pokračovat na prezentaci - Medica

Cestovní medicína II.
Postgraduální kurz
La Romana, República Dominicana
2014
Cestovní medicína II.
Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D.
La Romana, República Dominicana
2014
Dominikánská republika
• 19.00 st. SZŠ
Juan Dolio
Punta Cana
La Romana
Juan Dolio, Punta Cana, La Romana,
Samana
Dominikánská republika
•
•
•
•
•
•
•
Rozloha: 48.670 km2
Pozemní hranice: 360 km s Haiti
Pobřeží: 1288 km
Nejvyšší vrch: Pico Duarte 3.175 m
Nerostní suroviny: nikl, bauxit, zlato, stříbro
Hurikánový pás – červen až říjen
Periodické záplavy a sucho
Dominikánská republika
•
•
•
•
•
•
•
•
Obyvatelé: mixed 73%, white 16%, black 11%
Římsko-katolické náboženství: 95 %
Populace (2014): 10.349.741
Populační růst: 1,25 %
Urbanizace: 69 % populace
Kojenecká úmrtnost: 19,63/1000 živě nar. dětí
Očekávaná délka života: 77,8 r.
2,36 dítěte na 1 ženu
Dominikánská republika
•
•
•
-
HIV/AIDS – 45.000 případů
1900 úmrtí následkem AIDS
Zdravotní rizika:
bakteriální průjem, virová hepatitida A, břišní
tyfus
- dengue – tisíce případů, desítky úmrtí (2013)
Obezita 21,2 % (ČR 32,70 %)
Gramotnost 90,1 %
Malárie
• Malárie – epidemie taky Punta Cana, La
Romana, pohraničí s Haiti
• Celý ostrov s výjimkou Santo Domingo a
Santiago
• Riziko nízké
• Plasmodium falciparum - chlorochin senzitivní
CHIKUNGUNYA
nově i na západní polokouli
Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D.
La Romana, República Dominicana
2014
Chikungunya
(kráčet skloněný – jazyk Makonde)
• Alphavirus (Togaviridae), izolace v r. 1952 v
Tanzanii a Ugandě
• Dočasná endemizace v severní Itálii
• ID 5-7 dní
• KO: horečka, bolesti kloubů, hlavy a svalů.
Někteří nemocní pacienti mají další příznaky,
například vyrážku, nevolnost, únavu, krvácení
z nosu nebo dásní
Chikungunya
• Perzistující artralgie,
u starších osob až měsíce
• Neexistuje kauzální léčba
• Symptomatická terapie
• Ribavirin, chlorochin – více
než 2 týdenní artritida
• Kortokoidy bez efektu
Epidemiologie
• Virus chikungunya příbuzný virům
O'nyong'nyong, Ross River, Eastern equine
encephalitis a Western equine encephalitis
• 3 genotypy
• V Africe udržování cirkulace v sylvatickém
cyklu u primátů
• 28.5.2009 susp. vertikální přenos na
novorozence – SC v Thajsku
Aedes albopictus (Aedes aegypti)
Denní aktivita
Epidemiologie chikungunya
Chikungunya
• Prosinec 2013 – St. Martin: 66 potvrzených a
181 suspektních případů
• St. Bartolomej, Martinik, Guadelope
• Leden 2014 – Britské panenské ostrovy
• Duben 2014 – Antigua, St. Vincent and
Grenadines, Dominikánská republika, St. Lucia
• Více než 3200 potvrzených a více než 15.000
suspektních případů v Karibské oblasti,
5 úmrtí
Chikungunya
•
•
•
•
•
Dominikánská republika
Provincie San Cristobal
Jižní pobřeží - Nigua, San Cristobal and Haina
188 nových případů za den
Robert Reid Cabral Children's Hospital v Santo
Domingo – líhniště v nemocnici
Akutní gastroenteritida
a cestovní medicína
Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D.
La Romana, República Dominicana
2014
Akutní gastroenteritida
• Změna konzistence stolice na kašovitou nebo
tekutou a/nebo změna frekvence denního
počtu stolic (obvykle > 3 za 24 hodin) s (nebo)
bez zvracení a teploty
• Inkubační doba 1-7 dnů
• Do 3 let věku většina dětí alespoň 1 epizoda
• Možné opakované infekce
Akutní gastroenteritida
• Celosvětový problém, rozvojový i rozvinutý svět
• Ročně až 4 mld. případů a 2 mil. úmrtí
• Jen v USA každoročně 1,5 mil. případů a 220 tis.
hospitalizovaných, Německo 1 mil. AGE/rok
• Globálně jen rotaviry přes 150 mil. infekcí/rok
• Po zápalu plic druhá nejčastější příčina dětských
úmrtí
• Více obětí než AIDS, malárie a spalničky
dohromady
Příčiny úmrtí u dětí do 5 let
Nepřenosné
choroby
(kojenci), 4%
Ostatní
infekční a
parazitická
onemocnění,
9%
HIV/AIDS, 2%
Úrazy (kojenci),
4%
Úmrtí
novorozenců,
37%
Spalničky, 4%
Malárie, 7%
Průjmová
onemocnění
(kojenci), 16%
Akutní infekce
dýchacích cest
(kojenci) , 17%
The World Health Organization. The Global
Burden of Disease: 2004 update. 2008.
Etiologie u dětí v Evropě do 5 let věku
•
•
•
•
•
•
•
Rotavirus
10-30 %
Norovirus
2-20 %
Campylobacter
3-4 %
Adenovirus
2-10 %
Salmonela
5-8 %
Enteropatogenní E. coli
1-4,5 %
Yersinia, Giardia, Cryptosporidium, Enteroagregativní
E. coli, Shigella, Shiga-toxin E. coli, ETEC, Entamoeba
• Neprokázané infekční agens
40-60 %
AGE nad 5 let věku
• Campylobacter
• Salmonella
• Rotavirus - nejzávažnější enteropatogeny
dětského věku, významná dehydratace
vedoucí k hospitalizaci. Původce
nozokomiálních průjmů.
• Prognóza: záleží od stupně dehydratace a
ztráty iontů.
Rotaviry, noroviry a další střevní viry
• Nízká infekční dávka - vysoce nakažlivé
• Odolnost na některé dezinfekční prostředky
(alkohol, lyzol, jód účinkují)
• Na povrchu vydrží i několik týdnů, na rukou 4
hodiny, noroviry v prostředí až několik let
• Přenos fekálně-orálně i vzdušnou cestou
• Hlavní riziko v kolektivu dětí, přenos do rodin,
nozokomiální epidemie
Orientační etiologie AGE
• Bakteriální etiologie: teplota > 40 °C, krev ve
stolici, bolesti břicha, neurologické příznaky
• Virová etiologie: zvracení, respirační příznaky
(rýma, kašel)
• Invazivní patogeny – krev a hlen ve stolici –
spíše spojené s cestováním
MKN dg. A00-A09
Střevní infekční nemoci
SZU
Diagnostika
• Nekomplikované případy – možná telefonická
konzultace rodiče s lékařem, domácí léčba
• Ambulantní vyšetření nutné při:
- objemnější stolice > 8x/24 h,
- perzistující zvracení,
- současné základní závažné onemocnění,
- kojenci ve věku < 4 měsíce
Diagnostika AGE
• Krevní testy jen u těžkých dehydratací a při
zahájení intravenózní terapie: krevní obraz,
vyšetření acidobazické rovnováhy, glykémie,
iontogram, kreatinin, močovina.
• Monitoring diurézy u těžších dehydratací
• Není jednoduchý průkazný test analýzy krve
nebo stolice s průkazem etiologické skupiny
Průkaz původce AGE laboratórně
•
•
•
•
•
•
•
•
•
nozokomiální infekce
těžký průběh s dehydratací
průjem s příměsí krve,
cestovní anamnéza
podezření na klostridiovou GE nebo HUS
imunosuprese nebo imunodeficit
věk do 4 měsíců
nedonošené nebo závažně nemocné děti
perzistující průjem ( > 14 dnů), předpoklad
bakteriální etiologie následně vedoucí k ATB léčbě
Indikace k hospitalizaci
-
šok,
dehydratace > 9 % tělesné hmotnosti,
neurologické změny (letargie, křeče),
protrahované zvracení nebo zvracení s příměsí
žluče,
- selhání terapie s podáváním ORS,
- rodiče nezvládají/nemohou poskytnout
adekvátní péči doma,
- podezření na chirurgickou diagnózu
Terapie - Rehydratace
• ORS roztoky: glukózo-sodíkový kotransport:
přítomnost glukózy umožňuje resorpci Na+
enterocytem i při nízkých koncentracích Na+
- Evropská společnost pro dětskou
gastroenterologii, hepatologii a výživu: ESPGHAN
- ORS roztoky s 60 mmol Na+/l (Kulíšek, Kulíšek
forte)
- WHO – ORS hypoosmolární rehydratační roztoky
75 mmol Na+/l
Rehydratace
• ORS se podává chlazený na 4-8 st. C po
lžičkách, např. po 5-10 minutách vždy 5-10 ml
roztoku
• Při trvání zvracení nebo odmítání roztoku po
kapkách nazogastrickou sondou (přirozenější,
jednodušší a méně invazívní, než
intravenózně)
Rehydratace
• Z hlediska osmolarity není vhodné řešit hrazení
ztrát iontů u AGE výlučně podáním Coca-coly,
event. Pepsi-coly - vysoce osmolární nápoje
(469576 mOsm/kg dané značným obsahem
cukrů) bez potřebných iontů (1-3 mmol Na+/l).
• Samotný čaj nebo běžné minerálky také neřeší
racionální rehydrataci - obsahují jen stopové
množství požadovaných iontů, chybí glukóza a
citrát.
Realimentace
- reguluje zvýšenou střevní permeabilitu,
- podílí se na udržení integrity sliznice,
- omezuje možnost bakteriálního přerůstání a
možnost rozvoje závažné až atrofické střevní léze
Pokud dítě při AGE nebylo dehydratováno,
nevyžaduje žádné omezení v následné výživě!
V případě dehydratace - živiny, které nezatíží střevo.
Realimentace prováděná po 4-6 hodinách výhradního
podávání ORS zajišťuje hmotnostní přírůstky,
neprodlužuje trvání AGE, nezvyšuje četnost zvracení a
stolic a není příčinou laktózové intolerance.
Realimentace
• Mateřské mléko je podáváno kontinuálně - i v
aktuální dehydrataci dítěte pro obsah látek přímo
ochraňujících nebo stimulujících střevní sliznici
• Uměle živení kojenci jsou realimentováni stejnými
mléčnými preparáty pro kojence na bázi kravského
mléka, jakými byli živeni před onemocněním.
• Mléka jsou podávána v plné koncentraci, není
indikováno jejich ředění.
• Nejsou indikována bezlaktózová, sójová či
„hydrolyzovaná mléka“.
Realimentace
• Batolata a starší děti již dostávají stravu odpovídající
věku - v zahájení realimentace preferovány potraviny
obsahující škroby - rýže, brambory v různých formách
úpravy, těstoviny, pečivo, mrkvové polévky, jablečné
pyré apod.
• Nízkoenergetická dieta s nízkým obsahem proteinů a
tuků BRAT (bread, rice, apple, toast) - chybí více studií
• Přechodně omezit jen nápoje a džusy s vysokým
obsahem fruktózy, sacharózy nebo sorbitolu a velmi
sladká jídla
• Možná běžná strava s obsahem tuků
Farmakoterapie u AGE
• Dezinficiencia (do 6 let věku a u virové
etiologie) a léky tlumící motilitu (případně jen
krátkodobě při nemožnosti defekace) NE
• Antiemetika zklidní zvracení, ale následně
stoupá počet a objem stolic, nedojde k
ovlivnění délky gastroenteritidy – jen pro
případy závažného opakovaného úporného
zvracení.
• Racecadotril ANO
• Některá probiotika a smectid Ano
Racecadotril (Hidrasec)
• Redukuje zvýšenou sekreci při průjmu vyvolaném
virovým nebo bakteriálním agens.
• Neovlivňuje motilitu a bazální střevní sekreci,
neovlivňuje délku střevního tranzitu, nevyvolává
abdominální distenzi a nemá jiné účinky na
gastrointestinální systém.
• Snižuje objem stolice, zkracuje trvání AGE
• Klinické studie potvrzují jeho efektivitu
v symptomatické léčbě akutního průjmu u dětí od
3 měsíců věku a dospělých
• Racecadotrilu je ve spojení s ORS efektivnější a
levnější než užití samotného ORS
Racecadotril (Hidrasec)
• Normalizuje sekreci zachováním aktivity
enkefalinů.
• Snižují aktivitu adenylcyklázy, pokles vylučování
chloridů do střeva a tím i vylučování tekutiny.
• Nepřechází hematoencefalickou bariérou a nemá
účinky na CNS.
• Je eliminován močí
• Nejsou popisovány žádné interakce s dalšími léky
• Nástup účinku je cca 30 minut po perorálním
podání, biologický poločas je 3 hodiny
Doplňková léčba
• Probiotika: Lactobacillus GG a Saccharomyces
boulardii - zkrácení trvání průjmu o 24 hodin
pouze při včasném podání vysokých dávek
• Neživé probiotické kultury NE
• Mikronutrienty: zinek, kyselina listová,
glutamin NE
• Adsorbent: smectit (přírodní AlMg silikát), pojí
se s hlenem střevní sliznice, vyvazuje endo- a
exotoxiny, baktérie a rotaviry (odstup 1,5 h od
jiné medikace, hlavně od probiotik)
Hidrasec
• Bezpečnostní profil podobný placebu
• Možná kombinace s jinými léky při
problémech v zahraničí
• Doporučená výbava do lékárničky na cesty
• Základní výbava:
- Hidrasec/Ercefuryl/Smecta/Carbo medicinalis
- Repelent (Ultrathon, Predator Junior)
- Antihistaminikum
Lékárnička na cesty s dítětem
+ Hidrasec
Epidemie na cestách
• Během okružní plavby Karibským mořem
onemocnělo na velké výletní lodi Explorer of
the Seas více než 700 cestujících a členů
posádky.
• Na palubě výletní lodě bylo 3 050 pasažérů a
1 165 členů posádky. Do Karibského moře
vyplula z New Jersey 21. ledna 2014.
• Původce pravděpodobně norovirus.
Důležité je vyhnout se místní
zdravotní péči
• Cook it, boil it, peel it or leave it
• 6 „O“: Obchod, Originál, Otevřít, Oloupat,
Omýt, Ovařit
• FILTRAČNÍ LÁHEV – užitkovou vodu na pitnou
• Hospitalizace hrozí sekundárními
zdravotními komplikacemi!
31
SPC Hidrasec pro děti 10 mg, zrněná forma
pro perorální suspenzi
SPC Hidrasec pro děti 30 mg, zrněná forma
pro perorální suspenzi
Prevence
• Specifická – očkování
• Perorální vakcíny proti rotavirům – od 6 týdnů,
nutnost doočkovat do 6 měsíců věku
• Vakcína Dukoral ve formě nápoje proti ETEC a
Vibrio cholerae – 2 dávky na 2 roky, u dětí od 2-6
let 3 dávky na 2 roky (celá vakcína, polovina
roztoku)
• Nespecifická – hygiena, jídla, vody, osobní, vč.
dezinfekce rukou
• Postinfekční imunita – slabá a krátkodobá
Cestovatelské průjmy
Nejvíc rizikové oblasti
Děkuji za pozornost
www.ockovacicentrum.cz
www.distribucevakcin.cz
Literatura
•
•
•
•
Eberlin M, Mück T, Michel MC. A comprehensive review of the
pharmacodynamics, pharmacokinetics, and clinical effects of the neutral
endopeptidase inhibitor racecadotril. Front Pharmacol 2012; 3: 93.
Frühauf P. Akutní gastroenteritída u kojenců a batolat. Pediatr praxi 2013; 14: 13–
14.
Guarino, A., Albano, F., Askhkenazi, S., et al. European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric
Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute
Gastroenteritis in Children in Europe: Executive Summary. J Pediatr Gastroenterol
Nutr, 2008, 46, Suppl. 2, p. 81–122.
Koletzko, S., Osterrieder, S. Acute Infectious Diarrhea in Children. Dtsch Artzebbl
Int, 2009, 106, No. 33, p. 539–548.
Santos, M., Maranon, R., Miguez, C., et al. Use of racedotril as outpatient
treatment for acute gastroenteritis: a prospective, randomized, parallel study. J
Pediatr, 2009, 155, p. 62–67.
Report of an ESPGAN Working Group. Recommendations for Composition of Oral
Rehydration Solutions for the Children of Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr,
1992, 14, p. 113–115.
R. Kotalová. Léčba akutních gastroenteritid. Postgraduální medicína 2/2010.
Literatura
•
•
•
•
•
•
•
European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-Based
Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 619–621.
Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated
from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ 2003; 81:
197–204.
Pieścik-Lech M, Shamá R, Guarino A, Szajewska H. Review article: the management
of acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289–303.
Faure C. Role of antidiarrhoeal drugs as adjunctive therapies for acute diarrhoea in
children. Int J Pediatr 2013. doi: 10.1155/2013/612403. Epub 2013 Mar 3.
Lehert P, Chéron G, Calatayud GA, et al. Racecadotril for childhood gastroenteritis:
an individual patient data metaanalysis. Digestive and Liver Disease 2011; 43: 707–
713.
Baumer P, Joulin Y. Pre- and postmarketing safety profiles of racecadotril sachets, a
„new“ antidiarrhoeal drug. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48 (Suppl 3): E9.
Rautenberg TA, Zerwes U, Foerster D, Aultman R. Evaluating the cost utility of
racecadotril for the treatment of acute watery diarrhea in children: the RAWD model.
Clinicoecon Outcomes Res 2012; 4: 109–116.