Open file

Transkript

Open file

DEPRESE A DEPRESIVNÍ ROZLADY
KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ
TERAPIE DEPRESE
SMUTEK – adaptivní emoce, patří běžně k životu
Problém:
●
●
●
●
Ján Praško
Psychiatrické centrum Praha
3. lékařská fakulta UK
Centrum neuropsychiatrických studií
nadměrně intenzivní
nadměrně častý
v nepřiměřených situacích
vede k maladaptivnímu chování (odkládání, izolaci,
sebedestrukci, interpersonálním problémům, abusu)
Celoživotní prevalence depresivní poruchy je
kolem 17% populace
Depresivní syndrom
Symptomatologie deprese
Deprese
Symptom
z
porucha nálady:
-smutek, úzkost, „prázdná nálada
z
porucha psychomotoriky:
-inhibice
-agitovanost
z
myšlení a řeč
Syndrom
- FORMA:
bradypsychismus, latence
- OBSAH:
katathymní, ztráta zájmu, anergie,
autoakuzace, hypomnezie (subj.),
nesoustředivost, nerozhodnost, suicidální
myšlenky, anhedonie, abulie
Nozologické jednotka
↓
mikromanické bludy
z
spánek a porucha rytmicity
pozdní insomnie a ranní pesima !!!
z
snížení libida
z
snížení chuti k jídlu + ztráta na váze
(více nežli 5% za měsíc)
Epidemiologie deprese
Aktuální incidence depresivní poruchy
z obtížný výzkum - řada nepoznaných případů
z běžná populace
z celoživotní prevalence:
10 -25% pro ženy a 5 - 12% pro muže
z bodová prevalence je 2-3% pro muže a 5-9% pro ženy
z v mladším věku více žen, ve vyšším věku se rozdíl stírá
z nezáleží na etnickém původu, vzdělání, příjmu či stavu
3,7-6,7%
z hospitalizovaní pacienti pro tělesnou nemoc
5-
10%
z pacienti v ambulanci somatických lékařů 9-16%
z mortalita je vysoká, 15 % suiciduje
z kolem 80% nemá ani „minimální adekvátní“ léčbu
z u somaticky nemocných je bodová prevalence:
Incidence deprese je 3 - 4 x vyšší u somaticky nemocných
než v běžné populaci
9-16% u ambulantních pacientů
Katon a Schluberg 1992
10-36% u hospitalizovaných pacientů
Nosologie deprese
• dříve:
Průběh a prognóza
DEPRESE
z Nejčastěji začíná kolem 40 let, čím dřív – tím vyšší riziko rekurence;
exogenní
endogenní
může navazovat na zátěž
neurotické
z Rozvoj po dobu dnů až týdnů, výskyt prodromů (úzkosti, mírné známky
DNES PŘEVAŽUJE OPERACIONÁLNÍ PŘÍSTUP, v ICD 10:
• depresivní epizoda: mírná, střední těžká
s nebo bez somatických příznaků
s nebo bez psychotických
příznaků
• bipolární afektivní porucha (současná fáze)
• úzkostně depresivní porucha
• dystymie
• schizoafektivní porucha současná fáze depresivní
• organická porucha nálady
z Neléčená epizoda – půl roku, 50 % nedosáhne plné remise po léčbě,
deprese) může být delší (týdny až měsíce)
20 – 30 % i za několik let,
z Horší prognóza: silnější příznaky na počátku, plíživý rozvoj, akutní
deprese nasedá na chronickou dystýmii
z Vysoké riziko relapsu během prvních 12 týdnů remise (25 % všech
relapsů)
z Riziko další epizody stoupá s počtem již prodělaných epizod a s
přítomností reziduálních příznaků
z S přibývajícím věkem se zkracují intervaly mezi epizodami u rekurentní
deprese
z 20 – 30 % pacientů rozvine bipolární poruchu
Co způsobuje depresi
Dlouhodobý průběh deprese
z mnohočetná etiologie, nikoliv jeden faktor
1 rok
Úzdrava
48%
5 let
Úzdrava
33%
Recidiva
19%
Recidiva
55%
z biologické změny v mozku
(nižší hladina serotoninu,
noradrenalinu, dopaminu)
z genetická predispozice
Chronicita
33%
Chronicita
12%
z narušení vnitřních rytmů
z výchovné
WPA, 1996
vlivy (naučená
požadavky na výkon)
(Hoschl 2003, modifikace podle Akiskal & McKinney 1975)
Biologické
risk-faktory
genetická zátěž: v generaci F1 je 1.5 - 3 x vyšší riziko
konkordance u monozygotních dvojčat je 40% u heterozygotních
11%
z neuromediátory a receptory: porucha funkce serotoninu, noradrenalinu
a hypersenzitivita beta-adrenergních a serotonergních receptorů
z neuroendokrinní abnormity:
z
z
z
z
hyperkorizolemie a pozitivita v DST
z
abnormity v TRH
z
snížení PRL odpovědi na 5-HT agonisty
z
zvýšení aktivity MAO a změny 5-HT vazebných míst na trombocytech
změny architektury spánku: zmnožení REM, zkrácení REM latence a
redukce nonREM spánku
imunologické abnormity - snížení buněčné imunity
chronobiologické abnormity
nadměrné
Dispozice a rizikové faktory deprese
Etiopatogeneze deprese
z
bezmocnost,
Reserpin, viry,
hypotyreóza,
porod, steroidy,
etc.
Genetická vloha
Nestabilní
mechanismy
neuronální plasticity
a chronobiologie;
enzymatické poruchy
Psychologické
risk-faktory
Ztráta milovaného
objektu
Vývoj osobnosti
Ztráta rodiče v
dětství; naučená
bezmocnost
Poruchy neuropřenašečů; receptorové změny; hyperkortikalismus;
synaptické změny; neurodegenerace
Diencefalická společná cesta
Deprese (melancholie)
V čem se deprese liší od smutku
Stres a deprese
z je intenzivnější a hlubší než smutek
z trvá dlouho
z k depresi patří ztráta sebevědomí, sebeobviňování
z v depresi člověk subjektivně ztrácí energii
z brání lidem produktivně fungovat
z v depresi cítí člověk beznaděj
z deprese je vážná medicínská nemoc, která zasahuje
celé tělo
Post 1994
STRES
Depresivní porucha je nedostatečně často
diagnostikována
z u pacientů s plně rozvinutým depresivním obrazem, kteří
Bludný kruh příznaků
SPOUŠTĚČ:
Připálila jsem řízek
se léčili v ordinaci praktického lékaře, byla deprese
adekvátně diagnostikována pouze u
34,9% pacientů
Coyne, 1995
EMOCE:
smutek,
beznaděj,
vztek na
sebe,
úzkost
MYŠLENKY:
Nejsem k ničemu! Už ani
domácnost nezvládnu!
Co když mě Vláďa opustí?
Jak zvládnu děti sama?
TĚLESNÉ POCITY:
únava, napětí v těle,
v žaludku,
bolest hlavy
CHOVÁNÍ:
vyhýbání se
činnosti,
odkládání
problémů,
polehávání
Léčba depresivní poruchy
Bludný kruh depresivního prožívání
SPOUŠTĚČ:
odložila jsem praní prádla
AUTOMATICKÁ MYŠLENKA: Nikdy nic nedokážu zvládnout
DEPRESIVNÍ RUMINACE: vlastní selhání, neschopnost,
katastrofy, nároky života, obavy ze ztráty lásky blízkých apod.
CHOVÁNÍ:
odkládání
polehávání
pláč
stěžování si
ujišťování se
izolace od lidí
EMOCE:
deprese
vztek na sebe
pocity bezmoci
TĚLESNÉ REAKCE:
svalová únava, bolest hlavy,
nespavost, tíha v končetinách,
nechuť k jídlu
ANTIDEPRESIVA:
TCA a HCA
IMAO a RIMA
SSRI
SNRI (venlafaxin,
milnacipran)
NARI (reboxetin)
NaSSA (mirtazapin)
tianeptin
POHYBOVÁ TERAPIE
aerobní trénink
BIOLOGICKÁ LÉČBA:
elektrokonvulze
fototerapie
rTMS
spánková deprivace
spánkový posun
stimulace n.vagus
PSYCHOTERAPIE:
IPT
KBT
krátká dynamická terapie
partnerská terapie
Schéma podávání AD
Etapy léčby depresivní poruchy
Dávka
hloubka deprese
Plná dávka
min. 6 měsíců,
lépe 12 měsíců.
Nízká počáteční
dávka
sertralin
25 mg/den
Titrace na účinnou
dávku
sertralinu
50-200 mg/den
Pomalé
vysazování
čas
čas
(Kupfer 1991)
Akutní (2-3 měsíce)
Pokračovací (do 1 roku)
Udržovací (>1 rok)
I přes antidepresivní léčbu…
Dobrá remise vede ke snížení
rizika relapsu
V placebem kontrolovaných studiích má 30-45% pacientů částečnou nebo
malou odpověď na iniciální monoterapii antidepresivem
70%
50%
% relapsů
% pacientů
60%
40%
30%
20%
10%
0%
response
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
76%
25%
reziduální
symptomy
remise
Fawcett J, Barkin RL. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 6):32-39
O´Reardon JP, Amstredam JD. Psychiatr Ann. 1998; 28(11):633-640
DYSTYMIE – MÍRNÁ CHRONICKÁ FORMA
DEPRESE
NORMÁLNÍ NÁLADA
remise
Paykel ES et al., Psychol Med.; 1995; 25(6):1171-1180
DVOJITÁ DEPRESE
NORMÁLNÍ NÁLADA
DYSTYMIE
ČÁSTEČNÁ REMISE
DYSTYMIE
DEPRESE
DEPRESE
2 a více let
6-24 měsíců
PSYCHOTERAPIE DEPRESIVNÍ
PORUCHY
PORUCHY
posledních 25 let – přes 80 studii KT nebo KBT u depresí
APA 2002
výsledky metaanalýz nejednoznačné - u části KBT má vyšší míru
účinnosti (efect size) než farmakoterapie u dalších naopak
Gloaguen et al. 1998, Dobson 1989,
Gaffan et al. 1995, Blackburn and Moore 1997,
Hollon et al. 1992, Jarrett a Rush 1994
•
•
Novější metaanalýza studií, porovnávajících medikaci s KBT u závažnějších depresí
(HAMD vyšší než 20) – srovnatelná účinnost
DeRubeis a spol. 1999
není jednoznačné, zda kombinace v akutní fázi léčbu zkracuje či je lepší než monoterapie
kognitivní terapie a kognitivně behaviorální terapie + léky v akutní fázi léčby snižují
počet relapsů depresivní poruchy v dalš ím roce a dvou letech proti lékům samotným
Evans et al 1992, Praško et al. 1996
• interpersonální psychoterapie - „profylaktický efekt“ nebyl prokázán
Frank et al 1990
• psychodynamická psychoterapie – neví známo - diagnózy nenaplňují kritéria depresivní
poruchy, variabilní protokol léčby - znesnadňují vyhodnocení účinnosti
American Psychiatric Association
2000
• účinnost samotné psychoterapie v pokračovací a profylaktické léčbě nelze zatím
pokládat za ověřenou
- jak pozitivní výsledky, jak pro KBT monoterapii, tak pro kombinaci s AD
Fava et al., 1998
- tak negativní výsledky u IPT
Klerman a spol. 1974
- horší než farmakoterapie:
Kupfer et al., 1993, Frank a spol. 1990
Agosti a Ocepek-Welikson 1997, Appleby et al. 1997
• v kombinaci s AD však účinnější než samotná antidepresiva
Fava et al. 1998, Praško et al. 1996
Blackburn a Moore 1997, Reynolds et al. 1999
PORUCHY
COMPARISON OF THE ANTIDEPRESSANTS –
BECK DEPRESSION INVENTORY
•
NIMH studie „Treatment of Depression Collaborative Research Program“
Elkin a spol. 1989, 1991, 1993
• nejpreciznější multicentrická studie depresí vůbec
• kognitivní terapie, interpersonální psychoterapie a léčba imipraminem se
neliší u léčby lehčích a středně závažných depresí, léčby těžších depresí je
významně účinnější imipramin
• u první epizod účinnější IPT než KBT
• u rekurentní deprese účinnější KBT než IPT
v těžké epizodě – podpůrná psychoterapie + farmakoterapie
u středně těžké epizody – nejlépe opět kombinace farmakoterapie se
35
specifickou psychoterapii (IPT,KBT) – profylaktický efekt
30
strukturovaná, časově omezená intervence
25
u mírné epizody – vše účinné
20
lepší účinnost:

přítomnost stresorů

vztahové problémy

porucha osobnosti

dobrá inteligence

zájem spolupracovat

truchlení

těhotenství a laktace
citalopram
imipramine
15
10
5
0
week week week week week week week
0
1
2
3
4
5
6
TWO-WAY ANOVA: N.S.
SOUHRN- PSYCHOTERAPIE
U DEPRESIVNÍCH PORUCH
Podpůrná psychoterapie deprese
z vyslechnutí pacienta, empatie
psychoterapie je jedním ze základních léčebných
přístupu
je indikována u pacientů trpících lehkou až střední
depresí
jejíž klinický obraz je charakterizován přítomností
psychosociálních stresorů, intrapsychickými konflikty,
interpersonálními obtížemi či komorbiditou poruchy
osobnosti
přednost by měly mít jasně časově ohraničené
terapie, jejichž cílem je redukce symptomů a které
mají jasně stanovenou účinnost v akutní léčbě
American Psychiatric Association, 2000
Psychodynamický pohled
z
z
z
z
z
z
deprese je spojena s nadměrnou kritiku,
výchovou k výkonu a pocity odmítání v
dětství
internalizace nadměrně kritických
důležitých osob vede k tomu, že
nepřátelské Superego tyranizuje Id
agrese patřící jiným osobám je
obrácena proti sobe
deprese je důsledkem intrapsychického
konfliktu
ideální Já je příliš vzdáleno možnostem
subjektu a to vede k permanentnímu
stresu
z informace o poruše
z povzbuzení a posílení naděje na vyléčení
z informace o způsobu léčby, medikaci a životosprávě včetně
plánování aktivit
z ujasnění souvislostí stresujících událostí, změn nebo
problémů v životě s rozvojem a udržováním poruchy
z systematické přepracování sebeobvinění, depresivních a
katastrofických myšlenek a scénářů
z nácvik relaxace
z podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě
PSYCHODYNAMICKÝ POHLED
1. fáze separace:
Krátkodobá
separace
Úzkost
neklid
nářek
ÚZKOSTNÉ PORUCHY
2. fáze separace:
Dlouhodobá
separace
(Herman 2001 podle Kandel 1999)
Bezmoc
pasivita
snížený výdej
energie
DEPRESIVNÍ PORUCHY
INTERPERSONÁLNÍ
PSYCHOTERAPIE
Příznaky deprese
či úzkosti
EGO
VĚDOMÍ
konflikt
Percipovaný
sebeobraz
Konflikt
Ideální já
ve vztazích
Konflikt
Superego
konflikt
NEVĚDOMÍ
z idea: s rozvoje deprese souvisejí problémy
ID
potlačená přání
(sexuální a agresivní)
Interpersonální terapie deprese
z strukturovaná, krátkodobá, orientovaná na problémovou oblast, pracuje se „zde
z nový pohled na vztahy a jeho praktikování
v chování vede ke zmírnění deprese
BEHAVIORÁLNÍ FAKTORY
a nyní“
z edukace, role nemocného
z výběr oblasti:
z fáze léčby:
z terapeutický vztah:
zármutek
neshody v interpersonálních rolích
změny v rolích
interpersonální deficit
1. informace o depresi, kontrakt
2. práce s identifikovaným primárním problémem
3. ukončení a příprava do budoucnosti
aktivní, podporuje, radí, ujišťuje
pozice se mění podle potřeby mezi aktivní a
reaktivní
nepracuje s přenosem
z Deprese jako ztráta, pokles nebo chybění posílení
(okolnosti: ztráta, změna role, konflikty v rolích, izolace)
z Neschopnost získat posílení z činností a interpersonálních
výměn (komunikační deficit)
z Neschopnost sebe-posílení (kognitivní deficit)
z Sebe-trestání
z Malá schopnost řešit problémy a konflikty
Kognitivní pohled na depresi
Deprese jako funkce (ne)posílení
nadměrné požadavky
↑averzivní události:
• ztráta
• změna role
• konflikty
• izolace
X ↑přesvědčení o
vlastním selhání
X ↑ katastrofizace
ceny, hrůzy
a dalších
důsledků selhání
+
bezmoc je naplnit
negativní pohled na svět
ohrožující
požadují a kontrolují
DEPRESE=
↓ aktivity
↓ příjemných
aktivit
negativní sebeobraz
↓ sebedůvěry ve
vlastní schopnost
získat posílení a
řešit problémy
↓ sociální dovednosti
+
↓ důvěry v pomoc
zvenčí –
interpersonální
posílení
(faktory záchrany)
Nezu 1989, Lewinhson 1986, Rehm 1990
Kognitivní faktory
• Negativní automatické myšlenky
negativní pohled na druhé
milují jen ty, co jsou perfektní
trestají a opouštějí
ZPEVŇOVÁNÍ:

selektivní zaměření pozornosti na výkon, bezmoc, ohrožení a hodnocení druhými

výběr ohrožujících informací kongruentních s depresivním zaměřením

filtrování či diskvalifikace opačných informací

ruminující očekávání negativních důsledků a vlastní bezmoci

zabezpečování se a vyhýbání situacím kde hrozí neúspěch
Kognitivně–behaviorální model
deprese
Vrozená pohotovost k nedostatku energie
vytvoření dysfunkčních předpokladů ve výchově a vývoji (naučena
bezmocnost)
aktivace dysfunkčních předpokladů aktivující(mi) událostmi
• Kognitivní omyly
• Negativní schémata
depresivní myšlenky a představy
zaměření pozornosti na selhání a bezmoc
depresivní emoce
depresivní chování
tělesné příznaky deprese
rozvoj metakognicí, zabezpečovacího a vyhýbavého chování
udržování negativního obrazu sebe, světa a druhých
sekundární důsledky v životě
KBT MODEL U DEPRESE
RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ
Výchova v rodině zdůrazňující výkon
Hyperkritická matka
Málo podporující otec
JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ:
Jsem neschopná
Nejsem hodná lásky

Â
Â
Â
Â
Â
SPOUŠTĚČE FRUSTRACE:
ztráta, nepřijetí, kritika,
konflikt, chybění ocenění
rozhodovací situace
nezájem blízkého člověka
hrozící rozchod
ANALÝZA VZORCŮ
z mapování problémových vzorců chování a myšlení
z BEHAVIORÁLNÍ ANALÝZA:

vzorce maladaptivního chování (kognice, emoce, chování, tělesné
reakce, modifikující faktory, důsledky, zabezpečovací a vyhýbavé
chování.

Jádrové
sobě
přesvědčení
Jádrové přesvědčení
druhých lidech
Odvozené předpoklady
ODVOZENÁ PRAVIDLA:
z musím se snažit ukázat, že za to stojím
z když mě lidé doopravdy poznají, opustí mě
z buď jsem perfektní, nebo selhávám
KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ:
Neustále se snaží ukázat, jak pracuje
Usiluje nadměrně o ocenění
Stále usiluje o lásku a přijetí druhých
Je loajální k autoritám za každou cenu
Vyhýbá se otevřeným konfliktům
Nevyjadřuje svoje oprávněné požadavky
a potřeby ale snaží se vždy přizpůsobit
DŮLEŽITÉ KOMPONENTY KBT MODELU
kdy, kde, jak, jak často a jak dlouho, s kým a s kým ne se vzorce
příznaků objevují.
z ŽIVOTNÍ PROBLÉMY A DŮSLEDKY PŘÍZNAKŮ
z INTERPERSONÁLNÍ SITUACE, SOCIÁLNÍ PODPORA
z OČEKÁVÁNÍ: od sebe i sociální sítě versus. možnosti
z SCHÉMATA: jádrová schémata a odvozená přesvědčení
z POZITIVNÍ DG: dovednosti, které pacient má
o Jsem neschopný, nehodný lásky
o Lidé nepřijmou ty, kteří se nesnaží
Abych byl přijat, musím ukázat, že jsem výkonný.
Musím se stále snažit.
Když mě druzí doopravdy poznají, odmítnou mě.
Když mě někdo odmítne, jsem ztracen.
Nedostatečně
strategie
rozvinuté samostatnost, sebeposilování, dovednost plně prožívat
Nadměrně
strategie
rozvinuté Pracovitost, vytrvalost, obětavost
Zaměření pozornosti
Na neúspěch, kritiku, nepřijetí
Nejčastější
způsoby Mentální černý filtr, nadměrná generalizace, černobíle vidění,
zpracování informací
diskvalifikace pozitivního, závěry skokem, čtení myš lenek,
Typické chování
zabezpečovací snaživé, utrápené, vyhledávání přijetí,
nadměrná kvantita na úkor kvality, nesděluje své potřeby,
neodmítá
vyhýbavé - možnosti kritiky, odmítnutí, neúspěchu,
SOKRATICKÝ DIALÓG
Pacient: Ani vám nedokážu říci, jak strašně jsem selhal, jaký
nepořádek jsem udělal ve všem. Udělal další strašný omyl, který
by mě mohl stát mou práci.
Terap. Řekněte mi, jaký omyl to je.
P:.
Schválil jsem půjčku, která úplně propadla. Špatně jsem rozhodl.
T:
Můžete mi říct o tom ještě něco bližšího ?
P:
Ano, vzpomínám si, že to vypadalo v dokumentaci dobře, bylo to
dobře spočteno, ale ja jsem tušil, že to bude problém.
T:
Měl jste o tom všechny důležité informace, v době když jste se
rozhodoval?
P:
Ne, v tom čase kdy jsem o tom rozhodl jsem měl informace o
solventnosti zákazníka, ale o 6 týdnů později jsem zjistil, že ta
půjčka propadne. Vždy jsem měl dobrou pověst jako odborník,
ale
teď vypadám jako někdo, kdo vyhazuje peníze banky do
vzduchu.
T:
Rozumím vašim pocitům, ale rád bych shrnul , že pro rozhodnutí
byly rozhodující informace, které jste měl tehdy k dispozici,
nikoliv ty, co jste získal 6 týdnů později.
BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ
SPOUŠTĚČ:
Připálila jsem řízek
EMOCE:
smutek,
beznaděj,
vztek na
sebe,
úzkost
Kognitivně behaviorální terapie
MYŠLENKY:
Nejsem k ničemu! Už ani
domácnost nezvládnu!
Co když mě Vláďa opustí?
Jak zvládnu děti sama?
TĚLESNÉ POCITY:
únava, napětí v těle,
v žaludku,
bolest hlavy
CHOVÁNÍ:
vyhýbání se
činnosti,
odkládání
problémů,
polehávání
Úprava
„kogů“
v KBT
z
úvodní rozhovor, hodnocení
z
psychoedukace
z
záznam a plánování aktivity
z
kognitivní restrukturace - myšlenky
z
relaxace a zklidnění dechu
z
nácvik sociálních dovedností
z
řešení problémů v životě
z
kognitivní restrukturalizace-schémata
z
mindfullness a příjemné aktivity
z
příprava na budoucnost a prevence
relapsu
výběr strategií léčby závisí na
individuální skladbě příznaků
STRUKTURA ÚVODNÍHO ROZHOVORU S PACIENTEM
1. ÚVOD: uvítání
představení se
vysvětlit účel rozhovoru
čas k dispozici
2. POPIS PROBLÉMŮ A SYMPTOMŮ
Příznaky
Životní problémy
Počátek/vývoj/kontext deprese
Chování, emoce, vegetativní reakce, kognice
Kdy, kde, jak, jak často, s kým, s kým ne.
Modifikující faktory
Vyhýbavé chování
Důsledky
Pocity beznaděje/sebevražedné myšlenky
3. SPOLEČNĚ VYPRACOVANÝ SEZNAM PROBLÉMŮ
4. STANOVENÍ JEDNOTLIVÝCH CÍLŮ TERAPIE
5. INFORMACE DEPRESI A O SMYSLU A POSTUPU TERAPIE
Praktické podrobnosti
Bludný kruh negativních myšlenek a depresivních pocitů
Možnost změny
6. ZAHÁJENÍ TERAPIE - SPOLEČNÉ ZPRACOVÁNÍ MALÉHO ÚKOLU
Konkrétní: Zvolení prvního problému, na nějž se terapie zaměří
Obecné: Pacient zakusí, jakým stylem kognitivně - behaviorální terapie
probíhá
7. ZADÁNÍ DOMÁCÍHO ÚKOLU
Jednoduchý, aby ho pacient zvládl
Př. vlastní stupnice hodnocení nálady
graf nálady
ABC diář
8. DOHODA O DALŠÍM SEZENÍ
OBECNÉ CÍLE PRVNÍHO ROZHOVORU
navázání vztahu
diagnóza, problémy, příznaky
indikace a kontraindikace
vzbuzení pocitů naděje
sdílené porozumění modelu deprese
prověření spolupráce pacienta s terapeutem
Vrozená nebo časně
získana biologicky
Dispozice
Rozvoj kompenzatorních stratégii
a zpevňování vzorců chování
Naučená – zážitky, aktivní
výchovou nebo nápodobou
temperament
charakter
Nedostatek základního:
– bezpečí
- přijetí
Naučená bezmocnost
Nedostatek umíš-dovedeš
behaviorální, kognitivní a
emocionální excesy a deficity
Interakce s okolím
psychosociální
biologické
Precipitující faktory
kognice
Rozvoj deprese
emoce
BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ - DEPRESE
EMOCE:
vztek na sebe,
bezmoc,
beznaděj,
úzkost
smutek
chování
TĚLESNÉ POCITY:
únava až vyčerpanost
tlak na hrudi
tíha v končetinách
tupost a bolesti hlavy
nechutenství
nespavost
biologické
změny
tělesné
reakce
DŮSLEDKY:
Intrapersonální
Interpersonální
Biologické
Udržování deprese
BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ - UČENÍ
SPOUŠTĚČ:
Učení se dějepisu
EMOCE:
vztek na sebe,
bezmoc,
beznaděj,
úzkost
smutek
MYŠLENKY:
Nejde mi to!
Nemůžu se soustředit!
To nikdy nemůžu zvládnout!
Nemám na to, abych maturoval!
Nejsem k ničemu!
Něco musím s tou hlavou mít!
Co když je to demence?!
Nikdy to nebude lepší!
TĚLESNÉ POCITY:
tlak na hrudi,
únava,
bolest hlavy
CHOVÁNÍ:
odkládání,
únik od činnosti,
nadměrné kouření a
pití kávy,
náhradní činnosti
(uklízení, mytí nádobí,
sledování TV)
polehávání
MYŠLENKY:
Selhal jsem ve škole!
Nejsem vůbec schopen se učit!
Zklamal jsem rodiče!
Nejsem schopen maturovat!
Mám něco s mozkem – demenci!
Vůbec se nedokážu na nic soustředit!
CHOVÁNÍ:
nucení se do učení
unikání od učení
nechození do školy
nadměrné kouření a pití
kávy
naříkání si před matkou
izolace od lidí
vynechávání příjemných
aktivit
polehávání
BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ - USINÁNÍ
SPOUŠTĚČ:
lehnu si večer
do postele
EMOCE:
smutek
bezmoc
vztek na sebe
sebelítost
úzkost
vztek
MYŠLENKY:
Vůbec nic jsem dnes neudělal!
Tak to nejde, tak nezmaturuju!
Jsem hloupý!
Jsem nejhorší z rodiny!
Zklamal jsem rodiče – dělali pro mě
všechno a já jsem tak selhal!
Celý život jsem byl k ničemu!
Všechno jsem zkazil!
Stále mě museli podporovat!
Nejde to usnout!
Zítra se nebudu moci soustředit!
Musím usnout!
…………………………
TĚLESNÉ POCITY:
napětí
nemožnost usnout
zhoršený dech
CHOVÁNÍ:
převalování na lůžku
vstávání a chození kouřit
pokusy nemyslet
„počítání oveček“
Kognitivní procesy
Plánování aktivity
ČAS
6-7
Plánovaná aktivita
Ranní cvičení, musli
k snídaní
7-8 Krmení, nákup, čtení
MF Dnes
8-9 Praní bílého prádla,
káva
9-10 Žehlení pro Věrku na
tábor
11-12 Krmení, procházka
Stromovka
12-13 Procházka Stromovka
13-14 Úklid kuchyně a
koupelny
Atd
Skutečnost
Bez cvičení, musli
V nebo P
V=1, P=2
Krmení, nákup, čtení
MF Dnes
Kává, ležení
V=3, P=2
V=1, P=1
Žehlení pro Věrku na
tábor
Krmení, ležení
V=3, P=2
Praní bílého prádla
V=4, P=2
Úklid kuchyně a
koupelny
V=4, P=3
z Kognitivní události
– (záměrné, automatické) – myšlenky, představy - negativní, pozitivní, neutrální
– zaměřit se na automatický proces a změnit ho – kognitivní rekonstrukce
– „plná mysl“
z Kognitivní schémata (vznik-dětství)
– Jádrová schémata (přijetí, výkon, moc/kontrola)
– Odvozené předpoklady (co musím dělat, abych ochránil nebo se vyhnul jádrovému
V=1, P=1
KBT
kognitivní restrukturalizace
schématu) ⇒ nadměrné strategie v chování
z Kognitivní omyly
– výběr informací (selektivní abstrakce, kognitivní vyhýbání)
– zpracování informací (závěry skokem, maximalizace či minimalizace, čtení myšlenek,
nadměrná generalizace, černobílé vidění, diskvalifikace pozitivního, argumentace
emocemi
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE

práce s automatickými myšlenkami:
identifikace (zachycení ve vyprávění, induktivní otázky, jak sebe v situaci
hodnotí, zpřítomnění situace, denní záznam AM, „padající šíp“ STUDENÉ a
HORKÉ)
edukace (rozhovor, příručka)
propojení do bludného kruhu (jak se pak cítí, co prožívá, jak se chová, co cítí
v těle)
alternativní pohledy
Sokratický rozhovor
záznam automatických myšlenek
testování (Sokratický dialog, vyhrocení kontrastu, denní záznam AM)
alternativní myšlenky a postoje

behaviorální experimenty a expozice (aktivity, cvičení)

kognitivní restrukturalizace schémat
identifikace dysfunkčních schémat a odvozených přesvědčení
a racionální reakce
testování kognitivních schémat
ujasnění jejich vlivu na chování a prožívání v různých oblastech života
vytváření adaptivních postojů
testování jejich vlivu v životě
➨
propracování emocí spojených se schématy – emocionální restrukturace
➨
psaní dopisů
➨
hraní rolí
ZAHÁJENÍ KOGNITIVNÍ
RESTRUKTURALIZACE
PŘÍKLADY OTÁZEK K TESTOVÁNÍ PLATNOSTI
AUTOMATICKÝCH MYŠLENEK
1. Jak tento závěr ovlivňuje vaší náladu a vaše chování? Chcete to tak?
2. Proč si myslíte, že právě toto hodnocení situace je jediné nebo nejpravdivější? Co
svědčí pro ? Co svědčí proti?
Terapeut:
3. Jaká jsou jiná možná vysvětlení?
Pacient:
4. Nezaměňujete své pocity a negativními myšlenky s objektivními fakty?
T......:
A jak se přitom cítíte?
P......:
Hrozně.
T......:
Co se stane, když se vám podaří tyto myšlenky potlačit
a zaměřit se na něco jiného?
P......:
No, je to pro mě velmi těžké, ale když se mi to podaří,
pak se cítím líp.
T......:
To, tak co byste říkal tomu, kdybyste se naučil potlačovat
nepříjemné myšlenky účinněji? Co myslíte, že by se stalo,
kdybyste to dokázal?
10. Neodsuzujete se zcela kvůli ojedinělé chybě či neúspěchu?
P......:
No, snad bych se pak cítil líp.
11. Nevztahujete na sebe události, které se vás netýkají?
T......:
No, za zkoušku by to stálo, ne? Samozřejmě, že vaše
problémy nezmizí tím, že na ně přestanete myslet. Ale
jde o to, abyste dokázal nějak ovlivnit to, jak se cítíte. Pak
zjistíte, že se postupně dokážete podívat na věci jinak,
konstruktivněji a lépe je dokážete řešit.
6. Je ta situace doopravdy tak vážná, jak si říkáte?
6. Nechováte se, jako by už byla budoucnost jistá, ačkoli ještě nenastala?
7. Nekladete si otázky, na které nelze odpovědět?
8. Nezaměřujete se pouze na své nedostatky a nepřehlížíte své přednosti?
a znovu přemýšlíte o svých problémech?
9. Nekladete si za vinu něco, co jste nemohl ovlivnit?
12. Neočekáváte od sebe, že budete zcela dokonalý?
13. Nejste na sebe mnohem přísnější než byste byl na druhé?
15. Neříkáte si předem, že se na vaší situaci nedá stejně nic změnit, takže nemá ani
smysl se o něco snažit?
UKÁZKA KOGNITIVNÍ
RESTRUKTURALIZACE (FENNELL 1989)
Pacientka:
Terapeut:
P:.......
T:.......
P:.......
T:.......
P:.......
T:.......
P:.......
T:.......
P:.......
T:.......
Můj manžel mě už nemá rád.
To musí být velice nepříjemná myšlenka. Proč si myslíte, že už vás
nemá rád?
No, když přijde večer domů, tak se se mnou vůbec nebaví.
Jenom si sedne a kouká na televizi. Pak si jde hned lehnout.
Dobrá. Existují nějaké důkazy, cokoli v jeho chování,co svědčí
proti vaší myšlence, že vás už nemá rád?
Nemůžu na nic přijít. No, počkejte. Vlastně jsem měla před
několika týdny narozeniny a on mi dal moc pěkné hodinky.
Viděla jsem je za výkladem a řekla jsem mu, že se mi líbí, a on
si to zapamatoval a koupil mi je.
Dobrá. A jak se to shoduje s vaším přesvědčením, že vás
manžel už nemá rád?
No, moc to nesouhlasí, že? Ale proč se tedy tak chová večer?
Předpokládám, že jedním možným vysvětlením je, že vás
nemá rád. Ale nedalo by se to vysvětlit i jinak?
No, on přes den těžce pracuje, takže se vrací domů dost pozdě.
A často pracuje i o víkendu. Možná že je to tím.
Mohlo by to být tím, ne? Jak byste mohla zjistit, jestli to tak
opravdu je?
No, mohla bych mu říci, že vypadá unavený, zeptat se ho, jak
se cítí a jak mu jde práce. Neudělala jsem to, protože mě
naštvalo, že si mě nevšímá.
To je velice dobrý nápad. Co kdybyste si to vzala za domácí
úkol na tento týden?
Takže vy teď trávíte dost času tím, že pořád znovu
Ano.
SOKRATICKÝ DIALÓG
Pacient: Ani vám nedokážu říci, jak strašně jsem selhal, jaký
nepořádek jsem udělal ve všem. Udělal další strašný omyl, který
by mě mohl stát mou práci.
Terap. Řekněte mi, jaký omyl to je.
P:.
Schválil jsem půjčku, která úplně propadla. Špatně jsem rozhodl.
T:
Můžete mi říct o tom ještě něco bližšího ?
P:
Ano, vzpomínám si, že to vypadalo v dokumentaci dobře, bylo to
dobře spočteno, ale ja jsem tušil, že to bude problém.
T:
Měl jste o tom všechny důležité informace, v době když jste se
rozhodoval?
P:
Ne, v tom čase kdy jsem o tom rozhodl jsem měl informace o
solventnosti zákazníka, ale o 6 týdnů později jsem zjistil, že ta
půjčka propadne. Vždy jsem měl dobrou pověst jako odborník,
ale
teď vypadám jako někdo, kdo vyhazuje peníze banky do
vzduchu.
T:
Rozumím vašim pocitům, ale rád bych shrnul , že pro rozhodnutí
byly rozhodující informace, které jste měl tehdy k dispozici,
nikoliv ty, co jste získal 6 týdnů později.
Alici je 34 let, je v domácnosti a vychovává 3 malé děti. Občas, když má Alice hodně práce a
děti nadměrně zlobí, se Alice rozčílí a nařeže jim. Před týdnem přijela na 3 dny na návštěvu
matka Alice a po 3 dny kritizovala, jakým způsobem Alice děti vychovává. Po odjezdu matky
začala Alice zažívat silnou dysfórii a úzkosti.
AUTOMATICKÉ
MYŠLENKY:
TESTOVACÍ OTÁZKY:
Nejsem schopna vůbec Opravdu "vůbec" nezvládám domácnost ? Není to spíše tak, že
zvládnout domácnost
nestihnu vš echno, co bych chtěla, ale přesto toho zvládám
docela dost? A je vůbec možné při dětech zvládnout více?
Nemám jen na sebe příliš tvrdé nároky?
Jsem strašně vzteklá a Jsem opravdu tak "straš ně" vzteklá? Jak často jsem vybuchla
vylívám si zlost na dětech
za poslední dobu? Opravdu si myslím, že si vylívám zlost na
dětech? Nebo je spíše seřežu, když zlobí?
Vůbec u nich nemám
žádnou autoritu
Kognitivní restrukturalizace
Nepřeháním to trošku s tou "žádnou autoritou"? Převažuje, že
mě neposlechnou, nebo že mě poslechnou? Jak je tomu u jiných
žen? Nenechala jsem si to jen vnutit od svojí hyperkritické
matky?
SITUACE
MYŠLENKA
EMOCE
čtení novin
mám demenci strach
ležení
Mám jen strach z
demence, zhoršuji
ho sebezkoušením
Pro demenci svědčí
velmi málo.
Manželka
přiš la z
práce
už nikdy
nebudu
schopen
pracovat
kouření
v křesle
Jak to můžu vědět?
Práce mi vždy šla
dobře.
bezmoc
CHOVÁNÍ RACIONÁLNÍ REAKCE
AKCE
Vstanu a půjdu
umýt nádobí
příště se nebudu
zkoušet.
Zkusím překonat
obavy a hledat
místo - podívám
se do časopisů.
Jsem krutá a špatná V čem jsem vlastně tak krutá? Jsem krutá, nebo spíše mi jen
matka
občas bouchnou nervy? Proč si říkám, že jsem špatná matka?
Starám se o své děti opravdu špatně, nebo to cítím jinak?
Neměla jsem mít děti, Opravdu si myslím, že moje děti jsou nevychované? V čem je
neumím vychovat? Můžu brát jejich zlobení jako ne
když je neumím vychovat
vychovanost, nebo je to spíše dětská přirozenost? A nejsou ony
častěji vlastně hodný?
Kognitivní restrukturalizace
SITUACE:
Připálila
jsem
kaši.
MYŠLENKY:
EMOCE:
RACIONÁLNÍ
REAKCE:
AKCE
Jsem neschopná Vztek na Přeháním, jen Uvařím
hned
uvařit cokoliv.
sebe,
jsem
novou kaši!
Jako matka i
lítost.
připálila
Přestanu
se
manželka
Smutek,
kaši.
sebevýčitáním
jsem selhala.
bezmo Spoustu
věcí
a sebelítostí.
c
dělám
dobře.
Křičela
Je to příšerné Vztek
Chce
se bavit, Omluvím se ji.
jsem na
dítě, dělá mi Bezmoc
nic
zlého Půjdu si s ní na
Zuzku.
to naschvál.
neudělala.
chvílí pohrát s
Zničím jí život,
Přehnala jsem
panenkami
bude
také
to, ale to
depresivní.
ještě
neznamená,
že
bude
depresivní.
KBT - KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE
SITUACE
MYŠLENKY
Paní
Co když si na
něj
učitelk
zasedne?
a řekla,
On
je
že
tvrdohlavý
Mirek
a bude na
to
ve
to
kašlat
š kole
ještě více.
lajdá.
Začne chodit
za
školu,
kouřit,
fetovat.. ..
..
Zavřou ho.. ..
To
nedokážu
zvládnout!
EMOCE
Strach
Vztek
Bezmoc
Strach
Úzkost
RACIONÁLNÍ
REAKCE
AKCE
Říkala to i u dalš ích Teď mu řeknu, co mi
kluků.
řekla učitelka a
Většinou ho mrzí,
že chci, aby se
když má horší
více snažil.
známku.
Podívám se občas,
Maluji čerta na zeď,
zda má domácí
zatím nic tomu
úkoly a pochválím
nesvědčí.
ho, když je bude
Přeháním,
mít. Dám mu
katastrofizuji.
najevo, že mu
Nic složitého zvládat
věřím.
nemusím, ale i
kdyby se
vše
nejhorš í
stálo,
nějak bych to
zvládnout musela
dokázat.
Řešení problémů
Sociální dovednosti
• Pozitivní aserce
• Negativní aserce
• Konverzace
♦
♦
♦
♦
Komplimenty
Vyjádření blízkosti
Žádost o laskavost
Empatické naslouchání
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Odmítání
Persistence
Přijímání kritiky
Konstruktivní kritika
Řešení konfliktů
Zahájení rozhovoru
Vedení rozhovoru
Diskutování
Řešení problémů
Problémy v životě často řešeny systémem pokus- omyl
Cíl: naučit systematický přístup k řešení problémů

Kroky:
➨
výběr problému z několika problémových oblastí
➨
sledování a konkretizace
➨
brainstorming vhodných řešení
➨
plán
➨
hodnocení
➨
odměny
Seznam problémů - Petr
Manželský nesoulad
soutěžím s manželkou o to, kdo
rozhoduje ve finančních otázkách,
trávení volného času, výchova synů
Sexuální dysfunkce
asi v 50% pokusů o milování nemám
erekci, manželka mi to pak vyčítá,
obviňuje mě z nevěry
Strach řešit problém původní rodiny
po smrti švagra cítím očekávání, že
bych měl být hlavou původní rodiny
a pomoci matce, sestře a jejím dětem
Výbuchy hněvu na syna
asi tak 2 x za týden vybuchnu na
staršího syna, když mě ruší, chce
po mně něco, nebo si neplní nějaký
úkol, často kromě křiku ho fyzicky
potrestám
Odkládání habilitace
už před 3 roky jsem měl habilitovat v
organické chemii, stále to
odkládám,nedokážu napsat práci –
jsem za to kritizován manželkou,
šéfem i kolegy
Seznam problémů - Marie
KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE
MALADPTIVNÍCH PŘESVĚDČENÍ
1.
Nezaměstnanost: ztráta práce při propouštění před 6 měsíci
Identifikace jádrových schémat a odvozených
2.
Snížené sebevědomí - vyplývá z problému 1
přesvědčení
3.
Nedostatek sociálních kontaktů - vyplývá z problému 1
zmapování možných formativních zkušeností
4.
Deprese: horší ve všední dny - vyplývá z problémů 1,2 a 7
mapování vlivu schémat na současný život:
5.
Ztráta zájmu o záliby a koníčky, zvláště zahrádku - vyplývá
vztahy, práce, volný čas, životní styl
z problému 4
6.
7.
Matčina neodbytnost: musí ji denně telefonovat, 2x týdně
akomodace schématu
navštěvovat, matka hodně kritizuje Mariin způsob života
mapování vlivu akomodovaného schématu
Obtížná domluva s manželem: odmítá se o Mariiných
problémech bavit
expozice a behaviorální experimenty
KOGNITIVNÍ SCHÉMATA
DĚTSKÁ
ZKUŠENOST
JÁDROVÁ
SCHÉMATA
ODVOZENÁ
PŘESVĚDČENÍ
Budou mě mít rádi
jen když se budu
snažit být perfektní
KOGNITIVNÍ
PROCESY
CHOVÁNÍ
KOGNITIVNÍ SCHÉMATA
DĚTSKÁ
ZKUŠENOST
JÁDROVÁ
SCHÉMATA
ODVOZENÁ
PŘESVĚDČENÍ
KDYŽ UKÁŽU
JAKÝ JSEM,
LIDÉ MI UBLÍŽÍ
KOGNITIVNÍ
PROCESY
CHOVÁNÍ
Grafické znázornění různých úrovní kognitivního zpracování
SPOUŠTĚČ:
Odmítnutí
Práh
uvědomění
interpretace
DŮSLEDEK – MYŠLENKA:
Vůbec o mně nestojí!
Příklady spouštěčů dysforie
JÁDROVÉ SCHÉMA:
Nejsem lásky hoden
PODMÍNĚNÉ PRAVIDLO:
Musím být přijatý každým, jinak
nemám hodnotu!
JÁDROVÉ SCHÉMA:
Jsem neschopný
Abych měl svojí cenu, musím
všechno dělat perfektně!
JÁDROVÉ SCHÉMA:
Jsem slabý
Musím všechno kontrolovat a být
stále klidný!
KOGNITIVNÍ OMYL:
•Nadměrné zevšeobecnění:
Odmítnutí = nezájem vůbec.
Všichni mě musí mít stále
rádi!
JÁRODVÉ SCHÉMA:
Nejsem lásky hoden!
Jádrová schémata
z
z
z
z
z
z
VÝKON:
neschopný
nekompetentní
selhávající
ne dost dobrý
méněcenný
zranitelný
z
z
z
z
z
z
z
MOC/KONTROLA:
z neovládající se
z neschopný ovlivnit okolnosti
PŘÍJETÍ:
nepřijatelný
nepřitažlivý
odmítaný
osamělý
špatný
odlišný
nezajímavý
SPOUŠTĚCÍ SITUACE:
Říct někomu NE
Prosadit opačný názor
Kritizovat
Být kritizován
Být pomlouván
Říci si o oprávněný požadavek
Dostat se do sporu
Odmítnutí druhým
Dostat náročný úkol
Udělat chybu
Být kritizován za chybu
Nesplnit úkol
Kumulace více úkolů
Nedostatek času
Dělat něco nového, co ještě neznám
Nová neznámá situace
Prožívání strachu, úzkosti nebo zlosti
Náhlé tělesné příznaky
Hádka
Tělesná nemoc
Nekontrolovatelné chování blízkých
Podmíněné předpoklady - příklady
VÝKON:
z Musím všechno zvládnout perfektně
z Buď všechno zvládám – nebo selhávám
z Když se budu spoléhat na sebe-selžu
PŘÍJETÍ:
z Musím všem stále pomáhat, jinak mě odmítnou
z Když budu věřit druhým, opustí mě
z Nedokážu žít bez lásky
MOC/KONTROLA:
z Ostatní jsou nezodpovědní, musím vše kontrolovat sama
z Potřebuji druhé, aby mi dodávali podporu a odvahu
z Druzí manipulují, omezují mojí svobodu
„Padající šíp“ - hledání schématu
v pohledu na sebe
Automatická myšlenka:
„Padající šíp “ -hledání schématu v pohledu
na druhé lidi
Určitě ten úkol nezvládnu!
➷ (Co je na tom špatného?)
Totálně se před ostatními shodím
➷ (Co to říká o druhých?)
Že odsuzují ty, co něco nezvládnou
➷ (A co je na tom tak hrozného?)
Mají tak vysoké měřítka, že to
➷ (Co je na tom špatné?)
➷ (Co to říká o mně?)
Nikdy nic nedokážu.
nikdy nedokážu zvládnout..
Nikdo si mě nemůže vážit.
➷ (Co to říká o druhých?)
Jádrové schéma o druhých:
„Padající šíp“ - hledání schématu v pohledu na
svět a život vůbec
Příklad práce s dysfunkčním schématem
Dysfunkční schéma: „Až lidé doopravdy poznají, jaký jsem, odmítnou mě. Musím
se stále ukazovat v co nejlepším světle.“
VÝHODY:
➷ (Co je na tom špatné?)
➷ (Co to říká o světě a životě vůbec?)
Že se mi v něm žije těžko.
Že budu mít problémy v životě
obstát.
➷ (Co to říká o světě a životě vůbec.?)
Jádrové schéma o světě:
Život je příliš těžký a plný překážek
Ostatní pohrdají neperfektními...
•Snažím se být v mnoha
věcech dobrý a dělat je co
nejlíp, leckdy se mi to daří.
•Jsem dobrý student, mám
rozsáhlé vědomosti.
•Jsem uznáván svými učiteli
a spolužáky, mám prestiž.
•Na mnoho lidí dělám dojem
sebevědomého, úspěš ného,
silného člověka, kterého nic
nerozhází.
NEVÝHODY:
• Často lžu: předstírám, že už jsem dostudovaný, a pak se
stresuji, jestli to praskne. Vlastně musím být neustále ve
střehu.
•V důsledku předešlého jsem často nucen odmítnout nějakou
příjemnou aktivitu (např. mejdan), kde by hrozilo moje
prozrazení.
•Mám neustále vnitřní rozpory: svoji budoucí profesi spojuji
s určitým etickým kodexem, který chci dodržovat, a zároveň
permanentně lžu.
•Pravděpodobně se ochuzuji o možnosti seznámení se
zajímavými dívkami. Co kdyby mě prohlédly?
•Seznamuji se s podřadnými dívkami. Mám tak navrch, ale
není to plnohodnotný vztah. Z dlouhodobého hlediska to
vlastně snižuje moji sebeúctu.
Konstruktivnější pohled (modifikace schématu): Je možné, že kdyby lidé o mně znali celou
pravdu, nevzbudil bych hned takový obdiv, nebo by si mě vážili o trochu méně. Důležitější je,
že bych to byl já bez masky a strachu z prozrazení.
Co by to změnilo v mém životě: Nemusel bych lhát a být neustále v napětí. Byl bych
vyrovnanější, prožíval bych méně stresu a měl větší životní pohodu. Víc bych si sebe vážil.
Co se proto musím naučit: Přijmout sám sebe, jaký jsem. Říkat pravdu, i když je to méně
pohodlné.
Příklad práce s kognitivním schématem
KOGNITIVNÍ SCHÉMA
KONSTRUKTÍVNÍ POHLED
Všichni mě musí mít rádi.
Těší mě, když mě někdo má rád, ale také je pro mě důležité být
sám sebou.
TYPICKÉ MYŠLENKY
ALTERNATIVNÍ MYŠLENKY
1.Kdyby mě měla ráda, pochopila
by, co potřebuji.
2.Když mě kritizuje, nemá mě
ráda.
3.Vůbec si nevšímá, co pro ní
dělám.
4.Kdybych nevyhověl, naštval
bych ho.
5.Raději nic nebudu říkat, abych
si je nepopudil.
1.Lidé mě mohou mít rádi a přitom ještě nemusí chápat ani
splňovat všechny moje potřeby.
2.Kritika je od toho, kdo mě doopravdy má rád, má pro mě velkou
cenu.
3.Někdy mě neocení, někdy ano. Dělá to podobně, jako já.
4.Možná ho naš tve, když mu nevyhovím, ale nějak to přežijeme.
Nechci však dělat něco, co se mi samotnému nelíbí.
5.Když řeknu svůj názor, možná se to někomu nebude zamlouvat,
ale nevidím důvod, proč by to mělo někoho popuzovat. A když, tak
je to spíše jeho problém.
TYPICKÉ CHOVÁNÍ
ALTERNATIVNÍ CHOVÁNÍ
1.Trucování, mlčení, pasivita
2.Zatloukání, znevažování kritiky
3.Vyčítání, kritizování
4.Poslušné přitakání a přikyvování
5.Pasivní mlčení, když si myslím
něco jiného
1.Jasné vyjadřování svých potřeb Martě
2.Přijmout Martinu pravdivou kritiku, přehnanou převést na
zpětnou vazbu
3.Pokud Marta něco neocení spontánně, zeptat se jí, jak se jí to
líbí, co jsem udělal nebo jak je s tím spokojená
4.Jasně říci šéfovi, co mi nevyhovuje. Diskutovat možné
alternativy.
5.Předem si promyslet, jak to sám cítím a pak se jasně vyjádřit
k problémům ve skupině
KBT - ŘÍZENÉ TRUCHLENÍ
Po ztrátě blízké osoby, důležité hodnoty či role mají lidé disponováni
k depresi problémy s prožitím truchlení – vyhýbání se silným emocím
Expozice silným emocím
– probírání vztahu ke ztracenému, pozitiva i negativa
– psaní dopisu na rozloučení
– čtení dopisu na hřbitově

Hledání nového naplnění – plán a experimentování
Příklady akomodace dysfunkčních schémat
KOGNITIVNÍ SCHÉMA
KONSTRUKTIVNÍ POHLED
Musím vždy ve všem uspět.
konstruktivního
pohledu
MámPříklady
radost,
když jsem
úspěšný, ale i
když se mi něco nepodaří, nestane se
nic hrozného.
Všichni mě musí mít rádi.
Těší mě, když mě někdo má rád, ale
také je pro mě důležité být sám
sebou.
Svět je zlý a nebezpečný.
Někdy se stane, že mi někdo ukřivdí
anebo mě ohrozí, ale ani zdaleka to
nepřevažuje. Většinou se lidé ke mně
chovají dobře a když je požádám,
pomohou mi.
Jako člověk jsem bezcenná a až to Každý člověk má svoji hodnotu a já
lidé poznají, odvrhnou mě.
taky. Když lidé poznají moje
nedostatky, někteří mě možná
nebudou vyhledávat, ale ti, co mě
mají doopravdy rádi, mě budou mít
rádi i s chybami.
Udržovací léčba a prevence
relapsů
z pravidelné cvičení relaxace
z příprava na možné problémy v budoucnosti
z kurzy asertivity
z kurzy plánování času
z protistresový program
Mindfullness
Řízené truchlení
z Transy všedního dne
z Po ztrátě blízké osoby, důležité hodnoty či role
z Plné prožívání jednotlivých smyslů (hmat,
mají lidé disponováni k depresi problémy s prožitím
sluch,zrak, chuť,čich)
z Plné prožívání ve dvojici (tanec rukou, pohled
truchlení – vyhýbání se silným emocím
do
z Expozice silným emocím
očí)
– probírání vztahu ke ztracenému, pozitiva i negativa
z Masáže
– psaní dopisu na rozloučení
z Tanec
– čtení dopisu na hřbitově
z Meditace
z Plné prožívání každodenních aktivit
Expoziční léčba a
experimenty
z expozice u deprese – vystavení se aktivitě
(pracovní činnost, tělesné cvičení) nebo negativní
emoci (kritice, truchlení)
z povzbudit k zábraně úniku, vzdaní se – vydržet
u činnosti do konce
z Hledání nového naplnění – plán a experimentování