,06
Moč:
datum
U-FLC-K mg/g (mg/l)
U-FLC-L mg/g (mg/l)
K/L
28.5.05
122,8
(333,9)
81,8
(31,4)
10,62
5.10.06
14 053,9
(3 335,0)
304,7
(72,3)
46,13
30.10.06
5 442,5
(1 476,0)
95,1
(25,8)
57,21
337,1
(1 517,5)
98,1
(49,9)
30,41
19.4.07
Tabulka 3: Indikátorové proteiny
datum
U-kr.
mmol/l
IgG
A1M
Alb.
TPU
mg/g
mg/g
g/mol mg/g
mg/g
mg/l
mg/l
mg/l
mg/l
28. 5. 05
2,4
0,36
1,33
34
14,17 125,4
146
538,3
22,9
84,4
5. 10. 06
2,1
0,21
0,88
30
14,29 126,4
146
615,3
5,5
23,2
30. 10. 06
2,4
0,22
0,81
34
14,17 125,4
163
601,0
4,7
17,3
19. 4. 07
4,5
0,61
1,20
67
15,95 131,8
237
466,1
11,4
22,4
V grafu jsou zaneseny poměrné exkrece Alb., A1M a IgG z prvního (1) a posledního vyšetření (viz. obr. 4).
V tomto případě byla diagnóza stanovena již ve stadiu pokročilé nefropatie
(pacient byl několik let dispenzarizován pod nesprávnou diagnózou), z pohledu
nefrologa byl vyšetřovaný soubor vyšetření přínosný pro stanovení správné diagnózy, pro sledování průběhu onemocnění i efektu terapie.
Př. 2: smíšená proteinurie (1) – viz. tab. 4 a obr. 5
J. P., 62 letý muž, diabetes mellitus 1. typu na inzulinu (20 let) s orgánovými
komplikacemi, nefrologicky je sledován od 5/2006. Při prvním vyšetření nedostatečně kompenzovaný diabetes, chronická renální insuficience s S-kreatininem 134 μmol/l, proteinurie 5,7 g/d a nedostatečně korigovaná hypertenze.
Vyšetření indikátorových proteinů ukázalo pokročilou nefropatii smíšeného
typu charakteru sekundární glomerulopatie, která může odpovídat diabetické
nefropatii IV. st. (vysoká celková proteinurie až nefrotického rozsahu, velmi
vysoká exkrece albuminu, IgG, transferinu, A1M) společně s mikroskopickou
23
Obrázek 4: Tubulointersticiální postižení
Nefrolog hodnotí u tohoto nemocného spektrum
vyšetření jako přínosné pro stanovení pokročilosti
susp. diabetické nefropatie, ale zejména pro sledování průběhu onemocnění a reakce na terapii.
Př. 3: smíšená proteinurie (2)
– viz. tab. 5 a obr. 6
Tento příklad ukazuje nálezy u pacienta se špatnou
spoluprácí. J.S., 61 letý muž, diabetes mellitus (16 let)
s orgánovými komplikacemi (chronická renální insuficience, proteinurie, těžká hypertenze). Nefrologicky je
sledován od 9/2006. Při prvním vyšetření renální insuficience s S-kreatininem 146 μmol/l, hypertenze, proteinurie 3 g/d, nedostatečně kompenzovaný diabetes.
Vyšetření indikátorových proteinů ukázalo podobný
nález jako u předchozího pacienta, jen bez mikroskopické hematurie (1). Pacient však nedodržoval doporučená terapeutická opatření ani medikaci, při kontrole
po 4 měsících byla zjištěna zřetelná progrese nálezu –
zhoršení celkové proteinurie na 5,6 g/d, vzestup markerů v obou složkách, nově mikroskopická hematurie
glomerulárního původu (2).
V tomto případě soubor vyšetření pomohl při stanovení pokročilosti nefropatie, ale zejména v monitorování průběhu onemocnění a spolupráce pacienta.
Obrázek 5: Smíšená proteinurie (1)
Př. 4: proteinový gap – viz. tab. 6
M.P., 49 letý muž, odeslán k nefrologickému vyšetření
pro nález proteinurie při screeningovém vyšetření
u praktického lékaře. Dodatečně zjištěno, že orientačně pozitivní nález bílkoviny v moči byl pozorován
opakovaně v průběhu předchozích 2 let, avšak dále
nevyšetřován. Při prvním vyšetření v nefrologické
ambulanci v 1/2007 (1) na základě nálezu v elektroforéze séra a moče bylo vysloveno naléhavé podezření na monoklonální gamapatii s produkcí jen monoklonálních lehkých řetězců (FLC-K) typu myelomu
s produkcí jen lehkých řetězců nebo LCDD-K, viz.
vyšetření FLC v séru a moči:
Sérum:
datum
sérum
19. 1. 07
S-FLC-K
(mg/l)
967,0
S-FLC-L
(mg/l)
8,6
K/L
112,42
26. 4. 07
1135,0
5,1
221,68
Moč:
datum
moč
19. 1. 07
26. 4. 07
hematurií glomerulární etiologie. Kontrolní vyšetření bylo provedeno s odstupem cca 12 měsíců po úpravě terapie, kterou pacient dodržoval. Je patrné zřetelné zlepšení ve všech složkách (celková proteinurie, glomerulární i tubulární
složka, zmenšení intenzity hematurie).
24
FLC-K
mg/g
(mg/l)
8 363,9
(15 500,0)
FLC-L
mg/g
(mg/l)
9,5
(9,1)
6 715,3
(6 450,0)
5,1
K/L
711,9
221,68
Tehdy měl nemocný vysokou proteinurii (6,55 g/l),
avšak jen s mírně zvýšenou exkrecí albuminu, hraničně transferinu a exkrece IgG nepřevyšovala fyzi-
Obrázek 6: Smíšená proteinurie (2)
ologické hodnoty. Měl normální glomerulární filtraci a hodnotu S-kreatininu. Součet exkrecí
hlavních indikátorových proteinů (A, A1M, IgG)
představoval jen 2,2 % (0,02) z celkové proteinurie,
což ukazuje na tzv. proteinový gap ((A+A1M+IgG)/
TPU < 0,6). Proteinurie byla tvořena zejména
monoklonálními FLC-K.
Dalšími hematologickými vyšetřeními byla stanovena diagnóza mnohočetného myelomu s produkcí
jen FLC-K, klinické stadium Ia, zatím bez terapie.
Exkrece indikátorových proteinů ukazuje na mírné
tubulární postižení, které může být jen funkčního
charakteru tzv. overload proteinurie při překročení
maximální resorpční kapacity. Při kontrole po 3 měsících nález v séru vykazuje hraniční progresi, v moči je
zatím bez významných změn.
(Poděkování za spolupráci MUDr. L. Hornové, MUDr.
L. Fantové, nefrologická ambulance Centromed, a.s.)
Literatura u autora.
MUDR. JANA GRANÁTOVÁ
OKB, FAKULTNÍ THOMAYEROVA NEMOCNICE
VÍDEŇSKÁ 800, 140 59 PRAHA 4
Tabulka 4: Smíšená proteinurie (1)
datum
U-kea.
mmol/l
TPU
mg/l
mg/g
Alb.
mg/l
4. 5. 06
6,9
4,82
6,18
3650
25. 4. 07
6,4
1,18
1,64
762
(-73%)
mg/g
g/mol
4680,8
(528,9)
1053,5
(119,5)
A1M
mg/g
(mg/l)
166,7
(130.0)
71,5
(53,40)
TRU
mg/g
(mg/l)
313,6
(244,5)
72,9
(53,7)
(-77%)
(-57%)
(-77%)
mg/g
g/mol
1601,1
(180,9)
2662,8
(301,5)
A1M
mg/g
(mg/l)
44,5
(32,2)
75,1
(45,0)
TRU
mg/g
(mg/l)
125,8
(91,0)
223,7
(134,0)
(+66%)
(+69%)
(+78%)
IgG
mg/g
(mg/l)
430,9
(336,0)
116,4
(82,4)
ostatní
IgG
mg/g
(mg/l)
110,1
(79,6)
290,5
(130,4)
ostatní
B3,G3,K1,
mHU glom.
B3,G1,K1,
mHU glom.
G:-75%
(-73%) T:-50%,
HU
Tabulka 5: Smíšená proteinurie (2)
datum
U-kea.
mmol/l
TPU
mg/l
mg/g
Alb.
mg/l
24. 11. 06
6,4
1,62
2,24
1158
26. 3. 07
5,3
2,42
4,04
1598
(+80%)
B1
GTNS, G>T
B3, G3, K2,
mHU glom.
G: +75%
(+164%) T: +60%,
HU
Tabulka 6: Proteinový gap
datum
U-kr.
mmol/l
TPU
mg/l
g/g
19.1.07
16,4
6,55
3,55
26.4.07
8,5
3,16
3,28
Alb.
mg/l
A1M
TRU
IgG
ostatní
mg/g mg/g mg/g mg/g
g/mol (mg/l) (mg/l) (mg/l)
68
36,7
35,4
4,9
n B1
(4,16) (65,7)
(9,1)
tubulární až tubuloglomerulární proteinurie, susp. paraprotein!!
31
32,2
33,4
3,1
n B1
(2,9)
v S hranič. progrese, moč bez progrese
25
Masarykova městská
nemocnice v Jilemnici má
novou laboratoř
loňském roce se vedení nemocnice v Jilemnici rozhodlo vypsat
výběrové řízení na vybudování konsolidované laboratoře v prostorách nové nemocniční budovy. Důvodů bylo několik. Jedním z nich byla
konsolidace tří stávajících laboratoří (hematologické laboratoře na HTO,
imunoanalytické laboratoře a oddělení klinické biochemie), které sídlily
většinou v naprosto nevyhovujících prostorách, do jedné velké laboratoře se
společným laboratorním informačním systémem a jednotným příjmem vzorků. Dalším důvodem byla snaha o co nejekonomičtější provoz laboratoří.
Výběrové řízení vyhrála firma Beckman Coulter. Na přelomu března a dubna
letošního roku se začaly instalovat nové přístroje a zaškolovat personál. Hlavní
částí projektu je tzv. „core laboratoř“, kde probíhá většina rutinních analýz. Ta
je vybavena biochemickým analyzátorem UniCel DxC 600, dvěma imunochemickými analyzátory Access 2 a hematologickým analyzátorem HmX, vše od
firmy Beckman Coulter. Koagulometr ACL Elite TOP dodala firma Comesa. Na
hlavní laboratoř, kromě příjmu s centrifugovnou vybavenou vedle starší centrifugy Jouan ještě novou centrifugou Allegra X12R, navazuje močová laboratoř
a laboratoř manuálních a izotopových metod. Zde se používá kromě gamačítače i elisa automat DTX. Součástí laboratoře je také sklad krve. Instalace i školení personálu probíhaly za současného provozu stávajících laboratoří.
K vlastnímu přesunu příjmu vzorků a personálu došlo 27. 4. 2007. Od
tohoto data jsou již všechny vzorky zpracovány v nové laboratoři. Na příjmu
jsou zkumavky označeny čárovým kódem a naprostá většina analýz se provádí přímo z primárních zkumavek bez nutnosti tvorby alikvotů. Tím se jednak snížila možnost záměny vzorků a také se zkrátil čas od příjmu vzorku do
vydání výsledku. Laboratoř, která kromě vzorků
z nemocnice zpracovává velké množství vzorků
ze svozů ze širokého okolí, je nyní připravena i na
případný nárůst počtu analýz. Většina výsledků je
k dispozici v den příjmu vzorku, a to i o víkendu.
Oficiální slavnostní otevření laboratoře uspořádalo vedení nemocnice 31.5.2007 za účasti starosty
města a regionálního tisku. Při této příležitosti byla
rovněž laboratoř představena lékařům z nemocnice
i z okolních ordinací. Řada návštěvníků využila příležitosti k diskuzi a zodpovězení dotazů přímo
v laboratoři nebo v rámci občerstvení, které nemocnice připravila v prostorách transfuzní stanice. Při
této příležitost bylo možno si prohlédnout i rekonstruované porodnické oddělení nemocnice.
Celé vybudování laboratoře proběhlo plynule
a bez vážnějších komplikací a laboratoř je nyní připravena plnit rychle a kvalitně požadavky lékařů.
RNDR. BOHUŠKA ČERNÁ
KONSOLIDOVANÁ LABORATOŘ,
MASARYKOVA MĚSTSKÁ NEMOCNICE
JILEMNICE
METYŠOVA 465, 514 01 JILEMNICE
TEREZA TIETZE
26
Euromedlab 2007
bytování bylo zajištěno v hotelu IBIS
nedaleko centra města.
Vlastní konference probíhala v konferenčním centru RAI v jižní části města. Po zahajovacím ceremoniálu v neděli 3. 6. odpoledne následoval večírek
s občerstvením, na kterém bylo možno
ochutnat řadu místních specialit, různé druhy ryb
a sýrů a například i ústřice.
Maratón přednášek se naplno rozběhl 4. 6. Ve
více než deseti konferenčních místnostech probíhala řada přednášek, diskuzí i firemních workshopů. Na workshopech firmy Beckman Coulter se
hovořilo o konsolidaci laboratoří (kombinovaný
systém UniCel DxC 880i, preanalytická linka
Automate 800) a novinkách v menu testů (Inhibin A, markery preeklampsie).
Ve výstavních prostorách představovala řada
firem (z nich některé u nás zcela neznámé) své
výrobky. Hlavním tématem většiny expozic byly
kombinované laboratorní systémy a možnosti
automatizace. Stánek firmy Beckman Coulter
patřil k největším. Na stánku probíhaly pravidelné
prezentace preanalytické linky Automate 800, při
17. Evropský kongres klinické biochemie
a laboratorní medicíny, známý pod názvem
Euromedlab, se letos konal od 3.6. do 7.6.
v Amsterdamu. Společná česko-slovenská
výprava firmy Beckman Coulter měla 21
členů, z nichž většinu tvořili uživatelé
systémů této firmy.
kterých kamery umístěné uvnitř systému ukazovaly detailně pohyb vzorku
linkou. Poprvé zde byl oficálně představen kombinovaný systém UniCel DxC
880i s modulem CTA, umožňujícím propichování primárních zkumavek (tento systém mohli naši zákazníci již vidět v „předpremiéře“ na Imunoanalytických dnech v Českých Budějovicích).
Kromě novinek z oblasti hematologie a průtokové cytometrie zde premiéru zažil rovněž imunochemický analyzátor DxI 600, který v blízké době bude
možno vidět i v České republice.
Komu mezi prohlídkou jednotlivých stánků a přednáškami zbylo trochu
času, pro toho byla připravena a denně obměňována posterová sekce, čítající kolem 300 posterů rozdělených do ucelených tématických bloků.
Kromě toho byl pro účastníky připraven bohatý doprovodný program.
Například v pondělí večer se všichni účastníci mohli zúčastnit koncertu vážné hudby. Pro naše zákazníky byla navíc připravena okružní jízda městem,
prohlídka centra města z lodi a večeře v plovoucí čínské restauraci Sea Palace. Volných chvil bylo možno využít k návštěvě některého z věhlasných
Amsterodamských muzeí, květinových trhů nebo k objevování specifické
noční atmosféry města.
Nezbývá než doufat, že příští Euromedlab, který se bude konat v roce 2009
v Innsbrucku, bude stejně úspěšný a nabitý novinkami jako ten letošní.
TEREZA TIETZE
27
Víkend plný
zábavy a her
Ve dnech 2. a 3. června 2007 uspořádala
v Příbrami Oblastní nemocnice Příbram, a.s.
a Divadlo A. Dvořáka k Mezinárodnímu dni
dětí dvoudenní zábavný program.
rojekt byl tentokrát zaměřen nejen na děti, které se v příbramské nemocnici léčí, nebo rodiny zaměstnanců nemocnice, ale
také na všechny ostatní děti z Příbrami a jejího okolí.
Díky sponzorům, mezi nimiž byla i společnost Immunotech, byl
pro děti připraven program na celý víkend, jehož součástí byly například
pouťové atrakce v čele s kolotoči, ukázky z práce záchranářů, hasičů, policistů nebo kynologů, vystoupení mažoretek, hraná pohádka, živá hudba, spousta her a soutěží o ceny, k vidění byl i tank.
Možná proto, že se podobný program pro děti konal v Příbrami po delší době,
byla jeho návštěvnost více než vysoká.
A tak se v Příbrami dva dny hrálo, soutěžilo, vozilo na ponících, kolotoči
28
i v tanku, poslouchala se živá muzika, mlsala se
zmrzlina, cukrová vata a další dobroty.
Děti byly nadšené, a o to nám všem šlo.
Bez sponzorů by se ale tato akce uspořádat
nemohla, proto společnosti Immunotech patří náš
velký dík.
MONIKA BOUŠKOVÁ
OBLASTNÍ NEMOCNICE PŘÍBRAM
U NEMOCNICE 84, 261 26 PŘÍBRAM
Pozvánka na akci
ádi Vás přivítáme na našem firemním stánku a na firemním workshopu Beckman Coulter. V rámci
workshopu uslyšíte firemní i uživatelské prezentace na tato témata:
UniCel Concept – biochemické a imunochemické analyzátory
Kombinované systémy Beckman Coulter
Automatizace preanalytické fáze – AutoMate 800
Konsolidace laboratorního provozu
V prezentaci UniCel Concept Vám budou představeny biochemické systémy DxC 800 a DxC
600 a imunochemické systémy DxI 800 a nový
analyzátor DxI 600. Dozvíte se obecné informace
o technických parametrech, ale především zkušenosti stávajících uživatelů.
Čas vymezený pro kombinované systémy
budeme věnovat především novému modulu
CTA (Closed Tube Aliquoter). Tento
modul slouží jako spojovací
článek mezi biochemickým
a imunochemickým analyzátorem. Koncepce kombinovaných systémů Beckman Coulter vychází
především z požadavků
laboratoří na maximální
možnou variabilitu těchto systémů. Díky CTA
modulu je tudíž možné
Vaše stávající „stand
alone“ analyzátory propojit v libovolné kombi-
Ve dnech 23. - 25. 9. 2007 se uskuteční
VIII. Celostátní sjezd České společnosti
klinické biochemie.
naci imunochemie-biochemie (UniCel DxI 600/800 - DxC 600/800). Pouze
takové řešení kombinovaného systému, které vychází z Vašich konkrétních
objemů a spektra vyšetření, vede k jeho optimálnímu využití.
Úzkým místem laboratorního provozu je ve většině případů preanalytická
fáze. Beckman Coulter nabízí řešení. V této přednášce Vám představíme
plně automatizovanou preanalytickou linku AutoMate 800. Ukážeme Vám
výhody, které automatizace přinese do Vaší laboratoře.
V posledním příspěvku se budeme věnovat konsolidaci laboratorního
provozu. Zaměříme se především na zvýšení bezpečnosti práce, snížení
doby TAT a optimalizaci celého procesu v laboratoři. Zmíníme také výhody
používání software Remisol 2000.
LUKÁŠ PALIVEC
29
Zamyšlení
Pokusme se na chvíli odpoutat od každodenního
shonu a pocitu, co všechno právě teď neodkladně
musíme…..
Fotografie, které provázejí toto číslo našeho
časopisu, nás zavedou alespoň na chvíli někam jinam, do zadumané krajiny České Vysočiny.
Lavička je v krajině zasazena tak, jako by jinak ani
nemohla být. Je to místo vybízející k odpočinku po
dlouhé cestě, místo přátelského setkání, místo
k důvěrnému rozhovoru, k rozjímání a usebrání.
Tak se dívá na svět a tak pro nás tato místa Vysočiny citlivým způsobem zachytila paní Daniela
Švandová.
30
Řešením s UniCel
AutoMate 800 zvýšíte
efektivitu Vaší laboratorˇe
AUTOMATIZACE PREANALYTICKÉ
FÁZE DO VAŠÍ LABORATOŘE
Systém UniCel AutoMate 800 je plně automatická linka zahrnující
všechny kroky preanalytické fáze v laboratoři, jako jsou odstředění
vzorku, alikvotace do sekundárních zkumavek a třídění zkumavek do
sektorů a stojánků podle následného použití pro biochemická, imunochemická a jiná vyšetření.
VÝHODY AUTOMATE 800
zpracování zkumavek různých velikostí a průměrů
vstupní a výstupní stojánky se vzorky se vkládají i vyjímají
za chodu linky
vyhrazená pozice pro statimové vzorky
inteligentní alikvotace zajišťující optimální přípravu alikvotů
jednoduché nastavení režimu zpracování vzorku
minimální nároky na údržbu
PRO VÍCE INFORMACÍ KONTAKTUJTE PRODUKTOVÉ SPECIALISTY:
Ing. Miroslav Bischof, e-mail: [email protected], tel.: 605 200 149
Ing. Lukáš Palivec, e-mail: [email protected], tel.: 603 538 361
či navštivte stránky www.beckmancoulter.com/automate800_eu
www.beckmancoulter.cz
Kde se můžeme setkat
(září – prosinec 2007)
Konference/seminář s účastí společnosti Immunotech formou stánku
6. - 7. 9. 2007
21. – 22. 9. 2007
11. – 13.10. 2007
26. – 28.10. 2007
VIII. Slovensko-české dni
laboratórnej hematológie
a transfuziológie
Dunajská Streda
Severočeský imunologický
seminář
Ústí nad Labem
III. Bratislavské hematologické
a transfuziologické dni
Bratislava
Mezinárodní konference
Bioptické laboratoře s.r.o.
a SPAU Plzeň
Hrdoňov
23. – 25. 9. 2007
17. 10. 2007
XVIII. Izakovičov memoriál
Košice
VIII. Celostátní sjezd
ČSKB
České Budějovice
Brněnský genetický den
Brno
15. - 19.9.2007
26. – 28. 9. 2007
35th Congress of the International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine
Praha
IV. Košické hematologické
a transfuziologické dni
Košice
Prague Meeting on
Screening for Down
Syndrome
Praha
2. – 5.10. 2007
24. – 27.10. 2007
24. kongres Československé
společnosti mikrobiologické
Liberec
Sjezd slovenských
a českých imunologů
a alergologů
Trnava
13. - 14. 9. 2007
19. – 20.10. 2007
19. – 21. 9. 2007
40. výroční cytogenetická
konference
Praha
29. – 31.10. 2007
1st Central and Eastern uropean
Proteomic Conference
Praha
28. – 30.11. 2007
3. ročník Dnů diagnostické,
prediktivní a experimentální
onkologie
Olomouc
12. – 13.12. 2007
Pracovní dny
Karlova Studánka

Časopis - Beckman Coulter

Transkript

Podobné dokumenty

V OČNÍ OPTICE 2016 - S

Interpretace FORT, FORD

Časopis - Beckman Coulter

Diagnostika, klasifikace a léčba monoklonálních gamapatií

zde - Beckman Coulter

Datum Datum Kapacita Výdrž Kapacita Nabíjení

Možnosti imunocytochemického vyšetření nádorových

Test Progensa PCA3

L - Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Divočina - Ekolist.cz

Měření hustoty a koncentrace Generation M

Souhrn údajů o přípravku

Návod k obsluze PUE7

AEG_Protect PV2000_2800_Manual_CZ

Zde - Centrální laboratoř

02 / 2013 - Ledviny.cz

Výzkum TIMSS 2007.indd - Česká školní inspekce

Program konference

a+ - Mitrenga gastroservis

Sborník příspěvků RADIAČNÍ ONKOLOGIE 2012

laboratorní příručka - Nemocnice Neratovice

laboratorní příručka - VIDIA