Pozitivní sentinelová uzlina bez exenterace axily

ROČNÍK
4
Journal
•
ČÍSLO
of
1
•
10.
Ú nor a
2012
Clinical Oncology
K O M E N T Á Ř E
A P O L E M I K Y
Pozitivní sentinelová uzlina bez exenterace axily:
důsledky pro radiační onkology
Bruce G. Haffty, Robert Wood Johnson Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Cancer Institute of
New Jersey, New Brunswick, NJ
Kelly K. Hunt, MD Anderson Cancer Center, Houston, TX
Jay R. Harris, Dana‑Farber Cancer Institute, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA
Thomas A. Buchholz, MD Anderson Cancer Center, Houston, TX
Nedávno publikované výsledky studie American College of Sur‑
geons Oncology Group trial Z0011 vyvolaly značný zájem odborné veřej‑
nosti a tisku.1,2 Uvedená studie prokázala srovnatelné přežití u pacien‑
tek s karcinomem prsu a jednou až dvěma sentinelovými lymfatickými
uzlinami (sentinel lymph node, SLN) s pozitivním nálezem, které byly
randomizovány do ramene, kde byla provedena pouze samotná bio‑
psie sentinelové uzliny (SLN biopsy, SLNB), nebo do ramene se SLNB
a následnou exenterací axily (axillary lymph node dissection, ALND).
Stejně významné je zjištění, že regionální recidiva ve skupině se samot‑
nou SLNB byla zaznamenána v méně než jednom procentu, a to bez
ohledu na skutečnost, že odhadem 27 % pacientek mělo další metastázy
v neodstraněných axilárních lymfatických uzlinách. Všechny nemocné
podstoupily prs šetřící výkon (breast‑conserving surgery, BCS), systé‑
movou terapii v souladu s indikacemi a ozáření celého prsu (whole­
‑breast irradiation, WBRT) s použitím tangenciálních polí (tangential
fields, TF). Ozáření regionálních lymfatických uzlin (regional nodal
irradiation, RNI) nebylo ve studii Z0011 povoleno.
Standardem v léčbě pacientek se SLN s pozitivním nálezem bylo
doposud dokončení ALND.3‑5 Tento postup vede k výborné regionální
kontrole onemocnění a poskytuje informace, jež mohou dát vodítko
onkologům a radiačním onkologům při rozhodování o další terapii.
Vzhledem k tomu, že rozhodnutí o systémové terapii závisí ve stále
větší míře na velikosti nádoru, stupni diferenciace, přítomnosti recep‑
torů a řadě molekulárních profilů, stal se tento rozhodovací proces
méně závislým na počtu lymfatických uzlin s pozitivním nálezem.6
Radiační onkologové však při plánování ozařovacích polí spo‑
léhali podle dřívějších zkušeností na nálezy při ALND;7 počet uzlin
s pozitivním nálezem poskytuje informaci týkající se rizika postižení
3. etáže/supraklavikulárních (supraclavicular, SCV) lymfatických
uzlin. Pokud je toto riziko klinicky relevantní, přistupují obvykle
radiační onkologové k ozáření oblasti 3. etáže/SCV uzlin zařazením
SCV pole.8 V typickém případě je tento postup používán u nemoc‑
ných se čtyřmi a více uzlinami s pozitivním nálezem a u vybraných
nemocných s jednou až třemi uzlinami s pozitivním nálezem. Pláno‑
vání s využitím výpočetní tomografie zahrnuje konturování 1.–3. etáže
lymfatických uzlin, což zajistí dostatečné ozáření cílových rizikových
oblastí. Ačkoli kombinace ALND a ozáření axily přináší zvýšené riziko
vzniku lymfedému,8,9 je ozáření oblasti 3. etáže/SCV nebo axily, kde
nebyla provedena disekce, spojeno s minimální morbiditou.3,7
Vzhledem k nedávno publikovaným výsledkům studie Z0011 je
optimální uspořádání ozařovacích polí u pacientek se SLN s pozitiv‑
Journal of Clinical Oncology, Vol 29, No 34 (December 1), 2011: pp 4479–4481
ním nálezem, které nepodstoupily ALND, nejisté. Význam této sku‑
tečnosti bude dále narůstat, neboť mnoho nemocných se SLN s pozi‑
tivním nálezem nebude nadále podstupovat ALND. Při zvažování,
zda by tyto pacientky měly podstoupit RNI, je důležité vzít v úvahu
důvod, proč ve studii Z0011 byla míra regionálních recidiv nižší než
jedno procento, a to navzdory skutečnosti, že odhadem 27 % nemoc‑
ných mělo další uzliny s pozitivním nálezem, které nebyly odstraněny.
Významnou úlohu mohla hrát systémová terapie, kterou podstou‑
pila většina pacientek ve studii Z0011. Studie u pacientek s uzlinami
s pozitivním nálezem prokázaly, že přibližně u 25 % nemocných léče‑
ných chemoterapií došlo ke kompletní eradikaci uzlinového posti‑
žení.10,11 Podílet se může rovněž dlouhodobé užívání hormonální tera‑
pie. Je rovněž možné, že nízká míra regionálních recidiv je odrazem
rozsáhlého zpracování SLN a následné detekce tak malého rozsahu
nádorového postižení, že může být „drženo v šachu“ imunitním systé‑
mem hostitele, obdobně jako u pacientů s mikrometastázami v kostní
dřeni, které se nikdy nerozvinou do metastáz klinicky zjevných.12
Poslední, dle autorů vysoce významnou možností je, že ozá‑
ření s použitím TF zaměřené na oblast prsu vedlo současně k ozá‑
ření dolních etáží axily, a tak k eradikaci onemocnění. Jestliže byla
do oblasti TF zavzata velká část axily, je pravděpodobné, že tato
skutečnost přispěla k zmíněnému výsledku významným způsobem.
Autoři věří, že uvedené pozorování je důležité a že v důsledku toho
by výsledky studie Z0011 neměly být extrapolovány na pacientky
léčené mastektomií bez ozáření, nemocné, které podstoupily ozáření
části prsu, ženy, u nichž bylo ozáření prsu prováděno v pronač­­ní
poloze, na případy peroperačního ozáření a další techniky, u nichž
nemusí být axila zavzata do ozařovacích polí.
Odhaduje se, že při použití standardních TF obdrží více než
50 % uzlin 1. etáže a 20–30 % uzlin 2. etáže 95 % předepsané
radiační dávky; záleží na anatomických poměrech u pacientky
a na tom, kde radiační onkolog stanoví horní hranici TF.13‑15 Ačkoli
protokol studie Z0011 neumožnoval použití RNI, míra, do jaké
TF pokrývala uzliny 1. a 2. etáže, a skutečnost, zda radiační onko‑
logové nastavili horní hranici TF tak, aby bylo ozářeno více uzlin
1. a 2. etáže (vysoká tangenciální pole), nebyly ve studii dokumen‑
továny (v současné době pracuje na extrakci těchto údajů pracovní
skupina American College of Surgeons Oncology Group). Ačkoli
podíl vysokých TF na regionální kontrole onemocnění ve studii
Z0011 zůstává nejasný a údaje podporující použití vysokých TF
jsou založeny především na retrospektivních dozimetrických stu‑
© 2011 by American Society of Clinical Oncology 1
Haffty et al.
diích, bylo v několika pracích prokázáno, že využití vysokých TF
vede k zahrnutí většiny lymfatických uzlin 1. a 2. etáže.13‑15
Při zvažování rizika postižení dalších lymfatických uzlin je
ve vztahu ke studii Z0011 nutno poznamenat několik důležitých
bodů. Za prvé, pacientky zařazené do studie měly příznivé charak‑
teristiky onemocnění: medián věku byl 55 let, 70 % žen mělo nádor
ve stadiu T1, 82 % mělo tumory s pozitivními estrogenovými recep‑
tory, 71 % mělo pouze jednu SLN s pozitivním nálezem a 44 % mělo
mikrometastázy. V souladu s tím bylo riziko postižení dalších axilár‑
ních uzlin v rameni s ALND uvedené studie relativně nízké (27 %)
a pouze 13 % pacientek mělo čtyři nebo více uzlin s pozitivním nále‑
zem. Naproti tomu jedna metaanalýza uvedla 53% incidenci postižení
dalších uzlin při ALND u žen s pozitivní SLNB.16 Uvedené údaje zvý‑
razňují skutečnost, že studie Z0011 zahrnovala vysoký podíl pacien‑
tek s malým rozsahem axilárního postižení,16,17 což mohlo rovněž
přispět k vysoké míře regionální kontroly onemocnění.
V současné době nejsou k dispozici žádná prospektivní data
týkající se optimálního radioterapeutického přístupu k pacientkám
se SLN s pozitivním nálezem, které nepodstoupí ALND. Jednou
z prvních otázek, které je třeba zvážit, je pravděpodobnost reziduál‑
ního postižení. U nemocných s pouze imunohistochemickým prů‑
kazem nebo mikrometastázami v jedné uzlině je riziko dosti nízké.
Existují ověřené nomogramy, podle kterých lze odhadovat posti‑
žení dalších uzlin na základě velikosti primárního nádoru, stupně
diferenciace, histologického typu, přítomnosti receptorů, lymfo‑
vaskulární invaze, počtu SLN s pozitivním nálezem a dalších fak‑
torů.18,19 V kombinaci s klinickým úsudkem mohou být tyto údaje
nápomocné při odhadování rizika postižení dalších uzlin a mohou
být vodítkem při plánování ozařovacích polí.20,21
U pacientek s nízkým rizikem není jasné, zda má být ozářena
cíleně oblast axily. I bez specifického zacílení na oblast axily je prav‑
děpodobné, že do TF bude zavzata 1. etáž a část 2. etáže.15 Úmyslného
zacílení na oblast axily je možné dosáhnout minimální úpravou hra‑
nic ozařovacích polí.13,14 Je možné provést konturaci uzlin 1. a 2. etáže,
lze zdokumentovat pokrytí a TF mohou být upravena tak, aby zahr‑
novala většinu oblasti 1. a 2. etáže. I když je použití vysokých TF spo‑
jeno se zvětšením ozařovaného objemu, zkušenosti autorů ukazují,
že tyto malé modifikace přinášejí pouze minimální rizika.
Dostupné údaje ukazují, že pacientky s nízkým rizikem posti‑
žení dalších lymfatických uzlin není nutné vystavovat riziku poten‑
ciální morbidity spojené s použitím přídavných ozařovacích polí.
Má se za to, že riziko postižení uzlin 3. etáže/SCV oblasti narůstá,
pokud jsou při ALND objeveny čtyři a více uzlin s pozitivním nále‑
zem nebo jedna až tři uzliny s pozitivním nálezem u vybraných
vysoce rizikových pacientek. Bez provedení ALND není tato infor‑
mace pro radiační onkology nadále dostupná. Existuje však něko‑
lik prediktivních modelů, s jejichž pomocí je možné určit, které
pacientky se SLN s pozitivním nálezem budou mít postiženy čtyři
a více uzlin.22‑24 U pacientek s rizikovějšími faktory, jejichž one‑
mocnění je pokročilejší, než tomu bylo v typickém případě u žen
zařazených do studie Z0011, se cílené ozáření zbývajících neod‑
straněných uzlin spolu s oblastí 1. a 2. etáže jeví jako racionální.
Toto ozáření by mělo být prováděno s použitím plánování pomocí
výpočetní tomografie, které umožní přesné konturování od 1. etáže
až po 3. etáž/SCV oblast a takové nastavení ozařovacích polí, aby
byla do cílové oblasti dodána dostatečná radiační dávka. V závis‑
losti na míře rizika může být vyžadováno zařazení axilárního/SCV
pole, a to zejména u nemocných s vysokou pravděpodobností posti‑
žení čtyř a více uzlin. U žen s pozitivní SLNB, které nepodstoupí
ALND, by autoři důrazně doporučili zvážit zařazení axilárního/SCV
pole v případě, že riziko postižení čtyř a více uzlin přesáhne 30 %.
Úspěšnost radioterapie při kontrole mikroskopického posti‑
žení lymfatických uzlin je dobře známa a byl jasně prokázán její pří‑
nos pro zlepšení přežití bez známek onemocnění a celkového přežití
u pacientek s karcinomem prsu a lymfatickými uzlinami s pozitiv‑
ním nálezem.3,5,7,25‑30 Přídavná hodnota zlepšení lokoregionální kon‑
troly a jejího potenciálního dopadu na přežití by neměla být podce‑
ňována.31 Význam RNI nedávno potvrdila studie NCIC Clinical Trials
Group MA.20, ve které byly pacientky s vysoce rizikovým karcino‑
mem prsu a uzlinami s negativním nebo pozitivním nálezem rando‑
mizovány do ramene s WBRT a RNI a do ramene s WBRT bez RNI.32
Uvedená studie, zahrnující převážně nemocné s jednou až třemi uzli‑
nami s pozitivním nálezem, prokázala v rameni s RNI významné zlep‑
šení přežití bez známek onemocnění, lokoregionální kontroly, rizika
vzdálených metastáz a dále trend směrem ke zlepšení celkového pře‑
žití. Výsledky studie MA.20 dále zvýraznily význam RNI u pacientek
Tabulka 1. Doporučený postup pro návrh ozařovacích polí u pacientek se sentinelovými uzlinami s pozitivním nálezem, které nepodstupují exenteraci axily
Klinická situace
Počet
sentinelových
uzlin s pozitivním
nálezem
Celkový počet
odebraných
sentinelových
uzlin
Pravděpodobnost
postižení dalších
uzlin*
(%)
Pravděpodobnost Pravděpodobnost
postižení dalších postižení čtyř a více
uzlin†
uzlin‡
(%)
(%)
Návrh ozařovacích polí
IDC, 1,0 cm, ER pozitivní,
LVI negativní
1 (pouze IHC)
3
 3
 8
< 1
pouze tangenciální
IDC, 1,8 cm, G3, ER pozitivní,
LVI negativní, unifokální
1 (makro)
2
27
24
 2
vysoká tangenciální
IDC, 2,0 cm, ER negativní,
LVI pozitivní
2 (makro)
2
63
55
30
vysoká tangenciální/zvážit
plné ozáření uzlin
ILC, 4,0 cm, ER pozitivní,
multifokální, LVI negativní
2 (makro)
2
77
64
40
vysoká tangenciální/zvážit
plné ozáření uzlin
IDC, 3 cm, ER negativní,
LVI pozitivní, multifokální
3 (makro s ENE)
3
78
95
80
plné ozáření uzlin
Zkratky: ENE (extranodal extension), mimouzlinové šíření; ER (estrogen receptor), estrogenové receptory; G (grade), stupeň diferenciace; IDC (infiltrating ductal
carcinoma), infiltrující duktální karcinom; IHC (immunohistochemistry), imunohistochemie; ILC (infiltrating lobular carcinoma), infiltrující lobulární karcinom;
LVI (lymphovascular invasion), lymfovaskulární invaze; makro, makroskopický.
* Na základě nomogramu Memorial Sloan‑Kettering Cancer Center.19
† Na základě nomogramu MD Anderson Cancer Center.18
‡ Katz a spol.23
2 © 2011 by American Society of Clinical Oncology
Journal of Clinical Oncology
Komentáře a polemiky
s rizikem mikroskopického postižení v lymfatických uzlinách, které
nebyly chirurgicky odstraněny. U nemocných s jednou až třemi uzli‑
nami s pozitivním nálezem, které byly zařazeny ve studiích Z0011
a MA.20, však existovaly rozdíly v charakteristikách jejich onemoc‑
nění, včetně skutečnosti, že pacientky s uzlinovým postižením ve stu‑
dii MA.20 nebyly diagnostikovány pomocí SLNB. Z tohoto důvodu
musí být rozhodnutí o tom, které regionální lymfatické uzliny by měly
být zavzaty do ozařovacích polí, individualizováno.
Vzhledem k tomu, že pacientky, u kterých bude provedena bio‑
psie SLN s pozitivním nálezem a BCS, podstoupí dále WBRT, je
vhodné zaměřit se také na léčebné ovlivnění suspektního mikrosko‑
pického postižení regionálních lymfatických uzlin za předpokladu,
že toho může být dosaženo s minimální morbiditou. Bylo proká‑
záno, že použití RNI s vysokými TF nebo plného RNI u nemoc‑
ných, které nepodstupují ALND, je účinné a ve vybraných sestavách
i dle kolektivní zkušenosti autorů je spojeno s minimální morbidi‑
tou.3,7,13,14,30 Údaje o morbiditě z právě probíhající studie AMAROS
(After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery?), srovnáva‑
jící ozáření oblasti axily s chirurgickou disekcí po SLNB, poskytnou
v brzké budoucnosti cenná prospektivní data týkající se této otázky.
Závěrem lze říci, že na základě údajů ze studie Z0011 lze
u významné části pacientek s jednou až dvěma SLN s pozitivním
nálezem a BCS od ALND bezpečně ustoupit. Většina těchto nemoc‑
ných nemusí být vystavena krátkodobé a dlouhodobé morbiditě
spojené s ALND. Multidisciplinární přístup zahrnující adjuvantní
systémovou terapii a WBRT je významným prvkem při snižování
rizika lokoregionální recidivy onemocnění. Dokud nebudou k dis‑
pozici další údaje, včetně analýzy ozařovacích polí ze studie Z0011,
standardním postupem autorů zůstává zhodnocení rizika mikro‑
skopického postižení regionálních uzlin a cílené zavzetí uzlin, které
nesou významné riziko, do radiač­ního léčebného plánu. Tab. 1 uvádí
souhrnný přehled doporučeného postupu pro návrh ozařovacích
polí. S využitím tohoto přístupu lze pacientům zaručit výbornou
lokoregionální kontrolu a v kombinaci s chirurgickým výkonem
a adjuvantní systémovou terapií zvýšit šance nemocných na vylé‑
čení. Údaje ze studie Z0011 přinesly rovněž další potvrzení významu
použití BCS u pacientek se SLN s pozitivním nálezem. Možnost
vyhnout se ALND, spolu s vysokou mírou lokoregionální kontroly
spojenou s BCS a WBRT, by měla tento postup učinit pro většinu
pacientek přitažlivějším než provedení mastektomie.
PROHLÁŠENÍ AUTORŮ O MOŽNÉM STŘETU ZÁJMŮ
Autoři neuvedli žádný možný střet zájmů.
PODÍL AUTORŮ NA ČLÁNKU
Psaní rukopisu: Všichni autoři
Konečné schválení rukopisu: Všichni autoři
LITERATURA
1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary
dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis:
A randomized clinical trial. JAMA 305:569‑575, 2011
2. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al: Locoregional recurrence after sentinel
lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel
lymph node metastases: The American College of Surgeons Oncology Group
Z0011 randomized trial. Ann Surg 252:426‑432, 2010; discussion 432‑433
3. Louis‑Sylvestre C, Clough K, Asselain B, et al: Axillary treatment in conser‑
vative management of operable breast cancer: Dissection or radiotherapy? Results
of a randomized study with 15 years of follow‑up. J Clin Oncol 22:97‑101, 2004
4. Recht A: Nodal treatment for patients with early stage breast cancer: Guilty
or innocent? Radiother Oncol 25:79‑82, 1992
5. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al: A randomized comparison of sentinel‑node
biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 349:546‑553, 2003
www.jco.org
6. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al: Thresholds for therapies: High‑
lights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of
early breast cancer 2009. Ann Oncol 20:1319‑1329, 2009
7. Haffty BG, Fischer D, Fischer JJ: Regional nodal irradiation in the conser‑
vative treatment of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19:859‑865, 1990
8. Khan AJ, Haffty BG: Postmastectomy radiation therapy, in Harris JR,
Lippman ME, Morrow M, et al (eds): Diseases of the Breast (ed 4). Philadelphia,
PA, Lippincott, Williams and Wilkins, 2004, pp 606‑608
9. Recht A, Houlihan MJ: Axillary lymph nodes and breast cancer: A review.
Cancer 76:1491‑1512, 1995
10. Gralow JR, Burstein HJ, Wood W, et al: Preoperative therapy in invasive
breast cancer: Pathologic assessment and systemic therapy issues in operable
disease. J Clin Oncol 26:814‑819, 2008
11. Gralow JR, Zujewski JA, Winer E: Preoperative therapy in invasive breast
cancer: Reviewing the state of the science and exploring new research directions.
J Clin Oncol 26:696‑697, 2008
12. Ozbas S, Dafydd H, Purushotham AD: Bone marrow micrometastasis in
breast cancer. Br J Surg 90:290‑301, 2003
13. Alço G, Iğdem SI, Ercan T, et al: Coverage of axillary lymph nodes with high
tangential fields in breast radiotherapy. Br J Radiol 83:1072‑1076, 2010
14. Schlembach PJ, Buchholz TA, Ross MI, et al: Relationship of sentinel and
axillary level I‑II lymph nodes to tangential fields used in breast irradiation. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 51:671‑678, 2001
15. Reznik J, Cicchetti MG, Degaspe B, et al: Analysis of axillary coverage during
tangential radiation therapy to the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61:163‑168, 2005
16. Kim T, Giuliano AE, Lyman GH: Lymphatic mapping and sentinel lymph node
biopsy in early‑stage breast carcinoma: A metaanalysis. Cancer 106:4‑16, 2006
17. Kell MR, Burke JP, Barry M, et al: Outcome of axillary staging in early ast
cancer: A meta‑analysis. Breast Cancer Res Treat 120:441‑447, 2010
18. Mittendorf EA, Hunt KK, Boughey JC, et al: Incorporation of sentinel lymph node
metastasis size into a nomogram predicting non‑sentinel lymph node involvement in
breast cancer patients with a positive sentinel lymph node. Ann Surg (in press)
19. Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL, et al: A nomogram for predicting
the likelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a posi‑
tive sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol 10:1140‑1151, 2003
20. Gur AS, Unal B, Johnson R, et al: Predictive probability of four different
breast cancer nomograms for nonsentinel axillary lymph node metastasis in posi‑
tive sentinel node biopsy. J Am Coll Surg 208:229‑235, 2009
21. Gur AS, Unal B, Ozbek U, et al: Validation of breast cancer nomograms for
predicting the non‑sentinel lymph node metastases after a positive sentinel lymph
node biopsy in a multi‑center study. Eur J Surg Oncol 36:30‑35, 2010
22. Shahar KH, Hunt KK, Thames HD, et al: Factors predictive of having four
or more positive axillary lymph nodes in patients with positive sentinel lymph
nodes: Implications for selection of radiation fields. Int J Radiat Oncol Biol Phys
59:1074‑1079, 2004
23. Katz A, Smith BL, Golshan M, et al: Nomogram for the prediction of having
four or more involved nodes for sentinel lymph node‑positive breast cancer. J Clin
Oncol 26:2093‑2098, 2008
24. Chagpar AB, Scoggins CR, Martin RC 2nd, et al: Predicting patients at
low probability of requiring postmastectomy radiation therapy. Ann Surg Oncol
14:670‑677, 2007
25. Pejavar S, Wilson LD, Haffty BG: Regional nodal recurrence in breast cancer
patients treated with conservative surgery and radiation therapy (BCS+RT). Int J
Radiat Oncol Biol Phys 66:1320‑1327, 2006
26. Recht A: Should irradiation replace dissection for patients with breast cancer
with clinically negative axillary lymph nodes? J Surg Oncol 72:184‑192, 1999
27. Fisher B, Montague E, Redmond C, et al: Findings from NSABP Protocol
No. B‑04‑comparison of radical mastectomy with alternative treatments for primary
breast cancer: I—Radiation compliance and its relation to treatment outcome.
Cancer 46:1‑13, 1980
28. Galper S, Recht A, Silver B, et al: Is radiation alone adequate treatment to
the axilla for patients with limited axillary surgery? Implications for treatment after
a positive sentinel node biopsy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48:125‑132, 2000
29. Haffty BG, McKhann C, Beinfield M, et al: Breast conservation therapy
without axillary dissection: A rational treatment strategy in selected patients. Arch
Surg 128:1315‑1319, 1993; discussion 1319
30. Hwang RF, Gonzalez‑Angulo AM, Yi M, et al: Low locoregional failure rates
in selected breast cancer patients with tumor‑positive sentinel lymph nodes who
do not undergo completion axillary dissection. Cancer 110:723‑730, 2007
31. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Effects of radiotherapy
and surgery in early breast cancer: An overview of the randomized trials—Early
Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. N Engl J Med 333:1444‑1455, 1995
32. Whelan TJ, Olivotto I, Ackerman I, et al: NCIC‑CTG MA.20: An intergroup
trial of regional nodal irradiation in early breast cancer. J Clin Oncol 29:80s, 2011
(suppl 15; abstr LBA1003)
DOI: 10.1200/JCO.2011.36.1667; publikováno online před tiskem
na www.jco.org 31. října 2011
© 2011 by American Society of Clinical Oncology 3