Časopis - Beckman Coulter

Transkript

informační magazín číslo 17 - 2011
INDEX ZDRAVÉ PROSTATY PHI
SYSTÉM IGF A NÁDORY
HEMATOLOGICKÝ ANALYZÁTOR UNICEL® DXH 800 COULTER®
MIKROPARTIKULY – MIKROČASTICE
S DÔLEŽITÝMI REGULAČNÝMI FUNKCIAMI
Jaký byl rok 2010 a co
očekáváme v roce letošním
Vážení čtenáři,
protože se jedná o první letošní číslo našeho časopisu, rád bych vám úvodem svého článku popřál všechno nejlepší v roce 2011, hodně zdraví, pracovních úspěchů a spokojenosti v osobním životě.
Většina z nás na konci roku bilancuje uplynulé období. Zamýšlíme se nad
tím, co pro nás uplynulý rok znamenal, co přinesl a co vzal. Věci posuzujeme
z pohledu naší fyzické a duševní kondice, úspěchů v pracovní a soukromé
sféře, z pohledu rodiny, přátel, známých atd. Jedním z kritérií je také vazba
na naše okolí.
Na tomto místě jsem se zeptal sám sebe, jaký je vztah naší společnosti
k našim zákazníkům, jak jsem se ke svým klientům choval, kam se za uplynulý rok tento vztah posunul a proč, co se na základě toho událo a čím to
bylo ovlivněno.
Nedávno jsem vedl rozhovor s jedním z našich dlouholetých zákazníků. To,
co mi řekl, jsem si rozhodně „za klobouk nedal“.
„V uplynulých deseti letech jste byli vzorem společnosti obchodující se
zdravotnickými prostředky IVD diagnostiky. Byli jste spolehliví ve vyřizování
objednávek i v termínech dodávek zboží, reagovali jste včas na potřeby
zákazníka a poskytovali jste technickou podporu nabízených produktů na
vysoké úrovni. V minulém roce jste to ale všechno pokazili.“
Nutno podotknout, že to nebyl jediný odběratel, který si v loňském roce
stěžoval na nedostatky v naší práci, především v oblasti vyřizování objednávek a termínů dodávek.
Co se vlastně stalo?
Abych vám mohl podat uspokojivé vysvětlení, musím to vzít poněkud zeširoka. V roce 2010 prošla naše společnost velkou transformací. Tento proces
měl za následek rozsáhlé organizačních změny v oblasti vývoje a výroby
našich produktů, ve sféře obchodních a logistických aktivit a přinesl s sebou
také přechod na nový informační a plánovací systém.
2
Před rokem 2010 zajišťovala v České republice
veškeré komerční aktivity spojené s produkty
Beckman Coulter Inc. společnost Immunotech a.s.,
dceřiná společnost koncernu Beckman Coulter. Ta
byla zároveň jeho výrobní a vývojovou jednotkou
pro výrobky tzv. „Manual Immunoassay Business“,
jinými slovy pro diagnostické soupravy RIA a ELISA.
Na Slovensku pak byly obchodní aktivity zajišťovány společností Immunotech Bratislava s.r.o., dceřinou společností firmy Immuotech a.s. v Praze.
Toto uspořádání, především spojení vývojových,
výrobních, obchodních a logistických činností,
se výrazně odlišovalo od organizační struktury
obchodních a výrobních entit společnosti
Beckman Coulter jinde ve světě.
Navíc v důsledku akvizice diagnostické divize
firmy Olympus v roce 2009 společností Beckman
Coutler Inc., a tím nutnosti zajistit komerční aktivity i pro tento segment zboží, bylo rozhodnuto
vrcholovým managementem koncernu o kompletní restrukturalizaci činností v České republice
a na Slovensku a převedení původního informačního systému společnosti Immunotech na systém
celosvětově používaný koncernem Beckman
Coulter.
Co to znamenalo?
Ještě na konci roku 2009 byla založena společnost Beckman Coulter Česká republika s.r.o. Do ní
byly dnem 1.1.2010 přesunuty veškeré obchodní
činnosti související s diagnostickými systémy
společnosti Olympus (do té doby smluvně zajišťované společností Olympus CZ) včetně zaměstnanců.
Dne 1.2.2010 byly obchodní operace (objednávky, dodávky, fakturace) spojené se zbožím pro
diagnostické systémy Olympusu převedeny
z původního systému Movex (informační systém
společnosti Olympus) na systém Oracle.
Do společnosti Beckman Coulter Česká republika s.r.o. pak byly dnem 1.3.2010 plně transferovány obchodní aktivity společnosti Immunotech a.s.
zahrnující všechna oddělení a zaměstnance
s těmito činnostmi souvisejícími, tedy obchodní
a marketingový tým pro domácí trh, exportní
oddělení včetně marketingové skupiny pro produktovou podporu manuálních diagnostických
souprav, oddělení technické podpory (servis),
oddělení administrativní podpory zákazníka
(objednávkové oddělení) a oddělení lidských
zdrojů.
K témuž dni došlo k fyzickému přestěhování
těchto útvarů do nových prostor společnosti
Obsah
Časopis vydává a distribuuje
Beckman Coulter Česká republika s.r.o.,
Radiová 1, 102 27 Praha 10, www.beckman.cz
Časopis připravují
Ing. Vanda Filová, PhD.
Ing. Kateřina Kožaná
Ing. Eva Králová
Ing. Hana Krátká
Mgr. Pavel Kružík
RNDr. Helena Kurzweilová, CSc.
Ing. Kateřina Lapišová, PhD.
Ing. Petr Suchan
Mgr. Patrik Šaf
RNDr. Jozef Smolka
Do časopisu přispěli
RNDr. Štěpán Tintěra
Mgr. Ing. Tereza Tietze
Ing. Mgr. Ivana Mičíková
Prof. MUDr. Ondřej Topolčan - FN Plzeň
Mgr. Radek Kučera - Klatovská nemocnice
Ing. Petr Boudal
Doc. MUDr. Jozef Kollár, DSc.
- Univerzita J.P. Šafárika
Mgr. Pavel Kružík
Ing. Vanda Filová, PhD.
Mgr. Patrik Šaf
Mgr. Jozefína Bernátová
Ing. Eva Králová
Mgr. František Vičar
Ing. Hana Krátká
RNDr. Jozef Smolka
Lucie Rýglová
Ing. Kateřina Kožaná
Ivan Šarkan - autor křížovky
Ing. Stanislav Čermák - autor tajenky
Graf ická podoba
Nina Nováková
Tiskárna
REPRO servis s. r. o.
Starochuchelská 15/195, 159 00 Praha 5
Náklad čísla
1800 výtisků
Stanovení Indexu zdravé prostaty (phi)
na systémech Beckman Coulter
6
Stanovování hladin prostatického
specifického antigenu (PSA)
8
Studie stanovení phi v České republice
a na Slovensku
9
Unikátní menu pro stanovení nádorových markerů
na analyzátorech Access 2/Unicel DxI
9
Systém IGF a nádory
10
Hematologický analyzátor
UniCel® DxH 800 Coulter®
13
Mikropartikuly – mikročastice s dôležitými
regulačnými funkciami
16
Nový fluorochrom Krome Orange™ a reagencie
pro průtokovou cytometrii
23
Nová verze software Kaluza 1.1
23
Katalog reagencií a přístrojů pro průtokovou
cytometrii e2011
23
Průtokový cytometr MoFlo® Astrios™
24
Jak jsme zjišťovali „očekávané hodnoty“
aneb upíři v Čechách ještě nevymřeli
24
„Očekávané hodnoty“ reninu se soupravou
Beckman Coulter aneb jak to vlastně celé dopadlo
25
AMH Gen II ELISA A79765/A79766
– očekávané hodnoty
27
Prvé stretnutie užívateľov koagulačných systémov
Instrumentation Laboratory
29
(11. – 12. októbra 2010, Jasná)
Studentská vědecká konference na VŠCHT
30
Odborná a společenská setkání
s našimi obchodními partnery
31
Setkání uživatelů RIA a imunochemických
systémů Beckman Coulter
33
(30. ledna – 1. února 2011, Teplice nad Bečvou)
Cieľom nie je vrchol – cieľom je cesta
34
Křížovka o ceny
35
Kde se můžeme setkat
36
3
Beckman Coulter Česká republika s.r.o., které si pronajala a zrekonstruovala
během tří měsíců na adrese Murmanská 4 v Praze – Vršovicích.
Ve stejném termínu byl zaveden nový systém zabezpečování kvality společný pro komerční jednotky společnosti Beckman Coulter v Evropě (a nejen
v Evropě).
Dne 15.3.2011 byl spuštěn informační systém Oracle i pro ostatní produkty společnosti Beckman Coulter, dříve podporované společností
Immunotech a.s.
V průběhu května minulého roku došlo k zavedení systému Demantra. Ten
slouží k plánování výroby ve výrobních entitách po celém světě v rámci koncernu Beckman Coulter, a to na základě poptávky a objednávek od zákazníků. Cílem tohoto systému je optimalizace a efektivní využití výrobních kapacit a plánování zdrojů pro výrobu.
Ve 2. čtvrtletí roku 2010 bylo vrcholovým managementem určeno, že se
Praha stane logistickou centrálou koncernu pro celou východní Evropu. Toto
rozhodnutí souviselo s otevřením nových obchodních entit koncernu v Polsku, Maďarku a Chorvatsku.
4
V červenci loňského roku tak byla zahájena
rekonstrukce skladů v sídle společnosti Immunotech a.s., která zajišťuje veškerou logistiku zboží
a zároveň surovin pro vlastní výrobu.
Dále byl začátkem listopadu nainstalován nový
skladový systém (zahrnuje především systém
čárových kódů a nový regálový systém, tisk balicích a dodacích listů, systém pro konsolidaci
objednávek, systém pro registraci objemu
a hmotnosti skladovaného a přepravovaného
zboží) pro zásoby, skladování, balení, vyskladnění
a expedici. To vše za probíhající rekonstrukce
skladových prostor.
Koncem listopadu pak byly Česká republika
a Slovensko převedeny z pohledu zajišťování
logistických operací do tohoto nového centra.
Veškeré zboží, do té doby na skladech, pro Čechy,
Moravu a Slovensko bylo systémově převedeno
do nové centrály. Opět za stále probíhající přestavby skladů.
To byl výčet organizačních a systémových
změn, jimiž prošla naše společnost v minulém
roce. Jejich výsledkem je existence společností
Beckman Coulter CZ, Beckman Coulter SK, Immunotech a.s. a v rámci společnosti Immunotech a.s.
také nového logistického centra pro východní
Evropu.
Tyto transformační procesy nebyly samoúčelné. Vedly k tomu, že jak výrobní, tak i obchodní
aktivity těchto společností mohly využívat glo-
bální informační systémy koncernu s cílem
zavést jednoznačně definované procesy a jejich
standardizaci.
Neméně významnou snahou je zefektivnění
veškerých aktivit koncernu, rovněž v souvislosti
s projektem Lean Six Sigma.
Všechny uvedené změny byly a jsou zaváděny
za účelem budování moderní společnosti, která
nejenom že obstojí v dnešním velice náročném
ekonomickém prostředí, ale přinese také nové
hodnoty na trh s IVD zdravotnickými prostředky.
V letošním roce bude převedena organizace
logistiky Polska, Maďarska a Chorvatska do pražského logistického centra pro východní Evropu.
Současně začínáme využívat služeb nového
dopravce, a to společnosti TNT. Dříve jsme měli
pro tyto účely uzavřenou smlouvu se 3 dopravci
podle druhu přepravovaného zboží.
Taková smršť změn má však i svou odvrácenou
tvář. V průběhu celého loňského roku jsme monitorovali spokojenost našich zákazníků. Některé
kroky, které jsme v rámci organizačních a systémových přeměn realizovali, měly jednoznačně
negativní vliv na jejich spokojenost. Konkrétně se
jedná o oblast vyřizování objednávek a dodávek.
Již méně se pak tyto změny odrazily v technické,
produktové či odborné podpoře zákazníka. Nicméně si uvědomujeme, že včasné a kompletní
dodávky zboží patří k základním podmínkám
toho, aby mohl být klient spokojený. V tomto
ohledu jsme bohužel propadli.
Co teď s tím?
V roce 2011 se chceme více soustředit na jednotlivé procesy, a to z pohledu konečného uživatele.
V minulém roce jsem se zaměřili především na
zavedení nových systémů v plánovaných termínech a zvládnutí základní obsluhy, poznání
a nastavení základních procesů. Letos je naším
cílem revize a adaptace těchto procesů nikoliv
z hlediska termínů, ale z pohledu vlivu na spokojenost zákazníka.
Při eliminaci negativ se zaměříme především na
zvládání nových systémů na profesionální úrovni.
Celá řada chyb, jichž jsme se v minulém období
dopustili, pramenila z velké části právě z neznalosti těchto systémů. Nedostatky hodláme
odstranit intenzivním školením pracovníků.
Rovněž jsme zavedli „spokojenost zákazníka“
jako bonusovou položku pro zaměstnance, kteří
mají přímý či nepřímý vliv na tento aspekt. Koncern Beckman Coulter zavedl celosvětově ve
svém systému motivace, řízení výkonu a odměňování pracovníků „spokojenost zákazníka“ jako
jeden ze základních parametrů pro jejich odměňování.
První reakcí dotčených zaměstnanců byl údiv či
dokonce nepochopení. Jak zrovna oni mohou
ovlivnit spokojenost zákazníka? To bude asi nej-
těžším „oříškem“. Pomůckou, jak tento postoj změnit, může být otázka, kterou by si měl každý z nich při své práci položit: „Co by tomu asi náš klient
řekl?, Jak mohu zlepšit zákazníkovu důvěru v naši společnost?“
Těmito otázkami se dostávám k dalšímu tématu – jak zlepšit zákazníkovu
spokojenost pomocí změny firemní kultury, prostřednictvím změny uvažování lidí o tom, co je v rámci jejich práce posláním. Důvěra našich zaměstnanců prošla v minulém období značnou zatěžkávací zkouškou. Enormní
nároky na jejich výkon při současném poklesu spokojenosti zákazníka vyvolaly pochyby, zda se naše společnost ubírá správným směrem. Naštěstí se
rychle projevily i výhody některých změn a tím byl nástup deziluze zastaven.
Nicméně úkolem vedení naší společnosti je jasná komunikace také dovnitř
firmy, k vlastním zaměstnancům, stanovení jasné vize a mise společnosti,
nastavení firemních pravidel komunikace a definování způsobů, jakými stanovených cílů dosáhneme.
V průběhu psaní tohoto článku vrcholový management a správní rada
koncernu oznámili, že vstoupili do akvizičního jednání se společností Danaher. Možná jste někteří z Vás koncem loňského roku zaregistrovali, či jste byli
někým informováni, že se ve finančních světových mediích objevila zpráva,
že je Beckman Coulter na prodej. Někteří nepřející z toho ihned vyvodili zcela nesprávný závěr, a to že „Beckman má potíže“. Jsem velice rád, že na jasném důkazu mohu tuto pomluvu vyvrátit. A co je tím důkazem? Cena, za
kterou hodlá společnost Danaher koupit koncern Beckman Coulter. Hodnota
akcie společnosti Beckman Coulter v únoru 2011 dosáhla rekordní úrovně za
celé historicky sledované období, což je jasnou známkou toho, že Beckman
Coulter potíže nemá. Vrcholní představitelé společnosti jednají o restrukturalizaci a konsolidaci vlastníků. Výsledkem by měl být pružnější způsob rozhodování vedení společnosti v otázkách dlouhodobé strategie.
Co říci na závěr. Až budete číst toto vydání časopisu In Vitro Diagnostika,
budeme mít za sebou první čtvrtletí roku 2011. To by se již měly dostavit
první pozitivní výsledky našich snah. Pevně věřím a jsem o tom i přesvědčen, že naše společnost dosáhne cílů, jež si předsevzala, a to k vaší plné
spokojenosti.
ŠTĚPÁN TINTĚRA
E-MAIL: [email protected]
FOTO: LUCIE RÝGLOVÁ
5
Stanovení Indexu zdravé
prostaty (phi) na systémech
Beckman Coulter
Karcinom prostaty je jednou z hlavních příčin úmrtí na nádorová onemocnění. Co je PSA a jak nám znalost jeho struktury
může v prevenci tohoto zpočátku často nenápadného onemocnění pomoci? Co je Index zdravé prostaty (phi)?
Wang a jeho spolupracovníci identifikovali a izolovali čistý
prostatický specifický antigen (PSA) v roce 1979. PSA (serinová proteáza) je produkován epitelovými buňkami prostaty, přičemž jej vytváří jak buňky benigní, tak i maligní.
Abnormality architektury prostatické žlázy způsobené traumatem či onemocněním mohou vést k „prosakování“ PSA do krevního řečiště.
Sérový PSA existuje primárně buď ve volné „nekomplexní formě“ (fPSA), nebo
jako „komplexní“ (cPSA), primárně s inhibitorem sérové proteázy, alfa
1-antichymotrypsinem. Obvykle je 70 až 90 % PSA v séru přítomno jako cPSA
a zbytek tvoří fPSA. Bylo prokázáno, že znalost poměru fPSA vůči PSA (% fPSA)
v séru významně zvyšuje možnost rozlišení karcinomu prostaty od benigních
prostatických stavů, zvláště pak u pacientů s hladinami PSA v rozmezí od 4 do
10 ng/mL. Vyšší %fPSA v séru koreluje s nižším rizikem karcinomu prostaty,
zatímco hodnoty %fPSA pod 10 % jsou mnohem více spojovány s karcinomem.
ProPSA a BPSA představují rozdílné formy fPSA, které prokazují větší asociaci
s onemocněním než PSA, fPSA nebo cPSA samotné. Ukázalo se, že zkrácené formy
proPSA jsou zvýšené v periferní zóně tkáně karcinomu v porovnání s tkáněmi BPH
(benigní hypertrofie prostaty). ProPSA byl vyšší v tkáni tumoru prostaty, zatímco
BPSA byl zvýšený v nodulární tkáni přechodové zóny BPH v porovnání s koncentNázev
PN
Access Hybridech PSA
37200
Access Hybridech PSA calibrators
37205
Access Hybridech PSA QC
37209
Access Hybridech fPSA
37210
Access Hybridech fPSA calibrators
37215
Access Hybridech fPSA QC
37219
Access Hybridech p2PSA
A49752
Access Hybridech p2PSA calibrators
A49753
Access Hybridech p2PSA QC
A56934
Detekce karcinomu prostaty: % specificity Beckman Coulter
phi v porovnání s PSA a %fPSA při 90% klinické senzitivitě
rací v tkáni periferní zóny. Bylo nalezeno několik isoforem proPSA. Tyto isoformy jsou pojmenovány podle délky řetězce, tzv. „pro-leader“ peptidu: [-7]proPSA
(délka pro-leader peptidu je 7 aminokyselin), [-5]proPSA, [-4]proPSA a [-2]proPSA. Nejvíce pozornosti se
věnuje právě [-2]proPSA, protože jde o primární formu nalezenou v extraktech z tumorů vykazující vyšší
imunobarvení v tumoru prostaty než benigní tkáň.
Kromě toho je [-2]proPSA in vitro nejstabilnější z pěti
identifikovaných forem proPSA.
Access Hybritech p2PSA vyvinula společnost
Beckman Coulter pro měření [-2]proPSA v séru. Ve
studiích, do kterých byli zařazeni muži, u nichž
biopsie potvrdila karcinom prostaty, se ukázalo, že
[-2]proPSA v rozsahu 2 až 10 ng/mL zlepšoval specificitu detekce karcinomu vůči %fPSA samotnému. Užitečnost [-2]proPSA u mužů s PSA pod
4 ng/mL je zvláště zajímavá, protože i u této skupiny se vyskytuje značné množství karcinomů.
Údaje z literatury jsou ve shodě se zamýšleným
použitím stanovení Access Hybritech p2PSA společně se stanoveními Access Hybritech PSA a freePSA
pro výpočet Beckman Coulter phi v dalším hodnocení pacientů s úrovněmi PSA v rozpětí od 2 do
10 ng/mL (při použití WHO kalibrace v rozpětí 1,6 až
7,8 ng/mL). Údaje z literatury podporují závěr, že
prekurzorní formy PSA nastupují jakožto potenciální důležité diagnostické sérové markery pro rozšíření a zlepšení detekce karcinomu prostaty.
Z výsledků multicentrického klinického hodnocení je zřejmé, že hodnoty Beckman Coulter phi
významně přispívají ke zdokonalení klinické specificity stanovení při detekci karcinomu prostaty.
Při 95% klinické citlivosti byla klinická specificita
pro Beckman Coulter phi 18,2 % v porovnání
s 6,6 % pro %fPSA u PSA v rozsahu od 2 ng/mL do
10 ng/mL. Zlepšení klinické specificity pro Beckman
Coulter phi vůči %fPSA představuje zásadní výhodu při diferenciální diagnostice prostaty pro odlišení karcinomu od benigních prostatických stavů
u mužů ve věku nad 50 let s celkovým PSA od 2 do
10 ng/mL, u nichž nálezy digitálního rektálního vyšetření nevzbuzují podezření na výskyt karcinomu.
Beckman Coulter phi lze rovněž použít k hodnocení rizika stanovení pravděpodobnosti vzniku karcinomu u individuálního pacienta. Vyšší hodnoty
Beckman Coulter phi jsou spojeny s vyšší rizikem
karcinomu.
TEREZA TIETZE
IVANA MIČÍKOVÁ
6
www.ProstateHealthIndex.org
Hledáte ideálního PSA?
HO MÁ!
7
Stanovování hladin prostatického
specifického antigenu (PSA)
tanovování hladin prostatického specifického antigenu (PSA)
přináší značné zpřesnění časné diagnostiky v oblasti prostatických
patologií, ale současně má bohužel i svá omezení.
Nejčastějším problémem bývá zbytečně vysoký počet biopsií.
Dále hladina celkového PSA a %fPSA nedostatečně korelují s agresivitou nádoru. Rovněž je problematická interpretace změn hodnot
PSA v průběhu cytostatické a hormonální terapie. Existují navíc i karcinomy prostaty s nízkou hladinou celkového PSA. Proto se hledá další možnost, jak tuto diagnostiku zpřesnit a zjednodušit.
Jednou z možností by mohlo být stanovování frakce fPSA označovaného
jako proPSA (p2PSA). Tato frakce by se měla zvyšovat pouze za přítomnosti
karcinomu prostaty. Současně je možné z hladin všech tří analytů (PSA, fPSA
a proPSA) vypočítat tzv. „prostate health index (phi)“ pomocí vzorce: phi =
(proPSA/fPSA) x √PSA.
V následujících kazuistikách předkládáme první zkušenosti s tímto analytem.
Cutt-off používané naší laboratoří: PSA
3 ng/ml
Poměr fPSA/PSA
20 %
proPSA
25 pg/ml
phi
30
1) Pacient 43. ročník, v roce 2009 vyšetřen na urologické ambulanci pro
obtížnou mikci, nykturii 2 x za noc. Palpačně prostata hladká, elastická,
zvětšená cca 4 x 4 cm, ohraničená. USG benigního vzhledu, prominuje do
mm. Hodnota PSA 6,91, poměr fPSA/PSA 28 %.
Nasazeno a-sympatolytikum a kontroly po 2 měsících (PSA 5 – 15).
12/2010 st. p. retenci moče, proud moči slabý, přerušovaný, nykturie 3 x. USG
velikost prostaty 6 x 5 x 6 cm.
Hodnoty: PSA 15,6 , poměr fPSA/PSA 18,3 %, proPSA 19,8 a phi 27.
Doporučena TVPE nebo TURP.
proPSA dle našich kriterií i hodnota phi potvrzovaly benigní etiologii. Výsledky
umožňují volit operační řešení.
2) Pacient 49. ročník, vyšetřován v roce 2009, hodnota PSA 14,1 s nálezem biopsie lowPIN. Dále nevyšetřován.
V 11/2010 retence na dovolené v zahraničí, zaveden permanentní katétr, pokusy o spontánní mikci neúspěšné.
Palpačně prostata hladká, spíše benigní, ohraničená. USG zvětšená s endovesikální prominencí (HWL 80 g).
12/2010 hodnoty: PSA (při cévce) 27, poměr fPSA/PSA 20,7 %, proPSA 15,6,
phi 14,3.
6.1.2011 negativní biopsie (disperzní chronická zánětlivá celulizace, hyperplazie). Objednán k TURP.
ProPSA i hodnota phi potvrzovaly benigní vzhled prostaty. Bude nutno ověřit
zda proPSA neumožní odlišit falešně positivní výsledky celkového PSA (u tohoto pacienta zánět).
3) Pacient 37. ročník, hospitalizovaný 12/2010 v léčebně respiračních
nemocí s metastázami v obou plicních křídlech. Při pátrání po origu PSA
112. Vyžádáno urologické konzilium.
USG prostaty, prostata hraniční velikosti, neprominuje, nehomogenní.
Hodnoty: PSA 112, poměr fPSA/PSA 15 %, proPSA 587, phi 348.
13.1.2011 biopsie prostaty negativní, objednána rebiopsie.
8
Extrémní hodnoty proPSA i phi jsou v souladu
s PSA, nicméně se první biopsií nepodařilo prokázat
origo. Výsledek proPSA a phi vylučuje možnost
nespecifického zvýšení a nutí k další biopsii.
4) Pacient 39. ročník, v péči urologů po resekci
tumoru levé ledviny.
V roce 2009 pro obtížné močení terapie fytofarmakem (PSA 9,8, poměr fPSA/PSA 23 %). Palpačně
prostata velikosti švestky, tužší pravý lalok.
8/2010 pro elevace PSA na 14 indikována biopsie,
kde byl nález skupiny atypických žlázek.
Hodnoty 1/2011: PSA 10,8, poměr fPSA/PSA 8,3 %,
proPSA 26,7, phi 98.
Doporučen odběr ze suspektního místa.
13.1.2011 biopsie potvrdila adenokarcinom prostaty.
Hodnota phi podpořila podezření na možnou
malignitu a potvrdila nutnost rebiopsie, při které
karcinom potvrzen.
5) Pacient 46. ročník, v 6/2010 si stěžuje na
dyskomfort v dutině břišní a na intermitentní
bolesti podbřišku. Vyšetření sono a CT břicha
– pouze hyperplazie prostaty.
11/2010 na urologické ambulanci prostata palpačně benigní.
Hodnoty: PSA 12,57, poměr fPSA/PSA 32 %, proPSA
111, phi 99.
Doporučena biopsie.
12/2010 histologicky ve všech vzorcích biopsie
zastižen adenokarcinom prostaty Gleason 9 (4 + 5).
Typický příklad toho, jak totální PSA nekoreluje
s agresivitou nádoru. Bude korelovat proPSA a phi?
6) Pacient 41. ročník, po RAPE pro středně diferencovaný adenokarcinom s perineurálním šířením G2 pTbpNXM0 Gleason 6 (PSA 9,17), 2006.
Kompletní androgenní blokáda. Od pooperační hladiny PSA 0,2 navyšování na 0,96 v 6/2010 bez průkazu generalizace. Indikován k ozáření lůžka po PE
a svodné lymfatiky.
Hodnoty: PSA 0,87, poměr fPSA/PSA 3,9 %, proPSA
1,58, phi 46.
Výsledky proPSA a phi podle našich pracovních
referenčních rozmezí problém neřeší, avšak narozdíl od poměru a nárůstu PSA svědčí pro stabilizovaný stav.
PROF. MUDR. ONDŘEJ TOPOLČAN
ODDĚLENÍ IMUNOCHEMICKÉ DIAGNOSTIKY
FAKULTNÍ NEMOCNICE PLZEŇ
DR.E. BENEŠE 13, 305 99 PLZEŇ
Na několika pracovištích v České republice a na Slovensku
probíhá ve spolupráci s urology studie stanovení phi prostřednictví měření PSA, fPSA
a [-2]proPSA na analyzátorech
Beckman Coulter. Postupně
bychom vás chtěli formou
krátkých otázek a odpovědí
s jednotlivými laboratořemi, resp. jejich představiteli
seznámit. Dnes přinášíme rozhovor s prvním z nich.
Prof. MUDr. Ján Kliment, CSc.
– Univerzitná nemocnica Martin
Prof. MUDr. Ján Kliment, CSc. je urológom v Univerzitnej nemocnici v Martine a zároveň podpredsedom
Slovenskej urologickej společnosti. Na jeho pracovisku jsme prezentovali a potom na analyzátore
UniCel DxI zaviedli metodu pro2PSA.
Koľko biopsií prostaty ročne vykonáte?
Ročne vykonávame na našom pracovisku okolo
300 biopsií prostaty.
Studie stanovení phi
v České republice
a na Slovensku
Ako sa rozhodujete pre biopsiu (podľa akých kritérií)?
Indikáciou sú vyššie hodnoty PSA namerané v sére pacienta bez ohľadu na
palpačný nález na prostate. Druhou indikáciou biopsie prostaty je suspektný palpačný nález na prostate aj pri hodnote PSA, ktorá nepresahuje normálne hranice. Opakované biopsie prostaty sa vykonávajú u pacientov,
u ktorých bolo bioptické vyšetrenie negatívne a pretrváva podozrenie na
prítomnosť karcinómu prostaty, napr. trvale vyššia alebo stúpajúca hodnota PSA, nález premalígnych lézii v predchádzajúcom bioptickom materiály.
Opakované biopsie s ročným alebo aj dlhším odstupom od primárnej bioptickej diagnostiky sa odporúčajú tiež u pacientov s potvrdeným karcinómom prostaty, ktorí sú na aktívnom sledovaní s cieľom potvrdiť alebo
vylúčiť progresiu ochorenia v histologickom obraze.
Čo znamená biopsia pre pacienta (hospitalizáciu, …)?
Biopsia prostaty sa vykonáva punkciou prostaty cez konečník pod ultrazvukovou kontrolou. Robí sa ambulantne. Po biopsii pacient odchádza domov
s odporučenou antibiotickou liečbou na niekoľko dní. Biopsiu pacienti dobre
tolerujú, bolestivosť je minimálna.
Unikátní menu pro
stanovení nádorových
markerů na analyzátorech
Access 2/ Unicel DxI
Hybritech PSA
Hybritech free PSA
Hybritech p2PSA
CEA
AFP
OV Monitor (CA 125 Ag)
BR Monitor (CA 15-3 Ag)
GI Monitor (CA 19-9 Ag)
9
Systém IGF
a nádory
nzulinu podobné růstové faktory (IGF, insulin-like growth factors, dříve
somatomediny) jsou peptidy, které se podílejí na řízení růstu, metabolizmu, přežívání a diferenciaci buněk. Jsou regulovány růstovým hormonem
(GH). IGF jsou syntetizovány v játrech. Vyskytují se v séru a dalších tělních
tekutinách (viz tabulka 1). Dále je známa jejich extrahepatální produkce
a působení autokrinním a parakrinním mechanizmem.
Vazebné proteiny pro IGF, tzv. IGFBP (insulin-like growth factor binding
proteins) se nacházejí v různých tělních tekutinách, jako je krevní sérum, plodová voda nebo mozkomíšní mok (viz tabulka 2). Jsou syntetizovány v játrech, nebo také různými typy nádorových buněk. IGFBP zvyšují poločas IGF
v séru. Inhibují nebo podporují působení IGF vazbou na receptory cílových
buněk. Tyto vazebné proteiny navíc fungují jako zásobárna IGF v mezibuněčném prostoru.
Účinek IGF1 a IGF2 na buňku se odehrává prostřednictvím receptorů. Receptory IGF patří do skupiny receptorových protein tyrosin kináz (PTK), které fosforylují své substrátové bílkoviny na tyrosinových zbytcích. Patří sem receptory
pro většinu peptidických růstových faktorů. Ty se uplatňují v regulaci růstu
a diferenciace buněk (viz tabulka 3).
Tabulka 1: IGF
Růstový
faktor
Molekulová
hmotnost (Da)
Počet
AK
IGF1
7 464
70
Řízení růstu, metabolizmu,
přežívání a diferenciace buněk
v postnatálním vývoji
IGF2
7 400
67
Řízení růstu, metabolizmu,
přežívání a diferenciace buněk
v prenatálním vývoji
Fyziologická funkce
Tabulka 2: IGFBP
Vazebný
protein
Molekulová
Vazebná afinita
hmotnost (kDa)
Výskyt
IGFBP1
34
IGF1, IGF2
placenta, plodová
voda
IGFBP2
27
IGF2
mozkomíšní mok
IGFBP3
53
IGF1, IGF2
sérum
IGFBP4
26
IGF1, IGF2
osteoblasty
IGFBP5
23
IGF1, IGF2
nízká afinita
ledviny, osteoblasty
IGFBP6
22,8
IGF2
mozkomíšní mok
IGFBP7 (mac25), váže IGF1 a IGF2, nádorový supresor
IGFBP8 (CTGF), tkáňový pojivový růstový faktor, váže IGF2, proliferace kostních buněk
Tabulka 3: Receptory pro IGF
Struktura
Vazebná
afinita
Přenos
signálu
IGF1R
dimer
2α, 2β podjednotky
IGF1, IGF2
ANO
IGF2R
Receptor
monomer
IGF2
NE
IR
(IR-A, IR-B)
dimer
IGF1, IGF2
ANO
IR/IGF1R
(IR-A/IGF1R, IR-B/IGF1R)
dimer
IGF1, IGF2
ANO
10
Signální dráhy IGF
Po úspěšném navázání na receptor pokračuje
přenos signálu uvnitř buňky po signální dráze, což
je vlastně kaskáda enzymů a jejich substrátů
(viz Schéma 1).
Po aktivaci IGF1R dochází prostřednictvím adaptorového proteinu inzulin receptorový substrát (IRS1)
k aktivaci dvou hlavních kaskád. První je signální dráha
PI3K/PKB (fosfatidylinositol-3-kináza/proteinkináza B)
a druhou signální dráha ERK (extracellular signal regulated kinases), která patří mezi několik MAP kinázových
drah (MAPK mitogen activated protein kinases).
PI3K/PKB je mimořádně důležitá intracelulární signální dráha. Je zapojena do řady normálních buněčných procesů podílejících se na proliferaci, metabolizmu, růstu a přežití buněk. Její abnormality, způsobené
izoformami a mutacemi různých regulačních komponent, vedou k některým formám nádorových onemocnění. Ústřední komponentou této dráhy je heterodimer
PI3K tvořený regulační podjednotkou p85 a katalytickou podjednotkou p110, které nacházíme běžně
pozměněné mutacemi u nádorových onemocnění.
Aktivace PI3K vede ke zrušení inhibičního účinku regulační podjednotky p85 s následnou aktivací katalytické
podjednotky p110. Ta obratem přeměňuje membránový
fosfatidylinositol-3,5-bifosfát (PIP2) na trifosfátovou
formu (PIP3). PIP3 poté indukuje fosforylaci PKB prostřednictvím proteinu PDK1. Komplex PI3K je za normálních okolností negativně regulován specifickou
fosfatázou PTEN. PTEN působí jako negativní regulátor
PI3K dráhy tím, že hydrolyzuje PIP3 na PIP2.
V důsledku ztráty funkce PTEN mutací nebo epigenetickou modifikací se ale mohou vyskytnout alterace vedoucí k hyperaktivaci PI3K. Ztráta funkce PTEN
podporuje akumulaci PIP3, která vede k deregulaci
přenosu signálu přes kaskádu PI3K/PKB.
PKB se účastní ještě řady dalších signálních kaskád.
Zasahuje tedy do celé řady buněčných dějů (proteosyntéza, přežívání, proliferace, metabolizmus glukózy
apod.). Aktivace deregulované signální dráhy PI3K/PKB
poskytuje buňce signály pro neomezený růst a přežití.
Druhou signální dráhou je kaskáda ERK (extracellular signal regulated kinases). Po aktivaci IRS1 se signál přenáší přes GTPasu Ras a kinázy Raf a MEK, které
konečně vedou k aktivaci MAP kinázy, konkrétně
ERK. ERK patří mezi první prozkoumané MAP kinázy
savčích buněk. Skupina enzymů nazývaných MAP
kinázy reguluje expresi genu, případně proliferaci
a diferenciaci buňky.
IGF a jejich vliv na nádorovou
transformaci buněk
Z mechanizmu účinku IGF1 a IGF2 na buňky se usuzuje, že vysoké sérové hladiny IGF zvyšují riziko vzniku nádorů a svým dalším působením zvyšují proliferaci a riziko maligního zvratu. Naproti tomu vysoké
hladiny sérových vazebných proteinů IGFBP, zejmé-
na dominantního sérového vazebného proteinu IGFBP3, by měly riziko snižovat a růst buněk omezovat.
Nezávisle na hladinách IGF je možné prohlásit, že
nádorová transformace buněk je možná v případě přítomnosti funkčních IGF1R. Zajímavé je, že schopnost
onkogenů způsobit transformaci, závisí na jejich
schopnosti fosforylace IGF1R. Neporušená tyrosin
kinázová doména je zásadní podmínkou toho, aby
IGF1R vykonával své silné antiapoptotické a transformační činnosti (1).
Schéma 1: Mechanizmus účinku IGF
Shrnutím výše uvedeného dostáváme tři základní
podmínky přenosu signálu IGF systému do buňky:
přítomnost funkčních receptorů
neporušená tyrosin kinázová (TK) doména
fosforylace TK domény
Pokud je buňka schopna přijímat signály, přichází na
řadu role tří extracelulárních rizikových faktorů:
lokální extrahepatální produkce IGF
autokrinní a parakrinní funkce IGF
zvýšená sérová hladina IGF
Další dva faktory jsou intracelulární a jsou jednoznačně nejrizikovější:
mutace v signální dráze
genové mutace
Spolu s narůstajícími znalostmi o fungování systému IGFs se začaly prověřovat teorie o odpovědnosti
IGF za vznik některých maligních onemocnění. Zpočátku malé prospektivní epidemiologické studie
neprokázaly spojení mezi zvýšenými hladinami IGF1
a nádory. Nicméně některé v poslední době provedené
rozsáhlé studie podaly důkaz o tom, že jsou vysoké
cirkulující koncentrace IGF1 a nízké hladiny IGFBP3
spojeny se zvýšeným rizikem rakoviny. Negativní
korelace mezi úrovní IGFBP3 a rizikem rakoviny je
v souladu s ochrannou rolí IGFBP3 (tj. vysoké koncentrace IGFBP3 vedou ke snížení hodnot volného IGF1).
Některé studie však i přes svůj rozsah nepřinesly
jasné potvrzení vztahu IGF a jejich vazebných proteinů ke vzniku nádorů.
Významnou se ukázala být také autokrinní či
parakrinní role IGF. U různých nádorových onemocnění
bylo zjištěno zvýšení místní produkce IGF1 nebo IGF2
nebo jejich kombinace. Většinou se jednalo o pozitivní
korelaci s progresí nádorů (2, 3). Co se týče exprese
IGF1R, objevují se ve větší míře teorie, že zvýšená exprese znamená horší prognózu nádorového onemocnění.
Avšak je neustále nutné hodnotit prognostický význam
IGF1R s opatrností, a to v důsledku rozporných výsledků některých studií (4, 5). Nesoulad může být způsoben
preanalytickou fází (konzervace tkání, velikost vzorků),
použitou metodikou a interpretací dat.
Sumarizací výsledků značného množství studií vznikly tabulky vztahu sérových hladin a tkáňové produkce
jednotlivých složek IGF systému k nádorovým diagnózám (viz tabulka 4 a tabulka 5).
Biologický účinek IGF je zprostředkován IGF1 receptorem (IGF1R). IGF1 a IGF2 se váží na
extracelulární doménu IGF1R. Tyrosin kinasové receptory po aktivaci autofosforylují na cytoplasmatické doméně a přes aktivaci adaptorového proteinu inzulin receptorového substrátu
(IRS1/2) se aktivují dvě hlavní signální kaskády. Signální dráha PI3K (fosfatidylinositol-3kináza)/PKB (proteinkináza B) a signální dráha ERK (extracellular signal regulated kinases),
která je jednou z několika MAP kinázových drah (MAPK mitogen activated protein kinases).
Tabulka 4: Vztah sérových hladin IGFs, IGFBPs a nádorových
diagnóz (6, 7, 8, 9, 10, 11)
Diagnóza
IGF1
IGF2
IGFBP3
jiný IGFBP
Kolorektální adenom
×
IGFBP1
Kolorektální karcinom
×
IGFBP1
×
Endometriální karcinom
Karcinom prsu
×
×
Ovariální karcinom
×
×
Karcinom prostaty
×
×
Karcinom žaludku
×
×
Karcinom děložního čípku
×
×
Hepatocelulární karcinom
×
Karcinom pankreatu
×
Adenom štítné žlázy
×
×
×
Karcinom plic
×
Melanomy
×
×
Akutní lyfoblastická leukémie
Akutní myeloidní leukémie
×
×
×
Sarkomy
Vysvětlivky:
×
IGFBP1
×
×
…IGFBP2
×
×
zvýšená hladina
nalezeny zvýšené i snížené hladiny
snížená hladina
× údaje nenalezeny
11
Tabulka 5: Vztah tkáňové produkce IGFs, tkáňové exprese
IGF1R a nádorových diagnóz (12, 13, 14, 15, 16)
Diagnóza
IGF1
IGF2
Kolorektální adenom
×
×
Kolorektální karcinom
×
×
Endometriální karcinom
×
×
Karcinom prsu
×
×
Literatura
IGF1R
Ovariální karcinom
Karcinom děložního čípku
×
Karcinom prostaty
×
×
Karcinom žaludku
×
Hepatocelulární karcinom
×
×
Karcinom pankreatu
×
×
Adenom štítné žlázy
×
×
Melanomy
×
×
Akutní lyfoblastická leukémie
×
×
×
×
Karcinom plic
Akutní myeloidní leukémie
Sarkomy
Vysvětlivky:
×
zvýšená tkáňová produkce či exprese
snížená tkáňová produkce či exprese
× údaje nenalezeny
Závěr
V současné době se podařilo objasnit fungování signální dráhy IGF a je známa již celá
řada propojení s ostatními signálními drahami. Pro její fungování je klíčovým prvkem
nepoškozený IGF1R. Jsou známé lokace genů pro IGF, vazebné proteiny a receptory.
Díky těmto poznatkům bylo možné vyvinout IGF1R inhibitory, které přinášejí slibné
výsledky v onkologické léčbě (prozatím ve farmakologických studiích).
Přes veškeré naše aktuální poznatky není možné vztah sérových hladin IGFs a vazebných proteinů k riziku nádorových onemocnění jednoznačně specifikovat. V těchto
dnech se vedou diskuze o tom, proč se výsledky provedených studií tak značně liší či
dokonce proč některé studie dochází k vyloženě protichůdným zjištěním.
Podle závěrů některých autorů by možné příčiny nesrovnalostí
mohly být tyto:
cirkulující hladiny IGF a jejich vazebných proteinů neodrážejí přesně jejich koncentrace ve tkáních
do procesu aktivace signální cesty IGF receptoru a jejího konečného působení
na buňku zasahují též jiné látky, které ji ve výsledku svého působení buď podporují, nebo zeslabují (inzulín, steroidní hormony, adiponektin apod.), a hodnocení hladin IGF se zřejmě neobejde bez zasazení do kontextu s hladinami těchto působků
samotná signální cesta IGF receptoru je pozitivně i negativně ovlivňována
mechanizmy, které známe (viz předchozí bod), ale také mechanizmy, jejichž
existence se předpokládá, ale ještě nejsou detailně zmapovány
někteří autoři poukazují na nedostatky ve výběru souborů pacientů a nedostatečné údaje z lékařských dokumentací, zejména co se týče délky působení zvýšených hladin IGF a přítomnosti některých dalších onemocnění
působení dalších vlivů (např. dietní návyky, pohybová aktivita) a dalších onemocnění (diabetes, metabolický syndrom, jaterní onemocnění apod.)
MGR. RADEK KUČERA
ODDĚLENÍ KLINICKÝCH LABORATOŘÍ, KLATOVSKÁ NEMOCNICE A.S.
PLZEŇSKÁ 569, 339 38 KLATOVY, E-MAIL: [email protected]
PROF. MUDR. ONDŘEJ TOPOLČAN
ODDĚLENÍ IMUNOCHEMICKÉ DIAGNOSTIKY, FAKULTNÍ NEMOCNICE PLZEŇ
DR. E. BENEŠE 13, 305 99 PLZEŇ, E-MAIL: [email protected]
12
(1) Peterson JE, Kulik G, Jelinek T, Reuter CW, Shannon
JA, Weber MJ. Src phosphorylates the insulin-like
growth factor type I receptor on the autophosphorylation sites. Requirement for transformation by
src. J Biol Chem. 1996 Dec 6;271(49):31562–31571.
(2) Samani AA, Yakar S, LeRoith D, Brodt P. The role
of the IGF system in cancer growth and metastasis:
overview and recent insights. Endocr Rev.
2007;28:20–47.
(3) Werner H, LeRoith D. The role of the insulin-like
growth factor system in human cancer. Adv Cancer
Res. 1996;68:183–223.
(4) Schnarr B, Strunz K, Ohsam J, Benner A, Wacker
J, Mayer D. Down-regulation of insulin-like growth
factor-I receptor and insulin receptor substrate-1
expression in advanced human breast cancer. Int
J Cancer. 2000;89:506–513.
(5) Tennant MK, Thrasher JB, Twomey PA, Birnbaum
RS, Plymate SR. Insulin-like growth factor-binding
protein-2 and -3 expression in benign human prostate epithelium, prostate intraepithelial neoplasia,
and adenocarcinoma of the prostate. J Clin
Endocrinol Metab. 1996;81:411–420.
(6) Renehan AG, Zwahlen M, Minder C, O‘Dwyer ST,
Shalet SM, Egger M. Insulin-like growth factor
(IGF)-I, IGF binding protein-3, and cancer risk: systematic review and meta-regression analysis. Lancet. 2004;363:1346–1353.
(7) Wolpin BM, et al. Circulating insulin-like growth
factor binding protein-1 and the risk of pancreatic
cancer. Cancer Res. 2007;67:7923–8.
(8) Chen B, Liu S, Xu W, Wang X, Zhao W, Wu J. IGFI and IGFBP-3 and the risk of lung cancer: a metaanalysis based on nested case-control studies. J Exp
Clin Cancer Res. 2009 Jun 24;28:89.
(9) Peeters PHM, Lukanova A, Allen N, et al. Serum
IGF-I, its major binding protein (IGFBP-3) and
epithelial ovarian cancer risk: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
(EPIC) Endocrine-Related Cancer. 2007;14(1):81–90.
(10) Weiderpass E., Brismar K., Bellocco R., Vainio
H., Kaaks R. Serum levels of insulin-like growth
factor-I, IGF-binding protein 1 and 3, and insulin
and endometrial cancer risk. Br. J. Cancer.
2003;89:1697–1704.
(11) Vorwerk P, Wex H, Hohmann B, Mohnike K,
Schmidt U, Mittler U. Expression of components of
the IGF signalling system in childhood acute lymphoblastic leukaemia. Mol Pathol. 2002;55:40–45.
(12) Linnerth NM, Siwicky MD, Campbell CI, Watson
KL, Petrik JJ, Whitsett JA, Moorehead RA. Type I insulin-like growth factor receptor induces pulmonary
tumorigenesis. Neoplasia. 2009;11:672–682.
(13) Tomizawa M, Shinozaki F, Sugiyama T,
Yamamoto S, Sueishi M, Yoshida T. Insulin-like
growth factor-I receptor in proliferation and motility of pancreatic cancer. World J Gastroenterol.
2010 Apr 21;16(15):1854-8.
(14) Kim WY, Jin Q, Oh SH, Kim ES, Yang YJ, Lee DH,
Feng L, Behrens C, Prudkin L, Miller YE, Lee JJ, Lippman
SM, Hong WK, Wistuba II, Lee HY. Elevated epithelial
insulin-like growth factor expression is a risk factor for
lung cancer development. Cancer Res. 2009;69:7439–
48. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-08-3792.
(15) Avnet S, et al. Insulin receptor isoform A and insulin-like growth factor II
as additional treatment targets in human osteosarcoma. Cancer Res.
2009;69:2443–2452.
(16) Yi HK, Hwang PH, Yang DH, Kang CW, Lee DY. Expression of the insulin-like
growth factors (IGFs) and the IGF-binding proteins (IGFBPs) in human gastric
cancer cells. Eur J Cancer. 2001;37:2257–2263.
Hematologický analyzátor
UniCel® DxH 800 Coulter®
ematologický analyzátor UniCel DxH 800
vám představujeme postupně v seriálu článků, které podrobně přibližují unikátní novinky
a technologická řešení použitá v tomto revolučním konceptu. Tentokrát se budeme
podrobněji zabývat měřením trombocytů.
Na konci 70. let se automatizovalo počítání
trombocytů v plné krvi prostřednictvím hematologického analyzátoru COULTER® Model S-Plus™.
Došlo tak k eliminaci pracného ručního počítání
trombocytů, při němž se mohly vyskytnout chyby.
Díky tomuto technologickému pokroku mají lékaři
snadný a rychlý přístup k dalším klinicky důležitým
informacím. Společnosti Coulter Corp. a Beckman
Coulter jsou uznávanými špičkami v oboru počítání
trombocytů, protože používají princip COULTER
spolu se sofistikovaným použitím histogramů.
Pokračují tak v dalším zdokonalování a vylepšování
technologie počítání trombocytů. Po uvedení systému pro buněčnou analýzu UniCel® DxH 800
Coulter® dosáhla technologie počítání trombocytů
dokonce ještě vyšší úrovně.
Příprava vzorku a měření
Pro počítání erytrocytů a trombocytů se připraví roztok plné krve v ředění
1:6 250. Erytrocyty a trombocyty se počítají v lázni RBC. Během počítání se
na tři apertury 50 x 60 μm aplikuje vakuum (6“), stejnosměrný proud a technika Sweep Flow; všechny impulzy odpovídající částicím v rozsahu velikostí
2 až 25 fl jsou počítány jako trombocyty (obrázek 1). Sweep Flow zabraňuje
zpětnému průtoku buněk přes snímací zónu apertury. Ze surových dat pro trombocyty se vytvoří 256-ti kanálový histogram zahrnující trombocyty i část populace RBC (obrázek 2). Systém UniCel DxH 800 sčítá částice – trombocyty po
dobu 20 sekund, nebo do načtení 1 800 částic (podle toho, co nastane dříve).
První krok – počítání trombocytů
Trombocyty se sčítají a měří v lázni RBC, která je začleněna v sestavě CBC určené pro počítání a stanovení velikosti. Impulzy PLT jsou zesíleny na desce předzesilovače a odeslány na desku pro analýzu a testování signálu CBC za účelem
jeho konverze z analogového na digitální. Z digitálních impulzů PLT je odstraněna elektronická interference a impulzy jsou pak odeslány do správce dat pro
hloubkovou analýzu, která používá algoritmy DxH 800 pro analýzu trombocytů. Algoritmus DxH 800 pro analýzu trombocytů upraví impulzy, koriguje koincidence, vyhodnocuje počet a vygeneruje histogramy trombocytů.
Druhý krok – analýza histogramu trombocytů
Digitální data o trombocytech se také používají pro generování histogramů
trombocytů. Analýzou histogramu trombocytů se zjišťuje, zda má být korigován počet trombocytů zkreslený interferencí. Tyto analýzy zahrnují vyhlazení
histogramu a hodnocení, extrakci vlastností histogramu trombocytů a klasifikaci histogramu populace trombocytů. Proces analýzy histogramu trombocytů začíná generováním průměrného histogramu trombocytů odvozeného
z vyhodnocení histogramů trombocytů ze tří apertur.
Analýza histogramu trombocytů – extrakce
vlastností histogramu trombocytů
Průměrný histogram trombocytů je podroben extrakci vlastností. Tento
proces identifikuje z histogramu PLT možné interference v počtu
destiček. Extrakce vlastností analyzuje všechny oblasti histogramu
trombocytů (obrázek 3) a zahrnuje:
lokalizaci módu populace PLT (M)
lokalizaci levého a pravého minima mezi populací PLT a interferujícími
populacemi (L, R)
relativní výšku minim vůči módu, analýzu poměru maxim vůči minimům
analýzu shody histogramu k určení:
rozdílů mezi horní částí a pravým minimem
Vaše krev si zaslouží to nejlepší
13
histogramu s log-normálním proložením
histogramu s tříbodovým proložením
stupně shody histogramu z „raw dat“ s log-normální křivkou
velikost chvostu na log-normální křivce
Obrázek 1: Normální histogram PLT (2 – 25 fl).
Algoritmus určí z informací o extrakci histogram
populace trombocytů indikující interferenci. Pro
klasifikaci populace jsou užitečné tři atributy určené z analýzy vlastností. Těmito atributy jsou:
separace dolní části
interference v horní části
přítomnost obřích trombocytů v horní části
Tyto atributy identifikují části histogramu populace trombocytů, ve kterých může docházet k interferenci.
Histogram počtu trombocytů
Obrázek 2: 256-ti kanálový histogram zahrnující trombocyty
a RBC.
Obrázek 3: Extrakce vlastností – histogram trombocytů
Obrázek 4: Interference mikrocytárních RBC
Obrázek 5a
Obrázek 5b
14
U každého vzorku se stanoví populace trombocytů
a generuje se histogram jejich počtu. Histogram
počtu trombocytů se může generovat z histogramu z „raw dat“, nebo z proloženého histogramu.
Počet trombocytů se určí ze součtu všech jednotlivých měření v kanálech z histogramu počtu trombocytů po korekci interferencí. Generování příznaků pro trombocyty je nezávislé na jejich počtu.
Součet všech jednotlivých měření načtených mezi
levým a pravým minimem na histogramu z „raw dat“
se použije k určení počtu trombocytů z trombocytového histogramu s následujícími populacemi:
normální
interference RBC
menší interference v dolní části
beze shody
neklasifikovaná populace trombocytů
u populace, která nemá shodu, platí speciální
podmínky a počet je určen jinou metodou
pokud je průměr (mean) trombocytové populace
menší než kanál 5, generuje se histogram proložený
třemi body k obnovení trombocytů v kanálu
5 a níže; tříbodový histogram s obnovením dolní
části se pak kombinuje s histogramem z „raw dat“,
a tak se dokončí histogram počtu trombocytů
pokud je počet trombocytů za použití všech „raw
dat“ vyšší než 20, algoritmus generuje vyhlazený
trombocytový histogram od 2 fl do 25 fl a vypočítá
histogram počtu trombocytů ze všech jednotlivých
měření ve vyhlazeném trombocytovém histogramu
pokud je počet trombocytů za použití všech „raw
dat“ nižší než 20, algoritmus automaticky prodlouží
počítací čas pro PLT tak, aby měl algoritmus pro
vyhodnocení statisticky významný soubor dat – proces „extended count“; přínosem je statistické zpřesnění počítání nízkých a velmi nízkých počtů trombocytů; trombocytopenické vzorky jsou tak platně
analyzovány již od počtu 2 000 při rozsahu lineárního počítání trombocytů 2 000 – 3 000 000 PLT
Parametry trombocytů – PLT (počet trombocytů),
MPV (střední objem trombocytů), PDW (distribuční
křivka trombocytů), PCT (hematokrit trombocytů)
– jsou odvozeny z histogramu populace trombocytů očištěného od interferujících částic.
Tento proces analýzy histogramů PLT umožní
např. eliminování vlivu mikrocytárních RBC na
počet PLT (obrázek 4.).
Stejně spolehlivě jsou započítány i malé trombocyty (obrázek 5a) nebo naopak obří, velké, „giant“
trombocyty (obrázek 5b). Vždy je počet PLT odvozen z „vyčištěné“ populace pod proloženou lognormální křivkou.
Obrovské trombocyty
– Giant Platelets
Obrovský trombocyt je trombocyt, jehož velikost je
výrazně větší než velikost průměrného trombocytu
ve vzorku (MPV, typicky cca 10 fl) a přibližuje se
velikosti průměrného erytrocytu (MCV typicky
75 – 90 fl). Výskyt těchto atypických trombocytů
bývá obvykle spojen se stavy jako je Bernard – Soulierův syndrom a s jinými anomáliemi.
Obrovské trombocyty tvoří obvykle populaci zcela
vlevo na histogramu WBC s výrazně odlišným tvarem populace než např. drť WBC nebo shluky trombocytů (viz dále). Pro přesné stanovení přítomnosti
Giant Platelts se využívá tří informačních zdrojů:
histogram WBC, histogram PLT a dataplot NRBCs.
Obrovské trombocyty pozorujeme jako zmíněnou
populaci zcela vlevo u hrany histogramu WBC, pravý okraj histogramu PLT nepřisedá k X-ose a zřetelně obsahuje abnormálně vysoký počet velkých
a velmi velkých trombocytů. Na dataplotu NRBCs
je vidět u levého okraje mírně nad středem (v rovině populace WBC) zcela charakteristickou populaci
Giant Platelets (ve srovnání s populací charakteristickou pro shluky PLT – viz dále).
Shluky, agregáty trombocytů
– Platelet Clumps
Shluk (agregát) trombocytů je skupina dvou a více vzájemně přilnutých trombocytů, bývá to většinou důsledek špatného míchání po odběru, nebo reakce vzorku
na použitý antikoagulant EDTA (EDTA – indukovaná
pseudotrombocytopenie). Přesné určení shluků je
obtížné vzhledem k nepředvídatelné a proměnné velikosti těchto útvarů. Využívá se stejných tří informačních zdrojů a oblastí histogramů jako u Giant Platelets
s doplněním histogramu RBC, ale jednotlivé populace
charakterizující shluky PLT jsou velmi zřetelně odlišné.
Shluky trombocytů pozorujeme jako populaci zcela vlevo na histogramu WBC, histogram PLT opět
zcela vpravo má nenulové hodnoty a navíc u vzorku
se shluky trombocytů vždy chybí velikostní kontinuita PLT (chybí typické prosedlání log-normální
křivky PLT za vrcholem – srovnej s průběhem normálního vzorku). Dataplot NRBCs ukazuje naprosto
typickou a jednoznačně identifikovatelnou populaci
Platelet Clumps v levém horním rohu.
Varovná návěští (Flagy) upozorňují na důležité
vlastnosti populace PLT právě měřeného vzorku,
ale v žádném případě nejsou pokynem pro korekci nebo reanalýzu trombocytů! Platné a vylisované výsledky jsou v lineárním rozsahu 2 000 –
3 000 000 PLT/μL, celkový měřicí rozsah je
0 – 5 000 000 PLT/μL.
Použité Flagy jsou:
Trombocytopenia
Trombocytosis
Small Platelets
Large Platelets
Giant Platelets
Platelet Clumps
Low Events PLT
PLT Inter (Debris)
RBC-PLT Overlap
PLT pod uživatelem definovaným dolním limitem
PLT nad uživatelem definovaným horním limitem
MPV pod uživatelem definovaným dolním limitem
MPV nad uživatelem definovaným horním limitem
Výskyt obrovských trombocytů
Výskyt shluků – agregátů trombocytů
Trombocytopenický vzorek, Extended Count
„Nečistoty“ na počátku trombocytového histogramu,
fragmenty RBC, kontaminace vzorku/roztoku
Interference částic objemově ležících mezi PLT a RBC
Impedanční metoda počítání trombocytů
Tato Coulter patentovaná léty prověřená (více než 50 let od objevu a patentu
Coulter impedančního principu) a neustále zdokonalovaná metoda počítání
trombocytů představuje zlatý standard v měření trombocytů. To, že impedanční metoda počítání trombocytů s technologií Coulter Fit Process zůstává oproti optickému počítání stále tou nejspolehlivější a nejlevnější metodou enumerace trombocytů, potvrzují četné klinické srovnávací studie mezi analyzátory
různých výrobců. Impedanční metoda má vždy výrazně lepší korelaci s referenční metodou průtokové cytometrie PLT (znaky CD41 a CD61) než metody
optické a rovněž u kombinovaných systémů je impedanční výsledek v případě
nesouhlasu obou metod (optické a impedanční) považován za lepší a platný.
PETR BOUDAL
15
Mikropartikuly – mikročastice
s dôležitými regulačnými funkciami
Súhrn
Cieľ: V ostatných dvoch rokoch pribudlo veľa nových poznatkov o jestvovaní a následkoch mikropartikúl z dôvodu ich formovania sa a ich impaktu na genézu rozličných chorôb, ktoré zapríčiňujú. Popisujú sa tiež veľmi malé možnosti intervencií
voči ich zvýšenému formovaniu, čo je bežný jav pri niekto-rých chorobách.
Diskusia: Popisu neunikli predovšetkým dôležité funkcie mikropartikúl v regulácii procesov na úrovni bunka-bunky. Čo do štruktúry sú to mikrovezikuly. Formujú sa z poškodenej plazmatickej membrány a priľahlého cytosolického skeletu.
Nie sú to mŕtve apoptotické telieska, ako sa to pôvodne predpokla-dalo, ale
biologicky vysoko funkčné mikročastice o veľkosti jedného mikrometra. Ich deficit býva príčinou krvácavých stavov. Zvýšená a vysoká početnosť mikropartikúl
je jedinečným znakom poškodenia buniek značného rozsahu. Zväčša účinkujú
proinflamačne a prokoagulačne. Diskutuje sa, či sú pre uvedené funkcie iba dôležitým klinickým markerom poškodenia endotelia, resp. zvýšeného rozpadu krvných buniek a dôležitým markerom deštrukčných procesov oboch bunkových
systémov. Narušujú hemostázu lokálne, alebo celkovo, pričom stimulujú k zvýšenému formovaniu trombov na aterómoch v aterosklerotických plátoch? A to je
dôvod, prečo viacerí považujú ich vysokú početnosť a aterogénne účinky za rizikový faktor vaskulárnych príhod vzniknutých na podklade ischémie.
Záver: Znalosť funkcií MPs obohacuje o poznanie príčin inciovania a akcelerovania mnohých chorôb, aj epidemicky sa vyskytujúcich na podklade ischémie,
o čom sa ešte pred pár rokmi nič nevedelo.
Kľúčové slová: mikropartikuly, endotelium krvné bunky, apoptóza, marker, riziko
Úvod
Cieľom je objasniť, čo sú to mikropartikuly (MPs) a akými účinkami participujú
v genéze viacerých chorôb. Popis je aktuálny zo zorného uhla patofyziológie,
štruktúry a ich impaktu na funkcie ostatných zdravých buniek a buniek krvného
riečiska. Cieľom je povedať, či sa ich zvýšená početnosť a pôvod zo širokého spektra materských buniek prejaví klinicky, alebo je bez odozvy. Aktuálnou otázkou
tiež je, či sú iba markerom chorôb, resp. daktorým rizikovým faktorom.
Diskusia
Mikropartikuly boli objavené pred viac ako štyridsiatimi rokmi. Sprvoti sa o nich
nič nevedelo, objavitelia ich považovali prosto za bunkové smeti či bunkové trosky – debris, trpasličie bunky, resp. trombocytové smeti [8]. A čo i len riadok napísať, že sú súčasťou jedného z regulačných systémov na celulárnej úrovni, znamenalo sa vedecky diskvalifikovať.
Formujú sa z poškodených častí plazmatickej membrány a priľahlého cytosólového skeletu. Klbčia sa do mikrovezikúl. Obsahujú membránové fragmenty a rezíduá endozomálneho kompartmentu. Ako submikroskopické fragmenty sú
v podstate rezíduami remodelovania plazmatickej membrány a priľahlého skeletu. Je to dômyselný geneticky zakódovaný epigeneticky ovplyvňovaný spôsob,
ako sa elegantne zbaviť poškodených bunkových kompartmentov, hlavne poškodenej plazmatickej membrány. Ich veľkosť varíruje od 0,1 – 1,0 mikrometra
a podľa niektorých výpočtov až do 2,0 mikrometrov (μm). To napovedá, že sú
heterogénnej veľkosti, ale varírujú aj v denzite. Na obrázku 1. sú zobrazené MPs
elektrónovou mikroskópiou.
Vedia skrz mikrovezikuly a ich príslušenstvo komunikovať a nadväzovať interakcie medzi bunkami vo funkčne účinnom regulačnom systéme bunka-bunky
[35]. Interakcie medzi MPs a ostatnými bunkami modulujú solubilné bioaktívne
mediátory. Funkčne sa navzájom čulo ovplyvňujú za rozličných okolností, nielen
v čase apoptózy buniek. Interakcie regulujú MPs v rámci väzby ligand-receptor
[13] a receptor-ligand.
16
Po vypúlení a sekvestrácii sa prevalia do extracelulárnych priestorov a odtiaľ do cirkulácie. Ich zdrojom sú
aktivované a následne apoptóze podliehajúce krvné
bunky a aktivované, resp. apoptóze podliehajúce endotelové bunky (EB) i bunky hladkého svalstva (BHS). Krvné aj vaskulárne zdroje MPs sú počas chorôb, hlavne
infekčných, veľké. V závislosti od zdroja sa formujú MPs
krvného pôvodu. Hovorí sa, že sú to cirkulujúce MPs.
Vaskulárne – endotelového pôvodu sú secernované do
cirkulácie. Väzbou membránových ligandov MPs na receptory buniek tkanív sú ich posolstvá následne krvným
tokom roznášané po celom tele.
Prvotné konštatovanie sa trápne zapísalo do medicínskych análov, keď sa povedalo, že sú inertným celulárnym debris. Chaotickú mienku ospravedlňuje to,
že vtedy sa nemohlo vedieť, že sú to biologicky vysoko
funkčné substancie. Ich mnohé posolstvá, ktoré doručujú bunkám, napovedala, že to nemôžu byť mŕtve,
nefunkčné apoptotické telieska buniek. Až po tridsiatich rokoch od ich objavu sa konštatovalo, že o biologických efektoch nerozhoduje ich veľkosť, ale substancie obsiahnuté v nich. Doručujú promiskuitne
zdravým cieľovým bunkám bioaktívne efektory, aké
obsahujú materské bunky. To vysvetľuje, prečo tieto
drobučké membránové fragmenty komunikujú medzi
bunkami a promptne i efektívne si vymieňajú biologicky dôležité posolstvá.
Treba považovať za výdobytok bunka-bunky regulačnej osi, že eukaryotické buky disponujú schopnosťou v čase ohrozenia života formovať mikrovezikuly.
Navrch toho majú jedinečnú schopnosť ich odvrhávať
do extracelulárnych priestorov [7, 9, 28] a do cirkulácie. Strhávajú zo sebou početný set proteínov a lipidov ako súčasť zvyškov bunkových membrán. Obsahujú taktiež cytoplazmatické komponenty buniek
[20, 23, 39], nielen cytoplazmatický skelet. Počas vypuľovania bunkovej membrány navonok, teda jej externalizácie, pohlcujú mikrovezikuly súčasne obsah
častí cytosólu. Môžu obsahovať cytoplazmatické proteíny, dokonca aj mRNA. Neobsahujú bunkové jadro,
lebo bez zakódovaných inštrukcií v génoch by nebolo
možné koordinovať formovanie mikropartikúl. Vo
funkcii ligandov ovplyvňujú cieľové bunky priamo,
skrz receptory. Uzatvárajú tak kruh dôležitého signálneho komplexu. Z plazmatickej membrány buniek
určitej famílie môžu transferovať na cieľové bunky
tiež receptory bunkového povrchu. Transferujú mikrovezikulami nielen bioaktívne lipidy, ale aj cytoplazmatické organely, k veľkému prekvapeniu taktiež mitochondrie, a teda iba u žien môžu skrz ne transferovať
aj genetické posolstvá.
Môžu sa správať taktiež ako vehikel pre transfer
infekčných častíc medzi bunkami, napríklad prionov
alebo HIV. Podľa Ratajczaka a kol. takýmto spôso-
bom zavlečená infekcia pripomína nástrahu Trojského koňa [36]. Celulárne MPs môžu byť nosičmi až
niekoľkých antigénnych markerov pohltených z materských buniek. V rámci patogénnej misie stimulujú
inflamačne reakcie, lebo za vhodných okolností majú
silný proinflamačný efekt.
Varírujú medzi sebou nielen vo veľkosti, ale tiež
v obsahu fosfolipidov aj v skladbe proteínov. Interakciou liganda MPs s receptorom cieľových buniek,
resp. interakciou receptora MPs s ligandmi cieľových
buniek sa im zaručuje participovať na širokom spektre biologických aktivít. Takéto procesné väzby
umožňujú disponovať početnými regulačnými funkciami. Môžu regulovať nielen funkcie endotelových
buniek, ale tiež krvných buniek. Môžu stimulovať
angiogenézu, takže možno s veľkou opatrnosťou
konštatovať, že benefičný efekt ovplyvňujú vaskulárne funkcie. Bunka má na patogénny stimul k dispozícii, dalo by sa povedať, algoritmy. Po poškodení
sa buď vie adaptovať a dôjde k reparácii, alebo túto
schopnosť už stratila (obrázok 2).
Medzi ich početné biologické funkcie patrí ich
schopnosť ovplyvňovať hemostázu [32] v negatívnom
aj pozitívnom zmysle. Dokázalo sa totiž, že za určitých
okolností promótujú koaguláciu, a treba zdôrazniť, že
z viacerých príčin. Jednou z nich je signifikantný vzostup množstva navonok – extracelulárne vyvrátenej
bunkovej membrány s obsahom invertovaných fosfolipidov s negatívnym nábojom. Fosfolipidy sa navonok
externalizujú v dôsledku puknutia bunkovej membrány (obrázok 3). Patrí k nim fosfatidylserín a fosfatidyletanolamín. Pre ich negatívny náboj sú dôležitým
stimulom generovania trombínu. Ich externalizácia
v súčinnosti so zvýšenou dostupnosťou tkanivového
faktora (TF), ktorý sa rýchlo aktivuje z inaktívneho stavu, prezrádza, že v kauzálnom vzťahu koincidujú
s prokoagulačnými stavmi.
Okrem popísaných dvoch zdrojov MPs nemožno
nespomenúť púl rozpadávajúcich sa apoptotických
buniek sekvestrovaných do aterosklerotických plátov, eventuálne strhnutých do krvného obehu po
ruptúre aterosklerotických plátov [5].
Mikropartikuly sa formujú počas aktivácie buniek
stimulmi viacerých agonistov a zavliekajú sa do cirkulácie v dôsledku apoptózy buniek parciálnej, resp.
komplexnej lýzy bunky, čiže v dôsledku poškodenia
oxidačným stresom, toxínmi, LPS, ale aj v dôsledku
neprimeraného fyzického stresu, resp. v dôsledku
strihového stresu artériovej steny (obrázok 2).
Zvýšená početnosť MPs pochádza taktiež z rozpadúvajúcich sa trombocytov a megakaryocytov. To
sprvu navádzalo k chybnej domnienke, že sú hlavným zdrojom MPs len trombocyty. Začalo sa bezdôvodne hovoriť výlučne iba o trombocytových MPs.
Onedlho po nich boli objavené MPs z leukocytov,
erytrocytov, monocytov, endotelia i buniek hladkého
svalstva [10, 24]. Príčiny uvoľňovania MPs z trombocytov sú v ich aktivácii trombínom, kolagénom
a strihovým stresom cievnej steny. Trombocyty sa
Obrázok 1: MPs cirkulujúce skrz prizmu elektrónovomikroskopického zobrazenia u pacientov s akútnym koronárnym
syndrómom
Zdroj: Baj-Krzyworzeka M, et al. Platelet-derived microparticles stimulate proliferation,
survival, adhesion and chemotaxis of hematopoietic cells. Exp Hematol. 30, 2002, 450–459.
Tabuľka 1: Kalcifikácia koronárnych artérií (CAC) vyhodnocovaná
metódou skóre zo 64 „slices“ za použitia CT skenerov
firmy Siemens
CAC
BMI
TCH
HDL
Total
PS
PL der EC der
Negative
n-10
26,1
±
1,2
208,5
±
11,3
62,8
±
3,9
584
±
94
286
±
80
131
±
49
11
±
1,3
Low
0<50
n=18
27,9
±
1,0
213,2
±
9,5
57,3
±
4,4
810
±
153
263
±
104
169
±
66
9
±
2,7
High
>50
n=5
28,6
±
3,1
213
±
12,6
59,1
±
8,1
2376
±
1169
1731
±
1154
2007
±
1023
124
±
83
Zdroj: Chou, J., et al.: Hematopoietic cell-derived microparticle tissue factor contributes to
fibrin formation during thrombus propagation. Blood. 104, 2004, 3190-3197.
Vysvetlivky: PLder-platelet derived; EC der – en-dothelial cells derived; PS-positive; TCH and
HDL: mg/dL, BMI (kg/m2), CAC: score. Najväčšia početnosť MPs sa zisťuje u chorých s vysokým skóre kalcifikácie koronárnych ciev v porovnaní so subjektmi bez tohto ochorenia.
Obrázok 2: Reaktivita bunky na stimuly so schopnosťou
eliminovať ledované časti membrány a bez nej
Stimulus, stimuly genetické,
nutričné, fyzikálne, chemické, imunity
Lézia
eliminácia
adaptácia
MPs
-apoptóza
-adaptácia
-reparácia
reparácia
nekróza
-eliminácia MPs
V prípade neschopnosti adaptácie sa nemôže ledovaná bunka reparovať, podlieha nekróze.
Ak je možnosť ledo-vanú časť bunky eliminovať skrz MPs, vyhne sa bunka apoptóze. Ak
nedôjde k eliminácii, bunka apoptóze pod-lieha. Znamienko mínus znamená neschopnosť.
17
Obrázok 3: Zmeny v štruktúre bunky aktivovanej a neaktivovanej
Zdroj: Marja J. VanWijka, E. VanBavelb, A. Sturkc and R. Nieuwlandc,* Microparticles in
cardiovascular disea-ses. Cardiovascular Research 2003 59(2):277-287.
Ak je bunka neaktivovaná, negatívne nabité fosfolipidy sa nachádzajú vnútri bunkovej
membrány – v cytoplazmatickej oblasti. Ak sa bunka aktivuje, relokalizujú sa negatívne
nabité fosfolipidy na povrch do oko-litého prostredia. Šedé obdĺžniky sú špecifické
antigény bunky, napríklad CD4 helperových buniek T. Čierno vyznačené elipsovité
útvary sú molekuly, ktoré sa vo zvýšenej miery lokalizovali do bunkovej membrány. Vytvorili sa podmienky pro formovanie MPs.
Obrázok 4: Zmeny, ak sa bunka aktivuje, a zmeny nastávajúci
v prípade jej apoptózy
Agonisti účinkujú vďaka vzostupu iontov cytosolického kalcia. Aktivujú sa kinázy
a inhibujú fosfatázy. Ostatné zmeny popísané v texte. Apoptózu indukujú induktóry.
Stimuly apoptózy aktivujú signálne dráhy, z nich sa transferujú na regulátory
a napokon na exekútorov apoptózy. Patria k nim kaspázy (3 a 9), nukleázy a početné
ďalšie mediátory.
bežne aktivujú trombínom či kalciovým ionofórom A23187, aj účinkom ADP či
kolagénom, resp. terminálnym komplementom komplexu C5b-9 [18] (obrázok 4).
Mikropartikuly, ktorých materskými bunkami sú trombocyty, môžu priamo stimulovať bunky hematopoetické, lymfocyty a bunky endotelové [3].
U zdravých cirkulujú iba malé počty MPs, lebo poškodzovanie buniek je minimálne, pričom pri niektorých chorobách sú ich počty signifikantne zvýšené. Postačí napadnutie vírusmi chrípky a ich početnosť výrazne stúpne. Väčšina cirkulujúcich MPs, ktoré exprimujú denzný zhluk na membráne CD41 (CD41+MPs),
spravidla neexprimuje povrchový marker CD62P [36].
Na zvýšené formovanie MPs po aktivácii monocytov, EB, hepatocytov a BHS
vplývajú toxicky pôsobiace bakteriálne lipopolysacharidy (LPS) a zápal koordinujúce cytokíny zo skupiny interleukínov a okrem nich tiež chemokíny. Z nich prozápalový efekt má TNF-α, interleukín-1, C5b-9 komplex aj hydroperoxidy [12].
Hydroperoxidy obsahujú funkčnú skupinu peroxidu [ROOR‘], ktoré sa správajú
ako akcelerátory či promótory.
Biochemické procesy vo formovaní MPs
Formovaniu MPs spravidla predchádza aktivácia buniek patogénnymi stimulmi za
asistencie zvýšenej koncentrácie kalciových iónov (obrázok 3). Formujú sa veľmi
18
rýchlo, už po niekoľkých minútach po pridaní agonistu do média [24]. Zistilo sa to z ich správania v bunkových kultúrach. Tým sa vysvetľuje aktuálna potreba
vzostupu koncentrácie cytosolického kalcia pri formovaní MPs [31], menovite v mieste vezikulácie
membrány [2]. Vzostupom koncentrácie cytosolického kalcia sa aktivujú kinázy, inhibujú sa fosfatázy
a aktivuje kalpain [11, 31] (obrázok 4). Aktéri apoptózy
sú viacerí, lenže ich popis nie je aktuálny z priestorovej
tiesne. Detekcia takejto spätosti umožňuje v klinickej
praxi intervenovať a blokovať vzostup formovania
MPs. Zablokovaním vzostupu cytosolického kalcia
cheláciou iónov extracelulárneho kalcia skrze etylenglykoltetraoctovú kyselinu (EGTA) možno stlmiť, až
výrazne spomaliť separáciu ďalších MPs od bunkovej
membrány [31].
Štruktúrne zmeny
bunkovej membrány
Rozpadom membránového skeletu buniek a skeletu
subcelulárneho systému sa začnú formulovať MPs.
Neporušený bunkový skelet je nevyhnutnou zložkou
stability štruktúr bunkovej membrány [19]. Membránový skelet pozostáva z aktínu, vinkulínu a talínu
(obrázok 4). Je síce známa skladba skeletov, ale nie
detailne mechanizmus inhibovania formovania MPs
a akým spôsobom sa bunkový a membránový skelet
poškodzuje. Vie sa napríklad, že talín sa degraduje
skrz kalpain. Ten je premennou, účinkom ktoré sa
facilituje zvýšená koncentrácia cytosolického kalcia
pri formovaní mikropartikúl [30].
Mikropartikuly neobsahujú rovnaké substancie,
lebo je ich obsah prísne determinovaný materskou
bunkou. A to je jedinečnou pomôckou, ktorou sa
v klinickej praxi umožňuje diagnostikovať ich pôvod
– napríklad MPs pôvodom z polymorfonukleárnych
neutrofilov obsahujú špecifické selektíny, integríny,
regulátory komplementu, antigény histokompatibility triedy-1 (HLA-1) a ostatné markery, špecifické
pre neutrofily (22). Mikropartikuly, ktoré pochádzajú
z EB, exprimujú receptory CD31, CD54, CD62E
a αVβ3-integríny apod. [38].
Ak cirkulujúce MPs obsahujú prokoagulačné substancie, ohrozujú narušenie balansu hemostázy indukovaním zvýšenej koagulability krvi. Obsah týchto
substancií determinujú viaceré stimuly, medzi ostatnými aj nežiaduce nutričné faktory.
Heterogénnosť celulárnej
populácie MPs
Celulárne populácie MPs nachádzajúce sa v telesných tekutinách sú rozličného pôvodu a vyskytujú
sa v nich v rozličných počtoch. Sú rôzne veľkosti, antigénnej skladby a rôznorodých funkčných vlastností. Už sa konštatovalo, že u zdravých cirkulujú iba
v minimálnom množstve, ale napríklad u chorých na
sepsu cirkulujú vo vaskulárnom riečisku ich obzvlášť
veľké počty. To poukazuje na to, že sú dôležitým
markerom progresie chorobného procesu. Najvýdat-
nejším zdrojom MPs pri sepse sú trombocyty, monocyty a endotelové bunky. To svedčí o rozsiahlom
poškodení endotelia a o zvýšenom poškodzovaní
trombocytov a monocytov. Ich početnosťou a prokoagulačnou dispozíciou sa konštituujú vhodné
podmienky pre narušenie hemostázy v artériách
i vénach (obrázok 5). Bez zveličovania by sa dalo povedať, že v nej zohrávajú kľúčovú rolu. Sú z tohto
dôvodu markerom závažného poškodzovania krvných a vaskulárnych buniek [15, 16]. Ukazuje sa, že
hlavným zdrojom cirkulujúcich MPs aj pri ostatných
chorobách sú trombocyty a megakaryocyty. Oprávnene sa im pripisuje funkcia senzorov hemostatických aktivít. Ich impakt na cieľové bunky varíruje od
patofyzio-logických situácií ich vzniku a rozsahu
celulárneho poškodenia.
Nežiaduco ovplyvňujú rozličné biologické funkcie
cieľových buniek priamo skrz receptory a to im umožňuje kedykoľvek modifikovať rozličné patogénne reakcie. To by zdanlivo mohlo viesť k dedukcii, akoby by
boli v príčinnom stave s chorobami a nie ako ich markery. Z pohľadu markera sa na celulárnej úrovni považujú za generálneho indikátora poškodenia buniek,
stresu bunkového, závažnosti trombózy v aterosklerotických plátoch a inflamácie v stene artérií. V genéze určitých chorôb sa správajú ako mediátory inflamácie, koagulácie, účinné faktory zrážavosti krvi,
angiogénne faktory, rastové faktory a antigény bunkového povrchu. Takéto funkčné dispozície poukazujú
na ich kauzálnu súvzťažnosť s určitými chorobnými
procesmi, čiže opatrnosť hodná vedeckého myslenia
velí, že nie sú iba markermi.
Zvýšená početnosť MPs sa generuje viacerými stimulmi. Jedným z prvých podnetov je aktivácia trombocytov a priame poškodenie vaskulárneho endotelia (obrázok 6). Poškodzujú sa napríklad aj v dôsledku
aktivácie trombínu na bunkovom povrchu, resp. sa
indukujú skrz aktiváciu C5b-9 a v rámci interakcie
s PF4-heparín protilátkami.
Asociujú stavy krvácavosti
s aktivitou MPs, alebo niet
súvisu?
Z kontextu zdanlivo vyplýva, že MPs akoby asociovali
iba s aktivovaním koagulácie, pričom akoby vôbec neparticipovali v etiológii krvácavých stavov. Štúdium
sepsy indukovanej meningokokmi poskytlo podrobný
prienik do podstaty vzniku choroby a veľa prezradilo
o funkciách MPs pochádzajúcich z trombocytov, EB
a monocytov. Faktory asociujúce s krvácavými stavmi
počas heparínom indukovanej trombocytopenie
a taktiež počas trombotickej trombocytopenickej purpury či aplastickej anémie [27] sú v súčasnosti detailnejšie preskúmané ako nikdy predtým. Paroxyzmy
nočnej hemoglobinúrie a anémie z dôvodu výskytu
kosákovitých buniek sú z hľadiska etiológie a patofyziológie takisto veľmi podrobne prebádané.
Zriedkavo sa vyskytujúca hereditárne zapríčinená
ťažká hemoragická porucha – Scottov syndróm je
Obrázok 5: Odlišné následky aktivity TF v stene artérií
a v stene venóvej
Zdroj: Nigel Mackman; Rachel E. Tilley; Nigel S. Key: Role of the Extrinsic Pathway of
Blood Coagulation in Hemostasis and Thrombosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and
Vascular Biology. 2007;27:1687.
Podľa tohto zdroja zohrávajú MPs a TF dohromady dôležitejšiu rolu vo vénovej trombóze než cievna stena a TF dohromady. Naproti tomu ruptúra aterosklerotického plátu
v stene artérií poskytne také zvýšenie hladiny TF, ktoré môže zapríčiniť rozsiahlu trombózu s úplnou obštrukciou prietoku krvi.
Obrázok 6: Schematické zobrazenie následkov interakcie MPs
a TF vo formovaní a stabilizácii trombu
Názorný príklad toho, ako MPs za kooperácie TF iniciujú väzbu trombocytov na
obnaženú intimu, na kolageno-vé vlákna a ako následne participujú na formovaní
trombu, ktorý sa stabilizuje povlečením trombínom. Rovnako sa trombocyty podieľajú
na stabilizácii trombu.
spôsobená defektom formovať MPs. Pri tejto poruche je deficitný prokoagulačne
pôsobiaci fosfatidylserín, ktorý by sa externalizoval v rámci mikrovezikulizácie
plazmatickej membrány. Výskum tejto poruchy poskytol cenné poznatky
o fyziológii koagulácie. Hereditárne syndrómy s poruchami v mikrovezikulácii
bunkových membrán majú za následok znížené formovanie MPs. Takýto defekt je
v príčinnej súvislosti so stavmi krvácavosti, teda prezrádza kauzálny vzťah.
Stimulujú mikropartikuly koaguláciu?
Už bola popísaná aktívna kooperácia MPs, najmä z materských trombocytov so
stavmi krvácavosti, ale iba načrtnuté to, že stimulujú ako silný induktor hemokoaguláciu. Ich katalytické vlastnosti v koagulácii sú determinované prítomnosťou
aniónových fosfolipidov a patričného množstva fosfatidylserínu, ktorý má prokoagulačné účinky. No nielen to.
Fosfolipidy s negatívnym nábojom majú schopnosť ovplyvniť remodelovanie
bunkovej membrány z dôvodu ich hereditárne zakódovanej externalizácie. Takýto
mechanizmus poskytuje jedinečnú príležitosť TF, aby sa bezprostredne skontaktoval
s fosfolipidmi. Väčšina TF je totiž naviazaná na plazmatickú membránu EB aj ostatných, akoby účelom bolo takouto väzbou zašifrovať jeho aktivitu do driemajúceho,
inaktívneho stavu. Hoci má schopnosť sa viazať na hemokoagulačný faktor VIIa,
nezvláda ešte spustiť koagulačnú kaskádu. Ale v momente, ak už sa aktivuje, indukuje sa protrombotický stav. Aktivujú sa komplikované dráhy – kaskády koagulácie,
aby sa skrz ne indukovali trombocyty, monocyty a endotelové bunky a aby sa od
nich odseparovali mikropartikuly. Fosfolipidy s negatívnym nábojom v dvojici s TF
19
Obrázok 7: Normálne pomery – neaktivovaná bunka (horná časť
obrázku) a sled uda lostí pri formovaní MPs (stredná
a dolná časť obrázku)
Zdroj: Bénédicte Hugel, M. Carmen Martínez, Corinne Kunzelmann and Jean-Marie
Freyssinet :Membrane Microparticles: Two Sides of the Coin. Physiology, Vol. 20, No. 1,
22-27, February 2005.
nadobúdajú silný prokoagulačný potenciál. Kumulujú sa v lipidickom jadre aterosklerotických plátov (obrázok 5). Pripisuje sa im maliciózny efekt, lebo sú určujúcimi
faktormi formovania trombov v aterosklerotických plátoch. Veľká početnosť MPs,
ktoré sa formujú z EB, v cirkulácii, je jedinečný znak rozsiahleho celulárneho poškodenia endotelia. Participujú na ňom okrem toxínov a infekcií taktiež častice LDL(-)
v spolčení s TF. V spojení sú rizikovejšími spúšťačmi aj vypuľovania plazmatickej
membrány navonok. Promótujú protrombogénne a proinflamatórne procesy, lebo
došlo k zapríčineniu celulárnej dysfunkcie vo vaskulárnom kompartmente. Takto
vzájomne úzko poprepletané interakcie oprávnili považovať ich za náhradného, no
nie menej dôležitého markera vaskulárnej dysfunkcie.
TF sa do koagulácie indukuje skrz receptor pre selektín-P, jeho liganda a skrz
reaktívne kyslíkové druhy (ROS). Ligandom receptora pre selektín-P je ligand selektin-P, glykoproteín-1 (PSGL-1). Skrz receptor pre selektín-P ligand PSGL-1 sa
promótuje aktivovanie TF, alokovaného do membránových agregátov. V alokáciách poškodených endotelových buniek sa s nimi rýchlo sformuje komplex
TF+MPs skrz interakcie, ktoré sprostredkúva väzba liganda PSGL-1 na receptor
pre selektín-P. To umožní kumulujúcemu sa množstvu TF, aby sa prevýšil prah
jeho aktivity, čím sa spustí koagulačný proces [21] extrintickej kaskády v súčinnosti s vybudenou intristickou.
Mikropartikuly z trombocytov
majú silné trombogénne účinky
Mikropartikuly eliminované z trombocytov pôsobia trombogénne [37]. Potvrdilo
sa to opakovane na myšiach, u ktorých sa modeloval stav trombózy. U myší s nízkou koncentráciou tkanivového faktora (1% množstvo) sa súčasne zistil zvláštny
úkaz. Vyskytli sa malé trombocytové tromby, ktorých príčiny formovania sa nevedeli vysvetliť. Napodiv neobsahovali fibrín. Deficit TF a fibrínu sa nezistil u chiméry s divokým typom kostnej drene. Tento zaujímavý jav by mohol svedčiť aj
o hematopoetickej roli TF počas formovania trombov [26].
20
To a ostatné indície aktualizovali otázku, či promótuje TF vyskytujúci sa v MPs formovanie trombózy v aterosklerotických plátoch, alebo nie? Dôkazy
o možnosti promótovania formovania trombu na
aterómoch potvrdili ako možné komplikácie účinkom cirkulujúcich MPs s vysokým obsahom TF (obrázok 5 a 6). Z ich aktivitou kooperuje adhezívna funkcia receptora pre selektín-P. Tento selektín hrá
dôležitú rolu v inflamácii generovanej mikropartikulmi. Receptor pre selektín-P sa totiž translokuje
z aktivovaných trombocytov na ich povrch, čím sa
mu sprístupní možnosť adherovať na EB. Takáto väzba napovedá, že selektín-P v súčinnosti s TF podstatne ovplyvňuje hemostázu. Expresia selektínu-P na
EB indukuje na povrchu týchto buniek rolovanie
trombocytov, ktoré napokon agregujú a adherujú na
endotelium. Endotelium získava takýmto spôsobom
protrombogénne vlastnosti. Skrz receptor pre selektín-P a väzbou liganda PSGL-1 sa tiež leukocytom
signalizuje posolstvo, aby indukovali generovanie TF
v MPs. V dôsledku takejto signalizácie sa aj leukocyty
ku podivu stanú vysoko proko-agulačné. Receptor
pre selektín-P na aktivovaných trombocytoch intenzívne napomáha invázii MPs do trombov. Znalosť
takýchto aktivít, ako to z popisu vyplýva, nemá iba
akademický význam, lebo poskytuje praktické riešenia skrz vypracovanie stratégií k aktívnemu modulovaniu hemostázy. Do stratégie má byť zahrnutá okrem doposiaľ známych postupov taktiež inhibícia
aktivity selektínu-P, TF a koagulačnej triády.
Je dôležité vedieť, že množstvo TF v MPs varíruje
od choroby k chorobe. Počas endotoxémie sa na povrchu MPs zvýši obsah TF až o 800 % (2). Aj u chorých na meningokokovú sepsu sa zisťuje vysoký obsah TF a vysoká početnosť MPs. Pochádzajú
z rozpadnutých trombocytov a granulocytov. Neprekvapuje, že týmito dvoma premennými sa indukujú prokoagulačné aktivity [1, 34].
Aktivitu TF v čase potreby inhibuje inhibítor dráhy
tkanivového faktora (TFPI). Ním sa inhibuje faktor Xa
a trombín (faktor IIa). Pokým je faktor Xa v stave inhibície, môže komplex FXa-TFPI inhibovať komplex
FVIIa-TF. Aj napriek veľmi nízkej koncentrácii (2,5nM)
TFPI má schopnosť signifikantne inhibovať aktivitu
Xa. Extrintickú Xázu indukuje a finalizuje faktor VII
s TF ako kofaktorom a to je dôvod, prečo je prominentný člen finálnej dráhy koagulácie, resp. koagulačnej dráhy trombínu.
Inhibičný efekt TFPI ochromuje, inhibuje zvýšená
koncentrácia cirkulujúceho komplexu TF+MPs. Tento
komplex je ďalším dôležitým narušovateľom hemostázy. Prokoagulačné vlastnosti tohto komplexu boli
experimentálne aj invivo opakovane preukázané. MPs
osve, resp. ako komplex s TF sú účinným dispozičným
činiteľom hemostatických reakcií v dôsledku vysielania
koagulačných stimulov. Po popise takýchto interakcií
možno hovoriť o markeroch trombotických porúch
a následne vaskulárneho poškodenia. Alebo o kauzálnych faktoroch [33]? Ak by sa malo sumarizovať, ako
MPs podporujú koaguláciu, treba zdôrazniť, že okrem
aktivovania oboch koagulačných kaskád – dráh je to
extracelulárna extroverzia fosfolipidov s negatívnym
nábojom. Neopomínať treba ani prevalenie sa cez prah
prevyšujúceho množstva TF, čo mu umožní, aby sa začal správať ako dôležitý iniciátor koagulácie. Nemala
by sa zľahčovať ani hemostázu koordinujúca aktivita
selektínu-P a jeho liganda. Napokon MPs transferom
bioaktívnych molekúl stimulujú bunky, aby začali produkovať hemostázu narušujúce cytokíny, cytoadhezívne molekuly, rastové faktory a TF. To predstavuje veľké
zoskupenie dôležitých činiteľov , skrz ktorých stimuly
sa narušuje hemostáza.
Veľa chorôb, ktorými sa formuje veľká početnosť
MPs, postihuje vaskulárne riečisko. Je to nielen hyperkoagulabilita a diseminovaná intravaskulárna
koagulácia, ale aj akútne koronárne syndrómy, ateroskleróza periférnych artérií, diabetes mellitus či
systémové inflamačné choroby. Znepokojujú nálezy,
ktoré dokladujú, že sú MPs všetkých materských buniek, hlavne trombocytov, hlavnými mikropartikulmi
aterosklerotických plátov. Diamant ich obviňuje, že
ako dôležité intermediátory v kaskáde celulárnych
a plazmatických dysfunkcií promótujú aterotrombogenézu [17]. Takéto konštatovanie je prekvapujúce
a zároveň induktívne, lebo ešte aktuálnejšie nabáda
ku skúmaniu toho, či sú iba markermi, alebo poškodzujú stenu ciev ako rizikový faktor. Ak by mali pravdu viacerí autori, ktorí sa stotožňujú v názore, treba
sa v takom prípade na MPs dívať ako na nový účinný
čo do dôsledkov rizikový faktor hemokoa-gulácie
a aterotrombogenézy.
Kvôli lepšiemu prehľadu i z dôvodu skompletizovania chorôb, pri ktorých sa vyskytujú vysoké počty
cirkulujúcich MPs, sa vymenúvajú v tabuľke 1. Je to:
nestabilizovaná angína pektoris
koronárne syndrómy [5]
lakunárny infarkt s diabetes mellitus 2. typu [38]
výkon kardiopulmonálneho bajpasu
diabetes mellitus [22]
renálne zlyhanie
antifosfolipidový syndróm [17]
trombotická trombocytopenická purpura [27, 28]
kosákovitá anémia – choroba kosákovito formovaných erytrocytov
antikoagulanty lupusu
preeklampsia
a viaceré ďalšie choroby
Kvôli lepšej predstavivosti sa údaje o početnosti
MPs u chorých s kalcifikáciou koronárnych artérií
nízkeho a vysokého stupňa v porovnaní so zdravými
uvádzajú v tabuľke 2.
Mikropartikuly pôvodom
z endotelia
Zvýšená prokoagulačná aktivita MPs formujúcich
sa z EB (EMPs) sa vysvetľuje zvyšujúcou sa kon-
centráciou inhibítora plazminogénového aktivátora-1 (PAI-1), ktorý promótuje ich formovanie. Veľké počty EMPs sú jedným z hrozivých znakov dysfunkcie endotelia [9, 10]. Aj v závislosti od množstva PAI-1 sa veľmi rýchlo
promótuje nielen formovanie MPs z endotelia, ale tiež sa redukuje transmembránová asymetria v alokácii fosfolipidov. Je to povážlivá zmena, lebo
môže zintenzívniť generovanie trombínu na endoteliu. Zistil sa tak potencionálny patogénny vzťah zvýšenej koncentrácie PAI-1 k dysfunkcii endotelia.
A generovaním trombínu sa už vytvárajú vhodné podmienky pre formovanie
trombózy. Neklamný znak dysfunkcie endotelia, okrem bežne známych testovaní, je taktiež zhoršenie relaxácie izolovaných artérií myometria a relaxácia
aortálneho prstenca u pacientov s infarktom myokardu [6, 8]. MPs pochádzajúce z EB ľudských umbilikálnych vén (HUVECs) stimulovaných účinkom
TNF-α indukovali koaguláciu in vitro v dôsledku zvýšenej produkcie TF v závislosti od aktivácie FVIIa. Ak by sa malo zosumarizovať, čo všetko ovplyvňujú EMPs, v takom prípade treba konštatovať, že blokujú vazodilatáciu závislú
od oxidu dusnatého, zvyšujú stuhnutie steny artérií, promótujú inflamáciu
a iniciujú trombózu v dôsledku ich zvyškovej membrány bohatej na fosfoserín (PSer), ktorý vo zvýšenej miere koexprimuje produkciu TF.
Monocyty sú ďalším dôležitým zdrojom MPs. Nevedno prečo, ale aj ony
exprimujú TF, ako sa to obvykle stane po stimulácii LPS. Množstvá TF sa zvýšia
v MPs, v závislosti od intenzity produkcie P-selektínu [14, 16]. Tento cytokín
exprimujú EB za predpokladu, že sa aktivujú trombínom. Cirkulujúce z leukocytov sa separujúce MPs prirovnáva Chironi a kol. čo do intenzity rizika k Framinghámskemu riziku či metabolickému syndrómu, resp. k CRP ako dôležitému rizikovému faktoru [26]. Súčasne pripisuje formovaniu veľkého množstva
MPs transformácii klinicky skrytej formy aterosklerózy vo formu zjavnú. Zdôrazňuje, že MPs sú vo vzťahu k ateroskleróze v malicióznych účinkoch nezávislé od všetkých rizikových faktorov, vrátane od počtu leukocytov a eventuálne tiež od aplikovaných liečiv [25]. Takéto hodnotenie účinkov MPs ich
presúva z kategórie závislých do kategórie vysoko rizikových nezávislých faktorov genézy uvádzaných chorôb [4]. Podrobnejší popis funkcií a dôsledkov
deficitu či naopak vysokej početnosti MPs je dostupný v článku zverejnenom
v časopise Ateroskleróza [29]. Na obrázku 7. sú načrtnuté komplexné procesné interakcie enzýmov a proteínov bunkovej membrány s cytoplazmatickým
a extracelulárnym milieu bunky v stave pokoja (horný predel obrázku), teda
neaktivovanej bunky, a bunky aktivovanej so všetkými z toho vyplývajúcimi
dôsledkami.
Záver
Bádanie pôvodu formovania MPs neuspokojilo iba rozborom príčin Scottovho
syndrómu a ostatných porúch krvácavosti, ale nasmerovalo pozornosť aj na
podrobné poznanie komplexu funkcií MPs vo vývoji klinicky závažných vaskulárnych a kardiovaskulárnych chorôb. Niet totiž inej cesty k pokroku v ich prevencii, diagnóze a terapii. Neznalosť detailov deštrukčných procesov bunkového a plazmatického skeletu znemožňuje, aby bola intervenčná medicína
úspešná v efektívnom inhibovaní formovania MPs. Do klinickej praxi, nielen do
základného výskumu, by sa mali zapracovať pokyny stanovovať početnosť MPs,
identifikovať ich materský zdroj a určiť výšku ich rizika podľa ich početnosti
a ich pôvodu, teda podľa bunkovej proveniencie. V súčasnosti je už dostatok
technických prístrojov a senzitívnych metodík k ich včasnej identifikácii. Len vo
včasnom poznaní ich nálezu je totiž zašifrovaný kľúč k úspešnej inhibícii ich
formovania, resp. k ich efektívnemu eliminovaniu. Žiadna bunka nie je nesmrteľná, čiže podlieha v rámci adaptácie a reparácie formovaniu MPs a eliminuje
ich, aby dlhšie prežívala. To okrem iného nabáda, aby sa z piedestálu nadradenosti zvrhla regulačná funkcia nervového systému ako všedirigujúceho, lebo
bez regulačného systému bunka-bunky by už dávno boli vyhynuli primitívne
formy života, ktoré prekypujú životom najrozličnejších a najgrotesknejšie vyzerajúcich živočíšnych druhov v morskom prostredí. Veľa napáchaných osudových omylov v priznaní im samostatných regulačných funkcií na úrovni bunka-
21
bunky varuje i poučuje, že bez rozvoja vedeckého poznania nie je možné
rozvíjať a obohacovať klinickú prax a vypracovávať zmysluplné intervencie.
DOC. MUDR. JOZEF KOLLÁR, DSC.
LEKÁRSKA FAKULTA, UNIVERZITA J.P. ŠAFÁRIKA, TRIEDA SNP 1,
040 66 KOŠICE
Literatúra
1. Ahuja, S., K, Murphy, P., M: Chemokines, which mediate mononuclear leukocyte adhesion. Atheros-clerosis, 192, 2009, 56-66.
2. Aras, O., et al.: Induction of microparticle- and cell-associated intravascular
tissue factor in human en-do-toxemia. Blood. 103, 2004, 4545-4553.
3. Avogaro, P., Bon, G., B., Cazzolato, G.: Presence of a modified LDL in humans.
Arteriosclerosis. 1988; 8: 79–87.
4. Barry, O., P., et al.: Modulation of monocyte-endothelial cell interactions by
platelet microparticles. J Clin Invest. 102, 1998, 136–144.
5. Benítez, S., et al.: Impaired binding affinity of electronegative low-density lipoprotein (LDL) to the LDL receptor is related to nonesterified fatty acids and
lysophosphatidylcholine content. Biochemistry. 43, 2004, 15863–15872.
6. Bittolo-Bon, G., et al.: Probucol protects low-density lipoproteins from in vitro
and vivo oxidation. Phar-macol. Res. 29, 1994, 337–344.
7. Braschi, S., L., et al.: Increased cholesteryl ester transfer activity in plasma from
analbuminemic pa-tients. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 16, 1996, 441–449.
8. Bretelle, F., et al.: Circulating microparticles: a marker of procoagulant state in
normal pregnancy and pregnancy complicated by preeclampsia or intrauterine
growth restriction. Thromb Haemost 89, 2003, 486–492.
9. Brodsky, S., V., et al.: Derived microparticles impair endothelial function in vitro.
Am J Physiol Heart Circ Physiol. 286, 2004, H1910-H1915.
10. Brodsky, S., V., et al.: Plasminogen activator inhibitor-1 promotes formation
of endothelial micro-particles with procoagulant potential. Circulation. 106,
2002, 2372–2378.
11. Campbell, Neil A., et al.: in J. Heyden. Biology: Exploring Life. Boston, Massachusetts: Pearson Prentice Hall. ISBN 0-13-250882-6, 2006.
12. Coleman, M., L., et al. Membrane blebbing during apoptosis results from
caspase-mediated activation of ROCK I. Nat. Cell Biol. 3, 2001, (4), 339–345.
13. Combes, V., et al.: In vitro generation of endothelial microparticles and possible prothrombotic activity in patients with lupus anticoagulant. J. Clin. Invest.
104, 1999, (1), 93–102.
14. Damasceno, N., R, et al.: Detection of electrone-gative low density lipoprotein (LDL(−)) in plasma and atherosclerotic lesions by monoclonal antibody-based
immunoassays. Clin Biochem. 39, 2006, 28 –38.
15. del Conde I, et al.: Effect of P-selectin on phosphatidylserine exposure and
surface-dependent thrombin generation on monocytes. Arterioscler Thromb
Vasc Biol. 2005; 25: 1065–1070.
16. del Conde, I., et al.: Tissue-factor-bearing microvesicles arise from lipid rafts and
fuse with activated platelets to initiate coagulation. Blood 106, 2005,1604-1611.
17. Diamant, M et al.: Cellular microparticles: New players in the field of vascular
disease?.Eur J Clin In-vest. 2004 34,2004, 392-401.
18. Ferby, I., M., et al.: Wortmannin inhibits mitogen-activated protein kinase activation by platelet-activating factor through a mechanism independent of p85/
p110-type phosphati-dylinositol 3-kinase. J Biol Chem. 271 1996, 11684 –11688.
19. Forlow, S.,B. et al.: Leukocyte–leukocyte interactions mediated by platelet
microparticles under flow. Blood 95, 2000, 1317–1323.
20. Fox, J., E.: The platelet cytoskeleton. Thromb. Haemost. 70, 1993, (6), 884–893.
21. Freyssinet, J., M: Cellular microparticles: what are they bad or good for. Journal of Thrombosis and Haemostasis 1, 2003, 1655-1662.
22. Furie B, Furie B., C.: Role of platelet P-selectin and microparticle PSGL-1 in
thrombus formation. Trends Mol Med. 2004; 10: 171–178.
22
23. Horstman, L., L., Ahn, Y., S.: Platelet microparticles
a wide-angle perspective. Crit Rev Oncol Hematol
30, 1999, 111-142.
24. Horstman, L.,L, et al.: Endothelial microparticles
as markers of endothelial dysfunction. Frontiers in
Bioscience 9, 2004, 1118-1135.
25. Chen, CH., Walterscheid, J., P: Plaque angiogenesis versus compensatory arteriogenesis in atherosclerosis. Circ Res.99, 2006, 787 –789.
26. Chironi, G., N., et al.: Endothelial microparticles in
diseases. Cell Tissue Res. 335, 2009, 143-51.
27. Jimenez, J.,J. et al.: Elevated endothelial microparticles in thrombotic thrombocytopenic purpura:
fin-dings from brain and renal microvascular cell
culture and patients with active disease. Br J Haematol. 112, 2001, 81–90.
28. Jimenez J., W., et al.: Endothelial cells release
phenotypically and quantitatively distinct microparticles in activation and apoptosis. Thromb Res 109,
2003, 175–180.
29. Kollár J.: Cirkulujúce mikropartikuly – príčina,
alebo konzekvencia kardiovaskulárnych chorôb?
Ate-roskleróza, 2009, 3-4.
30. McCall, et al.: Dissociable and nondissociable forms
of platelet-activating factor acetylhydrolase in human
plasma LDL: implications for LDL oxidative susceptibility. Biochim. Biophys. Acta. 1437, 1999, 23–36.
31. Miller, K. W., and D. M. Small. 1983. Triolein-cholesteryl oleate-cholesterol-lecithin emulsions: structural models of triglyceride-rich lipoproteins. Biochemistry. 22: 443–451.
32. Miyoshi, H., et al.: Calpain activation in plasma
membrane bleb formation during tert-butyl hydropero-xide-induced rat hepatocyte injury. Gastroenterology 110, 1996, (6), 1897–1904.
33. Morel, O., et al. Procoagulant microparticles: disrupting the vascular homeostasis equation? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 26, 2006, 26:2594–2604.
34. Nesto, R., W.: Beyond low-density lipoprotein:
addressing the atherogenic lipid triad in type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Am J
Cardiovasc Drugs. 5, 2005, 379 –387.
35. Preston, R., A., et al.: Effects of severe hypertension on endothelial and platelet microparticles. Hyper-tension. 41, 2003, 211–217.
36. Ratajczak, J., et al.: Membrane-derived microvesicles
(MV): important and underappreciated mediators of cell
to cell communication. Leukemia. 20, 2006, 1487–1495.
37. Shet, A., S., et al.: Sickle blood contains tissue factor–positive microparticles derived from endothelial
cells and monocytes. Blood. 102, 2003, 2678–2683.
38. Schouten, M., et al.: Inflammation, endothelium,
and coagulation in sepsis. Journal of Leukocyte Biology. 2008;83:536-545.
39. Yang, Ch. et al.: Isolation, Characterization, and
Functional Assessment of Oxidatively Modified Subfractions of Circulating Low-Density Lipoproteins.
Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biolo-gy.
23, 2003, 1083-1090.
Nový fluorochrom Krome
Orange™ a reagencie pro
průtokovou cytometrii
Krome Orange je nový fluorochrom vyvinutý společností Beckman Coulter pro
excitaci fialovým laserem. Vykazuje velmi malou kompenzaci s Pacific Blue™.
Není excitován modrým 488 nm laserem, a proto je téměř bez spektrálního
překryvu do FITC.
V současné době jsou k dispozici monoklonální
protilátky řady IOTest® určené pro diagnostiku in
vitro, značené fluorochromy FITC, PE, ECD, PC5,
PC5.5, APC, APC-AlexaFluor®700, APC-AlexaFluor®750 a Pacific Blue™. Takto lze vytvářet na cytometru NAVIOS až devítibarevné panely pro diagnostické použití. Desátý fluorochrom Krome
Orange je určen pro výzkumné aplikace.
Nová verze
software Kaluza 1.1
Na konci roku 2010 byla uvolněna nová verze software KALUZA. Tato verze podporuje načítání souborů z cytometrů různých výrobců. Hlavní předností je
velmi rychlé zpracování obsáhlých souborů dat.
Podporuje Windows XP, Vista, Windows 7 a Win 7
64-bitové operační systémy (Microsoft Co.). Software velmi rychle pracuje se soubory formátu FC2.0,
3.0 a 3.1 o deseti milionech buněk, včetně přidávání
grafů a statistických nástrojů. Kaluza umožňuje spojení až 48 souborů do jednoho, a tak je možné analyzovat ve velkých souborech subpopulace regulačních T lymfocytů, NK buněk, mezenchymálních
a kmenových buněk apod.
Další informace na www.kaluzasoftware.com.
Obj. číslo
Popis
Počet testů
A96415
IgG1-Krome Orange™, klon 679.1Mc7
B00068
CD3-Krome Orange ™, klon UCHT1
50
A96417
CD4-Krome Orange™, klon 13B8.2
50
B00069
CD16-Krome Orange ™, klon 3G8
50
A96418
CD19-Krome Orange™, klon J3-119
A96416
CD45-Krome Orange™, klon J.33
100
50
100
Při použití fialového laseru je vhodné kombinovat tyto monoklonální protilátky
s protilátkami konjugovanými s PacificBlue™.
Obj. číslo
Popis
Počet testů
A74764
IgG1 (Mouse)-Pacific Blue™ CE, IVD
A93687
CD3-Pacific Blue™
50
A82789
50
A82790
50
A82791
50
A74775
50
A82792
50
A86355
50
A74777
50
A93689
50
A82944
A74763
CD45-Pacific Blue™ CE, IVD
A82946
CD45RA-Pacific Blue™
50
A74779
50
A74781
HLA-DR-Pacific Blue™ (Immu-357)
50
100
50
100
Katalog reagencií
a přístrojů pro průtokovou
cytometrii e2011
Po tiskovém vydání katalogu Cellular Analysis 2010 je k dispozici na webových stránkách coulterflow.com jeho aktualizovaná verze pro rok 2011. Ta
obsahuje řadu nových protilátek proti lidským a myším antigenům. Katalog
je možné si stáhnout ve formátu pdf k běžnému použití a rychlému vyhledávání protilátek.
23
Průtokový cytometr MoFlo® Astrios™
Po loňském představení v průběhu kongresu CYTO2010 v Seattle byl průtokový
cytometr – sorter MoFlo® Astrios™ uvolněn v USA do prodeje.
Přístroj navazuje na typ MoFlo XDP především
svojí výjimečnou stabilitou fluidního systému
a dále rozšiřuje možnosti sortování a výběr laserů.
Sedm nezávislých drah pro lasery a současné měření 32 parametrů z 50 možných nabízí unikátní
možnosti v sestavování testů.
Nová verze IntelliSort II umožňuje nastavení
parametrů sortování bez použití kalibračních partikulí.
Sortování šesti populací buněk do zkumavek
současně včetně kontroly teploty vytříděné populace nebo možnost sortovat do 1536-jamkových
destiček nabízí velkou flexibilitu při třídění buněk.
Přístroj třídí buňky rychlostí až 70 000 částic/s
a analyzuje rychlostí až 100 000 částic/s. Lze vytvářet soubory až o jedné miliardě buněk bez omezení
počtu parametrů.
Další technické informace včetně prezentací jsou
dostupné na stránkách coulterflow.com.
PAVEL KRUŽÍK
Jak jsme zjišťovali
„očekávané hodnoty“
aneb upíři v Čechách
ještě nevymřeli
Je dobrým zvykem (diktovaným závaznými pravidly) uvádět do návodů diagnostických prostředků in vitro kapitolku „Očekávané hodnoty“. Pokyny udávají koncentrační
rozmezí daného analytu pro osoby zdravé. Někdy lze ale
nalézt i koncentrace typické pro určitou diagnózu nebo
skupinu diagnóz. V některých případech se můžeme setkat
s tzv. cut-off, neboli hodnotou určující hranici mezi „zdravým“ a „nemocným“.
Dalo by se říci, že jde jednoznačně o zvyk pozitivní. Umožní totiž uživateli lépe se orientovat ve výsledcích, zvláště pak v situaci, kdy s daným diagnostickým prostředkem (v tomto případě imunoanalytickou soupravou)
teprve začíná.
Takto se dané pravidlo jeví na první pohled. Při bližším zamyšlení se však
mohou vynořit záludné otázky. Jak poznáme, že je člověk opravdu zdravý? Jak
můžeme vědět, že stejné hodnoty platí jak v Čechách, tak i např. v Koreji? Soupravy se totiž prodávají po celém světě a věřte, že se „očekávané“ hodnoty
některých parametrů v různých oblastech skutečně liší. Jsou hodnoty závislé na
věku, pohlaví, době odběru nebo způsobu zpracování vzorku? Jak se vlastně
k uvedeným číslům došlo?
Mnoho z vás již s naší společností na získávání potřebných dat spolupracovalo – vlastně lze říci, že bychom je bez vaší pomoci a ochoty ve většině případů ani získat nedokázali.
Ale co si počít v případech, kdy je cesta k nalezení výsledku z principu
nesmírně složitá? Co třeba „normální“ hodnoty koncentrace reninu, které se
liší podle toho, zda byly odebrány po klidu na lůžku, nebo vsedě po ranní
24
cestě do práce? Kde vezmeme vzorky odebrané
zdravým osobám po čtyřech hodinách v klidové
poloze? Zde se i při nejlepší vůli dostáváme
k mnohem menším souborům pokusných osob.
Data jsou pak spíše orientační, byť byla složitě
a často rovněž draze získána.
V některých případech však lze spojit příjemné
s užitečným – jako např. při získávání očekávaných
hodnot pro soupravu na stanovení reninu. V polovině října jsme uspořádali dobročinnou akci, které
se zúčastnilo 28 dobrovolníků z řad zaměstnanců
společností Immunotech a Beckman Coulter Česká
republika ochotných zaplatit nepatrné vstupné:
jeden téměř bezalkoholový večer a zhruba 20 kubíků krve. Podmínkou byl dobrý zdravotní stav
(zejména co se týče stabilního nezvýšeného krevního tlaku).
Sešli jsme se na přehradě v pražské Hostivaři, kde
byli všichni dobrovolní dárci po partičce minigolfu
a chutné, byť střídmé večeři nahnáni do postelí
a byly jim odebrány klíče od pokojů. Obsluhující
personál byl ujištěn, že lidé, kteří se pohybují po
areálu s injekčními stříkačkami a polystyrénovými
bednami naplněnými ledem a desítkami zkumavek
s krví, rozhodně nepatří k drogové mafii či tajemným a nebezpečným sektám (podle výrazu obličeje
správce střediska se však nezdálo, že by ho naše
ujištění zcela uklidnilo).
Úderem půl sedmé ráno pak vyrazila do akce
dvojice odvážných mladých mužů. Ještě za tmy
vstupovali do pokojů, vrhali se na bezbranné spící
osoby a odsávali jim z žil potřebné množství krve.
Dokumentární fotografie je bohužel rozmazaná,
neboť autorka byla nucena fotit z polohy vleže, aby
nevhodnými pohyby nevnesla do experimentu
nežádoucí chybu.
Poté se mohly oběti konečně věnovat obvyklým
ranním činnostem a dokonce směly i posnídat. Většina z nich se pak vydala na doporučenou procházku. Dvě hodiny po prvním odběru se všichni ukázněně dostavili zpět, aby poskytli vzorky „po lehké
zátěži“ odebírané vsedě.
Nabraná krev byla zpracována různým způsobem
dle předem připraveného plánu (uchovávána po
různě dlouhou dobu při různé teplotě) v laboratořích firmy Immunotech. Jen
pro vaši představu uvádíme, o jaký objem práce se jednalo: celkově bylo potřeba zpracovat 384 zkumavek s odebranou krví a výsledný počet alikvotů vzorků
ke zpracování byl 2 048.
Zajímají vás námi získané výsledky? Jestli ano, najdete je podrobněji popsané
v následujícím článku.
A konala se podobná akce naposled? Rozhodně ne. Dříve či později budeme
opět potřebovat vědět o našich soupravách něco, co nelze jednoduše získat při
běžném provozu ve zdravotnických zařízeních.
Mrzí vás, že jste nebyli součástí celého procesu? Dejte nám vědět. Připojit se
k nám můžete kdykoliv. Snad se pobavíte, ale rozhodně získáte informace
z první ruky. Už se na vás těšíme.
VANDA FILOVÁ
„Očekávané hodnoty“ reninu
se soupravou Beckman Coulter
aneb jak to vlastně celé dopadlo
Jak již bylo předestřeno v předchozím článku, naším primárním cílem
bylo stanovit očekávané hodnoty
pro soupravu Active Renin IRMA
(katalogové číslo DSL25100), a to
jak po celonočním klidu na lůžku,
tak po dvou hodinách ve vzpřímené poloze.
Protože by bylo škoda nevyužít odebraných vzorků
i pro jiné účely, stanovili jsme si ještě tři další doplňkové cíle. Rozhodli jsme se ověřit očekávané hodnoty
rovněž pro plazmatickou reninovou aktivitu – PRA
(souprava Angiotensin I RIA kit, katalogové číslo
IM3518) a aldosteron (souprava Active Aldosterone
RIA, katalogové číslo DSL8600), zjistit závislost hodnoty PRA a reninu na způsobu odběru a skladování
plné krve, stanovit poměr aldosteron/renin a aldosteron/PRA pro odběr po celonočním klidu na lůžku
a poté po dvou hodinách pobytu vestoje a tyto hodnoty vzájemně porovnat.
Účastnit se mohli pouze jedinci v dobrém zdravotním stavu. Vylučovacím
kritériem byla zejména hypertenze (léčené i neléčená). Před odběrem bylo
zapotřebí dodržet také následující režim:
minimálně 14 dní před odběrem žádná diuretika, vasodilatátory
minimálně 14 dní před odběrem žádná lékořice
normální příjem sodíku (normální dieta)
večer před odběrem normální fyzická aktivita, normální dieta, limitovaný
příjem alkoholu
celonoční klid na lůžku, ráno nevstávat, nesedat si, ani se nezdvihat na loktech až do okamžiku odběru
Tabulka 1: Podmínky odběru a uchovávání jednotlivých analytů
Odběr
celonoční klid
vzpřímená poloha
(2 hodiny)
Odběr a uchovávání
Renin
PRA
4 °C
+
+
laboratorní teplota
+
4 °C
laboratorní teplota
+
Aldosteron
+
+
+
+
25
+
Tabulka 2: Očekávané hodnoty reninu stanovené soupravou
Active Renin IRMA kit, (katalogové číslo DSL25100)
Zdraví dospělí
jedinci
celonoční klid
vzpřímená poloha
(2 hodiny)
n
Průměr
(pg/mL)
Medián
(pg/mL)
28
7,5
6,6
Rozsah
2,5 – 97,5 percentil
(pg/mL)
4,0 – 13,2
27
14,9
12,5
6,1 – 30,4
Graf 1: Porovnání hodnot po celonočním klidu na lůžku
a po dvou hodinách ve vzpřímené poloze
Graf 2: Korelace hodnot po celonočním klidu na lůžku a po
dvou hodinách ve vzpřímené poloze
Grafy 3, 4: Závislost stanovené hodnoty reninu na způsobu
odběru
Příjem steroidů (kontraceptiva, HRT apod.) nebyl
důvodem pro vyloučení ze studie, nicméně tato
okolnost byla zaznamenána.
Akce se nakonec zúčastnilo 28 dobrovolníků.
Většinu z nich tvořili zaměstnanci společností
Beckman Coulter Česká republika s.r.o. a Immunotech a.s. Mezi účastníky se však objevilo také několik jejich rodinných příslušníků.
Podmínky odběru a uchovávání jednotlivých analytů jsou uvedeny v tabulce 1.
V následujícím textu se zaměříme pouze na výsledky přímého stanovení reninu. V tabulce 2 a v grafech
1, 2 můžeme vidět hodnoty, které jsme získali. V souladu s očekáváním byly výsledky pro odběr ve vzpřímené poloze výrazně vyšší, jedná se přibližně o dvojnásobek hodnot naměřených po celonočním klidu.
Překvapivější bylo zjištění, že hodnota reninu prakticky nezávisela na způsobu odběru a skladování
(viz grafy 3, 4). Teoreticky by mělo při odběru a následném skladování při teplotě 4 °C docházet k tzv. kryoaktivaci, tj. procesu, při němž vlivem nízké teploty
dochází k přeměně proreninu na renin. Nicméně naše
výsledky žádný významný rozdíl nepotvrdily.
Co nám tedy naše studie
přinesla?
Nejdůležitějším výstupem jsou naměřené intervaly
očekávaných hodnot za podmínek standardizovaného odběru realizovaného po celonočním klidu na
lůžku a poté po dvou hodinách ve vzpřímené poloze. Zároveň bylo potvrzeno, že podmínky odběru
mají na hladinu reninu významný vliv. Je tedy velmi
důležité tyto podmínky maximálním možným způsobem standardizovat a výsledek stanovení důsledně posuzovat s ohledem na okolnosti odběru.
Přestože studie nepotvrdila, že by při skladování
vzorků při teplotě 4 °C docházelo ke kryoaktivaci,
nelze považovat tuto možnost za vyloučenou.
V každém případě tedy doporučujeme dodržovat
podmínky týkající se sběru a skladování vzorků tak,
jak jsou uvedeny v návodu k použití této soupravy.
PATRIK ŠAF, E-MAIL: [email protected]
26
AMH Gen II ELISA
A79765/A79766 – očekávané hodnoty
Návod soupravy AMH Gen II
ELISA obsahuje seznam očekávaných hodnot viz tabulka 1.
Uvedené hodnoty jsou ověřené, nejsou však dostatečně
podrobné, aby mohly pomoci
při stanovení potřebných cut-off nebo rozmezí
v jednotlivých laboratořích.
Pro lepší představu, jak se mění hodnota AMH
s věkem, je přiložen validovaný nomogram (obrázek 1, Nelson S.M., Fertil Steril 2010). Tento graf je
platný pro starší verzi soupravy (DSL-10-14400),
která byla postavena na stejných protilátkách, byla
však kalibrována na jiný interní standard a využívala jiné jednotky.
Obrázek 1: Publikovaný nomogram,
DSL, pM
V současné době probíhá studie, jež má ověřit hodnoty pro novou verzi soupravy – pro AMH Gen II A79765/A79766. Výsledky ještě nejsou finální, máme
již ale k dispozici první odhady.
Klinický význam hodnot AMH pro IVF
Možnosti klinického využití AMH jsou značně široké. V oblasti asistované reprodukce již přinesly výsledky (podložené širokými studiemi), které umožňují individualizaci léčby.
Tabulka 1: Očekávané hodnoty
(tabulka z návodu soupravy A79765)
MEDIÁN
VĚK (roky)
MEDIÁN
(ng/mL)
2,5.–97,5.
PERCENTIL
(ng/mL)
Muži – náhodný výběr (N=136)
38
5,7
1,3-14,8
Ženy – náhodný výběr (N=95)
30
2,4
ND-12,6
Muži – centrum reprodukce
(N=100)
37
1,5
0,8-14,6
Ženy – 3. den cyklu (N=106)
-
5,3
ND-10,6
VZORKY
Ženy po menopauze (N=45)*
71
ND
ND
Chlapci (N=36)*
4,8
56,3
3,8-159,8
Dívky (N=36)*
5,0
1,3
ND-8,9
*Neparametrické rozmezí na hladině spolehlivosti 90 %.
ND = Non-Detectable (neměřitelné)
Tabulka 2: Očekávaná odpověď na hormonální stimulaci
Odpověď na hormonální stimulaci
Hodnota AMH (článek)
Zanedbatelná
<1 pM
Snížená
1 pM – 5 pM
Normální
5 pM – 15 pM
Zvýšená (riziko OHSS)
> 15 pM
OHSS – Ovariální hyperstimulační syndrom
Obrázek 2: Hodnoty v ng/mL pro novou
verzi
Obrázek 3: Volba stimulačního protokolu pro IVF
Nelson, Fertil Steril 2010
Přiložený graf je přebrán z přednášky prof. Nelsona.
27
Obrázek 4: Počet získaných oocytů
Jedna ze studií je detailně popsána v článku profesora Nelsona (Nelson et al.: AMH-based approach
to controlled ovarian stimulation for assisted conception., Hum repris 1(1), 1-9, 2009).
Pacientky byly rozděleny do skupin podle očekávané reakce na hormonální stimulaci – viz tabulka 2 (hodnoty jsou stanoveny se starší verzí soupravy, DSL-10-14400).
Nemocné ženy byly stimulovány buď standardním způsobem (GnRH agonist) s různou dávkou
FSH – podle očekávané intenzity reakce na základě hodnot AMH (centrum 1), nebo protokolem,
který zohledňuje bazální hodnotu AMH i pro rozhodnutí, zda použít GnRH agonist, nebo antagonist (Centrum 2), s cílem optimalizovat počet získaných oocytů (obrázek 3).
Rozdíl v dosažených výsledcích u pacientek
s AMH vyšším než 15 pM je patrný z dalšího
grafu (obrázek 4).
V současné době Centrum reprodukční medicíny
v Glasgow již vždy zohledňuje bazální hodnotu
AMH nejen pro volbu množství FSH, ale rovněž pro
volbu protokolu (GnRH agonist vs antagonist).
Na následujícím grafu (obrázek 5) vidíte porovnání
výsledků Centra (modré sloupce, vždy zohledněna
hladina AMH) s výsledky v celé UK (růžové sloupce,
veškeré IVF cykly) pro různé věkové kategorie.
V současné době probíhá několik studií, jež mají
ověřit referenční rozmezí pro novou verzi soupravy
– pro AMH Gen II A79765/A79766.
V této soupravě jsou používány stejné protilátky.
Jak ale bylo zmíněno výše, došlo k jejímu překalibrování a navíc je výsledek vyjadřován v jiných jednotkách (ng/mL místo pM; 1pM = 7,14 ng/mL).
Ani tyto výsledky nejsou zatím finální, první
odhady jsou shrnuty v tabulce 3.
Uvedené odhady se po celkovém zhodnocení
studií mohou ještě mírně měnit. Již teď by však
mohly pomoci při stanovení vlastních rozmezí
v jednotlivých IVF centrech.
Obrázek 5: Přínos stanovení AMH pro IVF
Tabulka 3: Odhadovaná koncentrační rozmezí pro soupravu
AMH Gen II A79765
Odpověď na hormonální stimulaci
Zanedbatelná
Hodnota AMH
(článek, DSL-10-14400)
VANDA FILOVÁ
Hodnota AMH
(odhad rozmezí pro A79765/A79766)
< 1 pM
< 0,2 ng/mL
Snížená
1 pM – 5 pM
0.2 ng/mL – 1 ng/mL
Normální
5 pM – 15 pM
1 ng/mL – 3 ng/mL
> 15 pM
> 3 ng/mL
Zvýšená (riziko OHSS)
OHSS – Ovariální hyperstimulační syndrom
28
Prvé stretnutie užívateľov
koagulačných systémov
Instrumentation Laboratory
(11. – 12. októbra 2010, Jasná)
ednou z produktových rád, ktoré naša spoločnosť s úspechom dodáva pre zákazníkov v Slovenskej republike, sú koagulačné systémy a diagnostiká od výrobcu Instrumentation Laboratory.
Minulý rok sme sa rozhodli usporiadať pre našich
klientov prvé spoločné odborné stretnutie s cieľom
obohatiť ich odbornosť novými vedeckými poznatkami a aj poznatkami praktickým od samotných užívateľov. Zámerom bolo taktiež vzájomné zblíženie
účastníkov, aby sa kuloárne diskusie o laboratórnej
praxi a priateľské rozpravy stali realitou.
11. októbra 2010 sa naša koagulačná komunita
vybrala na 2 dni do najkrajšej doliny Nízkych Tatier –
Demänovskej doliny, kde využívala kongresové služby
ponúkané hotelom Družba v Jasnej. Prvý deň sme
otvorili netradične, a to odbornou prednáškou o káve
a jej impaktoch benefitných a nežiaducich v podaní
doc. Kollára. Náš zahraničný hosť, produktový
manažér z IL Milano, Dr. Edmondo Ferretti sa venoval
tematike laboratórneho diagnostikovania trombofil-
ných stavov. S novinkami v portfóliu IL oboznámila účastníkov Mgr. Jozefína Bernátová. Zaujala aj edukatívna prednáška o mikropartikulách v duchu od naivity
k realizmu od doc. Kollára. Druhý deň sme začali hravou hemostázou. Ďalší program patril užívateľským prednáškam MUDr. Ferdinanda Sasváryho, MUDr. Miriam
Mitníkovej, Mgr. Michaely Macichovej a Mgr. Tomáša Gajdošíka. V poslednom
bloku sa prezentovalo prístrojové portfólio IL a produkty BC pre oblasť hematológie a prietokovej cytometrie v podaní produktových špecialistov Dr. Edmonda
Ferrettiho, Mgr. Jozefíny Bernátovej, Ing. Petra Boudala a Mgr. Pavla Kružíka.
Do programu boli začlenené aj relaxačné aktivity. Najodvážnejší využili ponuku
miernej dávky fyzickej námahy s patričnou dávkou adrenalínu a zdolali 34 plošín
a 95 prekážok vo výške 4 – 7 metrov nad zemou v lanovom parku Tarzánia. Neopakovateľný zážitok z nádherných výhľadov si užili tí, ktorí sa rozhodli pre prechádzku po
turistických chodníkoch. Starostlivosť o naše telesné schránky v rovnováhe s budovaním psychickej kondície zabezpečovalo hotelové wellness centrum. Spoločenský večer
sa konal v duchu parížskej atmosféry, zavítali sme do kabaretu. Ukážky kabaretných,
cigánskych a country tancov vytvorili výbornú náladu pre nasledujúcu diskotéku.
Milý užívatelia, možno vás zaujme, ako bola hodnotená táto akcia vami – účastníkmi. Najviac sa vám páčila vysoká úroveň prednášok, kabaret a celková atmosféra podujatia. Väčšina z vás na otázku „Aká prednáška vás najviac zaujala ?“ uviedla, že všetky. Ako jednotlivec získal prvenstvo MUDr. Sasváry s prednáškou Vrodený
trombofilný stav a gravidita – kazuistika. Spokojnosť s termínom a organizovaním
akcie, ubytovanie, stravu a doplnkový program ste ohodnotili najlepšou možnou
známkou 1,0. Známku 1,04 dostala úroveň prednášok a prostredie, v ktorom sa
stretnutie konalo, známku 1,09 ste dali spokojnosti s programom a s prednáškovou miestnosťou a 1,22 je známka pre ubytovanie. Ďakujeme za vaše pozitívne
hodnotenie. Do budúcna ste vyjadrili záujem o témy, ako sú novinky v hemostazeologickej diagnostike, hemofília a kontrola kvality.
S myšlienkou na ďalší ročník stretnutia sa vám chcem poďakovať za účasť.
Obzvlášť si cením aktívnych účastníkov, ktorí nám predstavili vlastné skúsenosti
v oblasti hemostázy.
JOZEFÍNA BERNÁTOVÁ
29
Studentská vědecká
konference na VŠCHT
ysoká škola chemicko-technologická v Praze je pro řadu
zaměstnanců naší společnosti alma mater, na níž získali mnoho
cenných informací a zkušeností, které následně zúročují při svém
povolání.
A právě to bylo jedním z důvodů, proč se Beckman Coulter rozhodl podpořit finančně i věcnými dary každoroční Studentskou
vědeckou konferenci. Ta se konala u příležitosti dne otevřených dveří.
V akademickém roce 2010/2011 proběhla tato akce v pátek 19. listopadu 2010.
Studenti zde prezentovali výsledky své výzkumné činnosti. Práce byly rozděleny do cca 50-ti sekcí podle odborného zaměření. Každý soutěžící seznámil
odbornou komisi formou krátké přednášky nebo posteru se závěry svého
snažení. Komise byla složena nejen z představitelů školy, ale také ze zástupců
firem. Nejlepší práce z každé sekce jsou vždy odměňovány hodnotnými cenami,
často právě za přispění komerčních firem.
30
Věříme, že investice do mladých vědců je tím nejlepším vkladem a že se s některými z nich v budoucnu setkáme třeba právě na chodbách naší společnosti.
EVA KRÁLOVÁ
Odborná a společenská setkání
s našimi obchodními partnery
ěhem posledních čtyř měsíců roku
2010 proběhlo několik odborných
akcí, na kterých se již tradičně pracovníci společnosti Beckman Coulter
Česká republika s.r.o. střetávají se
svými zákazníky. Tato setkání mají za
cíl představit novinky v oboru, umožnit
účastníkům vyměnit si mezi sebou zkušenosti
s našimi přístroji a v neposlední řadě si také popovídat při jiné příležitosti než v laboratoři.
Setkání uživatelů hematologických
analyzátorů Beckman Coulter
(5. – 7. září 2010, Blansko)
Na přelomu léta a podzimu pořádáme každý rok
pro uživatele z České republiky i ze Slovenska
hematologický user meeting. Poslední setkání proběhlo začátkem září loňského roku v hotelu Panorama v Blansku. Pro účastníky byl připraven zajímavý odborný program, včetně zahraničních
přednášek. K nosným tématům patřil systém
DxH 800, koncept hematoflow, koagulace a morfologie. Mezi přednáškami byly rovněž příspěvky
našich zákazníků, kteří se tak chtěli podělit o své
zkušenosti z laboratorního procesu. Za oživení
odborné části programu můžeme jistě označit
používání hlasovacího zařízení pro interaktivní
zapojení posluchačů.
A protože je potřeba nejen pracovat, ale i odpočívat, měli účastníci akce
možnost navštívit Moravský Kras se světoznámou Punkevní jeskyní, nebo
neméně atraktivní pivovar v Černé Hoře. Z obou výletů se všichni vrátili ve
skvělé náladě. Večer jsme si pak užili cimbálové muziky a diskotéky.
FONS 2010 (20. – 21. září 2010, Pardubice)
Sympozium klinické biochemie FONS 2010 se konalo ve dnech 20. – 21. září
2010 v Pardubicích. Zaregistrovalo se na něj 219 účastníků a 21 vystavujících
firem. Celkem bylo předneseno 30 přednášek a představeno 24 posterových
sdělení.
Na této akci se pravidelně podílí i naše společnost jako hlavní partner.
V roce 2010 byla naše účast spojena s představením nového biochemického
analyzátoru AU 680, jehož možnosti měření a technické parametry byly pre-
31
zentovány formou letáku již v minulém čísle IVD (časopis vyšel právě před
zahájením sympozia). Reakce účastníků a tudíž potenciálních zákazníků byly
velmi příznivé.
AU seminář (18. listopadu a 17. prosince 2010, Praha)
Na prezentaci nového analyzátoru AU 680 na sympoziu FONS navázal
další pracovní seminář, který se konal v sídle naší společnosti v Murmanské ulici v Praze Vršovicích, a to ve dnech 18.11. a 17.12.2010. V budově,
v níž Beckman Coulter sídlí, byla vytvořena plně vybavená demolaboratoř. V ní je možné vidět nejen analyzátory, které se připravují k uvedení
na trh, ale v podstatě celé základní portfolio biochemických, imunochemických či hematologických analyzátorů, průtokových cytometrů, centrifug a dalších.
AU seminář měl za cíl nejen představit nový analyzátor přímo při měření, ale také diskutovat s potenciálními zákazníky o možnostech jeho
využití v jednotlivých laboratořích. Jednodenní akce tohoto typu mají
32
velký ohlas, a to zejména pro jejich ryze pracovní charakter, neboť zde máme možnost společně u kulatého stolu probrat vše, co nás i vás
těší nebo trápí. V podobných setkáváních (týkajících se všech produktových řad společnosti
Beckman Coulter) chceme pokračovat také
v dalších letech.
Vikárka (17. prosince 2010, Praha)
V jinak hektickém předvánočním čase jsme si
udělali čas i na něco klidného a příjemného.
S některými z vás jsme se sešli v prostorách
restaurace Vikárka na Pražském hradě. Tamní
stylové prostory Rudolfovy slévárny koncipované jako alchymistická dílna nám daly možnost
vychutnat si tajuplnou atmosféru dob císařství
Rudolfa II. Vše pak dokreslovaly libé tóny smyčcového kvarteta Apollon.
FRANTIŠEK VIČAR,
FOTO: LUCIE RÝGLOVÁ
Setkání uživatelů
RIA a imunochemických
systémů Beckman Coulter
(30. ledna – 1. února 2011, Teplice nad Bečvou)
léta běží, vážení – tak se jmenoval pořad
kdysi vysílaný Československým rozhlasem.
Je to sice ustálené klišé, ale bohužel i hluboká pravda. Dva roky od posledního
setkání uživatelů RIA a imunochemických
systémů BC v Čeladné utekly jako voda
a my jsme opět stáli před několika otazníky: KDY?, KDE? a CO?
Je to stálé dilema, zda uspořádat setkání na jaře,
eventuelně v létě, kdy je většinou příjemnější počasí
nabízející i více možností při přípravě a realizaci odpočinkové části programu. Na druhé straně jsou však
kalendáře nabité akcemi různého typu a účast některých z vás by mohla být ohrožena. Z tohoto důvodu
jsme opět vsadili na zimu. Ano, cestování není v tomto ročním období jednoduché a příjemné, ale doufali
jsme, že nám bude Sv. Petr nakloněn a nesešle pohromu v podobě sněhové kalamity nebo náledí.
Při hledání odpovědi na druhou otázku, tedy kde
akci uspořádat, nám pomohl právě fakt omezených
možností venkovních aktivit v zimě. Rozhodli jsme
se proto zvolit lázeňskou lokalitu. No a protože pro
nás stále existuje staré Československo, byl pro obě
strany výběr konkrétního místa konání na československém pomezí kompromisem.
V odborném programu jsme vsadili hned na několik
karet. Byl to jednak blok firemních přednášek, kde vás
zaujala vystoupení našich „legislativců“ – Petr Šmídl
a jeho téma Jsou výrobci některých imunoanalytických systémů skutečně tak neschopní? a přednáška
Evy Sýkorové s názvem Informace v IVD legislativě. Na
jejich vystoupení navázal Ing. Bartoš s přednáškou
Jsou normální hodnoty normální? S velkým ohlasem
se setkal blok na téma AMH. Všechna vystoupení jak
MUDr. Stejskala, MUDr. Maršíka a MUDr. Petrové, tak
i naší kolegyně Vandy Filové byla velmi zajímavá a poodhalila roušku tajemství
možnosti využití parametru AMH. V pondělí jsme se pak pod vedením MUDr. Klečky, Prof. Topolčana, MUDr. Fuchsové a kolegyně Ivany Mičíkové vrhli na téma
karcinomu prostaty. Dozvěděli jsme se o novinkách v možnostech diagnostiky
a monitoraci léčby tohoto onemocnění a využití nového parametru p2PSA.
PharmDr. Kučera nás dále seznámil s tématem IGF a jeho vazebných proteinů
jako rizikových faktorů vzniku zhoubných nádorů. Po načerpání energie u kávy
nám MUDr. Čáp objasnil možnosti využití kombinací stanovení testosteronu, a to
jak volného, tak celkového a SHBG. Vystoupení RNDr. Louckého, Ing. Štumra
a RNDr. Knapkové se pak točilo okolo tématu prenatálního screeningu vrozených
vývojových vad. Závěrečným blokem bylo téma systém renin – angiotensin –
aldosteron, kde nám pomohly rozšířit obzory přednášky MUDr. Rosolové,
MUDr. Fuchsové a Prof. Topolčana. Tečkou na závěr byla přednáška Patrika Šafa na
tajuplné téma Jak získat normální hodnoty aneb upíři v Čechách ještě nevymřeli.
Po bohatém pracovním programu jsme pak konečně mohli vyzkoušet širokou
nabídku služeb teplických lázní. Věříme, že bylo opravdu z čeho vybírat, neboť byly
připraveny různé typy masáží, koupelí, zábalů, vířivá vana nebo relaxační pobyt
v solné jeskyni. V místním wellness centru bylo možné vyzkoušet několik typů
saun a poté odvážně vkročit do tropické sprchy nebo se osvěžit pod vědrem odvahy či ledopádem. Nejstatečnější z vás pak vyzkoušeli blahodárné a regenerační
účinky zdejšího polária, kde jste byli nejprve „vytemperováni“ při teplotě –60 °C
a posléze si užili cca 2 minuty při nepředstavitelných –120 °C. Ač je to k nevíře,
všichni přežili a moc si to užili. Pár odvážných žen se také zapotilo na stroji zvaný
vacushape, pomocí kterého rozproudily svou lymfu a pomohly si tak k získání
dokonalé postavy. Ti, kteří se rozhodli své tělo netýrat, se mohli vydat do blízkého
skanzenu v Rožnově pod Radhoštěm.
Po dni plném aktivit nám pak v podvečer Patrik Šaf povyprávěl o vínech
z „Cru“ apelace Vacqueyras, která se nachází v oblasti jižní Rhony. Nezůstalo
samozřejmě jen u vyprávění, ale byl připraven i dostatek vzorků pro degustaci.
A co říci na závěr? Věříme, že se vám setkání líbilo a budete na něj rádi vzpomínat. Ještě nemohu nepřipojit jednu citaci z dotazníku spokojenosti. Na otázku „Co se vám nejvíce líbilo na akci?“ jsme s potěšením našli odpověď „Pracovnice firmy BCCZ“. Děkujeme za to!
Pokud jste neměli možnost se našeho setkání zúčastnit, ale měli byste zájem
o zaslání CD s přednáškami a fotkami, napište, prosím, váš požadavek na níže
uvedenou e-mailovou adresu.
HANA KRÁTKÁ
33
Cieľom nie je vrchol
– cieľom je cesta
ážený čitateľ, je pre mňa potešením a zároveň cťou predstaviť
v našej rubrike „Vizitka“ človeka skutočne vzácneho a všestranného – pána RNDr. Mariána Bobovčáka, biochemika, imunológa a vedúceho Klinického laboratória vysokošpecializovaného Ústavu pre
choroby pľúcne v Novej Polianke vo Vysokých Tatrách.
Ústav je v skutočnosti 200 lôžkovou nemocnicou, ktorá poskytuje sekundárnu a terciárnu zdravotnú starostlivosť pre pacientov s pľúcnymi ochoreniami. RNDr. Marián Bobovčák pracuje v miestnom klinickom laboratóriu 26 rokov,
z toho 21 rokov ako jeho vedúci. Mal a taktiež má významnú účasť pri personálnom
ako aj prístrojovom rozvoji tohto oddelenia. V súčasnosti je to moderné integrované
klinické laboratórium so špecializáciou v hematológii, klinickej biochémii, mikrobiológii a imunológii. Laboratórium zaviedlo ako prvé v rámci bývalého Československa
diagnostiku TBC infekcie modernými PCR a genetickými technikami. Je lídrom v tejto oblasti tiež v súčasnosti a zároveň na poli imunológie v rámci Slovenska. Medzi
prvými laboratóriami zaviedli vlastné PC – LIS aplikácie a Nemocničný systém, na
vývoji ktorých pracoval pán doktor súčasne ako programátor. Pomáhal implementovať nové laboratórne metódy nielen v rámci miestneho laboratória, ale aj externe na
mnohých slovenských pracoviskách a taktiež v oblasti výskumu. Jeho osobitným
koníčkom je imunológia a v oblasti prietokovej cytometrie je na Slovensku pomerne
známou osobnosťou. V rámci ústavu je odborným garantom laboratória.
Jedná sa o človeka skutočne všestranného. K jeho najväčšej záľube mimo pracovného života jednoznačne patrí horolezectvo a hory s ním spojené. Liezť začal,
ako on sám hovorí, od narodenia. V piatich rokoch bola jeho lezeckým vrcholom
skriňa vlastných rodičov, na ktorej zvykol jedávať halušky. No už o 11 rokov neskôr
začal svoju kariéru organizovaného lezúňa v horách. Do dnešného dňa absolvoval len v Tatrách viac ako 400 výstupov. Jeho najvyššou pokorenou horou je najvyšší vrch Južnej Ameriky – Aconcagua s nadmorskou výškou cca 6 961 m. Avšak,
ako sám tvrdí, to pravé, čo ho na lezení láka, nie je túžba zvládať čo najvyššie
vrcholy, pretože cieľom nie je vrchol – cieľom je cesta.
V súčasnosti je predsedom Horolezeckého klubu H.K. JAMES Tatranská Polianka, pričom pomenovanie JAMES tak trochu súvisí s anglickým slovom JAM (džem,
lekvár), ale len čo sa písomnej podoby týka. Inak sú to začiatočné písmená hesiel
Idealizmus, Alpinizmus, Moralita, Eugenika a Solidarita. Takže ak náhodou v Tatrách stretnete človeka, ktorý si hovorí “jamesák“, viete odkiaľ vietor fúka. Jeho
34
Priamo v akcii na lezeckej stene, ktorú
si postavil spolu s “jamesákmi“
dieťaťom je taktiež Tatranský webový horosprievodca, ktorého prvá časť vyšla aj v knižnej podobe pod
názvom: „Výber tatranských stien – horolezecký
sprievodca – Vysoké Tatry – Západná časť I.“, a pracuje sa na ďalších jeho častiach.
Nemožno nespomenúť ani jeho vysokú technickú
zručnosť a záľubu v prírodných vedách. V laboratóriu nemožno prehliadnuť niekoľko jeho zlepšovákov.
Tiež počas nášho interview pracoval na skonštruovaní ELISPOT readeru, pričom ovládací a vyhodnocovací software k nemu naprogramoval on sám. Nie
náhodou ešte za čias minulých získal zlatú medailu
za zlepšovateľstvo.
Záverom chcem popriať pánovi doktorovi okrem
pracovných úspechov ešte veľa horolezeckých výstupov a samozrejme aj šťastných návratov.
JOZEF SMOLKA
Česká křížovka
Planeta GXK567890, podzemní diagnostické centrum hlavního hygienika civilizace Borianů. Nad rozpitvaným tělem mrtvého uneseného pozemšťana
se baví dva obrovští zelenofialoví mimozemšťané (přeloženo z borianštiny): ,,To mě teda podrž, jedné věci ale fakt nerozumím. Tihle lidé, jak si říkají,
musí mít úžasně citlivé diagnostické přistroje... protože jak jinak by jim na té jejich planetě mohli dělat krevní testy, ... (Tajenka.)?
Slovenská křížovka
Křížovka o ceny
Planéta GXK567890, podzemné diagnostické centrum hlavného hygienika civilizácie Boriancov. Nad rozpitvaným telom mŕtveho uneseného pozemšťana sa bavia dvaja obrovskí zelenofialoví mimozemšťania (preložené z boriančiny): ,,To ma teda podrž, jednej veci ale fakt nerozumiem. Títo ľudia,
ako si hovoria, musia mať veľmi citlivé diagnostické prístroje… pretože ako inak by im na tej ich planéte mohli robiť krvné testy,…(Tajnička.)?“
Pro 3 vylosované úspěšné luštitele jsou připraveny zajímavé ceny! Tajenky zasílejte e-mailem na adresu: [email protected] do
31. 5. 2011. Do předmětu uveďte „TAJENKA“. Nezapomeňte také, prosím, uvést své kontaktní údaje a název pracoviště.
TAJENKA Z MINULÉHO ČÍSLA: PACIENT PŘEŽIJE ODBĚR TŘÍ LITRŮ KRVE. Výherci: Blanka Bílková, Mária Kohanová, Lenka Koláčná
35
Kde se můžeme setkat
(BŘEZEN – ČERVEN 2011)
10. 3. 2011
8. – 10. 4. 2011
Mezikrajský seminář pracovníků klinické biochemie
a hematologie Plzeňského a Karlovarského kraje
(Plzeň)
32. Imunoanylitické dny (Karlovy Vary)
15. – 19. 5. 2011
IFCC Euromedlab - WorldLab (Berlín)
1. – 2. 4. 2011
Jarní hematologické sympozium regionu jižní Morava
a Vysočina (Jaroměřice nad Rokytnou)
19. – 21. 5. 2011
XVIII. Česko-slovenská konference o trombóze a hemostáze
(Hradec Králové)
6. – 8. 4. 2011
IX. Martinské dni imunologie (Martin)
30. 5. – 1. 6. 2011
7. – 8. 4. 2011
XXIX. Mezikrajské dny klinické biochemie Jihočeského,
Královehradeckého a Pardubického regionu (Seč)
Studentské vědecké konference MU Brno věnovaná výzkumu
rakoviny (Brno)
22. – 25. 6. 2011
Olomoucké hematologické dny (Olomouc)

Časopis - Beckman Coulter

Transkript

Podobné dokumenty

Číslo 1 - Zdravotníctvo a Sociálna Práca

Trávení: trávicí trubice, játra, slinivka. FŽ

XIII. Pařízkovy dny - Komplexní onkologické centrum Nový Jičín