z kardiologie pro praktické lékaře

Transkript

Kapitoly
Ročník 3  Číslo 4/2011
z kardiologie pro praktické lékaře
P O D P O Ř E N O
E D U K A Č N Í M I
G R A N T Y
z obsahu
Péče o děti s vrozenou srdeční vadou
Klinický obraz rilmenidinu
Fixní kombinační léčba arteriální hypertenze
Přednemocniční péče při podezření
na akutní koronární syndrom
Léčba statiny v České republice
Erektilní dysfunkce a oběhová onemocnění
Svatomartinské víno
S P O L E Č N O S T Í
T E VA
A
VA L E A N T
Optimalizujeme tlak
Rilmenidin
1 mg tablety
Zkrácená informace o přípravku RILMENIDIN TEVA 1 MG TABLETY Účinná látka: rilmenidinum Indikace: arteriální hypertenze. Kontraindikace: přecitlivělost na rilmenidin nebo
pomocné látky, závažná deprese, závažná ledvinná nedostatečnost (clearance kreatininu < 15ml/min). Zvláštní upozornění: nikdy nepřerušujte léčbu najednou, ale snižujte dávkování postupně.
Léčba by měla být kontrolována pravidelnými lékařskými prohlídkami u pacientů, kteří v nedávné době prodělali vaskulární příhodu (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu). Během léčby by se měl
pacient vyvarovat konzumace alkoholu. Těhotenství a kojení: podání přípravku není doporučeno během těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: během kontrolovaných studií byl výskyt nežádoucích
účinků srovnatelný s placebem při podání dávky 1 mg jednou denně. Často se vyskytla úzkost, deprese, nespavost, ospalost, palpitace, studené končetiny, otoky, bolest žaludku, suchost v ústech,
průjem, zácpa, svědění, vyrážka, svalové křeče, sexuální dysfunkce, astenie, únava při námaze. Interakce: rilmenidin by neměl být používán v případě, když trpíte srdečním selháním léčeným betablokátory. Zvláštní opatrnosti je třeba při současném užití baclofenu, alfa- blokátorů, doxazosinu, amifostinu, imipraminu, glukokortikoidů (kromě hydrokortisonu), mineralokortikoidů, neuroleptik
a sedativních léků. Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je jedna tableta denně, ráno. Pokud je po jednom měsíci účinek léčby nedostačující, je možno zvýšit dávkování na 2 tablety denně
ve dvou rozdělených dávkách (1 tableta ráno a večer) užité na začátku jídla.V případě renální nedostatečnosti, je-li clearance kreatininu vyšší než 15 ml/min, není nutná změna dávkování. Přípravek
není doporučen k užití u dětí. Velikost balení: 28, 30, 60, 90 nebo 100 tablet. Na trhu nemusí být přítomny všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva
Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační číslo: 58/836/10-C Datum první registrace/ poslední revize textu: 27.10.2010 Před předepsáním léku
se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o
Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: +420 251 007 101, fax: +420 251 007 110
Kapitoly
Obsah
z kardiologie
pro praktické lékaře
Péče o děti s vrozenou srdeční vadou v České republice......................... 122
J. Škovránek
Kap Kardiol 2011; 3 (4): 121–160
REDAKČNÍ RADA
Klinický obraz rilmenidinu..........................................................................126
Předseda
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Členové
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.,
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK
a FTN, Praha, II. interní klinika kardiologie
a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
vedoucí Centra preventivní kardiologie,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
MUDr. Otto Herber,
praktický lékař, Kralupy nad Vltavou,
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.,
vedoucí vědecký pracovník
Kardiocentrum, FN v Motole, Praha
Vydavatel:
M. Souček
Fixní kombinační léčba arteriální hypertenze............................................131
Pozice fosinopril/hydrochlorothiazid
O. Dostál
Přednemocniční péče při podezření na akutní koronární syndrom........136
T. Janota
Léčba statiny v České republice................................................................ 141
J. Hradec, J. Bultas, A. Kmínek
Erektilní dysfunkce a oběhová onemocnění.............................................145
M. Vrablík, M. Prusíková
Svatomartinské víno..................................................................................150
Na Moráni 5, 128 00 Praha 2
IČ: 26158299
Tel.: 224 916 916; fax: 224 922 436
e−mail: mt@tribune | www.tribune.cz
M. Šamánek, Z. Urbanová
Periodicita: vychází 4× ročně
Kasuistiky
Toxická kardiomyopatie, riziko protinádorové léčby............................... 153
Šéfredaktorka:
P. Procházka, O. Dostál, A. Linhart
Bc. Jitka Štěrbová | [email protected]
Redakce:
Pacientka s ischemickou cévní mozkovou příhodou................................156
Mgr. Dagmar Lipovská
J. Král
Grafická úprava a zlom:
Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil
© 2011 MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o.
Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování
v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv.
Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory
autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy
uveřejňovaných příspěvků.
Registrováno pod číslem MK ČR E 18770
ISSN 1803‑7542
Podpořeno edukačními granty společností
www.teva.cz
Vydáno v Praze dne 8. 11. 2011
www.valeant.cz
Z historie kardiologie
Vzpomínka na zachránkyni „blue‑babies“................................................158
F. Houdek
Helen Taussigová a Československo (M. Šamánek)...................................... 160
Z literatury: Statiny snižují riziko opakované cévní mozkové choroby
u mladých osob /144/ Olivový olej snižuje riziko cévní mozkové příhody /157/
Aterosklerózu měli již staří Egypťané /160/
Na obálce tohoto čísla
Nahoře: Vystřižený přední cíp mitrální chlopně postižené akutní endokarditidou
s rozsáhlou perforací
Dole: Peroperační nález akutní endokarditidy aortální chlopně s vegetacemi
Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D.,
Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Péče o děti s vrozenou srdeční vadou
v České republice
Jan Škovránek
Dětské kardiocentrum FN v Motole, Praha
SOUHRN
Vrozené srdeční vady jsou nejčastější vrozenou orgánovou malformací s prevalencí při narození 6,16 na 1 000 živě narozených.
Prognóza dětí s vrozenou srdeční vadou byla velmi špatná až do zahájení činnosti Dětského kardiocentra ve Fakultní nemocnici v Motole v roce 1977. Počty srdečních operací v Dětském kardiocentru rychle stoupaly a pohybují se okolo 440 ročně, což
pokrývá potřeby ČR. Chirurgická mortalita v loňském roce klesla na 0,9 %. Základem diagnostiky je echokardiografie – 80 % operací se provádí bez předoperační srdeční katetrizace. Ta se stala především léčebnou metodou. Počet katetrizačních intervencí (balonkové valvulo‑angioplastiky, uzávěry tepenných dučejí, síňových defektů a jiných komunikací, balonkové atrioseptostomie, radiofrekvenční ablace) dosahuje na 200 za rok. Na výborných výsledcích Dětského kardiocentra ve Fakultní nemocnici
v Motole se významně podílí prenatální kardiologie s plošným screeningem vrozených srdečních vad v těhotenství. V loňském
roce bylo 43 % všech vrozených srdečních vad a 97 % kritických vrozených srdečních vad rozpoznáno již v těhotenství. Porody
dětí se závažnou vrozenou srdeční vadou se z celé ČR soustřeďují do Fakultní nemocnice v Motole v Praze, což umožňuje zahájit specializovanou léčbu ihned po narození. Dětské kardiocentrum Fakultní nemocnice v Motole v Praze se dále zabývá organizací, prevencí a výzkumem na poli srdečních onemocnění u dětí a pregraduální a postgraduální výukou dětské kardiologie
a kardiochirurgie. Ve spolupráci s kardiology a kardiochirurgy dospělých se pak dále podílí na péči o dospělé s vrozenou srdeční vadou. (Kap Kardiol 2011; 3:122–125)
KLÍČOVÁ SLOVA
 vrozené srdeční vady  organizace péče  dětské kardiocentrum  dětská kardiologie  kardiochirurgie  srdeční katetrizace  prenatální kardiologie
Vrozené srdeční vady jsou nejčastější vrozenou orgáno‑
vou malformací. Naše rozsáhlá epidemiologická studie,
zahrnující veškeré živě narozené děti v letech 1980–1990
v České republice, ukázala prevalenci vrozených srdeč‑
ních vad při narození 6,16 na 1 000 živě narozených.
Při porodnosti v ČR nad 100 000 to znamenalo více než
600 nových případů vrozených srdečních vad ročně. Nyní,
díky pokrokům prenatální diagnostiky s ukončováním
řady těhotenství pro chromosomální a těžké orgánové
malformace, odhadujeme výskyt vrozených srdečních vad
u živě narozených na < 5/1 000 porodů.
Prognóza dětí narozených se srdeční vadou byla před
zavedením kardiochirurgie velmi špatná. Děti s tzv. kri‑
tickou vrozenou srdeční vadou, kterých je asi 35 %, umí‑
raly z 90 % do jednoho roku věku, děti s Fallotovou te‑
tralogií, nyní běžně operované s minimální mortalitou, se
122
jen výjimečně dožívaly dospělosti, ale i jednoduché srdeč‑
ní vady, jako např. defekt komorového septa, zkracova‑
ly významně život. Eisenmengerův syndrom v důsledku
progresivní plicní cévní obstrukční choroby byl běžnou
klinickou jednotkou. Ještě v roce 1957 prof. Jonáš ve své
„Speciální kardiologii“ píše: „vrozené srdeční vady jsou
nadmíru zajímavé již po stránce teoretické, neboť příro‑
da tu dává na způsob pokusu možnost studovat činnost
oběhového ústrojí za poměrů značně změněných a řešit
mnohé problémy oběhové fyziologie... Těžké malformace
srdce mají zatím jen malou důležitost pro klinika a zají‑
mají mnohem více patologického anatoma... Nelze popřít,
že je mnohdy nesnadné, ba nezřídka i nemožné zjistit za‑
živa typ malformace.“
Než vzniklo Dětské kardiocentrum ve FN v Motole,
bylo možné u malých dětí řešit jen extrakardiální anomálie
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(4)
440
435
450
472
438
424
447
437
413
429
365
401
475
456
427
418
439
2010
2007
2004
2001
1998
1995
1992
1989
1986
1983
0
1977
100
100
122
200
1980
Počet
300
345
202
227
258
246
264
286
317
334
367
400
397
432
452
454
424
500
500
475475
456456
427427
418418
439439
365365
401
401
440440
435435
450450
472472
438438
424424
447447
437437
413
413
429429
Obr. 2 Počet kardiochirurgických operací v letech 1977–2010
250
300
300
200
8
2010
2009
2010
2004
2004
2003
2007
2007
1997
2001
2001
1995
1995
1991
1998
1998
1989
1989
1985
1992
1992
1986
1986
1979
1980
1980
1973
1983
1983
1977
1977
1967
100100
122122
Počet
Počet
Počet
202202
227227
258258
246246
264264
286286
317317
334334
367367
345345
397397
432432
452452
454454
424424
500
diagnostických
srdečních katetrizací, bez kterých jsme si
400
kardiochirurgii
vrozených srdečních vad zpočátku nedo‑
300
400
vedli představit, dosáhly maxima asi 300 ročně již v roce
1980300
300a pak začaly klesat (obr. 3). Příčinou poklesu byl
200
mimořádný
rozvoj echokardiografie v Dětském kardio‑
200
200 Již koncem osmdesátých let jsme operovali okolo
centru.
80 %100
100dětí bez předoperační srdeční katetrizace a angio‑
100
kardiografie.
U nás i v zahraničí jsme byli tehdy považo‑
váni za šarlatány
či kaskadéry, skvělé výsledky však stály
0
00 Srdeční katetrizace se stala především metodou
za námi.
léčebnou (obr. 4). K balonkovým septostomiím dle Rash‑
kinda, které Milan Šamánek zavedl již v roce 1967, se
7
6
5
4
Katetrizační intervence (1967–2010)
(N = 3 635)
3
2
Počet
Počet
Počet
200
150
200
100
1
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
20092009
2009
20032003
2003
2006
19971997
1997
2000
Roky
19911991
1991
1994
19851985
1985
1988
19791979
1979
1982
19731973
1973
1976
0
0
0
19671967
1967
1970
100
50
100
BASsrdeční
Dilatace
Uzávěryv letech
Ablace1967–2010
Obr. 3 Diagnostické
katetrizace
10,3
2010
2004
2001
1998
1995
Ablace
Ablace
2007
3,5
1991
1991
2,7
1,8
1994
0,8 1994
1,0
1997
1,4 1997
2,1
0,9 2000
2000
0,6
0,5
2003
2003
0,7
1,3
2006
0,9 2006
1,9 2009
2009
0,9
6,5
1985
1985
19884,8
1988
3,2
1992
1986
1983
1980
7,5
7,6
6,5
6,6
1979
1979
1982
1982
BAS
BAS
Roky
Roky
Dilatace
Uzávěry
Dilatace
Uzávěry
1989
6,9
6,4
1973
1973
1976
1976
2,0
0,0
8,5
9,2
9,1
9,3
9,7
(N = 3 635)
(N = 3 635)
8,1
250
250
200
200
150
12,0
150
10,0
100
100
8,0
50
50
6,00
0
4,0
1967
1967
1970
1970
Počet
Počet
(otevřené tepenné dučeje, koarktace aorty) nebo provádět
paliativní výkony (spojkové operace u cyanotických vad,
bandáž plicnice při velkých levo‑pravých zkratech s plicní
hypertenzí, atrioseptektomie/stomie u transpozice velkých
tepen). Korektivní operace v mimotělním oběhu se prová‑
děly jen u větších dětí s jednoduššími vadami. V šedesá‑
tých letech při přechodném uvolnění politických poměrů
vycestovalo na zahraniční stipendia několik dětských kar‑
diochirurgů a kardiologů. Naději na zlepšení poměrů udu‑
sila v srpnu 1968 invaze „spřátelených“ armád. V zahrani‑
čí zůstala řada skvělých lékařů. Problém umírání malých
dětí s vrozenou srdeční vadou „řešilo“ Ministerstvo zdra‑
votnictví ČSSR fondem 6 milionů Kčs ročně pro korekční
srdeční operace v zahraničí, což stačilo v průměru pro šest
dětí! Milan Šamánek, byť vyškrtnut z Komunistické stra‑
ny Československa, nepolevil v úsilí vybudovat v ČR pra‑
coviště, které by bylo schopno problém vrozených srdeč‑
ních vad skutečně řešit. Povedlo se to v květnu roku 1977,
kdy bylo v Praze oficiálně otevřeno nynější Dětské kardio‑
centrum Fakultní nemocnice v Motole. U zrodu kromě
prof. Šamánka stáli primář kardiochirurgického oddělení
prof. Hučín a dětská kardioložka prim. Marie Voříšková
(obr. 1). Důležité bylo, že vzniku Dětského kardiocentra
předcházelo důkladné školení zejména mladých spolu‑
pracovníků v zahraničí a vybudování sítě spádových dět‑
ských kardiologů, pediatrů a neonatologů, za kterými jsme
se stovkami přednášek jezdili do jejich nemocnic. Vzni‑
kala organizační struktura, která neformálně platí dopo‑
sud. Nesmírně důležité bylo jednoduché rozdělení vroze‑
ných srdečních vad na kritické (urgentní) a neurgentní.
Za kritickou považujeme vadu, projevující se závažnou
cyanózou, srdečním selháním nebo oběma symptomy zá‑
roveň. Každý lékař, který vyslovil podezření na kritickou
vrozenou srdeční vadu, byl povinen dítě po telefonickém
upozornění ihned odeslat do Kardiocentra. Neurgentní
vady pak byly řešeny cestou neonatolog/pediatr → okres‑
ní kardiolog → krajský kardiolog → Dětské kardiocentrum.
Počty srdečních operací v Dětském kardiocentru
rychle stoupaly a od roku 1988 se ustálily na zhruba
440 ročně (obr. 2), což pokrývá potřeby celé ČR. Počty
Obr. 4 Léčebné srdeční katetrizace v letech 1967–2010
9,29,2
32,0
28,0
26,0
3,23,2
3,53,5
2,72,7
1,81,8
80,8
,01,0
1,41,4
2,12,1
90,9
,6
,5
0,7
1,31,3
,90,9
1,91,9
90,9
4,84,8
6,96,9
34,0
30,0
7,67,6
6,56,5
6,6
6,6
8,58,5
7,57,5
6,56,5
J. Škovránek – Péče o děti s vrozenou srdeční vadou v České republice
6,46,4
10,0
10,0
28,0
8,0
26,08,0
24,06,0
6,0
22,0
4,0
20,04,0
18,02,0
2,0
30,0
A
9,19,1
10,3
10,3
(BAS = balonková atrioseptostomie; dilatace = balonková
dilatace
34,0
12,0 stenóz; uzávěry = uzávěry nežádoucích komunikací;
12,0
ablace = radiofrekvenční
ablace arytmogenních substrátů)
32,0
9,79,7
8,18,1
9,39,3
Obr. 1 „Zakladatelé“ Dětského kardiocentra FN v Motole
v Praze. Zleva prof. Hučín, prim. Voříšková a prof. Šamánek
24,0123
22,0
20,0
18,0
B
BAS
Roky
Dilatace
30,0
28,0
24,0
8,5
9,2
2010
2007
2004
0,8
1,0 2006
1,4
2,1
2009
0,9
0,6
0,5
0,7
1,3
0,9
1,9
0,9
2001
1998
1995
2,7
1,82003
3,2
2000
3,5
4,8
1997
1994
1992
1989
1991
1988
1985
1986
1983
7,5
6,5
4,8
6,
6,
6,
4,8
3,2
3,5
2,7
1,8
0,8
1,0
1,4
2,1
0,9
0,6
0,5
0,7
1,3
0,9
1,9
0,9
2010
2007
2004
1998
1995
1992
1986
2001
6,
1983
1989
kritická VSV
prenatálně diagnostikovaná
VSV
14,0
12,0
10,0
8,0
8,0
6,0
6,0
4,0
4,0
2,0
2,0
3,5
4,5
5,5
6,5
7,5
8,5
9,5
10,5
3,5
4,5
5,5
6,5
7,5
8,5
9,5
10,5
B
0,9
0,6
0,5
0,7
1,3
0,9
1,9
0,9
2,1
12,0
2010
2007
2004
2001
1998
8,0
6,0
4,0
2,5
3,5
4,5
5,5
6,5
7,5
8,5
2,0
9,5
10,5
Příčin
A těchto skvělých výsledků je celá řada. Je to sa‑ 32,0
32,0
motná
struktura Dětského kardiocentra jako jediného 30,0
30,0
integrovaného
kardiologicko‑kardiochirurgického pra‑ 28,0
28,0
coviště
s celostátní působností, úzká spolupráce s dětský‑ 26,0
26,0
mi24,0 kardiology a neonatology mimo Dětské kardiocent‑ 24,0
22,0
rum,
včasná a přesná neinvazivní a invazivní diagnostika, 22,0
20,0
20,0
tým
zkušených, výborných kardiochirurgů, kvalita bez‑ 18,0
18,0
prostřední
pooperační i dlouhodobé pooperační péče 16,0
16,0
14,0
a v neposlední
řadě i prenatální kardiologie. S tou jsme 14,0
12,0
jako
jedni z prvních ve světě začínali již v osmdesátých 12,0
10,0
10,0
letech
minulého století. Od té doby jsme vyškolili stov‑ 8,0
8,0
ky6,0gynekologů a dětských kardiologů a screening vroze‑ 6,0
4,0
ných
srdečních vad u plodů je nedílnou součástí prena‑ 4,0
2,0
tálního
ultrazvukového vyšetření v celé ČR. Záchytnost 2,0
0,0
2,5
3,5vrozených
4,5
5,5srdečních
6,5
7,5
8,5
9,5
10,5
fetálních
vad
stále
stoupá.
V loň‑ 0,0 2,5
ském roce již bylo prenatálně zjištěno 43 % všech vroze‑
ných srdečních vad a neuvěřitelných 97 % kritických vro‑
zených srdečních vad (obr. 7). Zhruba u poloviny z nich
se rodiče rozhodnou pro ukončení těhotenství, přede‑
vším v případech, kde se vada sdružila ještě s chromoso‑
mální aberací nebo s postižením dalších orgánů. Tím vý‑
znamně klesají počty dětí narozených s kritickou srdeční
vadou s významnými etickými i finančními dopady. Ještě
důležitějšími a jednoznačně pozitivními důsledky stano‑
vení prenatální diagnózy kritické vrozené srdeční vady
je možnost centralizace všech matek rodících dítě s kri‑
tickou vrozenou srdeční vadou ve Fakultní nemocnici
124
16,0
14,0
2,0 (30denní) úmrtnost v letech 1980–2010
Obr. 5 Chirurgická
34,0
2010
18,0
16,0
4,0
0,0
20,0
2000
18,0
3,2
3,5
2,7
1995
1992
6,0
1993
10,0
1989
1986
1983
1980
8,0
1986
20,0
12,0
34,0
0,0
B
2,5
Obr. 6 Databáze Evropské asociace kardiothorakálních chirurgů
(EACTS) – operace vrozených srdečních vad v participujících
centrech z celého světa v roce 2010. Na ose x průměrná
komplexnost operované vady, na ose y chirurgická mortalita.
Velikost kroužků je úměrná ročnímu počtu operací. Červený
kroužek – data Dětského kardiocentra FN v Motole. A) všechny
srdeční operace; B) jen operace v novorozeneckém věku.
Umístění pracoviště v pravém dolním kvadrantu představuje
výborné výsledky. V části A (všechny operace) jsou jen čtyři
pracoviště se stejnou či nižší mortalitou při stejné či vyšší
komplexnosti vad jako v Dětském kardiocentru (z toho
tři s malým počtem výkonů a tedy chybou malých čísel).
U složitých operací novorozenců (B) existují jen tři pracoviště
s lepšími výsledky a vyšší komplexností operovaných vad,
z toho jedno s nehodnotitelným malým počtem výkonů.
3,5
4,5
97 %
22,0
jakákoli VSV
2,5
B
43 %
24,0
22,0
0,8
1,0
1,4
10,0
26,0
24,0
1,8
0,0
28,0
10,0
0,0
8,5
9,2
7,6
6,5
6,6
6,9
14,0
300
30,0
26,0
16,0
narození
117 153
12,0
28,0
2,0
prenatálně diagnostikovaná
živě VSV
kritická VSV
32,0
14,0
32,0
18,0
4,0
jakákoli VSV
34,0
16,0
34,0
20,0
2010
400
0
18,0
6,5
6,5
6,6
7,5
7,6
6,9
6,4
20,0
10,3
9,1
9,3
9,7
6,0
2000
100
22,0
28,0
22,0
1993
200
26,0
30,0
26,0
700
1980
2009
32,0
30,0
24,0
6,4
8,0
8,1
10,0
1986
800 133 356
A
34,0
10,3
9,1
9,3
9,7
8,1
1982
1979
1980
1976
1973
1970
1967
32,0
0
500
Ablace
A
34,0
12,0
100
600
v druhé polovině osmdesátých let přidaly balonkové val‑
vuloplastiky
a angioplastiky pulmonálních a aortálních
250
intervence (1967–2010)
stenóz, rekoarktací,Katetrizační
stenóz větví
plicnice, od devadesátých
(N = 3 635)
let 200
pak katetrizační uzávěry tepenných dučejí, síňových
12,0
a některých
komorových
defektů a jiných nežádoucích
150
komunikací, stentování
cévních
stenóz včetně nativních
10,0
100
koarktací
aorty. Nyní se významně zvyšuje počet radio‑
8,0
50
frekvenčních
ablací u arytmií. Letos jen do září jich bylo
provedeno
56. 6,0
0
Výsledky práce4,0Dětského kardiocentra nejlépe doku‑
mentuje vývoj chirurgické
mortality (do 30 dnů po opera‑
2,0
Roky letech minulého století
ci), která asi z 8 % v osmdesátých
0,0
(což i tehdy byl BAS
výsledek
odpovídající
Dilatace
Uzávěry velkým
Ablace speciali‑
zovaným centrům ve světě) začala v devadesátých letech
prudce klesat a nyní se pohybuje mezi 1–2 %, což před‑
stavuje světovou špičku (obr. 5 a 6).
Počet
2006
2003
1997
Uzávěry
2009
2000
1991
2003
1994
1988
1985
1997
1991
1982
0,0
1979
0
1976
2,0
1973
1985
50
1970
4,0
1973
0
1967
100
6,0
100
1967
1979
Počet
Počet
150
5,5
6,5
7,5
8,5
9,5
10,5
v Motole s okamžitým zahájením adekvátní specializova‑
né péče. S novorozenci s kritickou hypoxémií, těžkým sr‑
dečním či dokonce multiorgánovým selháním, se již nyní
setkáváme výjimečně, což se pak projevuje ve výborných
výsledcích operačních i katetrizačních intervencí.
Již v osmdesátých letech minulého století se Dětské
kardiocentrum Fakultní nemocnice v Motole stalo školi‑
cím pracovištěm pro kardiology a kardiochirurgy ze zemí
RVHP. Děti z těchto států, ale také z některých arabských
a afrických zemí a Kuby, u nás byly operovány. V Hava‑
ně (obr. 8) jsme vybudovali moderní kardiocentrum pro
2011;3(4)
0,0
2,5
3,5
4,5
800 133 356
živě
narození
117 153
2009
700
600
500
400
43 %
300
97 %
200
100
0
1986
2009
jakákoli VSV
1993
kritická VSV
2000
2010
prenatálně diagnostikovaná VSV
Obr. 9 Dr. Viktor Tomek (vpravo) při vyšetřování pacientky
v irácké Basře
Ve spolupráci s kardiology a kardiochirurgy dospělých
se pak dále podílí na péči o dospělé s vrozenými srdeč‑
ními vadami.
2010
0,9
Obr. 7 Prenatální záchytnost vrozených srdečních vad v ČR
v letech 1986–2010. Zelená křivka ukazuje vývoj porodnosti.
Modré sloupce očekávaný počet dětí narozených s jakoukoli
vrozenou srdeční vadou, oranžové sloupce počty kritických
vrozených srdečních vad a červené sloupce představují děti
s prenatálně rozpoznanou vesměs závažnou vrozenou srdeční
vadou.
34,0
32,0
B
Obr. 8 Prof. Šamánek s Fidelem Castrem v Havaně
Obr. 10 Slavnostní otevírání rekonstruovaného Dětského kardiocentra 24. 6. 2011. Paní Livia Klausová s prof. Šamánkem
a prim. Škovránkem (fotografie použita s laskavým svolením
FN v Motole)
děti, které bylo výkladní skříní Castrova režimu pro země
Latinské a Jižní Ameriky. V posledních letech v rámci
humanitární pomoci ČR zajišťuje Dětské kardiocentrum
operace dětí s vrozenými srdečními vadami z Koso‑
va, Iráku (obr. 9), Pákistánu, Afghánistánu, Kambodže
a Libye (projekt MEDEVAC).
Vedle vlastní diagnostické a léčebné činnosti se Dět‑
ské kardiocentrum zabývá organizací, prevencí a výzku‑
mem srdečních onemocnění u dětí a pregraduální a post‑
4,5
5,5
6,5
7,5
8,5
9,5
10,5
graduální výukou dětské kardiologie a kardiochirurgie.
Jsme velmi rádi, že se nám podařilo udržet skvělé vý‑
sledky a pokrýt potřeby celé České republiky i v uplynu‑
lých nelehkých letech, kdy jsme po dobu rekonstrukce
dětské části Fakultní nemocnice v Motole pracovali v ome‑
zených a nevyhovujících prostorách dospělé části Fakult‑
ní nemocnice. Nové Dětské kardiocentrum (obr. 10) má
nyní všechny předpoklady k dalšímu rozvoji k plné spo‑
kojenosti našich malých pacientů a jejich rodin, jejichž
osud se za dobu existence Dětského kardiocentra tak dra‑
maticky změnil.
30,0
28,0
26,0
24,0
22,0
20,0
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2,5
3,5
MUDr. Jan Škovránek, CSc.
Promoval v roce 1972 na Fakultě dětského lékařství (nyní 2. LF UK) a nastoupil na dětské oddělení nemocnice na Kladně. Od roku 1973 pracoval ve FN
v Motole v Kardiopulmonální laboratoři, která se stala roku 1977 základem Dětského kardiocentra, které od roku 2003 vede. Má atestaci z pediatrie a dětské
kardiologie.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Jan Škovránek, CSc. Dětské kardiocentrum FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: [email protected]
J. Škovránek – Péče o děti s vrozenou srdeční vadou v České republice
125
Klinický obraz rilmenidinu
Miroslav Souček
II. interní klinika FN u sv. Anny a LF MU, Brno
SOUHRN
Rilmenidin je antihypertenzivum ze skupiny agonistů imidazolinových receptorů. Podstatou jeho mechanismu účinku je výrazné snížení kardiální a renální sympatické baroreflexní odpovědi na úrovni imidazolinových receptorů I1 s následným snížením
aktivity sympatického nervového systému. Účinnost a snášenlivost rilmenidinu byly prokázány v randomizovaných srovnávacích studiích u starších pacientů, hypertoniků s diabetem a metabolickým syndromem i u pacientů s renálním selháním. Indikací pro podávání rilmenidinu je léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů všech věkových kategorií. Doporučená dávka
je 1 mg denně (ráno). (Kap Kardiol 2011; 3: 126–130)
KLÍČOVÁ SLOVA
 sympatický nervový systém  receptory I1  esenciální hypertenze  rilmenidin
Mechanismus účinku rilmenidinu
Základním mechanismem účinku rilmenidinu je výraz‑
né snížení kardiální a renální sympatické baroreflexní od‑
povědi na úrovni imidazolinových receptorů I1 uložených
v nucleus reticularis lateralis a v ledvinách. Výsledkem
toho je fyziologické snížení aktivity sympatického ner‑
vového systému ovlivňující řadu cílových orgánů a systé‑
mů zapojených do regulace krevního tlaku. Snížení akti‑
vity sympatiku ovlivňuje příznivě nejen kardiovaskulární
systém, ale i metabolické rizikové faktory, a tím snižuje
kardiovaskulární riziko léčených pacientů. Rilmenidin za‑
sahuje do okamžité (neurální) i pomalé (renální) regula‑
ce krevního tlaku, bez nepříznivého vlivu na další funk‑
ce organismu.
Zatímco většina antihypertenziv ovlivňuje pouze jeden
z orgánů či systémů regulujících krevní tlak, rilmenidin
působí současně ve dvou hlavních orgánech regulace
krevního tlaku – v mozkovém kmeni i v ledvinách. Oka‑
mžitý účinek je zprostředkován přes imidazolinové re‑
ceptory I1 v mozkovém kmeni (snížením zvýšené aktivi‑
ty sympatiku) a je zesilován postupným a dlouhodobým
účinkem v ledvinách (omezením retence vody a Na+).
Centrálním snížením tonu sympatického nervového
systému v oblasti nucleus reticularis lateralis (v mozko‑
vém kmeni) rilmenidinem dochází zároveň ke:
]] snížení periferní cévní rezistence,
]] snížení reabsorpce Na+,
]] úpravě baroreflexní senzitivity,
]] regulaci tepové frekvence,
]] snížení plazmatické sekrece reninu.
126
Na rozdíl od agonistů α2‑adrenergních receptorů má
rilmenidin nejen spolehlivý antihypertenzní účinek, ale
především výbornou snášenlivost bez centrálních nežá‑
doucích účinků (obr. 1)
Farmakodynamické vlastnosti
Selektivita vazby rilmenidinu k imidazolinovým recep‑
torům I1 byla ověřována ve vazebných studiích na růz‑
ných typech látek, které se vážou na membránové recep‑
tory. Selektivita byla určena stanovením poměru jeho
afinity k imidazolinovým receptorům I1 a k α2‑adrenerg‑
ním receptorům (obr. 2) a dále porovnáním této hod‑
noty s odpovídajícím poměrem clonidinu a guanfacinu.
Rilmenidin ukázal 2,5krát selektivnější vazbu než cloni‑
din a 3,5krát než guanfacin.1,2
Účinek léčby rilmenidinem na funkce endotelu a des‑
tiček sledovala slovenská studie.3 Bylo pozorováno sní‑
žení plazmatické koncentrace von Willebrandova fakto‑
ru (p < 0,05), snížení agregace destiček bylo evidentní již
po týdnu léčby, zejména však po jednom a třech měsících
podávání rilmenidinu.
Farmakokinetické vlastnosti
Po perorálním podání se rilmenidin rychle a téměř úplně
vstřebává. Biologická dostupnost je 100% a není ovlivně‑
na potravou. Antihypertenzní účinek nastupuje také po‑
měrně rychle, byl pozorován jednu hodinu po perorální
aplikaci jednorázové dávky 1 mg. Tento účinek přetrvává
2011;3(4)
α‑methyldopa, guanfacin
clonidin
S
NS
Nucleus
coeruleus
S
imidazolinové receptory I1
α‑adrenoreceptory
Slinné
žlázy
moxonidin
RVLM
NTS
inhibice aktivity sympatiku
inhibice uvolňování
noradrenalinu
snížení vazokonstrikce
Cévy
Sucho
v ústech
Sedace
↓TK
Obr. 1 Účinky centrálně působících léčiv
10–12 hodin po dávce 1 mg, 14–17 hodin po dávce 2 mg
a 17–20 hodin po 3 mg rilmenidinu.
Rilmenidin se velmi slabě váže na plazmatické bílkovi‑
ny (< 11 %; 7,5 % na albumin a 3,5 % na kyselý α1‑glyko
protein). Distribuční objem činí 5–7 l/kg. V organismu
rilmenidin nepodléhá first‑pass metabolismu, v játrech
se biotransformuje pouze asi 5 % podané dávky na ne‑
účinné metabolity (hydrolýzou a/nebo oxidací oxazoli‑
nového jádra).
Rilmenidin je primárně eliminován v nezměněné
formě močí, 52–93 % dávky je vyloučeno renálně. Re‑
nální clearance se pohybuje v rozmezí 297–330 ml/min,
celková clearance je vyšší (450–475 ml/min). Méně než
1 % dávky rilmenidinu je vylučováno do stolice. Biolo‑
gický poločas eliminace rilmenidinu dosahuje 8,5 hodiny.
Rilmenidin je z organismu odstranitelný dialýzou.
U pacientů se závažným poškozením renálních funk‑
cí dochází k prodloužení biologického poločasu elimina‑
ce a snížení renální clearance. Není známo, zda rilmeni‑
din přechází do mateřského mléka.
Přípravek
Afinita
α‑methyldopa
α2
clonidin
α2 > I1
moxonidin
I1 > α2 >> I1
Obr. 2 Afinita centrálních antihypertenziv k α2‑adrenoreceptorům a imidazolinovým receptorům I1
M. Souček – Klinický obraz rilmenidinu
Klinické zkušenosti
Klinické zkušenosti v léčbě hypertenze
Rilmenidin byl zkoumán v rámci mnoha studií u pacientů
s mírnou a středně těžkou esenciální hypertenzí. K pro‑
kázání jeho antihypertenzní účinnosti bylo provedeno
několik dvojitě slepých studií porovnávajících jeho úči‑
nek s placebem.
U mírné až středně těžké hypertenze prokázal ril‑
menidin schopnost normalizovat krevní tlak u více než
60 % hypertoniků. Pro většinu hypertenzních pacientů se
ukázala být dostatečně účinná dávka 1 mg/den. V rámci
randomizované studie bylo 126 hypertoniků rozděleno
do dvou skupin podle hodnoty diastolického krevního
tlaku: mírná hypertenze (95–104 mm Hg) a středně zá‑
važná hypertenze (105–115 mm Hg). U obou skupin pa‑
cientů snížil rilmenidin v porovnání s placebem význam‑
ně systolický i diastolický krevní tlak. Počet responderů
a pacientů s normalizovanou hodnotou krevního tlaku byl
oproti placebu v obou skupinách významně vyšší. Všech‑
ny dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie s ril‑
menidinem prokázaly významné snížení jak systolického
(sTK), tak diastolického (dTK) krevního tlaku.
Účinky rilmenidinu byly rovněž ověřeny v podmín‑
kách běžné klinické praxe ve studii zahrnující více než
18 000 pacientů s hypertenzí. V rámci této farmakoepi‑
demiologické studie normalizoval rilmenidin krevní tlak
u 83 % pacientů. Bylo prokázáno, že rilmenidin je účin‑
ný bez ohledu na pacientův zdravotní profil a věk. Po‑
kles hodnot systolického a diastolického krevního tlaku
činil u mladých i starších hypertoniků 28 mm Hg, resp.
19 mm Hg.
Řada studií prokázala, že účinnost rilmenidinu je
z hlediska normalizace krevního tlaku srovnatelná s re‑
ferenčními antihypertenzivy ze skupiny diuretik, beta
‑blokátorů, inhibitorů ACE či blokátorů kalciových
kanálů. Účinnost a snášenlivost rilmenidinu v dávce
1–2 mg/den v porovnání s hydrochlorothiazidem
v dávce 25–50 mg/den byly vyhodnoceny v kontrolova‑
né, dvojitě zaslepené studii u pacientů s mírnou a střed‑
ně těžkou esenciální hypertenzí. Antihypertenzní účin‑
nost byla v obou skupinách srovnatelná, avšak na rozdíl
od pacientů užívajících hydrochlorothiazid se ve skupi‑
ně léčené rilmenidinem neobjevily změny v sérových
hodnotách iontů. U 90 pacientů s mírnou a středně těž‑
kou esenciální hypertenzí byla provedena multicentrická
dvojitě zaslepená studie s dobou sledování osm týdnů.
Byl porovnán účinek rilmenidinu v dávce 1–2 mg/den
a atenololu 50–100 mg/den. Po osmi týdnech terapie byl
počet normalizovaných pacientů 66 %, resp. 65 %. Te‑
pová frekvence zůstala při léčbě rilmenidinem stabil‑
ní, zatímco u atenololu došlo k jejímu signifikantnímu
snížení. Účinnost a snášenlivost byla rovněž porovnána
s inhibitorem ACE captoprilem. V průběhu osmitýden‑
ní randomizované dvojitě zaslepené studie došlo při po‑
dávání rilmenidinu v dávce 1–2 mg/den a captoprilu
127
v dávce 50–100 mg/den k významnému a srovnatelné‑
mu snížení krevního tlaku. Tyto závěry potvrzuje také
šestiměsíční studie, která porovnávala účinnost rilme‑
nidinu a captoprilu u diabetiků 2. typu. Ve čtyřměsíč‑
ní dvojitě zaslepené, randomizované studii s paralelní‑
mi skupinami zahrnujícími 52 hypertoniků s mírnou
a středně těžkou esenciální hypertenzí a metabolickým
syndromem byla u rilmenidinu v dávce 1–2 mg/den
prokázána účinnost srovnatelná s amlodipinem v dávce
5–10 mg/den ve smyslu jak snížení krevního tlaku, tak
i jeho normalizace.
Dlouhodobá antihypertenzní účinnost rilmenidinu
Za účelem prokázání dlouhodobé účinnosti rilmenidi‑
nu byla provedena celá řada klinických studií. Bylo zjiš‑
těno, že jde o antihypertenzivum poskytující dlouhodo‑
bou kontrolu hypertenze a nedochází u něj k poklesu
účinnosti. Rilmenidin užívalo po dobu 12 měsíců 317
hypertoniků, 69 % s mírnou a 31 % se středně těžkou
hypertenzí. V průběhu 12 měsíců významně poklesly
hodnoty sTK i dTK měřené vleže i vstoje o 25 mm Hg,
resp. o 17 mm Hg. Normotenze byla během šesti měsíců
léčby dosažena celkem u 80 % pacientů, a po 12 měsících
léčby dokonce u 84 % pacientů. Asi 60 % z 227 normo‑
tenzních pacientů užívalo ve 12. měsíci léčby rilmenidin
v dávce 1 mg/den. Bylo zjištěno, že podávání rilmenidi‑
nu poskytuje dlouhodobou kontrolu hypertenze a nedo‑
chází u něj k poklesu účinnosti.
Klinické zkušenosti v léčbě hypertrofie levé
komory srdeční
Při léčbě rilmenidinem dochází k významné reduk‑
ci hmotnosti levé komory, která se statisticky nijak ne‑
liší od redukce dosažené pomocí ostatních antihyper‑
tenziv. Navíc bylo u pacientů s počáteční diastolickou
dysfunkcí zaznamenáno zlepšení funkce levé komory.
První studie s rilmenidinem u hypertoniků s hypertrofií
levé komory přinesla velmi zajímavé výsledky ve smys‑
lu snížení indexu hmotnosti levé komory. Po jednom
roce léčby došlo k významnému poklesu tohoto inde‑
xu o 14 %. Regrese hypertrofie levé komory byla dopro‑
vázena současným zlepšením kontroly krevního tlaku,
diastolické funkce i arteriální compliance. Pokles inde‑
xu hmotnosti levé komory byl rovněž potvrzen kontro‑
lovanou, dvojitě zaslepenou studií s nifedipinem. Ve stu‑
dii zahrnující 219 hypertoniků potvrdil rilmenidin svou
schopnost redukovat hypertrofii levé komory. Cílem stu‑
die bylo vyhodnotit účinek monoterapie rilmenidinem
(1–2 mg/den) na hypertrofii levé komory u 219 pacien‑
tů s mírnou až středně těžkou hypertenzí, analyzovat
vztah mezi změnou krevního tlaku a redukcí hypertrofie
levé komory a zhodnotit účinek rilmenidinu na diasto‑
lickou funkci. Léčba rilmenidinem signifikantně zredu‑
kovala hypertrofii levé komory o 16,4 % a signifikantně
zlepšila diastolickou funkci srdeční komory. Obdobný
128
účinek byl pozorován ve studii VERITAS, která ukáza‑
la, že rilmenidin v průměrné dávce 1,42 mg význam‑
ně snížil krevní tlak i po dvou letech léčby (z výchozího
163 ± 10/100 ± 5 mm Hg na 136 ± 10/84 ± 7 mm Hg).
U 188 pacientů s hypertrofií levé komory při vstupu
do studie došlo zároveň k významnému snížení indexu
hmotnosti levé komory (p < 0,001).
Klinické zkušenosti u pacientů s hypertenzí
a diabetes mellitus
Rilmenidin díky snižování nadměrné aktivity sympatiku
nabízí hypertonikům s diabetem 2. typu antihypertenzní
účinnost s řadou dalších příznivých účinků. U hyperto‑
niků s diabetem 2. typu normalizuje systolický a diasto‑
lický krevní tlak ve stejném rozsahu jako captopril. Léčba
rilmenidinem a captoprilem významně snižovala systolic‑
ký i diastolický krevní tlak. Snížení hodnot se mezi skupi‑
nami statisticky nelišilo. U pacientů nebyly zaznamenány
žádné změny laboratorních hodnot. V obou sledovaných
skupinách došlo navíc ke snížení mikroalbuminurie. Sní‑
žení mikroalbuminurie při léčbě rilmenidinem je srovna‑
telné jako při léčbě captoprilem.
Retrospektivní analýza 2 738 pacientů s hypertenzí
a diabetes mellitus potvrdila u těchto pacientů spoleh‑
livou antihypertenzní účinnost rilmenidinu. V průběhu
12měsíční léčby rilmenidinem došlo rovněž k příznivému
ovlivnění glykémie nalačno (z výchozích 7,2 ± 1,8 mmol/l
na 6,8 ± 1,7 mmol/l na konci sledování) a plazmatic‑
kých koncentrací triglyceridů (z 1,76 ± 0,82 mmol/l
na 1,63 ± 0,72 mmol/l).
Klinické zkušenosti u pacientů s hypertenzí
a dyslipidémií
Rilmenidin je ve vztahu k lipidovému metabolismu
neutrální nebo má v porovnání s ostatními antihyper‑
tenzivy na metabolismus lipidů naznačený pozitivní vliv.
V kontrolované studii proti atenololu vykázal rilmeni‑
din pozitivní vliv na parametry lipidového metabolis‑
mu. Hodnoty lipidů na začátku a po osmi týdnech léčby
se vzájemně liší. Koncentrace celkového cholesterolu se
při podávání rilmenidinu statisticky nevýznamně snížila.
Lipoproteinové frakce se v každé skupině chovaly odliš‑
ně: ve skupině atenololu poklesla koncentrace HDL cho‑
lesterolu (p < 0,01), zatímco ve skupině léčené rilmeni‑
dinem poklesla koncentrace LDL cholesterolu (p < 0,03).
Klinické zkušenosti v léčbě metabolického
syndromu
Snižování nadměrné aktivity sympatiku přináší výhody
i v léčbě pacientů s metabolickým syndromem. Rando‑
mizovaná, dvojitě zaslepená, kontrolovaná studie s ril‑
menidinem a amlodipinem byla zaměřena kromě účin‑
ků rilmenidinu na krevní tlak i na inzulinovou rezistenci
a parametry trombogeneze. Do sledované skupiny bylo
2011;3(4)
na období čtyř měsíců zařazeno 47 obézních hyperto‑
niků s hypertriglyceridémií (≥ 2,3 mmol/l) a sníženou
glukózovou tolerancí. Po čtyřech měsících léčby byla
ve skupině s rilmenidinem v porovnání s amlodipinovou
skupinou po zátěži glukózou ve 120. minutě orálního glu‑
kózového tolerančního testu výrazně snížena glykémie
(o 0,81 mmol/l). Ve skupině léčené rilmenidinem došlo
ve srovnání se skupinou léčenou amlodipinem k většímu
poklesu PAI‑1 (o 25 % vs. 3 %), přičemž aktivita antigenu
PAI‑1 byla snížena jen ve skupině s rilmenidinem. Ke sní‑
žení hodnot fibrinogenu a antigenu t‑PA došlo statistic‑
ky nevýznamně v obou skupinách. Účinek rilmenidinu
na funkci endotelu a trombocytů hodnotila rovněž stu‑
die u dosud neléčených pacientů s esenciální hyperten‑
zí. Po třech měsících léčby byl prokázán významný po‑
kles plazmatické koncentrace von Willebrandova faktoru
(p < 0,05) – ukazatele zlepšení funkce endotelu, snížení
spontánní agregability destiček (p < 0,05) a plazmatic‑
kých koncentrací β‑tromboglobulinu – ukazatele sníže‑
ní aktivace destiček.3
V České republice a Slovenské republice proběhla stu‑
die, která sledovala účinek rilmenidinu na krevní tlak
u pacientů s metabolickým syndromem ve srovnání s isra‑
dipinem. Celkem 42 pacientů bylo léčeno rilmenidinem,
42 pacientů isradipinem. Pokles systolického i diastolic‑
kého krevního tlaku byl signifikantní v obou skupinách
(sTK o 16,0 ± 17,2 mm Hg a 15,0 ± 13,0 mm Hg; dTK
o 9,0 ± 9,4 mm Hg a 9,0 ± 8,7 mm Hg). Léčba neovlivni‑
la hodnoty lipidového spektra ani glukózy, včetně inzu‑
linové senzitivity. Studie prokázala, že léčba hypertenze
rilmenidinem u pacientů s metabolickým syndromem je
srovnatelná s isradipinem, je metabolicky neutrální a je
dobře tolerována.4
Klinické zkušenosti u pacientů s porušenou renální
funkcí
Při podávání rilmenidinu nedochází k jeho akumula‑
ci v organismu. Může být proto předepisován i pacien‑
tům s renálním selháním, pokud je clearance kreatini‑
nu > 15 ml/min. Rilmenidin se z organismu primárně
vylučuje močí. Jeho eliminace tak přímo souvisí se stup‑
něm selhání ledvin. Prodloužení biologického poločasu
eliminace u těchto pacientů sice zvyšuje plateau plaz‑
matické koncentrace, farmakokinetický rovnovážný
stav však není narušen. Nejsou proto k dispozici důka‑
zy o akumulaci léčiva v organismu nebo projevech ne‑
snášenlivosti léčby.
Rebound fenomén
Rilmenidin se selektivně váže na imidazolinové recepto‑
ry I1 a jen minimálně na α2‑adrenergní receptory. Díky
této preferenční vazbě se rilmenidin vyznačuje vyso‑
kou bezpečností i absencí rebound fenoménu. Ve dvou
kontrolovaných studiích byly po ukončení léčby rilme‑
nidinem sledovány kardiovaskulární parametry: jedna
M. Souček – Klinický obraz rilmenidinu
ze studií srovnávala rilmenidin s atenololem, druhá ril‑
menidin s clonidinem. Ani v jedné z těchto studií se
průměrné hodnoty krevního tlaku a tepové frekven‑
ce po ukončení léčby rilmenidinem významně nelišily
od hodnot naměřených v referenčním období před za‑
hájením léčby.
Snášenlivost a nežádoucí účinky
Díky selektivní vazbě na imidazolinové receptory I1 nabí‑
zí rilmenidin dobrou snášenlivost léčby vyjádřenou mno‑
hem nižším výskytem centrálních nežádoucích účinků
pozorovaných u starší generace centrálních antihyper‑
tenziv. Výskyt ospalosti a pocitu sucha v ústech se u ril‑
menidinu neliší od placeba a je v porovnání s clonidinem
významně nižší. Z více než 18 000 pacientů léčených ril‑
menidinem přerušilo léčbu během jednoho roku pouze
0,7 % pacientů, a to kvůli ospalosti nebo pocitu sucha
v ústech. Je zajímavé, že tyto dva nejčastěji se vyskytu‑
jící nežádoucí účinky nahlásilo ve skupině s monotera‑
pií 5,2 % (únava) a 5,4 % (pocit sucha v ústech) pacien‑
tů a ve skupině s kombinovanou terapií 8,3 % (únava)
a 6,8 % (pocit sucha v ústech) pacientů.
Účinnost a snášenlivost rilmenidinu byly široce pro‑
kázány v randomizovaných srovnávacích studiích u star‑
ších pacientů, hypertoniků s diabetem a metabolickým
syndromem i u pacientů s renálním selháním. Navíc
byla výborná snášenlivost ve smyslu výskytu nežádou‑
cích účinků i změn laboratorních parametrů potvrze‑
na v rozsáhlé otevřené multicentrické studii, zahrnu‑
jící více než 18 000 pacientů bez ohledu na přidružené
rizikové faktory. V České republice a Slovenské repub‑
lice byly s rilmenidinem provedeny dvě klinické studie
IV. fáze. Do obou studií bylo zařazeno celkem 407 pa‑
cientů s mírnou až středně těžkou hypertenzí. V obou
studiích došlo k významnému poklesu krevního tlaku,
normálních hodnot (< 140/90 mm Hg) bylo dosaženo
u 69 %, resp. 56 % pacientů. V obou studiích byl rovněž
pozorován mírný, ale statisticky významný pokles tepo‑
vé frekvence (ze 75, resp. 74 na 71 tepů/min; p < 0,05).
Rovněž snášenlivost rilmenidinu byla v obou studiích
velmi dobrá.5
Při dávkování jedenkrát denně byla prokázána 24hodi‑
nová účinnost rilmenidinu v kontrole systolického i dia‑
stolického tlaku vleže i vstoje. Příjem potravy neovlivňuje
biologickou dostupnost rilmenidinu, je možné jej uží‑
vat kdykoli, přičemž dosažená plazmatická koncentrace
i účinnost jsou srovnatelné.
Byla prokázána srovnatelná účinnost s centrálně půso‑
bícími antihypertenzivy první generace, ale bez výskytu
typických nežádoucích účinků. Jeho účinnost je srovna‑
telná s ostatními antihypertenzivy první volby. Je možno
jej s těmito antihypertenzivy kombinovat, nejvýhodnější
kombinace se zdá s diuretiky a inhibitory ACE. Vzhledem
k příznivé metabolické neutralitě je s výhodou využíván
u hypertoniků s přidruženými chorobami. Další výho‑
dou je dlouhodobý antihypertenzní účinek rilmenidinu.
129
Z praktického hlediska je výhodou snadná titrace cílové
dávky. Ve většině případu stačí ranní dávka 1 mg.
Indikace
Jasnou indikací podávání rilmenidinu je léčba esenciální
hypertenze u dospělých pacientů všech věkových katego‑
rií. Rilmenidin je možné používat nejen u nekompliko‑
vané hypertenze, ale vzhledem k jeho vlastnostem (me‑
tabolické neutralitě) a významnému antihypertenznímu
účinku jej lze s výhodou použít u hypertenze s přidru‑
ženými onemocněními – s diabetes mellitus, metabolic‑
kým syndromem, dyslipidémií, hypertrofií levé komory
srdeční a u pacientů s renální insuficiencí. Podle sou‑
časných českých i evropských doporučení pro hyper‑
tenzi je vhodné podávat rilmenidin jako součást kom‑
binační léčby.
Nežádoucí účinky
Jak je uvedeno výše, u rilmenidinu se prakticky nevysky‑
tují nežádoucí účinky první generace centrálně působí‑
cích antihypertenziv (sedace, sucho v ústech, rebound
fenomén, zácpa). Příznivý profil nežádoucích účinků byl
ověřen ve farmakoepidemiologickém sledování, které zá‑
roveň potvrdilo, že rilmenidin neovlivňuje metabolické
ani biochemické parametry.
V dávce 1 mg podávané jednou denně během kontro‑
lovaných studií byl výskyt nežádoucích účinků srovnatel‑
ný s placebem. V dávce 2 mg rilmenidinu na den proká‑
zaly srovnávací studie s clonidinem (0,15–0,30 mg/den)
nebo α‑methyldopou (500–1 000 mg/den), že výskyt ne‑
žádoucích účinků byl signifikantně nižší u rilmenidinu
než u clonidinu nebo α‑methyldopy.
Nežádoucí účinky jsou při doporučeném dávkování
vzácné, mírné a dočasné: astenie, palpitace, nespavost,
ospalost, únava při námaze, epigastrická bolest, sucho
v ústech, diarea, kožní vyrážka, ve výjimečných případech
studené končetiny, ortostatická hypotenze, sexuální po‑
ruchy, úzkost, deprese, svědění, edém, křeče, nausea, ob‑
stipace a návaly horka.
Kontraindikace
Podávání rilmenidinu je kontraindikováno při přecitli‑
vělosti na účinnou látku nebo pomocné látky obsažené
v přípravku. Rilmenidin rovněž nesmějí užívat pacienti
s těžkou depresí, těžkou ledvinnou nedostatečností s clea‑
rance kreatininu < 15 ml/min (vzhledem k nedostatku
dostupných informací) a gravidní a kojící ženy.
Lékové interakce
Rilmenidin se nemá užívat současně s inhibitory mo‑
noaminoxidázy. Tricyklická antidepresiva by měla být
užívána obezřetně, protože antihypertenzní účinek ril‑
menidinu může být částečně antagonizován.
Vzhledem k tomu, že nebyly pozorovány interakce
s jinými léčivy, může být rilmenidin současně používán
s perorálními antidiabetiky, inzulinem, hypourikemiky,
hypolipidemiky, digoxinem, antiarytmiky, antikoagu‑
lancii, analgetiky, antiflogistiky, jinými antihypertenzivy
(zvláště diuretiky a dihydralazinem, ale i beta‑blokátory,
blokátory kalciových kanálů a inhibitory ACE).
Dávkování a způsob podávání
Doporučené dávkování je 1 mg denně (1 tableta) užitá
ráno v jedné dávce. Je-li po jednom měsíci účinek léčby
nedostačující, dávkování lze zvýšit na 2 mg denně roz‑
dělené do dvou dávek (1 mg ráno a 1 mg večer) užitých
na začátku jídla. Vzhledem k dobré snášenlivosti může
být rilmenidin předepisován starším hypertonikům a hy‑
pertonikům s diabetes mellitus. V případě ledvinné nedo‑
statečnosti, je‑li clearance kreatininu > 15 ml/min, není
nutná změna dávkování. Léčba by měla být dlouhodobá.
LITERATURA
1.Souček M, Vnoučková K. Rilmenidium. Remedia 2004;14:282–289.
2.Souček M. Pozice blokátorů imidazolinových receptorů v léčbě hyperten‑
ze. Remedia 2009;19:153–157.
3.Remková A, Kratochvíľová H. Effect of the new centrally acting antihyper‑
tensive agent rilmenidine on endothelial and platelet function in essential
hypertension. J Hum Hypertens 2002;16:549–555
4.Widimský J, Sirotiaková. Efficacy and tolerability of rilmenidine compared
with isradipine in hypertensive patients with features of metabolic syndro‑
me. Curr Med Res Opin 2006;22:1287–1294.
5.Widimský J. Zhodnocení účinnosti a snášenlivosti rilmenidinu u pacien‑
tů s mírnou až středně těžkou hypertenzí. Vnitř Lék 2002;8:724–729.
Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Přednosta II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, vystudoval obor všeobecné lékařství na Univerzitě J. E. Purkyně v roce 1976. Ve Fakultní nemocnici
u sv. Anny v Brně je zaměstnán od roku 1977, nejprve jako odborný asistent na I. interní kardioangiologické klinice, od roku 1997 jako docent. Vedením
II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny byl pověřen v roce 2003. Založil hypertenzní poradnu pro pacienty s těžkou a komplikovanou hypertenzi, sleduje
problematiku genetiky a sympatické aktivity u pacientů s esenciální hypertenzí, založil a podílel se na vybavení „Laboratoře pro řízení krevního oběhu“, která
úzce spolupracuje na výzkumných projektech s Mayo Clinic, Rochester, USA. Publikoval přes 300 prací, je autorem monografií „Klinická patofyziologie
hypertenze“ a „Vnitřní lékařství pro stomatology“. Je řešitelem a spoluřešitelem celé řady grantů a lékových studií. Je členem výboru ČHS a členem výboru České
internistické společnosti, členem redakční rady „Vnitřní lékařství“, předseda redakční rady časopisu „Interní medicína pro praxi“ a je předsedou organizačního
výboru sjezdů České společnosti pro hypertenzi a sjezdů pořádaných Českou internistickou společností.
Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika FN u sv. Anny, Pekařská 53, 656 91 Brno, e-mail: [email protected]
130
2011;3(4)
Fixní kombinační léčba arteriální
hypertenze
Pozice fosinopril/hydrochlorothiazid
Ondřej Dostál, Aleš Linhart
II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
K dosažení cílových hodnot krevního tlaku u pacientů s arteriální hypertenzí je ve většině případů vhodné a často i nutné použít kombinaci antihypertenziv. Velkou výhodou je jejich podávání ve fixní kombinaci. Tento trend sleduje i nabídka farmaceutických firem, takže je v současné době na trhu celá řada kombinovaných přípravků. Podávání dvou vhodných antihypertenziv
v jedné tabletě prokazatelně zvyšuje adherenci pacienta k léčbě, vede k účinnější kontrole krevního tlaku, snížení výskytu nežádoucích účinků a v neposlední řadě má i ekonomické výhody. Vzhledem k tomu, že léčba arteriální hypertenze je pro pacienta léčbou celoživotní, jsou tyto výhody neocenitelné. (Kap Kardiol 2011; 3: 131–135)
KLÍČOVÁ SLOVA
 arteriální hypertenze  fixní kombinační léčba  kontrola krevního tlaku
Úvod
Arteriální hypertenze je se svými komplikacemi a orgá‑
novým postižením závažným celosvětovým zdravotním
problémem. V průmyslově vyspělých zemích je preva‑
lence v dospělé populaci 15–25 %,1 ve věkové skupině
50–59 let asi 44 % a u populace starší 70 let až 60 %. Pro‑
blémem je i to, že třetina pacientů o své hypertenzi vůbec
neví a léčena je pouze polovina nemocných.2 Dosažení cí‑
lových hodnot krevního tlaku (< 140/90 mm Hg) je ne‑
zbytně nutným opatřením výrazně zpomalujícím rozvoj
postižení tkání a orgánů. Do léčby arteriální hypertenze
patří, podobně jako u léčby dyslipidémie, řada všeobec‑
ně známých nefarmakologických opatření a farmakote‑
rapie. K ní je nutno sáhnout ve většině případů a zpra‑
vidla časně. Jak vyplývá z řady klinických sledování, je
monoterapie arteriální hypertenze většinou nedostateč‑
ná. Při léčbě jedním antihypertenzivem dosahuje cílo‑
vých hodnot krevního tlaku jen cca 20–30 % pacientů.
Moderním, klinickými studiemi podloženým přístupem
není navyšování dávky jedné účinné látky do maxima, ale
kombinování léčiv jiných tříd (zejména ze základní pěti‑
ce), dokud není cílové hodnoty krevního tlaku dosaženo.
Tento přístup je zakotven i v doporučených postupech.1
Kombinační terapií je v některých případech dokonce do‑
poručeno farmakoterapii zahájit. Týká se to pacientů s vy‑
sokým kardiovaskulárním rizikem (s již manifestním kar‑
diovaskulárním onemocněním, u pacientů s > 5% rizikem
O. Dostál, A. Linhart – Fixní kombinační léčba arteriální hypertenze
rozvoje kardiovaskulárním příhody v průběhu následují‑
cích deseti let dle tabulek SCORE, s metabolickým syn‑
dromem nebo diabetes mellitus, s poškozením funkce led‑
vin) a pacientů, kteří mají vstupní systolický krevní tlak
> 160 mm Hg a/nebo diastolický TK > 100 mm Hg.3 Přes
veškerou snahu a jisté zlepšení v porovnání s předchozími
lety je farmakoterapií kompenzována celosvětově jen část
hypertoniků (cca 40 %).Podobná data máme i ze sledová‑
ní v naší republice ze studie post MONICA (zde cílových
hodnot dosahuje jen 51,4 % farmakologicky léčených hy‑
pertoniků).4 Příčinou selhávání léčby však není ve valné
většině případů tzv. rezistentní hypertenze. Ta je přítom‑
na jen asi u 5 % hypertoniků. Na těchto neuspokojivých
číslech se významnou měrou podílí zejména nedostatečná
dlouhodobá spolupráce léčeného. Ke zvýšení complian‑
ce pacienta výrazně přispívá maximální redukce počtu
užívaných tablet. Je prokázáno, že podávání dvojkombi‑
nace antihypertenziv ve fixní formě sníží riziko nespolu‑
práce pacienta o více než 20 %.5 Vezmeme‑li v úvahu, že
je pacient léčen dlouhodobě, je toto číslo jistě významné.
Ideální fixní kombinace by měla splňovat několik para‑
metrů. Má být složena z takových účinných látek, jejichž
účinek se navzájem doplňuje a násobí. Zároveň takových,
které současně modifikují své nežádoucí účinky a vzájem‑
ným působením kompenzují postupné snižování účinku
každé z látek, ke kterému by docházelo v monoterapii. To
umožňuje použití nižších dávek a samozřejmě i redukci
131
nežádoucích účinků. K účinné 24hodinové kontrole krev‑
ního tlaku se s výhodou užívá takových látek, kdy jedna
nebo lépe obě látky mají dlouhý poločas eliminace.
Současné možnosti fixních kombinací
Inhibitor ACE/blokátor receptoru AT1
pro angiotensin II + blokátor kalciových kanálů
Podle současných poznatků (např. studie ACCOMPLISH,
ASCOT‑BPLA, INVEST, RENAAL) se zdá být právě kom‑
binace inhibitor ACE/blokátor receptoru AT1 pro angio‑
tensin II + blokátor kalciových kanálů (tab. 1) tou nej‑
výhodnější. Kromě dobrého účinku na snížení krevního
tlaku je důvodem zejména metabolická neutralita, kdy
podávání jak inhibitoru ACE/blokátoru receptoru AT1
pro angiotensin II, tak i blokátoru kalciových kanálů (di‑
hydropyridinů 3. generace) nevede k rozvoji diabetes mel‑
litus. Jejich podávání má dokonce jistý protektivní vliv
(podle současných dat více vyjádřený u inhibitorů ACE
než blokátorů receptoru AT1 pro angiotensin II a bloká‑
torů kalciových kanálů). Nevedou také ke změnám v li‑
pidogramu. Asi největší nevýhodou této kombinace je,
že blokátor kalciových kanálů v účinné dávce vede často
k rozvoji perimaleolárních edémů, které (podobně jako
kašel při užívání inhibitoru ACE) mohou vést až k nut‑
nosti terapii změnit. Podle klinických sledování má sou‑
časné podávání inhibitoru ACE na tento nežádoucí úči‑
nek příznivý vliv a otoky se objevují méně často. Další
nespornou nevýhodou omezující častější podávání této
kombinace je, že blokátory kalciových kanálů jsou kon‑
traindikovány u pacientů se srdečním selháním.
Inhibitor ACE/blokátor receptoru AT1
pro angiotensin II + thiazidové diuretikum
Při znalosti dat o novějších antihypertenzivech můžeme
váhat, zda má thiazidové diuretikum v péči o pacienta
s arteriální hypertenze ještě své místo. Přesto je důležité si
uvědomit, že diuretika patří mezi léčiva výrazně ovlivňu‑
jící hodnotu krevního tlaku a podle studií z přelomu tisí‑
ciletí je i jejich vliv na prevenci kardiovaskulárních kom‑
plikací u pacientů s arteriální hypertenzí z dlouhodobého
hlediska téměř srovnatelný s ostatními antihypertenzivy
Tab. 1 Fixní kombinace inhibitoru ACE/blokátoru receptoru AT1
pro angiotensin II + blokátoru kalciového kanálu registrované v ČR
Perindoprilum argininum a amlodipinum
]] Prestance 5/5; 10/5; 5/10; 10/10
Felodipinum a ramiprilum
]] Triasyn 2,5/2,5; Triasyn 5/5
Verapamili hydrochloridum a trandolaprilum
]] Tarka 180/2; 240/4
Enalaprili maleas a lercanidipini hydrochloridum
]] Lercaprel 10/10; 20/10
Všechny hodnoty jsou v miligramech. Podle mikroverze AISLP-ČR 2011.4
132
(studie STOP 2, INSIGHT, ALLHAT, LIFE, RENAAL).
Z dnešního pohledu je thiazidové diuretikum důležitou
molekulou zejména v kombinační léčbě. Většina prepa‑
rátů s fixní kombinací obsahuje hydrochlorothiazid nebo
indapamid. Indapamid (spolu s metipamidem) je mo‑
dernějším thiazidovým diuretikem, od něhož se očeká‑
val méně výrazný metabolický účinek a minimální vliv
na sérové koncentrace kalia. Tuto hypotézu však nepo‑
tvrdily ani jednotlivá klinická sledování, ani rozsáhlejší
studie a zpracování údajů z registrů pacientů.6 Ovlivně‑
ní sérové koncentrace kalia je velice důležitým paramet‑
rem, protože právě hypokalémie je zodpovědná za rozvoj
inzulinové rezistence (navozuje sníženou citlivost inzuli‑
nových receptorů k inzulinu), a tak i poruchy glukore‑
gulace ve smyslu snížené glukózové tolerance, nebo při‑
spěje k rozvoji nového diabetu. Hypokalemizující účinek
thiazidů je přímo úměrný dávce. Proto je dávka hydro‑
chlorothiazidu v kombinační léčbě volena na bezpeč‑
ných12,5 mg. Výhodné je vzájemné ovlivnění thiazi‑
dových diuretik a inhibitorů ACE/blokátorů receptoru
AT1 pro angiotensin II. Diuretika svým působením (po‑
kles krevního volumu a natrémie) vedou po nějaké době
k aktivaci systému renin‑angiotensin‑aldosteron (RAA),
což postupně ruší jejich účinek znovuzahájením reab‑
sorpce sodíku a vody v distálním tubulu nefronu. Akti‑
vace systému RAA je při kombinaci thiazidového diure‑
tika s inhibitorem ACE/blokátorem receptoru AT1 pro
angiotensin II účinně blokována. Navíc antihypertenzi‑
va regulující systém RAA kompenzují hypokalemizují‑
cí vliv diuretik, a tak minimalizují jejich negativní vliv
na glukoregulaci. Dokladem o účinnosti a prospěchu fixní
kombinace (v tomto případě perindopril + indapamid
4/1,25 mg) i u vysoce rizikových pacientů s diabetes mel‑
litus 2. typu a rizikovým kardiovaskulárním profilem je
studie ADVANCE.18 Zde byla prokázána účinnost kom‑
binace jak v kontrole krevního tlaku (pokles systolické‑
ho krevního tlaku o 5,6 mm Hg a diastolického krevní‑
ho tlaku o 2,2 mm Hg), tak i ve snížení kardiovaskulární
morbitidy a celkové i kardiovaskulární mortality (o 18 %).
V poslední době se často hovoří o tzv. centrálním arte‑
riálním tlaku (v aortě a velkých cévách), který na rozdíl
od periferního (a. brachialis) nebývá diuretiky ovlivněn.
Centrální arteriální tlak je prokazatelně schopen snížit in‑
hibitor ACE a blokátor kalciových kanálů (studie CAFE).
Přitom právě výše centrálního tlaku je nepříznivým pre‑
diktivním faktorem pro vznik kardiovaskulárních kom‑
plikací (zejména cévní mozkové příhody). U této kom‑
binace je díky inhibitoru ACE/blokátoru receptoru AT1
pro angiotensin II účinek na centrální krevní tlak zacho‑
ván. Výhodné je podávání diuretik u hypertoniků s edémy
dolních končetin smíšené etiologie. Vhodné je volit tuto
kombinaci také u pacientů se srdečním selháním ve fázi,
kdy ještě nepotřebují intenzivnější diuretickou léčbu (klič‑
kové diuretikum zpravidla v kombinaci s kalium šetří‑
cím diuretikem). Nevýhodou podávání thiazidů je jejich
omezená účinnost u pacientů se středním a vyšším stup‑
něm renální insuficience (s koncentracemi kreatininu již
2011;3(4)
kolem 200 µmol/l). V neposlední řadě je nutno zmínit,
že vyžaduje‑li léčba arteriální hypertenze kombinaci tří
a více antihypertenziv, jedním z nich musí být diureti‑
kum. Pak je ideálním řešením ke kombinaci inhibitoru
ACE/blokátoru receptoru AT1 pro angiotensin II a hyd‑
rochlorothiazidu přidat blokátor kalciových kanálů. Fixní
kombinace inhibitoru ACE/blokátoru receptoru AT1 pro
angiotensin II + thiazidového diuretika registrovaných
v ČR shrnuje tab. 2.
Beta‑blokátor a thiazidové diuretikum
Jak dokládá většina dat srovnávající moderní antihyper‑
tenziva se staršími, je kombinace beta‑blokátoru a thiazi‑
dového diuretika (tab. 3) pro pacienty s prostou arteriál‑
ní hypertenzí méně metabolicky vhodná (riziko rozvoje
Tab. 2 Fixní kombinace inhibitoru ACE/blokátoru receptoru AT1
pro angiotensin II + thiazidového diuretikum registrované v ČR
Perindoprilum erbuminum a indapamidum
]]Perinpa 2/0,625; 4/1,25; Prenewel 2/0,625; 4/1,25;
Prestarium neo combi 5/1,25
Ramiprilum a hydrochlorothiazidum
]]Amprilan H 2,5/12,5; 5/25; Hartil H 2,5/12,5; 5/25;
Medoram plus H 2,5/12,5; 5/25; Miril plus H 2,5/12,5; 5/25;
Ramil H 2,5/12,5; Ramil H forte 5/25; Ramipril H 2,5/12,5;
5/25; Tritazide 2,5/12,5; 5/25
Fosinoprilum natricum a hydrochlorothiazidum
]]Foprin plus H 20/12,5; Fosinopril HCT 20/12,5; Monace
combi 20/12,5
Cilazaprilum monohydricum a hydrochlorothiazidum
]]Inhibace plus 5/12,5
Quinaprilum a hydrochlorothiazidum
]]Accuzide 10/12,5; 20/12,5; Stadapress 10/12,5; 20/12,5
Enalaprili hydrogenomaleas a hydrochlorothiazidum
]]Berlipril H 10/25; Enap H 10/25; Enap HL 10/12,5
Losartanum kalicum a hydrochlorothiazidum
]]APO‑Combilos 50/12,5; Aprionex combi 50/12,5; Giovax
plus H 50/12,5; Losagen combi 50/12,5; Lorista H 50/12,5;
100/25; Losaratio plus H 50/12,5; Losartan HCT Stada
50/12,5; Lozap H 50/12,5; Lozap H SV6 50/12,5; Nopretens
plus H 50/12,5; Sangona combi 50/12,5
Telmisartanum a hydrochlorothiazidum
]]Micardis plus 80/12,5
Candesartanum + hydrochlorothiazidum
]]Atacand plus 16/12,5
Olmesartanum medoxomilum a hydrochlorothiazidum
]]Olmetec plus H 20/12,5; 20/25
Valsartanum a hydrochlorothiazidum
]]Blessin plus H 80/12,5; 160/12,5; 160/25; Kylotan plus H
80/12,5; 160/12,5; 160/25; Valsacombi 80/12,5; 160/12,5;
160/25; Valzap combi 80/12,5; 160/12,5; 160/25
Aliskirenum a hydrochlorothiazidum
(aliskiren je inhibitor reninu, který nepatří do základní pětice
antihypertenziv)
]] Rasilez HCT 150/12,5; 150/25; 300/12,5; 300/25
diabetu, změn v lipidogramu, nižší nefroprotektivita).
Přesto může mít své místo zejména u pacientů po infark‑
tu myokardu se srdečním selháním (v rámci současných
možností fixních kombinací se toto týká jen bisoprololu,
jehož bezpečnost a příznivý účinek u pacientů se srdeč‑
ním selháním potvrdily studie CIBIS).
Kombinace diuretik
Kombinace diuretik (tab. 4) je volena tak, aby se ve fixní
kombinaci objevilo diuretikum thiazidové a zároveň i ka‑
lium šetřící. Je tak sníženo riziko vzniku významné hy‑
pokalémie, nicméně i při podávání těchto přípravků je
třeba hodnoty kalia v séru kontrolovat. Tato kombinace
však v léčbě pacientů s prostou arteriální hypertenzí již
v dnešní době nemá místo.
Blokátor kalciových kanálů a statin
V rámci trendu kombinační terapie se v nabídce farma‑
ceutických firem objevila i kombinace blokátoru kalcio‑
vých kanálů a statinu (tab. 5). Má stejné výhody jako fixní
kombinační léčba obecně. Ideální je u pacientů s mírnou
arteriální hypertenzí, jimž stačí léčba monoterapií, mají
izolovanou hypercholesterolémii a preklinické nebo kli‑
nické známky přítomnosti aterosklerotického procesu.7
Tab. 3 Fixní kombinace beta‑blokátoru + thiazidového diure
tika registrované v ČR
Bisoprololi fumaras a hydrochlorthiazidum
]] Lodoz 2,5/6,25; Lodoz 5/6,25; Lodoz 10/6,25;
Tebis plus H 5/12,5; Tebis plus H 10/25
Atenololum a chlorthalidonum 100/25
]] Tenoretic
Tab. 4 Fixní kombinace diuretik registrované v ČR
Amiloridi hydrochloridum anhydricum
a hydrochlorothiazidum 2,5/25
]] Loradur mite
Amiloridi hydrochloridum anhydricum
a hydrochlorothiazidum 5/50
]] Amilorid HCT AL; APO‑Amilzide 5/50; Loradur;
Moduretic; Rhefluin Amiloridi hydrochloridum dihydricum
a chlortalidonum 2,5/25
]] Amicloton
Tab. 5 Fixní kombinace blokátoru kalciových kanálů + statinu
registrované v ČR
Amlodipini besilas a atorvastatinum
]] Caduet 5/10; 10/10
133
Tloušťka in
0,02
–0,04
Kombinační léčba s fosinoprilem
180
systolický TK
160
180
120
140
80
120
60
100
0
2 4 TK6
diastolický
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Tloušťka intima-media
Tloušťka intima-media
0,04
fosinopril,
hydrochlorothiazid, placebo
placebo
0,02
+0,06
0
0,04
0,02
hydrochlorothiazid,
pravastatin
fosinopril,
pravastatin
hydrochlorothiazid,
pravastatin
fosinopril,
fosinopril,
pravastatin
placebo
0,02
–0,04
0
0,02
–0,04
134
Riziko KV příhod
iko KV příhod
amlodipin
fosinopril
Upraveno
16 podle: Zanchetti A, et al. J Hypertens 2001;19:79–88.
p = 0,03
12
amlodipin
4
16
0
12
8
fosinopril
p = 0,03
0
1
2
Sledování (roky)
3
2
3
3,5
n = 188
n = 191
n = 183
n = 176
n = 74
n = 65
Riziko KV příhod
Obr. 3 Snížení rizika závažných kardiovaskulárních komplikací
(akutního infarktu myokardu, CMP, anginy pectoris vyžadující
hospitalizaci) ve srovnání s monoterapií amlodipinem v prů
běhu 3,5 let
Upraveno podle: Tatti P, et al. Diabetes Care 1998;21:597–603.
tepnách). Primárně preventivní studie FACET u hyperto‑
niků z roku 1998 doložila snížení rizika závažných kardio‑
vaskulárních komplikací (akutního infarktu myokardu,
cévní mozkové příhody, anginy pectoris vyžadující hos‑
pitalizaci) dokonce i ve srovnání s monoterapií amlodi‑
pinem (obr. 3). V sekundárně preventivní studii FAMIS
u hypertoniků po akutním infarktu myokardu užívají‑
cích fosinopril bylo prokázáno 30% snížení rizika úmrtí
a také rozvoje mírného až středně těžkého srdečního se‑
lhání v porovnání s placebem. Ve studii FEST u pacientů
hydrochlorothiazid 12,5 mg
n = 67
+ fosinopril 20mg
n = 67
amlodipin 5–15 mg
n = 103
amlodipin 5–15 mg
+ fosinopril 10–30 mg
n = 104
n = 67
+ fosinopril 20mg
n = 67
amlodipin 5–15 mg
n = 103
amlodipin 5–15 mg
n = 104
-29
-20
-19
-29
-17
-15
-14
-20
-9
-9
-5
-15
0
-10
-19
STK
DTK
STK
DTK
-14
STK
DTK
-15
STK
DTK
-9
-9
-5
0
STK
DTK
STK
DTK
STK
DTK
STK
DTK
-17
Obr. 4 Zvýšení účinku fosinoprilu v kombinační terapii
mm Hg
Upraveno podle: Fernandez
M, et al. Am
J Hypertens 2002;15:1042–1049.
systola
diastola
5
0
-5
5
-10
0
-15
-5
-20
-10
-25
-15
-20
-25
2,3
1,4
systola
2,3
p ≤ 0,001
výsledek po 8 týdnech
diastola
p ≤1,4
0,001
-11,2
fosinopril 20 mg/hydrochlorothiazid
p ≤ 0,001
-22,9
-22,9
p ≤ 0,001
12,5 mg (n = 30)
-11,2
placebo 20 mg/12,5 mg (n = 31)
12,5 mg (n = 30)
180
monopril 20 mg
před léčbou
Obr. 5 Účinek
fixníTKkombinace fosinopril + hydrochlorothiazid
systolický
160 systolického
na pokles
i diastolického krevního tlaku po osmi
(n = 18)
týdnech
140 ve srovnání s placebem
180
Obr. 2 20Výsledky měření tloušťky intimy‑medie
8
20
fosinopril n = 189
amlodipin n = 191
mm Hg
hydrochlorothiazid,
placebo
snížení
rizika
Sledování (roky)
-10
-20
Obr. 1 6024hodinový účinek fosinoprilu (20 mg v jedné dávce)
0
2 4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24
na krevní tlak
Doba
podáníPharmacother
(h)
Upraveno podle: Cooper M, et al.
Revpo
Contem
1993;4:17–24.
+0,06
1
-15
-25
Doba po podání (h)
80
0
-20
-30
(n = 18)
51 %
4
0
-25
monopril 20 mg
před léčbou
systolický TK
diastolický
TK
160
100
}
8
-30
(n = 18)
140
fosinopril
p = 0,03
12
12,5 mg (n = 30)
monopril 20 mg
před léčbou
-22,9
amlodipin
16
Změna krevního
(mmtlaku
Hg) (mm Hg)
Změnatlaku
krevního
-20
-25
20
PrůměrnéPrůměrné
hodnoty TKhodnoty
(mm Hg)
TK (mm Hg)
Průměrné
hodnoty
Změna
Průměrné hodnoty
TK (mm
Hg) TK (mm Hg)Změna krevního
tlakukrevního
(mm Hg)tlaku (mm Hg)
Inhibitor ACE fosinopril je lipofilní molekula s dobrou
prostupností do tkání. Tím je posílen jeho lokální úči‑
nek a působí příznivě na remodelaci tepen a myokardu.
Fosinopril je jedna z prvních molekul ze skupiny inhi‑
bitorů ACE používaná v klinické praxi. Většina klinic‑
amlodipin 5–15 mg
12,5
mg získána
amlodipin
5–15 mg
kých hydrochlorothiazid
dat ntak
byla
devadesátých
letmgmi‑
+ fosinopril 10–30
+ fosinopril 20mgkoncem
= 67
n = 103
n = 104
n = 67
nulého
století.
Přestože
ve většině
současných
studií
-30
-29
jsou
používány
jiné
inhibitory
ACE,
fosinopril
již
po‑
-25
třebná,
klinicky
ověřená
data
má.
Ve studii
FLIGHT
amlodipin
5–15 mg
hydrochlorothiazid 12,5
mg
12,5 mg
amlodipin 5–15 mg
-20 hydrochlorothiazid
+ fosinopril 20mg
-20 n = 103
n = 67 20 000 pacientů
byl u téměř
sledován
účinek nléčby
fo‑
= 104
-19 n = 67
-17
-30
-15
-15 jeho 24hodino‑
sinoprilem na hodnotu krevního
tlaku,
-29
-14
-25působení a zároveň i přítomnost nežádoucích účin‑
vé-10
-9
-9
ků.-20
-5Kromě prokázání účinného vlivu
-20 na snížení krevního
-19 DTK
STK
DTK
STK
STK
STK
DTK
-17veli‑
0
tlaku
v průběhu
celých
24 hodin
bylDTK
překvapující
-15
-15
-14
Hg
ce-10mm
nízký
výskyt nejčastějšího nežádoucího účinku inhi‑
-9
-9 kašle (zaznamenán jen u 2,7 % pacientů).
bitorů ACE –
-5
Stejné výsledky
této
molekuly
STK
DTK potvrzující
STK
DTK účinnost
STK
DTK
STK
DTKpři‑
0
systola
diastola
nesla
už
práce
klinických
farmakologů
ve skupině
kolem
mm Hg
5 z roku
Coopera
Nicméně výsledek
pouhý
účinek
2,3 1993 (obr. 1). 1,4
po 8 týdnech
0
na pokles
krevního tlaku bez ovlivnění kardiovaskulár‑
-5
ních cílových
ukazatelů by neměl příliš velký smysl. S fo‑
systola
diastola
-10
p ≤ 0,001 dokládající dlouho‑
sinoprilem
byly
provedeny i studie
p
≤
0,001
5
-11,2
2,3
1,4
-15
dobý příznivý
klinický
účinek.
Ve studii
PHYLLIS
(obr.
0
-20
fosinopril
20 mg/hydrochlorothiazid
2) byl -5u pacientů s arteriální hypertenzí
prokázán
pozi‑
12,5 mg (n = 30)
-25
-22,9
tivní efekt
i na preklinické
formy ateroskleró‑
-10 fosinoprilu
p
≤
0,001 20 mg/12,5 mg (n = 31)
placebo
p ≤ 0,001
-11,2
zy (intimo‑me
d
iální
tloušťku
na společných
karotických
-15
placebo
0
51 %
monopril 20 mg
před léčbou
systolický
TK R, et al. Am J Hypertens 1996;9:306–311.
Upraveno
Guthrie
120 podle:
160
(n = 18)
diastolický TK
100
140
51 %
80
120
diastolický TK
KAPITOLY
60 Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
100
0
2 4
6
8 10 12 14 16 18 20
80
}
}
snížení
rizika
3,5
snížení
rizika
60
Doba po podání (h)
2011;3(4)
22 24
se s rdečním selháním, jak na podkladě ischemické cho‑
roby srdeční, tak i jiných primárních diagnóz, vedlo po‑
dávání fosinoprilu ke zlepšení srdečního selhání dle klasi‑
fikace NYHA v průměru o jeden stupeň. Velmi výhodnou
a důležitou vlastností molekuly fosinoprilu je duální zá‑
stupné vylučování ledvinami i játry. To je spojeno jen
s minimální kumulací účinné látky u pacientů s renál‑
ní insuficiencí. Ve studii FOPS8 nebylo nutno redukovat
dávku fosinoprilu (20 mg jednou denně) ani u pacientů
s clearance kreatininu < 10 ml/min (včetně nemocných
starších 60 let). Totéž dokládá i práce klinických farma‑
kologů Huiho a spol. Podobně jako u jiných inhibitorů
ACE byl prokázán aditivní účinek fosinoprilu při kombi‑
nační léčbě s thiazidovými diuretiky a blokátory kalcio‑
vých kanálů (obr. 4).
Ačkoli již byla prokázána účinnost a aditivní účinek
fosinoprilu se současně podávaným hydrochlorothiazi‑
dem, bylo totéž jednoznačně prokázáno pro fixní kom‑
binaci (obr. 5) fosinoprilu v dávce 20 mg + hydrochloro‑
thiazidu 12,5 mg (Monace Combi).
Závěr
Většině pacientů nestačí ani v léčbě mírného a střední‑
ho stupně arteriální hypertenze monoterapie. Moder‑
ním přístupem je léčit pacienta kombinací antihyper‑
tenziv. Farmaceutické firmy nabízejí celou škálu fixních
kombinací, jejichž nespornou výhodou je u většiny pří‑
pravků možnost užívání jedenkrát denně, což zlepšuje
adherenci pacientů k léčbě ve srovnání s léčbou dvěma
jednotlivými farmaky asi o třetinu. Účinné látky jsou vo‑
leny tak, že se navzájem potencují, kombinační příprav‑
ky zaručují dlouhodobý účinek antihypertenzní léčby,
často jsou minimalizovány nežádoucí účinky, a v kombi‑
naci můžeme použít menší dávky (často poloviční) než
při monoterapii. Na fixní kombinaci přecházíme u hy‑
pertonika nejčastěji tehdy, máme‑li již zavedenou léčbu
jednotlivými antihypertenzivy. V některých případech je
možné podání fixní kombinace ihned za pečlivých kon‑
trol klinického stavu a laboratorních hodnot pacienta.
I u fixních kombinací je jednoznačně prokázán přízni‑
vý účinek jak na kardiovaskulární morbiditu tak morta‑
litu. Důležitý je i ekonomický přínos. Fixní kombinace
jsou také výhodnou volbou v případě nutnosti podává‑
ní trojkombinace antihypertenziv. Jako nejideálnější se
podle současných dat a klinické praxe jeví podávání dvou
fixních kombinací – inhibitoru ACE/blokátoru recepto‑
ru AT1 pro angiotensin II + blokátoru kalciových kaná‑
lů a inhibitoru ACE/blokátoru receptoru AT1 pro angio‑
tensin II a thiazidového diuretika. Poslední jmenovaná
kombinace, ačkoli obsahuje i starší molekulu, má stále
své nezastupitelné místo a je nejen prokazatelně účinná
ve všech důležitých sledovaných parametrech, ale i bez‑
pečná,9 a to i ve fixní kombinaci.
LITERATURA
1.Widimský J, jr., Cífková R, Špinar J, et al. Doporučení diagnostických a léčeb‑
ných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Vnitř Lék 2008;54:101–118.
2.Cífková R, Škodová Z, Bruthans J, et al. Longitudinal trends in cardio‑
vascular mortality and blood pressure levels, prevalence, awareness, treat‑
ment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to
2007/2008. J Hypertens 2010;28:2196–2203.
3.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task
Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology, Guide‑
lines Committee. J Hypertens 2007;25:1105–1187.
4.Jozífová M, Cífková R, Škodová Z, et al. Léčba a kontrola hypertenze
v České republice v období 1997/1998–2006/2009. Interní Med pro Praxi
2010;12:212–217.
5.Bangelore S, et al. Fixed‑dose combinations improve medication complian‑
ce: a meta‑analysis. Am J Med 2007;120:713–719.
6.Krum H, Skiba M, Gilbert RE. Komparative metabolit effects of hydro‑
chlorothiazide and indapamide in hypertensive diabetic patients recieving
ACE inhibitor therapy. Diabetic Medicine 2003;20:708–712.
7.Hradec J. Fixní kombinace amlodipinu a atorvastatinu. Farmakoterapie
2006;4:371–375.
8.Vetter W, et al. Treatment of senile hypertension. The Fosinopril In Old
Patients Study (FOPS). Am J Hypertens 1997;10:255S–261S.
9.Sood N, Reinhart KM, Baker WL. Combination therapy for the manage‑
ment of hypertension: A review of the evidence. Am J Health‑Syst Pharm
2010;67:885–894.
MUDr. Ondřej Dostál
Vystudoval 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy (1997–2003). První atestaci získal v roce 2008 z angiologie (2007 interní kmen), druhou v roce 2010
z kardiologie. V roce 2002 stážoval na Ruprecht‑Karls Universität v Heidelbergu a získal výzkumné stipendium na Medizinische Universitätsklinik, Sektion
Nephrologie. Od září 2003 až dosud pracuje jako sekundární lékař na II. interní klinice kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK v Praze, od září 2008 je
odborným asistentem 1. LF UK, nyní čtvrtým rokem externím postgraduálním studentem v oboru biomedicíny při 1. LF UK, tématem jeho práce je infekční
a metabolická etiologie aterosklerózy.
MUDr. Ondřej Dostál II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, U nemocnice 2, 128 00 Praha 2, e‑mail: [email protected]
135
Přednemocniční péče při podezření
na akutní koronární syndrom
Tomáš Janota
3. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha
SOUHRN
Rychlé zahájení léčby a přesun nemocných s podezřením na akutní koronární syndrom do zdravotnického zařízení je zásadní
pro jejich další osud. Před zahájením adekvátních postupů je rozhodující diagnostické podezření. Důležité je i zhodnocení rizika
nemocného na základě anamnestických údajů. Fyzikální vyšetření pomáhá především v diferenciální diagnostice a při rozeznávání vzniku komplikací. Dalším zásadním krokem je elektrokardiografické vyšetření. Nález typických i méně typických elektro
kardiografických změn spolu s charakteristickými obtížemi výrazně zvyšuje pravděpodobnost diagnózy akutního infarktu myokardu a může zásadně předurčit další postup péče. Přes eventuální nedostupnost elektrokardiografického vyšetření nebo není-li
diagnostické, musí být při výraznějším klinickém podezření zahájena farmakoterapie. Nemocní s elevacemi úseku ST na ele
ktrokardiogramu nebo výraznější oběhovou nestabilitou jsou poté záchrannou službou urgentně transportováni přímo do katetrizační laboratoře kardiocentra. Oběhově stabilní nemocní bez elevací úseku ST jsou směrováni na jednotku intenzivní péče
nebo akutní příjem spádového interního zařízení. (Kap Kardiol 2011; 3: 136–140)
KLÍČOVÁ SLOVA
 akutní koronární syndrom  akutní infarkt myokardu  nestabilní angina pectoris  přednemocniční péče
Úvod
Přednemocniční péče při podezření na akutní infarkt
myokardu (AIM) nebo nestabilní anginu pectoris (NAP)
je otázka, respektive téma, které by mělo budit zájem
všech lékařů asi takovou měrou jako kardiopulmonál‑
ní resuscitace. Především v prvních hodinách akutních
koronárních syndromů (AKS) je vysoké, až 30% riziko
úmrtí. Nehrozí‑li pacientovi bezprostředně úmrtí, roz‑
hoduje se o tom, jaký bude rozsah postižení srdce, zda
bude postižený například po zbytek života trpět těžkou
dušností kvůli ztrátě velké části myokardu. Diagnosti‑
ka AKS v přednemocniční péči je navíc značně obtížná
a nespolehlivá. Přesto se takto pojaté téma běžně v litera‑
tuře neobjevuje. Čtenář může listovat stránkami s popi‑
sem postupu při AIM s elevacemi úseků ST (STEMI) či
bez nich (NSTEMI), ale nikoli při podezření na jakýko‑
li AIM či NAP. Časné odlišení pravděpodobnosti STEMI
nebo NSTEMI je však důležité. Při STEMI jde s vyso‑
kou pravděpodobností o AIM na podkladě kompletního
uzávěru koronární tepny a jediným opravdu přínosným
136
léčebným postupem je pokud možno okamžitá revasku‑
larizace. Při NSTEMI sice také existuje riziko náhlé aryt‑
mické smrti jako při STEMI, kritická porucha perfuze
myokardu vedoucí k nekróze kardiomyocytů je ale větši‑
nou jen přechodná a krátkodobá. Záhy dochází ke spon‑
tánní reperfuzi, a pokud se tepna znovu neuzavře, další
myokard již neodumírá. Nebezpečí reokluze je však vy‑
soké a nepředvídatelné. Skutečnost, že máme k dispozici
metody pro velmi rychlou reperfuzní léčbu, činí přede‑
vším otázku rychlé diagnostiky a transportu do zařízení
disponujícího touto možností velmi důležitou. Ani léčeb‑
né postupy prováděné před eventuální reperfuzní léčbou
nejsou zanedbatelné. Mají a dokážou přispět k zachování
průchodnosti kriticky zúžené tepny, ke snížení rizika zá‑
važné arytmie a k omezení rozsahu postižení myokardu.
Vedle reperfuzní léčby k tomu přispívá především snížení
metabolicko‑energetických nároků myokardu. Reperfuz‑
ní postupy potom zahrnují perkutánní koronární inter‑
venci (PCI), trombolytickou léčbu nebo urgentní chirur‑
gickou revaskularizaci.
2011;3(4)
Diagnostika
Diagnostika při podezření na AKS v přednemocniční péči
se opírá především o anamnestické údaje. Mezi charak‑
teristické obtíže patří bolest na hrudi, eventuálně v dal‑
ších blízkých oblastech. Velmi časté jsou různorodé tzv.
vegetativní projevy, jako nausea, zvracení, slabost a po‑
cení. Palpitace mohou, ale nemusejí souviset s případný‑
mi arytmiemi. Dušnost provází běžně jakoukoli výraznou
obtíž, tím spíše i bolest na hrudi. Může však být již proje‑
vem komplikace AIM v podobě srdečního selhání.
Vedoucím příznakem je bolest na hrudi, eventuálně
v epigastriu, zádech, krku, dolní čelisti nebo v pažích. Ty‑
pická je bolest za středním sternem ve větší oblasti od‑
povídající minimálně velikosti pěsti. Charakteristická je
propagace do levé horní končetiny zasahující zejména až
do malíkové hrany. Bolest ale může postihovat obě horní
končetiny nebo se šíří do krku až dolní čelisti, zad či epi‑
gastria. Bývá nemocnými popisována jako pálivá, svíravá,
tupá, silná, někdy ji však nemocní nejsou schopni charak‑
terizovat a rádi přitakají na dotaz, zda je bolest neurči‑
tá. Tradičně se za alarmující délku bolesti i u nemocných
trpících anginou pectoris udává 20 minut. Tento údaj je
ale jen velmi nespolehlivým vodítkem. Při NAP je bo‑
lest zhoršována pohybem, při AIM je již většinou trvalá
bez ohledu na polohu, dýchání nebo pohyb, kterému se
stejně nemocný pokud možno vyhýbá. Intenzita bolesti
může být nulová až velmi intenzivní. Bolest začíná v úpl‑
ném klidu, ve spánku, nebo naopak při velké námaze či
rozrušení a budí větší podezření. Zhoršování bolesti změ‑
nou polohy či dýchání není obvyklé. Úlevu může přinášet
sublinguálně podaný nitrát. Za účinek nitrátu lze ale po‑
važovat jen vymizení či změnu bolesti začínající do zhru‑
ba 5 minut. Nitrát ovšem pomáhá jako spasmolytikum
i od bolestí jiné etiologie a nezanedbatelný je také psy‑
chogenní účinek. Například současná doporučení pro re‑
suscitaci proto zrazují od podávání nitrátu jako pomůcky
v diferenciální diagnostice bolesti na hrudi.
Odběr širší anamnézy se může zdát při podezření
na AIM neadekvátní. Pravděpodobnost AKS ale výrazně
stoupá u nemocného, který již infarkt myokardu prodělal
nebo se u něj koronární ateroskleróza manifestovala angi‑
nou pectoris, srdečním selháním nebo arytmiemi. Malou
pomůckou může být i riziková anamnéza v podobě čas‑
ného výskytu infarktu myokardu v příbuzenstvu, součas‑
né diagnózy diabetes mellitus, hypertenze, obezity, hyper‑
cholesterolémie a kouření. Tyto údaje stojí za zjišťování
zejména u mladších nemocných, kde je sice možné AIM
považovat za málo pravděpodobný, ale u 32letého muže,
jehož bratr zemřel ve 35 letech náhlou smrtí, pravděpo‑
dobnost výrazně roste.
Fyzikální vyšetření
Fyzikální vyšetření může přispět především v diferen‑
ciální diagnostice nálezem budícím podezření na jinou
než koronární příčinu. Lokální bolestivost činí vyso‑
ce pravděpodobnou muskuloskeletální etiologii obtíží.
T. Janota – Přednemocniční péče při podezření na akutní koronární syndrom
Charakteristický fyzikální nález je u pneumothoraxu. Pří‑
nosný může být fyzikální nález při herpes zoster, perikar‑
ditidě, pleuritidě, eventuálně pneumonii. Bledost pokožky
a především spojivek může informovat o anémii, pokud
tento obraz není důsledkem centralizace oběhu při šoko‑
vém stavu. Eventuální anémie může přispívat k anginóz‑
ním obtížím. Je také velmi limitující v následující antiag‑
regační a z tohoto důvodu i revaskularizační léčbě. Dalším
užitečným údajem je palpační či poslechové zjištění aryt‑
mie. Možnost vyšetřit krevní tlak bývá i v ambulanci ne‑
interních oborů. Poslední dva údaje nám sice přímo ne‑
pomáhají v diagnostice AKS, pro postup péče ale mohou
být významné.
Vyhodnocení anamnézy a fyzikálního nálezu
Pokud anamnestické údaje a fyzikální nález neukazu‑
jí s vysokou pravděpodobností na jinou příčinu obtíží,
je k pacientovým obtížím třeba stále přistupovat jako
k možnému AIM. Plicní embolizace nebo disekce aorty,
které přicházejí diferenciálně diagnosticky v úvahu a je‑
jichž definitivní diagnostika také vyžaduje pomocné vy‑
šetřovací metody, zasluhují stejně intenzivní a rychlou
péči jako AIM.
Elektrokardiografie
Ve zdravotnickém zařízení, kde je v ambulanci dostup‑
ný elektrokardiografický přístroj, musí být elektrokardio
grafické vyšetření (EKG) samozřejmě okamžitě provede‑
no. Při obtížích a nálezu budícím větší podezření na AKS
by ale nemocný neměl být odesílán k EKG vyšetření sám.
Na vyšetření by mohl delší dobu čekat a popisu se dočkat
s další prodlevou. V případě obtížnější dostupnosti EKG
je již i v ambulanci zdravotnického zařízení na místě volá‑
ní rychlé zdravotnické pomoci disponující možností nato‑
čení EKG na místě a nejlépe s možností přenosu do centra
ke kvalifikovanému vyhodnocení. Vyšetření EKG bohužel
také není dostatečně spolehlivou metodou pro potvrzení
či vyloučení AKS. Při převažujícím klinickém podezření
na AKS je i přes zcela normální nebo obtížně hodnotite‑
lé EKG k nemocnému třeba přistupovat jako k člověku
s AIM. Akutní infarkt myokardu je možno definitivně vy‑
loučit až po opakovaném vyšetření biochemických mar‑
kerů myokardiální nekrózy. Vyloučení NAP může být
ještě obtížnější. Současné velmi citlivé markery myokar‑
diální nekrózy jsou však alespoň lehce zvýšeny u většiny
AKS, a stavy jsou tedy většinou hodnoceny jako AIM, ni‑
koli jako NAP.
Markery myokardiální nekrózy
Standardem pro definitivní diagnostiku myokardiální
nekrózy jsou v současnosti zvýšené plazmatické koncen‑
trace srdečního troponinu I a T (cTnI, cTnT). K jejich
vzestupu však dochází až za několik hodin od začátku
nekrózy myokardu. Navíc stanovení pomocí mobilního
137
setu například v místě zásahu rychlé zdravotnické pomo‑
ci se běžně nevyužívá nikde na světě. Existují malé sety
na vyšetřování MB‑frakce kreatinkinázy (CK‑MB), další‑
ho markeru myokardiální nekrózy, k jehož vzestupu do‑
chází až za několik hodin od začátku nekrózy. Citlivost
CK‑MB je nižší než citlivost cTn. Ambulantní vyšetření
CK‑MB také není běžné nikde na světě. Mezi nejčasněj‑
ší, i když ne zcela specifické markery myokardiální nekró‑
zy, patří mastné kyseliny vázající proteiny (fatty acid bin‑
ding proteins, FABP). Vzestup plazmatické koncentrace
je diagnostikovatelný již za 30 minut od začátku přího‑
dy. Laboratorní stanovení je spolehlivé, ale relativně ná‑
kladné a složité. Stále se objevují snahy o zavedení ně‑
jakého semikvantitativního setu do ambulantní praxe.
Úskalím setu, který byl distribuován i u nás, se ukáza‑
la malá citlivost pro nízké koncentrace FABP. V časných
hodinách AIM by ale bylo přínosné stanovení právě ta‑
kových hodnot.
Léčba
Základem přednemocniční léčby při podezření na AKS
jsou léky přispívající k obnovení nebo zachování průtoku
postiženou tepnou. Standardně se podává kyselina acetyl
salicylová, heparin, eventuálně clopidogrel. Za určitých
okolností je na místě trombolytická léčba. Samozřejmě
je tlumena bolest a nemocný je zklidňován i za přispě‑
ní farmakoterapie. Při hypoxii je inhalován kyslík. Další
farmakoterapii zasluhuje případná hypertenze a srdeční
selhání. Častým problémem je nausea a zvracení. Speci‑
fickou terapii si mohou v přednemocniční fázi vyžádat
arytmie a šok.
Kyselina acetylsalicylová se podává většinou i.v. v podo‑
bě ampule Kardégiku o obsahu 500 mg účinné látky. Al‑
ternativně je možno podat 200–500 mg kyseliny acetylsa‑
licylové perorálně. Nástup účinku je ale pomalejší a roste
riziko vyzvracení medikace při nevolnosti a dráždění ža‑
ludeční sliznice již zatížené stresovou situací. Nefrakcio
novaný standardní heparin se podává při STEMI a na‑
vazující PCI v dávce 100 j./kg i.v., při N
STEMI/NAP
60–70 j./kg, celkem do 5 000 j. Po podání nízkomoleku‑
lárního heparinu s.c. se typicky dostavuje pomalejší ná‑
stup účinku a především jeho delší trvání, což může zna‑
menat nevýhodu při potřebě chirurgické intervence nebo
při zjištění, že příčinou obtíží je jiné onemocnění, napří‑
klad krvácející peptický vřed. Při i.v. podání heparinu,
ať už nefrakcionovaného nebo nízkomolekulárního, lze
v případě potřeby ukončit jeho působení podáním prota‑
minu. V současných doporučeních pro léčbu AKS je do‑
poručováno ještě podání dalšího antiagregans, blokátoru
destičkových receptorů ADP typu P2Y12, přispívajícího ze‑
jména k udržení průchodnosti tepny ošetřené pomocí PCI
s implantací stentu. V Čechách se nyní podává výhradně
thienopyridin clopidogrel v dávce 300 mg, při chystané ur‑
gentní koronarografii 600 mg p.o. Při obavě ze žaludeč‑
ních problémů u rizikových nemocných může být zahajo‑
vací dávka poloviční. V blízké budoucnosti bude pro tuto
138
indikaci k dispozici i výhodnější ticagrelor. Léčba by měla
být podána co nejdříve tak, aby v době eventuální násle‑
dující PCI již začínala působit. Doporučuje se proto po‑
dávání již posádkami rychlé zdravotnické pomoci. Kom‑
binace clopidogrelu s kyselinou acetylsalicylovou však
znamená větší riziko dráždění žaludeční sliznice až vzni‑
ku peptického vředu. U nemocného s nauseou nebo zvra‑
cením tuto léčbu v úvodní přednemocniční péči musíme
oželet. Duální antiagregace také znamená několikadenní
větší dispozici ke krvácení například při potřebě chirur‑
gické intervence. Pokud je diagnóza hodně nejistá a ana‑
mnestická rizika komplikací duální antiagregace vysoká,
je lepší podání clopidogrelu odložit až na dobu potvrzení
diagnózy. Velmi často jsou dnes s duální antiagregační te‑
rapií podávány preventivně inhibitory protonové pumpy.
U nejběžnějšího inhibitoru omeprazolu není vyloučeno
snížení účinku antiagregace. Data jsou však rozporupl‑
ná. V poslední době převažuje názor o malé významnos‑
ti negativního působení omeprazolu. Alternativně je však
možno podávat neinterferující pantoprazol nebo famoti‑
din. To však již většinou bývá předmětem následné ne‑
mocniční léčby.
Nitráty jsou podávány k dilataci koronárních tepen
u pacientů s anginou pectoris, působí také jako vazodi‑
latancia při léčbě hypertenze, respektive proti tlakovému
přetížení levé komory, a snižují tak srdeční práci. Nemoc‑
ný často z vlastních zásob ještě před kontaktem se zdravot‑
níkem vdechne jedenkrát až dvakrát nitrát podaný sub‑
linguálně nebo užije tabletu nitroglycerinu sublinguálně.
Při recidivujících obtížích a dostatečně vysokém krevním
tlaku je sublinguální podání nitrátu možno zopakovat.
V následné léčbě je většinou podáván neředěný isosor‑
bid dinitrát nebo trinitroglycerin kontinuálně i.v. v dávce
1–10 ml za hodinu. Léčba je podle hodnot krevního tlaku
většinou zahajována dávkou 2–4 ml/h a v případě nedo‑
statečného účinku může být zvyšována již po 5 minutách.
Při vyšší dávce může být léčba již v časném období limi‑
tována bolestí hlavy. Dalším důvodem k omezení léčby
je pokles systolického krevního tlaku pod 120 mm Hg.
Někdy je tolerovatelný, ba žádoucí i nižší krevní tlak.
Pokud k odeznění stenokardie nestačí antitrombotická
léčba a podání nitrátu, je dalším lékem volby opiát. Účin‑
ný a relativně výhodný je v této indikaci fentanyl v dávce
50–100 μg (1–2 ml) i.v. Oproti morfinu vyvolává trochu
sporadičtěji nauseu a zvracení. Nicméně bolus 5–10 mg
morfinu i.v. je na řadě pracovišť standardní léčbou.
Nejsou‑li podávány opiáty, je správné pokud možno
vždy podání benzodiazepinu (diazepam 5–10 mg většinou
p.o.) nebo jiné sedativně působící medikace.
Další tradiční součástí léčby snižující metabolické ná‑
roky srdce, a tím přispívající k odstranění stenokardií,
jsou beta‑blokátory. Beta‑blokátory zároveň zpomalením
srdeční frekvence zlepšují prokrvení subendokardiálních
vrstev myokardu zásobovaných jen v diastole. Některé
beta‑blokátory mají antiarytmický membranostabilizač‑
ní účinek. Žádoucí může být i snížení krevního tlaku.
Pokud je to možné, mají být podány i.v. Intravenózní
2011;3(4)
beta‑blokátory jsou ale v éře primárních PCI podle stu‑
dií přínosné jen při tachyarytmiích a tachykardii a u ne‑
mocných, kteří je dosud neužívali. Nemají být podávány
paušálně. Většinou se aplikuje pomalu podle účinku i.v.
1–10 mg metoprololu. K dispozici je i vysoce selektivní
ultrakrátce působící esmolol s možností rychlé a přesné
titrace potřebné dávky (25–300 µg/kg/min) a s rychlým
odezníváním eventuálních nežádoucích účinků.
Oxygenoterapie je na místě při hypoxii. Maximální satu‑
race krve kyslíkem zvyšuje naději na přežití myocytů v hy‑
poxickém myokardu. Aplikace kyslíku má často i přízni‑
vý psychologický dopad. Nesmíme však opomenout úskalí
oxygenoterapie. U nemocných s chronickou těžší globál‑
ní respirační insuficiencí vzniká při zmírnění chronické
hypoxie nebezpečí hyperkapnie. Hyperoxie je zase škod‑
livá zejména po kardiopulmonální zástavě a resuscitaci.
Léčba nausey nebo zvracení je symptomatická, podává‑
me thiethylperazin nebo metoclopramid i.v. Při dyspep‑
sii na podkladě výraznější vagotonie s bradykardií může
pomoci také podání atropinu 0,5–1 mg i.v.
Bradyarytmie při AKS mohou vždy zhoršovat perfu‑
zi myokardu. Pokud vedou k hypotenzi nebo srdečnímu
selhání a nereagují dostatečně na podání atropinu, re‑
spektive jsou vyššího stupně s potenciálem fatální pro‑
grese, vyžadují transkutánní stimulaci pomocí defibri‑
látoru a posléze dočasnou intravazální stimulaci. Rychlá
revaskularizace však odstraní řadu bradyarytmií, jejichž
výskyt je proto v posledních letech mnohem sporadičtěj‑
ší než před érou primárních PCI.
Fibrilaci komor a komorovou tachykardii léčíme elek‑
trickou defibrilací. Následně jsou ke snížení rizika opa‑
kování maligních arytmií podávány i.v. beta‑blokátory
(metoprolol), event. amiodaron jako pomalý i.v. bolus
150–300 mg s možností navazující kontinuální léčby
dávkou 900–1 200 mg/24 hodin. Méně závažné aryt‑
mie, především fibrilace síní, jsou v případě negativní‑
ho hemodynamického dopadu léčeny podobně jako ma‑
ligní arytmie.
Komplikující šokové stavy jsou léčeny se zaměřením
na rychlou revaskularizaci, jinak se snahou o podpoření
snížené kontraktility myokardu. V přednemocniční péči
se většinou využívá dopamin nebo noradrenalin konti‑
nuálně i.v. Při infarktu pravé komory a některých dalších
mechanických komplikacích AIM může být zásadní do‑
statečná hydratace až hyperhydratace. Hydratace je vět‑
šinou zahajována krystaloidy, při kritickém stavu mohou
být podávány primárně i škroby.
Při STEMI je nejpřínosnější součástí léčby okamžitá
revaskularizace, ke které vše směřuje. Neuplynulo‑li více
než 12 hodin od začátku obtíží, je prioritním postupem
primární PCI provedená do 90 minut od stanovení dia‑
gnózy. Pokud trvají bolesti nebo se rozvíjí šokový stav,
žádný časový limit nehraje roli.
Přednemocniční trombolýza je v ČR indikována u ne‑
mocných s trváním příznaků AIM do dvou hodin a při
nemožnosti provedení PCI do 90 minut od vyšetření
EKG. V prvních hodinách AIM je totiž brzká reperfuze
T. Janota – Přednemocniční péče při podezření na akutní koronární syndrom
obzvláště přínosná. Přestože Česká republika disponuje
nejhustší sítí vysoce kapacitních center PCI a dojezdo‑
vé vzdálenosti dobře fungující rychlé zdravotnické po‑
moci jsou malé, občas dochází ke zdržení v době, kdy
by již podání trombolytika bylo namístě. Bohužel v ta‑
kových situacích, například při obsazení katetrizačního
sálu jiným nemocným s AIM nebo při zimní nesjízdnos‑
ti silnic, na podání trombolytika většinou nikdo ani ne‑
pomyslí. Vozy rychlé zdravotnické pomoci však nejsou
v ČR rutinně trombolytikem vybaveny, natož výhodným
bolusově podávaným trombolytikem.
Dokud není provedeno vyšetření EKG, musíme počí‑
tat s možností STEMI, a spěchat proto jako při potvrzené
diagnóze STEMI. K zajištění rychlého provedení vyšetření
EKG je většinou nejlepší cestou přivolání vozu rychlé zdra‑
votnické pomoci vybaveného EKG přístrojem. Ke kvalifiko‑
vanému vyhodnocení EKG by měl být k dispozici transtele‑
fonní přenos. Možnost vyhodnocení EKG v centru funguje
a využívá se spíše v oblastech s větší dojezdovou vzdále‑
ností a jednou spádovou nemocnicí. Ve velkém městě,
jakým je např. Praha, není tato možnost transtelefonního
přenosu do spádového nebo centrálního dispečinku vyře‑
šena a přenos EKG se nevyužívá také s ohledem na malou
dojezdovou vzdálenost. Neprovedení vyšetření EKG nebo
jeho nesprávné hodnocení však často generuje zbytečné
nemocniční zdržení při předávání nemocného z centrál‑
ního příjmu do katetrizační laboratoře, kde mohl nemoc‑
ný tou dobou již 10–20 minut být. V rámci ekonomizace
provozů rychlé záchranné pomoci také stále častěji zasa‑
huje jen tým bez lékaře. Při bolesti na hrudi by v takové si‑
tuaci mělo být EKG jistě odesláno k vyhodnocení lékařem.
K avizované bolesti na hrudi by stejně měl raději primár‑
ně vyjíždět lékař – kvůli eventuální potřebě podání léků,
které zdravotník‑nelékař nemůže indikovat. Vlastní trans‑
port oběhově stabilního nemocného s pravidelným srdeč‑
ním rytmem již tým bez lékaře zajišťovat může. Pro případ
komplikací však musí být systémem „randez‑vous“ v zá‑
loze lékař. Že je transport nemocných se STEMI do cen‑
tra PCI i na větší vzdálenost účinný i bezpečný, dokáza‑
ly například výsledky studie PRAGUE. Při zásahu rychlé
záchranné pomoci v blízkosti „okresní“ nemocnice bez
katetrizačního centra je nemocný v současnosti nezřídka
převážen nejdříve do tohoto zařízení k provedení vyšetře‑
ní EKG. Teprve poté, při nálezu elevací úseků ST na EKG,
následuje urgentní převoz do centra PCI. Kdyby bylo vy‑
šetření EKG provedeno zdravotníkem‑nelékařem v teré‑
nu a vyhodnoceno centrální službou, mohl by být postup
transportu i léčby účinnější i levnější (obr. 1).
Při NSTEMI, NAP nebo podezření na ně je v předne‑
mocniční či iniciální nemocniční fázi zahájena stejná
farmakoterapie jako při STEMI, tj. podání duální anti
agregační léčby (kyseliny acetylsalicylové a blokátoru des‑
tičkových receptorů ADP typu P2Y12) a antikoagulační
léčby heparinem. Při nejistotě o dalším průběhu léčby je
nejjednodušší podání bolusu nefrakcionovaného hepari‑
nu i.v. v dávce 60–70 j./kg (max. 5 000 j.). Doporučení ho‑
voří o léčbě fondaparinuxem s.c. (2,5 mg 1× denně) nebo
139
Anamnéza včetně vyhodnocení rizikových faktorů ICHS
Fyzikální vyšetření se zaměřením na manifestaci jiných
příčin obtíží a na projevy hemodynamické nestability
a nestability rytmu
Trvající podezření na AIM/NAP
EKG v ambulanci/voze RZP
Zavedení periferní žilní kanyly
Farmakoterapie:
]] kyselina acetylsalicylová, heparin, clopidogrel
]] další dle stavu pacienta
Přetrvávající
elevace
úseku ST
Bez elevací
úseku ST, ale
vysoké riziko
Bez elevací
úseku ST, nižší
riziko
Přímý transport
do katetrizační
laboratoře (při
obtížích kratších
než dvě hodiny
a nedostupnosti
PCI do 90 minut
trombolýza)
Transport
do centra PCI,
koronarografie
do dvou hodin
Transport
do nemocnice,
koronarografie
podle rizikové
stratifikace,
event.
zátěžového
testu
Obr. 1 Schéma postupu při podezření na akutní koronární
syndrom
Zkratky: AIM – akutní infarkt myokardu, EKG – elektrokardiografie,
ICHS – ischemická choroba srdeční, NAP – nestabilní angina pectoris,
RZP – rychlá zdravotnická pomoc
enoxaparinem s.c. (1 mg/kg 2× denně). Tuto léčbu nebo
kontinuální i.v. heparinizaci je však možné ponechat až
na nemocniční fázi. Při tachykardii nebo hypertenzi bez
přítomnosti srdečního selhání a významnější bronchiál‑
ní obstrukce je indikováno také podání beta‑blokátoru
p.o., například 50–100 mg krátkodoběji působícího me‑
toprolol tartrátu. Další léčiva jsou podávána stejně jako
při STEMI – jen při obtížích a komplikacích.
Tab. 1 Projevy nemocných s vysokým rizikem s NSTEMI/NAP
(indikace pro urgentní koronarografii do dvou hodin
od prvního kontaktu se zdravotní péčí)
]] Angina pectoris refrakterní k farmakoterapii
]] Rekurentní angina pectoris + deprese úseku
ST ≥ 2 mm/hluboce negativní vlna T přes farmakoterapii
]] Klinická manifestace srdečního selhání nebo hypotenze
]] Život ohrožující arytmie (fibrilace komor, komorová
tachykardie)
U vysoce rizikových nemocných s NSTEMI/NAP je
podle evropských doporučení také indikována urgent‑
ní katetrizace. Předpokládá se provedení do dvou hodin.
Projevy u pacientů s vysokým rizikem s NSTEMI/NAP
jsou shrnuty v tab. 1. U ostatních nemocných se katet‑
rizace podle stupně rizika hodnoceného dle rizikového
skóre GRACE provádí do 24 nebo 72 hodin, nebo není
indikována vůbec. Tato problematika se však již netýká
přednemocniční péče.
Závěr
Při podezření na AKS je v přednemocniční péči důležitá
co nejpřesnější diagnostika a zhodnocení rizika nemocné‑
ho na základě anamnestických údajů. Fyzikální vyšetření
pomáhá především v diferenciální diagnostice a při roze‑
znávání rozvoje komplikací. Již v této fázi, i když ještě není
dostupné EKG, je při silném klinickém podezření na AKS
vhodné zahájení farmakoterapie. Nález změn na EKG spolu
s charakteristickými obtížemi pravděpodobnost diagnó‑
zy AIM výrazně zvyšuje a může zásadně předurčit další
postup péče. Provedení vyšetření EKG však nemusí být
vůbec přínosné. Následný přesun nemocného do centra
PCI přímo do katetrizační laboratoře či na jednotku inten‑
zivní péče nebo akutní příjem spádového interního zaříze‑
ní probíhá ve spolupráci s rychlou zdravotnickou pomocí.
Přesun musí probíhat za souběžného monitorování život‑
ních funkcí a s možností rozšířené kardiopulmonální re‑
suscitace, i když to nemusí nutně znamenat trvalou přítom‑
nost lékaře, ale jen jeho rychlou dostupnost na vyžádání.
LITERATURA
1.Janota T. Bolest na hrudi. In: Češka R (ed.). Interna. Praha: Triton, 2010;9–10.
2.Widimský P, Hlinomaz O, Kala P, Jirmář R. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Cor Vasa 2009;51:724–740.
3.Bělohlávek J, Aschermann M. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů bez elevací ST úseků na EKG. Cor Vasa 2008;50:1S7–1S23.
MUDr. Tomáš Janota, CSc.
Promoval na 1. LF UK v Praze v roce 1985. Atestace 1. stupně složil v roce 1989, atestaci 2. stupně v oboru vnitřní lékařství v roce 1993, specializační atestaci
v oboru kardiologie v roce 1996. Kandidátskou disertační práci na téma „Kardiovaskulární změny při endokrinně podmíněné hypertenzi“ obhájil v roce 2001.
V letech 1994–1995 absolvoval stáže v Texas Medical Center v Houstonu a St. George’s Hospital v Londýně. Od roku 1996 je vedoucím Koronární jednotky
na 3. interní klinice VFN a 1. LF UK v Praze, pracuje v Centru pro diagnostiku, léčbu a výzkum srdečního selhání a v Centru pro diagnostiku, léčbu a výzkum
hypertenze. Je autorem či spoluautorem asi 70 publikací. Je členem České internistické společnosti JEP, České společnosti pro hypertenzi, European Society
of Cardiology (Working Group of Acute Cardiology, Working Group of Echocardiography), České kardiologické společnosti a předseda její Pracovní skupiny
akutní kardiologie.
MUDr. Tomáš Janota, CSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]
140
2011;3(4)
Léčba statiny v České republice
Jaromír Hradec, Jan Bultas* a Aleš Kmínek**
3. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN, Praha
* Farmakologický ústav 3. lékařské fakulty UK, Praha
** AstraZeneca Czech Republic, s. r.o., Praha
SOUHRN
Statiny jsou v České republice jednou z nejvíce předepisovaných lékových skupin. Podstatnou měrou ovlivňují rozpočet našeho zdravotního systému. Přesto máme k dispozici minimální množství informací o tom, komu, kým a s jakými výsledky jsou
tato léčiva předepisována. Abychom takovéto informace získali, provedli jsme v roce 2010 průzkum STEP (Statin Therapy RE‑
sults in the Real World Practice in the Czech Republic). V tomto průzkumu byla analyzována data 3 190 nemocných s dyslipidémií, kteří byli po dobu minimálně jednoho roku v ambulancích specialistů léčeni statiny. Podle kardiovaskulárního rizika byli tito
nemocní rozděleni do tří skupin s následujícími cílovými hodnotami LDL cholesterolu: 1) primární prevence (n = 597); LDL cholesterol < 3,0 mmol/l; 2) sekundární prevence (n = 1 901); LDL cholesterol < 2,5 mmol/l; 3) velmi vysoké kardiovaskulární riziko
(n = 692); LDL cholesterol < 2,0 mmol/l. Primárním sledovaným ukazatelem v průzkumu bylo procento nemocných, u nichž bylo
dosaženo cílové hodnoty LDL cholesterolu. Nejčastěji používanými statiny byly atorvastatin (54 %), simvastatin (21 %) a rosuvastatin (19 %), nejčastěji podávanou denní dávkou shodně 20 mg. Cílové hodnoty LDL cholesterolu bylo léčbou dosaženo u 46 %
všech nemocných (64 % v 1. skupině; 50 % ve 2. skupině; 20 % ve 3. skupině), přičemž nejčastěji uspěli kardiologové (55 %), nejméně často diabetologové (36 %). Výběr statinu byl volně ovlivněn kardiovaskulárním rizikem nemocného. Korelace mezi výchozí plazmatickou koncentrací LDL cholesterolu a výběrem statinu i jeho denní dávkou byla slabá. Účinnost léčby dyslipidémií statiny je u nás neuspokojivá. U specialistů nedosahuje procento nemocných, u nichž je dosaženo cílových hodnot, ani 50 %
a tento podíl se výrazně snižuje s narůstajícím kardiovaskulárním rizikem nemocného. (Kap Kardiol 2011; 3: 141–144)
KLÍČOVÁ SLOVA
 dyslipidéme  hypolipidemická léčba  statiny  cílové hodnoty LDL cholesterolu
Blokátory enzymu 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl‑koen‑
zym A reduktázy, lépe známé jako statiny, jsou nepochyb‑
ně nejúspěšnější lékovou skupinou nejenom posledních
20 let, ale historie medicíny vůbec. Jeden ze zástupců –
atorvastatin – se stal v roce 2003 nejprodávanějším lékem
v historii a podle oficiálních údajů jeho celosvětové pro‑
deje dosáhly 12,4 miliard USD, což v dnešním kursu od‑
povídá přibližně 217 miliardám korun českých. Rozhodně
to nebyly vyhozené peníze. Statiny účinně snižují koncen‑
traci LDL cholesterolu, jeden z hlavních rizikových fak‑
torů ischemické choroby srdeční a aterosklerózy obecně.
Moderní statiny ve vyšších dávkách snižují plazmatickou
koncentraci LDL cholesterolu o 50–60 %, což se podle
výsledků různých metaanalýz mnoha velkých klinických
studií projeví 60% poklesem výskytu závažných kardio‑
vaskulárních příhod (kardiovaskulárních úmrtí a infark‑
tů myokardu), pokles výskytu cévních mozkových pří‑
hod je méně výrazný, asi o 17 %. Prospěch z dlouhodobé
J. Hradec, J. Bultas, A. Kmínek – Léčba statiny v České republice
léčby statiny je tím větší, čím větší je výchozí kardiovas‑
kulární riziko. Proto z nich nejvíce profitují nemocní
s již manifestním onemocněním aterosklerotické etio‑
logie (sekundární prevence), v primární prevenci pak
osoby s vysokým absolutním kardiovaskulárním rizikem
(≥ 5% desetiletá pravděpodobnost úmrtí z kardiovasku‑
lární příčiny, stanovená podle algoritmu SCORE). U osob
s nízkým kardiovaskulárním rizikem je účinek léčby sta‑
tiny sporný. Léčba statiny se nepochybně podstatně po‑
dílí na významném poklesu kardiovaskulární mortality
a prodlužování průměrné délky lidského života v medi‑
cínsky rozvinutých zemích.
Také v ČR patří statiny mezi nejčastěji předepisova‑
né léky. S příchodem generických přípravků postupně
klesala jejich cena, paralelně byla zmírňována původně
velmi přísná regulační opatření a strmě narůstal počet
nemocných, resp. osob, jimž byly podávány, protože sta‑
tiny užívají také lidé, kteří jsou dosud zdraví, ale mají
141
142
0
–0,5
%
∆ LDL cholesterol (mmol/l)
Primárním cílem průzkumu bylo zjistit podíl nemoc‑
ných, kteří při dlouhodobé léčbě statiny dosáhnou cílo‑
vých hodnot LDL cholesterolu doporučovaných součas‑
nými směrnicemi podle jednotlivých rizikových kategorií.
Sekundárními cíli pak bylo: 1) zjistit absolutní a relativní
změnu v hodnotách celkového cholesterolu, LDL chole‑
sterolu, HDL cholesterolu a triglyceridů při dlouhodobé
léčbě statiny; 2) stanovit podíl nemocných, kteří dosáh‑
nou cílových hodnot dalších lipidových parametrů, kon‑
krétně celkového cholesterolu, HDL cholesterolu a tri‑
glyceridů; 3) u nemocných s dyslipidémií popsat léčbu
statiny a pokusit se najít vztahy mezi zvolenou léčbou
(přípravek a jeho denní dávka), kardiovaskulárním rizi‑
kem, vstupní plazmatickou koncentrací LDL cholestero‑
lu; pokusit se také zjistit, zda a jakou roli hraje speciali‑
zace lékaře a zda jsou v léčbě statiny nějaké geografické
rozdíly. Průzkum STEP byl podpořen výzkumným gran‑
tem firmy AstraZeneca.
Výsledky průzkumu byly v letošním roce přednese‑
ny na výročních sjezdech České kardiologické společ‑
nosti a České internistické společnosti ČLS JEP a již
byly publikovány.6 Jsou v lecčems překvapivé a rozhod‑
ně nebude na škodu seznámit s nimi také praktické lé‑
kaře pro dospělé. Průměrný věk nemocných byl 63 let,
59 % byli muži. Průměrný BMI = 29,3 ± 4,6, systolic‑
ký krevní tlak = 134 ± 15 mm Hg a diastolický krev‑
ní tlak = 80 ± 9 mm Hg. Aktivních kuřáků bylo v celém
souboru 12 %, bývalých kuřáků 28 %. Léčba statiny trva‑
la v průměru 3,7 ± 2,9 let s mediánem tři roky.
Průměrná vstupní plazmatická koncentrace LDL
cholesterolu v celém souboru byla 3,58 ± 1,24 mmol/l
a po minimálně roční léčbě statiny klesla v průmě‑
ru o 0,98 ± 1,13 mmol/l, což představuje pokles o 22 %
(p < 0,001). Pokles byl ve všech třech podskupinách ne‑
mocných podle kardiovaskulárního rizika podobný
(o 23 %, 20 % a 25 %) (obr. 1). Cílové hodnoty LDL cho‑
lesterolu odpovídající příslušnému kardiovaskulárnímu
riziku bylo dosaženo u 46 % všech nemocných. Počet
nemocných, kteří dosáhli cílové hodnoty LDL chole‑
sterolu, se stoupajícím kardiovaskulárním rizikem vý‑
razně klesal – od 64 % v první podskupině, přes 50 %
ve druhé podskupině až k pouze 20 % ve třetí podskupi‑
ně (obr. 2). Hodnoty LDL cholesterolu < 3,0 mmol/l bylo
–1
–0,98
–1,09
–0,85
–1,5
–1,24
0
–5
–10
–15
–20
–25
–21
Absolutní
Všichni
Podskupina 1
Podskupina 2
–20
–23
Relativní
–25
Podskupina 3
Obr. 1 Absolutní (levý panel) a relativní (pravý panel) změna
plazmatické koncentrace LDL cholesterolu při léčbě statinem
trvající minimálně jeden rok
otou
vysoké kardiovaskulární riziko. Z veřejného zdravotní‑
ho pojištění v posledních letech platíme za statiny ročně
více než dvě miliardy korun. Jak účelně jsou tyto ohrom‑
né finanční prostředky využívány, však nevíme, protože
nemáme k dispozici věrohodná data. Informací o preva‑
lenci, diagnostice a léčbě dyslipidémií a její úspěšnosti je
u nás velmi málo. Ty nečetné, které existují, pocházejí ve‑
směs z ordinací praktických lékařů pro dospělé, jako např.
výsledky projektu ATRACTIVE1 nebo projektu FIAKR2.
Z různých epidemiologických průzkumů máme informa‑
ce pouze o tom, kolik procent nemocných např. po pro‑
dělaném infarktu myokardu, se stabilní anginou pecto‑
ris nebo se srdečním selháním je statiny léčeno. Nevíme
ale, zda jsou tyto léky předepisovány vhodným nemoc‑
ným, zda jsou používány vhodné přípravky a ve vhod‑
ných dávkách. To byl hlavní důvod k provedení projektu
STEP, realizovaného v ČR v roce 2010.
V rámci projektu STEP šlo o retrospektivní průzkum
dlouhodobé léčby statiny v ordinacích celkem 268 am‑
bulantních specialistů – ze 40 % kardiologů, 30 % inter‑
nistů, 19 % diabetologů a 11 % lékařů specializovaných
lipidových poraden. Informace od praktických lékařů
úmyslně nebyly sbírány, protože tito lékaři jsou v pre‑
skripci statinů omezeni některými regulačními opatře‑
ními a v roce 2010 navíc nemohli předepisovat všechny
statiny, které byly k dispozici u nás na trhu – konkrét‑
ně se omezení týkalo rosuvastatinu. Informace získa‑
né od praktických lékařů by proto neodrážely odborné
rozhodování, ale byly by odrazem umělých regulačních
opatření, motivovaných výhradně z ekonomických dů‑
vodů. Podařilo se shromáždit a analyzovat data od vel‑
kého souboru 3 190 nemocných s dyslipidémií, kteří byli
po dobu minimálně jednoho roku léčeni statiny a u nichž
byly k dispozici alespoň dva výsledky vyšetření lipidogra‑
mu v odstupu minimálně 12 měsíců, přičemž poslední
lipidogram nebyl starší než šest měsíců. Nemocní byli
podle svého kardiovaskulárního rizika rozděleni do tří
podskupin s rozdílnými cílovými hodnotami LDL cho‑
lesterolu, tak jak jsou uvedena v současných oficiálních
doporučených postupech:3‑5
]] podskupina 1 (n = 579; 19 %): obecná populace ne‑
mocných v primární prevenci s cílovými hodnotami
při léčbě statiny pro celkový cholesterol < 5 mmol/l
a LDL cholesterol < 3 mmol/l;
]] podskupina 2 (n = 1 901; 59 %): nemocní v sekun‑
dární prevenci, kteří již mají klinicky manifestní ate‑
rosklerotické onemocnění (jsou např. po infarktu
myokardu nebo cévní mozkové příhodě), a nemoc‑
ní s diabetes mellitus s cílovými hodnotami při léčbě
statiny pro celkový cholesterol < 4,5 mmol/l a LDL
cholesterol < 2,5 mmol/l;
]] podskupina 3 (n = 692; 22 %): nemocní s mimořád‑
ně vysokým kardiovaskulárním rizikem (např. ne‑
mocní po infarktu myokardu, kteří mají navíc součas‑
ně diabetes mellitus) s cílovými hodnotami při léčbě
statiny pro celkový cholesterol < 4,0 mmol/l a LDL
cholesterol < 2,0 mmol/l.
100
Cílové hodnoty:
2011;3(4)
Podskupina 1
Podskupina 2
19,5
Koncentrace LDL cholesterolu
Interní lékařství
Lipidologie
(54 %) Kardiologie
Interní lékařství 1 735
Lipidologie
Triglyceridy
Kardiologie
Průzkum STEP přinesl dosud chybějící informace
o užívání statinů v léčbě dyslipidémií v běžné praxi
v ČR. Výsledky dokumentují, že cílových hodnot LDL
cholesterolu je dosaženo jen u necelé poloviny všech
Podskupina 3
(n = 692)
Celkem 55 %
55 %
52 %
Simvastatin
656 (21 %)
24 %
21 %
17 %
Rosuvastatin
607 (19 %)
13 %
19 %
26 %
Fluvastatin
159 (5 %)
6 %
4,9 %
4,5 %
1,2 %
0,7 %
0,0 %
Lovastatin
20 (0,6 %)
Celkem
Závěr
30
20 statiny v celém souboru a jednotlivých podskupinách podle kardiovaskulárního rizika
Tab. 1 Použité
10
Přípravek 0
Celý soubor
Podskupina 1
Podskupina 2
LDL cholesterol
Celkový
HDL cholesterol Triglyceridy
(n = 3 190)
(n = 597)
(n = 1 901)
cholesterol
Atorvastatin
Diabetologie
67,30
61,70
58,28
50,57
55,53
54,76
45,20
HDL cholesterol
kardiovaskulárním rizikem nemocného/jeho rizikovou
kategorií a denní dávkou statinu.
Značně překvapivá byla také zjištění výrazných roz‑
dílů v dosahování cílových hodnot LDL cholesterolu
v ordinacích jednotlivých specialistů. Zatímco kardiolo‑
gové dosahovali cílové hodnoty LDL cholesterolu u 55 %
svých nemocných, lipidologové u 45 %, internisté u 43 %
a diabetologové dokonce jen u 36 % nemocných (obr. 3).
Žádné geografické rozdíly v dosahování cílových hodnot
LDL cholesterolu ani v žádných jiných parametrech zjiš‑
těny nebyly.
67,30
61,70
58,28
50,57
55,53
70,34
75,75
82,16
73,95
74,76
54,76
45,20
38,90
39,13
40,81
54,84
46,18
Celkový
cholesterol
Obr. 3 Dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu a dalších
lipidových parametrů podle specializace lékaře
bez ohledu na kardiovaskulární riziko dosaženo u 75 %
všech nemocných.
Nejužívanějším statinem byl atorvastatin (54 %), ná‑
sledovaný simvastatinem (21 %) a rosuvastatinem (19 %)
(tab. 1). Nejčastěji používaná denní dávka tří nejvíce pře‑
depisovaných statinů – simvastatinu, atorvastatin a ro‑
suvastatinu – byla paradoxně stejná, tj. 20 mg (tab. 2).
Volba konkrétního přípravku ze skupiny statinů a jeho
denní dávka nekorelovaly se vstupní hodnotou LDL cho‑
lesterolu, byl naznačen pouze trend, že se stoupající vstup‑
ní koncentrací LDL cholesterolu byl častěji podáván účin‑
nější statin a volena vyšší denní dávka. Po roce léčby však
i tento trend vymizel. Byly pozorovány následující tren‑
dy: simvastatin
byl se stoupajícím kardiovaskulárním ri‑
100
90
zikem předepisován
méně často, u rosuvastatinu tomu
80 atorvastatin byl ve všech podskupinách ne‑
bylo naopak,
mocných70podle kardiovaskulárního rizika předepisován
60
zhruba stejně
50 často. Podobně byl registrován pouze trend,
nikoli statistická
významnost vztahu mezi absolutním
40
36,14
42,45
44,59
70,34
75,75
82,16
73,95
74,76
Diabetologie
Obr. 2 Procento nemocných, u nichž bylo dosaženo
cílové hodnoty LDL cholesterolu odpovídající jejich kardio
vaskulárnímu riziku
Podíl pacientů s dosaženou cílovou léčebnou
hodnotou dle specializace lékaře (%)
LDL cholesterol
38,90
39,13
40,81
46,2
54,84
46,18
50,2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
36,14
42,45
44,59
Podskupina 1
Podskupina 2
Podskupina 3
Celý soubor
Cílové hodnoty:
podskupina 1: < 3,0 mmol/l
64,3
Podíl pacientů s dosaženou cílovou léčebnou
hodnotou dle specializace lékaře (%)
% nemocných s dosaženou hodnotou
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tab. 2 Denní dávky tří nejpoužívanějších statinů v průzkumu STEP
Přípravek
ODTD
< 10 mg
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
Atorvastatin
(n = 1 735)
10 mg
16
(0,9 %)
263
(15,2 %)
949
(54,7 %)
442
(25,5 %)
60
(3,5 %)
Simvastatin
(n = 656)
20 mg
9
(1,4 %)
78
(11,9 %)
360
(55,0 %)
202
(30,8 %)
6
(0,9 %)
Rosuvastatin
(n = 607)
5 mg
12
(2,0 %)
150
(24,7 %)
383
(63,1 %)
61
(10,1 %)
1
(0,2 %)
ODTD – obvyklá denní terapeutická dávka podle SÚKL
J. Hradec, J. Bultas, A. Kmínek – Léčba statiny v České republice
143
nemocných, kteří jsou léčeni statiny. Se stoupající ri‑
zikovostí klesá podíl nemocných, kteří dosáhnou cílo‑
vé hodnoty. Jde‑li o osoby s velmi vysokým kardiovas‑
kulárním rizikem, cílové hodnoty LDL cholesterolu je
dosaženo jen u pětiny léčených. Nejčastěji používaným
statinem v ČR je atorvastatin, jímž je léčeno více než
50 % nemocných, následují simvastatin a rosuvastatin se
zhruba 20 %. Nejčastěji používaná dávka simvastatinu,
atorvastatinu a rosuvastatinu je stejná, tj. 20 mg. Cílové
hodnoty LDL cholesterolu dosahují častěji kardiologo‑
vé (u 55 % nemocných), nejméně často diabetologové
(u 36 % nemocných). Mezi volbou statinu a kardiovas‑
kulárním rizikem existuje velmi volný vztah, naznačen
je jenom u rosuvastatinu a simvastatinu. Pouze nazna‑
čen u všech tří nejčastěji používaných statinů (simvasta‑
tinu, atorvastatinu a rosuvastatinu) je také vztah mezi
denní dávkou statinu a vstupní plazmatickou koncen‑
trací LDL cholesterolu.
LITERATURA
1.Vrablík M, Freiberger T, Lánská V, Češka R. Projekt Atractiv: Zlepšení
kardiovaskulární prevence v podmínkách primární péče v České republi‑
ce. Vnitř Lék 2008;54:1131–1139.
2.Cífková R, Hradec J, Švihovec J, Býma S. Projekt FIAKR. Plán projektu
a vstupní data z okresu Mladá Boleslav. Kap Kardiol 2009;1:107–110.
3.Cífková R, Býma S, Češka R, a spol. Prevence kardiovaskulárních onemoc‑
nění v dospělém věku. Společná doporučení českých odborných společ‑
ností. Cor Vasa 2005;47(9 Suppl.):3–14.
4.Býma S, Hradec J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Novelizace
2009. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktic‑
ké lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Společ‑
nost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha 2009, 1–12.
5.Vaverková H, Soška V, Rosolová H, et al. Doporučení pro diagnostiku
a léčbu dyslipidémií v dospělosti. Cor Vasa 2007;49:K73–K86.
6.Hradec J, Bultas J, Kmínek A, et al. Jak se léčí statiny v České republice?
Výsledky průzkumu STEP. Cor Vasa 2011;53:527–534.
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., F.E.S.C., vedoucí kardiologické skupiny a zástupce přednosty III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze
Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc., vědecký pracovník a učitel Ústavu farmakologie 3. LF UK a FNKV, Praha
MUDr. Aleš Kmínek, MBA, Medical Marketing Director, AstraZeneca Czech Republic, Praha
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: [email protected]
STATINY SNIŽUJÍ RIZIKO OPAKOVANÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ CHOROBY
U MLADÝCH OSOB
Studie z neurologického oddělení nemocnice v Helsinkách zkoumala účinnost statinů na vznik ischemické cévní mozkové
příhody (CMP) u mladých osob, které již jednu mozkovou příhodu prodělaly. Data byla čerpána z databáze 1 008 pacientů, kteří
prodělali ischemický iktus nejasné etiologie v letech 1994–2007. Jejich věk byl 15–49 let. Průměrné sledování trvalo 9,0 ± 4,0 let.
Sledovaným ukazatelem byl výskyt CMP, infarktu myokardu, jiné arteriální trombózy, provedená revaskularizace nebo smrt
z cévní příčiny.
Výsledky: Do studie bylo zařazeno 215 pacientů v průměrném věku 39,1 ± 8,6 let. Celkem 72, tj. 33 %, z nich bylo po určitou dobu
sledování léčeno statiny. Byli to většinou starší pacienti s vyššími koncentracemi cholesterolu a s hypertenzí. U pacientů, kteří
po první atace iktu neužívali statiny, se vyskytly opakované ataky CMP ve 20 %. Žádná z nich nebyla u pacientů, kteří byli léčeni
statiny po celou dobu sledování. Celkem 11 % atak CMP se vyskytlo u 36 pacientů, kteří vynechali léčbu statiny. Podle Coxovy
analýzy adjustované na věk, pohlaví, dyslipidémii, hypertenzi a její medikamentózní léčbu se u pacientů léčených statiny méně
často vyskytl sledovaný ukazatel (HR 0,23; 95% CI 0,08–0,66). Rozdíl byl statisticky velmi významný (p = 0,006).
Ze závěrů této studie vyplývá, že u mladých pacientů po první atace CMP je podávání statinů jednoznačně příznivé, a projevuje
se to snížením počtu opakovaných iktů, infarktu myokardu, potřeby provést revaskularizaci nebo smrti. Autoři se domnívají, že
statiny by měly být podávány po první ischemické cévní mozkové příhodě, bez ohledu na její etiologii.
Putaala J, Haapaniemi E, Kaste M, et al. Statins after ischemic stroke of undetermined etiology in young adults. Neurology
2011;77:426–430.
MŠ
144
2011;3(4)
Erektilní dysfunkce a oběhová
onemocnění
Michal Vrablík, Martina Prusíková
Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika VFN a 1. LF UK
SOUHRN
Erektilní dysfunkce (ED) představuje častý zdravotní problém různé etiopatogeneze. Proto po jejím zjištění musí být kromě
zahájení léčby stanovena její příčina, protože ED může signalizovat přítomnost jiného onemocnění. K posouzení nejběžnějších
příčin (psychogenní, endokrinní, neurologické, vaskulární nebo polékové) používáme fyzikálních a laboratorních vyšetřovacích
metod; na diagnostice spolupracuje urolog/sexuolog/internista/praktický lékař a další medicínské odbornosti. Běžnou součástí
diagnostiky by u pacientů s ED mělo být zejména stanovení celkového kardiovaskulárního rizika a případná intervence k jeho
snížení. Léčba ED, vedená podle zjištěné příčiny, s využitím kombinace nefarmakologických prostředků s farmakoterapií (inhibitory fosfodiesterázy‑5), je u vysokého procenta nemocných úspěšná. (Kap Kardiol 2011; 3: 145–149)
KLÍČOVÁ SLOVA
 psychogenní ED  organické ED  ED a ateroskleróza  léčba
V úvodu článku je nutné vysvětlit, proč se o erektilní dys‑
funkci dočítáte na stránkách kardiologicky orientované‑
ho časopisu. Jsou snad poruchy erekce kardiovaskulár‑
ním onemocněním? S ohledem na mechanismus erekce
musíme připustit, že porucha prokrvení se na manifesta‑
ci erektilní dysfunkce podílí prakticky vždy – někdy půjde
o ryze funkční poruchu způsobenou například hormonál‑
ní dysbalancí nebo psychickým stresem. Jindy ale mohou
být příčinou erektilní poruchy stejné cévní změny, které
vedou ke známým komplikacím aterosklerózy. Důležité je,
že ED se může objevit již v počátcích aterosklerotických
cévních změn, které mohou být plně reverzibilní. V ta‑
kových případech může záchyt nemocného s poruchou
erektilní funkce vést k identifikaci a ovlivnění rizikových
faktorů a (v optimálním případě) k zabránění komplikací
aterosklerózy vyvíjejících se s odstupem řady let po prv‑
ním problému s erekcí. Snad tedy lze souhlasit s tím, že
několik odstavců o příčinách, diagnostice a možnostech
léčby erektilní dysfunkce do časopisu „o kardiologii“ patří.
Několik čísel na úvod
Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako neschop‑
nost dosáhnout a přiměřeně dlouho udržet erekci tako‑
vého stupně, který umožní uspokojivý koitus. Jde o častý
M. Vrablík, M. Prusíková – Erektilní dysfunkce a oběhová onemocnění
problém mužů vyskytující se již od mladšího středního
věku. Podle opakovaných průzkumů v České republice
trpí poruchami erekce více než polovina mužů ve věku
35–65 let.1 Prevalence ED je ale podstatně vyšší u osob
s některými onemocněními. Až dvě třetiny pacientů s ar‑
teriální hypertenzí mohou mít některou z forem erektil‑
ní dysfunkce. Podobně jsou na tom diabetici, u nichž se
erektilní poruchy vyskytují také v nadpoloviční většině
případů.2 Na druhou stranu u osob přicházejících k vy‑
šetření se symptomy ED je až v 60 % zjištěna dyslipidé‑
mie a podle některých autorů může nadpoloviční větši‑
na takto postižených mužů v době diagnózy už mít dosud
asymptomatickou ischemickou chorobu srdeční.3 Význam
erektilní dysfunkce jako onemocnění podstatně snižu‑
jící kvalitu života muže (i celého páru) a jako sympto‑
mu jiného onemocnění tedy není zanedbatelný. Mnoho
nemocných s ED si však tuto skutečnost neuvědomuje
a domnívají se, že porucha erektilní funkce je přiroze‑
ným projevem stárnutí. Navíc stud a neochota komuni‑
kovat o sexuálním zdraví i se zdravotnickým personá‑
lem snižují pravděpodobnost, že se pacient lékaři se svým
problémem svěří.4 Proto je nezbytné, aby součástí ana‑
mnestického rozboru byla i otázka na erektilní schopnost.
Podle průzkumu provedeného společností STEM/MARK
v roce 2004 by 32 % respondentů takový dotaz rozhodně
145
ocenilo, 41 % by to nevadilo, 16 % mužů by to připadalo
sice trapné, ale ocenili by to, a jen 12 % dotázaných by si
tento dotaz lékaře nepřálo.4
Diagnostika erektilní dysfunkce
Vnímání erektilní schopnosti pacientem je subjektivní,
a proto je i screening ED založen na hodnocení pacien‑
tem. K posouzení přítomnosti ED a orientačnímu urče‑
ní její závažnosti se v klinické praxi nejčastěji používá
dotazník International Index of Erectile Function (IIEF)
(tab. 1), na jehož základě hodnotíme tzv. skóre IIEF‑5.5
Erektilní dysfunkci tak dělíme do čtyř stupňů:
1. kompletní ED
IIEF‑5 ≤ 4 body,
2. těžká ED
IIEF‑5 5–10 bodů,
3. středně těžká ED
IIEF‑5 11–14 bodů,
4. mírná ED
IIEF‑5 15–20 bodů
Dosáhne‑li vyšetřovaný IIEF‑5 skóre > 21 bodů, není
ED pravděpodobná.
Skóre IIEF ‑5 slouží pro rychlou orientaci a může být
snadno provedeno v ambulanci každého lékaře. Na druhé
straně jeho výsledek je ovlivněn celou řadou faktorů:
aktuálním zdravotním a psychickým stavem, konkrétní
situací, osobností pacienta a další.
Klasifikace erektilní dysfunkce
Poruchy erektilní schopnosti můžeme dělit podle více kri‑
térií. Na základě rozboru anamnestických údajů vyhod‑
nocujeme, jaký je rozsah postižení, podle něhož dělíme
ED na poruchy kompletní či nekompletní. Tento údaj vy‑
jadřuje informaci, zda jsou různé typy erekce (koitální,
spontánní, noční, ranní a masturbační) narušeny ve stej‑
né míře. Dalším klasifikačním kritériem může být doba
vzniku, podle níž rozlišujeme primární (erekce nebyla
nikdy přítomna) a sekundární ED (došlo ke ztrátě původ‑
ně dobré erektilní funkce). Uvedená klasifikační kritéria
jsou popisná, a proto v klinické praxi nejvíce využijeme
dělení podle etiopatogeneze. V podstatě rozeznáváme dvě
významné skupiny: psychogenní a organickou. Zvláštní
kategorii tvoří ED vyvolaná léčivy. Příčiny organické ED
jsou anatomické, neurogenní, hormonální a vaskulární.
V rámci posledně jmenované kategorie rozlišujeme arte‑
riální, venózní a sinusoidální ED.6 Vaskulární ED lze po‑
važovat za jeden funkční celek, jelikož funkce všech tří
komponent penilního řečiště je závislá na funkci endotelu.
Psychogenní erektilní dysfunkce
Méně častým typem je primárně psychogenní ED. Její
výskyt se odhaduje přibližně na 20 % ze všech případů.
S psychogenní ED se setkáváme spíše u mladších mužů,
její vznik je náhlý a je pozorována jen v určitých situa‑
cích nebo jen u některé partnerky. Někdy bývá také na‑
zývána ED situační. Pacienti mívají normální noční erek‑
ce a kvalitní erekci při masturbaci. Psychogenní erektilní
dysfunkce se častěji vyskytuje u pacientů s depresivními
a úzkostnými poruchami, při vyčerpání a ve stresových
situacích. Obtížné je odlišení psychogenní ED od po‑
ruch vyvolaných nežádoucími účinky některých léčiv,
například antidepresivy ze skupiny selektivních inhibi‑
torů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI).7 Na druhé
straně psychogenní složku mívají obvykle i ED organické,
proto není někdy snadné odlišit primární příčinu.
Erektilní dysfunkce vyvolaná léčivy a toxiny
Erektilní dysfunkce může být nežádoucím účinkem far‑
makoterapie a tvoří samostatnou skupinu poruch erektil‑
ní funkce. Dnes je známo přes 200 látek, které mohou ne‑
gativně ovlivnit erekci. Z lékových skupin sem patří např.
diuretika, beta‑blokátory, vazodilatancia, antidepresiva
ze skupiny SSRI a některá další psychofarmaka, anti
ulceróza, spasmolytika, antimykotika, vzácně antihista‑
minika, chemoterapeutika a antiandrogeny.8 Bohužel,
většina těchto léčiv je ordinována pro přítomnost one‑
mocnění, které samo může ED způsobit, odlišit pak vznik
ED při progresi základního onemocnění od podezření
na nežádoucí účinek daného léčiva je velmi obtížné. Často
také žádaný terapeutický účinek léku ovlivňuje erektilní
funkci negativně, jako je tomu například u vazodilatan‑
cií a diuretik. Pak je nutné zvážit poměr přínosů a nevý‑
hod dané léčby pro konkrétního pacienta. Často můžeme
Tab. 1 Dotazník sexuálního zdraví muže – IIEF‑5
Body
0
Jak byste hodnotil svou důvěru v možnost
dosažení a udržení erekce?
2
3
4
5
Velmi
nízká
Nízká
Střední
Vysoká
Absolutní
Pokud u vás došlo při sexuální stimulaci k erekci,
jak často byla dostatečná k penetraci?
Žádná sex. Téměř
aktivita
nikdy
Jen
ojediněle
Občas
Většinou
Téměř vždy
Pokud došlo k pohlavnímu styku, jak často
jste byl schopen udržet erekci i po penetraci?
Žádný
pokus
Téměř
nikdy
Jen
ojediněle
Občas
Většinou
Téměř vždy
Pokud došlo k pohlavnímu styku, jak obtížné bylo
udržet erekci po celou dobu, až do ejakulace?
Žádný
pokus
Mimořádně Velmi
obtížně
obtížné
Obtížné
Nepříliš
obtížné
Snadné
Téměř
nikdy
Občas
Většinou
Téměř vždy
Pokud jste se pokusil o pohlavní styk, jak často byl Žádný
pro vás uspokojivý?
pokus
146
1
Jen
ojediněle
2011;3(4)
nalézt individuálně lépe tolerovanou alternativu léčebné‑
ho postupu.
K toxickým látkám s nežádoucím vlivem na erektilní
funkci patří alkohol, tabákový kouř, užívání marihuany
a methadonu a samozřejmě velké množství dalších. První
terapeutickou intervencí při podezření z účasti toxických
látek na vzniku ED je vždy striktní abstinence. Důležitým
pozitivem je fakt, že poškození erektilní funkce v důsled‑
ku užívání léků či jiných látek je obvykle plně reverzibilní.
Organické erektilní dysfunkce
Většina případů ED (asi 80 %) má organickou příčinu.
Organické ED se vyskytují u starších mužů, s věkem se
postupně zhoršují a vznik je pozvolný až plíživý. Poru‑
cha tumescence je přítomna u všech typů erekce zhru‑
ba stejně. Hlavní rozdíly mezi psychogenní a organickou
ED shrnuje tab. 2.
Organické ED dělíme na čtyři základní typy: anato‑
micky podmíněné, neurogenní, endokrinní a vaskulární.
Anatomické příčiny ED. ED může být způsobena růz‑
nými morfologickými odchylkami spadajícími obvykle
do oboru urologie. Například se může jednat o epispa‑
dii, hypospadii, mikropenis či vrozenou deformaci topo‑
řivých těles nebo plastickou induraci penisu (Peyronova
choroba). Dále sem patří onemocnění prostaty – hyper‑
plazie, záněty či karcinom prostaty a stavy po jejich léčbě
jak medikamentózní, tak i chirurgické.8
Neurogenní ED. Neurogenní poruchy erekce tvoří
zhruba 5 % ze všech příčin ED a částečně se překrývají
s anatomickými příčinami. V anamnéze pátráme po trau‑
matu (například fraktury pánve). Neurogenní etiologie
ED může být také důsledkem některých urologických či
jiných operací v malé pánvi (například radikální prosta‑
tektomie či resekce střeva). Neurogenní ED je součás‑
tí postkontuzního syndromu při poranění míchy, při
diskopatiích a při transverzálních míšních lézích. Typic‑
ky neurogenní ED provází demyelinizační onemocnění,
jako je roztroušená skleróza. I jiná neurologická onemoc‑
nění mohou být provázeny poruchou erekce, z častějších
uveďme Parkinsonovu nemoc, cévní mozkové přího‑
dy, nádory centrální nervové soustavy a postencefalitic‑
ký syndrom. Tak jako u všech příčin ED i u neurogenní
platí, že může předcházet diagnózu onemocnění, které
ji způsobuje. Pokud je erektilní dysfunkce sekundární,
Tab. 2 Rozdíly mezi psychogenní a organickou erektilní
dysfunkcí
Psychogenní
Organická
Věk manifestace
Mladší
Starší
Rozvoj poruchy
Náhle
Pomalu
Přítomnost dalších
onemocnění
Většinou ne
Většinou ano
Postižení všech typů erekce
Ne
Ano
Situační závislost
Ano
Ne
inkompletní a interní či urologická příčina je nepravdě‑
podobná, je na místě konzultovat neurologa.
Endokrinní ED. Proces erekce závisí na souhře
mnoha faktorů, jako je psychická pohoda muže, dosta‑
tečný erotický podnět, neporušený autonomní nervo‑
vý systém, vaskulární systém a v neposlední řadě správ‑
ná funkce endokrinních orgánů. Na rozdíl od obecně
panující představy se hormonální poruchy na vzniku
poruch tumescence podílejí spíše nepřímo a okrajově.
Endokrinně podmíněnou erektilní dysfunkci nejspíše
diagnostikujeme u onemocnění z nedostatku či nad‑
bytku různých (a většinou nikoli pohlavních) hormonů.
Endokrinní ED pravidelně provází hypo‑ a hypertyreó‑
zu nebo poruchy sekrece kortisolu (Addisonova choro‑
ba, Cushingův syndrom). Při zjištění primární erektil‑
ní dysfunkce, tedy v případě, že od začátku pohlavního
dospívání nebylo erekce nikdy dosaženo, je potřeba po‑
mýšlet na hypogonadismus.9 Androgeny ovlivňují kva‑
litu erekce, avšak dle dostupných poznatků jejich ne‑
dostatek nemusí vést k ED. Deficit testosteronu však
může být u mužů středního věku příčinou involuce
tkání, snížení libida a vzniku depresí, což pak společ‑
ně vyústí v ED.
Vaskulární ED. Vaskulární příčina ED je velmi častá,
dle některých zdrojů představuje až 50 % všech ED. Nej‑
pravděpodobnější příčinnou vaskulární ED je funkční po‑
stižení endotelu (endoteliální dysfunkce) a/nebo atero‑
sklerotická stenóza některé z přívodných tepen.
Typicky je vaskulární ED související s aterosklerózou
charakterizována jako sekundární a inkompletní, teprve
s progresí onemocnění přechází v kompletní poruchu.
V této souvislosti vzpomeňme vzácný příklad významné‑
ho okluzivního postižení cévního zásobení penisu, zná‑
mého jako Lerichův syndrom, který zahrnuje kompletní
ED, klaudikace hýžďového svalstva a aterosklerotickou
stenózu abdominální aorty anebo obou vnitřních ilických
arterií. Vaskulární příčinu obtíží není často jednoduché
prokázat, a proto diagnózu vaskulární etiologie provádí‑
me per exclusionem. Ke stanovení diagnózy provádíme
laboratorní, klinické interní a urologické vyšetření. Defi‑
nitivní průkaz vaskulární etiologie ED má k dispozici uro‑
log pomocí intrakavernózní aplikace prostaglandinu E1;
tato diagnostická metoda se dnes ale nepoužívá.
Většinou se na vzniku erektilní dysfunkce podílí více
faktorů a jejich kombinace vyústí v manifestní poruchu
erektilní funkce. Příkladem může být ED u diabetu. Jak
bylo konstatováno výše, více než polovina diabetiků trpí
ED. Neuspokojivá kompenzace u pacientů s diabetem
vede ke vzniku nejen periferní, ale i autonomní polyneu‑
ropatie, která se může mimo jiné projevit ED.10 Nezane‑
dbatelné bude i zhoršení endoteliální funkce (v důsledku
hyperglykémie, dyslipidémie atd.) a akcelerace ateroskle‑
rózy. V kombinaci s častou polypragmazií vedou tyto fak‑
tory k manifestní ED smíšené etiologie. Pro praxi z toho
vyplývá, že diabetici tvoří zvláště rizikovou skupinu, u níž
bychom přítomnost ED měli vždy předpokládat a aktiv‑
ně po ní pátrat.
147
40–49
50–59
60–69
> 70
Věk (roky)
Erektilní dysfunkce a ateroskleróza:
marker nebo symptom?
Otázka, zda je porucha erektilní schopnosti ukazatelem
zvýšeného rizika cévních onemocnění, nebo jejich pro‑
jevem, není pouze vědecká, ale má i praktické důsled‑
ky. Máme pacienta, u něhož diagnostikujeme vaskulární
ED automaticky klasifikovat jako osobu s vysokým kar‑
diovaskulárním rizikem? Nebo se máme stále orientovat
podle standardních skórovacích schémat a přítomnost ED
při odhadu rizika aterotrombotických cévních komplika‑
cí nebrat v úvahu.
Delší dobru byla erektilní dysfunkce považována za sa‑
mostatný rizikový faktor aterosklerózy, jelikož bylo proká‑
záno významně vyšší riziko rozvoje ischemické choroby
srdeční (ICHS) u mužů s erektilní dysfunkcí ve srovná‑
ní se zdravými kontrolami. Američtí autoři v devítiletém
prospektivním sledování zjistili významně vyšší riziko
kardiovaskulární příhody u mužů s erektilní dysfunkcí
ve srovnání s pacienty s normální erektilní funkcí.11 Roz‑
díly byly patrny zejména u mladších mužů (obr. 1).
Podobně v jiné práci, rovněž amerických autorů, bylo
u více než 8 000 pacientů sledovaných po dobu téměř de‑
seti let zjištěno zvýšení rizika kardiovaskulární příhody
u nemocných s ED o 25 %. Srovnání prognostického vý‑
znamu ED s dalšími rizikovými faktory kardiovaskulár‑
ních onemocnění dokumentuje výsledek studie provede‑
ný u 250 diabetiků (obr. 2).12
Z uvedených důvodů musíme u nemocného s nově ma‑
nifestovanou ED provést vyšetření ke zjištění rizik atero‑
trombotických cévních komplikací a stanovit jeho glo‑
bální riziko pomocí standardních skórovacích systémů.
Přítomnost ED sama o sobě riziko dále zvyšuje, a proto
v intervenci musíme být u takových nemocných ještě
důslednější.
U nemocného s nově zjištěnou ED …
… musíme provést v první řadě diferenciálně diagnostic‑
kou rozvahu a zvážit pravděpodobnou příčinu. Při tom
využíváme rozbor anamnestických dat, klinické vy‑
šetření i laboratorní zhodnocení (hormonálních hladin,
60
ED+
ED–
40
20
0
40–49
50–59
60–69
> 70
Věk (roky)
Obr. 1 Incidence kardiovaskulárních u mužů s ED v prospektivním sledování
ED+ – přítomnost erektilní dysfunkce, ED– – nepřítomnost erektilní
dysfunkce
148
16
14
12
14,8
OR
16
14
12
10
8
6
4
2
0
14,8
OR
8,1
4,9
ED
Apo(a) Kouření
polym.
3,7
3
2,4
MAU
HDL
LDL
Obr. 2 Riziko vzniku ICHS při přítomnosti různých rizikových
faktorů u diabetiků
ED – erektilní dysfunkce; Apo(a) polym. – polymorfismus genu pro
apolipoprotein(a); MAU – mikroalbuminurie; HDL – snížená koncentrace HDL cholesterolu; LDL – zvýšená koncentrace LDL cholesterolu
glykémie, lipidů atd.). V diagnostice nám pomůže kon‑
zultace urologa, ev. sexuologa.
Kromě toho se zaměřujeme na vyšetření přítomnosti
obecných rizikových faktorů aterosklerózy a stanovuje‑
me celkové kardiovaskulární riziko. U některých pacien‑
tů bude na místě pátrat po subklinické ateroskleróze ať už
jednoduchou metodou měření kotníkových tlaků (a sta‑
novení indexu kotník‑paže [ABI]), nebo pomocí zobra‑
zovacích metod (např. dobře dostupné ultrazvukové hod‑
nocení karotid).
Léčba erektilní dysfunkce
Jako vždy i při léčbě ED využíváme (nebo se o to alespoň
pokoušíme) vlivu změny životního stylu: zanechání kou‑
ření, pokud je potřeba i s pomocí farmakoterapie, dále je
vhodná a prokázaná účinnost redukce nadváhy či obezi‑
ty, zvýšení fyzické aktivity (v našich podmínkách obvykle
začlenění zcela chybějící pohybové aktivity do životního
stylu). Tyto změny životního stylu mohou snížit stupeň
erektilní dysfunkce, která však obvykle nevymizí zcela.13
Na druhé straně je vhodné využít tuto příležitost k pro‑
sazení alespoň některých prvků zdravé diety a pohybo‑
vého režimu, neboťˇpacienti s nově vzniklou ED mohou
mít vyšší motivaci ke spolupráci.
K symptomatické terapii jsou nyní k dispozici tři účin‑
né látky ze skupiny inhibitorů fosfodiesterázy‑5: sildenafil
25 mg až 100 mg, tadalafil 5 g až 20 mg a vardenafil 10 mg
až 20 mg.14 Tato léčba není vhodná u onemocnění, jako
je nestabilní angina pectoris, nebo při anamnéze recent‑
ní cévní příhody (akutní infarkt myokardu do tří měsíců
či iktus do šesti měsíců), srdeční selhání NYHA II a více
a samozřejmě u všech stavů spojených s hypotenzí. Dále
je léčba kontraindikována u degenerativních onemoc‑
nění sítnice v osobní anamnéze (např. retinitis pigmen‑
tosa). Kontraindikována je také současná léčba nitráty
a všemi léky uvolňujícími oxid dusnatý (např. molsido‑
min). Léčbu není doporučeno kombinovat s inhibitory
2011;3(4)
proteáz (ritonavir, indinavir) a antimykotiky (ketocona‑
zol, itraconazol) u mužů starších 75 let. Na druhé stra‑
ně existují důkazy o bezpečnosti použití inhibitorů fos‑
fodiesterázy‑5 u nemocných s hypertenzí, diabetem či
dalšími riziky aterosklerózy, a to i léčenými farmako‑
terapií (při samozřejmém respektování výše uvedených
kontraindikací).15
Terapie se obvykle podává v jedné denní dávce
30–60 minut před předpokládaným pohlavním stykem
v základní dávce (sildenafil 50 mg, tadalafil 10 mg a var‑
denafil 10 mg). V počátcích terapie je nutno tato farmaka
užít nejméně 8–10krát, než přistoupíme k hodnocení je‑
jich účinku, protože efektivita léku se opakovaným podá‑
ním zlepšuje. Na základě zkušenosti pacienta s příprav‑
kem lze počáteční dávku dle individuální citlivosti zvýšit
či snížit. Tadalafil má oproti dalším inhibitorům PDE‑5
výhodu až 36hodinového trvání účinku a může být po‑
dáván i kontinuálně v nejnižší účinné dávce. Tento typ
užívání je obzvlášť vhodný, pokud je příčinou nebo její
součástí psychogenní složka. Účinnost a bezpečnost sil‑
denafilu i tadalafilu byla opakovaně prokázána.16
Závěr
Erektilní dysfunkce není benigním problémem, který pa‑
cienta obtěžuje, ale v zásadě mu neškodí. Naopak, často
může být prvním signálem jiného závažného onemocně‑
ní. Proto po poruchách erektilní funkce musíme aktivně
pátrat a zjištěné nemocné komplexně vyšetřit. Nejdůle‑
žitější úlohu budou při záchytu ED hrát praktičtí léka‑
ři, kteří pacienta, jeho osobní anamnézu, farmakotera‑
pii i jeho rodinné zázemí nejlépe znají a mohou zajistit
základní vyšetření. V našich podmínkách však obvyk‑
le pečuje o muže s erektilní dysfunkcí ten lékař, kterého
pacient sám vyhledá jako prvního. Tím může být specia‑
lizovaný androlog, urolog, sexuolog, neurolog, internista
či praktický nebo závodní lékař. Na těchto specialistech
pak stojí rozhodnutí, jaká – popř. zda vůbec – doporučí
další vyšetření. Péče o muže s ED by měla být interdisci‑
plinární, vždy minimálně ve dvou základních rovinách,
interní a urologické. Erektilní dysfunkci je třeba vnímat
nejen jako samostatné onemocnění, ale i jako signál mož‑
ného zvýšeného rizika nebo již přítomnosti jiné nemoci,
a využít tuto informaci k vyšetření a zahájení léčby.
LITERATURA
1.Kočí K. Diagnostika a farmakoterapie erektilní dysfunkce. Med Prom
2006;7:30–40.
2.Weiss P, Zvěřina J. Vliv věku a somatického zdraví na erektilní funkci
mužů středního věku: výsledky reprezentativního výzkumu. Prakt Lék
2002;82:21–23.
3.Billups KL. Erectile dysfunction as an early sign of cardiovascular disease.
Int J Impotence Res 2005;17:S19–S24.
4.Weiss P, Janáčková L. Informovanost populace o problematice ED: výsled‑
ky národního výzkumu. Newsbulletin 2007;2(3):27–28.
5.Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The International Index of Erectile
Function (IIEF): a multidimensional scale for assesment of erectile dys‑
function. Urology 1997;49:822–830.
6.Dvořáček J, et al. Urologie III. Praha: ISV, 1998.
7.Procházka L. Erektilní dysfunkce jako příznak duševních poruch a kom‑
plikace léčby psychofarmaky. Praha: Maxdorf, 2004.
8.Kubíček V. Mužská infertilita a erektilní dysfunkce. Praha: Galén,
1996:80–81.
9.Dandona P, Dhindsa S. Update: hypogonadotropic hypogonadism in type
2 diabetes and obesity. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:2643–2651.
10. Gazzaruso C, Coppola A, Giustina A. Erectile dysfunction and coronary
artery disease in patients with diabetes. Curr Diabetes Rev 2011;7:143–147.
11. Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ, et al. A population‑based, longitudi‑
nal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo
Clin Proc 2009;84:108–113.
12. Gazzaruso C, Giordanetti S, De Amici E, et al. Relationship between erecti‑
le dysfunction and silent myocardial ischemia in apparently uncomplica‑
ted type 2 diabetic patients. Circulation 2004;110:22–26.
13. Hannan JL, Maio MT, Komolova M, Adams MA. Beneficial impact of exer‑
cise and obesity interventions on erectile function and its risk factors. J Sex
Med 2009;6(Suppl 3):254–261.
14. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al. Oral phosphodiesterase‑5 inhibi‑
tors and hormonal treatments for erectile dysfunction: a systematic review
and meta‑analysis. Ann Intern Med 2009;151:650–661.
15. Nehra A. Erectile dysfunction and cardiovascular disease: efficacy and sa‑
fety of phosphodiesterase type 5 inhibitors in men with both conditions.
Mayo Clin Proc 2009;84:139–148.
16. Shakir SA, Wilton LV, Boshier A, et al. Cardiovascular events in users of
sildenafil: results from first phase of prescription event monitoring in En‑
gland. Br Med J 2001;322:651–652.
MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
Studia na 1. lékařské fakultě UK v Praze absolvoval v roce 1997s vyznamenáním. Atestace 1. stupně z vnitřního lékařství složil v roce 2001. Doktorandskou
disertační práci na téma „Familiární hyperlipoproteinémie – klinické a genetické nálezy“ obhájil v roce 2001. V letech 1997 a 1998 absolvoval odbornou stáž
v laboratoři molekulární biologie Biologického ústavu 1. lékařské fakulty UK Praha. Od roku 1998 působí na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze, nejprve
jako sekundární lékař, v letech 2001–2003 jako odborný pracovník a od roku 2003 jako odborný asistent. V letech 2005–2006 absolvoval stáž v Healthy Heart
Clinic, St. Paul’s Hospital, Vancouver, Kanada. Pravidelně publikuje v zahraničních i domácích odborných časopisech, je autorem tří kapitol v monografii. Jeho
odborným zájmem je lipidologie, preventivní kardiologie, genetické aspekty poruch metabolismu plazmatických lipidů.
MUDr. Martina Prusíková
Od roku 2006, kdy ukončila studia na 1. LF UK v Praze, pracuje na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v pozici sekundárního lékaře. V oblasti preventivní
medicíny se věnuje tématům aterosklerózy a erektilní dysfunkce, preventivní kardiologii, lipidologii a odvykání kouření.
MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 3. interní klinika VFN a 1. LF UK, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]
149
Svatomartinské víno
Milan Šamánek, Zuzana Urbanová*
Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice v Motole, Praha
* Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK, Praha
Traduje se, že zvyk popíjení mladého vína na svátek Mar‑
tina vznikl v Čechách již v 18. století za panování císaře
Josefa II. (1780–1790). I když se v některých regionech
tato tradice stále udržovala, v šedesátých letech 20. století
se v mnoha zemích světa objevil fenomén, který nahra‑
zoval tuto slavnost pitím francouzského vína Beaujolais.
Legenda Beaujolais
Milovníci vína každý rok čekají na třetí listopadový čtvr‑
tek, kdy se z Francie doveze první mladé víno – Beaujolais
nouveau neboli také Beaujolais primeur. Je to název pro
samotné víno Beaujolais a pro víno z Beaujolais villages.
Samotné Beaujolais bylo vypěstováno v 72 obcích jižní
části Burgundska a Beaujolais villages v 38 obcích ze se‑
verních oblastí. Toto víno odrůdy le Gamay noir à jus
blanc patří mezi vína suchá, obsahuje malé množství ta‑
ninu a má červenorubínovou až fialkovou barvu, svěží
charakter a ovocnou chuť čerstvých červených plodů.
Na poslední ze jmenovaných vlastností má největší vliv
karbonická macerace čili začátek kvašení. Odehrává se
uvnitř bobulí pod clonou oxidu uhličitého bez přístupu
vzduchu a zachová vínu ovocnou chuť i vůni. Nepříjem‑
ná jablečná kyselina je u tohoto vína odbourána.
Francouzská tradice pít mladé víno měla zcela prozaic
ký důvod. V dřívějších dobách, kdy neexistovala žádná
spolehlivá metoda uchovávání a skladování vína, se zkrát‑
ka muselo vypít co nejdříve. Z běžné tradice se postup‑
ně stal výnosný obchod a vinaři se předháněli, kdo nové
víno vyrobí nejdříve. Začala se objevovat vína stále mlad‑
ší a jejich kvalita prudce klesala. Proto francouzská vláda
vyhlásila, že první mladá vína je možno nalévat až třetí
čtvrtek v listopadu, a tak vzniklo Beaujolais primeur ne‑
boli nouveau. To ovládlo nejprve v roce 1968 Paříž a pod
heslem „Le Beaujolais nouveau est arrivé!“ od sedmdesá‑
tých let minulého století také 200 zemí světa, nejvíce Ja‑
ponsko. A tak i když Beaujolais nepatří k nejlepším fran‑
couzským vínům, zná a pije ho celý svět.
Pití mladého vína v minulosti u nás
Nedočkavé očekávání mladého vína z nové sklizně neby‑
la typická pouze pro Francii. Nové víno koštovali vinaři
po celém světě a samozřejmě také u nás. Nové víno se pilo
při loučení s dělníky najatými na péči o vinohrad, sklizeň
150
hroznů až po výrobu hotového mladého vína. Na svátek
svatého Martina byla vyplácena mzda čeledi a byly uza‑
vírány nové pracovní smlouvy a hlavně se už mohlo pít
mladé víno, které často nebylo zcela čiré, a jak se zpívá
v jedné písni, „treba je kyselé, ale je veselé“. Takto vznikla
tradice svatomartinských hodů, a to údajně již v dobách
císaře Josefa II. Později se stávaly svatomartinské hody
stále veselejší. K vínu patřila také pečená husa se zelím
a knedlíky. Pranostika praví: „Radost z Martina je husa
a džbán vína.“ Pravdou je, že tradice svatomartinského
popíjení vína a pojídání husy u nás v polovině 20. století
téměř vymizela.
Jak vzniklo pojmenování
„Svatomartinské víno“
Bozi vína byli známi již v pohanské době. Měly je všechny
národy, protože hrozny a víno byly odjakživa předmětem
velkého zájmu a úcty. Tak již v nejstarší památce sumer‑
ské literatury a nejstarším eposu na světě O Gilgamešovi
se na 9. a 10. hliněné tabulce uvádí, že Gilgameš přešel za‑
hradu bohů a dostal se až na konec země. Tam krčmářka
Siduri bohům podávala nápoje. Siduri byla pak po mnoho
let uctívána jako bohyně vína. Dalšími známými bohy
jsou řecký Dionýsos a jeho římská obdoba Bakchus.
V českých zemích se k vínu a vinohradu pojí patronů
hned několik. Prvním v roce je Urban. Svatý Urban I. byl
od roku 222 papežem a zemřel jako mučedník. Jeho svá‑
tek připadá na den jeho pohřbu, což je 25. května. V tu
dobu již začíná vinná réva kvést. Dne 10. srpna má svá‑
tek další patron vína a vinohradnictví Vavřinec. Svatý
Vavřinec pocházel ze Španělska. Byl správcem majet‑
ku církve a císař Valerián ho po zásahu proti církvi dal
10. srpna roku 258 popravit. Nejen, že podle svatého Vav‑
řince bylo nazváno červené víno, ale na jeho svátek za‑
čínají zrát hrozny. V témže měsíci, 24. srpna, má svá‑
tek Bartoloměj. Svatý Bartoloměj byl jedním z Ježíšových
učedníků. Na jeho svátek začíná vinobraní některých ra‑
ných odrůd. Následuje svátek Václava, kterým vzpomíná‑
me úmrtí svatého Václava dne 28. září. Tento patron české
země byl známým pěstitelem hroznů potřebných pro vý‑
robu vína na katolické mše. Svátek Jana Evangelisty, jed‑
noho z autorů evangelia Nového zákona, připadá téměř
na konec roku. V ten den, 27. prosince, se žehná vínu. Ně‑
kteří světí víno až 29. prosince.
2011;3(4)
Martin se mezi našimi patrony vinohradnictví a vína
neobjevuje. Svatomartinské víno má však u nás přesto
dlouhou tradici. Svátek Martina, který připadá na 11. lis‑
topad, je dnem, kdy se podle pranostik spíše očekává, že
Martin přijede na bílém koni, tedy že bude sněžit a začne
chladné zimní počasí. V té době je sklizeň vinných hroznů
ukončena, vinný mošt vykvašen, první víno připraveno
na ochutnávky. Přichází advent se čtyřicetidenním před‑
vánočním půstem a doba Vánoc. V tomto období se hle‑
dal nějaký významný svátek, který by umožnil, i se za‑
pojením církevního majestátu, oslavit dlouho očekávaný
a slavný den zrození nového vína. Jediný svatý, který
v té době slavil své jmeniny, byl svatý Martin. Jedenáctý
listopad byl totiž datem jeho pohřbu v Tours. Navíc to již
byla tradice od doby císaře Josefa II., takže svatý Martin
se stal patronem prvního vína i slavností na jeho počest.
na pokřtění. Již v patnácti na něj však stejně namísto kos‑
tela čekala služba u kavalerie.
Jednoho dne, když byla tuhá zima, uviděl u bran města
Samarobriva, dnešního Amiens, téměř nahého muže,
který se třásl zimou a nikdo si ho nevšímal. Martin šavlí
usekl polovinu svého šatu a věnoval ji mrznoucímu ubo‑
žákovi (obr. 2). Ve snu se mu pak zjevil Ježíš Kristus, který
byl oděn do šatu, který věnoval Martin žebrákovi. Toto
Kdo byl svatý Martin
Svatý Martin z Tours (lat. Sanctus Martinus Turonen‑
sis, Sláva Galie) se narodil v roce 316 v Sabarii, nyněj‑
ším maďarském Szombathely, a zemřel 8. listopadu 397
v Candes‑Saint‑Martin ve střední Francii (obr. 1). Životní
osudy svatého Martina sepsal jeho žák svatý Sulpicius Se‑
verus. Otec Martina byl vysoký důstojník (tribun) králov‑
ské jízdní hlídky římské armády sloužící na posádce v Pa‑
dově, kde Martin získal svoje vzdělání. Martin již v deseti
letech toužil být služebníkem božím a stal se kandidátem
Obr. 2 Socha svatého Martina. Sv. Martin půlí svůj plášť
na dvě části. Vrata Höchsterského zámku
vedlo Martina k tomu, aby se nechal v 18 letech svého
života pokřtít, přesto však strávil ve vojenské službě cel‑
kem pět let. Když se mu podařilo z vojny odejít, usadil se
v Caesarodonu, nyní Tours, a stal se žákem svatého Hilla‑
ria z Poitiers. Ve svém pohnutém životě v době šíření křes‑
ťanství žil rovněž jako poustevník a založil klášter. V roce
371 se stal v Tours biskupem. Dne 11. listopadu 397 zde
byl na vlastní žádost pohřben na hřbitově pro chudé.
Říká se o něm, že biskupem v Tours zprvu být nechtěl
a před tímto úkolem se ukrýval v tamní stáji. Přítomné
husy ho však údajně svým křikem prozradily. Proto se
prý na památku svatého Martina jedí na martinské hody
tradičně husy. Podle našeho názoru je to spíše proto, že
s mladým vínem, které má větší množství kyselin, se
husy výtečně snoubí. Navíc v listopadu už husy pravidel‑
ně krásně dorostly a nabízejí se k hostině.
Svatý Martin byl jedním z nejproslulejších světců. Stal
se patronem nejen vína a vinohradníků, ale také vojáků
a koní, boje proti alkoholismu i chudobě, dále je patro‑
nem hus, krejčích a také Burgundska a Francie. Na pa‑
mátku Martina z Tours byl v 7. století vyhlášen 11. listo‑
pad svátkem Martina.
Svatomartinské víno v českých zemích
Obr. 1 Svatý Martin z Tours
M. Šamánek, Z. Urbanová – Svatomartinské víno
Když jsme v roce 1993 při cestě na kongres pili v Paříži ne‑
příliš chutné Beaujolais nouveau a jedli k tomu kohoutka
na víně, říkali jsme si, jaká je to škoda, že v České repub‑
lice obdobný fenomén nemáme. A tak vznikla myšlen‑
ka, že bychom u nás mohli slavnosti mladého vína zavést.
151
Obrátil jsem se na svého dobrého přítele, ředitele Vinných
sklepů Valtice Ing. Antonína Šťastného. Ten byl myšlenkou
nadšen a navrhl, aby se novému vínu začalo říkat, obdob‑
ně jako Beaujolais nouveau „Moravíno nouveau“. Jeli jsme
okamžitě za panem Nekolou, který byl majitelem Žofína.
Tomu se nápad velice zalíbil, ale termín na velkou akci byl
již příliš krátký. Proto jsme na Žofíně v roce 1994 svolali
tiskovou konferenci o prvním moravském víně a nabídli
k ochutnání vzorky „Moravína nouveau“. První oficiální
ochutnávka nového vína se uskutečnila ve Valtické vinárně
Tři gracie na Novotného lávce v Praze. Její tehdejší majitel
pan Mirek Josífko zařídil vše potřebné a v listopadu roku
1994 se uskutečnila první slavnost nového vína „Moraví‑
no nouveau“ v Praze. Víno v tom roce pocházelo pouze
z Vinných sklepů Valtice. Číšnice byly oblečeny do morav‑
ských krojů, místo cimbálky hrála harmonika a bylo veselo.
V roce 1995 pořádal pan Mirek Josífko již 5. a 6. listo‑
padu dny nového vína, které se ještě jmenovalo „Mora‑
víno nouveau“. V tomtéž roce se Ing. A. Šťastný dohodl
ještě se Znovínem Znojmo a se závodem Víno Mikulov
a v dalších letech se již v těchto třech vinařských závo‑
dech vyrábělo a prodávalo mladé víno pod názvem „Mo‑
ravíno Nouveau“. Slavnosti nového vína se ještě v roce
1995 začaly slavit v hotelu Ambassador v Praze a z „Mo‑
ravína“ se stalo „Moravavíno“, protože „Moravíno“, podle
některých účastníků připomínalo „mor“. Konaly se vždy
několik dní před příchodem Beaujolais primeur na trh.
Z počátku se slavností účastnili i Francouzi se svým Beau‑
jolais. V roce 2005 se stal Vinařský fond majitelem znám‑
ky Svatomartinské víno. Z „Moravavína Nouveau“ se stalo
„Svatomartinské“ a od roku 2006 se slavnosti Moravaví‑
no Nouveau v hotelu Ambassador v Praze staly slavností
Svatomartinského vína. Takže tradice slavit příchod no‑
vého vína trvá na Moravě a později v celé České republi‑
ce již od první tiskové konference a ochutnávek „Mora‑
vína Nouveau“ v roce 1994.
Svatomartinská vína jsou první vína nového roční‑
ku a patří k nim z bílých vín Miller Thurgau, Veltlínské
červené rané a Muškát moravský. Svatomartinská růžo‑
vá a červená vína jsou Modrý Portugal a Svatovavřinec‑
ké. Víno musí být vyrobeno pouze z hroznů, které byly
sklizeny na území České republiky. Každé Svatomartin‑
ské víno je hodnoceno nezávislou komisí.
Svatomartinské víno je mladé a svěží, s nižším ob‑
sahem alkoholu (okolo 12 %). Má lehkou barvu a jem‑
nou ovocitou chuť, v níž lze rozpoznat aroma hrušky,
švestky, višně, broskve nebo také grapefruitu, pomeran‑
če, banánu i jiného ovoce. Některá, zvláště bílá a růžo‑
vá vína mohou ve skleničce jemně perlit. Svatomartin‑
ská mladá vína nejsou určena na dlouhodobé skladování
a doporučuje se vypít je do Velikonoc, dokud jsou příjem‑
ně svěží. I když víno zrálo pouze krátkou dobu, má cha‑
rakter vína, podle jehož kvality již můžeme rozpoznat,
jaké bude víno daného ročníku. Ale jak řekl náš přední
vinařský odborník profesor Vilém Kraus: „Mladé víno se
nechutná, mladé víno se pije.“
Otevírání prvních Svatomartinských vín připadá tra‑
dičně na 11. listopad, čas 11 hodin a 11 minut.
V loňském roce se prodalo Svatomartinského vína již
podstatně víc než Beaujolais. Důvodem, kromě nižší ceny,
je rozmanitost Svatomartinského vína, jehož je více druhů
než Beaujolais. Vloni je vyrobilo celkem 98 moravských
i českých vinařů, kteří poslali k hodnocení celkem 310
vzorků. Kromě toho naše bílá vína mají daleko širší škálu
vůní i chuti než pouze červené víno z Burgundska a stej‑
ně jako Beaujolais prodělávají řízené kvašení s chlaze‑
ním a u červených vín se mění ostrá jablečná na mléč‑
nou kyselinu.
Účinek Svatomartinského vína
na naše zdraví
Nenašli jsme žádné údaje o tom, že by byl testován vliv
pití mladého Svatomartinského vína na naše zdraví.
Vzhledem k tomu, že za příznivý vliv střídmého pití vína
je odpovědný obsah alkoholu, nepředpokládáme, že by
Svatomartinské víno nemělo stejný vliv na snížení úmrt‑
nosti na ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkovou
příhodu, hypertenzi nebo diabetes mellitus, jako má víno
starší. Stejně tak můžeme očekávat, že obdobné nebezpe‑
čí, jako má nadměrná konzumace staršího vína, bude mít
i nadměrné pití mladého Svatomartinského.
Co říci závěrem? Možná stačí použít slov klasika.
Neboť již věhlasný starořecký filosof a spisovatel Plútar‑
chos (46–127) napsal: „Víno je mezi nápoji nejušlechtilej‑
ší, mezi léky nejchutnější, mezi pokrmy nejpříjemnější.“
LITERATURA
1.Kraus V, Foffová Z, Vurm B. Nová encyklopedie českého a moravského vína. 2. díl. Praha: Praga Mystica, 2008.
2.Pernoud R. Martin of Tours: Soldier, Bishop, Saint. USA, California: Ignatius Press, 2006.
3.Šamánek M, Urbanová Z. Víno na zdraví. Praha: Agentura Lucie, 2010.
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc. Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: [email protected]
152
2011;3(4)
KASUISTIKA
Toxická kardiomyopatie, riziko
protinádorové léčby
Pavel Procházka, Ondřej Dostál, Aleš Linhart
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha
Následující článek přináší kasuistické sdělení dokumen‑
tující riziko karditoxicity protinádorové léčby. V součas‑
né době má celá řada chemoterapeutik kardiotoxické
účinky, jistě nejznámější skupinu představují antracyk‑
liny a z nich nejrozšířenější doxorubicin, který je uží‑
ván k léčbě celé řady nádorů jak v dětském tak dospě‑
lém věku. Z časového hlediska rozlišujeme kardiotoxicitu
časnou, která se nejčastěji projevuje různými arytmie‑
mi, asymptomatickými změnami křivky EKG či perimyo‑
karditidou.1 Chronická kardiotoxicita se projevuje týdny
či měsíce po podání antracyklinových chemoterapeutik,
pozdní se objevuje více než rok po podání léčby. Typick‑
ým projevem je poškození srdečního svalu ať již s asymp‑
tomatickým poklesem ejekční frakce levé komory srdeční,
nebo s rozvojem těžké systolické dysfunkce levé komo‑
ry s následným vznikem městnavého srdečního selhání,
které je obvykle refrakterní ke konzervativní terapii a má
velmi závažnou prognózu. Z příčin poškození srdečního
svalu jsou obviňovány zejména volné kyslíkové radikály,
dále se na poškození myokardu může podílet porucha
oxidace kardiomyocytárních lipidů či porucha kalciové
nitrobuněčné homeostázy.2 Preventivní opatření rozvoje
kardiotoxicity představuje užití kardioprotektivních léků,
hlavním představitelem je dexrazoxan ovlivňující metabo‑
lismus nitrobuněčného železa,3 dále se v prevenci toxicity
uplatňují inhibitory angiotensin‑konvertujícího enzymu
a carvedilol.4,5 Dalšími opatřeními užívanými v klinické
praxi je infuzní podávání antracyklinů, které vykazu‑
je nižší riziko kardiotoxicity ve srovnání s bolusovým
podáním a také liposomální formy antracyklinů jsou
méně kardiotoxické.6 Další možnost představuje snížení
dávky antracyklinů a jejich současná kombinace s méně
toxickými chemoterapeutiky. Rizikové faktory kardio
toxicity při podání antracyklinů shrnuje tab. 1.
Tab. 1 Rizikové faktory kardiotoxicity při podání antracyklinů
]] Kumulativní dávka větší než 550 mg/m2
]] Ženské pohlaví
]] Věk < 3 roky, > 65 let
]] Radioterapie cílená na mediastinum či levý hemithorax
]] Preexistující kardiovaskulární onemocnění
]] Bolusové podání doxorubicinu
]] Kombinace s jinou kardiotoxickou léčbou
Další potenciálně kardiotoxickou skupinu představu‑
jí taxoly (paclitaxel, docetaxel). V průběhu podání těchto
látek se vyskytují různé typy arytmií včetně komorových
a významných bradykardií, poruchy rytmu jsou však vět‑
šinou asymptomatické a odeznívají několik hodin po po‑
dání léčby.7 Riziko rozvoje toxické kardiomyopatie je po‑
pisováno zejména při současném podávání s antracykliny,
při monoterapii riziko vysoké není. Příčina kardiotoxici‑
ty je pravděpodobně v excesivním vyplavování histaminu
a stimulace histaminových receptorů v myokardu.
Přípravek 5‑flurouracil je dalším potenciálně kardio‑
toxickým lékem, dle různých prací se kardiotoxické účin‑
ky objeví u 1–5 % léčených pacientů a projevují se aryt‑
mickými epizodami, němou ischémií, anginou pectoris
či městnavým srdečním selháním.8 Etiologie kardioto‑
xického působení není zcela objasněna, obviňovány jsou
spasmy věnčitých tepen, porucha hemokoagulace se vzni‑
kem intrakoronární trombózy a přímé toxické účinky
na kardiomyocyty.
Vysokodávkovaný cyklofosfamid a ifosfamid je uží‑
ván v rámci přípravných režimů před transplantací kost‑
ní dřeně a v souvislosti s tím je popisováno kardiotoxic‑
ké působení u 2–10 % pacientů;9 projevuje se v průběhu
podání či krátce po něm, nejčastěji akutním srdečním
selháním, které může být fatální. Pravděpodobnou pří‑
činou toxického působení je tvorba volných kyslíkových
radikálů.
Popis případu
Naše kasuistika popisuje případ 35leté ženy. Pacientka
byla indikována k vyšetření žil dolních končetin na cévní
ambulanci našeho pracoviště pro suspekci na žilní trom‑
bózu a plicní embolii. V anamnéze byl přítomen čtyři
týdny trvající dráždivý kašel, progredující námahová duš‑
nost a otoky dolních končetin, navazující na prodělanou
virózu. Rodinná anamnéza byla pozitivní na tromboem‑
bolickou nemoc, matka pacientky prodělala plicní embo‑
lii a následně u ní byla zjištěna leidenská mutace v hete‑
rozygotní konstituci.
Pacientka byla v roce 2005 léčena pro karcinom prsu
vlevo. Terapie byla komplexní, pacientka nejprve prodě‑
lala neoadjuvantní léčbu doxorubicinem v celkové dávce
240 mg/m2 s následným záchovným operačním výkonem
a navazující aktinoterapií. V době vyšetření byla pacientka
P. Procházka, O. Dostál, A. Linhart – Toxická kardiomyopatie, riziko protinádorové léčby
153
KASUISTIKA
léčena udržovací terapií antiestrogeny a analogy gonadoli‑
berinu, onkologické onemocnění bylo v kompletní remisi.
V předchorobí již byla pacientka pro dušnost vyšet‑
řována pneumology, CT hrudníku popsalo ztluštění in‑
terlobulárních sept, blíže nespecifikovanou dilataci srdce
a bilatelární fluidothorax. Provedené ultrasonografické
vyšetření žil prokázalo izolovanou trombózu jedné z fibu‑
lárních žil vlevo. Následně provedená CT angiografie plic‑
nice prokázala plicní embolii do lobární větve pro dolní
lalok vpravo šířící se až do segmentárních větví (obr. 1).
Pacientka byla následně indikována k hospitalizaci s dia‑
gnózou plicní embolie.
Při přijetí na jednotku intenzivní péče byla pacientka
dušná při minimální námaze, saturace kyslíku byly v me‑
zích normy, hodnoty krevního tlaku se pohybovaly na dolní
hranici normálních hodnot. Při fyzikálním vyšetření byla
přítomna zvýšená náplň krčních žil, na plicích jsme zjistili
oslabené dýchání na dlaň bilaterálně, tachykardii s tichým
systolickým šelestem v oblasti srdečního hrotu s propaga‑
cí do axily. Na dolních končetinách byly otoky do poloviny
bérců. Na EKG byla zjištěna výrazná patologie se zachycenou
sinusovou tachykardií s tepovou frekvencí 125/min, ve svo‑
dech V1–V4 byl přítomen patologický kmit Q, ve svodech
V5 a V6 byl rudimentární kmit r, elevace úseku ST ve svo‑
dech V1–V3 byly 1 mm. Typické známky hypertrofie či zatí‑
žení pravé komory srdeční nebyly na křivce EKG přítomny.
Překvapením bylo provedené echokardiografické vyšetře‑
ní, které prokázalo těžkou systolickou dysfunkci (ejekční
frakce levé komory 15–20 %) dilatované levé komory srdeč‑
ní (obr. 2) s významnou mitrální regurgitací (obr. 3), dila‑
taci levé síně a těžkou plicní hypertenzi s odhadem systo‑
lického tlaku v plicnici 55 mm Hg (obr. 4). Pravá komora
byla normální velikosti s normální systolickou funkcí, byla
přítomna významná trikuspidální regurgitace. Po prove‑
deném echokardiografickém vyšetření se plicní embolie
stala diagnózou vedlejší, hlavním problémem u pacient‑
ky bylo srdeční selhání s převažující levostrannou složkou,
ve funkční třídě NYHA III, při těžké systolické dysfunkci
Obr. 2 Dilatovaná těžce dysfunkční levá komora srdeční
Obr. 3 Významná mitrální regurgitace dosahující až do plicních žil
Obr. 4 Zpětný gradient na trikuspidální chlopni svědčící pro
těžkou plicní hypertenzi
Obr. 1 CT angiografie plicnice. Defekty v náplni ve větvích pro
pravý dolní lalok
154
levé komory srdeční, v době přijetí nejasné etiologie. Z la‑
boratorních vyšetření v době přijetí jsme zjistili výraznou
elevaci BNP (4 350 ng/l – norma naší laboratoře < 100 ng/l),
mírnou elevaci TnI (0,06 µg/l, norma laboratoře < 0,03 µg/l),
mírně zvýšené hodnoty jaterních testů a lehce zvýšené CRP.
U pacientky byla zahájena terapie srdečního selhání pa‑
renterálními kličkovými diuretiky v kombinaci se spiro‑
nolactonem, začali jsme s podáváním nízké dávky inhibi‑
torů ACE, kterou jsme postupně navyšovali dle tolerance
pacientky. Posléze vzhledem k dobré reakci na uvedenou
léčbu byl přidán do terapie carvedilol. Léčbu beta‑bloká‑
torem pacientka rovněž tolerovala. Plicní embolie byla
nejprve léčena nefrakcionovaným heparinem s násled‑
ným převodem na nízkomolekulární heparin a postup‑
ným podáváním warfarinu.
2011;3(4)
KASUISTIKA
V diferenciální diagnostice etiologie těžké systolické dys‑
funkce jsme zvažovali zejména prodělanou myokarditidu
(viróza před nástupem dušnosti) a toxické postižení myo‑
kardu chemoterapií v minulosti. Provedené sérologické vy‑
šetření neprokázalo žádnou probíhající akutní kardiotropní
infekci, následně jsme indikovali vyšetření srdce magne‑
tickou rezonancí (MR), které potvrdilo těžkou systolickou
dyfunkci dilatované levé komory srdeční s významnou mit‑
rální regurgitací. V myokardu levé komory nebyly přítomny
žádné známky edému, což svědčilo proti akutní myokarditi‑
dě, naopak v myokardu byla nalezena drobná ložiska fibrózy
typická pro toxické postižení myokardu (obr. 5). Zvažova‑
nou endomyokardiální biopsii jsme vzhledem k anamnéze
podávání kardiotoxické léčby a typickému nálezu na MR
srdce neindikovali a stav jsme uzavřeli jako toxickou kar‑
diomyopatii při pozdní kardiotoxicitě doxorubicinu.
Po 14denní hospitalizaci byla pacientka propuštěna
s kompletní perorální léčbou srdečního selhání, zavede‑
nou antikoagulační terapií warfarinem, ve funkční třídě
NYHA II. Echokardiografie před propuštěním prokázala
mírné zlepšení ejekční frakce levé komory (25 %) a po‑
kles systolického tlaku v plicnici (33 mm Hg).
O měsíc později se pacientka dostavila ke kontrolní‑
mu ambulantnímu vyšetření a kontrolní echokardiografii.
Pacientka hlásila zhoršení dušnosti až do dušnosti klido‑
vé (NYHA IV). Při vyšetření byl zjištěn flutter síní s pře‑
vodem na komory 2 : 1, vzhledem ke zhoršení srdečního
selhání do stadia NYHA IV byla pacientka po vyloučení
intrakardiálních trombů transezofageálním echokardio‑
grafickým vyšetřením indikována k elektrické kardiover‑
zi, která byla provedena bez komplikací.
Druhý den po provedené elektrické kardioverzi však
došlo ke zhoršení stavu pacientky s hypotenzí, příznaky
syndromu nízkého srdečního výdeje a postupným roz‑
vojem oligoanurie s následným rozvojem kardiogenního
šoku. Nemocná byla přeložena na koronární jednotku na‑
šeho pracoviště, hemodynamický stav pacientky si vyžá‑
dal podporu katecholaminy a podání levosimendanu. Po‑
stupně došlo k hemodynamické stabilizaci, obnově diurézy,
ústupu dušnosti. Vysazení katecholaminové podpory však
bylo velmi obtížné a pátý den hospitalizace na koronární
jednotce došlo k farmakologicky nezvladatelné hemody‑
namické nestabilitě. Pacientku se nepodařilo stabilizovat
Obr. 5 Vyšetření srdce magnetickou rezonancí; obraz ložis
kové fibrózy v myokardu levé komory srdeční
konzervativní léčbou a bylo nutno zavést intraaortální ba‑
lonkovou kontrapulsaci. Ta měla velmi příznivý efekt, došlo
ke stabilizaci oběhového stavu a znovuobnovení diurézy.
Vzhledem k nepříznivému průběhu srdečního selhání bylo
kontaktováno Oddělení pro léčbu srdečního selhání Kar‑
diologické kliniky Institutu klinické a experimentální me‑
dicíny, pacientka byla tamtéž následně přeložena a byla
zařazena do programu mechanických srdečních podpor
s výhledem orgánové transplantace srdce. Po implantaci sy‑
stému Thoratec PVAD došlo ke stabilizaci stavu a pacient‑
ka je nyní zařazena na čekací listině pro transplantaci srdce.
Závěr
Tímto kasuistickým sdělením jsme chtěli upozornit
na možná pozdní rizika účinné protinádorové terapie, ze‑
jména na kardiotoxické účinky antracyklinových chemo
terapeutik. Pozdní kardiotoxicita antracyklinů je velmi zá‑
važná vzhledem k prognóze pacientů těžkým srdečním
selháním, které je obvykle refrakterní ke konzervativní
terapii. Důležité je stratifikovat riziko toxického postižení
myokardu u nemocných indikovaných k podání antracyk‑
linů, a podle něj zvážit preventivní opatření. Rovněž u pa‑
cientů s onkologickým onemocněním v anamnéze a roz‑
vojem srdečního selhání je nutno v rámci diferenciální
diagnostiky příčin srdečního selhání myslet na možnost
dřívějšího podání kardiotoxické léčby.
LITERATURA
1.Lipp. Cardiotoxicity of cytotoxic drugs. Anticancer drug toxicity. Prevention,
management and clinical pharmacokinetics. New York: Marcel Dekker; 1999.
2.Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents. Inciden‑
ce, treatment and prevention. Drug Safety 2000;22:263–302.
3.Links M, Lewis C. Chemoprotectants. A review of their clinical pharma‑
cology and therapeutic efficacy. Drugs 1999;57:293–308.
4.Cardinale D, Kolombo A, Sandri MT, et al. Prevention,of high‑dose
chemotherapy–induced cardiotoxicity in high‑risk patients by angioten‑
sin‑converting enzyme inhibition. Circulation 2006;114;2474–81.
5.Kalay N, Basar E, Ozdogru I, et al. Protective effects of carvedilol against an‑
thracycline‑induced cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006;48: 2258–2262.
6.Lorusso V, Manzione L. Role of liposomal anthracyclines in breast can‑
cor. Ann Oncol 2007;18:70–73.
7.Rowinsky EK, McGuire WP, Guarieri T, Fisherman JS, Christian MC, Do‑
nehower RC. Cardiac disturbances during the administration of paclita‑
xeL. J Clin Oncol 1991;9:1704–1712.
8.Becker K, Erckenbrecht JF, Haussinger D, Frieling. Cardiotoxicity of the
antiproliferative compound fluorouracil. Drugs 1999;57:475–484.
9.Braverman AC, Antin JH, Plappert MT, Cook EF, Lee RT. Cyclo‑
phosphamide cardiotoxicity in bone marrow transplantation: a pro‑
spective evaluation of new dosing regimens. J Clin Oncol 1991;9:
1215–1223.
MUDr. Pavel Procházka II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, U nemocnice 2, 128 00 Praha 2, e‑mail: [email protected]
P. Procházka, O. Dostál, A. Linhart – Toxická kardiomyopatie, riziko protinádorové léčby
155
KASUISTIKA
Pacientka s ischemickou cévní
mozkovou příhodou
Jiří Král
3. interní klinika 1. LF UK a VFN
156
Pacientka ve věku 71 let, která dosud vážněji nestonala
a neužívala pravidelně žádné léky, se v půl druhé v noci
probudila a cítila slabost v pravostranných končetinách.
Chtěla jít na toaletu, ale při pokusu vstát upadla a pora‑
nila se v obličeji. Syn pacientky zavolal rychlou zdravot‑
nickou pomoc a nemocná byla převezena na iktové od‑
dělení. Zde byla diagnostikována cévní mozková příhoda
v povodí levostranné arteria cerebri media, která se kli‑
nicky manifestovala mírnou dysartrií, frustní centrální
parézou lícního nervu vpravo, centrální pravostrannou
hemiparézou a hemihypestezií. Po pádu se na obličeji vy‑
tvořil brýlový hematom.
Nemocná byla při přijetí normotenzní, při elektro
kardiografickém vyšetření byla zjištěna fibrilace síní ne‑
jasného stáří s odpovědí komor 80–90/min. Na předo‑
zadním rentgenovém snímku hrudníku byla popsána
významná dilatace srdečního stínu se zmnožením plic‑
ní kresby, ale bez známek akutního městnání v malém
oběhu. Na statimově provedeném vyšetření výpočet‑
ní tomografií bylo vyloučeno krvácení do mozku. Ne‑
byly však zachyceny ani čerstvé ložiskové ischemické
změny, pouze známky mírné difuzní kortiko‑subkor‑
tikální atrofie, a to i při opakovaném vyšetření s odstu‑
pem dvou dnů.
Z provedených vyšetření však bylo zřejmé, že s velkou
pravděpodobností šlo o drobnou ischemickou cévní moz‑
kovou příhodu. Začalo proto pátrání po možném zdroji
embolizace do mozkových tepen.
Ultrasonografické vyšetření karotid a vertebrobazilár‑
ního řečiště neprokázalo významnější patologii. Při trans
thorakálním echokardiografickém vyšetření byla popsána
nezvětšená levá komora s mírnou systolickou dysfunkcí
při difuzní hypokinezi stěn (ejekční frakce levé komory
48 %), lehká mitrální regurgitace, středně zvětšená levá
síň, defekt síňového septa a stopový perikardiální výpo‑
tek. Při transezofageálním echokardiografickém vyšetře‑
ní byl nalezen sytý spontánní echokontrast v pravé i levé
síni (obr. 1). Ouško levé síně bylo poměrně úzké, bez
známek trombózy, ale s významně sníženou vypuzova‑
cí funkcí, s naměřenou maximální evakuační rychlos‑
tí pouze 15 cm/s (obr. 2). Byl potvrzen defekt síňového
septa typu secundum s nevýznamným levo‑pravým zkra‑
tem, ale navíc bylo diagnostikováno i aneurysma síňo‑
vého septa s dalším drobným defektem na jeho vrcho‑
lu (obr. 3 a 4).
I když nebyl při vyšetření nalezen zjevný zdroj em‑
bolizace do mozkových tepen (nebyl zjištěn trombus
při transezofageálním echokardiografickém vyšetření
Obr. 1 Transezofageální echokardiografické vyšetření. Trans
ezofageální projekce na srdeční bazi. Je patrna otevřená trojcípá aortální chlopeň a sytý spontánní echokontrast v obou
síních. Ouško levé síně (šipka) je úzké, bez známek trombózy.
Obr. 2 Transezofageální echokardiografické vyšetření. Projekce na srdeční bazi s pulsním dopplerovským zobrazením
rychlostí v oušku levé síně. Maximální vypuzovací rychlost (zelený křížek) je snížena na 14,9 cm/s.
2011;3(4)
KASUISTIKA
ezofageální projekce na srdeční bazi. Zachyceno je aneurysmatické vyklenutí síňového septa do pravé síně.
ezofageální projekce na srdeční bazi s barevným dopplerovským mapováním. Zobrazeny jsou dva drobné defekty síňového septa s levo‑pravým zkratovým prouděním.
ani ischemické ložisko při vyšetření výpočetní tomogra‑
fií) byla kardioembolizační etiologie příhody hodnocena
jako velmi pravděpodobná. Byla totiž zjištěna celá řada
patologických nálezů, které představu možné kardioem‑
bolizace podporovaly. Nemocná měla fibrilaci síní nejas‑
ného stáří, systolickou dysfunkci levé komory, středně di‑
latovanou levou síň se sníženou evakuační funkcí ouška,
spontánní echokontrast v obou síních a aneurysma síňo‑
vého septa se dvěma defekty.
Pacientce byla zavedena antikoagulační terapie warfa‑
rinem. Při rehabilitaci došlo k významné úpravě neuro
logické symptomatologie. Při propuštění přetrvávala již
jen lehká nestabilita ve stoji. Byla objednána do arytmo‑
logické poradny k řešení fibrilace síní.
Doc. MUDr. Jiří Král, CSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]
OLIVOVÝ OLEJ SNIŽUJE RIZIKO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY
Autory tohoto článku zajímalo, zda konzumace olivového oleje u lidí staršíhoho věku snižuje četnost cévních mozkových příhod.
Ze tří měst ve Francii vybrali celkem 7 625 osob ve věku nejméně 65 let nebo starších, které cévní mozkovou příhodu dosud
neprodělaly. V průběhu sledování trvajícího 5,25 roku se cévní mozková příhoda vyskytla celkem u 148 z nich. Po adjustaci
na socioekonomické a stravovací rozdíly, tělesnou aktivitu, BMI a rizikové faktory cévních mozkových příhod pozorovali autoři
nižší výskyt cévní mozkové příhody u osob, které konzumovaly větší množství olivového oleje, než u osob s menší konzumací
olivového oleje (p = 0,02). Při srovnání těch osob, které nikdy nepoužily olivový olej, a osob, které jej intenzivně používaly, bylo
riziko cévní mozkové příhody nižší o 41 % (95% CI 6–63 %) ve prospěch konzumentů. Rozdíl byl statisticky významný (p = 0,03).
U části souboru, který čítal 1 245 osob, byla studována plazmatická koncentrace kyseliny olejové a její vztah k výskytu cévní
mozkové příhody. V této skupině mělo cévní mozkovou příhodu celkem 27 pacientů. Obdobně jako v hlavní skupině byla
i v tomto případě spojena vysoká hodnota kyseliny olejové s menším výskytem cévní mozkové příhody. Po adjustaci, obdobné
jako u velkého souboru, byla tato skutečnost statisticky významná (p = 0,03). Pacienti zařazení do nevyšší třetí třetiny podle
plazmatické koncentrace kyseliny olejové měli o 73 % (95% CI 10–92 %) menší riziko než pacienti v první třetině s nízkou koncentrací
kyseliny olejové v plazmě. Oponenti uvádějí, že plazmatická koncentrace kyseliny olejové není přesným ukazatelem velikosti
konzumace olivového oleje. Přesto autoři uzavírají, že vyšší příjem olivového oleje snižuje riziko cévní mozkové příhody u osob
nad 65 let.
Samieri C, Féart C, Proust‑Lima C, et al. Olive oil consumption, plasma oleic acid, and stroke incidence. The three‑city study.
Neurology 2011 Jun 15. [Epub ahead of print]
MŠ
J. Král – Pacientka s ischemickou cévní mozkovou příhodou
157
Z HISTORIE KARDIOLOGIE
Vzpomínka
na zachránkyni
„blue-babies“
František Houdek
Eileen Saxonové bylo 11 měsíců. Vážila 4,5 kilo a přežíva‑
la jen v kyslíkovém stanu. Při sebemenší námaze upada‑
la do bezvědomí z nedostatku kyslíku. Ráno 29. listopa‑
du 1944 byl tento promodralý uzlíček vystupujících žeber
položen na operační stůl.
„Zdálo se nemožným, že dospělý muž by mohl sáhnout
do otevřeného hrudníčku stvoření drobného skoro jako ptá‑
ček, vyjmout křehké krevní cévy a sešít je do sebe. Takové‑
ho výkonu manuální zručnosti se mohl odvážit jen díky
sebejistotě, výjimečné technické zručnosti a nekonečné víře
v přízeň štěstěny.“
Tolik historik medicíny o jednom z jejích milníků, kdy
člověk poprvé napravil vrozenou srdeční anomálii. Para‑
doxně za cenu vytvoření anomálie další.
158
Helen B. Taussigová (1898–1986), foto asi z roku 1970.
slabostí, mdlobami až ztrátou vědomí. Potíže „mod‑
rých dětí“, pokud přežily první rok, se logicky stupňova‑
ly s věkem, poněvadž rostoucí organismus potřebuje více
kyslíku. A tak lékaři mohli jen trpně přihlížet a hádat,
jestli malý pacient zemře dřív udušením, nebo kolapsem
zoufale pumpujícího srdce.
Odsouzeni k udušení
Nápad šílený – a spásný
„Při porodu a během prvního roku života bylo dítě ab‑
solutně normální. Pak se objevila temná barva,“ píše
ve svém spise z roku 1761 holandský lékař Eduard San‑
difort. Poté popisuje, jak se kůže chlapečka při sebemen‑
ší námaze zbarvila do modrošeda. Když hoch ve dva‑
nácti letech zemřel, byl respektovaný Sandifort požádán
o jeho pitvu. Jelikož dítě bylo při porodu normální,
očekával se nález nějaké poruchy plicní – např. astma‑
tu. Jenže patologův pohled do hrudi odhalil, že tepna,
která odvádí krev z pravé komory do plic, je u výstupu
ze srdce značně zúžená. Nedosti však na tom: v přepážce
oddělující pravou komoru od levé byl otvor. To zname‑
nalo, že se do plic dostávala jen malá část krve k okys‑
ličení a zbytek místo do plic pronikal otvorem v pře‑
pážce z pravé komory do levé a z ní přes aortu zpátky
do těla – neokysličený.
Kombinaci čtyř defektů – zúžení plicní tepny, defekt
komorového septa, nasedající aortu a hypertrofii pravé
komory – jako častý typ vrozených srdečních vad popr‑
vé podrobně popsal v roce 1888 francouzský lékař Eti‑
enne‑Louis Fallot. Fallotova teralogie se nejnápadněji
projevuje cyanózou z důvodu nedostatečného okysliče‑
ní krve již brzy po narození. Takto postiženým dětem
se pro jejich vzhled říkalo „modré děti“. Cyanóza se ob‑
vykle zhoršuje při tělesné námaze, a je pak doprovázena
Helen Brooke Taussigová (narozená 24. května 1898
v Cambridge v USA jako dcera profesora ekonomie) chtě‑
la být lékařkou od malička. Jenže v tehdejší době dokonce
ani v relativně svobodomyslné Americe ženy na většinu
univerzit nesměly. Helen nakonec vystudovala na Kali‑
fornské univerzitě (v Berkeley ji předtím odmítli řádně
přijmout). Vida její schopnosti, osvícený děkan ji dopo‑
ručil k dalšímu studiu na slavné lékařské škole Johnse
Hopkinse v Baltimore, kde (ač žena a židovka, což obojí
ji podle tehdejších místních pravidel z akademické dráhy
diskvalifikovalo) obhájila roku 1927 doktorát. Na taměj‑
ší nové klinice pediatrické kardiologie pak Helen zůstala
po celou svoji kariéru (od roku 1930 jako vedoucí dětské‑
ho kardiologického oddělení, od roku 1959 jako profe‑
sorka pediatrie).
Zpočátku to byla práce jen pro silné nátury: jelikož šlo
snad o první dětskou kardiologii otevřenou všem, i těm
zatím neléčitelným chorobám, čekárna neustále přetéka‑
la nedostatečně vyvinutými dětmi až inkoustové barvy,
které dokázaly jen tiše ležet a při sebemenší námaze upa‑
daly do mdlob. Provázeli je zoufalí rodiče, pro které byla
klinika poslední nadějí.
Časem si doktorka Taussigová všimla, že ty děti, které
měly kromě Fallotovy tetralogie ještě otevřenou tepen‑
nou dučej, trpěly méně. Dučej u fallotiků totiž sloužila
2011;3(4)
silnými brýlemi a k tomu univerzitně nevzdělaný černoš‑
ský pomocník.
Děti opět růžové
Alfred Blalock, olej na plátně od Isabelly Hunner Parsons,
Johns Hopkins Medical Archives
k opaku toho, k čemu byla určena v děloze – propouště‑
la krev z aorty do plicnice, a zvyšovala tak průtok krve
do plic k okysličení.
A přesně takovou „dučej“ chtěla doktorka Taussigová
vytvořit modrým dětem uměle.
Za realizátora svého plánu si napřed vyhlédla Rober‑
ta Grosse, který v roce 1938 jako první na světě podvá‑
zal (u sedmileté dívky) otevřenou tepennou dučej. Ten
však nepochopil dosah operace a vcelku arogantně pro‑
hlásil, že jeho „byznysem“ je dučeje uzavírat, nikoli vy‑
tvářet. Poté padla její volba na šéfchirurga od Hopkinsů,
ambiciózního Alfreda Blalocka (o rok mladšího než ona),
a jeho technického asistenta „se zlatýma rukama“ Viviana
Thomase. Blalock totiž experimentoval s hypertenzí, kte‑
rou se snažil vyvolat přivedením arteriální krve spojkou
z podklíčkové tepny do levé větve plicnice. Když o svých
výzkumech referoval v roce 1942 na pediatrickém setká‑
ní v Johns Hopkins Hospital, přítomná Helen Taussigová
využila příležitosti a vyzvala ho, aby výše uvedenou spoj‑
ku vytvořil dětem s Fallotovou tetralogií s nízkým plicním
průtokem. Blalock se napřed zděsil, otevřít zkřečovatělý
hrudníček a manipulovat v něm s cévkami slaboučké je‑
denáctiměsíční holčičky mu připadalo jako holé šílenství,
posléze to však vzal jako výzvu svému umu a začal se při‑
pravovat na „mistrovské dílo experimentálního instalatér‑
ství“, jak to pak nazval ve své autobiografii.
Byla to svým způsobem bizarní trojka: špatně slyší‑
cí Taussigová mohla auskultovat jen s naslouchátkem,
silně krátkozraký Blalock mohl operovat jen s extrémně
Umělá spojka měla vést z levé podklíčkové tepny do levé
plicnice. Technickou stránku této operace vyvinul Tho‑
mas na zvířatech. Nicméně ani pokusy na dvou stovkách
psů stoprocentně nezaručovaly, že metoda bude fungovat
i u člověka. To mohla prokázat jedině operace.
Když Taussigová navrhla k operaci Eileen Saxonovou,
Blalock odpověděl: „Ano, to je přesně ten typ dítěte, na kte‑
rém by se to mělo zkusit. Novou operaci neděláš na někom,
kdo je na tom relativně dobře – nová operace se dělá u pa‑
cienta, který má bez ní nulovou šanci přežít.“
První operaci vrozené srdeční vady provedl Blalock
za asistence dvou svých nejlepších kolegů z oboru a nej‑
zkušenějšího anesteziologa. Thomas během celého zákro‑
ku stál těsně za Blalockem a jako ostříž sledoval každý
jeho pohyb u tepajícího srdce. Několikrát svého šéfa upo‑
zornil, že šev vede o milimetr vedle optimálního místa,
neustále kontroloval, zda jsou švy optimálně utahovány.
Stav pacientky dlouho zůstával kritický, teprve koncem
druhého pooperačního týdne začalo být jasné, že holčič‑
ka se z toho dostane.
„Když mi poprvé dovolili Eileen navštívit, bylo to jako
zázrak… Nikdy předtím neměla takovou růžovoučkou
barvu, přesně jako ostatní děti… Byla jsem celá bez sebe
radostí!“ vzpomínala paní Saxonová na chvíli, kdy svoji
dceru po operaci poprvé uviděla.
Jen do 1. listopadu 1945 se operaci podle Blalocka
a Taussigové podrobilo 55 pacientů, během dalších pěti let
už 1 037. Míra úmrtnosti za tu dobu klesla z 20 % na 5 %.
Snad není bez zajímavosti, že sám Blalock si více cenil
svých experimentálních prací o šoku než operací „mod‑
rých dětí“, které mu přinesly světovou slávu.
Jenže co naplat – stále šlo „pouze“ o momentálně nej‑
schůdnější způsob, jak dostat do plic více krve. Komplet‑
ní chirurgické řešení Fallotovy tetralogie umožnily až
po nástupu mimotělního oběhu v průběhu 50. let opera‑
ce na zastaveném a otevřeném srdci.
Monografie Helen Tausigové Congenital Malformations
of the Heart z roku 1947 se stala napřed zjevením, vzá‑
pětí biblí dětské kardiologie. V témže roce se její autorka
stala Rytířkou francouzské Čestné legie, v roce 1965 se
jako první pediatr i první žena stala prezidentkou Ameri‑
can Heart Association. Po odchodu do penze kolem roku
1980, neprovdaná, bezdětná, žila v domově důchodců
v Crosslandu nedaleko Philadelphie. 21. května 1986 – tři
dny před svými osmaosmdesátými narozeninami – nalo‑
žila několik spolubydlících ze starobince a vezla je k vol‑
bám. Cestou do jejich vozu z boku narazilo jiné auto. Ni‑
komu z pasažérů se nic nestalo. Řidička nepřežila.
Ing. František Houdek Synkovská 13, 160 00 Praha 6, e‑mail: [email protected]
F. Houdek – Zachránkyně modrých dětí
159
Helen Taussigová a Československo
Profesorka Taussigová navštívila Prahu v roce 1964. Zaví‑
tala také na II. dětskou kliniku Dětské fakultní nemocni‑
ce v Praze, která byla v té době v Praze na konci Sokolské
ulice, kde je v současné době most přes Nuselské údolí.
Zúčastnila se vizity na kardiologickém oddělení II. dět‑
ské kliniky a pak besedovala s dětskými kardiology nejen
z kliniky (viz obr.). Podrobnosti neznám, protože jsem
v té době byl na studijním pobytu ve Spojených státech
amerických, ale návštěva profesorky Taussigové byla vel‑
kou událostí pro dětskou kardiologii v Československu
a dlouho se povídalo s obdivem o tom, jak vyšetřova‑
la naše pacienty a jak se chovala k českým kardiologům.
Osobně jsem se s profesorkou Taussigovou seznámil až
podstatně později, teprve při II. světovém kongresu dět‑
ské kardiologie a kardiochirurgie, který se konal v roce
1985 v New Yorku. V té době byla profesorka Taussi‑
gová již v důchodu, ale byla pozvána na oběd pořádaný
pro světový výbor dětské kardiologie a kardiochirurgie
na golfovém hřišti jednoho amerického kardiochirurga.
Měl jsem tu čest sedět vedle profesorky Taussigové. Šar‑
mantní paní profesorka byla vyšší postavy, než jsem si
představoval, a byla nesmírně čilá a přes svůj věk okolo
87 let vypadala jako na obrázcích z mladší doby. V té
době stále ještě publikovala práce o původu vrozených
srdečních vad a velice se zajímala o naše epidemiologic‑
ké studie. Nevím, jestli to bylo motivováno spíše jejím
Profesorka Taussigová (vlevo) na návštěvě v Praze v diskusi
s dětskou kardioložkou MUDr. Boženou Kopeckou
společenským vychováním než skutečným zájmem, ale
vím, že jsme po této schůzce paní profesorce posílali
z Prahy údaje o našich výsledcích ze studie o výskytu vro‑
zených srdečních vad v České republice, o počtech kritic‑
kých vrozených srdečních vad a další. Bohužel, naši spo‑
lupráci přerušila o rok později autohavárie, která ukončila
její život.
M. Šamánek
ATEROSKLERÓZU MĚLI JIŽ STAŘÍ EGYPŤANÉ
Ateroskleróza je považována za nemoc, která vznikla až v moderní době. Její příčina se hledá hlavně v nadměrném požívání
nezdravé stravy s tučným masem, s tuky s vysokým obsahem nasycených mastných kyselin, dále v celkově nezdravém životním
stylu a v dalších faktorech, které s sebou přináší moderní společnost. Proto bylo nesmírně zajímavé zjistit, zda se ateroskleróza
vyskytovala již v dobách před 2 000 lety, kdy tato rizika nehrozila, ale mohla být v té době přítomna jiná rizika, která přesně
neznáme. Zkoumání bylo podrobeno celkem 52 egyptských mumií, u nichž byla provedena celotělová výpočetní tomografie.
Na hodnocení se podílelo sedm lékařů, odborníků na CT zobrazovací techniku. Věk zkoumaných osob byl určen podle kostí
na skeletu mumií.
Výsledky: Celkem u 44 mumií z 52 byly nalezeny pozůstatky kardiovaskulárních struktur. Z nich téměř u poloviny (celkem u 20) byly
jednoznačně nalezeny známky svědčící pro aterosklerózu. U 12 z nich byly prokázány kalcifikace arterií, mj. v aortě, v koronárních
arteriích, ilických, femorálních i periferních arteriích dolních končetin. U osmi mumií byly nalezeny změny, které dovolovaly
soudit, že u nich šlo rovněž o aterosklerózu. Byly to nálezy kalcifikací v místech, kde bychom očekávali arterii. U 20 mumií, u nichž
se daly prokázat aterosklerotické změny, byl nalezen vyšší věk (45,1 ± 9,2 let). Průměrný věk osmi mumií, o nichž se rovněž
soudilo, že mají aterosklerotické změny, byl při úmrtí nižší (pouze 34,5 ± 11,8 let). Rozdíl ve věku byl statisticky jednoznačně
významný (p < 0,002). U dvou mumií byla nalezena těžká ateroskleróza s kalcifikacemi ve všech ateriích. U dalších dvou mumií
byla prokázána ateroskleróza koronárních arterií. Jedna z mumií, která náležela princezně, žijící v letech 1550–1580 př. n. l., u níž
byla prokázána koronární kalcifikace, je nejstarší osobou s nálezem aterosklerotických změn v koronárních arteriích.
Závěr. Ateroskleróza byla prokázána u Egypťanů, kteří žili více než 2000 let př. n. l.
Allam AH, Thompson RC, Wann LS, et al. Atherosclerosis in ancient egyptian mummies. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4:315–327
MŠ
160
2011;3(4)
ci
en
ty
N
O
V
pa Ě
Va
še
Když monoterapie hypertenze selhává.
pr
o
MB I
E CO
NAC
MO
IE
AP
ER
OT
ON
M
20mg/12,5mg
IE
P
RA
E
T
O
N
BI
O
M
O
M
EC
C
NA
O
M
Pro pacienty, kteří nereagují
na monoterapii.1
Pro pacienty se srdečním
selháním2
Do kombinace s blokátorem
kalciového kanálu2
REFERENCE:
1. Monace Combi – Souhrn údajů o přípravku
2. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze.
Vnitř Lék 2008; 54(1):101-118
Zkrácená informace o přípravku:
Název: Monace Combi 20 mg/12,5 mg. Složení: Fosinoprilum natricum 20 mg a hydrochlorothiazidum 12,5 mg v 1 tabletě. Indikace: Léčba esenciální hypertenze u pacientů, kteří nereagovali odpovídajícím způsobem na léčbu monoterapií fosinoprilem. Dávkování a způsob podání: Obvyklá dávka je 1 tableta jednou denně.
Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku fosinopril nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku nebo na jiné ACE inhibitory; hypersensitivita na léčivou látku hydrochlorothiazid nebo na deriváty sulfonamidů; angioedém v anamnéze vyvolaný předchozí léčbou ACE inhibitory; dědičný nebo idiopatický
angioedém; těžké postižení funkce ledvin; těžké postižení funkce jater; druhý a třetí trimestr těhotenství. Interakce: Fosinopril: diuretika; doplňky draslíku, draslík-šetřící diuretika, náhražky solí obsahujících draslík nebo jiné léčivé přípravky vyvolávající zvýšení sérového draslíku (např. heparin); lithium; nesteroidní
protizánětlivé léčivé přípravky; jiná antihypertenziva; tricyklická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika; sympatomimetika; antidiabetika; imunosupresiva, cytostatika, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, alopurinol; alkohol; antacida. Hydrochlorothiazid: alkohol, barbituráty a narkotická analgetika; amfotericin
B (parenterální), carbenoxolon, kortikosteroidy, kortikotropin (ACTH) nebo stimulační laxativa; látky snižující krevní cukr; soli vápníku a vitamin D; cholestyraminová pryskyřice a kolestipol; presorické aminy; cytostatika; protidnavé přípravky; látky odpovědné za torsades de pointes; nedepolarizující svalová relaxancia.
Kombinace fosinoprilu a hydrochlorothiazidu: doplňky draslíku a draslík-šetřící diuretika; lithium; trimethoprim. Nežádoucí účinky: Fosinopril: přechodné snížení hemoglobinu, snížení hematokritu, přechodná anémie, eozinofilie, leukopenie, lymfadenopatie, neutropenie, trombocytopenie, agranulocytoza; poruchy chuti,
dna, hyperkalémie; deprese, zmatenost; závratě, bolesti hlavy; mozkový infarkt, parestezie, somnolence, mrtvice, synkopa, poruchy chuti, třes, poruchy spánku, poruchy řeči a paměti, dezorientace; vizuální poruchy; bolest v uších, zvonění v uších, závratě; tachykardie, angina pectoris, infarkt myokardu nebo cerebrovaskulární
příhoda, palpitace, srdeční zástava, poruchy rytmu a vodivosti; hypotenze, ortostatická hypotenze, hypertenze, šok, přechodná ischémie, návaly, výrony, periferní cévní onemocnění; kašel, dušnost, rýma, sinusitida, tracheobronchitida, bronchospasmus, krvácení z nosu, laryngitida/chrapot, pneumonie, plicní městnání; nauzea,
zvracení, průjem, zácpa, sucho v ústech, plynatost, ústní léze, pankreatitida, otok jazyka, nadýmání, dysfagie, intestinální angioedém, (sub) ileus; hepatitida, selhání jater; vyrážka, angioedém, dermatitida, hyperhydrosa, svědění, kopřivka, ekchymosa; myalgie, artritida; selhání ledvin, proteinurie, onemocnění prostaty, akutní
selhání ledvin; sexuální dysfunkce; bolest na hrudníku nekardiálního původu, slabost, horečka, periferní otoky, náhlé úmrtí, torakální bolest, slabost jedné končetiny; vzestup alkalické fosfatázy, bilirubinu, LDH a transamináz, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení krevní močoviny a sérového kreatininu, hyperkalémie, mírné
zvýšení hemoglobinu, hyponatrémie. Hydrochlorothiazid: sialadenitida; trombocytopenie, leukopenie, útlum kostní dřeně, neutropenie/agranulocytóza, aplastická anémie, hemolytická anémie; nerovnováha elektrolytů, hyperurikémie, hyperglykémie, glykosurie, zvýšené hodnoty cholesterolu a triglyceridů, anorexie ; poruchy
spánku, deprese, neklid; parestézie, ztráta chuti k jídlu, mdloby; xantopsie, přechodně rozmazané vidění; závratě; ortostatická hypotenze, srdeční arytmie; nekrotizující angitida; respirační útlum; podrážděný žaludek, průjem, zácpa, pankreatitida; žloutenka; fotosensibilizace, vyrážky, kopřivka, anafylaktické reakce, toxická
epidermální nekrolýza; svalové křeče; dysfunkce ledvin, intersticiální nefritida; celková slabost, horečka. Zvláštní upozornění: viz SPC. Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávat při teplotě do 30 °C. Držitel registračního rozhodnutí: PharmaSwiss Česká republika s.r.o., Praha, Česká republika. Registrační číslo: 58/341/10-C.
Balení: 10, 20, 28, 30, 50, 98 a 100 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Datum revize textu: 28.4.2010. Před předepsáním se seznamte s úplným Souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Úplnou informaci o přípravku získáte na adrese: PharmaSwiss s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7. URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST
MOC-CZ1106-46
• fosinopril 20 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg
• 30 tbl. balení pro zahájení léčby
• 98 tbl. balení pro dlouhodobou léčbu
• doplatek pacienta do 50 Kč za 3měsíční léčbu
Sildenafil
Teva
50 mg, 100 mg
potahované tablety
Dostupná léčba
erektilní dysfunkce
Zkrácená informace o přípravku Sildenafil Teva 50 mg, Sildenafil Teva 100 mg potahované tablety
Účinná látka: sildenafilum 50 mg (ve formě sildenafili citras)
Indikace: léčba erektilní dysfunkce u mužů, pod kterou rozumíme neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou k umožnění pohlavního styku.
Kontraindikace: známá přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Současné užití s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý (jako je amylnitrit) nebo nitráty v jakékoli formě.
Přípravek je kontraindikován u pacientů, kteří ztratili zrak v důsledku nearteritické přední ischemické neuropatie optického nervu (NAION), u pacientů se závažnou jaterní poruchou, hypotenzí (TK <90/50 mmHg),
cévní mozkovou příhodou nebo infarktem myokardu v nedávné anamnéze nebo známým hereditárním degenerativním postižením sítnice. Přípravek by neměl být užíván muži, pro které není sexuální aktivita
vhodná (např. nemocní se závažnými kardiovaskulárními poruchami, jako je nestabilní angina pectoris nebo závažné srdeční selhání).
Zvláštní upozornění a opatření pro použití: před zahájením jakékoli léčby erektilní dysfunkce by měl lékař posoudit kardiovaskulární funkce pacienta. Sildenafil má vazodilatační vlastnosti, jejichž výsledkem je
malé a přechodné snížení tlaku krve. Přípravky k léčbě erektilní dysfunkce je třeba používat opatrně u pacientů s anatomickou deformací penisu. Je nutné poučit pacienta, aby v případě náhlé poruchy zraku přestal
přípravek Sildenafil Teva užívat z důvodu rizika vzniku NAION.
Těhotenství a kojení: přípravek Sildenafil Teva není indikován k použití u žen.
Nežádoucí účinky: nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky v klinických studiích byly bolest hlavy, návaly, dyspepsie, oční poruchy, zduření nosní sliznice, závratě a zkreslení barevného vidění.
Interakce: clearance sildenafilu může být sníženo při současném podání s inhibitory CYP3A4 (jako jsou ketokonazol, erytromycin, cimetidin). Není doporučeno současné podávání sildenafilu s ritonavirem. Grapefruitový džus může způsobit mírné zvýšení plazmatických hladin sildenafilu. Z důvodu přítomnosti nitrátové složky existuje potenciál k závažným interakcím mezi sildenafilem a nikorandilem. Sildenafil potencuje
hypotenzní účinky nitrátů. Současné užití je proto kontraindikováno. Při souběžném podání sildenafilu pacientům užívajícím alfa-blokátory je třeba opatrnosti z důvodu symptomatické hypotenze.
Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je 50 mg přibližně jednu hodinu před sexuální aktivitou. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 100 mg nebo snížit na 25 mg. Maximální doporučená
četnost užití dávky je jedenkrát denně. Užití současně s jídlem může zpozdit nástup účinku. U starších pacientů není nutná úprava dávek. Přípravek Sildenafil Teva není určen pro děti a mladistvé do 18 let.
Velikost balení: 2, 4, 8 nebo 12 tablet v krabičce a jednodávkové blistry 10x 1 tableta. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharma B.V., Computerweg 10, 3542 DR
Utrecht, Nizozemsko
Registrační čísla: EU/1/09/584/008 – 012, EU/1/09/584/014 - 018
Datum registrace / poslední revize textu: 30. 11. 2009 / říjen 2010
Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.
Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8
Tel. +420 251 007 101 | Fax. +420 251 007 110
www.teva.cz

z kardiologie pro praktické lékaře

Transkript

Podobné dokumenty

Využití HT technologií při regulaci plevelů

první linie_2_2013

Postavení radioterapie v léčbě maligních lymfomů

PRVNÍ LINIE Kompendium 2014

Spirapril farmakoterapie

zde

Leptospira jako možný původce infekční endokarditidy nativní

Monace Combi