docNekonvenční formy UPV
download 
Stížnost Transkript
Nekonvenční formy UPV
Nekonvenční formy UPV Doc. MUDr. Jiří Kobr, PhD. MUDr. Lumír Šašek, MUDr. Kateřina Pizingerová, MUDr. Jiří Fremuth Dětská klinika Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Plzni 2009 Koncept přednášky Komplikace konvenční UPV Hypoxémie Hyperkapnie Kompromitace krevního oběhu Indikace nekonvenční strategie UPV Metodiky nekonvenční UPV Tracheální insuflace plynu Insuflace oxidu dusnatého Ventilace v pronační poloze Neurálně řízená ventilační podpora Závěr IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 2 Premorbidní postižení KardioKardio-vaskulá vaskulární rní apará aparát Vrozená srdeční vada Plicní hypertenze Respirač Respirační trakt Chronická plicní nemoc Asthma bronchiale Cystická fibróza CNS Encefalopatie Myelopatie Syndrom nitrolební hypertenze IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 3 Komplikace ventilační léčby Respirační trakt funkční postižení ↑ Plicní P-L zkrat ↓ Alveolo-arteriální diference O2 ↓ Hypoxémický index ↓ Plicní dynamická compliance ↑ Ventilační index ↑ Rezistence plic VALI/PALI IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 4 Komplikace ventilační léčby Respirační trakt morfologická postižení Obliterace dýchacích cest Difúzní alveolární poškození Konzolidace alveolů Hyperinflace alveolů Destrukce alveolárních sept Nadprodukce pneumocytů 2. typu Extravazální únik tekutiny Buněčná inflitrace plicního intersticia VALI/PALI IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 5 Komplikace ventilační léčby Kardio-vaskulární aparát Významný funkční plicní P-L zkrat Otevření anatomického L-P zkratu Plicní arteriální hypertenze Vzestup dotížení (afterload) pravé komory Globální dysfunkce pravé komory Systémová kongesce NÍZKÝ SRDEČNÍ VÝDEJ IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 6 Hypoxémie příčiny v průběhu UPV Technické Technické Procedury Obstrukce/ malpozice ET kanyly Malfunkce okruhu / ventilátoru Nesprávné nastavení Progrese primá primární rní patologie Atelect / volume trauma Plicní kolaps Aspirace Bronchiální spazmus Plicní edém Pneumónie P-L zkraty ALI / ARDS / DAD LCO syndrome Odsávání Změna polohy pacienta Reflexní hrudní rehabilitace Hrudní sání CRRT Léky Bronchodilatancia Vazodilatancia Vazopresory Sedativa Svalová relaxancia IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 7 Hyperkapnie příčiny v průběhu UPV Pacient Ventilátor Nízký VT ET kanyla Okruh Ventilátor Malfunkce Interference Chybný trigger Nepř ený Tinsp Nepřiměř iměřený Krátký / dlouhý Interference Nepř ený Texp Nepřiměř iměřený Chybný I:E Metabolická alkalóza Tlumení Postižení / poranění CNS Myopatie Nadprodukce CO2 Hyperpyrexie Sepse / trauma Hypermetabolizmus Křeče Vyšší Vyšší VD / VT Hypovolémie Plicní hypertenze Vysoký Auto-PEEP IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 8 Hyperkapnie porucha difúze plynů Hemodynamické vlivy: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Metabolická alkalóza Vazodilatace Systémová hypotenze Adrenergní stimulace Myokard nereaguje Systémové cévní řečiště reaguje Vysoká cévní rezistence Mozková hypoperfúze IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína ↓ CO vazokonstrikce difúzní edém 9 Eliminace alveolárního CO2 Úprava senzitivity adrenergních receptorů Zvýšení kontraktility myokardu Zvýšení srdečního výdeje Normalizace plicní cirkulace Optimální hodnoty krevních plynů Protekce plic i kardiovaskulárního systému IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 10 Indikace pro změnu strategie 1. 2. 3. 4. Hypoxémie Hyperkapnie Hemodynamická instabilita Pravokomorová dysfunkce Nízký srdeční výdej Kombinace IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 11 Protektivní formy ventilace Nekonvenční metody TGI Tracheal Gas Insufflation IRV Inverse Ratio Ventilation VPP Ventilation in Prone Position i-NO Inhalation of Nitric Oxide EtISu Endotracheal Instillation of Surfactant IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 12 Konvenční řešení hyperkapnie Hemodynamicky nevýhodné manévry ke zvýšení ventilační kapacity plic Otevírací manévry Prodloužení Tinsp Zvýšení PEEP Kombinace ↑ ↓ Dotížení (afterload) pravé komory Srdeční výdej IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 13 Nekonvenční řešení hyperkapnie Pronační poloha PPV Tracheální insuflace plynu TGI Vysokofrekvenční oscilační ventilace HFOV Kombinace Neurálně řízená ventilační podpora NAVA IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 14 Pronační poloha Opening lung maneuver IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 15 Tracheální insuflace plynu Kontinuálně eliminuje alveolární CO2 Neúčastní se alveolární difúze Nezávislá na nastavení ventilátoru Podmínky Speciální tracheální kanyla Plyn zvlhčený a temperovaný Průtok plynu < 1 litr/min IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 16 Tracheální kanyla boussignackého typu IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 17 Ventilační parametry 0 hod TGI (n = 33) 12 hod 24 hod AaDO2 (kPa) 17,02 14,63 12,28 a/A DO2 (kPa) 0,34 0,46 0,58 11,63 4,35 3,03 130, 7 296,6 322,3 125,1 49,1 34,9 57,47 51,2 45,6 0,43 0,59 0,67 1,28 0,94 0,79 OI PaO2/FiO2 (torr) VI VD/VT Cdyn Rawe (%) (ml/cmH2O/kg) (cmH2O/l/s) IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 18 Insuflace oxidu dusnatého Třetí plyn ve vdechované směsi: Dávkovací přístroj Zdroj plynu je napojený na inspirační větev ventilačního okruhu Dávky NO od 40 do 10 ppm Indikace 1. 2. Zvýšená plicní cévní rezistence Hypoxémie IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 19 Inhalace oxidu dusnatého Nový, třetí plyn ve vdechované směsi: Dávkovací přístroj Zdroj plynu je napojený na inspirační větev ventilačního okruhu Dávky NO od 40 do 10 ppm Indikace: 1. Zvýšená plicní cévní rezistence 2. Hypoxemie IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 20 Neural Adjusted Ventilatory Assist NAVA Asistovaná ventilace, synchronizovaná elektrickou aktivitou bránice Potenciály bránice jsou snímány elektrodami speciální nazogastrické sondy ve výši bránice Metoda nová, idea nikoli IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 21 21 Synchronizace UPV V pediatrické intenzivní péči akcentovaný a dlouhodobě řešený problém UPV Principy Změny tlaku nebo průtoku v dýchacím okruhu Konvence se známými úskalími Dechové centrum CNS nebo n. phrenicus Ideál za cenu vysoké invazivity Elektrická aktivita bránice Ideální kompromis? IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína VZ MSM0021620819 22 22 Předpokládané výhody Optimalizace dechové podpory v závislosti na aktuálních nárocích pacienta Synchronizace ventilátoru s dechovým úsilím pacienta Vysoká tolerance umělé plicní ventilace pacientem a zkrácení weaningu Použitelnost v invazivních i neinvazivních typech ventilace IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 23 23 Vybavení pro NAVA ventilaci IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína VZ MSM0021620819 24 24 Vybavení pro NAVA ventilaci Edi katétr NAVA modul + ventilátor IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína VZ MSM0021620819 25 25 Pozice katétru – zavedení Převzato z materiálů firmy Maquet IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 26 26 Pozice katétru - ověření IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 27 27 NAVA ventilace triggerování Edi signálem Edi signál IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 28 28 Vztah elektrické aktivity bránice a inspiračního tlaku tlak NAVA úroveň (NAVA level) Vztah mezi elektrickou aktivitou bránice a inspiračním tlakem podpůrného dechu [cmH2O/ cmH2O/µV] průtok objem Edi signál IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 29 29 Respirační cyklus NAVA řízení Inspirium Detekována změna Edi signálu nad nastavený trigger Směs plynů proudí do plic pod tlakem odpovídajícím NAVA levelu Exspirium Pokles Edi signálu pod 70 % vrcholové hodnoty Vzestup tlaku o 3 cmH20 nad cílovou hodnotu Dosažen horní tlakový limit Dosažena maximální délka inspiria IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 30 30 Nastavení ventilačního režimu NAVA level EDI trigger flow / pressure trigger PEEP FiO2 pressure support IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 31 31 Úskalí metody Pozice katétru Pohybová aktivita pacienta Zachovalá spontánní ventilace Tlumení Hyperventilace Interakce mezižeberních svalů a bránice Poddajnost hrudní stěny Bez objemově řízených režimů IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 32 32 Soubor NAVA Konvence N= 8 věk 3.7 roku (4 týdny-12 let) hmotnost 13.0 kg (3.1-60 kg) PRISM= 14.3 bodů (8.0-22 bodů) LIS= 1.5 bodu (1.0-1.8 bodu) N= 8 věk 3.4 (3 týdny-11 let) hmotnost 12.4 kg (2.8-28.6 kg) PRISM 18.8 bodu (11-29 bodů) LIS 1.9 bodu (1.6-2.2 bodu) IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 33 Krabicový graf : paO2|FiO2_12 700 500 600 400 500 paO2|FiO2_12 Výsledky PaO2/FiO2 paO2|FiO2_1 Krabicový graf : paO2|FiO2_1 600 300 400 200 300 100 200 0 NAVA konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh 100 NAVA Skupina konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh Skupina Krabicový graf : paO2|FiO2_48 Krabicový graf : paO2|FiO2_24 700 520 500 650 480 600 460 440 550 Průměry 500 400 paO2|FiO2_48 paO2|FiO2_24 420 380 360 340 450 400 350 320 300 300 280 250 260 hod NAVA Konvence 200 240 220 NAVA konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh Skupina 1. 377 197 12. 429 334 24. 372 405 48. 311 473 150 NAVA konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh Skupina Nevýznamné rozdíly (t 1.62, p 0.16; t 0.71, p 0.50; t -0.40, p 0.70; t -1.60, p 0.17) IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 34 34 Krabicový graf : AaDO2_1 30 40 25 35 20 30 AaDO2_12 15 AaDO2_1 Výsledky AaDO2 Krabicový graf : AaDO2_12 45 25 20 10 5 15 0 10 -5 5 0 NAVA konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh -10 NAVA Skupina konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh Skupina Krabicový graf : AaDO2_48 Krabicový graf : AaDO2_24 18 20 16 18 14 16 12 10 Průměry [kPa] AaDO2_48 AaDO2_24 14 12 10 8 6 4 2 8 0 6 -2 4 hod NAVA Konvence -4 2 NAVA Skupina 1. 6.4 22.8 12. 6.5 14.3 24. 10.8 8.5 48. konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh 11.3 4.7 -6 NAVA konvence Průměr Průměr±SmCh Průměr±1.96*SmCh Skupina Nevýznamné rozdíly (t -1.93, p 0.10; t -1.02, p 0.35; t 0.54, p 0.61; t 1.27, p 0.25) IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 35 35 Závěr Protektivně vedená UPV je aktivní prevencí komplikací UPV Nekonveční strategie pomáhá řešit stavy, komplikující konvenční UPV Cílem nekonvenční strategie UPV je podpora a obnova funkce plic i krevního oběhu IPVZ - Kurz intenzivní intenzivní medicí medicína 36
Podobné dokumenty
Autor(ři):
dřeva. U kytarových krabiček a nášlapných procesorů by mě plastik rozzuřil, ale v
tomto případě mi to nevadí. A přátelé, když už na něj našetříte, vsadím se, že i vaše
drahá polovička bude muset sp...
CETIS 32
P ro p o jen í fy z ic k é h o p řístro je s p o č íta č em ....................................................................................20
N a sta v en í k o m u n ik a č n íc h p a ra m et...
2D metoda multiple-histogram pro simulace NPT MC Aleš Vítek
přehistogramování na jemné dělení a za použití nástřelu konfiguračních
integrálů z hrubého dělení stačí již několik jednotek iterací.
4) Redukce počtu dílků energií a objemů v histogramech a hustot...
Nový LTS-D - VBM lékařská technika
ke sliznici hltanu a spolehlivě utěsní hypofarynx
při minimálním potřebném tlaku.
Měkký materiál a zaoblené hrany přispívají ke zvýšení
komfortu a bezpečnosti pacienta.
Informace k AMS 800 FN Brno-Bohunice
Svěrač AMS 800 – výsledky implantací Urologická klinika FN Brno
Doba sledování: 1992 – 2009 (prům 132 měs)
Počet pacientů: 63 (62 muži, 1 žena)
Indikace: těžká stresová močová inkontinence – více n...
lineární vedení
je jejich základní olejová báze a hustota stejná. Třída NGLI se smí lišit maximálně o
jeden stupeň. Po namontování lineárního vedení musí být provedeno promazání. Následně doporučujeme mazat pravid...
Kortikosteroidní léčba BPD
Stark AR, Carlo W, Vohr BR, et al. NICHD Neonatal Research Network. Neurodevelopmental outcome and
growth at 18–22 months [abstract] Pediatric Research. 2001;49:p. 388A.
Vaskulární demence
R.Matěj
Oddělení patologie a molekulární medicíny
Fakultní Thomayerova nemocnice a IPVZ,
Praha
