poporodní sterilizace - Nemocnice Neratovice

Záznam o informovaném souhlasu s poskytnutím zdravotní péče
Zdravotnické zařízení: Městská nemocnice Neratovice, ALMEDA, a.s., Alšova 462,Tel: 315 637 111
Pracoviště:
Gynekologicko – porodnické oddělení
Lékař, který provedl poučení: ………………………………………….
Pacient: ……………………………………………………………………..
Jméno, příjmení
rodné číslo
Dnešního dne jsem byla lékařem poučena o zdravotním výkonu, který mi má být proveden:
POPORODNÍ STERILIZACE
Účelem tohoto zdravotního výkonu je: v zájmu zabránění nežádoucího početí jste se rozhodla sama, nebo Vám bylo doporučeno ze
zdravotních důvodů, definitivní řešení – sterilizace.
Vaše žádost o provedení výkonu má právní platnost. Podstatou je přerušení obou vejcovodů, čímž se zabrání kontaktu ženského vajíčka
s mužskou spermií a nedochází k oplození. Rádi bychom Vás upozornili, že zabránění plodnosti sterilizací je nezvratné. V ojedinělých
případech je možné po provedené sterilizaci pokusit se o otěhotnění za pomoci umělého oplození. Pokud by jste se v budoucnu z
jakýchkoliv důvodů rozhodla pro umělé oplození, všechny finanční náklady si musíte hradit z vlastních prostředků. Sterilizace nemá vliv
na průběh menstruace, hormonální změny, sexuální život ani na Váš zdravotní stav.
Zdravotní výkon bude probíhat takto: Tato operace se provádí den po porodu, kdy je děložní fundus s odstupy vejcovodů přístupný z
řezu pod pupeční jízvou. V celkové narkose z krátkého řezu, délky přibližně 3 – 4cm, vedeného těsně pod pupeční jizvou se vizualizuje
vejcovod, který je podvázán stehy a poté přerušen, totéž je provedeno na druhostranném vejcovodu. Podstatou sterilizace je přerušení
vejcovodů. V odůvodněných případech je po splnění zákonných podmínek možné provést sterilizaci i při porodu císařským řezem a to na
základě Vaší předchozí písemné žádosti.
Byl jsem dále poučena, že lékařem doporučený výkon má následující možné komplikace:
Žádné pracoviště ani lékař Vám však nemůže zaručit ideální a nekomplikovaný průběh operace.
Všeobecné komplikace provázející operační výkony jsou díky pokroku v medicíně velmi řídké. Ke komplikacím, které vzácně provázejí
všechny typy operací, patří např. "trombóza" (vytvoření se krevních sraženin v žílách, např. dolních končetin ), "embolie" (uzavření žil
krevní sraženinou, nejčastěji v plicích), krvácení během operace nebo infekce v operačním poli. I přes pečlivou operační techniku může
dojít během operace k náhodnému a neúmyslnému poškození okolních orgánů, např. močového měchýře, močovodu a tlustého střeva.
Tato poškození mohou vést k rozšíření stávajícího operačního výkonu nebo i k jinému operačnímu výkonu.
Při špatném hojení operační rány s opakovanými převazy a při přílišném zatížení ještě nezhojené operační rány např. nepřiměřenou
fyzickou zátěží, kašlem, usilovnou defekací hrozí prasknutí některé vrstvy břišní stěny ( fascie , svaly) a následný vznik kýly v jizvě.
Někteří jedinci predisponují k tvorbě hypertrofické nebo keloidní jizvy.
Další možné komplikace mohou vzniknout při podání narkózy, a budou Vám vysvětleny den před operací lékařem-anesteziologem. Ve
výjimečných případech se může stát, že Váš organizmus obnoví průchodnost vejcovodů a dojde k otěhotnění. Proto se při vynechání
měsíčků, které trvá víc jak měsíc, nechejte vyšetřit svým gynekologem. Opakujeme, že jde skutečně jen o výjimky.
Byla jsem seznámena s tím, že po operaci mohu mít bolesti, které budou tlumeny léky.
Beru na vědomí, že po provedení uvedeného zdravotního výkonu budu takto omezena v obvyklém způsobu života a v pracovní
schopnosti:
Přerušení obou vejcovodů vede k trvalé neplodnosti. Hojení samotné operační rány trvá obvykle asi 10 – 14 dní. Po operaci omezte větší
fyzickou námahu po dobu 4 – 6 týdnů jako prevenci vzniku kýly v jizvě.
Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že lékař, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je
obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl.
Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením poporodní sterilizace.
Dále prohlašuji, že jsem si vědoma, že výše uvedený výkon nemusí provádět lékař, který mne až dosud ošetřoval.
Souhlasím s tím, aby výkon provádějící lékař, v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení dalších
zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví, postupoval, jak uzná za správné, aby v nezbytném případě byl zároveň proveden i
jiný výkon, než je uveden, bude-li to nezbytně nutné ze závažných medicínských důvodů a v zájmu mého zdraví (zdraví mého dítěte nebo
zastupované osoby), nebude-li z akutních důvodů možné takový jiný výkon se mnou projednat.
Prohlašuji, že jsem lékaři sdělila veškeré okolnosti týkající se mého zdravotního stavu (zdravotního stavu mého dítěte nebo zastupované
osoby) a nezamlčela jsem nic, co by mohlo negativně ovlivnit výsledek výše uvedeného výkonu.
V……………………………dne…………………………..
……………………………………………………
.………………………………………………………………
Vlastnoruční podpis pacienta
Podpis lékaře, který poučení provedl
_____________________________________________________________________________________________________________
Podpis svědků poučení a souhlasu pacienta, pokud pacient není schopen se vlastnoručně podepsat:
Jako svědek prohlašuji, že pacient (zákonný zástupce) byl informován o skutečnostech výše zmiňovaných a s výše uvedenými
skutečnostmi vyjádřil souhlas tímto způsobem:
Pacient (zákonný zástupce) se není schopen podepsat z těchto důvodů:
…………………………………………………………
jméno, příjmení, funkce, podpis zdrav. pracovníka