Proč a jak pečovat o nohy, když mám diabetes

Proč a jak pečovat o nohy,
když mám diabetes
MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., Prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc., M. Kučerová, M. Křížová
2
Obsah
Co je to pojem „diabetická noha“
4
Co patří do syndromu diabetické nohy
9
S čím se ještě pacient s diabetickou nohou může setkat
13
Kdo pečuje o pacienty s diabetickou nohou
16
Další doporučení pro pacienty s diabetickou nohou
17
Prevence diabetické nohy
19
Závěrečná doporučení
21
Slovníček pojmů
22
3
Co je to pojem „diabetická noha“
O diabetické noze (syndromu diabetické nohy) hovoříme tehdy, pokud se
na noze (tj. pod kotníkem) u pacientů s cukrovkou objevují vlivem poškození
nervů (tzv. neuropatie) a poruch prokrvení dolních končetin (tzv. ischémie)
změny kůže, podkoží, svalů, kostí a/nebo kloubů. To znamená, že pacienti
s bércovými vředy, růží, oděrkami, bradavicemi a jinými kožními změnami
(ložiska lupénky, kožní změny při cévních onemocněních, tzv. vaskulitidách,
atd.) nemají diabetickou nohu, protože tyto změny nejsou zapříčiněny cukrovkou a/nebo se vyskytují nad kotníkem. Pokud se ale u pacienta s cukrovkou vyskytne vřed na noze, změna tvaru nohy (tzv. deformita), které může
předcházet otok, zarudnutí nebo bolestivost dolní končetiny, může se jednat
právě o syndrom diabetické nohy.
Tyto změny se většinou vyskytují u rizikových pacientů, u nichž jsou již přítomny komplikace diabetu, konkrétně diabetická neuropatie a ischémie
končetin. Typická diabetická neuropatie se rozvíjí u pacientů s cukrovkou
vlivem dlouhého trvání cukrovky, ale podíl na jejím vzniku má i genetika, variabilita glykémií (velké kolísání glykémií) apod. Porucha nervů většinou nepůsobí žádné potíže, ale nohy pacientů jsou při ní necitlivé. Pacient si nohou,
které ho nebolí, nevšímá, a o to více je tato forma neuropatie nebezpečná
a zrádná. V jiných případech se neuropatie může projevovat mravenčením,
brněním nohou, pocitem „těžkých nohou“, „ponožkovitou“ ztrátou citlivosti (obr. 1), ale někdy i bolestmi dolních končetin, které mohou být i velmi
úporné.
4
Diabetická neuropatie je pro pacienty s cukrovkou nebezpečná z řady důvodů. Pacienti ztrácejí schopnost vnímat nohama různé podněty (chlad,
teplo, vibrace, dotyk), se kterými se v každodenním životě setkávají - např.
při chůzi naboso, při ohřívání nohou ve vodní lázni, při zimních radovánkách
apod. Pacienti s neuropatií mohou poté přicházet do ordinací s puchýři
(vznikajícími např. otlakem z nevhodné obuvi; obr. 2), defekty (vznikajícími
např. šlápnutím na ostrý předmět, zapadnutím cizího předmětu do obuvi
apod.; obr. 3), spáleninami (vznikajícími např. ohříváním nohou u ohně,
radiátoru; obr. 4), opařeninami (vznikajícími např. při koupeli nohou v příliš
horké vodě), omrzlinami atd.
Další nebezpečí diabetické neuropatie tkví v tom, že může ovlivňovat i nervové zásobení svalů nohy a vést tak k jejich ochabnutí a následně poruše
správného postavení kostí a kloubů a tím vzniku deformací na nohou. Neuropatie přispívá i ke specifickému onemocnění kostí a kloubů u nemocných
s cukrovkou, které se nazývá „Charcotova osteoarthropatie“ (dále uváděno
jako Charcotova noha - viz str. 11).
Diabetickou neuropatii můžeme diagnostikovat již v ambulanci diabetologa
pomocí vyšetření poruch vnímání vibrací (vyšetření biothesiometrem / ladičkou; obr. 5), dotyku (vyšetření tenkými vlákny tzv. monofilamenty; obr. 6),
tepla a chladu (dotyk zkumavky s teplou / studenou vodou). Ke zpřesnění
diagnózy se používá neurologické vyšetření, tzv. EMG (elektromyelografie).
U lékaře, ale i doma, můžete použít k vyšetření rizika diabetické nohy tzv.
Neuropad. Jedná se o náplast, která je napuštěna speciálním činidlem. Barva
náplasti se změní z modré na růžovou, pokud se noha potí a není postižena těžší neuropatií. Náplast se lepí pod prsty na chodidlo (obr. 7) tam,
kde nejčastěji defekty nohy vznikají. Výsledek vyšetření se vyhodnocuje po
10 minutách.
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 7
5
Léčba neuropatie je poměrně svízelná, jelikož můžeme pouze zmírnit její
příznaky, ale těžší poškození nervů je prakticky nevratné, i když se provádí četné experimentální pokusy se snahou vývoj této komplikace alespoň
zastavit nebo i zvrátit. Projevy neuropatie a její zhoršování lze ovlivnit zlepšením kompenzace diabetu - nejen poklesem glykémií a tzv. glykovaného
hemoglobinu, ale i snížením variability glykémií (zmenšení výkyvů glykémií).
Pacientům s příznaky mohou také pomoci specifické léky, např. vitamínové
přípravky s kyselinou α-lipoovou, thiaminem, pyridoxinem nebo léky ovlivňující nervová zakončení v mozku, které zmírňují vnímanou bolest (např. gabapentin, pregabalin, duloxetin). Účinnost těchto léků je ale velmi variabilní
a ne vždy přesvědčivá.
Porucha prokrvení nohou (ischemická choroba dolních končetin) je jednou z pozdních komplikací cukrovky, která je způsobena aterosklerózou
(kornatěním tepen), a vede zužováním tepen ke snížení průtoku krve do
dolních končetin a tedy ke snížené dodávce kyslíku a živin do tkání nohy.
Tím dochází u pacientů bez diabetu k výskytu typických ischemických příznaků - vypadávání ochlupení, chladnutí prstů nohy, které bývá spojeno
i se změnami jejich barvy, ale zejména se objevují bolesti dolních končetin při chůzi (tzv. klaudikace) nebo při závažnějším postižení cév i v klidu.
Tyto příznaky ovšem bývají u pacientů s diabetem vlivem neuropatie často
zkresleny nebo mohou chybět úplně. Pacienti s cukrovkou nemusí mít ani
při těžkých poruchách prokrvení končetin studené nohy a nohy nemusí bolet ani při chůzi ani v klidu. Tkáně nohy, které nejsou dostatečně prokrvené,
se po drobném poranění velmi špatně hojí a v některých případech může
po drobném traumatu dojít k odumření tkáně, kdy tkáň zbělá nebo zčerná objevuje se tzv. nekróza a/nebo gangréna prstů nebo části nohy (obr. 8).
6
Diagnostiku ischémie provádíme nejen pomocí příznaků (viz výše),
ale i řady vyšetření. Ke zjištění ischémie využíváme speciální vyšetřovací metody:
• neinvazivní (tzn. bez vnějšího zásahu do organismu) - vyšetření
pulsací (hmatný tep) na nohou (obr. 9), jednoduché vyšetření cév
dopplerem (ultrazvukem; obr. 10) nebo speciální vyšetření kvality
prokrvení nohou tzv. „transkutánní kyslík“ (obr. 11)
• invazivní (tzn. zasahující do organismu) - zobrazení cév pomocí kontrastních látek rentgenem [angiografie (obr. 12) nebo CT-angiografie; (obr. 13)] nebo magnetickou rezonancí (MR-angiografie)
Obr. 8
Obr. 10
Obr. 9
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 13
7
Léčba ischémie se provádí většinou pomocí tzv. PTA (perkutánní transluminální angioplastiky) nebo chirurgicky. Během PTA se pomocí rentgenového záření a kontrastní látky zobrazují cévy dolních končetin a následně se v místě zúžení nebo krátkého uzávěru cévy daná tepna roztáhne speciálními balónky. Pokud je to nutné, umístí se do místa zúžení
po jeho roztažení balónkem speciální pružinka z kovového materiálu (tzv.
stent). V případě chirurgického řešení ischémie se využívá k odstranění
aterosklerotických hmot tzv. endarterektomie (obr. 14). K přemostění uzavřených tepen, kde jsou uzávěry dlouhé a/nebo technicky špatně řešitelné pomocí PTA, se využívá tzv. bypassu (obr. 15). Léčba špatného prokrvení končetin (tzv. revaskularizace) by měla být doprovázena udržením
uspokojivé kompenzace diabetu, aplikací léků s protisrážlivým účinkem
a léčbou poruch metabolismu tuků, která se u pacientů s diabetem často
vyskytuje. Správná životospráva, spočívající zejména v tom, že nemocný
přestane kouřit a také zhubne, pokud je obézní, je nezbytnou podmínkou
dlouhodobějšího úspěchu výše zmíněných zákroků na cévách.
aterosklerotický plát
Obr. 14
8
naříznutí
tepny
a odstranění
plátu
rána
uzavřena
stehem
Obr. 15
Co patří do syndromu diabetické nohy
Do syndromu diabetické nohy řadíme především defekty (alias vředy - otevřené rány na nohou), Charcotovu nohu, deformity nebo tzv. patologické
zlomeniny, k nimž dochází vlivem neuropatie.
a. Hyperkeratózy
Jedná se o ztluštělou část kůže, která se vyskytuje v místech vystavených
největšímu tlaku na chodidle - např. na patě, pod palcem, v oblasti deformit apod. Hyperkeratóza je nebezpečná pro nemocného s poruchou citlivosti nohou tím, že utlačuje z vnější strany jednotlivé vrstvy kůže a hlubší
struktury, což může vést k poruše prokrvení těchto tkání a snadnějšímu
vzniku defektů. Pod hyperkeratózou se také snáze vytvářejí puchýře, které
mohou vést ke vzniku defektu. Proto je vlastně hyperkeratóza jeho předstupněm (obr. 16). Hyperkeratózy je vždy nutné pravidelně odstraňovat nejlépe po změknutí ve vodní lázni mírným obrušováním jemným pilníkem
nebo jemnou pemzou. V případě rychle narůstajících hyperkeratóz nebo
velmi rizikových hyperkeratóz z hlediska jejich odstraňování je lepší se
kvůli jejich ošetření obrátit na zdravotníky s praxí v péči o podiatrické
pacienty.
Obr. 16
9
b. Diabetické defekty (diabetické ulcerace)
Za defekty nohou považujeme otevřené rány na dolních končetinách, které vznikají v důsledku poruchy nervů (obr. 17) nebo poruchy prokrvení
dolních končetin (obr. 18). V prvním případě se většinou defekty vyskytují na chodidle pod prsty, v oblasti deformit nebo na patách. V případě defektů vznikajících hlavně špatným prokrvením dolních končetin se
objevují rány na prstech a patách nohou (obr. 19). Pokud se na prstech
nohou nebo na patách objeví rány s nekrotickou (odumřelou) spodinou,
hovoříme o gangréně. Ve většině případů má ale pacient jak neuropatii,
tak poruchu prokrvení dolních končetin - defekty jsou smíšené.
Defekty se léčí vždy komplexně, nejlépe na specializovaném pracovišti podiatrické ambulanci (viz str. 16), a to zejména odlehčením nohy pomocí
speciálních pomůcek (např. polovičních bot, sáder, plastových ortéz atd.;
obr. 20), lokálními prostředky, které slouží ke krytí, desinfekci a/nebo zvlhčování rány, a antibiotiky v případě infekce v ráně.
Obr. 18
Obr. 19
Obr. 17
Obr. 20
10
c. Charcotova osteoarthropatie (Charcotova noha)
Jedná se o poruchu struktury kostí a kloubů u pacientů s neuropatií. Můžete ji poznat podle jednostranného otoku dolní končetiny (obr. 21), v některých případech bývá přítomna bolestivost nebo zarudnutí nohy, v pozdějších fázích onemocnění se vyskytují již změny tvaru nohy - deformity.
U pacienta dochází vlivem diabetické neuropatie a samotného diabetu
k poruchám vazivových struktur nohy a odvápňování kostí, což následně
vede nejen k částečným nebo úplným vykloubením kostí (tzv. subluxacím
a luxacím), ale dokonce i k jejich zlomeninám. Pokud se Charcotova noha
nezačne rychle a správným způsobem léčit, noha mění svůj tvar (deformuje se; obr. 22), následně hrozí nejen otlaky a vznik defektů v místech
těchto deformací, které se následně špatně hojí, ale taková končetina
přestává být i funkční oporou těla a může dojít až k její amputaci.
Charcotova noha se léčí odlehčením nohy (podobně, jako je tomu u zlomenin, ale léčí se podstatně déle, v řádu několika měsíců) a speciálními
léky zpevňujícími postižené kosti (např. vápníkem, vitamínem D, speciálními hormony atd.).
Obr. 21
Obr. 22
11
d. Deformity nohy
Většinou se jedná o změny tvaru nohy vznikající ochabováním svalů nohy
a změnami vazů a šlach na nohou, které jsou způsobeny dlouhotrvající
cukrovkou a diabetickou neuropatií. Na nohou se setkáváme např. s kladívkovými prsty (obr. 23) nebo změnami podélné či příčné klenby.
e. Patologické zlomeniny
Nebývají tak časté jako klasické poúrazové zlomeniny a na rozdíl od nich
vznikají i při menším poranění, takže si jich pacient ani nemusí všimnout.
Jsou způsobeny neuropatií, která zvyšuje riziko řídnutí kostí. Kosti se poté
i při minimálním násilí, např. obyčejném podvrtnutí kotníku nebo škobrtnutí, lámou a pacienti mohou na noze následně zpozorovat otok a hematom (modřinu; obr. 24). Je třeba ovšem zdůraznit, že i běžné poúrazové
zlomeniny se většinou u diabetiků hojí pomaleji vlivem diabetických komplikací a špatné kompenzace cukrovky.
Léčba zlomenin je obvykle delší (nejméně 2–3 měsíce) a je vhodné při ní
nohu znehybnit pomocí speciálních pomůcek nebo sáder a využít podobnou léčbu jako u Charcotovy nohy. Ale pozor - je nutné vyvarovat se poranění kůže sádrou, protože pacient necítí, zdali jej tato pomůcka netlačí.
Obr. 23
12
Obr. 24
S čím se ještě pacient s diabetickou
nohou může setkat
Puchýře
Puchýře se mohou na nohou objevit z otlaku (např. vlivem malé obuvi, shrnutí ponožky v obuvi, cizího předmětu v obuvi, nevhodných vložek - např.
ortopedických vložek se „srdíčky“ atd.) nebo vlivem vysoké / nízké teploty
(opařeniny / omrzliny). Tyto puchýře vždy vydesinfikujte, propíchněte sterilním ostrým předmětem a poté je přelepte. Puchýře raději ukažte svému
ošetřujícímu lékaři, zvláště pokud se místo po puchýři zanítí, otevře se rána
nebo se hojení puchýře jiným způsobem zkomplikuje.
Infekce a onemocnění plísněmi
Samostatnou kapitolou u pacientů s diabetickou nohou je infekce. Stojí za
valnou většinou hospitalizací pro diabetickou nohu. Infekce se u nemocných s cukrovkou rozvíjí poměrně často - častěji nežli u nemocných bez
cukrovky. Je to způsobeno poruchou imunity a v mnoha případech špatnou
kompenzací diabetu.
Pacient léčený pro diabetickou nohu může rozpoznat infekci podle celé
řady příznaků - otok části nohy nebo celé nohy spojený většinou se změnou
zbarvení (zarudnutím) a v některých případech i bolestivostí. Z rány na noze
může vytékat hnis, rána může být povleklá, může zapáchat nebo se zvětšovat či prohlubovat. Kromě výše zmíněných změn, které pacient zpozoruje
na noze, se velmi závažná infekce projevuje i celkově - pacient může mít
zvýšenou teplotu, zimnici, třesavku a známky zánětu v laboratorních výsledcích z odběrů krve.
Pokud se u pacientů s diabetickou nohou rozvine infekce, je třeba ihned
vyhledat lékaře a zahájit rychle a agresivně léčbu antibiotiky. Vždy se totiž
jedná o akutní stav, který může v některých případech vyvrcholit i amputací
postižené končetiny.
13
Jiným problémem je zánět na kosti, tzv. osteomyelitida. K té nejčastěji dochází šířením infekce z defektu na kost. Projevuje se otokem části nohy,
zarudnutím a prohloubením defektu, který zasahuje až ke kosti. Pokud již
dojde k rozvoji zánětu kosti, je nutné jej rychle začít léčit antibiotiky, odlehčením a v některých případech je nutné jej řešit i chirurgicky. Zrádná jsou
tzv. bodná poranění (např. šlápnutí na hřebík), po jejichž uzavření se může
za delší dobu objevit zánět na kosti a následně může dojít k otevření nového
vředu (obr. 3).
Plísňové poškození nohou, tzv. mykózy, postihují zejména kůži chodidel
(obr. 25), kůži mezi prsty (obr. 26) a nehty (obr. 27). Stejně jako v jiných
lokalitách na těle se jejich výskyt zvyšuje se špatnou kompenzací cukrovky.
Pro pacienty může být nepříjemnou „kosmetickou“ záležitostí (ošupování
a větší rohovatění kůže, zarudnutí pokožky, svědění kůže), ale plíseň může
být nebezpečná i tím, že postižená pokožka je náchylnější ke vzniku prasklin a oděrek, jež jsou zejména mezi prsty branami pro vstup infekce (obr.
26). Z nich poté vznikají komplikované a hůře se hojící vředy. Plísní změněné
nehty rozpoznáte podle změny jejich barvy, jejich ztluštění, rohovatění, odlupování a praskání. Plísní změněné nehty jsou pro pacienta rizikové, jelikož
mohou odřít kůži (např. na sousedních prstech) a vést ke vzniku defektů
nebo mohou defekty vznikat dokonce i pod samotnými nehty.
Obr. 25
14
Obr. 26
Obr. 27
Léčbu mykóz kůže a nehtů svěřte do rukou odborníkům, kteří si ověří, o jaké
plísňové onemocnění se jedná, a navrhnou další léčbu - většinou aplikaci
speciálních krémů či roztoků na kůži nebo nehty nohou.
Paronychium
Paronychium je zarůstající nehet, který se infikoval. Poznáte jej podle
zarudnutí v okolí nehtu (obr. 28), bolestivosti (u těžké neuropatie nemusí být
přítomna), někdy otoku a vytékání hnisu z místa zánětu (obr. 29). Vhodné je
místo zánětu řádně vyčistit, vydesinfikovat a přeléčit pacienta antibiotiky. Po
celou dobu léčby je nutné nohy nezatěžovat. Od odstraňování části nehtu
vrůstajícího do okolní tkáně se v poslední době upouští. Po zaléčení infekce
se má zvážit chirurgické řešení zarůstajícího nehtu.
Otoky dolních končetin
Otoky nohou mohou být příznakem nejen onemocnění souvisejícího s diabetickou nohou, ale mohou být i projevem jiných onemocnění, např. srdečních, poruch ledvin, onemocnění jater nebo špatně léčeného vysokého
krevního tlaku, atd. Pokud se u Vás objeví otoky dolních končetin, vždy se
s tímto problémem svěřte svému lékaři, který navrhne postup, jak vyšetřit
příčiny otoků, navrhne léčbu nebo Vás eventuálně odešle ke specialistovi
k dalšímu vyšetření nebo pravidelnému sledování.
Obr. 28
Obr. 29
15
Kdo pečuje o pacienty s diabetickou
nohou
Podiatrie
Péče o pacienty s diabetickou nohou je poskytována na specializovaných
pracovištích, v tzv. podiatrických ambulancích, které tvoří síť téměř po celé
České republice. Doposud je zřízeno 33 těchto pracovišť, jejich aktuální seznam je k dispozici na webových stránkách www.diab.cz. V každém kraji
existuje alespoň jedna specializovaná ambulance.
Podiatrické ambulance sdružují odborníky na péči o nohy - zejména vyškolené diabetology, podiatrické sestry, chirurgy a protetiky, kteří spolupracují
i s radiology, cévními chirurgy, angiology, dermatology, apod. V podiatrických ambulancích nejen že pravidelně léčí pacienty s diabetickou nohou, ale
daná pracoviště provádějí pravidelně kontroly rizikových pacientů, poskytují
informace o prevenci diabetické nohy a péči o dolní končetiny (edukace)
a jsou schopna i vyšetřit všechny rizikové faktory vedoucí k rozvoji této diagnózy. Pokud patříte mezi rizikové pacienty a měli byste být pravidelně sledováni podiatrem nebo pokud máte problém s dolními končetinami (viz str. 9–15)
a ve Vašem regionu doposud není zřízena podiatrická ambulance, obraťte se
o radu nejlépe na svého diabetologa.
Podiatr
V naší republice dosud neexistuje specializované vzdělávání, které by připravovalo odborníky z řad zdravotníků na péči o syndrom diabetické nohy.
V Čechách se péčí o pacienty s diabetickou nohou zabývají především diabetologové nebo chirurgové a specializované podiatrické sestry. Tito zdravotníci by měli mít zájem o daný obor, měli by absolvovat speciální kurzy
a dále se v daném oboru vzdělávat.
16
Další doporučení pro pacienty
s diabetickou nohou
a. Kompenzace diabetu a diabetická noha
Nedílnou součástí prevence a léčby diabetické nohy je dobrá kompenzace cukrovky. Tu je možné udržet správně nastavenou léčbou diabetu
a pravidelně prováděným selfmonitoringem - hlavně pravidelným měřením glykémií pomocí glukometru a pravidelnou edukací u lékaře a sestry vyškolených v diabetologii. Dobrými hodnotami glykémií (nalačno
4–7 mmol/l, po jídle do 7,5–9 mmol/l) můžete zamezit nástupu nebo zhoršení pozdních komplikací cukrovky včetně poruch citlivosti nohou, špatného prokrvení dolních končetin a v pozdějších stádiích také diabetické
nohy.
Pokud jste již pro syndrom diabetické nohy léčeni, je
nutné stále udržovat uspokojivou kompenzaci diabetu,
jelikož defekty na nohou se Vám budou lépe hojit a také
tím snížíte riziko infekce a plísňových onemocnění.
b. Sport a diabetická noha
Pokud patříte mezi pacienty s rizikem výskytu diabetické nohy (máte neuropatii a/nebo poruchu prokrvení dolních končetin), měl by být vhodný
pohyb i nadále součástí Vaší léčby cukrovky. Musíte však být velmi opatrní a klást důraz na prevenci rozvoje diabetické nohy, čili dát pozor na
jakékoli poranění nohou, které nemusíte cítit. Prakticky můžete provádět
všechny formy sportu, které máte v oblibě (kromě adrenalinových sportů), pouze se vyvarujte těch aktivit, kde by byly Vaše končetiny vystaveny
velkým teplotním výkyvům (hrozící omrzliny, popáleniny) nebo velké zátěži (dlouhé pochody, dlouhý běh). Po fyzické zátěži si nohy vždy řádně
prohlédněte a nalezené oděrky či puchýře správně ošetřete, nejlépe desinfekcí, a ukažte je raději lékaři. Sportujte obezřetně, s mírou a s patřičným vybavením (vhodnou sportovní obuví a ponožkami) a vždy si
dolní končetiny po sportu pečlivě zkontrolujte.
17
Pokud jste již léčeni pro syndrom diabetické nohy, nelze vyvíjet příliš
mnoho fyzických aktivit vzhledem k nutnosti dolní končetinu odlehčovat
pomocí speciálních pomůcek (viz str. 10–12). Ale i přes nošení těchto
pomůcek můžete alespoň provádět cvičení v domácím prostředí podle
svých zvyklostí (např. posilování, protahování formou pilates, jógy) s minimálním zatížením nohou, nejlépe vsedě nebo vleže. Nápomocné mohou
být i edukační brožurky nebo instruktážní videa (viz www.diab.cz). I když
klasické formy cvičení pacientům s diabetickou nohou nedoporučujeme,
udržování se v kondici je nutné nejen vzhledem ke kompenzaci cukrovky,
udržení hmotnosti, ale i navození psychické pohody.
c. Vhodná obuv a diabetická noha
Až 60 % diabetických defektů je způsobeno nevhodnou obuví. Dobrá
obuv může pomoci předcházet tvorbě diabetických vředů. Obuv pro diabetiky by měla vždy splňovat několik zásadních kritérií - měla by být dostatečně široká, včetně špičky, měla by být na suchý zip nebo na šněrování, se silnou podrážkou, bez velkého podpatku, kožená, bezešvá nebo
s co nejmenším počtem švů.
18
Prevence diabetické nohy
Základem prevence diabetické nohy je denně si prohlížet dolní končetiny
(Vy sami nebo Vaši blízcí) a při jakýchkoli změnách nebo poranění se poradit s lékařem.
Denně je nutné si nohy mýt (nejlépe sprchovat), dále si je řádně osušit
a nezapomenout vytřít ručníkem i prostory mezi prsty, nohy po umytí namazat krémem, nejlépe hydratačním. Pokud máte na chodidlech ztluštělou kůži, je vhodné nohy namočit do vodní lázně a po změknutí pokožky ji
následně v místě ztvrdlin obrousit jemným pilníkem nebo jemnou pemzou.
Pokud naleznete na nohou drobné oděrky nebo menší puchýře, je vhodné
je řádně ošetřit (viz str. 13) a následně vydesinfikovat. Nehty zastřihujte vždy
rovně (nejlépe kleštičkami) a dopilujte je do hladka. Patříte-li mezi rizikové
nemocné nebo špatně vidíte, je bezpečnější, aby pedikúru prováděl odborník, nejlépe zdravotník s podiatrickou praxí.
Na nohou noste bavlněné ponožky s širokým lemem a vyplétanými špičkami
(špičky beze švů). V současné době již můžete běžně sehnat ve zdravotnických potřebách ponožky určené přímo pro diabetiky. Doma nechoďte
naboso a používejte domácí obuv, nejlépe zdravotní se silnou podrážkou,
širokou špičkou a bez masážních prvků. K venkovnímu nošení je pro rizikové skupiny nemocných určena preventivní obuv pro diabetiky (obr. 30), kterou získáte na předpis nebo je možné ji zakoupit v prodejně se zdravotními
pomůckami.
Obr. 30
19
Místo obuvi pro diabetiky si můžete zvolit i některé typy sportovních bot,
které by ovšem měly také splňovat výše zmíněná kritéria (viz str. 19). Boty si
vždy zkoušejte vestoje a spíše v odpoledních hodinách. Berte v úvahu, že
nemusíte cítit, že je Vám obuv těsná. Proto si raději nohu vestoje obkreslete
a nákres vložte do boty nebo naopak vyndejte vložku z boty, zkuste na ni
došlápnout a zkontrolujte, zda noha vložku v některých partiích nepřesahuje.
Prevence syndromu diabetické nohy je velmi důležitou součástí každodenní
péče a měl by na ni být kladen důraz nejen během návštěv v podiatrických
ambulancích, ale prakticky v každé ordinaci lékaře, který se komplexně stará o pacienty s cukrovkou. Pokud prozatím pravidelně nenavštěvujete podiatrickou ambulanci, měli byste být minimálně jednou ročně vyšetřeni na
přítomnost pozdních komplikací vedoucích k rozvoji diabetické nohy - tedy
diabetické neuropatie (viz str. 4) a ischémie dolních končetin (viz str. 6).
Lékař by Vám také měl prohlédnout obuv a změřit kožní teploty na nohou
(obr. 31). Měření kožní teploty může odhalit zánět nebo i počínající Charcotovu nohu. Pokud Váš lékař zjistí, že se některá z výše uvedených pozdních
komplikací u Vás vyskytuje nebo jste již pro diabetickou nohu byli či jste
léčeni, je vhodné, abyste pravidelně navštěvovali podiatrickou ambulanci,
kde Vás budou nejen sledovat a ošetřovat, ale i cíleně edukovat.
Obr. 31
20
Závěrečná doporučení
Denně si prohlížejte nohy a pravidelně o ně pečujte dle výše
zmíněných doporučení.
Noste vhodnou obuv (prohlížejte pravidelně i její vnitřek) a ponožky
(denně si je vyměňujte).
Kontrolujte si pravidelně cukrovku - měřte si glykémie a sledujte
i jiné parametry dle doporučení Vašeho diabetologa.
Pokud na noze objevíte:
změnu barvy kůže,
chladné prsty se změnou barvy,
modřinu nejasné příčiny,
otok,
novou změnu tvaru nohy (deformitu),
defekt,
zarudnutí,
zarůstající nehet (paronychium),
náhlou bolest v dolních končetinách nebo zhoršení již
stávajících bolestí nohou,
´
měli byste ihned navštívit podiatrickou ambulanci, kde jste
pravidelně sledováni, nebo svého diabetologa, případně
nejbližší chirurgickou ambulanci.
21
Nikdy neprovádějte následující úkony:
nechoďte naboso a ani v obuvi bez ponožek,
nenoste poprvé novou obuv po dlouhou dobu,
nenoste v obuvi vložky se „srdíčky“, gelové nebo masážní vložky,
neprovádějte ostrou pedikúru (nožem, žiletkou),
neprovádějte léčbu jakýchkoli problémů na nohou sami,
neohřívejte si nohy u topení nebo u ohně,
neprovádějte koupele nohou v horké vodě bez ověření její teploty.
Závěr
Tato brožura Vám má poskytnout několik rad týkajících se péče o nohy
a vysvětlit Vám, proč je tato péče pro Vás nezbytná a k jakým změnám
může na nohou diabetiků docházet. Smyslem není poskytnout Vám přesný
popis léčby daných změn, ale zaměřit Vaši pozornost na prevenci rozvoje
diabetické nohy. Léčba diabetické nohy patří do rukou odborníků a měla by
být prováděna v rámci podiatrických ambulancí. Léčebné postupy lze dále
dohledat v odborné literatuře.
Slovníček pojmů
Angiografie - zobrazení cév pomocí kontrastní látky
Biothesiometr - přístroj na určení míry vnímání vibrací dolními končetinami
(k diagnostice neuropatie)
Bypass - přemostění neprůchodných / problematických úseků cév pomocí
náhradní cévy
Deformita - patologická změna tvaru nohy
Diabetes mellitus - lidově „cukrovka“
Edukace - podávání potřebných informací a doporučení pacientům
EMG (elektromyelografie) - speciální neurologické vyšetření k určení
poruch funkce nervů
Endarterektomie - odstranění aterosklerotických hmot z cévy
22
Gangréna - odumřelá tkáň (pokračující nekróza)
Glykémie - hladina cukru v krvi
Glykovaný hemoglobin - laboratorní parametr určující dlouhodobou kompenzaci cukrovky, jeho uspokojivá hodnota by měla být do 53 mmol/mol
Hematom - modřina
Hyperkeratóza - ztluštění kůže v místě největšího tlaku působícího na
chodidlo
Charcotova osteoarthropatie (Charcotova noha) - porucha struktur kostí
a kloubů na nohou u pacientů s neuropatií
Ischemická choroba dolních končetin - porucha prokrvení dolních
končetin vznikající zúžením nebo uzávěrem tepen
Klaudikace - bolesti dolních končetin objevující se při chůzi nebo zátěži při
poruše prokrvení dolních končetin, které v klidu mizí
Kompenzace diabetu - stav cukrovky
Luxace - vykloubení kostí
Monofilamenta - speciální vlákna používaná k určení míry vnímání dotyku
na nohou (k vyšetření neuropatie)
Mykóza - plísňové onemocnění
Nekróza - odumřelá tkáň
Neuropad - speciální náplast napuštěná barevným činidlem, která
napomáhá určit riziko syndromu diabetické nohy
Neuropatie - porucha funkce nervů vedoucí ke sníženému vnímání různých
podnětů
Osteomyelitida - zánět kosti
Paronychium - zánětlivé postižení okolí nehtu
Podiatr - specialista starající se o pacienty s diabetickou nohou
Podiatrie - ambulance starající se o pacienty s diabetickou nohou
PTA (perkutánní transluminální angioplastika) - roztažení cév pod
rentgenovou kontrolou pomocí speciálních balónků
Selfmonitoring - stanovování si vlastních parametrů
Stent - pružinka z různých materiálů aplikovaná do cév k udržení
průchodnosti cévy
Subluxace - částečné vykloubení kostí
Syndrom diabetické nohy (diabetická noha) - různé problémy na nohou
diabetiků s neuropatií a/nebo ischémií (lokalizované od kotníku dolů)
Transkutánní kyslík - vyšetření určující kvalitu prokrvení tkání na noze
Variabilita glykémií - kolísání glykémií
23
Abbott Diabetes Care
Představuje novinky pro měření glykémie
Pro aktivní život
Umožňuje měření glykémie
kdykoli a kdekoli
• Diskrétní glukometr,
který se vejde do dlaně
• Podsvícený displej
a testovací proužek
Snadné a dobře
čitelné měření
Spolehlivost a přesnost
na prvním místě
• Přesná technologie umožňující
měření s malým vzorkem krve
• Velký displej
• Velká a dobře čitelná čísla
Nový testovací proužek FreeStyle Lite
• Unikátní tvar testovacího proužku
s aplikačním hrotem ZipWik
• Měření s nepatrnou kapkou krve 0,3 μl
• Bez kalibrace
Abbott Diabetes Care
Bezplatná infolinka 800 189 564
Abbott Diabetes Care
Zákaznické oddělení
Jsme tu pro Vás.
Co registrovaným uživatelům nabízíme?*
Bezplatný pozáruční servis
Technické poradenství
Baterie do glukometrů zdarma
2x ročně informační e-mail
Věrnostní akce
Zajímavé cenové nabídky testovacích proužků
Vzdělávací materiály o diabetu zdarma
Podpora sportujících diabetiků
* Registrovat se lze na www.abbottdiabetescare.cz nebo pomocí
registrační karty, která je součástí balení glukometru. Více informací získáte na bezplatné infolince 800 189 564.
Poznámky
26
Poznámky
27
Zdroj:
www.diab.cz
Jirkovská A, et al. Syndrom diabetické nohy. Maxdorf, Praha, 1. vydání, 2006
International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the Management
and Prevention of the Diabetic Foot, 2011
LHOA-8WZE56