HES

CHARAKTERISTIKY, INDIKACE
A POUŽITÍ SUBSTRÁTŮ
PRO OBJEMOVOU TERAPII
Pavel Těšínský
II. interní klinika FNKV a 3. LF UK
Praha
ČSIM, Brno, 12.05.2010
vnitřní prostředí
• buňka
• intersticium
• plasma
• Homeostaza vnitřního prostředí:
izoosmolarita
izoionie
izohydrie
Kapilární výměna tekutin, fyziologický stav
• volný prostup pro G,
elektrolyty, vodu
• proteiny zůstávají
intravaskulárně (koloidně
osmotický tlak)
Blood
movem
ent
Morgan GE, et al.: Management of patients with fluid & electrolyte
disturbances. In: Clinical anesthesiology; 2002. 600-601
distribuce tělesné tekutiny
Compartment
Intracellular
Fluid as Percent
Body Weight (%)
Total Body
Water (%)
Fluid Volume
(L)
28
40
67
15
5
25
8
10.5
3.5
60
100
42
Extracellular
Interstitial
Intravascular
Total
Crystalloids migrate to the interstitium rapidly.
If glucose 5% is infused, only 7% remains in the IV space.
When NaCl 0.9% is infused, 20% remains within the IV space
Crystalloids do not contribute to colloid osmotic pressure
(COP), but do increase tonicity and osmotic pressure.
„fluid management“
• náhrada objemu náhrada intravaskulární tekutiny za
účelem úpravy hemodynamiky (hlavně koloidy)
• náhrada tekutin náhrada extracelulárního tekutinového
deficitu na podkladě ztrát vody (krystaloidy)
• náhrada elektrolytů  kompenzace změn ve složení ICT i
ECT
charakteristika ideálního roztoku
•
•
•
•
•
•
•
•
dostatečný volumový efekt
udržení osmolality plasmy
neutralita vůči ABR
kontrolovatelný efekt
rychlá exkrece bez akumulace
minimální farmakologická interakce
tolerabilita, vedlejší účinky
cena
složení plasmy a hlavních náhradních
roztoků
náhradní roztoky: krystaloidy a koloidy
Jak se změní intravaskulární volum po
přidání:
• 5%G
• FR
• 6%HES
krystaloidy
• nebalancované
- neobsahují bikarbonát, složení jiné než
plasma
- FR
• balancované
- R-L, Hartman, Plasmalyte…
• metabolizovatelné anionty:
- acetat, laktat, gluconat, malat, citrat
koloidy
syntetické:
• HES
konc. 3%, 6%, 10%
m.v. 70000,130000,200000,450000
• želatina konc. 3.5%, 4.0%, 5.5%
• dextran konc. 6%, 10%
m.v. 40000,70000
humánní:
• albumin
5%, 20%
dle typu:
• balancované / nebalancované
HES
• původ: amylopektinová komponenta kukuřičného n.
bramborového škrobu
• příbuznost s endogenním glykogenem, proto dobrá
biokompatibilita
• hydroxyetylace:
výměna H za hydroxyetylovou sk.
(CH3CH2OH)
tím zvýšení poločasu volumového efektu
a zvýšení rozpustnosti
•
•
•
•
•
HES: kategorizace
m.v.
koncentrace
polydisperzita
molární substituční poměr
poměr C2/C6
hlavní charakteristiky:
• volumový efekt, trvání i.v., reologické vlastnosti, vedlejší
účinky
molekulární struktura
koncentrace
volumový efekt
• 6%: 60g/1000ml, isoonkotický (volumový
efekt 100%)
• 10%: 100g/1000ml, hyperonkotiký (volumový
efekt 145%)
m.v.
nástup účinku a doba působení
• 130000, 200000 Da
• m.v. ovlivňuje: clearance, viskositu,
koagulaci, agregaci ery, orgánovou kumulaci
polydisperzita
• různá velikost molekul
• větší molekuly – delší působení, ale více vedlejších účinků
eliminace HES
•
•
•
•
renální (práh 50-70000Da)
metabolická – hydrolyzace: amylasa
celulární – fagocytoza (RES)
přestup do ISS (pozdější redistribuce a eliminace)
želatiny
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
poprvé r.1915
zakázány FDA 1978 (alergické reakce)
z hydrolyzovaného hovězího kolagenu
GLY-PRO-hydroxyPRO
rychlá renální exkrece
m.v. 30-35000 Da
poločas 2-3h.
volumový efekt 70-80%
bez limitace dávky, ale cave hemodiluce
etické aspekty: vegetariánství, muslimové, hindu
neprokázáno riziko BSE
dextrany
• cukrová řepa
• bakteriální polymerace…polydisperzní směs polymerů
glukosy
• m.v. 40000, 70000 Da
• 5% dextran 40, 6% dextran 70: isoonkotické
• renální eliminace
• vedlejší účinky: anafylaxe
• EU: pouze N,S,SF,DK
albumin
•
•
•
•
•
ww2
méně antigenní než plasma
m.v. 66500 Da
vazba vody: 18ml/g
funkce:
• oblasti aplikace: punkce ascitu,
neonatologie, plasmaferesa
Boldt J, ed. Volume replacement.
1st ed. Bremen: Uni-Med Science;
2004.
volumový efekt koloidů
Van Zundert AAJ, mythen MC, Kerkkamp HEM, Mortier EP. Volume Therapy - Is
there a colloideal solution? CPD Anaesthesia 2006;8(3):131-49
koloidy – vedlejší účinky
•
•
•
•
•
•
•
•
alergické rakce
koagulace
nefrotoxicita
hyperchloremická metabolická acidosa
ovlivnění rheologických vlastností
pruritus
stanovení amylasy
vlastnosti nosného roztoku (!)
nejlepší „safety“ profil:
• HES 130 oproti želatině, dextranu,
vysokomolekulárním HES
21
alergické reakce
• succinylovaná želatina:
perioperační anaphylaxe
• Dextrany: anafylaktický šok,
letální komplikace
• HES, albumin: nejnižší riziko
Boldt J, Suttner S. Plasma substitutes. Minerva
Anestesiol 2005 Dec;71(12):741-58
22
koagulace
• hemodiluce (všechny koloidy)
• dextrany:
- snížení vWF a f.VIII (závislé na dávce)
- zvýšení fibrinolýzy
• želatiny:
- snížení vWF (30%), prodloužení aPTT (až 70)
- snížení agregace trombocytů
- snížení stability koagula
• HES
- pouze vysokomolekulární: poškození trombocytů
- HES 130/0.4: bez vedlejších účinků na koagulaci
23
nefrotoxicita
• predispozice při existujícím
poškození ledvin: ARF, hypovolemie, MODS, léková
nefrotoxicita,…
• HES (s výj. HES 130/0.4 a 200/0.5)
• méně dextrany
• želatiny bez rizika
• Mechanismus:
hyperviskozita moče při přívodu
hyperonkotického koloidu vede k obstrukci tubulů
For Baxter Internal Use
Only - ADV 09/047
24
hyperchloremická MAc
• u nebalancovaných roztoků
• hyperchloremie (pokud FR jako vehikulum)
• pokles [HCO3-] a diluční MAc v ECT (pokud
hypotonický roztok jako vehikulum)
Boldt J, Suttner S. Plasma substitutes. Minerva Anestesiol 2005 ,71(12):741-58
25
reologické vlastnosti krve
• makro- a mikrocirkulace
- viskozita:
- deformabilita ery
• HES: malý vliv na reologické vlastnosti
• HES 130 vs. HES 200:
- lepší tkáňová oxidaxe
- snížení agregace ery
• dextrany: snížení viskozity i deformability ery
• starší vysokomolekulární želatiny: snížení viskozity i
deformability ery
26
akumulace a pruritus
• netýká se želatin a dextranů
• závisí na typu HES (HES s vysokým MS vede k akumulaci
po opakovaném podání)
• mechanismus: uptake RES (makrofágy a endotel.bb.)
• menší efekt: HES 130/0.4
27
pruritus
• akumulace HES v kůži
• latence týdny - měsíce
• mechanismus: není zjištěn: uvolnění mediátorů nebo
sensorická vlákna
• u pacientů léčených pro náhlou hluchotu (off label)
• u pacientů indikovaných k hemodiluci po ischemické CMP
(off label)
• vysoké dávky (až 20L) u vysokomolekulárních HES
For Baxter Internal Use
Only - ADV 09/047
28
hyperamylasemie
• pouze u HES, zvl. u vysokomolekulárních a s vyšším
poměrem C2/C6
• bez klinické relevance
• mechnismus: α-amylasa je navázána na HES
 velký molekulární komplex není filtrován
HES 130
•
•
•
•
•
PlasmaVolume
Voluven
Volulyte
VenoFundin
Tetraspan
balanced
un-balanced
balanced
un-balanced
balanced
Baxter
FK
FK
BBraun
BBraun
závěr
želatiny:
• vysoká frakce nízkomolekulárních komponent, proto
menší volumexpanzní efekt
• není limitace dávky
dextrany:
• výborný volumexpanzní efekt
• pozitivní efekt na mikrocirkulaci
• významné NÚ
HES:
• různé druhy dle m.v., koncentrace a hydroxyetylace
• farmakologické vlastnosti blízké přirozeným koloidům
• výborný volumexpanzní efekt
• pozitivní efekt na mikrocirkulaci
• méně významné NÚ